Progresul nateriin perioada I se urmresc:
dinamica uterin
dilataia colului
formarea pungii amniotice (punga apelor") i ruperea
membranelor
mecanismul de natere.
Dinamica uterin poate fi supravegheat prin metode clinice i
paraclinice.
Clinic, la inspecia abdomenului se constat modificarea formei
uterului n cursul contraciilor. Palparea superficial este
obligatorie i aduce date importante: modificarea consistenei
uterului contractat, frecvena contraciilor, durata i intensitatea
lor, revenirea uterului la starea de tonus bazal n intervalul
dintre contracii (tocometrie manual). Aprecierea clinic a
contraciilor uterine trebuie efectuat repetat, de fiecare dat timp
de 15-30 minute.
Metode paraclinice:
tocografia extern (nregistrarea contraciilor uterine prin
intermediul peretelui abdominal, cu ajutorul tocografului)
tocografia intern (metod invaziv dar mult mai fidel, care
apreciaz variaiile presiunii intraovulare prin intermediul unui
cateter introdus transabdominal sau transcervical)
cardiotocografia (prin care se apreciaz BCF concomitent cu
contraciile uterine i se pot stabili corelaii ntre aceti
parametri)
electrohisterografa (studiaz curenii de aciune ai fibrei
miometriale n travaliu).
Dilatarea colului va fi apreciat clinic prin examen vaginal cu
valvele i examen vaginal digital. Ambele examene se execut,
desigur, respectnd condiiile de asepsie i antisepsie (aseptizat
regiunii vulvo-perineale, valve i mnui sterilizate). Intervalul
recomandabil pentru practicarea EVD n perioada I-a naterii este de
2-3 ore (nu mai frecvent, pentru a evita riscul infecios, mai ales
dup ruperea membranelor).
Formarea pungii amniotice i ruperea membranelor se apreciaz prin
aceleai mijloace clinice.
La plasarea valvelor vaginale se observ, n aria colului dilatat
hernierea membranelor sub tensiune, att timp ct sunt intacte; EVD
constat interpunerea pungii amniotice ntre degetele examinatorului
i prezentaie.
Cnd membranele s-au rupt, EVV evideniaz prezena de lichid
amniotic n vagin, notndu-se n mod particular culoarea acestuia, ce
poate traduce stri patologice grave (diverse nuane de verde
corelate cu stri variabile de suferin fetal, coloraia galben cu
intensitate variabil ce traduce prezena bilirubinei, n cazul
izo-imunizrii materno-fetale, culoarea brun-rocat asociat cu
moartea intrauterin a ftului). Dac de la ruperea membranelor s-a
scurs un interval de timp i evidenierea lichidului amniotic nu mai
este posibil, prin EVD se poate constata contactul direct al
degetelor examinatorului cu prezentaia; este util manevra de
ncercare de mobilizare a craniului fetal, ocazie cu care lichidul
amniotic restant se scurge pe lng prezentaie.
Membranele se rup spontan (datorit presiunii la care sunt supuse
i modificrii razei de curbur) la dilataia colului de cca 6-7 cm.
Dac fenomenul nu se produce spontan, membranele pot fi rupte
artificial utiliznd un instrument special dirijat atent i protejat
de degetele celui care execut manevra; se creeaz o bre, se retrage
instrumentul, orificiul de ruptur a membranelor se lrgete digital
pentru ca lichidul amniotic s se scurg lin, evitnd astfel
accidentele evacuare.
Dup ruperea membranelor este obligatorie ascultarea BCF pentru a
sesiza orice modificri ce pot traduce o patologie accidental de
cordon i suferin fetal acut.
Mecanismul de natere. n cursul perioadei I din mecanismul de
natere se consum urmtorii timpi: angajarea i coborrea parial, cu
timpul complementar rotaia intern.
Urmrirea clinic a evoluiei prezentaiei se realizeaz prin palpare
i EVD.
La declanarea travaliului extremitatea cefalic a ftului este
deasupra strmtorii superioare i poate fi uor identificat la
palparea in hipogastru, fiind mobil sau fixat.
Diagnosticul de prezentaie angajat se poate preciza astfel:
la palparea profund n hipogastru, craniul se identific cu
dificultate, imobil; se palpeaz proeminena determinat de umrul
anterior al ftului la o distan mai mic de 7 cm deasupra simfizei
pubiene
la examenul vaginal digital prezentaia angajat nu se mai poate
mobiliza; manevra Farabeuf: 2 degete introduse sub simfiza i
dirijate spre vertebra S2 nu mai pot ptrunde ntre prezentaie i
concavitatea sacrat.
Diagnosticul de prezentaie cobort:
la palparea profund n hipogastru, craniul fetal nu se mai poate
identifica, se palpeaz umrul anterior deasupra simfizei pubiene
prezentaia ocup excavaia.
Aprecierea rotaiei interne:
focarul de ascultaie a BCF i modific sediul de intensitate
maxim, apropiindu-se progresiv de linia median
prin EVD se constat c sutura sagital este orientat pe diametrul
antero-posterior al strmtorii mijlocii i inferioare; direcia
rotaiei se apreciaz prin constatarea poziiei micii fontanele (dac
prezentaia s-a rotat anterior, mica fontanel se identific n
apropierea simfizei pubiene; dac rotaia s-a realizat posterior,
mica fontanel este aproape de vrful coccisului).
Coborrea i rotaia intrapelvin se termin cnd occiputul se gsete
la marginea inferioar a simfizei pubiene i bosele parietale la
nivelul tuberozitilor ischiatice.
Perioada aII-a a naterii (de expulzie a ftului) ncepe n momentul
n care dilataia colului este complet i prezentaia este n contact cu
planeul pelvi-perineal.
Durata acestei perioade este variabil: 5-10 minute la multipare,
15-30 minute pn la maxim 1 or la primipare. Prelungirea expulziei
denot o anomalie a mecanismului de natere i trebuie s constituie un
semnal de alarm.
Caracteristic este necesitatea imperioas pe care o resimte
parturienta de a efectua eforturi expulzive.
n perioada a II-a se urmresc aceiai parametri: starea
parturientei
starea ftului
progresul naterii.
Starea parturientei. Se apreciaz pulsul, tensiunea arterial,
temperatura, frecvena respiraiilor, intensitatea durerii i
comportamentul parturientei. Este deosebit de important colaborarea
dintre medic i pacient.
Expulzia ftului va avea loc n sala de nateri, pe masa
ginecologic (cel mai indicat) sau pe un pat special.
Parturienta se poziioneaz n decubit dorsal cu coapsele flectate
pe abdomen i gambele flectate pe coapse.
Pentru combaterea durerii se poate utiliza una din metodele de
analgezie obstetrical descrise anterior. Foarte util este metoda de
anestezie local prin infiltraia perineului n H", descris de
profesorul Aburci i preferat de coala ieean. Tehnica este uor de
executat: dup aseptizarea regiunii perineale i vulvare, un ac lung,
adaptat la o sering de 20 ml cu anestezic (novocain) se introduce
iniial la jumtatea distanei ntre comisura vulvar posterioar i
tuberozitatea ischiatic; se orienteaz acul n direcia labiei mari de
aceeai parte, ctre orificiul inghinal, sub tegument; se aspir
pentru a evita injectarea ntr-un vas apoi, retrgndu-se progresiv
acul, se injecteaz 10 ml novocain; prin acelai orificiu de puncie
acul se orienteaz posterior la o distan de cea 2 cm de orificiul
anal, strict subcutanat i se injecteaz n aceeai manier restul de
anestezic. Manevra se repet de partea opus. O variant este
anestezia n dublu uf care intereseaz i esutul celular subcutanat i
planul profund al muchilor ridictori anali.
Starea ftului. Se urmresc aceiai parametri: BCF i micrile
ftului, aspectul lichidului amniotic.
Ascultaia BCF cste obligatorie dup fiecare contracie, deasupra
simfizei pubiene.
Progresul naterii. Fenomenele ce trebuie supravegheate n aceast
perioad sunt:
contraciile uterine i ale musculaturii abdominale
dilatarea perineului posterior
dilatarea perineului anterior
dilatarea orificiului vulvar
mecanismul de natere.
Contraciile uterine i ale musculaturii abdominale. Contactul
prezentaiei cu planeul pelvi-perineal determin reflex executarea de
eforturi expulzive. Acestea sunt involuntare dar trebuie dirijate
de medic pentru o coordonare eficient. Contraciile musculaturii
abdominale sunt concomitente cu ale musculaturii uterine, determin
efortul expulziv susinut i asigur ultima faz a pasajului ftului
prjn canalul pelvi-genital.
Parturienta trebuie instruit ca n momentul n care simte
necesitatea efecturii unui efort expulziv i percepe cu maxim de
intensitate durerea indus de contracia uterin s execute un inspir
profund i s utilizeze aerul inspirat executnd un efort prelungit,
de 15 secunde. Urmeaz un inspir scurt i amplu, urmat de un nou
efort expulziv. n timpul unei contracii uterine parturienta trebuie
s execute 2-3 eforturi expulzive pentru ca acestea s fie eficiente.
n intervalul dintre contracii se produce relaxarea musculaturii iar
frecvena i amplitudinea respiraiilor revin la normal. Suportul
psihologic i comunicarea permanent cu parturienta sunt obligatorii
i benefice pentru desfurarea normal a expulziei.
Dilatarea perineului posterior. Dup cteva eforturi expulzive,
perineul posterior, intens solicitat de prezentaie, ncepe s se
dilate; distana dintre anus i coccis se mrete progresiv, anusul se
deschide, o poriune din mucoasa ano-rectal devine vizibil.
Este momentul n care se ncepe pregtirea medicului i parturientei
pentru asistena propriu-zis a expulziei ftului.
Regiunea vulvo-perineal se aseptizeaz prin badijonare cu soluie
antiseptic, inclusiv suprafaa extins pn deasupra simfizei pubiene i
feele interne ale coapselor. Dac n cursul eforturilor expulzive
s-au exteriorizat materii fecale, se terg cu o compres, ntotdeauna
de la nivelul anusului n jos pentru a exclude contaminarea vulvar,
apoi se badijoneaz din nou regiunea cu alcool iodat.
Medicul sau asistenta de la sala de nateri mbrac echipament
sterilizat (halat, mnui, masc), plaseaz cmpuri sterilizate (unul pe
abdomenul parturientei, dou pe coapse, unul sub perineu) pentru
izolarea regiunii vulvo-perineale, pregtesc trusa de asisten a
naterii, pe masa de asisten acoperit cu cmpuri sterilizate. Trusa
conine dou pense (pentru a fi plasate pe cordonul ombilical),
foarfece (pentru secionarea cordonului), clem pentru pensarea final
a cordonului (sau mic me de tifon pentru ligaturarea lui), material
moale (comprese, fa pentru nou nscut).
Cel care asist naterea se plaseaz la dreapta parturientei i
dirijeaz eforturile cxpulzive.
Dilatarea perineului anterior. Solicitarea planeului
pelvi-perineal de ctre prezentaie se soldeaz i cu dilatarea
perineului anterior, distana dintre comisura vulvar posterioar i
anus se mrete progresiv pn la 8-10 cm.
Dilatarea orificiului vulvar. n cursul eforturilor expulzive
prezentaia se exteriorizeaz progresiv n fanta vulvar, beant,
retrgndu-se n intervalul dintre contracii.
Este momentul n care se apreciaz extensibilitatea perineului
solicitnd cu un deget planeul perineal i verificnd supleea tisular.
Dac se decide necesitatea epiziotomiei, se infiltreaz cu anestezic
tegumentul, esutul celular subcutanat i mucoasa vaginal (n unghi de
45 de grade raportat la comisura vulvar posterioar, pe o distan de
cca 4 cm, dreapta sau stnga).
Mecanismul de natere. n perioada a H-a, din mecanismul de natere
se consum definitivarea coborrii i degajarea prezentaiei din
canalul dur, apoi din canalul moale.
Gesturile celui care asist naterea trebuie s favorizeze expulzia
evitnd traumatismul matern sau fetal.
Pentru ca degajarea s se fac pe diametrul mic
fronto-suboccipital se ajut iniial flexia extremitii cefalice:
indexul i mediusul minii drepte apas moderat pe occiput, prin
intermediul unei comprese, n timp ce mna stng, prin intermediul
perineului ajut micarea n acelai sens. Manevra se repet de cteva
ori n cursul eforturilor expulzive pn cnd mica fontanel ajunge la o
distan de aproximativ 7 cm de marginea inferioar a simfizei
pubiene.
La un moment dat, n intervalul dintre contracii, prezentaia nu
se mai retrage din fanta vulvar, se fixeaz, subocciputul a trecut
de simfiza pubian i fruntea a trecut de coccis, s-a produs astfel
degajarea din canalul dur.
Pentru a ajuta degajarea din canalul moale, minile celui care
asist naterea acioneaz simultan. Mna stng cuprinde craniul fetal
ntre police i celelalte degete (vrful degetelor la nivelul boselor
parietale, marginea cubital a minii sprijinindu-se pe simfiz). n
timpul eforturilor expulzive mna stng va modera tendina la expulzie
rapid (traumatizant att pentru parturient ct i pentru ft), va
degaja bosele parietale din inelul vulvar prin micri de
asinclitism, deflectnd progresiv craniul. Mna dreapt, plasat cu
policele la extremitatea posterioar a labiei mari drepte i cu
celelalte degete de partea opus, prin intermediul unui cmp
sterilizat susine perineul i ajut deflectarea prezentaiei.
Degajarea din canalul moale se realizeaz progresiv, solicitnd
parturientei ca n intervalul dintre contracii s utilizeze voluntar,
dirijat, presa abdominal. Cu degetele minii stngi se elibereaz
craniul de la nivelul orificiului vulvar, n timp ce mna dreapt
muleaz perineul, pe faa ftului.
Craniul fetal este astfel complet degajat, faa ftului privete
posterior.
Dou gesturi sunt acum obligatorii:
evacuarea mucozitilor de la nivelul bucofaringelui prin tergerea
cu o compres nfurat pe deget
introducerea unui deget pe lng prezentaie pentru a constata
eventualitatea unei anse de cordon pericervicale.
n cazul n care se identific o circular de cordon, dac lungimea
ansei permite, se mobilizeaz ansa peste craniul ftului (circular de
cordon larg) sau, dac circulara este strns, se secioneaz cordonul
cu foarfecele, dup pensarea lui cu cele dou pense din trusa de
asisten a naterii.
Pentru a ajuta degajarea umerilor minile celui care asist
naterea se aplic simetric pe craniul degajat cuprinznd bosele
parietale, cu vrfurile degetelor sprijinite pe maxilarul inferior.
Se ajut rotaia extern a extremitii cefalice n funcie de poziia
iniial a ftului, dreapt sau stng; faa ftului va privi acum lateral.
n acest mod, umerii s-au orientat cu diametrul biacromial pe
diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii i inferioare.
Pentru degajarea umrului anterior se tracioneaz de extremitatea
cefalic n direcia axului ombilico-coccigian pn cnd umrul anterior
se exteriorizeaz sub marginea inferioar a simfizei pubiene. Pentru
degajarea umrului posterior, sensul de traciune se schimb pe o
direcie progresiv perpendicular pe axul ombilico-coccigian.
Restul trunchiului i pelvisul fetal se degaj spontan fiind de
dimensiuni mai reduse dect craniul i umerii.
Nou-nscutul se plaseaz cu micri atente pe masa de asisten a
naterii, se repet manevra de evacuare a mucozitilor din
buco-faringe. Cordonul ombilical se penseaz la jumtatea distanei
dintre inseria sa ombilical i cea placentar (cca 25 cm) aplicnd
pensele la 2-3 cm una fa de alta, apoi se secioneaz n poriunea
dintre pense.
Se supravegheaz starea parturientei prin urmtorii parametri:
Pulsul, tensiunea arterial, culoarea tegumentelor i mucoaselor,
starea general, volumul de snge care se elimin pe cile
genitale.
Nou-nscutul se transfer medicului neonatolog, care va constata
starea sa i, mpreun cu obstetricianul, va stabili scorul Apgar.
Cei 5 parametri ai scorului descris de Virginia Apgar se noteaz
cu 0, 1 sau 2 astfel:
frecvena i ritmul cardiac: peste 100 = 2; sub 100 = 1; absente =
0
frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii: normal = 2;
bradipnee i aritmie respiratorie = 1; apnee = 0
tonusul muscular: normotonie = 2; hipotonie = 1; atonie = 0
reflexul de iritaie faringian la introducerea sondei de
aspiraie: ipt i strnut = 2; grimas = 1; absent = 0
coloraia tegumentelor: roz = 2; cianoz periferic = 1; cianoz
generalizat = 0.
Se sumeaz notele acordate fiecrui parametru obinndu-se o cifr
ntre 0 i 10, care reflect starea ftului:
scor Apgar 8, 9, 10= stare bun
scor Apgar 7 = apnee tranzitorie
scor Apgar 6, 5, 4 = asfixie de gradul II (asfixie albastr)
scor Apgar 3,2, 1,0 = asfixie de gradul I (asfixie alb).
Scorul Apgar se evalueaz la 1 minut dup natere, apoi la 5 i 10
minute (cnd se poate modifica favorabil, datorit reanimrii noului
nscut).
Se completeaz evacuarea mucozitilor din nazofaringe prin
aspiraie.
Cordonul ombilical se penseaz cu clema special (sau cu o pens)
la cca 3 cm de inseria sa ombilical, apoi se secioneaz cu
foarfecele imediat sub clem. Captul clampat se badijoneaz cu iod cu
atenie fr a-l atinge de tegumentul nou-nscutului, se nfoar ntr-o
compres, apoi se aplic o fa n jurul abdomenului.
Se consemneaz identitatea nou-nscutului, prin plasarea n
articulaia pumnului a unui carton pe care se noteaz numele mamei i
sexul copilului.
Se cntrete i se msoar nou-nscutul, se prezint mamei, apoi se
plaseaz la o temperatur de 22-23 C.
