Profilaktyka i leczenie grypy - KLR Szczecinklr.szczecin.pl/wp-content/uploads/2017/02/Wytyczne-KLR... · Bliskie kontakty ze zwierzętami ... • osłonki lipoproteinowej. Budowa

Profilaktyka i leczenie grypyWytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (2016)

Wytyczne zalecane przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych

Profilaktyka i leczenie grypyWytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (2016)

dr Małgorzata Makowiec‑Dyrda1, dr hab. med. Tomasz Tomasik1, prof. dr hab. med. Adam Windak1, dr med. Piotr Kochan2, dr med. Artur Drzewiecki3, dr hab. med. Aleksander Garlicki4, prof. dr hab. med. Witold Lukas5, prof. dr hab. med. Wanda Horst‑Sikorska†, dr med. Krzysztof Buczkowski6, prof. dr hab. med. Sławomir Chlabicz7

1 Zakład Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ Collegium Medicum w Krakowie2 Zakład Bakteriologii, Ekologii Drobnoustrojów i Parazytologii Katedry Mikrobiologii UJ Collegium Medicum w Krakowie3 Zakład Epidemiologii Zakażeń Katedry Mikrobiologii UJ Collegium Medicum w Krakowie4 Klinika Chorób Zakaźnych i Tropikalnych, Katedra Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Zakaźnych UJ Collegium

Medicum w Krakowie5 Wyższa Szkoła Planowania Strategicznego w Dąbrowie Górniczej oraz Zakład Promocji Zdrowia i Edukacji Zdrowotnej

Politechniki Częstochowskiej6 Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu7 Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Eksperci biorący udział w uzgadnianiu zaleceń z roku 2006: lek. Włodzimierz Bołtruczuk, dr Krzysztof Buczkowski, lek. Jerzy Cetnarowski, dr med. Sławomir Chlabicz, dr med. Wiesława Fabian, prof. dr hab. med. Robert Flisiak, dr hab. med. Aleksander Garlicki, lek. Agnieszka Gawlewicz‑Mroczka, dr hab. med., prof. nadzw. Maciej Godycki‑Ćwirko, dr med. Barbara Gryglewska, dr med. Paweł Grzesiowski, prof. dr hab. med. Wanda Horst‑Sikorska†, lek. Dariusz Jałocha, lek. Krzysztof Jankowiak, lek. Lidia Klichowicz, lek. Tomasz Korman, dr Katarzyna Kosiek, lek. Jadwiga Kosiorek‑Sroka, lek. Barbara Koziana, dr med. Zbigniew Król, dr med. Elżbieta Kryj‑Radziszewska, lek. Małgorzata Migdalska, dr med. Barbara Postawa‑Kłosińska, lek. Anna Rogalewska, prof. dr hab. med. Krzysztof Simon, lek. Adriana Stenke, lek. Renata Sypka, prof. dr hab. med. Krystyna Wąsowska‑Królikowska, lek. Józef Wojnar, lek. Anna Zajączkowska

Wytyczne zalecane przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych

© Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Kraków 2016

WydawcaMedycyna Praktyczna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka Komandytowaul. Rejtana 2, 30-510 Krakówtel. +48 12 293 41 00, faks 12 293 40 10e-mail: [email protected], www.mp.pl

Pierwsze Wytyczne z 2006 roku zrealizowano dzięki grantowi European Scientific Working Group on Influenza.

Spis treści

1. Wstęp � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �7

1�1� Znaczenie grypy i praca nad aktualizacją wytycznych w 2016 roku � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �7

2. Charakterystyka wirusa grypy � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �7

2�1� Budowa i typy wirusa grypy � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �7

2�2� Zmienność antygenowa wirusa grypy – uzasadnienie dla corocznej zmiany składu szczepionki

i powód występowania pandemii � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 8

3. Epidemiologia zakażeń wirusem grypy � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 9

3�1� Grypa na świecie � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 9

3�2� Charakterystyka zakażenia� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 9

4. Objawy grypy i przebieg zakażenia � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 10

4�1� Obraz kliniczny grypy � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 10

4�2� Diagnostyka różnicowa � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11

5. Powikłania i konsekwencje grypy � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11

5�1� Konsekwencje grypy� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 12

6. Rozpoznawanie grypy � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 13

6�1� Diagnostyka kliniczna � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 13

6�2� Diagnostyka laboratoryjna� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 13

6�3� Szybkie testy wykrywające antygeny wirusa � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 13

6�4� Badania serologiczne � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 13

7. Monitorowanie zachorowań w podstawowej opiece zdrowotnej � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 14

8. Profilaktyka grypy � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 14

8�1� Szczepienia ochronne � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 14

8�2� Izolacja pacjentów chorych na grypę � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 17

8�3� Profilaktyczne stosowanie leków przeciwwirusowych � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 17

8�4� Korzyści wynikające z profilaktyki � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 18

9. Organizacja szczepień przeciwko grypie w praktyce lekarza rodzinnego � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 18

9�1� Kwalifikacja do szczepień � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 18

9�2� Motywowanie pacjentów do szczepień � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 18

10. Zasady postępowania terapeutycznego w zakażeniu wirusem grypy � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 18

10�1� Leczenie objawowe � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 18

10�2� Leczenie przyczynowe – leki przeciwwirusowe � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 19

11. Aneksy � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �20

Aneks 1� Epidemiologia grypy � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �20

Aneks 2� Diagnostyka laboratoryjna grypy � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �20

Aneks 3� Formularz MZ‑55 � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 22

Aneks 4� Żywa szczepionka przeciwgrypowa � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 22

Aneks 5� Szczepionki przeciwgrypowe� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 23

Aneks 6� Leki przeciwwirusowe � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 23

12. Piśmiennictwo � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 23

SkrótyH – hemaglutynina

HA – hemaglutynina

N – neuraminidaza

NA – neuraminidaza

NP – antygen nukleoproteinowy

POZ – podstawowa opieka zdrowotna

RNA – kwas rybonukleinowy

RT-PCR – polimerazowa reakcja łańcuchowa z odwrotną transkryptazą

WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

Profilaktyka i leczenie grypy

7

1. Wstęp

1.1. Znaczenie grypy i praca nad aktualizacją wytycznych w 2016 roku

Grypa jest ostrą chorobą o etiologii wirusowej, charakteryzującą się bardzo dużą zakaźno-ścią. Wirus grypy atakuje osoby w każdym wieku i chociaż zakażenie zazwyczaj prze-biega stosunkowo łagodnie, to w określonych grupach pacjentów: u obciążonych chorobami przewlekłymi, małych dzieci, osób starszych (zwłaszcza po 65. roku życia) może być przy-czyną poważnych powikłań, a nawet zgonów.

Najskuteczniejszym sposobem zwalczania grypy jest profilaktyka, a jej podstawowym elementem jest swoista immunizacja w postaci szczepień przeciwgrypowych. Niniejsza aktu-alizacja wytycznych adresowana jest do lekarzy pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), ponieważ to na nich spoczywa obowią-zek wdrażania profilaktyki przeciwko grypie, a w przypadku gdy zachorowanie stanie się faktem – zastosowanie odpowiedniego leczenia. W przypadku wystąpienia epidemii czy choćby tylko wzrostu liczby zachorowań pacjenci będą się zgłaszać w pierwszej kolejności do lekarzy rodzinnych. Dlatego to właśnie ci lekarze są w systemie ochrony zdrowia grupą, która jest najbardziej obciążona pracą i ponosić będzie największe koszty w przypadku wystąpienia epidemii grypy. Konieczne jest więc odpowied-nie przygotowanie lekarzy pracujących w POZ do stosowania skutecznej profilaktyki przeciw-grypowej zarówno w populacji osób dorosłych, jak i dzieci.

Niniejsze wytyczne przedstawiają aktualny stan wiedzy i zalecenia ekspertów na temat profilaktyki i leczenia grypy. Ich praktyczna i przejrzysta forma ułatwi lekarzom podejmo-wanie odpowiednich decyzji w zakresie profi-laktyki, rozpoznawania i leczenia.

Pierwsze wytyczne w zakresie profilaktyki i leczenia grypy opracowano w roku 2006. Pra-ce nad nimi przeprowadzono dzięki wsparciu European Scientific Working Group on Influ-enza (ESWI). W roku 2016 w procesie aktuali-zowania wytycznych dokonano przeglądu ak-tualnych wyników badań oraz dostępnego piś

miennictwa. Ostateczne stanowiska ustalono w oparciu o opinie ekspertów z zakresu chorób zakaźnych, epidemiologii i medycyny rodzinnej. Tekst dokumentu został zaakceptowany przez Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej i Konsultanta Krajowego w dziedzi-nie chorób zakaźnych.

2. Charakterystyka wirusa grypy

2.1. Budowa i typy wirusa grypy

Wirus grypy należy do RNA wirusów i zakla-syfikowany jest do rodziny Orthomyxoviridae. Zazwyczaj ma kulisty kształt, a jego średnica wynosi ok. 80–120 nm (rycina 1). Wyróżniamy trzy typy wirusa grypy wywołujące zakażenia u ludzi: A, B, C. W najnowszym piśmiennictwie pojawiły się propozycje, aby niedawno odkryte wirusy wywołujące infekcje u zwierząt i bardzo zbliżone do typu C zaklasyfikować do osobnego typu D. Genom to osiem (wirusy typu A i B) lub siedem (C i D) połączonych ze sobą segmentów kwasu rybonukleinowego (RNA). W części rdze-niowej wirusa znajduje się jednoniciowy RNA oraz rozpuszczalny antygen nukleoproteinowy (NP). Właśnie w zróżnicowaniu budowy anty-genu nukleoproteinowego tkwi istota podziału wirusa na poszczególne typy. Epidemiczne za-chorowania u ludzi wywołują wirusy typu A i B.

Rdzeń (RNA)

Neuraminidaza

Hemaglutynina

Osłonka

Macierz białkowa

Kapsyd

Rycina 1. Schemat budowy wirusa grypy

8

Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (2016)

2.2. Zmienność antygenowa wirusa grypy – uzasadnienie dla corocznej zmiany składu szczepionki i powód występowania pandemii

Wirusy grypy są jednymi z drobnoustrojów najszybciej ulegających procesowi przemian antygenowych.

2.2.1. Przesunięcie antygenowe (tzw. dryf antygenowy, antigenic drift)Zjawisko dotyczące wszystkich wirusów grypy; są to punktowe mutacje spontaniczne, zacho-dzące w materiale genetycznym wirusa podczas replikacji i powodujące zmiany antygenowe wi-rusowych glikoprotein – hemaglutyniny i neu-raminidazy, co prowadzi do powstawania no-wych wariantów antygenowych wirusa. W kon-sekwencji jest to przyczyną trudności w walce z wirusem grypy, ponieważ corocznie konieczna jest zmiana składu szczepionki przeciwgrypowej.

2.2.2. Skok antygenowy (tzw. reasortacja, antigenic shift)Wirusy grypy typu A charakteryzuje zjawisko skoku antygenowego, polegające na zmianie jednego bądź kilku części wirusowego RNA. Dochodzi do tego w sytuacji, gdy jedna komór-ka zostanie zakażona dwoma różnymi wirusa-mi grypy w tym samym czasie. Potomne wirusy mogą posiadać materiał genetyczny zarówno od „rodzica”, jak też od drugiego wirusa jed-nocześnie replikującego się w tej samej komór-ce. Dochodzi do dużych zmian antygenowych cząsteczek H oraz N. W tej sytuacji wytworzo-ne w organizmie przeciwciała przeciwko „sta-rym” wirusom stają się bezużyteczne w walce z nowopowstającym wirusem. Wirusy grypy A krążą między różnymi gatunkami zwierząt i człowiekiem. Bliskie kontakty ze zwierzętami

Wirus grypy typu A dzieli się na podtypy w oparciu o właściwości antygenowe białek po-wierzchniowych: neuraminidazy (N, NA) i hema-glutyniny (H, HA). Stanowi źródło zakażenia dla człowieka oraz ssaków (świnie, konie, norki, foki, wieloryby) i ptaków. Zachorowania u ludzi wywo-ływane są najczęściej przez podtypy: H1N1, H3N2, H1N2 oraz przez ich dalsze warianty powstałe w wyniku mutacji punktowych. Wirus grypy typu A jest odpowiedzialny za występowanie po-wtarzających się zakażeń przybierających formy epidemii lub pandemii w zależności od nasilenia.

Wirus grypy typu B stanowi źródło zaka-żenia jedynie dla człowieka. Grypa spowodo-wana nim ma z reguły łagodniejszy przebieg, choć u wielu chorych występuje pełny obraz kliniczny. Nasilenie zachorowań wywołanych wirusem typu B, przybierających również for-mę epidemii, obserwuje się średnio co 2–3 lata.

Wirus grypy typu C jest przyczyną zacho-rowań na grypę głównie wśród dzieci. Zacho-rowania wywołane tym typem wirusa zdarzają się dosyć często, ale zwykle przebiegają bardzo łagodnie lub przyjmują postać poronną.

Proponowany typ wirusa grypy D – do dnia powstania tego tekstu nie stwierdzono, aby jaki kolwiek z wirusów zaliczanych do tego typu wywoływał zakażenia u człowieka.

W tabeli 1 przedstawiono najważniejsze róż-nice pomiędzy typami wirusów wywołującymi zakażenia u ludzi.

Wirusy grypy typu A i B są zbudowane z trzech podjednostek:• genomu (RNA)• białkowego kapsydu zawierającego na po-

wierzchni enzymy glikoproteinowe – neuraminidazę i hemaglutyninę

• osłonki lipoproteinowej.Budowa wirusa typu C jest podobna, ale nie-

co prostsza – brak jest w nim neuraminidazy.

Tabela 1. Różnice pomiędzy trzema wirusami grypy wywołującymi zakażenia u ludzi

A B C

Ciężkość przebiegu klinicznego +++ ++ +

Rezerwuar zwierzęcy Tak Nie Nie

Rozprzestrzenianie w populacji Pandemiczne, epidemiczne Epidemiczne Sporadyczne

Zmienność antygenowa Przesunięcie, skok Przesunięcie Przesunięcie


9

• skuteczność właściwie prowadzonych dzia-łań profilaktycznych.Infekcje grypowe najczęściej przebiegają sto-

sunkowo łagodnie, lecz w niektórych grupach pacjentów mogą wystąpić powikłania, a nawet zgony.

W przypadku zakażeń wariantami „pande-micznymi” wirusa grypy śmiertelność może być znacznie większa (zob. Aneks 1).

3.2.1. Czynniki ryzykaCzynnikami wpływającymi na ryzyko zakaże-nia wirusem grypy i wystąpienia powikłań są:• stan immunologiczny pacjenta wynikający

z naturalnej odporności (pamięć immuno-logiczna) i/lub z zastosowanego szczepienia przeciwgrypowego

• ogólny stan zdrowia pacjenta zależny od prze-szłości chorobowej oraz aktualnego stanu organizmu; dla przykładu: u osób z miaż-dżycą ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego zwiększa się 2–3krotnie, u osób z cukrzycą istnieje 3krotnie większe ryzyko zgonu z powodu zapalenia płuc lub grypy

• wiek pacjenta• status ekonomiczny i społeczny (stan od-

żywienia, przemęczenie, stan psychiczny, warunki mieszkaniowe, narażenie na stres i inne).Zakażenia grypowe najczęściej występują

wśród dzieci, ponieważ:• u dzieci brak jest pamięci immunologicz-

nej dotyczącej wirusów grypy krążących w populacji we wcześniejszych sezonach epidemicz nych

sprzyjają reasortacji, w wyniku czego powstaje nowy podtyp wirusa. Takie zmiany mają miej-sce co kilka lub kilkadziesiąt lat i w XX wieku były przyczyną pandemii grypy.

3. Epidemiologia zakażeń wirusem grypy

Szczyt zachorowań na grypę w Polsce przypa-da na pierwszy kwartał roku kalendarzowego, z najwyższą liczbą zachorowań rejestrowanych najczęściej w lutym i marcu. Blisko połowa zachorowań dotyczy dzieci w wieku do 14 lat.

Dane za 2016 rok (do dn. 15.04.2016) wska-zują na ponad 2 miliony zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę, w tym 931 105 u dzieci do lat 14.

Łączną coroczną liczbę zachorowań i podej-rzeń zachorowań na grypę w latach 2010–2015 w Polsce przedstawia tabela 2.

3.1. Grypa na świecie

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, iż na świecie grypa atakuje ok. 5–10% doro-słych oraz 20–30% dzieci, z czego umiera ok. 250 000–500 000 osób. W USA każdego roku grypa powoduje zakażenia u 5% do nawet 20% całej populacji, a 200 tys. osób jest hospita-lizowanych. Dokonując ekstrapolacji danych epidemiologicznych, w Unii Europejskiej co-rocznie zakażonych wirusami grypy może być od 25 do nawet 100 milionów osób. Szacowa-ne roczne koszty związane z zachorowania-mi na grypę i jej następstwami dla systemów opieki zdrowotnej, pracodawców i gospodarki europejskiej wynoszą 6–14 mld euro. W prak-tyce lekarza rodzinnego w Polsce, która ma pod opieką około 2000 pacjentów, można się spo-dziewać, że na grypę zachoruje rocznie od 100 do kilkuset pacjentów.

3.2. Charakterystyka zakażenia

Zakażenie wirusem grypy charakteryzują:• duża zakaźność• duże ryzyko powikłań• wymierne skutki zdrowotne, społeczne i eko

nomiczne

Tabela 2. Zachorowania na grypę i choroby grypo-podobne w Polsce w latach 2010–2015

Rok

Łączna liczba zachorowań i podejrzeń

Ogółem Dzieci do lat 14

2010 551 054 242 514

2011 1 156 357 499 800

2012 1 460 037 702 584

2013 3 164 405 1 400 947

2014 3 137 056 1 530 240

2015 3 843 438 1 784 680

10


U osób z ciężkim upośledzeniem odporności wydalanie wirusa może utrzymywać się przez kilka tygodni lub miesięcy.

3.2.4. Odporność po zakażeniuZmienność antygenowa wirusa grypy jest przy-czyną braku pełnej odporności po zachorowa-niu.

3.2.5. Reakcje odpornościowePo wniknięciu do organizmu człowieka wi-rus grypy replikuje w komórkach górnych dróg oddechowych. Neuraminidaza, zmniej-szając lepkość śluzu, sprzyja spływaniu bar-dziej płynnej wydzieliny zawierającej wirusy do niższych odcinków układu oddechowego. Ponadto wirus grypy, powodując uszkodzenie komórek rzęskowych i kubkowych w górnych drogach oddechowych, ułatwia inwazję pato-genom bakteryjnym – głównie Staphylococcus aureus i Streptococcus pneumoniae, co może prowadzić do rozwoju ciężkich postaci zapale-nia płuc z martwicą komórek nabłonkowych oskrzelików. W odpowiedzi na zakażenie or-ganizm pacjenta produkuje antyhemagluty-niny, które zapobiegają przyłączaniu się wiru-sa do receptorów mukoproteinowych i w ten sposób uniemożliwiają zakażanie kolejnych komórek organizmu. Główną linią obrony or-ganizmu przed szerzeniem się zakażenia są: immunoglobuliny sekrecyjne IgA, makrofagi i limfocyty T cytotoksyczne.

W Aneksie 1 umieszczone zostały dodatkowe informacje związane z epidemiologią wirusa grypy, w tym rys historyczny, nazewnictwo szczepów wirusa, informacje na temat wiru-sów pandemicznych i inne.

4. Objawy grypy i przebieg zakażenia

4.1. Obraz kliniczny grypy

Grypa przebiega pod postacią zespołu szybko rozwijających się objawów, takich jak:• kaszel• gorączka powyżej 38°C• nieżyt nosa• ból mięśni.

• w skupiskach dziecięcych (żłobki, przed-szkola, szkoły, internaty, obozy i kolonie) ist-nieje duża łatwość transmisji wirusa grypy.Wiek pacjenta powyżej 65 lat, podobnie jak

okres wczesnodziecięcy wiążą się z najwięk-szym ryzykiem wystąpienia grypy o ciężkim przebiegu i powikłań pogrypowych. W przy-padku osób starszych ryzyko zakażeń zwięk-sza się, gdy przebywają one w domach opieki lub placówkach sanatoryjnych – z tego względu powinny być corocznie szczepione przeciwko grypie.

W wielu państwach na świecie, w tym w Pol-sce, szczepienia przeciwko wirusowi grypy są zalecane dla pracowników opieki zdrowotnej, co związane jest ze zwiększonym ryzykiem kontaktu z chorymi pacjentami oraz przeno-szenia wirusa na pacjentów i między perso-nelem.

3.2.2. Drogi zakażeniaŹródłem rozprzestrzeniania się wirusa grypy jest zakażona osoba.

Zakażenie szerzy się:• drogą kropelkową – poprzez wdychanie wy-

dzieliny dróg oddechowych osób zakażonych, wydalających ją podczas kaszlu lub kichania

• poprzez kontakt z przedmiotami (klamki, poręcze, uchwyty w miejscach publicznych czy środkach komunikacji miejskiej) zanie-czyszczonymi skażoną wydzieliną z dróg oddechowych.

3.2.3. Okres wylęgania i przebieg zakażeniaCzas inkubacji grypy jest krótki i wynosi od 1 do 4–6 dni. Po tym czasie pojawiają się ob-jawy ogólne, a następnie dolegliwości ze strony układu oddechowego i innych narządów.

3.2.3.1. ZakaźnośćOkres zakaźności zależy od wielu czynników i wynosi:• u dorosłych 6 dni – wydalanie wirusa roz-

poczyna się zwykle 1 dzień przed wystąpie-niem objawów klinicznych i trwa około 5 dni

• u dzieci może trwać do 10 dni (małe dzieci mogą wydalać wirusy nawet 6 dni przed wy-stąpieniem pierwszych objawów klinicznych choroby).


11

U pacjentów bez kaszlu i z temperaturą <38oC rozpoznanie grypy jest mało prawdopodobne, chociaż u osób w wieku podeszłym gorączka może nie występować.

4.2.1. Przebieg zakażenia niepowikłanegoW niepowikłanym zakażeniu wirusem gry-py stan pacjenta ulega normalizacji po około 7 dniach. Najdłużej utrzymującymi się objawa-mi mogą być:• kaszel – nawet do 2 tygodni• poczucie choroby i osłabienie – szczególnie

u osób starszych lub chorujących na cho-roby przewlekłe.

5. Powikłania i konsekwencje grypy

Przebieg infekcji grypowej zależy od czynników związanych zarówno z samym wirusem, jak też z organizmem zakażonym. Na przebieg zakaże-nia wpływają: stan fizjologiczny pacjenta zwią-zany z wiekiem, odżywieniem, przeszłość cho-robowa/zdrowotna pacjenta i związane z tym obciążenie chorobami przewlekłymi, wydolność układu odpornościowego zarówno w zakresie odporności nieswoistej (inhibitory przeciwwiru-sowe zawarte w ślinie i wydzielinie błony śluzo-wej dróg oddechowych), jak też swoistej (prze-ciwciała w surowicy krwi, immunoglobuliny typu IgA i IgG obecne w układzie oddechowym).

Wirus grypy wykazuje powinowactwo głów-nie do nabłonka dróg oddechowych, ale może

Poza wymienionymi symptomami w przebie-gu infekcji grypowej częste są niżej wymienione objawy kliniczne pojawiające się w sposób nagły:• objawy ogólne: dreszcze, złe samopoczucie,

uczucie ogólnego rozbicia, osłabienie, brak apetytu, bóle głowy

• objawy ze strony górnych dróg oddechowych: przekrwienie śluzówek gardła, ból gardła, suchy, nieproduktywny kaszel

• senność – objaw rzadko występujący u do-rosłych, natomiast u dzieci poniżej 4. roku życia w około 50% przypadków

• u niemowląt i małych dzieci mogą występo-wać: apatia, niechęć do jedzenia, zaburzenia oddychania związane z niedrożnością nosa oraz objawy żołądkowojelitowe, takie jak bóle brzucha, nudności, biegunka, wymioty.

4.2. Diagnostyka różnicowa

Powyższe objawy nie dają pewności, że mamy do czynienia z infekcją wywołaną wirusem gry-py. Choroby przebiegające z podobnymi symp-tomami, ale wywołane przez inne typy wirusów, określane są mianem grypopodobnych (tabe-la 3).

W okresach epidemicznych, niezależnie od wieku pacjenta, objawami, które z największym prawdopodobieństwem pozwalają rozpoznać grypę, są: współistniejący kaszel, gorączka, nie-żyt nosa i bóle mięśniowe (czułość = 89–92%, swoistość = 38–44%).

Tabela 3. Istotne w diagnostyce i postępowaniu różnice pomiędzy zakażeniem grypowym a popularnym „przeziębieniem”

Cechy charakterystyczne Grypa „Przeziębienie”

Początek choroby Nagły, objawy ostre Powolny, objawy łagodne

Temperatura ciała Wysoka (>38°C) Zwykle nieznacznie podwyższona

Dolegliwości mięśniowo‑stawowe Bardzo często, nasilone Rzadko, nieznaczne

Ból głowy Bardzo często Rzadko

Samopoczucie Bardzo złe Umiarkowanie złe

Katar Często Bardzo często

Suchy kaszel Często Rzadko

Chrypka Rzadko Często

Ból gardła Rzadko Często

Brak apetytu Często Rzadko

Powikłania Często Rzadko

Możliwość zastosowania swoistej immunoprofilaktyki Tak Nie

12


W tabeli 4 przedstawiono możliwe powikła-nia infekcji grypowej i powodowane nimi kon-sekwencje zdrowotne.

5.1. Konsekwencje grypy

Grypa może powodować wielowymiarowe skut-ki zarówno indywidualne, jak i społeczne.

Najpoważniejsze konsekwencje:• zdrowotne (patrz tabela 4)• społeczne – obciążenie systemu opieki zdro-

wotnej, utrudnienie w zawodowym i społecz-nym funkcjonowaniu zarówno osób chorych, jak i członków rodzin sprawujących bezpo-średnią opiekę nad chorymi

• ekonomiczne – koszty leczenia ambulatoryj-nego i hospitalizacji, koszty leczenia farma-kologicznego, absencja zawodowa chorych i członków ich rodzin.

również odpowiadać za reakcje cytotoksycz-ne zachodzące w komórkach mięśniowych, neuronach i komórkach śródbłonka naczyń. Powikłania grypy związane są z ciężkimi po-staciami klinicznymi zakażeń wirusem grypy lub procesami patologicznymi będącymi kon-sekwencją zakażenia wirusem grypy.

W przebiegu infekcji grypowej może dojść do zakażeń bakteryjnych o różnej etiologii upośledzających funkcjonowanie ważnych dla życia narządów.

Największe ryzyko wystąpienia ciężkich po-staci grypy lub powikłań występuje u:• dzieci w wieku do 5 lat• osób po 65. roku życia• kobiet w ciąży• pacjentów przewlekle chorych.

Tabela 4. Powikłania grypy

Powikłania Możliwe konsekwencje zdrowotne

Zapalenie płuc:

– pierwotne – wywołane wirusem grypy, często o ciężkim przebiegu

– wtórne, bakteryjne – wywołane przez Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

– wysięk w jamie opłucnowej, zespół ostrej niewydolności oddechowej

Zapalenie górnych dróg oddechowych:

– zapalenie gardła u dzieci do 3. rż.

– ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci do 5. rż.

– ostre zapalenie krtani i tchawicy

– podgłośniowe zapalenie krtani

– ostre zapalenie nagłośni

– ostre zapalenie oskrzeli

– wtórne, bakteryjne zapalenie gardła

– perforacja błony bębenkowej, wewnątrzskroniowe zapalenie wyrostka sutkowatego, zapalenie błędnika, ryzyko przejściowego lub trwałego ubytku słuchu

– objawy niedotlenienia, niewydolność oddechowo‑krążeniowa

– odoskrzelowe zapalnie płuc, obturacja dróg oddechowych

– zapalenie zatok – wtórne zakażenia bakteryjne

Zapalenie mięśnia sercowego – zaburzenia rytmu, niewydolność krążenia

Zapalenie mięśni – niewydolność nerek, mioglobinuria

Powikłanie położnicze – poronienia, porody przedwczesne, ryzyko wad cewy nerwowej

Zapalenia opon mózgowo‑rdzeniowych i mózgu – zaburzenia świadomości, drgawki, obrzęk mózgu, porażenia nerwów czaszkowych, trwałe następstwa neurologiczne

Zapalenie nerwów obwodowych

Zespół Guillaina i Barrégo

– porażenia, niedowłady

– zaostrzenie przebiegu przewlekłych chorób neurologicznych

Zapalenie nerek – niewydolność nerek

Posocznica – wstrząs septyczny, niewydolność wielonarządowa

Zaostrzenie przebiegu chorób przewlekłych:

– przewlekła obturacyjna choroba płuc

– choroba niedokrwienna serca

– cukrzyca

– nasilenie objawów niewydolności oddechowej

– zaburzenia rytmu, ostra niewydolność krążenia

– objawy zaburzeń metabolicznych

Najcięższym możliwym powikłaniem jest zgon pacjenta spowodowany zarówno powikłaniami pogrypowymi, jak i zaostrzeniem chorób przewlekłych


13

6.3. Szybkie testy wykrywające antygeny wirusa

Charakteryzują się dużą swoistością (śr. 98%) i względnie małą czułością (śr. 62%), są więc mało użyteczne w praktyce klinicznej. Wynik ujemny nie pozwala na wykluczenie choroby, zwłaszcza jeśli wywiad epidemiologiczny i ob-raz kliniczny wskazują na grypę. W praktyce najczęściej występują wyniki fałszywie ujemne, zwykle w sezonie epidemicznym. W gabinecie lekarza rodzinnego szybkie testy mogłyby mieć zastosowanie przy podejmowaniu decyzji o roz-poczęciu leczenia lekami przeciwwirusowymi. Należy jednak pamiętać, że leczenie przyczy-nowe powinno być podejmowane na podsta-wie oceny klinicznej pacjenta i dotyczyć przede wszystkim osób podejrzanych o ryzyko wystą-pienia ciężkiego przebiegu choroby lub duże-go ryzyka ciężkich powikłań. Przy pobieraniu od pacjenta materiału i jego obróbce należy stosować się do zapisów zawartych w instruk-cji danego testu podawanych przez producenta.

6.4. Badania serologiczne

Pozwalają na oznaczenie miana swoistych prze-ciwciał antyhemaglutyninowych w surowicy pobranej w ostrym okresie choroby i następnie w fazie zdrowienia po 10 do 14 dniach. Sero-konwersja lub co najmniej czterokrotny wzrost miana przeciwciał przemawia za rozpoznaniem.

W Aneksie 2 przedstawiono metody diagno-styki wirusologicznej i serologicznej. Informa-cje dotyczące dostępnych na danym terenie metod diagnostyki wirusologicznej, warunków ich wykonania, rodzajów materiału, sposo-bów jego pobierania i obróbki, czasu badania i kosztów można uzyskać:• we właściwych terenowo stacjach sanitarno

epidemiologicznych• w Krajowym Ośrodku ds. Grypy w Narodo-

wym Instytucie Zdrowia Publicznego – Pań-stwowym Zakładzie Higieny Warszawie.

6. Rozpoznawanie grypy

6.1. Diagnostyka kliniczna

Objawy kliniczne grypy (opisane w rozdziale 4) są na tyle charakterystyczne, że w okresach epidemii pozwalają na ustalenie rozpoznania o wystarczającej wiarygodności. W praktyce lekarza rodzinnego stanowią podstawę do roz-poznawania grypy. W diagnostyce różnicowej należy uwzględniać takie stany, jak: „przezię-bienie”, infekcje spowodowane innymi typami wirusów, infekcje bakteryjne (tabela 3).

Postawienie rozpoznania klinicznego uła-twiają:• komunikaty epidemiologiczne informujące

o zwiększonej zachorowalności na grypę• wyniki prowadzonych przez lekarza obser-

wacji epidemiologicznych (zwiększenie zgła-szalności pacjentów z określonymi objawami klinicznymi)

• dane z wywiadu świadczące o kontakcie pa-cjenta z osobą chorą na grypę.W okresach pozaepidemicznych i w przypad-

kach klinicznie wątpliwych w czasie epidemii istnieje możliwość wykorzystania metod dia-gnostyki laboratoryjnej (w polskim systemie żadna z nich nie jest objęta gwarantowanymi świadczeniami w POZ).

6.2. Diagnostyka laboratoryjna

Kluczowe znaczenie dla rozpoznania labora-toryjnego grypy ma wykrycie materiału ge-netycznego wirusa metodą polimerazowej re-akcji łańcuchowej z odwrotną transkryptazą (RTPCR) (najdokładniejsza), metodą immunofluorescencji bezpośredniej lub pośredniej, izolacja wirusa w hodowli oraz szybkie testy antygenowe. Materiał należy pobrać z jamy nosowogardłowej pacjenta. Pobranie aspiratu z tchawicy i z oskrzeli jest wskazane w przy-padku zajęcia dolnych dróg oddechowych i nie jest wykonywane w warunkach POZ.

14


8. Profilaktyka grypy

Grypa jest chorobą, której można skutecznie zapobiegać. Obecnie znane są trzy metody pro-filaktyki grypy:• stosowanie szczepień ochronnych• izolowanie pacjentów chorych na grypę oraz

przestrzeganie zasad higieny• stosowanie leków przeciwwirusowych –

możliwe, ale w każdym przypadku należy rozważyć potencjalną korzyść z zastosowa-nej profilaktyki farmakologicznej i ryzyko ewentualnych działań niepożądanych.

8.1. Szczepienia ochronne

8.1.1. Immunoprofilaktyka swoistaNajlepszym sposobem uniknięcia zakażenia wirusem grypy jest zastosowanie szczepion-ki przeciwgrypowej, która zawiera antygeny różnych szczepów wirusa grypy. Dostępne w Polsce szczepionki trójwalentne zawierają dwa szczepy wirusa A oraz jeden wirusa B. Po-nieważ wirus grypy podlega szybkim zmianom anty genowym, konieczne jest coroczne powta-rzanie szczepień aktualizowanymi szczepion-kami.

8.1.2. SzczepionkiObecnie na świecie stosuje się 2 rodzaje szcze-pionek zapobiegających grypie:• szczepionki inaktywowane – typu split zawierające rozszczepiony wirion – typu sub‑unit zawierające podjednostki po-

wierzchniowe – hemaglutyninę i neurami-nidazę

• szczepionki żywe atenuowane.W Polsce stosowane są wyłącznie szczepionki

inaktywowane typu split i sub‑unit. Wykaz do-stępnych w kraju szczepionek przeciwgrypowych w sezonie 2016/2017 zawiera Aneks 5.

Wymienione w Aneksie 5 szczepionki są im-munologicznie równocenne, a ich skład jest corocznie aktualizowany.

Żadna z powyższych szczepionek nie może wywołać grypy!

7. Monitorowanie zachorowań w podstawowej opiece zdrowotnej

Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa wszystkie przypadki zachorowania lub podej-rzenia zachorowania na grypę podlegają zgła-szaniu. Zgłoszenia dokonuje się na formularzu MZ55 (patrz Aneks 3).

Tygodniowe meldunki MZ55 przekazuje się cztery razy w miesiącu – za okresy sprawoz-dawcze 1–7, 8–15, 16–22 i 23–ostatni dzień miesiąca.

Dzienne meldunki MZ55 przekazuje się w okresie zwiększenia liczby zachorowań. W zależności od sezonu sprawozdania powinny być przekazywane w odstępach tygodniowych w okresie od października do kwietnia, a w po-zostałych miesiącach roku co dwa tygodnie. Dane należy przekazywać do właściwej tereno-wo powiatowej stacji sanitarnoepidemiologicz-nej drogą elektroniczną lub pocztową.

Nie przekazuje się meldunków negatywnych (brak podejrzeń i/lub zachorowań na grypę).

Nie zawiadamia się o zachorowaniu/podej-rzeniu zachorowania na grypę na „Formularzu zgłoszeń zachorowania/podejrzenia zachoro-wania na chorobę zakaźną” (jak w przypad-ku innych chorób zakaźnych), ale wyłącznie na formularzu MZ55.

Zagadnienia związane ze zgłaszaniem przy-padków zachorowania/podejrzenia zachorowa-nia na grypę regulują odpowiednie przepisy prawa:• Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia

9 sierpnia 2013 roku w sprawie programu badań statystycznych statystyki publicznej na rok 2014 (Dz.U. z 2013 r. poz 1159).

• Przepisy karne: zgodnie z art. 52 pkt 4 usta-wy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2013 r. poz. 947) „kto wbrew obowiązkowi, o którym mowa w art. 27 ust.1 lub 2 nie zgłasza zakażenia, zachorowania na chorobę zakaźną lub zgonu z powodu za-każenia lub choroby zakaźnej albo ich podej-rzenia – podlega karze grzywny”.


15

– układu krążenia (z wyjątkiem nadciśnie-nia tętniczego)

– układu moczowego – przewodu pokarmowego – układu nerwowego – układu krwiotwórczego – zaburzeniami metabolicznymi (w tym cu-

krzycą) – osoby ze zmniejszoną odpornością (leczo-

ne immunosupresyjnie lub zakażone HIV) – z chorobami nowotworowymi

• kobiety, które są lub będą w ciąży w czasie sezonu epidemicznego grypy.Grypa jest niezależnym czynnikiem ryzyka

chorób układu krążenia. Podkreślić należy (zgodnie z rekomendacjami wielu międzyna-rodowych towarzystw) znaczenie szczepień przeciwko grypie w prewencji wtórnej chorób sercowonaczyniowych, w tym zgonów i zawa-łów serca. Dlatego u każdego pacjenta z choro-bą o podłożu miażdżycowym należy rozważyć przeprowadzenie szczepienia.

8.1.5. Epidemiologiczne wskazania do szczepieńZe względów epidemiologicznych wskazane jest szczepienie osób, które mogą przenosić wiru-sa grypy na osoby ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań pogrypowych. Należą do nich:• pracownicy służby zdrowia: lekarze, pielę-

gniarki i pozostały personel zakładów opieki zdrowotnej

• pracownicy pomocy społecznej, pracownicy domów spokojnej starości i innych placówek sprawujących opiekę nad pensjonariuszami zarówno w zakładach opieki stacjonarnej, jak i w domach

• osoby, których praca wymaga wielu kontak-tów z ludźmi, np. handlowcy, nauczyciele, opiekunki w przedszkolach i żłobkach

• osoby sprawujące opiekę nad małymi dziećmi (szczególnie opiekujący się dziećmi do 6. miesiąca życia) oraz osobami starszy-mi lub chorymi przewlekle

• osoby mieszkające wspólnie z chorującymi na choroby zwiększające ryzyko ciężkich powikłań grypy lub opiekujące się takimi chorymi

Jedna dawka szczepionki (0,5 ml) zawiera 15 µg hemaglutyniny każdego z rekomendo-wanych przez WHO na dany sezon epidemiczny szczepów wirusa grypy.

Skład szczepionek może różnić się w zależno-ści od rejonu geograficznego, tj. półkuli północ-nej czy południowej (sezon grypowy występuje w różnych miesiącach w zależności od rejonu geograficznego). Z tego powodu nie należy sto-sować szczepionek sprowadzonych z zagranicy indywidualnie przez pacjentów i niezarejestro-wanych w Polsce.

8.1.3. Kogo należy szczepić?Szczepienie przeciwko grypie zaleca się przed każdym sezonem epidemicznym wszystkim oso-bom, które ukończyły 6. miesiąc życia, chyba, że występują u nich przeciwwskazania do szcze-pienia. Szczególne wskazania do szczepienia istnieją w grupach narażonych na zwiększo-ne ryzyko wystąpienia powikłań pogrypowych bądź ciężkiego przebiegu grypy.

Szczepienia przeciwko grypie powinny być wykonywane nie tylko w przypadku osób, u których istnieją wskazania medyczne do ich przeprowadzenia, ale również ze względów epidemiologicznych – u osób, które z uwagi np. na charakter wykonywanej pracy mogą być źródłem rozprzestrzeniania się wirusa grypy.

8.1.4. Medyczne wskazania do szczepieńDo osób, które powinny być szczepione ze wzglę-dów medycznych, należą:• pacjenci z chorobami przewlekłymi• osoby, które ze względu na wiek bądź inne

względy medyczne narażone są na zwiększo-ne ryzyko wystąpienia powikłań pogrypo-wych bądź ciężkiego przebiegu grypy. W piś miennictwie do tej grupy zalicza się:

• osoby powyżej 50. roku życia• dzieci od 6. do 60. miesiąca życia (do ukoń-

czenia 5 lat)• dzieci w wieku od 6. miesiąca życia do 18.

roku życia przewlekle leczone kwasem ace-tylosalicylowym (ryzyko wystąpienia zespo-łu Reye’a)

• osoby z chorobami przewlekłymi: – układu oddechowego (w tym z astmą)

16


• szczepionka przeciwgrypowa nie może wy-wołać grypy, ponieważ nie zawiera żywego wirusa

• jeśli po szczepieniu wystąpią objawy ze stro-ny układu oddechowego, takie jak katar czy kaszel, to mogą one być spowodowane przy-padkowo współistniejącą chorobą infekcyjną, która w momencie kwalifikacji do szczepie-nia była w fazie inkubacji i jej rozpoznanie nie było jeszcze możliwe.

Miejscowe niepożądane odczyny poszcze-pienne:• ból• obrzęk i zaczerwienienie w miejscu podania

szczepionki• naciek zapalny w miejscu wkłucia, powiększe-

nie i tkliwość okolicznych węzłów chłonnychPowyższe objawy zwykle utrzymują się około

2–3 dni i mają charakter łagodnej reakcji za-zwyczaj niezaburzającej normalnej aktywności pacjenta.

Stosowanie szczepionki przeciwgrypowej może również spowodować wystąpienie ogólnych niepożądanych odczynów poszczepiennych.

Ogólne niepożądane odczyny poszczepienne:• gorączka >38°C, bóle mięśni, stawów i gło-

wy, uczucie rozbicia – występują zazwyczaj po upływie 6–48 godzin od szczepienia i trwają 1–2 dni (częściej występują u osób szczepionych po raz pierwszy – głównie u małych dzieci)

• dreszcze, obrzęk Quinckego, napad astmy lub wstrząs anafilaktyczny – są to rzadko występujące reakcje związane najczęściej z nadwrażliwością na białko jaja kurzego

• krwawienia po podaniu domięśniowym u osób z małopłytkowością lub innymi za-burzeniami krzepnięcia

• zespół Guillaina i Barrégo, zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (rzadko występujące).

8.1.8. Przeciwwskazania do szczepień przeciwko grypieKwalifikując pacjenta do szczepienia, należy uwzględnić wymienione poniżej stany mogące stanowić trwałe lub czasowe przeciwwskaza-nie do podania szczepionki przeciwko grypie.

• osoby przebywające w skupiskach ludzkich (tj. szkoły, internaty, domy dziecka, ośrodki opieki długoterminowej).

8.1.6. Kiedy i jak szczepić?Szczepionka przeciwko grypie może być podawa-na przez cały sezon występowania grypy. Najlepiej jednak szczepić na początku sezonu epidemiolo-gicznego, tj. w okresie od września do połowy li-stopada. U dzieci do 9. roku życia, szczepionych po raz pierwszy w życiu, u których konieczne jest podanie dwóch dawek, szczepienie powinno być rozpoczęte na początku wrześ nia.

W sytuacjach szczególnych podanie szcze-pionki w późniejszym okresie, nawet po stwier-dzeniu zwiększenia częstości zachorowań na grypę w populacji, także jest zalecane.

Dawkowanie szczepionki przedstawia tabe-la 5.

Miejsce podawania szczepionki przeciwgry-powej uzależnione jest od wieku pacjenta:• u dorosłych szczepienie wykonuje się w mię-

sień naramienny lub podskórnie w tę okolicę• niemowlętom od 6. miesiąca życia oraz ma-

łym dzieciom do 2.–3. roku życia szczepion-kę podaje się domięśniowo w przedniobocz-ną część uda.Szczepionki nie można podawać dożylnie.Dzieciom szczepionym przeciwko grypie

po raz pierwszy w życiu podaje się w odstępach 4tygodniowych 2 dawki szczepionki przeciw-grypowej w celu uzyskania odpowiedniego po-ziomu immunizacji.

Odporność poszczepienna rozwija się po około 14 dniach po zaszczepieniu i utrzymuje się przez 6–12 miesięcy.

Skuteczność szczepionki przeciwko grypie oceniana jest na 70–90% i zależy od:• podobieństwa między wirusem krążącym

w populacji a zawartym w szczepionce• stanu układu immunologicznego pacjenta• wieku pacjenta.

8.1.7. Niepożądane odczyny poszczepienneSzczepienie przeciwko grypie, jak każde inne szczepienie, może również powodować wystą-pienie niepożądanych odczynów poszczepien-nych. Informując o nich pacjenta, należy pod-kreślić, że:


17

zową chusteczką lub przedramieniem (a nie dłonią) nosa i ust w trakcie kaszlu i kichania

• dodatkowym zabezpieczeniem może być sto-sowanie maseczek ochronnych na usta i nos oraz dezynfekowanie klamek, poręczy itd. (jednak brak dowodów jednoznacznie po-twierdzających skuteczność tych działań).

8.3. Profilaktyczne stosowanie leków przeciwwirusowych

W profilaktyce grypy u osób z dużym ryzykiem powikłań możliwe jest zastosowanie przeciw-wirusowych leków aktywnych wobec wirusa grypy. W Polsce zarejestrowany i dostępny jest oseltamiwir, aktywny wobec wrażliwych szcze-pów grypy A i B. Lek nie zastępuje szczepień przeciwko grypie. Ponieważ dowody na jego skuteczność są ograniczone, a stosowanie leku obciążone jest ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, może on być zalecany w postę-powaniu profilaktycznym tylko w sytuacjach szczególnych, wymienionych poniżej, najlepiej po wcześniejszej konsultacji ze specjalistą cho-rób zakaźnych:• w profilaktyce poekspozycyjnej (po kontak-

cie z przypadkiem klinicznie rozpoznanej grypy) u osób nieszczepionych ze względu na przeciwwskazania do stosowania szcze-pionki, a narażonych na duże ryzyko cięż-kiego przebiegu grypy lub powikłań pogry-powych

• w profilaktyce przed ekspozycją u osób na-rażonych na duże ryzyko powikłań w przy-

Przeciwwskazania trwałe:• układowa reakcja anafilaktyczna po poprzed

niej dawce szczepionki (wstrząs anafilaktycz-ny lub obrzęk jamy ustnej i/lub krtani)

• układowa reakcja anafilaktyczna na sub-stancje zawarte w szczepionce (białko jaja kurzego) lub na substancje użyte podczas procesu produkcyjnego (antybiotyki amino-glikozydowe); istnieje możliwość szczepienia po konsultacji: w przypadku dzieci – w kon-sultacyjnych poradniach szczepień, w przy-padku osób dorosłych – w poradniach aler-gologicznych i po ewentualnym leczeniu alergologicznym.

Przeciwwskazania czasowe (stany wymaga-jące zachowania szczególnej ostrożności i roz-ważenia z pacjentem, czy korzyści ze szczepie-nia przewyższają ryzyko ewentualnych niepo-żądanych odczynów poszczepiennych):• ostra choroba o ciężkim lub średnio ciężkim

przebiegu, w tym wysoka gorączka• choroba przewlekła niewyrównana lub

w stanie zaostrzenia• wstrząs anafilaktyczny w wywiadzie po in-

nej szczepionce lub substancji niewchodzą-cej w skład szczepionki przeciwko grypie (ryzyko wystąpienia systemowej reakcji anafilaktycznej po szczepieniu jest u takich osób większe niż przeciętnie).

8.2. Izolacja pacjentów chorych na grypę

Biorąc pod uwagę drogi szerzenia się infekcji grypowej podczas epidemii, należy zalecać pa-cjentom przestrzeganie następujących zasad:• unikanie miejsc publicznych (np. centra han-

dlowe, sale kinowe, kawiarnie, dyskoteki)• pozostawanie osób chorych na grypę w domu

i ograniczanie do minimum kontaktów spo-łecznych i towarzyskich (aby zapobiec sze-rzeniu się infekcji grypowej)

• przestrzeganie podstawowych zabiegów hi-gienicznych, takich jak: częste mycie rąk, niedotykanie oczu czy nosa rękami podczas pobytu poza domem (wirus może pozostawać na klamkach oraz innych przedmiotach do-stępnych powszechnie – łatwość przeniesie-nia na błony śluzowe), zasłanianie jednora-

Tabela 5. Dawkowanie szczepionki przeciwko grypie

Wiek pacjenta Dawka Liczba dawek

Od 6. do 35. mż. 0,25 ml U dziecka szczepionego przeciwko grypie po raz pierwszy w życiu – 2 dawki w odstępach 4‑tygodniowych. U dziecka szczepionego w przeszłości – 1 dawka

Od 3. do 8. rż. 0,5 ml U dziecka szczepionego przeciwko grypie po raz pierwszy w życiu – 2 dawki w odstępach 4‑tygodniowych. U dziecka szczepionego w przeszłości – 1 dawka

Od 9. rż. 0,5 ml 1 dawka, niezależnie od historii szczepień przeciwko grypie

18


rza indywidualnie w odniesieniu do każdego pacjenta.

Szczepienia przeciwko grypie mogą być wy-konywane w każdym okresie ciąży. Większość informacji o bezpieczeństwie ich stosowania dotyczy drugiego i trzeciego trymestru, ale dostępne dane nie potwierdzają szkodliwego działania u płodu lub matki nawet w pierw-szym trymestrze. Szczepionki mogą być też stosowane w okresie karmienia piersią.

9.2. Motywowanie pacjentów do szczepień

Organizacja opieki zdrowotnej w praktyce i charakter pracy lekarza rodzinnego stwarzają doskonałe warunki do walki z grypą i motywo-wania pacjenta do przeprowadzenia szczepienia.

Skutecznej profilaktyce grypy i identyfikacji pacjentów mogących odnieść korzyści ze szcze-pień, sprzyjają:• posiadanie stałej listy pacjentów• wiedza na temat przeszłości chorobowej pa-

cjentów oraz ich aktualnego stanu zdrowia• aktywna współpraca z pielęgniarką środo-

wiskoworodzinną• znajomość środowiska rodzinnego pacjenta• oparta na wzajemnym zaufaniu relacja le-

karz–pacjent.

10. Zasady postępowania terapeutycznego w zakażeniu wirusem grypy

10.1. Leczenie objawowe

W przypadku grypy przebiegającej w sposób nie-powikłany wystarczające jest postępowanie ob-jawowe. Podstawowe zalecenia dla pacjenta to:• konieczność wypoczynku i pozostanie

w domu – dla zmniejszenia ryzyka powikłań oraz ze względów epidemiologicznych (ryzyko przenoszenia i rozprzestrzeniania się wirusa)

• możliwość stosowania leków działających objawowo:

– przeciwgorączkowych, przeciwbólowych (dzie-ciom do ukończenia 18. rż. nie zaleca się po-dawania kwasu acetylosalicylowego w związ-ku z ryzykiem wystąpienia zespołu Reye’a)

padku zachorowania (np. osób z immuno-supresją), gdy zabezpieczenie ich przed za-chorowaniem poprzez szczepienia nie jest możliwe.

8.4. Korzyści wynikające z profilaktyki

Systematyczna profilaktyka, a przede wszyst-kim regularne coroczne szczepienia przeciwko grypie, może przynieść:• zmniejszenie zachorowalności na grypę• redukcję śmiertelności spowodowanej powi-

kłaniami pogrypowymi• zmniejszenie potencjalnych skutków spo-

łecznych grypy• zapewnienie lepszego funkcjonowania sys-

temu opieki zdrowotnej w warunkach epi-demii

• ograniczenie skutków ekonomicznych.

9. Organizacja szczepień przeciwko grypie w praktyce lekarza rodzinnego

9.1. Kwalifikacja do szczepień

Wywiad i badanie lekarskie poprzedzające szcze-pienie powinno prowadzić do ustalenia, czy:• u pacjenta istnieją przeciwwskazania do wy-

konania szczepienia• u pacjenta nie występuje zwiększone ryzyko

wystąpienia niepożądanych odczynów po-szczepiennychZbierając wywiad, należy uwzględnić nastę-

pujące informacje:• aktualny, ogólny stan zdrowia pacjenta• historię choroby dotyczącą zachorowań

os trych i przewlekłych oraz stosowanych z tego powodu leków (ostrożność należy zachować u osób z możliwym osłabieniem odpo wiedzi immunologicznej [niedobory odpor ności, przyjmowanie glikokortykosteroidów, immuno globulin, leków przeciw-nowotworowych]).W przypadku dzieci wywiad zbierany jest

od rodziców lub prawnych opiekunów, a kwa-lifikacyjne badanie lekarskie oraz szczepienie powinno odbywać się w ich obecności. Zakres badania fizykalnego ustalany jest przez leka-


19

szonego ryzyka ciężkiego przebiegu i powi-kłań – leczenie należy rozpocząć jak naj-szybciej po wystąpieniu objawów (bez wzglę-du na ich nasilenie)

• w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia grypy o ciężkim przebiegu u każdego pacjen-ta dotychczas bez obciążeń zdrowotnych.Stosowanie leku należy rozpocząć w ciągu

2 dni po wystąpieniu objawów grypy.Zasady dawkowania leku w zależności

od wieku i masy ciała pacjenta podano w ta-beli 6.

Decyzja dotycząca zastosowania oseltamiwi-ru do leczenia powinna być podjęta po uwzględ-nieniu charakterystyki krążących wirusów grypy i dostępnych informacji dotyczących ich wrażliwości na leki w danym sezonie. U każde-go pacjenta przed podjęciem decyzji o włączeniu leczenia przeciwwirusowego należy ocenić ry-zyko wystąpienia działań niepożądanych i po-tencjalnych korzyści z zastosowania leczenia przyczynowego. W sytuacjach wątpliwych na-leży skorzystać z opinii specjalisty w dziedzinie chorób zakaźnych.

Amantadyna – zarejestrowana jest wyłącz-nie do leczenia zakażenia wywołanego wiru-sem grypy typu A.

Aktualnie ze względu na wysoki poziom oporności wirusa typu AH3N2 i AH1N1 na amantadynę jej stosowanie nie jest zalecane.

Uwaga! W przypadku podjęcia decyzji o wdro-żeniu leczenia przeciwwirusowego należy każdo-razowo sprawdzać dawkowanie leku w informa-cji podanej przez producenta. Wykaz dostępnych w Polsce leków przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu grypy zawiera Aneks 6.

– zmniejszających obrzęk błony śluzowej nosa – jeśli nie ma indywidualnych prze-ciwwskazań do ich przyjmowania

– przeciwkaszlowych – jeśli występuje suchy, męczący kaszel

• obfite doustne nawadnianie, które zapobie-ga odwodnieniu (zwłaszcza w przebiegu go-rączki) oraz ułatwia oddychanie i ewakuację wydzieliny dróg oddechowych.

10.2. Leczenie przyczynowe – leki przeciwwirusowe

Jednym z elementów strategii walki z grypą jest stosowanie leków przeciwwirusowych, aktyw-nych wobec wirusów grypy typu A i B. Są one wskazane do stosowania w sytuacjach szcze-gólnych w przebiegu grypy u osób:• starszych• obciążonych chorobami przewlekłymi• z osłabioną odpornością.

Warunkiem powodzenia terapii jest zastoso-wanie leków najpóźniej w ciągu 48 godzin od po-jawienia się pierwszych objawów choroby.

Leki przeciwwirusowe nie są jednak pozba-wione działań niepożądanych, a ich naduży-wanie może prowadzić do zwiększenia liczby opornych szczepów wirusa.

Do leczenia grypy w Polsce zarejestrowane są:• inhibitory neuraminidazy – oseltamiwir• inhibitory M2 – amantadyna.

Oseltamiwir wykazuje działanie wobec wi-rusów grypy typu A i B.

Zalecany jest do leczenia grypy:• w przypadku klinicznego podejrzenia lub

potwierdzenia grypy u osób z grupy zwięk-

Tabela 6. Dawki lecznicze oseltamiwiru w zależności od wieku i masy ciała pacjenta

Wiek pacjenta Dawkowanie Czas trwania leczenia

Niemowlęta do 12. mż. 3 mg/kg mc. 2 × dziennie 5 dni

Dzieci od 1. rż. o wadze:

<15 kg

15–23 kg

24–40 kg

>40 kg

30 mg 2 × dziennie

45 mg 2 × dziennie

60 mg 2 × dziennie

75 mg 2 × dziennie

U dzieci lek powinien być stosowany w postaci syropu*

Dzieci >13. rż. o wadze >40 kg oraz dorośli 75 mg 2 × dziennie 5 dni

* W Polsce lek w postaci syropu jest niedostępny, ale istnieje możliwość przygotowania przez farmaceutę zawiesiny z kapsułek (na podstawie ChPL z dnia 09.06.2016 r.)

20


Aneks 2. Diagnostyka laboratoryjna grypy

11.2.1. Diagnostyka wirusologiczna i serologiczna grypy11.2.1.1. Diagnostyka wirusologicznaZłotym standardem w diagnostyce laborato-ryjnej grypy jest RTPCR lub hodowla wirusa. W ramach diagnostyki specjalistycznej wykony-wane są następujące badania wirusologiczne:•Wykrywanie antygenów wirusa metodą im-

munofluorescencji bezpośredniej (DFA) lub pośredniej (IFA). Czas oczekiwania na wynik wynosi 1 do 4 godzin.

•Wykrycie materiału genetycznego wirusa metodą RTPCR w czasie rzeczywistym. Czas oczekiwania na wynik wynosi 1–6 go-dzin. Wykonanie badania RTPCR należy rozważyć w przypadku uzyskania ujemnego wyniku badania szybkim testem w okresie epidemicznym grypy, jeśli konieczne jest po-twierdzenie laboratoryjne grypy.

• Hodowla wirusa (czas oczekiwania na wynik wynosi 3–10 dni) lub szybka hodowla (meto-dą shell vial) na podłożu mieszanym. Metody te są stosowane przede wszystkim dla ce-lów nadzoru epidemiologicznego, pozwalają na precyzyjne ustalenie krążących szczepów i podtypów wirusa grypy, są pomocne przy typowaniu szczepów szczepionkowych. Ho-dowla wirusa grypy pozwala także na mo-nitorowanie jego wrażliwości na leki antywi-rusowe i wykrywanie nieznanych szczepów o potencjale pandemicznym.Wykonywanie badań wirusologicznych

w praktyce lekarza rodzinnego nie jest ko-nieczne do rozpoznania grypy. Można jednak rozważyć wykonanie określonego badania, przede wszystkim RTPCR, w grupie pacjentów z ciężkim przebiegiem grypy i/lub ryzykiem po-wikłań lub innych wskazań do hospitalizacji.

11.2.1.2. Diagnostyka serologicznaDiagnostyka serologiczna nie znajduje zasto-sowania w praktyce lekarza rodzinnego ani w postępowaniu klinicznym.

11.2.1.3. Szybkie testy diagnostyczneNie wchodzą one w zakres świadczeń gwaran-towanych w ramach POZ.

11. Aneksy

Aneks 1. Epidemiologia grypy

Aneks zawiera informacje uzupełniające zwią-zane z epidemiologią grypy.

11.1.1. Grypa w historiiPandemie i epidemie grypy towarzyszą ludz-kości od wieków. Największa pandemia grypy w XX wieku – „hiszpanka” (wirus A podtyp H1N1) – miała miejsce w latach 1918–1919. Ko-lejną pandemią była grypa azjatycka w 1957 roku (wirus A podtyp H2N2), a następnie w 1968 roku grypa „HongKong” (wirus A pod-typ H3N2). Ostatnią pandemią w XX wieku była grypa rosyjska z 1977 roku (A podtyp H1N1). Największą epidemię grypy w ostat-nim pięćdziesięcioleciu w Polsce odnotowano w 1971 roku, kiedy to zachorowało około 5–6 mln osób. Z powodu powikłań zmarło wówczas około 25 tys. chorych. Według najnowszych danych w 2015 roku odnotowano w Polsce re-kordową liczbę zachorowań na grypę i choroby grypopodobne – ponad 3 mln 800 tys.

11.1.2. Zasady nazewnictwa szczepów wirusaKażdy nowo odkryty szczep wirusa grypy jest opisywany w ściśle określony sposób, np.: A/Hong Kong/1/68(H3N2), gdzie:A = typ wirusa (A, B lub C)Hong Kong = miejsce, gdzie wirus został wyizolowany1 = numer izolacji68 = rok izolacji (dla lat od 2000 r. stosuje się zapis 4cyfrowy)H3N2 = podtyp antygenowy hemaglutyniny i neuraminidazy (wyłącznie wirusy typu A).

11.1.3. Kaszel, kichanieWydzielina dróg oddechowych wydalona pod-czas kaszlu lub kichania może zostać przenie-siona na znaczną odległość z prędkością nawet do 167 km/h. Należy przy tym pamiętać, że główną drogą przenoszenia wirusa i zakaże-nia grypą jest droga kropelkowa. Konieczność izolacji osób chorych jest w tej sytuacji sprawą oczywistą.


21

MINISTERSTWO ZDROWIA NARODOWY INSTYTUT ZDROWIA PUBLICZNEGO - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24

Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej: MZ-55 OKRESOWY, DZIENNY 1)

Meldunek o zachorowaniach i podejrzeniach

zachorowań na grypę za okres, dzień 1)

od .................do ............................ r.

Adresat: ........................................................... Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w ........................................................

Numer identyfikacyjny – REGON: Przekazać w terminach składania sprawozdań zgodnie z Pbssp 2016

Liczba zachorowań oraz podejrzeń zachorowań na grypę wg wieku chorych 2)

Wiek

(ukończone lata)

Liczba zachorowań oraz podejrzeń Powody skierowania do szpitala - liczba osób 3)

Ogółem w tym osoby skierowane do szpitala

objawy ze strony układu

krążenia

objawy ze strony układu oddechowego

inne przyczyny

0 1 2 3 4 5

0 - 4 1

5 - 14 2

15 - 64 3

65 i więcej 4

Razem 5

Jeżeli powodem skierowania do szpitala były „inne przyczyny” (rubryka 5), podać jakie: ........................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Obciążenia administracyjne związane z meldunkiem 4)

Szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na przygotowanie danych 1

Szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na wypełnienie formularza 2 Uwagi przekazującego dane: ......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Objaśnienia

W "Meldunku" - zgodnie z definicją przyjętą na potrzeby nadzoru nad chorobami zakaź-nymi w krajach Unii Europejskiej (por. Dz.U. UE, L 262 z 27.9.2012) - wykazuje się grypę (rozpoznaną klinicznie i/lub laboratoryjnie) oraz wszystkie rozpoznane klinicznie zachoro-wania grypopodobne i ostre zakażenia dróg oddechowych spełniające podane niżej kryteria. Zachorowania grypopodobne Nagłe wystąpienie objawów oraz co najmniej jeden z następujących czterech objawów ogólnych:

- gorączka lub stan podgorączkowy, - złe samopoczucie, - bóle głowy, - bóle mięśniowe;

oraz co najmniej jeden z następujących trzech objawów oddechowych: - kaszel, - ból gardła, - duszność.

Ostre zakażenia dróg oddechowych Nagłe wystąpienie objawów oraz co najmniej jeden z następujących czterech objawów oddechowych:

- kaszel, - ból gardła, - duszność, - nieżyt śluzowy nosa;

oraz, w opinii klinicysty, infekcyjny charakter choroby.

Podmioty wykonujące działalność leczniczą udzielające ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych a) sporządzają meldunki:

- okresowe - cztery razy w miesiącu, za okresy sprawozdawcze 1-7, 8-15, 16-22, 23-ostatni dzień miesiąca,

- dzienne - w okresie wzrostu liczby za-chorowań,

b) przekazują meldunki w ostatnim dniu okresu sprawozdawczego po zakończe-niu przyjęć lub pierwszego dnia po okre-sie sprawozdawczym do godz. 800,

c) nie przekazują meldunków negatyw-nych o braku zachorowań,

d) meldunki na formularzu wysyłają jako potwierdzenie meldunków przekazywa-nych telefonicznie lub w inny sposób.

1) Niepotrzebne skreślić. 2) Wypełnić wszystkie pola tablicy. 3) Jedna osoba może być wykazana w kilku

rubrykach (3-5). 4) Wypełniać wyłącznie w pierwszych mel-

dunkach przesyłanych w danym miesiącu.

Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania można uzyskać pod numerem telefonu:

...................................................................... ......................................................................

(miejscowość i data)

Pieczątka imienna i podpis osobydziałającej w imieniu sprawozdawcy*:

......................................................................* Wymóg opatrzenia pieczęcią dotyczy wyłącznie sprawozdania wnoszonego w postaci papierowej

Rycina 2. Formularz MZ‑55

22


Aneks 3. Formularz MZ‑55

Patrz rycina 2.

Aneks 4. Żywa szczepionka przeciwgrypowa

11.4.1. Żywa atenuowana szczepionka przeciwko grypieŻywa atenuowana szczepionka (live attenuated influenza vaccine – LAIV) jest zatwierdzona do użytku m.in. w USA, ale nie jest dostępna ani zarejestrowana w Polsce. Podawana jest donosowo w formie aerozolu. Szczepionka jest przeznaczona wyłącznie dla zdrowych osób od 2. do 49. roku życia.

Nie może być stosowana u:• kobiet w ciąży• dzieci i młodzieży w okresie dojrzewania

poddawanych terapii aspirynowej lub leczo-nych innymi salicylanami

• osób po przebytym zespole Guillaina i Bar-régo

• osób uczulonych na substancje zawarte w szczepionce.

W szczególnych sytuacjach klinicznych moż-na wykonać badania za pomocą szybkich testów, uwzględniając ograniczenia tej metody diagno-stycznej. Szybkie testy diagnostyczne wykonuje się w ciągu pierwszych 4 dni trwania choroby. Zarówno zbyt późne, jak i zbyt wczesne pobranie materiału, np. przed upływem 24 godzin od wy-stąpienia objawów, może być przyczyną uzy-skania zafałszowanych wyników. Skuteczność diagnostyczna testu uzależniona jest również od sposobu pobrania materiału biologicznego.

Ujemny wynik testu wykonanego w okresie epidemicznym grypy nie wyklucza zachorowa-nia, szczególnie gdy obraz kliniczny wskazu-je na grypę. W takiej sytuacji lekarz rodzinny powinien podejmować decyzje terapeutyczne w oparciu o stan kliniczny pacjenta.

Tabela 7. Szczepionki przeciwgrypowe dostępne w Polsce

Nazwa handlowa Rodzaj

Influvac 2016/17 Podjednostkowa, tzw. sub‑unit

Vaxigrip Z rozszczepionym wirionem, tzw. split

Tabela 8. Leki przeciwwirusowe zarejestrowane w Polsce do stosowania w leczeniu grypy

Nazwa chemiczna Nazwa handlowa Postać leku

Chlorowodorek amantadyny* Viregyt K Kapsułki 100 mg (50 sztuk w opakowaniu)

Oseltamiwir Tamiflu Kapsułki 30 mg, 45 mg, 75 mg (po 10 sztuk w opakowaniu)

* Zarejestrowany do stosowania w zakażeniach wirusem grypy typu A.

Tabela 9. Działania niepożądane i przeciwwskazania do stosowania leków przeciwwirusowych*

Lek Działania niepożądane Przeciwwskazania

Amantadyna Zaburzenia psychiczne; niepokój, drgawki, splątanie, psychozy, bezsenność

Bóle głowy

Zaburzenia żołądkowo‑jelitowe

Arytmie i zaburzenia naczyniowe

Hipotonia ortostatyczna

Nadwrażliwość na lek

Padaczka/drgawki

Niewydolność: serca, wątroby, nerek

Ciąża, laktacja

Choroba wrzodowa żołądka w wywiadzie

Oseltamiwir Nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka

Zawroty głowy

Drgawki

Incydenty neuropsychiatryczne: bezsenność, omamy, halucynacje, zaburzenia świadomości, samookaleczenia

Zapalenie skóry i błon śluzowych

Ciężka niewydolność nerek

Przewlekłe schorzenia układu krążenia i oddechowego w stanie niewyrównanym

Wcześniactwo

* Na podstawie ChPL z dnia 09.06.2016 r.


23

17. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwo-wy Zakład Higieny – Zakład Epidemiologii. Główny Inspektorat Sanitarny – Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Lu-dzi. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2010 roku. Czarkowski MP i wsp. (red.). PZH, Warszawa 2011, 105.

18. Narodowy Instytut Zdrowia PublicznegoPaństwo-wy Zakład Higieny – Zakład Epidemiologii. Główny Inspektorat Sanitarny – Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Lu-dzi. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2011 roku. Czarkowski MP i wsp. (red.). PZH, Warszawa 2012, 106.

19. Narodowy Instytut Zdrowia PublicznegoPaństwo-wy Zakład Higieny – Zakład Epidemiologii. Główny Inspektorat Sanitarny – Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Lu-dzi. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2012 roku. Czarkowski MP i wsp. (red.). PZH, Warszawa 2013, 107.



22. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwo-wy Zakład HigienyZakład Epidemiologii. Główny Inspektorat Sanitarny – Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Lu-dzi. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2015 roku. Podstawowe tablice robocze – wstępne dane stan w dniu 15.03.2016 r. Czarkowski MP i wsp. (red.). PZH, Warszawa 2015, 75.

23. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwo-wy Zakład Higieny – Zakład Epidemiologii. Główny Inspektorat Sanitarny – Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Lu-dzi. Zachorowania na wybrane choroby zakaźne w Polsce od 1 stycznia do 15 kwietnia 2016 r. oraz w porównywalnym okresie 2015 r. Dostęp online aktualny w dn. 19 kwietnia 2016 r.

24. Oxford JS i wsp. A hypothesis: the conjunction of soldiers, gas, pigs, ducks, geese and horses in Northern France during the Great War provided the conditions for the emergence of the “Spanish” influenza pandemic of 1918–1919. Vaccine 2005, 23, 940–945.

25. Preaud E i wsp. oraz Vaccines Europe influenza working group. Annual public health and economic benefits of seasonal influenza vaccination: a Euro-pean estimate. BMC Public Health 2014, 14, 813.

26. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: recommendations of the Advisory Com-mittee on Immunization Practices – United States, 2013–2014, MMWR 2013, 63, 691–697.

27. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekolo-gicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży

Aneks 5. Szczepionki przeciwgrypowe

Patrz tabela 7.

Aneks 6. Leki przeciwwirusowe

Patrz tabele 8 i 9.

12. Piśmiennictwo

1. Augustynowicz A, WrześniewskaWal I. Aspekty prawne obowiązkowych szczepień ochronnych u dzieci. Pediatria Polska 2013, 1(88), 120–126.

2. Bernatowska E. i wsp. Szczepienia dzieci i osób do-rosłych uczulonych na białko jaja kurzegocoraz mniej ograniczeń. Standardy Medyczne/Pediatria 2012, 9, 134–139.

3. Centers for Disease Control and Prevention. If you have diabetes a flue shot could save your life. Dostęp online aktualny w dn. 19 kwietnia 2016 r.: http://www.cdc.gov/diabetes/projects/pdfs/eng_brochure.pdf.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Seaso-nal Influenza Q&A. Dostęp online aktualny w dn. 20 kwietnia 2016 r.: http://www.cdc.gov/flu/about/qa/disease.htm.

5. Collin EA i wsp. Cocirculation of two distinct gene-tic and antigenic lineages of proposed influenza D virus in cattle. J Virol 2015, 89(2), 1036–1042.

6. Des Roches A. i wsp. Eggallergic patients can be safely vaccinated against influenza. J Allergy Clin Immunol 2012, 130(5), 1213–1216.

7. Eccles R1. Mechanisms of symptoms of the com-mon cold and influenza. Br J Hosp Med (Lond) 2007, 68(2), 71–75.

8. Ferguson L i wsp. Influenza D virus infection in Mississippi beef cattle. Virology 2015, 486, 28–34.

9. Grypa – niebezpieczeństwo dla wszystkich. Pań-stwowy Zakład Higieny: http://www.pzh.gov. pl/nowosci/grypa.html.

10. Heneghan CJ i wsp. Neuraminidase inhibitors for influenza: a systematic review and metaanalysis of regulatory and mortality data. Health Technology Assessment 2016, No 20.42.

11. Immunization, Vaccines and Biologicals: Influenza Vaccine. World Health Organization: http://www.who.int/vaccines/en/influenza.shtml.

12. Influenza. Department of Human and Health Se-rvices, Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov/flu.

13. Kassianos G. Willingness of European healthcare workers to undergo vaccination against seasonal influenza: current situation and suggestions for improvement. Drugs Context 2015, 4: 212 268.

14. Krajowy plan działań dla Polski na wypadek wystą-pienia kolejnej pandemii grypy. Główny Inspektorat Sanitarny: http://www.gis.gov.pl/pdf/grypa/plan.pdf.

15. Miarka M i wsp. A clinical utility of a strip test for influenza A/B and comparison with detection by RT PCR. Acta Biochim Pol 2014; 61(3), 485–487

16. Montalto NJ. An officebased approch to influenza: clinical diagnosis and laboratory testing. Am Fam Physician 2003, 67(1), 111–118

24


o prawidłowym przebiegu. Polskie Towarzystwo Gi-nekologiczne: http://www.gpsk.am.poznan.pl/ptg/rekomendacjaopiekaprzedporodowa.htm.

28. Rothberg MB i wsp. Complications of viral influenza. Am J Med 2008, 121(4): 258–264.

29. Rothberg MB, Haessler SD. Complications of seaso-nal and pandemic influenza. Crit Care Med 2010, 38 (4 Suppl), e91–97.

30. Shah SC i wsp. Clinical predictors for laborato-ryconfirmed influenza infections: exploring case definitions for influenzalike illnes. Infect Control Hosp Epidemiol 2015, 36(3): 241–248.

31. ShunShin M i wsp. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. BMJ 2009, 339, b3172

32. Sreenivasan C i wsp. Replication and Transmission of the Novel Bovine Influenza D Virus in a Guinea Pig Model. J Virol 2015, 89(23), 1990–2001.

33. Tsai JP, Baker AJ. Influenzaassociated neurolo-gical complications. Neurocrit Care 2013, 18(1), 118–130.

34. Tumpey TM i wsp. Characterization of the Recon-structed 1918 Spanish Influenza Pandemic Virus. Science 2005, 310, 77–80.

35. World Health Organization. Influenza (Seasonal). Fact sheet N°211. March 2014. Dostęp online ak-tualny w dn. 20 kwietnia 2016 r.: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/.

Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Kraków 2016

ISBN 978-83-7430-498-6

Documents

Profilaktyka i leczenie grypy - KLR Szczecinklr.szczecin.pl/wp-content/uploads/2017/02/Wytyczne-KLR... · Bliskie kontakty ze zwierzętami ... • osłonki lipoproteinowej. Budowa