Profilaktyka onkologiczna w stomatologii- profilaktyka pierwotna

WCZESNE WYKRYWANIE NOWOTWORÓW

USUWANIE ZĘBÓW W ŚWIETLE PROFILAKTYKI

NOWOTWOROWEJ

Kamila Feja Martyna Mierzwa

Profilaktyka onkologiczna w stomatologii- profilaktyka

pierwotna1. Niedopuszczenie do powstawania nowotworów poprzez eliminowanie czynników ryzyka

Czynniki ryzyka:• Palenie tytoniu• Nadużywanie alkoholu i używek• Zła higiena jamy ustnej• Niedobory pokarmowe (niskie stężenie Fe, braki prowitamin i witamin,

szczególnie wit. A, C, E, beta-katotenu, ryboflawiny)• Przewlekłe urazy• Długotrwałe zapalenia• Infekcje wirusowe (herpes simplex)• Zmiany popromienne tkanek• Niektóre związki chemiczne• Zaburzenia immunologiczne- zespół Plummera-Vinsona (achlorhydria,

niedokrwistość z niedoboru Fe)• Stany przednowotworowe


pierwotna

2. Wykrywanie i prawidłowe leczenie stanów przedrakowych

3. Szerzenie oświaty zdrowotnej (przekonanie chorych o skutkach nałogu palenia tytoniu oraz o możliwych następstwach zaniedbywania stanu uzębienia i higieny jamy ustnej)


wtórna

• Wczesne wykrywanie nowotworów

• Natychmiastowe i prawidłowe leczenie

• Kontrola i opieka po leczeniu

Stany przednowotworowe

Zwyrodnienie i rozrost naskórka (nabłonka) oraz zmiany w obrębie tkanki łącznej

Podział ze względu na umiejscowienie:1. Skóra: skóra pergaminowa barwnikowa, rogowacenie

starcze, róg skórny, dermatozy, blizny, choroba Bowena, zmiany barwnikowe, zmiany popromienne.

2. Wargi: zapalenie warg gruczołowe, zapalenie warg śródmiąższowe, rogowacenie czerwone Queyrat, brodawczaki, owrzodzenia.

3. Błona śluzowa: rogowacenie białe, brodawczaki, owrzodzenia, liszaj płaski Wilsona, zespół Plummera-Vinsona.

Skóra pergaminowa barwnikowa (xeroderma

pigmentosum)

• Dyskeratoza pigmentowa skóry występująca od dzieciństwa,• Większa odczynowość (m.in. na promienie ultrafioletowe),• Zmiany dotyczą nieosłoniętej skóry twarzy i kończyn górnych-

plamiste, różowe i brązowe przebarwienia z nadmiernym rogowaceniem i złuszczaniem,

• Zmiany prowadzą nieuchronnie do wieloogniskowych raków skóry (najczęściej kolczystokomórkowych),

• Chorzy umierają ok. 20 r.ż. (osłona przed światłem słonecznym oraz usuwanie zmian, jedynie nieznacznie opóźniają rozwój choroby).

Rogowacenie starcze (keratosis senilis)

• Miejscowe zwyrodnienie skóry, któremu towarzyszy nadmierne i nieprawidłowe rogowacenie naskórka,

• Powstają na skórze najbardziej narażonej na działanie wpływów atmosferycznych (twarz, ręce) w postaci pojedynczych lub mnogich ognisk wyniosłych ponad skórę, o powierzchni chropowatej, barwie brunatnej, łatwo łuszczących się,

• W 20% przypadków prowadzi do raka kolczystokomórkowego, na podłożu zmian powstaje na skórze rak wieloogniskowy (carcinoma multicentricum).

• Leczenie- wycięcie ognisk rogowacenia i zszycie, -unikanie nasłonecznienia i ochrona skóry przed wpływami atmosferycznymi -maści ochronne (natłuszczające), wit.A.

Róg skórny (cornu cutaneum)

• Powstaje na skutek znacznego, ograniczonego rogowacenia skóry w obrębie twarzy i głowy (dość często nos i małżowina uszna),

• Wyniosły twardy guzek, łatwo ulegający oderwaniu od podstawy,

• W ok.10% podstawa rogu skórnego wykazuje necieczenie nowotworowe (rak kolczystokomórkowy),

• Leczenie- usunąć z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek

(wokół i w głąb)

Dermatozy

• Przewlekłe zapalenia skóry, prowadzące do zmian zanikowych z jednoczesnym nadmiernym rogowaceniem, wysychaniem, przebarwieniami i zmianami troficznymi, do owrzodzeń włącznie,

• Dermatozy zawodowe (np. arsenowe) oraz popromienne,• Najczęściej rozwija się rak kolczystokomókowy, przerzuty

późno,• Podłożem do rozwoju nowotworu są również: przewlekłe stany

zapalne o charakterze tocznia, owrzodzenia kiłowe, długotrwałe przetoki skórne towarzyszące przewlekłym zapaleniom kości

• Leczenie- wycięcie zmian

Blizny

• Blizny popromienne i pooparzeniowe narażone na przewlekłe drażnienie, jak również długotrwałe owrzodzenia i stany zapalne mają potencjalną zdolność do zezłośliwienia,

• Rak rozwija się zwykle po wielu latach (20-30), najczęściej kolczystokomórkowy, rzadziej wrzecionowatokomórkowy, wyjątkowo mięsakorak,

• Leczenie- profilaktyczne usuwanie blizn, szczególnie

w miejscach narażonych na stałe drażnienie

Choroba Bowena (morbus Boweni, carcinoma

intraepidermale, carcinoma in situ)

• Rzadko - 3-4% raków skóry,• Śródnaskórkowa postać raka kolczystkomórkowego • Pojedyncze ognisko o nieregularnych granicach, koloru

brązowoczerwonego,• Wygląd wykwitów mało charakterystyczny,• Brak przerzutów do węzłów chłonnych,• Nacieczenie skóry -zmiana ch.Bowena w inwazyjną postać raka• Zmiany dotyczą głównie skóry tułowia, rzadziej twarzy,• O rozpoznaniu decyduje badanie histologiczne,• Leczenie- doszczętne wycięcie zmiany

- krioterapia

Znamię barwnikowe (naevus pigmentosus)

• Tylko niektóre postacie znamion usposabiają do przemiany w czerniaka, np. znamię brzeżne (marginalis), śródnaskórkowe (intraepidermalis), mieszane (compositus s. mixtus),

• Są nieowłosione i zwykle umiejscowione w skórze nieowłosionej dłoni, podeszwowej stronie stóp, w okolicy otworów naturalnych (stałe narażenie na urazy, profilaktyczne usunięcie w granicach niezmienionych tkanek),

• Często występujące u dzieci znamię Spitz, zw. czerniakiem młodzieńczym (naevus juvenilis) nie stanowi dla nich zagrożenia, ale przetrwałe może być podłożem rozwoju nowotworu - usuwane w zdrowych granicach przed okresem pokwitania,

• Wszelkie znamiona barwnikowe ulegające zmianom lub narażone na drażnienie powinny być usuwane z odpowiednim marginesem (0,5-1 cm) i zawsze przesyłane do badania histologicznego (różnicowanie z lentigo maligna lub melanoma malignum).

Zapalenie warg gruczołowe (cheilitis glandularis)

• Na podłożu zaburzeń rozwojowych- w obrębie czerwieni wargowej znajdują się przemieszczone gruczoły ślinowe, które przez stałe wydzielanie śliny, drażnienie i często występujące odczyny zapalne może prowadzić do przemiany nowotworowej.

• Leczenie- wycięcie przemieszczonych gruczołów ślinowych

Zapalenie warg śródmiąższowe kiłowe (cheilitis interstitialis

luetica)• Nierównomierne zgrubienie całej wargi często bez cech

zapalnych oraz charakterystyczne zabarwienie w kolorze wędzonej szynki,

• Na części śluzowej mogą występować pęknięcia, rumienie, nierówności, a czasem powierzchowne kilaki, które niekiedy ulegają owrzodzeniu,

• Leczenie- przeciwkiłowe

- w odpowiednim czasie chirurgicznie usuwa się blizny

Rogowacenie czerwone Queyrata (erythroplasia vel

erythroplakia Queyrata)

• Zaczerwieniona, błyszcząca plama lub guzek na błonie śluzowej policzków, na języku albo wardze,

• Histologicznie- zgrubienie i rogowacenie nabłonka,• Nieleczona zmiana może przejść w raka kolczystkomórkowego• Leczenie - chirurgiczne usunięcie zmiany lub za pomocą

elektrokoagulacji (ew. krioterapii)

Brodawczak (papilloma)

• Brodawka na wargach, błonie śluzowej podniebienia i dna jamy ustnej, policzkach oraz języku,

• Może osiągnąć duże rozmiary i występować w postaci pojedynczego wykwitu lub częściej mnogich zmian (brodawczakowatość- papillomatosis)

• Leczenie - usunięcie zmiany w granicach zdrowych tkanek,

- proste zszycie lub, w razie potrzeby, zastosowanie

przeszczepu śluzówki lub skóry

- można rozważyć krioterapię

Owrzodzenie (ulceratio)

• Czynniki wywołujące: uraz zadany zębami, ostre brzegi protez, wypełnień itp.

• Mogą prowadzić do przemiany nowotworowej lub być pierwotnym nowotworem,

• Leczenie- przyczynowe; o ile zmiana nie wygoi się w ciągu 7 dni należy pobrać materiał do badania histologicznego, a następnie leczyć w zależności od ustalonego rozpoznania; owrzodzenia należy wyciąć w całości z marginesem ok..0,5-1 cm i posłać do badania mikroskopowego

Rogowacenie białe (leukoplakia)

• Stan wynikający z zaburzeń prawidłowej regeneracji i rogowacenia nabłonka jamy ustnej,

• Etiologia: drażniące czynniki miejscowe- palenie papierosów, nawyk przygryzania policzków, bruksizm, czynniki jatrogenne, prądy galwaniczne, używki; czynniki ogólne- niedobór witamin (gł. zespołu B,A), żelaza, niedokrwistości, zaburzenia wewnatrzwydzielnicze,

• Najczęściej u mężczyzn (94,4%), gł. palaczy papierosów między 40 a 50 r.ż.,

• Postać ograniczona lub rozlana,• Najbardziej typowo wykwity umiejscawiają się na policzkach

(48,9%), w dnie jamy ustnej, rzadziej na podniebieniu, wyrostkach zębodołowych, wargach.


Podział wg Thomy (w zależności od stopnia zaawansowania)

Iº - zmętnienie nabłonka

IIº - białawe opalizujące zmiany

IIIº - wyniosłe, twarde białawe tarczki z rozpadlinami i nadżerkami

IVº- białawe wyrośla brodawkowate z rozpadlinami i nadżerkami oraz otoczką zapalną

Podział kliniczny:- Leukoplakia brodawkowata (verrucosa)- Leukoplakia wrzodziejąca (exulcerans)


• Stopień III i IV to właściwe stany przedrakowe (mikroskopowo rozrost warstwy powierzchownej i kolczystej nabłonka)

• Leczenie leukoplakii I i II stopnia- usunięcie czynników drażniących, metali, sanacja jamy ustnej; miejscowo- środki przeciwzapale oraz ogólne z zespołem witamin A, B2, PP i B complex; zaleca się dietę niedrażniącą i pełnowartościową ze szczególnym uwzględnienim białek i witamin

• Leczenie leukoplakii III i IV stopnia- chirurgiczne usuniecie zmian z marginesem; kriochirurgia, rzadziej elektrokoagulacja, laser.

Liszaj płaski Wilsona (lichen planus Wilsoni)

• Rumieniowe grudki zlewające się w formie koronki na śluzówce policzków, obrączki, czy tarczki na języku,

• Zwykle na podłożu neurogennym, często u kobiet w wieku przekwitania,

• Zezłośliwienie- 0,5%,• Leczenie- wit. zespołu B, PP, kortykosteriody, leki uspokajające.

Zaspół Plummera-Vinsona (syndroma Plummer-Vinsoni)

• Występuje na skutek niedoboru Fe,• Charakteryzuje się niedokrwistością, niedokwaśnością, brakiem

łaknienia i zanikiem błony śluzowej jamy ustnej oraz gardła,• Przeważnie kobiety, skutek nieprawidłowego odżywiania się,• Leczenie- wit. Zespołu B, PP, preparaty Fe.

Rozpoznawanie

Każda wizyta u stomatologa jest dobrą okazją do przeprowadzenia algorytmu diagnostycznego:

• Wywiad, badanie przedmiotowe, ocena węzłów chłonnych,• Mikroskopowa weryfikacja tkanek (biopsja) z ogniska o okolic

guzów (BAC),• Przy podejrzeniu nowotworu- tomografia komputerowa obszaru,• Przy naciekaniu szczęk- pantomogram żuchwy/szczęki,• Zmienione węzły chłonne szyi- ultrasonografia szyi i BAC

węzłów,• RTG klatki piersiowej,• Podejrzenie przerzutów- USG jamy brzusznej.

Pobieranie materiału do badań histopatologicznych

1. Wycinek tkankowy• Najprostszy sposób uzyskiwania materiału tkankowego ze

zmian leżących powierzchownie i łatwo dostępnych,• W znieczuleniu miejscowym nożem lub specjalnymi

szczypcami należy pobrać klinowaty wycinek z granicy tkanek zmienionych i niezmienionych tak, aby znalazło się w nim kilka warstw tkankowych,

• Pobrane tkanki umieszcza się w szczelnie zamykanym naczyniu szklanym i zalewa 10% wodnym roztworem formaliny,

• Tak zabezpieczony materiał z danymi pacjenta oraz opisem zmiany (choroby) należy przesłać do wyspecjalizowanej pracowni histopatologicznej,

• Powstałą ranę należy zaszyć.


2. Punkcja wiertarkowa• Wymaga posiadania wiertarki stomatologicznej z prostnicą

(kątnicą) oraz specjalnych rurowych wierteł-dryli,• Tą metodą daje się pobrać materiał z głębszych warstw

tkankowych, z kości, z zatok szczękowych, tworów torbielowatych.


3. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)• materiał jest pobierany przez aspirowanie tłokiem do

strzykawki przez wkłutą w głąb zmiany igłę iniekcyjną,• Pozwala na uzyskanie materiału ze zmian głębiej leżących,

trudno dostępnych: gruczołów, zmian leżących śródmięśniowo, śródkostnie,

• To badanie dostarcza niewielkiej ilości materiału (cytologia), wymaga wprawy w pobieraniu (pewności, że igła jest wkłuta w miąższ guza) oraz wyspecjalizowanej pracowni histopatologicznej, niekiedy zastosowania aparatury RTG.

Radioterapia

• Ocena uzębienia przed radioterapią:- Działanie ubocznym radioterapii budzącym największą obawę jest martwica

kości. Większość pacjentów, u których rozwinęło się to powikłanie, miało podczas radioterapii zachowane zęby. Klinicysta powinien podjąć decyzję odnośnie usunięcia zębów przed naświetlaniem.

- STAN POZOSTAŁEGO UZĘBIENIA- wszystkie zęby o wątpliwym rokowaniu powinny być usunięte przed radioterapią.

- PROZDROWOTNA ŚWIADOMOŚĆ PACJENTA – u pacjentów z doskonałą higieną i stanem zdrowia jamy ustnej powinno zostawić się tak dużo zębów, jak to możliwe.

- PILNA RADIOTERAPIA – może brakować czasu na sanację jamy ustnej. Stomatolog może wybrać utrzymanie zębów, ale musi ściśle współpracować z pacjentem w trakcie i po radioterapii.

- OBSZAR NAPROMIENIOWANIA – im więcej ślinianek i kości obejmuje pole naświetlania, tym cięższe będą objawy kserostomii i uszkodzenia unaczynienia kośćca.

- DAWKA PROMIENIOWANIA – im wyższa dawka, tym cięższe uszkodzenia tkanek.

Radioterapia

• Przygotowanie uzębienia do radioterapii

i postępowanie po naświetlaniach:- profilaktyka, zastosowanie fluoru, wygładzenie guzków, zakaz

picia alkoholu i palenia papierosów - przed radioterapią.- 10 razy/dobę płukanie roztworami soli, 2 x dziennie płukanie

r-rem chlorheksydyny, w wypadku wzrostu Candida albicans zastosowanie nystatyny / klotrimazolu, wykonywanie ćwiczeń na mięśnie żwacze - w trakcie leczenia.

- Wizyty kontrolne u stomatologa raz na 3-4 miesiące – po skończonej radioterapii

Radioterapia

• Metody wykonywania ekstrakcji przed radioterapią:

- zęby powinny być usuwane chirurgicznie z wytworzeniem płata i usunięciem koniecznej tkanki kostnej. Zaleca się stosowanie antybiotyków.

• Odstęp czasu pomiędzy ekstrakcją a początkiem radioterapii:

- kiedy tkanki wystarczająco wygoją się, można rozpocząć napromienianie. Tradycyjnie zaleca się odstęp 7-14 dni między ekstrakcją a radioterapią.

Chemioterapia• Wpływ na błonę śluzową jamy ustnej:- Wiele chemioterapeutyków redukuje normalne tempo obrotu komórek

nabłonka jamy ustnej, co klinicznie objawia się bolesnymi, rumieniowatymi i wrzodziejącymi zmianami powierzchni śluzówki jamy ustnej. Ulegają one samoograniczeniu i zagojeniu w ciągu 2-3 tygodni po zaprzestaniu podawania.

• Wpływ na florę bakteryjną jamy ustnej:- Działanie immunosupresyjne, głębokie zmiany we florze jamy ustnej mogące

prowadzić do bakteriemii – antybiotykoterapia.

• Ogólne postępowanie stomatologiczne:- Postępowanie stomatologiczne, które należy wdrożyć rutynowo, powinno

obejmować profilaktykę, fluoryzację i usunięcie kamienia nazębnego. Zęby nie nadające się do leczenia należy usunąć. Po chemioterapii należy brać pod uwagę liczbę płytek (> 50 000/mm³) i poziom białych ciałek (>2 000/mm³)- niebezpieczeństwo krwawień i zakażeń.

Profilaktyka nowotworowa

• W przypadku planowanych naświetlań i chemioterapii należy wykonać wszelkie zabiegi przed rozpoczętym leczeniem.

• Zęby tkwiące w masie guza nowotworowego, zwłaszcza złośliwego, nie powinny być usuwane, ponieważ może wówczas dojść do rozsiewu komórek nowotworowych i przyspieszenia procesu przerzutowego.

Documents

Profilaktyka onkologiczna w stomatologii- profilaktyka pierwotna