3

Click here to load reader

Profesionalne Bolesti Sergonomijatomatologa - Sindrom Karpalnog

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ergonomija

Citation preview

Page 1: Profesionalne Bolesti Sergonomijatomatologa - Sindrom Karpalnog

PROFESIONALNI IZAZOVI

Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom karpalnog kanala. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(1):46-8. 46

Profesionalne bolesti stomatologa:

Sindrom karpalnog kanala mr. sc. Marin Vodanović, dr. stom. Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet, Zavod za dentalnu antropologiju; e-mail: [email protected]; www.marinvodanovic.com Ivan Grgurev, dr. med. «Grgurev» - specijalistička ordinacija fizikalne medicine i rehabilitacije, Split, Sustipanski put 23; e-mail: [email protected]

Sindrom karpalnog kanala je najčešća repetitivna ozljeda izazvana prenaprezanjem, koja se javlja kod oko 19 do 33% stomatologa. Uglavnom se javlja nakon 30-te godine života i to češće kod žena nego kod muškaraca (omjer 3:1). Uzrok sindroma je kompresija nervusa medianusa u karpalnom kanalu kojeg tvore karpalne kosti šake i transverzalni karpalni ligament (slika 1.). Kroz taj kanal osim n. medianusa prolaze još i tetive za fleksiju prstiju i šake. Učestalim prenaprezanjem može doći do upale i naticanja tetiva unutar karpalnog kanala. Uvećanjem tetiva se smanjuje volumen slobodnog prostora u karpalnom kanalu, zbog čega tetive počinju pritiskati n. medianus što izaziva osjećaj boli u zapešću.

Uzroci sindroma karpalnog kanala Kod stomatologa upalu i naticanje tetiva najčešće izazivaju učestalo savijanje šake i hiperekstenzija prilikom instrumentacije. Rizičnim čimbenicima se smatra još i redovita uporaba vibrirajućih instrumenata (poput nasadnika, kolječnika i ultrazvučnih strugača), koji zahtijevaju da ih se prilikom rada dodatno stišće kako bi se mogao kontrolirati njihov smjer kretanja. Osim toga hladan radni okoliš smanjuje kod stomatologa kako fleksibilnost prstiju, tako i cijele ruke, ramena, vrata i mišića leđa, zbog čega dolazi do ukočenosti. Preuske zaštitne rukavice, kao i prejako zategnut remen sata ili nakit također mogu izazvati kompresiju n. medianusa u karpalnom kanalu. Povećanu incidenciju ovog sindroma nalazimo i kod informatičara,

odnosno osoba koje dugo vremena provode za računalom, a to sve češće čine, odnosno moraju činiti i sami stomatolozi. Naime, u tom smislu potencijalnu opasnost predstavlja neadekvatno korištenje računalnog miša, pri čemu je posebno opasno prejako stiskanje miša palcem s jedne, te malim i domalim prstom s druge strane. Starija dob (duži radni vijek), povišen indeks tjelesne mase i velik broj pacijenata tijekom radnog dana se smatraju predisponirajućim rizičnim čimbenicima koji mogu dovesti do pojave simptoma karakterističnih za sindrom karpalnog kanala. Osim ovih, postoji još niz drugih čimbenika i patoloških stanja koja mogu promijeniti normalne anatomske odnose unutar karpalnoga kanala, mijenjajući njegovu koštanu arhitekturu (trauma u području ručnog zgloba, degenerativna oboljenja, upalno-zglobne bolesti) ili uzrokujući edeme koji na taj način vrše kompresiju n. medianusa –hipotireoza, trudnoća i sl. Kako neka od ovih stanja češće pogađaju žene, to kod njih uz štetnu profesionalnu izloženost predstavlja i dodatni rizik za nastanak sindroma karpalnog tunela. Kako ga prepoznati? Za prepoznavanje sindroma karpalnog kanala ne postoji neki specifičan simptom, nego se za postavljanje dijagnoze u obzir moraju uzeti kako postojeći simptomi i znakovi, tako i rezultati specifičnih

Slika I. Anatomija karpalnog kanala

Page 2: Profesionalne Bolesti Sergonomijatomatologa - Sindrom Karpalnog

PROFESIONALNI IZAZOVI

Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom karpalnog kanala. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(1):46-8. 47

testova od kojih su najpoznatiji Phalenov test i kompresijski test karpusa po Durkanu. Najraniji simptomi sindroma karpalnog kanala su trnci, parestezije i slabljenje osjeta opipa u području kojeg osjetnim vlaknima opskrbljuje n. medianus (palac, kažiprst, srednjak i dio prstenjaka – slika 2.). Osim toga mogu se pojaviti i slijedeći simptomi: • bol u ruci, šaci, ramenu, vratu i donjem dijelu leđa, • noćna bol u ruci i podlaktici, • ukočenost i utrnulost, • gubitak snage u ruci, • hladni prsti, • pojačano umaranje prstiju, šake, ruke, podlaktice i ramena, • živčana disfunkcija. Procjenu da se zaista radi o sindromu karpalnog kanala i kompresiji n. medianusa, a ne o oboljenju nekog drugog živca, moguće je napraviti primjenom dvaju jednostavnih testova: Phalenovog i kompresijskog testa karpusa po Durkanu. Phalenov test se provodi tako da se

dorzalne strane obiju šaka naslone jedna na drugu pod kutom od 90° (slika 3.), te u tom položaju zadrže oko jedne minute. Ukoliko se nakon jedne minute držanja šaka u tom položaju pojave

određene subjektivne osjetne promjene kao što su trnci ili promijenjen osjet opipa, test je pozitivan i ukazuje na postojanje sindroma karpalnog kanala. Naime, ukoliko tetive nisu upaljene i povećane, prilikom držanja šaka u navedenom položaju neće doći do promjena osjeta, jer nema kompresije n. medianusa. Kompresijski test karpusa po Durkanu podrazumijeva pritiskanje prstom druge ruke n. medianusa s ventralne strane šake (slika 4.). Ukoliko takvo pritiskanje živca umjerenom jačinom izazove promjenu osjeta u prstima vrlo vjerojatno je da su tetive povećane, te vrše kompresiju živca prilikom svakodnevnog stomatološkog rada uzrokujući sindrom karpalnog tunela. Osjetne promjene koje može prouzrokovati ovako namjerno izazvan pritisak n. medianusa mogu varirati od blagog osjećaja bockanja, pa do oštre, probadajuće boli. Iako simptomi koji ukazuju na kompresiju živca mogu biti obostrani, najčešće su puno izraženiji na šaci koja se dominantno koristi pri radu. Za konačnu potvrdu dijagnoze potrebno je učiniti bilateralne elektrodijagnostičke testove (EMNG) poglavito u bolesnika s atipičnim znakovima i simptomima oboljenja i to u svrhu otklanjanja diferencijalno-dijagnostičkih dvojbi: kompresije

spinalnih korjenova vratne kralježnice ili sindroma gornjeg torakalnog otvora. Mogućnosti liječenja Sindrom karpalnog kanala se može liječiti konzervativnim ili kirurškim putem. Način liječenja prvenstveno ovisi o intenzitetu postojećih simptoma, pa se u onim blažim oblicima pribjegava konzervativnoj terapiji lijekovima, a ukoliko su simptomi veoma izraženi i u velikoj mjeri umanjuju radnu sposobnost stomatologa pristupa se kirurškom zahvatu. Konzervativno liječenje sindroma karpalnog tunela sastoji se u primjeni udlage ručnog zgloba koja šaku pri radu drži u neutralnom položaju omogućavajući dekompresiju živca i relaksaciju tetiva, te u primjeni nesteroidnih protuupalnih lijekova (ibuprofen, salicilati, diklofenak i sl.). U liječenju se može primijeniti i vitamin B6 (50-100 mg/dan) koji u nekih bolesnika daje dobre rezultate. Lokalna injekcija kortikosteroida s lokalnim anestetikom daje se u malim dozama do 10 mg (npr. Solu-medrol + xylocain). Veoma bitno mjesto u konzervativnom terapijskom tretmanu ima i fizikalna terapija ordinirana po liječniku specijalisti fizijatrije, a u izvedbi fizioterapeuta uz odgovarajuće kineziterapijske procedure i specifične vježbe. U tom pogledu u obzir dolazi krioterapija (led), aplikacija dijadinamskih struja i to njenih antiedematoznih odvoda, terapijski ultrazvuk, terapijski laser, te elektrostimulacijski postupci. Kao poseban način lokalne aplikacije lijeka (kortikosteroid + lokalni anestetik) treba navesti iontoforezu. Naime, električna struja potiče penetraciju kortikosteroida kroz kožu u karpalni kanal smanjujući simptome upale. Iako je ova metoda skoro pa bezbolna, ipak je manje djelotvorna od primjene kortikosteroida u injekcijama. Danas se pri liječenju rabe i suvremenije metode, poput sonoforeze, što podrazumijeva aplikaciju lijeka terapijskim ultrazvukom, pri čemu

Slika 2. Područje koje inervira n. medianus

Slika 3. Phalenov test

Slika 4. Kompresijski test karpusa po Durkanu

Page 3: Profesionalne Bolesti Sergonomijatomatologa - Sindrom Karpalnog

PROFESIONALNI IZAZOVI

Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom karpalnog kanala. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(1):46-8. 48

lijek penetrira 3 do 5 mm dubinu. Ova metoda je posebno prikladna za primjenu ljekovitih pripravaka u gelatinoznom obliku, kao što su Deep Relief gel i Voltaren gel. Kirurškoj terapiji koju mogu provoditi neurokirurzi, plastični kirurzi ili ortopedi se pristupa tek kada se konzervativna terapija pokaže kao neuspješna i nezadovoljavajuća. Bazira se na presijecanju transverzalnog karpalnog ligamenta, kako bi se izvršila dekompresija n. medianusa. Preventivne mjere Preventivne mjere koje stomatolog može poduzeti kako bi izbjegao nastanak sindroma karpalnog kanala prvenstveno su pravilan položaj tijela prilikom rada na pacijentu, ugodni radni uvjeti i ergonomski oblikovani instrumenti: • pravilan položaj tijela: usta pacijenta bi trebala biti u ravnini s laktom stomatologa koji je položen tako da je kut između nadlaktice i podlaktice oko 90°; natkoljenice trebaju biti paralelne s podom i stopalima koja pod dotiču punom površinom, • pravilan položaj podlaktice i šake prilikom rada: izbjegavati prekomjerna i dugotrajna istezanja i savijanja, te kretnje i položaje prilikom kojih dolazi do pritiskanja n. medianusa u karpalnom kanalu, • izbjegavati ekstremne temperature u radnom prostoru, • vibrirajuće instrumente rabiti što je kod manje moguće, • koristiti ergonomski oblikovane radne instrumente koji među prstima stoje dovoljno čvrsto bez potrebe za njihovim dodatnim stiskanjem,

• koristiti zaštitne rukavice odgovarajuće veličine, • provoditi vježbe za zagrijavanje, istezanje i snaženje tetiva šake (slika 5.). Bilo bi dobro radnim zadacima u usnoj šupljini pristupati na „sportski način“ što podrazumijeva izvođenje vježbi zagrijavanja, istezanja i snaženja šake prije početka rada, tijekom rada i po završetku rada. Zagrijavanje šake se izvodi u stojećem stavu s rukama opruženima niz tijelo, tako da ih u tom položaju tijekom 30-ak sekundi umjereno snažno protresamo u ručnom zglobu. Potom se pristupa vježbama prikazanim na slici 5. i to tako da se svaka vježba izvodi tijekom pet sekundi, a ponavlja 10 puta s pauzama između svakog ciklusa u neutralnom, relaksirajućem položaju u kojem se treba zadržati 10 sekundi. Preporuke liječnika su da se s ovim vježbama počne i završi radni dan, te ako je moguće, vježbe bi bilo poželjno izvesti i jedan do dva puta tijekom samog radnog vremena. Zaključak Sindrom karpalnog tunela je učestala bolest posebno među stomatolozima i zubnim tehničarima, jer njihov posao zahtijeva i nefiziološki položaj šake pri radu i učestalu uporabu vibrirajućih instrumenata. Intenzitet kliničke manifestacije ovisi o stupnju kompresije n. medianusa, s tim da se on povećava s dobi odnosno duljim trajanjem profesionalne izloženosti. Dijagnoza se postavlja na temelju specifični kliničkih i elektrodijagnostičkih testova, te postojanja simptoma koji ukazuju na izostanak normalne funkcije

komprimiranog živca. Preventivne mjere podrazumijevaju pravilan položaj tijela pri radu, te izvođenje vježbi za zagrijavanja, istezanje i snaženje tetiva šake. Liječenje može biti konzervativno, što podrazumijeva uporabu posebno izrađenih udlaga za šaku s ciljem relaksacije tetiva, zatim primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova i injekcija kortikosteroida u kombinaciji s lokalnim anesteticima, te provođenje fizikalne terapije i kineziterapije. U krajnjem slučaju liječenje može biti i kirurško, pri čemu se izvodi dekompresija živca. Literatura • Anton D, Rosecrance J, Merlino L, Cook T. Prevalence of musculoskeletal symptoms and carpal tunnel syndrome among dental hygienists. Am J Ind Med. 2002;42(3):248-57. • Burke FD, Ellis J, McKenna H, Bradley MJ. Primary care management of carpal tunnel syndrome. Postgrad Med J. 2003;79(934):433-7. • Bylund SH, Burstrom L, Knutsson A. A descriptive study of women injured by hand-arm vibration. Ann Occup Hyg. 2002;46(3):299-307. • Cherniack M, Brammer AJ, Nilsson T, Lundstrom R, Meyer JD, Morse T et al. Nerve conduction and sensorineural function in dental hygienists using high frequency ultrasound handpieces. Am J Ind Med. 2006;49(5):313-26. • Drummer L. Ergonomics. U: Darby ML, Walsh MM, urednici. Dental Hygiene Theory and Practice. St. Louis: Saunders; 2003. str. 122-141. • Dutton M. Orthopaedic Examination, Evaluation, and Intervention. Chicago: McGraw-Hill; 2004. • Goodyear-Smith F, Arroll B. What can family physicians offer patients with carpal tunnel syndrome other than surgery? A systematic review of nonsurgical management. Ann Fam Med. 2004;2(3):267-73. • Guay AH. Commentary: ergonomically related disorders in dental practice. J Am Dent Assoc. 1998;129(2):184-6. • Hamann C, Werner RA, Franzblau A, Rodgers PA, Siew C, Gruninger S. Prevalence of carpal tunnel syndrome and median mononeuropathy among dentists. J Am Dent Assoc. 2001;132(2):163-70; quiz 223-4. • Jajić I, Jajić Z. Izvanzglobni reumatizam i srodna stanja. Zagreb; Medicinska naklada; 2000. • Kanaan N, Sawaya RA. Carpal tunnel syndrome: modern diagnostic and management techniques. Br J Gen Pract. 2001;51(465):311-4. • Kao SY. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. J Am Board Fam Pract. 2003;16(6):533-42. • Szymanska J. Dentist's hand symptoms and high-frequency vibration. Ann Agric Environ Med. 2001;8(1):7-10. • Viera AJ. Management of carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician. 2003;68(2):265-72.

Slika 5. Vježbe za istezanje tetiva šake