projet de soin 2012 – 2016

PROJET D’ETABLISSEMENT 2012-2016 Projet de Soin

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PROJET D'ETABLISSEMENT 2012 / 2016

- TOME 2 . 2 -

PROJET DU PATIENT :

Projet de Soin


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Sommaire

Introduction………………….………………………………………………………… 4

Cadre général………………………………………………………………………... 4

Cadre spécifique à la psychiatrie…………………………………………………. 5

Concepts……………………………………………………………………………… 5

1er concept : la santé……………………………………………………………... 6

2ème concept : l’éthique…………………………………………………………… 6

3ème concept : la bientraitance…………………………………………………… 7

4ème concept : la performance…………………………………………………… 7

Note méthodologique……………………………………………………………….. 8

Les fiches – actions…………………………………………………………………. 10

1-1 Projet de Soin - Projet de Vie Individualisés……….......…………………… 12

1-2 Traçabilité du Projet de Soin - Projet de Vie Individualisés dans le DPaI.. 13

1-3 Les Cadres de Santé promoteurs de l’évaluation des pratiques professionnelles paramédicales…………………………………………………… 14

1-4 Déclaration des évènements indésirables : une dynamique centrale dans la gestion des risques……………………………………………………………….. 16

1-5 Renforcer l'identification du risque suicidaire des personnes prises en charge en psychiatrie pour organiser une prise en soins pécifique…………… 19

1-6 Renforcer le partenariat autour de la prise en charge des personnes à risque suicidaire……………………………………………………………………… 21

1-7 Soutenir et impliquer les aidants dans les projets de soin et/ou projet de vie des Personnes Âgées…………………………………………………………. 23

1-8 Améliorer la prévention du processus de vieillissement des personnes atteintes de pathologies psychiatriques…………………………………………… 25

1-9 La prise en charge de la douleur physique : rôle du correspondant Douleur en lien avec l'encadrement………………………………………………. 27

1-10 La prise en charge de la douleur physique : évaluation de la douleur et traçabilité……………………………………………………………………………... 28

1-11 La prise en charge de la douleur physique et prévention de la douleur provoquée par les soins…………………………………………………………….. 30

1-12 Lutte contre la douleur et protocoles analgésiques……………………… 31


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1-13 Le recours à l'équipe mobile de soins palliatifs……………………..……... 32

1-14 Sensibilisation à l’Education Thérapeutique du patient…………………… 33

1-15 Proposer et réaliser l’Education Thérapeutique du Patient………….…... 34

1-16 Promouvoir l’éthique dans la pratique des soins et de la santé par la mise en place d’un espace éthique……………………………………………….. 36

1-17 Promouvoir la bientraitance…………………………………..……………… 38

2-18 Intégration des nouveaux professionnels : parcours d’intégration professionnelle individuel pour les nouveaux arrivants en unité de soins ….... 40

2-19 Intégration professionnelle des infirmiers arrivant au CH Ravenel : suivi de l’acquisition des compétences « techniques » et « spécifiques »……..…… 42

2-20 Renforcement des compétences managériales dans les unités de soins (intra / extra H)…………………………………………………………………….... 44

Fiches hors série…………………………………………………………………….. Erreur ! Signet non défini.46

Mettre en place un Comité de Lutte contre le tabagisme……………………….. 47

Initier la recherche infirmière et paramédicale…………………………………… 49

Les annexes………………………………………………………………………….. Erreur ! Signet non défini.50

Glossaire……………………………………………………………………………… 51

Liste des agents ayant participé aux groupes de travail………………………… 52

Les Cadres Supérieurs de Santé du comité de validation……………………... 54

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PROJET DE SOIN 2012 – 2016

- INTRODUCTION -

Le 3ème projet d’établissement couvre la période 2012 – 2016. Avec le projet médical, le projet de soin en est un des éléments les plus importants. Tous deux contiennent la vision prospective de la mission de soin des professionnels de santé du CH Ravenel pour les 5 ans à venir. Le présent préambule au projet de soin 2012 – 2016 est le fruit de l’expression des membres de la commission de soins infirmiers, de rééducation et médico – techniques représentant les différents collèges des paramédicaux du CH Ravenel (cf. annexe p. 56, liste des membres participants)

CADRE GENERAL La nouvelle gouvernance introduite dans les établissements de santé par l’ordonnance du 2 mai 2005 suivie de la loi HPST du 21 juillet 2009 opère des changements dans le système sanitaire. Décloisonnement et mutualisation, pluriprofessionnalité et interdisciplinarité, collaboration et coopération, réseaux et filières, partenariats… sont autant de traductions concrètes dans les organisations qui montrent l’appropriation d’un nouveau cadre de référence. Parallèlement, les droits des malades par la loi du 4 mars 2002 se sont déployés dans notre champ professionnel. Les droits du malade sont aujourd’hui mieux connus et mieux respectés et la qualité dans les soins est désormais une priorité. Si cette loi a été accueillie avec grande réserve, il s’en est suivi un repositionnement des professionnels qui se révèle aujourd’hui bénéfique tant aux patients qu’aux soignants Progressivement, l’usager ou son entourage, a pris sa place à nos côtés. Il est désormais considéré comme un partenaire à part entière ayant un rôle déterminant à jouer dans sa propre prise en charge. La loi HPST vient parachever la nouvelle gouvernance. Cette loi, en 4 titres, institue une territorialisation des politiques de santé et porte une réforme globale qui doit permettre aux institutions et aux structures de s’adapter aux nouveaux besoins de la population.


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Titre 1 : modernisation des établissements de santé - les instances et leurs acteurs - les pôles d’activité clinique et médico-technique - la qualité et la sécurité des soins - les modalités d’organisation et de gestion des ressources humaines Titre 2 : accès à tous à des soins de qualité Titre 3 : prévention et santé publique Titre 4 : organisation territoriale du système de santé

CADRE SPECIFIQUE A LA PSYCHIATRIE Le projet médical 2012 – 2016 s’appuie sur les orientations contenues dans le SROS national psychiatrique. Il nous est demandé de faire mieux dans :

- la réponse à l’urgence - la prise en charge somatique des patients - la prise en charge des publics spécifiques - la coopération et la coordination avec les acteurs sanitaires en psychiatrie - la coordination avec le médico-social et le social

Mais aussi :

- d’améliorer la qualité et la sécurité des soins - de réaffirmer le rôle des structures d’hospitalisation, alternatives et

ambulatoires - de mettre en œuvre la loi du 5 juillet 2011 - de manager les pôles dans l’esprit de la loi HPST.

Ces orientations sont prises en compte dans le 3ème projet médical.

Le projet de soin se doit d’être cohérent avec le projet médical dont il va relayer, à travers des propositions concrètes, les thèmes dans lesquels les paramédicaux s’inscrivent pleinement. Ces thèmes sont prioritairement «la Qualité et la Sécurité des soins », « Les Compétences spécifiques à la psychiatrie » et «Le Management des pôles». Les membres de la commission de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ont tenu, en première intention, à revenir sur les concepts et les valeurs qui font sens pour eux.

CONCEPTS

Le projet de soin trouve son sens dans des concepts fondamentaux qui constituent le cadre de référence actuel.


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1er concept : la SANTE L’OMS en a donné la définition suivante : « un complet bien-être physique et mental… ». La « maladie » a vécu au profit du paradigme de Santé, concept dynamique et ouvert, qui prend en compte le patient dans son écosystème. La santé est aujourd’hui entendue comme la capacité à s’adapter dans un environnement changeant. Les professionnels de santé du CH Ravenel voient aujourd’hui le patient comme l’acteur essentiel de son propre projet de soin. La prise en charge somatique qu’assurent les médecins généralistes trouve sa place aux côtés de la prise en charge psychique qui demeure la spécialité de l’établissement. Le constat d’une perte de 20 années d’espérance de vie pour les patients psychiatriques est aujourd’hui entendu par les professionnels de santé ; ils considèrent de plus en plus le patient dans sa globalité. Pour favoriser la remise en santé et garantir un parcours de soins sans rupture la coopération entre les acteurs continue de se structurer grâce notamment, au dossier patient informatisé. Nos efforts sont à porter dans l’élaboration du projet de soin, de vie individualisés, dans la qualité de la gestion du dossier patient informatisé et des écrits qui y sont tracés. Nos interrogations sont au niveau des compétences spécifiques à la psychiatrie au moment de la disparition d’une culture psychiatrique exclusive; nous avons à innover dans ce domaine en mettant au point des solutions de continuité adaptées. 2ème concept : l’ ETHIQUE Dans le contexte actuel, les responsabilités des soignants sont confrontées de plus en plus souvent aux dilemmes de décisions complexes. Entre « que puis-je faire ? » « que veux-je faire ? » « que dois-je faire ? » les paramédicaux restent trop souvent sans réponse. Les professionnels ont besoin de moyens pour se distancier des situations de soins complexes et pesantes au plan émotionnel. La politique de santé française prévoit la mise en place dans les établissements de santé d’un groupe de réflexion éthique ou d’un espace éthique pour accueillir ces situations délicates où un débat collégial à caractère éthique pourra être mené. Un comité d’éthique existe dans l’établissement depuis 2007. La CSIRMT souhaite que soit étudiée la mise en place d’un espace éthique en lien avec ce comité. Une sensibilisation à l’éthique dans la pratique des soins et de la santé est le préalable à ce projet.


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3ème concept : la BIENTRAITANCE Les professionnels du soin du CH Ravenel représentés par les membres de la commission de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques réaffirment leur attachement aux valeurs d’humanité, de dignité et de respect de la personne. La bientraitance est une culture inspirant les actions individuelles et les relations collectives au sein d’un service ou d’un établissement. Elle vise à promouvoir le bien-être de l’usager en gardant à l’esprit le risque de maltraitance. En lien avec l’éthique dans les soins, la bientraitance est la manifestation de l’attention à l’Autre et la reconnaissance de son altérité. Elle invite tous les soignants à adopter une attitude d’empathie dans la vie relationnelle quotidienne. La volonté de bientraitance inscrite dans le projet éthique doit transcender les projets de soin, de vie individualisés. Le projet de soin 2012-2016 porte cette ambition. 4ème concept : la PERFORMANCE La performance met en relation les objectifs, les ressources allouées et les résultats. La performance ne doit pas devenir un culte et si les indicateurs quantitatifs chiffrés sont des repères utiles, les indicateurs qualitatifs sont attendus comme marqueur de l’action des soignants. Notre mission nous enseigne la modestie : le prendre soin d’un malade mental est un défi au temps. Cependant, le contexte économique défavorable dans lequel s’inscrit le 3ème projet d’établissement, nous oblige d’une part à prendre conscience de la limitation des moyens alloués et d’autre part à explorer des voies nouvelles. Il s’agit d’abord de tirer un meilleur parti des ressources allouées en s’interrogeant sur les organisations, les résultats d’activité, le partage des tâches et en développant le sens des priorités. Mais c’est surtout vers le patient que nous allons nous tourner et l’éducation thérapeutique représente un vecteur pour cheminer vers la performance : en l’accompagnant vers l’autonomie, en faisant avec pour ensuite laisser faire seul. Le corollaire de l’éducation thérapeutique du patient est un renforcement des échanges avec lui. Lui donner la parole, l’inviter à s’exprimer dans une intention thérapeutique pour obtenir une évaluation et une validation du programme de soins par le patient. La reconnaissance de l’altérité dans la mise en œuvre des grands principes professionnels est la finalité du présent projet de soin 2012 – 2016.


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NOTE METHODOLOGIQUE

L’élaboration du projet de soin a répondu à la méthodologie en vigueur dans l’établissement : Entre le 1er décembre 2011 et le 30 mars 2012 ont été planifiées les étapes suivantes :

- séminaire de lancement du projet de soin - Identification d’axes de réflexion - Constitution de groupes de travail selon les thématiques retenues - Identification des animateurs des groupes de travail - Elaboration de fiches - actions

Puis, - présentation des fiches-actions au Comité de pilotage du projet d’établissement - validation des fiches – actions - finalisation du projet de soin Les fiches-actions ont fait l’objet d’une relecture attentive par le groupe des Cadres supérieurs de santé (cf. annexe p. 58, liste des Cadres supérieurs de santé du comité de validation). Elles ont été enrichies par des reformulations, des précisions et des compléments jugés utiles. Au final, le projet de soin comporte 20 fiches –actions. 85 professionnels paramédicaux ont participé à la réflexion et à la rédaction de chacune d’entre elles (cf. annexe p. 56, liste des agents ayant participé aux groupes de travail). Les fiches-actions sont déclinées autour de 2 axes :

- Axe 1: Qualité et sécurité des soins - Axe 2: Management

De l’axe 1 découlent la majorité des fiches-actions, 17 au total. De l’axe 2 découlent 3 fiches-actions S’ajoutent 2 fiches- actions « flottantes », par défaut d’avoir trouvé un écho auprès des professionnels paramédicaux du CH Ravenel. Elles concernent la lutte contre le tabagisme et la recherche en soins infirmiers et paramédicaux.


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Elles seront mises en oeuvre par la Direction des soins. La numérotation des fiches –actions répond à la logique suivante : Le 1er chiffre renvoie à l’axe de travail concerné, 1 ou 2 Le 2ème chiffre concerne la fiche-action elle-même et la place qu’elle occupe dans la série. Ex : Fiche N° 1 – 5 signifie fiche n° 5 de l’axe de travail 1 « Qualité et Sécurité des soins »


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LES FICHES - ACTIONS

FICHE AXE DE TRAVAIL INTITULE DU PROJET

N° 1 – 1 Qualité et Sécurité des Soins

Projet de Soin - Projet de Vie Individualisés


Traçabilité du Projet de Soin - Projet de Vie Individualisés dans le DPaI


Les Cadres de Santé promoteurs de l’évaluation des pratiques professionnelles paramédicales


Déclaration des évènements indésirables : une dynamique centrale dans la gestion des risques


Renforcer l'identification du risque suicidaire des personnes prises en charge en psychiatrie pour organiser une prise en soins spécifique


Renforcer le partenariat autour de la prise en charge des personnes à risque suicidaire


Soutenir et impliquer les aidants dans les projets de soin et/ou projet de vie des Personnes Âgées


Améliorer la prévention du processus de vieillissement des personnes atteintes de pathologies psychiatriques


La prise en charge de la douleur physique : rôle du correspondant Douleur en lien avec l'encadrement


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La prise en charge de la douleur physique : évaluation de la douleur et traçabilité


La prise en charge de la douleur physique et prévention de la douleur provoquée par les soins


Lutte contre la douleur et protocoles analgésiques


Le recours à l'équipe mobile de soins palliatifs


Sensibilisation à l’Education Thérapeutique du Patient


Proposer et réaliser l’Education Thérapeutique du Patient


Promouvoir l’éthique dans la pratique des soins et de la santé par la mise en place d’un espace éthique


Promouvoir la bientraitance

N° 2 – 18 Management

Intégration des nouveaux professionnels : parcours d'intégration professionnelle individuel pour les nouveaux arrivants en unité de soins


Intégration professionnelle des infirmiers arrivant au CH Ravenel : suivi de l’acquisition des compétences « techniques » et « spécifiques »


Renforcement des compétences managériales dans les unités de soins (intra / extra H)

Hors série Qualité et Sécurité des Soins

Mettre en place un Comité de Lutte contre le tabagisme

Hors série Qualité et Sécurité des Soins

Initier la recherche infirmière et paramédicale


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FICHE N° 1 - 1 AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins INTITULE DU PROJET : Projet de Soin - Projet de Vie Individualisés REFERENCES : Loi du 04 mars 2002 – Loi du 02 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale. La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article L 312-1 du code de l’action sociale et des familles

MOTIVATION Dans un contexte d'évaluation externe (certification) mais également dans un système économique contraint il convient

d'appliquer une organisation des soins optimale qui prend en compte le patient / résident dans sa globalité (sociale, psychique,

physique, environnementale)

DESCRIPTION Cela nécessite l'élaboration d'un projet de soin / projet de vie pour

chaque usager qui se décline en étapes :

- Adressage, accueil (étude de l'histoire de vie, anamnèse, temps du recueil de données...)

- Formaliser les besoins de l'usager (bilan, compétences sociales, ressources environnementales, ...)

- Objectivation des actions validées avec l'usager dans une

perspective dynamique (orientation, sortie, évolution de l'usager, …)

- Réaffirmation de la prise en charge de l'usager dans sa globalité (éducative, sociale, somatique, psychique, thérapeutique)

CONDITIONS PREALABLES A LA REALISATION Hors conditions matérielles ou de moyens

Projet d'établissement, Projet de pôle décliné en Projet d'unité Réunions de synthèses, cliniques, théoriques

Désignation des référents garant de la coordination du projet Utilisation optimale du DPaI

RESULTAT ATTENDU Permettre la contractualisation du projet entre usager et équipe

pluriprofessionnelle Garantir la qualité et la sécurité des soins

Respecter le droit à l'information de l'usager Assurer un cadre de référence cohérent

RESSOURCES NECESSAIRES

Mise en place d'un travail en réseau et en partenariat Supervision de l'équipe

Ré-actualisation des connaissances (formations, colloques, FPC, …) DPaI généralisé, notamment secteur médico-social

ECHEANCES 2012 - 2016

DISPOSITIF D’EVALUATION ET DE MESURE DE LA QUALITE

Évaluation régulière des objectifs du projet

Questionnaire de satisfaction Audit DPaI sur le traçabilité des objectifs


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FICHE N° 1 - 2 AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins INTITULE DU PROJET : Traçabilité du Projet de Soin - Projet de Vie Individualisés dans le DPaI REFERENCES : Loi du 04 mars 2002 – Loi du 02 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale. La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article L 312-1 du code de l’action sociale et des familles

MOTIVATION Il s'avère que l'utilisation du DPaI doit s'améliorer pour garantir la qualité et la sécurité des soins en intégrant le projet de soin, de vie,

individualisés.

DESCRIPTION La traçabilité du parcours de l'usager doit être optimale,

Le projet de soins / projet de vie, doit être décrit étape par étape, Le COSU DPaI est garant du DPaI


Relecture et mise à jour du DPaI avec le COSU

Chaque intervenant est formé à l'outil DPaI

Le rôle de chaque intervenant pluridisciplinaire doit être défini

RESULTAT ATTENDU Le parcours de l'usager dans le pôle, l'UF, est accessible,

compréhensible immédiatement à la lecture du dossier.


Formulation de propositions d'évolution au COSU DPaI après lecture

et mise à jour du guide Formation sur le consentement éclairé, la balance bénéfice - risque,

le tiers ou la personne de confiance Mise en place d'un groupe de réflexion

Travail sur la coordination inter - structures, partenaires, réseaux.

ECHEANCES 2012-2016


Fiches de déclaration des événements indésirables relatifs aux

dommages liés aux soins Questionnaire de satisfaction

Audit DPaI (recherche d'une routine)


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FICHE N° 1 - 3 AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins INTITULE DU PROJET : Les Cadres de Santé promoteurs de l’évaluation des pratiques professionnelles paramédicales REFERENCE : Manuel de certification V2010 - HAS

MOTIVATION - Les thèmes adoptés par la Politique Qualité, Sécurité, et Gestion des Risques ainsi que le Programme d'EPP médicales favorisent la

mise en place de la gestion préventive des risques au sein de

l’établissement. - Le triptyque qualité/sécurité/gestion des risques est une priorité

pour le CH RAVENEL qui encourage les professionnels à mener une réflexion sur le sens des soins et des pratiques professionnelles en

psychiatrie. Il s'agit aussi de mesurer les risques potentiels à éviter

ou à réduire au regard de la spécialité qui intègre la notion de « prise de risque ».

- Pour sensibiliser les cadres de santé à l'amélioration de la Qualité et de la Sécurité des soins, il est nécessaire de:

Décrire une méthode de mise en œuvre d'évaluation des pratiques

professionnelles paramédicales (E3P) ; celles-ci pourraient être mises en route face à une problématique et/ou un dysfonctionnement,

dans la perspective d’améliorer la pratique professionnelle paramédicale concernée.

DESCRIPTION La méthode doit répondre à deux postulats issus de la politique EPP

de l’établissement 1. Les EPP Paramédicales sont conformes aux 3 axes prioritaires

suivants : - EPP paramédicales et Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) définies

par la Haute Autorité de Santé.

- EPP paramédicales à visée diagnostique ou pour faire face à des dysfonctionnements répétés.

- EPP paramédicales répondant à une question déontologique ou éthique.

2. Les EPP paramédicales respectent un circuit de validation.

A partir de cette déclinaison, il est nécessaire d'initier alors des EPP

paramédicales qui s’inscrivent dans une analyse des pratiques des professionnels en vue de les harmoniser et de rentrer dans une

démarche continue d'amélioration des soins. La validation est donnée par la Direction des Soins et la CSIRMT qui

déterminent les priorités en matière d’EPP paramédicales.

Le pilotage des EPP suivi par le service QSE, peut concerner alors, sous couvert de la Direction des Soins, l’encadrement et les

médecins sollicités.


- Désignation d’un pilote de cette fiche projet, déterminé par la

Direction des Soins (ou la Direction des Soins elle-même) pour

assurer une veille continue de la mise en place de l’action (suivi des échéances, mise en place du groupe de travail pour la rédaction de

la politique EPP à initiative paramédicale) - Engagement des Cadres de Santé dans ce mode managérial

nouveau (formation à prévoir)


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- Coordination entre la Direction des Soins et le service QSE.

- - Respect de la politique EPP institutionnelle définie (méthode, circuit de validation, communication et analyse)

- - Rédaction d'une politique paramédicale spécifique à la psychiatrie qui intègre la notion de risque

- - Cohérence entre les politiques EPP (médicales et paramédicales)

- - Communication, sensibilisation auprès de l'encadrement à la gestion des risques et à la méthode d'EPP.

RESULTAT ATTENDU - - La sécurité des soins et la maîtrise des risques liés aux soins sont

améliorés, indicateurs : nombre d’EPP paramédicales conduites,

nombre de déclaration d’évènements indésirables résiduels. - - La plupart des dysfonctionnements traités dans les EPP

paramédicales sont résolus. Des réponses sont apportées à des questions éthiques ou déontologiques.

- - La réflexion concernant les EPP paramédicales est engagée au

niveau de l'établissement. En période de démarrage, environ 2 EPP par an sont prévues.


- L'engagement des Cadres de Santé dans la politique EPP

paramédicale de l'établissement.

- La mise à disposition des différents moyens de communication. - La mobilisation des compétences du service QSE et du service de la

communication.

ECHEANCES - 2012 : Rédaction de la politique EPP paramédicale

- 2013 : Réalisation de l'EPP paramédicale relative à la prise en charge de la douleur

- 2014 : Autres EPP paramédicales à prévoir - 2015 : Évaluation du projet


- Nombre d'EPP à initiative paramédicale réalisées. - Nombre d’actions correctrices mises en place.

- Nombre de Cadres de Santé impliqués dans le pilotage des EPP

paramédicales. - Diversité des thématiques retenues.

- Nombre de paramédicaux participants.


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FICHE N° 1 - 4 AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins INTITULE DU PROJET : Déclaration des évènements indésirables : une dynamique centrale dans la gestion des risques REFERENCES : Principe et préconisations pour une politique globale et intégrée de sécurité des patients du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) – décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins – circulaire N°DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011 - certification HAS – Politique de la qualité, sécurité et gestion des risques – Politique d’évaluation des pratiques professionnelles – programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

MOTIVATION Constat actuel : - La fiche de signalement d’incident est utilisée par toutes les

catégories professionnelles. - Le descriptif d'utilisation donné à son verso nécessite d'être

explicité. - La définition d'une fiche de signalement d’incident et son champ

d'application doivent être notifiés.

- Le circuit et le moment d'intervention de ses acteurs sont à identifier et doivent être respectés (déclarants, Direction, Service

QSE, Cadres, CHSCT, groupe FSEI) - Une confusion persiste entre fiche de signalement d’incident et

rapport circonstancié. Les circonstances de survenue de l’incident ou

de l’accident sont à établir ainsi que le degré d'urgence et de gravité - Les retours des fiches de signalement en terme de pistes d'actions

d’amélioration sont insuffisants. - Même si la fiche de signalement d’incident se renseigne «à chaud»,

elle peut interroger sur certaines pratiques et demande alors à être

accompagnée par les Cadres qui effectuent ensuite une analyse dans leurs services pour compléter les informations initiales.

- Il est nécessaire d’identifier les freins possibles à la rédaction de la fiche de signalement d’incident.

- La récente visite de certification menée par les experts de la Haute Autorité de Santé (novembre 2011) amène l’établissement à évoluer

vers la déclaration d’évènements indésirables

- L'installation d'un logiciel de déclaration des évènements indésirables est prévue au premier semestre 2012.

Cette fiche est motivée par la volonté de:

1. Développer une politique d’amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins par une culture positive de la déclaration d’évènements indésirables et en particulier ceux relatifs à la

iatrogénie 2. Promouvoir une dynamique d’analyse des évènements indésirables

afin de dégager des pistes d’amélioration et des mesures correctrices 3. Faire adopter à l’ensemble des professionnels paramédicaux

l’attitude préventive


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DESCRIPTION

- Former les professionnels paramédicaux à la méthode de

déclaration d’un évènement indésirable, avec rapport circonstancié selon l’évènement, pour avoir des précisions sur les circonstances de

survenue - Mettre en place un circuit de transmission de l’information, de la

déclaration des évènements indésirables, aux pistes d’amélioration

- S’appuyer sur les groupes et outils constitués (pack accueil, accueil des nouveaux arrivants, intranet…) pour diffuser l’information en

regard de la nouvelle politique de prévention et de gestion des risques

- Faire évoluer le groupe appelé aujourd’hui « FSI » en groupe « DEI » pour appréhender des évènements déclarés de manière

professionnelle et ouvrir le groupe aux personnes ressources

- Renforcer les missions du groupe « Déclaration des Evènements Indésirables » et les faire connaître plus largement


- Formation de base informatique pour le personnel ASHQ de l'établissement,

- Formation des professionnels paramédicaux à l’utilisation du logiciel de déclaration des évènements indésirables,

- Disposer d’un nombre de postes informatiques suffisant et en faciliter l’accès

- Paramétrage du nouveau logiciel conforme à la politique de

l’établissement et à sa spécialité

RESULTAT ATTENDU Amélioration de :

- La connaissance de la définition d’un évènement indésirable et son champ d'application.

- Du sens des responsabilités des professionnels paramédicaux en regard de la sécurité dans les soins.

- La traçabilité des différents types de déclarations. - La connaissance des niveaux de gravité et de l'urgence des

événements.

- La connaissance des différents domaines afférents aux évènements indésirables (familles d'évènements, circuits organisationnels et/ou

qualité) - L'élaboration de plans de mesures correctives avec identification

d'acteurs responsables de la mise en œuvre de ces mesures, de leur

évaluation et de leur réajustement. - La communication des pistes d’amélioration et des plans d’actions

arrêtés - La périodicité de l'information restituée aux professionnels

(informations initiales et pistes d'amélioration) par trimestre si

possible. - L’appropriation du nouvel outil par toutes les catégories

professionnelles.


- Être doté du logiciel de déclaration des évènements indésirables

- Former et accompagner l’encadrement et le personnel à l'utilisation du nouveau logiciel

- Garder la représentativité des membres du groupe « Déclaration des évènements indésirables » (service social, service technique,

représentants du CHSCT, représentants de la Direction des Soins,

service QSE, Direction des soins) et l’ouvrir à des personnes ressources

ECHEANCES 2012 : mise en place du logiciel, formation.

2013 : Évaluation de l'utilisation du logiciel et réajustements

2014 – 2015 : EPP sur la gestion des risques.


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- Nombre et diversité de déclarations et de déclarants.

- Nombres de déclarations qui demandent des précisions complémentaires.

- Nombres de déclarations dont le degré de gravité est ajusté. - Nombres de déclarations qui ne sont pas adaptées à la définition du

type de signalement (doléances, requêtes...)

- Satisfaction des utilisateurs du logiciel (enquête et questionnaire de satisfaction)

- Nombre de plans d’actions d’amélioration (à croiser avec des EPP).


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FICHE N° 1 - 5

AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins INTITULE DU PROJET : Renforcer l'identification du risque suicidaire des personnes prises en charge en psychiatrie pour organiser une prise en soins spécifique REFERENCES : Programme national d'actions contre le suicide (2011-2014). Conférence de consensus : la crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge » (Oct 2000). Rapport d'évaluation de l'EPP « Améliorer la prise en charge des patients suicidants » (CH Ravenel Août 2011)

MOTIVATION La tentative de suicide est le plus important des facteurs de risque de

récidive de suicide connus. Les pathologies psychiatriques représentent des facteurs de vulnérabilité de la crise suicidaire.

L'amélioration du repérage du risque suicidaire est l'élément clé permettant d'organiser une prise en soins adaptée visant à éviter ou

limiter le nombre de passages à l'acte ou de récidives et donc de diminuer le taux de mortalité par suicide.

Le risque suicidaire est complexe à évaluer : il doit être évalué de la façon la plus objective possible. Cette évaluation doit permettre à tous

les acteurs de soins d'identifier une crise suicidaire en utilisant des

outils de repérage adaptés pour en apprécier la dangerosité et l'urgence.

DESCRIPTION La nécessité d'agir le plus en amont possible de l'acte suicidaire implique des connaissances sur ce thème ainsi que l'acquisition de

compétences spécifiques. L'évaluation du risque suicidaire débute dès l'accueil du patient.

L'entretien d'évaluation sera réalisé dans des conditions optimales afin d'obtenir une alliance thérapeutique. Cet entretien d'accueil peut se

dérouler selon une trame définie qui permettra d'identifier l'expression

d'idées et d'intentions suicidaires, de manifestation de crise psychique et d'évaluer le contexte de vulnérabilité.

La connaissance du patient, de sa pathologie, de son environnement sont indispensables à l'évaluation du risque : un référent médical et

paramédical favorisent le recueil de ces informations.

Un outil adapté type « grille d'évaluation » sera rempli après l'entretien pour permettre de mesurer objectivement le risque suicidaire.

Ce risque évalué est tracé dans le dossier de soins (DPaI) pour

permettre à tous les acteurs de soins autour du patient de le prendre en compte.

Une évaluation du risque est réalisée régulièrement à des temps

déterminés au cours de l'hospitalisation du patient.

L'évaluation et la mesure du risque permettent d'adapter une prise en charge spécifique permettant d'assurer la sécurité du patient dans son

environnement et d'organiser sa prise en soins nécessitant une

recherche de l'alliance thérapeutique pour améliorer le suivi. La prise en compte de la souffrance de l'entourage permet d'identifier

les possibilités d'étayage du patient dans son environnement.


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- Formation spécifique.

- Choix et élaboration d'une fiche d'observation spécifique du risque suicidaire.

- Synthèse clinique autour de la situation du patient - Transmissions d'équipe ciblées et pertinentes

- Identification de référents médicaux et paramédicaux pour chaque

patient

RESULTAT ATTENDU - Optimisation de la prise en charge du patient par une meilleure prise

en compte du risque suicidaire tracé dans le DPaI

- Amélioration de l'utilisation d'outils d'évaluation du risque suicidaire - Amélioration des transmissions d'informations interdisciplinaires


- Axe de formation institutionnelle

- Mise en place d'un groupe de travail sur l'élaboration d'une fiche de

recueil d'informations spécifiques (trame) et choix d'une grille d'évaluation du risque suicidaire.

- Information à l'ensemble des soignants du CH Ravenel

ECHEANCES - 2013: Formalisation d'une fiche de recueil spécifique (trame

d'entretien) et choix d'une grille spécifique d'évaluation du risque suicidaire

- 2013 – 2014 : Expérimentation de la fiche et de la grille

- 2015 : Évaluation de l'utilisation des outils auprès des différentes populations.


- Traçabilité de l'évaluation du risque suicidaire dans DPaI

- Évaluation des moyens mis en place

- Évaluation de la pertinence des outils mis en œuvre - Appropriation de l'utilisation de la fiche de recueil et de la grille

d'évaluation du risque suicidaire par les soignants


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FICHE N° 1 - 6 AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins INTITULE DU PROJET : Renforcer le partenariat autour de la prise en charge des personnes à risque suicidaire REFERENCES : Conférence de consensus : la crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge » (Oct 2000). Rapport d'évaluation de l'EPP « Améliorer la prise en charge des patients suicidants » (CH Ravenel Août 2011)

MOTIVATION Les situations de crise suicidaire engendrent des perturbations importantes tant dans l'environnement du sujet que chez les

personnes de son entourage.

Cette réalité impose d'organiser le circuit de prise en charge de façon pertinente et de préparer les sorties d'hospitalisation dans des

conditions satisfaisantes et sécurisantes. Le partenariat permet d'assurer, avec l’accord du patient, un suivi

organisé de la personne à risque de manière à éviter les passages à l'acte. « Les patients en crise suicidaire et ayant déjà fait une

tentative de suicide ont un risque majeur de récidive dans l'année qui

suit le passage à l'acte »... (conférence de consensus)

DESCRIPTION La spécificité de la prise en charge du risque suicidaire définira des

conduites à tenir spécifiques, intégrant la clinique, les dimensions environnementales, sociales et professionnelles.

Améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient à

risque suicidaire renvoie à la nécessité de renforcer le partenariat en amont de l’hospitalisation en psychiatrie.

Pour améliorer la prise en charge, il convient d'identifier les

personnes à risque, ainsi que la souffrance qui les accompagne pour éviter un passage à l'acte aux conséquences fatales.

En l'absence de facteurs d'urgence, plusieurs solutions se présentent :

- L'hospitalisation est discutée avec le patient et son entourage.

- En cas de non-hospitalisation, un suivi ambulatoire est à proposer

souvent en collaboration ponctuelle ou régulière d'un psychiatre.

L'objectif est de traiter la crise suicidaire et les troubles sous-jacents.

L'explicitation de la crise et de l'idéation suicidaire est une démarche qui exerce une fonction préventive. Le médecin généraliste

s'attachera à replacer l'épisode actuel dans le contexte de vie et dans

l'histoire du patient qu'il est souvent le mieux à même de connaître.

Pour traiter la crise suicidaire, le partenariat s'articulera avec les différents services d'urgence des CHG par l’intermédiaire d’un travail

de réseau avec les PLU et les médecins traitants.

Un travail de réflexion sera développé au sein des PLU avec les services des CHG concernant le risque suicidaire, l’orientation et la

prise en charge des patients concernés en définissant un protocole commun.


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Après l’hospitalisation, le partenariat aura pour but d’assurer une

continuité et un suivi de la prise en soin du patient. Il s’orientera vers l’entourage de celui-ci, les partenaires sociaux, les médecins

traitants, les différentes structures de soins. Pour ce faire, il conviendra de :

- Formaliser et renforcer les transmissions intra/extra et partenaires

en ciblant une partie des transmissions autour du risque suicidaire - Identifier un référent qui assurera les liens avec les partenaires.

- Identifier une personne qui pourra être jointe en cas de crise. Pour améliorer le partenariat et prévenir la crise suicidaire, il convient

de développer la traçabilité du diagnostic de risque suicidaire, de prendre en compte la souffrance psychique des personnes

confrontées au risque suicidaire et donc de développer des actions de

formation pour mettre en place une politique d’aide aux aidants.


- Développement des liens avec les partenaires ressources

- Réflexion autour de la prise en charge du risque suicidaire dans tous les pôles cliniques.

- Synthèses cliniques pluridisciplinaires - Evaluation du risque suicidaire effective (cf. fiche précédente) et

tracée dans le dossier patient

RESULTAT ATTENDU - Elaboration de protocoles communs de prise en charge des

personnes accueillies en PLU

- Organisation d'un suivi des personnes à risque en collaboration avec les différents partenaires

- Adhésion du patient au programme de soins - Traçabilité dans le DPaI


- Réunions cliniques - Supervision

- Inter vision en équipe pluriprofessionnelle - Évaluation des protocoles communs par le biais d'EPP

ECHEANCES - 2013 : élaboration de protocoles communs CH Ravenel et CHG - 2013 – 2014 : expérimentation

- 2015 : EPP sur la prise en charge des patients présentant un risque suicidaire


- Nombre de suivis post-hospitalisation - Partenariat développé auprès des médecins généralistes

- Rapport d'activité concernant la prévention du risque suicidaire

- EPP paramédicales - Identification d'un référent infirmier pour les patients suicidants

- Nombre de récidives à 1 an.


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FICHE N° 1 - 7 AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins INTITULE DU PROJET : Soutenir et impliquer les aidants dans les projets de soin et/ou projet de vie des Personnes Âgées. REFERENCES : Loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et

médico-sociale – loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé - Plan de développement de la bientraitance et de renforcement de la lutte contre la maltraitance" du 14 mars 2007, par Mr Philippe BAS, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille. - loi HPST du 21 juillet 2009 – Rapport de la mission « Vivre chez soi » par A. Franco juin 2010 – Charte des droits et des libertés de la Personne Agée en situation de handicap ou de dépendance.

MOTIVATION Le partenariat avec les professionnels des structures prenant en

charge des personnes âgées, est décliné dans de nombreuses conventions. Ce travail de partenariat permet de prévenir

l'hospitalisation des PA en milieu psychiatrique et évite ainsi des ruptures, sources de perte de repères dans le projet de vie de ces PA

vivant en institution. Le partage et la mise à disposition de nos

compétences spécifiques concernant les troubles psychiques de la PA permettent aux équipes des différentes institutions de mieux

comprendre ces troubles et donc de mieux les appréhender dans l'environnement institutionnel.

Par ailleurs les aidants naturels – famille - connaissent mal les

structures de gérontopsychiatrie et font trop souvent trop tardivement appel à nos structures : une aide à la compréhension des

troubles, un accompagnement effectif des aidants, une organisation de la prise en charge permettrait d'éviter d'une part une

hospitalisation déstructurante pour la PA et d'autre part apporterait

un soulagement à la souffrance de la famille. Il y a un sentiment de culpabilité de devoir faire appel à une aide extérieure.

DESCRIPTION - Généraliser le conventionnement pour renforcer un maillage sur le

territoire.

- Développer des actions de prévention de la crise psychique - Evaluer la souffrance des aidants

- Proposer un programme d'accompagnement des aidants (programme d'accompagnement destiné aux familles).

- Coordonner les PEC par la « carte du réseau » PLU, CLIC, filières

gériatriques, soins à domicile, médecins traitants........ - Faire connaître la spécificité des équipes de gérontopsychiatrie

- Privilégier les soins à domicile. - Renforcer la formation des soignants à l'aide aux aidants


- Renforcer le partenariat avec les Centre Locaux d'Information et de

Coordination - Identifier clairement les besoins des aidants par l'utilisation d'outils

adaptés : (exemple échelle de ZARIT) - Définir des compétences spécifiques pour la prise en charge des

aidants

- Renforcer la réflexion des pôles adultes à la prise en charge des personnes âgées


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RESULTAT ATTENDU - Les pôles cliniques adultes élaborent une réflexion sur la prise en

soins des PA - Maintien de la PA au domicile, ou en institution

- Augmentation des conventionnements - Diminution de la souffrance des aidants

- Identification des compétences des personnels

- Continuité dans la PEC de la PA


- Formation des soignants - Temps de professionnels dédiés à la prise en charge des aidants.

- Utilisation d'une échelle de pénibilité pour évaluer la souffrance des

aidants - Les synthèses cliniques, sources d'échanges autour du projet de vie

de la personne âgée

ECHEANCES 2012 – 2013 : engagement de la démarche

2014 : développement du « réseau » CLIC, associations... 2014 - 2015 : programme d'accompagnement des aidants


- Mesure de l'activité en nombre d'hospitalisations de la PA - Augmentation du nombre de conventions

- Évaluation annuelle des conventions sur le plan quantitatif et qualitatif

- Mesure par questionnaire de la satisfaction des aidants

- Satisfaction des partenaires


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FICHE N° 1 - 8 AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins

INTITULE DU PROJET : Améliorer la prévention du processus de vieillissement des personnes atteintes de pathologies psychiatriques.

REFERENCES : loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 renovant l'action sociale et

médico-sociale – loi n°2002-303 du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé – Plan de développement de la bientraitance et de renforcement de la lutte contre la maltraitance" du 14 mars 2007 - Loi HPST du 21 juillet 2009 –Rapport de la mission « Vivre chez soi » par A. Franco juin 2010 – Charte des droits et des libertés de la Personne Agée en situation de handicap ou de dépendance – Plan « bien vieillir » 2007-2009 – « Analyse d’accidents en psychiatrie et proposition pour les éviter : rapport LALANDE – LEPINE mai 2011 » - l'enquête sur la PEC des personnes âgées de plus de 60 ans hospitalisées en intra (groupe C projet médical)

MOTIVATION L’espérance de vie des patients souffrant de pathologies psychiatriques chroniques est réduite de 20 ans par rapport à la

population générale (étude publiée dans le British Journal of psychiatry). Le vieillissement de ces personnes est donc plus précoce.

La prise en charge de ces personnes atteintes de pathologies psychiatriques doit prendre en compte l’ensemble des symptômes et

manifestations psychiques et physiques du vieillissement et ralentir le

processus du vieillissement. La notion de projet de soin ou de vie individualisé prend en compte le

patient dans sa globalité et apporte une réponse personnalisée. Il est donc important de pouvoir identifier le plus tôt possible les risques qui

majorent le vieillissement pour individualiser la prise en soin.

En fonction des modes d'hospitalisation, certaines structures de soins

accueillent des patients de tous âges : il faut donc individualiser la spécificité de la prise en soin des personnes prématurément

vieillissantes. Chaque pôle élaborera des fiches actions spécifiques

Il est nécessaire d'accompagner le projet de sortie du patient et son suivi en prenant en compte les aidants naturels, personnes ressources

dans l'élaboration de celui-ci. Cette coordination permettra de tendre à diminuer la fréquence des hospitalisations de la personne

vieillissante et d'éviter la saturation des lits d'hospitalisation.

DESCRIPTION - Éviter si possible les hospitalisations car le séjour hospitalier est

vécu comme une rupture dans le projet de vie de la personne vieillissante. Il entraîne fréquemment une perte d'autonomie et doit

donc répondre au maintien des acquis lors de cette hospitalisation. La

prise en soin doit répondre aux besoins spécifiques de personnes vieillissantes qui cohabitent parfois difficilement avec les patients des

unités et dont la vulnérabilité doit être prise en compte. - Le dépistage des troubles du vieillissement et la mesure du degré

d'autonomie de la personne font l'objet d'une évaluation psychique et

physique à son entrée et régulièrement au cours de son hospitalisation ou de sa prise en soin en ambulatoire, ceci en fonction


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de la connaissance que l'équipe soignante a de la personne et de son

environnement. Elle doit être tracée dans le DPaI. Des actions spécifiques soignantes pourront ensuite être mises en œuvre. Une

attention particulière sera portée au traitement médicamenteux. - Intégrer les aidants dans le projet de soins

- Renforcer les compétences soignantes des professionnels prenant

en charge des personnes vieillissantes par le biais de formations ciblées.

- Prévenir la crise psychique par des interventions précoces et un suivi ambulatoire pour éviter l'hospitalisation.


Connaître les pathologies du vieillissement précoce Identifier les patients qui risquent de vieillir prématurément

Recueillir des informations spécifiques liées aux critères de vieillissement (nécessité d’utiliser des outils spécifiques)

Identifier des compétences spécifiques des soignants travaillant

auprès de personnes vieillissantes

RESULTAT ATTENDU Un maintien des acquis des personnes prises en soin.

Prévention des complications somatiques induites par les problématiques psychiques (traitements, conduites addictives)

Une prise en compte de l'évaluation des critères de vieillissement dans le projet de soin

Apporter des solutions thérapeutiques pour favoriser autant que

possible le retour et le maintien du patient dans son lieu de vie (domicile, EHPAD, foyer, etc.) ou orienter dans une structure d'accueil

adaptée. Intégrer les aidants dans le projet de soin.

Un retour dans de bonnes conditions dans leurs structures d'accueil


Un projet de vie ou de soin pour les personnes vieillissantes

Un partenariat avec les différentes structures d'accueil Des formations : développer de nouvelles compétences.

Une alliance avec les familles

Une évaluation des facteurs de risques du vieillissement précoce : état nutritionnel, tabagisme, sédentarité, alcool, prise de poids…

Temps d'échanges entre professionnels et aidants avant le retour de la personne vieillissante dans son lieu de vie.

ECHEANCES 2013 : étude des besoins physiologiques du groupe des personnes vieillissantes atteinte de pathologie psychiatrique

2015 : mise en place d'action de prévention au regard des besoins

physiologiques étudiés.


Nombre d'entrées de patients vieillissants

Évaluation du maintien des acquis Nombre de patients qui repartent dans leurs structures d'origine

Réduction de la DMS des personnes vieillissantes

Adéquation des hospitalisations / motif d'entrée.


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FICHE N° 1 - 9 AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins INTITULE DU PROJET : La prise en charge de la douleur physique : rôle du correspondant Douleur en lien avec l'encadrement REFERENCES : Loi du 4 mars 2002 - Circulaire 18/11/2011 en vue de

l'application du décret du 12/11/2011 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins - Certification V2010 – Plan national d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 -2010

MOTIVATION Afin d'uniformiser la prise en charge de la douleur dans toutes les unités de soins par l'ensemble des personnels de santé, il est

nécessaire de connaître sur chaque site les correspondants Douleur

ainsi que leurs missions. Le rôle du Cadre de Santé est prépondérant : il aide à la prise de

conscience de la nécessité de prendre en charge la douleur physique du patient en cohérence avec la politique d’amélioration de la

qualité des soins.

DESCRIPTION - Actualiser la liste des correspondants Douleur de chaque Pôle tant en intra et en extrahospitalier

- Informer et former les cadres de santé - Établir une fiche de mission du correspondant Douleur

CONDITIONS PREALABLES A LA REALISATION Hors conditions matérielles ou de moyen

- Définir les modalités de fonctionnement du groupe des

correspondants Douleur - Organiser les formations de l'ensemble des correspondants

Douleur

RESULTAT ATTENDU - Amélioration de la prise en charge de la douleur - Développement d'une dynamique de prise en charge de la douleur

- Appui sur les personnes ressources lors d'une prise en charge difficile

- Diffusion de la politique du CLUD dans les services de soins


- Partenariat avec : le CLUD

la Direction des Soins

la référente douleur

le corps médical

- Formations régulières assurées par la référente Douleur

ECHEANCES - Liste des correspondants Douleur actualisée à la fin du premier trimestre 2012

- Programmation d’une formation par trimestre pour les correspondants Douleur

- Rédaction de la fiche de mission fin du 1er semestre 2012


- Satisfaction des correspondants Douleur

- Participation effective des correspondants aux formations - Évaluation des connaissances par l'intermédiaire d'un

questionnaire


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FICHE N° 1 – 10 AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins INTITULE DU PROJET : La prise en charge de la douleur physique : évaluation de la douleur et traçabilité REFERENCES : Loi du 4 mars 2002 - Certification V2010 – Plan national

d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 -2010 - Circulaire 18/11/2011 en vue de l'application du décret du 12/11/2011 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins

MOTIVATION La Haute Autorité de Santé renforce la prise en charge et l'évaluation de la douleur physique pour tous les patients

hospitalisés. Afin d'uniformiser, de renforcer dans toutes les unités la culture de

prise en charge de la douleur physique et d'améliorer au quotidien

le vécu des patients douloureux, il convient de renforcer la traçabilité de l'évaluation et des actions entreprises dans le dossier

patient.

DESCRIPTION - La douleur du patient est reconnue et prise en compte

- La douleur est évaluée à l'aide d'une échelle validée - La douleur est soulagée,

- Les effets indésirables des traitements sont connus et repérés - L'évaluation et les actions de soins sont tracées dans le DPaI

- Les différentes données concernant la douleur sont transmises à

l'équipe pluriprofessionnelle


- Mise à disposition des différentes échelles d'évaluation - Reconnaissance et prise en compte de la douleur décrite par le

patient

- DPaI : connaissance des fiches douleur et fiche liée au rôle propre infirmier (utilisation généralisée de S04)

- Promotion de la collaboration entre les différents acteurs de soins : médecins, internes, pharmaciens, IDE, AID...

- Connaissance des protocoles rédigés par le CLUD

RESULTAT ATTENDU - La pratique de la mesure de l'intensité de la douleur existe dans

toutes les unités - Chaque professionnel s'approprie l'outil d'évaluation

- L'évaluation est effectuée à chaque admission

- La douleur du patient est soulagée - L'efficacité du traitement prescrit est évalué régulièrement


- Partenariat avec : - le CLUD

- la Direction des Soins - la référente Douleur

- le corps médical

- Supports informatiques adaptés : utilisation de la grille GED-DI pour les patients non communicants


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ECHEANCES - Fin 2012 : tous les patients auront été évalués au moins une fois

en l’absence de douleur et au moins deux fois en présence de douleur

- Fin 2013 : recueil des indicateurs de suivi dans le dossier de soins


- 2013 : audit ou évaluation des pratiques professionnelles

paramédicales - Prise en charge de la douleur de l'entrée à la sortie

- Existence d'une lettre destinée au médecin traitant ou d'une fiche de transmission pour suivi à la sortie


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FICHE N° 1 - 11

AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins INTITULE DU PROJET : La prise en charge de la douleur physique et prévention de la douleur provoquée par les soins REFERENCES : Loi du 4 mars 2002 - Certification V2010 – Plan national

d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 -2010 - Circulaire 18/11/2011 en vue de l'application du décret du 12/11/2011 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins

MOTIVATION - Les soins peuvent être douloureux, qu’ils soient des actes techniques ou des soins d'hygiène.

- Les différentes composantes de la douleur sont souvent

méconnues des soignants ainsi que leur retentissement sur la qualité de vie du patient

DESCRIPTION - Améliorer au quotidien la prise en charge des malades douloureux

- Améliorer la prise en charge de la douleur induite par les actes et

les soins douloureux - Prévenir une douleur prévisible, fréquente, de durée limitée

associée à un geste ou un soin devant être réalisé


- Admettre et reconnaître la réalité de la douleur

- Sensibiliser l'équipe soignante aux méthodes et moyens d’atténuer la douleur

- Connaître et appliquer des protocoles rédigés par le CLUD - Généraliser cette prise en charge dans tous les services de soins

RESULTAT ATTENDU - La douleur induite par les soins est prévenue et soulagée - Les gestes potentiellement douloureux sont repérés

- La douleur est évaluée à chaque étape du soin - Le patient est informé et préparé à l'acte

- Le traitement adéquat est prescrit - Les prescriptions sont évolutives en fonction de l'intensité de la

douleur


- Protocoles TEC-SOI 42 et 45

- Introduction du protoxyde d'azote - Élaboration de protocoles analgésiques

- Partenariat

Pharmacien

Médecins

Référente Douleur

Paramédicaux formés à des techniques non médicamenteuses

ECHEANCES - Fin 2012, tous les professionnels connaissent les moyens de

prévenir et d’atténuer la douleur provoquée par les soins ; la douleur est évaluée et traitée


- Suivi annuel de consommations de produits antalgiques - Traçabilité des données dans le dossier patient

- Satisfaction du patient dans la prise en charge de la douleur - 2013 : EPP paramédicale : prise en charge de la douleur


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FICHE N° 1 - 12 AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins INTITULE DU PROJET : Lutte contre la douleur et protocoles analgésiques REFERENCES : Circulaire du 11/02/1999 relative à la mise en place de

protocoles, Décret relatif à l’exercice professionnel infirmier du 29 juillet 2004 – Plan national d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 -2010

MOTIVATION Le traitement de la douleur est un droit pour les patients, un

impératif déontologique pour les médecins, une obligation juridique pour les établissements de santé.

Une des recommandations issue de la V2010 est l'élaboration de

protocoles analgésiques. Constat actuel : la prise en charge de la douleur aiguë en intra

hospitalier et dans les unités de soins excentrées (pénurie médicale, nuits, week-end...) est difficile voire impossible en l’absence de

protocole analgésique à mettre en œuvre

DESCRIPTION Mettre en place un groupe de travail, personnel médical et paramédical de l'établissement, en vue de l’élaboration de protocoles

analgésiques.


A partir de la base réglementaire, procéder à un état des lieux pour identifier les situations de soins à améliorer dans les différents pôles

RESULTAT ATTENDU Mise en place de protocoles analgésiques validés par la communauté

médicale et la Direction des soins. Le but de ces protocoles est de définir :

les situations cliniques de mise en oeuvre

les limites à leur utilisation

le public concerné

les substances analgésiques utilisées

et de permettre : une réponse rapide et efficace à la demande

une implication du personnel soignant

un renforcement de la relation soignant – soigné


- Partenariat avec tous les acteurs de soin : CME, Direction des

Soins, Pharmacie, CLUD... - Protocoles analgésiques mis en ligne

ECHEANCES - Groupe de travail constitué au 1er semestre 2012

- Groupe de travail opérationnel au 2ème semestre 2012 - Protocoles applicables en 2013


- 2013 : Évaluation et réajustement réguliers des protocoles analgésiques

- Evaluation du bon usage des protocoles analgésiques et de la

traçabilité dans le DPaI


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FICHE N° 1 - 13 AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins INTITULE DU PROJET : Le recours à l'équipe mobile de soins palliatifs REFERENCES : Loi du 4 mars 2002 - Loi Léonetti du 24 avril 2005 - Circulaire

18/11/2011 en vue de l'application du décret du 12/11/2011 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins - Certification V2010

MOTIVATION - La spécificité du soin en santé mentale ne doit pas faire occulter la

nécessité du soin somatique, ainsi que de la prise en charge de la fin de vie

- La population accueillie vieillit et peut présenter une pathologie

somatique grave

DESCRIPTION - Diffuser la convention signée entre le CH Neufchâteau – Vittel et le CH Ravenel dans les unités de soins : la démarche concernant

l’accompagnement de fin de vie et les soins palliatifs est connue de

tous. - Faire connaître la loi Léonetti à tous les professionnels du champ

sanitaire et médico-social - Former les correspondants Douleur aux recommandations que

contient la loi Léonetti

- Solliciter l'EMSP du CH Neufchâteau – Vittel pour une action de formation sur les directives anticipées


- Convention avec l’EMSP du CH Neufchâteau-Vittel et le CH Ravenel signée

- Faire connaître la loi Léonetti - Renforcer la mission des correspondants Douleur

RESULTAT ATTENDU - Mention de directives anticipées dans le dossier patient - Mention dans le dossier patient de la personne de confiance

- Mention de l'information donnée au patient

- Prise en compte de la volonté du patient


Partenariat avec :

- l'EMSP du CH Neufchâteau - Vittel - le corps médical

- le CLUD - la Direction des Soins

- la référente Douleur et les correspondants Douleur

ECHEANCES - En fonction des sollicitations


- Nombre annuel d'interventions de l'EMSP - Nombre annuel des demandes émanant des unités de soins


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FICHE N° 1 – 14 AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins INTITULE DU PROJET : Sensibilisation à l’Education Thérapeutique du Patient REFERENCES : Décret du 29 juillet 2004 relatif à l'exercice professionnel

infirmier Loi HPST du 21 juillet 2009 Recommandations de l'HAS – Manuel V 2010 INPES 01.08.2011 « Elaboration d'un référentiel de compétences en ETP »

MOTIVATION Au sein de notre établissement, la psycho-éducation est pratiquée

par plusieurs équipes. C'est un outil couramment utilisé qui aide à la mise en place d'une alliance thérapeutique de qualité soignants –

soignés - familles. Dans un second temps, ce travail peut se prolonger et être renforcé

par une éducation thérapeutique non encore pratiquée sur l'établissement.

La pratique d'une ETP demande l'acquisition d'un certain nombre

de compétences définies par un cadre réglementaire précis. Il s'agira dans un premier temps de connaître et de poser ce cadre

réglementaire et dans un second temps de communiquer sur sa définition pour le faire connaître aux différents acteurs de santé.

DESCRIPTION Organiser et conduire une démarche d'ETP au sein de l'établissement


- Former des personnes ressources sur l'établissement

- Constituer des équipes sensibilisées à l'ETP

RESULTAT ATTENDU Aider les professionnels de santé à définir avec les patients, leur entourage, le contenu et les modalités de mise en œuvre,

l'évaluation de l'ETP dans le cadre spécifique d'une maladie psychiatrique chronique.


- Prévoir une sensibilisation à la démarche de l'ETP sur une demi-journée par le biais d'une conférence.

- Mettre en place un axe institutionnel dédié à l'ETP dans le cadre de la formation professionnelle continue

ECHEANCES - Premier semestre 2013 pour la conférence et la proposition d'un

axe institutionnel de formation autour de l'ETP.


- Nombre d'agents inscrits à la conférence et dans l'axe

institutionnel concerné. - Nombre de diplômes universitaires suivis et validés (niveau 1).


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FICHE N° 1 - 15 AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins INTITULE DU PROJET : Proposer et réaliser l’Education Thérapeutique du Patient REFERENCES : Décret du 29 juillet 2004 relatif à l'exercice professionnel

infirmier Loi HPST du 21 juillet 2009 Recommandations de l'HAS – Manuel V 2010 INPES 01.08.2011 « Elaboration d'un référentiel de compétences en ETP »

MOTIVATION

Eduquer autant que soigner.

La psycho-éducation est un outil déjà couramment utilisé par plusieurs équipes. Elle est utilisée dans le cadre de l'alliance

thérapeutique soignants – soignés - familles.

Elle permet également de renforcer l'intégration des familles à la prise en charge de « leur » patient.

Après une prise en soins soutenue, à distance d'une phase aiguë de la maladie, l'ETP participe elle aussi à une amélioration de la santé

du patient, de la qualité de vie pour lui et pour ses proches.

DESCRIPTION Mettre le patient au cœur de tous les dispositifs d'ETP construits

pour et avec lui afin de le rendre co-acteur de ses soins. Aider le patient à acquérir, maintenir et développer les

compétences dont il a besoin pour gérer au mieux sa vie avec une

maladie chronique.


L'ETP s'adresse à des patients informés de leur diagnostic, qui ne

sont pas en phase aiguë et ayant donné leur consentement. C'est travailler de manière transversale et transdisciplinaire avec les

praticiens, les coordinateurs et les pilotes. Utiliser les programmes d'ETP déjà existants dans le champ de la

santé mentale.

RESULTAT ATTENDU L'ETP est complémentaire, indissociable des traitements et des

soins. Elle fait partie du projet de soin du patient.

L'ETP vise à faire baisser sensiblement le taux de réhospitalisation

ou de rechute. Elle améliore également la qualité de vie du patient et de son entourage.


Communiquer, informer le patient sur l'offre d'ETP. Intégrer l'éducation thérapeutique du patient dans les projets de

pôles afin que soient réunies les meilleures conditions à sa pratique.

Développer des compétences dans le domaine.

Dédier du temps à l'ETP. Créer une fiche dans le dossier du patient.


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ECHEANCES Dès que les conditions seront réunies.


- Mise en place d'un support permettant de renseigner le nombre

d'adhésions aux programmes d'ETP.

- Mesure du degré de satisfaction par questionnaires enrichis de retours d’expérience du patient, de ses proches et des différents

intervenants - Traçabilité dans le DPaI


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FICHE N° 1 - 16 AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins INTITULE DU PROJET : Promouvoir l’éthique dans la pratique des soins et de la santé par la mise en place d’un espace éthique REFERENCES : - Loi du 4 mars 2002 - Décret relatif à l’exercice professionnel

infirmier & les règles professionnelles infirmières du 29 juillet 2004 -circulaire du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées - Manuel HAS V2010 chapitre 2 : prise en charge du patient

MOTIVATION Les équipes du CH Ravenel sont de plus en plus confrontées à des

situations qui mobiliseraient un questionnement éthique. Ces équipes ne disposent pas des moyens nécessaires pour mener

ce questionnement.

En complémentarité avec le Comité d’éthique existant, un espace éthique ouvert aux professionnels sera créé.

Son rôle consistera à analyser les situations singulières pour lesquelles un débat à caractère éthique s’impose.

DESCRIPTION L’espace éthique, neutre et autonome, à vocation consultative, se chargera d’analyser les situations singulières qui lui seront

soumises dans l’objectif d’interroger les valeurs, apporter un éclairage distancié à travers une approche juridique, philosophique,

déontologique… et préparer tous les éléments de nature à étayer

l’avis rendu, dans un deuxième temps, par le comité d’éthique.


Le pilotage de l’Espace éthique est confié en 1ère intention au

groupe projet réunissant des professionnels motivés et expérimentés.

Missions du groupe projet : structurer l’Espace éthique, le faire connaître, proposer des orientations de formation

RESULTAT ATTENDU - Placer le patient au cœur du questionnement des équipes,

- Donner aux équipes les moyens nécessaires à ce

questionnement, - Préparer les équipes à identifier les situations singulières et les

dilemmes auxquels elles sont confrontées - Améliorer la formulation du questionnement éthique

- Etablir un lien entre la déclaration de certains évènements indésirables et l’espace éthique


L’engagement des participants au groupe projet est demandé Centre de documentation : acquisition d’ouvrages, de revues qui

traitent de l’éthique dans la pratique des soins et de la santé

ECHEANCES 2012 : calendrier de travail pour le groupe projet

débuter la communication 2013 : proposer les orientations de formation (cf. F.P.C.)

Mise en place de l’espace éthique

2014 & 2015 : espace éthique opérationnel


37


- Programme de formation

- Nombre de professionnels formés - Nombre de situations analysées

- Avis rendus par le Comité d’éthique - Enquête de satisfaction


38

FICHE N° 1 - 17 AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des soins

INTITULE DU PROJET : Promouvoir la bientraitance REFERENCES : Loi du 4 mars 2002 – Charte de la personne hospitalisée -

Recommandations de l’ANESM- Décret relatif à l’exercice professionnel infirmier et les Règles professionnelles infirmières du 29 juillet 2004 – Loi HPST du 21 juillet 2009

MOTIVATION Constat du groupe La promotion de la bientraitance dans les services de soins et

médico-sociaux exige que les relations de travail de l’équipe soient de qualité de façon à ne pas altérer davantage l’état psychique et

physique du patient

C’est avoir une attitude positive qui se traduit par une intention de soin.

Un des pré requis à la bientraitance est d’être dans un cadre bientraitant. Comment allier les contraintes institutionnelles et le

prendre soin de la personne ? La promotion de la bientraitance nécessite, pour les soignants,

d’accueillir l’Autre (le patient ou le résident) avec ses

caractéristiques particulières. La relation soignant–soigné est dissymétrique et elle donne le

pouvoir aux soignants. Les soignants reconnaissent une corrélation entre le degré de dépendance du patient ou du résident et le risque

de « non bientraitance » : c’est un public cible, plus exposé à être

considéré comme un objet. La bientraitance renvoie à une dynamique d’équipe dans laquelle

les soignants ont une attitude permanente bientraitante. Ce n’est pas quantifiable et il n’y a pas de reconnaissance

immédiate Cependant, il est attendu des professionnels d’être dans l’éthique

de l’action et non plus de l’intention.

Se pose la question des agents qui sont éloignés de la bientraitance ? C’est une culture nouvelle à diffuser.

Un accompagnement des équipes dans une prise en charge bientraitante des patients en structures sanitaires et des résidents

en structures médico-sociales est nécessaire dans la phase

d’implantation La supervision d’équipe et l’analyse réflexive des pratiques servent

à faciliter l’accompagnement des équipes dans une prise en charge bientraitante.

DESCRIPTION Construire des projets de soin et de vie individualisés prenant en compte les rythmes, les désirs, les goûts et les choix des personnes

dans une intention d’augmenter la qualité de vie des patients et résidents. C’est une rencontre soignant et soigné, où à partir des

demandes du patient/résident s’opère une régulation, une

négociation concernant les actes de la vie quotidienne, le soignant restant le garant du cadre professionnel.


39


Conditions de départ :

- institution ouverte à cette démarche : parole libre sans prise de risque

- être prêts à travailler à partir des rythmes du patient - accueillir la parole de tous les agents

- accepter le principe de validation

- laisser de côté les enjeux de pouvoir et hiérarchiques

RESULTAT ATTENDU -Positionnement du patient et du résident au cœur de la prise en

charge

- Amélioration la qualité de la prise en charge et des soins - Croisement des règles de vie en collectivité et prise en charge

individualisée réussi - Evolution positive sur le comportement du patient et du résident

- Satisfaction de l’équipe, épanouissement professionnel


- Formation recommandée pour les agents des structures médico-

sociales en priorité, les cadres de santé et l’ensemble des agents sous forme de modules successifs et complémentaires relatifs à la

bientraitance.

- Evaluation des pratiques professionnelles paramédicales - Développement de la supervision et de la réflexion collective avec

le financement afférent

ECHEANCES - Elaborer le projet de formation « humanitude et bientraitance », -

- Colloque sur la violence dans les soins prévu en 2012 - 2012 – 2013 : poursuite de la formation sur ce thème

- 2014 – 2015 : suivi sur le terrain, récurrence pour les nouveaux arrivants

- Formation de référents à la bientraitance envisagée

DISPOSITIF D’ EVALUATION ET DE MESURE DE LA QUALITE

- Nombre de formations, nombre de participants

- Financement des supervisions

- CRUQPEC / plaintes - Questionnaire de satisfaction

- Le retour des familles, par le canal de l’ UNAFAM en particulier


40

FICHE N° 2 - 18 AXE DE TRAVAIL : Management

INTITULE DU PROJET : Intégration des nouveaux professionnels : Parcours d'intégration professionnelle individuel pour les nouveaux arrivants en unité de soins REFERENCES : Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux règles

professionnelles et à l’exercice professionnel infirmier, Plan de santé mentale 2005/2008, Circulaire N°DHOS/P2/02 DGS/6C/2006/21 du 16 janvier 2006 relative à la mise en œuvre du tutorat pour les nouveaux infirmiers exerçant en psychiatrie, Fiche du projet de soin 2007 – 2011 N° SOI 5.03 « accueil des nouveaux arrivants ».

MOTIVATION Le dispositif des postes tournants disparaît au profit d'un dispositif élargi, centré sur l'accueil et l'accompagnement des nouveaux

professionnels

- Faciliter l'intégration des nouveaux professionnels - Accélérer la connaissance de l'établissement

- Permettre aux nouveaux de se situer professionnellement et de progresser dans l'établissement

- Formaliser les étapes de l'accueil des nouveaux professionnels

DESCRIPTION Le nouveau professionnel du service de soins (toutes catégories

paramédicales) arrivant au CH Ravenel suivra un parcours d'accueil pendant les premiers mois qui suivent sa prise de fonction et qui lui

permettra de découvrir l'établissement.

Il sera reçu par sa hiérarchie, ainsi que par les responsables médicaux de son pôle et/ou de son unité de soins d'affectation


- Cohérence avec la GPMC et le projet social du CH Ravenel

(politique de mobilité)

- Construction du parcours comme une démarche qualité Intégration du parcours dans un processus relié à la GPMC

- Coordination avec le dispositif de suivi des compétences spécifiques en psychiatrie

- Coordination avec le dispositif tutorat

- « Le rapport d’étonnement » : réfléchir à sa systématisation dans l’établissement

RESULTAT ATTENDU

- Mise en procédure d'un parcours d'accueil et d'intégration

individualisé,

- Mise en place d'un temps d’accueil par la Direction des soins, - Déclinaison des modalités de ce parcours dans les projets de pôle

et d'Unités Fonctionnelles.


Mission transversale CSS et COSU Direction des soins avec présence

de Cadres et de nouveaux paramédicaux

ECHEANCES - Rédaction de la procédure fin 2012

- Mise en œuvre du parcours fin 2012 - 2013 : déploiement, évaluation, ajustement


41


- Rédaction de la politique d'accueil dans chaque pôle de soins et

chaque projet d'unité - Connaissance et utilisation de la procédure par les personnels

- Suivi et évaluation par le COSU - Diffusion et point d'étape dans les réunions d'encadrement

diverses

- Intégration dans les objectifs annuels des Cadres Supérieurs de pôle.


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FICHE N° 2 - 19 AXE DE TRAVAIL : Management

INTITULE DU PROJET : Intégration professionnelle des infirmiers arrivant au CH Ravenel : suivi de l’acquisition des compétences « techniques » et « spécifiques » REFERENCES : Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux règles

professionnelles et aux compétences de l'infirmier, Plan de santé mentale 2005/2008 - Circulaire N°DHOS/P2/02 DGS/6C/2006/21 du 16 janvier 2006 relative à la mise en œuvre du tutorat pour les nouveaux infirmiers exerçant en psychiatrie - Fiche du projet de soin N° SOI 5.03 « accueil des nouveaux arrivants ».

MOTIVATION Le dispositif des postes tournants disparaît au profit d'un dispositif centré sur l'accueil et l'accompagnement des infirmiers.

- Faciliter l'intégration des nouveaux professionnels - Accélérer la connaissance de l'établissement

- Permettre qu'ils se situent et qu'ils progressent professionnellement dans l'établissement

- Formaliser les outils d'appréciation des progrès techniques et

spécifiques à l'exercice infirmier au CH Ravenel - Optimiser la prise de fonction

DESCRIPTION La Direction des soins met en place des outils de suivi, pour accompagner et guider les nouveaux infirmiers dans la pratique

« technique » et « spécifique » du soin en psychiatrie. Mise en place d'un tableau d'appréciation de la progression

professionnelle des nouveaux infirmiers, sous forme d'auto évaluation et d'échanges avec l'encadrement de soins (entretiens

bilan M1; M3 ; M6)

Ce dispositif remplace partiellement les postes tournants, il est complété par la procédure « parcours d'intégration » et une

affectation directe dans un pôle de soin Le dispositif prend fin à M12


Cohérence avec la GPMC et le projet social du CH Ravenel (politique de mobilité)

Construction du parcours comme une démarche qualité

Intégration du parcours dans un processus relié à la GPMC

Coordination avec le dispositif tutorat

Appropriation des outils par l'encadrement

Respect de la procédure d'accueil des nouveaux paramédicaux

RESULTAT ATTENDU Engager les équipes pluriprofessionnelles dans la guidance et

l’accompagnement des nouveaux professionnels

- Favoriser l’émergence : - d'un sentiment d'appartenance


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- de la construction de l'identité professionnelle

- Optimisation de la prise de poste

- Harmonisation des pratiques d’accueil, d'accompagnement,

d'évaluation, et d'encadrement des nouveaux infirmiers.

- Développement et amélioration des pratiques spécifiques

psychiatriques

- Dynamisation des demandes de développement professionnel continu

(ex : Accroître les participations aux axes de formation de pôle)

- Formalisation du suivi des nouveaux professionnels

- Amélioration de la qualité et sécurité des soins


Complément de formation par le centre de formation de Ravenel

Participation à la formation régionale « évaluations des pratiques »

Mission transversale CSS reliée à « parcours d'intégration » voire

tutorat ?

Accès du centre de documentation Accès intranet : base documentaire gala-web

Développement de l'accès à l'intranet

Collaboration avec le service QSE

ECHEANCES 2012 :

- 1er semestre : analyse du tableau de bord - 2ème semestre : rédaction de la procédure

Fin 2013 : évaluation de la procédure Évaluation annuelle du dispositif avec les nouveaux professionnels,

la Direction des Soins et le C.O.S.U


- Élaboration d'une fiche d'auto évaluation du dispositif

- Évaluation de la pertinence des items par l'analyse du codage du tableau de bord ; exhaustivité des items)

- Réunion bilan à M12 avec les nouveaux et l'encadrement


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FICHE N° 2 - 20 AXE DE TRAVAIL : Management INTITULE DU PROJET : Renforcement des compétences managériales dans les unités de soins (intra / extra H) REFERENCES : Loi HPST du 21 juillet 2009 , le projet d'établissement, le projet

de soin 2012/2016, le rapport de la mission de Singly relatif aux Cadres de Santé, les profils de poste, le règlement intérieur.

MOTIVATION Poursuivre la dynamique initiée en 2010 dans la formation de

l’encadrement du CH Ravenel. Développer une culture managériale commune.

Faire évoluer le positionnement du Cadre de Santé vers une posture de manager hospitalier.

Renforcer leurs compétences dans le domaine de la communication, de la réglementation, de la gestion et dans le domaine juridique.

DESCRIPTION Mise en œuvre et /ou renforcement des compétences identifiées par l'encadrement du centre hospitalier Ravenel. (10 compétences).

Chaque pôle décline les liaisons hiérarchiques et fonctionnelles intra

et extra pôle, dans le respect des profils des postes de cadres validés lors du projet d’établissement 2012/2016.

Participation des CSS et CS aux réunions institutionnelles. Participation des CSS et CS aux travaux transversaux.

Engagement des Cadres dans une veille réglementaire et juridique et diffusion aux équipes soignantes en vue d'actualiser leurs

connaissances et d'accompagner le changement.


- Loyauté de l'encadrement envers l'équipe de direction et

réciproquement

- Déclinaison d’une politique générale managériale dans l’établissement : projet d'établissement, projet médical, projet de

soin, management des pôles. - Définition d’une politique managériale intra pôle CSS/CS

- Adhésion des Cadres à la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

RESULTAT ATTENDU - Déploiement du projet de soins 2012/2016 - Émergence de compétences collectives

- Adhésion de l'encadrement et déclinaison dans chaque pôle du

Système d'Information Hospitalier. - Liaisons hiérarchiques et fonctionnelles intra et extra pôle visibles

et connues de tous les acteurs. - Lisibilité et traçabilité des circuits de l’information dans chacune

des structures de travail.

- Connaissance et mise en œuvre de la réglementation. Les Cadres pilotes du changement, acteurs de la politique

d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.


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Accès aux différentes sources d'informations à tous les Cadres :

- Internet, Hospimédia, Intranet, Yes, …. Accès à la formation permanente, type Master, dans le cadre des

dispositifs réglementaires. - DPC : développement professionnel continu

- FTLV : formation tout au long de la vie

- DIF : droit individuel de formation - MASTER

Déploiement et utilisation du logiciel GPMC : gestion prévisionnelle

des métiers et des compétences.

ECHEANCES

2012 : Définition d'une politique managériale institutionnelle

- définition de la politique managériale de la Direction des Soins

- définition de la politique d'informations et de communications de chaque pôle

- élaboration d'organigrammes de pôle et mise en ligne

2012/2013 - définition d'une politique de management intra pôle CSS/CS

2013/2014 : - mise en place de supports d'évaluation des compétences

attendues pour et par l'encadrement→GPMC

2014/2016 :

- appropriation par l'encadrement des nouveaux outils

- évaluation de ces derniers


- Discernement par les cadres des circuits décisionnels de

l’établissement. - Nombres de réunions et de participants

- Élaboration d'organigrammes dans chaque pôle - organigrammes hiérarchiques

- organigrammes fonctionnels - Nombre de Cadres formés à la GPMC

- Nombre d'agents évalués par compétences

- Évolution des 10 compétences initiales


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FICHES HORS SERIE


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FICHE hors série – sous la responsabilité de la Direction des Soins AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des Soins INTITULE DU PROJET : Mettre en place un Comité de Lutte contre le tabagisme REFERENCES : Loi Evin 1991 – loi du 4 mars 2002 – les mesures de 2005 -

Décret de 2005 sur l’interdiction de fumer dans les lieux collectifs – loi HPST du 21 juillet 2009

MOTIVATION

Constat : la psychiatrie reste associée au tabagisme. Héritée du passé, il demeure l’idéologie que la pathologie psychiatrique et ses

conséquences sont une raison suffisante pour laisser fumer les patients. Une proportion non négligeable de professionnels fume

également.

Cependant, le durcissement de la réglementation, le nombre élevé de cancer du poumon provoquant 60 000 morts par an en France,

et surtout la perte de 20 ans espérance de vie pour les patients psychiatriques liée entre autre au tabagisme et le déploiement du

concept de Santé, incitent fortement la mise en place d’un Comité de Lutte contre le tabagisme au CH Ravenel

DESCRIPTION La mise en place d’un Comité de Lutte contre le tabagisme permet d’engager un programme d’actions ciblées complété par un

programme d’éducation thérapeutique dédié à l’addiction au tabac.

Ce programme s’adresse en priorité aux patients et aux personnels


- Réunir les personnes ressources pour constituer un Comité de

Lutte contre le tabagisme : - médecins, dont un tabacologue, un nutritionniste,

- Cadres de Santé, infirmiers, - représentants des mutuelles

RESULTAT ATTENDU Promouvoir les actions en faveur de la lutte contre le tabagisme :

- consultations anti-tabac, conférences, ETP, soutien psychologique, conseils en nutrition, coaching durant le sevrage…

afin d’orienter les patients et les professionnels sur la voie du

sevrage


- budget dédié

- supports de conférences (cf. Le RESPADD) et de publicité - communication

- traitements substitutifs

ECHEANCES 2012 – 2013 : mise en place du Comité de Lutte contre le

tabagisme 2014 : déploiement de son action


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- nombre de participants aux conférences

- nombre de consultations anti-tabac - nombre de sevrages réussis ou non…


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FICHE hors série – sous la responsabilité de la Direction des Soins AXE DE TRAVAIL : Qualité et Sécurité des Soins INTITULE DU PROJET : Initier la recherche infirmière et paramédicale REFERENCES : Loi HPST du 21 juillet 2009 – Instruction n° DGOS /

PF4/2010/258 du 9 juillet 2010 relative au programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale

MOTIVATION

- la loi HPST ouvre aux professionnels paramédicaux la voie de la

recherche dans les domaines relatifs à leurs pratiques professionnelles

- depuis 2010 un appel à projet est lancé annuellement - la psychiatrie, discipline où le questionnement est permanent et

évolutif sous la pression des réformes, a matière à s’inscrire dans la recherche infirmière et paramédicale

DESCRIPTION - S’inscrire dans l’appel à projet annuel à l’initiative de la DHOS et proposer un projet de recherche en lien avec la prise en charge du

patient psychiatrique


- Susciter des thèmes de recherche dans les pôles du CH Ravenel

- Transformer les thèmes identifiés en projet de recherche

RESULTAT ATTENDU - Stimuler la réflexion des équipes - Concourir au plan national


Pas de ressources particulières

ECHEANCES 2012 : 1ère tentative, à poursuivre selon les thèmes proposés


- Projet de recherche retenu et financement accordé


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LES ANNEXES


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GLOSSAIRE

C

C.H. : Centre Hospitalier C.H.G. : Centre Hospitalier Général C.L.I.C. : Centre Local d’Information et de Coordination C.L.U.D. : Comité de LUtte contre la Douleur Co.Su. : COmité de SUivi C.R.U.Q.P.E.C. : Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge C.S. : Cadre de Santé C.S.S. : Cadre Supérieur de Santé

D

D.G.O.S. : Direction Générale de Soin D.H.O.S. : Direction Hospitalisation et Organisation des Soins D.M.S. : Durée Moyenne de Séjour D.P.A.I. : Dossier PAtient Informatisé

E

E.H.P.A.D. : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes E.M.S.P. : Equipe Mobile de Soins Palliatifs E.P.P. : Evaluation des Pratiques Professionnelles E.T.P. : Education Thérapeutique du Patient

F

F.P.C. : Formation Permanente Continue

G

G.P.M.C. : Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences

H

H.A.S. : Haute Autorité de Santé H.P.S.T. : Loi Hôpital - Patient - Santé - Territoire

M

M1, M2 : 1er Mois, 2ème Mois

P

P.A. : Personne Agée P.E.C. : Prise en Charge P.H.R.I.P. : Programme Hospitalier de Recherche Infirmière et Paramédicale P.L.U. : Psychiatrie de Liaison et d’Urgence

Q

Q.S.E. : Qualité Sécurité et Environnement

R

R.E.S.P.A.D.D. : RESeau de Prévention des ADDictions

U

U.N.A.F.A.M. : Union National des Amis et des Familles des Malades Mentaux


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Liste des agents ayant participé aux groupes de travail :

AMADOR Sabrina Cadre de Santé

ANCEL Julie Secretaire Médicale

APTEL Jean-Michel Infirmier

ARNOULD Mylène Technicien Supérieur

AUBRY Estelle Infirmière

BAKSALARY Dorothée Aide-soignante

BAUDOIN Martine Cadre de Santé

BELLER Yohanns Infirmier

BOURBON Christine Cadre de Santé

BOYER Hervé Cadre de Santé

BRICARD Bernadette Infirmière

BRICE Frédéric Infirmier

BRUNESAUX Marie-Claude Aide-soignante

CAUDY Stéphanie Monitrice Educatrice

CHALABI Selma Infirmière

CHARLES Brigitte Cadre Supérieur de Santé

CHOFFEL Joëlle Infirmière

CLEMENT Céline Infirmière

COLINMAIRE Patricia Aide-soignante

CONTE Perrine Educatrice spécialisée

CONTER Thierry D3S

CRUGNOLA Sophie Cadre de Santé

CUNAT Jean François Infirmier

CUNIN Michèle Cadre de Santé

CUNY Lysiane Aide-soigante

DE JUGLART Sophie Cadre de Santé

DEGROLARD Céline Educatrice spécialisée

DESMOUGINS Agnès Aide-soignante

DIDELOT Chantal A.M.P.

DJARIT Algia A.M.P.

DUMONT Fabienne Cadre de Santé

DUPOIRIEUX Anne-Marie Cadre de Santé

EBERHARDT Christophe Infirmier - Cadre apprenant

FEVE Francine Infirmière

FLORENCE Danièle Cadre de Santé

FREZOULS Martine Cadre de Santé

FY Claudie Cadre de Santé

GAILLOT MOUGIN Catherine Infirmière

GEANT Philippe Cadre de Santé

GENOT Françoise Cadre Supérieur de Santé

GILLET Denis Cadre de Santé

GRANDCLAUDON Nicolas Infirmier

GRANDHAYE-LAVIGNE Anne Cadre Supérieur de Santé

GUIBERT Lydia Infirmière

HARQUET Olivier Infirmier


53

HATIER Isabelle Etudiante A.M.P.

HEGO Véronique Aide-soignante

HUERTAS Anne-Marie Cadre de Santé

HUMBERT Marie Christine Cadre de Santé

HURAUX Stéphanie CESF

JEANPIERRE Christian Infirmier

KOCHER Annick Cadre de Santé

KOZIC Martial Cadre Supérieur de Santé

LAROCH Catherine Infirmière

LAU Nathalie Psychologue

LAVIGNE Michel Cadre Supérieur de Santé

LEMAIRE Nathalie Cadre de Santé

LERATE Fabien Cadre Supérieur de Santé

LEROY Véronique Infirmière

L'HOTE Sabine Infirmière

MAIRE Sylvie Assistante sociale

MANGEOT Florence Educatrice Spé

MARIE Sylvie Aide-soignante

MONTEIL Dominique Cadre de Santé

PARISS Sylvie Infirmière

PERNIN Emilie Infirmière

PERRU Nadine Infirmière

PETIT Line Cadre de Santé

PETITJEAN Pascal Cadre de Santé

PFAFF Ludovic Educatrice spécialisée

PILLANT PELLETIER Frédérique Infirmière

PONTIGGIA Nicole Directeur des Soins

REMY Mathieu Psychologue

ROMESTANT Frédéric Aide-soignant

RUSTI Frédérique Cadre de Santé

SIMONET Alexandra Infirmière

STRUB Daniel Technicien Supérieur

THIRION Jean-Yves Cadre de Santé

TRELAT Janine Infirmière

TROHA Martine Cadre Supérieur de Santé

VANTINI Marilyna Cadre Supérieur de Santé

VIARD Gisèle Syndicat

VILLIERE Céline Infirmière

VINCENT Catherine Infirmière

VOIRY Martine Aide-soignante


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Les Cadres Supérieurs de Santé du comité de validation : - Madame Brigitte CHARLES - Madame Claudie FY - Madame Françoise GENOT - Madame Anne GRANDHAYE - LAVIGNE - Monsieur Martial KOZIC - Monsieur Michel LAVIGNE - Monsieur Fabien LERATE - Madame Martine TROHA - Madame Marilyna VANTINI Le Directeur des Soins – Coordonnateur Général Présidente de la C.S.I.R.M.T. - Madame Nicole PONTIGGIA

Documents

projet de soin 2012 – 2016