Programa Ampliado de Inmunización Seguridad en la vacunación Programa Ampliado de Inmunización Lima, Perú. Mayo 2008 Seguridad en la vacunación

Programa Ampliado de Inmunización

Seguridad en la vacunación


Lima, Perú. Mayo 2008




Una araña que habitaba en una casa vieja construyó una Una araña que habitaba en una casa vieja construyó una gran telaraña donde cada que se posaba una mosca gran telaraña donde cada que se posaba una mosca quedaba atrapada y la araña la devoraba de modo que quedaba atrapada y la araña la devoraba de modo que cuando otra mosca viniera pensaría que la telaraña era un cuando otra mosca viniera pensaría que la telaraña era un lugar seguro para descansar.lugar seguro para descansar.

Un día una mosca muy inteligente revoloteó tanto sobre la Un día una mosca muy inteligente revoloteó tanto sobre la telaraña que la araña apareció y dijo, “telaraña que la araña apareció y dijo, “vamos, bajavamos, baja”.”.

Pero la mosca dijo, “Pero la mosca dijo, “nunca bajo donde no veo otras nunca bajo donde no veo otras moscas y no veo ninguna en tu casamoscas y no veo ninguna en tu casa”. Así se alejó hasta ”. Así se alejó hasta llegar a un lugar donde había muchas moscas.llegar a un lugar donde había muchas moscas.

Bajó, se posó y quedó pegada en el papel matamoscas Bajó, se posó y quedó pegada en el papel matamoscas junto con todas las demás.junto con todas las demás.

Una araña que habitaba en una casa vieja construyó una Una araña que habitaba en una casa vieja construyó una gran telaraña donde cada que se posaba una mosca gran telaraña donde cada que se posaba una mosca quedaba atrapada y la araña la devoraba de modo que quedaba atrapada y la araña la devoraba de modo que cuando otra mosca viniera pensaría que la telaraña era un cuando otra mosca viniera pensaría que la telaraña era un lugar seguro para descansar.lugar seguro para descansar.

Un día una mosca muy inteligente revoloteó tanto sobre la Un día una mosca muy inteligente revoloteó tanto sobre la telaraña que la araña apareció y dijo, “telaraña que la araña apareció y dijo, “vamos, bajavamos, baja”.”.

Pero la mosca dijo, “Pero la mosca dijo, “nunca bajo donde no veo otras nunca bajo donde no veo otras moscas y no veo ninguna en tu casamoscas y no veo ninguna en tu casa”. Así se alejó hasta ”. Así se alejó hasta llegar a un lugar donde había muchas moscas.llegar a un lugar donde había muchas moscas.

Bajó, se posó y quedó pegada en el papel matamoscas Bajó, se posó y quedó pegada en el papel matamoscas junto con todas las demás.junto con todas las demás.Moraleja: No hay seguridad en los números, ni en cosa Moraleja: No hay seguridad en los números, ni en cosa alguna.alguna.

James Thurber: Fábulas para James Thurber: Fábulas para nuestro tiempo.nuestro tiempo.

Moraleja: No hay seguridad en los números, ni en cosa Moraleja: No hay seguridad en los números, ni en cosa alguna.alguna.

James Thurber: Fábulas para James Thurber: Fábulas para nuestro tiempo.nuestro tiempo.

Acerca de los números…Acerca de los números…Acerca de los números…Acerca de los números…



Nuestra situación ...



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Días

Masc 14 aMuere 1 eneDogubayazit

Fem 12a Muere6 ene Dogubayazit

Periodo máximo de transmisibilidad Periodo de incubación (aparición de casos secundarios)

5 y 2a, Masc 65a Ankara

9 y 3a Dogubayazit

Periodo máximo de transmisibilidad Periodo de incubación (aparición de casos secundarios)

Fem 37a Sivas

Sanliurfa

Siirt

H5N1 patos y pollos 27 dic, Distrito de Igdir

Oct 2005, primer brote de influenza aviar

Fin de dic 2005 muertes de pollos Dogubayazit

Situación de la gripe aviar H5N1 en TurquíaHasta el 12 de Enero, 2006

11 hosp en Van 6-15a Del 1 al 5 de enero

Caso 8a Caso 5a

Sospechoso Masc 6a Dogubayazit

5 casos: KastamonuCorum, Samsun y Van

Fem 15a Dogubayazit, Hosp 1 ene (Van) Muere 5 ene



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Situación de la gripe aviar H5N1 en TurquíaHasta el 12 de Enero, 2006

1 Ene Masc 14a de Dogubayazit, Agri 1 Ene Fem 15a de Dogubayazit, Agri 5 Ene Muere

27 Dic H5N1 brote H5N1 en pollos y patos (¿Hubo “algo” de oct-dic?)

1 Ene Muere1 ene Hosp Van1 ene Hosp Van

Finales dic Muertes de pollos, Distrito Dogubayazit

Oct 2005, primer brote de gripe aviar H5N1 en aves de corral en Turquía

6 Ene Fem 12a de Dogubayazit, Agri Muere el 6 de ene

7 Ene Masc 6a de Dogubayazit, Agri Hosp Van

8 Ene Fem 9a de Dogubayazit, Agri Hosp Van 8 Ene Masc 3a de Dogubayazit, Agri Hosp Van

8 Ene Masc 2a de Ankara 8 Ene Masc 5a de Ankara

8 Ene Masc 65a de Ankara

9 Ene cinco casos en las provincias de Kastamonu, Corum, Samsun y Van (¿relación con familias 1 y 2?)

10 Ene Fem 37a Provincia de Sivas

Fam 1

Fam 2

Fam 3

Gripe aviar H5N1 en aves de corralCasos de gripe aviar H5N1 en humanosMuertes por gripe aviar H5N1 en humanos

Sanliurfa

Siirt

12 Ene 4a Povincia de Sanliurfa 12 Ene 6a Povincia de Siirt

AgriIgdir

Ankara

KastamonuCorum

Samsun

Van

Sivas

7 Ene Caso de 5a sin datos de distrito o provincia7 Ene Caso de 8a sin datos de distrito o provincia

Sospechoso



Caso/área Sexo Edad Distrito Provincia Inicio Hosp Muerte Asociación Notas

1. Rural Masc 14 a Dogubayazit Agri ? Van 1-ene 1-ene Caso índice Contacto con pollos

2. Rural Fem 15 a Dogubayazit Agri ? Van 1-ene 5-ene Hermana caso 1 4 días diferencia Caso 1?

3. ? ? 5a ? ? ?

4. ? ? 8a ? ? ?

5. Rural? Fem 12a Dogubayazit Agri ? ? 6-ene Hermana caso 1 1 día diferencia Caso 2?

** Rural? Masc 6a Dogubayazit Agri ? Van 7-ene Hermano caso 1 Sospechoso?

6. ? Fem 9a Dogubayazit Agri ? Van 8-ene?

7. ? Masc 3a Dogubayazit Agri ? Van 8-ene? Hermano caso 6

8.? ? 2a ? Ankara ? ?

9. ? ? 5a ? Ankara ? ? Hermano caso 8

10.? Masc 65a ? Ankara ? ? ??? Relación con casos 8-9?

11. ? ? ? ? Kastamonu ? 9-ene ?

12. ? ? ? ? Corum ? 9-ene?

13. ? ? ? ? Samsun ? 9-ene?

14. ? ? ? ? Van ???? 9-ene? ??? Relación con casos 1-7?

15. ? ? ? ? ??? ? 9-ene? ?

16. ? Fem 37a ? Sivas ? ?

17. ? ? 4a ? ? Sanliurfa ? ?

18. ? 6a ? ? Siirt ? ?

Casos 1-2 y 5: Es poco probable que los cuatro hermanos hayan tenido contacto con material infectante en tiempos muy diferentes. Faltan las fechas de inicio de cada caso para poder establecer, de acuerdo con el periodo de incubación, si el contagio entre ellos debe considerarse como una posibilidad. Solo con las diferencias entre las fechas de hospitalización y muerte si podría considerarse posible.Casos 3-4: No hay datos de sexo, distrito ni provincia.Casos 1-2 y 5-7. En las condiciones de ruralidad e invierno la ausencia de casos en adultos hace suponer que no hay transmisión de persona a persona.Casos 8-9: Sería útil conocer las fechas de inicio de la enfermedad.Caso 10: Sería muy útil conocer la fecha de inicio y su relación espacial y temporal con los casos 7 y 8.Casos 11-13: Aparentemente son casos aislados probalemente infectados a partir de aves.Caso 14: Es muy importante saber la edad, ocupación, fecha de inicio y su asociación temporal y espacial con los casos 1 a 6 porque siendo el primer caso en un área donde fueron trasladados los seis casos de Dogubayazit una posiblidad es que hubiera sido contagiado por ellos, lo que implicaría transmisión de persona a persona.Caso 15: El día 9 se informa que fueron notificados 5 casos en 4 provincias pero no se proporcionan mas datos lo que deja un caso sin posibilidad de ser ubicado.Casos 16-18: aparentemente son casos aislados probablemente infectados a partir de aves. ** Sospechoso, hermano de los tres casos que fallecieron, no se ha informado el resultado de sus muestras, las de su hermana (caso 5) fueron positivas



Panorama del Sarampión en Europa : 2006-2007



Panorama del Sarampión en Europa : 2007



Measles containing vaccine (MCV2) coverage in the WHO European Region 2004

•Source; WHO/UNICEF Joint Reporting Form•The designations employed and the presentation of this material do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the Secretariat of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.

Coverage category0 - 8080 - 9090 - 95>95No Data





Panorama del Sarampión, Sudeste Asiático : 2007-2008



Panorama del Sarampión, Sudeste Asiático : 1990-2006



Panorama del Sarampión en el Sudeste Asiático



• Agenda inconclusa– Vacuna pentavalente– Dosis de refuerzo– Vacunación segura– Información

• Logros obtenidos– Erradicación de la poliomielitis– Eliminación del sarampión

• Nuevos desafíos– Eliminación de la Rubéola y del Síndrome de Rubéola

Congénita– Nuevas vacunas

Enfermedades prevenibles por vacunación Julio, 2006



• Se recomienda utilizar vacuna pentavalente en presentación unidosis para evitar la administración de esquemas incompletos y disminuir la pérdida.

• Se recomienda incluir el componente de inyección segura en la vacunación.

• Se recomienda analizar periódicamente la información de control de insumos y coberturas de vacunación conjuntamente con la información de morbilidad y mortalidad.

Agenda inconclusa Julio, 2006



• Se recomienda introducir progresivamente los refuerzos de las vacunas DPT y SRP para consolidar la eliminación del sarampión.

• Se recomienda valorar el desarrollo del laboratorio para que el país tenga la capacidad de realizar la confirmación o exclusión de poliovirus como agente causal en los casos de parálisis flácida aguda.

Protección de logros alcanzados Julio, 2006



Nuevos desafíos

• Se recomienda realizar la campaña de vacunación con vacuna SR en población de 2 a 39 años para cumplir con la Eliminación de la Rubéola y del Síndrome de Rubéola Congénita.

• Se recomienda intensificar las acciones para aislar y tipificar el virus de rubéola circulante en el país.

• Se recomienda evaluar y planificar la evaluación de nuevas vacunas.

Julio, 2006



Nuevos desafíos

• Se recomienda planificar y consolidar los sistemas de vigilancia de diarreas por rotavirus y se neumonías.

• Se recomienda analizar la introducción de nuevas vacunas en el Esquema Nacional de Vacunación considerando al menos la sostenibilidad financiera y mecanismos de intervención, vigilancia y evaluación del impacto.

Julio, 2006



Evaluación

Dosis aplicadas en el periodo100x

Dosis programadas para el periodo

Regularizar cobertura

Dosis aplicadas hasta el mes de…100x

Dosis programadas hasta el mes de…

Abril, 2006



Cobertura

Población en riesgo:

Vacuna ...

Refuerzo …

Definir e identificar la población por vacunar

Abril, 2006



Indicadores de evaluación

Indicador de deserción anual Pentavalente - SPR

Indicador de seguimiento Pentavalente

Abril, 2006

Cobertura de vacunación por grupos de edad

Vacunados por vacuna y edad

Población en riesgo por edad100x



Evaluación: MRC

Distritos con cobertura adecuada

Criterio:

No cumplieron:• Los establecimientos no realizaron MRC

• Los establecimientos realizaron menos de 4 MRC• Los establecimientos realizaron 4 MRC pero al menos en uno encontraron coberturas inferiores a 95%

Distritos cuyos establecimientos realizaron 4 monitoreos rápidos de cobertura (MRC) en sectores

diferentes con coberturas iguales o superiores a 95%

Abril, 2006



Evaluación: MRC Abril, 2006

Cobertura de vacunación por establecimiento

Establecimientos con MRC 100x

Total de establecimientos

Establecimientos con cobertura de 95% o más

100xTotal de establecimientos

Población en establecimientos con cobertura de 95% o más

100xPoblación



Evaluación: MRC Abril, 2006

Cobertura de vacunación por distrito

Distritos con MRC 100x

Total de distritos

Distritos con cobertura de 95% o más

100xTotal de distritos

Población en distritos con cobertura de 95% o más

100xPoblación



Evaluación Abril, 2006

Monitoreo de pérdida de vacuna

Personas vacunadas

Dosis utilizadas100xPorcentaje de

utilización de vacuna =

Dosis utilizadas =Dosis recibidas

al inicioDosis en frascos cerrados al final

100Porcentaje de

pérdida de vacuna =Porcentaje de

utilización de vacuna




ESAVI, frecuencia de eventos severos

Número de ESAVI severos

Dosis aplicadas1,000,000x




Impacto de la vacunación

Casos de Enfermedades Prevenibles por Vacunación en Planes de

Eliminación= Cero casos

Casos de Enfermedades Prevenibles por Vacunación = Casos

(Frecuencia)




Organización• Planificación (completa y oportuna)• Logística (completa y oportuna)• Control

• Información• Supervisión• Evaluación

Comunicación• Población informada adecuadamente

• ¿Quién es la población? ¿Qué evaluar?Promoción• Participación de la sociedad

• ¿Quién es la sociedad? ¿Qué evaluar?



Vacunación segura





Suministro de vacunas



Vacuna de calidad

Una vacuna de calidad asegurada es aquella, que sobre la base de lote a lote, cumple consistentemente con los niveles apropiados de pureza, potencia, seguridad y eficacia habiendo sido esto examinado por un sistema independiente de revisión (ANR).



•

•Solicitud (1 año antes)

• Pronóstico (2 años antes)

• Nacionalización y logística

Fondo Rotatorio de vacunas y jeringas

País

OPS• Licitación

• Monitorear costos

• Promover alianzas

• Negociar precios

Proveedor• Mejorar la disponibilidad

• Disminuir tiempos

de entrega



Tiempo probable para detección de Reacciones Adversas

Aumento probable de la deteción de reacciones adversas

Evaluación Post-comercialización

Fase IVFase IV

CáncerCáncer

Efectos idiosincráticosEfectos idiosincráticos

LicenciaLicencia

Efectos farmacológicos inesperados en algunos pacientes

Efectos farmacológicos inesperados en algunos pacientes

Estudios limitados detoxicidad

Estudios limitados detoxicidad

Evaluación Pre-comercialización

Fase I Fase II Fase IIIFase I Fase II Fase III

Fuente: Hartzema et al. Pharmacoepidemiology, an introduction. 1998aa



Causalidad



Cartel en una iglesia de Misiones, Argentina





La evidencia



Characteristics of Epidemiologic Studies

ALSPAC indicates Avon Longitudinal Study of Parents and Children

País, año de publicación Fuente Analisis, años de estudio Banco de datos

UK 2004 Andrews et al34 Cohorte restrospectiva, 1988–1997 Office of National Statistics GPRD

UK 2004 Heron et al35 Cohorte prospectiva, 1991–1992 ALSPAC; Child Health Surveillance

Denmark 2003 Hviid et al33 Cohorte retrospectiva, 1990–1996 Danish National Registries

USA 2003 Verstraeten et al32 Cohorte retrospectiva, 1991–2000 Three HMOs

USA 2003 Geier and Geier29 Cohorte retrospectiva, 1992–2000 VAERS

USA 2003 Geier and Geier30 Cohorte retrospectiva y ecológico, 1992–2000

VAERS, US Department of Education Report

USA 2003 Geier and Geier31 Cohorte retrospectiva y ecológico, 1997–2000

VAERS, US Department of Education Report

USA 2004 Geier and Geier43 Ecológico, 1981–1985, 1990–1996 US Department of Education Report

Sweden/Denmark 2003

Stehr-Green et al36 Ecológico, Suecia 1987–1999, Dinamarca 1983–2000

National Inpatient Data (Sweden), National Registry (Denmark)

Denmark 2003 Madsen et al37 Ecológico, 1971–2000 Danish National Registry



La evidenciaEstudios con errores



Criterios de inclusión- exclusión descritos

correctamente

Resultado (diagnóstico)

descrito correcta-mente

Mediciones del resultado

(diagnóstico) validadas

Métodos para calcular la exposición al factor de

riesgo (Timerosal) correctos y apropiados

Diseño muestral descrito y

discusión del poder del estudio

Se controlaron los sesgos y

los factores de confusión

Se discutió el impacto del sesgo en los resultados

Se discutieron

otras limitaciones del estudio

Andrews et al, 200434 Si Si Si Si No Si Si Si

Heron et al, 200435 Si No No Si No Si Si Si

Hviid et al, 200333 Si Si No* Si No Si Si Si

Verstraeten et al, 200332 Si Si Si Si No No Si Si

Geier and Geier, 200329 No No No No No No No No



Criterios para evaluar la calidad de las cohortes

* Validez confirmada en una muestra del mismo banco de datos utilizada para otro estudio.









La evidenciaEstudios adecuados



Para evaluar la asociación entre la cantidad de timerosal que reciben los infantes vía vacuna DPT o DT y subsecuentes trastornos del neurodesarrollo, se estudió una cohorte retrospectiva formada por 109,863 niños nacidos de 1988 a 1997.





Se evaluó la exposición a timerosal de acuerdo con el número de dosis recibidas a los 3 y 4 meses y la exposición acumulada a los 6 meses. Solo el análisis de tics mostró evidencia de mayor riesgo con incrementos de la exposición. Se concluyó que, con la posible excepción de los tics no hay evidencia de que la exposición al timerosal de las vacunas DPT y DT causa trastornos del neurodesarrollo.



Incidence of autism by age and calendar year. The asterisk (*) indicates removal of thimerosal-containing vaccines in 1992.









Situación actual



http://www.chem.cmu.edu/wakefield/











Reemergencia de enfermedades ya controladasEnfermedad inmunoprevenible en la población

Ausencia de la enfermedad

Mayor relevancia para los riesgos de la vacunación

Disminución de coberturas vacunales

Cob

ertu

raCiclo de un programa de inmunización

?



Consecuencias



Conclusiones

La calidad de las vacunas que se utilizan en los Programas Nacionales de Vacunación debe estar garantizada.

Las decisiones se debe basar en evidencia y en un razonamiento adecuado de la relación riesgo-beneficio.

La toma de decisiones debe ser objetiva, justa y transparente y las decisiones deben ser oportunas y garantizar la seguridad de la población.

La responsabilidad de ofrecer un programa de calidad es de todos nosotros.



Decisión corporativa George Tooker, 1983

Nuestra obligación ...



Doctor y muñecaNorman Rockwell, 1929

El enemigo ?



Garantía de calidad en los programas de vacunación

Muchas gracias

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