Proiect-TOXOPLASMA GONDII %281%29

TOXOPLASMA GONDII (TG) Dagău Nicoleta Lavinia

Master: MTSSCC, UPT

- 1 -

TOXOPLASMA GONDII(TG): analiza multivariată a factorilor care influenţează supravieţuirea

1. Descrierea temei de cercetare

În prezent în Romania analizele pentru depistarea infecţiei cu Toxoplasma gondii (TG) la gravidă nu sunt o practică obligatorie. Un studiu efectuat acum doi ani în cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Dr. Dumitru Popescu” (Maternitatea „Odobescu”) din Timişoara, relevă un procent ridicat de gravide seronegative pentru TG. Aceasta impune o supraveghere serologică repetată a gravidei pentru a surprinde o eventuală seroconversie TG în sarcină. Primoinfecţia TG la gravidă este marcată de riscul infectării fătului şi posibila apariţie a malformaţiilor asociate (hidrocefalie, corioretinită, splenomegalie, defecte osoase etc.), crescând de asemenea riscul de avort spontan, naştere prematură şi moarte în utero.

Ca şi ipoteze de cercetare putem avea următoarele:

1.

H0: TG nu afectează fătul.

H1: TG afectează fătul.

2.

H0: TG nu este influenţată de prezenţa TgG.

H1: TG este influenţată de TgG.

3.

H0: TG este influenţată de vârstă.

H1: TG nu este influenţată de vârstă.


Master: MTSSCC, UPT

- 2 -

1.1. Operaţionalizarea ipotezelor

În cazul primoinfecţiei cu Toxoplasma gondii TG în sarcină riscul de infectare a fătului este apreciat la 20%. Dintre feţii infectaţi se consideră că 1/3 vor face infecţia clinic manifestată, iar 2/3 vor avea forme subclinice.

Riscul de infectare a fătului variază în funcţie de vârsta sarcinii la care se produce primoinfecţia TG:

- 15% în primul trimestru;

- 30%-50% în al II-lea trimestru;

- 60%-80% în trimestrul III (...)

Severitatea infecţiei fetale este mai mare atunci când primoinfecţia are loc în primul trimestru de sarcină.

Există patru forme de prezentare clinică a toxoplasmozei congenitale (5):

• boală neonatală simptomatică, caracterizată prin triada clasică hidrocefalie, calcificări cerebrale, corioretinită;

Fetiţă cu hidrocefalie datorată toxoplasmozei congenitale. (Dubey JP, and Beattie CP. Toxoplasmosis of animals and Man. CRC Press, Baca Raton, Florida, 52, 1988.)

• boală uşoară până la severă manifestă în prima lună de viaţă cu hepatosplenomegalie, icter, rash, febră, limfadenopatie, microcefalie, convulsii, trombocitopenie etc.;

• sechele ale unei infecţii nediagnosticate apărute în copilărie sau adolescenţă: deficite senzoriale, întârziere în dezvoltare, retard mintal, leziuni SNC; până la 80% dintre copiii afectaţi dezvoltă dizabilităţi de învăţare şi anomalii oculare;

• infecţie subclinică


Master: MTSSCC, UPT

- 3 -

Toxoplasmoza se poate solda cu avort, naştere prematură sau moartea fătului în uter sau la naştere.

Studierea concomitentă a IgM şi IgG permite:

• stabilirea unui diagnostic de toxoplasmoză

• precizarea evolutivităţii

• aprecierea datei aproximative a contaminării

Factori majori de risc

• consumul de carne insuficient preparată termic ("în sânge")

• prezenţa unei pisici în aproprierea gravidei

Interpretarea rezultatelor - este sintetizată în tabelul de mai jos:

Toxo-IgG Toxo-IgM Interpretare Etape ulterioare Negativ Negativ Absenţa infecţiei Dacă există suspiciunea unei infecţii

recente se recomandă repetarea recoltării peste 3 săptămâni; în cazul pacientelor gravide se va repeta testarea la intervale de 8-12 săptămâni.

Pozitiv Negativ Infecţie în antecedente (mai veche de 2 ani)

-

Negativ Echivoc Posibil infecţie acută (nu poate fi exclus un rezultat fals pozitiv)

Se recomandă testarea unei noi probe peste 1 săptămână.

Negativ Pozitiv Posibil infecţie acută (nu poate fi exclus un rezultat fals pozitiv)

Se recomandă testarea unei noi probe peste 2-3 săptămâni.

Echivoc Negativ Status imun incert Se recomandă testarea unei noi probe peste 1 săptămână.

Echivoc Echivoc Status imun incert Se recomandă testarea unei noi probe peste 1 săptămână.

Echivoc Pozitiv Posibil infecţie acuta

Se recomandă testarea unei noi probe peste 2-3 săptămâni; dacă pe noua probă se obţin rezultate identice sau IgG devine


Master: MTSSCC, UPT

- 4 -

Toxo-IgG Toxo-IgM Interpretare Etape ulterioare pozitiv, se va recomanda confirmarea infecţiei recente într-un centru de referinţă.

Pozitiv Echivoc Infecţie în antecedente sau un rezultat fals-echivoc pentru IgM

Se recomandă efectuarea testului de aviditate IgG din acelaşi ser.

Pozitiv Pozitiv Posibil infecţie recentă (în decursul ultimilor 2 ani)

Se recomandă efectuarea testului de aviditate IgG din acelaşi ser; dacă se va obţine un index scăzut se va recomanda confirmarea infecţiei recente într-un centru de referinţă (alternativ se poate testa o nouă proba peste 2-3 săptămâni, pentru evidenţierea unei modificări semnificative a titrului anticorpilor IgG).

Demonstrarea unei seroconversii a anticorpilor IgG (negativ→pozitiv) sau a unei creşteri de două ori a nivelului anticorpilor IgG în seruri perechi obţinute la interval de 14-21 zile confirmă infecţia recentă.

Dacă la nou-născut se depistează anticorpi IgM care persistă la mai multe determinări se suspectează cu mare probabilitate infecţia congenitală.

Limite şi interferenţe

Diagnosticul de infecţie recentă cu Toxoplasma gondii nu trebuie să se stabilească niciodată pe baza unui singur rezultat pozitiv pentru anticorpii anti-Toxo-IgM, datorită persistenţei îndelungate a acestui tip de anticorpi la unii pacienţi şi posibilităţii prezenţei de anticorpi IgM “naturali” faţă de antigenele Toxoplasmei, în absenţa infecţiei.

Anticorpii de tip IgG

• apar după 2 săptămâni • ajung la un titru maxim după 2 luni • apoi, titrul lor rămâne în platou câteva săptămâni după care descreşte lent,

persistând indefinit la un titru redus

Anticorpii de tip IgM

• apar încă din primele zile de infecţie • ajung la un titru maxim după 2-3 săptămâni • apoi titrul lor scade, dispărând după 4 luni de la infecţie


Master: MTSSCC, UPT

- 5 -

• pot fi observaţi uneori în stadiul cronic al infecţiei, chiar pentru mai mulţi ani de la infecţia acută, fără nici o relevanţă clinică (3;4;5;7).

Anticorpii de tip IgM sunt detectaţi de obicei la pacienţii cu infecţie primară recentă, dar pot fi întâlniţi şi la cei cu infecţii reactivate sau secundare.

Cea mai bună metodă pentru diagnosticul infecţiei fetale este PCR din lichidul amniotic, care are o sensibilitate de 83-97.5% şi o specificitate de 100% la gravidele care au prezentat seroconversie în cursul sarcinii.

La unii pacienţi anticorpii IgM pot să dispară precoce, în decurs de 3 săptămâni de la debut. La aceşti pacienţti sunt utile determinările IgG în dinamică.

2. State of the art

Toxoplasma gondii este un protozoar intracelular, larg răspândit, care infectează oamenii şi animalele; dobândirea infecţiei se realizează în special prin intermediul pisicilor infectate. Importanţa infecţiilor cu toxoplasmă apare în anumite situaţii clinice: transmiterea transplacentară a infecţiei, toxoplasmoză cerebrală la pacienţii imunocompromişi şi transplantul de organe.

Anticorpii de tip IgG apar, de obicei, la 1 - 2 săptămâni după infectarea cu Toxoplasma gondii, şi ating un maxim în 1 - 2 luni, scad în proporţii variabile şi persistă toată viaţa – evidenţiind imunizarea printr-o infecţie trecută. Prezenţa anticorpilor de tip IgM sau creşterea de 4 ori a titrului de anticorpi de tip IgG în 2 săptămâni denotă o infecţie recentă cu Toxoplasma gondii, activă sau o reactivare a unei infecţii mai vechi. Testul de aviditate pentru anticorpii de tip IgG poate indică vechimea infecţiei cu Toxoplasma gondii, un index de aviditate crescut fiind asociat unei infecţii mai vechi de 4 luni.

Toxoplasmoza poate duce la pierderea sarcinii, sarcină prelungită şi mai departe poate afecta viitorul copil prin probleme de creştere, orbire, leziuni cerebrale, epilepsie sau surditate.

Toxoplasmoza este cauzată de un parazit numit toxoplasma gondii care se găseşte în alimente crude, la pisicile care se hrănesc cu carne crudă şi care îşi ingeră fecalele.

Aproximativ o treime din femei au avut toxoplasmoză înainte de sarcină. Nu este cunoscut cu exactitate câte femei fac toxoplasmoză în timpul sarcinii dar unele cercetări sugerează că aproximativ 2 dintr-o mie ceea ce înseamnă aproximativ 1400 în Marea Britanie în fiecare an. Toxoplasmoza este foarte comună în ţările calde şi umede. În Franţa, acestă infecţie este destul de des întâlnită, datorită obiceiurilor gastronomice care includ multă brânză şi carne gătită mai puţin.

La aproximativ 30-40% dintre femeile care fac toxoplasmoză în timpul sarcinii, infecţia trece la copilul nenăscut. Riscul este corelat cu stadiul gravidităţii la care gravida contractează


Master: MTSSCC, UPT

- 6 -

boala. Riscul este mai mare în cel de-al treilea trimestru fiind de aproximativ 70%, în timp ce în graviditatea precoce doar 15% dintre copii vor fi infectaţi.

Toxoplasmoza poate duce la pierderea sarcinii, sarcină prelungită şi mai departe poate afecta viiorul copil cauzând probleme de creştere, orbire, leziuni cerebrale, epilepsie sau surditate.

Dacă se descoperă că o femeie are toxoplasmoză în timpul sarcinii, i se va face o echografie pentru a căuta semnele de infecţie la copil. După 20 săptămâni de gestaţie, i se va face un test definitiv, cordocenteza. Acest test presupune recoltarea unei probe de sânge din cordonul ombilical.

În timp ce riscul infectării intrauterine a fătului creşte o dată cu înaintarea în vârstă a sarcinii, efectele asupra fătului sunt cu atât mai severe cu cât infectarea survine mai devreme. Aproximativ 10% din infecţiile prenatale sunt urmate de avort sau moartea fătului la naştere. Alţi 10 - 23% din nou-născuţii infectaţi prenatal, manifestă semne clinice de toxoplasmoză la naştere. Aproximativ 12 - 16% din aceşti nou-născuţi mor datorită bolii. Copii care supravieţuiesc suferă de retard mental progresiv sau de alte deficienţe neurologice şi necesită cel mai adesea includerea într-un sistem special de educaţie sau instituţionalizare.

Dacă transmiterea parazitului survine într-un stadiu mai avansat al sarcinii, efectele asupra fătului sunt mai puţin severe, majoritatea copiilor infectaţi în timpul trimestrului trei fiind asimptomatici la naştere. În total, infecţia la aproximativ 67 - 80% din copiii care au dobândit boala prenatal, este subclinică la naştere şi poate fi diagnosticată doar folosind determinări serologice sau alte investigaţii de laborator.

Manifestările consecinţelor la copii afectati cu toxoplasmoza congenitală

Semne posibile ale infectării congenitale, apărute în timpul copilăriei sau mai târziu în viaţă: anemie, chorioretinită, convulsii, surditate, febră, creştere încetinită, creşterea în volum a ficatului şi a splinei, hidrocefalie, icter, dificultăţi de învăţare, adenopatie, retard mental, microcefalie, afectarea vederii. S-a estimat că aproximativ o treime din copiii infectaţi prenatal vor dezvolta o deficienţă a vederii, mai târziu în viaţă.

Prevenirea toxoplasmozei

Desi toxoplasmoza este o afecţiune serioasă atunci când apare, asa după cum se observă din cifrele de mai sus, este destul de rară.

Femeile care au pisici nu trebuie să scape de ele atunci când rămân însărcinate, este doar necesar să se ia anumite precauţii. Să fie sigure că consumă doar carne care a fost bine gătită. Să se spele pe mâini, să spele suprafeţele şi ustensilele de gătit după ce prepară mancare cu carne crudă, şi de asemenea să spele bine fructele şi legumele înainte de a le consuma. Carnea crudă şi preparatele gătite ar trebui să fie aşezate pe farfurii separate.


Master: MTSSCC, UPT

- 7 -

Reguli de luptă împotriva toxoplasmozei

• Gătiţi bine carnea la temperaturi înalte • Fiţi sigure că consumaţi doar carne care a fost bine gătită • Spălaţi-vă pe mâini, spălaţi suprafeţele şi ustensilele de gătit după ce preparaţi

mâncare cu carne crudă • Spălaţi bine fructele şi legumele înainte de a le consuma • Evitaţi lapte crud, nepasteurizat de vacă sau capră • Purtaţi mănuşi în timpul grădinăritului • Rugaţi pe cineva să schimbe toaleta pisicii sau purtaţi neapărat mănuşi dacă sunteţi

în situaţia de a o face dumneavoastră • Schimbaţi toaleta pisicii în fiecare zi

3. Material şi metodă:

În cadrul laboratorului de infecţiologie al Spitalului Clinic „Dr. Dumitru Popescu” din Timişoara au fost analizate un lot de 1615 gravide în perioada mai 2007- mai 2009. Pentru determinarea anticorpilor din serul gravidelor s-a utilizat un analizor automat pentru imunologie bazat pe chemiluminiscenţă. Pacientele analizate au fost grupate în funcţie de mediul de provenienţă (rural/urban) şi vârstă (intervalul 16-41 ani).

4. Prezentarea rezultatelor:

4.1. Caracteristici ale eşantionului:

Tabele de frecvenţă

Statistics

Varsta IgGToxo IgMToxo

Valid 1623 1623 1623N

Missing 22 22 22

Mean 27.70 .46 .02

Median 27.00 .00 .00

Std. Deviation 4.581 .499 .143


Master: MTSSCC, UPT

- 8 -

Varsta

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

16 2 .1 .1 .1

17 4 .2 .2 .4

18 13 .8 .8 1.2

19 34 2.1 2.1 3.3

20 38 2.3 2.3 5.6

21 58 3.5 3.6 9.2

22 65 4.0 4.0 13.2

23 85 5.2 5.2 18.4

24 92 5.6 5.7 24.1

25 115 7.0 7.1 31.2

26 133 8.1 8.2 39.4

27 174 10.6 10.7 50.1

28 156 9.5 9.6 59.7

29 133 8.1 8.2 67.9

30 105 6.4 6.5 74.4

31 97 5.9 6.0 80.3

32 72 4.4 4.4 84.8

33 69 4.2 4.3 89.0

34 45 2.7 2.8 91.8

35 41 2.5 2.5 94.3

36 31 1.9 1.9 96.2

37 21 1.3 1.3 97.5

38 16 1.0 1.0 98.5

39 14 .9 .9 99.4

40 8 .5 .5 99.9

41 2 .1 .1 100.0

Valid

Total 1623 98.7 100.0 Missing System 22 1.3 Total 1645 100.0


Master: MTSSCC, UPT

- 9 -

IgGToxo


Cumulative

Percent

negativ 871 52.9 53.7 53.7

pozitiv 752 45.7 46.3 100.0

Valid



Master: MTSSCC, UPT

- 10 -

IgMToxo


Cumulative

Percent

negativ 1589 96.6 97.9 97.9

pozitiv 34 2.1 2.1 100.0

Valid



Master: MTSSCC, UPT

- 11 -

Statistici descriptive

Descriptive Statistics

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Kurtosis Statistic Statistic Statistic Statistic Statistic Statistic Std. Error

Zona(Urban/Rural) 1623 1 2 1.30 .458 -1.239 .121

Varsta 1623 16 41 27.70 4.581 -.161 .121

IgGToxo 1623 0 1 .46 .499 -1.981 .121

IgMToxo 1623 0 1 .02 .143 42.892 .121

Valid N (listwise) 1623


Master: MTSSCC, UPT

- 12 -

Grafic

Bar->Cluster->Varsta/Zona/IgGToxo

Bar->Cluster->Varsta/Zona/IgMToxo


Master: MTSSCC, UPT

- 13 -

4.2. Relaţia dintre variabile:

Crosstab

Zona(Urban/Rural) * IgGToxo Crosstabulation

Count

IgGToxo negativ pozitiv Total

urban 795 341 1136Zona(Urban/Rural)

rural 76 411 487

Total 871 752 1623


Master: MTSSCC, UPT

- 14 -

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square 405.335a 1 .000 Continuity Correctionb 403.152 1 .000 Likelihood Ratio 431.186 1 .000 Fisher's Exact Test .000 .000

Linear-by-Linear Association 405.086 1 .000 N of Valid Cases 1623

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 225.65.

b. Computed only for a 2x2 table


Master: MTSSCC, UPT

- 15 -

Zona(Urban/Rural) * IgMToxo Crosstabulation

Count

IgMToxo negativ pozitiv Total

urban 1122 14 1136Zona(Urban/Rural)

rural 467 20 487

Total 1589 34 1623

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square 13.731a 1 .000 Continuity Correctionb 12.366 1 .000 Likelihood Ratio 12.359 1 .000 Fisher's Exact Test .000 .000

Linear-by-Linear Association 13.723 1 .000 N of Valid Cases 1623

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 10.20.

b. Computed only for a 2x2 table


Master: MTSSCC, UPT

- 16 -


Master: MTSSCC, UPT

- 17 -


Master: MTSSCC, UPT

- 18 -


Master: MTSSCC, UPT

- 19 -

4.3. Testarea ipotezelor:

Survival Analysis


Master: MTSSCC, UPT

- 20 -

Life Table

Second-order

Controls

First-order

Controls

Inter

val

Start

Time

Numb

er

Enteri

ng

Interva

l

Num

ber

With

draw

ing

duri

ng

Inter

val

Number

Exposed

to Risk

Number

of

Terminal

Events

Proportio

n

Terminati

ng

Proportio

n

Surviving

Cumul

ative

Propor

tion

Survivi

ng at

End of

Interva

l

Std.

Error of

Cumulati

ve

Proportio

n

Surviving

at End of

Interval

Proba

bility

Densit

y

Std.

Error

of

Proba

bility

Densit

y

Hazar

d Rate

Std.

Error

of

Hazar

d Rate

0 859 0 859.000 0 .00 1.00 1.00 .00 .000 .000 .00 .00

1 859 0 859.000 117 .14 .86 .86 .01 .136 .012 .15 .01

negativ

2 742 0 742.000 742 1.00 .00 .00 .00 .000 .000 .00 .00

0 730 0 730.000 0 .00 1.00 1.00 .00 .000 .000 .00 .00

1 730 27 716.500 0 .00 1.00 1.00 .00 .000 .000 .00 .00

nega

tiv

IgGTo

xo

pozitiv

2 703 703 351.500 0 .00 1.00 1.00 .00 .000 .000 .00 .00

0 12 0 12.000 0 .00 1.00 1.00 .00 .000 .000 .00 .00

1 12 1 11.500 0 .00 1.00 1.00 .00 .000 .000 .00 .00

negativ

2 11 11 5.500 0 .00 1.00 1.00 .00 .000 .000 .00 .00

0 22 0 22.000 0 .00 1.00 1.00 .00 .000 .000 .00 .00

1 22 0 22.000 0 .00 1.00 1.00 .00 .000 .000 .00 .00

IgMTo

xo

pozit

iv

IgGTo

xo

pozitiv

2 22 21 11.500 1 .09 .91 .91 .08 .000 .000 .00 .00


Master: MTSSCC, UPT

- 21 -

Kaplan-Meier

Means and Medians for Survival Time

Meana Median

95% Confidence Interval 95% Confidence Interval

IgGToxo Estimate Std. Error Lower Bound Upper Bound Estimate Std. Error Lower Bound Upper Bound

negativ 9.725 .556 8.635 10.815 4.000 .080 3.844 4.156

pozitiv 84.886 .114 84.661 85.110 . . . .

Overall 32.414 1.080 30.297 34.531 7.000 1.913 3.250 10.750

a. Estimation is limited to the largest survival time if it is censored.


Master: MTSSCC, UPT

- 22 -

5. Analiza rezultatelor:

După testele efectuate ne dăm seama că mediul de provenienţă influenţează seroconversia pacientelor iar vârsta nu constituie un factor relevant în ceea ce priveşte infecţia toxoplasmică.

6. Concluzii:

Rezultate şi concluzii: Din lotul de paciente care au făcut obiectul acestui studiu numai 46,6% sunt imune la infecţia toxoplasmică, posedând anticorpi specifici de tip IgG. Majoritatea gravidelor aparţin mediului urban, fără însă a se constata o influenţă a mediului de provenienţă sau a vârstei asupra gradului de imunizare. Un procent de 2% paciente (43 cazuri) au fost depistate pozitive pentru anticorpi de tip IgM, prezentând forme acute ale infecţiei TG în sarcină cu risc crescut de a transmite infecţia fătului. Nici unul dintre feţi nu a manifestat însă la naştere forme clinice asociate infecţiei TG. Rezultatele obţinute ne permit să sugerăm ideea că analiza


Master: MTSSCC, UPT

- 23 -

imunochimică pentru depistarea anticorpilor anti-TG la gravide este absolut esenţială, procentul pacientelor imunizate fiind aproape egal cu al celor care prezintă risc de infecţie în sarcină.

În concluzie, dacă în alte ţări există programe de screening şi ghiduri de diagnostic al toxoplasmozei în sarcină, respectiv recomandări privind măsurile terapeutice potrivite, în România nu există o optică şi practică unitară, fiecare medic acţionând în funcţie de experienţa şi pregătirea personală

Mediul de provenienţă influenţează seroconversia pacientelor

Vârsta nu constituie un factor relevant în ceea ce priveşte infecţia toxoplasmică


Master: MTSSCC, UPT

- 24 -

REFERINTE:

1. Vlădăreanu R., Afecţiunile medicale asociate sarcinii, Ed. Infomedica, 1999, pag. 218-298.

2. Gibbs R., Sweet R.L., Maternal and fetal infectious, Creasy and Resnik’s Maternal and Fetal Medicine, 3rd edition, 1994, pag. 639-7106.

3. Ingrid Reiter-Owona. Laboratory diagnosis of toxoplasmosis – possibilities and limitations. J Lab Med 2005; 29(6):439-445.

4. J.Jones, A.Lopez, M.Wilson. Congenital Toxoplasmosis. American Family Physician; vol.67/no.10 (May 15, 2003).

5. J.Pinard, N.Leslie, P.Irvine. Maternal Serologic Screening for Toxoplasmosis. J Midwifery Womens Health 2003; 48:308-316.

6. O.Liesenfeld, J.Montoya, S.Kinney, C.Press, J.Remington. Effect of Testing for IgG Avidity in the Diagnosis of Toxoplasma gondii Infection in Pregnant Women: Experience in a US Reference Laboratory. The J of Infectious Diseases 2001; 183:1248-53.

7. Toxoplasma Serology Laboratory – Palo Alto Medical Foundation. Laboratory Test for the Diagnosis of Toxoplasmosis: A Guide for Clinicians. http://www.pamf.org/serology/clinicianguide.html

Documents

Proiect-TOXOPLASMA GONDII %281%29