LUCRARE DE DIPLOMĂ

TIMIȘOARA2016

1

LUCRARE DE DIPLOMĂÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI CU ASTM

BRONŞIC

TIMIȘOARA2016

2

CUPRINS

Argument ........................................................................................................................................ pag. 4

CAPITOLUL I Noțiuni de anatomie și fiziologie a aparatului respirator1.1. Aparatul respirator ..................................................................................................................... pag.51.2. Fiziologia aparatului respirator .................................................................................................. pag.81.3. Noțiuni de semiologie ................................................................................................................ pag.101.4. Examen radiologic ..................................................................................................................... pag.12

CAPITOLUL II Astmul bronşic2.1. Definiţia bolii ........................................................................................................................... pag.132.2. Clasificare ................................................................................................................................ pag.132.3. Etiologia .................................................................................................................................. pag.142.4. Patogenie .................................................................................................................................... pag.152.5. Morfologia .................................................................................................................................. pag.162.6. Fiziopatologie ............................................................................................................................. pag.162.7. Tabloul clinic ............................................................................................................................. pag.172.8. Examene paraclinice și de laborator .......................................................................................... pag.202.9. Diagnostic .................................................................................................................................. pag.21 2.10.Evoluţie. Prognostic. Complicații ............................................................................................. pag.222.11. Tratament ................................................................................................................................. pag.23

CAPITOLUL III Supravegherea pacientului din momentul internării până la externare șiefectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

3.1 Internarea pacientului cu astm bronșic ...................................................................................... pag.263.2 Asigurarea condițiilor de spitalizare .......................................................................................... pag.273.3 Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați................................................................... pag.273.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ............................................................................. pag.293.5 Alimentația pacientului cu astm bronșic .................................................................................... pag.313.6. Administrarea medicamentelor ................................................................................................. pag.313.7 Recoltarea produselor biologice și patologice .......................................................................... pag.333.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor speciale impuse de afecțiune .......................... pag.353.9. Profilaxia bolii. Educația sanitară ............................................................................................. pag.403.10. Externarea pacientului ............................................................................................................. pag.40

CAPITOLUL IV Cazuri clinice4.1. Cazul I ........................................................................................................................................ pag.414.2. Cazul II ...................................................................................................................................... pag.444.3. cazul III ...................................................................................................................................... pag.46

Concluzii ........................................................................................................................................... pag.49Bibliografie ....................................................................................................................................... pag.50

3

ARGUMENT

  

     Moto:   Seneca spunea că: ,, ajungem cu greutate la însănătoşire fiindcă nu ştim că suntem bolnavi’’.

    

Patologia contemporană se caracterizează între altele prin frecvenţa mare a unor boli a căror

patogenie este condiţionată în mare măsură de modul de viaţă al omului din zilele noastre. Boala apare

ca un produs al unui dezechilibru cu răsunet aspru celor trei mari dimensiuni: biologică, psihologică şi

socială, ai ca efect ,, zgomot asupra întregului organism’’. Desigur acest dezechilibru se poate manifesta

într-o diversitate de forme şi la cele mai diferite niveluri. Dupa definiţia data de Academia de Ştiinţe

Medicale din ţara noastră, recuperarea este un domeniu de activitate complexă: medicală, educaţională,

socială şi profesională, prin care se urmăreşte restabilirea cât mai deplină a capacităţii funcţionale

pierdută de un individ ( adult sau copil) în urma unor boli sau traumatisme, precum şi dezvoltarea unor

mecanisme compensatorii ca să-i asigure posibilitatea de muncă sau autoservire, respectiv o viaţă

independentă economică şi socială.

      Obiectivul terapeutic ,, recuperarea funcţională’’, atât cât este posibil, a fost urmărit şi în lucrarea de

faţă. Dorinţa de cunoaştere în profunzime a întregului complex de simptome şi a etiologiei bolii a fost

determinată de faptul că în familie am avut o persoană cu manifestări ale acestei bolii, ţinând cont că

astmul este o boală şi cu teren genetic transmisibil doresc ca pregătirea mea teoretică şi practică să-mi

confere posibilitatea de a depista dacă apare şi la alţi membrii ai familiei în scopul aplicării corecte a

tratamentului şi chiar în clinica unde voi practica această meserie.

                  

4

CAPITOLULI

NOTIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A APARATULUI

RESPIRATOR

1.1. APARATUL RESPIRATOR

Totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor gazoase dintre aerul atmosferic și

organism se numește aparat respirator. Respirația este funcția prin care se asigură continuu și adecvat

atât raportul de oxigen din aerul atmosferic până la nivelul celor care îl utilizează, cât și circulația în

sens invers a dioxidului de carbon, produs al metabolismului celular.

Aparatul respirator este alcătuit din două părți distincte:

căile respiratorii extrapulmonare

plămânii

Căile prin care aerul atmosferic este introdus în plămâni și prin care este eliminat apoi din plămâni,

alcătuiesc căile respiratorii extrapulmonare. Ele se pot grupa în:

căi respiratorii superioare: cavitatea nazală, faringele

căi respiratorii inferioare: laringele, traheea, bronhii principale

5

1.1.1. CĂI RESPIRATORII EXTRAPULMONARE

1. CAVITATEA NAZALĂ

este determinată de scheletul osteocartilaginos al nasului și este despărțită printr-un perete

median, numit septul nazal, în două părți: una dreaptă și una stângă numită fose nazale.

2. FARINGELE

este segmentul unde se încrucișează calea digestivă cu cea respiratorie

prin faringe trece aerul din fosele nazale în laringe și trahee și invers.

3. LARINGELE

este segmentul care îndeplinește pe lângă funcțiile de cale respiratorie, de protecție a căilor

respiratorii inferioare și pe cea de fonație.

4. TRAHEEA SI BRONHIILE EXTRALOBULARE

au în pereții lor inele cartilaginoase cu rolul de a menține deschise căile respiratorii în condițiile

variațiilor de presiune din inspirație și expirație.

Cele două bronhii - dreaptă și stângă - sunt inegale ca lungime și calibru. Bronhia dreaptă se îndreaptă

spre hilul plămânului drept, are o lungime de 2-3cm și un număr de 4-7 inele cartilaginoase. Bronhia

stângă se îndreaptă spre hilul plămânului stâng și are o lungime de 4-5 cm și un număr de inele

cartilaginoase egal cu 7-13.

1.1.2. PLĂMÂNII

reprezintă organele de schimb ale aparatului respirator.

sunt așezați în cavitatea toracică, având fiecare cavitatea pleurală proprie

ocupă aproape întrega cavitate toracică, cu excepția părții mijlocii, numită mediastin (partea

cuprinsă între fețele mediale ale celor doi plămâni, stern și coloana vertebrală)

în jos, plămânii se întind la diafragm

la copii culoarea este roșiatică, iar la adulți este albă – cenușie cu zone negre, datorită depunerii

de particule de praf și de fum din aerul atmosferic.

1. CONFIGURAȚIA EXTERNĂ

Unui plămân i se descriu: un varf, o bază, trei fețe (costală, mediastinală, diafragmatică), trei muchii

( anterioară, posterioară, inferioară).  Plămânul drept are două scizuri care împarte plămânul în trei lobi:

superior, mijlociu, inferior. Plămânul stâng are numai o scizură care îl împarte în doi lobi: superior și

inferior. Un plămân este constituit din următoarele unități anatomice și funcționale: lobi, segmente, acini

– pulmonari și alveole pulmonare

 1. Lobi pulmonari

sunt unități morfologice mari

sunt delimitați prin scizuri

6

sunt organizați în segmente

2. Segmentele

sunt alcătuite din lobuli 

Lobulul pulmanar

este alcătuit din mai mulți acini

reprezintă unitatea anatomică și fiziologică a segmentului pulmonar

sunt în număr foarte mare

sunt unitari prin țesut conjuctiv fibroelastic, care reprezintă parenchinul pulmonar

 Bronhiile intralobulare se mai numesc și bronhiole. Ele se ramnifică în câte trei bronhiole terminale

care se termină în acini pulmonari; un lobul este format din 30-50 acini.

 3. Un acin pulmonar începe cu o dilatație, de la care pornesc 3-5 canale alveolare. Acestea se termină cu

mici vezicule închise în fund de sac care poartă denumirea de saci alveolari. Pereții canalelor alveolare

și ai sacilor alveolari prezintă mici cavități (aspect de fagure de albină) care se mai numește alveole.

4. Alveola pulmonară - reprezintă suprafața de schimb a plămânilor. Peretele alveolar este format dintr-

un epiteliu alveolar, așezat pe o membrană bazală și țesut conjuctiv bogat în fibre elastice. Epiteliul

alveolar și membrana bazală a alveolei împreună cu membrana bazală a capilarului și endoteliul capilar,

constituie bariera alveolo-capilară prin care se face schimbul de gaze.

2. VASCULARIZAREA PLĂMÂNULUI

Rețeaua sangvină este reprezentată printr-un sistem al circulației sangvine funcționale și un sistem al

circulației sangvine nutritive. Sistemul circulației sangvine funcționale reprezintă mica circulație

a sistemului circulator și este alcătuit din: 

1. ramuri ale arterei pulmonare - care aduc sângele neoxigenat ventriculului drept; 

7

2. ramuri ale venelor pulmonare - care aduc sângele oxigenat în atriul stâng. 

Sistemul circulației sangvine nutritive reprezintă marea circulație și este reprezentat de:

ramuri ale arterelor bronșice (două pentru plămânul stâng și una pentru plămânul drept)

ramuri care iau naștere din artera aortă toracică 

Arterele bronșice duc sânge încărcat cu oxigen și nutrimente în pereții bronhiilor, ganglionii limfatici,

arterele și venele pulmonare și în pleură.

3. INERVAȚIA PLĂMÂNULUI

 Plămânul este inervat de o rețea nervoasă vegetativă:

simpatică și parasimpatică provenită de la două plexuri mixte: plexul pulmonar anterior și plexul

pulmonar posterior.

 Aceste plexuri sunt formate din fibre provenite de la nervul vag (X), de la gangloinii simpatici toracali

și de la nervii cardiaci. Toate aceste fibre inervează și pleura.

4. PLEURA

La exterior, plămânii sunt înveliți de o membrană seroasă numită pleură. Acesta este formată din două

foițe:

pleura viscerală - este în contact intim cu plămânul

la nivelul hilului pulmonar se răsfrânge și merg în continuare cu pleura parietală

pleura parietală - continuă pleura viscerală începând de la nivelul hilului- este în contact direct cu

pereții cavității toracice.

Între cele două foițe pleurale se găsește un spațiu virtual care poartă denumirea de cavitate pleurală, în

care se găsește o presiune negativă. Cavitatea poate deveni reală în cazuri patologice când se colectează

lichidul seros (hidrotorax), puroi (piotorax), sânge (hemotorax), îndepărtând cele două foițe una de alta.

Fețele foițelor pleurale care vin în contact, sunt umezite de un lichid seros -lichid intrapleural care

favorizează aderență și alunecarea foițelor - una pe cealaltă -când au loc mișcările respiratorii; în mod

normal, cantitatea de lichid este mică.

1.2. FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Respirația este funcția prin care organismul ia din mediul lui de viață oxigenul și elimină dioxidul de

carbon. Această funcție cuprinde trei timpi:

1. timpul pulmonar - realizarea primului moment al schimburilor gazoase. La nivelul membranei

alveolo-capilare oxigenul trece din aerul alveolelor în sânge, iar dioxidul de carbon în sens invers.

2. timpul sangvin - realizează transportul gazelor între plămân și țesuturi, care consumă oxigen și

eliberează dioxid de carbon.

8

3. timpul tisular (respirația internă) - la nivelul țesuturilor, oxigenul pătrunde în celule, iar dioxidul de

carbon - produs rezidual al catabolismului - este eliminat.

Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese care reprezintă etape ale respirației

pulmonare:

ventilația

difuziunea

circulația pulmonară

VENTILAȚIA

este o succesiune de mișcări alternative de inspirație și expirație care reprezintă deplasarea unor

volume de aer.

ÎN INSPIRAȚIE

se aduce aer atmosferic până la nivelul alveolelor, aer ce este bogat în oxigen și aproape lipsit de

dioxid de carbon.

ÎN EXPIRAȚIE

se elimină aerul pulmonar, sărac în oxigen și bogat în dioxid de carbon.

Impulsurile acestei activității ritmice pornesc din centrul respirator bulbar, care suferă influența

dioxidului de carbon din sânge, dar și a scoarței cerebrale.

Inspirația se realizează prin mărirea diametrelor cavității toracice datorită intervenței mușchilor

respiratorii:

intercostali externi: diametrul antero-posterior, diametrul transversal

sternocleidomastoidieni: S.O.M., pectorali, marii dorsali

scalenii

diafragmul

În cursul inspirației, plămânii urmează mișcările cutiei toracice, datorită contactului intim realizat prin

pleură și ca urmare, se destind. Presiunea intrapulmonară scade sub cea atmosferică și aerul intră în

plămâni. Încetarea contracției mușchilor respiratori face ca diametrele cutiei toracice să revină la

dimensiunule anterioare și aerul să părăsească plămânii. Deci, expirația este un act pasiv. Frecvența

mișcărilor respiratorii în stare de repaos este de 16 bătăi/min la bărbat și de 18 bătăi/min la femei.

Mișcările respiratorii permit pătrunderea și ieșirea succesivă a aerului din plămâni, contribuind astfel, la

realizarea ventilației pulmonare. În inspirația normală, se introduce în plămâni un volum de 500 ml aer

care este eliminat prin expirație volumul curent (V.C). Peste volumul curent - o inspirație forțată poate

introduce în plămâni încă aproximativ 1500 ml aer - volumul inspirator de rezervă (V.I.R), iar printr-o

expirație forțată care urmează după o expirație obișnuită - se mai pot elimina din plămâni aproximativ

1000 - 1500 ml aer - volum expirator de rezervă (V.E.R).

9

V.C. + V.I.R.+ V.E.R = C.V.(capacitatea vitală).

Plămânii nu se mai golesc complet de aer nici după o expirație forțată, deoarece se găsesc într-o ușoară

distensie, volumul pulmonar fiind ceva mai mic decât cel toracic. Volumul de aproximativ 1500 ml aer,

rămas în alveole, care poate fi expulzatdin plămâni doar prin deschiderea toracelui, poartă numele de

volum rezidual (V.R ).

C.V.+V.R.=C.P.T.(capacitatea pulmonară totală).

DEBITUL VENTILATOR

reprezintă produsul dintre volumul curent și frecvența respiratorie

DV = VC x FR = 500 ml x 16 respiratii/minunt

DIFUZIUNEA

reprezintă schimburile gazoase prin membrana alveolo-capilară.

Acest proces depinde de:

diferența dintre presiunile parțiale ale oxigenului și dioxidului de carbon, de o parte și de alta a

membranei alveolo-capilare

structura membranei alveolo-capilare

suprafața activă a membranei alveolo-capilare

CIRCULAȚIA PULMONARĂ

Aduce la alveole sânge venos - îl descarcă de CO2, îl încarcă cu O2- > v. Pulmonar - > inima - >

circulația mare. Pentru asigurarea respirației pulmonare este obligatorie și o circultație corespunzătoare

care să permită unei cantități normale de sânge. Debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulație

generale dar presiunile și rezistențele din arterele pulmonare sunt mult mai mici.

 

1.3. NOȚIUNI DE SEMIOLOGIE

SIMPTOME FUNCȚIONALE

 Principalele tulburări funcționale provocate de o afecțiune pulmonară sunt:

dispneea

durerea toracică

tusea

expectorația

hemoptizia

sughițul

tulburări ale vocii

 a) DISPNEEA

este dificultatea de a respira, bolnavul simte o „sete de aer”.

10

b) DUREREA TORACICĂ

Se disting dureri:

pleura - junghiul din pleurezie

atroce - pneumotoraxul spontan

parenchimatoase pulmonare - junghi în pneumonie

violența - din embolia pulmonară și gangrena pulmonară

parietale - din fracturi și neoplasme costale.

c) TUSEA

este un act reflex sau voluntar, care are drept rezultat expulzarea violentă a aerului și unele cazuri

a corpilor străini din căile respiratorii.

Tusea poate fi:

uscata în: pleurita, faza inițială a bronșitelor acute sau a tuberculozei pulmonare, bronșita acută,

cronică

umedă în: supurații bronșice sau pulmonare, pneumonii.

d) EXPECTORAȚIA

este procesul prin care se elimină produsele formate în căile respiratorii. 

Expectorația are mai multe caractere de care trebuie să se țină seama de:

cantitatea variabilă

culoarea: în cancer bronho - pulmonar: roșie - gelatinoasă; în infarctul pulmonar: negricioasă; în

pneumonie: ruginie; în turbeculoză: hemoptomică.

miros: este fetid, în abcesul pulmonar; este putrid; gangrena pulmonară 

Aspectul expectorației:

mucoasa: în bronșita acută; în astm bronșic

purulentă: în abcesul pulmonar; tuberculoză; chist hidatic

muco - purulentă: dilatatii bronșitice; abcese pulmonare.

HEMOPTIZIA

este eliminarea pe gură a unei cantități de sânge provenită din căile aeriene inferioare. Sângele

este curat, roșu - vin, aerat - spumos. Apare în:  tuberculoză pulmonară; cancer bronșic; dilatația

bronhiilor; chisturi aeriene; stenoza mitrală; infarctul pulmonar. 

e) SUGHITUL

este o contracție a diafragmului, provocată de iritația nervului fronic. 

se întâlnește în: pleurezii și tumori pulmonare.

f) TULBURĂRI ALE VOCII 

Poate fi: 

răgușită

11

baritonală

nazonantă

 1.4. EXAMEN RADIOLOGIC

Examenul radiologic este indispensabil, relevând topografia, întinderea și timpul acestora. Principalele

examinării radiologice sunt:

radioscopia

radiografia

tomografia

bronhografia.

 În vederea stabilirii unei conduite terapeutice sau pentru anticiparea unui prognostic, explorările

funcționale furnizează suficiente date prin probele farmacodinamice bronhomotorii (dilatatoare și

constrictoare) și prin alte examene de specialitate: bronhospirografia, pneumoangiografia, etc.

12

CAPITOLUL II

ASTMUL BRONȘIC

2.1. DEFINIȚIE

Astmul bronșic este un sindrom caracterizat prin crize de dispnee bradipneică de tip expirator, care apar la

contactul cu substanțe sau stimuli diferiți, la subiecți cu anumită predipoziție constituțională; are ca

substrat bronsiolospasm generalizat, însoțite de edem și hipersecreția mucoasei bronșice.

2.2. CLASIFICARE

Teoretic, după Rackmann (1980), s-a admis existența unui:

a) astm bronșic alergic (extrinsec)

b) astm bronșic:

endogen sau infecțios (intrinsec)

iritativ fizic sau chimic

indus de efort

cu geneza neprecizată13

2.3. ETIOLOGIE

a) Factori iritanți:

praful de stradă

fumul

gaze toxice: oxizi de azot și sulf, ozon, aer rece.

b) Factori alergici:

praful de casă, polen

peri, lână, pene

bumbac, ierburi

componente de insecte și acarieni

medicamente

detergenți, cosmetice

ricin

reziduri de combustie incompletă.

c) Factorii pshici:

traume psihice

stres psihic

tipul de S.N.C.

d) Factori infecțioși:

infecția bronșică virală

infecția bronșică bacterială

alte infecții.

e) Efort fizic.

f) Factorul genetic.

 

FACTORUL ALERGIC

Rolul alergic este dovedit numai într-un număr limitat de cazuri, sub 40%. Alergia la praful de casă este

cea mai frecventă în astmul bronșic extrinsec.

FACTORUL IRITANT

Se presupune că unele virusuri pot avea un rol în etiologia astmului, deoarece debitul acestuia și mai ales

agravarea lui se produce mai ales după viroze ale căilor respiratorii. Dintre infecțiile bacteriene, cele cu

Streptococus pneumonial, Staphilococus aureus și Hemophylus influenzae, par a avea rol important în

etiologia astmului bronșic, dar acesta nu a fost pe deplin elucidat. În unele cazuri de astm bronșic

intrinsec, este prezentă o infecție bronșică cu răspuns alergic la antigeni bacterieni (teste cutanate

14

pozitive), după altele, infecția acționează numai ca factor iritant. În prezent, infecția bronșică poate fi

considerată atât factor etiologic cât și ca factor de întreținere și agravare a astmului bronșic. Se poate

spune că factorul infecțios joacă probabil un rol în apariția accesului de astm, în principal la subiecții

predispuși, cu hiperreactivitate bronșică, dar nu se poate susține existența unui astm bronșic infecțios

pur, ci doar posibilitatea modificării terenului bolnavului prin factorul infecțios.

FACTORUL PSIHIC

Participă frecvent la declanșarea crizelor de astm bronșic, fie prin emoții puternice, fie prin simpla

condiționare a crizelor, în special la subiecții predispuși constituțional și cu un sistem bronșic

hiperreactiv, dar un astm bronșic psihogen nu poate fi susținut. Particularității ale personalității

astmaticului înaintea debutului bolii:

sensibilitatea crescută

stări de anexietate

agresivitatea sau reacții astenodepresive

FACTORUL FIZIC

Poate constitui un factor etiologic în astmul bronșic, în special la copii și tineri. De reținut că, după efort

fizic, apare bronhospasm și la neasmatici. Efortul este un stimul potențial de declanșare a unor episoade

de obstrucție bronșică acută.

FACTORUL GENETIC

Nu este același în cele două categorii de astm bronșic, extrinsec și intrinsec.

2.4. PATOGENIE

Până în prezent nu a putut fi elaborată nici o teorie capabilă să explice pe deplin mecanismul prin care se

produce astmul bronșic.

ROLUL STIMULILOR NEIMUNOLOGICI

Astmul bronșic poate fi precipitat și de stimuli neimunologici:

infecții respiratorii

poluanți respiratorii

factorii psihologici

Nu orice infecție virală favorizează declanșarea crizei de astm bronșic. Poluanții atmosferici (dioxidul

de sulf, oxizii de azot, fumul de țigară) acționează fie direct pe mușchiul neted bronșic, fie prin eliberare

locală, prin mediatrii proveniți din degranularea mastocitară. Mediatorii astmului bronșic intrinsec sunt,

în general, comuni cu cei ai astmului bronșic extrinsec și strâns legați de fenomenele inflamatorii locale.

Dar spre deosebire de astmul bronșic extrinsec (alergic), în astmul bronșic intrinsec (neimunologic) nu

se cunosc la fel de bine mecanismele de eliberare a medicamentelor chimice. O mică parte din populația

astmatică (0,2%) este sensibilă la aspirină și antiinflamatoarele nestereoidiene.

15

Bolnavii prezintă o inexplicabilă intoleranță la alcool și majoritatea lor au evoluție nefavorabilă,

devenind corticodependenți. De aceea în clasificarea astmului bronșic, figurează și astmul provocat de

antiinflamatoarele nestereoidiene.

2.5. MORFOLOGIA

Leziunile din astmul bronșic au fost studiate necroscopic la bolnavii decedați în stare de rău astmatic și

prin biopsia bronșică încă rar aplicată. Principalele leziuni în astmul bronșic:

a) hiperinflația aerică a plămânului;

b) proeminența bronhiilor pe suprafața de secțiune a plămânului, din cauza pereților îngroșați ai acestora

și a depunerilor de mucus;

c) prezența de exudat în himenul bronhiilor de aspect cenușiu - albicios, sticlos sau opac, uneori

stratificat, format din imunoglobuline (în special I și G), enzinofile, celule epiteliale respiratorii, clinice

degenerate, corpi creola, cristale charcat leyden și spirale curschmann;

d) edem la nivelul mucoasei bronșice care prezintă discontinuități celulare și arii de degenerare

metaplazică și absența cililor;

e) îngroșarea pronunțată și modificarea fibrinoidă a membranei bazale;

f) creșterea în volum și număr a glandelor mucoase și a celulelor calciforme;

g) prezența unui infiltrat cu eozinofile, limfocite, plasmocite, imunoglobuline M și E în membrana

bronșică edematică;

h) hiperplazia și hipertrofia musculaturii bronșice.

2.6. FIZIOPATOLOGIE

Obstrucția bronșică determină tulburări funcționale variabile și reversibile în raport cu durata și

intensitatea acestora.

TULBURĂRI VENTILATORII

Principalele tulburări ale ventilației pulmonare constau într-o scădere a fluxului expirator maxim pe

secundă (V.E.M.S) și a capacității vitale (C.V.). Micșorarea fluxului expirator se datorează creșterii

rezistenței la fluxul și reducerii recului elastic al plămânului (ca în efizemul pulmonar). Scăderea

capacității vitale se datorează majorității volumului rezidual condiționat de hiperinflația aerică, rezultat

al captării și reținerii aerului în ductele și sacii alveolari. Capacitatea pulmonară totală (C.P.T.) este

normală (crește în emfizemul pulmonar). Reducerea forței de retracție elastică a plămânului este

reversibilă în intervalul dintre accese și după administrarea de bronhodilatoare.

TULBURĂRI ALE PERFUZIEI PULMONARE

În criza de astm bronșic se produce o inegalitate a vitezie de ciculație a sângelui dintr-un punct în altul al

teritoriului pulmonar. În regiunea hilurilor și a vârfurilor plămânilor, perfuzia este net accelerată, iar în

16

zonele periferice și la baza circulației sângelui este foarte lentă. Neomogenitatea ventilatorie și a

raportului ventilației - perfuziei, este condiționată de inegalitatea topografică a obstrucției bronșice.

Neomogenitatea de ventilație și perfuzie are caracter mai pronunțat în astmul bronșic intrinsec decât în

astmul bronșic alergic (extrinsec). 

TULBURĂRI DE HEMATOZĂ

În cursul accesului de astm și chiar în intervalul dintre crize, ca urmare a tulburărilor de ventilație, chiar

perfuzie și mai puțin de difuzarea gazelor, se produce o hipoxemie. În formele severe și în deosebi în

stare de rău asmatic se produce o hipercapnie, expresivă a unei hipoventilării alveolare severe, ce se

datorește dopurilor de mucus care obturează o mare parte din bronhiolele lobulare, cu scoaterea din

funcție a lobilor pulmonarii aferenți.

2.7. TABLOUL CLINIC

Manifestările clinice ale astmului bronșic constă, în esența, din:

dispnee paroxistică cu respirație șuierătoare (wheezing)

tuse

expectorație cu spută mucoasă

Criza de astm bronșic este declanșată de o mulțime de factori:

infecții bronșice virale, bacteriene sau mixte

inhalarea de agenți fizici sau chimici iritanți

stresul emoțional

efortul fizic

administrarea de aspirină sau alte analgezice

tusea sau râsul

alte împrejurări

Uneori criza de astm bronșic survine fără o regulă și o cauză clară, cu predilecție în timpul nopții.

Simptomele nocturne ale astmului bronșic, cu aspirația de obicei în camera de dormit, nu trebuie puse

obligaroriu în legătură cu alergenii din încăpere, deoarece și la astmaticii nealergici pot apărea simptome

caracteristice astmului (wheezing, dispnee, tuse) în primele ore ale dimineții. Alteori, crizele survin în

anumite condiții, mereu aceleași.

DISPNEEA

Este tipică. Ea are o frecvență rară în astmul bronșic, iar expirația este efectuată cu ajutorul mușchilor

respiratori complementari. Este caracteristică respirației șuierătoare ce seamănă cu un țiuit (wheezing).

TUSEA

Poate fi uscată sau umedă, cu o spută mucoasă, lipicioasă, cu eliminare dificilă și de aspect perlat. Sputa

devine mucopurulentă în prezența unei infecții traheobronșice primare sau secundare.

17

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Fața:

buhăită, suferindă

anxioasă

lividă sau roșio-cianotică

acoperită cu sudori

ochi proeminenți.

Bolnavul se așează în poziții favorabile pentru respirație:

șezând la marginea patului

cu antrebrațele sprijinite pe speteaza unui scaun întors

cu gâtul înainte, cu capul proiectat înainte și gura deschisă.

EXAMEN FIZIC AL APARATULUI RESPIRATOR

ÎN TIMPUL ACCESULUI

torace deschis

mușchi respiratorii auxiliari proeminenți

bradispnee cu expir prelungit

raluri bronșice ronflante și sibilante, diseminate în ambele arii pulmonare

respirație șuierătoare

hipersonoritate și murmur vezicular diseminat consecutiv fenomenului de încărcare a aerului (air

traping).

Periodicitatea simptomelor în astmul bronșic exogen sau alergic este influențată de alergeni

răspunzători și poate fi sezonieră (polenul). În astmul bronșic intrinsec, periodicitatea simptomelor se

corelează adesea cu episoade de infecție a căilor aeriene. Unele cercetări sugerează că astmul nocturn s-

ar datora scăderii în timpul somnului a adrenalinei plastice care dă astfel posibilitatea eliberării de

mediatori bronhoconstrictivi. În astmul bronșic intrisec durata acceselor este lungă, tusea este umedă,

sputa ades muco-purulentă, iar intervalele asimptomatice dintre accese sunt înlocuite în mod obișnuit, cu

un fond de dispnee persistentă (la ascultație se percep mai multe raluri ronflante, roncursuri și raluri

subcrepitante).

Tabloul clinic al astmului bronșic se prezintă sub trei tipuri de boală:

1) astmul bronșic pur (intermitent) cu dispnee paroxistică:

crize de dispnee paroxistică separate de perioade de acalmie.

2) astmul bronșic intrinsec (astm cronic):

cu dispnee continuă

survin în crize paroxistice

18

3) stare de rău asmatic:

cu crize continue subintrante (foarte grave)

Există și forme atipice de astm bronșic numit astmul larvat- dispneea este modificată sau nu apare în:

coriza spasmatică

rinite alergice

febra de fân

urticarie.

A. ASTMUL BRONȘIC PAROXISTIC

Începe cu stare prodromală caracterizată prin: săranut, coriză (inflamația mucoasei nasului, guturai),

obstrucție nazală, rinoree, acces de tuse spasmatică, lacrimare, prurit toracic, cefalee, tulburări digestive,

vărsături. Criza propriu-zisă apare de obicei noaptea. Bolnavul este trezit cu o senzație de „presiune

toracică” și anexietate. În evoluția crizei deosebim două faze:

faza uscată - în care predomină dispneea

o fază umedă - în care predomină tusea cu expectorație. Durata totală a crizei este de 30 minute-3

ore.

LA EXAMENUL CLINIC

toracele este distins, blocat în inspirație forțată

puls accelerat, tensiune arterială normală

LA ASCULTAȚIE:

murmurul vezicular este diminuat

raluri bronșice.

B . ASTMUL CU DISPNEE CONTINUĂ

Dispneea este prezentă continuu, de tip polipneic și pe acest fond apar paroxisme. Expectorația este

abundentă (50 ml/24 ore): mucoasă și lipicioasă. Apar fenomene de suferință a cordului.

C . STARE DE RĂU ASTMATIC

Se caracterizează prin:

stare de asfixie acută

bolnavul este: anxios, cianozat, acoperit de sudoare

pulsul este accelerat

tensiunea arterială tinde să scadă

Fără tratament urgent, starea bolnavului se agravează, bolnavul devine dezorientat cu tremurături și

tresăriri musculare, cianoza se accentuează, sudoarea crește, bolnavul intră în comă - moare.

19

2.8. EXAMENE PARACLINICE ȘI DE LABORATOR

A. EXAMENUL RADIOLOGIC

Acesta evidențiază:

coaste orizontalizate

spațiul intercostal crește

coborârea, turtirea diafragmului.

În cursul stării de rău asmatic se pot descoperi diferite stări patologice pleuro- pulmonare care pot

explica rezistența la tratament a astmului:

pneumotorax

pneumomediastin

atelectozie lobară sau segmentară (astuparea unei bronhii)

B. EXAMENUL BRONHOSCOPIC

Acesta arată: edemul mucoasei bronșice și congestia.

C. EXPLOATĂRI FUNCȚIONALE PULMONARE

Spirograma:

aspect obstructiv nespecific

scade V.E.M.S. (volumul expirator maxim pe secundă)

după acces revine la normal.

Principalele modificări funcționale respiratorii în astmul bronșic:

scade VEMS și indicele Tiffexean sub 70%

Tiffexean =VEMS x 100/C.V = 80% din C.V

scade C.V.

scade V.I.R. (volumul inspirator de rezervă)

scade V.E.R. (volumul expirator de rezervă)

crește rezistența căilor aeriene

crește capacitatea reziduală funcțională (C.R.F.).

D. GAZELE EXPIRATORII

CO2 crește în formele severe

O2 scade

hipercopnia agravează bronhospasmul, hipersecreția și încărcarea bronșică

20

E. EXAMENUL SPUTEI

În astmul extrinsec, examenul microscopic al sputei pune în evidență:

eozinofile

cristale Charcot – Leyden

spirale Curchmann

corpi Creola (uneori)

aglomerări de celule descuamate

mucus

materie proteică.

În astmul intrinsec, în spută domină: polinucleare nutrofile și bacteriile. Examenul bacteorologic, după

spălarea sputei pune în evidență agenții infecțioși în cauză.

F. TESTE CUTANATE DE PROVOCARE BRONȘICĂ

Teste cutanate pun în evidență hipersensibilitatea bolnavului la alergeni specifici. Testul de provocare

bronșică prin inhalarea pneumoalergenului bănuit, constituie, atunci când este pozitiv, singura dovadă că

alergenul inhalat este cauza astmului.

G. DOZAREA IgE ÎN SÂNGE

Cu toate că nu au intrat în panică de rutină din motive tehnice, are o valoare diagnostică apreciabilă,

întrucât la 80% din bolnavi alergici IgE este crescută.

2.9. DIAGNOSTIC

2.9.1. DIAGNOSTIC POZITIV

În formele clinice, punerea diagnosticului nu comportă dificultăți, dar diagnosticul etiologic este dificil

deoarece identificarea cauzelor nu este întotdeauna posibilă. Pentru natura alergică a astmului bronșic

pledează antecedentele alergice familiale și personale, apariția acceselor repetitive în condiții

asemanătoare de timp, de loc și în contact cu aceleași obiecte generatoare de alergeni, testele cutanate și

provocare bronșică pozitivă. Pentru diagnosticul pozitiv al astmului intrinsec pledeză tabloul clinic,

examenul de spută și absența oricăror dovezi de hipersensibilizare la diferiți alergeni.

2.9.2. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Se face cu:

astmul cardiac

bronșită asmatiformă

21

spasmul laringian

corpi străini intrabronșici

tumori benigne sau maligne ale traheei și bronhiilor

sindromul mediastinal compresiv

pneumotoraxul spontan

embolie pulmonară cu sau fără infarct pulmonar

acidoza metabolică

pneumomediastin

atelectozie lobară sau segmentară

bronhospasmul generat de carcinoid (tumoră secretată de substanțe bronhoconstrictoare)

hiperventilația de natură psihologenă

2.10. EVOLUȚIE. PROGNOSTIC. COMPLICAȚII

2.10.1. EVOLUȚIE

Se caracterizează prin crize de dispnee ce survin de regulă noaptea, intercalate cu perioada de acalmie,

ca și prin posibilitatea apariției stărilor de rău astmatic și a insuficienței pulmonare acute favorizate de

infecții sau erori terapeutice. Astmul care debutează în adolescența sau de vârsta adultă, are tendința de

progresiune, cedând mai greu decât astmul copilului. Agravarea se realizează fie prin reparația frecventă

a acceselor cu remisiune incompletă a dispneei, fie prin suprapunerea unor infecții bronșice repetate care

determină bronșită cronică obstructivă și apariția cordului pulmonar cronic.

2.10.2 COMPLICAȚII

a) infecțiile aparatului bronșic

b) bronsectazia

c) emfizemul pulmonar

d) pneumotoraxul

e) infecțiile parenchimului pulmonar

f) insuficiența respiratorie

g) cordul pulmonar cronic

2.10.3 PROGNOSTIC

Prognosticul vital al accesului de astm este în general bun, dar prognosticul de viitor este rezervat,

deoarece astmul apare pe un teren genetic ce nu poate fi înlăturat. Din acest motiv, bolnavul este

predispus la accese recidivante durând toată viața. Factorii de care depinde prognosticul bolnavului

asmatic:

22

a) alergenul în cauza și posibilitatea înlăturării lui

b) forma clinică a astmului bronșic

c) vârsta debutului bolii

d) complicații produse de astmul bronșic

2.11. TRATAMENT

OBIECTIVE

I. combaterea bronhospasmului și a hiperventilației alveolelor acute

II. combaterea inflamației bronșice acute

III. favorizarea expectorației

IV. prevenirea expectorației

Realizarea acestor obiective se face:

prevenirea expunerii la alergenul cauzal sau întreruperea contactului cu acesta

administrarea de bronhodilatatoare simpatomimetice, parasimpatolitice și musculotrope

administrarea de inhibitori ai degranulării mastocitelor

administrarea de fluidifiante ale secreție bronșice

hipersensibilizarea specifică

MEDICAȚIA ANTIASMATICĂ

Tratamentul medicamentos al astmului bronșic acut sever este reprezentat de:

aminofilină

etamimetrică (Miofilin)

cromaglicat desedic

glucocorticoizi

AMINOFILINA- derivat metil - xantilic.

CORTICOSTEROIZI

Cu excepția astmului bronșic de efort, nu există forma etico-patogenică de astm care nu beneficiază

pozitiv de efectul corticosteroizilor. Au acțiune antiinflamatorie.

HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON

Doza 600 - 800 mg/zi sau mai mult, după caz, în criza de astm bronșic. Dacă după 24 de ore se apreciază

că este nevoie de terapie cortizonică în continuare, se instituie un tratament cu Prednison sau inhalatori,

cu Hemisuccinat de hidrocortizon pentru 24 ore.

Administrare:

Corticoterapia orală este un mijloc eficient în tratamentul antistatic, dar după 15 zile de administrare,

apar efectele secundare ale acestora. Dozele zilnice pentru curele scurte încep, de regulă de la 40 mg

Prednison, pe zi, scăderea făcându-se rapid odată cu scăderea severității crizelor de astm. Dacă este

23

necesară o corticoterapie de durată mai lungă, administrarea Predinsonului în doză alternativă de 20 mg

administrate la 2 zile nu au efectul terapeutic scontat. Principiul terapeutic esențial în mânuirea

corticosteroizilor pe cale orală este de a administra cure cât mai scurte (de obicei 14 zile) până la

stabilirea clinică bolnavului după care se administrează cele mai mici doze care conferă efect protectiv

în cazurile în care există posibilitatea sevrajului cortizonic. La bolnavii astmatici n-ar exista, după unii

autori, nici un motiv ca în administrarea orală să se folosească Dexametazon în loc de Prednison.

Corticoizii administrați pe cale inhalatorie asigură o acțiune terapeutică locală utilă terapiei

antiastmatice. Se pot folosi: beclometazonă, triamcinolon acetonic sau alți produși, care au o mică

reabsorbție la nivelul mucoasei bronșice, realizând efecte antiinflamatorii locale importante, dar

concentrative sangvine minime, incapabile de a induce efecte secundare semnificative și de a inhiba axul

hipotalamocortico-sprarenal.

TEHNICI

Administrarea medicamentelor prin injectia I.V.

Definitie: reprezintă introducerea unei substanțe medicamentoase pe cale intravenoasă direct în

circulația sangvină venoasă.

Pe această cale se introduc soluții izotonice și hipertonice care sunt incompatibile cu țesutul muscular

sau subcutanat. Nu se introduce pe cale I.V. substanțe uleioase, care produc embolii grăsoase și chiar

moartea. Locul de elecție - toate venele abordabile, la copii - se abordează venele epicraniene.

Materialele necesare:

2- 3 ace de 4-6 cm lungime, 2-3 mm grosime cu bizoul scurt

fiolele cu substanță medicamentoasă

1-2 seringi de capacitate corespunzătoare

pensa anatomică

garou

vată

substanță pentru dezinfecție

Tehnică:

se pregătesc materialele dar și bolnavul explicându-i necesitatea tehnicii, poziție decubit dorsal

cu brațul în extensie, se aplică garoul și apoi se pătrunde cu acul în venă, se desface ușor garoul

și se injectează lent

se aplică tamponul și va fi menținut în continuare de către bolnav câteva minute

se reorganizează locul de muncă, instrumentele care au fost folosite se duc la sterilizat.

24

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE

hematonul

lipotimie

embolie gazoasă

ameteli

OXIGENOTERAPIA

Are ca scop terapeutic, îmbogățirea aerului cu O2 în concentrații diferite pe cale inhalatorie pentru

combaterea stării de hipoxie în scopul ameliorării concentrației de O2 în sânge.

Trecerea O2 de la nivelul pulmonar în sânge este condiționat de:

presiunea parțială O2 în amestecul gazos de respirație

coeficientul de solubilitate de O2

cantitatea de hemoglobină existentă

starea parenchimului pulmonar

starea peretelui alveolar.

Se indică în:

hipoxii circulatorii

hipoxii respiratorii

stare de șoc

bolnav cu complicații post operatorii

hemoragii și tulburării respiratorii.

Administrarea de O2 se face cu sonda (cateter nazal) sau mască. Pentru aceste tehnici primul lucru ce

trebuie făcut este dezobstruarea căilor aeriene superioare și asigurarea unei ventilații eficiente.

25

CAPITOLUL III

SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI DIN MOMENTUL INTERNĂRII PÂNĂ LA

EXTERNARE ȘI EFECTUAREATEHNICILOR IMPUSE DE AFECȚIUNE

3.1 INTERNAREA PACIENTULUI CU ASTM BRONȘIC

Internarea în spital constituie pentru fiecare bolnav o etapă deosebită în viața sa, deoarece se realizează

în scopul vindecării sale, dar se întrerup legăturile permanente cu munca, familia și prietenii săi. În

cadrul serviciului de primire bolnavul are primul contact cu spitalul la biroul de internări, unde:

se identifică bolnavul

se verifică biletul de internare (sau de trimitere)

se înregistrează datele personale în registrul de intrări/ieșiri din spital și se pregătește bolnavul

pentru examenul medical.

De la serviciul de internare bolnavul e condus la secția interne unde medicul hotărăște salonul în care va

fi internat bolnavul, ținând seama de diagnostic, stadiul și gravitatea bolii, sex. Asistentei îi revine ca

sarcină:

ajutorul acordat bolnavului la dezbrăcare și îmbrăcare

ajutorul la efectuarea îngrijirilor igienice

pregătirea medicamentelor de urgență: MIOFILIN (tablete și fiole), antialergic - HHC,

cardiotonic - STROFANTINA sau DIGITALA, diuretic - FUROSEMID (fiole).

 Medicul în prezența asistentei medicale efectuează examenul clinic al pacientului, după care fixează

tratamentul de urgență concomitent cu acordarea asistenței de urgență; medicul întocmește foaia de

observație a pacientului, în care se vor înscrie datele personale sau anamnestice ale acestuia, cine a

înșoțit bolnavul în spital, la ce mijloc de transport s-a recurs (specializat – ambulanță, nespecializat –

mașina particulară), starea prezentă, intervențiile și tratamantul efectuat în timpul transportului și la

camera de gardă. Identificarea și cunoașterea adresei pacientului sau a celui mai apropiat aparținător au

o importanță pentru a se înștiința membrii familiei în caz de agravare a bolii sau deces. În prezența

medicului, asistenta medicală:

adiministrează cu promptitudine medicația de urgență

conectează bolnavul la aparatul de respirat

26

monitorizează pacientul: funcțiile vitale - la 15 minute, pH sangvin - la 1 oră, electroliți Na - la 8

ore

recoltează probe pentru analizele de laborator considerate urgențe, grupa sangvină și Rh,

hemoglobina, hematocrit, probe de coagulare, glicemia.

 La internare pacientul va primi echipamentul spitalului, hainele acestuia vor fi inventariate, înregistrate

și păstrate într-o încăpere destinată acestui scop. Bolnavilor sau aparținătorilor li se înmânează un bon pe

baza căruia se restitue îmbrăcămintea la externare. În cazul în care persoanele venite la internare

prezintă paraziți, se va efectua deparazitarea lor și a efectelor acestora, înainte de depozitare. Asistenta

medicală predă foaia de observație la registratura secției și conduce bolnavul în salon, unde îl va

prezenta celorlalți bolnavi și îl va ajuta să își aranjeze obiectele personale în noptieră.

3.2 ASIGURAREA CONDIȚIILOR DE SPITALIZARE

  Scopul spitalizării e vindecarea bolnavilor, de aceea trebuie create condiții care cresc capacitatea de

vindecare a organismului, forța de apărare și scoaterea bolnavului de sub eventualele influențe nocive

ale mediului în care trăiește. Saloanele trebuie să fie luminoase, bine aerisite, fără curenți de aer.

Temperatura salonului trebuie să fie de 18-20 ºC. Aerul trebuie să fie umidificat. Asistenta își va

petrece timpul în care nu are sarcini concrete de îngrijire printre bolnavi; discută cu ei încercând să le

câștige încrederea și să stabilească o relație de comunicare cu bolnavii. Această apropiere de bolnav o va

ajuta la îndeplinirea sarcinilor de îngrijire, încurajând bolnavul și înlăturând anexietatea pe care bolnavul

astmic o are.

3.3 ASIGURAREA CONDIȚIILOR IGIENICE PACIENȚILOR INTERNAȚI

3.3.1 PREGĂTIREA PATULUI ȘI A ACCESORIILOR LUI

În condițiile spitalizării, patul reprezintă pentru fiecare bolnav spațiul în care își petrece majoritatea

timpului și i se asigură îngrijirea.  Accesoriile patului sunt: salteaua, 1-2 perne, pătura, cearceaful, două

fețe de pernă, mușamaua, aleza sau traversa. Atât patul cât și accesoriile lui se vor păstra în condiții de

curățenie. Tehnica pregătirii patului poate fi realizată de 1-2 persoane.

3.3.2 SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT

Materialele necesare pentru schimbarea lenjeriei de pat sunt: cearceaful de pătură, fețe de pernă,

cearceaf de pat, aleza, mușama, sac de rufe murdare.

 

3.3.3. ASIGURAREA IGIENEI PERSONALE, CORPORALE ȘI VESTIMENTARE A

PACIENTULUI

27

 Prin igiena bolnavului se înțelege ansamblul de tehnici și proceduri utilizate în scopul întreținerii

curățeniei, mucoaselor, tegumentelor și fanerelor, ceea ce reprezintă, în fond, și o modalitate de apărare

a organismului împotriva bolilor. Bolnavii cu astm bronșic au o sensibilitate crescută față de alergeni,

dintre care face parte și praful de casă. Pentru a preveni depunerea prafului, mobilierul din salon va fi

redus la strictul necesar și trebuie să fie cât mai simplu. Personalul care face curățenie în aceste saloane

va fi atenționat să folosească cârpe umede pentru a evita ridicarea prafului la ștergere. Bolnavii în stare

de rău astmic necesită o atenție deosebită din partea echipei medicale. Aceștia fiind imobilizați la pat nu-

și pot asigura curățenia personală, drept pentru care vor fi ajutați de asistenta medicală.

3.3.4 EFECTUAREA TOALETEI GENERALE ȘI PE REGIUNI A PACIENTULUI

În efectuarea toaletei se va ține cont de anumite reguli și condiții:

ferestrele și ușile încăperii să fie închise

temperatura încăperii să fie de circa 18-20 ºC

toaleta se face înainte de masă și nu după ce bolnavul a mâncat

se evita baia prelungită și prea obositoare

protejarea lenjeriei de pat (dacă toaleta bolnavului se efectuează la pat).

Trebuie avut în vedere că acești bolnavi primesc tratament cu corticoizi, medicamente ce duc la

deprimarea reacțiilor imunologice și inflamatorii și favorizează infecțiile (infecții micotice, virale,

bacteriene și parazitare); prin urmare păstrarea tegumentelor și a mucoaselor într-o stare de asepsie e o

condiție importantă în asigurarea unei stării de bine și ea trebuie respectată. O atenție deosebită trebuie

acordată toaletei cavității bucale după expectorație și mai ales după folosirea aerosolilor, acești bolnavi

fiind predispuși să facă candidoză orală și disfonie prin depunere pe orofaringe cu intrare în circulația

sistemică. Pentru a evita aceste efecte secundare se recomandă administrarea corticoizilor printr-un

spacer atașat tubului inhalant, cu clătirea gurii după utilizarea inhalatorului. Părul trebuie să fie curat,

unghiile să nu conțină murdărie și să fie tăiate, conductul auditiv extern, nasul să nu conțină rinoree,

cruste.

3.3.5 OBSERVAREA POZIȚIEI PACIENTULUI ÎN PAT

 La bolnavii astmatici și în criză, poziția în pat e forțată, determinată de afecțiunea de bază La

majoritatea afecțiunilor de bază cea mai convenabilă pentru bolnav e cea semișezândă. Acest lucru nu

trebuie forțat și dacă starea bolnavului nu contrazice, alegerea poziției trebuie lăsată la alegerea lui. În

toate cazurile însă el va fi îndemnat să-și schimbe poziția cât mai des pentru a evita complicațiile

hipostatice. Poziția șezând luată de bolnav în pat sau la marginea patului în cursul acceselor de astm

bronșic, trebuie făcută cât mai comodă cu ajutorul anexelor sau sprijinindu-l în brațe. Starea de rău

astmatic e stadiul clinic cel mai grav  al astmului bronșic. Se manifestă printr-un sindrom de asfixie și de

28

aceea echipa de îngrijire trebuie să urmărească fiecare pas pentru combaterea complicațiilor grave care

pot duce la moartea bolnavului. Bolnavului i se va explica că poziția șezând de la marginea patului, cu

toracele împins înainte, cu mâinile pe langă corp, favorizează o bună oxigenare, deoarece el are impresia

că se sufocă. Tot printr-o bună oxigenare se combate cianoza tegumentelor, prezența în starea de rău

astmatic. Poziția bolnavului trădează nu numai o anumită stare patologică, ci și gradul de severitate a

îmbolnăvirii. Astfel dacă într-o îmbolnăvire ușoară bolnavul rămâne activ, într-una gravă întâlnim

poziție pasivă (musculatură fără tonicitate, absența mișcărilor active). Expresia feței poate traduce unele

stări ca: anexitate, durere, anorexie, deprimare. Ea se manifestă în funcție de starea generală a

bolnavului, și de aceea, expresia feței trebuie urmărită permanent. La astmatici faciesul exprimă spaima

și sete de aer (bolnavul are senzație de asfixiere). Ei stau cu gura întredeschisă, sunt cianotici la față,

tegumentele sunt palide, cenușii, acoperite de transpirații reci.

3.3.6 SCIMBAREA POZIȚIEI PACIENTULUI ȘI MOBILIZAREA LUI

Schimbările de poziție pot fi active sau pasive și sunt efectuate cu ajutorul asistentei în cazul pacienților

adinamici, epuizați fizic după crizele de astm bronșic. În mod normal, acești pacienți se pot mobiliza

singuri cu greutate, în funcție de tipul de reactivitate a pacientului. Pacientul e învățat să intercaleze

exercițiile de mișcare cu exercițiile de respirație. Anvergura de mișcare trebuie începută încet, mărindu-

se treptat în funcție de răspunsul fiziologic al pacientului (puls, transpirații, amețeli, culoarea

tegumentului, slăbiciune musculară).

3.3.7 CAPTAREA ELIMINĂRILOR

Dacă nu există contraindicații speciale, bolnavul trebuie îndemnat de mai multe ori pe zi să tușească în

vederea eliminării conținutului patologic al arborelui patologic, ceea ce permeabilizează căile

respiratorii și îl ușurează. E foarte important ca sputa să fie urmărită și păstrată pentru a fi văzută de

medic în cazul în care se recomandă o serie de investigații de laborator pentru examen citologic,

bacteriologic. În condiții patologice, sputa se adună în căile respiratorii și acționează ca un corp stăin,

declanșând reflexul de tuse puternică, iritantă, de aspect perlat, vâscoasă, greu de eliminate print tuse.

  Alături de expectorație, asistenta trebuie să urmărească respirația tegumentelor și a mucoaselor, starea

psihică a bolii și să recunoască în timp util semnele premonitării ale complicațiilor.

      

3.4. SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE ȘI VEGETATIVE

Una dintre cele mai importante sarcini ale asistentei e supravegherea funcțiilor vitale și vegetative și

noatarea acestora în foaia de observație, iar în cazul modificării bruște a acestora se anunță medicul.

Modificările funcțiilor vitale reflectă starea generală a bolnavului, precum și evoluția boli. În cazul

astmului bronșic, accentul cade pe urmărirea respirației. Mișcările respiratorii la omul sănătos sunt

29

simetrice și ritmice, iar frecvența normală a respirației e de 16-18 resp/min., putând însă varia după

vârstă și sex. Bolnavii de astm bronșic au o respirație ce se caracterizează printr-o inspirație normală

urmată de o expirație grea, forțată, zgomotoasă, wheezing (respirație șuierătoare), deci o bradipnee

expiratorie ce apare de obicei, paroxistic. Tulburări respiratorii vor constitui un indice important în

stabilirea diagnosticului și aprecierea evoluției bolii. Ajută să recunoaștem precoce, eventualele

complicații și la formutarea unui prognostic. Din acest motiv, e foarte important că asistenta sa

urmărească și să noteze respirația pacientului în foaia de temperatură cât mai precis. Pe foaia de

temperatură notarea respirației se face cu un pix verde unindu-se apoi cu valoarea anterioară. Curba

respiratorie se obține prin unirea valorilor obținute la fiecare măsurătoare, dimineața și seara. Pentru

fiecare linie orizontală a foii de temperatură se socotește o resp/min. Asistența medicală va urmării

inspirațiile timp de 1 minut. Expectorația reprezintă eliminarea sputei de pe căile respiratorii, sputa fiind

totalitatea substanțelor ce se elimină din bronhii în timpul tusei. Astmul bronșic este, de obicei, de tuse

productive, sputa provenind și de la unele infecții bronșice. În astm, sputa are un aspect mucopurulent, e

aderența la peretele bronhiilor, are o culoare albicioasă, arată și are denumirea de "spută perlată".

Temperatura corpului în condiții fiziologice are valoarea de 36-37 ºC, cu mici variații zilnice între

0,5º - 1ºC și e rezultatul proceselor oxidative din organism numite și termogeneză. Aprecierea exactă a

temperaturii corpului se face cu ajutorul termometrului. Astmul bronșic e însoțit frecvent de infecții ale

căilor respiratorii și astfel pot să apară stări febrile. Notarea pe foaia de temperatură se face cu un punct

albastru; pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură corespund 2 diviziunii de grad. Tensiunea

arterială reprezintă presiunea pe care sângele circulant o exercită asupra pereților arteriali. Este

determinată de forța de contracție a inimi, de rezistența întâmpinată de sânge în artere, fiind dată de

elasticitatea și calibrul sistemului vascular și de vâscozitatea sângelui. Valorile normale ale tensiuni

arteriale la un adult sănătos sunt: 115-140 mm Hg maximă sau sistolică, și 75-90 mm Hg minimă sau

diastolică. În cazul astmului bronșic variații patologice ale tensiuni arteriale apar numai în cadrul

anoxiei, când tensiunea are tendință la creștere. Pe foaia de temperatură notarea se face grafic sau cifric

cu culoare roșie sau albastră. Notarea grafică a tensiuni arteriale se face astfel: pentru fiecare linie

orizontală a foii de temperatură se socotește 10 mm Hg; se hașurează pătrățele foii de temperatură

corespunzătoare valorilor obținute. Pulsul reprezintă expansiunea ritmică a arterelor ce se comprimă pe

un plan osos. Pulsul e sincron cu sistolele ventriculare. Valoarea normală a pulsului e între 60-80

pulsații/minut, înregistrând mici variații după vârstă, sexul și înălțimea individului. Asistenta are sarcina

să noteze pulsul pacientului în foaia de temperatură de mai multe ori pe zi. Pulsul se noatează cu un

punct roșu pe linia corespunzătoare numărului de pulsații. Pentru obținerea graficului măsurarea

pulsuslui se face dimineața și seara, punctele obținute unindu-se printr-o linie roșie. Fiecare linie

orizontală a foii de temperatură corespunde la 4 pulsații/minut. Diureza e cantitatea de urină eliminată pe

perioada de 24 ore; prin urină se elimină din organism substanțe toxice provenite din metabolism.

30

Cantitatea normală emisă variaza între 1200-1800 ml/zi și densitatea normală între 1015-1025.

Astmatici pot să aibă o ușoară scădere a diurezei datorită transpirațiilor abundente care se asociază cu

crizele de astm bronșic. Prin scaun se elimină substanțele rămase pe tubul digestiv după ingestia

alimentelor. Omul sănătos are zilnic un scaun. Datorită inactivității și imobilizării la pat bolnavii

astmatici acuză uneori o constipație trecătoare.

3.5. ALIMENTAȚIA PACIENTULUI CU ASTM BRONȘIC

Bolnavii cu crize ușoare de astm se pot alimenta singuri, în schimb bolnavii de rău astmatic necesită

ajutor. Alimentația activă se face în sala de mese sau în salon pe o masă sau la pat. Alimentația pasivă se

face persoanelor imobilizate la pat, în poziție șezând, sprijinit. În acest caz se folosește o măsuță specială

care se fixează deasupra patului. Un rol al asistentei medicale e supravegherea alimentației bolnavului.

La servirea mesei bolnavul e încurajat, i se explică importanța nutriției în procesul de

vindecare. Pacienții cu astm bronșic primesc un aport mărit de lichide, luând în considerație pierderile

de lichide prin expectorație și prin transpirație abundentă din cauza respirației îngreunate. Bătrânii și

copii primesc o atenție deosebită din punct de vedere al bilanțului hidric, ei fiind dispuși la o

deshidratare mai rapidă. Bolnavii cu expectorații mai abundente și fetide au o poftă de mâncare scăzută;

aceștia înainte de masă, fac toaleta cavității bucale. Se vor evita elimentele posibil alergizante și în cazul

în care primesc tratament cu antiinflamatoare steroidiene de tip Prednison, se prescrie regim desodat.

Alimentele permise pentru consum la bolnavul cu astm bronșic sunt:

legume diferite

preparate cu cantități mici de grăsime neprăjite

fructe crude, compoturi

supe de legume

pâine neagră

lapte proaspăt când nu determină manifestări alergice

Alimentele interzise sunt:

carnea, peștele

laptele fermentat

făinoasele

ouăle

Mesele vor fi fracționate în cantități mici și dese. Pacienții cu astm alergic vor avea un regim

hipoproteic, hipoglucidic, normoglucidic, îmbogățit cu minerale și vitamine.

3.6. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

31

În cazul unei crize de astm, bolnavul va fi adus în poziție semișezândă pentru a ușura respirația, apoi i se

administrează medicația indicată de medic și este supravegheat până la terminarea accesului.

Tratamentul cu aerosoli e indispensabil în anumite forme. Se practică 2-4 inhalații pe ședință, uneori mai

mult dar fără a abuza. Principalele bronhodilatatoare folosite sunt:

1. Beta - adrenergicele – derivații ai adrenalinei, care din cauza efectelor secundare nu mai e utilizată

astăzi. Din generația a doua se folosesc: Izoprenalina (Aludrin) și Ociprenalina (Alupent, Astmopent);

Superiori acestora sunt derivații din generația a treia: Terbutalinul (Bricanyl), Fenoterolul (Berotec),

Salbutasnolul (Ventolin și Sultanol) și Clenbuterolul (Spiropent). Sunt folosiți cu precădere în aerosoli

dozați. Dozajul corect (4x2 inhalații/zi) este practic lipsit de efecte adverse cardiovasculare. Cele sub

formă de spray dozat sunt de întrebuințare curentă. S-a încercat și prepararea tabletelor de Ociprenalina,

Salbutamol și Terbutalina. Preparatul Ventolin (Salbutamol) pare cel mai util. Ca reacții adverse după

supradozaj, pot apărea: tremurături, nervozitate, palpitații, tahicardie, creșterea debitului cardiac și a

tensiunii arteriale. Aceste manifestări apar spontan prin reducerea dozei.

2. Anticolinergice - Atrovent; rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor.

3. Xantine - Teofilina și derivații săi, Miofilin, Aminofilin și Runidural.

Au slabă acțiune pe cale orală și mai bună acțiune pe cale iv sau ca aerosoli. Corticoterapia e tratamentul

cel mai eficace, dar datorită riscurilor, rămâne o terapie de impas. Se folosesc Prednison - 1 tabletă/zi, 5

mig; Supepredanol - 1 tableta/zi (0,5 mg/tabletă); Superprednol - 1 tabletă/zi (0,5 mg/tabletă); produse

retard - Celestone, Kenalog, Synachten - retard - 1 mg la 7-15 zile, sub protecție de alkaline, calciu, K. .

În general, corticoterapia trebuie rezervată formelor grave; tratamentul continuu se va temporiza, se vor

folosi doze minime (30 mg Prednison /zi - tratament de atac; 5 mg/zi tratament de întreținere). 

Se mai folosesc antibioticele, de preferință Oxacilina, Cloxacilina, Tetraciclina, în prezența semnelor de

infecție; expectorante și mucolitice (Bisolvon, Mucosolvin) - în crize și suprainfecție; sedative slabe

(Bromoval, Nervocaliu); oxigen - în crizele cu polipnee. 

3.6.1. TRATAMENTUL ÎN STAREA DE RĂU ASTMATIC

 Se administrează hemisuccinat de hidrocortizou în doza inițială de 25-100 mg iv, urmat de perfuzii cu

200-400 mg în 24 h, în soluție de glucoză 5 % , 2-3 l / 24 h. Tratamentul parenteral trebuie să fie cât mai

scurt, urmărindu-se scoaterea bolnavului din criză. ACTH (24-100 U/24 h) este superior, dar poate da

accidente alergice. Ca doză de întreținere 5-10 mg Prednison, cu tratament de protecție, antiacide, regim

desodat. Se administrează de la început antibiotice (nu Penicilina, fiind alergizantă), fluidifiante,

diuretice, oxigen și în cazuri deosebite de grave, se indică bronhoaspiratie, respirație asistată. În

tratamentul astmului bronșic, antitusivele nu se administrează decât în cazuri deosebite; sunt interzise

morfina, opiaceele, tranchilizantele, neurolepticele; se combat abuzul de simpaticomimetice și de

medicamente alergizante (Penicilina).

32

3.7 RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ȘI PATOLOGICE

Recoltarea sângelui:

Sângele se recoltează pentru examinări hemotologice. Biochimice, serologice, bacteriologice,

parazitologice.

Recoltarea sângelui se face prin:

intepare - la adult pulpa degetului sau lobul urechii, iar la copii fața plantară a halucelului sau

călcâiului

puncția venoasă

1. Recoltarea sângelui capilor prin înțepare

 Recoltarea se efectuează pentru examenele hematologice: hemoleneograma, dozarea hemoglobinei,

determinarea timpului de sângerare și coagulare, pentru examen parazitologic. 

Materiale necesare

mănuși de cauciuc sterile

tava medicală curate

soluții dezinfectante (alcool 70º)

ace sterile

tampoane de vată

camera umedă (cutia Petri)

lame uscate și degresate

pipete Potain

Tehnica

 Bolnavul va fi așezat în poziție șezândă cu mâna sprijinită. Se aseptizează pielea degetului inelar sau

medius cu un tampon cu alcool 70º. Se evitaă congestionarea prin frecare puternică și prelungită. Se

așteaptă evaporarea completă a alcoolului. Cu un ac steril se înțeapă cu o mișcare bruscă pielea pulpei

degetului, în partea laterală a extremității, perpendicular pe straturile cutanate. Cu un tampon steril uscat

se șterge prima picătură. Se lasă să se formeze o picătură de sânge din care se recoltează cu pipeta sau

lama. Se șterge cu un tampon cu alcool 70º.

2. Recoltarea sângelui prin puncție venoasă

33

Recoltarea se efectuează pentru examene de laborator, biochimice, hematologice, serologice și

bacteriologice. Locul puncției: venele de la plica cotului, bazilica și cefalica, unde se formează un M

venos prin anastomozarea venelor antebrațului; venele de pe fața dorsală a mâinii, venele femurale,

venele subclaviculare, venel maleolare interne, venele jugulare și epicraniene (la copii).

 

Materiale necesare:

perna tare elastică pentru sprijinirea brațului

mușama mică

aleza mică

alcool sau benzină iodată sau tinctura de iod

instrumente și materiale steril

ace sterile de 25-30 mm și diametrul de 6/10, 10/10 mm

seringi

pense

mănuși de cauciuc

tampoane de vată

garou de cauciuc sau banda Esmarch

eprubete uscate și etichetate

fiole cu soluții medicamentoase

solutii perfuzabile

tăvițe renale.

Pregatirea bolnavului: 

Bolnavul e așezat într-o poziție confortabilă. Se examinează cavitatea și starea venelor având grijă că

hainele să nu împiedice circulația de întoarcere la nivelul brațului. Se așează brațul pe perniță și mușama

în abducție și extensie, se dezinfectează tegumentele, se aplică garoul la o distanță de 7-8 cm deasupra

locului puncției atrângându-l astefel încât să se opreasca circulația venoasă fără a comprima artera. Se

recomandă bolnavului să strângă pumnul, venele devenind turgescente.

Tehnica: 

Asistenta îmbracă mănușile sterile și se așeaza viz - a - viz de bolnav. Se fixează vena cu policele mâini

stânge la 4-5 cm sub locul puncției, exercitând o ușoară compresiune și tracțiune în jos asupara

țesuturilor vecine. Se fixează seringa, gradațiile fiind în sus în mâna dreaptă între police și restul

degetelor. Se pătrunde cu acul, traversând în ordine tegumentul în poziție oblică, apoi peretele venos,

invingându-se o rezistența elastică până când acul înaintează în gol. Se schimbă direcția acului cu 1-2

cm în lumenul venei. Se controlează pătrunderea acului în venă prin aspirații cu seringa. Se continuă

tehinca în funcție de scopul puncției venoase, injectarea medicamentelor, recoltarea sângelui. În caz de

34

sângerare (emisie de sânge), se prelungește acul cu un tub de polietilenă care se introduce în vasul

colector, garoul rămânând strâns pe braș. Se îndepărtează staza venoasă prin desfacerea garoului. Se

aplică tampon îmbibat cu soluție dezinfectantă la locul de pătrundere a acului. Se retrage apoi brusc

acul. Se comprimă locul puncției în 1`-3`, brațul fiind în poziție verticală. După tehnică se face toaleta

locală a tegumentelor, se schimbă lenjeria dacă s-a murdărit, se pregătește sângele pentru trimis la

laborator și se reorganizează locul de muncă. Procedeul de recoltare e stabilit în funcție de analizele ce

urmează să se efectueze.

Recoltarea sputei: 

sputa e un produs ce reprezintă totalitatea secrețiilor ce se expectorează din căile respiratorii prin

tuse.

Materiale necesare: 

cutie Petri sterile

pahar conic

scuipătoare specială sterilizată fără substanță dezinfectantă

batiste de hârtie

pahar cu apă

  Pregatirea bolnavului: 

se anunță bolnavul, se instruiește să nu înghită sputa, să nu o împrăștie, să expectoreze în vasul

dat și să nu introducă în vas și saliva

  Tehnica

i se oferă paharul cu apă să își clătească gura

i se oferă vasul de colectare în funcție de examenul cerut

i se solicită bolnavului să expectoreze după un efort de tuse

se colectează sputa matinală sau adunată din 24 h.

În astmul bronșic extrinsec, examenul micriscopic al sputei pune în evidența eozinofile, cristale Charcot

Leyden, spirale Curschmann și uneori corpi Creola, adică aglomerari de celule epiteliale descumate și

mucus. În astmul bronșic intrinsic, în spută predomină polinuclearele neutrofile și bacterii, iar examenul

bacteriologic pune în evidență agenții infecțioși în cauză.

3.8. PREGĂTIREA PACIENTULUI ȘI EFECTUAREA TEHNICILOR SPECIALE IMPUSE

DE AFECȚIUNE

  

 3.8.1. EXPLORAREA RADIOLOGICĂ A TORACELUI

 Examenul radiologic e un important semn de eliminare sau descoperire a altor boli pneumonice, el

constituind infirmarea diagnosticului de astm.

35

1. Radioscopia și radiografia - dau o imagine asupra modificărilor petrecute la nivelul plămânilor și

inimii. Se anunță bolnavul și i se explică condițiile în care se face examinarea. Bolnavul va fi condus la

serviciul de radiologie. Se explică bolnavului cum trebuie să se comporte în timpul examinării. Va

efectua câteva mișcării de respirație, iar radiografia se face în apnee după o inspirație profundă. Se

dezbracă complet regiunea toracică. Părul lung al femeilor se leagă pe creștetul capului, se îndepărtează

obiectele radioopace. Se așează bolnavul în poziție ortostatică cu mâinile pe șolduri și coatele aduse

înainte fără să ridice umerii în spatele ecranului cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă

filmul. Când poziția verticală e contraindicată se așează bolnavul în poziție șezând sau în decubit. În

timpul examenului radiologic se ajută bolnavul să ia pozițiile cerute de medic. După examinare bolnavul

va fi ajutat să se îmbrace și va fi condus la pat. Se notează în foaia de observație examenul radiologic

efectuat și data.

2. Bronhografia - reprezintă explorarea radiologică a arborelui traheobronșic cu ajutorul unei substanțe

de contrast (lipiodol sau iodipin - liposolubile, ioduron B sau diiodunol - hidroslubile) cu ajutorul sondei

Metras.

Materiale necesare:

medicamente sedative (fenobarbital, atropine)

anestezice

sonda Metras sterilă

substanțe de contrast (lipiodol sau iodipin - liposolubile, ioduron B sau diiodunol - hidroslubile)

expectorante și calmante ale tusei

scuipătoare.

Se anunță bolnavul și i se explică necesitatea tehnicii. Se anunță bolnavul să nu mănânce în dimineața

examinării. Cu 1-3 zile înainte se administrează bolnavului medicamente expectorante. În ajunul

examinării se administrează o tabletă de fenobarbital sau alte medicamente similare. Cu 30` înaintea

examinării se administrează atropina pentru a reduce secreția salivei și a mucusului din căile respiratorii,

medicamente, calmante pentru tuse. Bolnavul va fi ajutat să se dezbrace și va fi așezat în decubit dorsal

puțin înclinat spre partea care trebuie injectată. Medicul efectuează anestezia căilor respiratorii. Reușita

examinării depinde de calitatea anesteziei. Introduce sonda Metras în arboreal bronșic și apoi substanța

de contrast ușor încălzită, încet, cu o presiune moderată. În timpul injectării substanței de contrast

bolnavul va fi ajutat să își schimbe poziția decubit ventral, dorsal, lateral (drept și stâng). În timpul

examinării radiologice se așează bolnavul în poziție Trendelemburg pentru a se evidenția și arboreal

bronșic din părțile superioare ale plămânilor, apoi se așează bolnavul cu toracele moderat ridicat pentru

a se evidențial bronhiile mijlocii și inferioare. După examinare se ajută bolnavul să se îmbrace și va fi

condus la pat. Va fi avertizat să nu mănânce și să nu bea timp de 2 ore până când încetează efectul

anestezicului. Va fi atenționat să colecteze în scuipătoare substanța de contrast care se elimină print tuse.

36

Nu se înghite deoarece produce o intoxicație cu iod. Refularea substanței de contrast și pătrunderea ei în

stomac trebuie evitată deoarece poate fi resorbită producând intoxicații.

3.8.2. EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A ARBORELUI TRAHEOBRONȘIC

Bronhoscopia

reprezintă explorarea arborelui traheobronșic cu ajutorul unui aparat numit bronhoscop.

Materiale necesare:

măști de unică folosință

casolete cu măști

mănuși sterile

casolete cu tampoane

comprese de tifon sterile

pense

port tampon

oglindă frontală

seringă laringiană

tăviță renală

aparatele cu toate anexele sterilzate

flaconul cu anestezic

xilina 2%

flaconul cu ser fiziologic

flaconul cu soluție de adrenalina 1%

seringi de 10 ml de unică folosință

tampoane

comprese de tifon

Bolnavul trebuie convins de necesitatea examenului asupra riscului pe care și-l asumă, refuzându-l,

folosind medicul de o informare, diagnostică esențială. Bolnavul trebuie convins că deși e neplăcut,

examenul nu e dureros în sine, iar incidentele sau accidentele le survin foarte rar. Se creează bolnavului

un climat de siguranță pentru a asigura cooperarea lui în toate momentele examinării punându-l în

legătură cu alți bolnavi cărora li s-a efectuat o bronhoscopie sau o fibroscopie. În ziua premergătoare

examinării se execută o testare la xilina 2% pentru a depista o alergie la acest anestezic. La indicația

medicului bolnavul va fi sedat atât în seara premergătoare explorării, cât și în dimineața zilei respective.

37

Bolnavul trebuie anunțat că nu trebuie să mănânce dimineața. Pentru anestezie e așezat pe un scaun, în

mâna dreaptă ține o scuipătoare sau tăvița renală, iar cu mâna stângă după ce își deschide larg gura își

scoate limba și o imobilizează cu 2 degete deasupra și policele dedesubt. Într-un prim timp medicul cu

ajutorul unui spray cu xilina își anesteziază limba, orofaringele și hipofaringele, urmând să anestezieze

arboreal bronșic, instilând picătură cu picătură anestezicul ușor încălzit cu ajutorul unei seringi

laringiene. Bolnavul e condus în camera de bronhoscopie. La efectuarea tehnicii sunt necesare 2

asistente. Prima asistentă așează bolnavul pe masa de examinare în decubit dorsal cu extremitatea

cefalică în extensie. Sub umerii lui se plasează o pernă tare care ridică capul cu 12-15 cm, ajută la

extensia acestuia. Orientează capul în direcția indicată de medic pentru a permite acestuia o orientare cât

mai completă. A doua asistentă îi servește medicului instrumentele și materialele necesare. Dacă masa

de examinare e prevăzută cu o tetieră e nevoie de o singură asistentă. Ambele asistente înainte de

examinare se vor spăla pe mâini și vor purta mască sau cagulă. După examinare bolnavul nu are voie să

mănânce 1 oră. Asistenta va supraveghea în acest timp parametric vitali anunțând imediat medicul dacă

survin modificări ale acestora. Asistenta va avea la îndemână hemostatice care le va administra în cazul

unor hemoragii, chiar înainte de a anunța medicul (Adrenostazin, Dicinone, Venostat).

În urma bronhoscopiei pot apărea următoarele incidente și accidente:

hemoragii

diseminări tuberculoase

suprainfecții cu diferiți germeni

dureri în gură

disfagie sau orofagie

dureri retrosternale

cefalee

insomnii

tuse

expectorație

stare subfebrilă

       

3.8.3. EXPLORAREA FUNCȚIONALĂ A APARATULUI RESPIRATOR

1. Spirometria - reprezintă explorarea ventilației pulmonare și se realizează cu ajutorul spirometrului

care e alcătui dintr-un cilindru gradat ce comunică cu exteriorul printr-un tub de cauciuc prin care suflă

bonavul. Cilindrul gradat e scufundat într-un cilindru mai mare plin cu apă. Aerul expirat de bolnav face

ca cilindrul să se ridice deasupra apei putându-se citi pe el volumul de aer expirat.  Metoda cercetează

numai capacitatea vitală.

38

2. Spirografia - permite înregistrarea mișcărilor respiratorii. Se pot executa toate măsurătorile statice și

dinamice. Spirografia se poate determina cu: aparatul Eutest, expirograful Sodart, pneumoscreen. 

Aparatul Sodart e un aparat cu circuit închis; e alcătuit din spirometru asociat cu chimograf pe care se

înregistrează, un barbotor cu hidrat de potasiu sau carbonat de calciu pentru captarea CO2  și un

dizpozitiv pentru dirijarea în sens unic a curentului de aer.

 

Materiale necesare: 

aparat

piese bucale

pensă pentru pensat nasul

pensă de servit

recipient cu soluție dezifectantă pentru piesele folosite ( piesele bucale obligatoriu sterilizate ).

Pregatirea bolnavului: în staționar, cu o zi înainte, bolnavul e informat că examinarea se execută

dimineața pe nemâncate sau la 3-4 ore după masă; bolnavii nu vor folosi nici un fel de medicație

excitantă sau depresivă a centrilor respiratori cel puțin cu 24 ore înainte. Bolnavii din ambulator vor fi

interogați în ziua prezentări la probe dacă nu au consumat alimente sau medicamente. În ziua examinării

asistenta care execută proba, asigură repaus psihic și fizic fiecărui bolnav circa 30 de minute înainte de

probă. Bonavul va fi așezat în poziție comodă pe scaun și va fi liniștit pentru  a i se obține colaborarea.

Racordarea bolnavului la aparat: se efectuează tot prin intermediul piesei bucale; se solicită bolnavul să

respire liniștit câteva secunde pentru acomodare; i se pensează nasul cu clema, bolnavul respiră liniștit,

obișnuit 30-40 de secunde cu supapa aparatului deschisă; se închide circuitul și se pune aparatul în

poziție de înregistrare. Înregistrarea volumului curent - se înregistrează 2-3 minute volumul curent prin

respirație liniștită, normală. Înregistrarea capacității vitale (CV) - se solicită bolnavul să facă o inspirație

maximă, urmată imediat de o expirație maximă; se repetă proba pana la obținerea  a 3 curbe egale sau

cvasiegale; curba înscrisă arată CV reală și se numește spirogramă. Determinarea volumului expirator

maxim pe secundă ( VEMS ) - se reia proba pentru determinarea VEMS-ului; se solicită bonavul să facă

o inspirație maximă urmată de o expirație forțată maximă; se repetă proba până se obțin 3 curbe egale

sau cvasiegale; se decuplează bolnavul de la aparat; se măsoară cantitatea de aer expirata în prima

secundă, aceasta reprezentând VEMS-ul.

      

3.8.4. TESTAREA CUTANATĂ LA ALERGENI

Testele cutanate la alergeni reprezintă baza diagnosticului clinic la alergie, respectiv baza diagnosticului

de astm bronșic alergic. Locul de elecție pentru efectuarea testelor cutanate e fața internă a antebrațului.

Asistenta are ca sarcina să îi explice bolnavului în ce constă examinarea, îi atrage atenția pacientului față

de posibilitatea apariției unor semene ce prevestesc o posibilă hiperreacție din partea organismului și

39

care pot duce  chiar la apariția edemului glotic sau a șocului filactic. Rezultatele se citesc la 15 minute și

constă în măsurarea diametrului eritemului, căci prin acest test se pot reproduce simptomele bolii.

3.9. PROFILAXIA BOLII. EDUCAȚIA SANITARĂ

Profilaxia trebuie făcută în cazul copiilor născuți din părinți astmatici pentru că aceste persoane prezintă

un risc crescut prin teren și susceptibilitate mare de a face astm bronșic. Această profilaxie primară este

utilă înainte de apariția simptomelor bolii. Profilaxia secundară sau cauzată presupune prevenirea

expunerii la alergeni; e o măsură mai mult terapeutică, însă numai pentru unii alergeni, mai ales pentru

cei profesionali: făina, medicamente, păr de animale, alimente.

Alergia la parful de casă poate fi ameliorate printr-o serie de măsuri profilactice:

curățarea cu aspiratorul și aerisirea locuinței

ștergerea prafului cu cârpe umede

curățarea covoarelor cât mai des posibil

îndepărtatea animalelor de casă

combaterea igrasiei

În cazuri extreme însă cea mai bună metoda de profilaxie e schimbarea locuinței sau a locului de

muncă. O măsură preventivă ce vizează hiperreactivitatea bronșică a astmaticului e evitarea expunerii la

diverși factori care pot influența negativ evoluția bolii: fumatul, fumul de țigară, ceața, iritanți ai

mucoasei nazale, schimbări bruște de temperatură. În astmul profesional, pe lângă măsuri directe de

reducere a alergenilor la locul de muncă sunt obligatorii:

examenul medical la angajare pentru ai îndepărta pe subiecții cu boli bronhopulmonare existente

și pe cei cu răspuns corect la alergeni

examenul medical periodic al mucitorilor în vederea depistării celor sensibilizați și cu o boală în

stadiul cât mai precoce pentru tratarea, urmărirea și eventual schimbarea locului de muncă.

Profilaxia terțiară se face odată ce s-a instalat boala și are ca scop evitarea apariției complicațiilor.

Pacientul e sfătuit să urmărească indicațiile medicului, să evite expunerea la frig, umezeală și să trateze

precoce toate infecțiile respiratorii, să evite emoțiile puternice și să revină la controale periodice de

specialitate.

3.10. EXTERNAREA PACIENTULUI

40

Momentul în care bolnavul s-a vindecat și rupe contactul cu spitalul și personalul medical se numește

externare. Externarea se face pe baza biletului de externare semnat și parafat de către medicul care a

îngrijit pacientul. Imediat după externare începe perioada  de covalescență în care pacientul trebuie să

continue o perioadă tratamentul pentru vindecarea completă. Medicul și asistenta de îngrijire sfătuiește

pacientul în privința regimului de viață, făcându-se educația pentru sănătate, foarte importantă în viitorul

pacientului.

CAPITOLUL IV

CAZURI CLINICECAZUL CLINIC NR. I

NUME ȘI PRENUME: T.D

VÂRSTA: 60 ani.

DATA NAȘTERII: 13.09.1949.

NAȚIONALITATE: română

RELIGIE: ortodoxă

DATA INTERNĂRII: 12.02.2016.

DATA EXTERNĂRII: 19.02.2016.

DOMICILIUL: judetul Timiș

CONDIȚII DE LOCUIT: relativ bune

OCUPAȚIE: muncitor agricol

ISTORICUL BOLII:

Bolnav cu astm bronșic de 10 ani, internări multiple. Se internează pentru apariția unei crize datorită

contactului bolnavului cu alergenul (praful cerealelor). Criza debutează cu dispnee expiratorie, tuse cu

expectorație seroasă.

ANAMNEZA MEDICALĂ:

a) Antecedente H.C - neagă TBC în familie, sifilis, sida, astm bronșic.

b) Antecedente personale - diagnosticat cu astm bronșic infecto-alergic.

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ – locuiește cu familia.

CAPACITATEA DE ADAPTARE LA O PERIOADĂ DIFICILĂ:

41

se adaptează relativ ușor la starea de boală fiind un vechi bolnav astmatic

această persoană trebuie instruită în legătură cu regimul de viață, muncă, tratament.

TRATAMENTUL AMBULATORIU ÎN CRIZELE UȘOR DE STĂPÂNIT:

controlul periodic

evitarea eforturilor fizice

evitarea alergenilor

42

PLAN DE INGRIJIRE

NEVOILE

FUNDAMENTALE

PROBLEMA

PACIENTULUI

OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

PROPRII DELEGATE

1 2 3 4 5 6

NEVOIA DE A

RESPIRA

- perturbarea respirației

- tuse uscată urmată de

expectorație

- dispnee (respirație

dificilă)

- diminuarea a dispneei

- recoltare de sânge și

urina

- investigații paraclinice

- internare de urgență

- așezare și liniștea

bolnavei

- notarea respirației,TA

adminis.tratamentului:

Miofilin lf/zi

HHC 100 mg/zi

Brofimen 5 clzi

Radiografie pulmonară

recoltare

- menținerea dispneei

- cooperarea bolnavei

- bolnava respectă

tratamentul

- tusea expectorație redusă

- la radiografia pulmonară se

evidențiază cord și aorta în

limite normale

NEVOIA DE A

MÂNCA ȘI A BEA

- bolnavul nu se poate

hidrata

- bolnava să fie bine

hidratată

- așezarea bolnavei

corespunzător

- regim alimentar - se face hidratarea bolnavei

corespunzător regimului

NEVOIA DE A

ELIMINA

- pacienta nu se poate mobiliza

- pertuebarea funcției de a se

hidrata

- perturbarea schemei

urinare din cauza durerii

- restabilirea micțiunii - asistenta explică

necesitatea de a urina de

câte ori este nevoie

- bolnava elimină în limite

fiziologice pe toate căile

- scaun normal

NEVOIA DE A SE MIȘCA ȘI A MENȚINE

O POSTURĂ CORECTĂ

- dificultate în rămânerea în poziție funcțională- dispnee- oboseală- senzație de sufocare

- menținerea uneiposturi adecvate

- poziția care să faciliteze respirația bolnavei

- oxigenoterapie- tratament medicamentos

- stare ameliorată-adaptarea poziției comode

-dificultatea în a se odihni, - odihnă și somn - poziția adecvată - tratament medicam. -starea se menține43

NEVOIA DE A

DORMI ȘI A SE

ODIHNI

evenimente amenințătoare

(crizele de astm care apar)

- alterarea odihnei din cauza

agitației

corespunzător - asigurare de lenjerie

curată

- psihoterapie

-Miofilin lf/zi

-HHC100mg/zi

-Diazepam

-bolnava se calmează treptat

NEVOIA DE A SE

ÎMBRĂCA ȘI A SE

DEZBRACĂ

IMPOSIBILITATE

A DE A-ȘI

ASIGURA TOTAL

IGIENA

- bolnava să fie ajutată - nevoia este satisfăcută

NEVOIA DE A-ȘI

MENȚINE

TEMPERATURA

CORPULUI

ÎN LIMITE

NORMALE

- transpirație -păstrarea temperaturii

în limite normale

-măsurarea și notarea

temperaturii

- administrarea

de medicamente

- starea generală

satisfăcătoare

44

CAZUL CLINIC NR.II

NUMELE ȘI PRENUMELE: B.D.

VÂRSTA: 44 ani.

NAȚIONALITATE: română.

RELIGIE: ortodoxă.

DATA INTERNĂRII: 08.03.2016.

DATA EXTERNĂRII: 15.03.2016.

DOMICILIUL: Săcălaz.

CONDIȚII DE LOCUIT: bune.

OCUPAȚIE: casnică.

ISTORICUL BOLII:

bolnava cu surplus poderal și veche suferință bronșică urmează de 3 ani tratament cu antibiotice

la internare prezintă: dispnee expiratorie, disfonie, tuse cu expectorație redusă.

ANAMNEZA MEDICALĂ :

antecedente H.C- neagă TBC în familie, astm bronșic-alergic

antecedente personale - diagnosticată cu astm bronșic infecto-alergic.

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ:

locuiește la casă, confort bun

desfășoară muncă de casă și câmp.

CAPACITATEA DE ADAPTARE LA O PERIOADĂ DIFICILĂ:

se adaptează ușor la starea de boală

ACEASTĂ PERSOANĂ TREBUIE INSTRUITĂ ÎN LEGĂTURĂ CU:

regimul de viață, muncă, tratament de urmat

control periodic

evitarea contactului cu alergenii

evitarea eforturilor fizice

45

PLAN DE ÎNGRIJIRE

NEVOILEFUNDAMENTALE

PROBLEMAPACIENTULUI

OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUAREPROPRII DELEGATE

1 2 3 4 5 6

NEVOIA DE A RESPIRA

-voce răgușită -modificarea amplitudinii respirației- senzație de sufocare- dispnee expiratorie

- diminuarea a dispneei- sedarea bolnavului

- aerisirea și curățenia salonului- se recolectează sânge

tratament medicam.: Ampicilină 500mg/zi

Miofilin lf/ziOxigenoterapie

HH C 2f/zi, apoi 4f/zi

-se menține dispneea

NEVOIA DE A SE MIȘCA ȘI A MENȚINE

O POZIȚIE CORECTĂ

-dificultatea de a rămâne în poziție funcțională impusă dedurerea lombară- postura neadecvată- dispnee

- menținerea unei posturi corecte- diminuarea dispneei

- plan dur în timpul odihnei poziției de decubit dorsal cu capul mai ridicat

OxigenoterapieTratament medicamentos :Miofilin lf/zi, HHC 4f/zi,

Ampicilină 5OOmg/6h

- stare ameliorată

NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE

ODIHNI

- calitate și cantitate necurespunzătorare de odihnă și somn- anexietate- dureri lombare- dificultate în a se odihni

- odihnă și somn corespunzător

- poziție corespunzătoare -tratament medicamentos : Miofilin lf/zi

HHC 2f/zi

-stare ameliorată dar nu se poate totuși odihni corespunzător- dureri lombare diminuate

NEVOIA DE A-ȘI MENȚINE

TEMPERATURA CORPULUI ÎN

LIMITE NORMALE

- ridicare a temperaturii peste limite normale - Hipertermie

- combaterea stării de subfebrilitate

-tratament medicamentos :Ampicilina500m

g/6h HHC 2FlZI

Miofilin 2f/zi

-se menține starea de subfebrilitate

NEVOIA DE A EVITA

PERICOLELE

-afectarea articulară- starea de iritabilitatea- durere, neliniște, dispnee

-diminuarea durerii-diminuarea stării deanexietate

- plan dur- contact cu bonavii vindecați

-psihoterapie -starea persistă dar bolnava poate coopera

46

CAZUL CLINIC NR.III

NUMELE ȘI PRENUMELE: P.I.

VÂRSTA: 50 ani.

NAȚIONALITATE: română.

RELIGIE: ortodoxă.

DATA INTERNĂRII: 27.02.2016.

DATA EXTERNĂRII: 03.03.2016.

DOMICILIUL: Timișoara

CONDIȚII DE LOCUIT: bune.

OCUPAȚIE: muncitor (mediu toxic).

ISTORICUL BOLII:

vechi astmatic

internare pentru dispnee respiratorie, tuse cu expectorație redusă

debut brusc la contactul cu alergenul declanșator.

ANAMNEZA MEDICALĂ:

antecdente H.C- neagă TBC în familie, sida, astm bronșic

antecedente personale - fără importanță

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ:

locuiește cu familia sa

lucrează în mediu toxic

CAPACITATEA DE ADAPTARE LA O PERIOADĂ DIFICILĂ:

se adaptează relativ ușor la starea de boală

ACEASTĂ PERSOANĂ TREBUIE INSTRUITĂ ÎN LEGĂTURĂ CU:

regimul de viață, muncă, tratament

control periodic

evitarea eforturilor

47

PLAN DE ÎNGRIJIRE

NEVOILEFUNDAMENTALE

PROBLEMAPACIENTULUI

OBIECTIVE INTERVENTII EVALUAREPROPRII DELEGATE

1 2 3 4 5 6

NEVOIA DE A RESPIRA ȘI A AVEA

OCIRCULAȚIE ADECVATĂ

-apnee, încetinirea ritmului respiratorilor,senzație de sufocare-dispnee

-diminuarea dispneei- recoltare de sânge

- internarea de urgență- așezarea în poziție adecvată- aerisirea camerei

admin. tratamentului:-Miofilin lfx2/zi

HHC 100 Mgx2/zi

Biseptol 2x2tb/ziOxigenoterapie

Diazepam ltb/zi seara

-bolnavul cooperează și se menține dispneea -la radiografie se evidentiează cord în limite normale

NEVOIA DE A MÂNCA ȘI A BEA

- regim hiposodat - educația pentru sănătate-control periodic șievitarea efortului fizicdar și factorii alergici

- dispnee ameliorată- crize rare- stare generală bună

NEVOIA DE A ELIMINA

-asistenta îi explică bolnavei necesitatea de aelimina de câte ori este nevoie

- bolnavul elimină în limite fiziologice pe toate căile- scaun normal

NEVOIA DE A SE MIȘCA ȘI A MENȚINE O POSTURĂ CORECTĂ

- dificultatea de a semenține în pozițiefuncțională-oboseală-senzație de sufocare-postură neadecvată

-menținerea uneiposturi corecte înspecial în pat

- în timpul odihnei poziția va fi de decubitdorsal cu corpul ușor ridicat

oxigenoterapie - sub supraveghere bolnavul caută opoziție comodă

NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE

ODIHNI

-calitatea și cantitatea necorespunzătoare de odihnă-dispnee, senzație de sufocare, dificultate în a se odihni

-odihnă și somn corespuzător

-poziție adecvata în timpul odihnei și somnului

Tratament:Miofilin 1f.x2/ziH.H.C 100mg 2x/ziBiseptol 2tb/ziDiazepam 1tb/zi(seara)

-bolnavului i se menține starea și încearcă sa se odihnească

48

NEVOIA DE A-ȘI MENȚINE

TEMPERATURA ÎN LIMITELE NORMALE

-ușoare transpirații-afebril

-păstrarea temperaturii în limite normale

-se menține temperatura în limite normale

NEVOIA DE A EVITA

PERICOLELE

-neliniștea înaintea altei crize de astm-starea de neliniște

-diminuarea și chiar înlăturarea stării de anxietate

-psihoterapie-contactul cu foștii bolnavi vindecați

-sedative-tratament medicamentos adecvat bolii

-starea de anxietate se ameliorează

49

CONCLUZII

Îngrijirea bolnavului este o muncă de mare răspundere care necesită cunoștințe profesionale

profunde și calității morale deosebite. Mi-am ales „Îngrijirea pacientului cu astm bronșic” ca temă a

lucrării de diplomă pentru faptul că este o afecțiune extrem de frecventă, întâlnită atât la adulți cât și

la copii, cu debut la orice vârstă și indiferent de condiția socială.

Lucrarea e constituită din 3 capitole:

primul capitol prezintă noțiuni de anatomie, fiziologie și semiologie a aparatului respirator

al doilea capitol prezintă teoretic boală, respectiv unele aspecte legate de etiologie,

simptomatologice, patogenie și tratament

al treilea capitol cuprinde îngrijirele bolnavului cu astm bronșic acordate de asistentă, de la

internare și până la externare, cu asigurarea condițiilor de spitalizare, poziția pacientului în

pat, urmărirea funcțiilor vitale și vegetative, asigurarea igienei corporale, asigurarea unei

alimentații adecvate și examinării specifice; capitolul cuprinde de asemenea, externarea

bolnavului, educația sanitară și profilaxia bolii.

al patrulea capitol cuprinde cazuri de pacienți cu astm bronșic.

În cele 3 cazuri pe care le-am urmărit am observat că această afecțiune este rezultatul obstrucției

bronșice acute care determină în anumite împrejurări, apariția unei expirații tipice șuierătoare, ca un

țiuit numit "wheezing". Bolnavii se plâng de "lipsă de aer" și se așează de obicei șezând, poziția ce le

asigură respirația. Criza de astm bronșic constitue o urgență medicală majoră care presupune

internarea pacientului în spital și acordarea de asistență medicală de specialitate.

50

BIBLIOGRAFIE

Gheorghe Mogoș - „Mica enciclopedie de boli interne”, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1986

Constantin Negoiță - „Clinica medicală”, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1983

Ștefan Șuteanu - „Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor”

Ștefan Șuteanu - „Diagnosticul și tratamentul bolilor interne” volum I, Editura Medicală, Bucureşti, 1982

Roxana Maria Albu - „Anatomia și fiziologia omului”, Editura Corint, 1997

51