Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

Fibra en el paciente crítico

Porqué debemos emplear fibra en el paciente crítico ?

Lo que sabemos de fibra en UCI :

• las publicaciones

El futuro?:

• La fibra como farmaconutriente (nutraceutico)

Porqué debemos emplear fibra en el paciente crítico ?

Lo que sabemos de fibra en UCI :

El futuro?:

• La fibra como farmaconutriente (nutraceutico)

Btaiche IF, Chan L-N, Pleva M, Kraft MD. Critical Illness, Gastrointestinal Complications, and Medication Therapy during Enteral Feeding in

Critically Ill Adult Patients NCP 2010; 25:32-49

Justificaciones para añadir fibra a la NE:

mejorar la tolerancia a la alimentación prevenir el estreñimiento Posiblemente, mejorar el control glucémico (diabetes e intolerancia

a la glucosa)

Porqué fibra en los pacientes críticos?

2.- Lo que sabemos sobre la fibra en la UCI, en función de:

• Libros y Revistas• Consensus & Guías Clínicas

El futuro

El libro

1.- la fibra presenta beneficios para la mucosa intestinal, la inflamación y las enfermedades sistémicas

Justificación

La fibra soluble e insoluble estimula el crecimiento de la mucosa y la proliferación celular tanto en el inestino delgado como en el grueso

1. La fibra soluble puede retrasar el vaciado gástrico y prolongar el tiempo de transito intestinal

2. La fibra fermentable es metabolizada por las bacterias cólicas produciendo SCFA que son absorbidos en el colonocito y transportados a la vena porta para su distribución sistémica como fuente de energía (los SCFA también mejoran la absorción de sodiu & agua, aumentan el tiempo de transito intestinal y estimulan la proliferación mucosa)

2.- la proliferación de la mucosa cólica se recupera con la fibra soluble, que es fermentada a SCFA (eminententemente butirato). Los SCFA son empleados fuente energética primaria por los colonocitos

Justificación

La fibra dietética & y sus bioproductos fermentables, [SCFA] contribuyen a la integridad intestinal

Pero la eficacia de la fibra dietética puede estar limitada cuando diferentes situaciones/intervenciones alteran la flora cólica y la velocidad del tránsito. Además, las fibras insolubles y las solubles pueden tener efectos intetinales opuestos

3.- la NE precoz puede modular el GALT (& otros sistemas inmunes). Esto es un incentivo para proporcionar fibras nutricionales al intestino grueso.

Justificación

El organismo tiene dos sistemas digestivos diferenciados:

• uno basado en los enzimas GI normales (secreciones GIs)• otro basado en la degradación enzimática de las fibras y de las

proteinas complejas por la flora comensal, principalmente en el colon

Es esencial proporcionar substratos para la diaria degradación microbiana y la NE debe cubrir les especiales necesidades del colon (± el 10 % de las calorías que corresponden al 20 % del volumen de los alimentos deben consistir en nutrientes específicos para el intestino grueso -plant fibers- o alimentos cólicos

La pérdida de la NE y de los alimentos cólicos tiene importantes consecuancias negativas (y estas son inmediatas)

4.- debido a que la disponibilidad y contenido de las fibras prebióticas influencian la producción de las bacterias intestinales (y de sus derivados), en este momento consideramos que los prebióticos son tan importantes como los prebióticos

La revisión

Conclusiones preliminares

Fibra en la UCI (conceptos): útil como fuel respratorio para el colonocito beneficiosa en las patologías sistémicas puede modular el GALT puede actuar como prebiótico 5 – 15 g/día ?

Que nos aportan las Guías y los Consensus ?

ESPEN-2006 Australia-2007 Canada-2009 SCCM & ASPEN-2009

1º

2º

Fibra

Grado E: evidencias de nivel IV o nivel V nivel IV: ECs no-aleatorizados, controles históricos nivel V: series de casos, estudios no controlados y opiniones de expertos

1º

Grado C: evidencias de nivel II nivel II : ECs pequeños, aleatorizados con resultados inciertos; riesgo de moderado a

alto para falsos positivos (alpha error) y/o falsos negativos (beta error)

2º

1º

2º Débil !!!

Conclusiones

Fibra en el paciente crítico:

fibra soluble en Diarrea

Fibra en la UCI (conceptos):

útil como fuel respratorio para el colonocito beneficiosa en las patologías sistémicas puede modular el GALT puede actuar como prebiótico 5 – 15 g/día ?

Porqué fibra en el paciente crítico ?

Lo que sabemos sobre la fibra en la UCI

3.- El futuro:

• Fibra como farmaconutriente (alimento cólico): la alterada permeabilidad intestinal & el problema de la traslocación bacteriana

Del Fracaso Intestinal

A la Rehabilitación Intestinal

The Gut Under Aggression

Three hit model theoryDeitch et al. 2002

1º hit

Alteración de la microflora GI

Disrupción de la barrera mucosa

Alteración de las defensas del huespéd

Disfunción Intestinal

2º hit

Aumento de la Permeabilidad GI y de la Traslocación

Tras agresión encontramos cambios en el sistema GI que pueden condicionar la entrada de bacterias y otros bioproductos desde la luz intestinal al organismo

bien documentado en animales, puede no suceder tan frecuentemente(o de las misma forma) en humanos

la NE precoz y/o el aporte de nutrientes específicos lo puede prevenir

3º hit

Una aumentada permeabilidad intestinal y/o TB (¿ citocinas, endotoxinas, bacterias ?) se asocia a una respuesta inflamatoria sistémica que puede contribuir al SDMO/SFMO

Podemos prevenir o tratar la TB o la aumentada permeabilidad intestinal ?

Wiest-2003

Prevención de la TB: aproximaciones terapeuticas

Tratamiento de la enfermedad de base

Dieta y farmaconutrientes

Oxígeno hiperbárico

Decontaminación intestinal selectiva

Neutralización de las endotoxinas

Activación de los neutrófilos

Activación de los receptores Toll-like

teóricamente, la TB puede ser modulada :

Cuantitativamente - reduciendo la prevalencia de la traslocación

y Cualitativamente - cambiando el espectro de los microorganismos

Acciones Combinada

s

Fibra Fibra (soluble o SCFA)(soluble o SCFA)

Curación

60 :15 : 25

85 %

los SCFA (butirato) pueden modular

la isquemia-reperfusión intestinal que se produce tras agresión

la funcionalidad y el turn-over del GALT

Fibra soluble

DANE Fuel para el colonocito: SCFA (butirato) Previene o trata la TB & la permeabilidad

intestinal

• Dosis ?

• Fibra insoluble ?

• Razón fibra soluble:insoluble ?