Prof. Agda. Dra. Patricia Braga

Instituto de Neurología

Facultad de Medicina, Universidad de la República

Prevalencia

1% de la población

25% de las consultas por crisis de reciente comienzo ocurre en

adultos mayores

Morbimortalidad

› Epilepsia aumenta el riesgo de neumonía comunitaria en

adultos, particularmente en mayores de 65 años (OR 2.8)

› Mortalidad por epilepsia: 1-4/100.000 hab/año.

Proporción de la mortalidad

global atribuida a epilepsia.

Uruguay, 1893-2014.

Muertes x

epilepsia/10.000

muertes

En URUGUAY

•0.8-2.7/100.000hab/año

•15/10.000 muertes es por

epilepsia

PERSISTENCIA DEBUT

DIAGNÓSTICO conocido(lesional/genética)

a determinar crisis epilépticacausa epilepsia

TRATAMIENTO refractaria?optimizar AEDcirugía?

seleccionar AED

CALIDAD DE VIDA

estigma adaptación

impacto adaptación

Crisis epilépticas generalizadas primarias

Poco frecuentes

Crisis epilépticas focales

Las crisis con trastorno de conciencia (CPC) son más

frecuentes (40% de todas las crisis en el adulto mayor)

Son difíciles de diagnosticar por su sutileza y pleomorfismo

semiológico:

“mareos”, o trastornos de memoria; menos automatismos

confusión postictal más prolongada

Predomina origen extratemporal (frontal)

Estado epiléptico en el adulto y añoso

› Forma de presentación en 30%

› Incidencia x10 veces en ≥60 años

› Estado epiléptico convulsivo y no convulsivo

NCSE en adulto mayor: Focal o Estado de ausencias aislado o recurrente

› estado confusional fluctuante, sin automatismos evidentes

› se asocia a una mortalidad elevada, hasta 52%

› Causas:

VASCULAR: ACV en agudo o debut de epilepsia vascular

Bajos niveles de DAE

Hipoxia, trastornos metabólicos, consumo de alcohol

AIT-ACV › Fenómeno de Todd (déficit postictal) muy prolongado

› En pacientes con historia de AIT o ACV, la demora al

diagnóstico de epilepsia fue de 1. 7 años

› ACV PREVIO + EPISODIO TRANSITORIO SIN NUEVA

LESIÓN EN IMAGEN + RECURRENTES: PLANTEAR EPI

Crisis psicógenas Evento no-epiléptico más frecuente

Episodios conversivos, ataques de pánico y simulación

Síncope DD con crisis generalizadas, eventos no presenciados

Síncope prolongado con fenómenos convulsivos

Crisis arritmogénicas

1. Crisis sintomática aguda o provocada

Trastornos metabólicos

Lesiones agudas (ACV, TEC)

Fármacos (10% de crisis provocadas en adulto

mayor)

USO: estimulantes cognitivos, opioides, ATB

betalactámicos y quinolonas, bupropion, teofilina,

clozapina, fenotiazinas, isoniacida.

SUSPENSIÓN brusca: BZD, barbitúricos

Abuso o deprivación de alcohol y otras drogas

2. Epilepsias focales

Epilepsia vascular

Degenerativa (12%): 9-17% de Enf Alzheimer desarrollarían

epilepsia. FR de epilepsia:

› menor edad de inicio (4.3% <60a vs 0.55% >80a)

› mayor severidad

› presencia de clara actividad epileptiforme en el EEG

Epilepsia tumoral (5-10%)

Epilepsia post traumática (3%)

Inmunomediadas:

› Encefalitis límbica (paraneoplásica o inmunomediada primaria, incluyendo antic anti NMDAR)

Epilepsia criptogenética: 20 a 50% en diferentes series.

3. Epilepsias generalizadas idiopáticas

Persistencia de EMJ

Formas de Epilepsias con ausencias

que persisten en la edad adulta

Epilepsia con ausencias fantasma

Síndrome de Jeavons

ROL DEL EEG

IMPACTO EN LA SELECCIÓN DE DAE

Niveles de evidencia de eficacia/efectividad como monoterapia

inicial en subpoblaciones en función del tipo de crisis y grupo etario.

Población A B C D

Adultos, crisis focales

CBZ, LEV, PHT, ZNS

VPA GBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGB

CZP, PRM

Añosos, crisis focales

GBP, LTG CBZ TPM, VPA

Adultos, crisis generalizadas primarias

CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA

GBP, LEV, VGB*CBZ, PHT mayprecipitate or aggravate generalized-onset tonic–clonic seizures

1.18 Older people with epilepsy

1.18.1 Do not discriminate against older people, and offer the

same services, investigations and therapies as for the general

population. [new 2012]

1.18.2 Pay particular attention to pharmacokinetic and

pharmacodynamic issues with polypharmacy and comorbidity in

older people with epilepsy. Consider using lower doses of AEDs

and, if using carbamazepine, offer controlled-release

carbamazepine preparations. [new 2012]

Interacciones farmacocinéticas

(s/t inductores enzimáticos) y otros factores farmacocinéticos

• HGO

• QT

• TRH

• Warfarina, antagonistas Ca

• AAS, Clopidogrel (VPA disminuye la función plaquetaria). En

mujeres mayores su clearance estaría disminuido en un 27%.

POSOLOGÍA:

Dosis mínimas posibles. Inicio lento.

Considerar apoyo de dosificaciones plasmáticas y de droga

libre (saliva).

Comorbilidades

• Apnea obstructiva del sueño: evitar BZD nocturnas

• Neoplasias, inmunodepresión: VPA, LEV

• FRV: LEV, LTG, GBP

• Insuficiencia hepática / renal:

FÁRMACOANTIEPILÉPTICO EFECTOSADVERSOSFRECUENTES EFECTOSADVERSOSPOCOFRECUENTESPEROGRAVES Dosisdependientesagudos Dosisdependientescrónicos Idiosincráticos

Fenitoína Ataxia,síndromevestíbulo-cerebeloso,intoleranciadigestiva

Hirsutismo,hipertrofiagingival,osteopenia.Atrofiacerebelosa.

RashAnemiamacrocítica

sínd.StevensJohnson(SSJ),necrolisistóxicaepidérmica,

aplasiamedular,fallahepática

Carbamacepina Ataxia,síndromevestíbulo-cerebeloso,intoleranciadigestiva.Sedación.

Osteopenia.Hiponatremia.Disminucióndelibido

RashLeucopenia

Fenobarbital/Primidona Somnolencia Osteopenia Rash

Valproato Somnolencia,encefalopatíaporhiperamoniemia

Aumentodepeso,síndromedeovariopoliquístico,caídadelcabello,temblorpostural.

RashPlaquetopenia

Etosuximida Náuseas Hiperactividad Lamotrigina Rash SSJ,necrolisistóxica

epidérmica,fallahepáticaTopiramato Pérdidadepeso,

enlentecimientopsicomotorNefrolitiasis,parestesias,enlentecimientopsicomotor

Anomias Glaucoma

Oxcarbacepina Ataxia,síndromevestíbulo-cerebeloso,intoleranciadigestiva.Sedación.

Hiponatremia SSJnecrolisistóxicaepidérmica

Clonazepam/Clobazam Sedación Tolerancia Gabapentina Sedación Sedación Pregabalina Sedación,ataxia,visión

borrosaSedación,aumentodepeso

Vigabatrina Sedación Aumentodepeso,fatiga,depresión

Constriccióndelcampovisual,avecesirreversible

Levetiracetam Fatiga,somnolencia Irritabilidad Psicosis,ideaciónsuicida

Lacosamida Vértigo,visiónborrosa,intoleranciadigestiva

Sedación ProlongacióndelintervaloPR,fibrilaciónyflutterauricular

Cambios de peso - VPA, CBZ, GBP, VGB vs TPM

Hipo Na – OXC, CBZ

Signos extrapiramidales - DFH

Temblor postural - VPA

Trastornos psiquiátricos – LEV, TPM

Trastornos cognitivos:

• Sedación, disfunción ejecutiva - TODOS

• Anomias – TPM

Epilepsia 4ª enfermedad neurológica en incidencia

de caídas (57%)

Caídas por

• Crisis

• Tratamiento (ataxia como EA de DFH, CBZ, OXC)

Riesgo de fracturas aumentado x 2-6

Relación DAEs y osteoporosis –

demostrada para DFH, CBZ y VPA

prevalencia de osteoporosis mayor que en controles sin

DAEs (62% vs 27%).

mayor si politerapia y mayor duración del tratamiento

CAÍDAS Y FRACTURAS

Calidad de vida

menor CV percibida

mayor ansiedad y depresión

Aspectos psico-sociales:

disminución inserción social

Independencia vs sobreprotección

Rol parental padres/abuelos: sostén vs carga

Evaluación cognitiva de adultos mayores con

epilepsia: menor performance en todas las pruebas.

Posibles predictores de deterioro cognitivo:

Inicio precoz de la epilepsia

Mayor duración de la enfermedad

Mal control de crisis

Conclusiones

Atención a los diagnósticos

diferenciales de crisis epilépticas.

Recordar EEG en estado

confusional.

Adaptar el fármaco a la epilepsia,

comorbilidades y tolerancia.

Dosis bajas y liberación

prolongada. Dosificación.

Apoyo integral.

Podemos y debemos ofrecer los

máximos recursos de diagnóstico y

tratamiento a toda edad.

Gracias !!