PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN ANAK DENGAN PJB (CHD)

3.1. Pengkajian

3.1.1. Biodata

Meliputi identitas klien dan penanggung jawab yang terdiri dari nama,

umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan penderita,

suku, alamat.

3.1.2. Keluhan Utama

Klien atau keluarga klien biasanya mengeluh klien mengalami serangan

sianotik mendadak ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam, lemas,

kejang, sinkop bahkan sampai koma.

3.1.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien tampak biru (sianosis) setelah tumbuh, sianosis ini menyeluruh atau

pada membran mukosa bibir, lidah, konjungtiva. Sianosis juga timbul pada saat

menangis, makan dan pada saat klien tegang. Dyspnea biasanya menyertai

aktifitas makan, menangis atau tegang/stress. Klien  akan sering squatting

(jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan

berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali. Pertumbuhan dan

perkembangan tidak sesuai dengan usia. Digital clubbing.

3.1.4.Riwayat Penyakit Dahulu

Dari lahir telah ditemukan adanya kelainan jantung. Kaji riwayat

terjadinya infeksi pada ibu selama trimester pertama, riwayat prenatal seperti ibu

yang menderita DM dengan ketergantungan pada insulin, kepatuhan ibu menjaga

kehamilan dengan baik termasuk menjaga gizi ibu, tidak mengonsumsi obat-

obatan dan merokok, dan proses kelahiran secara alami atau adanya faktor-faktor

yang memperlama proses persalinan serta penggunaan alat.

3.1.5. Riwayat Penyakit Keluarga

Adanya  penyakit tertentu dalam keluarga seperti  penyakit SLE, diabetes

melitus, hipertensi, penyakit jantung kongenital pada   keluarga baik dengan

abnormalitas kromosom misalnya sindrom down maupun tidak, atau kelainan

bawaan. Riwayat  selama periode antenatal (kehamilan)  ibu, seperti sebelumnya 

ikut program KB oral atau suntik, minum obat-obatan tanpa resep dokter, jamu

tradisional yang diminum serta kebiasaan merokok dan minum alkohol selama

hamil. Adanya kemungkinan menderita penyakit infeksi seperti penyakit rubella

(campak jerman) pada ibu.

3.1.6. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual (Virginia Handerson)

a. Pola respirasi

Kaji adanya dyspnea, napas cepat dan dalam, klien  sering berjongkok

dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali.

a. Pola nutrisi

Kaji adanya anoreksia, gangguan pada pertambahan tinggi badan pada

anak dikarenakan keadaan gizi kurang dari kebutuhan normal, berat badan

menurun, pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan usia klien.

b. Pola eliminasi

Kaji  adanya perubahan dalam eliminasi urin dan defekasi.

c. Pola aktivitas

Kaji adanya kelelahan dan dyspnea karena hal ini sering terjadi bila klien

melakukan aktivitas fisik.

d. Kebutuhan istirahat dan tidur

Kaji adanya gangguan istirahat tidur seperti keluhan insomnia, hal ini

dikarenakan adanya dyspnea paroxysmal.

e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Kaji adanya keluhan nyeri dada.

f. Kebutuhan personal hygiene

Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan personal hygiene

berkaitan dengan kelemahan yang dialami.

g. Mempertahankan temperatur tubuh

Kaji pengetahuan klien dan keluarga mengenai teknik mempertahankan

temperatur tubuh dan mengatasi masalah demam yang mungkin terjadi.

h. Pola komunikasi dan sosial

Kaji kemampuan klien dalam bersosialisasi dan kaji perubahan yang

terjadi akibat perasaan rendah diri akibat diasingkan oleh lingkungan

sekitar.

i. Kebutuhan bekerja

Kaji perubahan yang dialami klien dalam hal bekerja berupa keterbatasan

dalam beraktivitas akibat kelemahan dan dyspnea.

j. Kebutuhan bermain/rekreasi

Kaji adanya perubahan dalam bermain/berekreasi dan bagaimana cara

klien dan keluarga memodifikasi lingkungan menjadi nyaman.

k. Kebutuhan berpakaian

Kaji adanya perubahan cara berpakaian klien dan bagaimana cara klien

berpakaian untuk mengatasi sianosis dan dyspnea yang terjadi.

l. Kebutuhan belajar

Kaji pengetahuan klien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh

klien.

m. Kebutuhan spiritual

Kaji adanya perubahan dalam beribadah dan bagaimana pandangan klien

terthadap penyakit yang dialami dan bagaimana cara klien menyikapinya.

3.1.7. Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi:

a. Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianosis, bayi tampak

biru setelah tumbuh. Sianosis ini menyeluruh atau pada membran mukosa

bibir, lidah dan konjungtiva.

b. Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan.

c. Serangan sianotik mendadak (blue spells/cyanotic spells/paroxysmal

hiperpnea, hypoxic spells) ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan

dalam, lemas, kejang, sinkop bahkan sampai koma dan kematian.

d. Anak akan sering squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah

berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu

sebelum ia berjalan kembali.

e. Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar

tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan.

f. Ginggiva hipertrofi, gigi sianotik.

g. Pertumbuhan otot-otot dari jaringan subkutan terlihat kendur dan lunak.

1. Palpasi:

Pertumbuhan otot-otot dari jaringan subkutan terlihat kendur dan lunak,

hypertropi otot.

2. Perkusi:

Jantung biasanya dalam ukuran normal, apeks jantung jelas terlihat, suatu getaran

sistolis dapat dirasakan di sepanjang tepi kiri tulang dada, pada celah parasternal 3

dan

4. Auskultasi:

a. Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras di daerah pulmonal yang

semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi.

b. Bunyi jantung  I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras.

2.2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DO:- Kulit pucat (perub.

Warna kulit)-Aritmia-Perubahan EKG-Penurunan nadi

perifer-Gelisah-Perubahan denyut

jantung-Peningkatan RRDS : -

Darah masuk ke V.kiri

Kelelahan V.kiri

fungsi pompa

Penurunan curah jantung

Penurunan Curah

Jantung

2 DO:-peubahan status

mental-perubahan reaksi pupil-perubahan motorik-kelemahan ekstremitas-ketidaknormalan

dalam berbicaraDS :-

Distribusi darah

Distribusi O2 dan nutrisi

Perfusi ke sel

Terjadi di otak

gangguan perfusi jaringan serebral

Gangguan Perfusi

Jaringan Serebral

3 DO:-perubahan warna kulit

(pucat kemudian membiru)

-CRT memanjang-Akral teraba dingin

Distribusi darah

Distribusi O2 dan nutrisi

Perfusi ke sel

Gangguan Perfusi

Jaringan Perifer

DS :- gangguan perfusi jar.perifer4 DO:

-Perubahan gerakan dada

-PCH-Dispnea-Hiperpnea-Pengguanaan

otot bantu napasDS :-

Darah terbendung di V.kanan

Tekanan V.kanan > V.kiri

Backward mechanism

Darah kembali ke atrium kiri

Kembali ke paru via vena pulmonalis

Edema paru

Kemampuan recoil n complience

paru

Sesak

Ketidakefektifan Pola

Napas

5 DO:-GDA abnormal-Frekuensi, irama dan

kedalaman napas abnormal

-Diaforesis-Hiperkapnea-Hipoksia-PCH-Somnolen-Takikardi DS :-

Edema paru

Kemampuan recoil n complience paru

gangguan pada jar.paru

gangguan pertukaran gas

Gangguan Pertukaran

Gas

6 DO:-Tidak tertarik untuk

makan-BB turun atau tidak

mengikuti kurva pertumbuhan

-Bising usus hiperaktif-Konjunctiva dan

membran mukosa pusat

-Tonus otot burukDS :-

sesak

nafsu makan menurun

ketidakseimbangan nutrisi

Ketidakseimbangan

Nutrisi Kurang Dari

Kebutuhan Tubuh

7 DO:-Perubahan status

mental-Penurunan TD-Nadi melemah-Turgor kulit menurun

sesak

kesulitan minum

Resiko Kekurangan Volume Cairan

Resiko Kekurangan

Volume Cairan

-Kulit dan membran mukosa mengering

-Ht meningkat-kelemahanDS :-

8 DO:- Ukuran tubuh tidak

sesuai umur (grafik pertumbuhan)

DS :-

Perfusi ke sel

Lack of nutrient

Sel kekurangan nutrisi

Regenerasi dan pertumbuhan terganggu

gangguan tumbuh kenbang

Gangguan Tumbuh

Kembang

9 DO:-perubahan aktual pada

struktur tubuh (clubbing finger)DS : -

Sianosis kronis

Clubbing finger

GG. body image

Gangguan Body Image

10 DO:-Denyut jantung dan

TD abnormal sbg respon thd aktivitas

-Perubahan EKG selama aktivitas yg menunjukkan aritmia atau iskemia

DS :-

perfusi sel menurun

Lack of O2

Aerob anaerob

ATP

Energi

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

Intoleransi Aktivitas

11 DO:-DS :-

darah membendung di V.kanan

Darah stuck di dlm jantung

Kemungkinan adanya MO hematogen

Menginfeksi jantung

Resiko infeksi

Resiko Infeksi

2.3. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kegagalan fungsi jantung.

2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan fungsi

pompa.

3. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan fungsi

pompa.

4. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan edema paru akibat

mekanisme backward.

5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pada jaringan

paru akibat edema paru.

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan energi yang

dihasilkan dari metabolisme yang berubah.

7. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan ketidakcukupan nutrisi

untuk regenerasi dan perkembangan sel-sek tubuh.

8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan nafsu makan akibat sesak.

9. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kesulitan minum akibat

sesak napas.

10. Resiko infeksi berhubungan dengan pembendungan darah dalam jantung.

11. Gangguan body image berhubungan dengan adanya clubbing finger akibat

sianosis yang kronik

2.4. Rencana Keperawatan

No. Dx.keperawatan Tujuan/KH Intervensi Rasional

1 Penurunan curah

jantung

berhubungan

dengan kegagalan

fungsi jantung.

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ...x24 jam

pasien dapat mentoleransi

gejala-gejala akibat penurunan

curah jantung.

Kriteria hasil :

1. TTV dalam ambang normal

2. Pasien dapat beristirahat

dengan tenang

3. Saturasi oksigen normal

4. Tidak menunjukkan tanda-

tanda sianosis

5. GCS normal

1. Monitor tanda-tanda vital,

Observasi kwalitas dan kekuatan denyut

jantung, nadi perifer, warna dan kehangatan

kulit.

2. Informasikan dan anjurkan tentang

pentingnya istirahat yang adekuat.

3. Berikan oksigen tambahan dengan

kanula nasal / masker sesuai indikasi

4. Identifikasi derajat cyanosis

( sircum oral, membran mucosa, clubbing)

5. Kaji perubahan pada sensori,

contoh letargi, bingung disorientasi cemas

6. Secara kolaborasi, berikan

tindakan farmakologis berupa digitalis, digoxin

1. Abnormalitas TTV, terutama pulsasi nadi

dan jantung menunjukkan

ketidakadekuatan curah jantung.

2. Istirahat dapat mengurangi beban kerja

jantung.

3. Oksigen tambahan dapat membantu

pemenuhan saturasi oksigen tanpa

menggunakan energi yang berlebih.

4. Sianosis menunjukkan tanda

keinadekuatan perfusi karena penurunan

curah jantung.

5. Penurunan kesadaran dapat dikarenakan

ketidakadekuatan curah jantung.

6. Digitalis dapat memperkuat kerja jantung

sehingga kebutuhan dapat terpenuhi.

2 Gangguan perfusi

jaringan serebral

berhubungan

dengan penurunan

fungsi pompa.

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan dapat

mempertahankan tingkat

kesadaran, kognisi, dan fungsi

1. Pantau/catat status neurologis secara teratur

dan bandingkan dengan nilai standar GCS.

2. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan

antara kiri dan kanan, respon terhadap

1. Mengkaji tingkat kesadaran dan

potensial peningkatan TIK dan

bermanfaat dalam menentukan lokasi,

perluasan dan perkembangan kerusakan

motorik/sensori.

Kriteria hasil:

1. Tanda vital stabil

2. tidak ada tanda-tanda

peningkatan TIK

3. tingkat kesadaran mambaik.

4. Saturasi oksigen normal

cahaya.

3. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi

nafas, suhu.

4. Bantu pasien untuk menghindari/membatasi

batuk, muntah, mengejan.

5. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajat.

6. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

SSP.

2. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial

okulomotor (III) berguna untuk

menentukan apakah batang otak masih

baik. Ukuran/kesamaan ditentukan oleh

keseimbangan antara persarafan

simpatis dan parasimpatis. Respon

terhadap cahaya mencerminkan fungsi

yang terkombinasi dari saraf kranial

optikus (II) dan okulomotor (III).

3. Peningkatan TD sistemik yang diikuti

oleh penurunan TD diastolik (nadi yang

membesar) merupakan tanda terjadinya

peningkatan TIK, jika diikuti oleh

penurunan kesadaran.

4. Aktivitas ini akan  meningkatkan

tekanan intrathorak dan intraabdomen

yang dapat meningkatkan TIK.

5. Meningkatkan aliran balik vena dari

kepala sehingga akan mengurangi

kongesti dan oedema atau resiko

terjadinya peningkatan TIK.

6. Menurunkan hipoksemia, yang mana

dapat meningkatkan vasodilatasi dan

volume darah serebral yang

meningkatkan TIK.

3 Gangguan perfusi

jaringan perifer

berhubungan

dengan penurunan

fungsi pompa.

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ...x24 jam

pasien dapat menunjukkan

perfusi yang adekuat.

Kriteria Hasil :

1. TTV dalam rentang normal

2. Tidak menunjukkan tanda-

tanda sianosis, suhu

ekstremitas hangat

3. Denyut distal dan proksimal

kuat dan simetris

4. Tingkat sensasi normal

1. Observasi TTV

2. Observasi adanya tanda-tanda sianosis dan

gangguan perfusi (kebiruan pada ujung

ekstremitas, mukosa, akral dingin)

3. Palpasi dan observasi pulsasi nadi perifer

4. Berikan rangsangan pada daerah perirer,

misal pada ujung kaki

1. TTV normal menunjukkan kenormalan

sistem tubuh.

2. Sianosis menunjukkan ketidakadekuatan

perfusi

3. Pulsasi yang kuat pada bagian distal

dapat mengindikasikan keadekuatan

perfusi.

4. Adanya parasthesia mengindikasikan

keinadekuatan perfusi

4 Ketidakefektifan

pola napas

berhubungan

dengan edema paru

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ...x24 jam

pasien dapat menunjukkan

1. Evaluasi frekuensi pernafasan dan

kedalaman. Catat upaya pernafasan

2. Observasi penyimpangan dada, selidiki

penurunan ekspansi paru atau ketidak

1. Frekuensi napas yang tinggi

menunjukkan usaha pemenuhan oksigen

demand yang berarti masih adanya

masalah pada pemenuhan permintaan

akibat mekanisme

backward.

keefektifan pola napas.

Kriteria Hasil :

1. Frekuensi napas dalam

ambang normal, napas tanpa

usaha yang berlebihan

2. Chest expansion yang normal

3. GDA dan Hb dalam ambang

normal

4. Anak dalam keadaan tenang

simetrisan gerakan dada.

3. Kaji ulang hasil GDA, Hb sesuai

indikasi

4. Minimalkan menangis atau aktivitas

pada anak

oksigen

2. Kelainan dapat terlihat pada penggunaan

otot bantu napas dalam memenuhi

kebutuhan oksigen.

3. GDA dan Hb normal menunjukkan

keseimbangan hemostasis.

4. Menangis dan aktivitas berlebihan dapat

menyebabkan oksigen demand semakin

bertambah.

5 Gangguan

pertukaran gas

berhubungan

dengan gangguan

pada jaringan paru

akibat edema paru.

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan pasien

menunjukkan mekanisme

pertukaran gas yang baik.

Kriteria hasil:

1. Tidak terdapat dyspnea,

tarikan dinding dada dan PCH

tidak ada atau berkurang

2. tidak terdapat suara napas

tambahan

3. blood gas dalam batas normal

1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman

pernapasan setiap 1 jam. Catat

ketidakteraturan pernapasan, pantau

kepatenan oksigenasi

2. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah

hipoventilasi dan adanya suara tambahan

yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing,

krekel.

3. Lakukan tes uji BGA.

1. Perubahan dapat menandakan awitan

komplikasi pulmonal atau menandakan

lokasi/luasnya keterlibatan otak.

2. Adanya obstruksi dapat menimbulkan

tidak adekuatnya pengaliran volume

dan menimbulkan penyebaran udara

yang tidak adekuat. Untuk

mengidentifikasi adanya masalah paru

seperti atelektasis, kongesti, atau

obstruksi jalan napas yang

membahayakan oksigenasi cerebral

dan/atau menandakan terjadinya infeksi

paru.

3. Gangguan pertukaran gas dapat

menyebabkan masalah yang lebih

serius, misalnya Asidosis metabolik.

6 Intoleransi aktivitas

berhubungan

dengan penurunan

energi yang

dihasilkan dari

metabolisme yang

berubah.

a. Kaji perkembangan peningkatan tanda-

tanda vital, seperti adanya sesak

b. Bantu pasien dalam aktivitas yang tidak

dapat dilakukannya

c. Dukung pemenuhan nutrisi

7 Gangguan tumbuh

kembang

berhubungan

dengan

ketidakcukupan

nutrisi untuk

regenerasi dan

perkembangan sel-

sek tubuh.

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan anak

dapat mengalami pertumbuhan

dan perkembangan sesuai

dengan kurva pertumbuhan atau

perkembangan dan mampu

melakukan aktivitas yang sesuai

dengan usianya.

Kriteria hasil:

1. Berikan diet/nutrisi yang cukup.

2. Monitor pertumbuhan dan perkembangan.

3. Berikan suplemen besi.

4. Berikan kebebasan anak mengekspresikan

aktivitasnya dan membantu anak untuk

melakukan tugas perkembangan sesuai

usianya.

1. Memperbaiki status gizi.

2. Untuk mengetahui/mengontrol tingkat

pertumbuhan dan perkembangan.

3. Untuk mencegah terjadinya anemia.

4. Untuk menghindari stress dan

membantu anak dalam

perkembangannya.

1. Pertumbuhan dan

perkembangan sesuai

dengan usia anak.

8 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan penurunan

nafsu makan akibat

sesak.

Tujuan:

Setelah diberikan Asuhan

keperawatan selama ...x24 jam

pasien akan menunjukkan

keseimbangan nutrisi.

Kriteria Hasil :

1. Intake nutrisi

adekuat

2. BB dalam ambang

normal sesuai usia

3. Kebutuhan nutrisi

terpenuhi

a. Anjurkan ibu untuk

terus menyusui walaupun sedikit tapi sering

b. Pasang IV infus jika

terajdi ketidak adekuatan nutrisi

c. Jika anak sudah tidak

menyusu, berikan makanan sedikit tapi sering

dengan diet sesuai instruksi

d. Observasi pemberian

makanan atau menyusui

1. ASI memberikan cukup ntrisi untuk bayi

yang masih menyusu

2. Nutrisi parenteral membantu memenuhi

kebutuhan nutrisi yang tidak dapat

masuk secara peroral

3. Makanan sedikit tapi sering dapat

menstimulasi keinginan anak untuk

makan lenih banyak.

4. Pemberian makan secara intensif dapat

memperbaiki status gizi anak.