Profilaktyka zakażeń bakteryjnych

Ewa Berkan

1. Profilaktyka okołooperacyjna2. Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia3. Profilaktyka poekspozycyjna4. Profilaktyka w wybranych stanach klinicznych

Profilaktyka okołooperacyjna

Wskazania do podania antybiotyku w profilaktyce okołooperacyjnej wynikają z badań klinicznych, które wykazują zmniejszenie liczby powikłań infekcyjnych; profilaktyka zalecana jest również w szczególnych sytuacjach, gdy ewentualne zakażenie miejsca operowanego (ZMO), może prowadzić do ciężkich następstw.

Profilaktyka jest stosowana w zabiegach czystych-skażonych oraz zabiegach czystych związanych z wszczepieniem protezy naczyniowej, zastawki serca, protezy stawowej lub jeśli doszło do kontaktu z płynem mózgowo-rdzeniowym.

Leczenie antybiotykami, nie zaś tylko profilaktyka, stosowane jest w zabiegach skażonych i brudnych.

Rana czysta : zabieg planowy; rana pierwotnie zamknięta; bez urazu, bez cech zakażenia i procesu zapalnego w polu operacyjnym, bez naruszenia przewodu pokarmowego, dróg moczowo-płciowych, dróg oddechowych, jamy ustnej i gardła; bez złamania zasad aseptyki - ryzyko ZMO < 2%

Rana czysta-skażona : zabieg z kontrolowanym otwarciem dróg moczowych, dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, bez wyraźnej kontaminacji ich treścią; zabiegi na drogach żółciowych bez cech ich zakażenia; zabiegi z dostępem przez błonę śluzową jamy ustnej i gardła; zabiegi czyste, wykonywane w trybie pilnym; reoperacja w ciągu 7 dni po zabiegu czystym; uraz tępy - ryzyko ZMO < 10%

Rana skażona : otwarta rana pourazowa; zabieg wykonany z naruszeniem zasad aseptyki; proces zapalny inny niż zakażenie w polu operacyjnym; penetrujący uraz w czasie < 4 godz. od zabiegu; przewlekła rana do pokrycia przeszczepem - ryzyko ZMO 20%

Rana brudna : penetrujący uraz > 4 godz. od zabiegu; zabiegi wykonywane na tkance martwiczej; w polu operacyjnym cechy zakażenia; przedoperacyjna perforacja przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, dróg oddechowych ryzyko- ryzyko ZMO 40%

Wybór antybiotyku jest zależny od rodzaju drobnoustrojów, które mogą powodować ZMO, powinien być bezpieczny dla chorego oraz korzystny w analizie ekonomicznej.

Antybiotyk jest z reguły celowany na drobnoustroje pozaszpitalne, stanowiące własną florę pacjenta.

W większości zabiegów antybiotyk powinien działać na gronkowce metycylinowrażliwe, w przypadku zabiegów urologicznych na bakterie Gram-ujemne, a w przypadku zabiegów z otwarciem przewodu pokarmowego na bakterie Gram-ujemne i beztlenowce.

W profilaktyce najszerzej stosowana jest Cefazolina- Ceph1, która charakteryzuje się silnym działaniem przeciwgronkowcowym i pokrywa swym działaniem większość bakterii Gram-ujemnych (pozaszpitalnych); nie jest jednak aktywna wobec drobnoustrojów beztlenowych oraz MRSA.

Ryzyko zakażenia miejsca operowanego, zależy od czasu, jaki upłynął między podaniem antybiotyku, a nacięciem powłok.

W przypadku najczęściej stosowanych cefalosporyn krótko działających, antybiotyk powinien być podany < 1godz przed nacięciem skóry; jeżeli podawana jest Wankomycyna lub fluorochinolony, antybiotyk powinien być podany ok. 60-120 min. przed zabiegiem, a w przypadku Metronidazolu wlew powinien zostać zakończony ok. 1 godz. przed pierwszym nacięciem.

Dla większości zabiegów, w których profilaktyka jest wymagana, wystarczająca jest jedna dawka antybiotyku; w niektórych sytuacjach profilaktyka może być wydłużona do 24 godz.

Przy zabiegach dłuższych od > 2 okresów półtrwania zastosowanego antybiotyku konieczne jest podanie dodatkowej dawki śródoperacyjnej; w przypadku Cefazoliny po upływie 4 godz. należy podać dodatkową dawkę.

Profilaktyka okołooperacyjna może wiązać się z ryzykiem np. biegunki spowodowanej przez Cl. difficile.

W sytuacji uczulenia na betalaktamy lub nietolerancji, należy rozważyć podanie Wankomycyny, która jednak nie jest aktywna wobec bakterii Gram (-), w przypadku wysokiego ryzyka zakażenia tymi bakteriami należy dodać aminoglikozyd lub fluorochinolon.

Badania przesiewowe kolonizacji przedsionków nosa przez S. aureus i stosowanie płukanek z chlorheksydyną oraz Mupirocyny (Bactroban, Mupirox) donosowo, zmniejsza częstość ZMO.

Chirurgia serca i naczyń

Profilaktyka uzasadniona tylko w poniższych procedurach:

rekonstrukcja aorty brzusznej każda procedura naczyniowa z wszczepieniem protezy/ciała

obcego zabiegi na k. dolnej z nacięciem pachwiny amputacja k. dolnej w niedokrwieniu chirurgia serca, wszczepienie rozrusznika

Cefazolina 1-2g iv 1 dawka, lub co 8godz przez 1-2dni lubCefuroksym 1,5g iv1 dawka lub co 12 godz łącznie do 6,0g lubWankomycyna 1,0g iv w pojedynczej dawce lub co 12 godz 1-2dni;

Wankomycyna jest preferowana w szpitalach ze wzrostem zakażeń MRSA, albo u pacjentów skolonizowanych przez MRSA, należy wtedy dodać Cefazolinę pokrywającą swoim spectrum działania bakterie Gram (-)

Należy rozważyć mupirocynę donosowo w dniu poprzedzającym zabieg oraz do 5 dni po zabiegu u pacjentów z dodatnią hodowlą S. aureus z nosa

Chirurgia żołądka i dwunastnicy

Profilaktyka tylko w przypadku zwiększonego ryzyka, tzn.:

otyłości, przewlekłych zaparć, wzrost pH soku żołądkowego (w wyniku stosowania leków ),

perforacji żołądka lub jelita cienkiego, krwawienia z żołądka, choroby nowotworowej, upośledzenia motoryki żołądka czy zwężenia ujścia żołądka. Zalecana Cefazolina 1-2g iv lub Cefuroksym 1,5g iv w dawce jednorazowej.

Chirurgia okrężnicy i odbytnicy Profilaktyczne podawanie antybiotyku jest bezwzględnie zalecane,

zaleca się podawanie antybiotyku działającego również na beztlenowce

zaleca się podawanie antybiotyków dożylnie: Cefazoliny lub Cefuroksymu z Metronidazolem:

Cefazolina jest podawana w dawce 1 lub 2 g, a Cefuroksym w dawce 1,5 g lub 3 g – podwójna dawka podawana jest u pacjentów z masą ciała > 80 kg

dodanie antybiotyków doustnych: neomycyna i erytromycyna wydaje się, że jedynie u pacjentów poddanych zabiegom na odbytnicy mogą zmniejszać częstość występowania zakażeń

wykazano również skuteczność AM-SB, AM-CL, Ceftriaksonu z Metronidazolem

Chirurgia dróg żółciowych, w tym laparoskopowa cholecystectomia

Profilaktyka tylko w przypadku zwiększonego ryzyka tzn. wieku >70 lat, żółtaczki mechanicznej, kamicy przewodu żółciowego wspólnego; • Zalecana Cefazolina 1-2 g iv lub Cefuroksym 1,5g iv w

dawce jednorazowej

Cholangiopankreatografia wsteczna – profilaktyka tylko przy współistniejącym utrudnieniu odpływu, i gdy podczas zabiegu nie zostanie uzyskane udrożnienie dróg żółciowych • Zalecana Ciprofloksacyna 500-750mg doustnie 2 godz.

przed zabiegiem

Chirurgia głowy i szyi

Profilaktyka zalecana tylko przy zabiegach obejmujących śluzówkę jamy ustnej i gardła, ale nawet przy profilaktyce stwierdza się wysoki odsetek ZMO

Zalecana Cefazolina 2,0g iv plus Metronidazol 0,5g iv lub Klindamycyna 600-900mg iv plus Gentamycyna 1,5mg/kg iv

Zabiegi neurochirurgiczne

Profilaktyka antybiotykowa jest zalecana w następujących zabiegach:

czyste, bez implantów np. kraniotomia zabiegi na kręgosłupie, niezależnie od tego, czy zostało

wszczepione ciało obce, czy nie, zalecane podanie Cefazoliny w dawce 1-2 g iv jednorazowo lub Wankomycyny 1,0g iv 1 dawka

czyste, skażone np. zatoki, nos/usta/gardło

Zalecane podanie Klindamycyny 900mg iv jednorazowoNie zaleca się profilaktycznego stosowania antybiotyków w przypadku zewnętrznego drenażu komorowego

Zabiegi położniczo-ginekologiczne W każdym przypadku cięcia cesarskiego zalecane jest

jednorazowe podanie Cefazoliny w dawce 1-2 g w ciągu 30 min przed nacięciem powłok skórnych

Wykazano, że podanie antybiotyku przed zaciśnięciem pępowiny nie ma niekorzystnego wpływu na noworodka

Histerectomia przezpochwowa i przezbrzuszna, zalecane jest jednorazowe podanie Cefazoliny w dawce 1-2g iv, lub Cefuroksymu 1,5g iv w ciągu 30 min przed zabiegiem

Zabiegi ortopedyczneProfilaktyka antybiotykowa jest zalecana w następujących zabiegach:

Leczenie operacyjne zamkniętych złamań kości długich Zabiegi na kręgosłupieZalecane: Cefazolina 1-2g iv jednorazowo lub Ceftriakson 2,0g iv w pojedynczej dawce

Pierwotna całkowita artroplastyka stawowaZalecane: Cefazolina 1-2giv jednorazowo lub Cefuroksym 1,5g iv; u pacjentów uczulonych na beta-laktamy Wankomycyna lub Klindamycyna, u nosicieli MRSA – Wankomycyna

Nie wymagają profilaktyki okołooperacyjnej: Czyste zabiegi w obrębie stawu kolanowego, ręki, stopy, w tym

artroskopia, jeżeli nie zostało wszczepione ciało obce Amputacja kończyny

Zabiegi urologiczne Główne czynniki ryzyka powikłań infekcyjnych zabiegów na

drogach moczowych obejmują: obecność cewnika w pęcherzu moczowym, zakażenie układu moczowego w wywiadzie, kamica nerkowa, wady anatomiczne dróg moczowych, utrudnienie odpływu moczu;

U pacjentów przewlekle cewnikowanych z obecnością bakteriurii często izoluje się drobnoustroje oporne na antybiotyki stosowane w profilaktyce okołooperacyjnej

Wykonanie posiewu moczu przed zabiegiem jest bezwzględnie zalecane przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne -wynik posiewu moczu wpływa na wybór antybiotyku do profilaktyki okołooperacyjnej i czasu jego podawania

Cystoskopia - profilaktyka niezalecana gdy mocz jałowy; w przypadku podeszłego wieku pacjenta, niedoborów odporności, wad rozwojowych do rozważenia Fluorochinolon lub TMP-SMX

Cystoskopia z manipulacją - zalecana Ciprofloksacyna 500mg doustnie jednorazowo lub TMP-SMX 1 tabl. PD

Przezodbytnicza biopsja gruczołu krokowego - Ciprofloksacyna 500 mg doustnie 12 godz. przed biopsją i powtórzona 12 godz. po pierwszej dawce

Chirurgia piersi

Związana z nowotworem Plastyka gruczołu piersiowego

Zalecane jest jednorazowe podanie Cefazoliny 1-2g iv 30 min przed zabiegiem

Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia Kardiologiczne czynniki wysokiego ryzyka:

• Sztuczne zastawki serca• Przebycie zapalenia wsierdzia• Wrodzone wady serca

o całkowita korekcja wady z użyciem sztucznej protezyo częściowa korekcja wadyo nieusunięta sinicza wada sercao wytworzone chirurgicznie zespolenia i przewody

• Wady zastawek po przeszczepie serca

Procedury stomatologiczne: profilaktyka bezwzględnie wskazana w przypadku manipulacji dotyczącej miazgi, okolicy korzenia lub uszkodzenia śluzówki jamy ustnej; nie zalecana przy ekstrakcji zębów mlecznych, zakładaniu aparatów ortodontycznych, iniekcjach środków znieczulających

Inwazyjne zabiegi w obrębie dróg oddechowych przebiegające z nacięcie śluzówki - profilaktyka do rozważenia

Zalecane w profilaktyce:• Amoksycylina 2,0g doustnie 1 godz. przed zabiegiem lub• Ampicylina 2,0g im lub iv w ciągu 30 min przed zabiegiem

Przy uczuleniu na penicylinę:• Cefaleksyna 2,0g doustnie 1 godz. przed zabiegiem• Klindamycyna 600mg doustnie 1 godz. przed zabiegiem• Azytromycyna 500mg lub Klarytromycyna 500mg doustnie 1 godz. przed

zabiegiem

W przypadku zabiegów w obrębie przewodu pokarmowego i dróg moczowo--płciowych profilaktyka obecnie nie zalecana

Profilaktyka w wybranych stanach klinicznych

Pacjenci po splenectomii

Najczęstsze zakażenia: S. pneumoniae (90%), N. meningitidis, H. influenzae typu b.Wskazane szczepienia-p. pneumokokom, p. H. influenzae typu b, do rozważenia p. meningokokom

• Antybiotykoprofilaktyka do 5r.ż - Amox 20mg/kg/dz doustnie lub Penic V- 125mg doustnie 2 x dz.

• Po 5 r. ż. -rozważenie podawania Penicyliny V 250mg doustnie 2xdz przez co najmniej 1 rok. (wg niektórych autorów profilaktyka powinna być stosowana przez min. 3 lata lub do ukończenia 18r.ż. )

• w każdej chorobie gorączkowej przed wizytą u lekarza AM-CL, w przypadku alergii na penicylinę Cefuroksym lub TMP-SMX lub Klarytromycyna

Pacjenci z neutropenią

bezwzględna liczba PMN<500/mm pacjenci z nowotworami lub po przeszczepie po chemioterapii z zagrażającą neutropenią (tlenowe pałeczki

Gram ujemne-GNB, PCP, paciorkowce zieleniejące) - CIP 500mg doustnie 2 x dz.

po chemioterapii u pacjentów Z AIDS wzrasta ryzyko PCP, poza tym tlenowe GNB - TMP-SMX-960mg doustnie 1 tabl. 1 x dz.

po przeszczepie szpiku kostnego (tlenowe GNB, wzrasta ryzyko PCP) - TMP-SMX-960 mg po 1 tabl. 1 x dz.

dorośli z gorączką > 38° C utrzymującą się > 1 godz. i spodziewaną neutropenią < 7dni, bez chorób współistniejących (tlenowe GNB, paciorkowce zieleniejące): CIP 750mgpo 2xdz plus AM-CL 875/125mg po 2xdz do uzyskania PMN>1000/mm

dorośli z gorączką > 38° C utrzymujaca się >1godz i spodziewaną neutropenią > 7dni, chorobami współistniejącymi (tlenowe GNB, w tym P. aeruginosa, MRSA, paciorkowce zieleniejące): Ceftazydym lub Imipenem lub Meropenem; w przypadku podejrzenia MRSA włączyć Wankomycynę

Profilaktyka poekspozycyjna Ekspozycja seksualna

Ofiary gwałtów• Ceftriakson 125mg im + Metronidazol 2,0 g doustnie 1 dawka+

Azytromycyna 1,0 g po 1 dawka• (badania w kierunku gonokoków, chlamydii, rzęsistka; badania serologiczne

w kierunku kiły, HIV, HBV; HCV tylko przy wysokim ryzyku)

Partnerzy seksualni osób z rozpoznanym zakażeniem:• T. pallidum-należy leczyć w przypadku kontaktu <90dni, powyżej 90 dni gdy

nie ma możliwości wykonania badań serologicznych- Penicylina benzatynowa G 2,4 mln j. im lub Doxycyklina 2x100mg tabl przez 4 tyg.

• N. gonorrhoeae- do 30 dni od kontaktu- Ceftriakson 250mg im plus Azytomycyna 1,0g doustnie -jednorazowo

• Ch. trachomatis - podanie Azytromycyny 1,0g doustnie w dawce jednorazowej

Pogryzienia

Kot • ok. 80% ran zostaje zakażonych, najczęściej Pasteurella multocida, paciorkowce, S.

aureus, neisseria, Moraxella• Zalecane AM-CL 875/125 mg doustnie 2 xdz lub 500/125mg 3xdz• W przypadku choroby kociego pazura (Bartonella henselae) zalecana

Azytromycyna pierwsza dawka 500mg doustnie, potem 250mg/dobę przez 4 dni.

Pies• tylko 5% ran zostaje zakażonych, najczęściej Pasteurella canis, paciorkowce,

Fusobacterium sp. ; leczyć tylko w przypadku poważnego ugryzienia lub chorób współistniejących np. cukrzycy

• Zalecane AM-CL 875/125 mg doustnie 2 x dz. lub 500/125mg 3 x dz.

W obu przypadkach pamiętać o profilaktyce tężca !

Człowiek• Najczęściej dochodzi do zakażenia paciorkowcami zieleniejącymi, S.

epidermidis, Corynebacterium, S. aureus, w przypadku osób hospitalizowanych należy uwzględnić tlenowe pałeczki Gram (-)

• Najważniejsze jest oczyszczenie, przepłukanie i opracowanie rany

• Profilaktyka:― Wczesne, jeszcze nie zakażone rany : AM-CL 875/125mg 2 x dz.― Późne z obecnymi objawami zakażenia: Cefoksytyna 2,0g iv co 8 godz. lub AM-

SB 1,5 g iv co 6 godz.

Chemioprofilaktyka choroby meningokokowej

profilaktyczne podanie antybiotyku osobom z bliskiego otoczenia chorego; ma za zadanie likwidację potencjalnego nosicielstwa nosogardłowego

Zalecenia dotyczą: o wszystkich osób, które w ciągu 7 dni poprzedzających zachorowanie miały bliski

kontakt z chorym , tzn.> 4 godz. (np. osoby wspólnie zamieszkujące)o osób, które miały krótkotrwały kontakt z chorym, o ile miały one bezpośredni

kontakt z wydzielinami z dróg oddechowych chorego tuż, przed i w trakcie przyjmowania go do szpitala,

o osób prowadzących resuscytację usta-usta, intubację i odsysanie

Ceftriakson 125mg im 1dawka, lub Rifampicyna 600mg po co 12 godz. 4 dawki, lub Azytromycyna 500mg w pojedynczej dawce