PROF.SSA A. PEZZOLLA. TRAUMA E POLITRAUMA In realtà parleremo sempre in termine di politraumatizzato anche se si tratterà spesso di un policontuso Il

PROF.SSA A. PEZZOLLA

TRAUMA E POLITRAUMA In realtà parleremo sempre in termine di politraumatizzato

anche se si tratterà spesso di un policontuso

Il politraumatizzato è quel paziente che presenta almeno 2

lesioni di apparati diversi (es. 1 lesione scheletrica e 1 viscerale

o 1 lesione vascolare e 1 viscerale)

Preferiamo comunque usare il termine di politraumatizzato per

far risaltare il concetto che ogni traumatizzato è spesso un

policontuso da considerarsi fino a prova contraria un possibile

politraumatizzato e che la lesione apparente non è detto sia la

sola e non è detto sia la più importante

Il ruolo della laparoscopia nel politrauma

POLITRAUMATIZZATOPRIORITA’ DI TRATTAMENTO

E m od inam ic a s tab ile1. c orrezione lesioni espansive endoc ranic he2. stabilizzazione fratture sc heletric he3. c orrezione lesioni visc erali non sanguinanti

E m od inam ic a ins tab ile1. c orrezione lesioni sanguinantipunti seguenti c ome a lato

V a lutazione prim aria(A , B , C , D , E )


ALGORITMO DIAGNOSTICOTERAPEUTICO NEL TRAUMA CHIUSO DEL TRONCO CON EMODINAMICA STABILE

O sservazioneeventuale TA C di c ontro llo

L aparosc opia e\o L aparotom iaE v. trattam ento c onservativo

U S \TA C O sservazioneeventuale TA C di c ontro llo

E sam e c linic o addom inale sospettoMec c anism o signific ativo del trauma

A lterata c osc ienza\sensorioL esioni sc heletric he adiac enti

R x bac ino

R x torac e

R x rac hide c ervic ale

E m odinam ic a stabile

A B C D E

T R A U MA C H IU SO DEL T RO N C O

+ -

+-

Mantenere immobilizzaz.

Drenaggio

Successiva immobilizz.

+

+

+-

C onsiderarealtre c ause di shock

L aparotom ia

U S \TA C L aparotom ia

L esione addom inale c erta

R x bac ino

R x torac e

R x rac hide c ervic ale

E m odinam ic a instabile

A B C D E

T R A U MA C H IU SO DE L T RO N C O

+-

+-

Mantenere immobilizzaz.Shock neurogeno ?

DrenaggioToracotomia ?

Immobilizz. d’urgenzaArteriografia ?

+

+

+

-

Le lesioni dell’addome si presentano con una frequenza del 20% nell’ambito dei traumi civili che richiedono trattamento chirurgico


TRAUMI ADDOMINALI

La laparoscopia per la sua scarsa invasività, anche

se trattasi pur sempre di un intervento chirurgico,

rappresenta la grande risorsa diagnostica ed

eventualmente terapeutica, per i casi non chiaribili

con le comuni tecniche diagnostiche


Trauma Toraco-Addominale penetrante Esplorazione di ferita penetrante dell’addome superiore

con superamento della fascia (vantaggioso nel paziente obeso)

Trauma Toraco-Addominale chiuso Sospetto radiologico (TAC) di free fluid (lacerazioni organi

parenchimatosi, sanguinamento dei mesi, perforazione organi cavi)

Alternativa al Lavaggio Peritoneale Diagnostico

Evidenza di lesioni altrimenti misconosciute in caso di trattamento conservativo

Laparoscopia Diagnostica

E’ stato riportato un tasso del 54,3% di laparotomie evitabili: laparoscopie negative o con lesioni non significative

(Zantut J Trauma 1997)

Le complicanze dopo laparotomie negative, possono arrivare al 20% a breve termine fino al 5% a lungo termine

(Kaban Surg Innov 2008)

Ivatury (1993) e Brandt (1994) arrivarono ad analoghe conclusioni, segnalando che nelle ferite toraco- addominali penetranti era presente in oltre il 40% dei casi una lesione diaframmatica

(Ivatury RR et al. J Trauma, 1993;

Brandt CP et al. Ann. Surg, 1994)

Riduzione delle Laparotomie inutili

L’approccio laparoscopico nei traumi addominali

● E’ indicato? Se si, quando?Come e cosa è necessario fare? E cosa non fare?



La laparoscopia nel trauma addominale è indicata perché:permette una riduzione delle laparotomie inutili o non

terapeutiche in una percentuale che varia tra il 10 e il 40%

durata del ricovero inferioreminore morbilitàha un’accuratezza diagnostica elevata con una

sensibilità del 94% e una specificità del 98%

Y.B. Choi et al. Sur. Endosc (2003)


E’ indicato? Se si, quando? Come e cosa è necessario fare? E cosa non fare?



TNO

TC multi-slice

RMN

DPL

US Embolizzazionenel caso in cui la TC evidenzi una lesione vascolare con sanguinamento in atto


in caso di dubbio diagnostico

esplorazione laparoscopica

essa può rappresentare, a seconda delle

situazioni, l’ultima procedura diagnostica,

ma anche la prima terapeutica


Condizione imprescindibile

Stabilità emodinamica

pressione sistolica > a 100 mm Hg, pressione diastolica > a 60 mmHg,

frequenza cardiaca < a 110/min con richiesta di infusione di cristalloidi < a 2 litri


L’approccio laparoscopico nei traumi addominali trova

indicazione sia nel trauma addominale penetrante che

nel trauma addominale chiuso con una sensibilità e una

specificità superiori nel primo caso rispetto al secondo

Simon Rj J Trauma 2002

Ortega et al. Surg Endosc. 1996

Sensibilità Specificità PPV NPV

Peritoneo 21/21 (100%) 3/3 (100%) 21/21 (100%) 3/3 (100%)

Diaframma 5/6 (83%) 18/18 (100%) 5/5 (100%) 18/19 (95%)

Milza 2/3 (67%) 21/21 (100%) 2/2 (100%) 21/22 (95%)

Duodeno 0/1 (0%) 23/23 (100%) 0/0 23/24 (96%)

Pancreas 0/2 (0%) 22/22 (100%) 0/0 22/24 (92%)

Piccolo intestino 1/3 (33%) 21/21 (100%) 1/1 (100%) 21/23 (91%)

Stomaco 2/4 (50%) 19/19 (100%) 2/2 (100%) 19/21 (90%)

Fegato 6/6 (100%) 18/18 (100%) 6/6 (100%) 18/18 (100%)

Rene 2/2 (100%) 22/22 (100%) 1/1 (100%) 22/22 (100%)

Mesentere 1/1 (100%) 21/21 (100%) 1/1 (100%) 21/21(100%)

Affidabilità della laparoscopia nel trauma chiuso





Mentre l’ispezione della parete addominale anteriore e dei visceri solidi è relativamente facile da eseguire, l’esplorazione completa dei visceri cavi presenta una maggiore difficoltà, con il 9-18% di lesioni misconosciute, soprattutto se localizzate sul bordo mesenterico del piccolo intestino o nel colon retroperitoneale

Quindi una meticolosa e completa ispezione di tutto l’intestino e del suo meso è condizione “sine qua non” affinchè l’esame sia credibile


Il pneumoperitoneo è preferibile venga eseguito con tecnica “open”

Posizione dei trocar


L’ispezione dell’addome deve essere completa e ordinata variando anche più volte la posizione del paziente


Le lesioni individuate possono essere trattate o completamente in laparoscopia oppure con una piccola laparotomia regolata

esempi sono:riparazione di lacerazioni del diaframma con suture o

apposizione di meshsutura di perforazioni intestinali con punti o staplersemostasi di lacerazioni epatiche o spleniche con

applicazione di agenti emostatici,colla di fibrina, coagulazione con argon, ecc..




- nei pazienti con

instabilità emodinamica

- nei gravi traumi cranici

Non è indicato:

CASISTICA traumi laparoscopici

Lesione esofagea da corpo estraneo

Scoppio gastrico

Rottura traumatica del diaframma

Ingestione di corpo estraneo (pietra)

Perforazione intestinale da corpo estraneo (stuzzicadenti)

Trauma penetrante del perineo

CASISTICA Laparoscopia nel

paziente politraumatizzato

Paziente politraumatizzato

approccio multidisciplinare

al paziente chirurgico

IL RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL POLITRAUMA

PERCHE’ LA VIDEOLAPAROSCOPIA ?

VANTAGGI Minore degenza Minore morbilità Minore dolore post-operatorio Risparmio costi nella diagnosi preoperatoria Accuratezza 70-100% vs ECO 60% vs Rx 75% vs

TC 89%Eventuale incisione minima e mirata


PERCHE’ LA VIDEOLAPAROSCOPIA ?

SVANTAGGI

Problemi organizzativiCarenza strutture attrezzateAumento dei costi?Insufficienza ed errori per patologie

retroperitoneali



Deve essere evitato un eccessivo entusiasmo nel suo uso laddove altre indagini diagnostiche o la semplice osservazione del paziente sono sufficienti

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