MIUR- USRV UFFICIO VIII - AMBITO TERRITORIALE DI VICENZA

Borgo Scroffa, 2 – 36100 Vicenza

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A6: Accordo di Programma per la definizione degli interventi a favore dell’inclusione scolastica degli alunni con disabilità della provincia di Vicenza - 2017

Relativo all’alunno

Nome ___________________ Cognome ____________________ Codice/Siglatura alunno _______

Data di nascita _____________ Comune di nascita _______________________________ Prov. (____)

residente a _____________________ in Via ___________________________ telefono__________

Denominazione Istituto ________________________________________________________

Plesso ________________________________________________________

Ordine scolastico e sezione/classe frequentata

Infanzia piccoli medi grandi eterogenea

Primaria 1 2 3 4 5 Sez. (____)

Sec.1°grado 1 2 3 Sez. (____)

Sec.2°grado 1 2 3 4 5 Sez. (____)

CONTRASSEGNARE L’AZIENDA ULSS DI RIFERIMENTO

Azienda ULSS 7 Pedemontana Distretto di __________________________________

Azienda ULSS 8 Berica Distretto di __________________________________

Servizio Socio-Sanitario che ha in carico l’alunno _______________________________________

Redatto per il periodo dal ______________ al ______________

(In riferimento alla validità della Diagnosi Funzionale)

Aggiornato nell’anno scolastico _________________________ (Qualora si evidenzino cambiamenti significativi nei vari assi di funzionamento dell’alunno)

PROFILO DINAMICO FUNZIONALE (PDF)

Con riferimento ai codici ICF

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Codice/Siglatura alunno __________________

ACCERTAMENTO UVMD Data del Verbale di Accertamento ______________________

Valido fino a _________________

Alunno con disabilità in possesso di Certificazione con connotazione di gravità art. 3 c. 3, Legge 104/92

Diagnosi principale ______________________________________________________________________

Codici ICD 10 ____________________________________________________________________________

fisica psichica sensoriale plurima

e risulta stabilizzata progressiva

Patologie associate ________________________________________________________________

Codici ICD 10 ____________________________________________________________________

ACCORGIMENTI PARTICOLARI DA ATTUARE SECONDO INDICAZIONE MEDICA, IN PRESENZA DI SPECIFICHE PATOLOGIE (epilessia, emofilia, gracilità ossea, diabete, …)

DIAGNOSI FUNZIONALE (redatta in forma conclusiva)

Data del documento ___________________________

INTERESSI particolari dell’alunno da considerare e valorizzare

PUNTI DI RIFERIMENTO PER LA STESURA DEL PDF

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AREA COGNITIVA

Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)

Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita

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Servizi

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AREA NEUROPSICOLOGICA

Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)

Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita

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Servizi

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AREA DEGLI APPRENDIMENTI

Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)

Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita

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Scuola

Famiglia

Servizi

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AREA LINGUISTICO/COMUNICATIVA

Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)

Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita

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Famiglia

Servizi

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AREA AFFETTIVO-RELAZIONALE

Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)

Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita

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Scuola

Famiglia

Servizi

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AREA MOTORIO-PRASSICA

Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)

Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita

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Scuola

Famiglia

Servizi

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AREA SENSORIALE

Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)

Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita

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Scuola

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AREA DELL’AUTONOMIA

Descrizione del funzionamento (Descrivere competenze residue e punti di forza)

Obiettivi prioritari di sviluppo con riferimento ai contesti di vita

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NOTE

PROFILO DINAMICO FUNZIONALE Aree funzionali da privilegiare per il Piano Educativo Individualizzato (PEI):

AREA COGNITIVA

AREA NEUROPSICOLOGICA

AREA DEGLI APPRENDIMENTI

AREA LINGUISTICO/COMUNICATIVA

AREA AFFETTIVO-RELAZIONALE

AREA MOTORIO- PRASSICA

AREA SENSORIALE

AREA DELL’AUTONOMIA

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FIRME

IN QUALITÀ DI COGNOME e NOME FIRMA

FAM

IGLI

A Genitore 1

(o chi esercita la resp. genitoriale)

Genitore 2 (o chi esercita la resp. genitoriale)

Genitore unico

SER

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Data ________________