CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI UNIDAD DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION SXXI

Cardiología

MARZO

Víctor Manuel López Velázquez R2 MFR

TEMAS A DESARROLLAR 1.-Evaluación del paciente previo al ingreso a un programa de rehabilitación y prevención cardiovascular 2.- Prueba de esfuerzo 3.-programa de rehabilitación en la insuficiencia cardiaca

Evaluación del paciente previo al ingreso a un programa de rehabilitación y prevención cardiovascular

Origen: El estudio minucioso de la historia clínica del paciente es fundamental para realizar una adecuada evaluación de cada paciente.

Relevancia: El equipo de rehabilitación cardiovascular tendrá un panorama completo, objetivo y práctico para el manejo de cada uno de los enfermos.

Utilidad: El éxito de los programas de rehabilitación y prevención cardiovascular estriba mucho en la individualización de los casos.

Desarrollo/técnica/componentes:

Estudio clínico: aquí hay que interrogar con especial interés aquellos síntomas que pueden hacer sospechar al clínico la presencia de isquemia residual, arritmias, sincope, disnea, etc. A su vez la historia de cada paciente en cuanto la actividad física se refiere. La información acerca de los factores de riesgo será diferente dependiendo la historia y del estado cultural, intelectual, mental y emocional de cada paciente. Durante la evaluación clínica también se pueden detectar otros problemas no cardiológicos de suma importancia como la depresión, ansiedad, alteraciones motrices, alteraciones mentales y sociales.

Electrocardiograma de 12 derivaciones: es crucial para la identificación y manejo de la cardiopatía isquémica como seria principalmente el infarto del miocardio y angina inestable, además de otras patologías. La identificación de la arteria relacionada con el síndrome coronario ocurrido, se analiza en el ECG de reposo y puede ayudar a predecir si están involucradas una, dos o más arterias coronarias, al igual, valorar la evolución que presento durante el síndrome isquémico agudo, si fue complicado o no. Esto evalúa el riesgo del enfermo en bajo, moderado y alto, con fines de prescripción del ejercicio.

Prueba de esfuerzo: este estudio dinámico es el método más sencillo y útil para conocer la capacidad funcional del enfermo, presencia o no de la enfermedad cardiovascular y tener y un punto de comparación lo más cercano posible a las necesidades de su trabajo físico.

Monitoreo electrocardiográfico ambulatorio continuo de 24 hrs (Holter): Se podrá ver una evaluación en condiciones distintas a los laboratorios cardiovasculares, en la vida cotidiana. De esta forma se evaluara a los enfermos en base al tipo de arritmias que se observaron en el registro. Generalmente el monitoreo electrocardiográfico de 24 hrs se solicita en base a los hallazgos encontr5ados durante la prueba de esfuerzo, sobre todo si el paciente presento arritmias durante el esfuerzo o la recuperación. Es importante estudiar con Holter a aquellos pacientes con baja fracción de expulsión y en los clasificados de alto riesgo.

Ecocardiografía: se puede obtener el máximo beneficio para la detección de cardiopatía isquémica. Existen varias modalidades de ecocardiografía partiendo de la ecografía en reposo y llegando a los estudios con estrés ya sea físico (ejercicio) o farmacológico (dobutamina o dipiridamol). Estas pruebas son positivas si aparece una zona de alteración de la contractilidad segmentaria como seria hipocinesia o acinesia.

Perfusión miocárdica: nos da idea firme diagnostica y pronostica en los enfermos de compromiso funcional de las lesiones coronarias y después de diferentes procedimientos terapéuticos, hemodinámicos o quirúrgicos. Además es un método efectivo para la detección de la funcion ventricular y de la viabilidad del miocardio.

Cateterismo cardiaco: es uno de los métodos más precisos para conocer la anatomía coronaria y afección de la cardiopatía isquémica. De esta forma es primordial saber la existencia, localización, grado de afección y compromiso en número de arterias coronarias para fines terapéuticos y pronósticos. Se puede también conocer los resultados de algunos tratamientos como cirugía de revascularización miocárdica, intervencionismo o trombolisis intravenosa.

Traducción clínica o interpretación

Con fines de estratificación de riesgo cardiovascular para el programa de rehabilitación, es práctico clasificar a los pacientes en tres grupos de riesgo: riesgo bajo, riesgo moderado y riesgo alto.

Pruebas de esfuerzo

Para valorar a un paciente con fines de estratificación cardiovascular y prescripción de ejercicio para un programa de rehabilitación cardiaca lo someteremos a un estudio como seria la prueba de esfuerzo. Este estudio dinámico es el método más sencillo y útil para conocer la capacidad funcional del enfermo, presencia o no de la enfermedad cardiovascular y tener y un punto de comparación lo más cercano posible a las necesidades de su trabajo físico.

Esta evaluación debe comprender la revisión del expediente clínico, un interrogatorio dirigido en búsqueda de contraindicaciones absolutas o relativas para realizar la prueba de esfuerzo y se complementa de una revisión clínica rápida pero completa en búsqueda de datos de insuficiencia cardiaca descompensada, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, hipertensión arterial pulmonar grave, etc.

Una vez realizado este estudio el médico tendrá parámetros necesarios para la prescripción de la actividad física en el cardiópata en forma más exacta y científica.

Mater tuvo el gran merito de introducir el esfuerzo en la práctica clínica como posible método de valoración funcional cardiaca, la prueba que el ideo (prueba de los dos escalones) ya no se usa y solo la bicicleta ergometríca o cicloergometro y la cinta sin fin o tapiz rodante o treadmill se emplea para realizar una prueba de esfuerzo. En pacientes con grave limitación para la marcha, pueden hacerse pruebas de esfuerzo con manivela ergometría. O mediante estudios de perfusión miocárdica o eco cardiográficos con estrés farmacológico.

En las pruebas realizadas sobre treadmell el paciente camine sobre una cinta cuya velocidad y pendiente son controladas por un motor que las aumenta progresivamente, cada 2-3 min, según el protocolo que se utilice. Para obtener conclusiones es muy importante que con el esfuerzo se alcance una determinada frecuencia cardiaca llamada máxima y que arbitrariamente se calcula si restamos 220- edad del paciente, al 85% de esta frecuencia cardiaca se le llama sub máxima y es el mínimo que hasta ahora se acepta para considerar concluyente la prueba de esfuerzo. El protocolo de estudio que se utilizan son múltiples, es decir, se componen de varias fases o estadios generalmente de unos 2-3 min de duración, con progresivo aumento de la carga que requiere un esfuerzo físico creciente, y es el grado de esfuerzo más alto alcanzada el que corresponde con la capacidad funcional del paciente en estudio.

Interpretación de una prueba de esfuerzo: abarcan varios aspectos 1) diagnostico de la existencia de cardiopatía isquémica, por alteraciones electrocardiográficas por aparición de síntomas o bien por alteraciones hemodinámicas que traducen el deterioro de la funcion ventricular; 2) valoración de la capacidad funcional y 3) estratificación pronostica.

Cambios electrocargráficos: descenso del segmento ST, Aumento del voltaje de la onda R, Inversión de la onda T, inversión de la ondaU, arritmias, bloqueos de rama. Aparición de síntomas: angina, disnea, fatiga muscular, hipotensión, hipertensión. Positividad en la fase de recuperación: debe durar un mínimo de 5 min, y se prolonga todo el tiempo que se considere necesario hasta que se normalice cualquier alteración electrocardiográfica o desaparezcan los síntomas aparecidos durante el esfuerzo.

Estratificación pronostica: los parámetros que nos ayudan a realizar esta valoración son los siguientes; corta duración de la prueba, no se alcanzo un gasto energético, de 4-5 METS, imposibilidad de alcanzar una FC de 120 lpm, comportamiento anormal de la PA, aparición de alteraciones ECG, asociación de estos factores con hallazgos patológicos en otras exploraciones cardiológicas. Cuando se suman varios de estos parámetros el paciente es identificado como de alto riesgo, mientras que si, por el contrario, se superan ampliamente los valores el paciente se considera de bajo riesgo.

INDICACIONES

Valoracion funcional de cualuier cardiopatia isquemica, reumatica o congenita Arritmias y trastornos de la conduccion miocardiopatiasHipertension arterialseguimiento de rehabilitacion cardiaca Resultado de un tratamiento farmacologico, quirurgico, intervencionistaValoracion o estratificacion pronostica valorar un programa de entrenamiento fisico

CONTRAINDICACIONES

Infarto agudo de miocardio (menos de 7-10)angina inestable o prolongada miocarditis/pericarditis aguda arritmias graves (no controladas o no tratadas)insuficiencia cardiacaestenosis aortica grave sintomatica lesiones del tronco (o equivalentes) conocidas HTA mayor de 230/130 mmHg bloqueo auriculo ventricular de 2°o 3° grado (sintomatico)infecciones agudas hipertiroidismo anemia importante embolismo reciente tromboflebitis aguda

INDICACIONES DE SUSPENSION

peticion del paciente angina grave (mayor que la habitual)elevacion del segmento ST sin ondas Q o complejos QS de infarto previoinfarto agudo de miocardio (o sospecha)caida de la PA acompañada de sintomas o a valores inferiores a los basales aparicion de arritmias importantes: extrasistoles ventriculares de densidad creciente apareada o en salvas , taquicardia ventricular sostenida, bloqueos AV de 2° y 3° gradosignos de hipoperfusion: palidez, cianosis, piel fria y humedasintomas del SNC: Ataxia, vertigo, problemas visuales o confusionproblemas tecnicos

PROGRAMA DE REHABILITACION EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Los programas de rehabilitación, en pacientes con insuficiencia cardiaca, estuvieron contraindicados hasta la década de 1980. Estudios posteriores demostraron que estas ideas estaban equivocadas y en la actualidad, los programas de rehabilitación en estos enfermos son indicación de clase I de las sociedades europeas y americanas de cardiología.

La realización de una prueba de esfuerzo es absolutamente necesaria para la planificación de ejercicio en los programas de rehabilitación cardiaca. El riesgo es sumamente bajo y no existen contraindicaciones para su relación, a menos que el paciente se encuentre en una fase de descompensación o exista evidencia de arritmias ventriculares malignas. La prueba informa sobre cuestiones fundamentales como son: 1) la existencia o no de isquemia, 2) la respuesta de la presión arterial, 3) la posible aparición de arritmias malignas, 4) la capacidad funcional 5) los grados de esfuerzo a que se va a realizar el entrenamiento. El deterioro en la capacidad funcional junto a la temprana aparición de sintomatología invalidante (disnea y fatiga) son los más importantes parámetros que se deben tener en cuenta en el paciente con insuficiencia cardiaca crónica.

El protocolo que se debe utilizar depende delo estado funcional teórico del paciente, y puede decirse que no existe un criterio unánime en el momento de decidir cuál es el más adecuado. Generalmente los cardiópatas con insuficiencia cardiaca tienen una capacidad física muy disminuida, por lo que se aconsejan protocolos que se inicien con cargas muy bajas y con una lenta progresión.

Los protocolos de entrenamiento físico en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica deben de cumplir las siguientes premisas: 1. Ser individualizado y justificados en los datos clínicos recogidos previamente. 2. Comenzar con cargas bajas que pueden ser lentamente progresivas. Las sesiones serán de 10-15 min, en un principio hasta llegar en una hora y con una frecuencia semanal mínima de 4 días. 3. La duración del programa en su fase II será más prolongada en el tiempo; pueden ser bastantes meses para obtener resultados. 4. Es necesaria una vigilancia muy estricta del entrenamiento por los distintos profesionales (rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras) y por cardiólogo para detectar precozmente la posible aparición de arritmias, signos de bajo gasto cardiaco o insuficiencia cardiaca.

El entrenamiento diario debe de comprender los siguientes ejercicios:

Tabla de fisioterapia; con el fin de calentar y mejorar la flexibilidad articular. Ejercicios con ligeros componentes isométricos para aumentar la fuerza muscular. Entrenamiento sobre bicicleta o tapiz rodante para mejorar la VO2 max. Los ejercicios de tipo dinámico se efectúan a esfuerzos sub máximos al 70-85% de la frecuencia cardiaca alcanzada en la prueba de esfuerzo.

Riesgos del entrenamiento físico

El posible deterioro de la funcion ventricular y aparición de signos de insuficiencia cardiaca y de arritmias ventriculares deletéreas son las principales causas que han limitado la utilización del entrenamiento físico, y de los programas de rehabilitación cardiaca en estos enfermos de mal pronóstico.

Efectos del entrenamiento físico sobre:

Calidad de vida

aumento de la capacidad fisicapor modificaciones en el ambito central; aumento del gasto cardiacoincremento o menor deterioro de la funcion ventricular en el ambito periferico; mejoria en la funcion del endotelio arterial, aumento de la capilaridad muscular, incremento en el numero de mitocondrias, capacidad oxidativa.elevacion del umbral de angina por descenso de la frecuencia cardiaca y la PA sistolica en reposo y al esfuerzo sunmaximo incremento de la fuerza musculardescenso de disnea, capacidad vital eumentada, mejoria en la cinetica diafragmatica.descenso del estres, depresion y ansiedad.

Pronostico

aumento del HDLdescenso de los trigliceridos , LDL y homocisteinamejora el control de la HTA leve y moderadamenor porcentaje de fumadores mejor control de la diabetes disminucion del porcentaje de obesidad descenso del fibrinogeno y agregabilidad plaquetaria con aumento de la actividad fibrinolitica menor nivel de catecolaminas disminucion de la actividad del sistema renina angiotensinadisminucion de las resistencias perifericasaccion antiinflamatoria aumento en la variabilidad del R-RElevacion del umbral de fibrilacion ventricular