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SEDA S.p.A.
La trasmissione del tracciato ECG a 12 derivazioni e dei parametri vitali con il defibrillatore ZOLL SerieM
SEDA S.p.A. Via Tolstoi 7 20090 Trezzano S/N (Milano) Tel 02/48424.1; Fax 02/48424290 sito internet: www.sedaitaly.it certificazione UNI EN ISO 9001:2000
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Introduzione
Nel trattamento del paziente colpito da infarto acuto del miocardio, il trattamento precoce gioca
un ruolo fondamentale nello sviluppo della prognosi. In questo senso grande sforzo è stato posto
nello sviluppo di processi, organizzazioni e tecnologie in grado di abbreviare il tempo che
intercorre tra la chiamata al sistema di emergenza ed il trattamento del paziente.
E’ così emerso che la trasmissione di un tracciato ECG a 12 derivazioni standard dall’ambulanza
al centro di coordinamento del soccorso e quindi in reparto di cardiologia potesse abbreviare
l’intervallo di tempo che intercorre prima del trattamento con i conseguenti miglioramenti della
sopravvivenza e della qualità della vita per questo tipo di pazienti. Tale evidenza viene oggi
riconosciuta di Classe I dall’AHA.
Un ulteriore potenziale vantaggio legato alla trasmissione di un tracciato ECG a 12 derivazioni è
la possibilità di somministrare una terapia trombolitica in contesto pre-ospedaliero, benché ad
oggi questo approccio sia ancora oggetto di discussione. E’ comunque ben evidente come lo
sviluppo di nuovi approcci terapeutici in ambiente pre-ospedaliero non possa prescindere dalla
trasmissione di un tracciato elettrocardiografico registrato non appena possibile.
La tecnologia attuale dei defibrillatori e delle reti telefoniche GSM permettono in modo efficace
di trasmettere un tracciato ECG a 12 derivazioni raccolto presso il luogo dove il paziente è stato
colpito da MI o in ambulanza durante il trasporto e trasmetterlo nel giro di pochi secondi alla
centrale operativa del 118, per la successiva refertazione da parte del cardiologo di guardia e
l’attivazione delle procedure necessarie per il miglior trattamento del paziente.
L’organizzazione di un progetto di trasmissione dei tracciati a 12 derivazioni, per avere
successo, non può prescindere da quattro componenti fondamentali: informazione, consenso,
sviluppo del processo e feedback.
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Fattori critici di successo
Informazione.
Tutti i soggetti coinvolti devono apprendere come acquisire, interpretare e trasmettere un
tracciato a 12 derivazioni. Devono inoltre essere informati sulla sindrome coronaria acuta e sui
vantaggi della trasmissione ECG in modo da comprendere il significato delle azioni intraprese e
le ragioni di tale procedura. E’ anche molto importante verificare il mantenimento delle
conoscenze acquisite ed evitare che nel tempo queste vengano disperse.
Consenso.
Tutti i soggetti chiave nello sviluppo del progetto devono essere coinvolti fin dalle fasi
preliminari. Ciò non solo è utile affinché ciascuno concorra per quanto di sua competenza allo
sviluppo ed al mantenimento in essere del progetto, ma soprattutto per evitare che un soggetto
chiave escluso dalla catena delle attività finisca, volontariamente o no, per confondere il
processo e quindi alterarne il suo corretto sviluppo. Tutte le funzioni devono essere
“armonicamente collegate” ed ogni possibile elemento di attrito o frizione deve essere risolto o
gestito efficacemente.
Sviluppo del processo.
La parte più facile nello sviluppo di un progetto di trasmissione di un tracciato a 12 derivazioni è
insegnare agli operatori come acquisire ed inviare le informazioni. Tale aspetto tuttavia risulta
marginale rispetto all’importanza di inserire questa tecnica nelle procedure adottate dal
personale di soccorso nei casi di pazienti colpiti da sindrome coronarica.
Questo aspetto è di fondamentale importanza dal momento che non è sufficiente installare un
certo numero di apparecchi dotati della funzione di trasmissione per aver implementato un
progetto di questo tipo. Risulta infatti fondamentale integrare ed armonizzare le procedure di
soccorso in modo che anche l’acquisizione e la trasmissione del tracciato abbia uno spazio ed
una posizione ben chiara nel processo di assistenza al paziente, in modo che venga percepita ed
attuata come un momento fondamentale per il successo di tutta l’operazione.
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L’integrazione nelle normali procedure si soccorso è un momento fondamentale per evitare che
l’acquisizione e la trasmissione del tracciato ECG a 12 derivazioni si trasformi in un “gadget”
tecnologico e come tale non determini in modo significativamente positivo l’outcome per il
paziente.
Feedback.
E’ assolutamente necessario sviluppare meccanismi di controllo e verifica del progetto. Ciò può
essere realizzato sottoforma di verifiche con i ruoli chiave, questionari, analisi retrospettive, casi
clinici ed altri meccanismi ancora. La cosa più importante da tenere presente è che emergeranno
sicuramente dei problemi e se l’organizzazione non sarà pronta a reagire per risolverli, ne
trasparirà forte e chiaro il messaggio che il progetto non viene realizzato in modo serio e
professionale. Particolare attenzione andrà rivolta alla gestione dell’informazione all’interno
dell’ospedale per evitare duplicazioni non necessarie, cattiva allocazione delle risorse e
inefficienze in genere, al fine di migliorare l’outcome per il paziente.
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Aspetti tecnologici
Nell’ambito di questo progetto per la trasmissione dei tracciati elettrocardiografici, il sistema di
trasmissione prevede l’impiego del defibrillatore come strumento per l’acquisizione del tracciato
e dei parametri vitali sul territorio.
Poiché il defibrillatore è
un’apparecchiatura normalmente
presente nell’ambulanza, la scelta
di questo dispositivo per la
trasmissione del tracciato
rappresenta la soluzione che
risponde meglio ai requisiti di
semplicità d’uso e massima
trasportabilità.
Per il trasferimento del tracciato è
necessario che il defibrillatore ZOLL si colleghi ad una linea telefonica GSM e trasmetta il
tracciato a 12 derivazioni ed i parametri vitali dal territorio ad una centrale, dove è situato il
dispositivo di ricezione.
Il trasferimento dei dati avviene integrando la
funzionalità Bluetooth nel defibrillatore.
Il defibrillatore, al momento della trasmissione dei
dati, attiva in modo automatico l’antenna
Bluetooth e trasferisce i tracciati a 12 derivazioni
archiviati ed i parametri vitali del paziente
direttamente ad un pocket PC, che memorizza
temporaneamente le informazioni ed attiva il
telefono cellulare per la comunicazione GSM.
La comunicazione GSM è diretta ad un server che
archivia i dati, tuttavia il sistema può essere
predisposto per reindirizzare il tracciato ad altre
destinazioni preconfigurate selezionabili
direttamente dall’operatore sull’ambulanza.
La tecnologia Bluetooth La tecnologia Bluetooth è uno standard che permette collegamento senza fili fra apparecchi diversi. E’ una modalità di comunicazione che utilizza una particolare radiofrequenza protetta e riservata e un ben determinato tipo di codificazione di dati. Lo scopo di questa tecnologia è permettere un facile collegamento fra le apparecchiature, senza alcun filo, garantendo la comunicazione e il rispettivo riconoscimento dei dispositivi Bluetooth. Per esempio è possibile collegare un computer con una stampante, con un telefonino, con un auricolare, purché ciascuno di questi dispositivi sia dotato della tecnologia Bluetooth. Gli apparecchi si interfacciano reciprocamente e si riconoscono. La comunicazione fra i diversi dispositivi può essere selettiva (cioè il dispositivo A comunica esclusivamente con B anche in presenza di altre apparecchiature Bluetooth) per mezzo di una password numerica assegnata dall’utente, in modo da garantire con assoluta certezza che l’informazione trasferita fra i due apparecchi non venga alterata, persa o distorta.
Il defibrillatore si collega senza fili ad un pocket PC e ad un telefono cellulare ed invia i dati ad una postazione di ricezione
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In questo tipo di trasmissione dei dati la comunicazione fra defibrillatore e pocket PC-cellulare è,
come già detto, Bluetooth (senza fili), che rappresenta oggi un importante avanzamento nella
tecnologia di trasferimento dei dati in virtù di alcuni significativi vantaggi che la caratterizzano.
Prima di tutto il collegamento è privo di fili, quindi il defibrillatore conserva le caratteristiche di
maneggevolezza e resistenza che lo contraddistinguono. Il defibrillatore, infatti, è in grado di
comunicare nel raggio di 10 metri con il pocket PC ed il telefono GSM Bluetooth che possono
essere alloggiati nella borsa del defibrillatore, nello zaino per il soccorso o in tasca
dell’operatore secondo le varie necessità. Questa soluzione permette al defibrillatore di
conservare le sue caratteristiche di resistenza senza “punti deboli” (tipici dei cavi di
collegamento o delle antenne) che possano alterarne l’affidabilità e la robustezza nell’ambito
dell’emergenza extraospedaliera.
Un ulteriore punto di forza di questa tecnologia, che rappresenta uno standard sempre più
diffuso, è che consente l’interfacciamento con telefoni GSM di diverse marche, poiché l’unico
requisito è la funzionalità Bluetooth integrata nell’apparecchio telefonico. In caso di guasto del
telefono o aggiornamento verso un telefono più evoluto, la sostituzione è assolutamente
indipendente dalla scheda di trasmissione del defibrillatore. Inoltre è possibile scegliere o
cambiare l’operatore telefonico mobile (per esempio in caso di mancata copertura del segnale
GSM) senza dover aggiornare o modificare il defibrillatore, che comunque si interfaccia tramite
Bluetooth.
La scelta della piattaforma Bluetooth rappresenta il miglior modo per scindere due tecnologie
che hanno orizzonti temporali diversi: poiché il defibrillatore è una macchina progettata per
essere utilizzata nel lungo periodo mentre il telefono mobile o il pocket PC vengono sostituiti dal
modello successivo in breve tempo, la tecnologia Bluetooth permette un facile mantenimento
dell’intero sistema di trasmissione
dati allo stato dell’arte.
I dati trasmessi dal defibrillatore
sono i tracciati a 12 derivazioni
acquisiti sul territorio ed i
parametri vitali del paziente che
sono stati rilevati dal
defibrillatore durante il
monitoraggio. Il tracciato a 12
derivazioni può essere
visualizzato in formato 4X3,
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insieme alle informazioni sul paziente ed alle
misure elettrocardiografiche (se disponibili).
I parametri vitali vengono trasmessi in
formato numerico, con la risoluzione
temporale di 1 minuto, per completare in
modo accurato il quadro clinico del paziente.
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Progetto trasmissione dati
La piattaforma tecnologica per la realizzare un progetto di trasmissione degli ECG a 12
derivazioni e dei parametri vitali richiede l’installazione di dispositivi di trasmissione sulle
ambulanze e di server di ricezione/archiviazione presso la centrale operativa 118 e i reparti di
cardiologia coinvolti per la refertazione.
Le componenti del progetto
I “nodi” della rete
I nodi che compongono la rete presentano necessità diverse a causa della loro diversa natura: i
mezzi mobili devono acquisire, visualizzare e inviare il tracciato a 12 derivazioni in modo
affidabile alla Centrale Operativa 118 per una consultazione con i cardiologi, considerando
l’ulteriore esigenza di trasmettere questo tracciato tramite telefono cellulare. Alla Centrale
Operativa 118 devono essere inviati, visualizzati ed archiviati i tracciati acquisiti sulle
ambulanze, mentre il personale può decidere se reindirizzare il tracciato alla cardiologia per la
refertazione da parte di un esperto. Nel reparto di cardiologia saranno presenti uno o più esperti
in grado di leggere i tracciati elettrocardiografici, eseguire le interpretazioni e inviare il referto
direttamente alla Centrale Operativa 118.
Sulla base delle funzioni, si identificano tre tipi di nodi:
• Stazioni di registrazione da mezzi mobili: le ambulanze dotate di defibrillatore Zoll
con le 12 derivazioni, telefono GSM e pocket PC Bluetooth per l’invio del tracciato acquisito in
emergenza alla Centrale Operativa 118.
• Stazione di archiviazione e visualizzazione: la Centrale Operativa 118 che riceve i
tracciati ed i parametri vitali dalle ambulanze, li visualizza e li invia alla cardiologia per la
refertazione.
• Stazione di refertazione : i reparti di cardiologia con il sistema di ricezione dei
tracciati provenienti dalla Centrale Operativa 118 per la refertazione da parte dei cardiologi.
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La figura seguente mostra graficamente le varie postazioni per la trasmissione dati:
CENTRALE OPERATIVA
ALTRI REPARTI
CARDIOLOGIA
Rete telefonica fissa / LAN
Collegamento GSM
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Il progetto attribuisce specifiche competenze ad ogni nodo, mantenendo comunque un’estrema
flessibilità che consente in ogni momento di modificare le prestazioni e le dimensioni del sistema
in funzione delle mutate esigenze. Ad esempio il sistema è in grado di supportare la trasmissione
del tracciato da più ambulanze, per un eventuale ampliamento delle postazioni di acquisizione
remota. Inoltre il sistema è estremamente flessibile, perché consente l’invio del tracciato anche
ad altre postazioni, in aggiunta al reparto di cardiologia deputato alla refertazione, anche se
queste non costituiscono parte integrante del progetto originario.
Postazioni di acquisizione remota del tracciato a 12 derivazioni
Poiché il defibrillatore è un’apparecchiatura normalmente presente nell’ambulanza, la scelta di
questo dispositivo per la trasmissione del tracciato rappresenta la soluzione che risponde meglio
ai requisiti di semplicità d’uso e massima trasportabilità. Il defibrillatore ZOLL Serie M è un
apparecchiatura particolarmente compatta e dal peso contenuto, che, oltre alle funzioni base di
monitoraggio, defibrillazione e
stimolazione, è in grado di supportare
l’acquisizione di diversi parametri vitali
del paziente, quali la saturimetria, la
pressione arteriosa e la capnometria. Il
defibrillatore ZOLL integra anche un
sistema di acquisizione del tracciato a 12
derivazioni con tecnologia Marquette,
impiegando un cavo paziente a 10 poli.
Per la massima semplicità d’uso il cavo a
10 poli è scomponibile in due parti in
modo da poter essere utilizzato con i 4
elettrodi base e, quando necessario,
aggiungere i 6 elettrodi precordiali per
l’acquisizione del tracciato a 12 derivazioni senza la necessità di dover sostituire il cavo
collegato alle derivazioni periferiche.
Il tracciato 12 derivazioni, una volta acquisito, può essere stampato automaticamente in formato
4 X 3 configurabile nel formato standard oppure con i complessi mediati.
Utilizzando i caratteri alfanumerici mostrati sullo schermo è possibile inserire i dati identificativi
del paziente (nome, cognome, ID, sesso, età).
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Oltre al tracciato in formato 4X3, l’algoritmo
interpretativo Marquette 12 SL™ consente di
stampare sia l’intepretazione del tracciato, sia
una tabella con tutti i valori numerici delle
misurazioni effettuate per tutte le derivazioni.
Tutti i tracciati acquisiti con le relative
interpretazioni vengono archiviati nella
memoria interna del defibrillatore e possono
essere stampati in qualsiasi momento.
Al termine dell’acquisizione il defibrillatore
consente l’attivazione della trasmissione dati per l’invio del tracciato elettrocardiografico a 12
derivazioni e dei parametri vitali alla Centrale Operativa 118 utilizzando il collegamento
telefonico GSM.
Postazione di acquisizione e visualizzazione dei tracciati
La postazione di ricezione alla Centrale
Operativa 118 è un PC collegato alla
linea telefonica in grado di ricevere,
visualizzare, archiviare e stampare
tracciati elettrocardiografici provenienti
dai defibrillatori. Il PC è dotato di un
software dedicato (ZOLL DATA), di
semplice utilizzo, che archivia
automaticamente i dati ricevuti dai
defibrillatori e li può visualizzare oppure
inoltrare ad altre postazioni utilizzando
l’e-mail, la linea telefonica o la rete
LAN.
Il sistema è in grado di ricevere i
tracciati dalle ambulanze ed è già
predisposto per un numero maggiore di
postazioni remote. Inoltre il sistema con
questa configurazione è comunque in grado di inviare il tracciato a postazioni diverse (ad
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esempio un’eventuale ulteriore cardiologia non prevista nel progetto iniziale) senza richiedere
alcun modulo aggiuntivo.
Postazioni di refertazione
I tracciati a 12 derivazioni e i parametri vitali
inviati dalle ambulanze, una volta smistati dalla
Centrale Operativa 118, vengono inviati al sistema
ricevente situato presso il reparto di cardiologia
per la refertazione.
La postazione di refertazione è un sistema in grado
di ricevere i tracciati a 12 derivazioni inviati dalla
Centrale Operativa 118 tramite una linea
telefonica dedicata oppure tramite la rete LAN. I tracciati possono essere stampati per la
refertazione.
Se necessario, il tracciato elettrocardiografico refertato può essere inviato nuovamente alla
Centrale Operativa 118 per l’archiviazione definitiva.
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Conclusioni
Alla luce di quanto sopra esposto risulta evidente come, nel trattamento del paziente colpito da
sindrome coronarica acuta, l’implementazione di un progetto di trasmissione del tracciato
eletrrocardiografico a 12 derivazioni dall’ambiente pre-ospedaliero all’ambiente ospedaliero
ricopra una funzione insostituibile nell’accorciamento dell’intervallo temporale che precede il
trattamento.
La soluzione proposta prevede l’utilizzo di defibrillatori che sono ampiamente diffusi nelle
ambulanze e che, grazie alla particolare versatilità, sono in grado di gestire il trasferimento del
tracciato elettrocardiografico a 12 derivazioni e dei parametri vitali del paziente in modo
immediato.
Inoltre, la trasmissione del tracciato dall’ambulanza alla Centrale Operativa del 118 permette
l’archiviazione automatica delle informazioni nel PC centrale ed il successivo invio alle
postazioni di refertazione utilizzando strumenti standard quali la posta elettronica oppure il fax.
Queste tecnologie offrono dei significativi vantaggi in termini di compatibilità degli apparecchi
riceventi, stabilità della connessione e qualità del segnale trasmesso. Gli aspetti di particolare
interesse in questo tipo di soluzione sono:
• La possibilità di trasmettere sia il tracciato a 12 derivazioni, sia i parametri vitali, da un
unico apparecchio normalmente presente sull’ambulanza con la massima qualità garantita
dall’impiego di un PC con un software dedicato per la ricezione dei dati.
• L’archiviazione automatica dei tracciati nella postazione centrale, il successivo inoltro
attivato dall’operatore al 118 oppure la selezione della destinazione direttamente
dall’ambulanza
• la possibilità di trasferire il tracciato ECG a 12 derivazioni ed i parametri vitali a tutti i nodi
della rete senza richiedere la presenza di alcun software dedicato
• la possibilità di espandere la rete virtualmente all’infinito, senza limitazione né nei
dispositivi di invio dei tracciati né nei nodi intermedi (= reparti o ospedali) che possono
ricevere/trasmettere il tracciato
• facilità di esportazione/importazione di tracciati ECG in diversi sistemi di archiviazione,
grazie all’impiego del formato standard di trasmissione dei dati che è compatibile con
diversi apparecchi e vari sistemi di archiviazione dei dati.
