FORMULAIRE DE DEMANDE D’APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS

INSTRUCTIONS POUR REMPLIR CE FORMULAIRE

Toutes les sections doivent être remplies quel que soit le produit commandé.La section 5 décrit les conditions d’approvisionnement.Les annexes doivent être remplies selon le type de médicaments:• Annexe 1 - Médicaments destinés à traiter la tuberculose pharmacosensible (DS)• Annexe 2 - Médicaments pour traiter la tuberculose pharmacorésistante (DR)

Veuillez vous assurer que toutes les informations requises sont fournies afin de permettre au GDF de vous soumettre rapidement un devis.

SECTION 1. INFORMATIONS SUR LE CLIENT & LA SOURCE DE FINANCEMENT

Demande de

Nom de l’institution

Adresse

(Ci-après désigné “Client”)

Soumis à

Global Drug Facility

(Ci-après désigné “GDF”)

Source de financement

Source de financement pour le produit demandé Cochez l’option qui s’appplique (√)

Le Fonds MondialNumero de Subvention:_____________________________________

USAIDLe gouvernementUNITAIDAutre, merci de préciser la source : ________________________________________________________

1

SECTION 2. INFORMATIONS SUR LE CONTACT (VEUILLEZ FOURNIR LES COORDONNÉES DU RECIPIENDAIRE PRINCIPAL SI LA SOURCE DE FINANCEMENT EST LE FONDS GLOBAL)

Veuillez-vous assurer que les coordonnées complètes sont saisies ci-dessous, y compris l'adresse postale, le numéro de téléphone, le numéro de fax et l’adresse mail.

Pays :Organisation :

Adresse :Contact :

Poste :Téléphone :

Fax :Adresse email :

1) Nom et coordonnées complètes du destinataire (l’organisation recevant la marchandise)

Organisation :Adresse :Nom :Titre:Téléphone :Fax :Email :

2) Coordonnées complètes de la partie à prévenir (personne / autorité responsable pour l'autorisation d'expédition des produits)

Note : La personne sus-citée sera contactée par email lorsque la marchandise sera prête à être expédiée. Une autorisation pour l’expédition sera requise avant l'envoi de la marchandise.

Nom :Titre :Organisation :Adresse :Téléphone :Fax :Email :

3) Coordonnées complètes du payeur

La personne en charge de la gestion des paiements relatifs à ce formulaire d’achat

Nom :Titre :Organisation :Adresse :Téléphone :Fax :Email :

4) Autres contacts à mettre en copie des échanges relatifs à ce formulaire d'achat

Nom :Titre :Organisation :Email :

Nom :Titre :Organisation :Email :

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SECTION 3. DÉTAILS DE LIVRAISON ET D'IMPORTATION

La(les) date(s) de livraison souaitée(s) spécifiée(s) par le Programme doivent indiquer quand le Programme a besoin de recevoir les produits dans le pays afin d’assurer des stocks suffisants aux niveaux central, régional et périphérique. Le GDF fera en sorte de respecter la (les) date(s) de livraison demandées. Le GDF fournira des mises à jour sur l'heure d'arrivée estimée (ETA) à mesure que ces informations seront disponibles.Il est recommandé de placer une demande de produits au moins 6 mois avant la date de livraison souhaitée.

1) Période d'utilisation des produits 2) Date de livraison souhaitée (date à laquelle les

produits sont attendus, compte tenu des délais habituels de 4 à 6 mois à compter de la réception des fonds pour les produits)

3) Note : Dans le cas où des expéditions fractionnées sont requises, une date de livraison souhaitée pour chacune des expéditions devra être indiquée (veuillez noter le commentaire ci-dessus).

4) Port/aéroport de livraison souhaité    

5) Incoterms souhaité

CIP / CIF DAP standard : Le Client est responsable du

dédouanement et du déchargement à l'adresse de livraison DAP + dédouanement et déchargement à l’adresse de livraison : GDF / IDA organiseront le dédouanement (avec leur courtier en douane) et le déchargement à l'adresse de livraison :

Si une livraison DAP est demandée, veuillez préciser les coordonnées de la personne responsable de tous les documents de (pré-)dédouanement (par exemple NOC, NOL, légalisation de documents, documents d'enregistrement à des fins d'importation) :Nom :    Téléphone :    Email :    

6) Mode d’expédition souhaité Air Mer Terre7) Documentation nécessaire pour accompagner

l'envoi Lettre de transport aérien / connaissement maritime Certificat d'analyse Certificat d’origine Bordereau d’expédition Facture Certificat de don Certificat de Produit Pharmaceutique (COPP) Certificat de BPF Autres demandes ou documents (comme des

documents originaux, etc) 8) Veuillez confirmer qu'aucune inspection avant

expédition n'est requise en plus de la pré-inspection effectuée par l'agent du GDF.

NON, les inspections du GDF sont suffisantes OUI, une pré-inspection spéciale est demandée

Veuillez préciser :9) Préavis requis par le destinataire avant

livraison.    semaine(s)

10) Exigences particulières concernant le marquage des cartons extérieurs.

   

11) Détails des exigences supplémentaires comme les demandes d'étiquetage de la langue.    

12) Les envois peuvent-ils arriver en dehors des

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heures normales de travail (9h-17h lundi au vendredi). Si non, veuillez indiquer les horaires.

Oui Non

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SECTION 4. DÉTAILS SUR L’ENREGISTREMENT DES MEDICAMENTS

Les informations concernant l’enregistrement des produits sont essentielles pour assurer une livraison rapide. Veuillez vous assurer que la section ci-dessous soit complète et contienne des informations précises et mises à jour.

1) L’enregistrement des médicaments est-il nécessaire pour que les produits soient livrés ? Temps nécessaire pour l’enregistrement ?

Oui Non Nombre de semaines nécessaires pour l’enregistrement :

2) L'importation de médicaments dans le pays peut-elle s’effectuer avant ou pendant l’enregistrement (le cas échéant) ?

Avant Pendant N/A

3) Si un enregistrement est requis, envoyer les dossiers d'enregistrement à :

Nom :Titre :Organisation :Adresse :Téléphone :Fax :Email :

4) Si un enregistrement est requis :a) Est-il possible d'obtenir une dérogation

d’enregistrement ?b) Existe-t-il un mécanisme

d'enregistrement accéléré des produits ? Préqualifié par l’OMS ; Autorisé à la commercialisation par une

autorité réglementaire stricte ; approuvé par le Comité Expert

d’Evaluation (ERP)

Oui Non Nombre de semaines nécessaires pour une dérogation:

Oui Non Nombre de semaines en cas de mécanisme accéléré :

Liste des documents requis :pour la dérogation :

- - - Pour le mécanisme d’enregistrement accéléré :

- - -

5) Autres informations importantes concernant l'enregistrement des médicaments/diagnostics susceptibles d'affecter les expéditions.

   

5

SECTION 5. CONDITIONS D’APPROVISIONNEMENT

Conditions généraleso Le GDF achète uniquement des médicaments dont la qualité est garantie, par l'intermédiaire

d’agents d'approvisionnement dûment sélectionnés.o Tous les médicaments du GDF doivent être fournis gratuitement aux patients.o Tous les médicaments du GDF seront uniquement utilisés en accord avec les directives de

traitement de l'OMS et les directives nationales de traitement.o Pour les achats soutenus par le Fonds Mondial, le GDF peut fournir une copie de ce formulaire

aux GLC (Green Light Committee) régionaux et au Fonds mondial pour examen.o Pour l'achat de médicaments, les clients du GDF doivent fournir le fichier indiquant comment

la quantification des médicaments a été effectuée (par exemple : fichier QuanTB, feuille de calcul des médicaments du GDF, etc.)

Processus d’achato Le GDF travaille avec ses agents d'approvisionnement pour coordonner l'achat et la logistique

des demandes soumises via ce formulaire. L'exécution de cette demande d'achat ne pourra être initiée qu'après signature d'une facture pro-forma et la réception du prépaiement des fonds par l’agent d'approvisionnement.

o Le Client sera responsable du paiement ou de l’obtention d’une exonération de taxe d’importation éventuelle, des exigences d'importation, ainsi que de la facilitation de l'enregistrement des produits en coopération avec les fabricants ou de l’obtention de dérogations. Il sera egalement responsable du stockage, de la distribution et de la supervision de tous les produits, sauf s’il en a été décidé autrement avec l’agent d'approvisionnement et le GDF.

o Le Client est conscient de l'importance de la qualité des médicaments. Les demandeurs qui soumettent le formulaire pour des schémas thérapeutiques partiels contre la tuberculose pharmacorésistante comprennent qu'il est de leur responsabilité directe de s'assurer que les autres médicaments fournis soient de qualité garantie, et qu'ils sont entièrement responsables des soins prodigués à leurs patients.

Frais de gestiono Les frais de gestion pour l'exécution de la commande sont indiqués dans l'offre soumise par

l’agent d'approvisionnement au Client.o Les frais totaux de l’agent d'approvisionnement nommé par le GDF pour les médicaments

antituberculeux (IDA) s'appliquent au cout ex-works des produits et sont indiqués dans le tableau ci-dessous. Pour l’asssistance technique fournie par le GDF dans le cadre de ces dispositions, GDF prélève des frais de gestion sur le coût ex-works des medicaments. Les frais sont perçus par l’agent d'approvisionnement du GDF pour le compte du GDF.

Subvention DR-TB DP* DR-TB Subvention DS-TB DP* DS-TB

IDA 3.7 3.7 2.8 2.8GDF - 0.5 - 1.15Total des frais d’approvisionnement

3.7 4.2 2.8 3.95

* DP – Acquisition directe par le client

Suivi et assistance techniqueo Le GDF se réserve le droit de mener une(des) mission(s) de supervision, en faisant appel à un

organisme ou un consultant technique indépendant, sur l'usage des médicaments et des produits connexes livrés via ce formulaire. Le Client accepte d'interagir avec les experts que le GDF pourra mandater et à qui le GDF pourra demander des évaluations, tels que (mais pas uniquement) les Conseillers Techniques Régionaux du GDF, les Officiers d’Approvisionnement des Pays et les consultants GDF. Le rapport technique sera partagé avec le Client.

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o Les Parties pourront également se consulter et convenir ensemble de la mise en œuvre de l'assistance technique en cas de besoin.

Dispositions spécialeso Tout effet indésirable grave, porté à la connaissance du Client, et pouvant être lié à l'utilisation

des médicaments du GDF doit être signalé au centre national de pharmacovigilance ou, en l'absence d'un tel centre, à l'autorité nationale de réglementation des médicaments, dans les meilleurs délais, conformément à la législation locale ou à toute autre exigence applicable (par exemple l’aDSM de l’OMS).

o Si le Client ne représente pas une ONG internationale établie, publiquement connue pour son action dans le traitement des patients atteints de la tuberculose (par exemple PIH, MSF ou autres), une organisation des Nations Unies ou l'entité gouvernementale engagée dans la lutte contre la tuberculose, il doit alors fournir une lettre de soutien du Programme National de Lutte contre la Tuberculose ou d'une entité similaire. S’il ne peut se procurer un tel document, le Client devra adresser une lettre d'explication au GDF afin d’expliquer les raisons de cet achat. En soumettant la lettre, le Client accepte que le GDF contacte ses partenaires pour obtenir des informations supplémentaires sans autre consentement du Client.

o Dans le cas où des médicaments non spécifiques au traitement contre la tuberculose pharmacorésistante comme la clofazimine sont demandés, en accord avec les directives de traitement de l'OMS, le GDF pourra demander au Client de signer une décharge de responsabilité spécifique qui sera à remettre avant la livraison des produits.

o En cas de demande de bédaquiline et/ou de delamanide, les clients devront soumettre au GDF les annexes 1 remplies et signées :http://www.stoptb.org/gdf/drugsupply/procurement_forms.asp ainsi que le formulaire de demande d'achat. Les médicaments devront être utilisés conformément aux directives de traitement les plus récentes de l'OMS1.

o Le dernier pays de destination pour chaque traitement de bédaquiline acheté dans le cadre du programme de dons USAID-Janssen doit être signalé à l'USAID. Par conséquent, les programmes contre la tuberculose et les ONG qui reçoivent de la bédaquiline par le biais du programme de dons ne doivent pas acheminer le produit vers d'autres pays - cette pratique est strictement interdite.

Merci de signer ci-dessous et de renvoyer ce formulaire à l’adresse suivante, ou à votre point focal GDF :

gdfprs@stoptb.org

Je certifie par la présente que les volumes de bédaquiline commandés correspondent à nos besoins prévisionnels (veuillez cocher la case correspondante)

Signature:

Nom:

Titre:(Officiel autorisé)

1 DLM: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/137334/1/WHO_HTM_TB_2014.23_eng.pdf?ua=1DLM in children: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250614/1/9789241549899-eng.pdf?ua=1BDQ : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/84879/1/9789241505482_eng.pdf?ua=1BDQ 2016 guideline review: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254712/1/WHO-HTM-TB-2017.01-eng.pdf?ua=1

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Date:

8

ANNEXE 1. Médicaments pour traiter la tuberculose pharmacosensible (DS)

Période d’utilisation des médicaments : du (mois/an) au (mois/an)Date de livraison souhaitée : jour/mois/année

Tableau 1 a : Adultes atteints de la tuberculose actuellement sous traitement

Nombre de patients actuellement sous traitement

Tableau 1b : Nombre de cas et de contacts ADULTES à traiter

Schémas thérapeutique

s

Nombre total de cas d'adultes à traiter avec des médicaments de

TOUTES SOURCES

Nombre de cas d'adultes à traiter

avec des médicaments du

GDF

Stock de sécurité requisSi OUI, indiquez ici le pourcentage*

Traitements de la tuberculose pharmacosensible (DS)

Traitements de l'infection tuberculeuse latente (LTBI)

* Ce pourcentage du stock de sécurité s’applique aux quantités de médicaments calculées pour l'approvisionnement, comme indiqué dans le tableau "produits et quantités demandés" ci-dessous.

Table 1c : Patients atteints de tuberculose pédiatrique actuellement sous traitement

Nombre de patients actuellement sous traitment

Tableau 1d : Nombre de cas et de contacts PEDIATRIQUES à traiter (poids 4-24 kgs). Les cas pédiatriques supérieurs à 24 kgs doivent être indiqués dans le tableau 1a.

Schémas thérapeutiques

Nombre total de cas pédiatriques à traiter

avec des médicaments de TOUTES SOURCES

Nombre de cas pédiatriques à traiter avec des médicaments du

GDF

Stock de sécurité requisSi OUI, indiquez ici le pourcentage*

Traitements de la tuberculose pharmacosensible (DS)

Traitements de l'infection tuberculeuse latente (LTBI)

* Ce pourcentage du stock de sécurité s’applique aux quantités de médicaments calculées pour l'approvisionnement, comme indiqué dans le tableau "produits et quantités demandés" ci-dessous.

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VEUILLEZ JOINDRE LE FICHIER EXPLIQUANT LA QUANTIFICATION DES MÉDICAMENTS (PAR EXEMPLE, FICHIER QUANTB, FICHE DE CALCUL DU MÉDICAMENT GDF, ETC.)

PRODUITS ET QUANTITÉS DEMANDÉS

Produit Nombre d’unités* (comprimés/capsules)

Rifampicine 150mg / Isoniazide 75mg / Pyrazinamide 400mg / Ethambutol 275mg(RHZE 150/75/400/275) compriméRifampicine 150 mg / Isoniazide 75 mg / Ethambutol 275mg(RHE 150/75/275) compriméRifampicine 150mg / Isoniazide 75mg(RH150/75) compriméEthambutol 400mg(E 400) compriméIsoniazide 300mg(H 300) compriméPyrazinamide 400mg(Z 400) compriméPyridoxine (Vit. B6) 50mgcompriméPyridoxine (Vit. B6) 100mgcompriméRifabutine 150 mg (Rfb150) capsule Rifampicine 150 mg (R150) capsuleRifampicine 300 mg (R300) capsuleRifapentine 150 mg(Rpt150) compriméIsoniazid 300mg/Pyridoxine hydrochloride 25mg/Sulfamethoxazole 800mg/Trimethoprim 160mg comprimé* Comprend le stock de sécurité indiqué dans le tableau 1 b.

Kits pour les patients Quantité de Kits *Kits pour les patients de catégorie I & III (Type A)6 blisters (168) 4 comprimés FDC (R150/H75/Z400/E275)12 blisters (336) 2 comprimés FDC (R150/H75)

* Comprend le stock régulateur indiqué dans le tableau 1 b.

Formules pédiatriques Nombre d’unités (comprimés/capsules)*

Rifampicine 75mg / Isoniazide 50mg / Pyrazinamide 150mg, comprimé, dispersible

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Formules pédiatriques Nombre d’unités (comprimés/capsules)*

RHZ(75/50/150) compriméRifampicine 75mg / Isoniazid 50mg, comprimé, dispersibleRH(75/50) compriméIsoniazide 100mg(H100) compriméEthambutol 100 mg(E100) compriméEthambutol 100 mg(E100) comprimé dispersiblePyrazinamide 150mg , comprimé, dispersiblePyrazinamide 150mg, comprimé

* Comprend le stock de sécurité indiqué dans le tableau 1 d.

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ANNEXE 2. Médicaments pour traiter la tuberculose pharmacorésistante (DR)

Période d’utilisation des médicaments : du (mois/an) au (mois/an)Date de livraison souhaitée : jour/mois/année

Tableau 2 a : Patients atteints de tuberculose pharmacorésistante actuellement sous traitement

Nombre de patients actuellement sous traitement

Tableau 2b : Nombre de cas d’adultes atteints de tuberculose pharmacorésistante à traiter

Schémas thérapeutiques *

Nombre total de cas d'adultes à traiter avec des médicaments de

TOUTES SOURCES

Nombre de cas d'adultes à traiter

avec des médicaments du

GDF

Stock de sécurité requisSi OUI, indiquez ici le pourcentage**

*EXEMPLE : 8 Z-Km-Lfx-Eto-Cs / 12 Z-Lfx-Eto-Cs **Ce pourcentage du stock de sécurité s’applique aux quantités de médicaments calculées pour l'approvisionnement, comme indiqué dans le tableau "produits et quantités demandés" ci-dessous.

Tableau 2c : Patients atteints de tuberculose pédiatrique pharmacorésistante actuellement sous traitement

Nombre de patients actuellement sous traitement

Table 2d : Nombre de cas de tuberculose pédiatrique pharmacorésistante à traiter

Schémas thérapeutiques *

Nombre total de cas pédiatriques à traiter

avec des médicaments de TOUTES SOURCES

Nombre de cas pédiatriques à traiter

avec des médicaments du

GDF

Stock de sécurité requisSi OUI, indiquez ici le pourcentage**

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*EXEMPLE : 8 Z-Km-Lfx-Eto-Cs / 12 Z-Lfx-Eto-Cs **Ce pourcentage du stock de sécurité s’applique aux quantités de médicaments calculées pour l'approvisionnement, comme indiqué dans le tableau "produits et quantités demandés" ci-dessous.

VEUILLEZ JOINDRE LE FICHIER EXPLIQUANT LA QUANTIFICATION DES MÉDICAMENTS POUR LA TUBERCULOSE PHARMACORÉSISTANTE (PAR EXEMPLE, FICHIER QUANTB, ETC.)

PRODUITS ET QUANTITÉS DEMANDÉES

Produit Quantité de comprimés/capsules à

FOURNIR*A. FluoroquinolonesLevofloxacine 250 mg compriméLevofloxacine 500 mg compriméLevofloxacine 750 mg compriméMoxifloxacine 400 mg compriméB. Agents injectables de deuxième intentionAmikacine 500 mg solution pour injectionCapréomycine 1gr poudre pour injectionKanamycine 1gr poudre pour injectionKanamycine 1gr solution pour injectionKanamycine 0,5 grpoudre pour injectionKanamycine 0,5 grsolution pour injectionSulfate de Streptomycine 1gr(S 1) poudre pour injectionC. Autres agents principaux de deuxième intentionEthionamide 250 mg compriméProthionamide 250 mg compriméCyclosérine 250 mg capsuleTerizidone 250 mg capsuleLinézolid 600 mg compriméClofazimine 100 mg capsuleD. Agents complémentairesD1Pyrazinamide 400 mg compriméPyrazinamide 500 mg compriméEthambutol 400 mg compriméIsoniazide 300 mg compriméD2Bédaquiline 100 mg comprimé

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Delamanid 50 mg compriméD3Sachet d’acide PAS, équivalent à 4 gr. d'acide aminosalicylique, granules entérosolublesSachet de sodium PAS, équivalent à 4 gr. d'acide aminosalicylique, poudre pour solution oraleSachet de sodium PAS, équivalent à 4 gr. d'acide aminosalicylique, granules entérosolublesImipenem / Cilastatine 500 mg + 500 mg, poudre pour perfusion intraveineuseMeropenem 1 gr, poudre pour injection/perfusion intraveineuse

Amoxicilline/Clavulanate 250 mg + 125 mgCompriméAmoxicilline/Clavulanate 500 mg +125 mg CompriméAmoxicilline/Clavulanate 875 mg + 125 mgCompriméAutres produits

Pyridoxine (Vit. B6) 50mg, comprimé

Pyridoxine (Vit. B6) 100mg, compriméSeringue hypodermique 5 ml(AD : seringues autobloquantes, prevention de réutilisation) Veuillez spécifier les dimensions de l'aiguille21G / 22G /23GSeringue hypodermique 5 ml et boîte de sécurité pour Seringues & Aiguilles usagées pour 100 seringues(AD : seringues autobloquantes, prevention de réutilisation) dont boîte de sécuritéVeuillez spécifier les dimensions de l'aiguille21G / 22G / 23GBoîte de sécurité pour Seringues & Aiguilles usagées (5L)Eau pour injection, 5ml(EPPI)

* Comprend le stock régulateur indiqué dans le tableau 2 b.

Formules pédiatriquesQuantité d’unités

(comprimés/capsules)*

Pyrazinamide 150 mg comprimé dispersibleEthionamide 125 mg comprimé dispersibleEthionamide 125 mg comprimé Lévofloxacine 100 mg comprimé dispersibleMoxifloxacine 100 mg comprimé dispersibleCyclosérine 125 mg mini-capsulesEthambutol 100 mg comprimé dispersibleAmoxicilline/Clavulanate 125 mg + 31.25 mg, poudre pour suspention oraleClofazimine 50 mg, capsule

* Comprend le stock de sécurité indiqué dans le tableau 2 c.

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