Profilaxis de Enfermedades Infecciosas mediante … · Profilaxis de Enfermedades Infecciosas mediante Vacunación en el Primer y Segundo Nivel de Atención. i Criterios Técnicos

Profilaxis de Enfermedades Infecciosas mediante Vacunación

Profilaxis de Enfermedades Infecciosas mediante Vacunación en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

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Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención

Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país. Objetivo y Búsqueda Sistemática Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.

Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia de División Médica

Dirección de Medicamentos y Terapéutica

Departamento de Farmacoepidemiología

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica

Este documento se escribió en el siguiente contexto: Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal.

Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el

Departamento de Farmacoepidemiología.


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Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirós Dra. Desirée Sáenz Campos

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica. Departamento de Farmacoepidemiología.

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Director

Dirección de Medicamentos y Terapéutica Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe

Departamento de Farmacoepidemiología Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología. MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología. Revisores especialistas: I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

Revisión y Actualización: Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaración de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de interés. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboración y Revisión permanente de

Guías de Práctica Clínica IntroducciónLa Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica.El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación.

Niveles de evidencia para tratamiento

Grado de Recomendación

Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b Ensayo clínico aleatorio individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por

la experimentación. (All or none )

B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de

baja calidad.

2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.

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Significado de los grados de recomendación


Significado

A Extremadamente recomendable.

B Recomendación favorable.

C Recomendación favorable, pero no concluyente.

D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†. Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

D*5†


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Contenido Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una guía. 1

2. El objetivo de la guía. 2

3. Conceptos.

3.1. ¿Cuáles son las enfermedades que cubre el esquema nacional de vacunación? 3

3.2. ¿Cuáles son las enfermedades que cubre el programa ampliado de inmunizaciones? 5

3.3. ¿Qué tipo de vacunas existen? 5 3.4. Administración simultanea. 6 3.5. Complicaciones de la vacunación. 6 3.6. Situaciones especiales. 7

4. Vacuna contra hepatitis B. 4.1. Niños hijos de madres HBsAg positivas. 12 4.2. Niños hijos de madres HBsAg desconocido. 12

5. Vacuna contra Difteria, Tétanos y Pertusis.

5.1. Difteria, Tétanos y Pertusis. 13 5.2. Difteria y Tétanos. 13 5.3. Bordetella pertussis. 14

6. Vacunación de Sarampión, Rubéola y Parotiditis (SRP). 6.1. Edema parotídeo. 15 6.2. Trombocitopenia. 15 6.3. Artropatías y artralgias. 15 6.4. Encefalitis y encefalopatía. 16 6.5. Enfermedad intestinal inflamatoria. 16 6.6. Anafilaxis. 16

7. Bacillus Calmette-Guérin (BCG). 17 8. Haemophilus influenzae tipo b.

8.1. Poblaciones de riesgo. 17 9. Varicela.

9.1. Probables beneficios. 18 9.2. Probables riesgos. 18 9.3. Contraindicaciones. 18

10. Vacunación en adultos.

10.1. Vacuna contra el neumococo. 19


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11. Razones para retrasar la vacunación. 11.1. Enfermedad aguda. 20 11.2. Reacción adversa a la vacuna. 20 11.3. Enfermedad maligna no tratada o alteraciones inmunológicas. 20 11.4. Niños que han recibido otra vacuna con virus “vivo”. 20 11.5. Embarazo. 20 11.6. Contraindicaciones. 20 11.7. Razones que no deben retrasar la vacunación. 21

12. Escenarios para toma de decisiones.

12.1. Inmunizaciones durante el primer año de vida. 22 12.2. Inmunizaciones durante el segundo año de vida. 22 12.3. Inmunizaciones preescolares. 23 12.4. Vacuna BCG. 23

13. Vacunaciones incompletas

13.1. Pacientes de 1-4 años con vacunación incompleta. 25 13.2. Pacientes de 4-10 años con vacunación incompleta. 26 13.3. Paciente de > 10 años con vacunación incompleta. 27

14. Implementación y Análisis de Desempeño. 28 15. Información para Uso Racional de Medicamentos. 29

AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGrraaddooss ddee RReeccoommeennddaacciióónn. 37 AAnneexxoo BB:: EEssqquueemmaass ddee VVaaccuunnaacciióónn. 44 AAnneexxoo CC:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttrraaddaa ppoorr llaa BBúússqquueeddaa SSiisstteemmááttiiccaa. 45 Sobre los Grados de Recomendación Grados de Recomendación: Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información ver el Anexo B.

Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.

A B C D

Guía de Bolsillo de Profilaxis de Enfermedades Infecciosas mediante Vacunación en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

A

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Guía de Bolsillo de Profilaxis de Enfermedades Infecciosas mediante Vacunación en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

B

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Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.

1 La necesidad de una guía.

El tema de inmunizaciones o vacunas es complejo, se trata de múltiples intervenciones tanto individuales como sociales, principalmente dirigidas a poblaciones en riesgo (ej: niño y adulto mayor) y con el interés de disminuir la morbi-mortalidad producida por enfermedades infecciosas prevenibles a través de programas de vacunación. Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilización de los esquemas de vacunación, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas. Sin embargo existen ciertas particularidades en cuanto a este tipo de intervenciones dentro del paradigma de medicina basada en evidencia, donde las decisiones sobre el balance riesgo/beneficio pueden ser consideradas individuales mas debe recordarse el valor poblacional de la prevención y los compromisos internaciones de reducción de riesgos y erradicación de patologías ya claramente definidas como “blancos” en salud pública. La respuesta óptima de las vacunas, en general, dependen de múltiples factores, incluyendo la naturaleza de la vacuna, edad y estado inmunológico del paciente. Las recomendaciones de edades para la administración de las vacunas y sus refuerzos se ven influenciadas por factores de riesgo específicos de la edad (infección, complicaciones, habilidad de respuesta a la vacuna y posibles interferencias con la respuesta inmune por inmunidad pasiva transmitida por la madre). Nuestras vacunas son recomendadas para los grupos más jóvenes y en mayor riesgo de experimentar la enfermedad.


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2 El objetivo de la guía.

Este documento pretende realizar recomendaciones de acuerdo al programa de vacunación de Costa Rica. No es el objetivo el abordar el tópico vacunación en poblaciones especiales o grupos particulares de alto riesgo, sin embargo cuando se ha considerado necesario se hace mención al tema de acuerdo a los lineamientos de la Comisión Nacional de Inmunizaciones. El objetivo de este documento es servir como un complemento a los lineamientos de vacunación de la Comisión Nacional de Inmunizaciones y no los sustituye. Se limita a exponer la información científica disponible; como se recomienda dentro de los programas de construcción de Guías de Práctica Clínica por medio de la circulación y discusión por diferentes grupos de expertos, para que un futuro podamos contar con una Guía Institucional.


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3 Conceptos

3.1 ¿Cuales son las enfermedades que cubre el esquema nacional de vacunación?

3.1.1 Difteria. Es una enfermedad infecciosa aguda causado por las cepas toxogénicas del Corynebacterium diphteriae. Se caracteriza por la formación de una membrana dura (seudo membrana) adherida firmemente al tejido de las amígdalas, úvula, paladar suave y faringe que si se intenta remover sangra. Las infecciones más serias inician en las amígdalas y crecen hasta comprometer la pared faringea, puede incluso extenderse a la laringe, traquea y árbol bronquial, lo que puede causar obstrucción y muerte por hipoxia. También puede ocurrir en formas cutáneas y aunque raro, pueden comprometer los ojos, oído medio, mucosa bucal, genitales etc. Algunos efectos sistémicos causados por la exotoxicina son la miocarditis y neuritis periférica. 3.1.2 Pertusis (tosferina). Es una infección bacteriana causada por Bordetella pertussis. Los síntomas usuales son la tos paroxística o el espasmo tusígeno seguido de apnea. El vómito posterior a la tos de manera repetitiva puede incluso llevar a pérdida de peso incluyendo complicaciones como neumonía e hipoxia y daño cerebral. 3.1.3 Tétanos. Es una infección bacteriana aguda causada por el bacilo formador de esporas Clostridium tetani. Los síntomas característicos son la rigidez muscular y contracciones agonizantes. 3.1.4 Sarampión. Es una infección viral aguda caracterizada por coriza, conjuntivitis, bronquitis, manchas de Koplik, brote y fiebre. Las complicaciones incluyen la otitis media, bronquitis, neumonía, convulsiones o encefalitis.


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3.1.5 Rubéola. Es una infección viral moderada que puede causar un brote eritematoso transitorio y linfadenopatías post-auriculares y sub-occipitales. La infección materna durante las primeras 8-10 semanas de embarazo puede tener consecuencias serias como malformaciones congénitas hasta en un 90% de los niños. 3.1.6 Parotiditis. Es una infección viral aguda que se presenta usualmente con inflamación parotídea unilateral o bilateral, sin embargo ocasionalmente es asintomática. Las complicaciones incluyen pancreatitis, ooforitis, esterilidad masculina, meningitis y encefalitis. Las parotiditis pueden causar hipoacusia unilateral. 3.1.7 Poliomielitis. Es una infección viral producida por un poliovirus, serotipos 1,2 y 3. El virus ataca las motoneuronas de los cuernos anteriores del tallo cerebral y cordón espinal. La enfermedad aguda se caracteriza por la presencia de fiebre, faringitis, cefalea y vómito, usualmente con rigidez del cuello y espalda. La enfermedad mayor, que puede suceder o no después de la enfermedad menor, se caracteriza por el compromiso del sistema nervioso central, rigidez nucal y tal ves parálisis. Puede presentarse atrofia muscular que termina en contracción y deformidad permanente. 3.1.8 Tuberculosis (BCG). Es una enfermedad infecciosa causada por el Mycobacterium tuberculosis, M. Boris o M. africanum. La mayoría de los casos afectan el sistema respiratorio, siendo las formas no respiratorias comúnmente presentadas por grupos en riesgo como aquellos con problemas inmunológicos. 3.1.9 Hepatitis B. Se trata de una infección viral causada por el virus de la hepatitis B, su forma aguda se caracteriza por anorexia, malestar abdominal, nausea, vómito, ictericia y fiebre ocasional. En los países con una alta endemicidad, la mayoría de las infecciones ocurren durante la niñez.


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3.2 ¿Cuales son las enfermedades que cubre el programa ampliado de inmunizaciones?

3.2.1 Influenza.

La influenza es causada por los virus de la influenza. Su forma no complicada se caracteriza por la presencia súbita de fiebre, escalofríos, tos no productiva, mialgias, cefalea, congestión nasal, faringitis y fatiga. Entre un 40-85% de las infecciones producen manifestaciones clínicas importantes, dependiendo de la edad y el estado inmunológico del paciente. Las complicaciones usualmente son otitis media, sinusitis bacteriana, neumonía bacteriana secundaria y con menos frecuencia neumonía viral y falla respiratoria.

3.2.2 Varicela Es una infección causada por el por el virus Varicella zoster. La varicela resulta de la infección primaria y el herpes zoster de la infección recurrente. Consiste en un exantema papulo-vesicular-costroso de aparición por brotes. Presenta complicaciones como neumonía bacteriana o viral, complicaciones hemorrágicas y encefalitis.

3.3 ¿Que tipos de vacunas existen disponibles?

3.3.1 Vacunas inactivadas. Se producen al exponer al agente a un agente que resulta en pérdida de infectividad pero no la antigenicidad. Algunos ejemplos de vacunas inactivadas son las vacunas de Difteria, Tétanos, Pertusis, poliomielitis inactivada, influenza tipo b, meningococo. Las vacunas inactivadas presentan las siguientes ventajas y desventajas:

Presentan poco o ningún riesgo de infección. No son posibles con todos los virus, la desnaturalización resulta en pérdida de la antigenicidad (ej: parotiditis). No son tan efectivas como los virus “vivos” en producir inmunidad. Pueden no proteger por largo tiempo.


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3.3.2 Vacunas vivas. Estas vacunas utilizan un virus con patogenicidad reducida para provocar una respuesta inmune sin la enfermedad. Algunos ejemplos son la vacunad e Rubéola, Varicela y Parotiditis. Algunas ventajas y desventajas son:

Producen una buena respuesta inmunológica. Producen inmunidad por largo tiempo. Son inestables. Pueden contaminarse. Están contraindicadas en inmunocomprometidos, o rubéola en embarazo.

3.4 Administración simultánea. La evidencia experimental y la experiencia clínica recomiendan la administración simultánea de vacunas (en la misma visita, no en la misma jeringa). Esto permite aumentar las probabilidades del paciente de completar su esquema de vacunación a tiempo y reduce el número necesario de inyecciones.

3.5 Complicaciones de la vacunación. 3.5.1 Edema y enrojecimiento en el sito de inoculación. Son efectos comunes y pueden persistir por varios días. En el caso de la vacunación con BCG para tuberculosis, es muy normal que se produzca algo de edema e inflamación y esto puede formar una úlcera pequeña. Esta úlcera es autolimitada y deja una cicatriz plana. 3.5.2 Malestar general, fiebre transitoria y cefalea. Estos pueden ocurrir también. Después de la vacunación contra parotiditis, sarampión y rubéola puede presentarse una sensación de malestar general, fiebre e incluso brote, en general 1 semana posterior a la vacunación, con una duración de 2-3 días. 3.5.3 Reacción anafiláctica. Se han reportado reacciones neurológicas y urticaria de manera ocasional.


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3.5.4 Síndrome de muerte súbita. Sucede con mayor frecuencia durante el primer año de vida y por tanto coincide con las primeras vacunas. Los estudios han demostrado que estos estudios son coincidencia más que causalidad. Por el contrario la incidencia del síndrome de muerte súbita parece ser menor en aquellos niños vacunados contra pertusis que en los no vacunados.

3.6 Situaciones especiales.

3.6.1 Administración de antibióticos y vacunas. Con limitadas excepciones, el uso de antibióticos no es una contraindicación para la vacunación. Los antimicrobianos no poseen ningún efecto en las vacunas de virus atenuados, vacunas inactivadas, subunidades recombinantes, toxoides o polisacáridos (excepto en el caso de la vacuna contra la fiebre tifoidea).

3.6.2 Tamizaje por tuberculosis y PPD. Las infecciones severas agudas o crónicas, parotiditis y estados de malnutrición pueden provocar un estado anérgico durante el cual la prueba de tuberculina (PPD) puede dar falsos negativos. Aunque no se recomienda el tamizaje con PPD a todos los niños, en ocasiones puede requerirse una prueba de tamizaje al momento de vacunar con SRP, como por ejemplo al momento de entrada a clases. En estos casos se recomienda:

Aplicar la vacuna de SRP y la PPD al mismo tiempo. Si se aplico la vacuna SRP recientemente, debe esperarse al menos 4 semanas después de la vacunación.

Puede retrasarse la vacunación con SRP hasta leer la prueba de PPD, sin embargo esto no es recomendable. Es poco probable que la vacuna oral de la polio afecte la respuesta a la PPD. En los pacientes con tuberculosis no tratada, debe retrasarse la vacunación con SRP hasta iniciar tratamiento antifímico, ya que existe el riesgo teórico que la vacuna contra las parotiditis exacerbe la tuberculosis del paciente.


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3.6.3 Vacunación en prematuros. En la mayoría de los casos, los niños prematuros, sin importar su peso, deben ser vacunados a la misma edad, bajo el mismo esquema y con las mismas precauciones que a los niños de término. El peso al nacer y el tamaño no son factores para posponer la vacunación rutinaria en un niño prematuro clínicamente estable, excepto en el caso de la vacunación contra hepatitis B. El uso de dosis reducidas o fraccionadas no es recomendado. En el caso de la hepatitis B, se ha encontrado evidencia que los niños ≤ 2 kg presentan una menor reacción de seroconversión. Sin embargo, a la edad de 1 mes, todos los prematuros, sin importar su peso al nacer o edad gestacional, presentan las mismas probabilidades de respuesta que los niños a término o de adecuado peso. El tiempo óptimo para la vacunación de los niños prematuros con un peso ≤ 2 kg y con madres HBsAg negativas, no ha sido determinado, sin embargo se recomienda recibir la primera dosis a la edad de 1 mes. Aquellos niños prematuros que son egresados del hospital antes del 1 mes de edad pueden recibir la primera dosis de hepatitis B al momento del egreso si se encuentran estables y han ganado peso consistentemente. 3.6.4 Lactancia y vacunación. Ni las vacunas inactivadas ni las vacunas vivas que son administradas a la madre afectan la seguridad de la lactancia. La lactancia materna no afecta negativamente la vacunación y no es una contraindicación para ninguna vacuna. Por el contrario se ha encontrado evidencia de mediana calidad que la leche materna puede aumentar la respuesta a ciertos antígenos. Aunque el virus atenuado de la rubéola puede ser excretado en la lecha materna, este usualmente no infecta al niño. Si la infección ocurre, es generalmente bien tolerada porque el virus es atenuado. 3.6.5 Vacunación durante el embarazo. El riesgo de la vacunación para un feto en desarrollo durante el embarazo es primordialmente teórico. No se ha encontrado evidencia de riesgos de la vacunación a mujeres embarazadas con vacunas inactivadas, vacunas bacterianas o toxoides. Los beneficios de la vacunación en mujeres embarazadas generalmente sobrepasan los posibles riesgos cuando el riesgo de infección es alto, cuando la infección puede poner a la madre y al feto en peligro o cuando es poco probable que la vacuna produzca algún daño.


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La vacuna contra el tétano esta indicada en las mujeres embarazadas. Las mujeres embarazadas que no han recibido un refuerzo contra el tétano en los últimos 10 años deben recibir un refuerzo. Debe administrarse 1 o 2 dosis antes del parto a las mujeres que no completaron su esquema de vacunación contra el tétano, esto depende del número de visitas en el control prenatal y el espaciamiento necesario. Las mujeres que tienen indicación para la vacuna y no completaron el esquema de 3 dosis antes o durante el embarazo, deben completarlo durante las visitas de seguimiento. Todas las mujeres embarazadas deben ser historiadas por vacunación contra rubéola. Las mujeres susceptibles a la infección por rubéola deben ser vacunadas después del parto. 3.6.6 Vacunación en niños migrantes. La capacidad del profesional de la salud de determinar si un niño esta protegido o no, dependiendo del país de origen es muy limitada. Los niños migrantes deben recibir el esquema nacional de vacunación de Costa Rica. Solo debe aceptarse la documentación escrita y oficial sobre el esquema de vacunación recibido en el país de origen y aunque se han producido casos de vacunas inadecuados en otros países, la mayoría de las vacunas producidas mundialmente presentan una adecuada calidad y potencia, por lo que los niños con esquemas incompletos deben continuarlos y no necesariamente reiniciarlos. SRP: La aproximación más simple para resolver las dudas en cuanto a la vacunación con SRP es revacunar con 1 o 2 dosis de SRP dependiendo de la edad del paciente. Los efectos adversos de la vacunación son raros y no se ha encontrado evidencia que revacunar incremente el riesgo de reacciones adversas entre los pacientes que ya presentan inmunidad ya sea por vacunación previa o enfermedad previa. Las dosis de vacuna contra sarampión antes del 1 año de edad no deben ser tomadas como el inicio del esquema. Hepatitis B: Los niños que han recibido ≥ 3 dosis de la vacuna se consideran protegidos y más dosis adicionales no son necesarias si ≥ 1 dosis fueron administradas en ≥ 6 meses de vida. Los niños que recibieron su última dosis antes de los 6 meses, deben recibir una dosis final después de los 6 meses de vida. Aquellos que tengan < 3 dosis deben completar la serie de acuerdo al esquema de vacunación.


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Polio: La aproximación más simple es revacunar a todos los niños contra la polio de acuerdo al esquema nacional. Los niños que han sido vacunados con OPV (polio oral) pueden presentar una seroconversión subóptima incluyendo contra el poliovirus tipo 3. Alternativamente, se ha observado que la respuesta al refuerzo con IPV es excelente y puede constituir una excelente alternativa. DPT: Los profesionales de la salud pueden revacunar a los niños con DPT sin importar los registros del país de origen; sin embargo una preocupación se hizo evidente al encontrarse evidencia de un aumento de las reacciones adversas locales después de la 4 o 5 dosis de DPT.

Los niños que tienen documentos que indican haber recibido ≥3 dosis de DPT pueden recibir exámenes de laboratorio y esperar por las pruebas serológicas que nos indiquen sobre el estado inmunológico o pueden recibir un refuerzo. Varicela: La vacunación contra varicela no esta dentro del esquema de vacunación en muchos países. Aquellos niños que no tengan una historia clínica fiable de haber padecido la enfermedad deben ser vacunados de acuerdo a la edad y criterios. 3.6.7 Tratamiento con corticoesteroides. La cantidad necesaria exacta de corticoesteroides sistemáticamente absorbidos y la duración del tratamiento necesario para suprimir el sistema inmune de una persona inmunocompetente no ha logrado ser bien definida hasta el momento. La mayoría de los expertos acuerdan que una terapia de corto plazo con corticoesteroides (≤ 2 semanas) no es una contraindicación para la vacunación con virus "vivos”; de igual manera:

cuando es a dosis moderadas o bajas, o de largo plazo pero con dosificación alterna con preparaciones de corta acción,

dosis fisiológicas de mantenimiento, administración tópica (ojos o piel), intra-articular, bursal o tendínea.


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Aunque es una preocupación teórica, hasta el momento no se ha encontrado evidencia de un aumento de las reacciones adversas en las personas vacunadas y que reciben corticoesteroides en aerosol y por tanto esta no es una razón para retrasar la vacunación. Los efectos inmunosupresores de la terapia con esteroides varían, pero la mayoría de los expertos consideran que una dosis equivalente a ≥ 2 mg/kg de peso corporal o un total de 20 mg/día de prednisona o el equivalente para los niños que pesan ≥ 10 kg, cuando es administrado por ≥ 2 semanas es suficiente inmunosupresión para cuestionarse la seguridad de la vacunación con virus “vivos” y la respuesta inmunológica a la vacuna. Los profesionales de la salud deben esperar al menos 1 mes después de descontinuar la terapia para administrar la vacuna con virus “vivos” en los pacientes que han absorbido dosis sistémicas altas por ≥ 2 semanas.

Retrase la vacunación por al menos 1 mes, después de descontinuar la terapia, para administrar la vacuna con virus “vivos” en los pacientes que han absorbido dosis sistémicas altas por ≥ 2 semanas. 3.6.8 Vacunación en personas con problemas de coagulación y

aquellos que reciben terapia anticoagulante.

Las personas con problemas de sangrado (ej: hemofilias) y las personas que reciben terapia anticoagulante tienen un mayor riesgo de sangrado y de adquirir enfermedades prevenibles a través de programas de vacunación como hepatitis B. Por el mayor riesgo de formación de hematomas después de la inyección se recomienda evitar la vía intramuscular y se prefiere la vía subcutánea o intradérmica y 1-2 minutos de presión local en aquellas vacunas que se administran intramuscularmente. Sin embargo la vacuna puede colocarse intramuscularmente si en la opinión del profesional de la salud el riesgo de sangrado del paciente permite la administración de manera segura. Si el paciente recibe factores de coagulación por ejemplo, puede administrarse la vacunación corto tiempo después de la terapia.

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4 Vacuna contra Hepatitis B. Todos los pacientes deben recibir la primera dosis de la vacuna contra hepatitis B al momento del nacimiento o antes del egreso hospitalario. La primera dosis también puede darse hasta 2 meses en caso de que la madre sea HBsAg negativa. Posteriormente deben administrarse 4 refuerzos. La segunda dosis debe administrarse al menos 4 semanas después de la primera dosis, la tercera dosis al menos 16 semanas después de la primera dosis y al menos 8 semanas después de la segunda dosis. Las últimas dosis de la serie de hepatitis B (3° y 4°) no deben ser administradas antes de las 24 semanas de vida.

4.1 Niños hijos de madres HBsAg positivas. Los niños cuyas madres son HBsAg positivas deben recibir la primera dosis en las primeras 12 horas después del parto. Se recomienda administrar la segunda dosis a la edad de 1-2 meses. La última dosis de la serie de hepatitis B no debe ser administrada antes de las 24 semanas de vida. Es recomendable que estos niños sean referidos para realizar exámenes por hepatitis B a los 9-15 meses de vida.

4.2 Niños hijos de madres HBsAg desconocido. Los niños cuyas madres presentan un HBsAg desconocido deben recibir la primera dosis en las primeras 12 horas después del parto y deben realizarse los exámenes por hepatitis B a la madre lo antes posible. Si la madre resulta ser HBsAg positiva, se recomienda administrar inmunoglobulina (HBIG) al paciente tan pronto sea posible, no más de 1 semana. La segunda dosis debe ser administrada a la edad de 1-2 meses. La última dosis de la serie de hepatitis B no debe ser administrada antes de las 24 semanas de vida. Es recomendable que estos niños sean referidos para realizar exámenes por hepatitis B a los 9-15 meses de vida.

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5 Vacuna contra Difteria, Tétanos y Pertusis.

5.1 Difteria, Tétanos y Pertusis. La 4 dosis de DTP debe ser administrada tan temprano como a los 12 meses de vida, si han pasado 6 meses desde la tercera dosis y es poco probable que el paciente regrese a la consulta antes de los 15-18 meses de vida. La dosis final del esquema debe ser administrada a ≥ 4 años.

5.2 Difteria y Tétanos.

5.2.1 Heridas susceptibles al tétanos. Una herida susceptible al tétanos puede definirse como una herida que presenta algún grado de separación de tejido, contaminado con tierra o excremento, que contiene cuerpos extraños, fracturas compuestas, signos clínicos de sepsis o aquellas heridas o quemaduras que tienen ≥ 6 horas antes de recibir tratamiento quirúrgico. Pacientes inmunizados completamente (han recibido 5 dosis a intervalos apropiados):

No es necesario administrar un refuerzo contra el tétano. Considere referir al especialista si presenta una gran superficie de tejido dañado.

Inmunización primaria completa, refuerzos incompletos:

Puede ser necesario un refuerzo contra el tétano si el último fue ≥ 10 años. Inmunización primaria incompleta:

Prescriba un refuerzo contra el tétano y los necesarios refuerzos para completar el esquema de vacunación, si el esquema fue interrumpido debe continuarse no reiniciarse.

Sin vacunar o estado desconocido:

Prescriba una dosis inmediata de la vacuna y complete el esquema.

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5.3 Bordetella pertussis. 5.3.1 Llanto, gritos y fiebre. La presencia de llanto, gritos y fiebre ha sido asociada con la vacunación contra pertusis. Sin embargo, los episodios de gritos de alto tono, episodios de palidez, cianosis y cojera han sido reportados tanto con la vacunación contra tétanos, difteria y pertusis como casos de vacunación contra tétanos y difteria. 5.3.2 Convulsiones febriles. Las convulsiones asociadas con la presencia de fiebre son raras antes de los 6 meses de vida y son más comunes durante el segundo año de vida. Después de esta edad su frecuencia disminuye y rara vez se presentan. 5.3.3 Condiciones neurológicas severas y pertusis. Se ha reportado la presencia de encefalopatía y convulsiones prolongadas, lo que resulta en daño cerebral permanente, después de la vacunación contra pertusis, pero también se han desarrollado enfermedades similares por una gran variedad de condiciones durante el primer año de vida, tanto en niños inmunizados con en los no inmunizados. El estudio NCES no logró demostrar una asociación entre la vacunación y tales condiciones. Si existe una historia familiar de epilepsia, se recomienda un manejo cercano y prevención de la fiebre. En los niños con historia familiar de epilepsia idiopática (parientes de primer grado), puede existir riesgo de desarrollar la condición familiar de manera independiente de la vacunación. Utilice una terapia preventiva de la fiebre y un seguimiento cercano en aquellos niños con historia familiar de epilepsia. Si el niño presenta una encefalopatía o encefalitis en los 7 días posteriores a la inmunización, debe ser referido al especialista ya que es muy poco probable que esto se deba a la vacunación y debe ser investigado en un centro especializado. Si el niño no se recupera en 7 días o no se logra encontrar una causa aparente, debe retrasarse la vacunación hasta clarificar el cuadro. Si el niño se recupera en 7 días o se lograr establecer la causa, puede procederse con la vacunación de acuerdo al esquema o las recomendaciones del especialista.

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5.3.4 Asma. Se ha sugerido que la vacunación contra pertusis esta ligada al desarrollo de asma. Los estudios controlados no han logrado encontrar alguna relación entre la vacunación y los episodios de sibilancias, salpullido o estornudos. Los estudios sugieren que no hay una razón lógica para contraindicar la vacunación por temor a episodios subsecuentes de asma o alergias.

6 Vacuna de Sarampión, Rubéola y Parotiditis (SRP). Una hipótesis publicada en 1998 ha sugerido que la vacunación contra Sarampión, Rubéola y Parotiditis (SRP) puede estar relacionada con la presencia de autismo, debido a la persistencia del virus de sarampión en el tracto gastrointestinal o el preservante timerosal en las vacunas. Los estudios subsiguientes han fallado en demostrar alguna relación con el autismo o algún desorden gastrointestinal. Sin embargo, la FDA recomendó eliminar el timerosal como una medida de precaución y no debe estar presente en ninguna de las vacunas.

6.1 Edema parotídeo. Cerca de un 1% de los niños vacunados menores de 4 años, presentará un edema paratídeo unilateral o bilateral. Usualmente durante la 3 semana y ocasionalmente después de la 3 semana.

6.2 Trombocitopenia. Alrededor de 1 en 24 mil niños entre 12-15 meses y vacunados con su primera dosis de SRP presentarán una trombocitopenia transitoria.

6.3 Artropatías y artralgias. En raros casos se han reportado la presencia de artropatías 14-21 días después de la vacunación SRP. Estos reportes son escasos y si se presentan síntomas fuera de los 14-21 días posteriores a la vacunación, es probable que no tengan relación con la vacunación.


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6.4 Encefalitis y encefalopatía. La vacuna contiene virus atenuados y es por tanto biológicamente plausible que produzca encefalitis. Una revisión de la evidencia publicada sobre encefalitis y sarampión o la vacuna encontró que la evidencia no es adecuada para aceptar o rechazar la hipótesis. Si existe un riesgo, se estima que es relativamente pequeño.

6.5 Enfermedad intestinal inflamatoria. Una revisión sistemática de estudios observacionales no logró encontrar evidencia de alguna asociación con la vacunación.

6.6 Anafilaxis. Las reacciones anafilácticas a las vacunas son muy raras pero son impredecibles y pueden ser fatales. Estas reacciones pueden presentarse hasta 72 horas después de la vacunación. La mayoría de las reacciones anafilácticas ocurren en individuos que no poseen factores de riesgo, lo que hace difícil el tomar precauciones especiales. No es claro si la historia de hipersensibilidad puede o no aumentar el riesgo de presentar una reacción anafiláctica. Algunas presentaciones severas incluyen el colapso cardiovascular, broncoespasmo, angioedema, edema pulmonar, pérdida de conciencia y urticaria. Las personas asmáticas usualmente desarrollan un broncoespasmo durante una reacción anafiláctica. Estas reacciones usualmente pueden ser controladas rápidamente con epinefrina. 6.6.1 Alergia al huevo. Se ha encontrado un incremento de la evidencia que demuestra que la vacuna de SRP puede ser dada con seguridad en aquellos pacientes que han presentado una reacción anafiláctica previa como urticaria, edema de la boca y faringe, dificultad para respirar, hipotensión o shock posterior a comer huevo. La combinación principal de los resultados de 16 estudios con 1265 pacientes muestra que un 99% de los niños que presentan una reacción alérgica al huevo pueden recibir la vacuna SRP. Sin embargo si existe alguna preocupación consulte al pediatra o refiera al paciente.


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7 Bacillus Calmette-Guérin (BCG).

La administración de esta vacuna al niño, no debe retrasar las otras vacunas del esquema.

En general la vacunación con BCG produce muy pocas reacciones adversas si se presta atención a la técnica de vacunación. La inyección muy profunda puede incrementar el riesgo de linfadenitis y formación de absceso. Es muy normal el presentar una pequeña cantidad de edema en el sitio de inoculación que luego se transforma en una úlcera. En algunos casos se puede presentar, como una reacción normal, algo de inflamación en los ganglios de las axilas (≤ 1 cm).

En raras ocasiones la vacuna puede producir reacciones alérgicas severas (1 en mil), como eritrodermia en la cara y el cuello, edema facial, faríngeo o en cuello y urticaria, dificultad para respirar y colapso. Estas reacciones se pueden presentar rápidamente después de la vacunación. Otras reacciones raras incluyen linfadenitis, algunas veces con formación de absceso y drenaje de líquido. Incluso puede ocurrir infección por el Mycobacterium bovis, con diseminación incluso a los huesos.

8 Haemophilus influenzae tipo b.

La vacuna contra la influenza se recomienda de manera anual en los niños ≥ 6 meses de acuerdo a los criterios de riesgo.

8.1 Poblaciones de riesgo. Se ha encontrado evidencia que la vacunación en grupos de riesgo es costo-efectiva para nuestro Sistema Nacional de Salud. Los grupos de adultos ≥ 65 años, en especial los que viven en establecimientos de atención especial, casas de retiro u hogares de ancianos, más los niños de 6 meses a 4 años que presentan:

Enfermedad pulmonar y/o cardiaca. Diabéticos. Hipertensos Cirrosis. Desnutrición moderada o severa.

Enfermedad renal crónica.

Inmunosuprimidos (VIH-SIDA) o con tratamiento crónico con aspirina. Cáncer. Enfermedades de la Sangre.

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9 Varicela. La infección por el virus Varicella zoster se caracteriza por la presencia de una erupción vesicular acompañada de fiebre y malestar general. Las reactivaciones del virus producen un brote vesicular doloroso que sigue los dermatomas en aproximadamente un 15% de la población. Las complicaciones de la varicela incluyen la sobre infección bacteriana, neumonía, encefalitis, complicaciones hemorrágicas, hepatitis, artritis y síndrome de Reye. Aunque una pequeña proporción de los niños presenta complicaciones, solo un 10-50% de estos visitan al médico. La mayor parte de la morbilidad relacionada con varicela se presenta en pacientes ≤ 20 años. Las cifras internacionales de mortalidad en los menores de 14 años es estimada en 2/100 mil casos, sin embargo se ha encontrado evidencia que los reportes subestiman el peso real de la enfermedad en un 95%.

9.1 Probables beneficios. Dentro de los probables beneficios adquiridos por los programas de vacunación contra varicela están:

La prevención de la morbi-mortalidad en adultos y niños, La prevención de las reactivaciones (herpes zoster) en adultos.

9.2 Probables riesgos. Los riesgos probables de la vacunación son:

Reacciones adversas inmediatas. Transmisión de la varicela por los vacunados. Un cambio en los casos y severidad de varicela a los grupos de más riesgo (ej: adulto mayor).

9.3 Contraindicaciones. Diferentes grupos de expertos recomiendan las siguientes contraindicaciones:

Embarazo Condiciones de inmunosupresión (ej: VIH, leucemias, linfomas etc.)

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10 Vacunación en adultos. Todos los adultos deben de tener inmunidad contra el sarampión, rubéola, parotiditis, tétanos y difteria; de acuerdo con el esquema nacional de vacunación. Los adultos que no completaron el esquema deben ser manejados de acuerdo a las recomendaciones para poblaciones en riesgo, ver sección de escenarios. Se ha encontrado evidencia de grupos de adultos que presentan un mayor riesgo de enfermedad y en los cuales los programas de vacunación pueden reducir la morbi-mortalidad producto de la infección por enfermedades prevenibles. Todos los adultos ≥ 65 años y los grupos de alto riesgo deben recibir las vacunas contra el neumococo e influenza.

10.1 Vacuna contra el neumococo. 10.1.1 Grupos de riesgo. Se ha encontrado evidencia que la vacuna contra el neumococo reduce la morbi-mortalidad en los grupos de alto riesgo, a saber:

Enfermedad pulmonar crónica (excepto asma). Enfermedad cardiovascular. Diabetes mellitus. Enfermedad crónica hepática (incluyendo cirrosis alcohólica). Falla renal crónica o síndrome nefrótico. Asplenia anatómica o funcional. Condiciones inmunosupresoras (inmunodeficiencias congénitas, leucemia, linfoma, VIH y transplante entre otras).

10.1.2 Revacunación. Se recomienda revacunar solamente a los grupos de riesgo cada 5 años. Se recomienda revacunar una sola vez a las personas ≥ 65 que fueron vacunadas ≥ 5 años.

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11 Razones para retrasar la vacunación.

11.1 Enfermedad aguda. Si el paciente sufre de una enfermedad febril aguda debe posponerse la vacunación hasta que el niño se recupere. Las infecciones leves sin fiebre o síntomas sistémicos no son una razón suficiente para posponer la vacunación.

11.2 Reacción adversa a la vacuna. No debe vacunarse aquellos pacientes que han presentado una reacción anafiláctica confirmada a una dosis previa de la misma vacuna. No debe vacunarse contra difteria aquellos pacientes que han presentado una reacción anafiláctica confirmada a la neomicina, estreptomicina o polimixina B.

11.3 Enfermedad maligna no tratada o alteraciones inmunológicas. Aquellos pacientes que reciben terapia inmunosupresiva, terapia con rayos X o altas dosis de corticoesteroides. Las condiciones malignas del sistema reticuloendotelial como linfomas, leucemia, enfermedad de Hodgkin y aquellas que presentan alteraciones del sistema inmunológico.

11.4 Niños que han recibido otra vacuna con virus “vivo”. Los pacientes han recibido otra vacuna con virus “vivo” o BCG en las últimas 3 semanas no deben recibir vacunación contra sarampión, parotiditis y rubéola durante 3 meses.

11.5 Embarazo. Debe evitarse el embarazo por al menos 1 mes posterior a la vacunación contra sarampión, rubéola y parotiditis. Aunque no se ha encontrado evidencia que sugiera que las vacunas contra el tétano, difteria o meningococos son inseguras durante el embarazo, debe evitarse la vacunación excepto en caso de alto riesgo de contagio. No ofrezca vacunación con BCG para las mujeres embarazadas o en lactancia, excepto que presenten un alto riesgo de contagio por tuberculosis.


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11.6 Razones que no deben retrasar la vacunación. Normalmente existen diversas condiciones que pueden presentar los pacientes y las cuales producen importante confusión en los profesionales de la salud en cuanto a si es correcto vacunar o debe posponerse la vacunación. A continuación se presentan algunos ejemplos que no deben constituir razones para suspender o retrasar la vacunación:

Historia familiar o personas de alergia no relacionada con la vacuna.

Historia familiar de reacciones adversas a las vacunas.

Una condición neurológica estable como parálisis cerebral, síndrome de Down o espina bífida.

Historia personal de pertusis, sarampión rubéola o parotiditis.

Prematuridad. Contacto con enfermedades infecciosas.

Asma, eczema o alergia al polvo etc.

Tratamiento con antibióticos o corticoesteroides de acción local.

Embarazo en la madre del niño. Niño en lactancia. Historia de ictericia neonatal. Bajo peso para la edad. Mayor edad de la recomendada (ver esquema).

Historia familiar de convulsiones. Cirugía.


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12 Escenarios para toma de decisiones.

12.1 Inmunizaciones durante el primer año de vida. 12.1.1 Recomendaciones iniciales. Recuerde obtener asentimiento para la vacunación y revise el libro de vacunas. Si el paciente sufre de una enfermedad febril aguda debe posponer la vacunación. Recuerde utilizar diferentes extremidades para la inoculación de vacunas diferentes en la misma cita. Ofrezca acetaminofén para manejar la fiebre. Si existe historia de convulsiones en la familia utilice un esquema preventivo de tratamiento. Si se interrumpe el esquema, este debe reanudarse no reiniciarse. Si existe un problema neurológico en evolución, evite la vacunación contra pertusis. 12.1.2 Recomendaciones para referir. Si el paciente presenta un problema neurológico en evolución, retrase la vacunación y refiera al especialista.

12.2 Inmunizaciones durante el segundo año de vida. 12.2.1 Recomendaciones iniciales.

Recuerde obtener asentimiento para la vacunación y revise el libro de vacunas. Si el paciente sufre de una enfermedad febril aguda debe posponer la vacunación. Recuerde utilizar diferentes extremidades para la inoculación de vacunas diferentes en la misma cita. Ofrezca acetaminofén para manejar la fiebre. Si existe historia de convulsiones en la familia utilice un esquema preventivo de tratamiento. Si se interrumpe el esquema, este debe reanudarse no reiniciarse. Prescriba la vacuna de SRP aunque exista historia de infección por sarampión, rubéola o parotiditis. Si el paciente presenta historia de convulsiones febriles, de la vacuna y recuerde a los padres la importancia de reducir la fiebre. Retrase la vacuna de SRP si el paciente ha recibido otra vacuna con virus “vivos” en las últimas 3 semanas. 12.2.2 Recomendaciones para referir. Si el paciente presenta un problema neurológico en evolución, retrase la vacunación y refiera al especialista.

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12.3 Inmunizaciones pre-escolares. 12.3.1 Recomendaciones iniciales.

Recuerde obtener asentimiento para la vacunación y revise el libro de vacunas. Si el paciente sufre de una enfermedad febril aguda debe posponer la vacunación. Recuerde utilizar diferentes extremidades para la inoculación de vacunas diferentes en la misma cita. Ofrezca acetaminofén para manejar la fiebre. Si existe historia de convulsiones en la familia utilice un esquema preventivo de tratamiento. Si se interrumpe el esquema, este debe reanudarse no reiniciarse. Prescriba la vacuna de SRP aunque exista historia de infección por sarampión, rubéola o parotiditis. Si el paciente presenta historia de convulsiones febriles, de la vacuna y recuerde a los padres la importancia de reducir la fiebre. Retrase la vacuna de SRP si el paciente ha recibido otra vacuna con virus “vivos” en las últimas 3 semanas.

12.4 Vacuna de BCG. 12.4.1 Recomendaciones iniciales.

Recuerde obtener asentimiento para la vacunación y revise el libro de vacunas. Si el paciente sufre de una enfermedad febril aguda debe posponer la vacunación. Es recomendable realizar la prueba de PPD antes de la vacunación excepto en los niños menores de 3 meses. Estos son grupos de riesgo para tuberculosis:

Inmigrantes de áreas de alta prevalencia de tuberculosis.

Niños nacidos de inmigrantes de áreas de alta prevalencia de tuberculosis.

Niños en contacto con tuberculosis. Un niño puede recibir la BCG a cualquier edad si los padres así lo solicitan. Inocule la BCG en el músculo deltoides, utilice una jeringa de tuberculina. La inoculación es intradérmica. Estire la piel del hombro con una mano mientras introduce la jeringa con el bisel hacia arriba por al menos 2 mm en la capa superficial de la dermis, casi paralelo con la superficie. Si encuentra poca resistencia a la inoculación, probablemente es muy profunda; debe detenerse y colocar adecuadamente la aguja antes de continuar. Ofrezca acetaminofén para manejar la fiebre. Si existe historia de convulsiones en la familia utilice un esquema preventivo de tratamiento. Recuerde que es normal el presentar algo de edema y la formación de la úlcera.

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12.4.2 Recomendaciones para investigar y referir.

Aquellos niños con pruebas de PPD (tuberculina) claramente positivas deben ser referidos al especialista. Prueba de tuberculina:

Pueden utilizarse la prueba de Mantoux (única inoculación) o la prueba de EFA (múltiples inoculaciones). Asegúrese que las concentraciones sean las adecuadas.

Inocule en la cara anterior del antebrazo izquierdo. Lea la prueba a las 48-72 horas. Una prueba positiva de Mantoux consiste en una induración de un diámetro transversal de ≥ 5 mm posteriores a la inoculación de 0.1 mL de PPD 100 unidades/mL. El área de enrojecimiento es irrelevante.

Factores que afectan la prueba de tuberculina: La reacción puede ser suprimida por:

Mononucleosis infecciosa. Infecciones virales incluyendo las del tracto respiratorio superior. Vacunas con virus “vivos”. No realice la PPD si en las últimas 3 semanas ha recibido una vacuna con virus “vivo”. Enfermedad de Hodgkin Sarcoidosis Tratamiento con corticoesteroides. Inmunosupresión.

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13 Vacunaciones incompletas.

13.1 Paciente de 1- 4 años con vacunación incompleta.

13.1.1 Difteria, tétanos, pertusis (DPT) e influenza y poliomielitis. Recomendaciones iniciales. Recuerde obtener asentimiento para la vacunación y revise el libro de vacunas. Si el paciente sufre de una enfermedad febril aguda debe posponer la vacunación. Asegure que el esquema primario de vacunación este completo: prescriba 3 dosis a intervalos mensuales de DPT, polio e influenza si cumple criterios. Si el estado de vacunación es desconocido: verifique que no ha recibido ninguna vacuna en el último mes antes de iniciar con el esquema de vacunación primario. Si se desconoce el estado de vacunación contra influenza, pero el esquema primario esta completo: ofrezca la vacunación contra influenza si cumple criterios. Recuerde utilizar diferentes extremidades para la inoculación de vacunas diferentes en la misma cita. Ofrezca acetaminofén para manejar la fiebre. Si existe historia de convulsiones en la familia utilice un esquema preventivo de tratamiento. Si se interrumpe el esquema, este debe reanudarse no reiniciarse. Si existe un problema neurológico en evolución, evite la vacunación contra pertusis.

Recomendaciones para referir. Si el paciente presenta un problema neurológico en evolución, retrase la vacunación y refiera al especialista.

13.1.2 Sarampión, Rubéola y Parotiditis (SRP). Recomendaciones iniciales. Recuerde obtener asentimiento para la vacunación y revise el libro de vacunas. Si el paciente sufre de una enfermedad febril aguda debe posponer la vacunación. Asegure que el esquema primario de vacunación este completo: prescriba la SRP tan pronto sea posible. Si el estado de vacunación es desconocido: verifique que no ha recibido ninguna vacuna en el último mes antes de iniciar con la vacunación. Si se desconoce el estado de vacunación contra influenza, pero el esquema primario esta completo: ofrezca la vacunación contra influenza si cumple criterios. Recuerde utilizar diferentes extremidades para la inoculación de vacunas diferentes en la misma cita. Ofrezca acetaminofén para manejar la fiebre. Si existe historia de convulsiones en la familia utilice un esquema preventivo de tratamiento. Si se interrumpe el esquema, este debe reanudarse no reiniciarse.

C

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13.2 Paciente de 4-10 años con vacunación incompleta.

13.2.1 Difteria, tétanos, pertusis (DPT) y poliomielitis.

Recomendaciones iniciales. Recuerde obtener asentimiento para la vacunación y revise el libro de vacunas. Si el paciente sufre de una enfermedad febril aguda debe posponer la vacunación. Asegure que el esquema primario de vacunación este completo: prescriba 3 dosis a intervalos mensuales de DPT y polio. Si el estado de vacunación es desconocido: verifique que no ha recibido ninguna vacuna en el último mes antes de iniciar con el esquema de vacunación primario. Prescriba una dosis de refuerzo al menos 1 año después de la última dosis del esquema primario de vacunación. Recuerde utilizar diferentes extremidades para la inoculación de vacunas diferentes en la misma cita. Ofrezca acetaminofén para manejar la fiebre. Si existe historia de convulsiones en la familia utilice un esquema preventivo de tratamiento. Si se interrumpe el esquema, este debe reanudarse no reiniciarse. Si existe un problema neurológico en evolución, evite la vacunación contra pertusis.

Recomendaciones para referir. Si el paciente presenta un problema neurológico en evolución, retrase la vacunación y refiera al especialista.

13.2.2 Sarampión, Rubéola y Parotiditis (SRP). Recomendaciones iniciales. Recuerde obtener asentimiento para la vacunación y revise el libro de vacunas. Si el paciente sufre de una enfermedad febril aguda debe posponer la vacunación. Asegure que el esquema primario de vacunación este completo: prescriba la SRP tan pronto sea posible. Si el estado de vacunación es desconocido: verifique que no ha recibido ninguna vacuna en el último mes antes de iniciar con la vacunación. Prescriba una dosis de refuerzo al menos 3 meses después de la última dosis del esquema primario de vacunación. Recuerde utilizar diferentes extremidades para la inoculación de vacunas diferentes en la misma cita. Ofrezca acetaminofén para manejar la fiebre. Si existe historia de convulsiones en la familia utilice un esquema preventivo de tratamiento. Si se interrumpe el esquema, este debe reanudarse no reiniciarse.

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13.3 Paciente de >10 años con vacunación incompleta.

13.3.1 Difteria, tétanos (DT) y poliomielitis.

Recomendaciones iniciales. Recuerde obtener asentimiento para la vacunación y si es posible revise el libro de vacunas. Si el paciente sufre de una enfermedad febril aguda debe posponer la vacunación. Asegure que el esquema primario de vacunación este completo: prescriba 3 dosis a intervalos mensuales de DT y polio. Si el estado de vacunación es desconocido: verifique que no ha recibido ninguna vacuna en el último mes antes de iniciar con el esquema de vacunación primario. Prescriba una dosis de refuerzo al menos 5 años después de la última dosis del esquema primario de vacunación. Ofrezca otra dosis de refuerzo en al menos 10 años después del refuerzo de los 5 años. Recuerde utilizar diferentes extremidades para la inoculación de vacunas diferentes en la misma cita. Ofrezca acetaminofén para manejar la fiebre. Si existe historia de convulsiones en la familia utilice un esquema preventivo de tratamiento. Si se interrumpe el esquema, este debe reanudarse no reiniciarse.

13.3.2 Sarampión, Rubéola, Parotiditis (SRP) y BCG.

Recomendaciones iniciales. Recuerde obtener asentimiento para la vacunación y si es posible revise el libro de vacunas. Si el paciente sufre de una enfermedad febril aguda debe posponer la vacunación. Asegure que el esquema primario de vacunación este completo: prescriba la SRP tan pronto sea posible. Si el estado de vacunación es desconocido: verifique que no ha recibido la vacuna de SRP en los últimos 3 meses antes de iniciar con la vacunación. Prescriba una dosis de refuerzo al menos 3 meses después de la última dosis del esquema primario de vacunación. Recuerde utilizar diferentes extremidades para la inoculación de vacunas diferentes en la misma cita. Si no se observa una cicatriz evidente de BCG, realice la PPD y si es negativa ofrezca la vacunación con BCG. Ofrezca acetaminofén para manejar la fiebre. Si existe historia de convulsiones en la familia utilice un esquema preventivo de tratamiento. Si se interrumpe el esquema, este debe reanudarse no reiniciarse.

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14 Implementación y Análisis de Desempeño. Implementación local. La implementación local de esta guía es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta guía en cada uno de los EBAIS y clínicas del país.

Puntos clave de Análisis de Desempeño.

Porcentaje de cobertura de vacunación. Porcentaje de cobertura de vacunación en niños de 2 años. Porcentaje de cobertura de vacunación en adolescentes. Porcentaje de cobertura de vacunación en adultos.

o Influenza. o Tétanos.

Porcentaje de pacientes con un esquema incompleto, sin contraindicaciones que reciben una adecuada cobertura de vacunación.


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15 Información para el Uso Racional de los Medicamentos. Cuadro 1: Información para el Uso Racional de Vacunas contra Hepatitis B.

Vacuna Hepatitis B (recombinante)

y células enteras de bacteria Pertússica

con los toxoides Diftero, Tetánico y vacuna Haemophilus tipo b

Código LOM: 44-4755 Clave: M Usuario: 1B

Presentación:

Fco-Ampolla 0.5 mL

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a la vacuna.

Alergia a la levadura. Compromiso cardiopulmonar serio.


10 µg del antígeno de superficie de

hepatitis B/ 0.5 mL o 5 µg del antígeno de superficie de hepatitis B

/ 0.5 mL


Presentación

pediátrica: Fco-Ampolla 0.5 mL

Interacciones

Severas: Inmunosupresores. Terapia con radiación.


10 µg del antígeno de superficie de hepatitis B/ 1 mL o 20 µg del antígeno de

superficie de hepatitis B / 1 mL

Código LOM: 44-4790 Clave: HR Usuario: 1B

Presentación:

Fco-Ampolla 1 mL

Efectos Adversos

Menos Frecuentes

FIEBRE

CEFALEA

FATIGA

ERITEMA

SUDORACIÓN

DOLOR

PRURITO

VÉRTIGO

Raros o Muy Raros

ANOREXIA

ARTRALGIAS

DIARREA

HIPOTENSIÓN

MIALGIAS

DOLOR DE ESPALDA

SÍNTOMAS DE INFLUENZA

INSOMNIO

LINFADENOPATÍA

NAUSEA

Seguridad en Embarazo

y Lactancia

♀C / ☺?

Precauciones y Puntos Clave:


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Cuadro 2: Información para el Uso Racional de Vacunas contra la Influenza.

Contraindicaciones Enfermedad aguda febril.

Enfermedad respiratoria aguda.

Síndrome de Guillain-Barré.

Alergia a la neomicina o gentamicina.

Interacciones: Agentes inmunosupresores.

Fenitoínas. Teofilinas.

Vacuna Influenza

(inyectable)


Presentación: 0.5 mL

Frasco-Ampolla

Niños mayores de 5 años y particularmente adultos mayores de 65 años con: Enfermedad pulmonar, Diabéticos, Hipertensos, Enfermedad renal

crónica, VIH-SIDA, Cáncer, Discrasias sanguíneas, Cirrosis y Desnutrición severa.

Vacuna Influenza (inyectable)



Frasco-Ampolla

Efectos Adversos

Frecuentes

ERITEMA

FIEBRE

MALESTAR GENERAL

ARTRALGIAS Severo

MIALGIAS Severo

ASTENIA

ESCALOFRÍOS

Raros o Muy Raros

ANAFILAXIS Severo

ANGIOEDEMA Severo

BRONCOESPASMO Severo

VASCULITIS Severo

DESORDENES NEUROLÓGICOS Severo

Seguridad en Embarazo y Lactancia

♀C /☺+

Precauciones y Puntos Clave: Niños de 6 meses a 5 años con:

Enfermedad pulmonar, Diabéticos, Hipertensos, Enfermedad renal crónica, VIH-SIDA, Cáncer, Discrasias sanguíneas, Cirrosis y Desnutrición severa.


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Cuadro 3: Información para el Uso Racional de Vacuna contra Varicela.

Contraindicaciones Historia de Anafilaxis. Discrasias sanguíneas. Leucemia, linfomas etc. Tuberculosis activa sin tratamiento.

Enfermedad febril. Embarazo. Inmunodeficiencias.

Interacciones Severas

Inmunosupresores. Anticuerpos monoclonales.

Vacuna Varicela (inyectable)



Frasco-Ampolla

En pacientes con: Cardiopatías

congénitas, Endocrinopatías, Diabéticos, Déficit hormonal, Hiperplasia suprarrenal, Neuropatías crónicas, Asma con ingresos

frecuentes, VIH-SIDA (CD4>25%), Trastornos

neurológicos.

Efectos Adversos

Más Frecuentes

FIEBRE

FIEBRE ALTA

SECUELAS DE INOCULACIÓN

Menos Frecuentes DOLOR ABDOMINAL

TOS

DIARREA

IRRITACIÓN GASTROINTESTINAL

CONGESTIÓN NASAL

NÁUSEA

BROTE

FARINGITIS

Raros o Muy Raros

ANAFILAXIS Severo

ANGIOEDEMA

ARTRALGIAS

DISNEA

ENCEFALITIS

ERITEMA

FATIGA

CEFALEA


y Lactancia

♀C / ☺?



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Cuadro 4: Información para el Uso Racional de Vacuna contra el Polio.

Contraindicaciones

Glucocorticoides

Interacciones

Severas: Anticolinesterasas Corticoesteroides

Interacciones Moderadas:

Anticoagulantes Barbitúricos Macrólidos Estrógenos Orales Indometacina Salicilatos

Vacuna viva

atenuada del virus del polio (múltidosis)


Presentación: Solución o

suspensión oral Fco-gotero

Efectos Adversos

Más Frecuentes

INCREMENTO DEL APETITO

INDIGESTIÓN

INFECCIÓN Severo

INSOMNIO

NERVIOSISMO

Menos Frecuentes

SÍNDROME DE CUSHING Severo

DIABETES MELLITUS Severo

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL Severo

IRREGULARIDADES MENSTRUALES

OSTEOPOROSIS Severo

Raros o Muy Raros

DERMATITIS ALÉRGICA Severo

REACCIONES ALÉRGICAS Severo

CONFUSIÓN Severo

DELIRIUM Severo

DEPRESIÓN Severo

DIFICULTA RESPIRATORIA Severo

MAREOS

AGITACIÓN Severo

FALSA SENSACIÓN DE BIENESTAR Severo

ENROJECIMIENTO


♀C / ☺+



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Cuadro 5: Información para el Uso Racional de Vacuna contra Sarampión, Rubéola y Parotidis.

Contraindicaciones

Inmunosupresión. Transplante de órgano. Fiebre.

Interacciones

Severas: Inmunosupresores. Terapia de radiación.

Vacuna Sarampión

y Rubéola (uni o múltidosis)


Presentación: Polvo liofilizado

inyectable Fco-Ampolla

Vacuna Sarampión, Rubéola y Parotidis

(uni o múltidosis)




Efectos Adversos

Más Frecuentes

FIEBRE

Menos Frecuentes

NEURITIS ÓPTICA Severo

Raros o Muy Raros

REACCIÓN ANAFILÁCTICA Severo

MENINGOENCEFALITIS

NEUROPATIA PERIFÉRICA

POLINEUROPATIAS

PURPURA TROMBOCITOPÉNICA


y Lactancia

♀C / ☺?



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Cuadro 6: Información para el Uso Racional de Vacuna contra Tuberculosis.

Contraindicaciones

Inmunosupresión. Transplante de órgano. Fiebre. Infección del tracto urinario.

Interacciones

Severas: Antibióticos. Micofenolato. Anticuerpos monoclonales.

Vacuna

tuberculosis atenuada

BCG (múltidosis)




Efectos Adversos

Más Frecuentes

ABSCESO

SECUALES DE LA INOCULACIÓN

LINFADENOPATÍAS

DESCAMACIÓN

Raros o Muy Raros

REACCIÓN ALÉRGICA

INFECCIÓN

ERITEMA NODOSO

OSTEOMIELITIS Severo


y Lactancia

♀C / ☺-



35

Cuadro 7: Información para el Uso Racional de Vacuna contra Haemophilus tipo b.

Contraindicaciones

Enfermedad aguda febril.

Interacciones

Severas: Inmunosupresores. Terapia de radiación.

Vacuna

Haemophilus tipo b Hib

(unidosis)


Presentación: Dosis única

Fco-Ampolla

Efectos Adversos

Más Frecuentes

FIEBRE

ERITEMA

INDURACIÓN

SENSIBILIDAD

Menos Frecuentes

BROTE

CONVULSIONES

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ Severo

IRRITABILIDAD

ADORMECIMIENTO

SINTOMAS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA

OTITIS


♀C / ☺?



36

Anexos


Anexo A 37

AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGrraaddooss ddee RReeccoommeennddaacciióónn

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.


Anexo A 38

Anexo A: Cuadro 8: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho).

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación.

B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento).

2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.

3a Revisión Sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad.

3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.



Anexo A 39

Anexo A: Cuadro 9: Estudios de historia natural y pronóstico.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en diferentes poblaciones.

1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en una única población.

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación (serie de casos).

B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio, reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en muestras separadas.

2c Investigación de resultados en salud.

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronóstico de baja calidad.



Anexo A 40

Anexo A: Cuadro 10: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duración adecuada para la posible aparición de diagnósticos alternativos.

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación (serie de casos).

B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento.

2c Estudios ecológicos.

3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una población muy reducida.

C 4 Series de casos y estándares de referencia no aplicados.



Anexo A 41

Anexo A: Cuadro 11: Diagnóstico.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes centros clínicos.

1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test específico, con unos buenos estándares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorización del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica) estudiadas en un solo centro.

1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnóstico.

B 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de una regresión logística, determinen qué factores son significativos con buenos estándares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorización del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos.

3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin estándares de referencia aplicados de manera consistente.

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estándar independiente.



Anexo A 42

Anexo A: Cuadro 12: Análisis económico y análisis de decisiones.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia, e inclusión de análisis de sensibilidad.

1c Análisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos: claramente tan buenas o mejores, pero más baratas, claramente tan malas o peores, pero más caras.

B 2a Revisión Sistemática de estudios económicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusión de análisis de sensibilidad.

2c Investigación en Resultados en Salud.

3a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles en las variables importantes

C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.



Anexo B 43

AAnneexxoo BB:: EEssqquueemmaass ddee vvaaccuunnaacciióónn:: FFiigguurraa 11:: EEssqquueemmaa ddee vvaaccuunnaacciióónn..


Anexo B 44

AAnneexxoo BB:: EEssqquueemmaass ddee vvaaccuunnaacciióónn:: FFiigguurraa 22:: EEssqquueemmaa ddee vvaaccuunnaacciióónn ttaarrddííaa::


Anexo C 45

AAnneexxoo CC:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttrraaddaa ppoorr llaa BBúússqquueeddaa SSiisstteemmááttiiccaa::

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1a

AGREE 69 %

AGREE 54 %

AGREE 53 %

AGREE 51 %

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AGREE 65 %

AGREE 54 %

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