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patológicas. O exame dos tecidos moles deve ser completo e sistemático,de tal forma que todas as paredes da boca sejam examinadas. Esse examedeve incluir a mucosa labial, a mucosa jugal, os palatos duro e mole, alíngua, o assoalho da boca e a orofaringe. Qualquer anotação noprontuário deve ser feita pelo (a) auxiliar, para se evitar a contaminaçãodo mesmo;

3 Todos os achados devem ser anotados e analisados. Todas as vezes emque lesões dos tecidos moles forem detectadas, elas deverão seravaliadas com prioridade, a menos que haja algum problemaodontológico de emergência necessitando atenção imediata. Pode-seutilizar técnicas diagnósticas básicas como coloração pelo azul detoluidina, citologia exfoliativa, biópsia, cultura, testes laboratorias eradiografias;

4 Com a informação obtida, o dentista deverá desenvolver um diagnósticoe um plano de tratamento. O paciente deverá, sempre, receber ainformação sobre os problemas bucais e as indicações de tratamento.Decisões sobre o tratamento deverão ser feitas de comum acordo entre opaciente e a equipe de saúde; e

5 Após a resolução de lesões e condições dos tecidos moles, o tratamentoodontológico de rotina poderá ser iniciado.

Prognóstico do caso no tratamento odontológico de rotina 1

O plano de tratamento odontológico para indivíduos infectados com o HIVe pacientes de aids deve considerar, sempre, a saúde geral do indivíduo, oprognóstico do caso. Quando do desenvolvimento do plano de tratamentoodontológico, é importante considerar que a atual disponibilidade deterapêutica anti-retroviral, a sofisticação das técnicas de diagnóstico e oprogresso na prevenção e no tratamento de doenças oportunistas permitem odiagnóstico prematuro do HIV.

Desse modo, o que vai determinar o tipo de tratamento a ser instituído seráa disposição do paciente em cumpri-lo. Isto é, acudir a consultas longas oucurtas, e cuidar-se protegendo a sua saúde física e mental. De modo geral, otratamento seguirá a mesma seqüência: alívio da dor; restauração da forma eda função; e atendimento das necessidades estéticas.

Profilaxia antibiótica: portadores de HIV e doentes de aids têmdemonstrado propensão ao desenvolvimento de reações alérgicas aantibióticos, durante a progressão da doença. Dessa forma, recomenda-secautela no seu uso. Profilaxia antibiótica para endocardite bacteriana seguiráas mesmas indicações preconizadas pela Associação Americana de

1 Baseado no Guia Clínico de Tratamento de Portadores do HIV/Aids da Academia Americana de Medicina Bucal

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Cardiologia (2 gramas de Amoxicilina, 1 hora antes do procedimento). Outraindicação para profilaxia antibiótica é a granulocitopenia (contagem abaixode 500 -1000 /mm3 em pacientes que não recebem antibióticosbactericidas). Antibióticos não precisam ser utilizados somente pelo fato dopaciente ser HIV/aids, ou baseado nas contagens de linfócitos T-CD4 e T-CD8 por ele apresentadas. Sempre que possível, utilizar antibióticosbactericidas.

Tratamento odontológico preventivoInstituir métodos de higiene bucal para todos os pacientes: devemos ter em

mente que vários dos problemas encontrados na cavidade bucal deportadores de HIV e pacientes de aids ocorrem devido ao seu estado deimunodeficiência. A impossibilidade de controle pode tornar os problemasbucais crônicos. Sendo assim, a prevenção é um fator importante para amanutenção da saúde bucal dos pacientes. A manutenção de boa higienebucal é importante na redução do potencial de risco de complicações.Diminuição da secreção salivar - secundária a alterações de glândulassalivares - ou da utilização de medicamentos pode aumentar o risco paracárie e doença periodontal.

Apresenta-se a seguinte sugestão de protocolo:

1 Controle a cada 3 meses;2 Enxagües diários; e3 Suplementação de flúor em aplicações tópicas, enxágües ou creme

dental,particularmente para pacientes com xerostomia e aumento deincidência de cárie.

Tratamento odontológico periodontalPode ser feito da mesma forma que para o indivíduo imunocompetente.

Embora raspagem, curetagem e aplainamento da raiz possam causarbacteremia, efeitos sistêmicos como febre e calafrios, estes não foramobservados após o tratamento periodontal de portadores de HIV. Enxágüescom solução antibacteriana antes do tratamento e sua manutenção por 2 a 3dias após o mesmo, parecem reduzir o risco de complicações sistêmicas.

Tratamento endodônticoNão tem sido associado ao aumento de incidência de sintomatologia pós-

operatória. Entretanto, se essa ocorrer, é suave e pode ser controlada commedicação antiinflamatória e antibióticos, dependendo da sua natureza.Instrumentação meticulosa do canal radicular, respeitando os limites do

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forame apical, pode reduzir ainda mais a sintomatologia pós-operatória.

Procedimentos cirúrgicosUma preocupação constante quando da manipulação cirúrgica de tecidos

em portadores do HIV e doentes com aids diz respeito à habilidade dereparação tecidual. De acordo com vários estudos, parece não existirdiminuição da capacidade de reparação ou aumento significativo daocorrência de alveolite. Procedimentos cirúrgicos devem ser realizadostentando-se minimizar a possibilidade de contaminação dos tecidos poragentes patogênicos. Raspagem e polimento coronário e radicular, antes dotratamento cirúrgico, pode auxiliar nesse sentido. Antes da realização deprocedimentos cirúrgicos extensos, deve-se avaliar o paciente quanto àpresença de tendência a sangramento, anemia e leucopenia, por meio daleitura do prontuário ou consulta médica.

Testes laboratoriais auxiliares incluem:

1 Contagem de plaquetas;2 Tempo de protrombina (PT);3 Tempo parcial de tromboplastina (PTT);4 Taxa de hemoglobina; e5 Hemograma completo com contagem diferencial.

Procedimentos restauradoresDevem ser executados de acordo com as técnicas usuais. Opções de

tratamento devem ser discutidas com o paciente, incluindo vantagens edesvantagens de cada procedimento. Todos os procedimentos podem serexecutados, incluindo:

1 Restauração com amálgama de prata;2 Restauração com resina composta;3 Restauração com ionomero de vidro; e4 Coroas e outros aparelhos protéticos.

Consultas de retornoNas consultas de retorno, a história do paciente deve ser revista. E avaliada

a utilização de medicamentos e procedimentos de higiene oral.

Não deverá ser negado nenhum tipo de assistência odontológica aoportador do HIV ou paciente de aids. Pessoas soropositivas e usuárias dedrogas devem receber uma atenção igual à que merecem outros pacientes, no

sentido da sua adesão ao tratamento. No que se refere à assistênciaodontológica, deverá haver um esforço do cirurgião-dentista em estimular asmedidas de higiene bucal necessárias. Caso haja resistência ao tratamentoodontológico, o alívio de uma possível dor deve ter prioridade.

ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS PARA A QUESTÃO DOCIRURGIÃO-DENTISTA PORTADOR DO HIV/AIDS

Direito ao exercício da profissão

Tanto a Constituição Federal quanto a Lei n.º 5081 de 24 de agosto de1966, amparam e garantem o exercício profissional a quem for habilitadolegalmente.

Segundo a Constituição, Título II, Capítulo I (Direitos e GarantiasFundamentais - Direitos e Deveres Individuais e Coletivos, "Todos são iguaisperante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros eaos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade,à igualdade, à segurança e à propriedade nos termos seguintes:"

---"Inciso X - São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a

imagem das pessoas, assegurando o direito, a indenização pelo dano material oumoral decorrente de sua violação."

---"Inciso XIII - É livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão,

atendidas as qualidades profissionais que a lei estabelecer."

A Lei 5081/66, que regulamenta o exercício da odontologia no Brasil, noseu Artigo 2º, diz que "O exercício da odontologia no território nacional só épermitido ao cirurgião-dentista habilitado por escola ou faculdade oficial oureconhecida, após o registro do diploma, nos órgãos competentes e se submeter afiscalização do Conselho Federal de Odontologia".

Outrossim, o Artigo 6º, Inciso I da mesma Lei, confirma que compete aocirurgião-dentista praticar todos os atos pertinentes à odontologia, decorrentes deconhecimentos adquiridos em cursos regulares ou em cursos de pós-graduação.

Portanto, o profissional cirurgião-dentista HIV-positivo também podeexercer a profissão, sem prejuízo da sua saúde e da do seu cliente, desde que reunacondições biopsicossociais para o desenvolvimento do seu trabalho, e atenda asnormas de biossegurança e procedimentos recomendados pelo Ministério da Saúde.

O Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro, no Parecer n.º 29/95,

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tem como ementa o seguinte conteúdo: "De acordo com estudos realizados nosEstados Unidos e Europa, não há risco definido de transmissão do HIV deprofissionais de saúde para seus pacientes, caso sejam respeitadas as normas debiossegurança (vide Manual do Ministério da Saúde/Normas Técnicas paraPrevenção da Transmissão do HIV nos Serviços de Saúde, 1989; e o Capítulo IIIdeste Manual)."

Observação: o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90) afirma, noseu Artigo 66, entre outras coisas, que omitir informação relevante sobre asegurança de serviços constitui crime contra o consumidor - no caso, o paciente.

Em tese, como vemos, o cirurgião-dentista não deveria omitir a informaçãopara o paciente. Mas o Artigo 66 da Lei 8078/90 é contradito pelo Código de ÉticaOdontológica que, no seu Capítulo III, Artigo 4º, Inciso V, assim trata dos deveresfundamentais dos cirurgiões-dentistas, afirmando que o profissional devepromover a saúde coletiva no desempenho de suas funções, cargos,independentemente de exercer a profissão no setor público ou privado; e no seuCapítulo II, que trata dos direitos fundamentais do cirurgião dentista, em seuArtigo 3º, Inciso IV, explicita que o cirurgião-dentista deve se recusar a exercer aprofissão em âmbito público ou privado, onde as condições de trabalho não sejamdignas, seguras e salubres.

Se o cirurgião-dentista e a entidade pública ou privada seguirem essesartigos do Código de Ética, o que, na prática, significaria o cirurgião-dentistacumprir as normas de biossegurança; o paciente estará protegido quanto à suasegurança. Assim sendo, o cirurgião-dentista não estará incorrendo em infração aoArt. 66 do Código de Defesa do Consumidor, pois não estará pondo em risco asegurança do paciente.

Observação: mais do que uma questão legal, o que verificamos é umaquestão de preconceito. Apesar de inúmeros esclarecimentos, quer sejammédicos, publicitários ou governamentais, a verdade é que a rotulação inicialda síndrome foi associada a "homossexuais e drogados". Em todo tipo dediscriminação, existe o preconceito, quase sempre decorrente do "medo dadoença", o que só se explica pela ignorância sobre como ela se manifesta e setransmite - e como evitá-la.

A odontologia brasileira está aprendendo a se relacionar com a aids. Narotina dos consultórios odontológicos, os novos aspectos relacionados com abiossegurança - uso sistemático de precauções-padrão - voltam a ser objeto deatenção e conscientização dos profissionais de saúde no trato com todos os seus

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pacientes, indistintamente; ou seja, conhecendo-se ou não a sorologia do pacientepara o HIV.

A Bioética surgiu como uma resposta da ética aos novos casos e situaçõesoriginadas dos avanços da ciência no âmbito da saúde. Em sua subdivisão Ciênciada Moral, no que se refere à questão da vida, sustenta-se a aplicação dos princípiosde justiça que, em diferentes circunstâncias, nem sempre é fácil ou conclusiva. Nãohá normas únicas para resolver as diversas situações que se apresentam, mas ointeresse demonstrado na aplicação da Bioética revela-nos a significativa atençãodispensada pelo profissional de odontologia às formas corretas de agir.

Comunicação ao paciente da sua condição de soropositividadepara o HIV

Segundo o Código de Defesa do Consumidor, o cirurgião-dentista, seja elefuncionário de serviço público ou privado, ou ainda profissional autônomo, écaracterizado como fornecedor de um serviço de saúde; e o seu paciente,consumidor deste serviço ou cliente.

O Artigo 66 do mesmo Código, por sua vez, prevê que o fornecedor de umserviço não deve omitir informações relevantes para a segurança do consumidor. Seas normas de biossegurança total (Conselho Regional de Odontologia, Art.3º e 4º)forem respeitadas, não haverá necessidade do profissional revelar a sua condiçãosorológica, uma vez que, neste caso, não há risco de infecção para o paciente.

Observação: o Código de Ética é preciso ao determinar que sejamrespeitadas essas normas, como vestir paramento completo para os seusprocedimentos; e que a entidade pública ou privada à qual está vinculado oprofissional ofereça condições de trabalho seguras, como disponibilidade demateriais totalmente esterilizados ou descartáveis etc.

O cirurgião-dentista pode realizar qualquer procedimento?

ALei 5081/66, que regulamenta o exercício da odontologia, no seu Art. 6, IncisoI, diz que compete ao cirurgião-dentista praticar todos os atos pertinentes à odontologia,decorrentes de conhecimentos adquiridos em curso regular ou em cursos de pós-graduação. Entretanto, fica a critério do profissional envolvido delegar a outros colegasprocedimentos altamente invasivos, como traumatologia, cirurgia e periodontia; assimcomo readaptar-se a outros trabalhos, como radiologia, diagnóstico e saúde coletiva,entre outros. Esses aspectos ético-legais aplicam-se tanto para o cirurgião-dentistafuncionário público ou privado, quanto para o cirurgião-dentista autônomo.

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Fig 3. Candidíase eritematosa na superfície dorsal dalíngua

Fig 4. Queilite angular na comissura labial

Fig 5. Eritema gengival linear Fig 6. Periodontite ulcerativa necrotisante

Fig 7. Herpes simples - ulceração no lábio inferior Fig 8. Molusco contagioso - lesões nodulares na face

Fig 1. Candidíase pseudomembranosa na mucosabucal

Fig 2. Candidíase eritematosa na mucosa de palato

Fig 9. Sarcoma de Kaposi na mucosa gengival Fig 10. Linfoma não-Hodgkin na mandíbula - regiãode molares, simulando abscesso dentário

Fig 11. Ulceração oral idiopática na superfície dorsalda língua

Fig 12. Úlcera neutropênica na mucosa do palato -próxima ao canino superior direito

Fig 13. Hiperpigmentação melânica na superfíciedorsal da língua

Fig 14. Tuberculose na língua - lesão ulcerada comaspecto granulomatoso

Fig 15. Tuberculose na língua - lesão ulcerada comaspecto granulomatoso

Fig 16. Lesão da sífilis secundária na mucosa do pala-to duro e mole

RESULTADO SEQÜENCIAL DE TRATAMENTO

1

3

5

7

6

4

2

CONTROLE DA INFECÇÃO CRUZADA NAPRÁTICA ODONTOLÓGICA

CONTROLE DE INFECÇÃO NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA

A Odontologia, através do tempo, vem-se transformando, de um caráterpuramente artesanal, empírico, para um conceito atualizado, técnico-científico-humanista. Dentro dessa nova visão, a profissão tem passado por estágiosdistintos, regidos por necessidades temporais e geográficas. E impondo-se com omerecido respeito que se deve conceder às profissões que servem à Saúde Pública.

Em consonância com o processo de globalização do conhecimento eagilização dos meios para a sua difusão, a Odontologia se depara com anecessidade de se lançar nesta corrente. Ainda sob esse contexto, o cirurgião-dentista-CD tem a obrigação de estar atualizado e integrado às equipesmultidisciplinares.

Outrossim, imbuída das necessidades temporais, a Odontologiacontemporânea se depara com o aumento global na incidência de doenças infecto-contagiosas das mais variadas etiologias, entre elas a aids. O que lhe impôs anecessidade de discutir e adotar mecanismos de proteção, tanto para o profissionale sua equipe, quanto para o seu paciente. Essas medidas são denominadas deMedidas de Precaução-padrão.

O cirurgião-dentista e sua equipe estão expostos, igualmente, a essa grandevariedade de agentes infecciosos. O uso de procedimentos efetivos de controle deinfecção e as precauções-padrão no consultório odontológico e laboratóriosrelacionados, previnem a infecção cruzada, extensiva aos CD, equipe e pacientes.

A seguir, são apresentadas e discutidas as condições propícias à infecçãobiológica para o profissional e sua equipe, e para o paciente, portador ou não dedoença infecciosa; e naturalmente, as medidas práticas que miniminizam o riscode infecção.

PRINCIPAIS DOENÇAS PASSÍVEIS DE TRANSMISSÃODURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO

No exercício da profissão odontológica, uma série de doenças infecciosaspode ser transmitida para pacientes e profissionais. Sendo assim, a equipe tem porobrigação realizar uma prática clínica segura, adotando os preceitos atuais decontrole de infecção.

A transmissão de microrganismos pode se dar por diferentes vias: contatodireto com lesões infecciosas, ou com sangue e saliva contaminados; contato

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indireto, mediante transferência de microrganismos presentes em um objetocontaminado; respingos de sangue, saliva ou líquido de origem nasofaríngea,diretamente em feridas de pele e mucosa; e aerolização, ou seja, transferência demicrorganismos por aerossóis.

Para que haja transmissão de microrganismos, alguns aspectos são de vitalimportância: a virulência e a quantidade do agente; o estado imunológico dohospedeiro; e a susceptibilidade do local (solução de continuidade em pele emucosas).

Na década de 80, com a ampla divulgação da infecção pelo HIV, todos osprofissionais da saúde passaram a se preocupar com o controle de infecção.Ressalta-se, entretanto, que, desde a década de 30, estudos indicam um maiorrisco de aquisição de microrganismos pelos cirurgiões-dentistas. É relevantelembrar que, pelo fato de o HIV ser o que mais expressa temor, este vírus acabasendo um motivador para a adoção de barreiras durante a prática odontológica.

A seguir, teremos a oportunidade de rever as doenças infecciosas passíveisde transmissão durante o tratamento odontológico.

Sífilis

É uma doença sexualmente transmissível (DST) em 90% dos casos,podendo ainda ocorrer a transmissão vertical, quando é denominada desífilis congênita. Sua etiologia é bacteriana (Treponema pallidum),apresentando um período de incubação de uma a três semanas. O períodode maior risco de transmissão do microrganismo é a fase primária esecundária da doença. A vida extracorpórea do microrganismo é curta,sendo descrita por alguns autores como de segundos, a 25ºC.

Gonorréia

Trata-se de uma infecção causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae,sendo a doença sexualmente transmissível (DST) mais prevalente no mundo,e também a mais antiga. O risco de transmissão durante a prática odontológicadeve-se ao fato de serem as lesões bucais uma forma comum de expressão; epor constituírem a boca e a nasofaringe habitat para o microrganismo. Suasobrevida extracorpórea é de poucas horas, em superfície seca.

Tuberculose

É uma doença causada pelo Mycobacterium tuberculosis, com umperíodo de incubação geralmente superior a 6 meses. Afeta, na maioria das

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vezes, os pulmões, podendo, entretanto, acometer outras regiões, como osrins, os gânglios, os ossos, o sistema nervosos central, a mucosa bucal,entre outros. A transmissão mais comum é via secreção nasofaríngeaeliminada pela tosse, que lança no meio ambiente gotículas contendo obacilo.

A partir de 1984, quando já instalada a epidemia de aids, o número decasos de pessoas portadoras de tuberculose voltou a crescer nos paísesdesenvolvidos, apresentando formas atípicas e disseminadas da doença.Atualmente, uma grande preocupação mundial dirige-se às formasresistentes à terapêutica antimicrobiana. No contexto da nossa realidade,considera-se que 30% dos pacientes com aids adquiriram ou poderãoadquirir tuberculose durante o curso da doença.

Os indivíduos portadores podem eliminar o bacilo por tempo superior a15 dias, mesmo após a administração precoce da terapêutica indicada.Conseqüentemente, o cirurgião-dentista deve lançar mão de máscaraespecial durante o atendimento desses indivíduos bacilíferos. Após essafase, o procedimento clínico pode ser realizado com máscara de triplaproteção.

Em se tratando de um microrganismo extremamente resistente, a vidaextracorpórea do M. tuberculosis é de várias semanas, em superfícies secase a uma temperatura ambiente de 25ºC. O período de maior risco detransmissão é dependente da baciloscopia positiva.

Difteria

Trata-se de uma infecção bacteriana causada pelo Corynebacteriumdiphtheriae, de transmissão direta (contato com pele lesionada) ou indireta(pelo ar). Seu período médio de incubação é de um a seis dias. Suasobrevida extracorpórea permanece entre 12 e 16 horas após semeadura dematerial clínico. O período de transmissão bacteriana é de duas semanas;ou raramente, de 4 semanas.

Sarampo

É uma infecção respiratória aguda causada pelo vírus do gêneroParamyxovirus, apresentando um período de incubação de 10 dias, comvariação de sete a 18 dias. O período de transmissão compreende quatro aseis dias anteriores ao surgimento das lesões cutâneas, estendendo-se atéquatro dias após o desaparecimento do exantema. A transmissão pode sedar diretamente, através de gotículas nasofaríngeas emitidas pela tosse e

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espirro; ou indiretamente, através dos aerossóis. A sobrevidaextracorpórea, no meio ambiente, é superior a 24 horas, sendo um víruslábil inativado a 56ºC por 30 minutos.

Parotidite virótica (caxumba)

Esta infecção da infância também é causada por vírus do gêneroParamyxovirus, sendo o seu período de incubação de 12 a 25 dias. A fasede transmissão ocorre por um período compreendido entre sete diasanteriores ao estabelecimento dos sinais clínicos da doença, e nove diasapós o surgimento dos sintomas. A transmissão dá-se diretamente, porcontato com gotículas de saliva contaminada; ou indiretamente, através defômites. O vírus perde a infectividade quando submetido à temperatura de55-60ºC durante 10 minutos; mas pode-se conservar viável em ambientecom temperatura de 4ºC, durante vários dias.

Rubéola

Trata-se de uma infecção respiratória amena associada a exantema,sendo causada pelo vírus Togavirus. Seu período de incubação varia de 14a 21 dias. A fase de transmissão compreende de cinco a sete dias anterioresao surgimento do exantema, até cinco a sete dias após início da erupção. Ovírus é inativado a 56ºC por 30 minutos, sendo que, a 4ºC, permaneceviável por 14 horas.

A maior preocupação sobre essa infecção virótica refere-se aoacometimento de gestantes, tendo em vista os possíveis danos causadosao feto via transmissão transplacentária. Quanto mais precoce for ocontato com o vírus durante a gravidez, maiores poderão ser asalterações causadas. Desse modo, a fase crítica de contato compreendeas primeiras 12 semanas gestacionais. Os danos causados ao ser emdesenvolvimento podem se voltar para problemas otológicos, cardíacos,de má formação (fendas oro-faciais e membros superiores) e abortoespontâneo. Quando o contato ocorre em fases tardias da gestação, asalterações se resumem a hepatite, trombocitopenia, linfadenopatia eretardo mental progressivo.

Influenza (gripe)

É uma das infecções viróticas mais comuns, sendo causada peloOrtomyxovirus. Seu período de incubação é curto (um a cinco dias) e o

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período de maior transmissibilidade acontece durante os três primeirosdias da doença. O vírus sobrevive em superfície não absorvente por 8-24horas; e, em tecido ou papel, por 8-12 horas.

A prática odontológica coloca em risco os profissionais, tendo em vistaa facilidade de transmissão do vírus e o contato estabelecido durante otratamento odontológico. Estudos têm demonstrado que estudantes deodontologia apresentam uma maior incidência da infecção quandocomparados com estudantes de medicina e farmácia. E mais: técnicos emhigiene dental (THD), ao serem comparados com nutricionistas,apresentaram uma maior incidência em um período de 1 ano; e, nesteperíodo, os THD não apresentaram crescimento de absenteísmo notrabalho, sugerindo um maior risco de transmissão para pacientes.Finalmente, tem sido relatada uma forte correlação entre a infecçãoacometendo os pacientes e os cirurgiões-dentistas que os tratam.

Herpes

O herpes simples é uma doença infecciosa aguda que, à exceção dasinfecções viróticas respiratórias, é a virose humana mais comum. Osvírus do herpes simples (VHS; ou HSH, em literatura inglesa)apresentam dois sorotipos distintos: VHS-1 e VHS-2. O primeiro é oprincipal responsável pelas lesões que acometem a oroface; e o segundoenvolve, principalmente, as lesões genitais. O período de incubação é de1 a 26 dias.

O VHS é transmitido com maior freqüência no contato direto com lesõesou objetos contaminados. A disseminação assintomática do vírus atravésde fluidos orgânicos (sangue, saliva, secreções vaginais) ou das lesõescrostosas constitui uma importante forma de transmissão. O vírus já foiidentificado em saliva de pacientes durante a evolução da doença, podendoser transmitido através de perdigotos. Ressalta-se ainda, a transmissãoatravés das lesões clinicamente ativas.

O VHS pode infectar pele e mucosa. Também pode provocar infecçãoocular (herpes oftálmico), através de aerossóis ou auto-inoculação. Apesarde não penetrar pele intacta, há relatos na literatura de profissionais deodontologia que desenvolveram lesões herpéticas em dedos das mãos(panarício herpético); observe-se que estes profissionais não faziam usorotineiro de luvas.

O vírus apresenta uma sobrevida extracorpórea de duas horas na pele; dequatro horas em superfícies plásticas; de até três horas em tecido; de 72horas em gaze seca; e de 45 minutos em peça de mão.

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Avaliando o risco/benefício, os procedimentos odontológicos empacientes portadores de lesões herpéticas devem ser adiados sempre quepossível, até que a cura clínica da infecção se estabeleça.

Varicela (catapora)

É uma infecção causada pelo vírus Varicella zoster (VVZ). Seu período deincubação varia de 10 a 20 dias. A transmissão da infecção pode ocorrer desdedois dias antes do início da erupção cutânea até cinco dias após o início daerupção. Em pessoas imunodeficientes, a transmissão pode ocorrer durante operíodo de erupção das lesões. É altamente contagiosa, sendo facilmentetransmitida por inalação de fômites ou contato direto com a pele. O vírus, por sersensível à luz solar e ao calor, apresenta uma pequena sobrevida extracorpórea.

À recorrência da infecção pelo VVZ acometendo o indivíduo adultodenomina-se herpes zoster. No indivíduo imunodeficiente, a gravidade doquadro aumenta quando surgem vesículas dolorosas. A infecção podeacometer o sistema nervoso central, causar paralisias periféricas, e aindaocasionar lesões oftálmicas.

Citomegalovirus (CMV)

A transmissão do Citomegalovirus-CMV pode ocorrer diretamente,através do contato íntimo com um excretor de CMV; ou através de contatocom excreções ou secreções contaminadas, especialmente saliva ou urina.Seu período de incubação para transmissão pessoa-a-pessoa não éconhecido. [�Orientações para o controle de infecções em pessoal da áreada saúde�, HIC PAC/Atlanta - USA, junho de 1998 (manual)] O vírus temuma sobrevida extracorpórea de oito horas, em superfície não absorvente.

Apesar da infecção ser usualmente assintomática (90% dos casos), elapode levar a uma doença linfática semelhante à mononucleose, emcrianças e adultos. Ressalta-se que a preocupação é maior quando ainfecção ocorre no período gestacional, posto que estudos indicam ser elaresponsável pela morte de 0,1% dos recém-nascidos. Estudos realizadoscom filhos de profissionais de saúde indicam um maior número de casosde defeitos congênitos quando comparados com grupo controle.

Hepatite virótica

Trata-se de um processo infeccioso primário envolvendo o fígado.Atualmente, são sete os tipos de vírus identificados: A, B, C, D, E, F e G.

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As hepatites F e G são as mais recentes da família da hepatite virótica,sendo transmitidas por via parenteral. Seu impacto para a odontologiaainda não está esclarecido, sendo necessárias investigações futuras antesque se formulem recomendações para a prática odontológica.

As principais características para as outras cinco formas de hepatitevirótica estão esquematizadas no Quadro 3.

QUADRO 3Principais Características dos vírus que causam hepatites

A sobrevida extracorpórea para os diferentes vírus ainda não está bemdefinida. Sabe-se, entretanto, que para o vírus da hepatite A (VHA), elapode ser de meses, em água; e para o vírus da hepatite B, de semanas, a25ºC.

No que tange à Odontologia, o vírus da hepatite B (VHB; ou BHV, naliteratura inglesa) vem sendo considerado o de maior risco para a equipe

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de saúde bucal. O sangue é a fonte principal da infecção ocupacional. Apresença do VHB na saliva e no fluido crevicular não deve sermenosprezada.

O risco de infecção ocupacional é maior para os profissionais deespecialidades cirúrgicas que para os clínicos. O pessoal auxiliarodontológico (THD, ACD, TPD) também está sob maior risco de contrairo VHB, se comparado à população geral. Observe o Quadro 4.

QUADRO 4Prevalência de infecção pelo VHB (HbsAg positivo) entre dentistas nos

Estados Unidos e América Latina, segundo as práticas clínica ou cirúrgica (%).

A transmissão do VHB através de aerossóis e superfície contaminada nãotem demonstrado relevância epidemiológica. No entanto, as característicaspróprias ao trabalho odontológico, com freqüentes relatos de não-adoçãode normas universais de biossegurança e de falhas nos procedimentos deesterilização, revelam uma alta probabilidade da ocorrência de infecção.

A infecção, predominantemente horizontal, do VHB pode ser assimesquematizada:

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O risco de aquisição do VHB por meio de acidente perfurocortante comsangue sabidamente contaminado, varia de 6 a 30%, sendo que umaquantidade ínfima de sangue contaminado (0,0001ml) é suficiente para atransmissão do vírus. Acredita-se que, em um acidente perfurocortanteenvolvendo sangue de fonte desconhecida, o risco de aquisição do VHB é57 vezes superior, quando comparado ao HIV; e o risco de vir a óbito é 1,7vezes superior para o VHB, apesar da característica letal do HIV.

É importante enfatizar a associação entre as hepatite B e D. O vírusVHD, um vírus defectivo, depende da expressão clínica da infecção peloVHB para se evidencia. O VHD necessita do antígeno de superfície doVHB (HbsAg) para agredir as células do hospedeiro. Desse modo, napresença de HbsAg, ou seja, quando da infecção prévia pelo VHB, essevírus apresenta maior potencial de invasão e, por conseqüência, maioragressividade.

Com o surgimento da vacina contra o VHB, criou-se a expectativa decontrolar esta doença; e conseqüentemente, o controle indireto da infecçãopelo VHD. A vacinação tem indicação para proteger as pessoas com maiorrisco de adquirir a infecção, entre elas os componentes da equipeodontológica. O melhor período para a imunização é aquele anterior aoinício da atividade clínica.

Devido às características da prática odontológica, a vacinação anti-VHB,uma medida de proteção individual, é prioritária entre os procedimentos decontrole de infecção. Atualmente, a vacinação para os profissionais desaúde é realizada em postos de saúde. Entretanto, em nível mundial, tem-se observado que, mesmo quando as três doses necessárias para aimunização são oferecidas gratuitamente, os trabalhadores de saúde não semotivam à adoção dessa medida de proteção.

Uma das maiores preocupações para a Saúde Pública vem sendo oaumento dos casos de hepatite C. Trata-se de uma infecção de origemparenteral, principalmente, que acontece via sangue contaminado. Aresolução espontânea do quadro de hepatite C é rara e, no momento, aterapia medicamentosa apresenta uma eficácia experimental em 40 a 50%dos casos. Não foram desenvolvidas, até o presente momento, vacinascontra o VHC. Esse vírus tem sido identificado em um número desuperfícies odontológicas após o tratamento de um paciente VHC+; ele semantém estável, a temperatura ambiente, por mais de 5 dias.

Aids (infecção pelo HIV)

A infecção pelo HIV tem como via principal de contágio a sexual. Alémdessa, também é relevante a via parenteral, através de sangue e seusderivados. O período mediano de incubação é de 10 anos, ou seja, 50% dosindivíduos portadores do HIV vem a desenvolver a doença decorrido estetempo. O período de transmissão, entretanto, compreende desde omomento de infeção até o eventual óbito do paciente. Trata-se de um vírusfrágil, cuja vida extracorpórea é curta, tendo em vista a sua fragilidade àluz solar e ao meio ambiente.

A possibilidade de transmissão durante um acidente perfurocortante comsangue sabidamente contaminado é baixa, variando de 0,05 a 0,1%; ouseja, de 1 chance em mil a 5 chances em um milhão.

Por razões já expostas anteriormente, os profissionais de odontologiaapresentam uma grande resistência ao tratamento de indivíduossabidamente positivos para o HIV. Salienta-se, ainda, os estudos queindicam que os pacientes reconhecidamente soropositivos, em sua maiorianão revelam o seu estado de infecciosidade por medo de terem o seutratamento negado. Assim, os profissionais de Odontologia devem adotarmedidas de precaução-padrão durante a sua prática clínica.

As características clínicas da infeção pelo HIV estão descritas noCapítulo AIDS E A PRÁTICA ODONTOLÓGICA, deste Manual.

Virose linfotrófica pela Célula T Humana (HTLV 1 e 2)

Trata-se de uma doença virótica caracterizada por linfadenopatia ehepato-esplenomegalia rapidamente progressivas, sendo comuns asinfecções oportunistas. A sobrevida média dos portadores é de oito meses,sendo que a infeção pode permanecer assintomática indefinidamente. Essavirose está freqüentemente associada a certos tipos de linfomas eleucemias, como também a uma doença neurológica crônica conhecidacomo parestesia espástica tropical.

O HTLV é um retrovírus que apresenta um período de incubação devários anos, sendo que somente uma pequena proporção dos indivíduosinfectados manifestam a doença. Como em outras retroviroses, o estado deportador ocorre por longos períodos após a infecção.

Os HTLV 1 e 2 disseminam-se nas populações de maneira semelhante aoHIV. Até o presente momento, não há relato na literatura científica detransmissão desses vírus por acidente profissional.

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Prións

São agentes infecciosos que não possuem ácido nucléico, consistindo emuma pequena proteína resistente à inativação mediante aos procedimentosque atuam sobre ácidos nucléicos. Esses agentes são responsáveis por umgrupo de doenças fatais que acometem o sistema nervoso central, conhecidascomo encefalopatias espongiformes. As doenças causadas pelos prións emseres humanos são raras, mas apresentam grande interesse científico, postoque possuem a característica única de serem hereditárias e, ao mesmo tempo,contagiosas. Embora tenham acontecido alguns casos de doença ocupacionalem profissionais de saúde, a prevalência neste grupo não é maior que napopulação geral.

As precauções básicas ao lidar com sangue e tecido são suficientes paralimitar o risco de contaminação por acidentes, entre os profissionais de saúde.

MEDIDAS DE PRECAUÇÃO-PADRÃO

São um conjunto de medidas de controle de infecção a serem adotadasuniversalmente, como forma eficaz de redução do risco ocupacional e detransmissão de agentes infecciosos nos serviços de saúde. Essas precauções foramcriadas para reduzir o risco de transmissão de patógenos através do sangue efluidos corporais. São indicadas para todos os pacientes, independentemente dodiagnóstico, em todas as situações de tratamento.

As precauções-padrão auxiliam os profissionais nas condutas técnicasadequadas, por enfatizarem a necessidade de tratar todos os pacientes emcondições biologicamente seguras; ao mesmo tempo que indicam, de formaprecisa, o uso do equipamento de proteção individual-EPI, gerando a melhoria daqualidade da assintência e redução de custos.

O controle de infecção na prática odontológica deve obedecer a quatroprincípios básicos:

Princípio 1: Os profissionais devem tomar medidas para proteger a sua saúde e a da suaequipe.

Princípio 2: Os profissionais devem evitar contato direto com matéria orgânica.

Princípio 3: Os profissionais devem limitar a propagação de microrganismos.

Princípio 4: Os profissionais devem tornar seguro o uso de artigos, peças anatômicas esuperfícies.

Princípio 1: Os profissionais devem tomar medidas para protegera sua saúde e a da sua equipe

ImunizaçõesAs imunizações reduzem o risco de infecção e, por conseguinte, protegem

não apenas a saúde dos componentes da equipe como a de seus pacientes efamiliares.

Os serviços de Saúde Pública dispõem de vacinas contra a maioria dosmicrorganismos passíveis de aquisição durante a prática odontológica, tais comodifteria (formulação para uso em adultos), rubéola, tétano, parotidite virótica esarampo, entre outros. Todos os componentes da equipe odontológica devem servacinados. A vacinação durante o treinamento/aprendizagem deve serincentivada, prevenindo infecções antes que ocorra a exposição.

Recomenda-se aos profissionais que exercem atividades em hospitais einstituições onde haja permanência de pacientes com tuberculose ou aids, avacinação contra a tuberculose (BCG). A imunização deve ser prescrita a todos osnão-reatores (nódulo com diâmetro menor que 5 mm) e aos reatores fracos(nódulo com diâmetro entre 5 e 9 mm) ao teste tuberculínico (PPD), incluídostodos os novos profissionais incorporados aos serviços com estas características.

Ainda que o risco ocupacional de contrair tétano seja nulo ouinsignificante, é recomendado que o pessoal da equipe odontológica mantenha-seimunizado contra esta doença, por meio de vacinações de reforço (toxóidetetânico) a cada 10 anos.

Para as vacinações, a comissão de controle de infecção deve serconsultada, objetivando a melhor orientação e acompanhamento da ação.

Vacinação contra hepatite BSendo a hepatite B um doença infecciosa de risco ocupacional

reconhecido, recomenda-se que todos os profissionais e estudantes deOdontologia sejam vacinados.

Duas vacinas são aprovadas no Brasil: a plasma derivada (primeirageração); e a DNA-recombinante (segunda geração). A primeira éproduzida utilizando-se como matéria-prima o plasma de pessoasinfectadas pelo vírus da hepatite B (VHB). A segunda é elaborada graças àutilização de sofisticada tecnologia de engenharia genética. Ambas sãoimunogênicas e inócuas.

A vacina DNA-recombinante levedo-derivada tem algumas vantagenssobre a primeira, pois não depende de matéria-prima de origem humana,dispensa os complexos procedimentos de proteção, tem produçãoindustrial limitada e preço mais acessível.

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A vacina contra a hepatite B não oferece nenhum risco de transmissão doHIV/aids ou de qualquer outro vírus. Para assegurar imunidade, éindispensável que sejam aplicadas as três doses preconizadas. Também éimportante que o profissional, antes e após a vacinação, verifique, atravésde marcadores virais, se possui o vírus, se já o teve no passado e se foiefetivamente imunizado.

Os esquemas de vacinação são:Em situações de alto risco: 0-1-2 meses, com uma dose de reforço aos 12

meses.Em situações onde o risco de contaminação é menor: 0-1-6 meses.A aplicação da vacina deve ser realizada por via intramuscular, no deltóide.

Após 30 dias, verificar a efetividade da soroconversão para o VHB.

Lavagem das mãosLavar as mãos com freqüência é, isoladamente, a ação mais importante

para a prevenção e o controle de infecções. A pele é densamente povoada pormicrorganismos. A microbiota habitante é classificada em:

Transitória: presente na superfície da pele, facilmente removível comadequada lavagem das mãos. Trata-se de microbiota patogênica compostaprincipalmente por bactérias Gram � e estafilococos.

Residente: presente nas camadas mais internas da pele e derme, exigindouso de escovação associada a substâncias químicas para remoção. Estamicrobiota é considerada patogênica apenas quando em contato comsolução de continuidade, em procedimentos cirúrgicos e nos pacientesimunodeficientes. É composta por Bactérias Gram +.

As mãos devem ser lavadas:- antes e após o atendimento a cada paciente;- antes de calçar luvas e imediatamente após a sua retirada; e- quando as mãos forem contaminadas, em caso de acidente.

A lavagem prévia a procedimentos de rotina (não-cirúrgicos) deve serfeita da seguinte forma:

1 Retire anéis, relógios e pulseiras;2 Ensaboe as mãos e a metade dos antebraços por, no mínimo, 15

segundos; o sabão deve, idealmente, ser líquido e hipoalergênico;3 Enxagüe em água corrente abundante;

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4.Seque com toalhas de papel; e5 Feche a torneira acionando o pedal, com o cotovelo ou utilizando-se

de papel toalha; ou ainda, sem nenhum toque, se a torneira for foto-elétrica. Nunca use as mãos. (Portaria 1884, de 11-11-1994/MS)

Na lavagem de mãos, previamente à realização de procedimentoscirúrgicos, os passos são os seguintes:

1 Retire anéis, relógio e pulseiras;2 Use sabão antisséptico e escova com cerdas macias ou esponjas

embebidas em solução antisséptica;3 Escove, nesta ordem, unhas, dedos, palma e dorso das mãos e

antebraços, até o cotovelo;4 Enxagüe em água corrente abundante;5 Seque com compressas estéreis;6 Passe um antisséptico a base de iodo e deixe secar; e7 Calce as luvas assepticamente.

Lembretes técnicos sobre a lavagem das mãos:. O uso de luvas não exclui a lavagem das mãos.. Tem-se comprovado que a contagem de microrganismos sob as unhas

e quando se está usando anéis, relógios e pulseiras, é mais alta.Mantenha as unhas tão curtas quanto possível, e remova todas as jóiasantes da lavagem das mãos.

. Estabeleça regimes que tratem todas as partes da mão igualmente.

. Realize o mesmo procedimento a cada paciente.

. A lavagem das mãos deve ser feita em uma pia distinta daquela usadapara a lavagem do instrumental.

As preparações contendo digluconato de clorexidina a 2% ou 4%, epreparações contendo polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I � solução aquosa, soluçãoalcoólica, solução degermante, todas a 10%, com 1% de iodo ativo), soluçãoalcoólica de iodo a 1% (álcool iodado) e álcool isopropílico a 70% são indicadaspara antissepsia das mãos e área operatória, por levarem a uma redução imediatada microbiota das mãos.

Deve-se evitar lesionar as mãos. Caso as luvas sejam rasgadas oupuncionadas durante o procedimento clínico, elas deverão ser removidasimediatamente, e as mãos, escrupulosamente lavadas e novamente enluvadas,antes de completar o procedimento. Após completar o atendimento, procedaconforme as instruções sobre acidentes de trabalho com material biológico,apresentadas mais adiante.

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Profissionais com lesões nas mãos ou dermatites devem abster-se, até odesaparecimento dessas lesões, de cuidar de pacientes e de manipularinstrumentos e aparelhos potencialmente contaminados.

Evitar acidentesAs agulhas devem ser descartáveis. Não devem ser entortadas ou

reencapadas após o uso, evitando punção acidental.As brocas devem ser retiradas das pontas, logo após o uso.Não reencape instrumentos perfurocortantes com as mãos desprotegidas.

Use sempre um instrumento auxiliar e uma superfície fixa como apoio.

Princípio 2: Os profissionais devem evitar contato direto commatéria orgânica

Uso de barreiras protetorasO uso de barreiras protetoras é extremamente eficiente na redução do

contato com sangue e secreções orgânicas. Dessa forma, a utilização doequipamento de proteção individual torna-se obrigatória durante o atendimentoodontológico.

LuvasAs luvas devem ser usadas para prevenir contato da pele das mãos e

antebraços com sangue, secreções ou mucosas, durante a prestação decuidados; e para manipular instrumentos e superfícies. Deve ser usadoum par de luvas exclusivo para cada paciente, descartando-as após oatendimento.

O mercado dispõe de diversos tipos de luvas, segundo as finalidades de uso:

Luvas descartáveis de vinil ou látex para procedimentos: as de vinil nãooferecem boa adaptação, e servem para a realização de procedimentoscomo exame clínico, remoção de sutura; e como sobreluva; as de látexoferecem boa adaptação, e são usadas em procedimentos clínicos dedentisteria, prótese, periodontia etc.

Luvas cirúrgicas estéreis descartáveis: confeccionadas com látex demelhor qualidade, oferecem melhor adaptabilidade; seu uso é indicado emprocedimentos cirúrgicos.

Luvas para limpeza geral: são de borracha grossa, utilizadas paraserviços de limpeza e descontaminação de instrumentos, equipamentos e

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superfícies; são reutilizáveis, se não estiverem furadas ou rasgadas; devemser descontaminadas após o uso.

Lembretes técnicos sobre o uso de luvas:. Enquanto estiver de luvas, não manipule objetos fora do campo de

trabalho (caneta, fichas de paciente, maçanetas, telefone).. Retire as luvas imediatamente após o término do tratamento do

paciente.. Não toque na parte externa das luvas, ao removê-las.. Lave as mãos assim que retirá-las.. As luvas não protegem de perfurações de agulhas, mas está

comprovado que elas podem diminuir a penetração de sangue em até50% de seu volume.

. O uso de dois pares de luvas é formalmente indicado em procedimentoscirúrgicos de longa duração ou com sangramento profuso, conferindoproteção adicional contra a contaminação.

MáscarasA máscara deve ser escolhida de modo a permitir proteção adequada.

Portanto, use apenas máscara de tripla proteção. E quando do atendimentode pacientes com infecção ativa, particularmente tuberculose, usemáscaras especiais.

O uso adequado da máscara facial deve atender os seguintes princípios:- prover conforto e boa adaptação;- não tocar lábios e narinas;- não irritar a pele;- permitir respiração normal;- não embaçar o protetor ocular;- não permanecer pendurada no pescoço; e- descartá-la após o uso.

Protetores ocularesTêm por finalidade proteger a mucosa ocular de contaminantes e

acidente ocupacional. Os protetores oculares mais indicados possuemvedação periférica e melhor adaptação ao rosto. Os óculos comuns nãooferecem proteção adequada.

Após o uso, os protetores oculares devem ser descontaminados.Se possível, os protetores oculares também devem ser fornecidos aos

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pacientes, pois alguns procedimentos constituem riscos de contaminação.Na falta de protetores, uma alternativa é recomendar que o pacientepermaneça com os seus olhos fechados.

AventalO avental deve ser usado sempre. A roupa branca (uniforme) não o

substitui. Não use as roupas comuns durante o atendimento odontológico,pois elas ficarão contaminadas, tornando-se fontes de infecção para oprofissional, sua equipe e seus familiares.

O avental deve ter colarinho alto e mangas longas, podendo ser de panoou descartável.

Lembretes técnicos sobre o uso de avental:. Troque seu avental diariamente e sempre que for contaminado por

fluídos corpóreos.. Retire o avental todas as vezes que sair do consultório.. Evite manipular o avental contaminado. Após o uso, ele deve ser

acondicionado em saco plástico e só retirado para lavagem.

GorroProporciona uma barreira efetiva para o profissional, sua equipe e

paciente. Proteje contra gotículas de saliva, aerossóis e sanguecontaminados.

Princípio 3: Os profissionais devem limitar a propagação demicrorganismos

Preparação do ambienteÉ muito importante preparar a sala antes de iniciar o atendimento. O

planejamento evitará o contato da mão enluvada com materiais e equipamentos.Para as superfícies que não podem ser descontaminadas facilmente, indica-

se o uso de coberturas descartáveis. Essas aumentam a eficiência do controle deinfecções, com menor gasto e redução do tempo para desinfecção.

Todas as superfícies que são passíveis de contaminação e, ao mesmotempo, de difícil descontaminação, devem ser cobertas. Incluem-se:

- alças e interruptor do foco;- tubo, alça e disparador do Raio X;- filme radiográfico;- pontas de alta e baixa rotação;

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- seringa tríplice;- haste da mesa auxiliar;- ponta do fotopolimerizador;- ponta da mangueira do sugador; e- ponta do aparelho ultrassônico.

A cobertura deve ser de material impermeável e descartada após oatendimento de cada paciente, podendo ser usadas folhas de alumínio, capasplásticas e filmes plásticos de PVC. Folhas de alumínio, por serem passíveis deesterilização, devem ser utilizadas nos procedimentos cirúrgicos.

O uso adequado das coberturas depende dos passos descritos abaixo:1 Colocação da cobertura limpa, preferencialmente com luvas, e na

impossibilidade, com as mãos limpas, sem ferimentos ou lesões;2 Após o uso, remoção da cobertura utilizada, com luvas grossas de

borracha; e3 Repetição deste processo após cada atendimento.

Entre as fontes de contaminação existentes na prática odontológica, estão:- o preparo de dentes com ponta de alta-rotação;- o polimento dentário com ponta de baixa-rotação;- o uso de aparelhos ultra-sônicos;- o uso de jato de ar/água na seringa tríplice;- os procedimentos cirúrgicos;- a lavagem de instrumentos contaminados;- o esvaziamento e limpeza de resíduos da unidade suctora; e- o descarte inadequado de resíduos contaminados.

Durante a limpeza dos instrumentos, podem-se disseminarmicrorganismos aerolizados. As gotículas e aerossóis produzidos podem estarcontaminados com saliva e/ou sangue, e contaminar as mucosas dos olhos, daboca ou das narinas dos profissionais da equipe odontológica. Limitam-se e atéevitam-se respingos e a disseminação de aerossóis, se forem adotados os seguintesprocedimentos de rotina:

- usar dique de borracha, sempre que possível;- usar sugador potente;- evitar o uso de jato de água muito forte ao lavar o instrumental,

projetando água para fora da pia; e- usar pia com cuba funda.

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Lembretes técnicos sobre a preparação do ambiente:. Superfícies contaminadas por sangue e secreções devem ser submetidas

a processo de descontaminação/desinfecção imediatamente,utilizando-se dos produtos desinfetantes indicados na seção�Desinfecção de Superfície�, encontrada na norma "Processamento deArtigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde" (MS/1994).

. Recomenda-se a higienização prévia da boca do paciente medianteescovação ou bochecho com digluconato de clorexidina a 0,12%, ouágua oxigenada 10v diluída na proporção 1:2. Isso reduz acontaminação em, no mínimo, 50%.

. Ao se utilizar canetas, seringa tríplice e outras pontas, deve-sedesprezar o primeiro jato de água e spray, antes de direcioná-los àboca do paciente.

. As canetas de alta rotação e peças de mão devem ser colocadas emmovimento, para eliminar o líquido aspirado (devido à válvularetratora), dentro de uma pia ou cuspideira, por, no mínimo, 20 a 30segundos, após o tratamento de cada paciente.

. A saída externa (ralo) para onde correm os dejetos da cuspideira e dosugador deve se localizar fora do ambiente de atendimento aospacientes.

. Existindo aparelhos condicionadores de ar, estes não devem ser usadosininterruptamente. O ambiente necessita ventilação natural. Os filtrosdevem ser substituídos por outros limpos ou lavados, semanalmente.

. As roupas, tecidos e correlatos que estejam contaminados com materialbiológico devem ser manipulados com a mínima agitação possível, eacondicionados em sacos plásticos antes de serem enviados paralavagem.

. O material descartável utilizado (gaze, algodão, sugadores, luvas eoutros) deve ser desprezado em sacos de lixo rotulados"CONTAMINADO", que devem ser depositados em local inacessívela cães e roedores.

Princípio 4: Os profissionais devem tornar seguro o uso de arti-gos, peças anatômicas e superfícies

Cuidados com o instrumental

Não desinfetar quando se pode esterilizar.Esterilizar é a melhor conduta.

As etapas para o processamento do instrumental contaminado são asseguintes:

Limpeza dos instrumentosQualquer que seja o processo a ser submetido um determinado artigo

(desinfecção ou esterilização), a primeira etapa, a qual garantirá a eficáciado processo, é a limpeza.

Limpeza é o processo de remoção de sujeiras e/ou matéria orgânica deartigos e/ou superfícies. Deve ser realizada imediatamente antes daesterilização ou desinfecção, pois permite o contato adequado entre osartigos e os agentes químicos e físicos. Falhas nesse processo facilitam ocrescimento de microrganismos e subseqüente transmissão de infecção.

São duas as formas de limpeza:

Limpeza manual: é realizada com água, sabão/detergente e açãomecânica que consiste na fricção dos artigos e superfícies com escovas,panos, dentre outros. Ressalta-se que a pia para a lavagem do instrumentaldeve ser distinta da pia para a lavagem das mãos.

Limpeza automática: realizada por máquinas automatizadas específicaspara este fim. A remoção da sujeira ou matéria orgânica ocorre pela açãomecânica (ondas ultrassônicas e jatos d'água), térmica (calor) e química(detergentes).

Durante a limpeza dos instrumentos, visando a redução de riscosocupacionais, orienta-se o uso de EPI: aventais impermeáveis, luvas delimpeza, óculos de proteção e máscaras (ou protetor facial).

1. Imersão:O objetivo desta etapa é a remoção das sujeiras e resíduos orgânicos pelo

contato com água e sabão ou detergentes. Atualmente, os detergentes/desincrostantes enzimáticos têm-se destacado na limpeza dos instrumentoscirúrgicos. Essas enzimas podem identificar, dissolver e digerir sujeirasespecíficas. A enzima amilase, por exemplo, tem atividade sobre oscarboidratos; a lipase sobre as gorduras, e a protease sobre as proteínas.Existem produtos que podem apresentar uma ou mais enzimas combinadaspara alcançar esses objetivos. Após a diluição, deve-se deixar oinstrumental totalmente imerso na solução por 15 minutos; depois,enxaguar copiosamente com água, dispensando a limpeza mecânica.

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Podem-se usar, também, os limpadores ultrassônicos. Siga rigorosamenteas instruções do fabricante, particularmente no que diz respeito à diluiçãoe tempo de ação.

2. Enxágüe:Para o enxágüe após a limpeza e/ou descontaminação, a água deve ser

potável e corrente.

3. Secagem:A secagem dos artigos objetiva evitar a interferência da umidade nos

processos e produtos posteriores. Ela pode ser feita por uma das seguintesalternativas:

- pano limpo ou seco, ou- secadora de ar quente/frio, ou- estufa (regulada para este fim), ou - ar comprimido medicinal.Conforme o destino do artigo, armazená-lo ou submetê-lo à desinfecção

ou esterilização.

4. Empacotamento:Após a limpeza e secagem do instrumental, este deve ser acondicionado

para posterior esterilização. O empacotamento deve observar o método deesterilização a ser empregado:

Em autoclave: empacotar os instrumentos com tecido permeável (comembalagem dupla, para evitar contaminação), grau cirúrgico ou pacotesde papel crepado.

Em estufa: pacotes especiais que suportam altas temperaturas, e caixasmetálicas fechadas.

Em líquidos esterilizantes: recipientes de plástico com tampa.

5. Esterilização:Esterilização é o processo que promove completa eliminação ou

destruição de todas as formas de microrganismos presentes. O processo deesterilização pode ser físico ou químico, como se pode observar no Quadro5.

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QUADRO 5Métodos de esterilização utilizando diferentes agentes

Diferentes métodos de esterilização podem ser utilizados. O Quadro 6indica os procedimentos de esterilização mais utilizados na prática odontológica.

QUADRO 6Procedimentos indicados para a esterilização do instrumental utilizado na

prática odontológica

O processo de esterilização de artigos é um dos métodos mais eficientesde controle de infecção, e o seu uso deve ser recomendado na rotinaodontológica.

Os itens que não podem ser repetidamente submetidos ao processo deesterilização pelo calor e que não sejam descartáveis, têm no glutaraldeído,

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a 2%, a melhor alternativa como esterilizante de imersão, devendo oinstrumento permanecer em contato com o produto durante dez horas,quando se pretende esterilizar; e durante trinta minutos, quando o objetivofinal é a desinfecção. É fundamental seguir as instruções do fabricante.

Vencido o tempo de esterilização, o material deverá ser colocado emrecipiente de metal esterilizado, para lavagem com soro fisiológico ouágua esterilizada.

Durante o processo de esterilização, é importante observar a disposiçãodos artigos dentro da câmara. Nas autoclaves, os pacotes devem serposicionados de maneira que o vapor possa fluir para todos os itens. Deve-se repeitar um espaçamento de 20 a 25 mm entre todos os pacotes, e destespara as paredes do aparelho. O volume do material não pode ultrapassar80% da capacidade do aparelho. Os pacotes maiores devem serposicionados na parte inferior da câmara; e os menores por cima, parafacilitar o fluxo do vapor.

As estufas devem trabalhar a meia carga, observando o mesmoespaçamento proposto para as autoclaves.

É importante lembrar que o tempo de esterilização deverá sercontabilizado a partir do momento em que a temperatura recomendadatenha sido atingida.

O Quadro 7 apresenta a indicação dos métodos de esterilização para osdiferentes materiais e instrumental odontológicos.

QUADRO 7Processo de esterilização indicado para materiais e instrumental

odontológicos

A eficiência do processo de esterilização deve ser comprovada atravésdos métodos físicos, químicos e biológicos:

Testes físicos: compreendem o desempenho do equipamento e envolvema observação de parâmetros, como a leitura da temperatura e pressãodurante a fase de esterilização, e a utilização de manômetros eregistradores do equipamento.

Testes químicos: consistem em tiras de papel impregnadas com tintatermocrômica que altera a coloração quando exposta à temperatura portempo suficiente.

Testes biológicos: constituem-se de tiras de papel impregnadas com ummilhão de esporos, que, depois de secos em temperatura ambiente, sãocolocados em envelopes de papel ou tubos de polipropileno comtampa permeável ao vapor. A prova de destruição dos esporos, após asua exposição ao ciclo de esterilização, é usada para inferir que todosos microrganismos expostos às mesmas condições foram destruídos.

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Para o forno ou a estufa, é recomendado o uso de tubos com o baciloesporulado Subtilis; e para o autoclave, o bacilo esporuladoStearothermophylus. Conforme norma do Ministério da Saúde, estestestes devem ser realizados semanalmente.

As bandejas também necessitam ser submetidas à esterilização, devendoser trocadas a cada paciente atendido.

Após a esterilização, o instrumental não deve ser manipulado, e a suatransferência para as bandejas deve ser feita por meio de pinças, tambémesterilizadas. Quando uma caixa é aberta, não se pode mais assegurar aesterilidade do instrumental que ela contém.

6. DesinfecçãoDesinfecção é o processo que elimina microrganismos na forma

vegetativa, excetuando-se os esporos bacterianos. Esse processo só deveser indicado na impossibilidade de submeter o artigo ao processo deesterilização.

O procedimento indicado para a desinfecção de instrumental utilizado naprática odontológica é a imersão, por 30 (trinta) minutos, em:

- solução aquosa de hipoclorito de sódio a 1 %;- solução de álcool etílico a 70% (peso a peso);- solução aquosa de glutaraldeído a 2%; ou- água em ebulição.

Lembretes técnicos sobre e desinfecção:. Para desinfecção de metais, as soluções de glutaraldeído a 2% são mais

adequadas, já que o hipoclorito de sódio tem ação corrosiva de efeitocumulativo.

. O uso da solução de glutaraldeído nunca deve exceder o tempoconstante nas especificações do fabricante.

7. ArmazenamentoOs artigos esterilizados devem ser armazenados em condições

adequadas, evitando-se a sua contaminação. O local de estocagem deve serlimpo, protegido do meio externo e utilizado exclusivamente para este fim.Nessas condições, a esterilidade do instrumental é preservada por sete dias.Ultrapassado esse período, o instrumental deverá ser submetido,novamente, a todas as etapas de tratamento.

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Cuidados com as superfíciesConsiderando-se que um grande número de superfície operatória pode ser

respingado por sangue, saliva e outras secreções, torna-se claro que o uso dedesinfetantes constitui uma das principais etapas de assepsia efetiva. A limpeza edesinfeção das superfícies operatórias fixas e partes expostas do equipo reduz,significativamente, a contaminação cruzada ambiental. Para tanto, o produto químicoescolhido deve realizar, efetivamente, as funções de descontaminação/desinfecção.

O hipoclorito de sódio a 1%, iodóforos e fenóis sintéticos são os melhoresprodutos a serem utilizados na etapa de desinfecção. A solução de hipoclorito desódio não deve ser aplicada sobre superfícies metálicas e mármores: ela apresentaação corrosiva sobre metais, e descolorante sobre o mármore. Ademais, devido aoseu baixo custo, é recomendável usar o hipoclorito de sódio em todas assuperfícies não-metálicas. Já o fenol sintético causa despigmentação irreversívelda pele, e portanto, deve ser utilizado com cuidado.

É importante lembrar que desinfetantes de imersão, como o glutaraldeído,não devem ser utilizados como desinfetantes de superfícies, devido às suascaracterísticas de toxicidade, e o seu alto custo para esta aplicação.

Sobre superfícies que não podem ser descontaminadas facilmente, indica-se o uso de coberturas descartáveis.

As pontas (alta e baixa rotação e seringa tríplice) devem ser limpas comágua e sabão, antes da esterilização. Quando a esterilização não pode serrealizada, todos as pontas devem ser lavadas, desinfetadas e posteriormenteencapadas com filme de PVC transparente. A esterilização ou desinfecção deveser realizada após o atendimento de cada paciente.

Recomenda-se que o mesmo seja feito com o espaldar da cadeira, mesaauxiliar e todas as superfícies com as quais o profissional mantenha contato.Nessas superfícies, o filme de PVC também deverá ser trocado a cada paciente.

Para desinfecção de bancadas, móveis e equipamentos com superfícies nãometálicas, é adequada a fricção com álcool etílico a 77% volume - volume quecorresponde a 70% em peso, com tempo de exposição de 10 minutos (3aplicações), conforme descrito na norma �Processamento de artigos e superfíciesem estabelecimentos de saúde�, MS/94. Quanto à limpeza de paredes e pisos,recomenda-se o uso de água e sabão.

Cuidados com os moldes e modelosPara evitar que material contaminado seja enviado ao laboratório de

prótese, recomenda-se a sua prévia lavagem e descontaminação no consultório.Após a realização de moldagens, e antes de enviá-las ao laboratório ou

vazar o gesso, é necessário descontaminar a peça para remover saliva, sangue eoutros detritos; e em seguida, usar substâncias desinfetantes.

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Os desinfetantes indicados são: hipoclorito de sódio a 1%; e glutaraldeídoa 2%. Os métodos de aplicação podem ser por aspersão ou imersão. Para adesinfecção, siga os seguintes passos:

1 Lave o molde com água, e remova o excesso batendo suavemente amoldeira sobre uma superfície firme.

2 Aplique o desinfetante por imersão, exceto para o alginato.3 Mantenha-o assim por 10 minutos, lave e realize os procedimentos

necessários para confecção do modelo.

O Quadro 8 sugere condutas para os diversos materiais de moldagem emodelos.

QUADRO 8Procedimentos indicados para desinfecção de materiais de moldagem e

modelos

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Cuidados com a manipulação de materiais de biópsias, dentes paraestudo e extraídos

Material de biópsiaAo realizar biópsias, tome as seguintes precauções:- para transportar a peça, use um recipiente de paredes duras,

inquebrável, envolvido em um saco impermeável e resistente de corbranco leitoso;

- feche e lacre o recipiente, cuidadosamente;- não contamine a parte externa do recipiente; caso isto ocorra, desinfete-

o com agentes químicos.

Dentes para estudoAntes de serem manipulados, devem sofrer descontaminação com

imersão em uma das seguintes soluções: detergentes; e glutaraldeído a 2%ou hipoclorito de sódio a 1%, por 30 minutos. Depois de descontaminados,devem ser limpos e esterilizados. Na falta de autoclave, utilizar fervura empanela de pressão, por 20 minutos. A manipulação deve ser realizadasegundo as precauções-padrão.

Dentes extraídosUse luvas ao manipular dentes extraídos, e descarte-os junto com o lixo

sólido contaminado.

Cuidados com a manipulação de roupa suja

Descarte do lixo e de resíduos do consultórioObjetos pérfuro-cortantes, como agulhas de anestesia e sutura, lâminas

de bisturi, limas e outros assemelhados, devem ser descartadosimediatamente após o uso, em recipientes estanques, rígidos e com tampa.Deve-se identificar esses recipientes com o símbolo de infectante, deacordo com a NBR 7500 da ABNT, e com a transcrição das expressões"INFECTANTE" e "MATERIAL PERFURCORTANTE". Após ofechamento do coletor de material pérfuro-cortante, ele deve ser colocadoem saco plástico branco leitoso, padronizado (ABNT-NBR: 9190 e NBR:9191 de 1993). Nesse saco, deve constar o símbolo de material infectante(ABNT-NBR: 7500). Em seguida, o saco deve permanecer em localapropriado, aguardando a coleta especial.

O coletor deve ser usado adequadamente. Se possível, use aqueles quepossui desconectador. A agulha de anestesia pode ser desconectada nopróprio coletor. Nunca preencha o coletor acima da linha pontilhada.

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Mantenha o coletor em suporte próprio. Nunca deixe o coletor no chão, ouem superfície úmidas e passíveis de respingos.

O lixo sólido, como gaze, algodão, sugadores, campos e outros, deve sercolocado em saco plástico branco leitoso e impermeável. O saco deverá serpreenchido somente em 2/3 do seu volume, para facilitar o seufechamento. Siga o mesmo procedimento de rotulagem supracitado. Aslixeiras devem ter tampas e pedais. O lixo comum, como embalagens,papel, lixo administrativo e similares, deve ser desprezados em sacos delixo comum.

Sacos individuais pequenos (como os usados para sanduíches), utilizadosno porta-detritos, permitem um descarte prático e seguro desses dejetos,por permitir dupla embalagem.

Lavagem do aventalO avental sujo deve ser transportado em sacos impermeáveis, e lavado

separadamente das outras roupas de uso pessoal. O avental deve ser lavadonormalmente; porém, o seu tecido deve permitir o uso de água quente,detergente para roupas e agentes alvejantes. Além da lavagem, o calor dapassagem da roupa também contribui para a eliminação de microrganismos.

CONDUTAS FRENTE A ACIDENTES OCUPACIONAIS

Na Odontologia, é praticamente impossível para o cirurgião-dentista saber,com certeza, se o paciente é portador de algum patógeno possível de transmissão,já que a história médica (anamnese) e o exame clínico nem sempre permitem talidentificação.

Esse fato faz com que o uso das precauções-padrão seja de fundamentalimportância para se evitar infecção ocupacional a partir de uma exposiçãoacidental.

O risco de se adquirir o HIV é de aproximadamente 0,3%, após exposiçãopercutânea; e de 0,09% após uma exposição mucocutânea, em situações deexposição a sangue.

No que se refere ao vírus da hepatite B, a probabilidade de infecção apósexposição percutânea é significativamente maior do que a pelo HIV, podendochegar a 40%. Para o vírus da hepatite C, o risco médio varia de 1% a 10%.

É importante ressaltar que existem alguns fatores envolvidos erelacionados, para que a infecção ocorra. São eles:

- o agente etiológico;- o material biológico envolvido;

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- o volume de material envolvido;- a carga viral;- a forma de exposição; e- a susceptibilidade do acidentado.

Uma "exposição ocupacional" que requer "profilaxia pós-exposição" édefinida como um injúria percutânea. Por exemplo, com agulhas ou objetospérfuro-cortantes; contato com mucosa ou pele não-intacta, quando o contato seder por tempo prolongado (muitos minutos ou mais), ou que envolva áreasextensas, com sangue, tecidos ou outros fluidos que possam ser contaminantes.(Centers for Diseases Control and Prevention-CDC)

Recomendações para o manejo de exposição ocupacional peloprofissional de saúde

Os serviços de saúde sempre devem ter à disposição dos seus funcionáriosum sistema que inclui: a) protocolos escritos para que se possa reportar o fato; b)avaliação do acidente; c) aconselhamento; e d) tratamento e acompanhamento doprofissional de saúde em risco de adquirir qualquer infecção.

Por outro lado, o profissional de saúde deve reportar o acidenteimediatamente ao seu superior, particularmente porque as medidas profiláticasquando recomendadas, devem ser implementadas imediatamente após oacidente.

Procedimentos recomendados em caso de exposição a material biológico

Esses procedimentos incluem cuidados locais na área exposta,recomendações específicas para imunização contra tétano, e medidas dequimioprofilaxia e acompanhamento sorológico para hepatite B e C e aids.

Cuidados locaisApós exposição com material biológico, cuidados locais com a área

exposta devem ser imediatamente iniciados. Recomenda-se lavagem rigorosacom água e sabão, em caso de exposição percutânea. O uso de soluçãoantisséptica degermante (PVP-iodo ou clorexidina) também pode serrecomendado. Após exposição em mucosas, é recomendada a lavagem exaustivacom água ou solução fisiológica. Procedimentos que aumentam a área exposta(cortes, injeções locais) e a utilização de soluções irritantes como éter, hipocloritoou glutaraldeído, são contra-indicados.

Medidas específicas de quimioprofilaxia para o HIV/Fluxograma

Indicações anti-retroviraisA indicação do uso de anti-retrovirais deve ser baseada em uma avaliação

criteriosa do risco de transmissão do HIV em função do tipo de acidenteocorrido e da toxicidade dessas medicações. Exceto em relação àZidovudina (AZT), existem poucos dados disponíveis sobre a toxicidadedas medicações em indivíduos não-infectados pelo vírus da aids.

As recomendações para quimioprofilaxia devem ser exaustivamentediscutidas com o profissional de saúde que tenha sofrido um acidenteocupacional. Para as exposições em que a quimioprofilaxia é indicada, oprofissional deve ser informado de que (I) o conhecimento sobre a eficáciae a toxicidade dos medicamentos anti-retrovirais é limitado, (II) somente oAZT tem demonstrado potencial para prevenir a transmissão do HIV emhumanos, (III) não se dispõe de dados suficientes para saber se acombinação de outras drogas traz benefício adicional, (IV) a toxicidadedas drogas anti-retrovirais em pessoas não-infectadas pelo HIV estálimitada ao AZT e é pouco conhecida em relação às outras drogas, e (V) oprofissional de saúde pode se recusar a utilizar uma ou mais drogasindicadas para a quimioprofilaxia.

Na seleção das drogas para a quimioprofilaxia, deve-se considerar o riscocomparativo representado pela exposição e informações sobre a fonte daexposição. Considerando o paciente-fonte um indivíduo infectado peloHIV, essas informações devem incluir a história da sua resposta a terapiasanti-retrovirais, contagem de linfócitos T-CD4+, carga viral e estágio atualda doença.

O uso combinado de AZT e Lamivudina (3TC) é recomendado namaioria das situações com indicação do uso de quimioprofilaxia. O uso deinibidores de protease, como o Indinavir e Nelfinavir, deve ser reservadopara exposições consideradas de grande risco de transmissão, ou quando aresistência às outras drogas indicadas for conhecida ou suspeita.

Os critérios de gravidade para avaliação do risco do acidente sãobaseados no volume de sangue e na quantidade de vírus presente.Acidentes mais graves são aqueles que envolvem maior volume de sangue,ou seja, lesões profundas, provocadas por instrumental pérfuro-cortante,presença de sangue visível no dispositivo invasivo, acidentes com agulhaspreviamente utilizadas no paciente-fonte, e acidentes com agulhas degrosso calibre; e aqueles em que há maior inóculo viral envolvendopaciente-fonte com aids, em estágios avançados da doença ou cominfecção aguda pelo HIV (alta carga viral).

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Quando indicada, a quimioprofilaxia deverá ser iniciada, idealmentedentro de 1 a 2 horas após o acidente, para a sua maior eficácia. Estudosem animais demonstraram que a administração da medicação após 24-36hs não foi efetiva, mas o intervalo no qual não há benefício para sereshumanos ainda está por definir. O início da terapia após longos intervalos,de 1 ou 2 semanas, pode ser considerado para exposição com elevado riscode transmissão, uma vez que, mesmo não se conseguindo evitar a infecção,o tratamento precoce da infecção aguda pelo HIV pode ser benéfico. Otempo de duração da profilaxia deve ser de 4 semanas, quando tolerado.

Quando a condição sorológica do paciente-fonte é desconhecida, o uso dequimioprofilaxia deve ser decidido em função da possibilidade da transmissão doHIV, que depende da gravidade do acidente e da probabilidade de infecção.Quando indicada, a quimioprofilaxia deve ser iniciada; e a sua manutençãoreavaliada, de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.

Casos especiais, como pacientes grávidas, lactantes e mulheres em idadefértil com possibilidade de gravidez, devem ser discutidos com o médico.

Sorologia do paciente-fonteO paciente-fonte deve ser testado para hepatite B e C, e para aids.A solicitação desses testes deverá ser feita com aconselhamento pré e

pós-teste do paciente-fonte, disponibilizalção de informações sobre anatureza do teste, o significado dos seus resultados e as implicações para oprofissional de saúde envolvido no acidente.

Quando não há possibilidade de liberação ágil (dentro de 24-48hs) deresultados de teste anti-HIV e anti-HbsAG, recomenda-se a utilização detestes rápidos para avaliar o estado sorológico do paciente (testes queproduzem resultados em, no máximo, 30 minutos), com o objetivo deevitar o início ou a manutenção desnecessária do esquema profilático. Ostestes rápidos apresentam um alto grau de sensibilidade. Em relação aoHIV, caso o resultado do teste seja não-reagente, evita-se o início daquimioprofilaxia para o profissional de saúde. A possibilidade de uma"janela imunológica", apesar de extremamente rara, deve ser levada emconsideração, quando da avaliação de qualquer teste sorológico anti-HIVem função dos dados clínicos do paciente.

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IMPORTANTE: nos acidentes graves, é melhor iniciar a profilaxiae, posteriormente, reavaliar a manutenção ou alteração do tratamento.Em caso de dúvida sobre o tipo de esquema a utilizar, deve-se iniciar o usode AZT+3TC.

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Deve-se ressaltar que os testes rápidos não são definitivos para odiagnóstico da infecção no paciente-fonte, que somente deverá receber oresultado final da sua sorologia após a realização de testes anti-HIV,conforme fluxograma específico de testagem anti-HIV do Ministério daSaúde. (Capítulo AIDS E A PRÁTICA ODONTOLÓGICA, deste Manual)

Acompanhamento do profissional de saúdeO profissional de saúde deverá ser acompanhado por um período de 6

meses, após acidente com material contaminado pelo HIV e em acidentescom paciente-fonte desconhecido. Em exposições com paciente-fonte não-reagente para o HIV, o acompanhamento do profissional é indicado casohaja possibilidade de exposição do paciente-fonte ao HIV nos últimos 3 a6 meses ("janela imunológica").

Nos casos em que a quimioprofilaxia anti-retroviral for indicada, oacompanhamento clínico deverá ser realizado semanalmente, para aavaliação de sinais de intolerância medicamentosa. Exames laboratoriaiscomo hemograma completo, transaminases e provas de função renal,deverão ser realizados, para avaliação de efeitos adversos. Nesses casos, acoleta deverá ser feita no momento do acidente; e para o seguimento, nasegunda semana da quimioprofilaxia.

Efeitos colaterais da utilização das medicações podem ocorrer, masgeralmente são leves e transitórios. O profissional deve ser orientado pararespeitar as doses, os intervalos de uso e a duração do tratamento. Todoesforço deve ser feito para se manter a quimioprofilaxia durante as 4semanas.

O acompanhamento sorológico anti-HIV (ELISA) deverá ser realizadono momento do acidente, repetido após 6 e 12 semanas; e 6 meses após oacidente. A coleta para o teste deverá ser feita após aconselhamento pré epós-teste, devendo ser garantida ao profissional a confidencialidade dosresultados dos exames. A realização do teste no momento do acidente éimportante para a caracterização da infecção pelo HIV em decorrência doacidente profissional.

O profissional deve ser acompanhado por um ano, e orientado paraadotar medidas de prevenção de uma transmissão secundária durante esteperíodo, como: (I) usar preservativos para prevenir a transmissão sexual egravidez, (II) não doar sangue, plasma, tecidos ou sêmen, e (III) evitar aamamentação.

Medidas específicas de quimioprofilaxia para hepatite B

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(*) Sangue, qualquer fluido orgânico contendo sangue, secreção vaginal, sêmen e tecidos são materiais biológicos envolvidos natransmissão do HIV. Exposições a materiais potencialmente infectantes, que não o sangue ou material biológico contaminadocom sangue, devem ser avaliadas individualmente. Qualquer contato com material concentrado do HIV (laboratórios depesquisa, com cultura de vírus e vírus em grandes quantidades) deve ser considerado uma exposição ocupacional que requeravaliação clínica, para definir a necessidade de quimioprofilaxia. Situações de mordeduras são consideradas situações de risco,quando envolverem sangue.

(**) Pele não-íntegra: a integridade da pele é considerada comprometida se há qualquer evidência de lesão, dermatite ou ferida aberta.

(***) Contato com pele íntegra, usualmente, não é considerado como um risco de transmissão do HIV. Entretanto, o risco deveráser considerado quando houver exposição com volume elevado de material biológico (contato prolongado, superfície extensa depele exposta). Nessas situações, há necessidade de discussão individual para avaliação da necessidade ou não dequimioprofilaxia e acompanhamento.

(****) A combinação de diferentes fatores de gravidade (agulhas de grosso calibre, lesão profunda) contribui para um riscoelevado de transmissão, se o paciente-fonte é HIV-positivo.

(#) Um paciente-fonte é considerado não-infectado pelo HIV quando há documentação de exames anti-HIV negativos e não háevidência clínica recente sugestiva de infecção aguda pelo HIV.

FLUXOGRAMAAvaliação de quimioprofilaxia (QP) para o HIV

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(##)Um paciente-fonte é considerado infectado pelo HIV quando há documentação de exames anti-HIV positivos ou diagnósticoclínico de aids.

(###) Condição de assintomático ou com aids, primo-infecção e contagem de CD4 como exemplos de marcadores para estimar ostítulos virais no paciente-fonte, para fins de quimioprofilaxia anti-retroviral, não refletem todas as situações clínicas que podemser observadas. Apesar de um alto título de HIV no paciente-fonte ser associado a um maior risco de transmissão, a possibilidadede transmissão de um paciente com baixa carga viral deve ser considerada.

(####) Em situações que envolvam acidentes com paciente-fonte de sorologia desconhecida ou paciente-fonte desconhecido(material encontrado em lixo, em áreas de expurgo ou outros), deve-se avaliar a possibilidade de risco de HIV levando-se emconsideração a origem do material (áreas de alto risco, como serviços de emergência, centro cirúrgico e diálise, entre outros) ea gravidade do acidente.

Quimioprofilaxia Básica = AZT + 3TC

Indicada em exposições com risco conhecido de transmissão pelo HIV

Quimioprofilaxia Expandida = AZT + 3TC + IP (Indinavir ou Nelfinavir)

Indicada em exposições com risco elevado de transmissão pelo HIV

AZT = Zidovudina

3TC = Lamivudina

IP = inibidor de protease

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Vacina para a hepatite BUma das principais medidas de prevenção é a vacinação para a hepatite B

pré-exposição, devendo ser indicada para todos os profissionais da área da saúde.Trata-se de uma vacina extremamente eficaz (90 a 95% de resposta vacinal emadultos imunocompetentes) e que não apresenta toxicidade. Os efeitos colateraissão raros, e pouco importantes. Excepcionalmente, podem ocorrer reaçõesalérgicas relacionadas a determinados componentes da vacina.

As doses recomendadas variam de 10 a 20 mcg de HbsAg/ml para adultos,dependendo das recomendações do fabricante do produto utilizado. Dosesmaiores são recomendadas para profissionais de saúde que apresentemimunodeficiência, e para aqueles que se encontram em programas de diálise.

A aplicação da vacina deve ser realizadas sempre por via intra-muscular,em região de músculo deltóide, porque a aplicação em glúteos tem,comprovadamente, menor eficácia (menor freqüência de detecção do anti-HBs).

O intervalo entre as doses preconizado pelo Ministério da Saúde,independentemente da gravidade do acidente, deverá ser de zero, um e seis mesesapós a exposição.

Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal após a 1ª dose,devem realizar a 2ª dose logo que possível, e a 3ª dose em um intervalo de doismeses passados da dose anterior.

Os profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal após asegunda dose, devem realizar a 3ª dose da vacina assim que possível.

Para os profissionais com esquema vacinal incompleto, recomenda-se arealização de teste sorológico (anti-HBs) após a vacinação (1 a 6 meses após aúltima dose), para confirmação da presença de anticorpos.

A gravidez e a lactação não são contra-indicações para a utilização davacina.

Gamaglobulina Hiperimune para Hepatite BA gamaglobulina hiperimune também deve ser aplicada por via intra-

muscular.A dose recomendada é de 0,06ml/kg de peso corporal. Se a dose a ser

utilizada ultrapassar 5ml, a aplicação deverá ser feita em duas áreas diferentes.Uma maior eficácia na profilaxia é obtida com uso precoce da HBIG

dentro de 24 a 48hs. após o acidente. Não há benefício comprovado na utilizaçãoda HBIG após uma semana do acidente.

QUADRO 9

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Recomendações para profilaxia de hepatite B após a exposiçãoocupacional a material biológico #

Acompanhamento sorológico do profissional acidentado para a hepatite B

# Os materiais biológicos com risco de transmissão do vírus da hepatite B são os mesmos descritos anteriormernte, para o HIV.## Recomenda-se a utilização de testes HBsAg de realização rápida (menor que 30 minutos), quando não há possibilidade de liberação

rápida de resultados ELISA, com o objetivo de evitar a administração desnecessária de HBIG.1. Resposta vacinal adequada significa ter anti-corpos anti-HBs reativos pela técnica sorológica ELISA, que, quantitativamente, deve ser

10mUI/ml.2. Quando não há resposta vacinal adequada após a primeira série de vacinação, grande parte dos profissionais (até 60%) responderá a uma

dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, não é recomendada uma revacinação. Nessa situação, a conduta a ser indicada é HBIG(2x) a cada exposição ocupacional. Para um profissional de saúde ser considerado não-respondedor, o resultado da pesquisa anti-HBsdeve ser negativo dentro de 6 meses após a 3ª dose da vacina.

3. HBIG (2x) = 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B, com intervalo de 1 mês entre as doses.4. Alto risco: usuários de drogas injetáveis, pacientes em programas de diálise, contactantes domiciliares e sexuais de portadores de HbsAg-

positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promíscuos, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis,pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prisões, instituições deatendimento a pacientes com deficiência mental.

(*) A gamaglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) deve ser solicitada aos centros de referência para imunobiológicos especiais, pormeio da secretarias de estado de saúde.

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A solicitação de testes sorológicos para o profissional acidentado deve serrealizada no momento do acidente:

. Para os profissionais de saúde com vacinação prévia para hepatite B,solicitar o anti-HBs. Caso esse resultado seja positivo, não há necessidadede acompanhamento sorológico do profissional.

. Para os profissionais vacinados com anti-HBs negativo e para os não-vacinados, deve-se solicitar o HbsAg e anti-HBc. Nesses casos, assorologias deverão ser repetidas após 6 meses, em exposições compaciente-fonte HbsAg-positivo ou paciente-fonte desconhecido.

. Caso o profissional tenha utilizado gamaglobulina hiperimune no momentodo acidente, a realização da sorologia anti-HBs só deve ser realizada após12 meses do acidente.

Os profissionais que apresentarem HbsAg-positivo no momento doacidente ou durante o acompanhamento, devem ser encaminhados a serviçosespecializados para realização de outros testes, acompanhamento clínico etratamento - quando indicado.

Medidas específicas para a hepatite CO risco de transmissão do vírus da hepatite C está associado à exposição

percutânea ou mucosa a sangue ou outro material biológico contaminado porsangue.

Não existe nenhuma medida específica eficaz para redução do risco detransmissão após exposição ocupacional. Entretanto, é importante que sempreseja realizada a investigação do paciente-fonte e o acompanhamento sorológicodo profissional. Dessa forma, será possível a caracterização de uma doençaocupacional.

Caso a investigação sorológica do paciente-fonte evidencie infecção pelovírus da hepatite C, e em caso de exposição com paciente-fonte desconhecido,recomenda-se o acompanhamento do profissional com realização de sorologia(anti-HCV) no momento, e 6 meses após o acidente.

Além disso, a dosagem de transaminase glutâmico-pirúvica (TGP)também deverá ser realizada no momento, 6 semanas e 6 meses após o acidente,na tentativa de auxiliar o diagnóstico de soroconversão. Essa medida éimportante, pois o exame sorológico (anti-HCV) pode apresentar níveisflutuantes, causando, em alguns períodos, resultados falso-negativos.

Em acidentes graves com paciente-fonte sabidamente infectado pelo vírusda hepatite C, exames com técnica de biologia molecular com amplificaçãogenômica (como por exemplo, reação de polimerase em cadeia), realizados emserviços de referência, podem auxiliar no diagnóstico precoce de soroconversão

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do profissional.

Registro do acidente de trabalhoProtocolos de registro, avaliação, tratamento e acompanhamento de

exposições ocupacionais que envolvem patógenos de transmissão sangüínea,devem ser implementados nas diferentes unidades de saúde.

Os acidentes de trabalho deverão ser registrados com as seguintesinformações:

Condições do acidente- data e hora da ocorrência;- tipo de exposição;- área corporal atingida no acidente;- material biológico envolvido na exposição;- utilização ou não de EPI pelo profissional de saúde, no momento do

acidente;- avaliação do risco-gravidade da lesão provocada;- causa e descrição do acidente; e- local onde ocorreu o acidente.

Dados do paciente-fonte- identificação;- dados sorológicos e/ou virológicos; e- dados clínicos.

Dados do profissional de saúde- identificação;- ocupação;- idade;- datas de coleta e os resultados dos exames laboratoriais;- uso ou não de medicamentos anti-retrovirais;- reações adversas ocorridas com a utilização de anti-retrovirais;- uso ou não de gamaglobulina hiperimune e vacina para hepatite B; e- uso de medicação imunossupressora ou história de doença

imunossupressora.

A recusa do profissional para a realização do teste sorológico ou para usodas quimioprofilaxias específicas deve ser registrada e atestada pelo profissional;e o formulário específico de comunicação de acidente de trabalho deve serpreenchido, para o devido encaminhamento.

ORIENTAÇÕES GERAIS QUANTO À LEGISLAÇÃO

TRABALHISTA

Apesar de serem regimes jurídicos diferenciados que regem a categoria dostrabalhadores públicos e privados, em ambas as codificações há a necessidade de serfeita a comunicação do acidente de trabalho, sendo que, para a legislação privada,essa deverá ser feita em 24hs, através do preenchimento de formulário denominadoComunicação de Acidente de Trabalho-CAT. O Regime Jurídico Único (RJU) dosfuncionários da União, Lei no.8.112/90, regula o acidente de trabalho nos arts.211 a214; o fato classificado como acidente de trabalho deverá ser comunicado até 10(dez) dias passados da sua ocorrência. Os funcionários dos estados e municípiosdevem observar os RJU que lhes são específicos.

Os medicamentos para quimioprofilaxia, a vacina para hepatite B e agamaglobulina hiperimune para hepatite B, devem ser disponibilizados pelos locaisde trabalho públicos ou privados. Essa exigência é amparada pela LegislaçãoTrabalhista Brasileira no âmbito da iniciativa privada (Consolidação das LeisTrabalhistas e suas Normas Regulamentadoras), assim como pelo art.213 do RJU daUnião. As unidades hospitalares do setor privado deverão ter os medicamentos dequimioprofilaxia e a vacina para hepatite B adquiridos sob suas expensas.

NORMAS DE BIOSSEGURANÇA NA CLÍNICA ODONTOLÓG-ICA

Procedimentos no início do tratamento1 Lavar as mãos;2 Colocar gorro, máscara, óculos de proteção e jaleco;3 Limpar e desinfetar as pontas de alta e baixa rotação, seringa tríplice,

pontas do aparelho fotopolimerizador, bem como todas as partes doequipo de toque freqüente;

4 Colocar a caneta em movimento, por 30 segundos;5 Enrolar as pontas e as áreas de toque freqüente com coberturas descartáveis;6 Colocar um saco plástico (de sanduíche) individual no porta-detrito;7 Colocar instrumentos estéreis na bandeja esterilizada;8 Colocar instrumentos termo-sensíveis em solução esterilizante - deixar

por tempo estabelecido pelo fabricante, e enxaguar com álcool ou sorofisiológico estéreis;

9 Instrumentos esterilizados devem ser mantidos em caixas fechadas, atéserem usados;

10 Lavar novamente as mãos;11 Colocar luvas de látex descartáveis ou estéreis, escolhidas de acordo

101

com o procedimento a ser realizado; e12 Durante o atendimento, evitar tocar outras superfícies com a luva contami-

nada. Caso haja necessidade, usar sobreluvas de plástico descartáveis.

Procedimento entre pacientes1 Retirar e descartar as luvas;2 Lavar as mãos;3 Colocar a luva de limpeza;4 Colocar a caneta de alta rotação em movimento, por 15 segundos;5 Retirar as coberturas descartáveis;6 Retirar o saquinho de lixo do porta-detritos;7 Remover os instrumentos cortantes e colocá-los em um recipiente próprio;8 Limpar e desinfetar a cuspideira - retirar o sugador e colocar substância

desinfetante no sistema de sucção;9 Desinfetar as superfícies - lavar e secar os instrumentos, e colocá-los

para esterilizar, lavar e secar;10 Retirar as luvas de limpeza;11 Colocar novas coberturas - nova bandeja e instrumentos estéreis; e12 Lavar as mãos e colocar um novo par de luvas.

As recomendações devem ser seguidas rotineiramente, no cuidado detodos os pacientes.

Procedimentos no final do dia1 Repetir os procedimentos da etapa "entre pacientes";2 Colocar a caneta de alta rotação em movimento, por 30 segundos;3 Desinfetar as pontas;4 Lavar as bandejas e instrumentais - colocar para esterilizar;5 Desinfetar cuspideira e sugador;6 Retirar o avental;7 Retirar as luvas e descartá-las, sempre e logo após o procedimento;8 Lavar as mãos;9 Não preencher fichas, abrir portas ou tocar em qualquer superfície

contaminada estando de luvas;10 Lembrar que a máscara também está contaminada, após o atendimento.

Não tocar na parte frontal da máscara com as mãos desprotegidas, nemdeixá-la pendurada no pescoço após o atendimento ou no final do dia; e

11 Colocar luvas grossas de borracha antes de iniciar os procedimentos delimpeza e desinfecção.

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Fig 3. Caixas metálicas fechadas para esterilizaçãoem forno de Pasteur ou estufa para esterilização

Fig 4. Tipos de embalagens para esterilização

Fig 5. Uso de luvas de borracha para remoção dascoberturas descartáveis e descontaminação de instru-mentos e superfícies contaminados

Fig 6 a. Uso de luvas para procedimentos clínicos ecoberturas de plástico nas superfícies de toquefreqüente

Fig 6 b. Uso de cobertura de alumínio (papelalumínio) esterilizado, para procedimentoscirúrgicos

Fig 7. Recipiente para descarte de instrumentospérfuro-cortantes

Fig 1. Uso de equipamento de proteção (EPI):gorro, óculos de proteção, máscara especial paraatendimento a pacientes com tuberculose

Fig 2. Cobertura de látex para caneta de alta e baixarotação

ESTUFA

Observar o espaço entre ascaixas metálicas, para que ocalor possa fluir livremente.

Termômetro de bulbo paraverificação correta datemperatura

AUTOCLAVE

O mais eficiente método deesterilização

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Council on Dental Materials,Instrumentals and Equipment. Council on Dental Practice and Council onDental Therapeutics. Infection control recommendations for the dentaloffice and the dental laboratory. J. Amer. Dent. Assoc., v. 116, n. 2, p. 241-8, Feb., 1988.

AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Council on Dental Therapeutics. Factsabout AIDS for the dental team. 2. ed. Chicago: American DentalAssociation, 1988. 18 p.

AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Infection control recommendations fordental office and the dental laboratory. J. Amer. Dent. Assoc., v. 127, p. 672-80, 1996.

ALEXINO,R. Barrando o invisível. Revista da APCD, v. 49, n. 6, p. 17-27,nov./dez., 1995.

ALVAREZ LEITE, Maria E. Caracterização da conduta dos cirurgiões-dentistas deBelo Horizonte frente aos procedimentos de controle de infecção cruzada: umaperspectiva epidemiológica. Belo Horizonte: Instituto de Ciências Biológicasda UFMG, 1996. 260 p. (Dissertação de Mestrado em Microbiologia).

AMERICAN ASSOCIATION OF PUBLIC HEALTH DENTISTRY. The controlof transmissible diseases in dental practice: a position paper of the AmericanAssociation of Public Health Dentistry. J. Public Health Dent., v. 46, n. 1,p. 13-22, Winter, 1986.

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃOHOSPITALAR. Limpeza, desinfecção de artigos e áreas hospitalares e anti-sepsia. São Paulo: APECIH, 1999. 74 p.

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃOHOSPITALAR. Esterilização de artigos em unidades de saúde. São Paulo:APECIH, 1999. 89 p.

BALDY, J.L.S. et al. Da AIDS à varicela: rotinas médicas para o atendimento depacientes hospitalizados com doenças transmissíveis. São Paulo: Roca,1994. 149 p.

106

BERBEMEYER, R.D. Aseptic procedures for dental office. J. Gen. Dent., v.32,n.4, p.312-5, 1984.

BERTAZZOLI, R.C.B.D. et al. AIDS: treinamento teórico-prático para dentistas.Campinas: Centro Corsini, 1994. 12 p. (mimeo).

BIER, Otto. Microbiologia e imunobiologia. 24. ed. São Paulo: Melhoramentos,1990. 1234 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar.Processamento de artigos e superfícies em estabelecimentos de saúde. 2. ed.Brasília: Ministério da Saúde, 1994. 50 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional deEpidemiologia. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. Brasília:Fundação Nacional de Saúde, 1999. 218 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 15 de 23 de agosto de 1988. Estabelecenormas para o registro de produtos saneantes domissanitários com açãoantimicrobiana. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília,5 de setembro de 1988, seção I, p. 17041.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 2616 de 12 de maio de 1998. Expedeinstruções para o controle e prevenção das infecções hospitalares. DiárioOficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 13 de maio de 1998,Seção I, p. 133.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. CoordenaçãoNacional DST e Aids. Infecção pelo HIV em adultos e adolescentes:recomendações para terapia anti-retroviral. Brasília: Ministério da Saúde,1999.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. ProgramaNacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS. Hepatite,AIDS e herpes na prática odontológica. Brasília: Ministério da Saúde,1994. 56 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. CoordenaçãoNacional de DST e Aids. Exposição ocupacional a material biológico -hepatite e HIV: manual de condutas. Brasília: Ministério da Saúde, 1999.

107

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais deSaúde. Divisão de Pneumologia Sanitária. Controle da Tuberculose: umaproposta de integração ensino-serviço. 2. ed. Rio de Janeiro: Ministério daSaúde, 1989. 102 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais deSaúde. Divisão Nacional de Dermatologia Sanitária. SIDA/AIDS:recomendações para hospitais, ambulatórios médicos, odontológicos elaboratoriais. Brasília: Ministério da Saúde, 1990. 21 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais deSaúde. Divisão Nacional de Controle de Doenças SexualmenteTransmissíveis e AIDS. Normas técnicas para prevenção da transmissão doHIV nos serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 1989. 49 p. il.

BRITISH DENTAL ASSOCIATION. Guide to blood borne virus and the control ofcross infection in dentistry. London: British Dental Association, 1987. 40 p.

CAPILOUTO, E. Assessing the effectiveness of occupational infection controlmeasures for dental personnel. In: GREENSPAN, J.S., GREENSPAN, D.Oral manifestations of HIV infection. San Francisco: Quintessence Books,1995. Chapter 40, p.309-12.

CARDOSO, A.S. et al. AIDS: manual sobre as manifestações bucais e controle deinfecção. Rio de Janeiro: Rede CEDROS, 1992. 31 p.

CARDOSO, A.S. Uso das normas de controle de infecção pelos estudantes deodontologia de seis faculdades do Rio de Janeiro. Monografia apresentadaao Tutor do Grupo PET como requisito final de participação. Orientação:Sonia Maria Soares Ferreira. Faculdade de Odontologia da U.F.R.J., Rio deJaneiro, 1997.

*CARRAZONE, C. Aspectos sociais relacionados à infecção pelo vírus HTLVI/II. Boletim, v.26, n.157, p.285-287, 1998.

CAWSON, R.A. et al. Atlas colorido de enfermidades da boca: correlaçõesclínicas e patológicas. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1995.

CENEPI, Doenças infecciosas e parasitárias - aspectos clínicos, vigilânciaepidemiológica e medidas de controle - Guia de Bolso 1999, pg 112

108

CENTERS FOR DISEASE CONTROL. Case-control study of HIVseroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood: France, United Kingdom, and United States, January 1998-August 1994. MMWR, v. 44, p. 929-33, 1995.

_____.Guidelines for isolation precautions in hospitals. S.l., Hospital InfectionControl Advisory Committee, 1996. 36 p.

_____.Practical infections control in the dental office. S.l., USDHHS, PHS, CDC,FDA, 1989. 75 p.

_____.Protection against viral hepatitis. MMWR, v. 39, n. RR-2, p.11, 1990.

_____.Public health service guidelines for the management of health-care workerexposures to HIV and recommendations for post exposure prophylaxis.MMWR, v. 47, n. RR-7, May, 1998.

_____.Recomendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV)infection and HCV related chronic disease. MMWR, v. 47, p. 1-54, 1998.

_____.Recommended infection control practices for dentistry. MMWR, v. 35, n.15, p.237-42, Apr., 1986.

_____.Update on hepatitis B prevention. MMWR, v. 36, n. 23, p. 353-66, June,1987.

_____.Updte: universal precautions for prevention of transmission of HIV,hepatitis B virus and other bloodborne pathogens in health-care settings.MMWR, v. 37, n. 24, p. 378-92, June, 1988.

CHINELLATO, L.E.M. Hepatites virais: contágio e prevenção para o cirurgião-dentista. Odont. Moderna, v. 22, n. 4, p. 27-30, 1993.

CHRISTENSEN, Rella. Dentistry today desinfectants: do they work equallywell? S.l., s.ed., 1994.

CLINICAL Research Associates Newsletter, v. 23, March 1999.

COOPER, B.W., KLIMEX, J.J. Oral and maxillofacial infections. 3. ed.Philadelphia: W.B. Saunders, 1994. P. 605-18.

109

COSTA, C.R., FUNARI, S.L. Infecções hospitalares: prevenção e controle. SãoPaulo: Sarvier, 1997. Cap.11, p.296-304.

COTTONE, J.A., TEREZHALMY, G.T., MOLINARI, J.A. Practical infectioncontrol in dentistry. 2. ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1996.

COTTONE, J. A. Recent developments in hepatitis: new virus, vaccine, anddosage recommendations. J. Amer. Dent. Assoc., v. 120, n. 5, p. 501-8, May,1990.

DE LUCAS, R.M. Hepatite B e a profissão odontológica. Rev. Bras. Odont.Militar, n. 18/19, p. 15-22, 1992.

DE VITA Jr., V.T. et al. AIDS: etiology, diagnosis, treatment and prevention. 3. ed.St. Louis: C.V. Mosby Company, 1992. p. 538-42.

DISCACCIATI, J.A.C. Disposição de cirurgiões-dentistas para atender indivíduosde grupos ou comportamento de risco para a infecção pelo HIV ou comAIDS. Belo Horizonte: Faculdade de Odontologia da UFMG, 1997. 157p.(Dissertação de Mestrado em Odontologia, Clínica Odontológica)

EC-CLEARINGHOUSE on oral problems related to HIV infection and WHOCollaborating Centre on Oral Manifestations of the ImmunodeficiencyVirus: classification and diagnostic criteria for oral lesions and HIVinfection. J. Oral Pathol. Med., v. 22, p. 289-91, 1993.

ENGLAND. Department of Health. Advisory Committee on DangerousPathogens. Protection against blood-borne infections in the workplace: HIVand hepatitis. London: Her Majesty Stationery Office, 1996. 55 p.

EPSTEIN, J. B. et al. Rotary dental instruments and the potential risk oftransmission of infection: herpes simplex virus. J. Am. Dent. Assoc., v. 124,Dec., 1993.

EVASKUS, D. S. Sterilization and asepsis. In: LASKIN, D.M. Oral and maxillofacial surgery: the biomedical and clinical basis for surgical practice. SaintLouis: Mosby, 1980, p. 346-53, v. 1.

FATINATO, U. et al. Esterilização e desinfecção em odontologia: AIDS ehepatite. Rev. Bras. Odontol., v. 49, n. 5., p. 331-36, 1992.

110

FERREIRA, R.A. Barrando o invisível. Rev. APCD, v. 49, n. 6, p. 417-27,1995.

FERREIRA, S. M. S. et al. An. Fac. Odont. U.F.R.J., Rio de Janeiro, v.XXXV/XLIII, p. 77-99, 1982/90.

FERREIRA, S. M. Conhecimento, atitudes e procedimentos dos estudantes deodontologia da U.F.R.J. em relação à SIDA/AIDS, hepatite B e normas decontrole de infecções. Rio de Janeiro, U.F.R.J., 1991. (Tese de Mestrado,Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Odontologia)

FERREIRA, S.M.S., SILVA JUNIOR,A. Doenças virais e controle de infecção noambiente de trabalho odontológico. Rio de Janeiro: Conselho Regional deOdontologia do Rio de Janeiro, p. 26-35, 1994.

FLAITZ, C.M., NICHOLS, C.M., HICKS, M.J. Herpesviridae-associatedpersistent mucocutaneous ulcers in acquired immunodeficiency syndrome:a clinicopathologic study. Oral Sur. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.Endod., v. 81, p. 433-41, 1996.

GERBEDING, J. Assessing risk of occupational exposures to HIV. In:GREENSPAN, J.S., GREENSPAN, D. Oral manifestations of HIVinfection. San Francisco: Quintessence Books, 1995. Chapter 38: p. 292-95.

GILMORE, N. HIV disease: present status and future directions. J. Oral Surg.Med. Pathol., v. 73, n. 2, p. 236-46, 1992.

GOLEGÃ, A.A.C., TELLINI, R.M.C. Manual de biossegurança na práticaodontológica. Santos: Sehig-P.M., 1992.

GOLEGÃ, A.A.C., BAPTISTA, M.R. Manual de AIDS em odontologia. Santos,Programa Municipal de DST e Aids, 1998.

GONZALEZ, E., NALEWAY, C. Assessment of the effectiveness of glove use asbarrier technique in the dental operatory. J. Amer. Dent. Assoc., v. 117, n. 9,p. 467-9, Sept., 1988.

GRUNIGER, S.E. et al. Human immunodeficiency virus type I: infection amongdentists. J. Amer. Dent. Assoc., v. 123, p. 57-64, 1992.

111

GRUPO de Controle de Infecção Hospitalar-G.C.I.H. do C.R.T./AIDS-SP. SãoPaulo: S.ed., 1994.

GUANDALINI, Sergio Luiz, MELO, Norma S.F.O., SANTOS, Eduardo C. de P.Como controlar a infecção na odontologia. Paraná: Gnatus, s.d.

GUIMARÃES Jr., J. Controle de infecção no consultório odontológico. Rev.APCD, v. 46, n. 2, p. 711-26, 1992.

JITOMIRSKI, F., LINS, V.B. AIDS em odontologia: o cirurgião-dentista e o riscode transmissão cruzada. RGO, v. 46, n. 6, p. 316-18, 1994.

LARSON, E.L. Skin cleaning. In: WENZEL, R.P. Prevention and control ofnosocomial infections. Baltimore: Williams e Wilkins, 1993, p. 450-59.

LEÃO, M.T.C., GRINBAUM, R.S. Técnicas de isolamento e precauções. In:RODRIGUES, E.A.C. et al. Infecções hospitalares: prevenção e controle.São Paulo: Sarvier, 1997. p. 373-384.

LIMA, S., IOKO, I. O Controle de infecções no consultório odontológico: sistemaBEDA de controle. S.l., s. ed., 1992. p. 2-38.

LODI, G., PORTER, S.R., SCULLY, C. Hepatitis C virus infection for the dentist.Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., v. 86, n. 1, p. 8-22,1998.

LOPES, V.S., PORDEUS, I.A., PAIXÃO, H.H., DISCACCIATI, J.A.C. Apercepção de indivíduos HIV-positivos frente ao tratamento odontológico: arevelação do estado de soropositividade. Anais da 15ª Reunião Anual daSBPqO. S.l., s. ed., 1998.

*LOUREIRO, P. Infecção pelo HTLV-I e leucemia/linfoma T do adulto:epidemiologia no Estado de Pernambuco. Boletim, v. 16, n. 167, p. 289-291,1994.

MAC QUARRIE, M. B., FORGHANI, B., WOLOCHOW, D. A. et al. HepatitisB transmitted by a human bite. JAMA, v. 230, n. 5, p. 23-4, Nov., 1974.

MARTIN, V., ROBINSON, P., ADAMS, D., SHINN, D., CUTLER, R. Cross-infection: guidelines. Brit. Dent. J., v. 177, n. 2, p. 48-9,Jul. 23, 1994.

112

MEDEIROS,U.V., CARDOSO, A.S., FERREIRA, S.M.S. Uso das normas decontrole de infecção na prática odontológica. Rev. Bras. Odontol., v. 55, n.1, p. 209-15, 1998.

MERCHANT, V.A. Herpes virus e microrganismos de interesse em odontologia.In: RUNNELS, R.R. Infection control and office safety. Dental Clin. NorthAmer., v.35, n.2, p.283-298, 1991.

MERIGAN Jr., T.C., BARTLETT, J.G., BOLOGNESI, D. Textbook of AIDSmedicine. 2. ed. Maryland: Williams & Wilkins, 1999.

MURRAY, P.R. et al. Medical microbiology. 2. ed. St.Louis: Mosby Year Book,1994. 775 p.

OLIN, P., HOLTAN, J. e cols. The effects of sterilization on addition siliconeimpressions in custom and stock metal trays. J. Prosth. Dent., v. 71, n. 6, p.625-629, June, 1994.

ORGANIZATION FOR SAFETY & ASEPSIS PROCEDURES. Position Paper:instrument processing. S.l., S. ed., 1997.

OTIS, L.L., COTTONE, J.A. Prevalence of perforations in disposable latex gloves duringroutine dental treatment. J. Amer. Dent. Assoc., v. 118, n. 3, p. 321-4, Mar., 1989.

ÖZATA, F., SEPETÇIOGLU, F. et al. Permeability of protective gloves used indental practice. Quintessence International, v. 25, n. 3, p. 181-184, 1994.

PAUL, A. Moore, GRACE, Tommy W. et al. Adverse drug interactions in dentalpractice. J. Am. Dent. Assoc., v. 130, n. 1, p. 47-54, Jan., 1999.

PETERSON, L.J. et al. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 2. ed. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 1996. 702 p.

PROIETTI, A.B. de F.C. et al. Cadernos HEMOMINAS HTLV-I e HTLV-II. BeloHorizonte: Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia de MinasGerais, 1994. 60 p.

RATHBUN, W.E. Sterilization and asepsis. In: NISENGARD, R.J., NEWMAN,M.G. Oral microbiology and immunology. 2. ed. St.Louis: W.B. Saunders,1994. p. 402-23.

113

RUNNELLS, R. Clínicas de Odontologia da América do Norte. Rio de Janeiro:Interlivros Edições Ltda., v. 2, p. 1-38, 1991.

RUTALA, W.A. Desinfection, sterelization and waste disposal. In: WENZEL,R.P. Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore: Williams eWilkins, 1993. p. 46-495.

SÃO PAULO, Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Apoio aoDesenvolvimento de Assistência Integral à Saúde. Organização do centro dematerial e noções de esterilização. São Paulo: Secretaria de Estado daSaúde, 1993. 66 p.

SAMARANAYAKE, L.P. et al. Controle de infecção para a equipe odontológica.São Paulo: Santos, 1993. 146 p.

SCARPITA, C.R.M. Limpeza e desinfecção de artigos hospitalares. In:RODRIGUES, E.A.C. et al. Infecções hospitalares: prevenção e controle.São Paulo: Sarvier, 1997. p. 411-20.

SCHECHTER, M., MARANGONI, D.V. Doenças infecciosas: condutadiagnóstica e terapêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.500 p.

SCHIMER, Marcelo R. Prións. In: SCHECHTER, Mauro, MARANGONI,Denise V. Doenças infecciosas: conduta diagnóstica e terapêutica. 2. ed. Riode Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p.653-5.

SCULLY, C. et al. The oral cavity. In: CHAMPION, R.M. et al. Textbookof dermatology. 5. ed. London: Oxford University Press, 1993. p.2755-60.

SHULMAN, S.T. et al. Manual de doenças infecciosas e terapia antimicrobianaem pediatria. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. 412 p.

SHUMAN, S.K. et al. Enhancing infection control for elderly and medicalcompromised patients. J. Am. Dent. Assoc., v. 124, Sept., 1993.

SILVERMAN Jr., S., MIGLIORATI, C.A., LOZADA-NUR, F, GREENSPAN,D., CONNANT, M.A. Oral findings in people with risk for AIDS: a studyof 375 homosexual males. J. Am. Dent. Assoc., v. 112, p. 187-92, 1986.

SILVERMAN Jr., S. Color atlas of oral manifestations of AIDS. Toronto:DECKER, 1989. p. 55-64.

TEIXEIRA, P. et al. Biossegurança: uma abordagem multidisciplinar. Rio deJaneiro: FIOCRUZ, 1996. 362 p.

WERNECK, H.F., LIMA, K.C., ALVINO, C.S., UZEDA, M. Ação imediata dediferentes substâncias sobre a microbiota das mãos: estudo apresentado na15a Reunião da Sociedade Brasileira de Pesquisas Odontológicas. S.l., s.ed.,1998.

WINN, R.L., MEILLER, T.F., CROSSLEY, H.L. Drug information handbook fordentistry. 5. ed. Cleveland: Lexi-Comp, 1999-2000.

114

115

ELABORAÇÃOAlcino Antônio Campos Golegã

Centro de Referência AIDS Santos, São Paulo-SPArley Silva Jr.

Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro eUniversidade Gama Filho, Rio de Janeiro-RJ

Breno de Albuquerque MelloFaculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE

Catalina Riera CostaCentro de Referência e Treinamento em Aids, Secretaria de Estado da Saúde deSão Paulo, São Paulo-SP

César Augusto MiglioratiCasa da Aids (FMUSP), São Paulo-SP

Décio dos Santos Pinto Jr.Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, São Paulo-SP

Isabela Almeida PordeusFaculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais; ConselhoFederal de Odontologia, Belo Horizonte-MG

Rita de Cássia BertazzolliCentro Corsini, Campinas-SP

Sônia Maria Soares FerreiraFaculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro eUniversidade Gama Filho, Rio de Janeiro-RJ

COORDENAÇÃOCristina Alvim Castello Branco

Assessora Técnica da Unidade de Treinamento, CN-DST/AIDS, Ministério daSaúde, Brasília-DF

EDIÇÃOErmenegyldo Munhoz Junior

Setor de Edição, Assessoria de Comunicação, CN-DST/AIDS, Ministério daSaúde, Brasília-DF

REVISÃO ORTOGRÁFICAMara Pamplona

DIAGRAMAÇÃO E CAPAJoão Mário Pereira d´Almeida DiasFabiano Dourado Bastos

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REVISÃO BIBLIOGRÁFICASiomara Zgiet

Biblioteca do Ministério da Saúde, Brasília-DF

COLABORADORES

Área Técnica de Saúde Bucal/DGPE/SPS/MS:Sônia Maria Dantas de Souza

Coordenadora da Área Técnica de Saúde BucalRenato Rocha Fonteles

Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids/SPS/MS:Cláudia de Paula

Rede de Direitos Humanos e Saúde MentalCristine Ferreira

Unidade Técnica de LaboratórioFábio Moherdaui

Unidade Técnica de Vigilância EpidemiológicaJosé Antônio P. de Sá Ferreira

Unidade Técnica de LaboratórioJosé Fernando Assoni

Unidade Técnica de TreinamentoLiliana Pittaluga Ribeiro

Unidade Técnica de PrevençãoLuiza de Paiva Silva

Unidade Técnica de Vigilância Epidemiológica e Análise de DadosMarco Antônio d´Ávila Vitória

Unidade Técnica de AssistênciaPaulo Junqueira

Unidade Técnica de Prevenção

Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar:Eni Rosa Aires Borba Mesiano

Gerência de Controle de Riscos à Saúde/GGSS/ANVS/MS

Conselho Federal de Odontologia:Elza Maria de Araújo ConceiçãoIrondina Suzuki SerpaMaria Auxiliadora Montenegro Nesi

Rosita Dittich ViggianoMaria Eugênia Alvarez Leite

Odontologia Legal da Universidade Metropolitana de Santos-SP (UNIMES):Maria Amélia VarellaGilvan da Costa FerrocroMitsuo TamatoFabiano Furtado Oliveira

AGRADECIMENTOS

Associação Brasileira de Odontologia (ABO) Nacional

Coordenação Estadual de DST e Aids/SP (Centro de Referência eTreinamento em Aids)

Federação Odontológica Latino-americana (FOLA)

Às instituições que cederam seus técnicos para a elaboração deste Manual

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Ministério da SaúdeSecretaria Executiva

SAA/Coordenação de Processo EditorialSIA, trecho 4, lotes 540/610 � CEP 71200-040Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558

Brasília-DFMarço / 2000