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Prof. Gianluigi PiluUniversità di Bologna
Clinica Ostetrica e Ginecologica: lezione 7Alloimmunizzazione eritrocitaria
materna
Gianluigi [email protected]
Terminologia
• Alloimmunizzazione eritrocitaria materna• Immunizzazione Rh
• Anche alloimmunizzazione e (imprecisamente) isoimmunizzazione Rh
• Eritroblastosi fetale• Malattia Emolitica Neonatale
Prof. Gianluigi PiluUniversità di Bologna
INCOMPATIBILITAINCOMPATIBILITA’’ MATERNO -FETALE MATERNO -FETALE antigeni eritrociti fetali trasmessi dal padre
e diversi dalla madre
Passaggio di eritrociti fetali nell’organismo materno
IMMUNIZZAZIONE MATERNO –FETALEIMMUNIZZAZIONE MATERNO –FETALEProduzione materna di anticorpi antieritrocitari fetali
MALATTIA EMOLITICA NEONATALE (MEN)MALATTIA EMOLITICA NEONATALE (MEN)Emolisi fetale
AnemiaIperbilirubinemia
Antigeni responsabili di alloimmunizzazione
Rischio di MEN Sistema ematico Antigeni eritrocitari
Alto RhKell
D, c, EK
Basso RhKellMsa
Duffy
E, C, Ce, cEKpa, Kpb
SFya
Molto basso MSa Duffy
Kidd
M,N, SUFyb
Jka,Jkb
Antigene Rh (D)Proteina pm 28-32 kd
Macacus Rhesus
Negatività antigene Rh (d)
Etnia
Caucasica (maggior parte) 15
Basca 35%
Asiatici < 1%
Afroamericani 6%
Cause della immunizzazione
• Pregresse gravidanze con feti incompatibili• Gravidanze a termine• Aborti spontanei e procurati
Trasfusioni di sangue incompatibileTeoria della nonna
Madre – feto +
Trasfusione al parto
Immuniz-zazione
Eritroblastosi 2° gravidanza
Immunizzazione da pregresse gravidanze
La risposta immunologica materna
• Nella maggior parte dei casi la immunizzazione è causata dal passaggio di 0.1 ml di sangue fetale
• La probabilità di immunizzazione è influenzata dalla compatibilità materno-fetale per il gruppo ABO
• La risposta immunologica primaria è in genere debole e di IgM che non attraversano la placenta (la prima gravidanza non è a rischio)
• Una seconda esposizione genera una risposta anamnestica in genere rapida ed esclusivamente di IgG
Idrope feto-placentare da anemia emolitica
Fisiopatologia della malattia emolitica fetale
eritropoiesi extramidollare
Ipoalbuminemia
IDROPE
Anemia
Diminuito trasporto di O2
Insufficienza cardiacaEpatomegalia
Malattia Emolitica Neonatale (MEN): iperbilirubinemia
All’inzio: letargia In seguito: ipertonia, crisi di apnea Kernittero: paralisi cerebraleparalisi cerebrale coreoatetosica, ritardo mentale, letargia, ipotonia (es.: paresi dello sguardo) e spasmi.
Numeri da ricordare
• Il 15% delle pazienti è Rh-, e la maggior parte ha partner Rh+, con una probabilità di avere figli Rh variabili ma nell’ordine del 75% circa
• Dopo il parto di un neonato Rh – la madre ha una probabilità di immunizzarsi nell’ordine del 15%
• Allo stato attuale, grave MEN nell’ordine di 1:1000 nati
Prevenzione MEN
Prevenzione alloimmunizzazione
Trattamento gravidanze con alloimmunizzazione
Prevenzione immunizzazione Rh
• Gruppo sanguigno, fattore Rh e test di Coombs indiretto all’inizio di ogni gravidanza
• test di Coombs ogni mese nelle gravide Rh negative• Immunoprofilassi anti-D al momento del parto di
un feto Rh+ e in tutte le occasioni di potenziale trasfusione feto-materna (previo consenso informato)
• Immunoprofilassi anti-D a 28 settimane• Nessuna possibilità di profilassi per antigeni diversi
dal D
Immunoprofilassi anti-D
• IgG anti-D ottenute dal sangue di donatori immunizzati
• Dosi variabili tra 100 e 300 mcg• Alcuni propongono di usare la dose minore
(100 mcg) e di valutare l’entità della emorragia feto-materna; se > 4 ml si somministra una dose maggiore
Prof. Gianluigi PiluUniversità di Bologna
Rischio di immunizzazione Rh
• Dopo il parto di un bambino Rh positivo 15%• Dopo immunoprofilassi al momento del parto
1%• Dopo immunoprofilassi a 28 settimane e al
parto 0,2%
Prof. Gianluigi PiluUniversità di Bologna
Altre condizioni predisponenti all’ immunizzazione che richiedono
immunoprofilassi anti-D
• Aborto• Metrorragia• Procedure invasive di diagnosi prenatale (CVS
soprattutto)• Manovre ostetriche (versione di feti podalici)
Trattamento delle gravide con alloimmunizzazione Rh
• Inquadramento del livello di rischio:• Storia ostetrica• Quantificazione degli anticorpi circolanti (titolo anticorpale)• Controlli ecografici per identificare la presenza di anemia
• Se il rischio di anemia è elevato:• Anticipazione del parto• Trasfusioni fetali
Ecografia per la diagnosi di anemia fetale
• Il dosaggio della bilirubina amniotica ottenuta mediante amniocentesi, a lungo impiegato per la valutazione delle condizioni fetali, è stato sostituito di recente dall’ecografia
• Ricerca di segni iniziali di idrope• In presenza di anemia severa la velocità di
circolo aumenta; la misurazione con Doppler pulsato della velocità del flusso ematico nei vasi fetali correla con la anemia fetale
Prof. Gianluigi PiluUniversità di Bologna
Doppler arteria cerebrale Doppler arteria cerebrale media (ACM)media (ACM)
Predizione anemia fetale con Doppler Predizione anemia fetale con Doppler della arteria cerebrale media fetaledella arteria cerebrale media fetale
Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000
Anemia lieve/moderataAnemia grave 1,5 MoM
1,2 MoM
settimane
Velo
cità
ACM
Trattamento delle gravidanze con alloimmunizzazione
Prof. Gianluigi PiluUniversità di Bologna
Titolo anticorpale
< 1:16
Ripetizione dopo 2 settimane
> 1:16
Ecografia
Non anemia
Ecografia dopo 1-2 settimane
Anemia
< 34 setttrasfusione
> 34 settparto
Trasfusione fetale Trasfusione fetale intravascolareintravascolare
Alloimmunizzazione antieritrocitaria materna
• Gruppo, Rh e test di Coombs in tutte le pazienti all’inizio della gravidanza
• Test di Coombs ogni mese nelle donne Rh- con partener Rh+
• Immunoprofilassi anti-D al parto e forse a 28 settimane
• Riferimento delle gravidanze con alloimmunizzazione in centri di riferimento
Prof. Gianluigi PiluUniversità di Bologna
Incompatibilità ABOIncompatibilità ABO
• Non e’ causa di idrope fetale• Alla nascita i feti presentano, nella più grave
delle situazioni, una anemia lieve o moderata• Il 25- 30% dei neonati di madri con incompatibiltà
ABO presentano Coombs diretto positivo, ma solo una piccola % presenta segni di malattia emolitica
• Il management dell’incompatibilità ABO è un problema pediatrico