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Prof. Nicolas Grenier

Service d'imagerie diagnostique et interventionnelle de l'adulte Groupe Hospitalier Pellegrin Bordeaux, France

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ÉDitoriAl

Une évolution et une révolutiondans la profession de manipulateurLe métier de manipulateur d’électroradiologie mé-dicale (MERM) est aujourd’hui en pleine mutation.La profession évolue actuellement selon trois axes :le cursus de formation initiale évolue vers le pro-cessus de Bologne (modèle LMD) ; une réflexionvisant à faire évoluer le décret d’acte du MERM esten cours ; la délégation de tâche est d’ores et déjàpossible avec le cadre de la coopération interprofes-sionnelle en échographie et bientôt avec la mise enœuvre de formations spécialisées notamment dansles domaines de la radiologie interventionnelle, dutraitement d’image et de la recherche en imagerie.

La coopération en échographie est un sujet récur-rent depuis de nombreuses années en France puisque,alors que de nombreux pays l’ont déjà adoptée, cer-tains professionnels français s’y étaient farouche-ment opposés – ce qui n’avait pas empêché certainscentres de continuer à partager cette pratique, auplus grand bénéfice de tous. Il a donc fallu attendrel’article 51 de la loi HPST pour voir resurgir ce pro-jet. Toutes les expérimentations menées dans notrepays (expérimentations Berland) ainsi que l’expé-rience des pays anglo-saxons montrent que des ma-nipulateurs correctement formés et encadrés sontrapidement performants (qualité homogène pré-servée, respect des protocoles, etc.), et sont une aideindiscutable dans les centres dont l’activité d’écho-graphie est soutenue et où l’encadrement et la for-mation des jeunes médecins est nécessaire. Le mé-decin peut ainsi se concentrer sur le diagnosticmédical, comme il le fait en scanner ou en IRM.

Cependant des freins persistent, liés à la peur qu’ins-pirent les effets pervers qui pourraient en découler etqu’il convient de reconnaître. Il s’agit d’une déléga-tion de tâches et non d’un transfert, ce qui imposeau manipulateur de travailler sous le contrôle d’unpraticien qui assume la responsabilité de l’acte. L’obli-gation est faite au praticien qui s’y engage de pouvoirfaire la preuve d’une compétence acquise dans le do-

maine délégué, compétence qui a toutes les chancesde se maintenir si le contrôle des actes délégués est ef-fectif. Quant à la formation des internes, afin qu’ellene soit pas impactée par cette délégation, une atten-tion sera portée à ce qu’elle soit prioritaire, les mani-pulateurs participant activement à leur encadrement.

Mais l’évolution du métier de manipulateur ne s’arrête pas là. De nombreuses tâches peuvent leurêtre déléguées pour faciliter le travail des radiologuesque ce soit dans le cadre de l’imagerie en coupes, le post-processing des images, qu’elles soient mor-phologiques ou fonctionnelles (critères RECIST,mesures de perfusion), la gestion des flux d’images,la recherche clinique, l’imagerie interventionnelle,etc. Il est maintenant indispensable de se saisir deces opportunités. L’expérience rapportée ici de lapré-interprétation en oncologie en atteste. De même,le développement de l’imagerie interventionnellenécessite de plus en plus la participation des mani-pulateurs aux activités de bloc (aide « opératoire »,gestion des risques, organisation d’un bloc).

Il s’agit donc d’une véritable révolution dans leurmétier qui ne peut s’envisager sans une évolutionprofonde de leurs domaines de compétence et deleurs objectifs de formation, et sans se débarrasserdu carcan du décret d’acte de 1987. La réingénie-rie de la formation est déjà effective et il est de no-tre devoir d’accompagner le passage à l’universita-risation de la formation initiale. La création dediplômes complémentaires ou de masters contri-buera également à cette nécessaire évolution. En ré-sumé, face à la diversification et complexificationdes actes d’imagerie, à la place croissante des tâchescliniques (consultations pré-interventionnelles, RCP,etc.) les imageurs que nous sommes avons tout à gagner à nous entourer de personnels techniquesspécialisés. Ils ne demandent qu’à s’adapter à cesévolutions et à y mettre le prix. Ce serait une fautede ne pas y contribuer activement.

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Rédactrice en chefProf. Elisabeth Schouman-Claeys

Comité de rédaction françaisDr Christian DelgoffeDr Sylvia NeuenschwanderDr Laurent Verzaux

Comité de rédaction internationalProf. Lluis Donoso Bach (Espagne)Dr. Stephen R. Baker (États-Unis)Prof. Hans Blickman (Pays-Bas)Prof. Georg Bongartz (Suisse)Prof. Davide Caramella (Italie)Prof. Michel Claudon (France)Prof. Albert Cuocolo (Italie)Prof. Nevra Elmas (Turkie)Prof. Guy Frija (France)Prof. Wolfram Knapp (Allemagne)Prof. David Koff (Canada)Prof. Lars Lonn (Suède)Prof. Heinz U. Lemke (Allemagne)Prof. Jarl A. Jakobsen (Norvège)Prof. Peter Mildenberger(Allemagne)Prof. Mieczyslaw Pasowicz(Pologne)Prof. Peter Pattynama (Pays-Bas)Prof. Udo Sechtem (Allemagne)Prof. Rainer Seibel (Allemagne)Dr Nicola H. Strickland(Grande-Bretagne)Prof. Henrik S. Thomsen(Danemark)Prof. Vlastimil Valek(République tchèque)Prof. Berthold Wein (Allemagne)

Ont collaboré à ce numéroNicole BarayDr Noureddine Bendib Dr A. Bengana Prof. Jean-Nicolas DacherProf. Oğuz DicleCatherine DionisiProf. Nicolas Grenier Prof. Olivier Hélénon Béatrice JamaultProf. David A. KoffJean-Maurice PuginProf. Céline Savoye-ColletFabien VoixDr Catherine WackenheimFatima Zerrouki

AuteurProf. olivier Hélénon

Service de RadiologieHôpital NeckerParis, France

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Un bilan positif des expérimentations

Les nombreuses expérimentations dans le domaine de l'échogra-phie mises en place dans le cadre de la mission « Berland » ontfait l'objet d'évaluations qualitative et quantitative (rapportsCNEH* et HAS, 2008). Les rapports correspondants dressentun bilan positif sur la possibilité de modifier la répartition destâches entre médecins et paramédicaux sous réserve de conditionsprécises garantissant la qualité des prestations offertes aux patients.

Un cadrage national

Un cadrage national, sous l’égide de la Haute Autorité desanté (HAS) et en application des dispositions de l’article 51de la loi HPST, a été élaboré par les instances représenta-tives des médecins radiologues et des manipulateurs, à sa-voir le Conseil professionnel de la radiologie** (G4), l’Association Française du Personnel Paramédical d’Électro-radiologie Médicale (AFPPE), et le Comité d’Harmonisa-tion des Centres de Formation de Manipulateur d’Electro-radiologie Médicale (CHCFMEM). Ce texte consensuel

a constitué le prérequis du protocole déposé par la com-munauté hospitalière de territoire Nancy-Metz en juillet2011 avec l’objectif, outre sa mise en œuvre dans les équipessignataires, de constituer un modèle pour les praticiens désireux de s’inscrire dans cette démarche de transfert

de compétence. Il concerne principalement :• la définition des activités du manipulateur dans la réali-sation d’actes échographiques ; • les compétences attendues pour réaliser ces activités ;• la formation nécessaire au développement des compétencesrequises (contenu, modalités pédagogiques et validation).

Une procédure d'adhésion simplifiée

Le 15 mai 2012, le Directeur de l’ARS (Agence régionale desanté) Lorraine, suite à l’avis favorable de la HAS, a pris unarrêté autorisant la mise en œuvre du protocole. Conformé-ment aux modalités d’application de l’article L 4011-2 duCode de la santé publique (article 3 de l’arrêté du 31 dé-cembre 2009 modifié), d’autres équipes de radiologues etmanipulateurs peuvent sur l’ensemble du territoire nationalsolliciter leur adhésion à ce même protocole auprès de leurARS. La démarche de coopération peut ainsi consister en uneprocédure d’adhésion simplifiée des professionnels volon-taires (sous réserve du constat du directeur de l'ARS concer-née que le protocole réponde à un besoin régional de santé).

Un outil de formation validé

Le diplôme inter-universitaire national d'échographie ettechniques ultrasonores (DIUETUS) sur lequel s'appuiele volet formation du document de cadrage produit par

« La coopération en échographie peut constituerun élément de réponse aux problèmes dedémographie des professions de santé etdevrait améliorer l'attractivité des centres »

lA cooPÉrAtioNiNterProFeSSioNNelleEN ÉCHOGRAPHIEPourquoi, pour qui, comment

Dossier : Manipulateurs : nouveaux rôles, nouveaux diplômes

* CNEH : Centre national de l'expertise hospitalière

** Le G4, Conseil professionnel de la radiologiefrançaise, associe toutes lescomposantes de la radiologie française : le Collège des Enseignants en radiologie de France (Universitaires), la Fédération Nationale des Médecins Radiologues(médecins libéraux), la Société Française de Radiologie (société savante)et le Syndicat des Radiologues Hospitaliers.

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les deux professions a récemment fait l'objet d'aménage-ments statutaires (arrêté du 23 avril 2011 à l'universitéParis Descartes, université pilote du DIU) et pédagogiquesdestinés à proposer un parcours spécifique pour les ma-nipulateurs d’électroradiologie médicale (MEM). Parmiles conditions d’inscription au diplôme, le MEM doit avoirau moins deux ans d’expérience sur les modalités d’ima-gerie radiologique et en coupe, et être cosignataire commedélégué d’un projet de coopération interprofessionnellesoumis à l’ARS de sa région par l’équipe médicale de dé-légants et la direction de son établissement.

Ce diplôme d'« échographie d'acquisition » doit répon-dre aux exigences techniques et médicales de la déléga-tion. Il est délivré à l'issu d'une année universitaire com-prenant : un tronc commun et deux modules spécifiques,un enseignement théorique (20 demi journées d'ensei-gnement théorique présentiel) et pratique (110 demi-journées de stage pratique) encadré sur terrains de stage.En 2013, la deuxième promotion compte une cinquan-taine de MEM : elle a vu son effectif doublé par rapportà l’année précédente. Elle répond à des projets issus à partégale du secteur public et libéral.

Une activité au profil adapté au transfert de tâche

Plusieurs aspects de l'activité d'échographie dans les struc-tures de radiologie, notamment au sein des établissementsde santé, favorisent un tel projet :1.Il s'agit d'une activité multipostes qui se déroule quoti-diennement et simultanément dans plusieurs salles équi-pées d'échographes fixes et qui utilise des appareils mo-biles dédiés aux activités d'échographie au lit et au guidagede gestes interventionnels ;

2.Parmi les activités d'imagerie diagnostique, l'échographieest l'activité la plus consommatrice de temps médical (unedemi-journée de praticien pour dix actes d'échographiediagnostique, trois actes à l'heure) ;

3.La sous-exploitation (moins de 4 000 actes annuels) d'unposte d'échographie, pour des raisons d'effectifs médi-caux, n'est pas rare et pose un problème de productivitéde ce secteur d'activité ;

4.L'échographie est utilisée pour le guidage de procéduresvasculaires et interventionnelles viscérales auxquelles par-ticipent étroitement les MEM ;

5.Il existe une tendance à la surspécialisation de cette acti-vité au détriment de l'activité d'échographie générale deroutine posant un problème d'attractivité médicale ;

6.Cette activité est aussi caractérisée par la fréquence desindications de suivi d'affections chroniques, de contrôles

systématiques (post-opératoire, post-biopsie, etc.), de cal-cul de mensuration, etc. reposant sur des protocoles d'ex-ploration relativement stéréotypés.

Les bénéfices attendus

Un élément de réponse aux difficultés de recrutement médical La coopération en échographie peut constituer un élé-ment de réponse aux problèmes de démographie des pro-fessions de santé (objet de la mission « Berland »). Ellepeut contribuer à limiter les effets du sous-effectif médi-cal et à améliorer l'attractivité du secteur public en favo-risant notamment une plus grande médicalisation despostes d'équipements lourds et de radiologie interven-tionnelle, activités mobilisant des compétences de hautniveau diagnostique ou thérapeutique.

L’attractivité des postes de MEMUn tel projet, rendu possible par l'article 51 de la loi HPST,constitue une opportunité de développer légalement, enéchographie, une coopération reconnue entre médecinsradiologues et MER. À l'échelon national, il s'inscrit dansla démarche de réingénierie de la formation en cours ets’appuie sur le référentiel d’activités de la profession. Il ré-pond aux attentes des MEM qui souhaitent par la réali-sation d’actes échographiques, élargir leur champ d’acti-vités et de compétences. Aussi, la mise en place de cescoopérations devrait améliorer l'attractivité de centres ren-contrant des difficultés de recrutement et de fidélisationdes MER dans les services de radiologie.

L’amélioration de la qualité en échographieLa participation active des MER à certaines activités d'écho-graphie doit permettre d'optimiser la qualité de prise encharge des patients avec notamment :• une diminution des délais de prise en charge ;• l'optimisation du circuit patient et une meilleur coordi-nation des soins ;• un entretien et une hygiène d'utilisation du matériel renforcée ;• une meilleure gestion et maintenance des équipements.

Un gain de productivitéLes gains de productivité peuvent se chiffrer à partir d'uneorganisation assurant le fonctionnement de deux ou troispostes d'échographie implantés sur un plateau commun.Dans le cas de deux postes produisant une activité d'écho-graphie diagnostique, l'activité pourrait être assurée parun praticien senior et un MER expérimenté pour une ac-tivité horaire similaire à celle de deux praticiens seniorsou d'un senior et d'un junior. Une configuration à trois


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L’organisation des soins dans le système de santé français re-pose sur la collaboration entre les professionnels de santé mé-dicaux et leurs auxiliaires (paramédicaux). L’exercice de la mé-decine en France s’est en effet structuré autour de l’activitédes médecins, positionnant les « auxiliaires » ou les « para »médicaux comme des aides pour l’activité médicale, sous laseule responsabilité des médecins. « Au centre de la construc-tion se trouve la profession médicale, les compétences des autres professions étant construites comme des dérogationsau monopole médical, protégé par l’exercice illégal de la pro-fession » [1]. Sur le plan de la légalité, les auxiliaires médi-caux travaillent sur prescription médicale pour les activitésen relation avec l’administration des soins.

Le décret n°97-1057 et l’évolution des compétences

L’évolution des techniques notamment en imagerie a conduitles radiologues et les manipulateurs à faire évoluer conjointe-ment leurs activités et leurs compétences.

La publication du décret n° 97-1057 du 19 novembre 1997relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la professionde manipulateur d'électroradiologie médicale a permis d’éta-blir la liste des actes que les manipulateurs sont habilités à exé-

cuter. Bien que ce décret permette d’encadrer la pratique pro-fessionnelle, l’évolution des techniques et certaines activitésfrontières ont échappé à l’exhaustivité de la liste des actes etsont donc considérées comme des activités illégales si elles sontréalisées par les manipulateurs.

La problématique liée à l’échographie est consécutive à la pu-blication du décret précité, car cette technique y est clairementexclue : « Art. 2. - Sous la responsabilité et la surveillance d'unmédecin en mesure d'en contrôler l'exécution et d'intervenirimmédiatement, le manipulateur d'électroradiologie médicaleest habilité à accomplir les actes suivants : (…) g) Recueil del'image ou du signal, sauf en échographie (…) » [2].

En effet, avant 1997, le manque d’encadrement de l’activitédes manipulateurs avait conduit certains manipulateurs et radio-logues à collaborer dans le domaine de l’échographie. Ainsi,dans de nombreux établissements, les manipulateurs prati-quaient l’échographie sous l’encadrement des médecins. Certaines équipes ont poursuivit l’activité après 1997 malgréle caractère illégal de cette pratique pour les manipulateurs.Cette situation a été à l’origine du positionnement de plusieurscentres lors des expérimentations Berland afin de démontrerle bien-fondé de ce type de coopération.

l’iMPAct DeS cooPÉrAtioNSProFeSSioNNelleS SUR LAPROFESSION DE MANIPULATEUR

AuteurFabien Voix

Président nationalde l’AFPPEAssociation Françaisedu Personnel Paramédicald'ElectroradiologieMontrouge, France

etCadre de santé CHU de PoitiersPoitiers, France

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postes d'échographie diagnostique nécessiterait la pré-sence d'un praticien senior et de trois MER ou de deuxseniors et un MER. Les gains de productivité seraient ob-tenus par l'optimisation du taux d'occupation des postesd'échographie – lorsque ceux-ci produisent une activitéinférieure à 4 000 actes – d'une part et, d'autre part ladiminution de la ressource médicale à activité équivalentechiffrée entre 0,7 et 1 ETP (équivalent temps plein) enfonction du nombre de postes concernés par la coopéra-tion – deux ou trois postes.

L’impact sur la formation en échographiedes internes de radiologie

Si les capacités et la qualité de formation en échographie des internes en radiologie peuvent être impactées par la mise en placede ce type de coopération, il n'est pas sûr qu'après une périodede « rodage » et avec l'expérience croissante de MEM référents enéchographie, l'apprentissage des internes soit très détérioré parrapport à la situation actuelle. En outre, le temps médecin économisé pourra renforcer l'encadrement pédagogique sur lesautres modalités et en particulier les équipements lourds.


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Un protocole de coopération spécifique

La publication de la loi « Hôpital, patients, santé, territoires »(HPST) et plus particulièrement l’article 51 a donc permis decréer les dispositions législatives permettant de légaliser cettepratique par l’intermédiaire d’un protocole de coopération spé-cifique validé par la Haute Autorité de santé (HAS) et d’uneformation adaptée.

À ce jour, plusieurs régions ont demandé l’extension du « pro-tocole de coopération entre médecins radiologues ou nucléaireset manipulateurs d'électroradiologie médicale (ERM) formésà l'échographie, exerçant au minimum 50 % de leur temps detravail dans ce domaine » autorisé par l’ARS de Lorraine. CinqARS ont déjà publié un arrêté d’autorisation concernant ceprotocole : Aquitaine, Bourgogne, Centre, Paris Île-de-France,Poitou-Charentes. Quatre autres régions se sont inscrites dansla même démarche : Martinique, Languedoc-Roussillon, Pro-vence-Alpes-Côte d'Azur, Rhônes-Alpes). [3]

Parallèlement à la publication des arrêtés d’autorisation, la for-

mation dans le cadre du DIU d’échographie se poursuit et 50 manipulateurs sont actuellement en cours de formation.L’engouement des équipes pour ce protocole dans les diffé-rentes régions est la preuve que cette pratique répond à un be-soin d’organisation en imagerie sur le plan national. L’étapesuivante sera de définir comment l’échographie va entrer dansle champ d’activité des manipulateurs. Deux options vont êtreà étudier :• l’intégration de l’échographie dans la formation initiale ;• la reconnaissance de cette pratique en tant que pratique avan-cée avec une formation de niveau master.

Le contexte actuel

Afin de mieux cerner la problématique, une analyse du contexte paraît nécessaire. La situation démographiquemédicale actuelle rend indispensable les collaborations entreles professionnels et va donc permettre de poursuivre la miseen place d’organisations des soins basées sur un partage desactivités entre les médecins et les auxiliaires médicaux. Lesprogrès technologiques permanents bouleversent l’imagerie


Notes :

[1] MATILLON Y. « Modalités et conditionsd’évaluation des compé-tences professionnelles desmétiers de la santé », août2003. Annexe juridique :MORET-BAILLY J., « L’organisation juridiquedes compétences des professions de santé », p.8

[2] Décret no 97-1057 du19 novembre 1997 relatifaux actes professionnels età l'exercice de la professionde manipulateur d'électro-radiologie médicale

[3] Sources : Site internetCoopération entre Professionnels de Santé -https://coopps.ars.sante.fr/coopps/

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médicale. Le corps médical, confronté à une sémiologie di-versifiée et à des arbres décisionnels complexes, confie auxmanipulateurs une part croissante de la réalisation des exa-mens voire la totalité de celle-ci.

L’activité des manipulateurs, du fait de l’évolution des équipementsmédicaux et des exigences en matière sanitaire, est de plus en plustechnique et protocolisée. Les manipulateurs qui aident les mé-decins radiologues dans la réalisation des examens se voient pro-gressivement confier la conduite de ces mêmes examens. Les mé-decins se distancient de la partie liée à l’exécution pour se centrersur la définition et l’élaboration des protocoles, le contrôle des ex-

plorations et l’établissement des diagnostics. Ainsi, en imagerie deprojection, les manipulateurs conduisent et conduiront de plus enplus pratiquement l’ensemble des examens. Un protocole de coo-pération a été déposé dans ce sens en région Bretagne concernantla « réalisation par un manipulateur ERM du transit oeso-gastro-duodénal sans interprétation chez un patient ». [3]

De surcroît, les systèmes d’information dédiés se développentau niveau des services ou des pôles (soins, logistique et tech-nique). La communication des données facilite la mise enœuvre de pratiques de télémédecine qui seront de plus en plusutilisées, le manipulateur pouvant à cet égard être placé sousla responsabilité d’un médecin non spécialisé, alors que lespécialiste de l’imagerie se trouvera éloigné du patient. Ainsi,quelle que soit la discipline concernée, les manipulateurs severront confier de plus en plus la réalisation des investiga-tions en application de protocoles et hors de la surveillancedirecte du corps médical spécialisé. Dans ce contexte, le mani-pulateur doit s’adapter en s’appuyant sur des savoirs fonda-mentaux solides à partir desquels il doit constamment adap-ter sa pratique, développer et élargir ses compétences.

Cette évolution des activités possibles pour les manipulateursest concomitante à la mise en place d’une nouvelle formationinitiale qui permettra prochainement de faire reconnaitre

le niveau de formation au grade de licence. Cette formationdoit amener les professionnels à mieux s’adapter à leur envi-ronnement et donc à « apprendre à apprendre » afin de ré-pondre aux besoins des patients et des organisations.

Cependant, l’évolution actuelle dépasse la simple actualisationd’un savoir à une évolution technologique. Elle touche le cœurdu métier avec la maîtrise de nouvelles compétences, et la ques-tion se pose de savoir si ces nouvelles compétences peuvent êtreintroduites dans la formation initiale de base, ou si elles justi-fient un réel complément des notions de bases insuffisantescompte tenu des attentes nouvelles très spécifiques.

La valorisation de la place de la clinique

Les travaux préparatoires de la réingénierie de la formation ontmontré l’importance des connaissances en matière de réflexionclinique pour les professionnels de santé. Des unités d’ensei-gnement ont donc été ciblées dans ce sens sur les méthodes etfondements de la pratique.

L’acquisition des compétences en stage est soulignée, etles savoirs et savoir-faire sont combinés dans leur appré-hension et évaluation. L’étudiant doit construire lui-même, progressivement, l’acquisition de ses compétences.Il est amené à devenir un « praticien autonome et réflexif »,c’est-à-dire quelqu’un capable d’utiliser les ressourcesqu’il a à sa disposition pour traiter des situations de soinset de santé. La durée et la diversité des stages, la pro-gression dans les acquisitions, le travail sur les situationset l’accent mis sur l’auto évaluation vont dans ce sens.Ainsi, les futurs manipulateurs devraient être mieux pré-parés pour faire face aux évolutions de leur environne-ment professionnel. L’émergence de nouvelles activitéset la reconnaissance universitaire de la formation peutlaisser envisager un continuum dans le parcours profes-sionnel des manipulateurs avec la mise en place de for-mations au niveau master.

« Quelle que soit la discipline concernée, les manipula-teurs se verront confier de plus en plus la réalisationdes investigations en application de protocoles et horsde la surveillance directe du corps médical spécialisé »


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Parmi les mesures prises par la loi HPST* du 21 juillet 2009pour faire évoluer le système de santé figure l’améliorationde la coopération entre les professionnels de santé. En ap-plication de cette disposition législative, le CHU de Nancyet le CHR Metz-Thionville ont déposé, en juillet 2011,dans le cadre de leur communauté hospitalière de territoire(CHT), un dossier commun auprès de l’Agence régionalede santé (ARS) de Lorraine. Le directeur de cette dernière,suite à l’approbation de la Haute Autorité de santé (HAS),a pris un arrêté en date du 15 mai 2012 autorisant l’appli-cation d’un protocole de coopération entre médecins radio-logues ou nucléaires et manipulateurs d’électroradiologiemédicale formés à l’échographie exerçant au minimum 50 %de leur temps de travail dans ce domaine. Ces quelqueslignes se proposent de relater les fondements de la démarche,l’originalité et le bilan de la construction du projet.

Les expérimentations « Berland »

En 2003, dans son rapport « coopération des professionsde santé : transfert de tâches et de compétences », le Prof. Berland a souligné l’intérêt de mettre en place desexpérimentations conduisant à la réalisation par des para-médicaux d’actes exclusivement réservés aux médecins.

La loi du 9 août 2004 relative à la santé publique a au-torisé la possibilité dérogatoire de mettre en place ces dis-positions visant à évaluer, en y intégrant la qualité et lasécurité des soins dispensés, la faisabilité de nouvellesformes d’organisation dans la prise en charge des patientsentre médecins et professionnels paramédicaux.

Les conditions précises de réalisation, notamment la listedes actes délégués, les procédures d’évaluation et les éta-blissements concernés ont fait l’objet de deux arrêtés suc-cessifs en décembre 2004 puis en mars 2006. Ce dernierintroduisait dix nouvelles thématiques de coopérationparmi lesquelles « la réalisation d’échographies par unmanipulateur d’électroradiologie médicale » sur trois sites :le CHU de Rouen, la Clinique Pasteur de Toulouse et le CHR de Metz.

En février 2008, un rapport final sur l’évaluation quali-tative des expérimentations est rédigé par le Centre na-tional de l’expertise hospitalière (CNEH). La HAS com-plète ce document par un second, en juin 2008, portantsur les évaluations quantitatives et le recueil de l’avis despatients. Ces deux rapports dressent un bilan positif surla possibilité de modifier la répartition des tâches entre

le Protocole LORRAIN Une démarche originale de coopération entre médecins radiologues

ou nucléaires et manipulateurs d’électroradiologie médicaleAuteursJean-Maurice Pugin

Secrétaire général duComité d’harmonisationdes centres de formationdes manipulateurs Directeur de l’IFMEMdu CHU de NancyNancy, France

[email protected]

Prof. Michel claudon

Chef du départementde radiologieHôpital de Brabois Adultes CHU de NancyNancy, France

[email protected]

La tendance forte est une autonomie accrue, avec des équipesréduites autour des équipements, les radiologues et médecinsayant la fonction de prescription et d’interprétation. Deux ni-veaux d’expertise se dessinent : celui de manipulateur confirméet de manipulateur expert.

L’affectation à tout poste correspondant en pratique à un équi-pement particulier ou un domaine thérapeutique particulier(neuroradiologie, médecine nucléaire, radiothérapie, etc.), conduità développer des compétences spécifiques à ce poste. Le mani-pulateur en électroradiologie confirme ses pratiques et ses sa-voirs. Pour cela un temps d’adaptation est nécessaire qui peutêtre conforté par de la formation (au poste, en auto-formation,le cas échéant par des formations courtes). Si le professionnelchange d’affectation, un nouveau temps d’adaptation sera né-cessaire : des nouveaux savoir-faire, protocoles, pratiques tech-niques et soignantes... mais le métier demeure, le manipulateur

confirme ses savoirs, sait peut-être mieux les mobiliser, mais iln’y a pas de changement de métier. En fait, qu’il change d’af-fectation ou non, compte tenu de l’évolution technologiquepermanente, l’apprentissage permanent est de rigueur.

En revanche, une extension des compétences, en sus de cellesacquises pour le métier de base, semble se dessiner sur quelquesdomaines d’expertise pouvant aller jusqu’à la création d’unnouveau métier. En fonction de l’autonomie que les mani-pulateurs vont acquérir dans la pratique de l’échographie, ilest possible d’envisager l’émergence d’un nouveau métier ditde « niveau intermédiaire ». Cette évolution vers des niveauxde pratique avancée nécessite que les professionnels soientformés à la dimension médicale des actes, que l’acquisitionde l’expertise soit reconnue et que la pratique avancée se fassedans des conditions de sécurité optimales (protocoles, su-pervision médicale, formation).


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médecins et paramédicaux dans des conditions précises,notamment de formation, garantissant la qualité des pres-tations offertes aux patients.

La loi du 21 juillet 2009

La loi HPST du 21 juillet 2009, dans son article 51 « donnela possibilité aux professionnels de santé de s’engager, àleur initiative, dans une démarche de coopération ayantpour objet des transferts d’activités ou d’actes de soins.(…) Ils interviennent dans la limite de leurs connaissanceset de leur expérience ainsi que dans le cadre de protocolesdéfinis aux articles L 4011-2 et L 4011-3 ». Cette mesurejuridique permet « d’enfreindre légalement » les condi-tions d’exercice légales et réglementaires des professionsparamédicales, dans la mesure où le transfert fait l’objetde protocoles par les Agences régionales de santé aprèsvalidation par la Haute Autorité de santé.

Ainsi, par dérogation aux dispositions de l’alinéa g de l’ar-ticle R 4351-2 qui autorise le recueil de l’image ou du si-gnal sauf en échographie, les manipulateurs engagés dansun protocole de coopération répondant aux exigences desarticles L 4011-2 et L 4011-3 pourraient réaliser des actesd’échographie.

Le cadrage national de la coopération en échographie

Dès la parution des arrêtés d’application de l’article 51de la loi HPST, le dossier de l’échographie fut au cœurdes réflexions communes entre les représentants du Conseilprofessionnel de la radiologie (G4), l’Association Fran-çaise du Personnel Paramédical d’Électroradiologie(AFPPE) et le Comité d’harmonisation des centres de for-mation de manipulateur d’électroradiologie médicale.

La décision fut rapidement prise de proposer un cadragenational du mode de coopération en échographie entre mé-decins radiologues et manipulateurs ERM. Un documentremis à la HAS en janvier 2011 traduisit la convergenced’approche, dans ce domaine, des responsables des ins-tances représentatives professionnelles qui, comme le pré-voit l’article 4 de l’arrêté du 31 décembre 2009, peuventêtre sollicitées par l’ARS lors de l’instruction des dossiers.

Ce cadrage portait sur les aspects suivants :• la loi HPST est une opportunité pour inscrire l’exercicedes manipulateurs en échographie dans un environne-ment légal ;• conformément à cette loi, la coopération en matière

d’échographie se fonderait sur une volonté bilatérale au-tour d’un projet commun. Il ne s’agit nullement d’unedémarche contrainte ni pour les médecins radiologues,ni pour les manipulateurs ERM ;• les activités et compétences du manipulateur ERM en écho-graphie seraient une déclinaison des référentiels élaborés en2010 lors des travaux de réingénierie de la formation ;• les manipulateurs effectueraient l’acquisition des imagesou signaux, en application de protocoles établis par lesmédecins radiologues qui rédigeraient le compte rendude l’examen avec l’établissement du diagnostic ;• les échographies cardiaques et obstétricales seraient ex-clues du champ de la délégation ;• la pratique de l’échographie par les manipulateurs se-rait subordonnée à la validation d’une formation com-plémentaire, obligatoire, qualifiante et structurée au ni-veau national. Cette formation constituerait uneadaptation, pour les manipulateurs, de l’actuel diplômemédical inter-universitaire d’échographie (DIUE) ; • un dispositif de validation des acquis de l’expérience(VAE) comportant un contrôle des savoirs cognitifs etopérationnels serait envisagé, sous certaines conditions,pour les manipulateurs ayant déjà une expérience enéchographie.

Dans un souci d’efficacité et de cohérence, le conseil pro-fessionnel du G4 et les représentants des manipulateurssouhaitèrent que la région Lorraine propose un dossierde coopération déclinant les accords nationaux. Confor-mément aux dispositions de l’article 51 de la loi HPST,d’autres équipes françaises pourraient ensuite s’approprierle protocole après validation de celui-ci par la HAS. Fin mai 2011, la Société française de biophysique et demédecine nucléaire donna son accord pour être associéeau cadrage national décrit précédemment.

La démarche lorraine

Le choix par les instances professionnelles nationales de la région Lorraine reposait sur plusieurs arguments :• une ARS très proactive en matière de coopération entre professionnels de santé ; • l’appartenance, à l’époque, au CHU de Nancy du pré-sident national du Collège des Enseignants en Radio-logie de France (CERF), en outre président de la WFUMB(Word federation for ultrasound in medecine and bio-logy) et du secrétaire général du Comité d’harmonisa-tion des centres de formation de manipulateurs ERM,tous deux fortement impliqués dans l’élaboration ducadrage national évoqué précédemment ;


* Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portantréforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

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• des liens étroits entre deux grands centres hospitaliersayant choisi, depuis plus de vingt ans, d’intégrer les mani-pulateurs dans les équipes médicales d’échographie, enparticulier le CHR de Metz-Thionville qui fut un destrois sites d’expérimentation dans ce domaine.

Outre ces caractéristiques, il convient de souligner la volonté de ces deux structures de soins de développerconcrètement une véritable dynamique de communautéhospitalière de territoire.

Dans ce contexte très favorable, un groupe de « pilotage »fut mis en place. Les principes structurant la compositionet le fonctionnement de ce groupe se déterminèrent ainsi : • proposition d’un protocole de coopération communaux deux structures hospitalières publiques ;• association aux travaux, dès la première réunion, desmanipulateurs en échographie, des médecins concernés,des cadres supérieurs de pôles et du directeur de l’Ins-titut de formation de manipulateur du CHU ; • exploitation de l’expérience méthodologique du CHRde Metz-Thionville issue de la mise en place et du suivide l’expérimentation menée en 2007 ;• intégration des accords nationaux dans la rédaction duprotocole en particulier sur la nature de la délégation etla formation complémentaire des manipulateurs ERM ;• constitution d’un groupe de production composé desdeux cadres supérieurs des pôles d’imagerie des deuxétablissements et du directeur de l’IFMEM. Le but dece groupe fut d’élaborer des « documents martyrs » mo-difiés, complétés et validés par le comité de pilotage ;• participation des représentants de l’ARS à toutes les réu-nions du comité de pilotage.

Bilan de la construction du projet

Sans procéder à une analyse précise du « vécu » de laconstruction de ce projet, plusieurs remarques, com-mentaires ou enseignements se dégagent néanmoins :• pour les établissements concernés, en regard de l’anté-riorité de la pratique, le projet d’un protocole de coopé-ration entre médecins radiologues et manipulateurs neconstitua pas une véritable innovation et ne rencontrapas les freins liés aux identités professionnelles évoquésdans les différents rapports ou guides de la HAS. Néan-moins, lors de la première réunion, des craintes apparu-rent parmi les manipulateurs « en échographie » les plusanciens quant aux modalités de validation d’une forma-tion qualifiante obligatoire. La présentation détaillée dudispositif de VAE proposé dans la maquette du diplôme

inter-universitaire d’échographie destiné aux manipula-teurs dissipa rapidement les angoisses légitimes ; • dans toutes les étapes d’élaboration du projet, la parti-cipation systématique des « acteurs » paramédicaux etmédicaux permit d’envisager conjointement, dans le dé-tail, tous les aspects de la coopération, évitant le déve-loppement de « zones d’ombre » à l’origine de malen-tendus, d’interprétations diverses et in fine de causesd’échecs dans la mise en place ;• le cadrage national évoqué précédemment facilita la des-cription du protocole clinique de la prise en charge des pa-tients et des modalités de formation des manipulateurs ; • malgré les enseignements tirés de l’expérimentation me-née au CHR de Metz-Thionville, ce sont les volets consa-crés à la démarche qualité et à l’évaluation de l’applica-tion du protocole qui mobilisèrent le plus de réflexionet de compétences. L’identification des risques inhérentsau transfert d’actes, les actions préventives mises en œu-vre, le choix d’indicateurs pertinents nécessitèrent plu-sieurs moutures rédactionnelles successives ; • La constitution d’un groupe de production permit d’ac-croître l’efficacité de la démarche de construction, no-tamment lors du renseignement des nombreux items dela grille du protocole.

Conclusion

Le « protocole lorrain » de coopération, déclinant des ac-cords nationaux, élaboré en étroite collaboration entremédecins radiologues, médecins nucléaires et manipula-teurs semble avoir atteint ses objectifs puisque sept ré-gions ont déjà pris un arrêté s’y référant.

Quote:Dans toutes les étapes d’élaboration du projet, la partici-pation systématique des acteurs paramédicaux et médi-caux permit d’envisager conjointement, dans le détail,tous les aspects de la coopération, évitant le développe-ment de « zones d’ombre » à l’origine de malentendus etde causes d’échecs dans la mise en place.

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l’eXPÉrieNce roueNNAiSe DECOOPÉRATION EN ÉCHOGRAPHIEL'échographie et l'écho-doppler sont des examens cou-rants et essentiels dans un certain nombre de disciplinespour la prise en charge du patient. Ce sont des examensnon invasifs et non irradiants, mais dont la réalisation re-quiert du temps.

L'offre de soins en France fait face depuis quelques annéesà une chute de la démographie médicale. Notre disciplineest particulièrement déficitaire notamment dans certainesrégions. C'est pourquoi des réflexions se sont progressi-vement engagées dans le but de déléguer des actes médico-techniques. Le rapport Berland de 2003 a constitué le do-cument de base de cette prise en considération [1]. Ilproposait de nouvelles répartitions de tâches entre les pro-fessionnels de santé.

Pour la réglementation française, le manipulateur en électro-radiologie est apte à recueillir le signal dans toutes les moda-lités d'imagerie (radiographie, scanner et IRM) sauf l'écho-graphie. Ceci n'est pas le cas dans d'autres pays comme parexemple le Canada ou les États-Unis. Dans ces pays, les mani-pulateurs (appelés technologists) réalisent des échographiesque le radiologue contrôle et interprète. Ainsi, très rapide-ment, l'échographie est apparue comme un champ d'appli-cation potentiel de la coopération interprofessionnelle. Lesenjeux principaux étant la nécessité de faire face à la demandede soins, l'amélioration de la prise en charge des patients maisaussi l'attractivité des professions.

Historique

Dans les suites du rapport Berland, nous avons été sollicitéspar la Haute Autorité de santé (HAS) pour participer à uneexpérimentation de délégation. Notre équipe au CHU deRouen a été choisie pour plusieurs raisons : tout d'abord la si-tuation problématique de la région Haute-Normandie entermes de démographie de radiologues hospitaliers, mais sur-tout l'implication historique de nos manipulateurs (MER)dans le domaine de l'échographie, notamment bien avant1997, date de la parution de l'article R4351-2 qui a suppriméle recueil du signal échographique du champ d'exercice desmanipulateurs. Malgré ce changement légal, une collabora-tion étroite persistait entre radiologues et MER expérimen-

tés. Cette étude, sous l'égide de la HAS, a été possible à la suitede l'arrêté du 30 mars 2006 autorisant par dérogation tem-poraire la réalisation d'un acte d'échographie par un MER ex-périmenté de notre équipe. Les hypothèses de travail concer-naient la qualité – les MER peuvent-ils assurer une collecteoptimale des données ? – et la productivité – cette collabora-tion peut-elle assurer un gain de temps radiologue ?

L'expérimentation a été menée sur des examens définis, endehors de l'urgence et chez l'adulte : échographie abdomi-nale de suivi, échographie thyroïdienne, écho-doppler vei-neux des membres inférieurs, écho-doppler artériel supra-aortique et écho-doppler artériel des membres inférieurs.Deux autres centres étaient associés à l'étude, le CHG deMetz et la Clinique Pasteur de Toulouse.

L'expérimentation s'est faite en deux phases avec initiale-ment l'ensemble de l'acte réalisé par le MER et par le radio-logue, puis dans un second temps le MER faisait seul l'ac-quisition avec une supervision du radiologue. L'autorisationdu patient en amont et son avis après la procédure étaientobtenus. Sur 900 examens réalisés au total, l'évaluation qua-litative des informations recueillies par le MER était trèspositive avec une très bonne concordance globale (kappa >0,8). L'écho-doppler veineux des membres inférieurs avaitle meilleur taux de concordance (97 %). Il existait un gainde temps médecin de 50 %. L'acceptation par les patientsétait excellente. [2]

AuteursProf. céline Savoye-collet

RadiologueProfesseur des UniversitésPraticien Hospitalier

Prof. Jean-Nicolas Dacher

RadiologueProfesseur des UniversitésPraticien Hospitalier

Mme Nicole Baray

Cadre supérieur de santé

Pôle d'imagerie médicaleCHU Charles NicolleRouen, France

[email protected]

« Les examens sontprotocolés et leprocessus d'analysemédicale définissantles responsabilités aété clairement établi »

références

[1] Y Berland – Coopéra-tion des professionnels desanté : transferts de tâcheset de compétences. Ministère de la Santé, de la Famille et des Personneshandicapées, 2003

[2] HAS – Nouvellesformes de coopérationentre les professionnels desanté : rapport de synthèsedes évaluations et recueilde l'avis du malade, 2008

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Notre protocole de coopération

La loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) complé-tée des arrêtés du 31/12/2009 et du 21/07/2010 relatifs à laprocédure applicable aux protocoles de coopération entre lesprofessionnels de santé a ouvert une voie légale pour aller plusloin. Dans les suites de notre expérimentation de 2007 et dansle nouveau cadre offert par la loi HPST, nous avons élaboréun projet de coopération concernant les actes étudiés lors del'expérimentation. Ce travail s'est fait avec le soutien de la di-rection de notre CHU et en relation avec la HAS, la directiongénérale de l’offre de soins (DGOS) et l’Agence régionale desanté (ARS) de Haute Normandie. Le protocole ainsi déposéprécisait les activités dérogatoires, les cinq examens concernéset l'équipe de délégants (radiologues), de délégués (MER expérimentés) et les cadres de santé impliqués. La réalisationtechnique était confiée au MER, l'interprétation des résultatsrelevant uniquement de la compétence médicale. Des indica-teurs de qualité et de sécurité ont été élaborés afin de rendrecompte des gains attendus pour les patients mais aussi pour lesprofessionnels. Son acceptation en 2011 a été pour nous unereconnaissance d'un long parcours d'évaluation de l'organisa-tion des soins et de l'évolution nécessaire des métiers dans ce domaine de la coopération en échographie.

La coopération aujourd'hui et demain dans notre pôle

Depuis presque deux ans, la coopération est une réalité quo-tidienne dans notre pôle, notamment en écho-doppler. Chaquepatient potentiellement concerné est informé de cette priseen charge et reste libre d'accepter ou de refuser. Une équipede onze MER est impliquée. Les examens sont protocolés etle processus d'analyse médicale définissant les responsabilitésa été clairement établi (voir le logigramme du processus d'ana-lyse médicale en figure 1). Parallèlement, des MER ont puêtre inscrits au diplôme inter-universitaire (DIU) d'échogra-phie et techniques ultrasonores. Ainsi à la fin de l'année, deuxnouvelles manipulatrices devraient rejoindre l'équipe existanteaprès validation de leur diplôme à compter d’octobre 2013.

L'échographie pédiatrique semble également un domaine fa-vorable à la mise en place d'une délégation d'actes. En effet,de nombreux examens sont protocolables avec des résultatsunivoques en terme de sémiologie. Deux examens particuliè-rement consommateurs de temps peuvent faire l'objet d'unedélégation en pédiatrie : il s'agit du dépistage de la leucoma-lacie périventriculaire chez le prématuré ou de la luxationcongénitale de la hanche à l'âge de un mois. Les deux mani-

Figure 1 : Logigramme duprocessus d'analysemédicale


here:normaux ouinchangés

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pulateurs de notre équipe qui s'engageront dans la formationcette année exercent en imagerie pédiatrique. Dans la mesureoù l'expérimentation initiale conduite à Metz, Toulouse etRouen excluait la pratique pédiatrique, notre départementd'imagerie, appuyé par la direction de l'établissement etl'Agence régionale de santé, va adhérer au protocole développépar la région Lorraine, beaucoup plus large en terme de pos-sibilités de délégation. Afin de faciliter les relations avec lesprofessionnels, les modalités d’adhésion et les outils mis à dis-position par les ARS dans le cadre de ces protocoles de coo-pération sont en pleine évolution.

Un DIU d'échographie et techniquesultrasonores national

Le diplôme inter-universitaire d'échographie (DIUE) s’adressedepuis longtemps aux médecins diplômés ou en troisièmecycle des études médicales désirant se former à l’échographie.Il s'est ouvert depuis deux ans aux MER dans le cadre desprojets de coopération interprofessionnelle [3]. Pour s'ins-crire, les MER doivent avoir au moins deux années d’expé-rience professionnelle et être cosignataires d’un protocole ou

d’une demande d’adhésion à un protocole de coopérationdéjà autorisé déposé à l’ARS. L’objectif du DIUE est d’obte-nir une véritable compétence théorique et pratique des dif-férentes modalités d’exercice de l’échographie. Des cours spé-cifiques pour les MER sont dispensés au cours de la formation.Les MER peuvent ainsi obtenir ce diplôme universitaire avecla mention « échographie d’acquisition ». Une procédure devalidation des acquis de l'expérience (VAE) est aussi possi-ble. Ce diplôme commun avec les médecins a permis de ré-pondre très rapidement à la demande de formation des MERet pourrait évoluer prochainement vers un DU autonome.

Conclusion

La coopération interprofessionnelle en échographie n’est pasune simple juxtaposition de compétences. Elle repose sur uneconception en équipe axée sur un véritable partenariat entreles personnels médicaux et paramédicaux concernés. Cettedélégation est d'autant plus efficace et performante que l'acteest stéréotypé et protocolable. Cette coopération ouvre la voieà des formations spécifiques nécessaires pour valider les connais-sances et reconnaître les compétences professionnelles.

références

[3] DIU d'échographie et techniques ultrasonores :naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/

AuteursDr catherineWackenheim-Jacobs

Radiologue référente

[email protected]

Prof. elisabethSchouman-claeys

Chef de service

Service de radiologie Hôpital BichatParis, France

[email protected]

La loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) a offert uncadre structuré et réglementé au développement en France d’unecoopération entre radiologues échographistes (délégants) et ma-nipulateurs (délégués). Cette organisation, largement développéedans les pays anglo-saxons, a fait l’objet de différentes expéri-mentations en France qui ont permis de construire ce cadre. Ellegagne maintenant peu à peu différentes structures. L’AssistancePublique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a inscrit cette dynamiquedans ses perspectives et la thématique « coopération en échogra-phie », portée dans un groupe de travail conduit par Olivier Hé-lénon, a été inscrite en 2011 au rang des différents chantiers dé-veloppés avec la radiologie, sous l’impulsion notamment de RolandRymer. L’objectif était de pouvoir démarrer le projet dès l’ouver-ture aux manipulateurs de la formation diplômante – diplôme

inter-universitaire d’échographie (DIUE) mention « échographied’acquisition » – sur l’année universitaire 2011-2012. C’est dansce contexte que le service de radiologie de Bichat a été l’un dessites pilotes retenus au sein de l’AP-HP, en s’appuyant sur le pro-tocole développé par les équipes de Lorraine et approuvé par lesAgences régionales de santé correspondantes.

Nous nous proposons ici de rapporter un retour d’expérience surun site qui s’est nouvellement investi dans cette approche et dontl’inscription formelle dans le protocole est toute récente.

La mise en place du projet

Une coopération ne se décrète pas ; c’est un véritable projet,

cooPÉrAtioN RADIOLOGUES - MANIPULATEURSeN ÉcHoGrAPHieRetours sur une expérience récente


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avec des préalables qui nous sont apparus comme autant de né-cessaires prérequis : • le consensus de l’équipe médicale sur un besoin identifié à lafois au motif d’une recherche d’efficience et d’un contextemobilisateur : sombres perspectives sur la démographie mé-dicale, difficultés de recrutement médical en milieu hospita-lier, aspiration des ressources médicales par les autres secteursd’activité en forte croissance (scanner, IRM et radiologie in-terventionnelle), en sachant que l’échographie est un secteurnécessairement fortement consommateur de ressources avan-cées dès l’acquisition du signal ;• une activité échographique suffisamment conséquente pourmériter un investissement de ce type et pouvoir envisager unfonctionnement quotidien sur ce mode ;

• un engagement médical s’appuyant à la fois sur la chef de ser-vice, qui, personnellement investie en échographie, avait delongue date ciblé l’échographie comme champ nécessaire etprioritaire de coopération, et – point clé – sur une radiologueréférente fortement impliquée en échographie et au profiladapté pour assurer le tutorat ainsi que la mise en œuvre et lesuivi du protocole ;• un support institutionnel qui fut ici amené par un groupe pro-jet réunissant plusieurs hôpitaux de l’institution, puis relayé parla Direction locale des soins ; cette démarche a facilité l’appro-priation par l’encadrement de ce mode opératoire très nouveau,venu bouleverser les habitudes d’attribution du travail.

La mise en œuvre à proprement parler du projet a comportétrois phases : • une phase d’information auprès des médecins échographistes,de l’encadrement et des manipulateurs. Ces derniers ont étéabordés d’abord de façon collective, puis au cours d’entretiensindividuels afin de présenter le fonctionnement envisagé, l’in-vestissement personnel attendu, le profil requis, les conditionsde validation du diplôme. Une des difficultés était alors d’avoir

à mettre en place de nouvelles organisations sans pouvoir s’appuyer sur des modèles antérieurs ;• une phase de sélection des manipulateurs appelés à être for-més ; après un avis formel à recrutement et des entretiens com-portant entre autres des tests d’orientation spatiale, il a étéidentifié dans l’équipe une première manipulatrice remplis-sant les prérequis, puis l’année suivante une deuxième ;• une phase de formation diplômante des manipulateurs asso-ciant formation théorique et pratique, avec des stages à la foisinternes et externalisés ; c’est pendant cette phase qu’a eu lieule passage devant les instances locales (CEL, CHSCT)*, l’iden-tification des délégants, et la constitution du dossier formeld’adhésion au protocole.

En pratique, il nous a fallu deux ans après l’initiation du pro-jet pour nous trouver dans les conditions d’application à pro-prement parler du protocole, et donc de tout début d’évalua-tion. Cette expérience s’est déroulée sur un site ne disposantplus que de deux postes opérationnels pour son activité pro-grammée, l’autre poste, trop ancien, ayant été relégué sur uneactivité interventionnelle. L’unité déportée intégrée aux urgencesn’est pas concernée par ce mode de fonctionnement. Ces deuxpostes fonctionnent maintenant en base avec un seul senior su-pervisant un ou deux manipulateurs échographistes, ou encoredes juniors en formation ; ce senior continue à réaliser lui-mêmeune partie des examens.

Le positionnement des participants

L’engagement dans la coopération nécessite l’implication et laforte motivation de tous les intervenants directs, mais égale-ment un effort de compréhension et d’adaptation de l’ensem-ble des personnels du service. Les paragraphes qui suivent ré-sument quelques observations personnelles tirées de l’expérienceacquise au cours des derniers 18 mois.

« On constate un enrichissement mutuel entrele délégant riche de son expérience et de ses connaissances médicales et le déléguériche de ses connaissances très actuelles acquises lors des cours théoriques et des stages pratiques dans d’autres structures »


* CEL : comité exécutif local CHSCT : Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail

Le radiologue délégant référent Il est indispensable que le référent du site soit régulièrement po-sitionné sur l’unité d’échographie. Il est le tuteur principal desmanipulateurs, à la fois pendant leur année de formation etdans leurs débuts dans la pratique de l’échographie. Il assure laliaison entre les acteurs du projet et avec les autres membres duservice, non directement impliqués, sur la base d’une commu-nication soutenue pour expliquer les changements en cours ouà venir et faire comprendre aux membres de l’équipe concer-nés les nouvelles attributions.

Il a une fonction de gardien des objectifs, s’assurant de ce quela délégation se fait bien dans le cadre du protocole, et no-tamment d’une intervention systématique d’un radiologuesenior pour valider l’examen, et le reprendre s’il y a lieu. Cecontrôle doit passer par un formalisme (fiches individuellesde suivi permettant de tracer la participation des déléguésaux actes et le degré d’intervention médicale qui a été néces-saire). Ce référent a aussi, en partenariat avec le chef de ser-

vice, à coordonner l’évaluation du projet. Le suivi de son étatd’avancement est assuré par des échanges réguliers entre cesderniers afin de définir des adaptations à apporter au modede fonctionnement de l’unité.

Les manipulateurs en formationQu’il s’agisse de manipulateurs du site engagés dans le projet ou de manipulateurs stagiaires de sites extérieurs, ilsont consenti un investissement très significatif à la fois enénergie et en temps personnel pour l’obtention du DIUEd’acquisition. Ils ont fait preuve d’assiduité, de dynamismeet d’intérêt, et ont montré une implication forte dans leurdémarche. Leur effort se poursuit actuellement dans la dé-clinaison pratique des connaissances (anatomie, séméiologieéchographique, notion de pathologie) qu’ils ont nouvelle-ment acquises au cours du DIUE, et leur enrichissement grâceà l’accompagnement sur le terrain par les radiologues écho-graphistes et à l’expérience que leur apporte leur pratique surun site au riche recrutement.


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Les radiologues délégants Un certain nombre s’est impliqué dans le projet pendant la pé-riode de formation pratique des manipulateurs avec pour consé-quence un allongement significatif de la durée de leurs vacationsdu fait de l’effort de formation sur une technique au caractère trèsmanuel. La délégation de tâche (acquisition des images) avec conser-vation de la responsabilité implique, pour ces examens dits « opé-rateurs dépendants », la nécessité de penser autrement et de s’ac-coutumer à un mode de fonctionnement nouveau. À noter enparticulier la difficulté de rédiger un compte rendu pour un exa-men pratiqué partiellement ou en totalité par un autre opérateur.

Le délai d’installation du climat de confiance semble variableet inversement proportionnel au nombre de vacations de chaquebinôme délégant/délégué. On constate par ailleurs sans contesteun enrichissement mutuel entre le délégant riche de son expé-rience et de ses connaissances médicales et le délégué riche deses connaissances très actuelles acquises lors des cours théoriqueset des stages pratiques dans d’autres structures.

Les cadres Ils ont compris l’opportunité de développement professionnel ap-portée aux manipulateurs par cette nouvelle initiative et ont contri-bué à faciliter les candidatures et la mise en place du processus mal-gré un contexte peu favorable en termes de ressources paramédicales.

Le personnel responsable de la prise de rendez-vous ainsique les agents de service se sont adaptés avec bonne volontéà ces nouvelles conditions de fonctionnement. Il peut toutefoisleur être difficile de saisir la diversité des droits de prise en charged’un examen au sein de l’équipe : les délégués ne peuvent in-tervenir que sous contrôle d’un senior (la vacation ne peut doncpas être confiée à un junior), l’intervention des manipulateurséchographistes varie avec le type d’examen, et enfin les déléguésne participent pas à tous les types d’examen, certains étant d’em-blée confiés à des médecins échographistes avancés.

Les apports globaux

D’ores et déjà, et bien qu’il soit trop tôt pour tirer des conclu-sions formelles, quelques améliorations dans le fonctionnementde l’unité peuvent être observées : le nombre d’examens réaliséssous la responsabilité d’un senior (examens réalisés soit unique-ment par le senior, soit totalement ou partiellement par le ma-nipulateur avec contrôle par le senior et dans tous les cas inter-prétation par un senior) tend à augmenter du fait de la possibilitéde prise en charge simultanée de deux patients lors des vacationsconcernées. Le service a d’ailleurs vu au premier semestre 2013ses meilleurs résultats depuis 2008 pour les patients hospitali-sés, en termes à la fois de nombre de patients pris en charge et

de délai de rendez-vous. Cette augmentation de l’activité s’estfaite alors même que les ressources médicales affectées à ce postetendaient à décroître. Il s’agit toutefois d’une augmentation mo-deste et il est clair qu’il faudra du temps pour arriver à une pra-tique rôdée et à un fonctionnement stabilisé.

Le senior réalisant moins d’examens lui-même, il dispose de plus de temps pour :• contribuer à la formation des internes et susciter ou renforcer leur intérêt pour l’échographie ;• développer de nouvelles techniques (échographie decontraste, élastographie) et réaliser des examens complexes ;• accepter des examens non programmés, améliorant le service rendu aux patients et aux correspondants et déchargeant le circuit des urgences.

Plus largement, l’investissement fait sur l’échographie conduità l’identification d’une véritable unité d’échographie au sein duservice qui a sa dynamique propre et dont la professionnalisa-tion est croissante. L’intervention de personnel récemment diplômé et spécifiquement formé à cette activité aiguillonne indiscutablement l’équipe médicale. La structuration croissantede ce secteur devrait de plus y faciliter un travail spécifique dansl’objectif de limiter les rendez-vous non honorés. En pratique,après un déclin de l’intérêt médical pour l’échographie, ce sec-teur tend dans ce cadre à retrouver ses lettres de noblesse.

Les écueils

Parallèlement à ces retours positifs, plusieurs difficultéssont apparues : - une complexification de la programmation des vacationsd’échographie, sachant que le nombre d’examens à planifierpar vacation et leur nature doit s’appuyer sur une péréqua-tion entre • le nombre de radiologues séniors présents, • la présence ou non de manipulateurs diplôméset leur expérience,

• la présence ou non de manipulateurs etde médecins en formation.

Dans un souci d’efficience intervient également la typologiedes examens, certains nécessitant l’intervention d’un senior,diminuant alors la valeur ajoutée de l’intervention d’un ma-nipulateur. La multiplicité des paramètres à prendre en comptenécessite un niveau de compétence adapté : elle peut êtresource d’erreurs et au minimum de difficultés au niveau d’unbureau des rendez-vous.

- le besoin de coordination entre plannings des radiologueséchographistes seniors et des manipulateurs formés, sachantque ces derniers ne sont autorisés à travailler que sous le contrôle


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d’un senior (autrement dit l’absence de médecin reste paralysante) ;

- la difficulté posée par des horaires de travail sensiblementdifférents entre manipulateurs et médecins : amplitudeshoraires strictes pour les premiers (7 h 36 en l’occurrence), et large flexibilité pour les seconds ;

- le handicap posé sur notre site par le faible dimensionne-ment du parc d’échographes, l’unité d’échographie ne disposant plus que de deux postes répondant à un standardde qualité. Dans ce contexte, le temps passé sur les machinespar les médecins juniors et manipulateurs en formation obèreles gains de productivité attendus, comme les possibilités d’aug-menter l’activité. De plus, cela apporte un frein aux perspec-tives qui avaient été annoncées à l’équipe d’ouvrir à plus de manipulateurs ce projet de formation professionnelle, avecle risque de générer de réelles frustrations ;

- l’impossibilité d’utiliser de façon satisfaisante notre actuelsystème d’information pour recenser la totalité des paramè-tres nécessaires à l’évaluation de ce mode de fonctionnement,contraignant de fait à des saisies complémentaires faisant pourpartie doublon ;

- la sollicitation croissante de l’équipe pour offrir de la formation à des stagiaires externes au site, peu compatibleavec l’objectif de stabiliser le fonctionnement interne et de gagner en efficience ;

- l’objectif de maintenir une activité classique à temps partiel pour le manipulateur reste important à satisfaire, defaçon à ce que sa période de formation ne soit pas considéréepar ses pairs comme une perte sèche de ressources ;

- à noter enfin le désengagement progressif de l’adminis-tration dans la prise en charge des frais d’inscription de formation de son personnel. Le coût essentiel reste néan-moins le temps de mise à disposition des manipulateurs pourleur permettre de suivre leur formation.

Les prochaines étapes

L’entrée formelle de notre site dans le protocole étant touterécente, ce n’est que maintenant qu’il va réellement pou-voir formellement développer cette coopération et se lan-cer dans une phase d’évaluation avec suivi d’indicateurs,en espérant voir confirmé le retour sur investissement et legain de temps médical.

Cette étape d’audit et cette attention au fonctionnement del’échographie devront s’installer dans la durée de façon à ga-rantir l’absence de dérive qualité sur ce secteur qui doit ab-solument maintenir sa médicalisation alors qu’il a tendanceà être délaissé par nombre de radiologues. En effet, il y a desannées, tous faisaient un peu de tout et avaient quasi néces-

sairement une activité d’échographie, souvent assez généra-liste. Avec le développement de la spécialisation en imageried’organe, un certain nombre de radiologues ne fait plusd’échographie ou n’en fait plus que dans des domaines ciblés. C’est dire l’importance d’identifier, d’organiser et depérenniser la fonction de médecin échographiste référentpour l’ensemble du secteur échographie, et de pouvoir systématiquement assurer une médicalisation de l’activité.

Pour poursuivre la dynamique qualité collective en écho-graphie fortement impulsée par la structuration de cette dé-légation, un des objectifs est l’organisation d’une réunionrégulière avec tous les intervenants pour leur permettre departager leur expérience, d’échanger sur les modalités demise en œuvre du projet, de faire des revues de dossiers etle cas échéant de dispenser des formations complémentaires.

En conclusion

Les premiers pas dans la mise en place d’une coopération en-tre médecins et manipulateurs formés en échographie à Bi-chat se sont révélés très intéressants et motivants. Sur la basedes différentes constatations et de la dynamique engagée,nous sommes donc très confiants dans l’avenir du projet.

La nécessité d’inventer de nouveaux modes de fonctionne-ment conduit à une très utile remise en question des habi-tudes et devrait à terme contribuer à accroître la producti-vité de l’unité d’échographie. L’augmentation du nombrede manipulateurs du service intéressés à entreprendre leDIUE mention « échographie d’acquisition » est un signepositif et un encouragement à poursuivre le déploiementde cette initiative.

Enfin, ces échanges interprofessionnels entre radiologues etmanipulateurs autour de la qualité des examens, ici en écho-graphie, constituent un modèle pédagogique pour véhicu-ler et chercher à faire partager par toutes les composantesde l’équipe des objectifs qualité qui vont de la prise de ren-dez-vous à la remise des résultats des examens.

références bibliographiques

- Webzine de la HAS : Retour d'expérience : Nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé, en imagerie médicale(http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1122527/fr/nouvelles-formes-de-cooperation-entre-professionnels-de-sante-en-imagerie-medicale, consultéle 15.08.13)- Claudon M., Grenier N. : Groupe de travail : les ultrasons et la SFR, Le Bulletin de la Société Française de radiologie N°35 / Mars 2012 pp. 8-9


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Dans de nombreux pays d’Europe, les actes d’échographie sont pra-tiqués par des médecins, radiologues ou non. En Amérique duNord, ils sont effectués par des professionnels spécialement formés,sous la supervision d’un médecin. Que faut-il en penser ? Dans lecontexte actuel de pénurie de radiologues, où nombre d’examenscourants pratiqués dans les hôpitaux publics ne sont pas interpré-tés, la question de faire effectuer les examens ultrasonores par destechniciens spécialisés ne mérite-t-elle pas d’être posée ?

J’ai eu l’opportunité d’exercer pendant de nombreuses annéesdans les deux systèmes, français puis canadien. Il s’est avéré facile de surmonter mes réticences initiales et de prendre l’ha-bitude de me baser sur le compte rendu préliminaire d’un tech-nicien avant de revoir des images en temps différé. Mais pourcela, il est indispensable d’établir une solide relation de confianceavec les manipulateurs et de ne pas hésiter, au besoin, à aller voirle patient et à prendre la sonde pour vérifier l’impression ini-tiale. Cette relation de confiance entre le technicien et le radio-logue, sur quoi repose-t-elle ? Quelle est la formation des techni-ciens d’ultrasons en Amérique du Nord ?

Les formations et accréditations

Ce style d’exercice nécessite une formation rigoureuse. Au Canadaet aux USA, la majorité des employeurs (hôpitaux, cliniques, mé-decins) exigent que ces professionnels soient titulaires d’un di-plôme et inscrits au registre de l’une des associations profession-nelles d’échographistes médicaux.

Deux associations nord-américaines maintiennent un registre desprofessionnels autorisés en échographie :• L’ARDMS, American Registry of Diagnostic Medical Sonogra-phers, établi en 1975, offrait jusqu’en 2003 la seule certificationdispo nible ;• L’ACPAED (CARDUP en anglais), Association Canadienne desProfessionnels Autorisés en Échographie Diagnostique, établieen 2000, a développé des standards canadiens adaptés aux besoins nationaux et a défini trois catégories d’échographistes :généraliste, cardiaque et vasculaire.

Les techniciens d’ultrasons canadiens passent souvent les exa-mens des deux associations. L’examen de l’ACPAED, pour l’ins-tant en anglais, devrait être disponible en français à partir decette année. Cet examen, spécifique aux besoins canadiens, com-prend deux parties :• une épreuve commune aux trois catégories, l’examen portant surles compétences principales comprend 80 questions à choix mul-tiple sur les principes physiques de l’échographie, les techniquesd’échographie générale, l’utilisation de l’équipement, la gestiondes patients ainsi que les questions d’environnement et de sécu-rité, conformité et professionnalisme, analyse et rapport ;• une épreuve adaptée à chaque catégorie, déjà en place pourl’échographie générale avec 280 questions portant sur l’écho-graphie obstétricale et gynécologique, l’échographie abdomi-nale, l’échographie des structures superficielles et des systèmesmusculo-squelettique et vasculaire. Les épreuves pour la filièrecardiaque ont été récemment mises en place mais pas encorepour la filière vasculaire.

Les critères d’éligibilité pour être autorisé à passer l’examen com-prennent :• avoir réussi un programme de formation en ultrasons accréditépar l’Association Médicale Canadienne ;• avoir réussi les tests d’aptitude clinique de l’ACPAED ;• l’expérience clinique antérieure peut être prise en considérationet donne lieu à une évaluation personnalisée par l’association.

En partenariat avec les médecins spécialisés en imagerie, les em-ployeurs et les programmes de formation d’échographie accrédi-tés, l’ACPAED a créé des profils de compétence qui sont utilisésdans le processus d’attestation de l’Association Médicale Cana-

« Sans aucun douteune excellente solutionlorsque les technicienssont bien formés et bien encadrés »

ÉcHoGrAPHie : MANIPULATEURSOU RADIOLOGUES ?L’expérience canadienne

AuteurProf. David A. KoFF

Chef du service de radiologie Hamilton Health Sciences

et Professeur McMaster University Hamilton,Ontario, Canada

[email protected]


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littérature : [1] Leslie A, Lockyer H,Virjee JP. Who should be per-forming routine abdominalultrasound? A prospectivedouble-blind study compa-ring the accuracy of radiolo-gist and radiographer. ClinRadiol 2000; 55(8): 606-609.

[2] Hart A, Dixon A. Sono-grapher role extension andcareer development: a re-view of the evidence. Ultra-sound 2008; 16:31-5

[3] Stoyles T, Harrison G. Anational survey of sonogra-phers and their reportingpractices in the general me-dical ultrasound field. Ultra-sound 2006; 14(2): 109-114

[4] Edwards H. Let’s all jumpon the ultrasound bandwa-gon: further debate on theuse of ultrasound. Ultra-sound 2010; 18: 4-7

[5] Hertzberg BS, KlieverMA, Bowie JD, et al. Physiciantraining requirements in so-nography: how many casesare needed for competence?AJR 2000;174:1221-1227

[6] ACR-SPR-SRU Practiceguideline for performing andinterpreting diagnostic ultra-sound examinations. Revised2011 (Resolution 7)http://www.acr.org/Seconda-ryMainMenuCategories/qua-lity_safety/guidelines/us/us_performing_interpreting.aspx

[7] ACEP Emergency Ultra-sound Guidelines. ApprovedOctober 2008.www.aium.org/publications/guidelines/acepGuidelines.pdf

dienne (CMA). Le Québec est la seule province canadienne où lestechniciens sont formellement réglementés mais pour répondreaux exigences de qualité, la Société Canadienne des ÉchographistesMédicaux (CSDMS en anglais) travaille à étendre officiellementle processus de régulation obligatoire à tout le pays, même si laplupart des techniciens d’échographie sont déjà volontairementenrôlés. En outre, pour maintenir leur inscription au registre, lesprofessionnels doivent justifier d’un minimum de 30 heures deformation médicale continue tous les trois ans.

Les programmes

Neuf programmes de formation sont accrédités au Canada, ré-partis dans six provinces, qui diplôment 165 techniciens par an.La formation peut durer entre un an – pour les candidats déjàtitulaires d’un diplôme de technicien en radiologie – et quatreans – pour un diplôme combiné.

Le programme attaché à notre faculté de médecine (McMasterUniversity et Mohawk College) est le « Radiation Sciences Pro-gram ». Il donne un diplôme d’enseignement supérieur et unbaccalauréat en sciences radiologiques. Ce programme dure qua-tre ans et la filière ultrasons partage un tronc commun en pre-mière année avec la radiologie et la radiothérapie. Le curricu-lum comprend des cours de physique des ultrasons,d’équipement, et des cours de clinique en obstétrique, anato-mie, pathologie abdominale et pelvienne, appareil musculo-squelettique et système vasculaire. Le programme comprendégalement trois trimestres de pratique clinique.

Le seul programme offert en français se donne au Collège Bo-réal à Sudbury, Ontario. Il dure 16 mois et s’adresse à des can-didats qui sont déjà manipulateurs de radiologie diplômés outitulaires d’un baccalauréat en sciences. La connaissance de l’an-glais est néanmoins nécessaire pour les stages cliniques.

Radiologues ou manipulateurs ?

Paradoxalement, quand il s’agit de détecter des anomalies lorsd’une échographie, le problème n’est pas de savoir si les techni-ciens d’ultrasons sont meilleurs ou moins bons que les radiologues.L’association d’un technicien bien formé et d’un radiologue com-pétent en échographie produit d’excellents résultats, sans aucundoute aussi bons ou meilleurs que lorsque les examens sont pra-tiqués par des radiologues débordés qui ne peuvent pas consacrerle temps nécessaire à la pratique d’un examen détaillé.

Les techniciens effectuent en moyenne vingt examens par jouren milieu hospitalier et peuvent consacrer une heure à une écho-graphie obstétricale morphologique. Tous les examens sont ri-

goureusement documentés avec multiples images statiques et souvent dynamiques couvrant toutes les étapes de l’examen.En faisant fonctionner plusieurs salles d’échographie simulta-nément, les manipulateurs permettent un important gain de productivité et donnent au radiologue la possibilité d’inter-préter plus d’actes tout en respectant les standards de qualité.

L’absence de différence diagnostique statistique entre les écho-graphies pratiquées par des techniciens et celles des radiologuesa été démontrée dans la littérature [1]. Au point que nombrede sonographistes* britanniques génèrent leurs comptes rendusindépendamment, sans supervision par un radiologue [2,3], ce qui n’est pas le cas pour nous au Canada. Ce mode d’exer-cice permet également la lecture des échographies à distance partéléradiologie, ce qui est très utile pour couvrir les besoins depopulations éloignées, en particulier dans le nord du pays.

Le problème qui se pose [4] est celui de la pratique des écho-graphies par des médecins qui n’ont pas été exposés à une for-mation aussi complète que les techniciens. C’est le cas, en par-ticulier dans les services d’urgence où nos urgentistes pensentqu’ils seront plus efficaces s’ils effectuent leurs propres écho-graphies, et qu’ils pourront même, dans certains cas, facturerles examens. Il est vrai que, la nuit, il est souvent plus rapide deprendre la sonde que d’attendre l’arrivée du technicien de garde.Clairement la difficulté est donc celle de la formation des médecins non radiologues5.

L’ACR (American College of Radiology) en association avec laSPR (Society of Pediatric Radiology) et la SRU (Society of Ra-diologists in Ultrasound) recommandent que les médecins nonradiologues qui souhaitent pratiquer l’échographie justifient de200 heures de formation spécifique accréditée et de la pratiqueou supervision de 500 cas par spécialité au cours des 36 der-niers mois [6]. Mais il reste encore à faire accepter ces recom-mandations quand l’ACEP (American College of Emergency

« L’association d’untechnicien bien forméet d’un radiologuecompétent en échographie produitd’excellents résultats »


* Sonographiste (en anglais « sonographer ») est lenom donné au manipula-teur qui, dans le monde anglophone, a reçu la formation complémentairelui permettant de recueillirle signal échographique.

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La numérisation et la disparition programmée des moyensde supports d’images autres qu’informatiques vont fortement réduire le volume des tâches manuelles qui incombait aux manipulateurs (ce terme est par ailleursdevenu désuet).

Dans la prochaine décennie, trois facteurs essentiels vontinfluer sur le rôle des manipulateurs dans l’exercice mo-derne de leur métier :• la forte baisse de la démographie médicale due au croi-sement de la courbe croissante du nombre de radiologuespartant à la retraite et de celle décroissante de ceux arri-vant sur le marché du travail (numerus clausus) ;• l’accroissement du volume des taches extra médicalesen raison de l’accroissement des demandes adminis-tratives en matière d’évaluation de l’activité, de label-lisation et de contrôle de l’irradiation à visée diagnos-tique des patients.• la restriction de « l’enveloppe imagerie » au sein des dé-penses de santé nécessitant la mise en place d’une gestionde plus en plus rigoureuse de l’exercice de la radiologie.

L’ensemble de ces facteurs va induire un transfert de nom-breuses tâches effectuées actuellement par les médecinsvers leurs collaborateurs manipulateurs.

Dans le domaine médical

La nouvelle place du manipulateur dans le secteur médicalpourra se faire sous plusieurs formes :• l’acquisition d’une formation médicale spécifique en échographie afin de combler le déficit en temps médecin. • la spécialisation en traitement d’image en coupe pourles reconstructions vasculaires ou la navigation virtuelle.Elle est déjà en place dans de nombreux sites et les reconstructions sur console réalisées par les manipulateursdégagent un temps médecin considérable. • la fonction de responsable réseaux pour prendre encharge la maintenance des RIS et des PACS, pour gérerles autorisations d’accès et pour devenir les interlocuteursdes fournisseurs informatiques. L’ouverture des réseauxd’imagerie aux médecins correspondants et aux patientsnécessite la mise en place d’autorisations et de contrôlesde confidentialité devant être gérés par un responsable deréseau. Ce poste permet aux manipulateurs une évolutionde carrière en accord avec l’évolution du métier et aux radiologues d’intégrer dans leurs équipes un collaborateurcompétent, pouvant à la fois être responsable de la gestion des images et devenir le correspondant privilégiédes fournisseurs de PACS et de RIS.

l’ÉVolutioN DU RôLEDU MANIPULATEUR

AuteurDr A. Bengana

Centre d'imagerie ImacameClinique du Millénaire Montpellier, France

[email protected]

Physicians) exige seulement 16 à 24 heures de formation et unminimum de 150 cas pour l’échographie générale d’urgence [7].

Conclusion

Travailler avec des « techniciens d’ultrasons » constitue cer-tainement un changement majeur dans la manière de prati-quer l’échographie pour les médecins habitués à effectuerleurs examens eux-mêmes, mais c’est sans aucun doute uneexcellente solution lorsque les techniciens sont bien forméset bien encadrés. Cette collaboration permet un gain en pro-

ductivité et en efficacité bien nécessaire dans le contexte actuel de pénurie de radiologues, et ne diminue en rien laqualité des examens.

références

Associations• Société Canadienne des Echographistes Médicaux:

www.csdms.com/index.php• ACPAED: www.cardup.org • ARDMS: www.ardms.org • Collège Boreal: www.collegeboreal.ca/programmes-cours/etudes-a-

temps-plein/echographie-diagnostique-postdiplome/


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• la prise en charge du risque d’exposition des per-sonnels et des patients par un manipulateur responsa-ble sous la direction d’un radiologue PCR (compétenten radioprotection), les contraintes en matière de contrôledes rayons X étant de plus en plus lourdes. C’est devenuun poste courant relevant de l’exercice normal du rôlede manipulateur : il recueille l’ensemble des données dela radioprotection et devient le correspondant privilégiédes sociétés de vérification.

Dans le domaine administratif

• Étoffer le dossier patient L’accroissement des tâches d’évaluation d’activité devraêtre partagé avec les radiologues car ces évaluations ferontdorénavant partie intégrante de l’activité médicale et paramédicale. Le manipulateur devra participer à étof-fer le dossier patient afin de pouvoir répondre aux demandes des autorités de tutelle lors des renouvelle-ments des matériels lourds ou assurer le bon suivi descontrats pluri-annuels d'objectifs et de moyens (CPOM).

Le manipulateur remplit dans ce cas les items correspon-dant au passage du patient avant et après réalisation de l’examen. Il se voit dès lors responsable de la partie desréponses et des statistiques constituant les CPOM. Lorsquele manipulateur exerce dans un groupe important ou dansun plateau d’imagerie composé de plusieurs machines, sonrôle sera de colliger l’ensemble de ces paramètres et d’êtreau fait, en temps réel, de leur évolution.

• Prendre en charge les différents processus de labellisationIl s’agit là d’un poste imposé par la nécessité de labelli-sation et qui nécessite une motivation particulière. Dansce cas, l’acquisition d’une compétence qualité (DU)pourra parfaire la formation du manipulateur. Elle devient un atout et offre une possibilité de progressionde carrière non négligeable.

• Intégrer ou diriger un service administratif d’imageriePour cela, le manipulateur doit acquérir une formation degestion. Dans le domaine libéral, le « diplôme universitairede management en imagerie médicale libérale » lui permettrad’intégrer ou de diriger un service administratif d’imagerie.Il s’agit souvent de la validation d’un poste exercé de fait etconsacré par un diplôme qui permet d’acquérir des notionsde gestion comptable et de gestion des ressources humaines.Un certain nombre de manipulateurs en poste dans de nom-breux groupes libéraux sur le territoire français ont acquiscette qualification ces dernières années.

Dans le domaine de l’industrie ou du commerce

La formation et le niveau de compétence des manipula-teurs peuvent être complétés par :• une formation d’ingénieur d’application dans le domaine des ultrasons, de l’IRM ou du scanner ;• une formation de management en école de commercepour intégrer un réseau commercial ou un laboratoirepharmaceutique (produits de contraste).

Ces formations sont peu connues des manipulateurs. Ellesse font souvent à l’initiative des constructeurs ou des laboratoires pharmaceutiques qui recrutent pour ce profil de carrière. Les manipulateurs sont fortement appréciés car leur connaissance du milieu radiologiqueleur permet de valoriser les produits et les matériels.

En conclusion

La formation du manipulateur devient une formation de base permettant une évolution de carrière large et diversifiée. Toutes ces évolutions peuvent autant être en-visagées dans le domaine public que dans le libéral. Seulle nouveau métier de gestionnaire administratif est évi-demment plus facile à envisager en milieu libéral où lescontraintes hiérarchiques sont moins nombreuses. Cesnouveaux chemins représentent la meilleure réponse en ce qui concerne l’optimisation des ressources humaines en imagerie : ils permettent d’accompagner l’évolution de la technicité et des contraintes administratives vers plusde spécialisation et de compétences. Ils permettront desoulager la charge technique et administrative des radio-logues au cours de la période de forte baisse d’effectifs prévue dans les vingt prochaines années.

« La formation du manipulateur devientune formation de basepermettant uneévolution de carrièrelarge et diversifiée »


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Un seul diplôme professionnel Le préalable consistait à harmoniser nos diplômes, DE (diplômed’État) et DTS (diplôme de technicien supérieur en imagerie mé-dicale et radiologie thérapeutique), en un seul diplôme profes-sionnel. Les centres de formation y étaient prêts, le diplôme d’Étatserait délivré à l’ensemble des étudiants de toutes les filières ayantbénéficié d’une formation équivalente sur la base du référentielécrit ensemble. Les textes publiés au cours de l’été 2012 imposentune phase transitoire, que nous souhaitons courte, dissociant en-core les deux filières malgré la volonté commune d’harmonisation.

L’obtention du grade de licenceLes accords de Bologne incitent à l’inscription de l’ensemble descursus dans la logique LMD (LMD pour licence-master-docto-rat). L’obtention du grade de licence inscrite dans la réforme, dufait même de cette procédure d’universitarisation, est donc logique.Pour autant, la notion de grade ne recueille pas l’unanimité.

Les trois ans de formation et les 180 ECTS* donneraient-ils deuxtypes d’accès aux diplômes, la licence pour les enseignementsuniversitaires pur jus et le grade universitaire pour les autres ?L’expérimentation que nous avions mise en place à Amiens offrait à nos étudiants un double diplôme, le DE et une licence,moyennant une double inscription. Dans le modèle adopté,l’UFR santé participait à une partie de nos enseignements et validait les enseignements de l'Institut de Formation de Mani-pulateurs en Electroradiologie Médicale (IFMEM). Cette expé-rimentation a montré la faisabilité du système et elle aurait cer-tainement, selon le rapport IGAS/IGAENR** de février 2013,pu être étendue. Pourtant, la mise en application de la réformedes études de manipulateurs a conduit à son arrêt. Faut-il enprendre ombrage ? Si licence ou grade de licence ouvrent droità des poursuites de scolarité en master, on peut se demander sion doit porter attention à cette différenciation. Elle signe un par-cours effectué hors d’une UFR identifiée, une co-constructionpermise par un partenariat entre l’institut et l’université quiconduit à un crédit de formation de 180 ECTS suffisant pourenvisager sereinement des poursuites de scolarité pour qui le sou-haite. L’objectif n’était-il pas d’offrir une lisibilité aux diplômesprofessionnels pour permettre une évolution ultérieure ?

Le conventionnement de chaque centre de formationavec une université L’obtention du grade est malheureusement encore compliquée aujourd’hui. En effet, pour être opérante à l’échelon national, elle impose le conventionnement de chaque centre de formationavec une université. On peut craindre que cette mesure ne soit blo-quante. Au début de l’été 2013, les négociations étaient partoutengagées et souvent pratiquement abouties. Cependant trois conven-

tions seulement semblaient signées : Amiens, Clermont-Ferrandet Valence. Ces conventions lient les établissements, les universi-tés et les conseils régionaux. Elles ne sont pas de simples docu-ments administratifs : elles permettent d’identifier les engagementsmutuels, l’intervention des universitaires, les droits des étudiantset services universitaires, etc. Notre expérience antérieure com-mune avec les équipes universitaires a certainement facilité les rap-prochements pédagogiques, mais que dire du niveau national ?

Dans cette démarche d’universitarisation, tout n’est donc pas en-core réglé. Des enjeux nouveaux apparaissent – d’ordre financier,de gouvernance de certification, etc. – et des réflexions sont encore à conduire. Les ministères acteurs au système guiderontvraisemblablement vers une harmonisation où la professionde manipulateurs n’est pas la seule engagée.

La pédagogie

Au plan pédagogique, si l’universitarisation a pour effet de ren-forcer les enseignements académiques, la mise en œuvre de cetteréforme a aussi bien d’autres vertus, notamment de profession-naliser le parcours de l’étudiant.

Car si la structuration des unités d'enseignement (UE) offre desopportunités de rapprochement avec différentes composantesuniversitaires – sciences humaines et sociales, sciences et physique,santé, droit – ceci constitue indéniablement un enrichissementet un remaniement pertinent des apports à condition que les lienset les équilibres soient préservés. Le travail avec des équipes élar-gies d’enseignants et de formateurs montre l’importance, pour lalisibilité du projet pédagogique, du pilotage par l’IFMEM de laligne pédagogique, de la coordination des enseignements, dansune visée certes ouverte sur les enseignements fondamentaux maisconcourant aux exigences professionnelles et de prise en soins.

Cette qualité de professionnalisation attendue de tous est renfor-cée aussi par les modifications apportées à la formation clinique.

« La réforme vise parailleurs à amenerl’étudiant à devenir un professionnel « autonome,responsable et réflexif »

* ECTS : Le sigle ECTS estl’abréviation du terme anglais European CreditsTransfer System. Un créditcorrespond à un volume de travail étudiant d'environ25 à 30 heures qui prenden compte l’ensemble de l’activité exigée de l’étudiant (enseignementsdispensés, travail personnelrequis, stages, mémoires,projets, etc.). Un and'études est représenté par 60 crédits. Les créditsne sont accordés qu'auxétudiants réussissant leurs examens. Afin d’assurer une harmonisation des parcoursde formation dans l'espaceeuropéen, une référencecommune est fixée correspondant à l’acquisition,après le baccalauréat, de180 crédits pour le niveaulicence et de 300 créditspour le niveau master.

** IGAS : Inspection Géné-rale des Affaires SocialesIGAENR : Inspection Générale de l'Administrationde l'Éducation Nationale et de la Recherche

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Le dispositif a été complètement transformé : les méthodes desuivi, l’évaluation des acquisitions au travers des compétences, l’ou-til portfolio, le parcours de stage qui laisse une large place à l’indi-vidualisation, etc. L’application a nécessité des mises au point com-munes où les étudiants étaient indispensablement engagés avec lesformateurs et manipulateurs, cadres et tuteurs. Nous avons réalisédes sessions de formation où le rôle de formateur était partagé partous, ce qui nous a aidé à comprendre les outils, traduire et s’ap-proprier en langage universel les référentiels, convenir progressi-vement des conditions d’acquisition de compétences en contex-tualisant et en se référant aux situations pour affirmer le sens.

La réforme vise par ailleurs à amener l’étudiant à devenir un professionnel « autonome, responsable et réflexif ». Elle imposeun remodelage des stratégies pédagogiques vers des approchesplus actives où l’étudiant recherche et établit les liens entre savoir et action et exerce son raisonnement et son sens de l’ana-lyse. Plus riche pour assurer l’intégration des savoir, les rendremobilisables puis transposables, cette approche est évidemmentplébiscitée par les formateurs qui en mesurent la justesse, mais il faut apprendre et maitriser les méthodes, trouver les outils disponibles ou les créer, etc. Les cours magistraux sont souventplus faciles à conduire. En revanche, les travaux dirigés, travauxpratiques et séances de simulation demandent une constructionpédagogique plus élaborée, une écoute des étudiants plus atten-tive et une évaluation de leurs productions plus structurée.

Heureusement, cet afflux de travail des formateurs se traduit parun résultat tangible chez les étudiants qui, plus sollicités, s’enga-gent dans leurs apprentissages et font preuve de plus d’intérêt autravail : « l’élève n’est pas un vase qu’on remplit mais un feu qu’onallume » a dit Montaigne.

L’aspect organisationnel

Si la réflexion pédagogique est l’élément central pour assurer la réussite de cette réforme, les aspects organisationnels sont, au quotidien et de façon très pragmatique, ceux qui embolisentet retiennent encore l’attention aujourd’hui. Les référentiels de formation antérieurs étaient rodés et donc bien maitrisés parl’ensemble des partenaires. Le nouveau référentiel répond favo-rablement à nos aspirations et attentes mais il nous confronte à de multiples interrogations. Pour le rendre opérationnel, nousdevons analyser nos pratiques pédagogiques et propositions, entirer des conclusions et trouver des approches progressivementplus ingénieuses et innovantes.

Le rythmeLe rythme est soutenu pour les équipes qui, à moyen constant,absorbent ce changement majeur, mais il l’est surtout pour les

étudiants. En effet, le modèle de répartition en unités d’ensei-gnements (UE) est identique à celui de l’université avec une différence : au cours du semestre, aux périodes d’enseignementsse retranchent les périodes de stages, ce qui gêne la fluidité du dispositif, en obligeant de condenser les cours et évaluations sur un temps finalement plus court, ce qui laisse aux étudiantspeu de temps pour intégrer leurs apprentissages et pour le travailpersonnel que le dispositif réclame, ce temps pourtant indispen-sable à une approche réflexive.

La répartition et le découpage des UELa répartition et le découpage des UE au cours des semestres sontprescrites dans le référentiel. Leur agencement présente parfoisdes incongruités chronologiques qui demandent d’avoir en pers-pective l’ensemble du parcours et de mettre en perspective laconstruction de liens qui ne sont pas forcément linéaires.

Le système d’évaluationLe système d’évaluation s’est alourdi. Notre expérience issue de deux ans d’application du référentiel nous amène à constaterque le nombre d’évaluations au cours d’une année a augmentéde 50 % avec le nouveau référentiel, alors que 60 % des UE sontvalidées par une note unique.

Pour faire évoluer ce constat, nous essayons de penser l’évalua-tion autrement :• en essayant de grouper dans une même évaluation plusieurs UE,et en tentant d’injecter plus d’évaluation continue ;

• en contournant l’approche écrite, et plus souvent au décoursd’approches actives d’enseignement : mises en situations simulées, pratiques réflexives ;

• en essayant de sortir du carcan de l’évaluation chiffrée commenous l’avons réussi pour la formation clinique.

On constate un morcellement des évaluations, les disciplines dites « cœur de métiers » sont globalement moins représentéesque par le passé. Pour exemple en première année : avec le référentiel de 1990, 60 % des évaluations étaient portées par « anatomie - physiologie, imagerie, technique de soin et raison-nement clinique », aujourd’hui ces mêmes enseignements en pre-mière année ne représentent que 40 % des évaluations. Il noussemble essentiel de suivre cet indicateur qui peut traduire le sensdonné, transmis – ou ressenti ? – aux différentes disciplines.

Une tentative de modélisation des résultats de passage

Notre application anticipée de programmation du nouveau référentiel à partir de septembre 2011 nous a permis de modéli-ser les résultats de passage en année supérieure (pour autant, lesétudiants validaient officiellement sur les anciennes modalités).

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Nous bénéficions donc aujourd’hui des résultats de deux pro-motions de première année et d’une de deuxième année. Commeils sont obtenus sur des petits nombres – promotions de vingt-sept à trente étudiants – nous ne parlerons que de tendance.

Il semble que la réforme du mode de formation et d’évaluation :- ait une influence faible sur les redoublements, plutôt à la hausseen première année, et soit sans incidence sur la deuxième ;- potentialise le recours aux sessions de rattrapage : rares sont les étudiants n’y ayant recours pour aucune des UE ;- met en évidence que certaines UE sont plus cause d’échecque d’autres. L’approche pédagogique sera retravaillée, les objectifs revus ;- génère l’apparition de passage en année supérieure d’étudiantsavec des dettes d’ECTS, ce qui est évidemment une situationnouvelle et inconnue. Néanmoins, les situations individuellessont très différentes :• les fortes dettes de 8 à 12 ECTS sont rares : elles concernent,selon les promotions, deux à trois étudiants ;• les dettes les plus souvent rencontrées se situent autour de 2 à 6 ECTS et elles concernent six à huit étudiants, soit 20 à 25 % de la promotion.

La difficulté va être d’accompagner ces étudiants pour revaliderles UE manquantes. Comment éviter la double peine pour celui qui, ayant eu du mal à tout intégrer, va devoir suivre sonannée nouvelle plus une part de l’année précédente ? Dans uncalendrier que nous savons très contraint, comment individua-liser un parcours en ajoutant des UE pour certains étudiants ?Toutes les équipes de formateurs sont dans cette interrogation.

Comme lors de la mise en place du portfolio, nous avonspartagé cette préoccupation avec les étudiants pour trouverensemble des solutions : - « personne avisée en vaut deux » : la présentation en finde premier semestre des résultats obtenus et l’expression

de nos interrogations et préoccupations ont déjà provo-qué une prise de conscience parmi les étudiants qui, encomprenant le rythme et le niveau d’exigence, réagissent.Les performances sont globalement meilleures dès le deuxième semestre : moins d’UE à rattraper, meilleurengagement au travail ;- lors de l’accueil et de la présentation de la formation auxétudiants de première année, les étudiants des années su-périeures participent aux ateliers, décrivent leur parcours etparlent de leur condition d’adaptation. Expérience vica-riante : leurs mots sonnent justes aux oreilles de leurs pairs.

En conclusion

Les modifications dans l’approche puis dans l’organisationpédagogiques sont profondes, elles nous laissent des interro-gations. Pour autant, il faudra sûrement attendre à minimaun cycle complet de formation pour les dévoiler toutes.

En attendant, notre habitude de travail harmonisé et de par-tage d’expérience entre centres de formation doit conduire nospas, et une analyse active au fil de l’eau nous permettra d’in-

ventorier nos difficultés, d’évaluer et de comprendre. Certainesétant directement accessibles, nous pourrons collectivementproposer des solutions innovantes et envisager de façon coor-donnée des réponses pertinentes. D’autres, plus structurellesdans le dispositif, nécessiteront l’éclairage et l’arbitrage de tu-telles ou la participation concertée des ministères.

Mais cette réforme porte les changements que nous sou-haitions. Il faut, avec enthousiasme et hardiesse, croire ence que l’on a écrit et travailler à mettre progressivement enphase nos intentions initiales et nos réalisations actuelles.C’est un grand challenge pédagogique pour lequel il faut sedonner le temps d’aboutir.

« Cette réforme porte les changements que noussouhaitions. Il faut, avec enthousiasme et hardiesse,croire en ce que l’on a écrit et travailler à mettre progressivement en phase nos intentions initiales et nos réalisations actuelles »

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La médecine et l’imagerie d’aujourd’hui, centrées sur lepatient, fait suite au temps des spécialistes de modalité desannées 1980 et 90. Il est devenu évident que la radiologiedevait mieux prendre en compte les flux de production etmieux s’intégrer dans des équipes de soins multidiscipli-naires. À ce moment là, l'arrivée des PACS / RIS et la nu-mérisation de l'imagerie – mais également des laboratoireset des autres spécialités médicales – nous a poussé à nousintéresser à la façon dont l'imagerie s’acquittait de son ser-vice auprès de ses deux clients, le patient et le médecin trai-tant. Nous aurions pu évoluer à notre rythme s’il n’y avaiteu, en 1999, la publication de « To err is human »*, un ex-posé critique dénonçant les erreurs et le peu de perfor-mance des soins médicaux.

Nous savons que la demande d'imagerie continuera à se dé-velopper – du fait d’une part de la croissance et du vieillisse-ment des populations et d’autre part des progrès continus destechniques d'imagerie – et que nous, imageurs, devons nousadapter si nous ne voulons pas perdre notre place dans le diag-nostic et le traitement. Nous voici donc entre autres, radio-logues, confrontés à la question de savoir comment concilierla délivrance d'un produit/d’un service – dans notre cas, uneexpérience clinique exceptionnelle avec la capacité de livrerdes images d’excellente qualité et un compte rendu exact etcontributif – avec la rapidité et l’efficience attendues, sans aucune erreur et sans compromettre la sécurité des patients.

Pour y répondre, nous avons voulu éprouver la fiabilité, quellesque soient les circonstances, de tous les processus de notre ser-vice d'imagerie. En voici une liste non exhaustive : une plani-fication rapide de l'examen approprié, sa réalisation dans unesalle d'imagerie au fonctionnement efficient, une rapide miseà disposition des images aux fins d'interprétation, et la remiseen temps voulu du compte rendu au médecin demandeur.

Le volume nous impose une direction stratégique

Dans le service de radiologie de l’University of Rochester Me-dical Center (URMC), nous réalisons plus de 600 000 pro-cédures par an au sein d’un réseau d'établissements – grou-pés autour d’un établissement référant central – employant70 radiologues, 39 internes et une douzaine d’étudiants. Nous

sommes dans un grand centre de traumatologie équipé dedeux hélicoptères et desservant une population dépassant lemillion d'habitants. Nous sommes considérés dans la régioncomme un service de pointe à tous les niveaux, technologiqueet managérial. Mais comme partout, en dépit de nos efforts,la technologie évolue tellement vite que même le plus grandcentre médical a du mal à réagir, et nous nous efforçons de faire au mieux avec les moyens dont nous disposons.

Il y a dix ans, dans la mouvance de Kodak, mais sans toute-fois obtenir un grand soutien, chaque service a cherché sa so-lution propre en se procurant les meilleurs produits de chaqueconstructeur en matière de PACS, de RIS et de viewers qu’ila ensuite tenté de faire cohabiter.

À ce jour, nous nous retrouvons pour l’essentiel liés à deuxsystèmes de PACS / RIS fonctionnant en parallèle qui nousposent encore des problèmes d'interopérabilité. Nous proje-tions d'améliorer le système PACS / RIS, de renouveler lesstations de visualisation, et de nous assurer que nos systèmess'intègrent en toute fluidité avec Epic/eRecord, le nouveaudossier médical électronique en cours de déploiement dansnotre structure hospitalière. Ainsi, en imagerie médicale, lesproblèmes, comme leurs solutions sont rapidement – si cen'est, malheureusement, simultanément – dépassés. Gérer cesprocessus de manière proactive est une lourde tâche.

Pourtant, et c’est particulièrement vrai sur le marché améri-cain, le volume impose une direction stratégique, y comprisen matière de fourniture des soins. D'où notre réorganisa-tion il y a deux ans et notre choix d’opter pour une image-rie d’organe. Une amélioration de la gestion des modalitéset du personnel auxiliaire nous permet de remettre plus ra-pidement au médecin demandeur des comptes rendus, parailleurs plus précis. Vous lirez dans cet article quelques épi-sodes de notre aventure à l’University of Rochester MedicalCenter (URMC), qui, je l'espère, seront utiles à ceux qui ontà parcourir le même chemin.

La technologie ne suffit pas

Les grandes avancées technologiques ne suffisent pas pour répondre à l'explosion de la demande de productivité, ni à

AMÉliorAtioN DES PROCESSUSLe passage à un service d’imagerie d’organe

AuteurProf. Johan G. (Hans) BlickmanMD, PhD, FAcr, FAAP

Professeur et directeuradjoint des affaires cliniquesetChef de service Département des sciencesde l'imagerieGolisano Childrens HospitalUniversity of RochesterMedical CenterRochester, États-Unis

[email protected]

Nouvelles approches

*To Err is Human: Building a Safer Health System »(Kohn, Corrigan, & Donald-son, 1999) a été publié auxÉtats-Unis par l’Institute of Medicine. Cet importantrapport souligne l’ampleurde l’impact des erreurs médicales sur la mortalitéet la morbidité dans le système de santé américain.

obtenir un bon rapport coût-efficacité. Pour arriver à délivrerdes comptes rendus à la fois plus précis et plus rapidement,il était urgent d'analyser et d'optimiser l'ensemble du pro-cessus de planification, de réalisation, d'interprétation et deremise du compte rendu signé au médecin demandeur. Danscet élan, pour souligner l’importance que nous accordions auvécu du patient, nous avons adopté une approche centrée surlui en recueillant régulièrement son appréciation.

C’est le centre médical qui a fait de l’approche centrée sur lepatient et sa famille son leitmotiv, et qui a éduqué tout sonpersonnel à être attentif à traiter le patient dans sa globalité.Priorité au patient ! Nous devons garder à l'esprit que le mé-decin demandeur comme le patient peuvent s’adresser ailleurspour faire effectuer leurs examens d'imagerie. Comme toutmarathon, ces efforts commencent par de petits pas. Citonscomme exemples récents et typiques les changements effectués afin d'améliorer les processus dans notre service :• la création d’un comité pour la sécurité des patients ;• le partage de structures de gouvernance ;• la mise en place de réunions et d’initiatives d'assurancequalité obligatoires dans chaque service ;• la modification du flux de travail de tous, passant d’unservice structuré par modalité à un service organisé par imagerie d’organe.

Tous ces efforts visent à placer la responsabilité au cœur mêmede toute la chaîne de soins : le produit final est le fruit dumeilleur que chacun d’entre nous a pu donner. Voici quelquesexemples sur lesquels travaillent actuellement les équipes nou-vellement formées comprenant des radiologues, des mani-pulateurs, des infirmiers et le personnel administratif.

1. La planification• En quoi est-ce difficile de prendre un rendez-vous dans notre service d'imagerie ?• Est-il possible de simplifier le processus à la fois pour notre personnel administratif, les patients et les médecinsdemandeurs d’examen ?

2. Les protocoles • Avons-nous homogénéisé nos prescriptions de produitsde contraste IV et per os, de façon à gagner en efficienceet standardisation ? • Nos techniciens utilisent-ils des protocoles d'imagerieidentiques sur tous nos sites, afin d’être plus efficientssans avoir à solliciter les internes ou les radiologues ?• Des protocoles ont-ils été mis en place pour que soit appliquée la loi des 80/20** qui permet d’accroître l’efficience sans compromettre la sécurité ?

3. Les flux de production • Comment pouvons-nous rendre la tâche des manipula-teurs facile et intuitive afin qu’ils achèvent bien leur partdu processus, et que marquant de leurs initiales un exa-men, elles soient une marque d’expertise et de fierté, ré-pondant aux attentes des radiologues ?• Comment faire pour que la plupart des examens effectuésquotidiennement soient signés, clôturés et délivrés au méde-cin demandeur à la fin d’une journée de travail (ou encoreque plus de 95 % des examens le soient dans les 24 heures) ?

Au cours des deux dernières années, d’importants progrès ontété faits dans chacun de ces domaines. Une partie du succès estdue au resserrement de la « chaîne de commandement » de cesdifférentes entités, pour permettre des réactions rapides et effi-caces. De plus, nous avons tout fait pour que chacun de nosemployés puisse s’approprier les processus et nous avons utilisédes feed-back, positifs de préférence, pour récompenser chacunde sa contribution au sein de l'équipe. Un récent sondage national sur la satisfaction des employés – le précédent avait étéeffectué deux ans auparavant – a montré une amélioration danstous les domaines et les appréciations étaient bien supérieuresà la moyenne atteinte par des établissements comparables.

Qu'est-ce qu’une imagerie d’organe ?

Il y a quelques années, notre service a opté pour le titre de « sciences de l'imagerie » afin de mieux refléter la diversité crois-sante de l'imagerie que nous y pratiquions et de souligner quela radiologie se base autant sur la science que sur la technique.Elle est de plus en plus la clef de voute ou « l’araignée dans latoile » du processus diagnostique et nous nous sommes deman-dés comment nous pouvions rester à notre meilleur niveau.

Si nous considérons l’évolution de la création de M. Roentgen,nous pouvons caractériser son aspect médical en quatre

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« La radiologie devaitmieux prendre encompte les flux de pro-duction et mieux s’inté-grer dans des équipes desoins multidisciplinaires »

Nouvelles approches

** La loi des 80/20, aussi appelée principe de Pareto,est le nom donné à un phénomène empiriqueconstaté dans certains domaines : environ 80 %des effets sont le produit de 20 % des causes. Ce principe été appliqué à des domaines comme le contrôle qualité.

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catégories d’efforts :• la communication et le soutien à la pratique clinique ;• le traitement d'image ;• l’aide à la décision et à la diffusion des connaissances ;• les indicateurs de performance.

Comme toute entreprise, nous devons évaluer de façon critique, vérifier et, si nécessaire, améliorer nos processus.Pour un service d'imagerie, cela implique une améliorationde notre service à la patientèle et la délivrance de nos pro-duits. Ici, à l'URMC, cela se traduit par une imagerie opti-male en toute sécurité et dans le délai attendu. En réalité,nous réinventons la radiologie à l'ère numérique et à justetitre : l'imagerie est une constante fixe dans la prise en chargedes patients ambulatoires ou hospitalisés – chaque admissiongénère plus de quatre visites dans notre service – et représenteun profit non négligeable pour les hôpitaux.

La meilleure façon pour nous d'apporter une valeur ajou-tée à notre travail et à tous les services qui utilisent nos com-pétences est d’effectuer les examens appropriés au momentle plus propice en optimisant le débit de chaque modalité,en assurant que l’interprétation soit faite par un spécialisted’organe, et en délivrant aussi rapidement que possible uncompte rendu facile à lire accompagné des images néces-saires. Nous travaillons également à l'intégration des cri-tères de pertinence de l'American College of Radiology(ACR) dans le processus de demande d’examen.

Un parcours de soin plus rapide

Une hospitalisation qui n’est plus médicalement justifiée esttrès coûteuse et nous pensons que réduire le temps imputé audiagnostic et au traitement et permettre au patient de quitternotre établissement plus rapidement est une bonne chose pourle patient, pour notre objectif, et pour notre centre. Notre ser-vice, comme indiqué précédemment, est passé d'un flux detravail structuré par modalité (IRM, scanner, échographie,etc.) à une organisation par organes (abdomen, thorax, pédiatrie, etc.) pour optimiser chacune de ces étapes, de la demande d'examen au compte rendu validé.

Les grands centres médicaux universitaires ont effectué par-tout dans le monde ce changement au cours des dix dernièresannées, et cela n'est pas surprenant si on considère qu’unservice d'imagerie est vraiment un gestionnaire d'informa-tions. Par exemple, c’est le secteur de radiologie interven-tionnelle qui effectue les repérages et les interventions gui-dées pour un grand nombre de spécialités dont la neuro-chirurgie, la chirurgie vasculaire et l’oncologie. Les mesures

préimplantatoires, le suivi de fractures, de l’évolution d’unescoliose ou la prise en charge des tumeurs osseuses deman-dées par le service d'orthopédie sont effectués par notre sec-tion ostéo-articulaire, ou bien, s’il s’agit d’un enfant, par lasection pédiatrique.

En plus du compte rendu classique, de nombreuses spécia-lités ont maintenant aussi besoin des images pour effectuerla planification du traitement. La neurochirurgie ou l’ortho-pédie attendent que notre service leur délivre une cartogra-phie de la tumeur. Mais qui peut faire cela dans un serviced'imagerie ? Dans plusieurs établissements, une unité spéciale a été créée pour produire secondairement ces reconstructions spécialisées. Avoir sur place un radiologue,interne ou spécialiste l’effectuant rapidement sur la consoleou pendant la dictée se révèle trop chronophage et ralentitle flux de travail. Nous voulions traiter cette question dansnotre service, à l’URMC, et voir comment cela affecterait le processus de soins mais les contraintes budgétaires ontjusqu'à présent entravé ce projet.

Cette focalisation sur l’expertise s'étend également aux pro-grammes de recherche et aux établissements qui délivrentl'enseignement : le volume des connaissances à acquérir estdevenu tel qu'il est impossible de tout apprendre dans le tempsimparti. Nous avons établi, pour les étudiants qui entrentcette année en première année, à la place des traditionnelsquatre ans d’internat, un programme de trois ans pour ac-quérir les connaissances de base auxquels s’ajoutent deux ansde sur-spécialisation. Ainsi, ceux qui veulent se spécialiser enneuro-imagerie n'apprendront pas le reste du programme defaçon aussi fouillée. C’est, encore une fois, un changementqui permet de mieux définir la « valeur ajoutée » d’une sur-spécialité particulière de l'imagerie.

Jouer un rôle actif

Les outils d’aide à la décision clinique font que nous pre-nons une part active dans le choix de la thérapie la plus ap-propriée pour le patient et supposent donc le choix de labonne méthode d’imagerie et une communication en tempsutile des résultats. Parmi tous ces aspects, le plus importantest d’être visibles et présents au moment où se prennent lesdécisions de prise en charge. Auparavant, si le clinicien avaitbesoin de précisions, il se rendait au service de radiologiepour rencontrer et questionner son collègue radiologue. L'èredu numérique a rendu cela plus difficile : le médecin de-mandeur reçoit l'image dans son bureau ou dans le serviceet, si le compte rendu est disponible et fait sens, il ne ren-contrera pas son collègue radiologue.

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Il y a plusieurs façons de recréer ce contact. La première estd’être présent : une voix au téléphone, un radiologue spé-cialisé toujours joignable, etc. En plus, nous avons mis enplace au sein de notre service d’imagerie une section dédiéeà la radiologie d'urgence. Elle nous permet d’obtenir uncompte rendu signé d'un radiologue senior dans les minutesqui suivent l’obtention des images et donne aux urgentistesun accès immédiat à un référent spécialisé.

Il fallait aussi répondre aux reproches qui nous étaient adres-sés par l'ensemble de l'établissement concernant le très fré-quent retard dans la remise de nos comptes rendus. Appelerl’unité de soins intensifs pour avertir environ six heures plustard que la sonde d’intubation est mal positionnée est contre-productif et fait mauvais effet. Cet exemple peut être extra-polé à quasi n'importe quel scénario où l'imagerie est utilisée.

De toute évidence, pour les patients en situation grave, celasignifie que nous devrions apporter une aide à la décision endirect et donc faire part de notre interprétation dans les mi-nutes qui suivent la fin de l’examen. Nous souhaiterions éga-lement être impliqués dans le choix de l’examen de façon àce qu’il soit adéquat, de qualité et pertinent. Pour cela, nousavons créé un poste de radiologue de permanence où l’un denous est physiquement présent dans le service d’imageriepour apporter ses connaissances et son aide tous les jours de12 h jusqu'au lendemain matin 8 h, période correspondantau maximum des demandes en urgence venant du servicedes Urgences et du reste de l’hôpital. Depuis sa mise en placeen 2011, nous n’avons reçu que des retours positifs !

Mesurer ce que l’on gère

1) La planificationNous avons pu suivre le nombre de patients qui ne se sontpas présentés par mois et par modalité et nous avons mis enplace un système qui en informe le médecin demandeur.Nous avons aussi décidé d’appeler la veille les patients pourlesquels sont prévus des examens fortement consommateursde temps et de ressources comme les examens de radiologieinterventionnelle – mais nous nous apercevons actuellementque tout n’est pas fait pour joindre ces patients.

2) L’étude de la performanceNous surveillons le temps que met chaque examen pourpasser de l’état I (incomplet) à C (complet, signifiant quel'examen est prêt à être interprété par le radiologue). À cejour, nous ne sommes pas satisfaits de cette durée mais elleest en voie d'amélioration. Peut-être est-ce dû à des proto-coles obsolètes ou à des méthodes de travail de nos mani-

pulateurs peu optimales. Le système permet de mesurer la qualité de leur travail : avant on pouvait compter les reprises d’examen ; l'ère du numérique ne nous permet pascomme avant de tout retracer et nous devons trouver d’au-tres solutions, comme la mesure de la durée d’examen et celle du respect des protocoles.

3) Le flux de travailNotre nouvelle planification de la couverture du service desurgences nous a permis d’observer le volume réel des exa-mens demandés en urgence sur chaque modalité sur lestranches 08 h -12 h, 12 h - 17 h, 17 h - 22 h et 22 h – 08 h.Le volume de tous les comptes rendus réalisés (préliminaireset définitifs) de ces examens témoigne déjà d’une améliora-tion significative.

4) Les délaisNous mesurons aussi le temps nécessaire, à partir de la demande, pour effectuer un examen. Cela nous permet denous défendre en particulier des accusations portées contrenous d’augmenter la durée de séjour dans le service des Urgences. C’est un travail en cours.

5) Les résultats critiquesEnfin, nous analysons notre gestion de la communicationdes résultats critiques : un pneumothorax ou un mauvaispositionnement de la sonde lors de l'intubation doivent êtresignalés dans les 30 minutes. Le faisons-nous ? et si oui, entemps opportun pour une prise en charge optimale ? Notreperformance est conforme aux normes de la « Joint Com-mission », mais nous pouvons encore faire mieux.

En conclusion

La plupart de ces mesures sinon toutes sont consultablespar tous les membres du personnel de notre service via Sha-rePoint, notre nouvel outil de communication. Elles sontrésumées dans ce que l'on appelle un tableau de bord quidonne à chaque section, chaque modalité et chaque col-lègue un aperçu de la façon dont nous travaillons, mais per-met aussi de voir où il ou elle pourrait être en mesure departiciper à l’amélioration de ces processus.

Nous espérerons des sciences de l'imagerie qu’avec une de-mande d’examen, une réalisation et une interprétation dansdes délais adaptés, elles apportent une réelle valeur ajou-tée reproductible et fiable au bénéfice d’une médecine degrande qualité.

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Nous avons cru que la technologie pourrait diminuer notre charge de travail quotidienne. Mais l’histoire en adécidé autrement et nous sommes nombreux aujourd’huià déplorer des charges de travail trop lourdes qui ont desrépercussions dans la vie professionnelle comme dans lasphère privée. En écho au bond technologique amorcédans les années 1960, la charge de travail des radiologuess’est nettement amplifiée en quelques années. Une aug-mentation due essentiellement à la croissance et au vieil-lissement de la population mondiale, à une forte demandepour des soins de santé très performants et à la pratiqued’une médecine principalement basée sur un diagnostictechnique. Les politiques de santé, en encourageant lamarchandisation et la privatisation des soins de santé,n’ont fait qu’accélérer le processus.

Dans cet article il est question de la charge de travail crois-sante en radiologie et des difficultés qui en découlent, enparticulier celles qui sont liées aux coûts et à la qualité.

Le calcul de la charge de travail

Tout d'abord, pour éviter toute confusion, la charge detravail doit être définie. Dans la pratique quotidienne,la charge de travail s’entend comme la quantité de tra-vail effectuée par unité de temps. En radiologie, pendantde nombreuses années, elle équivalait au nombre brutd’examens pratiqués par unité de temps. Cette valeuravait peut-être du sens dans une petite structure ou pourun radiologue travaillant seul, mais elle n’en a plus dansles organisations complexes et sophistiquées.

À partir des différentes études qui avaient été effectuées,des barèmes de valeurs relatives ont été créés en se ba-sant sur la complexité de l'examen, le temps qui y estconsacré, ou sur ces deux paramètres. Que ces tableauxsoient ou non élaborés, ils n’en distinguent pas moinspour la plupart la consommation de ressources tech-niques de celles en personnel. Malheureusement, la plu-part de ces barèmes ont été réalisés à des seules fins ta-rifaires, sans prendre en compte les activités nécessairesà la qualité de l’examen autres que la rédaction ducompte rendu.

Les facteurs qui affectent la charge de travail

En radiologie, la charge de travail et la qualité sont affec-tées par des facteurs intrinsèques et extrinsèques. Les fac-teurs intrinsèques qui affectent directement la charge detravail et son calcul sont le nombre de radiologues quise partagent une charge de travail, le nombre d'heurestravaillées par jour ou par semaine par radiologue, lenombre de comptes rendus rédigés par jour, la diversitédes examens à interpréter sur un temps donné, les mé-thodes d’affichage des images, de dictée et de dactylo-graphie et la nature des tâches exercées en parallèle à l’interprétation et la rédaction du compte rendu.

En réalité, il existe plusieurs types de radiologues. La plu-part d’entre nous exerçons notre profession de radiologuesoit comme praticien, soit comme universitaire, et au-cune fonction n’est parfaitement identique. Le type detravail effectué, le champ et la complexité des responsa-bilités diffèrent grandement d’un établissement à l’au-tre, sans qu’une méthode permette de faire un calculcomparatif de la charge de travail. Si de nombreux services ont opté pour un partage du travail selon uneorganisation par système ou par organe, d’autres, pas si rares, sont structurés par modalité, cette approche prag-matique étant présentée comme plus productive.

Le temps consacré à chaque type de tâche ou fonctionn’est pas plus normalisé que les heures de travail, avecdes différences d'un pays à l'autre. À propos du nombred’heures travaillées, par exemple, la norme européenneest de 40 heures par semaine mais la Turquie a limité letemps de travail des radiologues à 35 heures par semaine –même si, dans la pratique, cette limite n’est pas souventrespectée. Soni et ses collègues ont relevé qu'un radio-logue américain travaille en moyenne 49,3 heures par semaine, mais les radiologues indépendants 50,3 heureset les libéraux 50,4 heures (Soni et al. 2010).

Le nombre d’examens est le paramètre le plus utilisé etaussi le plus important dans le calcul de la charge de tra-vail. Il y a eu une très nette augmentation du nombred’examens en radiologie depuis les années 1970. Selon

AuteurProf. oğuz Dicle

Dokuz Eylül ÜniversityIzmir, Turquie

[email protected]@gmail.com

lA cHArGe De trAVAilDU RADIOLOGUE

e photo is tofind in the cur-rent HealthManagement

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Bhargavan et al., le nombre d’examens effectués aux États-Unis a connu une augmentation de 7 % entre 2003 et 2007 (Bhargavan et al. 2009) et la charge de travaildes radiologues aurait augmenté de 10 %. Le nombred’examens par équivalent temps plein (ETP) radiologuepar an est passé de 13 950 en 2003 à 14 900 en 2007(Bhargavan et al. 2009). Le taux d’augmentation des « Relative Value Units* » par ETP radiologue reste pro-portionnel au nombre d’examens réalisés, une tendanceinchangée depuis 1991. Le nombre moyens de scannerset d’IRM par radiologue et par an serait en moyenne an-nuelle de 1 440, mais avec des écarts très élevés entre lespays (Nakajima et al. 2008) ; les radiologues japonaissont ceux qui travailleraient le plus.

D'autres recherches sur la variation de croissance de chaque modalité ont montré que le nombre d'IRMcérébrales effectué aurait doublé entre les années 2000et 2005 alors que le nombre d’examens radiologiquesstandard aurait chuté (Miller 2005). On assiste à uneaugmentation progressive du nombre d’examens, maisaussi à une imagerie de plus en plus complexe et ardue.

Souvent, le surplus de travail doit être assuré par uneéquipe qui n'a pas été renforcée en conséquence. Quiplus est, la démographie des radiologues est très variableselon le pays. La moyenne est par exemple de 110 radio-logues par million d’habitants dans l’Union européenne.C’est en Grèce qu’elle est la plus forte avec 228 radio-logues par million d’habitants, tandis que le Japon accuse la plus faible répartition au monde avec 40 radio-logues par million d'habitants (OCDE, 2007).

Le débit de patients, les méthodes d'affichage des imageset les possibilités de dictée ou de dactylographie déter-minent le temps passé pour chaque examen. Les systèmesd’information, les PACS et des systèmes de reconnais-sance vocale ont une grande influence sur la charge detravail individuelle. Plusieurs articles ayant pour objetl’évaluation des effets du PACS sur la charge de travailconcluent que la transition vers le « sans film » a été as-sociée à une augmentation de la demande d’examens,pour les patients hospitalisés comme les ambulatoires.

Mais les conclusions ne sont pas univoques si on s’inté-resse à l’impact sur le temps passé à la rédaction ducompte rendu. Un certain nombre d’articles affirmentque les systèmes PACS améliorent les délais de remisedu compte rendu et la productivité (Lépante et al 2006 ;Srinivason et al 2006). En tant qu'utilisateur de PACS

depuis douze ans, mon expérience m’a montré que le PACS discipline le débit de travail, augmente la pro-ductivité et la qualité des comptes rendus et incite à mieuxse former. Cependant, je n'ai observé aucun effet posi-tif du PACS sur la réduction de la charge de travail dansnotre service. Quelques articles se sont également inté-ressés à la dictée vocale, pour montrer que ces disposi-tifs étaient par trop chronophages, le temps passé sur lescomptes rendus se trouvant augmenté de 30 % (Gale et al. 2001 ; Langer 2002).

Au cours des dernières années, on a reconnu qu’une partimportante de la charge de travail quotidienne d'un radio-logue était occupée par d’autres tâches que la rédactiondu compte rendu. Le radiologue doit évaluer la perti-nence de l’examen, prendre en considération les don-nées cliniques et les résultats des examens de laboratoire,et est responsable de la préparation du patient et desproduits utilisés. Lorsque cela est nécessaire, il affecteles protocole et choisit la technique d'examen. Une foisle compte rendu réalisé, il l’explique et discute des résultats avec le patient et avec ses collègues, tout celaen sus de ses activités d’interprétation et de rédaction.Selon l'organisation du service, le radiologue assumeplusieurs autres responsabilités : il peut être gestionnairede qualité, effectuer des tâches administratives, donnerdes conseils, être enseignant, chercheur, consultant tech-nique ou scientifique, contrôleur ou expert. Tous cesfacteurs intrinsèques ont une influence directe sur lacharge de travail et son calcul.

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« Le caractère du travaileffectué, la configurationet la complexité des responsabilités diffèrent grandementd’un établissement à l’autre et on n’a pas déterminé de consensus qui permette de définir la charge de travail »

* Les « Relative Value Units »sont les barèmes caractérisant les examensutilisés par Medicare auxÉtats-Unis pour le calcul dela rétribution des médecins.

Il y a également des facteurs extrinsèques parmi lesquels onpeut citer la part croissante de l'imagerie dans le dépistageet le suivi, sa place dans le cadre de l'examen clinique, sonutilisation pour se protéger des plaintes, l'utilisation géné-ralisée de la téléradiologie, et les politiques de santé.

Dans la pratique clinique, l’augmentation du nombred'examens d’imagerie de dépistage et de suivi et les recom-mandations en matière de diagnostic et de traitementont également contribué à l’augmentation de la chargede travail. Par ailleurs, si les politiques de santé ont consi-déré le recours à l'imagerie comme un moyen de réduireles dépenses médicales de la population sur le long terme,nous assistions parallèlement à un effondrement des rem-boursements des actes d'imagerie et à une tendance à laprivatisation.

L’une des plus grandes difficultés actuelles est l’augmenta-tion et le vieillissement la population mondiale. De nom-breuses sources s’accordent pour prévoir une augmentationrapide de la proportion de personnes de plus de 80 ans après2020 (Nations Unies, 2010 ; Palacios 2002). Une popula-tion vieillissante et croissante exige des systèmes de soins desanté très performants. Dans un contexte de ressources etde personnel limités, la médecine classique se retrouve for-tement dépendante de la technologie. La radiologie devras’attendre à relever de nombreux défis si elle veut faire faceà la mondialisation économique et culturelle et à la com-plexité croissante de la spécialité causée par l'évolution destechnologies. Aux États-Unis, un rapport Medicare présentéau Congrès en 2011 a démontré une augmentation du volume des soins de santé par usager entre 2000 et 2009(Medicare Payment Advisory Commission 2011). Parmiles examens diagnostiques, c’est l’imagerie la plus concer-née par l’augmentation des volumes, mais aussi par l’aug-mentation des coûts, même si les politiques de rembourse-ment tentent de limiter l’effet.

En raison de sa facilité d’accès, de sa haute sensibilité et de sa spécificité, l'imagerie a maintenant remplacé certainsexamens cliniques parmi lesquels la palpation abdominalepour une hypertrophie hépatique ou splénique. On consa-cre également trop peu de temps à l'examen clinique despatients souffrant d’hernie discale. L’imagerie est égalementutilisée pour se prémunir des erreurs médicales.

Les politiques de santé

Les politiques de santé ont une influence directe sur la chargede travail individuelle. L’économie étant le maître mot, de

nombreux pays ont adapté leur système de santé aux nou-velles donnes économiques mondiales et amorcé une chutedes taux de remboursement. La Turquie est un exemple intéressant de l'explosion du nombre d’examens radio-logiques suite à une transformation du système de santé.Ce changement avait pour but de favoriser l'accès au sys-tème, de centraliser les organismes d’assurance, de faire ensorte que toute la population obtienne une couverture pourles soins de santé et de promouvoir les services de santé pri-vés. La médecine généraliste a été encouragée et les méde-cins rétribués selon leur performance. Le résultat a été éton-nant et le nombre d’examens a dépassé la moyenne de l’OCDEau bout de quelques années. Par exemple, le nombre d'IRMpar millier de patients est passé de 41 avant la transition à 76,5 après – pour une moyenne européenne de 46,4 en2010. Le résultat le plus frappant a été la chute incroyabledu prix des examens : 15 euros pour une IRM du cerveau(vs environ 45 euros auparavant) dans certains établisse-ments privés et dans presque tous les hôpitaux publics.

La téléradiologie occasionne de nouveaux questionne-ments. Les centres qui font appel à elle pour compenserla pénurie de radiologues ont pu voir leur charge de tra-vail diminuer mais ce sont les centres de téléradiologiequi voient alors leurs heures de travail augmenter.

Globalement, toutes causes confondues, pendant lesdernières décennies la charge de travail des radiologuesdes différents pays s’est généralement amplifiée. Dansun document concernant l'épuisement professionnel etla l’insatisfaction au travail des médecins américains,les radiologues se sont classés au neuvième rang parmiles spécialistes avec des résultats plus élevés que lamoyenne. Plus de 50 % des radiologues interrogés ontdéclaré avoir été sujet à l'épuisement. Ils mettent encause la lourdeur de leurs responsabilités et la chargede travail (Shanafelt et al. 2012).

Une plus lourde charge de travail impose un rythme detravail plus soutenu et encourage une plus grande rapi-dité dans l’exécution des tâches. Même si le temps passépar cas clinique parvient à rester suffisant, la fatigue ainsiengendrée a tendance à émousser les compétences per-ceptives. Une évaluation détaillée a été effectuée par Ja-sinski (Jasinski 2004). Cependant, on ne peut considé-rer l’adage « la vitesse est source d’erreurs » ni commeune norme, ni comme une référence en cas de poursuitesjudiciaires. Notons que les sociétés de radiologie recom-mandent de 16 à 22 000 examens par équivalent tempsplein et par an (Royal College of Radiologists 2012).

Nouvelles approches

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Conclusion

Aucun des chiffres bruts relevés dans les études ne pourrarefléter la charge de travail réelle. Pour concevoir unecharge de travail optimale, on doit prendre en considé-ration les variables de temps, d'argent et de qualité (Brady2011 ; Sunshine and Burkhardt 2000). Pour conserverune charge de travail et une qualité constantes, il nousfaut limiter le nombre d’examens et réaffecter le travailnon réalisé. On peut essayer de réduire la charge de tra-vail future par des efforts de maîtrise de la demanded'imagerie et l'utilisation efficace de la téléradiologie.Les recommandations du bon usage des examens d’ima-gerie, si elles sont correctement suivies, devraient nousaider à contrôler les abus de recours à l'imagerie.

En outre de nouveaux métiers devraient émerger : lesmanipulateurs pourraient être formés pour interpréterles radiographies ou, devenant échographistes exclusifs,se voir attribuer la responsabilité de tous les examensd’échographie. Mais c’est sans compter sur l’avènementinéluctable de nouvelles techniques d'imagerie venant ànouveau alourdir la charge de travail.

Nouvelles approches

références

- Bhargavan M, Sunshine JH. (2005) Utilization of radiology services in the United States: levels and trends in modalities, regions and populations.Radiology, 234:824-32.- Bhargavan M, Kaye AH, Forman HP, Sunshine JH. (2009) Workload of radiologists in United States in 2006-2007 and trends since 1991-1992.Radiology, 252:458-67. - Gale B, Safriel Y, Lukbon A, Kalowitz J, Fleicher J, Gordon D. (2001) Radiology report production times: voice recognition vs. transcription. Radiol Manage, 23:18-22.- Jasinski R. (2004). Speed: radiology, errors, and speed [Accessed 20 May2013] Available at: http://www.oocities.org/speedinput04/#EMAIL- Langer SG. (2002) Impact of Speech recognition on radiologist producti-vity. J Digit Imaging, 15:203-9.Lepanto L, Paré G, Aubry D, Rabillard P, Lesage J. (2006) Impact of PACSon dictation timaround time and productivity. J Digit Imaging, 19:92-7.- Medicare Payment Advisory Commission. (2011). Report to theCongress: Medicare payment policy. March 2011. Washington: MedicarePayment Advisory Commission.- Miller M. (2005). MedPAC recommendations on imaging services. Statement before the Subcommittee on Health Committee on Ways and Means, U.S. House of Representatives. March 17, 2005. Accessed 20 May 2013. Available at: http://vns.aan.com/media/031705_testimonyi-maging-hou.pdf- Nakajima Y, et al. (2008) Radiologist supply and workload: internationalcomparison - Working Group of Japanese College of Radiology. RadiolMed, 26:455-65. - OECD. (2007). Medical technology, health employments. OECD HealthParis: OECD.- Palacios R. (2002). The future of global ageing. Int J Epidemiol 31: 786-91.

Gros plan sur un pays : l'Algérie

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LA RADIOLOGIE eN AlGÉrie

L’Algérie (capitale Alger, 4,4 millions d’habitants) avec unesuperficie de 2 381 741 km2 est le plus grand pays d’Afrique.L’Algérie est en train de vivre une transition démographiqueet épidémiologique. Au 1er janvier 2013, sa population estde 37,9 millions d’habitants, en hausse de 2,16 % par rap-port à 2011, selon l’étude de l’ONS (Office nationale des sta-tistiques) qui prévoit une population de 38,7 millions d’ha-bitants en janvier 2014. La part des personnes âgées de 60 anset plus poursuit également sa progression, passant de 7,9 %à 8,1 % de la population : l’espérance de vie à la naissance estde 74 ans pour les hommes et de 76 ans pour les femmes.

Le système de santé algérien est basé sur une médecine gratuite avec émergence d’un secteur privé qui se veut com-plémentaire du secteur public depuis la réforme hospitalière.Les années 2000 ont vu une nette amélioration des ressourcesdu secteur de la santé grâce à une augmentation des alloca-tions budgétaires : les dépenses totales consacrées à la santéreprésentent 5,4 % du PIB (OMS, 2011).

L’annuaire des statistiques sanitaires du MSPRH (ministèrede la Santé publique et de la Réforme hospitalière) a publié,pour l’année 2006, les chiffres de 14 273 médecins spécia-listes, 25 818 généralistes, 9 684 chirurgiens dentistes et 7 267pharmaciens exerçant dans le pays. Les spécialités médicalestotalisent 7 210 praticiens, les spécialités chirurgicales 4 957,

la radiologie et le laboratoire 1 642 et les spécialités dentaires617. Le nombre de médecins a été multiplié par 50 en 50 ans,le nombre de médecins pour 1 000 habitants multiplié par10 en 50 ans (soit 1,4 médecin pour 1 000 habitants), maisavec des déséquilibres régionaux encore importants, que l’onrelève également en terme de spécialités. Le marché pharma-ceutique algérien est le troisième marché africain (environ 3 milliards de dollars) ; il croit en moyenne de 10 % par an.Soixante-dix pour cent des médicaments consommés pro-viennent de la production locale.

L’Algérie est confrontée à la fois aux priorités sanitaires despays en développement et à celles des pays développés avecune progression rapide des maladies non transmissibles(pathologies dites modernes : maladies neuropsychiatriques,cancers, diabète, pathologies respiratoires, digestives et cardio-vasculaires) en rapport avec le changement de rythme etde mode de vie du citoyen. Une volonté de rééquilibragede la couverture sanitaire à travers le pays a été amorcéegrâce au service civil imposé aux médecins spécialistes.Malgré cela, les citoyens géographiquement éloignés desgrandes villes déplorent un accès inégal aux soins. Le défiactuel est d’œuvrer à la complémentarité du secteur public et du secteur privé avec respect de la qualité et del’efficacité ainsi qu’à une répartition équitable des soins,en particulier dans le grand Sud.

AuteurDr Nourredine Bendib

Chef du service de radiologieE.H.S Ben AknounAlger, Algérie

etPrésident du GroupementLatin et Méditerranéen deMédecine du Sport (GLMMS)

Président élu de la SociétéPanarabe de Radiologie(PAARS) 2014-2016

Président de la SociétéAlgérienne de Radiologie etd’Imagerie Médicale (SARIM)

Président de l’AssociationSportive de Médecins duGrand Alger (ASMGA)

Membre du comité de rédaction et membrecorrespondantde « Cinésiologie », revue internationale des médecins du sport.

[email protected]@hotmail.com


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La SARIM, Société Algérienne de Radiologieet d’Imagerie Médicale

La SARIM a été fondée en 1996 avec pour objectif principalla formation des radiologues. Son rôle est de fédérer les radio-logues tous secteurs confondus et de promouvoir la profession. La Société Algérienne de Radiologie et d'Imagerie Médicales’est donnée pour buts :• de promouvoir la recherche d'ordre clinique, thérapeutiqueou scientifique dans le domaine des sciences radiologiqueset d'imagerie médicale ;• de développer l'enseignement médical post-universitairedans les différentes disciplines radiologiques et de l'image-rie médicale ;• de promouvoir, d'organiser des échanges et de concrétiserdes protocoles d'accord avec les sociétés scientifiques nationales ou étrangères.

La SARIM assure essentiellement un rôle dans la formationcomplémentaire : • elle assure une formation complémentaire et adaptée d’activités diagnostiques et thérapeutiques spécialisées ; • elle favorise les échanges au sein de la Fédération maghrébine de radiologie (FMR) ;• des protocoles d’accord entre la SARIM et la SFR et avecles sociétés d’organe de la SFR ont permis l’organisationde plusieurs journées de formation (5 à 6 par an) ;• des ateliers de formation ainsi que des journées scientifiquessont organisées régulièrement en collaboration avec les sociétés françaises d’organe, la Société d'imagerie musculo-squelettique (SIMS), la Société d’imagerie abdominale et digestive (SIAD), la Société française de neuroradiologie (SFNR), etc. ;• de jeunes radiologues algériens ont pu participer à desformations organisées en France et à des DIU (diplômesinter-universitaires) virtuels ;• la SARIM a pris en charge l’inscription à la SFR de 50 jeunesradiologues en 2011, 70 en 2012 et 100 en 2013 ;

• elle effectue un don de matériel pédagogique (data showet ordinateurs) aux services hospitalo-universitaires ;• des supports pédagogiques (DVD, CD, livres) sont distribués au terme de chaque formation ;• des bourses sont attribuées chaque année par la SFR, tellesla bourse Jacques Sauvegrain au major de promotion du DEMS (diplôme d’études médicales spécialisées) et la bourse FFI à un jeune radiologue de moins de 35 ans.

La création du Journal Algérien de Radiologie et d’Ima-gerie Médicale (JARIM) dont le rédacteur en chef est leProfesseur Salah Eddine Bendib, chef de service d’Image-rie au Centre Pierre et Marie Curie d’Alger et Doyen dela faculté de médecine d’Alger, est la preuve de la cohésionet de l’adhésion de tous. Son quatrième numéro est encours d’élaboration.

Être radiologue en Algérie

Le rôle du radiologue algérien est d’assurer des prestationsde qualité couvrant l’ensemble du territoire national et dansde courts délais. Il doit donc actualiser en permanence sesconnaissances cliniques et être au fait des nouvelles tech-niques et consensus. Le nombre de radiologues confirmésest de 1 016 et nous comptons 260 résidents. Le secteur pu-blic représente environ 65 % des radiologues et le secteurprivé environ 35 %. Les urgences sont assurées dans lesgrands centres hospitalo-universitaires du pays. Le nombred’appareils est de 540 scanners, une cinquantaine d’IRM,et des dizaines d’installations radios avec capteurs plan.L’imagerie de haute technologie est en plein essor en Algérie : 5 IRM 3 tesla sont en cours d’installation.

L’enseignement de la radiologie

La formation des radiologues en Algérie se fait par recru-tement sur concours national après l’obtention d’un doc-

« Le défi actuel est d’œuvrer à la complémentarité du secteur public et du secteur privé avec respect dela qualité et de l’efficacité ainsi qu’à une répartitionéquitable des soins, en particulier dans le grand Sud »


torat en médecine. Les lauréats sont affectés dans des services hospitalo-universitaires où ils suivent un cursus de quatre années en suivant une formation pratique et théorique sanctionnée par un diplôme d’études médicalesspécialisées (DEMS). L’organisation du cycle de formationest assurée par le comité pédagogique régional de spécia-lité (CPR). La formation des résidents comprend des en-seignements théoriques, pratiques et des stages dans desstructures hospitalo-universitaires, universitaires et de santépublique, validées par les comités pédagogiques nationauxde spécialité (CPN). L’évaluation théorique et pratique alieu en fin de première année et en fin de quatrième année.Elle est gérée par un jury national composé d’enseignantsde rang magistral de la discipline au nombre de cinq à sept.

La médecine nucléaire et la radiothérapie sont indépen-dantes de la radiologie. L’échographie est pratiquée par lesradiologues exclusivement, exception faite des cardiologues,des internistes et des gynécologues.

Les échanges avec les autres sociétés

La SARIM privilégie les échanges avec les autres sociétés,en particulier la SFR et les sociétés d’organe avec lesquellesil existe un partenariat solide. Lors des JFR 2013 est pré-vue une session commune SARIM Junior et UNIR (Union

Nationale des Internes en Radiologie). Les liens avec laFMR (Fédération Maghrébine de Radiologie) et le PAARS(Pan Arab Association of Radiological Societies) sont naturels et complémentaires.

La collaboration avec les autres sociétés se concrétise parl’organisation :• des journées algéro-françaises de radiologie qui ont lieuchaque année à Alger début juin. La 14ème édition auralieu en juin 2014. Le nombre de radiologues algériensinscrits à la SFR est le reflet des relations privilégiées en-tretenues avec la SFR (202 en 2009, 239 en 2010, 331en 2011 et près de 400 en 2012) ;• du congrès maghrébin, reflet de la pérennité des échangesavec la fédération maghrébine de radiologie et qui a lieudans un pays du Maghreb le premier trimestre de chaqueannée. Il se tiendra cette année en Mauritanie ;• du congrès Panarabe par le PAARS qui a lieu annuelle-ment au mois d’avril. Le sixième congrès panarabe de ra-diologie (ARC 6) a eu lieu à Alger du 26 au 28 avril 2013,réunissant plus de 500 congressistes. Près de 120 inter-venants dont 26 français ont contribué à la réussite de cet évènement.

L’avenir

Un avenir basé sur une formation de qualité et l’acquisitionde matériels d’imagerie de haute technologie permettra ledéveloppement de la radiologie interventionnelle et de la re-cherche. Ce vaste territoire que représente l’Algérie nécessitel’aide des technologies nouvelles telle que la téléradiologieafin de pallier aux inégalités géographiques et de répartitiondes ressources humaines.

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références bibliographiques

- Farid Chaoui, Michel Legros, Les systèmes de santé en Algérie, Maroc et Tunisie, Défis nationaux et enjeux partagés. Les Notes de l’IPEMED (institute de prospective économique du monde méditerranéen).ÉTUDES et ANALYSES. N°13 AVRIL 2012

- Noureddine Achour, Noureddine Fikri Benbrahim, Jean-Paul Grangaud. Les pays du Maghreb, des États en transition sanitaire. Algérie, Maroc, Tunisie, monographies nationales Les Notes de l’IPEMED (institute de prospective économique du mondeméditerranéen)ÉTUDES et ANALYSES. N°13 AVRIL 2012

- Rapport NABNI (Nôtre Algérie Batie sur de Nouvelles Idées) 2012Bilan et situation en 2012

- Rapport NABNI 2020 Janvier 2013Cinquantenaire de l’indépendance : enseignements et visions pour l’Algérie de 2020

AGENDA

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OCTOBRE 18 - 22 Journées Françaises de Radiologie

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DÉCEMBRE 1-6 RSNA 2013

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