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El rol comunitario de personas al cuidado de la salud de los pobladores
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Guatemala, Enero de 2010
Promotoras de Salud,
Promotores de Salud y
Comadronas
Estrategia para su reconocimiento
político, Social y Cultural
Promotoras de Salud, Promotores de Salud
y Comadronas
Estrategia para su Reconocimiento
Político Social y Cultural
Estudio elaborado por:
Asociación para la Promoción y el Desarrollo de la Comunidad -CEIBA-
Con el apoyo de:
ENTREPUEBLOS Y GOBIERNO VASCO
Coordinación del Estudio:
Basilio Tzoy Grijalva
Unidad de Investigación e incidencia CEIBA
Autor:
Carlos Enrique Lix Socop
Multiservicios Agroindustriales
Revisión de contenidos:
Equipo de Dirección de Asociación CEIBA
Diseño de portada:
Melisa Reyes Muñoz
El contenido del mismo es responsabilidad exclusiva de su autor.
Documento libre de propiedad intelectual. Se permite su reproducción parcial o total, con fines no
lucrativos, siempre que se cite la fuente.
ASOCIACION PARA LA PROMOCION Y EL
DESARROLLO DE LA COMUNIDAD “CEIBA”
Km. 56.5 carretera Interamericana
Casa No. 1-265. Buena Vista, Chimaltenango.
Teléfonos: (00 502) 78396033 - 78391033
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Sede Guatemala
3ª Avenida 12-90. Zona 2. Residenciales
El Zapote. Apto. 13. Guatemala
http://www.pangea.org/epueblos
Teléfonos: 22887299 / 54194342 GOBIERNO VASCO
Multiservicios Agroindustriales
7ª Avenida 1-38. Zona 3. Chimaltenango,
Guatemala.
Teléfono: (00 502) 78391124
CONTENIDO
RESUMEN EJECUTIVO...................................................................................................... iii INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1 1. ANTECEDENTES RELACIONADOS CON EL RECONOCIMIENTO DE LOS
PROMOTORES DE SALUD, PROMOTORAS DE SALUD Y COMADRONAS DE LAS ZONAS CHUJ Y MAM, DE HUEHUETENANGO, POR EL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL DE GUATEMALA. ................................. 3 1.1 Promotores de Salud y Comadronas en Guatemala ...................................................................3 1.2 Promotores de Salud y Comadronas en la Salud Comunitaria ....................................................7 1.3 Otros enfoques sobre la forma en que los promotores de salud y las comadronas
realizan su trabajo .......................................................................................................................9 1.4 El Promotor, Promotora de Salud y Comadrona en el Modelo de Salud que
Implementa CEIBA .................................................................................................................... 11 1.5 Los servicios públicos de salud desde el nivel central hacia las comunidades, ámbito
de acción de promotores, promotoras de salud y comadronas .............................................. 12 1.6 Áreas de salud .......................................................................................................................... 14 1.7 Distritos municipales de salud .................................................................................................. 15 1.8 Niveles de atención en Salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de
Guatemala ................................................................................................................................ 16 1.9 Extensión de Cobertura Primer Nivel: Alianza estratégica con ONG y otras instituciones ...... 18
2. EL PROCEDIMIENTO FORMAL ACTUAL AVALADO POR EL MSPAS PARA
QUE UNA PERSONA EJERZA EL SERVICIO DE SALUD EN GUATEMALA ........ 21
3. JUSTIFICACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE RECONOCIMIENTO DE
AGENTES DE SALUD COMUNITARIA POR EL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL DE GUATEMALA ............................................. 23
4. PROPUESTA PARA EL RECONOCIMIENTO DE PROMOTORES DE SALUD
Y COMADRONAS POR EL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL DE GUATEMALA ....................................................................................... 26 4.1. Principios De La Estrategia ....................................................................................................... 26 4.2. Objetivos De La Estrategia ........................................................................................................ 27 4.3. Pasos Fundamentales Para El Logro De Los Objetivos De La Estrategia .................................. 28 4.4. Coordinaciones en el nivel comunitario ................................................................................... 38 4.5. Reconocimiento Social por El Ministerio de Salud y La Comunidad ........................................ 40 4.6. Reconocimiento y Participación Política: ................................................................................. 43 4.7. Rol De Ceiba Para El Impulso De La Estrategia ......................................................................... 48 4.8. Plan Operativo de la Estrategia ................................................................................................ 50 4.9. Organigrama Funcional Para Impulsar la Estrategia ................................................................ 54
ANEXOS............................................................................................................................. 56
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Anexo 1. BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA ................................................................................................ 57 Anexo 2. GUIA GENERAL DE ENTREVISTAS RECONOCIMIENTO A PROMOTORES DE SALUD Y COMADRONAS ..................................................................................................................................... 59 Anexo 3. GUIA ENTREVISTA A DIRECCION DE AREA DE SALUD ........................................................... 61 Anexo 4. GUIA ENTREVISTA ESPECÍFICA A PROMOTORES DE SALUD Y COMADRONAS ..................... 62
RESUMEN EJECUTIVO
Introducción En este documento se nombra como promotores de salud, promotoras de salud y comadronas a las personas que promueven la salud en las comunidades de Guatemala, junto a las comadronas que tradicionalmente se han encargado de atender la salud de las mujeres, de los hombres y de la niñez en las comunidades. No se tomará en cuenta la expresión de Agentes de Salud Comunitarios por considerar que se trata de una definición que no identifica el papel histórico, político y de movilización comunitaria para la defensa y la promoción de la salud en las comunidades rurales de Guatemala. Si bien es cierto que para atender la salud comunitaria de manera integral se necesita de un equipo multidisciplinario, en la realidad guatemalteca solamente se cuenta en el nivel comunitario con el aporte de Promotores de Salud y Comadronas que desde la Medicina Occidental, en sintonía con el sistema oficial de salud, se les denomina Agentes de Salud Comunitaria. Durante el trabajo de campo realizado, se encontró que tanto promotores de salud como comadronas, cuentan con experiencia acumulada en atención a la salud en las comunidades, por años de presencia y trabajo en la promoción de la salud. Existen quienes manifestaron tener un recorrido de trabajo de 32 años en la salud comunitaria, coordinado con la pastoral de salud de la iglesia católica, el apoyo de CEIBA y han tenido poco apoyo del Ministerio de Salud. A partir de la llegada del programa de extensión de cobertura, los centros de salud se desentendieron de las comadronas y de los promotores de salud, para darle paso a la contratación de instituciones privadas del tipo ONG para la prestación de un paquete básico de servicios de salud para las comunidades y aprovechándose del voluntariado de promotores de salud y comadronas para la aplicación de su modelo de prestación de servicios en el nivel comunitario, dejando de lado el trabajo del promotor de salud que durante años venía realizando el Ministerio de Salud para la promoción de la salud en el nivel comunitario. Pero una oportunidad que se observa en el planteamiento técnico del Programa de Extensión de Cobertura es que para el nivel comunitario se acepta que se pueden prestar servicios de salud en ambientes seleccionados por la propia comunidad y en las viviendas de las familias. Esto hay que tomarlo en cuenta y considerarlo para lo que se pretende en relación a la coordinación, articulación o complementación con el recurso propio de las comunidades, en este caso, los promotores, las promotoras de salud y las comadronas que habitan en las áreas de influencia que conocen la organización y estructura de la Medicina que practican.
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Procedimiento formal actual avalado por el MSPAS para que una persona ejerza el servicio de salud en Guatemala En relación a la forma en que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala autoriza y reconoce el trabajo de personal profesional y técnico para la atención de la salud, se encuentra que el código de salud vigente, no autoriza, que persona alguna ejerza servicios de salud en tanto su formación haya sido realizado por instancias no autorizadas por el Ministerio de Salud y el ministerio de educación, este es el caso de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas formadas por organizaciones como La Asociación CEIBA. Este mismo código de salud no menciona el nombre de Promotor de Salud y sí hace mención de la figura de la comadrona de quien indica en el artículo 195 que corresponde al Ministerio Salud regular su desempeño. Al revisar el documento de Reglamento Interno del Ministerio de Salud, se encuentran posibilidades reales para la formación, validación y evaluación de desempeño, para los Promotores de Salud, Promotoras de Salud y Comadronas.
Justificación de la estrategia El reconocimiento al trabajo del Promotor de Salud, de la Promotora de Salud y de la Comadrona por parte del Ministerio de Salud, se justifica en términos de que es imposible plantearse un sistema de salud sin la participación de Promotores de Salud, Promotoras de Salud y de Comadronas, ante una realidad de país que le invierte apenas el 1% del Producto Interno Bruto –PIB- y que escasamente le incrementa un 15% anual al presupuesto destinado a salud; pasar de estos porcentajes a otros mayores requiere reorientar con voluntad política el actual sistema de salud. Mientras este sistema continúa igual, los promotores de salud y las comadronas representan cerca del 80% del recurso humano que se encargan de la prestación de servicios básicos de salud definidos para el primer nivel de atención, lo hacen en forma voluntaria y entendido en la estrategia del Programa Oficial de Extensión de Cobertura de Servicios de Salud, como aporte de las propias comunidades para contar con el paquete de servicios básicos de salud. Reconocer este aporte de los promotores de salud, de las promotoras de salud y de las comadronas debe ser más allá del hecho de ser vigilante ó guardián de la salud, es fortalecer el trabajo que durante años se ha demostrado, en su práctica cotidiana se encargan de atender la salud y promocionarla a toda la comunidad en forma voluntaria ó con costos económicos simbólicos según las posibilidades de las personas a quienes se apoya. Para las comunidades rurales del país es importante que el Ministerio de Salud a través de los centros de salud, expresamente reconozca y avale el trabajo de los promotores de salud, de las promotoras de salud y de las comadronas; de esta manera se reconoce, valida, respeta años de trabajo voluntario por la salud de las comunidades donde viven e incrementaría la confianza por el trabajo de promoción de la salud que realizan.
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Y para cualquier modelo de atención a la salud ante múltiples realidades, contextos y culturas que configuran el país, los Promotores de Salud, las Promotoras de Salud y las Comadronas son personas claves para ampliar la calidad y cobertura de los servicios de salud en el nivel comunitario, son fundamentales para la sostenibilidad de cualquier modelo de prestación de servicios de salud porque son personas de la propia comunidad, que viven en ella, la conocen y saben lo que se debe hacer para el desarrollo de la salud comunitaria.
Propuesta para el reconocimiento de promotoras de salud, promotores de salud y Comadronas La propuesta de estrategia que se propone define como principios que la Salud es un Derecho y se debe garantizar que este derecho a la salud llegue hasta las comunidades con el menor aporte de bolsillo por parte de las personas; fortalecer el liderazgo comunitario en la promoción de salud como una lucha constante contra la privatización de los servicios de salud y el desentendimiento del Gobierno en atender la salud de forma integral en las comunidades; y pertinencia cultural en términos de que se garantiza la aceptabilidad y uso de los servicios públicos de salud por parte de las comunidades porque responden a las necesidades propias de las comunidades y atendidas por personal que conoce de su cosmovisión en el abordaje de la salud-enfermedad.
Objetivo General Promover el reconocimiento social, político y cultural de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas de parte del Estado guatemalteco vía el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social del gobierno guatemalteco reconozca la labor histórica y las capacidades de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas.
Objetivo Estratégico
Lograr que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social del gobierno guatemalteco reconozca la labor y las capacidades de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas
Objetivos Específicos
a. Potenciar las capacidades técnicas y políticas del personal que se encargue de impulsar esta estrategia.
b. Crear condiciones de voluntad política en las autoridades gubernamentales ligadas a la salud para el reconocimiento de los Promotores de Salud, Promotoras de Salud y Comadronas.
c. Establecer un mejor marco legal que reconozca las figuras del promotor y promotora de salud y comadrona comunitaria.
Acciones Estratégicas a. Formación, capacitación política. b. Propuesta política del personal. c. Cabildeo con autoridades
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d. Negociación e. Modificar código de salud. f. Modificar Reglamento Interno del Ministerio de Salud. g. Incluir elementos de la salud comunitaria en la construcción de una Ley Nacional de
Salud. Acciones Operativas:
a. Estudio de todas las leyes, códigos y reglamentos de salud relacionados con el propósito de esta estrategia
b. Elaboración de propuesta al MSPAS sobre el reconocimiento de los/as promotores y comadronas.
c. Reunión con Vicepresidente de la República1 d. Reunión con Ministro de Salud e. Reunión con Presidente Comisión de Salud Congreso de la República. f. Creación de Pensum consensuado Promotor de Salud y Comadrona. g. Nivelación de los Promotores de Salud y Comadronas. h. Reconocimiento vía carné y diploma oficial a Promotores de Salud y Comadronas. i. Elaborar Propuesta de Modificaciones al Código de Salud. j. Generar Alianzas que apoyen modificaciones al Código de Salud. k. Cabildeo con diputados del Congreso de la República. l. Participación en la elaboración de las modificaciones al Reglamento Interno del
Ministerio de Salud. m. Cabildeo con autoridades del Ministerio de Salud n. Implementación del Reglamento Interno Modificado del Ministerio de Salud. o. Elaborar propuesta de inclusión de los promotores, promotoras de salud y
comadronas en una ley nacional de salud. p. Generar Alianzas que apoyen inclusión de los promotores, promotoras de salud y
comadronas en una ley nacional de salud. q. Cabildeo con diputados del Congreso de la República para que apoyen la inclusión
de los promotores, promotoras de salud y comadronas en una ley nacional de salud.
Esta estrategia involucra a las comunidades rurales de las zonas Mam y Chuj del departamento de Huehuetenango, en donde actualmente funciona el Programa de Extensión de Cobertura del Sistema Integral de Atención a la Salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, y en donde también se encuentra prestando servicios de salud la Asociación CEIBA. Pero este modelo de extensión de cobertura de los servicios oficiales de salud se implementa de forma paralela a los servicios públicos de salud, es decir, por un lado los servicios de salud de centros y puestos de salud y por el otro los servicios de la prestadora de servicios de salud del programa de extensión de cobertura. Con respecto al aporte económico que hacen las comadronas en sus comunidades se menciona que existen comadronas que atienden entre 18 y 25 partos en un año. La
1En condiciones ideales, es decir, si continua la voluntad de parte de las actoras y actores involucrados, y
además, si se cumple con los tiempos establecidos habrá que evaluar la pertinencia de realizar las reuniones con el vicepresidente de la república en el entendido de que es quien encabeza el gabinete social en donde las decisiones políticas en salud tienen influencia. Si se evalúa que el vicepresidente de nuevo gobierno no influye en las políticas de salud, es mejor no realizar estas reuniones.
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comadrona habla su idioma, atiende partos en su comunidad y trabaja a cualquier hora. Este es su aporte esencial para la atención de las mujeres en las comunidades rural e indígena del país, tal como se observa en el informe preliminar de la Encuesta Nacional Salud Materna Infantil 2008-2009, el 67% de los partos en el área rural de Guatemala es atendido por las comadronas y que el promedio a nivel nacional es cercano al 50%, y en el caso de Huehuetenango el porcentaje de partos atendidos por comadronas asciende al 78%. Respecto al tiempo que el Promotor y la Promotora de Salud le dedica a la salud de la gente en su comunidad, se dijo que se les busca cuando hay necesidad y atiende a cualquier hora. Y se agrega que incluso les buscan a media noche, en el campo del trabajo agrícola, o donde sea, cuando es una emergencia. Para promover el reconocimiento de Promotores de Salud, de Promotoras de Salud y Comadronas es de vital importancia el fortalecimiento de las acciones del Ministerio de Salud en el nivel comunitario, las asociaciones de Promotores, de Promotoras de Salud y/o de Comadronas, pueden participar en forma coordinada con las otras instituciones del sector, en la solución de los problemas de salud a través de programas de prestación de servicios. Es necesario y pertinente que personal comunitario sea considerado para la prestación de los servicios de salud en el nivel comunitario pero no solamente para hacer el trabajo según plantea el programa de extensión de cobertura sino con los otros reconocimientos que se plantea a demanda de los propios Promotores y Promotoras de Salud y Comadronas, y como parte fundamental es el reconocimiento de sus capacidades por parte del Ministerio de Salud y de las propias comunidades. La lucha política en este punto es lograr que los Promotores de Salud y las Promotoras de Salud regresen a ser parte de la red de servicios públicos de salud pero de manera merecida con reconocimiento a la labor que realizan para el nivel comunitario. Como garantes del derecho a la salud en las comunidades, los Promotores de Salud, Promotoras de Salud y Comadronas requieren del Ministerio de Salud, ser reconocidos y reconocidas políticamente. Inicialmente se demanda la extensión de un carnet, para el cual, en los propios centros de salud y en la dirección de área de salud de Huehuetenango, se indicó que previo a proporcionar este carnet, es necesario y requisito que se haga una homologación del pensum de estudios aplicado por CEIBA, compararlo con el pensum de estudios ya establecidos por el Ministerio de Salud en el nivel central, para de esta manera asegurar que el promotor de salud conoce y aplica las normas oficiales de atención establecidas por el Ministerio de Salud, pero deja claro que bajo los modelos de salud que el propio Ministerio de Salud ha establecido y que hoy por hoy es el paquete básico que llega a las comunidades a través del programa de extensión de cobertura. La lucha política en este punto es establecer el modelo de atención a la Salud más adecuado para las comunidades, con la participación organizada de Promotoras y Promotores de Salud y de Comadronas en espacios de toma de decisiones políticas.
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Plan operativo y cronograma de la Estrategia Un Plan Operativo de la Estrategia describe un trabajo en condiciones ideales considerando que la coyuntura política es adecuada y permanente, con buen grado de voluntad política por parte de los interlocutores políticos del Estado, que permanece la decisión de los actores involucrados en el impulso de la propuesta, que primordialmente las organizaciones de Promotores de Salud, Promotoras de Salud y de Comadronas promovidas por sí mismas y con el apoyo incondicional de CEIBA existen y se sostienen. En dicho plan se describen las actividades a desarrollar, el conjunto de participantes involucrados a la vez que define las organizaciones y/o personas responsables para llevarla a cabo, también se sugiere los tiempos técnicamente recomendadas para llevar a cabo las acciones, tiempos que van desde junio 2010 a diciembre 2021. Toda esta propuesta de tiempos se establece en condiciones ideales, contando con los recursos necesarios y se hace énfasis en la voluntad política de todos los actores involucrados.
Cronograma para el Alcance Estratégico de la Propuesta
OBJETIVO ESTRATÉGICO
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ACCIONES ESTRATÉGICAS
TIEMPO
Lograr que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social del gobierno guatemalteco reconozca la labor y las capacidades de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas.
Potenciar las capacidades técnicas y políticas del personal que se encargue de impulsar esta estrategia.
Formación, capacitación política
Junio 2010 a Mayo 2011
Propuesta política del Personal
Julio a diciembre 2011
Crear condiciones de voluntad política en las autoridades gubernamentales ligadas a la salud para el reconocimiento de los PSC y CC
Cabildeo con autoridades Marzo a junio 2012
Negociación Julio 2012 a diciembre 2015
Establecer un mejor marco legal que reconozca las figuras del promotor y promotora de salud y comadrona comunitaria.
Modificar código de salud.
Julio 2013 a diciembre 2018
Modificar Reglamento Interno del Ministerio de Salud.
Marzo 2019 a diciembre 2021,
Incluir elementos de la salud comunitaria en la construcción de una Ley Nacional de Salud.
Julio 2014 a diciembre 2018
Estructura organizativa para el impulso de la Estrategia En cuanto a la estructura organizativa de los actores involucrados, se observa en el organigrama propuesto que la base de impulso de la estrategia serán los promotores de salud, las promotoras de salud y las comadronas de los municipios de Nentón, San Mateo Ixtatán, San Pedro Necta y Colotenango del departamento de Huehuetenango, especialmente de las zonas lingüísticas Chuj y Mam, será desde esta apropiación que comenzará el desarrollo de la estrategia que se propone.
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Los equipos de salud de CEIBA en los niveles locales de la zona Chuj y Mam, deben conducir los intereses y los aportes de promotores de salud, promotoras de salud y comadronas hacia las coordinaciones de los distritos de salud de Nentón, San Mateo Ixtatán, San Pedro Necta y Colotenango. En el siguiente nivel se encuentra el personal de salud de CEIBA que conducen todo el trabajo del área de salud en estas y otras zonas; son los responsables de mantener el diálogo y negociación con la Dirección del Área de Salud de Huehuetenango para que se conozca de las propuestas que provienen de las comunidades y coordinaciones de Distritos de Salud de los municipios de Nentón, San Mateo Ixtatán, San Pedro Necta y Colotenango.
Estructura organizativa
Equipo de
Incidencia de
CEIBA
Movimiento
Ciudadano por la
Salud Guatemala
Ministerio de
Salud Pública y
Asistencia Social
Guatemala
Equipo de Salud
de CEIBA
Dirección de Área
de Salud de
Huehuetenango
Equipo de
Salud
CEIBA
Zona Chuj
Coordinación
Distrito Salud
Nentón
Coordinación
Distrito Salud San
Mateo Ixtatán
Coordinación
Distrito Salud
San Pedro Necta
Coordinación
Distrito Salud
Colotenango Equipo de
Salud CEIBA
Zona Mam
Promotores y
Promotoras de
Salud y
Comadronas
de San Pedro
Necta.
Promotores y
Promotoras
de Salud y
Comadronas
de Nentón
Promotores y
Promotoras de
Salud y
Comadronas San
Mateo Ixtatán
Promotores y
Promotoras
de Salud y
Comadronas
de
Colotenango.
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En la responsabilidad general de la implementación de la propuesta está el equipo de incidencia de CEIBA, quienes por un lado se coordinarán con el Movimiento Ciudadano por la Salud para darle mayor fuerza a las propuestas técnicas y políticas, y por el otro lado tendrán el trabajo de influir en el Ministerio de Salud para lograr el apoyo para avanzar en los otros niveles de decisión política de manera coordinada.
INTRODUCCIÓN La Asociación para la Promoción y el Desarrollo de la Comunidad "CEIBA", es una ONG guatemalteca, destinada al servicio humanitario y a la promoción del desarrollo comunal, no lucrativa, ajena a fines políticos y religiosos. Desarrolla su trabajo principalmente en comunidades del departamento de Huehuetenango, ubicadas en el noroccidente de Guatemala, en diferentes campos, como el de la salud, la agricultura y la alimentación y la economía, para las comunidades del área rural. Como parte de su misión, la cual es contribuir a una vida digna con equidad y participación de los excluidos y excluidas, se plantea propiciar el empoderamiento de las comunidades, mediante el rescate y valoración de la cultura y la diversidad biológica, así como la formación y fortalecimiento de liderazgos comunitarios para la promoción de la salud. El componente de Salud fue creado desde la fundación de CEIBA en 1993, con el propósito de contribuir al mejoramiento de la situación de Salud y las condiciones de vida de la población de las comunidades rurales marginadas, víctimas de la violencia política y/o de la exclusión. El trabajo de Salud Integral que se impulsa es sobre la base de la participación de las comunidades a través de distintas acciones educativas-organizativas, preventivas y curativas. Los actores alrededor de los que giran las acciones son comités pro mejoramiento, comités de higiene, promotores de salud comunitaria, promotoras de salud de la mujer y comadronas. En el caso de salud mental con promotores, grupos de autoayuda e incidencia con líderes comunitarios. Como se indicó en un estudio previo, el Modelo de Salud de CEIBA, comparados con otros modelos, está inserto dentro del modelo oficial del Ministerio de Salud Pública, …que para analizarlo se debe tomar en cuenta propuestas de cambios dentro del mismo modelo y cambios dentro del modelo de salud del Ministerio de Salud a nivel local (1). De esta cuenta, la preocupación porque el Ministerio de Salud reconozca de diversas maneras a las trabajadoras y a los trabajadores de salud que trabajan en y por sus propias comunidades, es una finalidad que CEIBA observa posible en las condiciones de su modelo de salud y de cara a dar la lucha por fortalecer los servicios públicos de salud y evitar el avance de la total privatización de tales servicios en Guatemala. Durante el trabajo de campo realizado en este trabajo, se encontró que tanto promotores de salud como comadronas, cuentan con experiencia acumulada en atención a la salud en las comunidades, por años de presencia y trabajo en la promoción de la salud. Existen quienes manifestaron tener un recorrido de trabajo de 32 años en la salud comunitaria, pero que todo este trabajo ha sido al margen del Ministerio de Salud. Más bien se han coordinado con la pastoral de salud de la iglesia católica, el apoyo de CEIBA y han tenido poco apoyo del Ministerio de Salud. En general el apoyo presenta una serie de dificultades. A partir de la llegada del programa de extensión de cobertura, los centros de salud se desentendieron de las comadronas y de los promotores de salud, para darle paso a la contratación de instituciones privadas del tipo ONG para la prestación de un paquete
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básico de servicios de salud para las comunidades y aprovechándose del voluntariado de promotores de salud y comadronas para la aplicación de su modelo de prestación de servicios en el nivel comunitario. Por lo anterior se elabora el presente documento que contiene, en sus primeros capítulos, un análisis acerca de la configuración histórica del trabajo de promotores de salud y comadronas en las comunidades rurales de Guatemala, y luego describe el procedimiento por el cual en Guatemala una persona ejerce el trabajo en Salud. Este segundo apartado contempla los distintos niveles y grados de preparación técnica y profesional con los que se ejerce y también, dentro de la red de servicios públicos de salud, en qué ámbito geográfico se ubica al personal cuya formación es avalada por el Ministerio de Salud Pública y asistencia social de Guatemala. Finalmente se establece el capítulo central referido a la propuesta para encaminar esfuerzos hacia el reconocimiento de los agentes de salud en los aspectos de reconocimiento legal y reconocimiento político. Se intenta dejar algunas propuestas acerca del papel que debe jugar CEIBA en la consecución de estos reconocimientos que, partiendo del principio de políticamente viable, obligatoriamente pasan por la voluntad política de las autoridades del Ministerio de Salud, por lo cual la parte central de los pasos a implementar para conseguirla giran alrededor de trabajar sobre dicha voluntad política y lo que conlleva.
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1. ANTECEDENTES RELACIONADOS CON EL RECONOCIMIENTO DE LOS PROMOTORES DE SALUD, PROMOTORAS DE SALUD Y COMADRONAS DE LAS ZONAS CHUJ Y MAM, DE HUEHUETENANGO, POR EL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL DE GUATEMALA.
1.1 Promotores de Salud y Comadronas en Guatemala En este documento se nombrará como promotores de salud, promotoras de salud y comadronas a las personas que promueven la salud en las comunidades de Guatemala, junto a las comadronas que tradicionalmente se han encargado de atender la salud de las mujeres, de los hombres y de la niñez en las comunidades. No se tomará en cuenta la expresión de Agentes de Salud Comunitarios por considerar que se trata de una definición que no identifica el papel histórico, político y de movilización comunitaria para la defensa y la promoción de la salud en las comunidades rurales de Guatemala. Es preciso hacer algunas reflexiones en torno al papel histórico del qué hacer del promotor de salud y de la comadrona quienes, como recurso humano esencial para el cuidado de la salud en las comunidades, han indicado que de esta manera prefieren ser nombrados antes que Agentes Comunitarios de Salud. Al respecto de esta denominación, indican las personas integrantes del personal técnico de CEIBA que Agentes Comunitarios de Salud es una forma interna de hablar de todos a la vez, pero que también intenciona cambiarles el perfil al promotor de salud y a la comadrona y que para ellos es utilizado para ofertar sus proyectos a agencias financieras, pues es una denominación más entendible para las agencias de cooperación, y que también utilizan la denominación para las acciones de incidencia política que promueven. Que en todo caso lo de Agente de Salud Comunitaria es un discurso político y para los documentos, en la práctica se sigue prefiriendo denominarse como “Promotor de Salud”, “Promotora de Salud” y “Comadrona”. Al preguntarles a los grupos de promotores de salud y comadronas en las regiones Chuj y Mam del departamento de Huehuetenango, donde se aplica el presente estudio, se encuentra que el trabajo de promotor de salud es histórico y que comienza a escucharse en la zona en los años ochenta, a través de la diócesis de la iglesia católica quien les capacitaba para aprender de medicamentos; y que luego apareció CEIBA, a partir del año 1993. Las promotoras y los promotores de salud de la zona Chuj prefieren que se les llame así tal cual, porque así se les conoce en las comunidades y también por el centro de salud. Indican los promotores y promotoras de salud de la región Mam que aprendieron de su trabajo durante el conflicto armado interno que padecieron en su zona, aprendieron en la montaña y fue por pura necesidad al estar en guerra; de esta cuenta el jefe les seleccionaba y apoyaba para que se capacitaran. Esta situación de aprendizaje, vivencia y evolución del Ser Promotor y Promotora de Salud, en un contexto de guerra, es descrito en detalles por el libro publicado por ASECSA “Otra Historia por Contar”, en el cual se
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narran testimonios de Organizaciones que trabajaron con promotores de salud y de propios promotores de salud catalogados como históricos por su tiempo de trabajo, y se les analiza desde la Psicología Social y Comunitaria. En el caso de las comadronas de la región Mam indican que el Ser Comadrona ya lo traía de nacimiento y que lo van aprendiendo con una comadrona antigua que puede ser o no familiar. En la región Chuj, las comadronas consideran que el Ser es un Don que Dios les dio, que lo van descubriendo en el transcurso de la vida de diversas maneras; enfermedades inexplicables, sueños en donde les muestran recién nacidos, orientación por una persona con trabajo en salud ya establecida desde la cosmovisión propia, sueños en donde orientan sobre su trabajo, además que el aprendizaje práctico puede ser con una familiar que le hereda el trabajo. Por su parte las promotoras y los promotores de salud de la región Chuj creen que son parte de la Medicina Maya, han trabajado y trabajan con plantas medicinales aprendidas desde los tiempos de las abuelas. Las Comadronas utilizan plantas medicinales para asistir a las personas y para prevenir complicaciones de salud, y actualmente están aprendiendo a procesarlas en pomadas y tinturas con el apoyo de CEIBA, pero no tienen material propio para practicarlo. Los promotores y promotoras de la región Mam están en el proceso de recuperación del conocimiento y uso de las plantas medicinales que recuerdan utilizaban sus padres y abuelos para curar y prevenir enfermedades. Por su parte las comadronas se catalogan entre las Antiguas y las De Ahora, refiriéndose a que actualmente existen comadronas que han sido capacitadas por organizaciones y que no respetan sus principios culturales; de esta cuenta son las comadronas Antiguas las que más conocen, generan mayor confianza y respeto, y curan más; ellas son quienes más uso hacen de las plantas medicinales y esperan hasta que sea el tiempo de nacer. También están aprendiendo a elaborar tinturas por parte de CEIBA, y tanto promotores como promotoras de salud tienen un huerto familiar de plantas medicinales. Por otro lado, la enfermera profesional del centro de salud de Colotenango indica que a la comadrona se le debe denominar como Comadrona, y que su aporte a la salud de la comunidad es grande, toda vez que son las médicas de las comunidades, pues a la vez que atienden partos también son lideresas comunitarias. Esto también es reconocido por los promotores, las promotoras de salud y las comadronas de la región Mam que fueron entrevistadas. Y con respecto al promotor de salud indica la enfermera del Centro de Salud de Colotenango que esta figura se está perdiendo con la aplicación del Programa de Extensión de Cobertura, en el cual se le cambia nombre y funciones por el de Vigilante de la Salud, pero continúan algunos promotores de salud no involucrados en el programa de Extensión de Cobertura, en coordinación con el Centro de Salud. También se indagó en el área de salud y en el distrito de salud de Nentón (en donde se opinó que existe escaso apoyo) sobre la importancia que se le da al trabajo de la promotora de salud, del promotor de salud y de las comadronas dentro de los servicios de
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salud de los distritos y también en el programa de extensión de cobertura, a lo cual se opina lo siguiente. De parte del director de distrito de salud de Nentón se opinó que el centro de salud no tiene nada que ver con los promotores de salud, que ahora es la prestadora de servicios de salud ASODESI, pero que sí han recibido quejas de los comunitarios sobre que los vigilantes de salud2 únicamente trabajan cuando llega la ONG a pesar de que en cada lugar hay un botiquín con medicamentos pero no se mantienen. Situación que pueda deberse que solamente se le paga Q500.00 a un facilitador comunitario que debe atender varias jurisdicciones, además de realizar otras acciones y coordinar con otros vigilantes de salud. Por parte del director de área de salud de Huehuetenango se opina que el Promotor-Promotora de Salud casi desapareció con la llegada del Programa de Extensión de Cobertura, papel que pasó a tomar el vigilante de salud y que más bien algunos promotores de salud, dada su capacidad, algunos, habilitaron clínicas y que a decir del director de área de salud se han convertido en parte como Médicos Mayas y en parte Personal de Salud propio de las comunidades que atienden en las mismas. Sigue diciendo el director de área de salud que la figura del promotor de salud, como política de recurso humano en salud, desapareció dentro del distrito de salud y si existen a título personal se conocen muy pocos, y que la mayoría aparecen en el programa de extensión de cobertura y que su elección no fue en asamblea comunitaria sino las autoridades comunitarias les eligieron con nombres y apellidos. En todo caso opina el director de área de salud de Huehuetenango que fue una oportunidad que se les dio puesto que en las políticas de salud, a partir del 2007, el sistema oficial de servicios de salud ya no les capturó3 más, y que en el programa de extensión de cobertura se les reconoce su comida y pasaje para asistir a reuniones4 aunque no cumplan con el tipo de trabajo que originalmente se planteó el Sistema Integral de Atención en Salud SIAS, como Atalaya y Educador en Salud en la comunidad. Y con respecto al trabajo de las comadronas, opina el director de área de salud de Huehuetenango que tienen contabilizadas 3,039 comadronas registradas, algunas tienen 92 años y siguen activas en su trabajo y que el 50% tienen arriba de 35 años; y aunque no a todas se les toma en cuenta para el Programa de extensión de cobertura, a varias comadronas se les da cierto incentivo que no es mayor cosa (Q50.00/mes). Ya en la parte institucional es gente que llega sin mayores responsabilidades. Dicho por la comadrona Chuj, técnica de CEIBA, las comadronas trabajan por la gente, puesto que la gente necesita atención, trabajando con plantas medicinales, son ellas quienes apoyan en la atención de mujeres y niños. Se utiliza medicina natural porque no
2 Nombre que se le da al promotor de salud en el Programa de Extensión de Cobertura 3 Se refiere a integrar al promotor de salud como personal de los programas del Ministerio de Salud.
4 Si bien es cierto reciben Q50.00 por asistir a una reunión mensual, en opinión de la mayoría de promotores
de salud y de comadronas entrevistadas, no alcanza a cubrirles en su conjunto el pasaje, los tiempos de comida y el jornal perdido ese día, además, no cubre todo los días de trabajo previo realizado antes de la reunión. Al respecto el coordinador del distrito de salud de Nentón Huehuetenango opinó que al no alcanzarles el dinero no pueden cumplir con lo que se les exige y continúan con sus cultivos.
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se tiene conocimiento en medicina químico. El masaje es otra forma de ayudar a las personas, así como el temascal, tal como se ve en la Zona Chuj. El ojo y susto se cura con plantas medicinales, puesto que no hay atención cerca del hospital o centro de Salud. El centro de salud no avala el trabajo de las comadronas, no hay reconocimiento, únicamente se abocan a ellas cuando se solicitan reporte. Existe el reconocimiento económico de Q. 50.00 a 1 sola comadrona. El resto trabajan porque tienen interés en trabajar, aun sin salario, saliendo a cualquier hora y por cualquier emergencia, aun sin ganar. El reconocimiento en comunidades es de Q. 15 a Q. 20.00 por atención a cada parto. En relación a la participación de las comadronas en las comisiones de salud, indica el director de área de salud de Huehuetenango que es una mera utilización por el papel que juega en la referencia de mujeres embarazadas para ser atendidas. En cuanto a la coordinación, lo que se indica de parte del grupo técnico de CEIBA es que como aliados en el centro de salud se encuentran el técnico de salud rural en Nentón juntamente con la enfermera, pero no sucede lo mismo en San Mateo Ixtatán en donde observan que todo el personal del centro de salud les apoyan a excepción de la enfermera profesional. Pero en todo caso, identifican que el apoyo proviene más de aquel personal de los servicios de salud quienes conocen de su trabajo y conocen a las comunidades donde trabajan y por esta situación es que les comprenden y les apoyan mucho más que aquel personal que solamente permanece en sus escritorios de trabajo, o en la sede física de su trabajo, sin salir a las comunidades para conocer su realidad. En el Distrito de salud de Colotenango, indica el personal técnico de CEIBA, la mayoría del personal del centro de salud apoya a las comadronas y a los promotores de salud, que también existe coordinación de acciones en salud con el médico de distrito de salud, y que la misma se da desde impartir temas en capacitaciones y participar en reuniones propias de la organización de promotores de salud y comadronas de ese municipio. Y de parte de los promotores de salud y comadronas de este municipio indicaron que son el técnico en salud rural y el médico quienes más les apoyan en su trabajo y, aunque se quejan de que no a todos y todas se benefician de acciones que realiza el centro de salud, que por lo menos se les toma en cuenta, pues lo contrario sucede en San Pedro Necta en donde en definitiva no son tomados en cuenta. Al entrevistar a la enfermera profesional del centro de salud de Colotenango opinó que en cuanto más personal que conoce y trabaja en salud exista en las comunidades es mejor puesto que habría menos muertos y que del centro de salud se podría ayudar con orientación y capacitaciones para poder cambiar realidades. Por parte del Director de Área de Salud de Huehuetenango, se indica que todo el personal de los servicios oficiales de salud cuestionan el trabajo de las promotoras de salud, de los promotores de salud y de las comadronas; lo cual tiene que ver con intereses profesionales al verse amenazados en su trabajo, pero que también tiene que ver con la forma en que el sistema de formación de recurso humano en salud les formó para defender sus intereses como el gremio médico enfocado en la curación y no en la prevención de las enfermedades y promoción de la salud; pues el sistema es hegemónico, su paradigma es hacer dinero y ver al médico como alguien grandioso.
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1.2 Promotores de Salud y Comadronas en la Salud Comunitaria
Con respecto a la salud comunitaria, indica J R Espinoza y colaboradores que se denominó de esta manera a las intervenciones de bajo costo, destinadas principalmente al servicio de los pobres no asalariados de las comunidades. Su objeto operacional suponía ser la comunidad y no el individuo. El enfoque pretendía, además, superar el paradigma biológico de la salud e incorporar los componentes culturales, ambientales y políticos del entorno comunitario. Sin embargo, a esto también agrega más acertadamente que se llama salud comunitaria a las intervenciones de salud pública a nivel comunitario, planificados en base a los problemas y necesidades específicas de la comunidad, y en relación con el contexto de las mismas. La participación real de las comunidades en la gestión de la salud es imprescindible en las intervenciones. (1) La diferencia entre salud comunitaria y medicina comunitaria no es solo semántica, sino que la primera asume una visión más amplia y desmedicalizada de la salud, ubicándola en un paradigma integral. La salud comunitaria es un modelo para la implementación de la atención primaria en salud, con un enfoque desde la comunidad y para la comunidad (1) Si bien es cierto que para el concepto amplio de salud comunitaria, como lo descrito anteriormente, se necesita de un equipo multidisciplinario, en la realidad guatemalteca solamente se cuenta en el nivel comunitario con el aporte de Promotores de Salud y Comadronas que desde la Medicina Occidental, en sintonía con el sistema oficial de salud, se les denomina Agentes de Salud Comunitaria. También en esta realidad comunitaria guatemalteca existen otra serie organizada de trabajadores y trabajadoras por la salud de su comunidad que lo hacen desde las distintas lógicas culturales y a quienes se les denomina médicos mayas, cuyo aporte a la salud comunitaria no se considera en esta propuesta puesto que se escapa de una mera incorporación a los servicios públicos u oficiales de salud, tienen que ver más bien con la producción y reproducción de sus propias lógicas culturales para abordar la salud y la enfermedad. Es necesario que hablemos de este tema por el lugar donde se inserta la figura del promotor de salud y de la comadrona, en el primer nivel de la línea oficial de los servicios públicos de salud y en el ámbito de las comunidades sobre todo rurales al aplicar la estrategia de la Atención Primaria en salud. De esta manera, en Guatemala la salud en las comunidades, en poder de las propias comunidades, se comenzó a dar en la década de los años 1960 y 1970. María Luisa Cabrera, en su libro “Otra Historia por Contar, Promotores de Salud en Guatemala”, nos narra cómo surge la “Asociación de Servicios Comunitarios de Salud”, sobre la base del trabajo que realizaban programas de salud implementados por la iglesia católica y otras organizaciones con las comunidades rurales del país (2) y va configurando dos situaciones sociales que fueron dando paso al trabajo de promotores de salud en las comunidades:
a. La presencia de los programas de servicio social de la iglesia católica o algunas experiencias desde la vivencia de la teología de la liberación, fueron involucrando servicios de salud en las comunidades acompañados de la formación de líderes comunitarios de salud, que a su vez formaban a otras
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personas en las comunidades para realizar tareas de atención primaria y de promoción de la salud en las comunidades.
b. Por otro lado, el terremoto de 1976 en Guatemala, deja al descubierto la vulnerabilidad social del país y se incrementan el apoyo venido desde las propias iglesias a las cuales se van sumando otras misiones religiosas de otros países, fomentando de esta manera la solidaridad entre los propios campesinos de otros lugares del interior del país y se va gestando un movimiento social a favor de la salud comunitaria.
Otra de las experiencias en Guatemala también lo narra un grupo de promotores de salud y comadronas convocadas por la Asociación Comité Central de Servicios de Salud ACSS:
Por esa razón, desde hace muchos años hombres y mujeres de distintas partes del país, casi siempre de lugares alejados y pobres, iniciamos a capacitarnos para aprender a realizar el trabajo de salud comunitaria: saber prevenir, curar, acompañar a las personas enfermas, organizarnos y participar para lograr la salud de nuestra familia y comunidad. No es que quisiéramos ser médicos, no, queríamos ser promotores y promotoras. Y nos convertimos en ello, en personas con el ideal de servir a la comunidad, con conocimientos básicos en distintas áreas de la salud preventiva y curativa, personas con conocimientos y vivencia del contexto, de la cultura y las necesidades de la población. Otro grupo con mucho mayor tiempo de trabajo es el de las comadronas. Estas mujeres, y algunos hombres, han sido muy importantes en la atención y cuidados de mujeres embarazadas y niños y niñas recién nacidos. Podemos decir que a ellas les debemos que la mayoría de nosotros estemos vivos. En Guatemala existen una gran cantidad de promotores/as y comadronas, todos y todas trabajando por sus comunidades. En Ixcán calculamos que por lo menos existen de 2 a 3 promotores y comadronas por comunidad. Con lo cual aproximadamente suman 925 trabajadores de la salud comunitaria en las 183 comunidades del municipio. (3:7)
Durante el conflicto armado interno, en el esquema de respuesta contrainsurgente del Estado de Guatemala, se consideró a los servicios comunitarios de salud, y sus líderes promotores de salud, como un peligro para la estabilidad del país por lo cual fueron perseguidos y asesinados. Otros promotores de salud se formaron en las montañas como líderes promotores de salud en Guerra, como lo mencionan y afirman los propios promotores de salud actuales de la zona Mam de Huehuetenango. En este tiempo también se da la declaración de los ministros de salud de los estados que se conoce como “los Principios de la Atención Primaria en Salud” ó la “Declaración de Alma Ata” considerando muchos de estos principios que ya se aplicaban en Guatemala y configura la promoción de la salud en las comunidades bajo los siguientes principios:
1. La educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes.
2. La promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada.
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3. El abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico. 4. La asistencia materno-infantil, con inclusión de la planificación de la familia. 5. La inmunización contra las principales enfermedades infecciosas. 6. La prevención y la lucha contra las enfermedades endémicas locales. 7. El tratamiento apropiado de las enfermedades y los traumatismos comunes. 8. El suministro de medicamentos esenciales. (4)
1.3 Otros enfoques sobre la forma en que los promotores de salud y las comadronas realizan su trabajo
En Guatemala, luego de 36 años del conflicto armado interno y durante aproximadamente 10 años que duró el proceso de acuerdos de paz, finalmente la misma se firma en Diciembre de 1996. Este suceso trajo consigo varios cambios en la vida social del país y en el ámbito de la salud no fue la excepción, y se implementa el Programa de Extensión de Cobertura para el Primer Nivel de Atención a la salud. El Programa de Extensión de Cobertura pretende llevar un paquete básico de servicios de salud para las comunidades rurales del país y para su prestación se vale del trabajo voluntario de Comadronas y vigilantes de salud; con esta propuesta se deja de lado el trabajo del promotor de salud que durante años venía realizando el Ministerio de Salud para la promoción de la salud en el nivel comunitario. Una variante a la propuesta del trabajo voluntario del vigilante de salud lo implementa La Cooperativa El Recuerdo que es prestadora de servicios de salud en San Pedro Pinula, Jalapa, municipios del departamento de Jalapa, en el marco del Programa de Extensión de Cobertura del Ministerio de Salud; experimenta una variante al reducir el número de vigilantes de salud e incrementa la figura de facilitador comunitario para que a la vez que tengan más responsabilidades de trabajo, también tengan mayor remuneración y dedicarse a la atención de la salud en las comunidades con mucho mayor tiempo. Y también plantea acercar y posteriormente ser parte de los servicios públicos de salud a este personal y a la propia infraestructura de los centros de convergencia y como primer paso han formado enfermeras comunitarias con orientación a la atención materna neonatal avalada por el Ministerio de Salud y son ellas quienes ahora tienen a su cargo la atención permanente de los centros de convergencia. Acá también debemos indicar que en las reflexiones y análisis que se han tenido al respecto de los promotores de salud, en lo que fuera la coalición “Instancia Nacional de Salud” en donde se analizó las posibilidades de continuar con el trabajo voluntario del promotor de salud, la propuesta se divide en dos partes:
a) Por una parte, los que consideraron que se acabó el voluntariado de los promotores de salud y que una estrategia basada en ello no era sostenible y
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que entonces se diera paso a la formación de otro tipo de persona que se encargara de la salud en las comunidades, y de la propuesta de primer nivel de salud incluyente de lo que fuera la INS se propone y aplica la figura del Agente de Salud Comunitaria, pero con un perfil de formación y trabajo muy diferente a los promotores de salud y de las comadronas aunque los mismos y las mismas forman parte de su estructura de trabajo en el nivel comunitario.
b) Otra parte de este análisis consistió en aquellas instancias que dieron origen a la salud comunitaria en Guatemala, ASECSA y las pastorales de salud, quienes continúan con el trabajo de animadores de salud, promotores de salud y comadronas, y que además se fortalece el reimpulso, inspirados en las asambleas mundiales por la salud de los pueblos y en el relanzamiento que hace la OMS a la estrategia de APS renovado. Que para el caso Guatemala y con acuerdo ministerial se le encarga al SIAS, el reimpulso de esta estrategia.
c) Otra variante de promoción de la salud al nivel comunitario que va tomando impulso es el planteamiento de la Medicina Maya en Guatemala como Modelo de Atención a la Salud y con bases en la cultura local de Guatemala. Estas propuestas han sido impulsadas por organizaciones como ASECSA, PIES de Occidente, ASINDI Rex We, PIES Descalzos, entre otras organizaciones. Han tenido su influencia en el propio Ministerio de Salud, la OPS y al nivel internacional.
Según la experiencia de la Asociación de Servicios Comunitarios de Salud –ASECSA-, que es una asociación de 57 programas comunitarios de salud5 asociados, los mismos dan soporte, recursos y seguimiento local al trabajo del promotor de salud. Los promotores de salud son miembros de sus programas comunitarios de salud y dan atención primaria en salud, en el ámbito de sus pueblos y comunidades, regularmente atienden a 50 familias. Sus servicios son voluntarios y su trabajo comprende la salud preventiva, uso de hierbas medicinales de uso tradicional y medicamentos esenciales que se refiere al sistema de salud secundaria. Y también los promotores de salud seguirán aportando lo mejor que hacen para la sostenibilidad de la salud comunitaria: base social, credibilidad, capacidad profesional, gestión financiera y solidez administrativa. Esta es una de las reflexiones que hizo la Instancia Nacional de Salud al indicar que la propuesta de extensión de cobertura no es sostenible no era económicamente sostenible porque más del 80% de su planteamiento se basa en el voluntariado de Promotores de salud y comadronas. Pero quizás el planteamiento sea lo contrario, de cómo una propuesta debe provenir desde las propias comunidades, escuchando sus demandas y propuestas para contribuir a través de sus promotores de salud a un mejor sistema de salud para ellas mismas, se apropian y aportan en correspondencia con lo que el Estado les ofrece para mejorar la situación de salud, estableciendo servicios propios.
5 Se entiende como Programa Comunitario de Salud, a una institución o forma de expresión organizativa que
conduce planes, programas y proyectos locales de salud.
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1.4 El Promotor, Promotora de Salud y Comadrona en el Modelo de Salud
que Implementa CEIBA Del modelo actual del trabajo en salud de CEIBA para las comunidades de cobertura menciona Gómez Ismael en su revisión que hiciera y contrastado con la realidad de campo en este estudio que,
…algo importante de mencionar es que las prácticas de prestación de servicios de salud dentro del marco de trabajo de CEIBA no son sistemáticas, por ejemplo: no todos tienen botiquines de medicamentos, no todos tienen huertos medicinales, no todas las comunidades trabajan de la misma manera y algunas están integradas dentro del sistema oficial de extensión de cobertura como la comunidad de San Capech (el FC es promotor de CEIBA y trabaja con medicamentos del botiquín del SIAS o Sistema Integral de Atención en Salud del Ministerio de Salud), pero la mayoría no. (4)
Otra de las características del personal capacitado por CEIBA es que sus promotores dan más énfasis en la parte curativa, esto más que ser una debilidad puede ser una fortaleza, pues el Ministerio de Salud enfatiza más en la parte preventiva con lo que puede ser una oportunidad para complementar los dos modelos. En cuanto a la organización del trabajo en salud comunitaria, CEIBA se plantea su organización bajo la jerarquía de un coordinador de salud, quien dirige a los referentes zonales (de cada zona cultural), este a su vez supervisa, dirige a los técnicos de campo que incluyen técnicos en salud comunitaria, capacitadora de comadronas y promotoras de la mujer y técnicos en salud mental. Los técnicos trabajan paralelamente unos de otros en la misma zona cultural. El personal comunitario se clasifica en:
1. Promotores de salud comunitaria que trabajan el tema de salud en general para
toda la población, educación, promoción, atención de las enfermedades en todas las edades sin discriminación. Utilizan botiquines de medicinas para tratar enfermedades y unos pocos utilizan plantas medicinales.
2. La promotora de salud de la mujer atiende a las mujeres en edad fértil,
embarazadas y en puerperio y por enfermedades de la mujer. La mayoría de ellas también son comadronas o están aprendiendo para ser comadronas.
3. La comadrona atiende embarazo, parto y puerperio, aunque esta última tiene un
ámbito de trabajo bastante autónomo y no controlado por los sistemas de capacitación. Muchas de ellas utilizan plantas medicinales y tratamientos tradicionales heredados.
4. Promotores de salud mental: manejan grupos de autoayuda, problemas personales
y trabajo con líderes comunitarios. En el tema de salud mental, el problema se ha visto por el trabajo voluntario y que las acciones en salud mental específicamente no traen un beneficio material a la población ni a los voluntarios, esto ha hecho que haya poca motivación para la población en participar en acciones de salud mental.
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Por lo anterior, se hace necesario abordar proyectos integrales que aborden el tema de salud como algo integral.
5. Promotores agrícolas: Mencionamos a los promotores agrícolas, debido a la
importancia del tema de seguridad alimentaria para la salud, aunque ellos dependen del componente de economía solidaria de la institución. Estos trabajan capacitando a las familias a tener mejor producción de alimentos. De la misma manera que el tema de salud mental, el tema agrícola para la población es más motivante porque les produce un alimento al final de su participación, así que también este tema debe abordarse integralmente como parte de la salud para tener mejores logros y así también motivar a los diferentes actores comunitarios y sus pobladores.
En cada comunidad hay 1 o más promotoras de salud de la mujer, comadronas, promotores de salud comunitarios o promotores de salud mental. La cantidad dependió de que en el principio las comunidades decidieran cuantos proveedores necesitaban. Por ejemplo: Yalambojoch eligió 3 promotores, 4 promotoras e identificaron 8 comadronas (estas últimas solo se identifican pues ya existen desde tiempos antiguos como una figura ancestral al igual que existen los curanderos, xamanes, hueseros, hierberos, sacerdotes mayas, etc.) CEIBA deja claro que los Promotores de Salud, las Promotoras de Salud y las Comadronas han garantizado la accesibilidad y aceptabilidad de los servicios de salud, a pesar que las prestadoras de servicios de salud vinieron a debilitar ese aporte que los promotores han dado a las comunidades.
1.5 Los servicios públicos de salud desde el nivel central hacia las comunidades, ámbito de acción de promotores, promotoras de salud y comadronas6
Se entiende como sistema oficial de servicios de salud al sistema de atención a la salud, implementado por las políticas públicas del gobierno. Atención que es ejecutada por la red de establecimientos y recursos humanos con una estructura vertical y centralizada por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social –MSPAS-. El funcionamiento de las Áreas y Distritos de Salud, según el reglamento interno del Ministerio de Salud de Guatemala, está bajo la responsabilidad actual de la Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud –SIAS- (5) La Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud es la dependencia del Nivel Central del Ministerio de Salud, responsable de dirigir y conducir el proceso de organización y desarrollo de los servicios públicos de salud, articula funcionalmente los distintos establecimientos que conforman la red de los servicios públicos y privados ubicados en la jurisdicción de las Áreas y Distritos de Salud, supervisando,
6 La mayor parte de este apartado está construido con base en la información que proporciona el
Reglamento Interno del Ministerio de Salud de Guatemala, actualmente en vigencia desde 1999.
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monitoreando y evaluando los programas de atención a las personas y al ambiente que desarrollan los diferentes establecimientos. También es responsable de conducir el proceso de programación local de los programas y servicios, y de vigilar y supervisar la correcta aplicación de las normas técnicas y administrativas dictadas por las dependencias reguladoras del Ministerio de Salud para la prestación y gerencia de servicios de salud. Le corresponde además evaluar la ejecución de los programas y su impacto en la salud de la población, siendo el vínculo de interrelación entre el Nivel Central y el Nivel Ejecutor del Ministerio de Salud. Así mismo, debe establecer los mecanismos de coordinación y de comunicación entre las demás dependencias del Nivel Central y el Nivel Ejecutor con el objeto de optimizar el trabajo de estas últimas. También tiene a su cargo, desarrollar acciones de promoción y educación para la salud, de capacitación permanente al personal de salud, para la correcta aplicación de los programas y normas relacionadas con los servicios y de la vigilancia epidemiológica para prevenir la aparición y controlar la difusión de enfermedades transmisibles, no transmisibles, emergentes y reemergentes. Además apoya y participa en el desarrollo de los procesos de investigación científica y formación y capacitación de los recursos humanos en salud. En esta dirección nacional, se encuentra el Departamento de Promoción y Educación en Salud, el cual está vinculado con acciones dirigidas al nivel comunitario, por lo menos de manera escrita porque en la práctica resulta ser uno de los departamentos claves pero que no logra impactar en los Distritos de Salud y menos en la salud de las comunidades. Para este departamento están establecidas las funciones siguientes:
a) Diseñar metodologías de educación para la salud en el ámbito de la comunidad tendientes al mejoramiento de las condiciones de la salud, estilos de salud y la utilización adecuada de los servicios de salud;
b) Promover la participación social y comunitaria en el desarrollo de los
servicios de salud tanto en el ámbito de la planificación y programación como en la gerencia, monitoreo y evaluación;
c) Diseñar la metodología de capacitación del personal de salud para su
adecuada integración y ejecución de las acciones de salud; d) Diseñar objetivos, contenidos, materiales y enfoques metodológicos de
programas y mensajes educativos en salud, sobre problemas identificados como prioritarios para los diferentes grupos poblaciones;
e) Promover la investigación y evaluación del impacto de los programas de
promoción y educación en salud a nivel comunitario; en los usuarios de los servicios y en personal de salud;
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f) Promover y coordinar las actividades de educación para la salud desarrolladas por el personal de los servicios en el nivel local con otras instituciones tales como el Ministerio de Educación, el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Alimentación y otras instituciones públicas y privadas;
g) Otras funciones que le sean asignadas por el Despacho Ministerial.
Como se observa en lo anterior, la promoción y educación en salud es visto como algo que se le encarga a las instituciones del Estado principalmente, aunque lo deja abierto a otras instituciones públicas y privadas (véase el inciso f de las funciones). Es importante la observancia de este inciso para argumentar y justificar el trabajo que realiza CEIBA por mejorar las capacidades de promotores de salud y comadronas. El nivel ejecutor del Sistema integral de Atención en Salud (SIAS), se divide en Áreas y Distritos de Salud, lo cual indica que su implementación se realiza desde el ámbito departamental hacia el municipal y comunitario.
1.6 Áreas de salud Constituyen el nivel gerencial que dirige, coordina y articula la red de servicios de salud en el territorio bajo su jurisdicción dentro del contexto del Sistema de Atención Integral en Salud. Interpreta y aplica las políticas y el plan nacional de salud y desarrolla los procesos de planificación, programación, monitoreo y evaluación de las Áreas y Distritos Municipales de Salud así como de los establecimientos que conforman la red de servicios. Para fines organizativos y de implementación del Sistema Integral de Atención en Salud, las Áreas de Salud comprenden el conjunto de establecimientos y servicios de salud de diferente capacidad de resolución. Un Acuerdo Ministerial determinará el número, denominación y circunscripción territorial de cada una de las Áreas de Salud a ser organizadas en el territorio nacional. La unidad técnico-administrativa de las Áreas de Salud es la dirección de Área de Salud, dependencia que planifica, programa, conduce, dirige, supervisa, monitorea y evalúa las acciones de salud a este nivel. Está subordinada jerárquicamente a la dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud y es responsable de la gerencia de los Distritos Municipales de Salud que integran el Área de Salud respectiva. Los Hospitales que integran la red de servicios debido a la complejidad y características especiales de su gerencia tendrán un régimen administrativo desconcentrado y mantendrán una vinculación y coordinación funcional estrecha con la Dirección de Área de Salud para fines de prestación de servicios de salud. Sin menoscabo de la supeditación jerárquica establecida, la Dirección de Área de Salud, para el eficaz cumplimiento de sus funciones, podrá comunicarse directamente con cualesquiera de las dependencias del Nivel Central, cuando se trate de asunto de la competencia de estas últimas, siempre y cuando se informe debidamente de lo actuado a la Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud.
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Se ha establecido claramente entonces que los distritos municipales de salud están dirigidos por el área de salud, aunque en la práctica con una clara jerarquización de los programas y acciones indicadas desde el nivel central del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. El actual reglamento interno del Ministerio de Salud fue aprobado en febrero de 1999, basado en el nuevo código de salud que entra en vigencia en noviembre 1997, conocido como el decreto legislativo 90-97. En la práctica contiene acciones reglamentadas por el acuerdo de 1984, esto porque no se ha podido implementar la extensión de cobertura en toda la población para lo cual se crea el código y el reglamento.
1.7 Distritos municipales de salud Constituyen el nivel gerencial que coordina y articula la red de servicios de salud bajo su jurisdicción en el contexto del Sistema de Atención Integral en Salud. Intenta y ejecuta las directrices, orientaciones estratégicas y programáticas del Área de Salud, mediante el desarrollo de un proceso de programación local de los servicios, que brindan cada uno de los establecimientos que conforman dicha red de servicios de salud. Los Distritos Municipales de Salud comprenden el conjunto de establecimientos del primero y segundo nivel de atención en salud ubicados en la circunscripción territorial que le es propia. Casi siempre se refiere a un solo municipio, aunque en algunas ocasiones se extiende a dos municipios, pero según el reglamento interno del Ministerio de Salud existen tantos Distritos Municipales de Salud como municipios en la República, salvo casos especiales en que, atendiendo a necesidades de los servicios de salud, se podrán considerar y establecer otras descripciones territoriales, bajo la responsabilidad del Despacho Ministerial. Cada Distrito Municipal de salud está dirigido por un Coordinador de Distrito Municipal de Salud y constituye la dependencia técnico administrativa que planifica, programa, conduce, dirige, coordina, supervisa, monitorea y evalúa las acciones de salud en el nivel municipal y depende jerárquicamente de la Dirección de Área de Salud. La coordinación de Distrito Municipal de salud, en su respectiva jurisdicción, es responsable de planificar, programar, coordinar, capacitar, supervisar y evaluar las actividades de provisión de los servicios básicos y ampliados que prestan los establecimientos institucionales y comunitarios de salud ubicados bajo su competencia y velando por la administración eficiente de sus recursos. Tiene a su cargo las siguientes funciones:
a) Dirigir, conducir y organizar la prestación de servicios básicos y ampliados a cargo de los distintos establecimientos institucionales, comunitarios y no gubernamentales de salud que funcionan en el territorio asignado;
b) Convocar y dirigir el Consejo Técnico de Distrito Municipal de Salud cuya
organización y funciones se rige por una normativa específica;
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c) Fiscalizar la administración eficiente de los recursos asignados a los
establecimientos sanitarios que estén bajo su área de influencia; d) Vigilar el cumplimiento de las normas sanitarias establecidas en el Código de Salud,
sus reglamentos, demás leyes que promuevan la salud, normas o disposiciones aplicables, imponiendo, en su caso, las sanciones correspondientes;
e) Promocionar asistencia técnica a las instituciones prestadoras de servicios en
salud, dentro de su área de influencia municipal; f) Realizar la supervisión, el monitoreo y evaluación de los programas de salud a su
cargo, y de su personal técnico-administrativo. g) Otras funciones que le sean asignadas por la Dirección de Área de Salud.
El Coordinador de Distrito Municipal de Salud debe llenar los siguientes requisitos:
a) Ser profesional en Ciencias de Salud; b) Contar con experiencia comprobada de por lo menos tres años en programas de
salud.
1.8 Niveles de atención en Salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala7
Los Niveles de Atención en Salud son el conjunto de recursos físicos, materiales, humanos y tecnológicos, organizados de acuerdo a criterios poblacionales, territoriales, de capacidad de resolución y de riesgo, para la atención de la salud de grupos específicos. Los Niveles de Atención en Salud se clasifican de la siguiente forma:
a) Nivel de Atención I: constituye el primer contacto de la población con la red de servicios de salud, a través de los establecimientos y acciones comunitarias contempladas en el conjunto de servicios básicos de salud, entendidos éstos, como las acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación que se interrelacionan entre sí para resolver problemas de salud de las personas y del ambiente, que se requieren de tecnologías y recursos apropiados para su resolución. Están dirigidos a toda la población con especial énfasis a los grupos más postergados. Los establecimientos típicos que prestan servicios básicos de salud en este Nivel de atención son el Centro Comunitario de Salud y el Puesto de Salud. Los servicios se prestarán en los establecimientos arriba indicados, en otros establecimientos públicos, en ambientes seleccionados por la propia
7 Apartado construido en base a Reglamento Interno del Ministerio de Salud de Guatemala, Op. Cit.
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comunidad y en las viviendas de las familias que están en el área de influencia. Podrán ser prestados también por grupos organizados de la comunidad u organismos no gubernamentales, para lo cual se requiera de la suscripción de convenios específicos con el Ministerio de Salud, en los cuales se exprese la naturaleza, ámbito y responsabilidades de cada una de ellas.
b) Nivel de Atención II: desarrolla, con relación a la población y el ambiente, un
conjunto de servicios ampliados de salud dirigidos para solucionar los problemas de las personas referidas por el Primer Nivel de Atención, o aquellas que por demanda espontánea y urgencias acudan a los establecimientos típicos de este Nivel. Comprende la prestación de servicios de medicina general, laboratorio, rayos X y emergencia, las cuatro especialidades médicas básicas (cirugía general, ginecología y obstetricia, pediatría general y medicina interna); la subespecialidad de traumatología, ortopedia y salud mental, así como el desarrollo de acciones de promoción, prevención y rehabilitación según normas. Los establecimientos típicos de este Nivel son los Centros de Salud, Centros de Atención Materno-Infantil, Hospitales Generales y aquellos otros que se creen para ese efecto.
c) Nivel de Atención III: desarrolla, con relación a la población y el ambiente,
servicios de salud de alta complejidad dirigidos a la solución de los problemas de las personas según sean referidas por los establecimientos de los Niveles de Atención I y II, según normas de referencia y contra referencia, o que acudan a los establecimientos de este Nivel en forma espontánea o por razones de urgencia. Los establecimientos típicos que brindan atención en este nivel son los Hospitales Regionales, Hospitales Nacionales y Hospitales Especializados de Referencia Nacional.
Se observa que el primer nivel de atención está dirigido básicamente a las comunidades en donde de manera oficial funcionan los puestos de salud y, ahora con el programa de extensión de cobertura, los centros comunitarios de salud ó centros de convergencia. Para el nivel comunitario se acepta que se pueden prestar servicios de salud en ambientes seleccionados por la propia comunidad y en las viviendas de las familias. Esto hay que tomarlo en cuenta y considerarlo para lo que se pretende en relación a la coordinación, articulación o complementación con el recurso propio de las comunidades, en este caso, los promotores, las promotoras de salud y las comadronas que habitan en las áreas de influencia que conocen la organización y estructura de la Medicina que practican. Lo que no parece tan lineal o gratuito es la relación que se establece con el Ministerio de Salud a través de los convenios, lo cual como lo han demostrado las acciones de extensión de cobertura, los mismos significan imposición de líneas de acción y control del paquete básico de salud que se ofrece, lo cual al final de cuentas, se concentra en aspectos administrativos más que en la calidad de las acciones que se realizan. De tal cuenta, lo interesante sería elaborar acuerdos de cooperación en vez de aceptar convenios elaborados por el Ministerio de Salud de manera unilateral.
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Los servicios del primer nivel de atención del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social fueron proporcionados hasta 1996, mediante 860 Puestos de Salud ubicados en áreas peri-urbanas y rurales de los municipios y atendidos por auxiliares de enfermería. La cobertura de cada Puesto de Salud se calcula en 2,000 habitantes que viven a su alrededor. Además, se brindaba atención de primero y segundo nivel en 318 centros de salud con una cobertura estimada de 10,000 habitantes cada uno. Estos centros de salud cuentan con médicos, enfermeras profesionales y auxiliares y técnicos. La población que quedaba fuera del área de influencia de los servicios de salud, en el primer nivel de atención, constituía el 46% de los habitantes del país en 1995. Esta población se ubica en zonas geográficas con difícil acceso, en áreas muy dispersas, con altos índices de pobreza y con la mayor concentración de población indígena. El modelo de atención utilizado hasta 1996, para el primer nivel de atención, tenía énfasis en la atención médica curativa y se orientaba a enfermos que consultaban en los establecimientos. La excepción era las jornadas de vacunación extramuros como actividad preventiva. En general, no existían alianzas con otros prestadores de servicios de salud y la participación comunitaria era limitada a la convocatoria a las jornadas de vacunación. El Ministerio de Salud no ejercía su papel rector, y tanto las instituciones nacionales que trabajaban en el campo de la salud, como la cooperación externa, eran concertadas directamente con las unidades técnicas o las Áreas de Salud en forma aislada y puntual. Además, el financiamiento estaba orientado en una fuerte proporción al funcionamiento de los establecimientos de salud con énfasis curativo y en mínima parte a actividades preventivas para la población.
1.9 Extensión de Cobertura Primer Nivel: Alianza estratégica con ONG y otras instituciones (6)
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) implementó el Sistema Integral de Atención de Salud –SIAS-, que tiene como base las estrategias de salud del Programa de Gobierno 1996-2000, el Código de Salud , las metas del Plan de Desarrollo de gobierno y Construcción de la Paz y los Acuerdos de Paz. El modelo de atención intenta dar respuesta a las necesidades planteadas, con un enfoque de eficiencia, eficacia y equidad. El proceso de extensión de cobertura se enmarcó en las políticas de salud 1996 - 2000 que incluyen: reordenamiento, descentralización y modernización del sector salud; aumento de cobertura y mejoramiento de la calidad de la atención de los servicios básicos de salud; mejoramiento de la eficiencia en la gestión de los recursos y calidad de la atención en hospitales, centros y puestos de salud; promoción del desarrollo y modernización de la gerencia de los recursos de las instituciones que conforman el sector; promoción de la salud y de ambientes saludables para el mejoramiento de las condiciones de vida de la población; aumento de la cobertura y mejoramiento de la calidad del agua de
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consumo humano y ampliación de la cobertura de saneamiento básico rural; participación y fiscalización social en la gestión pública de los servicios de salud; y fortalecimiento de la capacidad de conducción de la cooperación técnica en salud. El programa de Gobierno 1996-2000, los Acuerdos de Paz, el Código de Salud y las políticas de salud, proporcionan el marco legal de referencia que da respaldo al Sistema Integral de Atención en Salud. La aprobación del nuevo Código de Salud sirvió para apuntalar la organización del nuevo modelo de prestación de servicios, establecer las bases de la regulación sanitaria, establecer las nuevas modalidades para el financiamiento de la salud, la participación social y la relación intersectorial e interinstitucional. Una de las políticas de salud establece como prioridad dentro del nuevo modelo de atención, la Extensión de Cobertura del Primer Nivel de Atención. En el programa de extensión de cobertura, que plantea el Sistema Integral de Atención a la Salud como parte de la reforma del sector salud en Guatemala, se propone la atención a una población de 10,000 habitantes como un distrito de Salud, el cual solamente tendrá la atención de un médico, un promotor para cada 20 familias y un facilitador para cada 20 promotores de Salud. Los promotores deben llenar una serie de papelería, y asistir a capacitaciones mensuales con solamente un salario de Q50.00 mensuales. Existe un paquete básico de atención en Salud por parte del promotor, no existe contemplado la forma de atender emergencias ni casos complicados (solamente la posibilidad de referencia). A esto el Estado no tiene la capacidad en infraestructura instalada por lo que recurre a ONGs para llevar a cabo esta propuesta. Además de las ONGs, participan cooperativas, municipalidades, el IGSS, iglesias y otras instituciones de servicio. Estas organizaciones brindan servicios de salud directamente como prestadoras de servicios de salud, o bien apoyan a los Distritos de Salud como Administradoras de Servicios de Salud. Los servicios básicos de salud son provistos en cada jurisdicción de 10,000 personas por personal institucional: un médico ambulatorio y un facilitador institucional; y por personal comunitario: 84 vigilantes de salud, las comadronas tradicionales existentes, ocho facilitadores comunitarios y los colaboradores de vectores; juntos conforman el equipo básico de salud. Existe un plan básico para el primero y segundo nivel de atención del MSPAS que incluyen los siguientes servicios:
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Atención a la mujer embarazada Control prenatal, toxoide tetánico, entrega de micro nutrientes, atención del parto, puerperio e inter concepcional.
Atención infantil y preescolar Vacunación, control de la IRA, control de diarrea / cólera, evaluación y atención nutricional en menores de 2 años.
Atención a las demandas de emergencia y morbilidad
Diarrea / Cólera, IRA, Dengue / malaria, tuberculosis, rabia, ETS / SIDA
Atención al medio Control de vectores, control de zoonosis, disposición sanitaria de excretas y basuras, control de la calidad del agua.
Atención a la mujer en edad fértil Detección precoz del cáncer y planificación familiar.
Atención infantil y preescolar Evaluación y atención nutricional de menores de 5 años.
Atención de emergencia y morbilidad
El modelo de prestación de servicios en el primer nivel, considera un espacio físico en la comunidad, denominado “Centro Comunitario”, para realizar acciones de atención médica, capacitación y análisis de situación de salud con la asamblea comunitaria. Estos centros comunitarios constituyen un aporte de contrapartida de la comunidad y es responsabilidad de las organizaciones comunitarias asegurar su mantenimiento. Actualmente, se cuenta con 1,868 centros comunitarios. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ha gestionado con el Fondo de Inversión Social (FIS), el Fondo Nacional para la Paz (FONAPAZ) y la Unión Europea (UE), el financiamiento para la construcción formal de centros comunitarios.
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2. EL PROCEDIMIENTO FORMAL ACTUAL AVALADO POR EL MSPAS PARA QUE UNA PERSONA EJERZA EL SERVICIO DE SALUD EN GUATEMALA
El ente rector de la formación del Recurso Humano en Salud en Guatemala es el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y de esta manera también controlaría su accionar en cuanto a la prestación de sus servicios profesionales, técnicos ó auxiliares. En el Código de salud aprobado por el Decreto Legislativo 90-97, de Noviembre 1997, da paso al fundamento legal que sustenta una serie de reformas llevadas a cabo en el sector salud en donde se concentra en la reducción misma del Ministerio de Salud y la configuración de una prestación de servicios de salud de manera mixta, es decir, que con fondos públicos se contratan servicios privados de ONG y otras instituciones para la prestación de un paquete de servicios básicos de salud en el primer nivel de atención a la salud que son las comunidades rurales del país, y esto afectó directamente el accionar de los promotores, promotoras de salud y comadronas. (7) Pero en cuanto al ejercicio profesional, técnico y auxiliar del recurso humano en salud encontramos en el código de salud actual que en su capítulo V, se dedica sobre este aspecto indicando literalmente lo siguiente:
DE LOS PROFESIONALES UNIVERSITARIOS, TECNICOS Y AUXILIARES VINCULADOS CON LA SALUD ARTICULO 193.Ejercicio y registro de las profesiones universitarias Sólo podrán ejercer las profesiones relacionadas con la salud, quienes posean el titulo correspondiente o la incorporación respectiva de la Universidad de San Carlos de Guatemala, y sean colegiados activos, para el caso de las profesiones universitarias. El Ministerio de Salud llevará un registro de dichos profesionales. ARTICULO 194. Del registro y ejercicio de los grados técnicos, intermedios y auxiliares. Se reconocerán y serán registrados para ejercer los grados técnicos, intermedios y auxiliares, quienes acrediten su formación en instituciones autorizadas o creadas por el Ministerio de Salud, y el Ministerio de Educación Pública, las Universidades del país e Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. ARTICULO 195. Ejercicio de otras profesiones y oficios. El Ministerio de Salud, regulará el desempeño de fisioterapistas, masajistas, operadores de salones de belleza e higiene personal, manicuristas, pedicuristas, kinesiólogos, comadronas, acupunturistas, quiroprácticos, naturistas, homeópatas y otros que efectúen actividades de atención directa a las personas.
Observamos en lo anterior que el código de salud en su capítulo V en primer lugar no menciona el nombre de Promotor de Salud y sí hace mención de la figura de la Comadrona de quien indica en el artículo 195 que corresponde al Ministerio de Salud regular su desempeño. En este mismo artículo 195 solo se deja mencionado posibilidades
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para…“otros que efectúen actividades de atención directa a las personas” y es en este “otros” que se podría identificar al “Promotor de Salud”. En segundo lugar, se observa que oficialmente no se autoriza, por parte del Ministerio de Salud, que persona alguna ejerza servicios de salud en tanto su formación haya sido realizado por instancias no autorizadas por el Ministerio de Salud y el ministerio de educación, este es el caso de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas formadas por organizaciones como La Asociación CEIBA. Al revisar el documento de Reglamento Interno del Ministerio de Salud, se encuentra claro que el Ministerio de Salud hará efectivo el mandato del Código de salud en cuanto a la formación del recurso humano en salud, en su conformación de rectoría, control y evaluación de su desempeño por lo menos en lo que se refiere al personal de la red de servicios públicos de salud, no así en el nivel privado el cual no se toca. Pero en el caso que nos ocupa, de promotores de salud y comadronas, deja posibilidades reales para su formación, validación y evaluación de desempeño, lo que podemos ver en los siguientes artículos de tal reglamento: En el inciso b) del Artículo 46, al definir las funciones del departamento de capacitación de Recursos Humanos en Salud, y como parte de la dirección general de Recursos humanos en Salud; hace énfasis en la participación del Ministerio de Salud a través del departamento de capacitación de RR HH en salud de la Dirección General de Recursos Humanos, en donde el reglamento interno del Ministerio de Salud, establece que el Ministerio de Salud debe participar en el diseño, ejecución, monitoreo y evaluación de los programas de capacitación del personal en salud, pero enfatiza en la incorporación de los contenidos temáticos vinculados con la aplicación de las normas de atención establecidas para la prestación de los servicios. Estas normas representan recetas que ya presenta el Ministerio de Salud para atender a las enfermedades que se vayan presentando, nótese bien que se habla de enfermedades y no de personas como tales, pero no es el caso para esta propuesta en donde se hace énfasis en las posibilidades de reconocimiento social-económico por parte del Ministerio de Salud y entonces el promotor, promotora de salud, y comadrona deben cumplir con la aplicación de normas de atención establecidas por el Ministerio de Salud para la atención de los casos que deben conocer, pero deja claro que bajo los modelos de salud que el propio Ministerio de Salud ha establecido y que, hoy por hoy, es el paquete básico que llega a las comunidades a través del programa de extensión de cobertura. (6)
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3. JUSTIFICACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE RECONOCIMIENTO DE AGENTES DE SALUD COMUNITARIA POR EL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL DE GUATEMALA
El sistema de salud en Guatemala, históricamente ha desatendido a las comunidades rurales habitadas mayoritariamente por indígenas; y a no ser por el trabajo de promotores de salud, promotoras de salud y comadronas, estarían en peores condiciones de salud. De esta cuenta se hace necesario reconocer que un sistema de salud en la realidad guatemalteca debe considerar la inclusión del recurso propio de las comunidades. Es imposible plantearse un sistema de salud sin la participación de promotores de salud, promotoras de salud y de comadronas, ante una realidad de país que le invierte apenas el 1% del Producto Interno Bruto –PIB- y que escasamente le incrementa un 15% anual al presupuesto destinado a salud; pasar de estos porcentajes a otros mayores requiere reorientar con voluntad política el actual sistema de salud. Mientras este sistema continúa igual, los promotores de salud y las comadronas representan cerca del 80% del recurso humano que se encargan de la prestación de servicios básicos de salud definidos para el primer nivel de atención, lo hacen en forma voluntaria y entendido en la estrategia como aporte de las propias comunidades para contar con el paquete de servicios básicos de salud. Reconocer este aporte de los promotores de salud, de las promotoras de salud y de las comadronas debe ser más allá del hecho de ser vigilante ó guardián de la salud, es fortalecer el trabajo que durante años se ha demostrado, en su práctica cotidiana se encargan de atender la salud y promocionarla a toda la comunidad en forma voluntaria ó con costos económicos simbólicos según las posibilidades de las personas a quienes se apoya. Reconocer el trabajo de los promotores de salud, de las promotoras de salud y de las comadronas, para el país sería reconocer que el gobierno permite, promueve y fomenta la participación de las comunidades en la gestión de los servicios de salud, haciendo que las personas y comunidades sean corresponsables de la prestación de servicios de salud pero bajo un enfoque de participación social y ciudadana, principios ya establecidos en las llamadas leyes de participación ciudadana, a las cuales se les daría implementación en parte para favorecer el desarrollo de las comunidades históricamente postergadas. Un gobierno que reconoce las capacidades, cualidades y potencial de los promotores de salud, de las promotoras de salud y de las comadronas, reconoce las capacidades, cualidades y potencial de las propias comunidades, que en su conjunto contribuyen al desarrollo del país y en este caso, contribuyen a la construcción de la salud en las comunidades, volviéndolas saludables y en mejores condiciones para cambiar la situación de salud de las personas a una mejor. Para las comunidades rurales del país es importante que el Ministerio de Salud a través de los centros de salud, expresamente reconozca y avale el trabajo de los promotores de
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salud, de las promotoras de salud y de las comadronas; de esta manera se reconoce, valida, respeta años de trabajo voluntario por la salud de las comunidades donde viven e incrementaría la confianza por el trabajo de promoción de la salud que realizan. En la realidad multicultural en que vive Guatemala es necesario que el modelo de salud hegemónico y oficial promueva y respete el desarrollo de la salud en las comunidades por sí mismas y a través de de los promotores de salud, de las promotoras de salud y de las comadronas, reconociendo las limitaciones que el actual sistema tiene para llegar directa y permanentemente en las comunidades. Promover esta participación de las comunidades como corresponsables en el cuidado de su salud desde sus propios recursos, favorece la participación de los pueblos indígenas en la prestación de sus propios servicios de salud en el primer nivel de atención que es donde menos conflicto se genera al momento de trabajar la lógica cultural de prestación de servicios de salud por los propios promotores de salud, promotoras de salud y comadronas. Del actual gobierno de Guatemala y otros de gobiernos anteriores se les ha escuchado decir que están promoviendo la participación de los pueblos indígenas pero en la práctica se dista mucho del discurso, por lo que al reconocer, promover y respetar el trabajo de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas, es una oportunidad para acercarse a la coherencia entre el discurso y la práctica de prestación de servicios de salud con pertinencia cultural en Guatemala. El reconocimiento de los promotores de salud, de las promotoras de salud y de las comadronas por parte del Ministerio de Salud, representa para ellos y ellas la validación de sus conocimientos, capacidades, habilidades y prácticas, adquiridas en todo su proceso de autoformación que por tradición oral se aprende en las comunidades, también adquiridas por programas de formación y capacitación brindadas por iglesias u otras organizaciones que en los últimos 50 años han acompañado a las comunidades con servicios comunitarios de salud. Y los promotores de salud, las promotoras de salud y las comadronas continúan formándose y autoformándose, por lo cual involucrarlos e involucrarlas en un programa de nivelación de conocimientos ó de formación continua sería visto como parte del reconocimiento a sus necesidades de obtener y mejorar conocimientos, herramientas y prácticas para la promoción de la salud en el nivel comunitario. Reconocer esta necesidad por parte del Ministerio de Salud es también valorar los conocimientos comunitarios, los conocimientos de tradición oral de las abuelas y los abuelos, los recursos locales conocedores de la promoción de la salud y de la realidad comunitaria. La capacitación es positiva, siempre y cuando el pensum se construya con participación de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas, logrando con esto que sea pertinente y compatible a la cultura local. Por las razones descritas en este capítulo, se insiste en que para cualquier modelo de atención a la salud ante múltiples realidades, contextos y culturas que configuran el país, los promotores de salud, las promotoras de salud y las comadronas son personas claves para ampliar la calidad y cobertura de los servicios de salud en el nivel comunitario, son fundamentales para la sostenibilidad de cualquier modelo de prestación de servicios de
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salud porque son personas de la propia comunidad, que viven en ella, la conocen y saben lo que se debe hacer para el desarrollo de la salud comunitaria.
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4. PROPUESTA PARA EL RECONOCIMIENTO DE PROMOTORES DE SALUD Y COMADRONAS POR EL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL DE GUATEMALA
4.1. Principios De La Estrategia
1. La Salud es un Derecho: La participación real y activa de Promotores de Salud, Promotoras de Salud y Comadronas en la planificación, ejecución, monitoreo y supervisión de los servicios de salud a nivel comunitario es importante para garantizar que este derecho a la salud llegue hasta las comunidades con el menor aporte de bolsillo por parte de las personas.
2. Fortalecer el liderazgo comunitario en la promoción de salud: esto es una lucha
constante contra la privatización de los servicios de salud y el desentendimiento del Gobierno en atender la salud de forma integral en las comunidades, también conlleva rescatar el liderazgo de los promotores de salud, promotoras de salud y de las comadronas como líderes y lideresas que promueven la salud desde la propia gestión comunitaria, y lograr que las mismas autoridades del Ministerio de Salud promuevan y fortalezcan este liderazgo comunitario. Como lo indica el director de área de salud de Huehuetenango que hay que redefinir los roles, funciones y abrirse a la participación de la comunidad, cosa que el Ministerio de Salud8 no ha podido con la comunidad, puesto que todo es verticalizado y todo lineamiento viene desde arriba.
3. Pertinencia Cultural: se garantiza la aceptabilidad y uso de los servicios
públicos de salud por parte de las comunidades porque responden a las necesidades propias de las comunidades y atendidas por personal que conoce de su cosmovisión en el abordaje de la salud-enfermedad. A lo que el director del área de salud de Huehuetenango identifica como un reconocimiento desde la cultura de promotores, promotoras de salud y comadronas, con su forma propia de tratar los problemas de salud dentro de la cultura.
8 Cuando desde los centros de salud y el área de salud mencionan “Ministerio de Salud” se refieren al nivel
central ubicado en ciudad capital, pues consideran que todo está amarrado desde ese nivel de donde se depende para todo lo que realiza en los departamentos, municipios y aldeas; que los cambios en estos niveles centrales dependen de la autorización y sobre todo del sustento financiero del nivel central.
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4.2. Objetivos De La Estrategia
1. Promover el reconocimiento social, político y cultural de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas de parte del Estado guatemalteco vía el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.9
a. Político porque este reconocimiento proyectaría y fortalecería la imagen
de los promotores, de las promotoras de salud y de las comadronas ante sus comunidades, incrementando la demanda de sus servicios por parte de las comunidades, ampliando así la cobertura de los servicios de salud.
b. Cultural porque daría validez al cuerpo de conocimientos y prácticas
comunitarias de salud que se han venido practicando desde hace mucho tiempo con los propios recursos locales.
c. Social en dos sentidos: favorecer que las comunidades sigan creyendo y
apoyando a sus recursos locales en salud tanto humanos, materiales y conocimientos; y promover que el Ministerio de Salud prepare, avale ó nivele académicamente para que los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas sean parte del personal comunitario de salud reconocidos por el propio Ministerio de Salud.
2. Que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social del gobierno
guatemalteco reconozca la labor histórica y las capacidades de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas.
9 No se incluye el reconocimiento económico porque institucionalmente, CEIBA, no pretende que los
promotores de salud, las promotoras de salud y las comadronas sean absorbidos por el MSPAS, porque cuando se vuelven asalariados pueden perder la visión comunitaria y viceversa, la comunidad les puede perder la confianza.
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4.3. Pasos Fundamentales Para El Logro De Los Objetivos De La Estrategia Propósito o finalidad más amplia: Contribuir al reconocimiento social, político y cultural de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas por parte del Estado y de la sociedad guatemaltecos.
OBJETIVO ESTRATÉGICO
PRINCIPALES PROBLEMAS
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
ACCIONES ESTRATÉGICAS
ACCIONES OPERATIVAS
METODOLOGÍA
Lograr que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social del gobierno guatemalteco reconozca la labor y las capacidades de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas
Falta de voluntad política
Potenciar las capacidades técnicas y políticas del personal que se encargue de impulsar esta estrategia.
Formación, capacitación política
Estudio de todas las leyes, códigos y reglamentos de salud relacionados con el propósito de esta estrategia
Se revisará el marco legal que favorece la salud comunitaria, que garantiza el derecho a la salud y favorece la participación ciudadana por el ejercicio del derecho a la salud. Se harán copias de las leyes, reglamentos y normativas relacionadas. Se repartirán entre los representantes de promotores de salud, de las comadronas y los centros de salud que estarán en las mesas de discusión y toma de decisiones. Se harán círculos de discusión y autoestudio con el apoyo del Movimiento Ciudadano por la Salud como facilitadores pues conocen del marco legal.
Propuesta política del Personal
Elaboración de propuesta al MSPAS sobre el reconocimiento de los/as promotores y comadronas.
Sobre la base del informe de investigación se elabora la propuesta de reconocimiento de promotores de salud, promotoras de salud y de comadronas, por parte del Ministerio de Salud. Las propuestas se elaborarán en conjunto las organizaciones de promotores de salud, promotoras de salud y de comadronas de las regiones Chuj y Mam. Se hará una validación de la
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OBJETIVO ESTRATÉGICO
PRINCIPALES PROBLEMAS
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
ACCIONES ESTRATÉGICAS
ACCIONES OPERATIVAS
METODOLOGÍA
pertinencia de la propuesta en otra zona geográfica e idioma del país con similares características, para alimentar la propuesta. En esta propuesta a la vez que técnica también debe contener al menos las acciones que se describen en los siguientes apartados de esta matriz como apuesta política.
Crear condiciones de voluntad política en las autoridades gubernamentales ligadas a la salud para el reconocimiento de los promotores de Salud, promotoras de salud y comadronas.
Cabildeo con autoridades
Reunión con Vicepresidente de la República
Buscar cita por el despacho vice presidencial. Compartir la relevancia de los promotores, promotoras y comadronas en las comunidades. Hacerle ver sobre la importancia política y social de la labor de promotores, promotoras y comadronas. Establecer mecanismos de apoyo desde la Vice presidencia.
Reunión con Ministro de Salud
Buscar cita por el despacho ministerial con el apoyo de otras personas ligadas al ministro de salud. Establecer con claridad quienes serán las personas claves dentro del Ministerio de Salud central para apoyar la labor de promotores, promotoras y comadronas. Definir los mecanismos de apoyo del despacho ministerial para proceder a una ruta de reconocimiento del promotor, promotora de salud y comadronas.
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OBJETIVO ESTRATÉGICO
PRINCIPALES PROBLEMAS
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
ACCIONES ESTRATÉGICAS
ACCIONES OPERATIVAS
METODOLOGÍA
Reunión con Presidente Comisión de Salud Congreso de la República.
Establecer cita con secretaría de la comisión de salud del congreso de la república. Hacer una presentación de la situación de salud de las comunidades de Nentón, San Mateo Ixtatán, Colotenango y San Pedro Necta de Huehuetenango. Resaltar la labor que realizan promotores, promotoras de salud y comadronas a favor de la salud comunitaria. Definir mecanismos de apoyo desde la comisión de salud del congreso de la República para el reconocimiento de Promotores, Promotoras de Salud y Comadronas.
Negociación Creación de Pensum consensuado Promotor de Salud y Comadrona.
Se hará una comparación entre el pensum de estudios aplicado por CEIBA y el Ministerio de Salud; construyendo uno en base a las normas de atención del Ministerio de Salud y Según las necesidades de Salud Comunitaria. Con participación de Promotores de Salud, Comadronas, CEIBA y representantes de Centros de Salud y Área de Salud de Huehuetenango, en seguida se presenta esto al departamento de Recursos Humanos del nivel central del Ministerio de Salud y se argumenta la propuesta para finalizarla. Se define desde el nivel central del
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OBJETIVO ESTRATÉGICO
PRINCIPALES PROBLEMAS
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
ACCIONES ESTRATÉGICAS
ACCIONES OPERATIVAS
METODOLOGÍA
Ministerio de Salud la forma de financiamiento para aplicar este pensum de estudios.
Nivelación de los Promotores / Promotoras de Salud y Comadrona.
Desde los centros de Salud y en coordinación con CEIBA se establecen los temas del pensum que habrá que reforzar en momentos presenciales y en momentos de aplicación práctica en las comunidades. Se define y garantiza que el financiamiento para las acciones de nivelación se canalice a través de las áreas de salud. Se harán evaluaciones teóricas y prácticas a fin de establecer las capacidades y habilidades de promotores de salud y comadronas. Se definirán grupos de reforzamiento según necesidades surgidas del proceso de evaluación, los mismos se hará por personal de los centros de salud y CEIBA.
Reconocimiento vía carné y diploma oficial a Promotores de Salud y Comadrona.
Se definirá en conjunto Ministerio de Salud, CEIBA y representantes de Promotores de Salud y Comadronas el diseño del carné y del diploma a proporcionar, las firmas necesarias y autorizadas y claramente los beneficios y alcances que representan. En acto comunitario, autoridades del Ministerio de Salud harán entrega de los carné, de los diplomas y reconocerán ante la comunidad, el trabajo que desempeña el promotor de salud, promotora de salud y la
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OBJETIVO ESTRATÉGICO
PRINCIPALES PROBLEMAS
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
ACCIONES ESTRATÉGICAS
ACCIONES OPERATIVAS
METODOLOGÍA
comadrona.
Leyes no contemplan con claridad promotores y promotoras de salud, y Comadrona.
Establecer un mejor marco legal que reconozca las figuras del promotor y promotora de salud y comadrona comunitaria.
Modificar código de salud.
Elaborar Propuesta de Modificaciones al Código de Salud.
Revisar el actual código de salud para identificar los artículos donde tienen cabida las modificaciones respecto a las promotoras, promotores de salud y comadronas. Y crear el capítulo ó artículos que sean necesarios. Involucrar a promotores, promotoras de salud y comadronas, del Ministerio de Salud y otras organizaciones ligadas a salud comunitaria para enriquecer propuesta. Contar con la asesoría técnica y legal para la redacción de la propuesta de modificaciones y creación de capítulo ó artículos.
Generar Alianzas que apoyen modificaciones al Código de Salud.
Realizar presentaciones públicas de la propuesta de modificaciones al código de salud. Presentar la propuesta a los departamentos del Ministerio de Salud del nivel central relacionados al trabajo de promotores, promotoras de salud y comadronas. Presentar la propuesta de modificaciones al código de salud a sectores no gubernamentales ligados a la salud para que respalden la propuesta y la solicitud de reforma.
Cabildeo con diputados del Congreso de la República.
Establecer reunión con diputado presidente de la comisión de salud del congreso de la República. Realizar reuniones con diputados de la comisión de salud del congreso de la
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OBJETIVO ESTRATÉGICO
PRINCIPALES PROBLEMAS
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
ACCIONES ESTRATÉGICAS
ACCIONES OPERATIVAS
METODOLOGÍA
República para presentación, convencimiento e impulso de reformas al código de salud que luego pasan a las comisiones específicas para su dictamen. Lograr que la comisión de salud presente al pleno del congreso la iniciativa de ley para Reformas al Código de Salud Realizar reuniones con diputados de la comisión de reformas y puntos constitucionales del Congreso de la República. Realizar reuniones con diputados de partidos políticos de izquierda. Realizar reuniones con diputados jefes de bancada del Congreso de la República. Discusión en el pleno del congreso en primera, segunda, tercera y cuarta lectura de la iniciativa de Reformas al Código de Salud. Movilizar a promotores/as de salud y comadronas los días y horas de plenarias del congreso de la República cuando se discuta las reformas al código de salud favorables a promotores/as de salud y comadronas.
Participación en la elaboración de las modificaciones al
Realizar reuniones con autoridades del Ministerio de Salud encargadas de realizar modificaciones al reglamento interno del Ministerio de Salud.
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OBJETIVO ESTRATÉGICO
PRINCIPALES PROBLEMAS
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
ACCIONES ESTRATÉGICAS
ACCIONES OPERATIVAS
METODOLOGÍA
Modificar Reglamento Interno del Ministerio de Salud.
Reglamento Interno del Ministerio de Salud.
Involucrar a Promotores, Promotoras de Salud y Comadronas en la elaboración de modificaciones al reglamento interno del Ministerio de Salud.
Cabildeo con autoridades del Ministerio de Salud.
Participar en las reuniones de presentación del reglamento interno modificado del Ministerio de Salud a las autoridades del Ministerio de Salud y del ejecutivo encargado de aprobar el reglamento modificado. Involucrar a sectores no gubernamentales ligados a la salud para que respalden la propuesta y la solicitud de reforma.
Implementación del Reglamento Interno Modificado del Ministerio de Salud.
Una vez aprobadas las modificaciones se promoverán reuniones con las personas del área de salud y de los centros de salud para definir las formas para aplicar acciones de reconocimiento de los promotores, las promotoras de salud y de las comadronas. De parte de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas juntamente con CEIBA mantendrán diálogos con los encargados de los centros de salud y del área de salud para favorecer el cumplimiento de acciones a favor de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas, según lo que se estipula en las modificaciones del reglamento interno del Ministerio de Salud.
Incluir elementos de la salud comunitaria en la
Elaborar propuesta de inclusión de los promotores,
Se harán propuestas para incluir a los promotores, las promotoras de salud y comadronas en una ley nacional de
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OBJETIVO ESTRATÉGICO
PRINCIPALES PROBLEMAS
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
ACCIONES ESTRATÉGICAS
ACCIONES OPERATIVAS
METODOLOGÍA
construcción de una Ley Nacional de Salud.
promotoras de salud y comadronas en una ley nacional de salud.
salud que promueva la salud comunitaria. Estas propuestas deben ser elaboradas y presentadas por los propios promotores de salud, promotoras de salud y comadronas. Ellos y ellas deben participar para la elaboración de esta propuesta para garantizar la mejor salud para las comunidades.
Generar Alianzas que apoyen inclusión de los promotores, promotoras de salud y comadronas en una ley nacional de salud.
Realizar presentaciones públicas de la propuesta de inclusión de los promotores, las promotoras de salud y comadronas en una ley nacional de salud que promueva la salud comunitaria. Presentar la propuesta a los departamentos del Ministerio de Salud del nivel central relacionados al trabajo de promotores, promotoras de salud y comadronas. Presentar la propuesta de inclusión de los promotores, las promotoras de salud y comadronas en una ley nacional de salud a sectores no gubernamentales ligados a la Salud Comunitaria para que respalden la propuesta y la solicitud.
Cabildeo con diputados del Congreso de la República para que
Establecer reunión con diputado presidente de la comisión de salud del congreso de la República. Realizar reuniones con diputados de la comisión de salud del congreso de la República para presentación,
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OBJETIVO ESTRATÉGICO
PRINCIPALES PROBLEMAS
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
ACCIONES ESTRATÉGICAS
ACCIONES OPERATIVAS
METODOLOGÍA
apoyen la inclusión de los promotores, promotoras de salud y comadronas en una ley nacional de salud.
convencimiento e impulso de propuestas de inclusión de la salud comunitaria en una ley nacional de salud. Lograr que la comisión de salud presente al pleno del congreso la iniciativa de ley para la inclusión de los promotores, promotoras de salud y comadronas en una ley nacional de salud. Realizar reuniones con diputados de la comisión de reformas y puntos constitucionales del Congreso de la República. Realizar reuniones con diputados de partidos políticos de izquierda. Realizar reuniones con diputados jefes de bancada del Congreso de la República. Discusión en el pleno del congreso en primera, segunda, tercera y cuarta lectura de la iniciativa de inclusión de los promotores, promotoras de salud y comadronas en una ley nacional de salud. Movilizar a promotores, promotoras de salud y comadronas durante los días y horas de plenarias del congreso de la República cuando se discuta la propuesta de inclusión de la Salud Comunitaria en una Ley Nacional de Salud.
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La propuesta que se desarrolla en el presente trabajo se dirige hacia las comunidades rurales de las zonas Mam y Chuj del departamento de Huehuetenango, en donde actualmente funciona el Programa de Extensión de Cobertura del Sistema Integral de Atención a la Salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, y en donde también se encuentra prestando servicios de salud la Asociación CEIBA. Pero a decir del director del área de salud de Huehuetenango y del coordinador del distrito de salud de Nentón, este modelo de extensión de cobertura de los servicios oficiales de salud se implementa de forma paralela a los servicios públicos de salud, es decir, por un lado los servicios de salud de centros y puestos de salud y por el otro los servicios de la prestadora de servicios de salud del programa de extensión de cobertura. Con este modelo se ha creado incluso competencias entre ambos modelos paralelos de prestación de servicios de salud en las comunidades, los centros de salud culpan a las ONG y las mismas a los centros de salud. De esta cuenta algunos centros de salud quieren sacar a las ONG, pero como política de gobierno no se les permite porque a su vez no se cree en los servicios públicos de salud, pero tampoco les desembolsan en tiempo el dinero para que las ONG prestadora de servicios de salud ejecuten sus servicios de salud. Al respecto de mejorar los servicios de salud para atender de manera más adecuada culturalmente a las comunidades, se indicó, por parte del Director del Área de Salud de Huehuetenango, que en Jacaltenango y Cuilco se hicieron consultas con comadronas para obtener información de cómo quisieran ellas que fueran los servicios de atención al parto, y a partir de esta información se redefinió la sala de partos para que sean atendidos de forma vertical, para el cual se integraron paredes de barro, pichachas, tonel de agua con palangana, temascal, camastrón duro, una cuerda, una silla y petates. Con todo esto se demuestra (contradictoriamente) que sí se pueden hacer algunos cambios que no representan mucho costo pero que se adecuan más culturalmente a las necesidades de atención en salud de las comunidades, y no se depende de las decisiones del nivel central del Ministerio de Salud. Para el tema de la capacitación de comadronas se reconoce por parte del Director del Área de Salud de Huehuetenango que, tanto la red de servicios públicos de salud como del programa de extensión de cobertura, no cuentan con la metodología de capacitación participativa a las comadronas, por lo que las mismas cuando llegan a las capacitaciones se duermen y no hay mayores cambios en la forma de trabajo de la comadrona. Tampoco existen los elementos antropológicos necesarios para el personal de salud que llega a las comunidades y que les permita conocer de manera objetiva el trabajo que realiza con sus ceremonias, posiciones, formas de reconocimientos, conocimientos, apoyo emocional y psicológico. Con respecto al aporte económico que hacen las comadronas en sus comunidades es que a decir de los promotores, las promotoras de salud y comadronas de la región Mam que las comadronas atienden el 90% de los partos10 mientras que el 10% lo hacen los hospitales; se menciona que existen comadronas que atienden entre 18 y 25 partos en un
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Incluye el control prenatal y el seguimiento pos natal.
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año. La comadrona habla su idioma, atiende partos en su comunidad y trabaja a cualquier hora. Este es su aporte esencial para la atención de las mujeres en las comunidades rural e indígena del país, tal como se observa en el informe preliminar de la Encuesta Nacional Salud Materna Infantil 2008-2009, el 67% de los partos en el área rural de Guatemala es atendido por las comadronas y que el promedio a nivel nacional es cercano al 50%, y en el caso de Huehuetenango el porcentaje de partos atendidos por comadronas asciende al 78%. (8) En la región Chuj se indicó que la comadrona atiende todos los partos (100%) y que en raros casos se refiere al hospital. Las comadronas atienden el control del crecimiento y desarrollo del recién nacido, atiende el sangrado vaginal de las mujeres sin embarazo y también atiende a hombres. Indican además que la atención del parto es sufrido por la comadrona, es de varias horas en que se está lejos de su hogar, sufre hambre y sueño. Respecto al tiempo que el Promotor y la Promotora de Salud le dedica a la salud de la gente en su comunidad, se dijo de parte de los promotores, promotoras de salud y Comadronas de la región Mam que, se les busca cuando hay necesidad y atiende a cualquier hora. Y se agrega en la zona Chuj que incluso les buscan a media noche, en el campo del trabajo agrícola, o donde sea, cuando es una emergencia. En base a la estrategia descrita, a continuación se desarrolla algunas acciones fundamentales para el logro del reconocimiento de Promotores de Salud, Promotoras de Salud y Comadronas:
Coordinaciones en el Nivel Comunitario
Reconocimiento Social por el Ministerio de Salud y la Comunidad
Reconocimiento y Participación Política;
Rol de CEIBA para el Impulso de la Estrategia.
4.4. Coordinaciones en el nivel comunitario Inicialmente es de vital importancia el fortalecimiento de las acciones del Ministerio de Salud en el nivel comunitario, pero sin la mezcla de público-privada como hasta ahora a través del programa de extensión de cobertura, en donde se contratan los servicios de ONG quien con fondos públicos ejecuta acciones ya diseñadas por el nivel central del Ministerio de Salud, en debilitamiento de los centros y puestos de salud que se ven abandonadas en recursos y accionando en ámbitos institucionales y de atención en el área urbana. A finales del 2009, reunidos en el municipio de El Ixcán del departamento del Quiché, un grupo de promotores y promotoras de salud y de comadronas se plantearon solicitarle al Ministerio de Salud la coordinación con ellos y ellas para la realización de las vacunaciones, dotación de medicina y el monitoreo de peso-talla de niños y niñas; además se plantearon realizar reuniones trimestrales entre ellos y ellas y la Dirección del Área de Salud para coordinar, monitorear y supervisar el trabajo de todos y todas. De esta manera se observa que la coordinación entre diferentes subsectores del sector salud en el nivel comunitario es necesario que se dé para mejorar la situación y condiciones de salud de las
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poblaciones con mayor desventaja en las inequidades de salud que existe y persiste en Guatemala (3:17,18) Los promotores de salud de la región Mam de Huehuetenango indicaron que para lograr el reconocimiento del Ministerio de Salud que debían presentarse en el hospital (San Pedro Necta) y centros de salud con el coordinador o supervisor y presentarle el trabajo de los promotores de salud, promotoras de salud y de las comadronas, para que se den cuenta de lo se hace en las comunidades y sea tomadas en cuenta. Ya el trabajo de la comadrona es mejor conocido por el Ministerio de Salud, no así el trabajo del promotor y promotora de salud, y es por eso que se debe hacer énfasis en su presentación a las autoridades del Ministerio de Salud. La coordinación con organizaciones como CEIBA, está indicado en el actual Código de Salud, Decreto Legislativo 90-97, CAPITULO II, que se refiere al SECTOR SALUD indica en el artículo 9 e inciso e) y f) en cuanto a las funciones y responsabilidades del sector salud que organizaciones comunitarias, como en ese caso pudieran ser las asociaciones de promotores, de promotoras de salud y/o de comadronas, pueden participar en forma coordinada con las otras instituciones del sector, en la solución de los problemas de salud a través de programas de prestación de servicios; aunque en estos mismos incisos y del artículo se establece con claridad que se regirán por las políticas, reglamentos y normas del Ministerio de Salud a través de la firma de acuerdos y convenios de coordinación. (7) Lo anterior, se reitera por el Reglamento interno del Ministerio de Salud en su CAPITULO II, que al definir acerca de los Convenios Interinstitucionales en el Articulo 95º, indica que el Ministerio de Salud podrá celebrar convenios, contratos, acuerdos u otros instrumentos de análoga naturaleza para la administración y/o prestación de servicios de salud con instituciones que integran el sector o estén vinculados a él, públicas o no gubernamentales, de naturaleza privada o comunitarias, cuando lo juzgare idóneo para lograr una mayor eficiencia y eficacia en el cumplimiento de sus funciones. Los instrumentos que se celebren serán suscritos por los Viceministros o por los directores generales o por los Directores de Áreas de Salud, debiendo ser aprobados por el Despacho Ministerial (5) En este sentido de participación coordinada de Promotores, Promotoras de Salud y Comadronas, en el modelo comunitario de salud planteado por CEIBA se indica que para ser posible un modelo de salud de base comunitaria es necesario promover la organización comunitaria a nivel comunitario para la participación en procesos de planificación estatal y la incidencia en salud de manera empoderada. Además se propone un sistema de monitoreo de salud en las comunidades de manera que la comunidad organice sus servicios y también monitoree el derecho a la salud en su municipio y comunidad y, asimismo, participe representativamente en los consejos de salud municipales y departamentales (o comisiones de salud) (4:37) Lo anterior también se completa por el artículo 11 del código de salud en donde se establece que la organización y administración de los programas y servicios de salud será desconcentrada y descentralizada según las necesidades de la población y del proceso de modernización administrativa del sector y aunque de acá se basara el programa de
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extensión de cobertura para la contratación de ONG prestadoras de servicios de salud, también puede argumentarse que se aplica a organizaciones de promotores de salud como las organizaciones sujetas del presente estudio y también a CEIBA y las áreas de influencia. El artículo 17 de este código al definir las funciones del Ministerio de Salud dentro del sector salud y en su inciso g) indica que es función del Ministerio de Salud desarrollar acciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud y las complementarias a fin de satisfacer las necesidades de salud de la población. Y se hace mención a este artículo e inciso pues si es obligación del Ministerio de Salud y no lo hace al momento, pues de todas maneras le conviene políticamente y socialmente considerar la participación de promotores, promotoras de salud y comadronas para cumplir con este mandato del código de salud y esto es parte de la coordinación que de manera estratégica se debe dar con estos personajes al nivel de la comunidad y con el Ministerio de Salud en el primer nivel de atención o en el nivel básico de atención que es nivel comunitario según las políticas del Ministerio de Salud, puesto que visto de otra manera en la comunidad se trata no del primer nivel sino de la atención integral en salud que requiere la comunidad y en donde el promotor de salud y la comadrona representan dos recursos que por su acercamiento con el Ministerio de Salud de varias maneras, pueden ser el recurso humano más importante para la prestación de servicios comunitarios de salud. En el mismo artículo 17 y el inciso h) se indica que el Ministerio de Salud tendrá que propiciar y fortalecer la participación de las comunidades en la administración parcial o total de las acciones de salud; y para estos propósitos que estamos analizando en la propuesta debemos promulgar porque sean los promotores de salud, las promotoras de salud y las comadronas las encargadas de la prestación y administración de los servicios de salud en el nivel comunitario, es decir que por este mandato es que se promueve desde organizaciones como CEIBA, la participación de promotores de salud y comadronas en las acciones de salud en el nivel comunitario tal como se indica en tal artículo. A esto mismo se refiere el artículo 18 que definiendo un modelo de salud indica que se debe promover la participación de la comunidad organizada en la atención en salud tomando en cuenta el contexto nacional, multiétnico, pluricultural y multilingüe; y esto es precisamente parte del contexto que nos encontramos en la zona de Huehuetenango cuando se piensa y propone para las regiones Mam y Chuj de Huehuetenango.11
4.5. Reconocimiento Social por El Ministerio de Salud y La Comunidad Quizás esto sea de las demandas más sensibles por parte de promotores, promotoras de salud y de comadronas a la hora de indagar sobre qué es lo que demandan para realizar de mejor manera su trabajo en la comunidad y lo que se relaciona con la coordinación o referencia hacia otras instancias de atención. El grupo de promotores, promotoras y comadronas Mam indicaron que es importante ser avalado por el Ministerio de Salud para coordinar el trabajo, y que esto es importante para 11
La región lingüística Mam se extiende también a los departamentos de San Marcos y Quetzaltenango, en tanto que la región Chuj solamente se encuentra en Huehuetenango en las zonas norte del Municipio de Nentón y todo el municipio de San Mateo Ixtatán.
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ser reconocidos por la propia comunidad, al ser el personal del centro de salud quienes les presentan ante la propia comunidad. De lo anterior se conoció para este estudio la propuesta de la salud que se plantea un grupo de promotores y promotoras de salud y comadronas convocados por ACSS en El Ixcán a finales del año 2009 en donde se indican algunas demandas que en la línea de reconocimiento social se plantean este grupo de trabajadores por la salud comunitaria (3:17,18):
Que las y los promotores y las comadronas sean bien atendidos cuando lleguen con sus pacientes a los Centros de Salud.
Que promotores y promotoras reciban capacitaciones de parte del Ministerio de Salud.
Por parte del Ministerio de Salud mejorar la atención (la cual ha sido mínima en el año) a las comadronas para su capacitación.
Según se observa en las apreciaciones anteriores, se solicitan acciones prácticas de parte de los promotores y las promotoras de salud y de las comadronas para que sean reconocidas y sean tomadas en cuenta por el Ministerio de Salud y que muchas de las mismas dependen de que los funcionarios del Ministerio de Salud demuestren voluntad para realizarlo. De parte del coordinador del distrito de salud de Nentón, Huehuetenango, se indica que es bueno reconocer a los promotores, promotoras de salud y comadronas porque de esta manera se contaría con más recurso humano y aunque indica para llenar vacíos de la falta de bodegueros y educadoras en salud también reconoce que capacitarlos para que sean facilitadores comunitarios ayudarían a controlar las enfermedades en las comunidades de manera coordinada con el centro de salud, pero estos facilitadores deben contar con mejor conocimiento y mayores recursos para realizar su trabajo en la comunidad. Ya en la propuesta que hace CEIBA sobre un modelo comunitario de salud, se reconoce que la medicina con base comunitaria es más efectiva porque es oportuna y eficaz, pues el personal comunitario vive en su comunidad y tiene más posibilidades de resolver los problemas de su comunidad. (4:36), esto es una propuesta de apuesta política que debe secundarlo el propio Ministerio de Salud como parte del reconocimiento ante las comunidades de los promotores y promotoras de salud y comadronas. También se indica que en cuanto a la reorganización y redefinición del modelo de extensión de cobertura a las necesidades comunitarias, incluye que el equipo básico deberá permanecer en la sede de la jurisdicción y no venir desde el pueblo todos los días (4:50,51) fundamentado con esto la necesidad y pertinencia de que personal comunitario sea considerado para la prestación de los servicios de salud en el nivel comunitario pero no solamente para hacer el trabajo según plantea el programa de extensión de cobertura sino con los otros reconocimientos que se plantea a demanda de los propios promotores y promotoras de salud y comadronas, y como parte fundamental es el reconocimiento de sus capacidades por parte del Ministerio de Salud y de las propias comunidades.
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En algunas situaciones de participación de los promotores de salud, de las promotoras de salud y de las comadronas en espacios legalmente establecidos como comisiones de salud ó para inscripciones de recién nacidos en el RENAP, no se les acredita si no vienen avalados por el Centro de Salud; de esta cuenta el Personal Técnico de CEIBA también ha insistido que ante la conformación de comisiones municipales de salud, actualmente en proceso apoyado por el área de salud, se le solicita al Centro de Salud que acredite a promotores y promotoras de salud y comadronas con una tarjeta en donde se les identifica como tales. En el artículo 47 del Reglamento Interno del Ministerio de Salud también se indica que el departamento de Administración de Recursos Humanos en Salud debe Velar porque las acciones de personal en el Ministerio de Salud sean ejecutadas dentro del marco legal vigente y por el adecuado diseño de implementación, monitoreo y evaluación del sistema de faltas y sanciones. El actual marco legal vigente no reconoce a los promotores, promotoras de salud y comadronas como parte del recurso humano de la red de servicios públicos de salud, no en el plano social ni cultural, pero tampoco les prohíbe explícitamente. A esto habrá que sumarle que tampoco el propio Ministerio de Salud ha tenido la capacidad ni financiera ni de recurso humano para llegar más directamente a las comunidades. El artículo 89 del reglamento interno del Ministerio de Salud, autoriza a las direcciones de área de salud a reclutar y seleccionar, al personal para el buen funcionamiento de los puestos de salud y los centros comunitarios, dejando claridad de cuando se trate de personal institucional. Y el artículo 90 agrega además que también tienen como función, la inducción y su evaluación de desempeño. Por lo tanto la lucha en este punto es lograr que los promotores de salud, las promotoras de salud regresen a ser parte de la red de servicios públicos de salud pero de manera merecida con reconocimiento a la labor que realizan para el nivel comunitario. Pero a diferencia de lo que indica la dirección de área de salud de Huehuetenango, esta dirección de área de salud, tiene mayor autoridad legal para decidir por el personal que prestará atención de salud en los puestos de salud y en los centros comunitarios, por lo tanto, esta alianza entre promotores de salud, promotoras de salud, comadronas y CEIBA debe fortalecerse para convencer al director de área de salud y comenzar a realizar la propuesta respectiva para que basados en la necesidad de desconcentración y descentralización de la toma de decisiones por el personal de salud necesario en las comunidades, el área de salud tome mayor protagonismo y en conjunto convencer en el nivel central sobre estas necesidades reales para el bien de las comunidades. Además que en el artículo 99 del mismo reglamento se indica que la ONSEC a solicitud del Ministerio de Salud …creará los puestos que sean necesarios para el cumplimiento del presente reglamento. Esta es la entrada para hacer una incidencia política hacia el más alto nivel para el reconocimiento social y político de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas para la atención de la salud en el primer nivel de atención de la red de los servicios públicos de salud. (5)
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4.6. Reconocimiento y Participación Política: Ya en las reuniones realizadas por ACCSS y de cuyos aportes también ya se comentaron párrafos arriba, se demandaba de parte de los promotores y de las promotoras de salud y de las comadronas “Que el Ministerio de Salud reconozca que existen promotores y comadronas desde hace tiempo y que han salvado muchas vidas, cuentan con capacidad y merecen un reconocimiento legal y económico”. Con esto se iniciaría la demanda concreta de promotores de salud, promotoras de salud y comadronas sobre lo que requieren del Ministerio de Salud en cuanto a ser reconocidos y reconocidas políticamente como garantes del derecho a la salud en las comunidades. (3) Sigue indicando en las demandas de los promotores, las promotoras de salud y de las comadronas convocadas por ACCSS que es importante la acreditación de promotores y promotoras de Salud. Regularmente esto se ha demostrado de parte de los centros de salud del país con la extensión de un carnet que les acredita como Promotores de Salud, Promotoras de Salud ó Comadronas. La extensión de un carnet, pareciera muy sencillo y de hecho en algunos municipios del país y como refiere la experiencia de ASECSA, ya algunos centros de salud de manera coordinada con ASECSA extiende y/ó avala un carnet que autoriza al promotor de salud y comadrona a ejercer las acciones de salud necesarias en el nivel comunitario. Según se indagó en los propios centros de salud y en la dirección de área de salud de Huehuetenango, que previo a proporcionar este carnet, es necesario y requisito que se haga una homologación del pensum de estudios aplicado por CEIBA y también compararlo con el pensum de estudios ya establecidos por el Ministerio de Salud en el nivel central, para que de esta manera asegurar que el promotor de salud conoce de las normas de atención que deberá guiar su trabajo por la salud en el nivel comunitario. En el sentido anterior indica el personal técnico de CEIBA que para darse un reconocimiento a la capacidad de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas, se les ha dicho de parte del centro de salud que el mismo debe colaborar en la preparación de un pensum de estudios y de manera conjunta con CEIBA realizar la capacitación a los promotores y promotoras de salud y comadronas y de esta manera se podría estar hablando de un reconocimiento. Con las comadronas al realizar estas capacitaciones de manera conjunta se mejora el trato y atención que se les brinda al referir y/o acompañar a una persona al hospital. De manera más práctica lo establece la enfermera profesional del centro de salud de Colotenango al indicar que para reconocer a los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas capacitadas solamente por CEIBA, se necesita que CEIBA proporcione un listado de todas estas personas ya capacitadas por CEIBA y que a partir de ello se haría un cronograma para actualizar sus conocimientos de manera mensual a manera de que el Ministerio de Salud puede proporcionarles un carnet tal como se hace y haría con las comadronas. Esto también requiere contrastar ambos pensum de estudios (CEIBA y Ministerio de Salud) para determinar en cuáles temas debe profundizar la actualización de sus conocimientos. A esto agrega el coordinador de distrito de salud de Nentón que tendría que haber compromiso de evaluación y seguimiento a la formación de manera mensual.
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A lo anterior agrega el Director del Área de Salud de Huehuetenango que desde el Área de salud no hay lineamientos de trabajo con promotores de salud, no así con las comadronas para quienes desde noviembre 2009 les llegó la normativa para capacitarlas en 180 horas sobre temas relacionados a Salud Reproductiva, es un nuevo manual de capacitación que se utilizará en vez del conocido como “Manual de la Comadrona”, el actual es una forma de decirles yo te capacito para que hagas tales funciones. Para los promotores de salud no hay lineamientos actuales para su capacitación. Pero también el personal de CEIBA ha encontrado que la buena relación con los promotores de salud no solamente se da en términos de contar con un carnet sino también existen experiencias en donde la voluntad política de reconocerlos por parte del centro de salud ha estado presente en esta relación, pues se conoce del pensum de estudios también pero no es sino la práctica lo primordial en estas situaciones y las posibilidades de colaboraciones mutuas tal como lo indican desde el personal técnico de CEIBA que existen 5 municipios en donde los promotores de salud proporcionaron plantas medicinales a los centros de salud como una forma de intercambio de conocimientos y saberes. De esta manera se acercan las opiniones del Director del Área de Salud de Huehuetenango al indicar que el recurso humano para las comunidades deben hablar el idioma maya del lugar para que la cartera de servicios y mensajes sean dados en el idioma materno, esto debe hacerse para crear confianza entre la comunidad y los servicios oficiales de salud. Indica que el Ministerio de Salud debiera reconocer el trabajo del promotor de salud, promotora de salud y de la comadrona, si no hay para donde, para que los médicos se vayan abriendo a este sistema de atención a la salud en las comunidades. Sigue diciendo que más que dinero y posibilidades de integrarlos, lo que se necesita es voluntad política para reconocer la importancia de los promotores y promotoras de salud y comadronas como parte de los servicios de salud en el nivel comunitario. Los cambios son factibles a nivel de distritos de salud como lo realizado en Cuilco ó Jacaltenango con algunas iniciativas propias, que desde el nivel central del Ministerio de Salud no se apoya pero si es utilizado como carta de presentación. Y esto se ha logrado con organización comunitaria y trabajo con comadronas y promotores/as de salud. A decir del Director del Área de Salud de Huehuetenango, es necesario que el personal de los servicios públicos de salud, conozcan del trabajo de los promotores, las promotoras de salud y de las comadronas, para que conozca y reconozca que hay otra forma de curar, de asistir con mayor integralidad y holístico. De esta manera debe establecerse un diálogo mutuo entre el recurso humano en salud de las comunidades y de los centros-puestos de salud, para disminuir las barreras existentes, actuar en el sentido de que ambos son complementarios y buscar los puntos de convergencia para mejorar la salud de las comunidades en un ambiente participativo. En el inciso e) del artículo 45 del Reglamento Interno del Ministerio de Salud, se indica que este ministerio es el encargado de aprobar y acreditar los planes y programas de formación de personal técnico y auxiliar en salud bajo responsabilidad de la institución; y de esta manera cuando se indica por este mismo reglamento que le corresponde a la
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dirección general de Recursos Humanos en Salud la asignación de puestos y salarios, es claro que se debe nivelar los conocimientos, habilidades y prácticas de los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas a los requerimientos del Ministerio de Salud en este proceso de homologación. (5) A esto se refiere el coordinador del distrito de salud de Nentón al indicar que habría que hacer una nivelación para estar en sintonía con los aspectos que están haciendo los promotores actuales para estandarizar conocimientos con el Ministerio de Salud. También en este reglamento y en relación a la dirección de Recursos humanos, se hace énfasis en la participación del Ministerio de Salud a través del departamento de capacitación de RR HH en salud de la Dirección General de Recursos Humanos, en donde se establece en el reglamento interno del Ministerio de Salud, que el Ministerio de Salud debe participar en el diseño, ejecución, monitoreo y evaluación de los programas de capacitación del personal en salud, pero enfatiza en la incorporación de los contenidos temáticos vinculados con la aplicación de las normas de atención establecidas para la presentación de los servicios, y estas normas representan recetas que ya presenta el Ministerio de Salud para atender a las enfermedades que se vayan presentando, nótese bien que se habla de enfermedades y no de personas como tales, pero no es el caso para esta propuesta en donde se hace énfasis en las posibilidades de reconocimiento por parte del Ministerio de Salud y entonces el promotor, promotora de salud, y comadrona deben cumplir con la aplicación de normas de atención establecidas por el Ministerio de Salud para la atención de los casos que deben conocer, pero deja claro que bajo los modelos de salud que el propio Ministerio de Salud ha establecido y que hoy por hoy es el paquete básico que llega a las comunidades a través del programa de extensión de cobertura. Por lo tanto, como parte de este proceso de reconocimiento se debe entrar en una negociación con el Ministerio de Salud para establecer el modelo más adecuado para las comunidades que a decir de Sánchez Ismael, en tanto el Ministerio de Salud no asuma la garantía del derecho a la salud, las comunidades deben participar con su aporte de bolsillo al estilo privado o seguro de salud comunitaria para la atención de su propia salud y se propone en esta propuesta que mientras el Ministerio de Salud no tenga el aporte económico suficiente debe basarse en las propuestas comunitarias de reconocimiento del promotor de salud, promotora de salud y comadrona para que atiendan la salud en las comunidades y en tanto exista la voluntad política para reconocerles como los recursos propios de las comunidades y más cercanos para coordinar acciones de salud a ese nivel, deben ser reconocidos sin más obstáculos y sí apoyarles en todos los otros aspectos que no requiere del compromiso económico de inmediato. También se indica que el Ministerio de Salud, a través del departamento de capacitación de Recursos Humanos de Salud, es el responsable de establecer relaciones de coordinación, contratación y asesoría con diferentes entidades responsables de capacitación con el objeto de garantizar la adecuada capacitación del personal de salud en las áreas estratégicas priorizadas por servicios de salud (5) Obviamente en este inciso no se referirá como priorización al nivel comunitario, al primer nivel de atención en salud, en las comunidades más remotas del país, allá donde quizás no ha llegado el propio Ministerio de Salud. Por lo que para esta propuesta se debe considerar esta llave que ofrece el inciso en coordinar, contratar y asesorar con diferentes
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entidades responsables de capacitación para garantizar la adecuada capacitación del personal de salud, entendido como prioridad en este caso, a las comunidades Chuj y Mam en el departamento de Huehuetenango. La situación es que en este caso, no se puede plantear esto de comienzo puesto que el personal ya está capacitado y lo que hace falta es que el Ministerio de Salud les acredite como recurso humano capacitado para la atención de la salud y la enfermedad en el nivel comunitario, haciendo la equiparación de los conocimientos según las normas de atención establecidas, pero que de parte del personal profesional y técnico de CEIBA se pueda demostrar que el recurso promotor de salud y comadrona están formados desde las necesidades de las comunidades que representan y no solamente por normas que se hacen desde el nivel central del Ministerio de Salud. Entonces esto debe ser uno de los papeles primordiales de CEIBA para la atención de los promotores, las promotoras y las comadronas hacia el ministerio de salud, siendo su referente primordial para informar al Ministerio de Salud acerca del desempeño de este personal en el nivel comunitario, que luego su contacto con el distrito de salud y de estos al área de salud juega papel importante el Técnico en Salud Rural que tendría a su cargo directamente la calificación de este personal, pero es más importante y responsable directo de parte de CEIBA calificar y cualificar a este personal, mediante el reporte mensual de las estadísticas de atención y por lo tanto entraría las modificaciones que se puedan realizar en el marco de la reorientación del programa de extensión de cobertura en el primer nivel de atención en donde se debe amarrar las posibilidades reales de reconocimiento con el enlace hacia el Ministerio de Salud y los vigilantes de salud. Esta acción de información de manera periódica al Ministerio de Salud sobre el trabajo que realizan los promotores de salud, promotoras de salud y comadronas ya lo viene haciendo CEIBA. El artículo 47 del mismo reglamento indica que el Departamento de administración de Recursos Humanos en Salud tiene como una de sus funciones diseñar e implementar las metodologías, instrumentos, y normas que garanticen adecuados procesos de reclutamiento, selección, nombramiento e inducción del personal de salud de acuerdo con las políticas y estrategias de desconcentración y descentralización definidas por la institución. (5) Basados en estas estrategias de desconcentración y descentralización definidas por el Ministerio de Salud, se debe aprovechar para activar el recurso humano comunitario en la prestación de servicios de salud pero como parte de la red de servicios públicos de salud, tal como se han propuesto desde otras experiencias prácticas como el caso de la Cooperativa el Recuerdo en San Pedro Pinula del departamento de Jalapa ó también en propuestas teóricas como la de Alta Verapaz (9), en ambos casos se propone la vinculación del personal del programa de extensión de cobertura directamente como parte de la red de servicios públicos de salud que de entrada con una reorganización adecuada no requiere mayor inversión presupuestaria pero sí reorientación de los rubros, apertura de desembolsos ágiles y mayor participación de fondos extra sectoriales como los municipales. Lo que ha sucedido hasta el momento es que el Ministerio de Salud ha desconcentrado y descentralizado sus funciones hasta el nivel municipal y no tanto al nivel de las comunidades que es paso que se propone a nivel del recurso humano en salud en las
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comunidades, pues las experiencias que existen al momento solo es la incorporación de las comadronas pero en el nivel de hospitales y centros de salud para cumplir con las metas de atención de partos que no se puede dar en los centros de servicios públicos de salud. También se indica que este mismo departamento de Administración de Recursos Humanos debe establecer las metodologías, técnicas y procedimientos necesarios para la evaluación del desempeño individual y colectivo de los trabajadores de la salud, así como la medición del clima organizacional. Como parte de esta evaluación de desempeño de promotores de salud, promotoras de salud y comadronas en el nivel comunitario, se sabe que por lo menos en el área Chuj y Mam del departamento de Huehuetenango, el distrito de salud no tiene la capacidad humana, es decir que por falta de personal, no puede realizar esta evaluación de desempeño sobre el terreno de la práctica y por lo tanto, este puede ser otra de las funciones de CEIBA tal como se ha indicado líneas arriba en donde se indica que CEIBA debe realizar el acompañamiento a los promotores, promotoras de salud y comadronas e informar al distrito de salud respectivo y que luego se hagan presentaciones mensuales del trabajo realizado por los promotores de salud para beneficio de las comunidades. El costo de esta evaluación y monitoreo de desempeño lo debe asumir el Ministerio de Salud ó también la municipalidad local. Lo que se pretende es hacer una evaluación práctica del desempeño sobre la base de los informes que se vayan compartiendo en conjunto con CEIBA. La participación organizada de Promotoras y Promotores de Salud y de Comadronas en espacios de toma de decisiones políticas, es una demanda para la planificación de las acciones de salud que les afecte en el nivel comunitario (3:17, 18). Con esto se demanda participación en las mesas municipales de salud, en las comisiones municipales de salud y/o en comités locales de salud, a fin de proporcionar sus conocimientos para la toma de decisiones al momento de planificar acciones de salud en el nivel comunitario y de manera precisa se aporta a la búsqueda de la pertinencia cultural en las acciones de salud en las comunidades y para la aceptación de los servicios oficiales de salud y generar un efecto de mayor participación de la comunidad para coordinar y realizar acciones a favor de su salud y que son sugeridas desde el mismo Ministerio de Salud tanto en el nivel central, área de salud y desde los distritos de salud. Respecto a la organización del Recurso Humano en Salud Comunitaria, se propone también que en vez de que las comadronas por su parte y los promotores por su parte se organicen en comité local de comadronas y asociación de promotores, se constituya en una sola organización y las comadronas se integren a la asociación que se puede llamar: “Asociación de comadronas y promotores” o “Asociación Comunitaria de Salud”, esto puede hacerse aunque sea en forma interna, pues implicaría cambios legales en la asociación y consecuentes gastos. Esta forma de organizarse permitirá que juntos los proveedores puedan encontrar mejores soluciones y mejores estrategias. A pesar de esto, el equipo mínimo para una comunidad o a nivel institucional debería ir compuesto por 1 hombre y 1 mujer, de tal manera que
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cada uno de estos puede atender y entender de mejor forma a sus iguales y permitirá mejor empatía del personal con la población. (4:41) En la propuesta de articulación de dos medicinas en el primer nivel de atención, refiriéndose a la Medicina Maya con los Servicios Públicos de Salud, Gallegos y Lix indican que: (10)
El rector de la salud en la comunidad debe ser el ente político formado para moverse en las dos lógicas de los modelos de atención de la salud, el grupo comunitario que es capaz de moverse de esta manera y de realizar de manera natural el proceso de referencia y respuesta según los límites de la ruta de búsqueda de soluciones a la situación de salud por parte de las personas. Esto se refiere a los promotores y promotoras de salud. Los promotores de salud deben ser los encargados de la promoción de la salud a nivel familiar y comunitario así como de representar a la comunidad en los espacios de representación legal como Comisión municipal ó departamental de salud.
4.7. Rol De Ceiba Para El Impulso De La Estrategia
1. Ya en la propuesta de Modelo de Salud de CEIBA se menciona que paulatinamente los servicios de salud en el nivel comunitario de influencia de CEIBA, irán asumiéndolos el personal comunitario y paulatinamente el Ministerio de Salud contratará más personal comunitario.
2. Articulación del consejo de comunidades al movimiento ciudadano por la salud para
establecer sus demandas y negociación de cambios en el modelo de atención y en el sistema de salud. El MCS y CEIBA apoyarán a las comunidades para negociar con el área de salud y distritos de salud, a través de reuniones periódicas y sistemáticas, para que se revise en conjunto con las comunidades el modelo de atención y se adapte a las necesidades de salud. (4: 50 y 51)
3. CEIBA en coordinación con los Distritos de Salud se encargará de capacitar a los
promotores de salud, las promotoras de salud y a las comadronas en las temáticas necesarias a fin de prepararlos para cumplir con la aplicación de las normas de atención que establece el Ministerio de Salud para la atención de la salud en el primer nivel de atención, pero no debe descuidar el reforzamiento de lo que ya ha venido realizando en las temáticas ya establecidas, pero principalmente se reforzará el tema de medicina natural y agricultura para ellos.
4. Promover en las comunidades de influencia el seguimiento en asamblea sobre el
desempeño y preferencias para que se les atiendan según lo que ellos tengan mejor acreditado en su comunidad. (4:55)
5. CEIBA en conjunto el Movimiento Ciudadano por la Salud, promoverán la
movilización de promotores de salud y comadronas para realizar las presiones políticas hacia el área de salud y en conjunto hacia el nivel central del Ministerio de
49
Salud y Congreso de la República, involucrando a otras instancias de decisión política como pudiera ser la comisión de salud del congreso de la república con tal de visualizar la propuesta de reconocimiento económico del trabajo que ya realizan y que se puede vincular al programa de extensión de cobertura pero desde la rectoría del distrito de salud para los casos en cuestión los programas que llegan a las zonas Chuj y Mam de Huehuetenango.
6. Acompañar la incidencia de las organizaciones de promotores de salud y
comadronas hacia el Ministerio de Salud para lograr su aval como promotores de salud para participar en los espacios legales instaurados en el nivel municipal en donde se toman decisiones sobre las acciones en salud para las comunidades.
7. Referente primordial para informar al Ministerio de Salud de manera mensual sobre
el desempeño y estadísticas de los servicios brindados por los Promotores, las Promotoras de Salud y Comadronas en el nivel comunitario.
50
4.8. Plan Operativo de la Estrategia
No. Actividad Participantes Responsable Tiempo
1. Estudio de todas las leyes, códigos y reglamentos de salud relacionados con el reconocimiento de Promotores de Salud, promotoras de Salud y Comadronas.
Representantes de Promotores de Salud y Comadronas Organizadas de la zona Chuj y Mam, Equipos Locales de Salud de CEIBA y Coordinaciones de Distritos de Salud de Nentón, San Mateo Ixtatán, Santiago Chimaltenango y Colotenango
Equipo de Incidencia de CEIBA
Junio 2010 a Mayo 2011
2. Elaboración de propuesta al MSPAS sobre el reconocimiento de los/as promotores de salud y comadronas.
Representantes de Promotores de Salud y Comadronas Organizadas de la zona Chuj y Mam, Equipos Locales de Salud de CEIBA y Coordinaciones de Distritos de Salud de Nentón, San Mateo Ixtatán, San Pedro Necta y Colotenango
Equipo de Incidencia de CEIBA.
Junio 2011 a diciembre 2011
3. Reunión con Vicepresidente de la República para compartir relevancia de promotores de salud, promotoras de salud y comadronas, así como establecer mecanismos de apoyo a su reconocimiento por el Ministerio de Salud
Representantes de Promotores de Salud y Comadronas de las zonas Chuj y Mam de Huehuetenango, Dirección del Área de Salud de Huehuetenango, Equipos de Salud e Incidencia de CEIBA y representantes del Movimiento Ciudadano por la Salud en Guatemala
Equipo de Incidencia de CEIBA
Marzo a abril 2012
4. Reunión con Ministro de Salud para establecer personas claves para apoyar acciones de reconocimiento del promotor de salud, de la promotora de salud y de la comadrona
Representantes de Promotores de Salud y Comadronas de las zonas Chuj Mam de Huehuetenango, Dirección del Área de Salud de Huehuetenango, Equipos de Salud e Incidencia de CEIBA y representantes del Movimiento Ciudadano por la Salud en Guatemala
Equipo de Incidencia de CEIBA
Abril a mayo 2012
5. Reunión con Presidente de la Comisión de Salud del Congreso de la República para dar a conocer la situación de salud de Nentón, San Mateo Ixtatán, San Pedro Necta y Colotenango; resaltar el trabajo del promotor de salud, promotora de salud y de la comadrona, así como definir mecanismos de apoyo a su reconocimiento
Representantes de Promotores de Salud y Comadronas de las zonas Chuj Mam de Huehuetenango, Dirección del Área de Salud de Huehuetenango, Equipos de Salud e Incidencia de CEIBA y representantes del Movimiento Ciudadano por la Salud en Guatemala
Equipo de Incidencia de CEIBA
Mayo a junio 2012
6. Creación de Pensum de Estudios consensuado para Promotores de Salud y Comadronas
Representantes de Promotores de Salud y Comadronas de las zonas Chuj y Mam de Huehuetenango, Dirección del Área de Salud de Huehuetenango, Equipo de Salud e Incidencia
Equipo de Salud de CEIBA
Julio 2012 a junio 2013
51
No. Actividad Participantes Responsable Tiempo
de CEIBA y representantes del Movimiento Ciudadano por la Salud en Guatemala
7. Nivelación de los estudios realizados y el nuevo Pensum para los Promotores de Salud y Comadronas
Promotores de Salud y Comadronas de la zona Chuj de Nentón y San Mateo Ixtatán, Promotores de Salud y Comadronas de la zona Mam de Colotenango y San Pedro Necta, personal de salud de CEIBA y de los distritos de salud de Nentón, San Mateo Ixtatán, San Pedro Necta y Colotenango
Equipo de Salud de CEIBA
Julio 2013 a junio 2015
8. Reconocimiento vía carné y diploma oficial a Promotores de Salud y Comadrona
Promotores de Salud y Comadronas de la zona Chuj de Nentón y San Mateo Ixtatán, Promotores de Salud y Comadronas de la zona Mam de Colotenango y San Pedro Necta, personal de salud de CEIBA, coordinaciones de los distritos de salud de Nentón, San Mateo Ixtatán, San Pedro Necta y Colotenango, y Dirección del Área de Salud de Huehuetenango.
Equipo de Salud de CEIBA.
Julio a diciembre 2015
9. Elaborar Propuesta de Modificaciones al Código de Salud
Representantes de Promotores de Salud y Comadronas de las zonas Chuj y Mam de Huehuetenango, Dirección del Área de Salud de Huehuetenango, Equipos de Salud e Incidencia de CEIBA y representantes del Movimiento Ciudadano por la Salud en Guatemala
Equipo de Salud de CEIBA.
Julio 2013 a junio 2014
10.
Generar Alianzas que apoyen modificaciones al Código de Salud a través de presentaciones públicas de la propuesta y directamente a sectores no gubernamentales ligados a la salud y que podría apoyarla
Representantes de Promotores de Salud y Comadronas de las zonas Chuj y Mam de Huehuetenango, Dirección del Área de Salud de Huehuetenango, Equipos de Salud e Incidencia de CEIBA y representantes del Movimiento Ciudadano por la Salud en Guatemala
Equipo de Incidencia de CEIBA
Julio a diciembre 2014
11. Cabildeo con diputados del Congreso de la República: Presidente de la Comisión de Salud, Comisión de Salud, Comisión de Reformas y Puntos Constitucionales, diputados de partidos políticos de izquierda y con jefes de bancada, para presentación, convencimiento e impulso de reformas al código de salud
Representantes de Promotores de Salud y Comadronas de las zonas Chuj y Mam de Huehuetenango, Dirección del Área de Salud de Huehuetenango, Equipos de Salud e Incidencia de CEIBA y representantes del Movimiento Ciudadano por la Salud en Guatemala
Equipo de Incidencia de CEIBA
Marzo 2015 a mayo 2016
52
No. Actividad Participantes Responsable Tiempo
12. Movilizar a promotores, promotoras de salud y comadronas durante los días y horas de plenarias del congreso de la República cuando se discuta las reformas al código de salud favorables a promotores, promotoras de salud y comadronas
Promotores de Salud y Comadronas de la zona Chuj de Nentón y San Mateo Ixtatán, Promotores de Salud y Comadronas de la zona Mam de Colotenango y San Pedro Necta y personal de salud de CEIBA.
Equipo de Incidencia de CEIBA.
Junio 2016 a diciembre 2018
13.
Participación en la elaboración de las modificaciones al Reglamento Interno del Ministerio de Salud
Representantes de Promotores de Salud y Comadronas de las zonas Chuj y Mam de Huehuetenango, Dirección del Área de Salud de Huehuetenango, Equipos de Salud e Incidencia de CEIBA y representantes del Movimiento Ciudadano por la Salud en Guatemala
Equipo de Salud de CEIBA
Marzo a diciembre 2019
14. Cabildeo con autoridades del Ministerio de Salud y del Ejecutivo encargados de aprobar las modificaciones al reglamento interno del Ministerio de Salud
Representantes de Promotores de Salud y Comadronas de las zonas Chuj y Mam de Huehuetenango, Dirección del Área de Salud de Huehuetenango, Equipos de Salud e Incidencia de CEIBA y representantes del Movimiento Ciudadano por la Salud en Guatemala
Equipo de Incidencia de CEIBA
Enero a junio 2020
15. Reuniones periódicas para la implementación del Reglamento Interno Modificado del Ministerio de Salud en los distritos de salud de Nentón, San Mateo Ixtatán, Santiago Chimaltenango y Colotenango, y de la Dirección del Área de Salud de Huehuetenango
Representantes de Promotores de Salud y Comadronas de las zonas Chuj y Mam de Huehuetenango y los equipos locales de Salud de CEIBA
Equipo de Salud de CEIBA
Julio 2020 a diciembre 2021
16.
Elaborar propuesta de inclusión de los promotores, promotoras de salud y comadronas en una ley nacional de salud que promueva la salud comunitaria
Representantes de Promotores de Salud y Comadronas de las zonas Chuj y Mam de Huehuetenango, Equipos de Salud e Incidencia de CEIBA y representantes del Movimiento Ciudadano por la Salud en Guatemala
Equipo de Salud de CEIBA
Julio 2014 a junio 2015
17. Generar Alianzas que apoyen inclusión de los promotores, promotoras de salud y comadronas en una ley nacional de salud, a través de presentaciones públicas de la
Representantes de Promotores de Salud y Comadronas de las zonas Chuj y Mam de Huehuetenango, Equipos de Salud e Incidencia de CEIBA y representantes del Movimiento
Equipo de Incidencia de CEIBA
Junio a diciembre 2015
53
No. Actividad Participantes Responsable Tiempo
propuesta de inclusión de los promotores, promotoras de salud y comadronas en una ley nacional de salud que promueva la salud comunitaria, presentación de la propuesta a los departamentos del Ministerio de Salud relacionados al trabajo de promotores de salud, promotoras de salud y comadronas buscando el apoyo y presentaciones específicas a sectores no gubernamentales ligados a la salud comunitaria para que respalden la propuesta y solicitud de inclusión
Ciudadano por la Salud en Guatemala
18. Cabildeo con diputados del Congreso de la República: Presidente de la Comisión de Salud, Comisión de Salud, Comisión de Reformas y Puntos Constitucionales, diputados de partidos políticos de izquierda y con jefes de bancada, para presentación, convencimiento y apoyo a la inclusión de los promotores, promotoras de salud y comadronas en una ley nacional de salud
Representantes de Promotores de Salud y Comadronas de las zonas Chuj y Mam de Huehuetenango, Equipos de Salud e Incidencia de CEIBA y representantes del Movimiento Ciudadano por la Salud en Guatemala
Equipo de Incidencia de CEIBA
Enero a diciembre 2016
19. Movilizar a promotores, promotoras de salud y comadronas durante los días y horas de plenarias del congreso de la República cuando se discuta la propuesta de inclusión de la Salud Comunitaria en una Ley Nacional de Salud
Promotores de Salud y Comadronas de la zona Chuj de Nentón y San Mateo Ixtatán, Promotores de Salud y Comadronas de la zona Mam de Colotenango y San Pedro Necta y personal de salud de CEIBA.
Equipo de Incidencia de CEIBA.
Enero 2017 a diciembre 2018
54
4.9. Organigrama Funcional Para Impulsar la Estrategia
po Equipo de Incidencia
de CEIBA
Movimiento Ciudadano
por la Salud Guatemala
Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social Guatemala
Equipo de Salud
de CEIBA
Dirección de Área de Salud
de Huehuetenango
Equipo de Salud
CEIBA Zona Chuj
Coordinación
Distrito Salud
Nentón
Coordinación
Distrito Salud San
Mateo Ixtatán
Coordinación
Distrito Salud San
Pedro Necta
Coordinación
Distrito Salud
Colotenango Equipo de Salud
CEIBA Zona Mam
Promotores y Promotoras de
Salud y Comadronas de San
Pedro Necta.
Promotores y Promotoras de
Salud y Comadronas de
Nentón
Promotores y Promotoras de
Salud y Comadronas San
Mateo Ixtatán
Promotores y Promotoras de
Salud y Comadronas de
Colotenango.
55
Cómo se observa en el organigrama anterior, la base de impulso de la estrategia serán los promotores de salud, las promotoras de salud y las comadronas de los municipios de Nentón, San Mateo Ixtatán, San Pedro Necta y Colotenango del departamento de Huehuetenango, especialmente de las zonas lingüísticas Chuj y Mam, será desde esta apropiación que comenzará el desarrollo de la estrategia que se propone. Si esta base no se da desde la necesidad sentida, conocimiento del marco legal y de los pasos necesarios para la incidencia en las políticas públicas, es imposible avanzar en los otros niveles del organigrama y tampoco avanzar en las etapas de la estrategia. Los equipos de salud de CEIBA en los niveles locales de la zona Chuj y Mam, deben conducir los intereses y los aportes de promotores de salud, promotoras de salud y comadronas hacia las coordinaciones de los distritos de salud de Nentón, San Mateo Ixtatán, San Pedro Necta y Colotenango. En un primer momento se tratará de convencer a estos distritos de salud para el reconocimiento de promotores, promotoras de salud y comadronas, y en un segundo momento se convierten en estrecha relación y coordinación para avanzar en las siguientes etapas de la estrategia y niveles del organigrama. Como se observa, si este paso no se logra, será difícil avanzar en los siguientes pasos porque en esta instancia se da la voluntad o no de implementar acciones en las comunidades y también la aceptación concreta del trabajo de promotores de salud, promotoras de salud y comadronas. En el siguiente nivel se encuentra el personal de salud de CEIBA que conducen todo el trabajo del área de salud en estas y otras zonas; son los responsables de mantener el diálogo y negociación con la Dirección del Área de Salud de Huehuetenango para que se conozca de las propuestas que provienen de las comunidades y coordinaciones de Distritos de Salud de los municipios de Nentón, San Mateo Ixtatán, San Pedro Necta y Colotenango. Cuando la Dirección de Área de Salud de Huehuetenango esté convencida de la necesidad de reconocer a los promotores de salud, las promotoras de salud y las comadronas, se convierte en aliada estratégica para avanzar en los siguientes niveles del organigrama y etapas de la estrategia; estableciéndose acciones de coordinación y apoyo. En la responsabilidad general de la implementación de la propuesta está el equipo de incidencia de CEIBA, quienes por un lado se coordinará con el Movimiento Ciudadano por la Salud para darle mayor fuerza a las propuestas técnicas y políticas, y por el otro lado tendrá el trabajo de influir en el Ministerio de Salud para lograr el apoyo para avanzar en los otros niveles de decisión política de manera coordinada.
ANEXOS
57
Anexo 1. BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
1. José R. Espinoza y Colaboradores; Salud Comunitaria; conceptos, métodos, herramientas. Tomo 1. Páginas 16 y 17. Nicaragua, 1999. José R. Espinoza y Colaboradores; Salud Comunitaria; conceptos, métodos, herramientas. Tomo 1. Páginas 16 y 17. Nicaragua, 1999
2. Cabrera, María Luisa. Asociación de Servicios Comunitarios de Salud. Otra Historia por Contar: Promotores de Salud en Guatemala. Fondo de Cultura Editorial. Guatemala 1995.
3. “La Salud Que Queremos”, Aportes para mejorar el Primer Nivel de Atención en Salud
para el Municipio de Ixcán, ACCSS-2009.
4. Asociación Para la Promoción y el Desarrollo de la Comunidad. Informe de Consultoría, Estrategia, Modelos y Métodos de Trabajo en Salud. Guatemala enero de 2010.
5. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Reglamento Orgánico Interno del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Acuerdo Gubernativo No. 115-99. Guatemala, 24 de febrero de 1999.
6. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social - MSPAS - Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud - DG SIAS Coordinación General de Áreas de Salud. MODELO DE EXTENSIÓN DE COBERTURA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Guatemala, Febrero 2007. Documento PDF.
7. Congreso de la República de Guatemala. Código de Salud. Decreto No. 90-97. Guatemala, Noviembre de 1997.
8. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, et al. V Encuesta
Nacional de Salud Materno Infantil 2008-2009. Informe Preliminar. Guatemala, Noviembre 2009.
9. Lix Socop, Carlos Enrique; “propuesta de reorientación del modelo de prestación de servicios de salud a nivel comunitario” para las comunidades rurales de alta Verapaz: Alianza de Organizaciones de Salud de Alta Verapaz; Guatemala, 2008.
10. Gallegos Vásquez Rafael, Lix Socop Carlos, Propuesta para la Relación entre la
Medicina Maya y Medicina Oficial en los Distritos de Salud, Guatemala, 2008. 11. Microsoft® Encarta® 2009. © 1993-2008 Microsoft Corporation. Reservados todos los
derechos. 12. Lix Carlos, Tumax Sergio; Protección Social en Salud, Visión de los pueblos indígenas:
ASECSA; Guatemala 2004.
13. Eder Karin, García Pú; Modelo de la Medicina Indígena Maya en Guatemala: ASECSA, Guatemala, 2003.
58
14. Gallegos, Rafael. El potencial de la Comadrona en Salud Reproductiva. Inédito. Guatemala, 2003 (p. 22)
15. Albizú, José Luis; La Articulación entre el Modelo Biomédico y el Modelo de Raíces Culturales Mayas: ¿Qué coordinación en salud puede darse entre diferentes y desiguales?; en Portadores de Sueños, pensamiento y acción en salud: INS; Guatemala, año 3, Número 9, 2004.
16. Congreso de la República de Guatemala. Decreto 12-2002, Código Municipal. Guatemala, Abril de 2002.
59
Anexo 2. GUIA GENERAL DE ENTREVISTAS RECONOCIMIENTO A PROMOTORES DE SALUD Y COMADRONAS
Político: porque un reconocimiento a este nivel situaría a la salud organizada y promovida por las comunidades en condiciones de equidad y competencia frente a la transnacionalización y mercantilización de la medicina occidental, y porque sería un reconocimiento al aporte de los promotores, de las promotoras y de las comadronas a garantizar la salud en sus comunidades, cuando el Estado guatemalteco no ha sido capaz de proporcionar este servicio.
1. ¿Cómo les gusta a ustedes que les llamen ¿promotores de salud y comadronas? Ó
¿agentes de salud comunitaria?
2. ¿qué se puede hacer para que el centro de salud reconozca el trabajo que realizan en las comunidades- como promotores de salud y comadronas?
3. ¿Necesitan ustedes del Aval del Centro de Salud para desarrollar sus actividades?
4. ¿Quiénes del personal del centro de salud si reconocen el trabajo del promotor de salud y comadrona? ¿Por qué?
Cultural: porque daría validez al cuerpo de conocimientos indígenas y a las prácticas comunitarias de salud que se han venido practicando desde tiempo inmemoriales.
1. ¿Cómo aprendió usted a ser promotor de salud? 2. ¿Cómo aprendió usted a ser comadrona? 3. ¿Qué usa usted para curar? 4. ¿Consideran que los promotores de salud y comadronas son parte de la medicina
indígena? Económico: porque reconocer a los agentes comunitarios de salud es darles la posibilidad de poder emplearse en distintas instituciones, gubernamentales o no, que promueven la salud.
1. ¿Quién atiende más partos el centro o puesto de salud o las comadronas? 2. ¿Cuánto tiempo le dedica el promotor de salud en atender a la gente en su
comunidad? 3. ¿Cómo le reconocen su trabajo la gente de su comunidad y el centro de salud? 4. ¿Cómo le gustaría que reconocieran su trabajo y cada cuánto tiempo (centro de
salud y comunidad)? 5. ¿Qué opinión le merece el aporte de Q50.00 que brinda el programa de extensión
de cobertura al vigilante de salud y comadrona mensualmente?
60
Social: porque reconocería la validez del quehacer experiencia, conocimientos, capacidad y dedicación del promotor, de la promotora y de la comadrona, quienes voluntariamente pero estratégicamente han venido trabajando por la salud de sus comunidades. El respeto social, que este reconocimiento por parte del MSPAS generaría hacia los agentes de salud, subiría su autoestima, los motivaría a aun más al logro de sus objetivos y sería fundamental en la autogestión de la salud indígena y comunitaria.
1. ¿Qué se necesita para que la comunidad apoye el trabajo de un-promotor de salud o comadrona?
El Papel de las ONGs en el tema de salud comunitaria (caso CEIBA)
1. ¿qué hace CEIBA para promover el reconocimiento de los promotores de salud
y comadronas ante el centro de salud?
2. ¿Cuáles han sido las dificultades al momento de coordinar acciones que tiene que ver con promotores de salud y comadronas
61
Anexo 3. GUIA ENTREVISTA A DIRECCION DE AREA DE SALUD
1. ¿Cuál es la importancia que dentro de los servicios de salud de los distritos de salud le dan a los promotores de salud y comadronas?
a. ¿Qué importancia tienen en el programa de extensión de Cobertura?
2. ¿Cómo Apoya la dirección de área de salud a los distritos de salud para que a su vez lo hagan con los promotores de salud y comadronas?
a. ¿Qué necesitan los promotores de salud y comadronas para realizar su trabajo en salud en las comunidades?
3. ¿Qué exigencias ó requisitos establece la dirección de área de salud hacia los
distritos para que las comadronas y promotores de salud sean reconocidos por el Ministerio de Salud?
a. Valoración cultural b. Posibilidad del reconocimiento económico c. Nivelación de formación por otras instancias fuera del MSPAS d. ¿Es posible que promotor de salud y comadrona sean parte de la estructura
de personal de los servicios públicos de salud?
e. ¿Qué opinión le merece el aporte de Q50.00 que brinda el programa de extensión de cobertura al vigilante de salud y comadrona mensualmente?
4. ¿Quiénes dentro del personal del distrito de salud apoyan el trabajo de los
promotores de salud y comadronas? a. AIEPI b. Sistema formativo Médico
62
Anexo 4. GUIA ENTREVISTA ESPECÍFICA A PROMOTORES DE SALUD Y COMADRONAS
Político: porque un reconocimiento a este nivel situaría a la salud organizada y promovida por las comunidades en condiciones de equidad y competencia frente a la transnacionalización y mercantilización de la medicina occidental, y porque sería un reconocimiento al aporte de los promotores, de las promotoras y de las comadronas a garantizar la salud en sus comunidades, cuando el Estado guatemalteco no ha sido capaz de proporcionar este servicio.
1. Cómo les gusta a ustedes que les llamen ¿promotores de salud y comadronas? Ó ¿agentes de salud comunitaria?
2. ¿Qué les exige el Centro de Salud para poder trabajar en salud de manera reconocida por ellos en las comunidades?
3. ¿qué se puede hacer para que el Ministerio de Salud reconozca el trabajo que realizan promotores de salud y comadronas en las comunidades?
4. ¿Necesitan ustedes del Aval del Centro de Salud para desarrollar sus actividades? 5. ¿Su comunidad acepta su trabajo como promotor de salud o comadrona si---- no---
porqué? 6. ¿Qué se necesita para que la comunidad acepte el trabajo de un-promotor de salud
o comadrona? 7. ¿Quiénes del personal del centro de salud si reconocen el trabajo del promotor de
salud y comadrona? ¿Por qué? 8. ¿Quiénes del personal del centro de salud no reconocen el trabajo de los
promotores de salud y comadronas? ¿Por qué? Cultural: porque daría validez al cuerpo de conocimientos indígenas y a las prácticas comunitarias de salud que se han venido practicando desde tiempo inmemoriales.
1. ¿Qué diferencias encuentran ustedes entre Agentes de Salud Comunitaria y, Promotores de Salud y Comadronas?
2. ¿Ustedes se consideran parte de la medicina indígena, la medicina de los abuelos y de nuestros antepasados?
Económico: porque reconocer a los agentes comunitarios de salud es darles la posibilidad de poder emplearse en distintas instituciones, gubernamentales o no, que promueven la salud.
1. ¿Quién atiende más partos el centro o puesto de salud o las comadronas? 2. ¿Cuánto tiempo le dedica el promotor de salud en atender a la gente en su
comunidad? 3. ¿Cómo le reconoce la gente, el centro de salud su trabajo? 4. ¿Cómo le gustaría que el centro de salud reconozca su trabajo? 5. ¿Cuánto le gustaría le aportaran por día, semana, mes? 6. ¿Qué opinión le merece el aporte de Q50.00 que brinda el programa de extensión
de cobertura al vigilante de salud y comadrona mensualmente?
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Social: porque reconocería la validez del quehacer experiencia, conocimientos, capacidad y dedicación del promotor, de la promotora y de la comadrona, quienes voluntariamente pero estratégicamente han venido trabajando por la salud de sus comunidades. El respeto social, que este reconocimiento por parte del MSPAS generaría hacia los agentes de salud, subiría su autoestima, los motivaría a aun más al logro de sus objetivos y sería fundamental en la autogestión de la salud indígena y comunitaria.
1. ¿Qué necesitan los promotores de salud y comadronas para realizar su trabajo en salud en las comunidades?
2. ¿Su comunidad acepta su trabajo como promotor de salud o comadrona? si---- no--¿porqué?
3. ¿Qué se necesita para que la comunidad acepte el trabajo de un-promotor de salud o comadrona?
El Papel de las ONGs en el tema de salud comunitaria (caso CEIBA)
1. ¿Qué hace CEIBA para promover el reconocimiento de los promotores de salud y comadronas ante el centro de salud?
2. ¿es posible hacer cambios en el centro de salud para que se reconozca el trabajo del promotor de salud en este nivel?
3. ¿Cómo les ha ido según su experiencias, han logrado coordinar acciones concretas con el centro de salud?
4. ¿Cuáles han sido las dificultades al momento de coordinar acciones que tiene que ver con promotores de salud y comadronas
5. ¿Por qué creen que el centro de salud, no reconoce el trabajo que realizan los promotores de salud y comadronas?
6. ¿Quiénes del personal del centro de salud si reconocen el trabajo del promotor de salud y comadrona? ¿Por qué?
7. ¿Quiénes del personal del centro de salud no reconocen el trabajo promotores de salud y comadronas? ¿Por qué?
