Profilassi TVP - matera.fimmg.org guida/Linee_guida_tromboembolismo_venoso... · Linee Guida Aziendali per la Profilassi della Malattia/Tromboembolica Venosa Aggiornamento Marzo 2008

Linee Guida Aziendali per la Profilassi della Malattia

Tromboembolica Venosa

Aggiornamento Marzo 2008

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIASAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO

Profilassi TVP

Linee Guida Aziendali per la Profilassi della Malattia/Tromboembolica Venosa

Aggiornamento Marzo 2008

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIASAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO

“MOLINETTE”

Profilassi TVP

Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni BattistaCorso Bramante 88/90 - 10126 Torino

Direttore Generale: Dott. Giuseppe GalanzinoDirettore Sanitario: Dott. Ottavio DaviniDirettore Amministrativo: Dott. Paolo Giunta

Progetto Grafico, Impaginazione e Stampa: Visual Data Snc - Torino

© La riproduzione, totale o parziale, di questa pubblicazione a scopo di lucro è vietata.

Copia del documento in formato PDF è disponibile sui siti:

- www.molinette.piemonte.it/linee_guida

- www.cpo.it/lineeguida

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Indice

Metodi .....................................................................................................................................7

Raccomandazioni generali ...................................................................................................8

Controindicazioni all’utilizzo dei presidi di profilassi ................................................. 10

Profilassi e insufficienza renale ........................................................................................ 11

Profilassi e anestesia loco-regionale .............................................................................. 12

Chirurgia generale ............................................................................................................. 14

Chirurgia Urologica ........................................................................................................... 16

Chirurgia toraco-polmonare ........................................................................................... 18

Chirurgia Vascolare ............................................................................................................ 20

Cardiochirurgia ................................................................................................................... 22

Neurochirurgia ................................................................................................................... 24

Chirurgia ORL-Maxillo-Facciale ...................................................................................... 26

Chirurgia plastica................................................................................................................ 28

Trauma/Lesione midollare/Ustione ................................................................................ 30

Chirurgia Ortopedica ........................................................................................................ 32

Chirurgia della colonna senza danno midollare .......................................................... 33

Chirurgia ortopedica Traumatica .................................................................................... 34

Medicina ............................................................................................................................... 36

Lista delle raccomandazioni ............................................................................................. 39

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Gruppo di lavoro

Dr Camillo Antro Med UrgDr Maurizio Berardino Anest e Rian 2 Dr.ssa Lodovica Bonino Med UrgDr.ssa Alessandra Borchiellini Ematologia 1Dr Marco Bronda Chirurgia EsofageaDr.ssa Donata Campra Chir Gen 7Dr.ssa Tecla Capello Med gen 6Dr Antonio Cavallo Chir ToracicaDr Paolo Cerrato NeurologiaDr.ssa Giovanna Gallo NeurologiaDr.ssa Giuliana Ferfoglia Med Gen 6Dr Giosuè Gargiulo OrtopediaDr.ssa Patrizia Gianferrari Anest e Rian 9Dr.ssa M. Messina NefrologiaProf Giuseppe Montrucchio Med Gen 5Dr Francesco Moro Chir Gen 8Dr Giancarlo Pecorari ORL 1Dr.ssa Rosaria Perani Anest e Rian 7Dr.ssa Ida Raciti Qualità e RMDr Luca Scaglione Medicina Generale 9/Epidemiologia dei TumoriDr.ssa Piercarla Schinco Ematologia 1Dr Rosario Urbino Anest e Rian 3Dr Aldo Verri Chir VascolareDr Andrea Zitella Urologia 1

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LeGendA

ACCP linee guida dell’American College of Chest PhysicianASA acido acetil salicilicoAO anticoagulante oraleaXa anti-Fattore XaBPC Buona Pratica Clinica; sono indicazioni che il gruppo ritiene importanti pur non

essendo possibile formulare delle raccomandazioniBMI indice di massa corporea (kg/m2 )CE calze elastiche CPI compressione pneumatica intermittenteEBPM eparina a basso peso molecolareENF eparina calcica non frazionata EP embolia polmonareFdR fattore/i di rischio HIT Heparin Induced ThrombocytopeniaLG Linee GuidaMTEV malattia tromboembolica venosa (TVP + EP)NICE linee guida del National Institute for Clinical ExcellenceSFAR linee guida della Société Française d’Anesthésie et de RéanimationTVP trombosi venosa profondaTURP resezione prostatica trans-uretraleTURB resezione di lesioni vescicali trans-uretrale

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GrAdInG deLLe rAccoMAndAzIonI

Grado rischio/Beneficio

Forza Metodologica delle Prove Implicazioni

1A Chiaro RCT senza limiti importanti o evi-denza schiacciante da studi osser-vazionali

Raccomandazione forte; può esse-re applicata alla maggior parte dei pazienti in quasi tutte le circostanze, senza limitazioni

1B Chiaro Basata su studi randomizzati con limiti importanti (risultati inconsi-stenti, problemi di metodo, ecc) o evidenza molto forte da studi osser-vazionali

Raccomandazione forte; può esse-re applicata alla maggior parte dei pazienti in quasi tutte le circostanze, senza limitazioni

1C Chiaro Studi osservazionali o serie di casi Raccomandazione forte ma può cam-biare se compaiono nuove prove di migliore qualità

2A Non Chiaro RCT senza limiti importanti o evi-denza schiacciante da studi osser-vazionali

Raccomandazione debole; la deci-sione dipende dalle circostanze, pre-ferenze dei pazienti o valori della società

2B Non Chiaro Basata su studi randomizzati con limiti importanti (risultati inconsi-stenti, problemi di metodo, ecc) o evidenza molto forte da studi osser-vazionali

Raccomandazione debole; la deci-sione dipende dalle circostanze, pre-ferenze dei pazienti o valori della società

2C Non Chiaro Studi osservazionali e serie di casi Raccomandazione molto debole; altre alternative possono essere egualmente ragionevoli

BPC Buona pratica clinica: sono indicazioni che il gruppo ritiene importanti anche se non è possibile formulare delle raccomandazioni specifiche

(Guyat G et al. Chest 2006;129;174-181, modificata)

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MeTodI

La revisione delle “Linee guida aziendali per la profilassi della malattia tromboembolica venosa” del 2001 (http://www.molinette.piemonte.it/Molinette/guida/pdf_files/1391281169.pdf) è stata fatta se-guendo le indicazioni del manuale metodologico aziendale per la produzione di linee guida; in breve: a) sono state identificate e discusse le linee guida pubblicate dopo il documento aziendale, b) quando necessario sono stati presi in esami ulteriori documenti (revisioni sistematiche, RCT, review/editoria-li), c) è stata prodotta una bozza che è stata inviata 2 volte a dei revisori esterni al gruppo (primari, capi dipartimento), d) i suggerimenti, le critiche ed i commenti sono stati discussi ed eventualmente incorporati nel documento finale. Le linee guida utilizzate per la revisione sono le seguenti:

1. William H. Geerts, Graham F. Pineo, John A. Heit, David Bergqvist, Michael R. Lassen, Clifford W. Colwell and Joel G. Ray. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2004;126;338-400 http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/126/3_suppl/338S

2. Venous Thromboembolism:Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients undergoing surgery. CG 46, April 2007, NICE http://guidan-ce.nice.org.uk/CG46/guidance/pdf/English

3. C.-M. Samama, P. Albaladejo, S. Laversin, E. Marret. Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2005;24:853–861 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/

Il documento “Revisione delle linee guida aziendali per la profilassi della malattia tromboembolica venosa – valutazione della letteratura” riporta la valutazione della letteratura. Tale documento è di-sponibile sul sito aziendale (http://www.molinette.piemonte.it/linee_guida/). Nel medesimo sito sono scaricabili i reminders da inserire in cartella (“Schede di valutazione del rischio”).

Note per gli utilizzatoriLe raccomandazioni contenute in questo documento sono fatte per gruppi di pazienti, in cui i bene-fici della profilassi superano i rischi ad essa connessi. Tuttavia, la decisione di attuare la profilassi nel singolo paziente deve essere presa dal medico combinando le conoscenze espresse dalle raccoman-dazioni di questa Linea Guida con il giudizio clinico (rischio di trombosi, rischi legati alle metodiche di profilassi ecc). In questa ottica il medico può doversi discostare dalle raccomandazioni fornite dalla Linea Guida, tuttavia, l’allontanarsi in modo significativo dalle raccomandazioni dovrebbe essere documentato e giustificato nella cartella clinica.Questo documento è una Linea Guida e non un protocollo terapeutico, pertanto le raccomandazioni riguardo l’uso dei farmaci e dei presidi sono generiche. Prima di utilizzare un farmaco o un presidio si raccomanda di consultare il materiale informativo allegato, riguardo le indicazioni, i dosaggi e le controindicazioni.

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rAccoMAndAzIonI GenerALI

Si raccomanda che tutti i pazienti ammessi nelle unità di degenza, mediche o chirurgiche, siano valutati per il loro rischio tromboembolico.

1C

Lo screening degli stati di trombofilia molecolare non è raccomandato ai fini della pro-filassi per la MTEV

1C

Nei pazienti in cui vi è l’indicazione all’uso della profilassi con anticoagulanti (eparine o dicumarolici) si raccomanda di valutare la presenza di fattori che ne controindichino l’uso

1C

Nei pazienti ad elevato rischio di sanguinamento o altre controindicazioni all’uso dei farma-ci anticoagulanti (eparine o dicumarolici) si raccomanda l’utilizzo delle CE o della CPI

1C

Poiché esistono metodi di profilassi più efficaci, l’uso dell’aspirina o altri antiaggreganti non è raccomandato come unico metodo per la profilassi della MTEV

1A

In tutti i pazienti sottoposti a profilassi con eparina (ENF o EBPM) si raccomanda l’ese-cuzione di un esame emocromocitometrico basale, e quindi di monitorare la conta pia-strinica ogni 2-3 giorni sino al 14° giorno o alla sospensione della somministrazione di eparina

1C

Per i pazienti in trattamento con eparina (ENF o EBPM) o che le hanno ricevute nelle due settimane precedenti, si raccomanda di escludere la diagnosi di HIT se la conta pia-strinica scende del 50% e/o si verifica un evento trombotico tra il giorno 4 e 14 dall’inizio della terapia con eparina anche se il paziente non sta più ricevendo l’eparina quando si verifica la trombocitopenia o la trombosi

1C

Poiché la deambulazione precoce riduce il rischio di MTEV, tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile

BPC

La coesistenza di più fattori di rischio determina un incremento cumulativo del rischio di MTEV BPC

Nelle donne in cui si programma un intervento chirurgico si deve bilanciare l’eccesso di rischio conferito dall’uso di anticoncezionali estroprogestinici con il rischio di sospende-re la terapia anticoncezionale 4-6 settimane prima dell’intervento (gravidanza non voluta, effetto della chirurgia e dell’anestesia sulla gravidanza, rischio di un aborto)

BPC

Il personale sanitario dovrebbe educare i pazienti su come indossare e utilizzare le calze elastiche e dovrebbe controllare che i mezzi fisici siano utilizzati in modo corretto

BPC

Nei pazienti trattati con ENF, particolarmente se anziani, con peso <50 kg o in insuffi-cienza renale si consiglia il controllo periodico dei valori di aPTT

BPC

La scelta della dose di ENF (5000 U/8 ore vs 5000 U/12 ore) dovrebbe essere fatta con-siderando il rischio tromboembolico ed il rischio di sanguinamento

BPC

Nella scelta del farmaco da utilizzare per la profilassi si consiglia di considerare che:

• l’EBPM rispetto all’ENF conferisce un minor rischio di piastrinopenia indotta da eparina

• l’EBPM rispetto all’ENF ha una maggior facilità d’uso

•Nei pazienti con grave insufficienza renale l’ENF può essere monitorizzata mediante il dosaggio dell’aPTT

BPC

9

L’associazione dell’eparina (ENF o EBPM) a dosi profilattiche con la terapia antiaggre-gante sembra sicura; tuttavia, poiché tale associazione può aumentare il rischio di san-guinamento, il medico dovrà decidere sulla base del singolo paziente se i vantaggi siano maggiori dei rischi

BPC

Per i pazienti con storia di trombocitopenia indotta da eparina che necessitino della profilassi per la MTEV si consiglia la consulenza di un ematologoLe opzioni profilattiche includono l’uso di mezzi fisici, gli analoghi dell’irudina (unico farmaco disponibile in Italia con l’indicazione per la HIT), il dermatansolfato, e il fonda-parinux

BPC

Fattori di rischio per TVP Età >40; il rischio aumenta con l’aumentare

dell’età Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni)

Storia di TVP o embolia polmonare Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva ormonale

Neoplasia attiva o terapia per neoplasia Sindrome nefrosica

Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardia-ca, ecc)

Malattia infiammatoria intestinale

Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento) Malattie mieloproliferative e paraproteinemie

Viaggio prolungato prima dell’intervento LAC, anticorpi anticardiolipina

Vene varicose Condizioni Trombofiliche Molecolari

Obesità grave (BMI: F >28, M>30)

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controindicazioni all’utilizzo dei presidi di profilassi

eparine ce e cPI

Coagulopatie o Piastrinopenia (PLT≤70x109/l)

Sanguinamento incontrollato Edema massivo delle gambe

Ulcera peptica (attiva/recente sanguinamento)

Lesione midollare spinale incom-pleta con ematoma perispinale

Gravi lesioni cutanee

Varici esofagee e recente san-guinamento

Lesioni oculari traumatiche Grave patologia ischemica degli arti inferiori

Malformazioni vascolari cere-brali

Allergia ad eparina Frattura di ossa delle gambe

Emorragia cerebrale (attuale o recente)

Deformità estreme delle gambe

Trombocitopenia/trombosi da eparina

TVP o sospetta TVP (solo CPI)

dosi di eparina calcica, eparina basso peso molecolare e fondaparinux

Basse dosi

Eparina calcica (es. Ecafast) 5000 U/12 oreEnoxaparina (es. Clexane) 2000 U anti-Xa/24 ore Nadroparina (es. Fraxiparina, Seleparina) 2850 U anti-Xa /24 ore Dalteparina (Fragmin) 2500 U anti-Xa /24 ore

Alte dosi

Eparina calcica (es. Ecafast) 5000 U/8 oreEnoxaparina (es. Clexane) 4000 U anti-Xa/24 ore Dalteparina (es. Fragmin) 5000 U anti-Xa /24 ore Nadroparina (es. Fraxiparina, Seleparina) 60 U anti-Xa /kg/24 oreFondaparinux (es. Arixtra) 2,5 mg/24 ore

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ProFILAssI e InsuFFIcIenzA renALe

Nei pazienti con aumento dei livelli di creatinina e nei pazienti anziani (anche con livelli di creatinina nel range di normalità) si consiglia di stimare il filtrato glomerulare (eGFR). Possono essere utilizzate le seguenti formule: Mdrd modificata: eGFR [ml/min] = [(175*Cr-1,154)*(età-0,203)*(0,742 se femmina)]http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/idms_con.htmcockroft-Gault:eGFR [ml/min] = [(0,85 se femmina)*(140-età)*peso]:(72*creatinina)http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi

BPC

Nei pazienti con insufficienza renale severa (eGFR <30 ml/m), soprattutto quando as-sociata ad età avanzata e/o basso peso corporeo (<50 kg) o quando si prevede una profilassi prolungata si suggerisce cautela nell’uso dell’EBPM

BPC

Nei pazienti con insufficienza renale severa (ClCr <20 ml/m) non si dovrebbe utilizzare il fondaparinux

BPC

Nei pazienti con insufficienza renale severa, in assenza di dati della letteratura che possa-no guidare le scelte terapeutiche del clinico, si suggeriscono le seguenti opzioni:

•Monitoraggio attento dei segni e sintomi di sanguinamento

•Considerare la sospensione di altri farmaci che possono aumentare il rischio di san-guinamento

•Uso di mezzi non farmacologici di profilassi (CE o CPI): ad esempio nei pazienti chirur-gici a rischio moderato tale metodica si è dimostrata efficace e non aumenta il rischio di sanguinamento

•Uso dell’eparina non frazionata monitorizzando l’aPTT: questa metodica si è dimostra-ta efficace in una vasta gamma di situazioni cliniche (vedi schede specifiche); non può, però, essere considerata nei pazienti a rischio più elevato quali i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore

• Riduzione empirica della dose di EBPM o fondaparinux: solo per l’enoxiparina viene fornita in scheda tecnica la modalità di riduzione della dose (Tab 1). Si deve tuttavia ricordare che l’efficacia e sicurezza di tale approccio non è nota. Anche per il fonda-parinux è fornita nella scheda tecnica la modalità di riduzione del dosaggio (Tab1)

•Monitoraggio del anti-fattore Xa: permette di variare la dose di EBPM a seconda dei livelli di anti-fattore Xa per evitare l’accumulo del farmaco. L’efficacia e sicurezza di tale aproccio non sono tuttavia noti. I tempi del dosaggio e i livelli dell’anti-Fattore Xa saranno forniti quando sarà disponibile il dosaggio in Ospedale

BPC

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Tab 1. Modalità di riduzione della dose di enoxaparina e fondaparinux nei pazienti con insufficienza renale

EnoxaparinaeGFR<30 ml/m Profilassi in Chir Addominale: 30 mg sc/24 ore

eGFR<30 ml/m Chir ortopedica maggiore: 30 mg sc/24 ore

eGFR<30 ml/m Medicina: 30 mg sc/24 ore

Peso <45 kg Considerare riduzione dose, monitoraggio anti-Fattore Xa se necessario

FondaparinuxeGFR 20-50 ml/m 1,5 mg sc/ 24 ore

Peso < 50 kg Cautela nell’uso

ProFILAssI e AnesTesIA Loco-reGIonALe

Nei pazienti in cui la puntura è stata traumatica si raccomanda di postporre la continua-zione della profilassi farmacologica e di utilizzare i mezzi fisici di profilassi

1C

Si raccomanda un intervello di 4 ore tra l’esecuzione del blocco spinale o la rimozione del catetere peridurale e le dosi precedenti o successive di ENF

1C

Si raccomanda un periodo di 12 ore tra l’ultima somministrazione di EBPM e l’esecuzio-ne del blocco spinale o la rimozione del catetere peridurale Si raccomanda un intervallo di 4 ore tra l’esecuzione del blocco spinale o la rimozione del catetere peridurale e la dose successiva di EBPM

1C

Nei pazienti in terapia con eparina sodica ev si raccomanda un intervallo di almeno 1 ora tra l’esecuzione del blocco e la somministrazione dell’eparina non frazionata sodica ed un intervallo di 4 ore tra la sospensione dell’eparina e la puntura spinale o rimozione del catetere

1C

La profilassi con fondaparinux non è consigliata nei pazienti che ricevono analgesia me-diante catetere epidurale.La profilassi con fondaparinux non è consigliata nei pazienti che ricevono più di un ten-tativo di puntura o hanno una puntura traumatica

2C

Nei pazienti in terapia con AO si raccomanda un I.N.R. <1.5 per l’esecuzione del blocco o la rimozione del catetere

1C

Gli antinfiammatori non steroidei e l’aspirina non sembrano aumentare il rischio di ema-toma perispinale, pertanto non è necessaria la loro sospensione prima della puntura spinale

1C

Nei pazienti in terapia con clopidogrel o ticlopidina si consiglia la sospensione del farma-co prima della puntura spinale (7 e 14 giorni, rispettivamente)

1C

13

L’associazione di antiaggreganti ed eparine può aumentare il rischio di ematoma spinale; nei pazienti in terapia antiaggregante e in profilassi con eparina la decisione riguardo il tipo di anestesia e riguardo la sospensione della terapia antiaggregante deve essere presa pesando attentamente i rischi e i benefici delle diverse opzioni

BPC

Gli anestesisti, i chirurghi e gli infermieri devono essere consci del rischio di ematoma del canale vertebrale nel postoperatorio; si raccomanda un’osservazione attenta per evidenziare la comparsa di segni precoci di compressione midollare (risalita del livello del blocco/dolore lombare/parestesie arti inferiori)

BPC

In caso di aspirato emorragico si dovrebbe evitare il blocco spinale BPC

Per il controllo del dolore postoperatorio per via peridurale nei pazienti sottoposti a profilassi tromboembolica, è raccomandabile l'uso di oppioidi e/o anestetici locali a bassa concentrazione per poter eseguire un corretto e continuo monitoraggio neurologico

BPC

In caso di sospetto occorre eseguire tempestivamente una TC o RM e in caso di positi-vità trattare l'ematoma con decompressione chirurgica; se l'intervallo di tempo tra la pa-raplegia e l'intervento chirurgico non supera le 8 ore vi è una diminuzione di morbilità

BPC

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chIrurGIA GenerALe

Fattori di rischio per TVP perioperatoria Età >40; il rischio aumenta con l’aumentare










rischio Tipo di chirurgia Fdr del paziente Profilassi

Basso

Chirurgia addominale “non maggiore” - Nessuna o CE

Esempi: colecisti non infiammata, appendicite, parete addominale, proctologia

+EBPM (<3400 U aXa/24

ore) o ENF (5000 U/12 ore) o CE

Moderato

Chirurgia “non maggiore” e:• dissezioneestesa• gravesanguinamento• interventod’urgenza• tempooperatorioabnormemente

lungo

-EBPM (<3400 U aXa/24


+ EBPM (>3400 U aXa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore)

Alto

Chirurgia addominale “maggiore” - EBPM (>3400 U aXa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore)

esempi: chirurgia del pancreas, fegato, colon, patologie infiammatorie o neoplastiche del tratto gastrointe-stinale, chirurgia bariatrica

+EBPM (>3400 U aXa/24

ore) o ENF (5000 U/8 ore) o fondaparinux (2,5 mg/24

ore) associate a CE

In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l’uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno ini-zialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduceL’uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolicoTutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile

CE= calze elastiche, ENF= eparina calcica, EBPM= eparina a basso peso molecolare, CPI= compressione pneu-matica intermittente

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Il rischio aumenta in presenza di più fattori di rischio o in presenza di alcuni fattori di rischio quali neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata (>60 aa)

Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccoman-dazioni specifiche sulla Linea Guida

Per dosaggi e indicazioni consultare il “foglio illustrativo” allegato alla confezione del farmaco

Per gli interventi laparoscopici si raccomanda di utilizzare le medesime procedure di profi-lassi degli interventi laparotomici

Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori

La profilassi può essere prolungata fino a 4 settimane totali nei pazienti non deambulanti o con un rischio tromboembolico molto elevato

Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l’esecuzione di un emocromo basale e ogni 2-3 giorni sino al 10-14° giorno

In caso di utilizzo di ENF in pazienti molto anziani, con insufficienza renale o basso peso corporeo, si consiglia il monitoraggio dei valori di PTT

Nei pazienti con insufficienza renale e GFR<30 ml/min aumenta il rischio di accumulo dei EBPM e fondaparinux con un conseguente aumento del rischio di sanguinamento: le opzioni disponibili prevedono l’uso di mezzi fisici, la riduzione empirica della dose di EBPM o l’utilizzo dell’ENF con monitoraggio del PTT. Nel dubbio consultare uno specialista

Valutare le controindicazioni all’uso delle eparine e dei mezzi fisici di profilassi (vedi Tabella 1 pag. 10)

16

chIrurGIA uroLoGIcA












Basso

esempi: chirurgia percutanea del reneChirurgia percutanea dei surreniUreteroscopia, chirurgia dell’uretereTURB e TURPChirurgia per incontinenza perinealeChirurgia dei testicoli e dell'uretra

- Nessuna o CE

+EBPM (<3400 U aXa/24


Alto

esempi: chirurgia del rene Chirurgia di prostata, vescicaChirurgia per incontinenza urinariaDissezione linfonodale (pelvi, addome)

Trapianto renale

- EBPM (>3400 U aXa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore)

+EBPM (>3400 U aXa/24

ore) o ENF (5000 U/8 ore) associate a CE


CE= calze elastiche, ENF= eparina calcica, EBPM= eparina a basso peso molecolare, CPI= compres-sione pneumatica intermittente


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Per gli interventi laparoscopici si raccomanda di utilizzare le medesime procedure di profi-lassi degli interventi laparotomici







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chIrurGIA TorAco-PoLMonAre












Bassoesempi: Mediastinoscopia, pleuroscopia

- Nessuna o CE

+EBPM (<3400 U aXa/24


Altoesempi: resezione polmonare toracoscopica o toracotomica


+EBPM (>3400 U aXa/24






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20

chIrurGIA VAscoLAre












Bassoesempio:Chirurgia per vene varicose

- Nessuna o CE

+EBPM (<3400 U aXa/24


Alto

esempi:Chirurgia dell’aorta addominaleAneurisma dell’aorta (endovascolare)Chirurgia vascolare degli arti inferiori


+EBPM (>3400 U aXa/24






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22

cArdIochIrurGIA












Altoesempio: By-pass Aortocoronarico


+EBPM (>3400 U aXa/24









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24

neurochIrurGIA












Alto Chirurgia intracranica

- CE e/o CPI

+CE e/o CPI

+/-EBPM o ENF








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chIrurGIA orL-MAxILLo-FAccIALe












Bassoesempi: rinoplastica, chirurgia dell’orecchio

- Nessuna

+EBPM (<3400 U aXa/24


Moderato

(lunga durata, dissezioni estese, pato-logie oncologiche)esempio:chirurgia oncologica laringea

-EBPM (<3400 U aXa/24


+EBPM (>3400 U aXa/24







27






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chIrurGIA PLAsTIcA












Bassoesempi: Liposuzioni minime, face lifting

- Nessuna

+EBPM (<3400 U aXa/24


Moderatoesempi: Plastica addominale, liposuzioni importanti, interventi combinati

-EBPM (<3400 U aXa/24


+EBPM (>3400 U aXa/24






29







30

TrAuMA/LesIone MIdoLLAre/usTIone











rischio Tipo di chirurgia Profilassi

AltoTraumaLesione acuta del midollo spinaleUstione

•EBPM(>3400UaXa/24ore)(iniziatequandosicuro)

•CEe/oCPI(seelevatorischiodisanguinamentooseEBPM deve essere posticipata)

•Screeningultrasonografico(senonpossibileprofilassio profilassi subottimale)


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chIrurGIA orToPedIcA












Basso Artroscopia del ginocchio- No profilassi, CE

+ CE, EBPM, ENF

Alto

Protesi anca

•EBPM+/-CE: >3400 UI aXa iniziata 12 ore prima

dell’intervento >3400 UI aXa iniziata 12-24 ore dopo

l’intervento dose dimezzata iniziata 4-6 ore dopo

l’intervento, dose normale (>3400 UI aXa) a partire dal giorno seguente

•Fondaparinux+/-CE(2,5mginiziati6-8ore dopo l’intervento)

Protesi ginocchio

•EBPM+/-CE: >3400 UI aXa iniziata 12 ore prima

dell’intervento >3400 UI aXa iniziata 12-24 ore dopo

l’intervento dose dimezzata iniziata 4-6 ore dopo

l’intervento, dose normale (>3400 UI aXa) a partire dal giorno seguente

•Fondaparinux+/-CE(2,5mginiziati6-8ore dopo l’intervento)

•CPI


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chIrurGIA deLLA coLonnA senzA dAnno MIdoLLAre


Bassoesempi: disco erniatoLaminectomia (1 o 2 livelli)

- Nessuna o CE

+ EBPM (<3400 U aXa/24 ore) o ENF (5000 U/12 ore) o CE

Moderato

esempi:Laminectomia estensivaOsteosintesi spinaleApproccio chirurgico

anteriore

-EBPM (<3400 U aXa/24 ore) o ENF (5000

U/12 ore) o CE

ENF (5000 U/8 ore) +/- CEEBPM (>3400 U aXA/24 ore) +/- CE+

In caso di aumento del rischio di sanguinamento si raccomanda l’uso dei mezzi fisici (CE o CPI) almeno ini-zialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce. L’uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolicoTutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile

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chIrurGIA orToPedIcA TrAuMATIcA











rischio Tipo di chirurgia Fdr del paziente

Profilassi

BassoLesione traumatica di legamentiTrauma del ginocchio (senza frat-tura)

- Da valutare caso per caso

+ EBPM o ENF

Moderato

Frattura delle estremità inferiori (tibia, perone, caviglia, piede)

- Da valutare caso per caso

+ EBPM o ENF

Frattura della diafisi femoraleEBPM (>3400 U aXa/24 ore) o

ENF (5000 U/8 ore)

Alto Frattura di femore

EBPM (>3400 U aXa/24 ore) o

Fondaparinux (2,5 mg/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore)



35




Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori; per i pazienti sottoposti a protesi d’anca, di ginocchio e per quelli operati per frattura di femore si raccomanda la profilassi per almeno 10 giorni. Per i pazienti sottoposti a protesi d’anca e per quelli operati per frattura di femore si raccomanda la profilassi per 28-35 giorni dopo l’intervento chirurgico.






36

MedIcInA











Patologie raccomandazioni

InternisticheEtà > 40 aa e allettamento e:•Insufficienzarespiratoriaacuta,Scompensocardia-

co acuto NYHA III-IV, Ictus ischemico con emipa-ralisi, Ictus emorragico con emiparalisi, Ischemia critica di un arto, Infarto miocardio acuto, Infezioni acute gravi, Patologie reumatiche acute (es. artrite arti inf., compress. vertebr.), IBD

•Multiplifattoridirischio(Neoplasiaattivaoterapiaper neoplasia, Età > 75 anni, Storia di TVP, Obesità (BMI > 30 kg/m2), Vene varicose, Terapia ormonale, Sd Nefrosica, Trombofilia, Puerperio/Postpartum

ENF (5000 U s.c./8 o 12 ore) o

EBPM (Dalteparina 5000 U s.c./24 ore o Enoxaparina 4000 U s.c./24 ore)

Ictus ischemico acuto e ridotta mobilitàENF (5000 U s.c./12 o 8 ore) o EBPM (Dalteparina

5000 U s.c./24 ore o Enoxaparina 4000 U s.c./24 ore)

emorragia cerebrale acuta e ridotta mobilità

Rischio molto elevato

CPI e/o CE

CPI e/o CE+/- ENF

(quando si ritiene che il rischio di peggioramento della lesione emorragica sia superato)

Terapia intensiva

Rischio più elevato (trauma maggiore, dopo chirurgia ortopedica o chirurgia oncologica)

ENF (5000 U s.c./8 ore) o EBPM (Dalteparina 5000 U s.c./24 ore o Enoxaparina 4000 U s.c./24 ore)

EBPM (Dalteparina 5000 U s.c./24 ore o Enoxaparina 4000 U s.c./24 ore) o fondaparinux (2,5 mg/24 ore)

associate a mezzi fisici

37


CE= calze elastiche, ENF= eparina calcica, EBPM= eparina a basso peso molecolare, CPI= compressione pneu-matica intermittente


Per dosaggi e indicazioni consultare il “foglio illustrativo” allegato alla confezione del farma-co




L'associazione dell’eparina (ENF o EBPM) a dosi profilattiche con la terapia antiaggregante sembra sicura; tuttavia, poiché tale associazione può aumentare il rischio di sanguinamento, il medico dovrà decidere sulla base del singolo paziente se i vantaggi sono maggiori dei rischi

Nei pazienti con ictus, prima di iniziare la profilassi con eparina o ASA, si raccomanda l’ese-cuzione di una TC del cranio

Nei pazienti con ictus ischemico in cui il medico reputi che il rischio di sanguinamenti sia elevato (infarti cerebrali di dimensioni molto grosse, ipertensione arteriosa non controllata) possono essere utilizzati i mezzi fisici di profilassi; la profilassi farmacologica (ENF o EBPM) potrà eventualmente essere iniziata successivamente, superata la fase di elevato rischio

Nei pazienti con ictus ischemico, in caso di trombolisi farmacologica, l'uso dell'eparina a basse dosi dovrebbe essere posticipato di 24 ore


38

Cohen et al. Thromb Haemost 2005;94:750-9, modificato

39

LIsTA deLLe rAccoMAndAzIonI

Chirurgia Generale

Basso rischio di MTEVNei pazienti a basso rischio sottoposti a interventi chirurgici minori non complicati, non si raccomanda la profilassi farmacologica ma si raccomanda la deambulazione precoceIn considerazione del favorevole profilo di rischio e dell’efficacia dimostrata nei pazienti chirurgici a rischio più elevato, si può considerare l’uso delle calze elasticheIn presenza di fattori di rischio si raccomanda di utilizzare la profilassi consigliata per i pazienti a “rischio moderato”

1C

Rischio moderato di MTEVNei pazienti chirurgici a rischio moderato si raccomanda la profilassi con EBPM (<3400 U/die), ENF (5000 U/12 ore) o CE. In presenza di fattori di rischio si raccomanda di utilizzare la profilassi consigliata per i pazienti a “rischio alto”

1C

Rischio alto di MTEVNei pazienti chirurgici a rischio alto si raccomanda la profilassi con EBPM (>3400 U/die), ENF (5000 U/8 ore). In presenza di più fattori di rischio, in particolare neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata, si raccomanda di associare un mezzo meccanico di profilassi

1A

Nei pazienti chirurgici a rischio alto, in particolare in quelli oncologici, può essere preso in considerazione anche l’uso del fondaparinux (2,5 mg sc/24 ore)

2A

Elevato rischio di sanguinamentoNei pazienti di chirurgia generale con un alto rischio di sanguinamento si raccomanda l’uso della profilassi meccanica con CE o CPI, almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce

1A

Inizio della profilassiNon è possibile formulare una raccomandazione precisa riguardo la tempistica di inizio della profilassi farmacologica (pre- vs post-operatoria); il gruppo ha deciso di consigliare l’inizio pre-operatorio (la maggior parte degli studi iniziano la profilassi prima dell’inter-vento); tale schema potrà essere variato sulla base del rischio emorragico

BPC

DurataSi raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori 1A

In selezionati pazienti di chirurgia generale ad alto rischio, inclusi quelli sottoposti a chirurgia oncologica maggiore, si suggerisce una profilassi con EBPM dopo la dimissione per un totale di 4 settimane

2A

Chirurgia laparoscopicaPer i pazienti sottoposti ad intervento laparoscopico si raccomanda di utilizzare le medesime procedure di profilassi che si utilizzano per gli interventi laparotomici

1C

40

Chirurgia Urologica

Basso rischio di MTEVNei pazienti a basso rischio sottoposti a interventi di chirurgia urologica minore non complicati, non si raccomanda la profilassi farmacologia ma si raccomanda la deambu-lazione precoceIn considerazione del favorevole profilo di rischio e dell’efficacia dimostrata nei pazienti chirurgici a rischio più elevato, si può considerare l’uso delle calze elasticheIn presenza di fattori di rischio si raccomanda di utilizzare la profilassi con CE, ENF o EBPM a dosi più basse

1C

Rischio alto di MTEVNei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia urologica a rischio alto si raccomanda la profilassi con EBPM (>3400 U/die), ENF (5000 U/8 ore). In presenza di più fattori di rischio, in particolare neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata, si raccomanda di associare un mezzo meccanico di profilassi

1A

Nei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici urologici con un alto rischio di sanguina-mento si raccomanda l’uso della profilassi meccanica con CE o CPI, almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce

1A

DurataSi raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori 1C

In pazienti selezionati sottoposti ad interventi di chirurgia urologica ad alto rischio, inclusi quelli sottoposti a chirurgia oncologica maggiore, si suggerisce di proseguire la profilassi dopo la dimissione per un totale di 4 settimane

2C

Chirurgia laparoscopicaPer i pazienti sottoposti ad intervento laparoscopico si raccomanda di utilizzare le medesime procedure di profilassi che si utilizzano per gli interventi laparotomici

1C

Chirurgia Vascolare

Basso rischio di MTEVNei pazienti a basso rischio sottoposti a interventi chirurgici minori non complicati, non si raccomanda la profilassi farmacologica ma si raccomanda la deambulazione precoce. In considerazione del favorevole profilo di rischio e dell’efficacia dimostrata nei pazienti chirurgici a rischio più elevato, si può considerare l’uso delle calze elasticheIn presenza di fattori di rischio si raccomanda di utilizzare la profilassi consigliata per i pazienti a “rischio moderato”

1C

Rischio elevato di MTEVNei pazienti sottoposti a chirurgia dell’aorta addominale o a chirurgia vascolare si rac-comanda la profilassi farmacologia con ENF o EBPM

1C

Nei pazienti con un alto rischio di sanguinamento si raccomanda l’uso della profilassi meccanica con CE o CPI, almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce

1A

41


Chirurgia Toraco-polmonare

Basso rischio di MTEVNei pazienti a basso rischio sottoposti a interventi chirurgici minori non complicati, non si raccomanda la profilassi farmacologica ma si raccomanda la deambulazione precoceIn considerazione del favorevole profilo di rischio e dell’efficacia dimostrata nei pazienti chirurgici a rischio più elevato, si può considerare l’uso delle calze elasticheIn presenza di fattori di rischio si raccomanda di utilizzare la profilassi con mezzi fisici o EBPM a dosi basse o ENF a dosi basse

1C

Rischio alto di MTEVNei pazienti chirurgici a rischio alto si raccomanda la profilassi con EBPM (>3400 U/die), ENF (5000 U/8 ore). In presenza di più fattori di rischio, in particolare neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata, si raccomanda di associare un mezzo meccanico di profilassi

1C

Nei pazienti di chirurgia toracica con un alto rischio di sanguinamento si raccomanda l’uso della profilassi meccanica con CE o CPI, almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce

1A


In selezionati pazienti di chirurgia toracica ad alto rischio, inclusi quelli sottoposti a chirurgia oncologica maggiore, si suggerisce una profilassi con EBPM dopo la dimissione per un totale di 4 settimane

2C

Chirurgia toracoscopiaPer i pazienti sottoposti ad intervento toracoscopico si raccomanda di utilizzare le medesime procedure di profilassi che si utilizzano per gli interventi toracotomici

1C

Cardiochirurgia

Rischio alto di MTEVNei pazienti sottoposti a by-pass aortocoronarico si raccomanda la profilassi con EBPM (>3400 U/die) o ENF (5000 U/8 ore). In presenza di più fattori di rischio, in particolare neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata, si raccomanda di associare un mezzo mec-canico di profilassi

1C

Elevato rischio di sanguinamentoNei pazienti con un alto rischio di sanguinamento si raccomanda l’uso della profilassi meccanica con CE o CPI, almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce

1A

42

NeurochirurgiaAi pazienti sottoposti ad interventi neurochirurgici dovrebbe essere offerto un mezzo fisico di profilassi

1A

Ai pazienti sottoposti ad interventi neurochirurgici con uno o più fattori di rischio dovrebbe essere offerto un mezzo fisico di profilassi associato ad EBPM o ENF. Si rac-comanda di iniziare i mezzi farmacologici dopo l’intervento chirurgico

2A

Chirurgia ORL e Maxillo-FaccialeIn considerazione del basso rischio di malattia tromboembolica venosa, nella maggior parte dei pazienti sottoposti ad interventi a livello di testa-collo non è raccomandato alcun tipo di profilassi ad eccezione della deambulazione precoce

1C

Nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore (lunga durata, dissezioni estese, patologie oncologiche), in particolare in presenza di fattori di rischio, si raccomanda la profilassi con ENF, EBPM o calze elastiche

1C

Nei pazienti di chirurgia ORL con un alto rischio di sanguinamento si raccomanda l’uso della profilassi meccanica con CE o CPI, almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce

1A

Chirurgia PlasticaIn considerazione del basso rischio di malattia tromboembolica venosa, nella maggior parte dei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia plastica non è raccomandato alcun tipo di profilassi ad eccezione della deambulazione precoce

1C

Nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia plastica maggiore (lunga durata, disse-zioni estese, anestesia generale), in particolare in presenza di fattori di rischio, si racco-manda la profilassi con ENF, EBPM e/o calze elastiche

1C

Nei pazienti di chirurgia plastica con un alto rischio di sanguinamento si raccomanda l’uso della profilassi meccanica con CE o CPI, almeno inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce

1C

Chirurgia Ortopedica

Chirurgia artroscopica del ginocchioNei pazienti a basso rischio sottoposti a chirurgia artroscopica del ginocchio, si consiglia di non usare metodi di tromboprofilassi di routine oltre alla mobilizzazione precoceIn considerazione del favorevole profilo di rischio e dell’efficacia dimostrata nei pazienti chirurgici a rischio più elevato, si può considerare l’uso delle calze elastiche

2B

Nei pazienti sottoposti a chirurgia artroscopica del ginocchio che sono a più elevato rischio (fattori di rischio per TVP, procedure complesse o prolungate) si consiglia la tromboprofilassi con EBPM, ENF o CE

2B

43

Chirurgia protesica d’ancaNei pazienti sottoposti a chirurgia protesica dell’anca si raccomanda l’uso routinario di uno di questi anticoagulanti:1. EBPM:

a. >3400 UI aXa iniziata 12 ore prima dell’intervento b. >3400 UI aXa iniziata 12-24 ore dopo l’interventoc. dose dimezzata iniziata 4-6 ore dopo l’intervento, dose normale (>3400 UI aXa)

a partire dal giorno seguente2. Fondaparinux (2,5 mg iniziati 6-8 ore dopo l’intervento)3. TAO a dose aggiustata iniziata la sera precedente o la sera dopo l’intervento (INR

target 2,5, range 2,0 – 3,0)

1A

Chirurgia protesica del ginocchioNei pazienti sottoposti a chirurgia protesica del ginocchio si raccomanda la trombopro-filassi di routine con uno dei seguenti anticoagulanti:1. EBPM:

a. >3400 UI aXa iniziata 12 ore prima dell’intervento b. >3400 UI aXa iniziata 12-24 ore dopo l’interventoc. dose dimezzata iniziata 4-6 ore dopo l’intervento, dose normale (>3400 UI aXa)

a partire dal giorno seguente2. Fondaparinux (2,5 mg iniziati 6-8 ore dopo l’intervento)3. TAO a dose aggiustata iniziata la sera precedente o la sera dopo l’intervento (INR

target 2,5, range 2,0 – 3,0)

1A

Nei pazienti sottoposti a chirurgia protesica del ginocchio, l’uso ottimale della CPI è un’opzione alternativa alla profilassi anticoagulante

1B

Nei pazienti sottoposti a chirurgia protesica di anca o ginocchio, l’uso adiuvante delle CE può aumentare l’efficacia dei farmaci anticoagulanti

1C

Nei pazienti sottoposti a chirurgia protesica di anca o ginocchio, si raccomanda l’utilizzo della CPI nei pazienti con rischio di sanguinamento molto aumentato

1C

Durata della profilassiSi raccomanda che i pazienti sottoposti ad intervento di protesi d’anca o protesi di ginocchio ricevano la tromboprofilassi con EBPM (dose per alto rischio), fondaparinux (2,5 mg/die) o TAO (INR target 2,5, range 2,0 – 3,0) per almeno 10 giorni

1A

Si raccomanda che i pazienti sottoposti ad intervento di protesi d’anca ricevano una tromboprofilassi fino a 28-35 giorni dopo l’intervento chirurgico (1A). Le opzioni rac-comandate dopo l’intervento di protesi d’anca includono l’EBPM (1A), la TAO (1A) o il fondaparinux (1C)

1A

Timing dell’inizio della profilassiPer gli interventi chirurgici ortopedici maggiori si raccomanda che la scelta su quando iniziare la profilassi sia basata sul rapporto efficacia/sanguinamento per quel particolare farmacoPer quanto riguarda l’EBPM ci sono solo piccole differenze tra l’iniziarla prima o dopo l’intervento e ambedue le opzioni sono accettabili

1A

44

Chirurgia spinale senza lesione del midolloPer i pazienti sottoposti a interventi di chirurgia del rachide a basso rischio, in elezione e senza fattori di rischio addizionali la tromboprofilassi, con l’eccezione delle mobilizza-zione precoce e persistente, non è generalmente raccomandataIn considerazione del favorevole profilo di rischio e dell’efficacia dimostrata nei pazienti chirurgici a rischio più elevato, si può considerare l’uso delle calze elastiche. (GdL)

1C

Per i pazienti sottoposti a interventi di chirurgia del rachide a basso rischio con fattori di rischio addizionali o per quelli sottoposti ad interventi più complessi (approccio chirur-gico anteriore, osteosintesi spinale, laminectomia estensiva) si raccomanda la profilassi con ENF o EBPM iniziate nel postoperatorio o con mezzi fisiciNei pazienti con multipli fattori di rischio per TVP si raccomanda l’uso combinato di ENF o EBPM + CE e/o CPI

1B

Chirurgia ortopedica Traumatica

Chirurgia per la frattura di femorePer i pazienti sottoposti a chirurgia per frattura di femore noi raccomandiamo l’uso routinario del fondaparinux (1A), l’EBPM alla dose per alto rischio (1C+), la TAO a dose aggiustata (INR target 2,5, range 2,0 – 3,0) (2B) o ENF (2B)

L’uso dell’aspirina come unico farmaco di profilassi non è raccomandato 1A

Se è probabile che l’intervento sia posticipato, si raccomanda la profilassi con EBPM o ENF nel periodo tra il ricovero e il momento dell’intervento chirurgico

1C

Se la profilassi con anticoagulanti è controindicata per il rischio di sanguinamento si raccomanda l’uso dei mezzi meccanici

1C

Lesione isolate delle estremità inferioriLa necessità della profilassi nei pazienti con lesioni isolate degli arti inferiori è tuttora incerta. Nei pazienti con fattori di rischio aggiuntivi si consiglia la profilassi con EBPM o con ENFNei pazienti senza fattori di rischio non si può formulare una raccomandazione a favore o contro; si consiglia di decidere caso per caso tenendo in considerazione le preferenze del paziente

2A

Durata della profilassiSi raccomanda che i pazienti sottoposti ad intervento per frattura di femore ricevano la tromboprofilassi con EBPM (dose per alto rischio), fondaparinux (2,5 mg/die) o TAO (INR target 2,5, range 2,0 – 3,0) per almeno 10 giorni

1A

Si raccomanda che i pazienti sottoposti ad intervento per frattura di femore ricevano una tromboprofilassi fino a 28-35 giorni dopo l’intervento chirurgico (1A). Le opzioni dopo l’intervento di frattura di femore includono l’EBPM (1C+), la TAO (1C+) o il fondaparinux (1A)

45

Trauma/Ustione/Lesione acuta midollo

Trauma e Lesione acuta del midollo (LAM)Si raccomanda che tutti i pazienti con trauma ed almeno un fattore di rischio per malattia tromboembolica venosa e tutti i pazienti con LAM ricevano, se possibile, la tromboprofilassi

1A

In assenza di controindicazioni maggiori raccomandiamo la profilassi con EBPM iniziata non appena si considera sicuro farlo

1A

Si raccomanda di utilizzare la profilassi meccanica con CPI o forse con le CE se la profilassi con EBPM è ritardata o non può essere praticata per sanguinamento attivo o rischio emorragico

1B

Nei pazienti ad alto rischio di malattia tromboembolica venosa (es. SCI, frattura della pelvi o arti inferiori, trauma cranico maggiore, accesso venoso femorale) che hanno ricevuto una profilassi subottimale o non hanno ricevuto profilassi, si raccomanda lo screening con ecodoppler

1C

Nei pazienti con trauma e in quelli con LAM non si raccomanda l’uso del filtro cavale come forma di profilassi primaria

1C

Si raccomanda di proseguire la profilassi fino alla dimissione dall’ospedale includendo il periodo di riabilitazioneNei pazienti con importante riduzione della mobilità si consiglia di proseguire la profilas-si dopo la dimissione utilizzando EBPM o la TAO (INR target 2,5, range 2-3)

1C

2C

UstioneSi raccomanda che i pazienti ustionati con fattori di rischio addizionali inclusi età avan-zata, obesità patologica, ustioni estese o agli arti inferiori, concomitante trauma agli arti inferiori, accessi venosi femorali e/o immobilità prolungata ricevano, se possibile, la tromboprofilassi

1C

In assenza di controindicazioni si consiglia l’uso di ENF o EBPM iniziando non appena si ritiene sicuro farlo

1C

Medicina GeneraleNei pazienti ricoverati per patologie acute (infettive, cardio-respiratorie, infiamma-torie e neurologiche) e ridotta mobilità o nei pazienti allettati che hanno uno o più fattori di rischio si raccomanda la profilassi con ENF (5000 U s.c./8 o 12 ore) o EBPM (Dalteparina 5000 U s.c./24 ore o Enoxaparina 4000 U s.c./24 ore)

1A

Nei pazienti con fattori di rischio per tromboembolismo venoso in cui c’è una controin-dicazione all’uso della profilassi con anticoagulanti si raccomanda l’uso della profilassi con mezzi meccanici (CE o CPI)

1C

Non è raccomandata la profilassi di routine per prevenire la trombosi venosa associata all’uso di cateteri venosi centrali nei pazienti neoplastici

2B

46

Ictus ischemicoNei pazienti con ictus ischemico acuto e mobilità ridotta si raccomanda la profilassi con ENF (5000 U s.c./12 o 8 ore) o EBPM (Dalteparina 5000 U s.c./24 ore o Enoxaparina 4000 U s.c./24 ore)

1A

Nei pazienti in cui c’è una controindicazione all’uso della profilassi con anticoagulanti si raccomanda l’uso della profilassi con mezzi meccanici (CE o CPI)

1C

Nei pazienti con ictus, prima di iniziare la profilassi con eparina, si raccomanda l’esecu-zione di una TC del cranio

BPC

Nei pazienti con ictus ischemico in cui il medico reputi che il rischio di sanguinamenti sia elevato (infarti cerebrali di dimensioni molto grosse, ipertensione arteriosa non controllata) si consiglia l’uso di mezzi fisici di profilassi; la profilassi farmacologica (ENF o EBPM) potrà eventualmente essere iniziata quando si ritiene sicuro farlo

BPC

Nei pazienti con ictus ischemico, in caso di trombolisi farmacologica, l’uso dell’eparina a basse dosi dovrebbe essere posticipato di 24 ore

BPC

Emorragia cerebraleNei pazienti con emorragia cerebrale si raccomanda l’uso dei mezzi meccanici (CPI e/o CE)

1C

Nei pazienti con emorragia cerebrale e rischio tromboembolico particolarmente eleva-to, l’ENF può essere aggiunta ai mezzi fisici quando si ritiene che il rischio di peggiora-mento della lesione emorragica sia superato

2B

Terapia intensivaNei pazienti ad alto rischio di sanguinamento si raccomanda la profilassi meccanica con CE e/o CPI fino alla riduzione di tale rischio

1C

Nei pazienti in ICU a rischio moderato (patologie mediche o post-chirurgiche) si rac-comanda l’uso di ENF (5000 U s.c./8 ore) o EBPM (Dalteparina 5000 U s.c./24 ore o Enoxaparina 4000 U s.c./24 ore)

1A

Nei pazienti a rischio più alto, come i pazienti con trauma maggiore, dopo chirurgia ortopedica o chirurgia oncologica, si raccomanda l’uso di EBPM (Dalteparina 5000 U s.c./24 ore o Enoxaparina 4000 U s.c./24 ore) o fondaparinux (chirurgia ortopedica o chirurgia generale) eventualmente associati ai mezzi fisici

1A

Documents

Profilassi TVP - matera.fimmg.org guida/Linee_guida_tromboembolismo_venoso... · Linee Guida Aziendali per la Profilassi della Malattia/Tromboembolica Venosa Aggiornamento Marzo 2008