Procuración de Órganos y Tejidos para

Trasplante

Bioquímicos: Passalacqua, Rosario Gutiérrez, Guillermo

Definiciones

• TRASPLANTE: Reemplazo de un órgano o tejido enfermo por otro sano indicado por el médico cuando ya no existe otra forma de tratamiento alternativa para el paciente.

• PROCURACIÓN: Proceso para la obtención de órganos y tejidos para trasplante en el marco de un operativo desarrollado por el INCUCAI• ABLACIÓN: Intervención quirúrgica que permite la extracción de los órganos del cuerpo de un donante.

Tipos de Donante

Cadavéricos• A corazón parado• A corazón batiente: Muerte Encefálica (ME)

Procuración de Órganos y Tejidos

para trasplante

Vivos • Relacionados• No relacionados

Donantes CadavéricosEn Paro Cardiorrespiratorio A Corazón Batiente

ACV HemorrágicoACV Isquémico

Traumatismo CEAnoxia

Tumores primarios del SNC

CórneasVálvulas cardíacas

VasosHuesos Largos

Huesecillos del OídoPiel

Donante de órganos ??

CorazónPulmonesRiñonesIntestinoPáncreasHígado

Donante de tejidos

IAMAccidentes

ACV HemorrágicoOtros

C A U S A S

DON A C I ÓN

INICIO DEL

PROCESO

CERTIFICACIÓN DE LA MUERTE

MANTENIMIENTO Y SELECCIÓN

INCUCAI

•LA VOLUNTAD

BUSQUEDA DE RECEPTORES

ASIGNACIÓN Y

ABLACIÓN •INCUCAI

TRASLADO DE ÓRGANOS Y

TEJIDOS

EL TRASPLANTE

INCUCAI

Procuración de Órganos: Operativo

Paciente UTI

Organismo Jurisdiccional

Comunicación

Equipo de procuración

• Médico terapista• Médico Neurólogo• Coordinador de Tx• Psicólogo• Enfermero• Técnico en EEG

EvaluaciónCausa de MuerteAntecedentes médicosEstudios complementariosConsentimiento expreso??

Examen Neurológico Entrevista Familiar

Mantenimiento

2º evaluación neurológica

Laboratorio

Examen Físico

Distribución

ABLACIÓN

Laboratorio

Examen Físico

Diagnóstico de muerte

encefálica (2º Evaluación)

Voluntad positiva para la donación

Regulación y Legislación

Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante

I.N.C.U.C.A.I.

24 organismos jurisdiccionales

Organismos jurisdiccionales

• Instituto de Trasplante de CABA

• CAICA - Catamarca • CAIPAT - Chubut • CAISE - Santiago del Estero • CUCAIBA - Buenos Aires • CUCAI - Chaco • CUCAICOR - Corrientes • CUCAIER - Entre Ríos • CUCAIFOR - Formosa • CUCAI - La Pampa • CUCAILAR - La Rioja • CUCAIMIS - Misiones

• CUCAI - Neuquén • CUCAIJUY - Jujuy • CUCAI - Río Negro • CUCAI - Salta • CUCAI - San Luis • CUCAI - Santa Cruz • CUCAI - Tierra del

Fuego • CUCAITUC - Tucumán • CUDAIO - Santa Fe • ECODAIC - Córdoba • INAISA - San Juan • INCAIMEN - Mendoza

Los organismos dependen de los ministerios de salud locales que actúan

bajo la coordinación nacional.

Marco Legal

Ley 24.193 (1993)Modificada por Ley 26.066

Ley de Trasplante de Órganos y Tejidos

Rige en toda la República Argentina

Ley 24193 - Donantes cadavéricos

Artículo 19: Sobre la voluntad

Manifestar su voluntad negativa o afirmativa

Restringir de un modo específico

Condicionar la finalidad

PD, ¿Dejo manifestación expresa de Donación?

No manifestó, se presume

donante, pero se pregunta a

la familia sobre la

voluntad del PD.

Si manifestó voluntad de

donar,se comunica a la familia y si esta en condiciones se ablaciona.

Manifestó negación, se informa a la familia y se cancela el operativo.

Ley 24193 - Donantes cadavéricos

Ley 24193 - Donantes cadavéricos

Obligación del médico de denunciar a los potenciales donantes.

Artículo 26: sobre las obligación del médico

Artículo 27: sobre las prohibiciones de ablación

No se cumpla la leyManifestación Negativa

Internación en neuropsiquiátricosEmbarazo

Artículo 23: sobre el fallecimiento de una persona

Ausencia Irreversible de Respuesta Cerebral

Ausencia de Respiración Espontánea

Ausencia de Reflejos Cefálicos

Pupilas no Reactivas INACTIVIDAD ENCEFÁLICA

Ley 24193 - Donantes cadavéricos

Ley 24193 - Donantes cadavéricos

Artículo 24: sobre la certificación del fallecimiento

2 Médicos: por lo menos un neurocirujano

No serán quienes ablacionen o implanten

MUERTE Cese permanente de las funciones críticas del

organismo como un todo.

MUERTE ENCEFÁLICA

Cese irreversible de las funciones encefálicas.

Criterio adecuado sobre el cual basar el criterio

de muerte. Diagnóstic

oCese de funciones de los

hemisferios y tronco cerebralIrreversibilidad

Requisitos de Inclusión en el Protocolo de

Diagnóstico de ME

1) Causa de coma y daño estructural encefálico.

2) Tiempo de evolución.3) Sin efecto de drogas depresoras del

SNC o bloqueantes neuromusculares.4) Temperatura > 32ºC5) Descartar severos disturbios

metabólicos/ endócrinos6) TAS > 90 mmHg, TAM > 60 mmHg 7) Se excluyen menores de 7 (siete) días

de vida y anencefálicos

Examen Neurológico en el Diagnóstico de Muerte Encefálica

• Métodos electrofisiológicos: EEG y potenciales evocados

• Métodos del flujo sanguíneo encefálico

Examen neurológico• Coma profundo con ausencia de toda

respuesta de origen encefálico ante cualquier tipo de estímulo

• Abolición de los reflejos del tronco encefálico.

• Apnea definitiva (Test de Apnea)Período de observación• 6 horas

(mínimo) Métodos complementarios

Potencial Donante en

Muerte Encefálica

Mantenimiento del Potencial

Donante

Fisiopatología del PD en muerte

encefálica

PD en ME

Centro

Cardiovascular

• Disminución de la

contractilidad cardíaca

• VasodilataciónCentro

Respiratorio• Apnea

Centro Termorregula

dor

• Hipotermia

Neurohipófisis

• Disminución ADH

Fisiopatología de la ME

ME Inestabilidad Hemodinámi

ca

Hipotensión

Vasoplejía

Hipovolemia

ISQUEMIA REPERFUSIÓN

Generación de Especies

Reactivas de Oxígeno

Promoción de Procesos

Proinflamatorios

Activación de Cascada de

Coagulación y Complemento

Necrosis Apoptosi

s

ME

Trastornos Respiratori

os

Alteración del Centro

Respiratorio

APNEA

ARMTrombosis en Circulación pulmonar como

consecuencia de procesos de Isquemia / ReperfusiónEdema pulmonar por aumento de permeabilidad capilar y expresión de moléculas de adhesión y citoquinas proinflamatorias (TNF)

ME

Trastornos de la

Termorregulación

Lesión en el centro Termorregulador

Hipotalámico

Disminución de T corporal por debajo de 35ºC

HIPOTERMIA

- Compromete actividad eléctrica del miocardio- Alteración de 2,3-DPG con desviación de Curva de disociación de Hb a la Izquierda. HIPOXIA- Disminución de capacidad de reabsorción de agua a nivel renal. POLIURIA.

ME

Trastornos Endócrino - Metabólicos

Déficit de ADH: Síndrome de DBT Insípida Neurogénica.- Poliuria- Hipotensión arterial- ↑Na+

Síndrome de enfermo eutiroideoHiperglucemiaFavorece complicaciones como falla multiorgánica e infecciones, así como también llevar al paro cardiorrespiratorio.

Compromiso en áreas hipotalámicas y neurohipófisarias

ME

Trastornos Minerales

Terapia antiedema cerebral: diuréticos osmóticos, fármacos

natriuréticos y corticoesteroides

↓ K↓ Ca↓ Mg↓ P

↑ Na

ME

Trastornos de la

coagulación

- Principalmente en Traumatismo Cráneo-Encefálico y Hemorragia Cerebral- Por liberación de material neuronal y endotelial al torrente circulatorio: FACTOR TISULAR- Clínicamente puede manifestarse como una Coagulación Intravascular Diseminada (CID) que puede comprometer la Donación.

Selección de Donantes

Selección: •Evaluar contraindicaciones•Historia Clínica•Examen Físico•Examen de Laboratorio•Estudios complementarios

Contraindicaciones Absolutas

Enfermedad causadas por priones

Causas de muerte no clarasNeoplasias

HIV positivoInfección diseminada, sepsis bacteriana, fungemia, meningitis por L. monocytogenes, M. tuberculosis, hongos, protozoos y encefalitis herpéticaTBC activa o incompletamente tratada

Son siempre Absolutas• Embarazo• Internación o antecedentes de internación

en institución psiquiátrica• Menores de 7 días de vida y Anencefálicos

Contraindicaciones Legales

Otras Contraindicaciones• Enfermedades de etiología desconocida• Síndrome de Guillain Barre, Síndrome de

Reye• Enfermedades sistémicas autoinmunes• Enfermedad vascular aterosclerótica

avanzada• Desconocimiento de antecedentes

Historia Clínica

Permite evaluar :• Motivo de internación• Antecedentes patológicos• Enfermedad de base• Cirugías previas• Transfusiones de sangre• Si presenta conductas de riesgo para el contagio de enfermedades infecciosas• Antecedentes de consumo de alcohol y/o drogas• Tiempo de internación y ARM• Causa de muerte

Examen Físico

Estado actual del paciente• Apariencia general, estado nutricional• Tatuajes, piercings, lesiones sugestivas de administración de fármacos endovenosos.• Estado Hemodinámico en las últimas 24 hs.• Estado Respiratorio, tipo de respirador. • Estado Infectológico: hipertermia, focos infecciosos.• Medidas antropométricas, peso, talla, perímetros axilar, xifoideo y umbilical, largo esternal y de fémur.

Estudios Complementarios

• Electrocardiograma y de ser necesario Ecocardiograma

• Radiografía de Tórax• Ecografía de Abdomen• Otros estudios complementarios que

puedan ser necesarios

Laboratorio

• Hematocrito, recuento de glóbulos blancos, plaquetas.

• Uremia, Glucemia, Creatininemia• Proteinuria, Creatininuria• Iones: Na, K, P, Mg, Ca• Hepatograma: GOT, GPT, FAL, GGT,

BT y BD• Amilasa, LDH, CK y CK-MB• Coagulograma: TP, aPTT

Si el donante permaneció internado por más de 24hs realizar •Urocultivo•Hemocultivo•Cultivo de secreciones respiratorias

• Sedimento urinario

• Mujeres en edad fértil: Test de embarazo

• Gases en sangre / EAB

Objetivo:Conseguir la viabilidad del injerto, la evolución normal del trasplantado y predecir probables complicaciones.

Investigación microbiológica y serológica

Agentes patógenos pueden transmitirse al Receptor, modificarle la inmunidad, determinar la pérdida del implante y

hasta contribuir a su muerte.

Receptor inmunodeprimido farmacológicamente

Aceptación de un

órgano de un

donante infectado

• Etiología de la infección• Posibilidades de éxito

terapéutico sobre la infección

• Urgencia del requerimiento del órgano

• Disponibilidad de los órganosLa evaluación infectológica se debe

realizar antes de cualquier transfusión de sangre o de grandes hemodiluciones por

fluidos

Laboratorio: Serología

• HIV• HTLV• HBV• HCV• CMV• Sífilis

• Brucelosis• Enfermedad de

Chagas • Toxoplasmosis

HIV• Búsqueda de Ac anti HIV y Ag p24 • Método: ELISA de 4ta generación

CLIA (Architect, Abbott)

Ante un resultado reactivo se suspende el operativo. CONTRAINDICACIÓN

ABSOLUTA.

HTLV• Búsqueda de Ac anti HTLV• Métodos: Aglutinación de

Partículas (Serodia)

Ante un resultado positivo se suspende el operativo. CONTRAINDICACIÓN

ABSOLUTA.

HBV• Se evalúa (según corresponda):- HBsAg: Infección- Anti HBc: Contacto- Anti HBsAg: Infección Resuelta- Anti HBcM: Infección Aguda

• Método: CLIA (Architect, Abbott)

HBsAg / Anti - HBc

+ / + o + / -

- / + - / -Se cancela el operativo

Anti - HBsAg

-

Anti - HBc IgM

+

Infección

Resuelta

Se continúa

con el operativ

o +

-

Core Aislado

DonanteCore

aisladoReceptor

Anti HBsAg +

Hígado: Emergencias Nacionales

HBV

HCV

• Búsqueda de Ac a HCV. • Método: CLIA (Architect, Abbott)

Se recomienda no distribuir órganos

Se deja el criterio de aceptación para receptores

positivos a cada centro

Hígado, Pulmón y Corazón: Emergencia NacionalAnti HCV

+

CMV

• Búsqueda de Ac a CMV de tipo IgG

• Método:ELFA (Mini Vidas - BioMérieux)Donante

Seropositivo

Receptor seropositiv

oReceptor

seronegativo

Inmunosupresión

Terapia antiviral

Sífilis• Se buscan Ac no Treponémicos• Prueba no treponémica: VDRL (Si +:

Titulación)

Brucelosis• Se buscan anticuerpos para Brucella

spp. • Método: Huddleson

Ante una serología positiva esta contraindicada la donación de

tejido óseo

Una serología positiva no contraindica donación ya que

puede tratarse al receptor

Toxoplasmosis

• Se buscan Ac específicos de tipo IgG

• Métodos:ELFA (Mini Vidas – BioMérieux)Ante un resultado positivo el

operativo no se suspende ya que existe tratamiento profiláctico y curativo

Enfermedad de Chagas• Es importante saber la procedencia

del potencial donante.• Se buscan Ac a T. Cruzi• Métodos: HAI y Aglutinación de

partículas.

Riñones

Corazón

Pulmones

No contraindi

caContraindi

caEmergenci

a

Si la serología es positiva

Laboratorio: Histocompatibilidad

• Grupo y factor del PD

• Tipificación HLA del PD• Cross-Match Potenciales Receptores contra PD

TRASPLANTE RENAL

Conclusiones El laboratorio cumple un rol importante en

la selección de los donantes en la procuración de órganos y tejidos.

Se debe actuar rápidamente para evitar el deterioro de los órganos del PD.

La correcta evaluación de la viabilidad de los órganos y la presencia de enfermedades infectocontagiosas en el PD son fundamentales para el éxito del trasplante.

TODOS somos potenciales donantes

TODOS somos potenciales receptores

Actualmente en Argentina

hay 6965 pacientes en

lista de espera

Bibliografía• LEY 24193 (Actualizada por Ley 26066, 25281)

TRASPLANTES DE ÓRGANOS Y MATERIALES ANATÓMICOS; Publicación: B.O. 17/I/992.

• “Manual selección y mantenimiento del donante de órganos” I.N.C.U.C.A.I./2005

• “Manual de mantenimiento del potencial donante a corazón batiente: PROCURAR PARA CURAR” I.N.C.U.C.A.I./2009

• “Abordaje en procuración y trasplante de órganos” Asociación Argentina de Procuración de Órganos y Tejidos para Trasplante (AAPROTT)/2001

• “Evaluación infectológica para donantes de órganos sólidos” SADI

• www.incucai.gov.ar

Agradecimientos

• Al laboratorio de trasplante del Hospital Argerich.

• A los bioquímicos encargados del servicio de procuración de órganos y tejidos.

• A nuestros compañeros del hospital y especialmente a nuestros compañeros residencia.

Muchas Gracias!!