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PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA Vincenzo Mirone

PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

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PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA. Vincenzo Mirone. Tre domande. Uropatogeni. 90% delle infezioni è causato da germi Gram negativi; - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

Vincenzo Mirone

Page 2: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

Quali sono le manovre in cui è opportuno fare profilassi?

Quali farmaci si utilizzano nella profilassi?

Cosa fare contro le resistenze batteriche?

Tre domande

Page 3: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

90% delle infezioni è causato da germi Gram negativi;

Il patogeno più frequentemente isolato a livello sia ospedaliero che comunitario è Escherichia coli, con percentuali di prevalenza che variano tra le diverse regioni geografiche, e che per le IVU non complicate comunitarie si collocano sopra il 70%.

Altri uropatogeni importanti sono sicuramente batteri Gram negativi, quali Proteus spp. e Pseudomonas spp. ed Enterococchi tra i Gram positivi.

L’incidenza di E. coli è massima nelle classiche cistiti acute, sempre maggioritaria nelle ricorrenti, per scendere a livello del 50% in caso di IVU complicate nosocomiali

Uropatogeni

Page 4: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

Grado di contaminazione e quindi rischio infettivo per le monovre/tecniche urologiche. Work Group EAU/ESUI

Inva

sivi

contaminazione

Page 5: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

CistoscopiaLa cistoscopia può essere effettuata con strumentario rigido o flessibile, e tale scelta può assolutamente influenzare la carica infettiva e l’invasività della manovra.La durata di una cistoscopia è spesso soggetta alla accuratezza della valutazione clinica dello specialista e va da un minimo di 5 minuti ad un massimo di 10

Page 6: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

Wilson et al e Tsugawa et al :

La profilassi non riduce

batteriuria o UTI

sintomatiche

Jimenez Cruz et al e

MacDermott et al: la profilassi determina una

diminuzione significativa di batteriuria e

UTI sintomatiche

2 case series: Batteriuria

dopo cistocopia

senza profilassi 4.9% (n = 103)

e 1.9% UTI sintomtiche.

Eliminando i pazienti con

fattori di rischio si ha

una incidenza dello 0.8% di batteriuria.

Le evidenze a favore della

profilassi sono basse/

moderate

Cistoscopia

Page 7: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

Cistoscopia

Clark e Higgs (1990):

batteriuria compare in

12/161 (7.5%) 3 giorni dopo la cistoscopia.

2 studi più recenti (2002) : batteriuria nel 2.7% -4.5% dei

soggetti

La profilassi abbassa al 3.2%

l’incidenza di batteriuria che

nel gruppo placebo si attesta

a 6.8%.

La batteriuria è poco frequente,

le infezioni clinicamente rilevanti sono ancora meno frequenti, e la

profilassi li riduce marginalmente.

La profilassi non può essere consigliata

pedissequamente a tutti i pazienti,

andrebbero selezionati I

pazienti a rischio.

Page 8: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

Biopsia prostaticaLa biopsia prostatica è una procedura diagnostica invasiva e pertanto comporta i rischi comuni a tutti gli interventi chirurgici, legati al tipo di anestesia, all'età del paziente e alle sue condizioni generali.Questa manovra solitamente ha una durata di 30 min. circa.Tra le complicanze postoperatorie vanno assolutamente tenute in considerazione la ritenzione urinaria da edema della ghiandola prostatica, le emorragie, e le infezioni delle vie urinarie quali epididimiti cistiti e prostatiti.

Page 9: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

Biopsia prostatica

6RCT: L’utilizzo di una profilassi antibiotica mostra una grossa

riduzione della batteriuria

La febbre non viene ridotta significativamente dalla profilassi in 4 studi e viene ridotta in un 5 studio

di bassa qualità.

Differenza significativa sulla batteremia

Vi sono evidenze (moderate to high) che indicano la necessità di effettuare una profilassi

antibiotica.

Page 10: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

Biopsia prostatica

Studi di coorte riportano: UTI febbrili, prostatiti acute e sepsi nel 2.9 - 10% dei casi

RCT: riportano batteriuria 5–26% e UTI febbrili in più del 10% dei casi

Studi molto vecchi, riportano un incidenza maggiore del 48% di UTI .

Negli studi che valutano il ruolo della profilassi antibiotica si può evidenziare una incidenza inferiore al 5% in pazienti a basso rischio .

Un unico giorno di terapia ed anche una singola dose possono essere in grado di prevenire il 99% delle infezioni.

Page 11: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

Esame urodinamicoL’esame urodinamico è un indagine diagnostica poco invasiva ma che comporta un certo grado di “invasività della intimità” del paziente.

La durata di un esame urodinamico si attesta tra i 10 ed i 15 minuti, e dipende anche dalle caratteristiche minzionali della paziente

Le infezioni urinarie batteriche sono complicanze occasionali e, quando capitano, necessitano di una adeguata terapia antibiotica.

Page 12: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

Esameurodinamico

in letteratura le “Case series” riportano una incidenza della batteriuria pre-urodinamica pari all’ 1.9%–10.3%

Senza profilassi antibiotica la batteriuria post-urodinamica ha un incidenza dell’ 1.1%–19.6% a 2–3 giorni di follow-up

Con la profilassi l’incidenza della batteriuria è pari all’1.8%–4.0% nelle donne e 3.6%–6.2% per gli uomini

L’evidenza per la profilassi antibiotica è bassa. Anche l’incidenza della batteriuria dopo esame urodinamico è bassa e quindi la profilassi antibiotica non è consigliata in questi esami. Tuttavia nei pazienti con rischio alto di UTI

potrebbe essere valutata come opzione.

Page 13: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

Esameurodinamico

Metanalisi su 995 pazienti ( donne): la

batteriuria (>105 CFU/ml) viene ridotta del 40% dalla profilassi

antibiotica.

Studio che valutava

l’associazione di cistoscopia e

studio urodinamico( do

nne) : non vi è differenza tra 1

giorno di profilassi e

nessuna profilassi.

Studio Svedese su 123 uomini:

4.1% contraggono

batteriuria e2.5% febbre .

La frequenza degli eventi

infettivi è bassa e vi è carenza di

evidenze a sostegno della

profilassi antibiotica in pazienti senza

fattori di rischio.

Page 14: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

TURBQuando si prende in considerazione l’intervento di Turb, ci si può trovare ad affrontare realtà chirurgiche estremamente differenti in base alle dimensioni, alla localizzazione ed alla morfologia della neoplasia presa in considerazione.

Pertanto i tempi operatori di una TURB possono essere compresi in un range che va dai 10 ai 60 minuti!!

Page 15: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

TURB

Sebbene la turb sia un intervento estremamente comune ed

importante, ci sono pochissimi studi in letteratura che ne

determinano il rischio infettivo

2 RCT: Entrambi rilevano che la profilassi antibiotica non

apporta vantaggi nel proteggere I pazienti dalla batteriuria, e

evidenziano un incidenza dello 0% di UTI sintomatiche.

Le evidenze sono moderate o scarse, e

non sostengono l’utilizzo di una

profilassi pre- TURB

Page 16: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

TURB

Gli studi presenti si focalizzano solo sulle piccole folgorazioni o su tumori di piccolissime dimensioni.

I dati provenienti da questi studi non mostrano evidenze a favore della profilassi

Servirebbero studi che indaghino tutti gli stadi tumorali

Page 17: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

La procedura è generalmente eseguita in anestesia loco-regionale o generale.

La maggior parte degli interventi dura tra 20 e 60 minuti.

Dopo l’intervento viene applicato un catetere vescicale con sistema di lavaggio continuo della vescica.

Le infezioni delle vie urinarie insorgono nel 15,5% dei casi

TURP

Page 18: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

TURPLa TURP è l’intervento meglio studiato a proposito di profilassi.

Vari studi presenti in letteratura ( casistiche fino a 4474 pazienti)

la batteriuria postoperatoria è l’outcomes più considerato

Da tutti gli studi si evince che la profilassi antibiotica consente una importante riduzione della batteriuria

post-TURP della febbre post-TURP e della sepsi.

Si suggerisce inoltre una profilassi breve ma superiore alla dose singola giornaliera (< 72 ore)

Page 19: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

TURP

Più di 50 studi considerati

La batteriuria postoperatoria è stata riportata in più del 70% dei

pazienti

La profilassi riduce l’incidenza di batteriuria in

uomini con urine sterili nel

preoperatorio da circa il 34%al

10%; e l’incidenza di sepsi dal 4.4%

al 1%

Un terapia prolungata ma

<72 h è più efficace della

singola somministrazione ma meno efficace di una settimana di trattamento.

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URETEROSCOPIA

L’ureteroscopia ha finalità sia terapeutiche che diagnostiche e può essere effettuata sia con strumentario flessibile che rigido. Questa scelta potrebbe influenzare i tassi di infezioni urinarie in dipendenza dal traumatismo che può essere indotto dalla manovra stessa.

Page 21: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

URETEROSCOPIA

Non sono presenti studi

sull’ureteroscopia diagnostica ma

solo inerenti il suo utilizzo nel

management della calcolosi .

La profilassi consente una

riduzione della batteriuria ma non

delle UTI sintomatiche.

Andrebbero considerati diversi

fattori quali la localizzazione del

calcolo e la relativa invasività della manovra, la

dimensione del calcolo, la durata e

la complessità dell’intervento ed anche l’esperienza

del chirurgo.

Vi è solo un debole livello di

evidenza a favore della antibiotico profilassi nella URS sebbene

possa essere utile nelle calcolosi

complesse

Page 22: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

URETEROSCOPIA

2 RCT: effetto positivo sulla batteriuria post URS , e le UTI sintomatiche sono manifestate nello 0% dei casi.

Vi sono evidenze medio basse per l’utilizzo nella batteriuria e basse per le UTI post-URS non esistendo evidenze

Per quanto riguarda la URS diagnostica ci si è affidati ad expert opinion che hanno ritenuto poco utile la profilassi antibiotica

Page 23: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

Il paziente, deve solo sdraiarsi sulla macchina appoggiando il fianco su un cuscino pieno d’acqua all’interno.

Le onde d’urto generate dal litotritore passano attraverso il corpo veicolando tutta l’energia sul calcolo, frantumandolo.

La durata del trattamento è piuttosto breve (in genere non oltre i 45-60 minuti).

ESWL

Page 24: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

ESWL

Per una manovra tanto utilizzata in pratica clinica sono stati

condotti veramente pochissimi studi che valutano la profilassi

antibiotica

Review sistematica e metanalisi: frequenza della batteriuria e/o UTI sintomatiche sono del 0–28% nel gruppo che non ha fatto profilassi e pari allo 0–7% nel gruppo con

profilassi .

Rischio di contrarre UTI 5.7% e 2.1%, rispettivamente.

In pazienti con calcolosi non complicate, urine sterili e a basso

rischio la profilassi non è consigliata dalle evidenze della

letteratura

Page 25: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

ESWL

Metanalisi di 8 RCT : l’utilizzo di una profilassi in pazienti con urine sterili è utile e permette di ridurre le UTI post-ESWL ( studio poco conforme a regole EBM)

RCT: 1 solo studio mostra una diminuzione significativa dell’incidenza di UTI sintomatiche post- ESWL. 3 studi non sostengono la profilassi pre-ESWL.

In varie “case series” la batteriuria post-ESWL è 0%–5.1% in pazienti con urine sterili pre-ESWL.

La presenza di calcoli di struvite è un fattore di rischio per l’insorgenza di una batteriuria post-ESWL.

In generale vi sono evidenze che non sostengono la antibiotico profilassi nell’ESWL in pazienti con urine

sterili.

Page 26: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

PCNLAnche per questa manovra i tempi chirurgici subiscono ingenti modifiche in base a diversi fattori dipendenti dalla condizione clinica, dal calcolo, dal tipo di intervento e dalla pratica dell’operatore.

Il timing: 30-120 min.

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PCNL

Charton et al.: 107 pazienti con urine sterili nel

35% dei casi hanno mostrato batteriuria post PNL e nel 10% febbre senza sepsi senza antibiotico profilassi

Osman et al: su 315 pazienti,

con febbre transiente post

PNL e/o UTI sintomatiche ,

hanno necessitato di un

trattamento il 32.1% dei

pazienti con batteruria e il

3.5% dei pazienti

sintomatici.

La singola dose può essere utile

quanto una somministrazion

e di dosi multiple.

Quando le colture

preoperatorie sono negative vi

è una bassa evidenza a

favore dell’utilizzo di una profilassi

antibiotica

Page 28: PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN UROLOGIA

PCNL

Come per le URS complicate, anche per

la PCNL vanno sottolineate le incidenze

di UTI febbrili e sepsi.

La profilassi riduce l’incidenza di infezioni, e non ci sono differenze

tra le varie scelte farmacologiche

Come per la URS, anche nella PCNL c’è una carenza

di evidenze nell’utilizzo della profilassi.

Ma dato che le percentuali di infezione sono alte, e le

complicanze possono essere severe, la profilassi va assolutamente tenuta

in considerazione.

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Quali farmaci?

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E le resistenze?

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Nel 2011 l’evidenza più allarmante dell’aumento della resistenza antimicrobica proveniva dai dati relativi alla resistenza combinata (resistenza a cefalosporine di terza

generazione, fluorochinoloni e aminoglicosidi) in E. coli e in K. pneumoniae. Per entrambi i patogeni, nel corso degli ultimi quattro anni, si è registrato un trend sensibilmente crescente

di resistenza combinata in più di un terzo dei paesi dichiaranti.

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Come ovviare?

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Almeno il 90% dei ceppi è risultato suscettibile alla fosfomicina in 11 dei 17 studi.

Utilizzando come indicatore di suscettibilità una concentrazione minima inibitoria di 64 mg/L o meno, 1604 (96,8%) dei 1657 ceppi isolati di Escherichia coli produttori di ESBL sono risultati suscettibili alla fosfomicina

Gli isolati di Enterobacteriaceae (E.coli + K. Pneumoniae) che producono ESBL ammontavano a 4448 (88,0%) dei 5057 isolati con avanzata resistenza

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ConclusioniIn alcune manovre urologiche la profilassi antibiotica è estremamente importante, ed è fortemente consigliata dalle linee guida europee e confermata in studi randomizzati e controllati recenti.

Il tasso di resistenza dei patogeni nelle infezioni delle basse vie urinarie nei confronti dei farmaci sta progressivamente aumentando.

Crescente diffusione tra le Enterobacteriaceae di forme produttrici di b-lattamasi a spettro esteso (ESBL), che rendono gli uropatogeni particolarmente resistenti ai farmaci antimicrobici comunemente prescritti.

Le ESBL danno resistenza alle cefalosporine di III e IV generazione ed ai monobactami. Inoltre, è frequentemente associata alla co-resistenza ad altre classi di antibiotici come fluorochinoloni, cotrimoxazolo, tetracicline e amminoglicosidi.

Il 90% e oltre delle forme resistenti isolate si è però dimostrata sensibile alla fosfomicina. Il 96% dei ceppi di E. coli (ESBL produttori) è risultato sensibile alla fosfomicina.

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