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Projet de Service du « Service de Soins Infirmiers à Domicile »
Par le S.I.V.O.M. DE TRITH-SAINT-LÉGER & ENVIRONS& ENVIRONS de Trith-Saint-Léger & Environs
Rue Pierre Brossolette 59300 AULNOY LEZ VALENCIENNES
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I. INTRODUCTION ............................................................................................................ 4
II. PRESENTATION DU SIVOM DE TRITH SAINT LEGER & ENVIRONS ................................. 4
2.1. HISTORIQUE DU S.I.V.O.M. DE TRITH-SAINT-LÉGER & ENVIRONS .................................... 4
2.2. ORGANIGRAMME DU SIVOM DE TRITH SAINT LEGER & ENVIRONS ................................ 6
2.3. LES VALEURS FONDAMENTALES DU CENTRE INTERCOMMUNAL DE GERONTOLOGIE ........ 7
III. LE SERVICE DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE ....................................................... 8
3.1 HISTORIQUE DU S.S.I.A.D....................................................................................... 8
3.2 LES OBJECTIFS SPECIFIQUES DU SERVICE ................................................................... 8
3.3 REFERENCES REGLEMENTAIRES ET LEGISLATIVES ...................................................... 9
3.4 CATEGORIES D’USAGERS ....................................................................................... 10
3.5 FINANCEMENT ...................................................................................................... 10
3.6 CAPACITE ET LOCALISATION .................................................................................. 10
3.7 CADRE ETHIQUE ................................................................................................... 10
IV. ORGANISATION DU SERVICE ................................................................................... 11
4.1. HORAIRES ET ASTREINTES ..................................................................................... 11
4.2 LES TOURNEES ..................................................................................................... 11
4.3 CONTINUITE DES SOINS ........................................................................................ 11
4.3.1 Pour le S.S.I.A.D. .......................................................................................................... 11 4.3.2 Pour l’E.S.A.D. ................................................................................................................. 12
V. GESTION DE LA DEMANDE .......................................................................................... 13
5.1 L’ACCUEIL ............................................................................................................ 13
5.1.1 L’accueil dans les locaux .................................................................................................... 13 Une signalétique est mise en place à l’intérieur de la résidence afin de favoriser l’accueil de la personne âgée. ..... 13 Les horaires d’ouverture sont affichés et sont visibles à l’entrée de la résidence. .......................................... 13 Les locaux du S.S.I.A.D. sont accessibles à toutes personnes âgées ou handicapées. ................................... 13 Le dossier d’accompagnement gérontologique ................................................................................... 13
5.1.2 L’accueil téléphonique ....................................................................................................... 13 Il est organisé et répond à l’attente de la personne âgée, ainsi que du personnel. En dehors des heures d’ouverture,
un dispositif est mis en place pour assurer la continuité des soins. Chaque appel fait l’objet d’un traitement particulier
............................................................................................................................................ 13 5.1.3 La visite à domicile initiale. ................................................................................................ 14
5.2 L’admission........................................................................................................... 14
5.2.1 Les conditions .................................................................................................................. 14 5.2.1 Les droits, libertés et informations ...................................................................................... 15
5.3 L’accompagnement ................................................................................................ 15
5.3.1 A l’entrée ........................................................................................................................ 15
VI. DOSSIER DE LA PERSONNE AGEE ............................................................................. 16
6.1 DOSSIER DU SERVICE .............................................................................................. 16
6.2 DOSSIER DE SUIVI ................................................................................................... 17
6.3 ARCHIVAGE ............................................................................................................. 17
VII. INTERRUPTION ET FIN DE MISSION ........................................................................ 17
7.1 REFUS MEDICAL ....................................................................................................... 17
7.2 SECURITE DE LA PERSONNE AIDEE ............................................................................ 17
3
7.3 SECURITE DU PERSONNEL ........................................................................................ 17
7.4 AMELIORATION DE L’ETAT DE SANTE DU PATIENT ....................................................... 17
7.5 RELAIS ................................................................................................................... 17
7.6 ARRET A LA DEMANDE DE LA PERSONNE AIDEE ........................................................... 17
7.3 ARRET TEMPORAIRE ................................................................................................. 17
7.4 ARRET PAR LE SERVICE ............................................................................................ 17
VIII. PRESTATION DU SERVICE ........................................................................................ 18
8.1 LES MISSIONS ......................................................................................................... 18
8.2 LES PRESTATIONS.................................................................................................... 18
8.3 LE PROJET DE SOINS INDIVIDUALISE ......................................................................... 18
8.4 LE CONTRAT INDIVIDUEL DE PRISE EN CHARGE .......................................................... 18
8.4 LA GESTION LOGISTIQUE ....................................................................................... 19
8.4.1 Les locaux ........................................................................................................................ 19 8.4.2 Le matériel informatique et moyens de communication .......................................................... 19 8.4.2 Matériel médical ................................................................................................................ 19
8.5 PREVENTION ET GESTION DES RISQUES .................................................................. 19
8.5.1 Hygiène ........................................................................................................................... 19 8.5.2 La manutention ................................................................................................................ 20 8.5.3 Bientraitance et évaluation « qualité » ................................................................................ 20 8.5.4 Sécurité .......................................................................................................................... 21
IX. FORMATION ET INFORMATION ................................................................................ 21
9.1 FORMATION PROFESSIONNELLE ................................................................................ 21
9.2 REUNIONS .............................................................................................................. 22
9.3 SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE ....................................................................................... 22
X. PARTENARIAT ............................................................................................................. 22
10.1. LE CIG OFFRE L’ENSEMBLE DES REPONSES COMPLEMENTAIRES POUVANT ETRE
PROPOSEES A LA POPULATION VIEILLISSANTE DU SECTEUR .............................................. 22
10.2 LA PARTICIPATION DU CIG AU CLIC DE VALENCIENNES OUEST .................................. 23
4
I. INTRODUCTION
Le S.S.I.A.D. créé en à une capacité de 70 places, il a été demandé une extension de 30 lits liée
aux besoins croissants de la population.
Avec une capacité actuelle de places, le S.S.I.A.D. intervient sur les communes :
Le S.S.I.A.D. a pour vocation d’assurer l’accompagnement des personnes âgées de plus de 60 ans,
Le S.S.I.A.D. assure de manière générale les concours nécessaires à l’accomplissement des actes
essentiels de la vie. Ces soins sont financés par un forfait annuel global de soins.
La loi du 2 janvier 2002, rénovant l’action sociale et médico-sociale, a rendu obligatoire l’élaboration
d’un projet de service afin de déterminer les objectifs d’amélioration de la qualité des prestations à
cinq ans.
Cette loi porte ainsi en elle, les principaux axes du projet de service du S.S.I.A.D. et représente le
cadre dans lequel ses perspectives doivent s’inscrire.
II. PRESENTATION DU SIVOM DE
TRITH SAINT LEGER & ENVIRONS
2.1. HISTORIQUE DU S.I.V.O.M. DE TRITH-SAINT-LÉGER & ENVIRONS
Le S.I.V.O.M. de Trith-Saint-Léger & Environs créé en 1972, exerce depuis 2006, sa
compétence de « Création et gestion des équipements sanitaires, sociaux et
médico-sociaux »
Il est composé des communes suivantes :
- Artres - Prouvy - Aulnoy-lez-Valenciennes - Quérénaing - Famars - Raismes - Haulchin - Rouvignies - Hérin - La Sentinelle - Maing - Thiant - Monchaux-sur-Écaillon - Trith-Saint-Léger - Petite-Forêt - Verchain Maugré
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Historique des activités développées par le S.I.V.O.M. de Trith-Saint-Léger & Environs
Projet à venir : 2011-2012
Foyer d’Accueil Médicalisé pour adulte handicapés vieillissants à Hérin.
M.A.I.A.
Extension S.S.I.A.D. de 30 places
Extension Équipe Spécialisée Alzheimer
Services Année
Résidence “Les Heures Claires” E.H.P.A. à Aulnoy lez valenciennes
P.A.S.A. ouverture 2013-2014 1975
C.I.G. Services : Service Prestataire au profit des retraités 1983
C.I.G. Services : L’assistance Téléalarme 1988
C.I.G. Services : Suivi Social et Médico social des personnes âgées
résidants chez un accueillant familial agréé 1991
Résidence “Harmonie” E.H.P.A.D. à Aulnoy lez valenciennes 1991
C.I.G. Services : Restauration à domicile 1991
C.I.G. Services : Service mandataire au profit de tous 1992
C.I.G. Services : Service de soins infirmiers à domicile 1995
C.I.G. Services : Service d’accompagnement véhiculé 2009
Résidence « Les Godenettes »E.H.P.A.D. à Trith-Saint-Léger
PASA ouverture 2013-2014 2010
Résidence « La Relaillience » Accueil de jour pour personnes âgées
atteintes de la maladie d’Alzheimer ou apparentée à Petite Forêt 2010
C.I.G. Services : Service de soins infirmiers à domicile “équipe
spécialisée Alzheimer” 2010
Résidence “Chi lu’uly” Accueil de jour pour personnes âgées atteintes
de la maladie d’Alzheimer ou apparentée à Haulchin 2012
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2.2. ORGANIGRAMME DU SIVOM DE TRITH SAINT LEGER & ENVIRONS
7
2.3. LES VALEURS FONDAMENTALES DU CENTRE INTERCOMMUNAL DE
GERONTOLOGIE
1. L’individualisation et la personnalisation du service qui demeure inscrit dans le collectif - Personnalisation du service - Complémentarité des services efforts
2. La valorisation et la reconnaissance de l’individu - Connaissance des histoires de vie - Développement de l’utilité sociale de chaque individu
3. Le respect et la transmission des valeurs - S’inscrire dans l’histoire pour « ancrer » les projets futurs - Reconnaissance du travail fourni par les anciens - Transmission de l’expérience, des savoirs et des valeurs
4. Le respect de l’individu - En termes de communication - Par l’adaptation de la structure à la personne - Dans le respect de son histoire, de ses valeurs - En respectant son intimité, en développant la notion de domicile individuel, même dans une structure collective
5. L’accompagnement - Jusqu’au bout de la vie et chez soi - Dans les différentes étapes de la vie (être âgé, ce n’est pas être malade) - Dans un but de préservation de l’autonomie - Pour favoriser le sentiment d’utilité sociale - En laissant la place à la famille
6. La convivialité - En développant la notion de « chez soi » - En préservant l’esprit « grande famille » qui fédère la Personne Agée, la famille et l’équipe.
7. Le plaisir - Partage par tous, Personnes Agées, Familles, Personnels - Lié à la notion de satisfaction - Développé grâce à un souci de confort, de bien être - Favorisé grâce à la liberté, liberté de désirer, de dire non, d’être maître de ses choix.
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III. LE SERVICE DE SOINS
INFIRMIERS A DOMICILE
3.1 HISTORIQUE DU S.S.I.A.D.
Date de l’arrêté d’autorisation
Date d’ouverture N° FINESS Nbre de places destinées aux personnes de 60 ans et plus
01/12/1995 590811352 25
Autorisation 1ère extension Nbre de places destinées aux personnes de 60 ans et plus
26/03/2001 35
Autorisation 2ème extension Nbre de places destinées aux personnes de 60 ans et plus
22/02/2006 42
Autorisation 3ème extension Nbre de places destinées aux personnes de 60 ans et plus
09/12/2009 60
Autorisation 4ème extension 10 places « soins d’accompagnement et de réhabilitation » Équipe Spécialisée Alzheimer à Domicile
28/10/2010 70
3.2 LES OBJECTIFS SPECIFIQUES DU SERVICE
Promouvoir des approches préventives et responsables
Permettre la participation des personnes
Favoriser l’accès au service
Assurer la continuité du service
Favoriser la qualité des services
Garantir la complémentarité et la coordination des services
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3.3 REFERENCES REGLEMENTAIRES ET LEGISLATIVES
A l’origine de la création des S.S.I.A.D., la circulaire 81-8 du 1er octobre 1981 suivi du décret du
8 mai 1981. Elle définit les missions des S.S.I.A.D., leur fonctionnement et apporte les modèles
de documents statistiques, budgétaires et de conventionnement avec les infirmiers libéraux.
Cette circulaire a été abrogée par le décret du 25 juin 2004 qui ouvre les S.S.I.A.D. aux
personnes de moins de 60 ans.
La loi du 02 janvier 2002 rénove l’action sociale et médico-sociale en se substituant à la loi du
30 juin 1975.
Les droits fondamentaux de la personne sont le coeur de cette loi, ainsi que l’évaluation interne,
externe, la promotion des personnes, de leur autonomie, la cohésion sociale et l’exercice de la
citoyenneté.
Elle instaure la mise en place d’une démarche qualité au travers du Projet de Service, ainsi que
la mise en place du Document Individuel de Prise en Charge (DIPC) ou contrat de séjour, du
règlement de fonctionnement, du questionnaire de satisfaction, du livret d’accueil et le rappel de
l’obligation de tenue d’un dossier de soins infirmiers comportant un contrat de soins.
L’article 22 de la loi dite « 2002-2 » conduit les services médico-sociaux à s’inscrire dans une
démarche d'évaluation interne et externe. La création de l’ANESMS (Agence Nationale
d’Evaluation Sociale et Médico-sociale) fait suite à cette loi et publie les recommandations et les
guides des bonnes pratiques professionnelles.
La loi 2002-2 est suivie par la loi 2002-203 du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé. Elle prévoit notamment :
- Le droit fondamental à la protection de la santé,
- Exige le respect de la dignité de la personne malade,
- Refus toute discrimination dans les soins donnés,
- Garantit le respect du droit à la vie privée et au secret médical
- Fait allusion aux soins palliatifs en déclarant que les professionnels de santé mettent
en oeuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne
jusqu’à la mort,
- Oblige les politiques d’évaluation des établissements à prendre en compte les droits de
malades.
10
La circulaire budgétaire d’octobre 2003 décrit les modalités de financement et la procédure
budgétaire des S.S.I.A.D. Elle décline le nouveau cadre normalisé et la procédure
contradictoire.
Le décret 2004-613 du 24 juin 2004 vient définir les conditions techniques d’organisation et de fonctionnement des SSIAD. Il précise la possibilité de prise en charge des personnes handicapées de moins de 60 ans. Il offre la possibilité de création de services polyvalents d’aide et de soins à domicile au sein d’une même structure, ainsi que le recrutement de personnels tels que les ergothérapeutes, psychologues et d’AMP (Aides Médico-Psychologiques). L’année 2005 est marquée par la promulgation de la loi du 11 février 2005 en faveur des personnes adultes en situation de handicap, avec des mesures fortes telles que le droit à compensation, la création des Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH), le droit à la citoyenneté, la participation à la vie sociale, l’accessibilité, les compléments de ressources et l’obligation d’emploi des travailleurs handicapés. En 2005 également paraissent des circulaires portant sur les conditions d’autorisation et de création des SSIAD (n° 2005/111 du 28 février 2005) et les rapports d’activité des SSIAD avec la mise en place des indicateurs médico-sociaux économiques. La loi du 21 juillet 2009, HPST« Hôpital, Patient, Santé, Territoires » est un projet d’organisation sanitaire qui, à terme, doit permettre de mettre en place une offre de soins graduée de qualité, accessible à tous et satisfaisant l’ensemble des besoins de santé. La loi se décompose en quatre grands chapitres :
- Modernisation des établissements de santé,
- Accès de tous à des soins de qualité,
- Prévention et santé publique,
- Organisation territoriale du système de santé.
3.4 CATEGORIES D’USAGERS
3.5 FINANCEMENT
3.6 CAPACITE ET LOCALISATION
3.7 CADRE ETHIQUE
11
IV. ORGANISATION DU SERVICE
4.1. HORAIRES ET ASTREINTES
Les bureaux sont ouverts du lundi au vendredi de 8 h30 à 17h 30.
Pour les soignants, les horaires prévalant aux SSIAD sont de 7 h à 13h et de 16h30 à 20h, ils
sont réalisés 7 jours sur 7 et toute l’année.
Le service dispose d’un téléphone avec répondeur et est interrogé au minimum 2 fois /jour du
lundi au dimanche.
Un membre de l’équipe d’encadrement est d’astreinte en dehors des heures d’accueil du
service du lundi 7 h au lundi 7 h dans un souci de continuité des soins.
4.2 LES TOURNEES
TOURNEE A
Matin A1
Matin A2
Matin A3
Matin A4
Matin A5
Matin A6
Soir A1
TOURNEE B
Matin B1
Matin B2
Matin B3
Matin B4
Matin B5
Matin B6
Soir B2
Chaque fois que possible, les tournées sont sectorisées géographiquement. Le S.S.I.A.D.
recherche dans tous les cas l’organisation la plus rationnelle possible permettant aux soignants
de passer un maximum de temps auprès de la personne âgée, en limitant les temps de trajets
et les distances parcourues.
4.3 CONTINUITE DES SOINS
4.3.1 Pour le S.S.I.A.D.
La visite est réalisée par l’aide soignante ou l’aide médico-psychologique avec la toilette médicalisée et l’accent est mis sur le travail d’autonomie. Soins de prévention et soutien psychologique.
12
Le nombre de passage journalier et hebdomadaire Le passage peut-être matin et soir en cas de change du soir et de remise au lit. Pour le dimanche et les jours fériés, le passage est programmé si la personne âgée vit seul et qu’il est alité et s’il est souhaité par le bénéficiaire ou le référent. L’équipe se réunit de façon hebdomadaire pour faire le point sur l’état des personnes âgées sur la tournée, la pertinence des horaires et lister les modifications éventuelles. L’IDE passe au domicile de chaque personne âgée au moins une fois par mois. La réévaluation systématique des grilles AGGIR, une fois par trimestre.
4.3.2 Pour l’E.S.A.D.
La séance de réhabilitation est réalisée par 1 ou 2 professionnels soit par l’ergothérapeute et ou l’Assistante de soins en gérontologie et ou le psychomotricien et ou l’infirmière L’équipe se réunit de façon hebdomadaire afin de développer ou de maintenir les capacités résiduelles de la personne soignée et sur le rythme de la fréquence des séances. Les séances de réhabilitation sont au maximum bi hebdomadaire sur une période de 3 mois.
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V. GESTION DE LA DEMANDE
5.1 L’ACCUEIL
5.1.1 L’accueil dans les locaux
Une signalétique est mise en place à l’intérieur de la résidence afin de favoriser l’accueil de la personne âgée.
Les horaires d’ouverture sont affichés et sont visibles à l’entrée de la résidence.
Les locaux du S.S.I.A.D. sont accessibles à toutes personnes âgées ou handicapées.
Les services administratifs dans toutes les structures du CIG, répondront aux demandes de renseignements et d’explications sur le service de soins infirmiers à domicile. Lors de l’entretien informel avec la secrétaire, le cadre de santé ou l’infirmière, une évaluation de la demande est effectuée et un rendez-vous est fixé. Il peut être programmé le jour même. Pour information le site internet (www.cigtsl.com) permet la visite virtuelle du service ainsi que le téléchargement du dossier d’accompagnement gérontologique.
Le dossier d’accompagnement gérontologique
Unique quelque soit le service sollicité au sein du CIG, (EHPAD, EHPA, CIG Services, Accueil de jour) il est remis par voie postale, ou téléchargé.
5.1.2 L’accueil téléphonique
Il est organisé et répond à l’attente de la personne âgée, ainsi que du personnel. En dehors des heures d’ouverture, un dispositif est mis en place pour assurer la continuité des soins. Chaque appel fait l’objet d’un traitement particulier
14
5.1.3 La visite à domicile initiale.
La visite à domicile initiale est une visite de pré-admission effectuée par l’IDE coordonatrice du service au domicile de la personne âgée, elle peut être réalisée également dans le lieu d’hospitalisation ou de convalescence si la personne âgée est encore hospitalisée, dans ce cas une seconde visite sera réalisée rapidement après le retour au domicile de la personne aidée.
Cette visite est indispensable pour pouvoir évaluer les besoins en fonction des attentes, de la perte d’autonomie, en tenant compte de l’environnement social et familial. Le dossier du S.S.I.A.D. comprend :
- Administratifs, état civil, contact, - Médicaux, antécédents, traitements, projet de soins, évaluation de la grille AGGIR, grille
enquête allocation de ressource, coordonnée de l’infirmier libéral et charge en soins, - Prescriptions ou avis d’admission, - Familiaux (coordonnées de la personne référente) à contacter, - Livret d’accueil, règlement de fonctionnement, document individuel de prise en charge,
charte, questionnaire d’évaluation.
5.2 L’admission
5.2.1 Les conditions
Les personnes âgées sont admises sur prescription médicale sachant qu’il n’y a pas de
profil type en S.S.I.A.D. En application de la circulaire ministérielle du 01 octobre 1981 et du
décret 2004-613, la personne âgée doit nécessiter des soins prolongés et mieux
coordonnés que ne le permettraient les seules interventions à l’acte.
Le S.S.I.A.D. doit répondre principalement à 2 types de situations :
- Celles de phases aiguës de maladie sans gravité,
- Celles de dépendance
Dans les 2 cas, les soins sont dispensés par du personnel infirmier et aide soignant, et
ne requiert pas l’utilisation de plateau technique.
Sont pris en considération :
- Les critères d’âge comme prévu dans l’article 1 du décret 2004-613 du 25 juin 2004.
- La situation géographique de la personne âgée.
- L’état de dépendance, défini par la grille AGGIR nécessitant une aide partielle ou totale
selon les besoins exprimés par Virginia HENDERSON, ou critères similaires
15
- La nature des soins infirmiers selon le décret de compétence n°2002-194 du 11 février
2002, en collaboration et sous la responsabilité de l’infirmier, les soins relevant de la
compétence de l’aide soignant.
- Le nombre de places disponibles.
Sur la base de ces critères, ne seront pas admis en S.S.I.A.D. :
- Les personnes âgées ne nécessitant que des soins dits techniques remboursés à l’acte
infirmier.
- Les personnes âgées trop « lourds » relevant de l’hospitalisation à domicile ou de soins
palliatifs selon les critères définis réglementairement.
- Les personnes âgées ne demeurant pas dans le secteur géographique d’activité du
service.
5.2.1 Les droits, libertés et informations
- Les S.S.I.A.D. inscrivent les droits et l’information de l’usager dans ses priorités.
- L’existence de la charte des droits et libertés de la personne âgée accueillie est
portée à la connaissance de tous les professionnels concernés et le document est
disponible dans tous les secteurs d’activité.
- Les professionnels du S.S.I.A.D. s’engagent à respecter et à informer les personnes
âgées de leurs droits et libertés.
- Le consentement de la personne âgée, ou celui de son représentant légal est requis
pour toute intervention la concernant.
- Ses réclamation et/ou ses plaintes font l’objet d’une gestion particulière.
- L’accès de toute information ou document relatif à son accompagnement est garanti.
- L’accès au dossier de soins est garanti.
5.3 L’accompagnement
5.3.1 A l’entrée
Le dossier est réalisé lors d’une visite à domicile.
La présentation du S.S.I.A.D. est faite à la personne âgée, à l’aide du livret d’accueil.
Afin de garantir l’exercice des droits et libertés individuels, notamment pour prévenir tout
risque de maltraitance, lors de son accueil dans un S.S.I.A.D., il est remis à la personne
âgée, ou à son représentant légal, un livret d’accueil permettant une information claire,
compréhensible et adaptée sur ce qu’elle peut attendre du S.S.I.A.D., auquel sont annexés :
La charte des droits et libertés de la personne âgée accueillie.
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Le règlement de fonctionnement du S.S.I.A.D.
Les données recueillies sont transmises dans le dossier de la personne âgée et une
exploitation en est faite afin d’apporter des soins adaptés.
Les modalités d’intervention sont formalisées avec le consentement de la personne âgée ou
de son représentant légal.
En cas de non-admission une alternative au S.S.I.A.D. est proposée.
VI. DOSSIER DE LA PERSONNE AGEE
6.1 DOSSIER DU SERVICE
Il se compose :
1. D’un dossier de suivi des soins laissé chez la personne âgée
2. D’un dossier administratif, classé dans les locaux du service.
- Sa gestion repose sur une bonne organisation des responsabilités définies, et
l’enregistrement des informations au quotidien par tous les professionnels.
- Sa tenue permet une utilisation fiable des informations.
- Il comporte l’ensemble des éléments nécessaires à l’identification de la personne âgée,
les prescriptions médicales, datées et signées par le praticien.
- Son organisation permet d’assurer l’accès aux informations dans le respect de la
confidentialité
- Son contenu optimise la coordination et la continuité de l’accompagnement de la
personne âgée.
- Il est organisé et classé.
- Par analogie aux dispositions régissant les professionnels de santé et les
établissements, il est conservé pendant 30 ans.
Au domicile de la personne âgée, il permet les transmissions entre les différents
intervenants du maintien à domicile (S.S.I.A.D., aides à domicile, professionnels
libéraux...) et la bonne coordination des soins. Il doit comporter au minimum :
1. L’identification de la personne âgée
2. Le plan de soins
3. La charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante
4. Le diagramme de soins
5. Le double du contrat individuel de prise en charge
6. Il est à la disposition à tout moment de la personne âgée ou des ses ayants droits.
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6.2 DOSSIER DE SUIVI
6.3 ARCHIVAGE
VII. INTERRUPTION ET FIN DE
MISSION
7.1 REFUS MEDICAL
7.2 SECURITE DE LA PERSONNE AIDEE
7.3 SECURITE DU PERSONNEL
7.4 AMELIORATION DE L’ETAT DE SANTE DU PATIENT
7.5 RELAIS
7.6 ARRET A LA DEMANDE DE LA PERSONNE AIDEE
7.3 ARRET TEMPORAIRE
7.4 ARRET PAR LE SERVICE
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VIII. PRESTATION DU SERVICE
8.1 LES MISSIONS
8.2 LES PRESTATIONS
8.3 LE PROJET DE SOINS INDIVIDUALISE
Le projet individualisé de soins est l’aboutissement de la réflexion des acteurs soignants et
de l’usager. Il repose sur des valeurs communes partagées.
Il se base sur le recueil de donnés, réalisé lors de la visite à domicile.
Il fait l’objet d’une concertation lors des temps de réunion et des objectifs sont déterminés
au début des interventions S.S.I.A.D.
Ces objectifs sont régulièrement réévalués. L’infirmier coordinateur établit le projet de
soins individualisé, planifie les interventions de l’aide soignant et de l’aide médico-
psychologique, prévoit le matériel nécessaire, il peut si besoin solliciter l’intervention de
l’ergothérapeute de l’E.S.A.D. pour conseiller l’aménagement du domicile ou des pistes
d’amélioration pour la manutention. Le projet de soins vise à prendre en compte la
singularité de chaque usager et à favoriser la vie à domicile des personnes en perte
d’autonomie.
8.4 LE CONTRAT INDIVIDUEL DE PRISE EN CHARGE
Dénommé par la législation : contrat de séjour, ou document individuel de prise en charge.
Il est signé pour le service, par le directeur général des services du SIVOM de Trith-Saint-
Léger & environs.
Il est conclu avec la participation de la personne âgée ou de son représentant légal.
Ce contrat définit les objectifs et la nature de l’accompagnement dans le respect des
principes déontologiques et étiques des recommandations de bonnes pratiques
professionnelles.
Il énumère les prestations offertes, ainsi que leur nature.
Le consentement éclairé de la personne âgée ou de son représentant légal est recherché.
Ce document est signé en double exemplaire dont un est remis à la personne âgée.
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8.4 LA GESTION LOGISTIQUE
Le cadre de santé dispose de moyens logistiques suffisants afin d’assurer le bon
fonctionnement du service et la confidentialité utile et nécessaire :
8.4.1 Les locaux
- Un bureau pour le cadre de santé
- Un bureau pour le secrétariat
- Un bureau pour l’infirmière
- Une salle de réunion
- Une salle de repos
8.4.2 Le matériel informatique et moyens de communication
- Ordinateurs
- Logiciels adaptés
- Accès internet
- Ligne téléphonique
- Répondeur
- Téléphone portable
- Adresse e-mail
8.4.2 Matériel médical
Chaque soignant est muni d’une mallette comportant :
Il dispose également du matériel nécessaire au lavage et à la désinfection des
mains.
La consommation la plus important se situe au niveau des gants à usage unique et
du gel hydro-alcoolique.
8.5 PREVENTION ET GESTION DES RISQUES
8.5.1 Hygiène
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Le personnel soignant :
- Respecte le protocole du lavage des mains
- Utilise une blouse de travail
- Utilise des gants à usage unique
8.5.2 La manutention
Le service favorise la mise en place du matériel adapté (lit médical, lève
malade....) et met en place des actions de formation adaptée.
Le personnel utilise les techniques de manutention recommandées selon un
protocole établi.
8.5.3 Bientraitance et évaluation « qualité »
1. L’évaluation
La démarche qualité est un processus continu pour nous rappeler que chaque
amélioration obtenue pour le bénéfice de la personne âgée peut être remise en
cause chaque jour, ce qui interpelle en permanence notre vigilance qualité.
2. La périodicité
Conformément à la loi 2002-2 le S.S.I.A.D. prévoit une évaluation :
1. Externe, tous les 7 ans, réalisé par un organisme figurant sur une liste fixée
par arrêté ministériel
2. Interne, tous les 5 ans, au regard de procédure, de référence et de
recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées, par le
conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale.
3. L’outil
Un questionnaire de satisfaction établi par le S.S.I.A.D. est un des supports
d’évaluation permettant par ailleurs de rassembler les informations communes
sur la satisfaction des personnes âgées accompagnées.
Ce questionnaire est annuel
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8.5.4 Sécurité
Référence conceptuelle
Avant tout accompagnement, et afin de maîtriser l’ensemble des risques (personnes
âgées, professionnels, service), le cadre de santé prend en compte tous les
facteurs liés à la situation.
Le déroulement des soins doit garantir les paramètres suivants :
Sécurité de la personne âgée : l’organisation des soins est adaptée aux capacités
de la personne âgée (ex : vérification que la personne âgée a la capacité de tenir
debout pendant la toilette, vérification que la personne âgée qui est levé a la
capacité de rester assis devant le lavabo...).
Sécurité du soignant : l’organisation du service garantit des conditions de travail
adaptées à la situation de la personne âgée (ex : manutention de la personne âgée
à l’aide de matériels spécifiques).
Responsabilité du service : le service doit remplir son obligation de sécurité (ex :
mise en place d’un plan d’action coordonné).
Principe éthique
Avant toute décision, le cadre de santé consulte systématiquement l’équipe
pluridisciplinaire.
Le cadre de santé recherche dans l’échange, la solution la plus adaptée qui garantit
la maîtrise de l’ensemble des risques (personnes âgées, professionnels, service).
Ensuite, il a plusieurs contacts avec la personne âgée et/ou l’aidant familial. Il prend
un temps suffisant pour l’informer et lui expliquer la solution retenue.
En cas de refus, le responsable de service prend toutes décisions en conformité
avec le cadre juridique.
IX. FORMATION ET INFORMATION
9.1 FORMATION PROFESSIONNELLE
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Le S.S.I.A.D. participe à la recherche en soins infirmiers : colloques, publications dans les
revues, congrès....
Le S.S.I.A.D. participe aux formations paramédicales (aides soignants, cadre de santé)
Des formations communes aux S.S.I.A.D. du département sont réalisées régulièrement
selon les besoins.
Le S.S.I.A.D. assurent en interne des formations techniques fonctionnelles (la douleur, la
manutention, le dossier de soins, les transmissions ciblées....).
9.2 REUNIONS
9.3 SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
X. PARTENARIAT
10.1. LE CIG OFFRE L’ENSEMBLE DES REPONSES COMPLEMENTAIRES POUVANT
ETRE PROPOSEES A LA POPULATION VIEILLISSANTE DU SECTEUR
La Résidence « Harmonie » EHPAD à Aulnoy lez Valenciennes, d’une capacité de 57
lits (dont 3 lits d’accueil temporaire et 2 accueils de jour)
La Résidence « Les Heures Claires » EHPA à Aulnoy lez Valenciennes d’une capacité
de 49 lits installés dans les locaux contigus à ceux de la Résidence « Harmonie »
La Résidence «Les Godenettes » EHPAD à Trith-Saint-Léger d’une capacité de 65 lits,
d’une capacité de 65 lits (dont 5 lits d’accueil modulé) « ouverture fin 2009 »
La Résidence « La Relaillience » Accueil de jour pour personnes âgées atteintes de
la maladie d’Alzheimer ou apparentée à Petite Forêt d’une capacité de 12 lits. « Ouverture fin 2009 » Les services du CIG Services : Service de soins infirmiers à domicile Équipe Spécialisée Alzheimer à Domicile Service de restauration à domicile
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Assistance téléalarme Service prestataire Service mandataire Suivi social et Médico-social des personnes âgées résidants chez l’accueillant Service d’accompagnement véhiculé
Sont en projet les créations de :
Un service de gardes itinérantes de nuit
Un Foyer d’Accueil Médicalisé pour adultes handicapés vieillissants sur le territoire d’Hérin
Un accueil de jour pour personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou apparentée sur le territoire d’Haulchin
La gestion centralisée et la coordination des différents services en faveur des personnes âgées, sur le territoire du canton de valenciennes sud, par LE S.I.V.O.M. de Trith-Saint-Léger & Environs, est un atout indéniable à l’accompagnement de qualité des populations âgées du territoire ; La coordination des services, tant au domicile qu’en institution, la transmission des informations recueillies sur le terrain, permettent d’évaluer au quotidien les situations et d’adapter les réponses. Les membres du personnel du Centre Intercommunal de Gérontologie peuvent être affectés en temps partiel sur différents services, en fonction de leur qualification. Cette polyvalence et cette particularité permet d’optimiser les moyens et de créer une continuité dans le parcours d’accompagnement gérontologique des personnes pour qui nous intervenons, l’ensemble aboutit à la mise en place du guichet unique.
10.2 LA PARTICIPATION DU CIG AU CLIC DE VALENCIENNES OUEST
Le CIG a mis en place des partenariats auprès de différentes structures du secteur Le réseau de santé Gériatrique Reper’âge du Valenciennois Le Centre Local d’Information et de concertation Gérontologique MEOTIS : centre régional de la mémoire du Nord Le Centre Hospitalier de Valenciennes avec une convention de partenariat pour la filière
gériatrique Les médecins gériatres et psychiatres du secteur qui assurent la prise en charge de nos
résidants pour les bilans mémoire ainsi que la mise en place et le suivi des traitements Le réseau Emera : « Espace ressource cancer » et « Réseau de soins palliatifs » Le Groupement de coopération sanitaire filière gériatrique du Valenciennois ( Les
centres Hospitaliers de Valenciennes, St Amand les Eaux , Denain, Le Quesnoy, l’ULS de Fresnes et Escaudain, la clinique Teissier, HAD et la clinique St Roch de Denain, se sont organisés au sein d’un « Groupement de Coopération Sanitaire Filière Gériatrique du Territoire du Valenciennois », axé sur un projet médical de Filière Gériatrique.
France Alzheimer (Participation avec les Réseaux à des Soirées thématiques (ex dans le cadre de la journée mondiale sur la maladie d’Alzheimer)
Ces partenariats sont finalisés pour certains par la signature de convention comme avec le
réseau de santé Gériatrique, le Centre Hospitalier de Valenciennes, et pour les autres par des
attestations de collaboration.
