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Universidade de Lisboa
Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública
Faculdade de Medicina (Director: Prof. Doutor J. Pereira Miguel)
Grande Oficial da Ordem de S. Tiago de Espada
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa – Edifício Egas Moniz – Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública Av. Prof. Egas Moniz – 1649-028 LISBOA – PORTUGAL
Telef: 21 799 94 22 – Fax: 21 799 94 21
PROGRAMA DE MONITORIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA NA ENVOLVENTE À CENTRAL DE TRATAMENTO DE RESÍDUOS SÓLIDOS
URBANOS (CTRSU) DE S. JOÃO DA TALHA
(Triénio 2013 – 2015)
Relatório de Progresso
(Janeiro a Dezembro de 2014)
Unidade de Saúde Ambiental Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
PROGRAMA DE MONITORIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA NA ENVOLVENTE DA CTRSU DA VALORSUL Página 2 de 17
Responsabilidade
A Unidade de Saúde Ambiental do Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública
da Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa (IMP&SP/FMUL) é a entidade
científica e tecnicamente responsável pelo desenvolvimento do trabalho
correspondente ao presente Relatório de Progresso.
Unidade de Saúde Ambiental do IMP&SP/FMUL
(Prof.ª Doutora M. Fátima Reis, Coordenadora)
Unidade de Saúde Ambiental Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
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Entidade contratante
VALORSUL – Valorização e Tratamento de Resíduos Sólidos da Área Metropolitana de Lisboa (Norte), S. A.
Responsabilidade científica e técnica
Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública (IMP&SP) da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.
Coordenação
M. Fátima Reis (IMP&SP)
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Equipa técnica
M. Fátima Reis Doutor em Química
Coordenadora da Unidade de Saúde Ambiental do IMP&SP/FML
Coordenadora da Unidade I&D da FCT “Instituto de Medicina Preventiva”
Pedro Aguiar Mestre em Probabilidades e Estatística
Doutor em Saúde Internacional
Consultor de Estatística Médica e Métodos de Iinvestigação
Baltazar Nunes Doutor em Probabilidades e Estatística
Consultor de Estatística Médica e Métodos de Iinvestigação
J. Carlos Silva Técnico de Informática (Microsoft Certified Professional)
Osvaldo Santos Mestre e Doutorando em Psicologia da Saúde
Consultor em Métodos Quali-Quantitativos de Investigação
C. Joana Sousa Licenciada em Ciências da Saúde
Mestranda em Nutrição Clínica
Rita Carrola Engenheira do Ambiente
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Índice
1. Enquadramento ......................................................................................................................................... 6
2. Vigilância biológica .................................................................................................................................... 7
2.1. Monitorização de metais pesados em sangue de adultos da população geral .................................. 7
2.2. Monitorização de dioxinas e furanos em sangue de adultos da população geral .............................. 8
3. Vigilância de Factores de Risco .............................................................................................................. 10
3.1. Monitorização da prevalência do consumo de tabaco .......................................................................... 10
4. Vigilância de efeitos adversos ................................................................................................................. 11
4.1. Monitorização da prevalência de asma ............................................................................................ 12
4.2. Monitorizações baseadas na análise de registos existentes ............................................................ 12
5. Cronograma de desenvolvimento do ProVEpA ............................................................................................ 14
Lista de Quadros
Quadro 1 – Ponto de situação das actividades da Vigilância Biológica da CTRSU – Projecto de monitorização
de metais pesados em sangue de adultos da população geral ...................................................... 8
Quadro 2 – Ponto de situação das actividades da Vigilância Biológica da CTRSU – Projecto de monitorização
de dioxinas em sangue de adultos da população geral .................................................................. 9
Quadro 3 – Ponto de situação das actividades da Vigilância de Factores de Risco da CTRSU – Projecto de
Prevalência de Asma e Consumo de Tabaco em adolescentes ................................................... 10
Quadro 4 – Síntese dos aspectos mais relevantes e ponto da situação das monitorizações da vigilância de
efeitos adversos............................................................................................................................ 11
Quadro 5 – Cronograma do desenvolvimento das monitorizações de vigilância biológica ............................... 15
Quadro 6 – Cronograma de desenvolvimento das monitorizações de vigilância de factores de risco .............. 16
Quadro 7 – Cronograma de desenvolvimento das monitorizações de vigilância de efeitos adversos .............. 17
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1. Enquadramento
O presente Relatório de Progresso, correspondente ao trabalho desenvolvido no período
de Janeiro a Dezembro de 2014, apresenta o ponto da situação das actividades
desenvolvidas no âmbito do novo contrato celebrado entre a VALORSUL – Valorização e
Tratamento de Resíduos Sólidos da Área Metropolitana de Lisboa (Norte), S.A., e a
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (por intermédio da Unidade de Saúde
Ambiental do Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública).
Dada a sua natureza, incide maioritariamente na descrição das actividades
desenvolvidas, explicitando-se o trabalho já realizado e em curso, no conjunto das
actividades previstas, para avaliação de eventuais impactes específicos da Central de
Tratamento de Resíduos Sólidos Urbanos (CTRSU) em termos da exposição e saúde
humanas, no âmbito dum programa de Monitorização da Saúde Pública na envolvente da
CTRSU. Este Programa, a desenvolver de Dezembro de 2013 a Dezembro de 2015, vem
na continuidade do que, desde 1999, tem estado a ser desenvolvido e consubstancia um
programa de vigilância epidemiológica ambiental, que, por isso, se designa por Programa
de Vigilância Epidemiológica Ambiental (de acrónimo ProVEpA) e que integra as acções
necessárias à protecção da saúde e prevenção da doença dos grupos populacionais da
envolvente à CTRSU, designadamente através de três componentes de vigilância: a
biológica, a de factores de risco e a de efeitos adversos.
A estrutura e âmbito do programa em curso, as suas estratégias metodológicas e o
respectivo plano de execução necessárias à protecção da saúde e prevenção da doença
das populações da envolvente à CTRSU foi apresentado no relatório anterior1.
1 1 Relatório de Progresso (Dezembro de 2013 a Janeiro de 2014).
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2. Vigilância biológica
Os poluentes mais relevantes potencialmente emitidos nos processos de incineração são
os chamados “metais pesados” e famílias de compostos orgânicos genericamente
designados por “dioxinas”. Justifica-se, por isso, promover a monitorização da exposição
a estes poluentes, utilizando, conforme já justificado, a metodologia de biomonitorização
humana, em relação aos próprios poluentes ou aos seus metabolitos, como forma de
eleição para estimar o risco de potenciais efeitos na saúde associáveis àquela exposição.
O plano para os projectos de monitorização da exposição aos poluentes considerados
mais críticos de entre os potencialmente emitidos pela CTRSU e determináveis por
biomonitorização humana irá envolver recolhas de sangue e dados pessoais para
doseamento dos metais no sangue de 90 adultos da população geral da área
potencialmente exposta. Os recrutamentos irão ser realizados no decorrer dos próximos
meses, juntamente com as brigadas do Instituto Português do Sangue (IPS) nas zonas
em estudo. O ponto de situação relativamente a esta monitorização é apresentado nos
Quadros 1 e 2.
2.1. Monitorização de metais pesados em sangue de adultos da população
geral
A quantificação da exposição humana a metais pesados e de outros elementos será feita
através da monitorização dos níveis de chumbo (Pb), mercúrio (Hg) e cádmio (Cd), em
amostras individuais de sangue de 90 voluntários da população geral, emparelhados por
idade relativamente ao género e seleccionados de entre os adultos aparentemente
saudáveis, dos 18 aos 64 anos, que vivem e/ou trabalham na zona potencialmente
exposta definida na envolvente à CTRSU. Simultaneamente com a recolha de sangue,
será aplicado um questionário de caracterização sócio-demográfica e de saúde e também
de identificação de eventuais fontes alternativas de exposição.
A base do período de observação será trienal, realizando-se um total de 90
determinações dos 3 metais (Pb, Hg e Cd), conforme explicitado no Quadro 1.
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Quadro 1 – Ponto de situação das actividades da Vigilância Biológica da CTRSU – Projecto de
monitorização de metais pesados em sangue de adultos da população geral
Adultos da população geral
Potencialmente
expostos Situação actual
Previstos / Realizados
Recrutamento de voluntários e recolha de
amostras e de dados 90 / 0 A iniciar
Análises de 3 metais 90 / 0 A iniciar
Carregamento / actualização das bases de
dados A iniciar
Análise de dados A iniciar
2.2. Monitorização de dioxinas e furanos em sangue de adultos da população
geral
Para a quantificação de dioxinas na população geral, promove-se a recolha de sangue
(base trienal) em adultos que vivem e/ou trabalham na zona de estudo definida na
envolvente à CTRSU. Na medida do possível, os indivíduos serão emparelhados por
idade relativamente ao género.
Dado o carácter persistente e biocumulativo das dioxinas, considera-se suficiente e
eticamente mais correcto constituir e analisar pools de sangue, material biológico de
recolha invasiva, cuja análise para doseamento de dioxinas pode ser problemática a
vários níveis, devido ao volume relativamente elevado da amostra individual mínima
requerida pelos processos analíticos a utilizar.
Desta forma, a partir de 90 amostras de sangue – com o menor volume possível e
recolhidas preferencialmente nos indivíduos incluídos ou recrutados no grupo de
monitorização de metais pesados na população geral –, serão constituídas seis pools
O início das recolhas sofreu um atraso de vários meses relativamente ao previsto, devido ao atraso, da responsabilidade da
Valorsul, na selecção do Laboratório de Análises e na entrega do material necessário para a recolha de sangue.
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(sendo uma para homens e outra para mulheres, em cada um de três grupos etários de
15 anos, onde não é esperável virem a verificar-se associações entre a idade e os teores
sanguíneos de dioxinas). As pools assim formadas serão analisadas por metodologia
instrumental (HR-GC/MS), de forma a obterem-se valores médios da exposição a dioxinas
(PCDDs e PCDFs), por género e grupo etário, e, simultaneamente, a caracterização do
respectivo perfil de congéneres. O ponto da situação relativo a estas monitorizações é
explicitado no Quadro 2.
Quadro 2 – Ponto de situação das actividades da Vigilância Biológica da CTRSU – Projecto de
monitorização de dioxinas em sangue de adultos da população geral
Adultos da população geral
Potencialmente
expostos Situação actual
Previstos / Realizados
Recrutamento de voluntários e
construcção das amostras populacionais 90 / 0 A iniciar
*
Recolha de dados e de amostras 90 / 0 A iniciar
Preparação das pools e análise química
para determinação de dioxinas 6 / 0 A iniciar
Carregamento / actualização das bases de
dados A iniciar
Análise de dados A iniciar
* O início das recolhas sofreu um atraso de vários meses relativamente ao previsto, devido ao atraso, da responsabilidade da Valorsul,
na selecção do Laboratório de Análises e na entrega do material necessário para a recolha de sangue.
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3. Vigilância de Factores de Risco
3.1. Monitorização da prevalência do consumo de tabaco
A vigilância de factores de risco será realizada através da monitorização, por questionário
de auto-preenchimento, da prevalência do consumo de tabaco (eventual factor
confundente da prevalência de asma), em jovens adolescentes entre os 12 e os 18 anos
de idade, aleatoriamente seleccionados em escolas públicas do Ensino Básico e
Secundário previamente identificadas na envolvente à Central. A partir da lista de alunos
matriculados em cada escola, é efectuada a selecção dos alunos a incluir na amostra por
amostragem aleatória simples, sendo o tamanho amostral definido de modo a que cada
grupo em estudo seja constituído por, pelo menos, 600 adolescentes. O grupo de controlo
será o acervo histórico destas monitorizações e o período base de observação será
trienal. O ponto de situação destas actividades está explicitado no Quadro 3.
Até agora, foram já contactadas e recrutadas 3 escolas Básicas e/ou Secundárias
situadas na envolvente da Central e foram seleccionados aleatoriamente, para preencher
o questionário, um total 829 alunos (excesso que tem em conta que a taxa de não
respondentes poderá ser de cerca de 27%). A aplicação dos questionários está
programada para o início do 2º Período escolar.
Quadro 3 – Ponto de situação das actividades da Vigilância de Factores de Risco da CTRSU – Projecto
de Prevalência de Asma e Consumo de Tabaco em adolescentes
Adolescentes
12 aos 18 anos
Potencialmente expostos
Situação actual Previstos / Recrutados / Realizados
Monitorização da prevalência do consumo de tabaco
600 / 829 / 0 Em curso
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4. Vigilância de efeitos adversos
A vigilância de potenciais efeitos adversos (patologias ou condições de saúde)
associáveis à exposição aos factores nocivos com eventual origem na CTRSU engloba a
monitorização de um conjunto de indicadores de saúde (nomeadamente prevalência de
asma, mortalidade por cancro e frequência de alterações de reprodução), cujos dados são
obtidos através de sistemas de busca activa de informação (por exemplo, por
questionário, como é o caso da monitorização da prevalência de asma), ou por consulta a
bases de dados de saúde e demográficos, que são produzidos a nível nacional e por
entidades para tal mandatadas.
Nas secções seguintes, são apresentadas as diferentes monitorizações, sendo os
aspectos mais relevantes e o ponto da situação do plano de monitorização também
apresentados, em resumo, no Quadro 4.
Quadro 4 – Síntese dos aspectos mais relevantes e ponto da situação das monitorizações da vigilância
de efeitos adversos
Monitorizações Indicador
Periodicidade das observações
População alvo
Fontes de registos
Situação actual Recolha
de dados e de
registos
Análise global
Monitorização da prevalência de asma
Prevalência de asma Trienal Trienal Estudantes
adolescentes –
Em curso
Monitorização da mortalidade por cancro
Mortalidade por cancro
Anual Trienal População
geral das zonas de estudo
População geral de outras zonas geográficas, para comparação
Bases de dados de óbitos do INE
Bases de dados de nascimen-tos do INE
Em curso
Monitorização da frequência de alterações da reprodução
Mortalidade por malformações fetais (causas gerais e específicas)
Anual Trienal
Em curso
Mortalidade infantil
Mortalidade perinatal
Anual Trienal
Baixo-peso ao nascer
Muito baixo-peso ao nascer
Anual Trienal
Partos prematuros Anual Trienal
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As bases de dados de óbitos e de nascimentos, necessários para esta vigilância, são
responsabilidade do Instituto Nacional de Estatística (INE). Por isso, têm sido feitos
esforços no sentido de manter activo o protocolo de colaboração estabelecido entre este
Instituto e o Instituto de Medicina Preventiva, celebrado em Outubro de 2004, com o
objectivo de garantir o acesso regular aos dados necessários ao Programa de Vigilância
Epidemiológica Ambiental da CTRSU de S. João da Talha. Para esta observação, já
foram solicitados ao INE os dados relativos aos nascimentos e aos óbitos de 2011 a 2013,
para as zonas geográficas em estudo, que serão analisados assim que disponibilizados.
4.1. Monitorização da prevalência de asma
A monitorização da prevalência de asma será realizada através da monitorização, por
questionário de auto-preenchimento, na amostra de jovens adolescentes (pelo menos 600
da zona potencialmente exposta) seleccionada para a monitorização da prevalência do
consumo de tabaco.
4.2. Monitorizações baseadas na análise de registos existentes
a) Monitorização da mortalidade por cancro
A mortalidade por todos os tipos de tumor é investigada, em cada uma das zonas de
estudo (potencialmente exposta e de controlo), através da construção e análise dos
respectivos indicadores – taxas bruta e padronizada –, a partir dos registos disponíveis
nas Bases de Dados de Óbitos e de Nascimentos do INE, conforme explicitado no
Quadro 4. Como tem vindo a ser realizado, a análise destes indicadores será, sempre que
possível e adequado, estendida a outras áreas geográficas, para efeitos de comparação.
b) Monitorização da frequência de alterações da reprodução
De acordo com o que se evidencia Quadro 4, a monitorização das alterações da
reprodução será realizada com base na análise dos indicadores adequados cedidos pelo
INE.
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Como é evidente da observação do quadro, esta monitorização incluirá vários projectos
ou monitorizações, designadamente a das malformações fetais, através da análise da
mortalidade associada a malformações fetais, gerais e por causas específicas, dada a
indisponibilidade, inacessibilidade ou inadequada descriminação de outros registos nas
bases de dados do Centro de Estudos e Registo de Anomalias Congénitas (CERAC) e
dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH). Incluirá ainda a monitorização da
mortalidade infantil e perinatal e a de baixo-peso e de muito baixo-peso ao nascer.
Por ser também, como os de baixo e muito baixo peso ao nascer, um indicador de saúde
sensível a factores ambientais, será estudado o “nascimento precoce”, através da
avaliação da taxa de partos prematuros, nas duas zonas de estudo e em outras zonas
geográficas, para comparação.
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5. Cronograma de desenvolvimento do ProVEpA
Os projectos da vertente de vigilância biológica do ProVEpA serão realizados de acordo
com o cronograma do Quadro 5. No que se refere às monitorizações da vigilância de
factores de risco e da vigilância de efeitos adversos, o seu desenvolvimento será
realizado segundo os cronogramas dos Quadro 6 e 7, respectivamente. Estes
cronogramas sofreram algumas adaptações relativamente ao que foi apresentado no
Relatório Intercalar de Dezembro de 2013 a Janeiro de 2014, devido ao atraso, da
responsabilidade da Valorsul, na selecção do Laboratório de Análises e na entrega do
material necessário para a recolha de sangue, o qual comprometeu o restante trabalho de
campo correspondente a todas as monitorizações incluídas neste programa.
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Quadro 5 – Cronograma do desenvolvimento das monitorizações de vigilância biológica
Actividades de vigilância biológica
2013 2014 2015
D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Monitorização de chumbo e de outros metais pesados
Monitorização de metais pesados em sangue de adultos da população geral
Recrutamento de voluntários e recolha de amostras e de dados
Análises químicas
Monitorização de dioxinas e furanos
Monitorização de dioxinas em sangue de adultos da população geral
Recrutamento de voluntários e construção das amostras populacionais
Recolha de dados e de amostras
Preparação das pools e análise química para determinação de dioxinas
Carregamento e análise de dados e elaboração de Relatórios
a) Carregamento e actualização das bases de dados recolhidos
b) Análise de dados
c) Relatório de Progresso (anual)
d) Relatório Circunstanciado
e) Artigo Técnico sobre o período 2013-2015
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Quadro 6 – Cronograma de desenvolvimento das monitorizações de vigilância de factores de risco
Actividades de vigilância de factores de risco
2013 2014 2015
D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Monitorização da prevalência de consumo de tabaco
Selecção da amostra
Recolha de dados
Carregamento e análise de dados e elaboração de Relatórios
a) Carregamento e análise das bases de dados das listas de alunos
b) Carregamento e actualização das bases de dados dos questionários
c) Análise global de dados
d) Relatório de Progresso (anual)
e) Relatório Circunstanciado
f) Artigo Técnico sobre o período 2013-2015
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Quadro 7 – Cronograma de desenvolvimento das monitorizações de vigilância de efeitos adversos
Actividades de vigilância de efeitos adversos
2013 2014 2015
D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
a) Monitorização da prevalência de asma
Selecção da amostra
Recolha de dados
b) Monitorização da mortalidade por cancro
Definição, pedido e obtenção dos registos nas fontes
Cálculo dos indicadores
Análise estatística
Elaboração da componente anual para o Relatório Circunstanciado final
c) Monitorização da frequência de alterações da reprodução
Definição, pedido e obtenção dos registos nas fontes
Cálculo dos indicadores
Análise estatística
Elaboração da componente anual para o Relatório Circunstanciado final
Carregamento e análise de dados e elaboração de Relatórios
a) Carregamento e análise das bases de dados das listas de alunos
b) Carregamento e actualização das bases de dados dos questionários
c) Carregamento e actualização das bases de dados dos registos
d) Análise global de dados
e) Relatório de Progresso (anual)
f) Relatório Circunstanciado
g) Artigo Técnico sobre o período 2013-2015