Embed Size (px)
Citation preview
Prognosztikai faktorok vizsgálata krónikus
lymphoid leukemiában
PhD értekezés
Dr. Kovács Gábor
Pécsi Tudományegyetem
Általános Orvostudományi Kar
2017
1
Prognosztikai faktorok vizsgálata krónikus
lymphoid leukemiában
PhD értekezés
Dr. Kovács Gábor
Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ,
I. sz. Belgyógyászati Klinika
Interdiszciplináris Orvostudományok Doktori Iskola
Haematológia Program
Doktori Iskola Vezető: Prof. Dr. Sümegi Balázs
Program vezető: Dr. med. habil. Alizadeh Hussain PhD
Témavezető: Prof. Dr. Losonczy Hajna
Pécsi Tudományegyetem
Általános Orvostudományi Kar
2017
2
1. Tartalomjegyzék
1. Tartalomjegyzék .................................................................................................................. 2
2. Rövidítések listája ................................................................................................................ 4
3. Bevezetés ............................................................................................................................. 6
4. A kutatás célkitűzései ........................................................................................................... 9
5. Betegek és vizsgálatok ....................................................................................................... 10
5.1. Preterapeutikus prognosztikai faktorok ............................................................................ 10
5.2. Postterapeutikus prognosztikai faktorok ........................................................................... 11
5.3. Statisztikai analízis ............................................................................................................ 12
6. Eredmények ....................................................................................................................... 13
6.1. Preterapeutikus prognosztikai faktorok ............................................................................ 13
6.1.1. Beteg jellemzők ........................................................................................................... 13
6.1.2. Prognosztikai faktorok vizsgálata .............................................................................. 15
6.1.2.1. Kaplan-Meier analízis, log rank teszt..................................................................... 15
6.1.2.2. Univariate analízis ................................................................................................. 23
6.1.2.3. Multivariate analízis ............................................................................................... 26
6.1.3. Ismételt vizsgálatok .................................................................................................... 28
6.1.4. Kromoszóma analízis vs. fluorescens in situ hybridizáció ......................................... 29
6.1.5. IgHV szekvencia analízis ............................................................................................ 30
6.2. Postterapeutikus prognosztikai faktorok ........................................................................... 32
6.2.1. Beteg jellemzők ........................................................................................................... 32
6.2.2. Prognosztikai faktorok vizsgálata .............................................................................. 34
6.2.2.1. Univariate analízis ................................................................................................. 34
6.2.2.2. Multivariate analízis ............................................................................................... 37
6.2.3. MRD és klinikai válasz ............................................................................................... 38
3
6.2.4. Perifériás vér és csontvelői MRD............................................................................... 40
6.2.5. A reziduális betegség kompartmentjének prognosztikai hatása ................................. 44
7. Megbeszélés ....................................................................................................................... 49
7.1. Preterapeutikus prognosztikai fakorok ............................................................................. 49
7.2. Postterapeutikus prognosztikai faktorok ........................................................................... 55
8. Összefoglalás ..................................................................................................................... 59
9. Köszönetnyilvánítás ........................................................................................................... 62
10. Referenciák ........................................................................................................................ 63
11. Publikációs lista ................................................................................................................ 70
11.1. Thesishez kapcsolódó közlemények ............................................................................ 70
11.2. Thesishez kapcsolódó idézhető absztraktok ............................................................... 71
11.3. Thesishez nem kapcsolódó egyéb közlemények .......................................................... 72
11.4. Thesishez nem kapcsolódó idézhető absztraktok ........................................................ 73
4
2. Rövidítések listája
+12 12-es kromoszóma triszómiája
B bendamustin
BM bone marrow
C cyclophosphamid
CIRS Cumulative Illness Rating Scale
CLB chlorambucil
CLL krónikus lymphoid leukémia
CR komplett remisszió
CRi komplett remisszió inkomplett csontvelői regenerációval
del(11q) 11-es kromoszóma hosszú kar deléció
del(13q) 13-as kromoszóma hosszú kar deléció
del(17p) 17-es kromoszóma rövid kar deléció
del(6q) 6-os kromoszóma hosszú kar deléció
DNS dezoxiribonukleinsav
EDTA etiléndiamin-tetraecetsav
EOT end of treatment
F fludarabin
FISH fluorescens in situ hibridizáció
GCLLSG German CLL Study Group
IgHV immunglubulin-nehéz-lánc gén
IRA initial response assessment
IWCLL International Workshop on CLL
KML Kompetenznetz Maligne Lymphome
LDH laktát-dehidrogenáz
M mutated
MRD minimális reziduális betegség
NCI National Cancer Institut
NR not reached
OS overall survival
PB peripheral blood
5
PCR polimeráz láncreakció
PD progresszív betegség
PFS progression-free survival
PR parciális remisszió
PTE KK Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ
R rituximab
RE final restaging
sB2M szérum béta-2-mikroglobulin
sCD23 szolubilis CD23
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
sTK szérum timidin-kináz
TPA tetradecanoyl-0-phorbol-13-acetát
tsai társai
TTFT time-to-first-treatment
UM unmutated
vs. versus
ZAP70 zéta-asszociált-fehérje-70
ZKS Zentrum Klinische Studien
6
3. Bevezetés
A krónikus lymphoid leukémia (CLL) indolens hematológiai malignitás, melynek
jellemzője az érett B-lymphocyták proliferációja és akkumulációja a vérben,
nyirokcsomókban, majd a betegség későbbi stádiumában a májban, lépben és a csontvelőben.
A betegség alapvetően indolens lefolyású, lassú progresszió, hosszú túlélés jellemzi, egyes
betegeknél azonban a lefolyás gyors, a várható túlélés rövid. A betegség klinikai
stádiumbeosztásai (Binet1, Rai2) definiálták annak korai (Rai 0, Binet A), intermedier (Rai I-
II, Binet B), valamint előrehaladott (Rai III-IV, Binet C) stádiumait, az ehhez tartozó
becsülhető túléléseket. E beosztások azonban (különösen korai stádiumban diagnosztizált
betegek esetében) nem jelezték előre a várható progressziót, a betegség valódi lefolyását. Ma
már a betegek túlnyomó többsége (70-80%)3 korai stádiumban kerül felismerésre, ezért
szükségessé vált olyan faktorok meghatározása, melyek a diagnóziskor már előre jelezhetik a
betegség várható prognózisát. Ezen kutatás eredményeképpen vált ismertté számos biológiai,
biokémiai, citokémiai és genetikai paraméter prognosztikai szerepe. Az egyes faktorok
prognosztikai jelentősége, egymáshoz való viszonya, új prognosztikai markerek felismerése a
jelenleg is zajló kutatások tárgya.
Biológiai faktorok, mint a betegek életkora4, egyes irodalmai adatok szerint a betegek
neme4,5, a betegség által érintett csontvelő infiltrációjának morfológiája6,7, a nyirokcsomói
infiltráció mintázata8 szoros összefüggést mutatnak a várható prognózissal.
Biokémiai faktorok, mint a szérum béta-2-mikroglobulin (sB2M)9,10, a laktát-
dehidrogenáz (LDH)11, a szérum timidin-kináz (sTK)12, illetve a plazma szolubilis CD23-
szint (sCD23)13 korrelációt mutatnak a teljes tumortömeggel, összefüggést mutatnak a
várható túléléssel is.
Citokémiai paraméterek, mint a sejtfelszíni CD38 pozitivitás negatív prognosztikai
szerepét 20%-os cut-off felett Ibrahim14 publikálta, 30%-os cut-off felett ugyanezt Damle15 is
megerősítette. A zéta-asszociált-fehérje-70 (ZAP-70) expressziójának klinikummal való
negatív összefüggését 2003-ban Crespo16 bizonyította.
A metafázis citogenetikai vizsgálatok megjelenésével lehetőség nyílt a betegségben
előforduló kromoszóma eltérések kimutatására. A vizsgálattal – a B-sejtek alacsony
mitotikus aktivitása miatt – csak a betegek 40-50%-ában sikerült genetikai eltérést
7
kimutatni17,18. Az interfázis citogenetikai vizsgálatok (flurescens in situ hybridizáció [FISH])
elérhetővé válásával már a betegek 80%-ában volt genetikai eltérés detektálható18,19. 325
beteget vizsgálva Döhner 55%-ban észlelt deléciót a 13-as kromoszóma hosszú karján
(del(13q)), 18%-ban a 11-es kromoszóma hosszú karján (del(11q)), míg a betegek 16%-ában
a 12-es kromoszóma triszómiája (+12), 7%-ban a 17-es kromoszóma rövid (del(17p)), 6%-
ban a 6-os kromoszóma hosszú karjának deléciója (del(6q)) volt kimutatható. Az átlagos
kezelés mentes periódust és túlélést vizsgálva a normál kariotípus és a del(13q) önálló
jelenléte jó, míg a del(11q), del(17p) megjelenése rossz prognosztikai jelnek bizonyultak. A
+12 a vizsgált populációban progresszív betegséget jelzett, míg más szerzők vizsgálatai
alapján ezen eltérés túlélésre gyakorolt negatív hatása nem egyértelmű20. A 6q deléciót egyes
szerzők szerint nagyobb tumortömeg megjelenése kíséri, de jelenléte önmagában nem jelent
rossz prognózist21. Más szerzők a del(6q) mellett magasabb lymphocyta számot, gyakoribb
splenomegaliát, atípusos lymphocyta morfológiát, gyakoribb CD38 pozitivitást, rövidebb
kezelésmentes periódust és rövidebb túlélést igazoltak22.
Az immunglobulin-nehézlánc-gén (IgHV) mutációs státuszának vizsgálata során
Hamblin23 84 Binet A stádiumú beteg esetében végzett szekvencia analízist. A betegek
45.2%-ában ≥98% szekvencia azonosság mutatkozott a germline nehézlánc génnel, míg
54.8%-ban >2% szomatikus mutáció volt kimutatható. Előbbi betegek átlagos túlélése 95
hónap, utóbbiaké 293 hónap volt. Az eredmények alapján Hamblin feltételezte, hogy a
mutáción át nem esett B-sejt a germinális centrumba jutás előtt egy nem konvencionális
antigén ingert kap, mely miatt az IgHV gén szomatikus hypermutációja nem következik be
(prefollikuláris típusú, vagy „naiv sejtes” CLL, unmutated [UM] IgHV gén státusz), de a
fokozott proliferáció elindul. Ezzel szemben a szomatikus hypermutáción átesett B-sejtek a
germinális centrumban konvencionális antigén stimuláción esnek át (postfollikuláris típusú,
vagy „memória sejtes” B-CLL, mutated [M] IgHV gén státusz), mely miatt a hypermutáció
megtörténik mielőtt a fokozott proliferáció elindulna. Mivel a postfollikuláris B-sejt érettebb
a prefollikulárisnál, ezért jobb prognózisú betegséget eredményez.
Az IgHV gén szekvencia analízise során ugyanakkor további vizsgálatok történtek a
nehézlánc géncsalád típusának meghatározása irányában24,25. Az egyes géncsaládok esetleges
prognosztikai szerepének vizsgálata során igazolást nyert, hogy a V3-21 szekvencia fennállása
M státusz mellett is a prognózisra negatív hatású26.
8
Mindezek mellett a betegség kezelésében az utóbbi évtizedekben hasonló módon
dinamikus fejlődés történt, egyre újabb terápiás lehetőségek láttak napvilágot. A
kemoterápiát monokolonális antitest kezeléssel kombinálva hosszú túlélés, szignifikánsan
hosszabb OS volt elérhető27-34. Ezen is túlmenően bizonyítást nyert, hogy több új, célzott
terápia (kináz inhibitorok, bcl-2 gátlók stb.) mellett szignifikánsan hosszabb PFS érhető el35-
38. Ezen új kezelési lehetőségek effektivitásának megítélésére és összehasonlítására, egyben a
kezelés után várható további prognózis lehetőség szerinti mielőbbi, a terápia befejezését
követő megítélésére volt szükség. Ennek fényében készült az amerikai Nemzeti Rákkutató
Központ (National Cancer Institute [NCI]) támogatásával már a CLL Munkacsoport 1988-
as39 és 1996-os40 irányelve, melyek meghatározták a betegség kezelése után kialakult főbb
terápiás válaszok ismérveit (komplett remisszió [CR], parciális remisszió [PR], illetve nem-
reagáló és progrediáló betegség [PD]). Miután a kezelés utáni terápiás válaszok jól
korreláltak a kezelés után várható prognózisssal, túléléssel, a kezelés effektivitásának
megítélésében az érdeklődés középpontjába kerültek27,28,34 41-46.
A fizikális vizsgálat, képalkotó eljárások és csontvelői hisztológiai vizsgálaton túl a
terápiás válasz mélységének még pontosabb és gyorsabb megítélésére adott lehetőséget a
perifériás vérből, valamint csontvelői aspirátumból elvégzett áramláscitometriai vizsgálat a
CLL-es sejtek detektálására. A módszer standardizálásával definiálhatóvá vált a minimális
reziduális betegség (minimal residual disease [MRD]) fogalma, az MRD negativitás
kritériuma (<10-4 CLL fenotípusú B-lymphocyta / összes leukocita)47-49. A Nemzetközi CLL
Munkacsoport (International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia [IWCLL]) az
MRD definicióját is magába foglaló újabb irányelvet adott ki 2008-ban48, mely ajánlásként
tartalmazta komplett remisszió esetén perifériás vérből az MRD mérését, tovább finomítva a
terápiás választ az MRD-pozitív és MRD-negatív komplett remisszióval. Prognózis
szempontjából egyértelműen hosszabb progressziómentes túlélés és átlagos túlélés volt
igazolható MRD negativitás elérése esetén50. Miután az MRD mérés lehetőséget ad a kezelés
effektivitásának, a kezelés után várható prognózisnak, a várható túlélésnek mielőbbi
becslésére20,30,42,47,50-53, úgy a US Food and Drog Administration (FDA), ahogy a European
Medicines Agency (EMA) is fontolóra vette annak klinikai vizsgálati végpontként történő
alkalmazását. A közelmúltban publikált EMA guideline54 az MRD mérést a CLL-es
betegeken folyó klinikai vizsgálatok közbülső végpontjaként határozta meg.
9
Mivel az MRD további, a kezelés hatásosságának még érzékenyebb meghatározási
módja a klinikai válasz mellett, több vizsgálatban a kezelésre adott klinikai válasz,
mindenekelőtt komplett remissziót elért betegek esetében, a remisszió mélységének további
megítélésére használták47,53. A vizsgálatok megindulásával azonban nemcsak komplett
remisszót elért betegek esetében, de parciális remisszió esetén is észlelhető volt MRD
negativitás kialakulása úgy csontvelői mintán, mint perifériás vér vizsgálata esetén42,50.
Nyitott kérdés maradt a kezelés utáni prognózis becslésében a terápiás válasz és az MRD
egymáshoz viszonyított és a prognózis megítélésében betöltött szerepe42,55.
4. A kutatás célkitűzései
Kutatásaink céljául tűztük ki a fenti prognosztikai faktorok és azok klinikai
kórlefolyásra gyakorolt hatásának vizsgálatát, a prognózisban szerepet játszó további
tényezők felderítését.
Vizsgálatainkat két betegpopuláción végeztük: a Pécsi Tudományegyetem Klinikai
Központ (PTE KK) I. sz. Belgyógyászati Klinikájának CLL miatt gondozott 241, valamint a
német CLL munkacsoport (German CLL Study Group – GCLLSG) két fázis III
vizsgálatának CLL miatt kezelt 554 betegén.
Előbbi betegcsoport vizsgálata során a következő kérdésekre kerestük a választ:
1. Az irodalmi adatokban igazolt prognosztikai faktorok szerepe bizonyítható-e saját
beteganyagunkon?
2. Az irodalmi adatokban nem egyértelmű prognosztikai jelentőséggel bíró faktorok
milyen összefüggést mutatnak a kórlefolyással saját beteg populációnkban?
3. A prognosztikai faktorok közül melyek mutatnak független korrelációt a betegség
lefolyásával?
4. Változnak-e a kórlefolyás során az egyes prognosztikai faktorok?
5. Az ismert markerek mellett igazolható-e további, a prognózisban szerepet játszó új
faktor szerepe?
10
Utóbbi betegpopuláció vizsgálata során az alábbi kérdéseket kívántuk megválaszolni:
1. A betegség kezelésére adott klinikai terápiás válasz és a perifériás vérből elvégzett
MRD vizsgálat eredménye közül melyik mutat szorosabb korrelációt a betegség
további prognózisával?
2. Az MRD negatív parciális remissziót vagy az MRD pozitív komplett remissziót
mutató betegek számíthatnak jobb prognózisra?
3. Igazolható-e a csontvelői MRD vizsgálat jobb prognosztikai szerepe a perifériás
vérből elvégzett vizsgálathoz képest? Hol lehet helye ezen vizsgálatoknak a klinikai
rutinban?
4. Az MRD negatív parciális remissziót mutató betegek csoportjában a reziduális
nyirokcsomó megnagyobbodást, hepatosplenomegaliát vagy reziduális csontvelői
érintettséget mutató betegek prognózisa különbözik-e egymástól? Mely kompartment
érintettsége jelent rosszabb prognózist?
5. Betegek és vizsgálatok
5.1. Preterapeutikus prognosztikai faktorok
Klinikánkon 2003. május és 2012. május közötti időszakban 241 CLL miatt gondozott
beteg esetében értékeltük a különböző prognosztikai faktorok klinikummal való
összefüggését.
Adatbázisunkban rögzítettük a betegek nemét, diagnóziskori életkorát, betegségének
stádiumát, csontvelői infiltrációjának morfológiáját és sB2M szintjét.
Flowcytometriai vizsgálatokat végeztünk etiléndiamin-tetraecetsavval (EDTA)
alvadásgátolt perifériás vérből FACScan és FACSCalibur (Becton Dickinson)
flowcytométerek segítségével a PTE KK Pathológiai, valamint Laboratóriumi Medicina
Intézetében CD38 és ZAP-70 expresszió meghatározására. Vizsgálataink során a CD38 és
ZAP70 pozitivitás definiálására két cut-off értéket (≥20% és ≥30%) alkalmaztunk, ezek
klinikummal való összefüggését egyaránt elemeztük.
11
Heparinnal alvadásgátolt perifériás vérből 3 napos in vitro tetradecanoyl-0-phorbol-
13-acetát (TPA) stimulációt követően metafázis citogenetikai vizsgálatokat végeztünk G-
sávozással. A mintából izolált sejteken lókusz-specifikus próbák felhasználásával (Vysis Inc,
Downers Grove, USA) interfázis citogenetikai vizsgálatokat (FISH) végeztünk a del(13q14)
(D13S319), a del(11q22) (LSI ATM), del(17p13) (LSI p53), valamint a +12 (CEP12)
kimutatása céljából.
Fenti vérmintából fehérvérsejt izolálást követően a PTE KK Pathológiai Intézetében
teljes dezoxiribonukleinsav (DNS) izolálás után FR1 és JH konszenzus primerek segítségével
polimeráz láncreakciót (PCR) követően direkt szekvenálást végeztük az IgHV gén mutációs
státuszának meghatározása céljából.
A vizsgálatok során kapott eredmények mellett rögzítettük a vizsgált
időintervallumban az egyes betegek esetében a diagnózistól az első kezeléséig eltelt időt
(time-to-first-treatment [TTFT]) és a betegek teljes túlélési idejét (overall survival [OS] = a
diagnózistól a bármely okból bekövetkezett halálig eltelt idő) .
5.2. Postterapeutikus prognosztikai faktorok
További vizsgálataink során a GCLLSG két fázis III vizsgálatának (CLL8: fludarabin
[F] és cyclophosphamid [C] kombinációban rituximabbal [R] [FCR] versus [vs.] FC;
CLL10: FCR vs. bendamustin [B] és R [BR])28,32 adatbázisát áttekintve elemeztük az egyes
betegek kezelés előtti prognosztikai faktorainak és elsősorban a kezelés után észlelt
minimális reziduális betegségének és klinikai válaszának prognózissal való összefüggését.
Összesen 554 beteg esetében állt minden szükséges klinikai és MRD eredmény
rendelkezésünkre.
A prognózist esetlegesen befolyásoló terápia előtti faktoraink a vizsgált populáció
esetében a betegek életkora, neme, általános állapota (az Eastern Cooperative Oncology
Group [ECOG] ajánlása szerint56), társbetegségei (a Cumulative Illness Rating Scale [CIRS]
alapján57,58), a betegség Binet stádiuma, a sB2M és sTK, a del(13q), del(11q), del(17p), +12,
az IgHV státusz voltak. A serum paraméterek meghatározása és FISH vizsgálatok a Kölni
Egyetemi Klinikán zajlottak, az IgHV génátrendeződés vizsgálata az Ulmi Egyetemi
Klinikán történt.
12
A prognózist esetlegesen befolyásoló hatása miatt a vizsgált betegpopuláción
elvégzett analízis során az alkalmazott kezelés típusát (FC, FCR és BR) és a klinikai
vizsgálati populációt (CLL8 és CLL10 trial) is figyelembe vettük.
Kezelés utáni prognosztikai markerként MRD vizsgálatok perifériás vérből - valamint
emellett egyes betegek esetén csontvelő aspirátumból is - történtek flowcytometriai
vizsgálattal, 3 hónappal az utolsó kezelés megkezdését követően (final restaging [RE]) a
GCLLSG MRD Laboratóriumában (Kiel) a korábban definiáltak szerint.59,60 Az MRD
negativitás kritériuma a < 10-4 MRD szint volt.
A kezelés utáni klinikai válasz besorolását a vizsgáló orvos jelentése alapján központi,
vizsgálótól független orvosi értékeléssel végeztük az IWCLL 2008 kritérium rendszere48
alapján, a kezelés befejezésekor (end of treatment [EOT]). A kezelés befejezési időpontjának
tekintettük a végső stádium meghatározást (final restaging [RE] = 2 hónappal az utolsó
kezelés befejezése utáni kontroll), hiányzó eredmény esetén a kezdeti terápiás választ (initial
response assessment [IRA] = 1 hónappal az utolsó kezelés megkezdése utáni kontroll)
regisztráltuk. Az inkomplett csontvelői regeneráció mellett komplett remisszióba került
betegek (complete remission with incomplete bone marrow recovery [CRi]) terápiás válaszát
komplett remissziónak tekintettük.
Az egyes betegek esetén rögzítettük a progresszió-mentes (progression-free survival
[PFS] – a randomizációtól a progresszió megjelenéséig vagy a beteg bármely okból
bekövetkező haláláig eltelt idő) és teljes túlélést (a randomizációtól a beteg bármely okból
bekövetkező haláláig eltelt idő).
5.3. Statisztikai analízis
Mindkét betegpopuláció esetén túlélési görbéinket Kaplan-Meier analízissel
kalkuláltuk és két-mintás, nem stratifikált log-rank teszttel hasonlítottuk össze. Cox
regressziós modellel egyváltozós analízist végeztünk az egyes prognosztikai faktorok
kezelés-mentes periódusra, progresszió-mentes és teljes túlélésre gyakorolt hatásának
igazolására. Az elvégzett egyváltozós analízisek során a fenti intervallumokra szignifikáns
hatást mutató faktorok alkalmazásával többváltozós Cox regressziós analízist végeztünk
stepwise-szelekcióval, a független prognosztikai faktorok azonosítására. Szignifikánsnak
13
tekintettük az összefüggést p < 0.05 esetén. Analíziseinket a Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) for Windows 21-es verzióval végeztük.
6. Eredmények
6.1. Preterapeutikus prognosztikai faktorok
6.1.1. Beteg jellemzők
A vizsgálati időszakban analizált 241 CLL miatt klinikánkon gondozott betegünk
esetében az átlagos életkor 64.6 év volt (életkor: 33-89 év) (Táblázat 1.). A vizsgált
betegpopulációban enyhe férfi túlsúly (n=136, 56%) mutatkozott, a betegek túlnyomó
többségénél a betegséget korai stádiumban diagnosztizáltuk (Rai 0: n=112, 46.5%, Rai I:
n=78, 32.4%). Csontvelő vizsgálatra 106 beteg esetében, sB2M meghatározásra a betegség
diagnózisakor 212 esetben volt módunk. A flowcytometriai prognosztikai markerek közül
ZAP70 pozitivitást mind 20%, mind 30%-os cut-off érték mellett igen magas arányban
észleltünk (≥20% 85.4%, ≥30% 78.9%), emiatt a marker vizsgálatát az obszervációs időszak
előrehaladtával korlátoztuk (n=123). Kromoszóma vizsgálatok 150 beteg esetében történtek,
2 esetben a vizsgálat nem volt informatív. A módszerrel 71 esetben (47.3%) tudtunk
genetikai eltérést kimutatni. Leggyakoribb visszatérő eltérések a del(13q) (n=27, 18%),
del(11q) (n=16, 10.7%), +12 (n=15, 10%), del(17p) (n=6, 4%) és del(6q) (n=7, 4.7%)
bizonyultak. 34 esetben további ritka, szórványos eltéréseket tapasztaltunk: t(1;14), t(14;17),
t(14;18), t(2;4), t(6;7), t(9;19), t(2;14), t(13q;18p), t(5;11), t(11;22), t(1;10), t(4;11), t(1;3),
t(X;3), t(12;?), t(1;18),-3, -4, -5, -8, -13, -14, -15, -17 (2 eset), -22, X monoszómia (2 eset), -
Y,+5p, +X, +21, +2, tetraploiditás, +17, del(9q) (3 eset), del(4p), del(14q),del(20q), del(3q),
add(5), add(9q), add(16p), der(12), der(13), der(14), der(19), inv(3), inv(4), inv(9), inv(17q).
Részletes FISH vizsgálatokat a del(13q), del(11q), del(17p), valamint +12 irányában 101
beteg esetében tudtuk kompletten elvégezni, melyek közül 81 esetben (80.2%) volt eltérés
kimutatható. Az elvégzett genetikai vizsgálatok során összességében az egyes genetikai
eltérések az alábbi gyakorisággal voltak észlelhetők: del(13q) 52.4%, del(11q) 17.2%, +12
11.0%, del(17p) 8.8%, del(6q) 4.7%. Az IgHV gén szekvenálására 86 beteg esetében volt
módunk. A vizsgálat során ≥98% cut-off alkalmazása mellett betegeink 58.2%-ánál (n=50)
14
volt UM státusz igazolható. IgHV szekvencia analízis során a vizsgált 86 beteg esetében 41
különböző IgHV géncsalád megjelenését észleltük. Leggyakrabban V1-69 (17/86, 19.8%) ,
sorrendben másodikként a V3-21 szekvencia (5/86, 5.8%) volt azonosítható. A vizsgált
betegpopuláció átlagos követési ideje 5.7 év (0-27.7 év) volt. A vizsgálati periódusban a
betegek 33.2%-a (n=80) exitált. Kezelést a betegek 49.8%-a (n=120) igényelt.
Táblázat 1.: Beteg jellemzők
15
6.1.2. Prognosztikai faktorok vizsgálata
6.1.2.1. Kaplan-Meier analízis, log rank teszt
Az egyes biológiai, biokémiai, flowcytometriai, valamint genetikai diszkrét változójú
paraméterek mellett Kaplan-Meier analízissel elemeztük a diagnózistól az első kezelés
megkezdéséig eltelt időt (TTFT) (Táblázat 2.). A vizsgált paraméterek mellett tovább
vizsgáltuk a betegek túlélési görbéit, melyeket az egyes változók esetén log rank teszt
segítségével hasonlítottunk össze (Ábra 1.).
A medián TTFT betegeink esetében az alábbiak szerint alakult:
- férfiak esetében 44, nőknél 132 hónap;
- emelkedett (>3.5 mg/l) sB2M mellett 1 hónap, míg alacsony (≤3.5 mg/l) érték mellett a
mediánt a betegek az obszervációs idő alatt nem érték el;
- nodularis csontvelői infiltráció esetén 26, diffúz infiltráció mellett 4 hónap;
- Rai 0 stádiumú betegség esetén 264, Rai I-II mellett 21, míg Rai III-IV esetén 0 hónap;
- CD38 pozitivitás esetén 20%-os cut-off mellett 19, negativitás mellett 227 hónap, míg
30%-os cut-off alkalmazásával pozitivitás esetén 13, negativitás mellett 227 hónap;
- ZAP70 pozitivitás esetén 20%-os cut-off mellett 68, negativitás mellett 264 hónap, míg
30%-os cut-off alkalmazásával pozitivitás esetén 67, negativitás esetén 264 hónap;
- del(13q) nem önálló előfordulás mellett 16 hónap, míg önálló előfordulás esetén a
mediánt a betegek nem érték el;
- a hierarchikus modell alapján történt csoportosításnak megfelelően del(17p) mellett 10,
del(11q) mellett 2, +12 esetén 25 hónap, míg normál genetikájú és del(13q) önálló
eltéréssel rendelkező csoportban (ld. korábban) a betegek a mediánt a vizsgálati
periódusban nem érték el;
- IgHV UM státusz esetén 5 hónap, míg M státusz mellett a mediánt a betegcsoport nem
érte el.
16
Táblázat 2.: A különböző faktorok hatása a TTFT-re (Kaplan-Meier analízis)
17
A túlélési görbék összehasonlításával szignifikánsan rövidebb TTFT volt észlelhető
férfiak (p=0.004), magasabb Rai stádiumú betegség (p=0.000), emelkedett (>3.5 mg/l) sB2M
(p=0.000), diffúz jellegű csontvelői infiltráció (p=0.000), CD38 pozitivitás (p=0.000),
del(13q) nem önálló jelenléte (p=0.001), valamint UM IgHV státusz (p=0.000) mellett. A
döhneri hierarchikus modell alapján csoportosítva a genetikai eltéréseket szintén szignifikáns
különbség mutatkozott az egyes csoportok TTFT-je tekintetében (p=0.000).
Gender sB2M
Bone marrow Rai stage
p = .004 p = .000
p = .000 p = .000
18
CD38 (20%) CD38 (30%)
ZAP70 (20%) ZAP70 (30%)
del(13q) Hierarchical model
p = .000 p = .000
p = .001 p = .000
p = .406 p = .358
19
CD38 pozitivitás mindkét cut-off (20% és 30%) alkalmazása mellett szignifikánsan
(p=0.000) rövidebb TTFT-t jelzett, míg ZAP70 pozitivitás egyik cut-off (20% és 30%)
használata mellett sem mutatott szignifikáns összefüggést a TTFT-vel. További
analízisünkben emiatt a ZAP70 prognosztikai vizsgálatától eltekintettünk.
Fenti paraméterek részletes vizsgálatát az OS tekintetében is elvégeztük (Táblázat 3.,
Ábra 2.).
A medián OS betegeink esetében az egyes paraméterek mellett a következők szerint alakult:
- férfiak esetében 115, nőknél 182 hónap;
- emelkedett (>3.5 mg/l) sB2M mellett 59, míg alacsony (≤3.5 mg/l) érték mellett 161
hónap;
- nodularis csontvelői infiltráció esetén 132, diffúz infiltráció mellett 80 hónap;
- Rai 0 stádiumú betegség esetén 195, Rai I-II mellett 97, Rai III-IV esetén 25 hónap;
- CD38 pozitivitás esetén 20%-os cut-off mellett 97, negativitás mellett 180 hónap, míg
30%-os cut-off alkalmazásával pozitivitás esetén 85, negativitás mellett 161 hónap;
- ZAP70 pozitivitás esetén 20%-os és 30%-os cut-off alkalmazása mellett is pozitivitás
esetén 141, negativitás mellett 303 hónap;
- del(13q) nem önálló előfordulás mellett 97, míg önálló előfordulás esetén 180 hónap;
- a hierarchikus modell alapján történt csoportosításnak megfelelően del(17p) mellett 73,
del(11q) mellett 81, +12 esetén 132, del(13q) önálló eltérés esetén 180 hónap (ld. fent),
míg normál genetikájú betegek a mediánt a vizsgálati periódusban nem érték el;
- IgHV UM státusz esetén 80, míg M státusz mellett 190 hónap.
Ábra 1.: A különböző faktorok hatása a TTFT-re (túlélési görbék, log rank teszt)
IgHV
p = .000
20
Táblázat 3.: A különböző faktorok hatása az OS-re (Kaplan-Meier analízis)
21
A túlélési görbék összehasonlításával szignifikánsan rövidebb OS volt észlelhető
férfiak (p=0.033), magasabb Rai stádiumú betegség (p=0.000), emelkedett (>3.5 mg/l) sB2M
(p=0.000), diffúz jellegű csontvelői infiltráció (p=0.002), CD38 pozitivitás (20%-os cut-off
mellett p=0.014 ill. 30% esetén p=0.005), del(13q) nem önálló jelenléte (p=0.001), valamint
UM IgHV státusz (p=0.000) mellett. A döhneri hierarchikus modell alapján csoportosítva a
genetikai eltéréseket szintén szignifikáns különbség mutatkozott az egyes csoportok OS-e
tekintetében (p=0.000).
Gender sB2M
Bone marrow Rai stage
p = .033 p = .000
p = .002 p = .000
22
CD38 (20%) CD38 (30%)
ZAP70 (20%) ZAP70 (30%)
del(13q) Hierarchical model
p = .014 p = .005
p = .069 p = .183
p = .001 p = .000
23
CD38 pozitivitás mindkét cut-off (20%, 30%) alkalmazása mellett szignifikánsan
(p=0.014 ill p=0.005) rövidebb OS-t jelzett, míg ZAP70 pozitivitás egyik cut-off (20%, 30%)
használata mellett sem mutatott statisztikai összefüggést az OS-al (p=0.069 és p=0.183), így
korábban leírtaknak megfelelően további analízisünkben ezen paraméter vizsgálatától
eltekintettünk.
6.1.2.2. Univariate analízis
Az egyes faktorok jelenlétének TTFT-re gyakorolt hatását tovább elemezve Cox
regressziós modellel univariate analízist végeztünk. Ennek során eddigi változóinkat a
betegek életkorával, mint folytonossági változóval egészítettük ki. A hierarchikus modell
egyes csoportjait a korábbi analízis során jó prognosztikai markernek bizonyult del(13q)
önálló genetikai abnormalitással rendelkező csoporthoz hasonlítottuk (Táblázat 4.). Az
analízis során a férfi nem (HR: 1.71, p=0.005), a sB2M emelkedett szintje (HR: 4.65,
p=0.000), a diffúz morfológiájú csontvelői infiltráció (HR: 2.24, p=0.000), az intermedier és
előrehaladott Rai stádiumú betegség (Rai I-II: HR: 4.05, p=0.000 és Rai III-IV: HR: 12.02,
p=0.000), a CD38 pozitivitás 20 illetve 30%-os cut-off mellett (HR: 2.57, p=0.000 és HR:
2.90, p=0.000), a del(17p) (HR: 3.00, p=0.002), a del(11q) (HR: 4.76, p=0.000), valamint a
döhneri +12 csoportba tartozás (HR: 2.80, p=0.011) és az UM IgHV státusz (HR: 4.20,
Ábra 2.: A különböző faktorok hatása az OS-re (túlélési görbék, log rank teszt)
IgHV
p = .000
24
p=0.000) TTFT-re gyakorolt szignifikáns negatív hatása volt igazolható.
Tekintve, hogy a hierarchikus modellben +12 csoportba került betegek esetében
társult egyéb genetikai eltérés is jelen lehet, ennek kiküszöbölésére külön is megvizsgáltuk a
+12 önálló előfordulását mutató betegcsoport eredményeit a referencia csoporthoz képest. A
kis számú (n=9) eset ellenére szignifikánsan rövidebb TTFT volt kimutatható (HR: 3.31,
p=0.009).
Fentiekhez hasonlóan tovább vizsgáltuk az iménti faktorok jelenlétének hatását az
OS-re (Táblázat 5.). Szignifikánsan rövidítette az OS-t a férfi nem (HR: 1.64, p=0.035), a
Táblázat 4.: Univariate analízis a TTFT-t esetlegesen befolyásoló faktorok vizsgálatára
sis of potential candidates for TTFT
25
betegek előrehaladott életkora (HR: 1.04, p=0.001), emelkedett sB2M szintje (HR: 4.18,
p=0.000), a betegség intermedier és előrehaladott stádiuma (Rai I-II: HR: 2.97, p=0.000 és
Rai III-IV: HR: 11.80, p=0.000), a csontvelői diffúz infiltráció megjelenése (HR: 2.41,
p=0.002), a CD38 pozitivitás 20 és 30%-os cut-off alkalmazása mellett (HR: 1.79, p=0.015 és
HR: 1.97, p=0.006), a del(17p) (HR: 4.01, p=0.000), del(11q) (HR: 3.38, p=0.001) valamint
az UM IgHV státusz (HR: 5.15, p=0.000).
Táblázat 5.: Univariate analízis az OS-t esetlegesen befolyásoló faktorok vizsgálatára
26
Sem a hierarchikus modell +12 csoportja, sem a +12 önálló előfordulása nem mutatott
szignifikánsan rövidebb OS-t a referencia csoporthoz képest (HR: 1.90, p=0.192 és HR: 2.10,
p=0.206).
6.1.2.3. Multivariate analízis
Az egyes prognosztikai faktorok egymástól független, a betegség lefolyására
gyakorolt önálló hatásának vizsgálatára a továbbiakban multivariate analízist végeztünk.
Tekintettel arra, hogy az univariate analízis során a TTFT-vel és OS-lal szorosabb
kapcsolatot CD38 30%-os cut-off mellett észleltünk (TTFT 30%-os cut-off mellett: HR: 2.90,
p=0.000, míg 20%-os cut-off esetén: HR: 2.57, p= 0.000; OS 30%-os cut-off mellett: HR:
1.97, p=0.006, míg 20% esetén: HR: 1.79, p=0.015), mulivariate analízis során a vizsgált
faktornál ezt a cut-off-ot alkalmaztuk. Mivel a csontvelő biopszia a betegség
diagnosztikájának nem része, így a betegek nagyobb hányadánál (n=135, 56%) a vizsgálatra
nem került sor. A faktor vizsgálatától a multivariate analízis során, az esetszámot jelentősen
csökkentő hatása miatt eltekinteni kényszerültünk.
Analízisünket a többi, az univariate analízis során a TTFT-re szignifikáns hatással
bíró faktorok bevonásával (nem, sB2M, Rai stage, CD38 (30%), del(17p), del(11q), +12 és
IgHV státusz) végeztük. A TTFT-re független, negatív hatást mutató faktornak bizonyult: a
férfi nem (HR: 2.57, p=0.005), az intermedier és előrehaladott Rai stádiumú betegség (Rai I-
II: HR: 2.25, p=0.022 és Rai III-IV: HR: 7.46, p=0.000) és az UM IgHV státusz (HR: 4.22,
p=0.000) (Táblázat 6.).
27
Táblázat 6.: Multivariate analízis a TTFT vonatkozásában
Fentiekhez hasonlóan az univariate analízis során az OS-al szignifikáns összefüggést
mutató faktorok bevonásával (nem, életkor, sB2M, Rai stádium, CD38 (30%), del(17p),
del(11q), IgHV státusz) multivariate analízist végeztünk (Táblázat 7.). Az OS-ra független,
negatív hatást gyakorló faktornak bizonyult: a betegek diagnóziskori életkora (HR: 1.06,
p=0.002), az intermedier és előrehaladott Rai stádiumú betegség (Rai I-II: HR: 2.66, p=0.028
és Rai III-IV: HR: 9.69, p=0.000), a del(17p) jelenléte (HR: 4.46, p=0.000) és az UM IgHV
státusz (HR: 4.18, p=0.000).
Táblázat 7.: Multivariate analízis az OS vonatkozásában
28
6.1.3. Ismételt vizsgálatok
A vizsgálati periódusban szórványos esetekben, a betegség klinikai progressziójának
észlelésekor lehetőségünk volt egyes prognosztikai vizsgálatok ismétlésére is.
Ismételt csontvelő vizsgálatra a kezelés megkezdése előtt 5 esetben került sor.
Mindegyik esetben korábbi noduláris jellegű infiltráció volt megfigyelhető, 3 betegnél a
progresszió kapcsán a betegség diffúz csontvelői infiltrációját tapasztaltuk.
SB2M-t a betegség lefolyása során rendszeresen kontrolláltuk. Jóllehet ez irányú
adatgyűjtést és további analízist nem végeztünk, változása a betegség progressziójával, a
tumor massza növekedésével, illetve kezelés utáni csökkenésével egyértelmű összefüggést
mutatott.
CD38 vizsgálatot 105 betegnél ismételtük, 30%-os cut-off érték mellett a betegség
progressziójakor 9 esetben (18.1%) észleltük korábbi CD38 negativitás után pozitivitás
kialakulását.
Ismételt kromoszóma analízisre a vizsgálati periódusban 12 betegnél került sor, 4-nél
észleltünk változást: 1 esetben újkeletű del(11q) mellett t(13;18), a további 3 esetben ritka,
komplex eltérések (der(19), t(9;19), t(14;17), t(5;11), t(11;22)) megjelenése volt
megfigyelhető.
Ismételt FISH vizsgálatra részben a betegség progressziója, részben a kezelés
befejezése után került sor 33 esetben. Változást 5 betegnél (15%) észleltünk. 2 betegnél a
progresszió kapcsán elvégzett második vizsgálat mutatott eltérést: 1 esetben korábbi normál
genetikai eredményt követően 10 hónap után del(11q), 1 esetben 21 hónap után del(13q)
megjelenése volt megfigyelhető. További 2 betegnél a harmadik vizsgálat során észleltük a
korábbi normál eredmény változását: 1 esetben 33 hónap után del(13q), 1 esetben 68 hónap
után del(11q) jelent meg. 1 betegnél az első vizsgálatkor igazolt del(13q), del(11q) eltűnését
figyeltük meg nagy dózisú chlorambucil (CLB) terápia után, majd a kezelés befejezését
követően újabb progresszió mellett 16 hónap múlva a del(11q) ismételt megjelenését
tapasztaltuk.
IgHV vizsgálatok ismétlésére financiális okokból, valamint az időközben az irodalmi
adatok alapján igazolt stabilitásra tekintettel nem kerülhetett sor.
29
6.1.4. Kromoszóma analízis vs. fluorescens in situ hybridizáció
Kromoszóma analízis során a 150 beteg vizsgálatából 71 esetben (47.3%) mutattunk
ki genetikai eltérést. A FISH vizsgálatokkal összehasonlításban 45 esetben a del(13q), 5-5
esetben a del(11q) és a del(17p), 2 esetben a +12 kromoszóma analízis során nem volt
kimutatható. Szórványos esetekben a negatív FISH eredmény ellenére a vizsgált genetikai
eltérés kromoszóma analízis során megfigyelhető volt: del(11q) 2 eset, del(13q), del(17p) és
+12 1-1 eset. Ritka eltérések elsősorban komplex abnormalitások részeként 34 beteg esetében
voltak megfigyelhetők (korábban részletezve). Szórványos előfordulásuk miatt statisztikai
analízisükre nem volt mód. Leggyakrabban del(6q) (7 eset – 4.7%) előfordulását észleltük.
Az érintett 7 beteg közül 1 esetben del(17p), t(1;14), del(14q), 1-1 esetben del(11q) és
del(13q) mellett inv(4) illetve t(1;10) társulását észleltük. Mindhárom beteg az obszervációs
időszakban exitált. További 2 esetben a del(6q) del(13q)-val társult, ezen 2 beteg a
megfigyelési időszakban kezelést nem igényelt, a megfigyelési időszak végén mindkét beteg
élt. 2 beteg esetében a del(6q) önálló előfordulását mutattuk ki. Egyikük előrehaladott
betegség miatt azonnal kezelést igényelt, 5 hónap után elhunyt; a másik 60 hónap követési
idő mellett kezelést nem kapott, az obszervációs időszak végén élt.
Komplex és kombinált karyotípus abnormalitások együttes jelenlétének, annak
prognózisban betöltött esetleges szerepének vizsgálata céljából megvizsgáltuk azon betegek
csoportját, akiknél ≥3 különböző genetikai eltérést tapasztaltunk. A vizsgált csoportba 23
beteg került, melyek közül 21 (91%) esetben a komplex eltérést a kromoszóma analízis
igazolta, 2 további esetben ez a FISH vizsgálat során is detektálásra került. Ezen betegek
esetében egyértelműen rövid TTFT (medián 6 hónap) és OS volt igazolható (medián 66
hónap) (Ábra 3/a-b.). Univariate analízist végezve, a del(13q) egyedüli abnormalitást mutató
csoporttal összehasonlításban, komplex eltérést mutató betegeinknél szignifikánsan rövidebb
TTFT és OS volt megfigyelhető (HR: 3.12, 95% CI: 1.60-6.26, p=0.001 és HR: 3.40, 95%
CI: 1.65-7.00, p=0.001). Az alacsony betegszám miatt a vizsgált csoport további multivariate
analízisre nem volt alkalmas.
30
6.1.5. IgHV szekvencia analízis
Az IgHV szekvencia analízis során tovább elemeztük a CLL-es sejtben észlelt
specifikus nehézlánc géncsalád típusát. Ennek során a vizsgált 86 beteg esetében 41
különböző IgHV géncsaládot azonosítottunk. Leggyakrabban V1-69 (17/86, 19.8%)
megjelenését észleltük, mind a 17 esetben UM státusz volt detektálható. A hierarchikus
modell szerinti csoportosításban: 5 esetben del(17p) volt megfigyelhető, melyből 3 esetben ez
önálló eltérés volt, míg 1 esetben del(11q) és del(13q), 1 esetben i(17p) és 17+ társulását
észleltük. 3 esetben del(11q) igazolódott, melyből ezt 2 esetben del(13q), 1 esetben del(13q)
mellett del(6q), valamint t(1;10) kísérte. 2 esetben +12 igazolódott, mindkét esetben önálló
genetikai eltérésként. 5 esetben normál karyotípust észleltünk. 1 esetben t(14;17) és del(13q)
együttes jelenlétét igazoltuk. 1 esetben a részletes genetikai vizsgálatok nem álltak
rendelkezésre.
Előfordulás tekintetében a második leggyakoribb IgHV géncsalád a V3-21 szekvencia
(5/86, 5.8%) volt. Az 5 esetből 4 betegnél UM státuszt igazoltunk. Ebből 1 esetben del(17p)
és del(13q), 1 esetben del(11q) és del(13q), 1 esetben normál karyotípus, 1 esetben a del(13q)
önálló előfordulását figyeltük meg. A M IgHV státuszú beteg esetében komplex eltérést, a
del(13q) mellett del(4p) és 5+ jelenlétét láttuk.
Ábra 3/a-b.: A ≥3 genetikai eltérés (vs. del (13q) önálló abnormalitás) jelenlétének hatása
az a) TTFT-re és a b) OS-re
a) TTFT b) OS
p = .001 p = .001
31
a) TTFT
Mindkét géncsalád esetében rövid TTFT (V1-69 mellett a medián 26 hónap; V3-21
mellett a medián 17 hónap) és OS volt igazolható (V1-69 mellett a medián 85 hónap; V3-21
mellett a medián 29 hónap) (Ábra 4/a-b.). Univariate analízist végezve a del(13q) önálló
abnormalitást mutató betegcsoporttal összehasonlításban, mindkét géncsalád megjelenése
statisztikailag igazolhatóan negatívan befolyásolta a TTFT-t (V1-69 esetén HR: 4.27, 95% CI:
2.09-8.75, p=0.000, V3-21 esetén HR: 3.88, 95% CI: 1.10-13.65, p= 0.035) és OS-t (V1-69
esetén HR: 3.86, 95% CI: 1.56-9.51, p=0.003, V3-21 esetén HR: 14.26, 95% CI: 4.00-50.77,
p= 0.000). Az alacsony esetszám miatt további multivariate analízisre nem volt módunk.
b) OS
Ábra 4/a-b: A V1-69, V3-21 gén család (vs. del (13q) önálló abnormalitás) jelenlétének
hatása az a) TTFT-re és a b) OS-ra
p = .000 p = .000
32
6.2. Postterapeutikus prognosztikai faktorok
6.2.1. Beteg jellemzők
A német CLL munkacsoport 2 fázis III vizsgálatának (CLL8 és CLL10) beteganyagán
(n=1378) vizsgáltuk az első vonalbeli kezelés után perifériás vérből mért MRD és az észlelt
klinikai válasz prognosztikai szerepét, egymáshoz való viszonyát. A célpopulációt azon
responder betegek képezték, akiknél a kezelés után az MRD eredmény és minden a klinikai
válasz értékeléséhez szükséges paraméter rendelkezésre állt (Ábra 5.)
All randomized patients in CLL8 (n = 817) and CLL10 trial (n = 561)
(total n = 1378)
Non-target population:
Pts without MRD result from PB at
EOT (n = 733)
Non-responders at EOT (n = 18)
Unconfirmed CR(i)s at EOT (n = 46)
Pts with progression before EOT
(n = 1)
PR pts with missing data about
lymph node or organ measurement at
EOT (n = 26)
Target population
(pts with definitive CR(i) or PR and MRD measurement from PB at EOT)
(n = 554)
MRD-negative CR
(n = 186)
Only
lymphadenopathy
(n = 25)
Only bone marrow
involvement
(n = 18)
Only
splenomegaly
(n = 78)
> 1
involvement
(n = 40)
MRD-positive CR
(n = 39)
MRD-negative PR
(n = 161) MRD-positive PR
(n = 168)
Ábra 5. Folyamatábra és célpopuláció
33
A vizsgálatba került 554 beteg eredményeit összhasonlítva a vizsgálaton kívüli
betegcsoport eredményeivel, a del(17p) ritkább előfordulása, valamint jobb klinikai válasz és
hosszabb PFS, OS volt megfigyelhető (Táblázat 8.). Egyéb paraméterek tekintetében a két
betegpopuláció közt szignifikáns különbség nem volt.
Táblázat 8.: Beteg jellemzők
34
6.2.2. Prognosztikai faktorok vizsgálata
6.2.2.1. Univariate analízis
Az analízis során a vizsgált betegpopuláció esetén preterapeutikus prognosztikai
faktoraink voltak: a betegek életkora, neme, betegségük Binet stádiuma1, a betegek
társbetegségei (CIRS score alapján57,58), általános állapota (ECOG performance status
alapján56), sB2M, sTK szintje, genetikai eltérés jelenléte a döhneri modell szerinti
csoportosításban (del(13q), del(11q), del(17p), +12 és normál genetika), valamint az IgHV
mutációs státusza.
Fenti preterapeutikus prognosztikai faktorainkat a klinikai válasz és MRD
eredményekkel, valamint a túlélést esetlegesen befolyásoló kezelés típusával (BR, FCR, FC)
és vizsgálati betegpopulációval (CLL8 vs. CLL10) egészítettük ki.
Univariate analízis során a del(13q) egyedüli megjelenése (HR: 1.41, p=0.009), a
del(17p) (HR: 11.75, p<0.001), a del(11q) (HR: 1.81, p<0.001), az UM IgHV státusz (HR:
2.45, p<0.001), a kezelés típusa (FC vs. FCR: HR: 1.43, p=0.012 és BR vs. FCR: HR: 1.62,
p=0.002), a klinikai válasz (HR: 2.06, p<0.001) és az MRD (HR: 3.30, p<0.001) mutatott a
PFS-el összefüggést (Táblázat 9.)
OS vonatkozásában a betegek kora (HR: 1.66, p=0.022), társbetegségei (HR: 1.21,
p=0.002), a del(17p) (HR: 7.31, p<0.001), az IgHV mutációs státusz (HR: 3.41, p<0.001), a
klinikai válasz (HR: 1.63, p=0.030), valamint az MRD (HR: 2.20, p<0.001) mutatott
prognosztikus értéket. (Táblázat 10.)
35
Táblázat 9.: Univariate analízis a PFS-t esetlegesen befolyásoló faktorok vizsgálatára
36
Táblázat 10.: Univariate analízis az OS-t esetlegesen befolyásoló faktorok vizsgálatára
37
6.2.2.2. Multivariate analízis
Multivariate analízis során a PFS-re független hatást a del(17p) (HR: 9.67, p<0.001),
a del(11q) (HR: 1.32, p=0.049), az IgHV státusz (HR: 2.40, p<0.001), a kezelés típusa (BR
vs. FCR) (HR: 1.63, p=0.003), a klinikai válasz (HR: 1.48, p=0.007) és az MRD mutatott
(HR: 3.55, p<0.001). (Táblázat 11.) Legerősebb hatás a del(17p), az MRD és az IgHV
vonatkozásában volt észlelhető.
OS tekintetében a betegek kora (HR: 1.65, p=0.038) és CIRS score (HR: 1.21,
p=0.010) mellett a legerősebb független hatással a del(17p) (HR: 5.02, p<0.001), az IgHV
(HR: 3.35, p<0.001) és az MRD válasz (HR: 2.34, p<0.001) voltak (Táblázat 12.).
Táblázat 11.: Mulivariate analízis PFS vonatkozásában
38
6.2.3. MRD és klinikai válasz
A perifériás vérből elvégzett MRD és klinikai válasz alapján csoportosítva
betegeinket 186 MRD-negatív CR (33.6%), 161 MRD-negatív PR (29.1%), 39 MRD-pozitív
CR (7.0%) és 168 MRD-pozitív PR (30.3%) volt észlelhető (Táblázat 13., Ábra 5.).
Táblázat 12.: Mulivariate analízis OS vonatkozásában
Táblázat 13.: PFS és OS a klinikai válasz és PB MRD eredmény alapján
39
Landmark analízis során fenti sorrendnek megfelelően a medián PFS 61, 54, 35 és 21
hónapnak adódott, a medián OS-t előbbi 3 csoport nem érte el, MRD-pozitív PR-t mutató
betegek esetében 72 hónap volt (Táblázat 13. és Ábra 6/a-b.).
a) PFS b) OS
Ábra 6/a-b.: Landmark analízis (a) PFS és (b) OS irányában a klinikai válasz és PB MRD
eredmény alapján
Univariate analízis során, az MRD-negatív CR-t mutató betegek csoportját
referenciaként használva, szignifikánsan rövidebb PFS volt megfigyelhető MRD-pozitív CR
(HR: 1.99, p=0.004) és MRD-pozitív PR eseteiben (HR: 4.27, p<0.001). Ezzel szemben nem
volt szignifikáns különbség kimutatható MRD-negatív CR-t és PR-t mutató betegek között
(HR: 1.24, p=0.228). Ezen túlmenően MRD-negatív PR és MRD-pozitív CR mutató
betegeink összehasonlításában utóbbi csoport esetében szignifikánsan rövidebb PFS volt
kimutatható (HR: 0.63, p=0.048) (Táblázat 14.).
40
OS tekintetében elvégzett univariate analízis az MRD-negatív CR csoporttal
összehasonlításban, szignifikánsan rövidült OS-t csak MRD-pozitív PR esetén igazolt (HR:
2.38, p=0.001). MRD-negatív PR és MRD-pozitív CR esetén a referencia csoporthoz képest
túlélési különbség nem volt bizonyítható (HR: 0.85, p=0.612 és HR: 0.92, p=0.853).
(Táblázat 14.).
6.2.4. Perifériás vér és csontvelői MRD
A csontvelői és perifériás vérből mért MRD válasz összehasonlítására tovább
vizsgáltuk azon betegeink eredményeit, akiknél ezirányban is részletes vizsgálat történt
(n=351) (Táblázat 15.).
Táblázat 14.: Univariate analízis a PFS and OS irányában a klinikai válasz és PB MRD
eredmény alapján csoportosított betegek esetén
Táblázat 15.: MRD mérés PB és BM mintákban
41
Szignifikánsan hosszabb PFS volt igazolható azon 143 (40.7%) beteg esetében,
akiknél a csontvelői és perifériás vér MRD vizsgálata is negatívnak bizonyult, szemben
azokkal, akiknél a negatív perifériás vér eredmény mellett csontvelői MRD-pozitivitás volt
megfigyelhető (medián NR vs. 43 hónap, HR: 3.13, p=0.005). (Ábra 7.) Mindkét
kompartment pozitivitása esetén a PFS 23 hónapnak bizonyult.
Ábra 7.: PFS a PB és BM MRD mérés eredménye szerinti csoportokban
A PFS tekintetében elvégzett multivariate modellt a csontvelői MRD eredménnyel
kiegészítve mind a csontvelői, mind a perifériás vér MRD-pozitivitás független prognosztikai
tényezőnek bizonyult (HR: 3.08, p<0.001 és HR: 2.13, p<0.001) (Táblázat 16.). Ebben a
modellben a PFS-re további negatív hatásúnak az UM IgHV státusz mutatkozott (HR: 2.10,
p<0.001).
42
Csontvelői MRD eredmény és klinikai válasz alapján csoportosítva betegeinket a
medián PFS-t a betegek MRD-negatív CR és PR esetén sem érték el, MRD-pozitív CR esetén
ez 36, MRD-pozitív PR esetén 26 hónapnak bizonyult. (Táblázat 17.)
Hasonlóan a perifériás vérből mért eredményeinkhez csontvelői MRD negativitás
esetén PFS tekintetében nem volt szignifikáns különbség a CR-t és PR-t elért betegek
csoportja között (HR: 1.19, p=0.638), míg MRD-pozitív CR és PR esetén a PFS
szignifikánsan rövidebbnek bizonyult mint MRD-negatív CR esetén (HR: 3.15, p<0.001 és
HR: 5.81, p<0.001). Szintén a perifériás vér MRD ereményeihez hasonlóan csontvelői MRD-
negatív PR-t elért betegeink esetében PFS szignifikánsan hosszabbnak bizonyult, mint CR-t
elért, de csontvelői MRD-pozitivitást mutató betegeink esetében (HR: 0.38, p=0.003)
(Táblázat 18., Ábra 8/a-b.)
Táblázat 16.: Multivariate analízis PFS vonatkozásában
Táblázat 17.: PFS és OS a klinikai válasz és BM MRD eredmény alapján
43
a) PFS b) OS
Táblázat 18.: Univariate analízis a PFS and OS irányában a klinikai válasz és BM MRD
eredmény alapján csoportosított betegek esetén
Ábra 8/a-b: Landmark analízis (a) PFS és (b) OS vonatkozásában a klinikai válasz és BM
MRD eredmény alapján
44
6.2.5. A reziduális betegség kompartmentjének prognosztikai hatása
További analízisünkben megvizsgáltuk a PR-t elért MRD-negatív betegek esetében a
reziduális betegség által érintett kompartment (lép, nyirokcsomó, csontvelő) prognózisra
gyakorolt esetleges hatását (Ábra 5.). A 161 beteg közül 78 (48.4%) esetében
lépmegnagyobbodás, 25 esetben nyirokcsomó-megnagyobbodás (15.5%), 18 esetben
csontvelői infiltráció (11.2%), míg 40 esetben (24.8%) fentiek közül több kompartment
érintettsége állt a PR hátterében. A fenti csoportosítási sorrendben a medián PFS 63, 31, 49
és 52 hónap volt, medián OS-t a csontvelői érintettséget mutató betegeken túl (68 hónap) a
többi csoport nem érte el (Táblázat 19., Ábra 9/a-b.).
Táblázat 19.: PFS és OS a reziduális kompartment alapján csoportosított MRD-negatív PR
betegek esetén
45
a) PFS b) OS
Ábra 9/a-b.: Landmark analízis (a) PFS és (b) OS vonatkozásában a klinikai válasz és PB
MRD eredmény, valamint a reziduális kompartment alapján csoportosított MRD-negatív PR
betegek esetén
Univariate analízis során összehasonlítva az MRD-negatív CR-t elért betegek
csoportjával szignifikánsan rövidebb PFS csak a nyirokcsomó-megnagyobbodást mutató
csoportban volt észlelhető (HR: 2.60, p<0.001) (Táblázat 20.), a többi csoport
vonatkozásában szignifikáns különbséget kimutatni nem tudtunk (lépmegnagyobbodás HR:
0.79, p=0.354, csontvelői érintettség HR: 1.39, p=0.412, több kompartment érintettsége
esetén HR: 1.42, p=0.217).
46
Táblázat 20.: Univariate analízis a PFS and OS irányában a reziduális kompartment alapján
csoportosított MRD-negatív PR betegek esetén
Kiegészítve összehasonlításunkat az MRD-pozitív CR-t és az MRD-negatív PR-t elért
betegek eredményeinek összevetésével, ebben az esetben is szignifikánsan hosszabb PFS-t
mutattak az egyedüli lépmegnagyobbodással járó, de MRD-negativitást elért esetek (HR:
0.40, p=0.061).
A perifériás vér MRD eredmény helyett csontvelői MRD eredményt alapul véve a
fenti eltérés változatlanul kimutatható volt, amennyiben nem volt szignifikáns különbség az
MRD-negatív, de lépmegnagyobbodással járó PR esetek és az MRD-negatív CR-t elért
betegek PFS-e között (HR: 0.86, p=0.780). Míg MRD-negatív nyirokcsomó rezidummal
kísért esetekben a PFS szignifikánsan rövidebb volt, mint MRD-negatív CR esetén (HR:
4.06, p=0.015).
Hogy kiküszöböljük a lépmegnagyobbodás mértékének esetleges befolyásoló hatását,
megvizsgáltuk betegeink fenti eredményeit a radiológiai eredmény alapján leírt
lépmegnagyobbodást 12, 14 és 16 cm-es cut-off szerint definiálva. Szignifikáns különbség
PFS tekintetében az alkalmazott cut-off-tól függetlenül nem volt kimutatható MRD-negatív
CR és MRD-negatív, de lépmegnagyobbodás miatt PR-t mutató betegeink között (12 cm HR:
0.68, p=0.185, 14 cm HR: 0.76, p=0.432, 16 cm HR: 0.49, p=0.320). Összehasonlítva az
MRD-pozitív CR csoporttal a szignifikánsan hosszabb PFS az alkalmazott cut-off értéktől
függetlenül szintén fennállt (12 cm HR: 0.22, p<0.001, 14 cm HR: 0.24, p<0.001, 16 cm HR:
0.15, p=0.008). (Táblázat 21., Ábra 10/a-c).
47
Táblázat 21.: Univariate analízis PFS vonatkozásában a lépmegnagyobbodás definíciója
(cut-off > 12 cm, > 14 cm és > 16 cm) alapján meghatározott, a reziduális kompartment
alapján csoportosított MRD-negatív PR betegek esetén
A jelentős túlélési különbség további vizsgálatára összehasonlítottuk az MRD-negatív
PR-t mutató lépmegnagyobbodással, illetve nyirokcsomó megnagyobbodással járó eseteink
PFS-ét. Ennek során utóbbi csoport esetén szignifikánsan rövidebb PFS-t igazoltunk (HR:
3.33, p<0.001). Hasonlóképp megvizsgáltuk e két csoport közti különbséget MRD-pozitív
esetekben. A szignifikáns különbség a két csoport között ebben a csoportosításban is
megfigyelhető volt (16 vs. 27 hónap, HR: 1.77, p=0.035).
A fenti két csoport esetében megvizsgáltuk a különbséget OS tekintetében is: az
MRD-negatív betegek lépmegnagyobbodással szignifikánsan hosszabb túlélést mutattak,
mint a nyirokcsomó-megnagyobbodással járó esetek (medián OS mindkét csoportnál NR;
HR: 6.21, p=0.008), míg a különbség MRD-pozitív csoportok vonatkozásában nem volt
igazolható (medián OS NR vs. 67 hónap; HR: 1.34, p=0.095).
48
Ábra 10/a-c.: PFS a lépmenagyobbodás definíciója (cut-off a) > 12 cm, b) > 14 cm és c) >
16 cm) alapján meghatározott, a reziduális kompartment alapján csoportosított MRD-negatív
PR betegek esetén
b) cut-off with >12 cm a) cut-off with >14 cm
c) cut-off with >16 cm
49
7. Megbeszélés
7.1. Preterapeutikus prognosztikai fakorok
A prognosztikai faktorok vizsgálatára a 2003-2012 közötti időszakban kiválasztott,
241 CLL-es beteget számláló betegpopulációnkban a diagnóziskori átlagos életkor az
irodalmi adatokhoz61 képest alacsonyabb volt (medián=64.6 év). Ez az eltérés a limitált
financiális háttér kapcsán, a vizsgálatok elvégzésének klinikai indikációjából adódott, mely
miatt elsősorban azon betegek kerültek részletes kivizsgálásra, akiknél az eredményeknek
várható terápiás konzekvenciája volt. A vizsgált populációban az ismert, jól lehet a vártnál
mérsékeltebb férfi túlsúly (n=136, 56%) mutatkozott. A betegséget a nemzetközi
tapasztalatoknak megfelelően61 magunk is korai stádiumban diagnosztizáltuk (Rai 0: n=112,
46.5%, Rai I: n=78, 32.4%). Tekintve, hogy a csontvelő vizsgálat nem képezi a betegség
diagnosztikájának részét, ezért arra csak diagnosztikus dilemma, további terápiás
konzekvencia esetén, jelen betegcsoportban kevesebb, mint a betegek felénél került sor
(n=106). SB2M vizsgálat - technikai okok miatt – a diagnóziskor nem minden beteg esetében
volt elvégezhető (n=212). A flowcytometriai prognosztikai markerek közül ZAP70
pozitivitást mind 20%, mind 30%-os cut-off érték mellett az irodalmi adatokhoz képest igen
magas arányban észleltünk (≥20% 85.4%, ≥30% 78.9%), emiatt a marker vizsgálatát az
obszervációs időszak előrehaladtával korlátoztuk (n=123). Eredményeink további limitáló
tényezője, hogy az obszervációs periódusban az időközben publikált és általunk is tapasztalt
eredmények ismeretében vizsgálatainkat racionalizálnunk kellett, emiatt részletes genetikai
vizsgálatok nem minden beteg esetében történtek. Ennek ellenére mintánk reprezentativitását
tükrözi, hogy a betegpopulációnkban a kromoszóma analízis, FISH vizsgálat, IgHV
szekvencia analízise során tapasztalt egyes genetikai eltérések előfordulási gyakorisága jól
tükrözi az irodalmi adatokat18,19,24-26. Kromoszóma analízis során a vizsgált 150 beteg
esetében a módszer ismert érzékenységének megfelelően18 magunk is mintegy 47%-ban
tudtunk genetikai eltérést kimutatni. Leggyakrabban észlelt eltérések előfordulási
gyakorisága összhangban volt az irodalmi adatokkal: del(13q) 18%, del(11q) 10.7%, +12
10%, del(17p) 4% és del(6q) 4.7%. A vizsgálattal 34 betegnél további ritka, szórványos
eltéréseket igazoltunk. A leggyakoribb genetikai eltérések (del(13q), del(11q), del(17p) és
+12) irányában elvégzett FISH vizsgálatok 101 beteg esetében álltak kompletten
50
rendelkezésre, a kimutatott elérések aránya az irodalmi adatokhoz hasonlóan19 magas arányú
volt (n=81, 80.2%). Genetikai vizsgálatainkkal összességében az egyes genetikai eltérések az
ismert gyakorisággal voltak kimutathatók: del(13q) 52.4%, del(11q) 17.2%, +12 11.0%,
del(17p) 8.8%, del(6q) 4.7%. Az IgHV gén szekvencia analízise 86 beteg esetében történt
meg, ≥98% cut-off alkalmazása mellett saját beteganyagunkon Hamblin és társai (tsai)23 által
észlelt adatokhoz képest és Tobin és tsai26 adataival összhangban magasabb arányban (n=50,
58.2%) UM státuszt igazoltunk. IgHV szekvencia analízis során a vizsgált 86 beteg esetében
41 különböző IgHV géncsalád megjelenése mellett más szerzőkkel összhangban24-26
betegeink esetében is leggyakrabban V1-69 (17/86, 19.8%) és a V3-21 szekvencia (5/86, 5.8%)
megjelenését figyeltük meg. Eredményeink fent felsorolt limitáló tényezői ellenére, az egyes
eltérések más szerzők által is alátámasztott előfordulása, beteganyagunk jó reprezentativitását
tükrözi.
A betegség prognózisát esetlegesen befolyásoló biológiai faktorok közül betegeink
esetében megállapítható volt a férfi nem negatív prognosztikai szerepe. Férfi betegeink
esetében szignifikánsan rövidebb TTFT-t (44 hónap vs. nők 132 hónap, p=0.004), valamint
OS-t (115 hónap vs. nők 182 hónap, p=0.033) észleltünk, melyet univariate analízisünk is
megerősített (HR: 1.71, p=0.005 és 1.64, p=0.035). A férfi nem egyéb faktoroktól független
negatív hatását multivariate analízis során csak TTFT esetén tudtuk igazolni (HR: 2.57,
p=0.005). Az OS vonatkozásában hiányzó független szignifikáns hatás hátterében állhat,
hogy multivariate analízis csak 84 betegünk esetében volt elvégezhető. Ugyanakkor
eredményünk összhangban van Molica és társai5 megfigyelésével, amennyiben saját
betegeink esetén is a férfi nem mellett gyakrabban észleltük IgHV UM státusz (férfiak
UM/M: 33/19, nők UM/M: 17/17) jelenlétét, ugyanígy férfiaknál gyakoribb volt negatív
prognosztikai szerepű del(17p) (férfi: 12 eset, nő: 9 eset), és del(11q) (férfi: 30 eset, nő: 10
eset) megjelenése.
A betegek előrehaladott életkora vizsgálataink során más szerzőkkel összhangban4
szintén negatív prognosztikai szerepűnek bizonyult. Univariate és multivariate analízis során
az életkor negatív hatása a TTFT-re nem tudtuk igazolni, melynek hátterében az előrehaladott
életkor, az azzal együtt járó gyakoribb társbetegségek aktív kezelést limitáló hatása állhat.
Emiatt ezen faktor negatív hatásának megítélésében egyértelműen megbízhatóbb az OS-ra
gyakorolt hatás, melyet univariate és multivariate analízisünk is megerősített (HR: 1.04,
p=0.001 és HR: 1.06, p=0.002).
51
A diagnóziskor észlelt betegség stádium (Rai2, Binet1) betegeink esetében is a több
szerző által4,62 megerősített szoros összefüggést mutatta a betegség prognózisával. A
betegség intermedier (Rai I-II) és előrehaladott (Rai III-IV) stádiumai esetében rövid TTFT
(Rai I-II esetén medián 21 hónap, Rai III-IV esetén 0 hónap) és OS (Rai I-II esetén medián
97 hónap, Rai III-IV esetén 25 hónap) volt megfigyelhető, mely univariate analízis során a
korai stádiummal (Rai 0) összehasonlításban mindkét csoport esetében TTFT (HR: 4.05,
p=0.000 és HR: 12.02, p=0.000) és OS (HR: 2.97, p=0.000 és HR: 11.80, p=0.000)
tekintetében is szignifikánsan rövidebbnek bizonyult. A klinikai stádium prognózissal való
szoros, független összefüggése multivariate analízis során is változatlanul igazolható volt:
mind a TTFT intermedier és előrehaladott stádiumokban (HR: 2.25, p=0.022 és HR: 7.46,
p=0.000), mind az OS (HR: 2.66, p=0.028 és HR: 9.69, p=0.000) szignifikánsan rövidebbnek
bizonyult.
SB2M emelkedett szintjének (> 3.5 mg/l) prognózisra gyakorolt negatív hatása
betegeink esetében is igazolható volt (medián TTFT: 1 hónap, medián OS: 59 hónap), mely
univariate analízis során - a ≤ 3.5 mg/l sB2M szinttel diagnosztizált betegcsoporttal
összehasonlításban – szignifikánsan rövidebbnek bizonyult (TTFT: HR: 4.65, p=0.000 és OS:
HR: 4.18, p=0.000). Multivarite analízis során a marker független prognosztikai szerepe
TTFT és OS tekintetében nem volt igazolható, melynek magyarázatául szolgál, hogy az
irodalmi adatokkal összhangban9,10 a sB2M emelkedése a tumor massza növekedésével, így a
betegség fent leírt stádiumával korrelál.
Tekintve, hogy csontvelő vizsgálat a betegség diagnosztikájának nem része, emiatt
betegeink körében is csak diagnosztikus kérdés, terápiás konzekvencia fennállása esetén
végeztük. A vizsgált 106 esetből 55 betegnél (51.9%) noduláris, 51 esetben (48.1%) diffúz
infiltráció volt megfigyelhető. A betegség prognózisában betöltött szerepe vizsgálatunk során
is igazolható volt: diffúz infiltráció esetén rövid TTFT és OS (medián TTFT: 4 hónap,
medián OS: 80 hónap) volt észlelhető, mely összehasonlításban a nondiffúz csontvelői
infiltrációt mutató esetekkel univariate analízis során is mind TTFT (HR: 2.24, p=0.000),
mind OS (HR: 2.41, p=0.002) vonatkozásában szignifikánsnak bizonyult. Tekintettel arra,
hogy csontvelő vizsgálat csak betegeink kevesebb, mint felénél történt, mely a további
multivariate analízis esetszámát jelentősen csökkentette volna; valamint, hogy az irodalmi
adatokhoz6 hasonlóan az obszervációs időszakban magunk is 5 esetből 3 esetben észleltük az
ismételt csontvelő vizsgálat során a korábbi nodularis jellegű infiltráció után diffúz infiltráció
52
megjelenését, mely a tumor tömeg növekedésével, így közvetve a klinikai stádium
beosztással jelez összefüggést, így a marker további multivariate analízisétől eltekinteni
kényszerültünk.
Flowcytometriai vizsgálattal mért CD38 eredményeket az irodalmi adatokat alapul
véve14,15,63 a 20%-os és a 30%-os cut-off használata mellett is elemeztük. Szignifikánsan
rövidebb TTFT és OS volt észlelhető mindkét határérték használata mellett (≥ 20% esetén
TTFT 19 hónap, p=0.000, OS 97 hónap, p=0.014, míg ≥ 30% esetén TTFT 13 hónap,
p=0.000, OS 85 hónap, p=0.005). Univariate analízis során mindkét cut-off használata
mellett összehasonlítva a pozitivitást mutató betegek csoportját a negatív esetekkel TTFT és
OS tekintetében az elérések változatlanul szignifikánsnak bizonyultak (TTFT 20% és 30%
mellett p=0.000; OS 20% esetén p=0.015; 30% mellett p=0.006). Tekintettel arra, hogy
univariate analízis során úgy a TTFT, mint OS vonatkozásában a prognózissal való
összefüggés 30%-os cut-off használata mellett bizonyult szorosabbnak (TTFT 20% mellett
HR: 2.57, 30% mellett HR: 2.90; OS 20% mellett HR: 1.79, 30% esetén HR: 1.97), további
multivariate analízisünket ennek vizsgálatával folytattuk. Analízisünk során ezen paraméter
független prognosztikai szerepe sem TTFT, sem OS vonatkozásában nem volt igazolható. Ez
összhangban áll Hamblin és tsai63 által közölt eredményekkel, mely szerint a CD38
meghatározás szoros korrelációt elsősorban az IgHV státusszal mutat.
ZAP70 meghatározásra flowcytometriai módszerrel volt módunk. Alapul véve a
Crespo és tsai16 által publikált eredményeket, 20%-os cut-off mellett nagy számú betegnél
észleltünk pozitivitást (n=84, 37.8%), mely sem a TTFT-vel, sem az OS-al szignifikáns
összefüggést nem mutatott (p=0.406 és p=0.069). Jelentős ZAP70 pozitivitás miatt
továbbiakban 30%-os cut-off alkalmazása mellett is megvizsgáltuk a marker prognosztikai
szerepét, összefüggés azonban sem TTFT, sem OS tekintetében változatlanul nem volt
kimutatható (p=0.358 és p=0.183). Fentiek miatt a marker további vizsgálatától 123 beteg
eredményeinek összegzése után financiális okokból eltekinteni kényszerültünk.
Eredményeink sikertelenségét magyarázhatja a ZAP70 meghatározás flowcytometriai
módszerrel történő vizsgálatának nehéz reprodukálhatósága. A marker esetleges
immunhisztokémiai, Western blot meghatározására16 nem volt módunk.
Kromoszóma analízis során a B-sejtek alacsony mitotikus aktivitása miatt az irodalmi
adatokhoz hasonlóan18 alacsonyabb arányban (n=71/150, 47.3%) volt genetikai eltérés
kimutatható, míg FISH vizsgálat az ismert leggyakoribb eltérések19 irányában (del(13q),
53
del(11q), del(17p) és +12) mintegy 80%-ban (n=81/101) tudott eltérést kimutatni. A fenti
vizsgálatok eredményeinek összesítésével, a Döhner és tsai19 által felállított hierarchikus
modell szerint vizsgáltuk a del(13q) önálló jelenlétének prognosztikai szerepét. A del(13q)
önálló előfordulását mutató betegek eredményeit a nem önálló előfordulást mutató csoporttal
összehasonlítva a marker prognosztikai szerepe TTFT és OS tekintetében log rank teszt során
(TTFT: NR vs. 16 hónap, p=0.001, OS: 180 vs. 97 hónap p=0.001) igazolható volt. Fentiekre
tekintettel további vizsgálataink során a del(13q) önálló eltérést mutató 44 beteg csoportját
referenciaként alkalmaztuk.
A hierarchikus modell szerinti csoportosítás genetikai eredményeink összesítésével
181 beteg esetében volt elvégezhető. Az önálló del(13q) csoport (n=44, 24.3%) mellett a
del(11q) csoportba 38 (21.0%), a del(17p) csoportba 21 (11.6%), +12 csoportba 15 (8.3%), a
normál genetikát mutató csoportba 42 (23.2%) beteg került. További 21 beteg (11.6%) egyéb
genetikai eltérések miatt fenti 5 csoportba nem volt besorolható. A medián TTFT del(17p)
mellett 10, del (11q) mellett 2, +12 mellett 25 hónap volt, míg a normál genetikájú csoport és
del(13q) egyedüli abnormalitással rendelkező betegek a medián TTFT-t nem érték el.
Univariate analízis során a del(13q) csoporttal összehasonlításban a del(17p), del(11q), +12
csoport esetében egyaránt szignifikánsan rövidebb TTFT (HR: 3.00, p=0.002; HR:4.76,
p=0.000 és HR: 2.80, p=0.011) volt igazolható. Tekintettel arra, hogy a hierarchikus modell
szerinti csoportosításban ebben a betegcsoportban a +12 előfordulása nem kizárólagos, az
eltérés TTFT-re gyakorolt negatív hatásának bizonyítására külön vizsgáltuk az önálló +12
eltérést mutató betegek csoportját. Univariate analízisünk során a +12 ezirányú, az
irodalomban vitatott negatív szerepét17,19,64-66 meg tudtuk erősíteni (HR: 3.31, p=0.009). A
+12 a kezelés megkezdéséig eltelt időre gyakorolt negatív hatása az ebben a betegcsoportban
észlelt nagyobb tumor tömeg, az előrehaladott betegség stádiummal magyarázható.
Ugyanakkor a TTFT tekintetében multivariate analízisünk egyik genetikai eltérés független,
negatív hatását sem bizonyította.
Hasonlóképp rövidült OS volt észlelhető del(17p) (73 hónap), del(11q) (81 hónap),
+12 (132 hónap) mellett, míg del(13q) csoportban a medián OS 180 hónapnak bizonyult, a
normál genetikájú betegek pedig a mediánt az obszervációs időszakban nem érték el.
Univariate analízisünk a del(17p), del(11q) átlagos túlélésre gyakorolt negatív prognosztikai
hatását megerősítette (HR: 4.01, p=0.000 és HR: 3.38, p=0.001). Ugyanakkor a +12 sem a
döhneri csoportosításban, sem önnálló eltérésként nem mutatott szignifikáns hatást a betegek
54
túlélésére (p=0.192 és p=0.206), mely azonban az alacsony esetszámmal is magyarázható.
Multivariate analízis során fenti genetikai eltérések közül egyedül a del(17p) független
prognosztikai szerepe volt bizonyítható (HR: 4.46, p=0.000).
Vizsgálataink során del(6q) 7 esetben volt észlelhető, melyből azonban 3 esetben
többszörös eltérések mellett igazoltuk, így e betegek esetében a gyors betegség
progresszióban betöltött szerepe nem volt megítélhető. 2 esetben del(13q) mellett észleltük,
mely betegek a vizsgálati periódusban kezelést nem kaptak. 2 esetben önállóan fordult elő,
egyik beteg kezelést még nem kapott, másikuk azonnali kezelés után röviddel elhunyt. Az
alacsony betegszám miatt a del(6q) prognosztikai szerepe betegeink esetén statisztikailag
nem volt megítélhető, azonban a tapasztalt klinikai kórlefolyás az irodalommal
összhangban21,22 nem szólt egyértelműen negatív hatás mellett. Az egyes szerzők21 által leírt,
e genetikai eltérést kísérő jelentős tumor massza jelenléte betegeink esetében nem volt
igazolható.
Tekintettel arra, hogy kromoszóma analízis során az ismert leggyakoribb genetikai
eltérések mellett 34 beteg esetében ritka, többnyire szórványos eltérést tudtunk kimutatni, a
többszörös genetikai eltérések kombinált előfordulásának esetleges negatív prognosztikai
hatását tovább elemeztük. Ennek során igazolni tudtuk, hogy a ≥3 genetikai eltéréssel
rendelkező betegek (n=23) esetében szignifikánsan rövidebb TTFT (HR: 3.12, p=0.001) és
OS (HR: 3.40, p=0.001) észlelhető, így a többszörös genetikai abnormalitások, függetlenül
azok típusától negatív prognosztikai hatással bírnak. A fenti kombinált eltérések az esetek
91%-ában (n=21) csak kromoszóma analízis során igazolódtak, így a vizsgálat elvégzése
elsősorban fiatal, kuratív célú aktív kezelésre alkalmas betegek esetében – a vizsgálat
technikai nehézségei ellenére – javasolható.
Ismételt vizsgálatokra csak kis esetszám mellett volt módunk. Az irodalmi adatokkal
összhangban19,67-70 kromoszóma analízis során 33%-ban, FISH vizsgálat során 15%-ban
észleltünk új eltérések megjelenését a betegség progressziója során.
IgHV gén mutációs státuszának analízisére csak 86 beteg esetében volt módunk. Az
alacsony esetszám ellenére igazoltuk a marker kitűnő prognosztikai szerepét betegeink
esetében is. UM státusz mellett észlelt jelentősen megrövidült TTFT (medián 5 hónap vs. M
státusz: NR, p=0.000) és OS (medián 80 hónap vs. M státusz: 120 hónap p=0.000) univariate
analízis során is megerősítést nyert (TTFT HR: 4.20, p=0.000 és OS HR: 5.15, p=0.000). Az
55
irodalmi adatokkal23 összhangban szoros összefüggést tudtunk kimutatni multivariate
analíziseink során is mind TTFT (HR: 4.22, p=0.000), mind OS tekintetében (HR: 4.18,
p=0.000).
A szekvencia analízis során tovább elemezve a specifikus nehézlánc géncsalád
típusát, leggyakrabban betegeink esetében is az ismert24-26 V1-69 és V3-21 szekvenciák
előfordulását észleltük (19.8% és 5.8%). Mindkét géncsalád megjelenése mellett igazolni
tudtuk azok negatív prognosztikai szerepét. Összehasonlítva a hierarchikus modellben is
referenciaként alkalmazott del(13q) önálló abnormalitást mutató betegcsoport eredményeivel
univariate analízis során úgy a TTFT tekintetében (medián TTFT V1-69 mellett 26 hónap, HR:
4.27, p=0.000, V3-21 mellett 17 hónap, HR: 3.88, p=0.035) mint OS vonatkozásában (medián
OS V1-69 mellett 85 hónap, HR: 3.86, p=0.003, V3-21 mellett 29 hónap, HR: 14.26, p=0.000)
megerősítettük a faktorok negatív hatását. A V3-21 szekvencia M státusz melletti negatív
hatásának26 elemzésére az alacsony betegszám miatt nem volt módunk.
7.2. Postterapeutikus prognosztikai faktorok
A német CLL kutatócsoport két (CLL8 és CLL10) fázis III vizsgálatának (n=1378)
eredményeit áttekintve, a kezelés utáni prognózis megítélése céljából a preterapeutikus
prognosztikai faktorok mellett tovább elemeztük a kezelés után perifériás vérből,
csontvelőből mért MRD, valamint a klinikai válasz prognosztikai értékét. Jelentősen
szűkítette a vizsgált betegpopulációt, hogy MRD vizsgálatok responder betegeknél sem
minden esetben történtek. Összehasonlítva a target (n=554) és non-target (n=824) populációt,
az előbbi csoportban alacsonyabb del(17p) előfordulás volt észlelhető. Ennek hátterében az
állt, hogy a CLL10 protokollban a del(17p) kizárási kritériumként szerepelt, valamint, hogy a
betegek nagyobb hányada a CLL10 vizsgálatból került ki (CLL8: 242 beteg, CLL10: 312
beteg). A target populációban észlelt magasabb remissziós arány (hasonlóképpen a hosszabb
PFS és OS) magyarázatául szolgál, hogy MRD vizsgálatok responder betegek esetében
történtek. Egyéb paraméterek, prognosztikai faktorok tekintetében a target vs. non-target
populáció között szignifikáns eltérés nem volt igazolható, mely alapján vizsgálati
betegpopulációnk reprezentatívnak tekinthető.
56
A vizsgálatunk tárgyát képező, terápia utáni prognosztikus faktorok, így a perifériás
vérből mért MRD (pozivitás vs. negativitás) és a klinikai válasz (PR vs. CR) tekintetében is
univariate analízis során meg tudtuk erősíteni azok korábbi klinikai vizsgálatok által
alátámasztott30,42,44,50-53 prognosztikai szerepét, úgy PFS (MRD HR: 3.30, p<0.001 és
klinikai válasz HR: 2.06, p<0.001) mint OS (MRD HR: 2.20, p<0.001 és klinikai válasz HR:
1.63, p=0.030) vonatkozásában. Multivariate analízisünk megerősítette PFS tekintetében az
MRD független, prognózist befolyásoló szerepét (HR: 3.55, p<0.001) korábbi észlelésekhez
hasonlóan.42,50,53 Hasonlóképpen, a klinikai válasz ezirányú prognózist befolyásoló szerepét
korábbi észleléssel ellentétben55 és Strati42 ereményeivel összhangban tisztázta (HR: 1.48
p=0.007). Az analízis során további prognózist befolyásoló tényezőnek bizonyult a del(17p)
(HR: 9.67, p<0.001), a del(11q) (HR: 1.32, p=0.049), az IgHV mutációs státusz (HR: 2.40,
p<0.001) és a kezelés típusa (BR vs. FCR HR: 1.63, p=0.003). Fenti faktorok közül
vizsgálatunkban a PFS-el legszorosabb korrelációt a del(17p), az MRD és az IgHV mutatta.
OS vonatkozásában az univariate analízis során igazolt prognosztikus hatással bíró
preterapeutikus prognosztikai faktorok bevonásával a betegek életkora (≤ 65 vs. > 65 év)
(HR: 1.65, p=0.038), az összesített CIRS score (HR: 1.21, p=0.010), valamint legerősebb
független prognosztikai hatással ismét a del(17p) (HR: 5.02, p<0.001), az MRD (HR: 2.34,
p<0.001) és az IgHV (HR: 3.35, p<0.001) bírtak. OS tekintetében a klinikai válasz prognózist
befolyásoló szerepe, más szerzőkkel összhangban50, vizsgálatunk során sem volt igazolható.
További analízisünk során az egyes terápiák effektivitásának markereként is szolgáló,
perifériás vérből mért MRD és klinikai válasz jelentőségét, egymáshoz való viszonyát
vizsgáltuk. A jelentős betegszám (MRD-negatív CR: 186 beteg, MRD-pozitív CR: 39 beteg,
MRD-negatív PR: 161 beteg és MRD-pozitív PR: 168 beteg) ellenére sem volt szignifikáns
különbség kimutatható az MRD-negatív komplett és parciális remissziót mutató betegek
progresszió-mentes túlélése tekintetében (HR: 1.24, p=0.228). Ezzel szemben a korábbi
észlelésekhez50 hasonlóan szignifikáns különbség volt PFS tekintetében a komplett
remisszióba került betegek MRD-negatív és MRD-pozitív csoportja között (HR: 1.99,
p=0.004). Ezen túlmenően azonban igazolni tudtuk, hogy MRD-negatív parciális remisszióba
került betegek jobb prognózisra számíthatnak, mint komplett remissziót elért, de MRD-
pozitivitást mutató betegek (HR: 0.63, p=0.048). Eredményünkkel egyben megerősítettük,
hogy - szemben az EMA ajánlásával54 - MRD vizsgálat nem csak CR-t elért, de minden
responder beteg esetén indokolt.
57
351 betegünk esetében tovább analizáltuk a perifériás vér és csontvelői MRD
prognózisban betöltött szerepét. 143 beteg (40.7%) esetén mindkét kompartmentben MRD-
negativitás, 120 esetben (34.2%) mindkettőben pozitivitás volt észlelhető, míg 85 esetben
(24.2%) perifériás vér MRD-negativitás ellenére a csontvelői kompartment MRD-pozitívnak
bizonyult. Szignifikánsan hosszabb PFS-t igazoltunk mindkét kompartment MRD
negativitása vs. perfiériás vér negativitása mellett észlelt csontvelői pozitivitás mellett (NR
vs. 43 hónap, HR: 3.13, p=0.005), míg mindkét kompartment pozitivitása esetén a medián
PFS csupán 23 hónapnak bizonyult. Multivariate modellünket a csontvelői MRD
eredménnyel kiegészítve mindkét kompartmentben mért MRD független prognosztikai
szerepét igazoltuk, a PFS-el szorosabb összefüggést a csontvelői MRD mérés mutatott (HR:
2.13, p<0.001 és HR: 3.08, p<0.001). Fenti eredmény összhangban van az EMA MRD
ajánlásával54, amennyiben csontvelő vizsgálat során MRD mérés is javasolt.
Összevetve a csontvelői MRD és klinikai válasz eredményét, MRD-negatív CR és PR
esetén a medián PFS-t a betegek nem érték el, míg MRD-pozitív CR esetén ez 36, MRD-
pozitív PR esetén 26 hónapnak bizonyult. A perifériás vér MRD eredményeihez hasonlóan
nem volt szignifikáns különbség PFS vonatkozásában az MRD-negatív csoportok közt,
függetlenül a klinikai választól (HR: 1.19, p=0.638), míg MRD-negatív PR-t elért betegek
szignifikánsan hosszabb PFS-re számíthattak, mint a komplett remissziót elért, de MRD-
pozitív betegek (HR: 0.38, p=0.003). Fenti eredményeink megerősítik az MRD mérés
klinikai válaszhoz képest jobb prognosztikai szerepét.
MRD-negatív parciális remisszióba került betegek esetében tovább elemeztük az
egyes reziduális kompartmentek prognosztikai hatását. Ennek során igazolni tudtuk, hogy a
lépmegnagyobbodás önmagában nem rövidíti a PFS-t az MRD-negatív CR-t elért betegekhez
képest (HR: 0.79, p=0.354). Ezen betegcsoportban a PFS szignifikánsan hosszabbnak
bizonyult, mint komplett remissziót elért, de MRD-pozitívitást mutató betegek esetén (HR:
0.22, p<0.001). Igazolható volt, hogy a fenti megfigyelés MRD-negatív CR és MRD-pozitív
CR betegekkel összehasonlításban is független a splenomegalia definíciójaként alkamazott
cut-off értéktől (MRD-negatív PR lépmegnagyobbodással vs. MRD-negatív CR 12 cm-es
cut-off esetén HR: 0.68, p=0.185, 14 cm esetén: HR: 0.76, p=0.432, 16 cm esetén: HR: 0.49,
p=0.320; MRD-pozitív CR-rel összehasonlítva 12 cm mellett: HR: 0.22 p<0.001, 14 cm
mellett: HR: 0.24, p<0.001 és 16 cm esetén: HR: 0.15, p=0.008). Emellett ismert, hogy a lép
hossza, a nem, a testsúly és testmagasság függvénye is egészséges emberek esetén71, jóllehet
58
vizsgált betegeinken történt ezirányú vizsgálat nem igazolt szignifikáns eltérést MRD-negatív
PR csoportba sorolt és egyéb betegeink között. Fentiek alapján feltételezhető, hogy a
kemoimmunoterápiát követő reziduális lépmegnagyobbodás önmagában nem jelenti a CLL
fennállását. A betegség biológiai aktivitása reziduális splenomegalia esetén MRD vizsgálattal
jobban megítélhető, mely szoros összefüggést mutat a várható progresszió-mentes túléléssel
(63 vs. 27 hónap).
Egyedüli reziduális nyirokcsomó-megnagyobbodás, mint PR kritérium, MRD-
negatív betegeink 15.5% esetén volt megfigyelhető. Vizsgálatunk során ezen betegcsoport
várható PFS-e szignifikánsan rövidebb volt, mint az MRD-negatív CR-t mutató betegeké
(HR: 2.60, p<0.001). Hasonlóképpen szignifikáns PFS különbséget mutattunk ki a
lépmegnagyobbodással ill. nyirokcsomómegnagyobbodással kísért PR esetek között MRD-
negativitás (HR: 3.33, p<0.001) és MRD-pozitivitás (HR: 1.77, p=0.035) fennállása esetén is.
A különbség OS tekintetében az MRD-negatív esetekben megerősíthető volt (HR: 6.21,
p=0.008). A prognózis tekintetében észlelt különbség magyarázatául szolgálhat a
nyirokcsomók közelmúltban leírt kulcsszerepe a tumor proliferációban és betegség
progresszióban72. Feltételezhető, hogy a nyirokcsomói környezet a reziduális CLL-es sejtek
gyorsabb osztódását, a betegség gyorsabb relapsusát eredményezheti.
59
8. Összefoglalás
A CLL-ben részben korábbról ismert, részben a genetikai vizsgálatok lehetővé
válásával újonnan igazolt, a betegség prognózisa szempontjából meghatározó biológiai,
biokémiai és genetikai faktorok részletes analízise során a 2003-1012 közötti időszakban
megfigyelt 241 CLL miatt gondozott betegünk eredményei a korábban felsorolt limitáló
tényezők ellenére, az irodalommal összhangban álló genetikai eredményeink tükrében
reprezentatívnak tekinthetőek.
Analízisünkkel meg tudtuk erősíteni a betegek előrehaladott életkorának átlagos
túlélésre gyakorolt negatív hatását. Hasonlóképpen bizonyítottuk a férfi nem negatív
prognosztikai szerepét, mely multivariate analízisünk eredményével és más szerzők
tapasztalatival is összhangban, elsősorban a férfiak esetében gyakoribb előfordulású további
adverz faktorokkal állhat összefüggésben.
SB2M és a csontvelői infiltráció morfológiája tekintetében igazoltuk azok negatív
hatását, mely elsősorban a nagy tumortömeggel, így közvetve a betegség klinikai stádiumával
mutat összefüggést. Klinikánkon történt vizsgálatok során a Rai stádium egyértelmű
prognózisra gyakorolt hatását mind univariate, mind multivariate analízisünnkel, úgy TTFT,
mint OS tekintetében megerősítettük, igazolva ezzel annak független prognosztikai szerepét.
A kórlefolyás előrejelzésében újonnan igazolt flowcytometriai markerek közül a
CD38 meghatározás jó prediktív szerepét megerősítettük, egyben igazoltuk a 30%-os cut-off
alkalmazásának klinikummal való szorosabb korrelációját. A marker könnyű
vizsgálhatósága, a progresszió mellett egyes esetekben észlelt változása ellenére a klinikai
rutin részét képezheti.
ZAP70 flowcytometriai vizsgálata betegpopulációnk eredményei alapján a prognózis
előrejelzésére nem megbízható. Eredményeink hátterében a módszer nehéz technikai
reprodukálhatósága állhat. A mérési nehézségek kiküszöbölésére immunhisztokémiai,
Western blot analízis16 jöhet szóba, ezekre azonban vizsgálataink során nem volt mód.
Kromoszóma analízis és FISH során igazoltuk a normál genetikájú és del(13q) önálló
abnormalitással rendelkező betegcsoport jobb várható túlélését. Igazoltuk, hogy del(17p),
del(11q) megjelenése a betegség prognózisát szignifikánsan rontják. Ismételt vizsgálatok
során fenti eltérések újkeletű megjelenését is tapasztaltuk. Fentiek miatt, valamint az
60
eltérések meglétének terápiás konzekvenciájára is tekintettel73,74, e markerek meghatározása,
progresszió esetén ismételt kontrollja a klinikumban is indokolt.
A +12 esetében egyértelmű összefüggést mutattunk ki úgy a hierarchikus modell
szerinti csoportosításban, mint önálló előfordulás mellett a faktor TTFT-re gyakorolt negatív
hatása vonatkozásában. Mivel a marker vizsgálata FISH analízissel érzékenyebbnek
bizonyult, ennek meghatározása, az eltéréssel rendelkező betegek szorosabb klinikai
kontrollja miatt javasolt.
A del(6q) vonatkozásában az alacsony betegszám, kombinált eltérés részeként való
megjelenése miatt, egyes szerzőkkel ellentétben22, az eltérés mellett észlelt intermedier
rizikót, így a vizsgálat rutinszerű indokoltságát alátámasztani nem tudtuk.
A kromoszóma analízis során igazolt ritka, prognosztikájukat tekintve kérdéses
eltérések, valamint a módszer technikai nehézségei ellenére is, a vizsgálattal igazolt
kombinált eltérésekre, az azok mellett vizsgálatainkkal megerősített negatív túlélési hatásra
tekintettel, a vizsgálat fiatal betegek, elsősorban kuratív célú terápia lehetősége esetén
javasolt. Ezen túlmenően a vizsgálat újkeletű eltérések kimutatására, azok prognosztikai
szerepének tisztázására kutatási program keretében jöhet szóba.
Vizsgálataink során az IgHV szekvencia analízise, a kis esetszám ellenére, a klinikai
képpel a legszorosabb összefüggést mutatta. Az UM státusz úgy TTFT, mint OS
vonatkozásában független tényezőnek bizonyult. A vizsgálat ismétlésére financiális okokból
nem volt módunk, annak stabilitása azonban a betegség lefolyás során ismert. Jóllehet a
módszer technikai háttérigénye nagy, a klinikai gyakorlatban azonban már elérhető, a B-sejt
jelátviteli mechanizmus gátlásával ható új szerek (pl. ibrutinib, idelalisib), és azok várható
hatékonyságának megelőző vizsgálatára is alkalmas lehet75, mely miatt a vizsgálat elvégzése
a klinikai gyakorlatban is javasolható.
Szekvencia analízis során igazolni tudtuk egyes IgHV géncsaládok negatív
prognosztikai szerepét, hasonlóképpen megjelenésüket a negatív hatással bíró kombinált
genetikai eltérések mellett76, mely fentiek mellett tovább hangsúlyozza a vizsgálat klinikai
indokoltságát.
A német CLL munkacsoporttal történt együttműködésünk eredményeképpen
lehetőségünk volt a betegség prognózisában szerepet játszó két további postterapeutikus
prognosztiai faktor, a kezelésre adott klinikai terápiás válasz és az MRD ezirányú szerepének
61
vizsgálatára. Az 554 CLL-es beteg eredményeit értékelve igazoltuk77, hogy a kezelés utáni
klinikai staging vizsgálat alapján elért terápiás válaszhoz képest, az ugyanekkor perifériás
vérből elvégzett MRD vizsgálat a továbbiakban várható kórlefolyással szorosabb
összefüggést mutat.
Igazoltuk77, hogy a kezelésre adott MRD válasz mellett a del(17p) és az IgHV gén
UM státusz jelenléte változatlanul megőrzik negatív prognosztikai szerepüket.
Jóllehet az obszervációs időszak rövidsége miatt OS tekintetében szignifikáns
különbség még nem volt igazolható, PFS vonatkozásában igazoltuk77, hogy az MRD negatív,
klinikailag PR-t elért betegek esetén szignifikánsan jobb prognózis várható, szemben a
klinikai CR-t elért, mégis MRD pozitivitást mutató esetekkel.
Szemben a jelenlegi ajánlásban foglaltakkal54, vizsgálatainkkal igazoltuk77, hogy
MRD vizsgálat nemcsak klinikai CR-t, de PR-t elért betegek esetében is indokolt.
Az alacsony számban elvégzett csontvelői MRD mérés ellenére, a várható
prognózissal a vizsgálat szorosabb összefüggését mutattuk ki77, mint perifáriás vér ezirányú
vizsgálata esetén. Így utóbbi vizsgálat elvégzése minden perifériás vér 4-csatornás
flowcytometriával negatívnak bizonyult beteg esetén indokolt lehet, előbbi minden kuratív
célú kezelés elérése esetén javasolható.
Az MRD negatív PR-t elért betegek esetében a betegség által érintett különböző
kompartmenteket vizsgálva igazoltuk77, hogy a splenomegalia önmagában nem rontja a
betegség prognózisát, míg rezidualis nyirokcsomó megnagyobbodás megléte esetén korábbi
progresszió, rövidebb PFS várható.
A klinikai gyakorlatba került új szerek (ibrutinib, idelalisib) alkalmazása esetén az MRD
mérés jelentőségének további vizsgálata indokolt. Ezen szerek a CLL-es sejtek csontvelői,
nyirokcsomói kompartmentből történő mobilizálása révén, még érzékenyebbé tehetik a
perifériás vérből történő MRD mérést, alkalmassá téve ezzel a kezelés hatékonyságának
gyors megítélésére, az MRD negativitás, mint új terápiás célkitűzés definiálására.
62
9. Köszönetnyilvánítás
A klinikánkon folyt kutatáshoz az Egészségügyi Minisztérium által meghirdetett "Az
emberi és kisérletes malignus lymphomák korszerű és komplex diagnosztikája" kutatási
célprogram részeként a „Chronicus lymhoid leukaemia (CLL) multiklinikai prospektív
vizsgálata" címmel indult pályázat is hozzájárult. A vizsgálatok részben az Európai Unió
támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósultak meg.
Köszönöm a segítségét a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ I.sz.
Belgyógyászati Klinika, valamint a Hematológiai Tanszék dolgozóinak, kollégáimnak,
kiemelten Prof. Dr. Losonczy Hajnának, Prof. Dr. Tóth Kálmánnak, Dr. Alizadeh
Hussainnek, akik az itthoni és külföldi munkám során is mindvégig támogattak.
Köszönöm támogatását hazai munkacsoportom korábbi és jelenlegi tagjainak: Dr.
Molnár Lenkének, Dr. Dávid Mariannak, Dr. Nagy Ágnesnek, Dr. Szomor Árpádnak, Dr.
Vidra Tímeának, Dr. Kosztolányi Szabolcsnak, Dr. Csalódi Renátának, Dr. Tóth Orsolyának
és Dr. Szendrei Tamásnak.
A flowcytometriai vizsgálatok elvégzésében köszönöm segítségét néhai Prof. Dr.
Magyarlaki Tamásnak és Dr. Jáksó Pálnak, a genetikai vizsgálatok elvégzésében Prof. Dr.
Pajor Lászlónak, Prof. Dr. Méhes Gábornak, Dr. Kajtár Bélának, Dr. Kereskai Lászlónak, Dr.
Alpár Donátnak, Kalász Veronikának, Lacza Ágnesnek, Kiss Robertának és Deák Lindának,
a statisztikai elemzések elvégzésében Dr. Farkas Nellinek és Dr. Pótó Lászlónak.
A GCLLSG vizsgálatait a Zentrum Klinische Studien (ZKS), Köln, és a
Kompetenznetz Maligne Lymphome (KML), Köln, segítette. A CLL8 és CLL10 vizsgálat a
Roche, Mundipharma cégek, valamint a Német Szövetségi Oktatási és Kutatási Minisztérium
kutatási támogatásával jöhettek létre.
Köszönöm segítségét a német CLL kutatócsoport minden tagjának, kiemelten a
GCLLSG és az Uniklinik Köln, I. sz. Belgyógyászati Klinika vezetőjének, Prof. Dr. Michael
Halleknek, valamint Dr. Barbara Eichhorstnak, Dr. Sebastian Böttchernek és Dr. Anna-Maria
Finknek, akiknek a közös munka létrejöttében, elkészítésében nélkülözhetetlen szerepük volt.
Köszönöm támogatását a német kollégáimnak: Dr. Valentin Goedenek, Dr. Kirsten
Fischernek, Dr. Paula Cramernek, Dr. Julia von Tresckownak és Dr. Christian Maurernek,
valamint a statisztikai elemzések elvégzésében Sandra Kluthnak és Jasmin Bahlonak.
Nem utolsó sorban köszönet illeti családom minden tagját, akik a munka elkészültéig
is kitartóan támogattak.
63
10. Referenciák
1. Binet JL, Leporrier M, Dighiero G, et al: A clinical staging system for chronic
lymphocytic leukemia: prognostic significance. Cancer 40:855-64, 1977
2. Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, et al: Clinical staging of chronic
lymphocytic leukemia. Blood 46:219-34, 1975
3. Montserrat E, Rozman C: Chronic lymphocytic leukemia: present status. Ann
Oncol 6:219-35, 1995
4. Santoro A, Musumeci R, Rilke F, et al: Clinical classification and survival in
chronic lymphocyte leukemia. Tumori 65:39-49, 1979
5. Molica S, Mauro FR, Callea V, et al: A gender-based score system predicts the
clinical outcome of patients with early B-cell chronic lymphocytic leukemia. Leuk
Lymphoma 46:553-60, 2005
6. Rozman C, Hernandez-Nieto L, Montserrat E, et al: Prognostic significance of
bone-marrow patterns in chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 47:529-37, 1981
7. Montserrat E, Rozman C: Bone marrow biopsy in chronic lymphocytic
leukemia: a review of its prognostic importance. Blood Cells 12:315-26, 1987
8. Dominis M, Jaksic B: Clinical relevance of peripheral blood lymphocyte
morphology and lymph node histology in chronic lymphocytic leukemia. Blood Cells
12:297-313, 1987
9. Simonsson B, Wibell L, Nilsson K: Beta 2-microglobulin in chronic
lymphocytic leukaemia. Scand J Haematol 24:174-80, 1980
10. Schmelczer M, Burger T, Molnar L, et al: Serum beta-2 microglobulin in
chronic lymphocytic leukaemia. Acta Med Hung 42:193-8, 1985
11. Vives Corrons JL, Rozman C, Pujades MA, et al: Combined assay of
adenosine deaminase, purine nucleoside phosphorylase, and lactate dehydrogenase in the
early clinical evaluation of B-chronic lymphocytic leukemia. Am J Hematol 27:157-62, 1988
12. Hallek M, Langenmayer I, Nerl C, et al: Elevated serum thymidine kinase
levels identify a subgroup at high risk of disease progression in early, nonsmoldering chronic
lymphocytic leukemia. Blood 93:1732-7, 1999
13. Sarfati M, Chevret S, Chastang C, et al: Prognostic importance of serum
soluble CD23 level in chronic lymphocytic leukemia. Blood 88:4259-64, 1996
64
14. Ibrahim S, Keating M, Do KA, et al: CD38 expression as an important
prognostic factor in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 98:181-6, 2001
15. Damle RN, Wasil T, Fais F, et al: Ig V gene mutation status and CD38
expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia. Blood 94:1840-7,
1999
16. Crespo M, Bosch F, Villamor N, et al: ZAP-70 expression as a surrogate for
immunoglobulin-variable-region mutations in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med
348:1764-75, 2003
17. Juliusson G, Oscier DG, Fitchett M, et al: Prognostic subgroups in B-cell
chronic lymphocytic leukemia defined by specific chromosomal abnormalities. N Engl J Med
323:720-4, 1990
18. Dohner H, Stilgenbauer S, Dohner K, et al: Chromosome aberrations in B-cell
chronic lymphocytic leukemia: reassessment based on molecular cytogenetic analysis. J Mol
Med (Berl) 77:266-81, 1999
19. Dohner H, Stilgenbauer S, Benner A, et al: Genomic aberrations and survival
in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 343:1910-6, 2000
20. Pittman S, Catovsky D: Prognostic significance of chromosome abnormalities
in chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 58:649-60, 1984
21. Stilgenbauer S, Bullinger L, Benner A, et al: Incidence and clinical
significance of 6q deletions in B cell chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 13:1331-4,
1999
22. Cuneo A, Rigolin GM, Bigoni R, et al: Chronic lymphocytic leukemia with
6q- shows distinct hematological features and intermediate prognosis. Leukemia 18:476-83,
2004
23. Hamblin TJ, Davis Z, Gardiner A, et al: Unmutated Ig V(H) genes are
associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Blood 94:1848-54,
1999
24. Johnson TA, Rassenti LZ, Kipps TJ: Ig VH1 genes expressed in B cell chronic
lymphocytic leukemia exhibit distinctive molecular features. J Immunol 158:235-46, 1997
25. Kienle D, Benner A, Krober A, et al: Distinct gene expression patterns in
chronic lymphocytic leukemia defined by usage of specific VH genes. Blood 107:2090-3,
2006
26. Tobin G, Thunberg U, Johnson A, et al: Somatically mutated Ig V(H)3-21
genes characterize a new subset of chronic lymphocytic leukemia. Blood 99:2262-4, 2002
65
27. Tam CS, O'Brien S, Wierda W, et al: Long-term results of the fludarabine,
cyclophosphamide, and rituximab regimen as initial therapy of chronic lymphocytic
leukemia. Blood 112:975-80, 2008
28. Hallek M, Fischer K, Fingerle-Rowson G, et al: Addition of rituximab to
fludarabine and cyclophosphamide in patients with chronic lymphocytic leukaemia: a
randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 376:1164-74, 2010
29. Woyach JA, Ruppert AS, Heerema NA, et al: Chemoimmunotherapy with
fludarabine and rituximab produces extended overall survival and progression-free survival
in chronic lymphocytic leukemia: long-term follow-up of CALGB study 9712. J Clin Oncol
29:1349-55, 2011
30. Goede V, Fischer K, Busch R, et al: Obinutuzumab plus chlorambucil in
patients with CLL and coexisting conditions. N Engl J Med 370:1101-10, 2014
31. Hillmen P, Robak T, Janssens A, et al: Chlorambucil plus ofatumumab versus
chlorambucil alone in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukaemia
(COMPLEMENT 1): a randomised, multicentre, open-label phase 3 trial. Lancet 385:1873-
83, 2015
32. Eichhorst B, Fink AM, Bahlo J, et al: First-line chemoimmunotherapy with
bendamustine and rituximab versus fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab in patients
with advanced chronic lymphocytic leukaemia (CLL10): an international, open-label,
randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 17:928-42, 2016
33. Fischer K, Bahlo J, Fink AM, et al: Long-term remissions after FCR
chemoimmunotherapy in previously untreated patients with CLL: updated results of the
CLL8 trial. Blood 127:208-15, 2016
34. Bottcher S, Hallek M, Ritgen M, et al: The role of minimal residual disease
measurements in the therapy for CLL: is it ready for prime time? Hematol Oncol Clin North
Am 27:267-88, 2013
35. Byrd JC, Brown JR, O'Brien S, et al: Ibrutinib versus ofatumumab in
previously treated chronic lymphoid leukemia. N Engl J Med 371:213-23, 2014
36. Furman RR, Sharman JP, Coutre SE, et al: Idelalisib and rituximab in relapsed
chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 370:997-1007, 2014
37. Roberts AW, Davids MS, Pagel JM, et al: Targeting BCL2 with Venetoclax in
Relapsed Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med 374:311-22, 2016
66
38. Stilgenbauer S, Eichhorst B, Schetelig J, et al: Venetoclax in relapsed or
refractory chronic lymphocytic leukaemia with 17p deletion: a multicentre, open-label, phase
2 study. Lancet Oncol 17:768-78, 2016
39. Cheson BD, Bennett JM, Rai KR, et al: Guidelines for clinical protocols for
chronic lymphocytic leukemia: recommendations of the National Cancer Institute-sponsored
working group. Am J Hematol 29:152-63, 1988
40. Cheson BD, Bennett JM, Grever M, et al: National Cancer Institute-sponsored
Working Group guidelines for chronic lymphocytic leukemia: revised guidelines for
diagnosis and treatment. Blood 87:4990-7, 1996
41. Hallek M: Signaling the end of chronic lymphocytic leukemia: new frontline
treatment strategies. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2013:138-50, 2013
42. Strati P, Keating MJ, O'Brien SM, et al: Eradication of bone marrow minimal
residual disease may prompt early treatment discontinuation in CLL. Blood 123:3727-32,
2014
43. Wierda WG, O'Brien S, Wang X, et al: Characteristics associated with
important clinical end points in patients with chronic lymphocytic leukemia at initial
treatment. J Clin Oncol 27:1637-43, 2009
44. Pettitt AR, Jackson R, Carruthers S, et al: Alemtuzumab in combination with
methylprednisolone is a highly effective induction regimen for patients with chronic
lymphocytic leukemia and deletion of TP53: final results of the national cancer research
institute CLL206 trial. J Clin Oncol 30:1647-55, 2012
45. Kay NE, Geyer SM, Call TG, et al: Combination chemoimmunotherapy with
pentostatin, cyclophosphamide, and rituximab shows significant clinical activity with low
accompanying toxicity in previously untreated B chronic lymphocytic leukemia. Blood
109:405-11, 2007
46. Hillmen P, Skotnicki AB, Robak T, et al: Alemtuzumab compared with
chlorambucil as first-line therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 25:5616-
23, 2007
47. Rawstron AC, Kennedy B, Evans PA, et al: Quantitation of minimal disease
levels in chronic lymphocytic leukemia using a sensitive flow cytometric assay improves the
prediction of outcome and can be used to optimize therapy. Blood 98:29-35, 2001
48. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, et al: Guidelines for the diagnosis and
treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on
67
Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996
guidelines. Blood 111:5446-56, 2008
49. Rawstron AC, Bottcher S, Letestu R, et al: Improving efficiency and
sensitivity: European Research Initiative in CLL (ERIC) update on the international
harmonised approach for flow cytometric residual disease monitoring in CLL. Leukemia
27:142-9, 2013
50. Bottcher S, Ritgen M, Fischer K, et al: Minimal residual disease quantification
is an independent predictor of progression-free and overall survival in chronic lymphocytic
leukemia: a multivariate analysis from the randomized GCLLSG CLL8 trial. J Clin Oncol
30:980-8, 2012
51. Moreno C, Villamor N, Colomer D, et al: Clinical significance of minimal
residual disease, as assessed by different techniques, after stem cell transplantation for
chronic lymphocytic leukemia. Blood 107:4563-9, 2006
52. Bouvet E, Borel C, Oberic L, et al: Impact of dose intensity on outcome of
fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab regimen given in the first-line therapy for
chronic lymphocytic leukemia. Haematologica 98:65-70, 2013
53. Santacruz R, Villamor N, Aymerich M, et al: The prognostic impact of
minimal residual disease in patients with chronic lymphocytic leukemia requiring first-line
therapy. Haematologica 99:873-80, 2014
54. Agency EM: Guideline on the use of minimal residue disease as an endpoint in
chronic lymphocytic leukaemia studies.
55. Fink AM, Bottcher S, Ritgen M, et al: Prediction of poor outcome in CLL
patients following first-line treatment with fludarabine, cyclophosphamide and rituximab.
Leukemia 27:1949-52, 2013
56. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, et al: Toxicity and response criteria of the
Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-55, 1982
57. Linn BS, Linn MW, Gurel L: Cumulative illness rating scale. J Am Geriatr
Soc 16:622-6, 1968
58. Salvi F, Miller MD, Grilli A, et al: A manual of guidelines to score the
modified cumulative illness rating scale and its validation in acute hospitalized elderly
patients. J Am Geriatr Soc 56:1926-31, 2008
59. Rawstron AC, Villamor N, Ritgen M, et al: International standardized
approach for flow cytometric residual disease monitoring in chronic lymphocytic leukaemia.
Leukemia 21:956-64, 2007
68
60. Bottcher S, Stilgenbauer S, Busch R, et al: Standardized MRD flow and ASO
IGH RQ-PCR for MRD quantification in CLL patients after rituximab-containing
immunochemotherapy: a comparative analysis. Leukemia 23:2007-17, 2009
61. Howlader N, Morton LM, Feuer EJ, et al: Contributions of Subtypes of Non-
Hodgkin Lymphoma to Mortality Trends. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 25:174-9, 2016
62. Oscier DG, Gardiner AC, Mould SJ, et al: Multivariate analysis of prognostic
factors in CLL: clinical stage, IGVH gene mutational status, and loss or mutation of the p53
gene are independent prognostic factors. Blood 100:1177-84, 2002
63. Hamblin TJ, Orchard JA, Ibbotson RE, et al: CD38 expression and
immunoglobulin variable region mutations are independent prognostic variables in chronic
lymphocytic leukemia, but CD38 expression may vary during the course of the disease.
Blood 99:1023-9, 2002
64. Juliusson G, Merup M: Cytogenetics in chronic lymphocytic leukemia. Semin
Oncol 25:19-26, 1998
65. Oscier DG, Stevens J, Hamblin TJ, et al: Correlation of chromosome
abnormalities with laboratory features and clinical course in B-cell chronic lymphocytic
leukaemia. Br J Haematol 76:352-8, 1990
66. Escudier SM, Pereira-Leahy JM, Drach JW, et al: Fluorescent in situ
hybridization and cytogenetic studies of trisomy 12 in chronic lymphocytic leukemia. Blood
81:2702-7, 1993
67. Landau DA, Carter SL, Stojanov P, et al: Evolution and impact of subclonal
mutations in chronic lymphocytic leukemia. Cell 152:714-26, 2013
68. Landau DA, Tausch E, Taylor-Weiner AN, et al: Mutations driving CLL and
their evolution in progression and relapse. Nature 526:525-30, 2015
69. Malcikova J, Stano-Kozubik K, Tichy B, et al: Detailed analysis of therapy-
driven clonal evolution of TP53 mutations in chronic lymphocytic leukemia. Leukemia
29:877-85, 2015
70. Marosvari D, Alpar D, Kiraly AP, et al: [The genetic landscape of chronic
lymphocytic leukemia]. Magy Onkol 60:118-25, 2016
71. Chow KU, Luxembourg B, Seifried E, et al: Spleen Size Is Significantly
Influenced by Body Height and Sex: Establishment of Normal Values for Spleen Size at US
with a Cohort of 1200 Healthy Individuals. Radiology 279:306-13, 2016
69
72. Herishanu Y, Perez-Galan P, Liu D, et al: The lymph node microenvironment
promotes B-cell receptor signaling, NF-kappaB activation, and tumor proliferation in chronic
lymphocytic leukemia. Blood 117:563-74, 2011
73. Zenz T, Benner A, Dohner H, et al: Chronic lymphocytic leukemia and
treatment resistance in cancer: the role of the p53 pathway. Cell Cycle 7:3810-4, 2008
74. Turgut B, Vural O, Pala FS, et al: 17p Deletion is associated with resistance of
B-cell chronic lymphocytic leukemia cells to in vitro fludarabine-induced apoptosis. Leuk
Lymphoma 48:311-20, 2007
75. Byrd JC, Furman RR, Coutre SE, et al: Targeting BTK with ibrutinib in
relapsed chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 369:32-42, 2013
76. Mehes G, Kovacs G, Kajtar B, et al: Karyotype complexity and VH gene
status in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Haematologica 91:1430-1, 2006
77. Kovacs G, Robrecht S, Fink AM, et al: Minimal Residual Disease Assessment
Improves Prediction of Outcome in Patients With Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL)
Who Achieve Partial Response: Comprehensive Analysis of Two Phase III Studies of the
German CLL Study Group. J Clin Oncol, 2016
70
11. Publikációs lista
11.1. Thesishez kapcsolódó közlemények
1 Kovács G., Molnár L., Dávid M., Nagy Á., Szomor Á., Pajor L., Méhes G., Kajtár
B., Jáksó P., Lacza Á., Magyarlaki T., Losonczy H.: Új prognosztikai faktorok
vizsgálata krónikus lymphoid leukaemiában. Hemat Transzf 2005; 38: 218-224
2 Méhes G., Kovács G., Kajtár B., Lacza Á., Várnai A., Losonczy H., Pajor L:
Karyotype complexity and VH gene status in B-cell chronic lymphocytic leukemia.
Haematologica/the hematology journal 2006; 91, 1430-1431
3 Kajtár B., Jáksó P., Kereskai L., Lacza Á., Méhes G., Bodnár MA., Dombi JP.,
Gasztonyi Z., Egyed M., Iványi JL., Kovács G., Marton É., Palaczki A., Petz S.,
Tóth P., Sziládi E., Losonczy H., Pajor L.: Prognosztikai faktorok komplex
vizsgálata krónikus lymphocytás leukémiában. Orv Hetil 2007; 148, 16.: 737- 743
4 Losonczy H., Kovács G., Kajtár B., Méhes G., Szendrei T., Potó L., Molnár L.,
Nagy Á., Dávid M., Szomor Á., Kosztolányi Sz., Csalódi R., Tóth O., Pajor L.: Új
prognosztikai faktorok diagnosztikai és klinikai jelentősége krónikus lymphocytás
leukaemiában. Magyar Belorvosi Archívum 2009; 62: 187- 195
5 Kovacs G, Robrecht S, Fink AM, Bahlo J, Cramer P, von Tresckow J, Maurer C,
Langerbeins P, Fingerle-Rowson G, Ritgen M, Kneba M, Döhner H, Stilgenbauer S,
Klapper W, Wendtner CM, Fischer K, Hallek M, Eichhorst B, Böttcher S. Minimal
Residual Disease Assessment Improves Prediction of Outcome in Patients With
Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) Who Achieve Partial Response:
Comprehensive Analysis of Two Phase III Studies of the German CLL Study
Group. J Clin Oncol. 2016 Aug 29. pii: JCO671305. [Epub ahead of print] PubMed
PMID: 27573660.
Impakt faktor: 20.982
71
11.2. Thesishez kapcsolódó idézhető absztraktok
1 Deák L., Kalász V., Jáksó P. Kovács G., Losonczy H., Méhes G.: Citogenetikai
vizsgálatok krónikus lymphocytás leukaemiában (CLL). Magyar Belorvosi
Archivum 2003, 1. Suppl., 56:13
2 Kovács G., Méhes G., Magyarlaki T., Losonczy H.: Prognosztikai faktorok
vizsgálata chronicus lymphoid leukmiában. Magyar Onkológia 2004, 1. Suppl., 48:
20
3 Kovács G., Méhes G., Kajtár B., Pajor L., Deák L., Kalász V., Moilnár L., Dávid
M., Nagy Á., Szomor Á., Losonczy H.: Genetikai vizsgálatok chronicus lymphoid
leukemiában. Magyar Belorvosi Achivum 2005, 1. Suppl., 58: 139
4 Kovács G., Pajor L., Méhes G., Kajtár B., Lacza Á., Deák L., Kalász V., Pótó L.,
Molnár L., Dávid M., Nagy Á., Szomor Á., Szendrei T:, Losonczy H.: Genetikai
vizsgálatok klinikai jelentősége krónikus lymphoid leukemiában. Hemat Transzf
2006, 1. Suppl., 39: 31
5 Losonczy H., G. Kovács, B. Kajtár, G. Méhes, L. Molnár, M. Dávid, Á. Nagy, Á.
Szomor, T. Szendrei, L. Potó, L. Pajor: Influence of favourable and unfavourable
genetic prognostic markers and CD 38 expression in chronic lymphocytic leukemia
on treatment free interval and overal survival. Single center experience between
2002-2006 Blood Reviews 2007, 21: Suppl 1 Abstract No: P171
6 Kovács G, Pajor L, Méhes G, Kajtár B, Alpár D, Lacza Á, Deák L, Kalász V, Kiss
R, Hermesz J, Molnár L, Dávid M, Nagy Á, Szomor Á, Kosztolányi Sz, Csalódi R,
Tóth O, Szendrei T, Potó L, Losonczy H.: Új prognosztikai faktorok klinikai
jelentősége krónikus lymphoid leukemiában. Hemat Transzf 2008;41:50
7 Kovács G, Losonczy H, Molnár L, Dávid M, Nagy Á, Szomor Á, Kosztolányi Sz,
Csalódi R, Tóth O, Szendrei T, Pajor L, Méhes G, Alpár D, Kalász V, Kiss R,
Kajtár B.: A del(11q) klinikai jelentősége krónikus lymphoid leukemiában. Hemat
Transzf 2010;43:35
8 Kovacs G, Boettcher S, Bahlo J, Kluth S, Ritgen M, Fink Am, Stodden I, Cramer
P, Von Tresckow J, Maurer C, Doehner H, Stilgenbauer S, Kneba M, Fischer K,
Hallek M, Eichhorst B: Value of Minimal Residual Disease (MRD) Negative
72
Status at Response Evaluation in Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL):
Combined Analysis of Two Phase III Studies of the German CLL Study Group
(GCLLSG). American Society of Hematology 56th Annual Meeting 2014, San
Francisco.
11.3. Thesishez nem kapcsolódó egyéb közlemények
1 Molnár L., Nagy Á., Dávid M., Szomor Á., Méhes G, Kovács G., Losonczy H.:
Imatinib kezelési eredmények krónikus myeloid leukaemia késői krónikus
fázisában, interferon-α kezelés után. Orv Hetil 2004; 145(17): 901-907
2 Kovács G., Gasztonyi B., Battyány I., Nagy Á., Buzogány I., Kassai M., Hunyady
B., Losonczy H.: Fiatalkori penisthrombosis. LAM 2005 15(12): 933-936
3 Szendrei T., Magyarlaki T., Kovács G., Nagy Á., Szomor Á., Molnár L., Dávid M.,
Tőkés Füzesi M., Rideg O., Pótó L., Pajor L., Kajtár B, Losonczy H.:
Multidrogrezisztencia-vizsgálatok krónikus lymphoid leukaemiában. Orv Hetil
2008; 149: 161-167
4 Tóth O., Dávid M., Nagy Á., Szomor Á., Lima N., Kosztolányi Sz., Kovács G.,
Csalódi R., Szendrei T., Réger B., Losonczy H.: Rotációs thrombelastographia
alkalmazása a familiáris thrombophilia diagnózisában. Hemat Transzf 2008; 41:
155-163
5 Cramer P, Isfort S, Bahlo J, Stilgenbauer S, Döhner H, Bergmann M, Stauch M,
Kneba M, Lange E, Langerbeins P, Pflug N, Kovacs G, Goede V, Fink AM, Elter
T, Fischer K, Wendtner CM, Hallek M, Eichhorst B. Outcome of advanced chronic
lymphocytic leukemia following different first-line and relapse therapies: a meta-
analysis of five prospective trials by the German CLL Study Group (GCLLSG).
Haematologica. 2015 Nov;100(11):1451-9. doi: 10.3324/haematol.2015.124693.
PubMed PMID: 26315931; PubMed Central PMCID: PMC4825288.
6 Fischer K, Bahlo J, Fink AM, Goede V, Herling CD, Cramer P, Langerbeins P, von
Tresckow J, Engelke A, Maurer C, Kovacs G, Herling M, Tausch E, Kreuzer KA,
Eichhorst B, Böttcher S, Seymour JF, Ghia P, Marlton P, Kneba M, Wendtner CM,
Döhner H, Stilgenbauer S, Hallek M. Long-term remissions after FCR
73
chemoimmunotherapy in previously untreated patients with CLL: updated results of
the CLL8 trial. Blood. 2016 Jan 14;127(2):208-15. doi: 10.1182/blood-2015-06-
651125. PubMed PMID: 26486789.
7 Eichhorst B, Fink AM, Bahlo J, Busch R, Kovacs G, Maurer C, Lange E, Köppler
H, Kiehl M, Sökler M, Schlag R, Vehling-Kaiser U, Köchling G, Plöger C, Gregor
M, Plesner T, Trneny M, Fischer K, Döhner H, Kneba M, Wendtner CM, Klapper
W, Kreuzer KA, Stilgenbauer S, Böttcher S, Hallek M; international group of
investigators.; German CLL Study Group (GCLLSG).. First-line
chemoimmunotherapy with bendamustine and rituximab versus fludarabine,
cyclophosphamide, and rituximab in patients with advanced chronic lymphocytic
leukaemia (CLL10): an international, open-label, randomised, phase 3, non-
inferiority trial. Lancet Oncol. 2016 Jul;17(7):928-42. doi: 10.1016/S1470-
2045(16)30051-1. PubMed PMID: 27216274.
8 Maurer C, Langerbeins P, Bahlo J, Cramer P, Fink AM, Pflug N, Engelke A, von
Tresckow J, Kovacs G, Stilgenbauer S, Wendtner CM, Müller L, Ritgen M, Seiler
T, Fischer K, Hallek M, Eichhorst B. Effect of first-line treatment on second
primary malignancies and Richter's transformation in patients with CLL. Leukemia.
2016 Oct;30(10):2019-2025. doi: 10.1038/leu.2016.113. PubMed PMID: 27133817.
Impakt faktor: 57.125
Összesített impakt faktor: 78.107
11.4. Thesishez nem kapcsolódó idézhető absztraktok
1 Kecskés M., Dávid M., Molnár L., Nagy Á., Szomor Á., Kovács G., Vidra T.,
Losonczy H., Meyer M.: Autoszomális domináns öröklődésmenetet mutató, enyhe
vérzékenységgel járó familiáris macrothrombocytopenia. Magyar Belorvosi
Archivum 2001, 1. Suppl., 54: 24
74
2 Szomor Á., Molnár L., Nagy Á., Dávid M., Hussain A., Kecskés M., Vidra T.,
Kovács G., Kereskai L., Pajor L., Losonczy H.: Granulocytás sarcoma
(extramedullaris myeloid tumor) akut myeloid leukaemiában. Magyar Belorvosi
Archivum 2001, 1. Suppl., 54: 43.
3 Szomor Á., Molnár L., Nagy Á., Dávid M., Alizadeh H., Kecskés M., Vidra T.,
Kovács G., Losonczy H.: Philadelphia-negatív krónikus myeloproliferativ betegségek
kezelése alfa-interferonnal. Magyar Belorvosi Archivum 2001, 2. Suppl., 54: 66.
4 Kovács G., Kereskai L., Molnár L., Nagy Á., Szomor Á., Losonczy H.: Akut myeloid
leukaemia extramedullaris relapszusa – esetismertetés. Magyar Belorvosi Archivum
2002, 1. Suppl., 55: 70.
5 Molnár L., Dávid M., Nagy Á., Szomor Á., Kovács G., Losonczy H.: Fludarabin
kezeléssel szerzett tapasztalataink CLL-ben és indolens lymphomában. Magyar
Onkológia 2002, 1. Suppl., 46: 99.
6 Molnár L., Losonczy H., Dávid M., Nagy Á., Szomor Á., Kovács G.: Hazai
tapasztalatok STI571 (Imatinib) kezeléssel CML krónikus fázisában. Magyar
Belorvosi Archivum 2002, 3. Suppl., 55: 97.
7 Molnár L., Jáksó P., Méhes G., Kovács G., Szomor Á., Losonczy H., Pajor L.:
Klonalitásvizsgálatok myelodysplasiás szindrómában citogenetiai és X-kromoszóma-
inaktivációs módszerekkel. Magyar Belorvosi Archivum 2003, 1. Suppl., 56: 25
8 Kovács G., Molnár L., Kereskai L., Losonczy H.: Krónikus myeloproliferativ
betegség kapcsán észlelt fatális hypercalcaemia esete. Magyar Belorvosi Archivum
2003, 1. Suppl., 56: 52
9 Vidra T., Dávid M., Szomor Á., Kosztolányi Sz., Kovács G., Szalontay Cs.,
Losonczy H.: Kemoterápiás score alkalmazása a perifériás őssejtgyűjtés sikerének
prognosztizálására. Magyar Onkológia 2004, 1. Suppl., 48: 19
10 Molnár L., Nagy Á., Dávid M., Szomor Á., Kosztolányi Sz., Kovács G., Kajtár B.,
Losonczy H.: Imatinib – kezeléssel szerzett tapasztalataink CML-ben első és második
vonalbeli alkalmazás során. Hemat Transzf 2005, 1. Suppl., 38: 56
11 Molnár L., Szomor Á., Dávid M., Nagy Á., Kosztolányi Sz., Kovács G., Losonczy
H.: Köpenysejtes lymphoma kezelésével szerzett tapasztalataink. Hemat Transzf
2006, 1. Suppl., 39: 41
75
12 Nagy Á., Csalódi R., Kereskai L., Kajtár B., Molnár L., Kovács G., Kosztolányi Sz.,
Szomor Á., Dávid M., Losonczy H.: Folliculáris lymphomás betegeink
immunokemoterápiája. Hemat Transzf 2006, 1. Suppl., 39: 43
13 Nagy Zs., Szomor Á., Kereskai L., Benkő I., Kovács G., Molnár L., Losonczy H.:
Bronchus–asszociált lymphoma (BALT) kezelésében szerzett tapasztalataink. Hemat
Transzf 2006, 1. Suppl., 39: 44
14 Szendrei T., Magyarlaki T., Kovács G., Pótó L., Nagy Á., Szomor Á., Molnár L.,
Dávid M., Losonczy H.: Multidrog rezisztencia vizsgálatok krónikus lymphoid
leukémiában. Hemat Transzf 2006, 1. Suppl., 39: 55
15 Vidra T., Dávid M., Szomor Á., Kosztolányi Sz., Kovács G., Szalontay Cs., Pótó L.,
Losonczy H.: Össejtgyűjtést megelőző kemoterápia toxikus hatásának jóslása
pontrendszerrel. Hemat Transzf 2006, 1. Suppl., 39: 64
16 Szendrei T., T. Magyarlaki, G. Kovács, Á. Szomor, Á. Nagy, L. Molnár, M. Tőkés-
Füzesi, O. Rideg, L. Potó, H. Losonczy: Multidrog resistance in chronic lymphocytic
leukemia. Blood Reviews 2007, 21: Suppl 1 Abstract No: P202
17 Pammer J., Nagy Á., Molnár L., Kosztolányi Sz., Kovács G., Csalódi R., Vidra T.,
Losonczy H., Dávid M., Szomor Á.: Autológ hemopoetikus őssejtátültetés Hodgkin-
lymphomában: pécsi eredmények. . Hemat Transzf 2008, 1. Suppl., 41: 19
18 Kovács G., Szomor Á., Nagy Á., Kosztolányi Sz., Csalódi R., Szőts M., Illés Z., Tóth
M., Gömöri É., Kereskai L., Kravják A., Dávid M.: Klinikánk intravaszkuláris
lymphomás esetei. Magyar Belorvosi Archivum 2008, 3. Suppl., 61: 76.
19 Kosztolányi Sz., Nagy Á., Szomor Á., Csalódi R., Kovács G., Melegh B., Dávid M.:
BRCA-gén mutációs vizsgálat 3 primer tumorral rendelkező 50 éves nőbetegben.
Magyar Belorvosi Archivum 2008, 3. Suppl., 61: 75-76.
20 Csalódi R., Szomor Á., Kovács G., Kosztolányi Sz., Kereskai L., Dávid M.:
Többszöri extranodális relapszus diffúz nagy B-sejtes lymphomában. Magyar
Belorvosi Archivum 2008, 3. Suppl., 61: 47-48.
21 Dávid M., Szomor Á., Alpár D., Kajtár B., Nagy Á., Kosztolányi Sz., Kovács G.,
Csalódi R., Hermesz J., Tábori J., Szalontay Cs., Pajor L., Losonczy H.: A
plazmasejt-daganatok autológ őssejt-transzplantációjával szerzett tapasztalatok a PTE
I. sz. Belgyógyászati Klinikáján. Hemat Transzf 2008. Suppl 1: 49-50.
76
22 Szendrei T, Magyarlaki T, Kovács G, Nagy Á, Szomor Á, Dávid M, Tőkés-Füzesi M,
Rideg O, Pótó L, Losonczy H.: Multidrogrezisztencia-vizsgálatok krónikus lymphoid
leukaemiában. Magyar Belorvosi Archívum. 2008; 61:113.
23 Szomor Á, Nagy Á, Kovács G, Kosztolányi Sz, Vidra T, Kereskai L, Csalódi R,
Losonczy H, Dávid M: T-sejtes non hodgkin lymphomás betegek autológ
hemopoetikus őssejt-transzplantációs eredményei. Magyar Belorvosi Archívum
2008;61:115
24 David M., Kosztolanyi Sz., Szomor A., Alpar D., Kajtar B., Nagy A., Kovacs G.,
Csalodi R., Hermesz J., Tabori J., Szalontay Cs., Losonczy H., Pajor L.: Genetic
prognostic factors and the outcome of autologous stem cell transplantation in plasma
cell disorders. Bone marrow transplantation. 2009; 1. Suppl.: 43:149.
25 Nagy Á., Losonczy H., Kovács G., Csalódi R., Tóth O., Kosztolányi Sz., Szomor Á.,
Dávid M.: Esszenciális thrombocytás betegek Thromboreductin-kezelésével szerzett
tapasztalataink. Hemat Transzf 2009. Suppl. 1:48.
26 Szomor Á., Szendrei T., Nagy Á., Kosztolányi Sz., Kovács G., Molnár L., Csalódi R.,
Tóth O., Vidra T., Kereskai L., Losonczy H.: Autológ haemopoeticus őssejt-
transzplantáció (ASCT) agyi érintettséggel járó non-Hodgkin-lymphomás betegeknél.
Hemat Transzf 2009. Suppl. 1:53.
27 Kovács G., Nagy Á., Szomor Á., Losonczy H., Csalódi R., Tóth O., Kosztolányi Sz.,
Dávid M.: A thromboticus thrombocytopeniás purpura rituximab kezelsével szerzett
tapasztalataink 3 eset kapcsán. Hemat Transzf 2011. Suppl. 1. 44:96.
28 Kosztolányi Sz., Kovács G., Tóth O., Szomor Á., Nagy Á., Molnár L., Losonczy H.,
Dávid M.: Essentialis thrombocytaemia anagrelid-kezelése, eredményeink. Hemat
Transzf 2011. Suppl. 1. 44:45-46.
29 Farkas L., Szabó E., Kajtár B., Kereskai L., Bátai Á., Reményi P., Molnár L., Kovács
G., Csalódi R., Nagy Á., Kosztolányi Sz., Tóth O., Losonczy H., Dávid M., Szomor
Á.: Késői relapszus autológ haemopoeticus őssejt—traszplantáció után anapláziás
nagysejtes lymphomában. Hemat Transzf 2011. Suppl. 1. 44:86.
30 Szomor Á., Kosztolányi Sz., Csalódi R., Kovács G., Nagy Á., Tóth O., Pammer J.,
Losonczy H., Dávid M.: Autológ haemopoeticus őssejt-transzplantáción átesett
lymphomás betegeink kondícionáló kezelésével szerzett tapasztalataink. Hemat
77
Transzf 2013. Suppl. 1. 46:120-121.
31 Losoczy H., Kovács G.: A CLL naprakész kezelési lehetőségei. Hemat Transzf 2013.
Suppl. 1. 46:82.
32 Eichhorst B, Fink Am, Busch R, Kovacs G, Maurer C, Lange E, Köppler H, Kiehl
Mg, Soekler M, Schlag R, Vehling-Kaiser U, Köchling Gra, Plöger C, Gregor M,
Plesner T, Trneny M, Fischer K, Döhner H, Kneba M, Wendtner Cm, Klapper W,
Kreuzer Ka, Stilgenbauer S, Böttcher S, Hallek M: Frontline Chemoimmunotherapy
with Fludarabine (F), Cyclophosphamide (C), and Rituximab (R) (FCR) Shows
Superior Efficacy in Comparison to Bendamustine (B) and Rituximab (BR) in
Previously Untreated and Physically Fit Patients (pts) with Advanced Chronic
Lymphocytic Leukemia (CLL): Final Analysis of an International, Randomized Study
of the German CLL Study Group (GCLLSG) (CLL10 Study). American Society of
Hematology 56th Annual Meeting 2014, San Francisco.
33 G Kovacs, J Bahlo, S Kluth, P Cramer, AM Fink, K Fischer, C Gross-Ophoff-
Mueller, P Langerbeins, C Maurer, J Tresckow, CM Wendtner, S Stilgenbauer, M
Hallek, B Eichhorst, V Goede: Prognostic Impact and Risk Factors of Reducing
Prescribed Doses of Fludarabine, Cyclophosphamide and Rituximab (FCR) during
Frontline Treatment of Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL). American Society of
Hematology 57th Annual Meeting 2015, Orlando.
