Embed Size (px)
Citation preview
Antenatal testler,hangisi gerekli?
Prof.Dr. SERMET SAĞOL
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
ANNE VE BEBEK MORTALĠTE / MORBĠDĠTESĠNĠ
ÖNLEMEK ĠÇĠN
GÜVENLĠ ANNELĠK
Kontrasepsiyon
ANTENATAL BAKIM
Sağlıklı doğum
Doğum sonu bakım
Acil obstetrik bakım
SOSYOEKONOMĠK ġARTLAR VE
BESLENME.
WHO’NUN ANTENATAL ĠZLEM
VERENLERE ÖNERĠLERĠ
Normal gebeliği olanlarda antenatal izlem sayısını
azaltın.
Çok fazla ilaç kullanımı ve uzun süreli hastaneye
yatıştan vazgeçmeyi teşvik edici politika izleyin.
Gebelikte rutin ultrason kullanımını azaltın veya
sadece endikasyonu olduğunda kullanın.
Vizitler esnasında testlerin sayısını azaltın
Kan grubu, TA, proteinüri ve fundus yüksekliği ölçümü
esas olandır.
Diğerlerini endikasyon varlığında isteyin.
Ġstenilen testlerin sensitivite ve spesifitesini anlayın.
Klinik anlamı olmayan test istemeyin.
WHO’NUN ANTENATAL ĠZLEM
VERENLERE ÖNERĠLERĠ
Antenatal izlemde
RUTĠN OLARAK ÖNERĠLMEYEN
uygulamalar. Her vizitte kilo ölçümü.
Meme ve vaginal muayene.
Klamidya, CMV, hepat C, toksoplazma, BV ve GBS için rutin
tarama.
Düşük risk gurubunda rutin Doppler ultrason.
Makrozomi şüphesinde USG ile tahmini fetal ağırlık ölçümü.
Erken doğum, NT ile kardiyak anomali ve GDM rutin tarama.
Rutin fetal hareket sayımı veya NST.
24.hf sonra rutin ultrason.
NICE 2008
Gebelikte Ġzlem Klavuzu /Doğum
Öncesi Bakım Yönetimi Rehberi
Türk Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği, 2004.
Türk perinatoloji Derneği, 2005.
Sağlık Bakanlığı, 2010.
Doktor Hasta
Literatür
SGK/SB Hukuk
ANTENATAL VĠZĠT
SAYISI
Toplam vizit sayısı
Nullipar kadınlar için 10 vizit
6-8 /10-12 / 16 / 25 / 28 / 31 / 34 / 36 / 38 / 40
Multipar kadınlar için 7 vizit
6-8 / 10-12 / 16 / 28 / 34 / 36 / 38-40ICSI,NICE, 2008
Tüm vizitler tarama, danışma, eğitim ve
immunizasyon hakkında bilgilendirmeyi içermeli.
ÖNERĠ;PREKONSEPSĠYONEL BAKI
Anne sağlık durumunun değerlendirilmesi.
TA, kilo/boy, PAP smear, meme / jinekolojik
muayene.
Aile bireylerini kapsayan genetik danıĢma.
Obstetrik ve tıbbi risk faktörlerin belirlenmesi.
Sigara, alkol, madde bağımlılığı, çevresel
riskler
Anestezik gazlar, solvent ve peptisidler.
PREKONSEPSĠYONEL BAKI
Enfeksiyon taraması ve prekonsepsiyonel aĢılama;
HbsAg, rubella, varisella, HIV, VDRL, üriner enfeksiyon.
Gebelik ve antenatal bakım hakkında bilgilendirme ve eğitim.
Yazılı materyeller
Gebelik öncesi folik asid kullanımının planlanması.
YaĢam tarzı, beslenme, fiziksel aktivite, cinsel yaĢam, ilaç
kullanımı, menstürel zamanın kaydedilmesi gibi konularda
danıĢma ve eğitim.
ĠĢ ortamı ile liĢkili zararlı etkenlerden kaçınma.
Haftada 36 / günde 10 saatten fazla çalıĢma, 6 saatten fazla
oturarak çalıĢma, ağır yük taĢıma, soğuk/gürültülü çalıĢma
ortamı
ANTENATAL ĠZLEM
Ġlk kontrol
12.haftadan önce planlanmalı.
Prekonsepsiyonel bakı yapılmamıĢsa iki ayrı vizitte tamamlanmalıdır.
Tıbbi ve obstetrik risk faktörlerinin değerlendirilmesi,
Obstetrik, menstürel, genetik, enfeksiyon, tıbbi,beslenme …. öyküsü
Fizik muayene TA, kilo, boy
Pap smear (6 ay içinde yapılmışsa gerek yok)
ANTENATAL ĠZLEM
Ġlk kontrol
Tam kan sayımı (Hb, MCV, PLT), tam
idrar (kültür),
Kan grubu, Rh, ( IDCT )
Enfeksiyon taraması ve aşılama
VDRL/RPR, Rubella, HbsAg, HIV
Asemptomatik bakteriüri için tarama
Ġdrar kültürü ( sensit % 80 )
Tetanoz aşısı ( Hepatit B, influenza )
ÖNERĠ; Riskli grupta CMV, HCV.
Rubella Çocukluk çağıdaki
enfeksiyonların %50 si klinik
bulgu vermez. EriĢkinlerde bu
oran 6:1-7:1 e kadar
ulaĢabilmektedir.
Gebelikte akut maternal
enfeksiyonda konjenital
enfeksiyon olasılığı
Ġlk 12 kaftada %80-%100
13-18 haftada %50-%25
Türkiyede IgG negatifliği
Bursa: %4,5 (Kimya Y)
ĠTF: %18 (Baysal B,1996)
Türkiyeda aĢılama politikası:
2006 yılından itibaren baĢladı: 1
yaĢ ve ilkokul 8. sınıfta KKK
aĢısı.
Rubella taramasının amacı
süregelen gebelikteki
enfeksiyonu yakalamak
değildir.
Ana amaç, seronegatifleri
yakalayıp, postpartum
aĢılamaktır.
Seronegatifleri temastan
kaçınma konusunda uyarmak
(yararı ???)
Gebelikte Ģüpheli temasta ya
da fetal ultrason bulgusunda
baĢlangıçtaki maternal
serolojik durumu bilmek yararlı
olur.
ÖNERĠLEN TARAMA MODELĠ:
Ġlk antenatal kontrolda Rubella
IgG taraması
Sitomegalovirus Maternal seropozitivite: %25-
100
Enfeksiyona açık gebelerin %1-
4ӟ gebelikte primer
enfeksiyon geçirirler.
CMV de primer enfeksiyon ve
rekürran enfeksiyon
(reenfeksiyon ya da
reaktivasyon) olabilir.
Gebelikte geçirilen primer
enfeksiyonların %40 “ında fetal
enfeksiyon geliĢir.
Fetal enfeksiyonların %10-15”
inde bebek etkilenir.
Asemptomatiklerin %10
kadarında ileride sekel geliĢir.
Rekürran enfeksiyonlarda fetal
risk azdır.
Genellikle asemptomatik olan
primer enfeksiyonun tanısı
zordur.
Primer enfeksiyonla
rekürransların ayırımı zordur.
AĢısı yoktur.
Tedavisi yoktur.
Hangi fetusun etkilendiğini
söylemek zordur.
Amniyotik sıvı Q-PCR ile CMV
DNA oranı ile etkilenmiĢ fetus
arasındaki iliĢkiyi irdelemek.
CMV ultrason bulguları.
Gebelerde rutin tarama
yapılmamaktadır.
Gebe olup ta 3 yaĢ altı
çocuklara bakanlarda tarama
önerilebilir.
Ülkemizdeki Olası Boyut ??
Parametre Tahmin
Yıllık canlı doğum sayısı 1.400.000
Maternal primer SMV enfeksiyonu (%1) 14.000
Enfekte yenidoğan sayısı (%40) 5400
Semptomatik yenidoğan sayısı (%10-%15) 540-620
Fatal hastalık sayısı (%20) 110-125
Sekelli sayısı (yaşayanların %90 ı) 390-445
Asemptomatik yenidoğan sayısı (%85-%90) 4860-4780
Geç sekelliler (%10) 486-478
Fatal ve sekelli olguların toplamı 986-1048
Farklı Populasyonlardaki
Doğurganlık Çağındaki Kadınlarda
T.G. Antikor Pozitiflik Prevalansları
DENVER %3,3
MELBOURNE %4
JAPONYA %6
TAYVAN %9
BOSTON %14
LONDRA %22
KAYSERİ %20-24
NEW-YORK %32
BURSA %32
STUTTGART %36
İSTANBUL %42
BASEL %53
KUVEYT %59
BURSA %63
LİZBON %64
PARİS(YABANCI) %70
PARİS(FRANSIZ) %87
Gebelikte akut maternal toksoplazmozis sıklığı: 0,6/1000 – 14,3 /1000
Konjenital toksoplazmozis sıklığı: 0,12/1000 – 2/1000
Gebelikte tokso IgM (ELISA) pozitifliği (İTF): 3/1000
Gebelikte tokso IgM (ELISA) pozitifliği (Bursa): 0/1400
Toksoplazmozis
Ülkemizdeki Boyut Ne
Olabilir?
1 400 000 doğum / yıl
3/1000 akut maternal enfeksiyon ???
4200 akut maternal enfeksiyon
%40 x 4200 = 1680 konjenital toksoplazma
enfeksiyonu
%10 x 1680= 168 konjenital BELİRGİN
toksoplazmozis olgusu
Gebelikte Toksoplazmozis
Taraması Modeli
Mümkünse prekonsepsiyonel dönemde.
İlk antenatal muayenede.
Hangi serolojik testler kullanılabilir.
IgG (dye, IFA, Aglutinasyon, ELISA).
IgG(-) gruba aylık / üç aylık IgG serolojileri.
IgG(+) ise........
Bir etkilenmiş fetus için 18,5
sağlıklık fetus termine
edilmektedir (Bader TJ, 1997).
Sifiliz Sifiliz özellikle Doğu Avrupa ile
Afrika ve Latin Amerikanın
gelişmekte olan ülkelerinde
önemli bir sağlık problemidir.
Eski SSCB ülkelerinde sifiliz
önemli bir sorundur.
Türkiye için ciddi
epidemiyolojik çalışma yoktur
ve YAPILMALIDIR.
Sık Kullanılan Serolojik Testlerin Tedavi
EdilmemiĢ Sifilizdeki Seroreaktivite
Oranları
Pozitiflik Oranı (%)
Test Prim.
evre
Sekond.
evre
Latent
evre
Tersiyer
evre
VDRL-
RPR
75 100 75 75
FTA-ABS,
TP-PA
90 100 100 100
Sifiliz Tüm antenatal populasyonda ilk
antenatal kontrolda RPR / VDRL
Yüksek riskli gebelerde 28. haftada ve doğum sonrası annede RPR / VDRL tekrarı
YÜKSEK RİSKİ GEBELER Bekar ve çok genç anne
Yetersiz antenatal bakım
Multipl partner
Cinsel temasla bulaşan hastalık varlığı, öyküsü ya da böyle biriyle cinsel temas
Bağımlılık yapan drog kullanımı
Özellikle şehirlerdeki bazı etnik gruplar ve bazı düşük sosyo-ekonomik gruplar
Primer ve sekonder maternal
sifilizin tedavi edilmemesi
durumunda fetusun etkilenme
olasılığı çok yüksektir.
Abortus, fetal ölüm, konjenital
sifilizli bebek
Ġlk 16 haftada fetusa bakterinin
ulaşmadığı doğru değildir.
Antenatal maternal tedavinin
fetal enfeksiyonu
engellemedeki başarısızlık
oranı %2-%14 arasında
değişmektedir.
Herpes Simpleks
Antenatal dönemde genel tarama
yapılmasının mantığı yoktur.
Gebeliğinde genital herpetik lezyon
tanımlayanlarda 32. haftadan itibaren haftalık
kültür uygulaması bile terkedilmektedir.
Sadece klinik şikayetlerin sorgulanıp
değerlendirilmesinin yeterliliği ve ardından
haftalık taramanın yararsızlığı
vurgulanmaktadır.
ANTENATAL ĠZLEM
Ġlk kontrol
Klinik durumlar için bilgilendirme ve tarama.
Diabetes Mellitus ( riskli olgular )
ÖNERĠ; Down sendromu için bilgilendirme ve
tarama testleri.
11 – 13.6 hafta ( NT ve biyokimyasal testler )
15 - 20 hafta ( biyokimyasal testler )
ÖNERĠ; Gebelik yaşı için USG planlanması.
10-14 hf
ANTENATAL ĠZLEM
Ġlk kontrol EĞĠTĠM
Kaçınılması gerekli olanlar ( sigara, alkol , ilaç )
Enfeksiyon korunma
Gebelikte yolculuk ve emniyet kemeri kullanımı
Gebelikte cinsel yaşam
Gebeliğe bağlı yakınmaların giderilmesi
Gebelikte beslenme
Gebelikte egzersiz
Kayıtların düzenlemesi Standart kayıt sistemi. Kayıtların saklanması
Yazılı bilgilendirme ve onay
ANTENATAL
ĠZLEM
16 gebelik haftası
TA, FKA
Hb, proteinüri
ÖNERĠ; Down sendromu / Nöral tüp defektleriiçin biyokimyasal tarama testleri.Dörtlü test
Maternal serum AFP
ÖNERĠ;18 - 22. gebelik haftasında Ġkinci Üç ay (Temel) Obstetrik USG planlama.
ANTENATAL ĠZLEM
20 gebelik haftası:
TA, FKA, fundus seviyesi
ÖNERĠ; Temel Obstetrik USG Fetal malformasyonlar için tarama
EğitimGebeliğe bağlı yakınmaların giderilmesi
Erken doğum belirtileri
Emzirme
ANTENATAL ĠZLEM
24 gebelik haftası:
TA, FKA, fundus yüksekliği, proteinüri.
GDM tarama
Eğitim Fetal hareketlerin varlığı
Erken doğum belirtileri
Emzirme
28 gebelik haftası:
TA, FKA, fundus yüksekliği, Hb/Ht, proteinüri .
IDCT, anti-D Ig
Gestasyonel Diabet Taraması
Yüksek risk BMĠ> 25
1.derece akrabada diabet
Glukoz intolerans öyküsü
Makrozomili doğum
Glikozüri
Orta risk
Düşük risk 25 y<
Gebelik öncesi ve sonrası normal kilo
1.derece akrabada diabet yok
Anormal glikoz öyküsü yok
Kötü obstetrik öykü yok
Ġlk vizitte tara, negatif
ise 24-28.hf tekrarla
24-28.hf tara
Tarama gerekmez
Metzger BE, Diabetes Care, 1998
ANTENATAL ĠZLEM
32 gebelik haftası:
TA, FKA, fundus yüksekliği, proteinüri
EğitimDoğum belirtileri, doğum eylemi,
Yenidoğan güvenliği
Doğum sonrası kontrasepsiyon
ANTENATAL ĠZLEM
36 gebelik haftası:
TA, FKA, fundus yüksekliği, proteinüri.
Eğitim
Doğum belirtileri, doğum eylemi,
Fetal hareket varlığı.
38-40 gebelik haftası:
TA, FKA, fundus yüksekliği, Hb/Ht, proteinüri
Eğitim
Doğum belirtileri, doğum eylemi.
DOĞUM ÖNCESĠ BAKIM
YÖNETĠMĠ REHBERĠ
BĠRĠNCĠ ĠZLEM (Gebeliğin 14. haftasında veya ilk 14 hafta içerisinde, süresi 30 dakika olmalı)
Öykü ve risk faktörlerinin belirlenmesi
Fizik bakı, vaginal muayene, boy, kilo, TA
Kan grubu/Rh, Hb/Ht, idrar testi, HbsAg
FKH
ĠKĠNCĠ ĠZLEM ( Gebeliğin 18-24. haftaları (tercihan 20-22. haftalar) arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır.)
Öykü, fizik bakı, Fundus seviyesi, FKH, kilo, TA
Hb/Ht, idrar testi, glukoz tarama, ĠDCT
Temel obstetrik ultrason önerilir
ÜÇÜNCÜ ĠZLEM ( Gebeliğin 30-32. haftaları arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır.)
Öykü, fizik bakı, Meme muayenesi, Fundus seviyesi, FKH, kilo, TA
Hb/Ht, idrar testi,
DÖRDÜNCÜ ĠZLEM (Gebeliğin 36-38. haftaları arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır.)
Öykü, fizik bakı,Meme/vaginal muayene, Fundus seviyesi, FKH, kilo, TA
Hb/Ht, idrar testi,
