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PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEPOST OPERATORIOPOST OPERATORIO
Davide Liliana e Rossi DanielaDavide Liliana e Rossi Daniela
Ambulatorio di Urodinamica e Dh UrologiaAmbulatorio di Urodinamica e Dh UrologiaA.O.U S. Luigi GonzagaA.O.U S. Luigi Gonzaga –– Orbassano (Torino)Orbassano (Torino)
Divisione Universitaria di Urologia Prof.F. PorpigliaDivisione Universitaria di Urologia Prof.F. Porpiglia
IL ROBOT DA VINCI NEL MONDO…Al 30 Aprile 2013 risultano istallati nel mondo 2710 sistemi Da Vinci.Nell’immagine la distribuzione delle installazioni nei vari continenti.
IN ITALIA
64 installazioni
Lombardia 17 Toscana 9 Veneto 6 Lazio 7 Piemonte 5 Campania 3 Puglia 3 Umbria 2 Emilia Romagna 2 Abruzzo 2 Sardegna 2 Sicilia 2 Marche 1 Valle d’aosta 1 Liguria 1 Friuli Venezia Giulia 1 Trentino Alto-Adige 1
PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALELAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA
PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEROBOTICAROBOTICA
PROSTATECTOMIA ROBOTICAPROSTATECTOMIA ROBOTICA
VANTAGGIVANTAGGIMIGLIOREMIGLIORE
•• VISIONE (TRIDIMENSIONALITAVISIONE (TRIDIMENSIONALITA’’ TELECAMERE ATELECAMERE A3D+INGRANDIMENTO 10X)3D+INGRANDIMENTO 10X)
•• PRECISIONE NELLA DISSEZIONE ANATOMICAPRECISIONE NELLA DISSEZIONE ANATOMICA•• MOVIMENTI METICOLOSI, PRECISI ED ACCURATI (FILTROMOVIMENTI METICOLOSI, PRECISI ED ACCURATI (FILTRO
DELLA MANO DEL CHIRURGO)DELLA MANO DEL CHIRURGO)
PRESERVARE STRUTTURE ANATOMICHEPRESERVARE STRUTTURE ANATOMICHE
MINIMIZZARE COMPLICANZE PERIMINIMIZZARE COMPLICANZE PERI--OPERATORIEOPERATORIECONTINENZA URINARIACONTINENZA URINARIAPOTENZA SESSUALEPOTENZA SESSUALE
PROSTATECTOMIA ROBOTICAPROSTATECTOMIA ROBOTICA
•• PROCEDURA NERVEPROCEDURA NERVESPARINGSPARING
•• MIGLIOREMIGLIOREPRECISIONE NELPRECISIONE NELCONFEZIONAMENTOCONFEZIONAMENTODI ANASTOMOSIDI ANASTOMOSI
•• MAGGIOREMAGGIOREPRECISIONE NELLAPRECISIONE NELLALINFOADENECTOMIALINFOADENECTOMIA
PROSTATECTOMIA ROBOTICAPROSTATECTOMIA ROBOTICA
•• RISULTATI MIGLIORIRISULTATI MIGLIORIPER IL CONTROLLOPER IL CONTROLLODEL CANCRODEL CANCRO
•• RAPIDO RITORNORAPIDO RITORNOALLA FUNZIONEALLA FUNZIONEINTESTINALEINTESTINALE
Nerve SparingNerve Sparing•• Gs MAX FINO A 7Gs MAX FINO A 7•• PRELIEVI POSITIVI 2 SU 12PRELIEVI POSITIVI 2 SU 12•• PSA INFERIORE A 10PSA INFERIORE A 10•• RMN PRE OPERATORIA ( FORNISCE DATI IMPORTANTIRMN PRE OPERATORIA ( FORNISCE DATI IMPORTANTI
SULLSULL’’ ESTENSIONE DELLA MALATTIA)ESTENSIONE DELLA MALATTIA)•• ETAETA’’•• VITA SESSUALE PRESENTE PRE INTERVENTOVITA SESSUALE PRESENTE PRE INTERVENTO
RELAZIONE DI COPPIA E MOTIVAZIONIRELAZIONE DI COPPIA E MOTIVAZIONI(Questionari)(Questionari)
•• FUMO,DIABETE,ARTERIOSCLEROSIFUMO,DIABETE,ARTERIOSCLEROSI
NON DARE FALSE SPERANZENON DARE FALSE SPERANZE
PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEOPENOPEN
PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEROBOTICAROBOTICA
PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEROBOTICAROBOTICARIDUZIONERIDUZIONE
•• Perdite ematichePerdite ematiche
•• DoloreDolore
•• Infezioni feritaInfezioni feritachirurgicachirurgica
•• Stress chirurgicoStress chirurgico
PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEROBOTICAROBOTICA
VANTAGGIVANTAGGI
•• Recupero funzionale rapidoRecupero funzionale rapido
•• Riduzione dei giorni di degenzaRiduzione dei giorni di degenza
PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEPNEUMOPERITONEOPNEUMOPERITONEO
•• Aumento pressioniAumento pressionipolmonaripolmonari
•• AumentoAumentoresistenzeresistenzeperifericheperiferiche
•• Ridotto ritornoRidotto ritornovenosovenoso
PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEROBOTICAROBOTICA
COMPLICANZE PRECOCICOMPLICANZE PRECOCI•• CefaleaCefalea•• Dolore alle spalle irritazioneDolore alle spalle irritazione
nervo frenico,diffusione CO2 versonervo frenico,diffusione CO2 versoll’’alto,posizione durante interventoalto,posizione durante intervento
PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEROBOTICAROBOTICA
COMPLICANZE TARDIVECOMPLICANZE TARDIVE
•• Spandimento urinarioSpandimento urinario
•• Addome acutoAddome acuto
•• LinfoceleLinfocele•• SanguinamentiSanguinamenti
POST OPERATORIOPOST OPERATORIO
TERAPIA INFUSORIA 2TERAPIA INFUSORIA 2°° GPOGPOMOBILIZZAZIONE 1MOBILIZZAZIONE 1°° GPOGPOALIMENTAZIONE 2 GPOALIMENTAZIONE 2 GPO
RIMOZIONE CATETERE 5 GPORIMOZIONE CATETERE 5 GPO(rx contrastografico)(rx contrastografico)DRENAGGI 2/3 GPODRENAGGI 2/3 GPO
DRENAGGIDRENAGGI
•• Prostatectomia radicale standard soloProstatectomia radicale standard solodrenaggio sovrapubicodrenaggio sovrapubico
(rimosso in 2/3 gpo)(rimosso in 2/3 gpo)
•• Prostatectomia radicale conProstatectomia radicale conlinfoadenectomia due drenaggilinfoadenectomia due drenaggi
Sovrapubico (rimosso 2/3 gpo)Sovrapubico (rimosso 2/3 gpo)Peritoneale (rimosso 1 gpo)Peritoneale (rimosso 1 gpo)
POST OPERATORIOPOST OPERATORIOVALUTAZIONEVALUTAZIONE
•• parametri vitaliparametri vitali•• IdratazioneIdratazione•• Bilancio entrateBilancio entrate ––
usciteuscite•• DoloreDolore•• CatetereCatetere•• DrenaggiDrenaggi
colore,consistenza,colore,consistenza,siero?Urina?Linfa?siero?Urina?Linfa?……....
DRENAGGIDRENAGGILINFA O URINA???LINFA O URINA???
DOSAGGIODOSAGGIOUREA/CREATININAUREA/CREATININA
•• URINA mantieneURINA mantienecatetere vescicale e sicatetere vescicale e sifa contrastografiafa contrastografia
•• LINFA riassorbita dalLINFA riassorbita dalperitoneo o drenaggioperitoneo o drenaggiolinfocele (solo selinfocele (solo sevoluminoso o infetto)voluminoso o infetto)
PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALE
•• INCONTINENZA URINARIAINCONTINENZA URINARIA
•• DEFICIT ERETTILEDEFICIT ERETTILE
CAUSE INCONTINENZA URINARIACAUSE INCONTINENZA URINARIA
•• Rimozione dello sfintere liscioRimozione dello sfintere liscio•• Insufficienza dello sfintere striatoInsufficienza dello sfintere striato
Muscolo volontario del pavimento pelvicoMuscolo volontario del pavimento pelvicoche nel soggetto normale ha un ruoloche nel soggetto normale ha un ruolosecondario nel mantenimento dellasecondario nel mantenimento della
continenzacontinenzaMAMA
dopo la prostatectomia radicale, svolge undopo la prostatectomia radicale, svolge unruolo primarioruolo primario
VALUTAZIONE INCONTINENZAVALUTAZIONE INCONTINENZA
GRAVITAGRAVITA’’•• Pad TestPad Test•• Diario MinzionaleDiario Minzionale•• SomministrazioneSomministrazione
questionari sullaquestionari sullaqualitqualitàà di vitadi vita
•• Valutazione mmValutazione mmelevatore dellelevatore dell’’anoano
CAUSECAUSE•• EtEtàà•• EstensioneEstensione
neoformazioneneoformazione•• Pregressi interventiPregressi interventi
chirurgicichirurgici
PAD TESTPAD TEST
EE’’un metodo di quantizzazione della perditaun metodo di quantizzazione della perditadi urina che si basa sulla variazione didi urina che si basa sulla variazione dipeso dellpeso dell’’assorbente durante un tempoassorbente durante un tempoprefissato e in condizioni standardizzateprefissato e in condizioni standardizzate
(esercizi).(esercizi).
DIARIO MINZIONALEDIARIO MINZIONALEFornisce informazioni precise sul numeroFornisce informazioni precise sul numero
delle minzioni e sulla loro distribuzionedelle minzioni e sulla loro distribuzionenellnell’’arco della giornata.arco della giornata.
Indica inoltre il volume dIndica inoltre il volume d’’urina emessourina emessoper minzione, le variazioni diurne eper minzione, le variazioni diurne enotturne della diuresi ed il volumenotturne della diuresi ed il volume
totale di urina nelle 24 ore.totale di urina nelle 24 ore.
GESTIONE INCONTINENZAGESTIONE INCONTINENZA
•• RieducativaRieducativa
•• FarmacologicaFarmacologica
•• ChirurgicaChirurgica
LL’’INCONTINENZA URINARIA E LAINCONTINENZA URINARIA E LADISFUNZIONE ERETTILE DOPODISFUNZIONE ERETTILE DOPOPROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALE
VANNO AFFRONTATEVANNO AFFRONTATE
IL PIUIL PIU’’ PRECOCEMENTE POSSIBILEPRECOCEMENTE POSSIBILE
PERCHEPERCHE''
QualitQualitàà di vita Sfera psicologicadi vita Sfera psicologica
QUALITAQUALITA’’ DI VITADI VITA
•• DiminuzioneDiminuzionedelldell’’idratazioneidratazione
•• Riduzione delleRiduzione delleinterazioni socialiinterazioni sociali
•• Riduzione oRiduzione oimpossibilitimpossibilitàà ad averead avererapporti sessualirapporti sessuali
QUALITAQUALITA’’ DI VITADI VITA•• Limitazione o cessazione dellLimitazione o cessazione dell’’ attivitattivitàà sportivasportiva
(abbandono(abbandono didi hobby)hobby)
•• Vergogna e isolamento, aumento di manieVergogna e isolamento, aumento di manie(profumo,igiene intima(profumo,igiene intima…….).)
•• Mappatura delle toelette e modificazione degliMappatura delle toelette e modificazione deglispostamenti abitualispostamenti abituali
IMPATTO PSICOLOGICOIMPATTO PSICOLOGICO
•• DepressioneDepressione
•• Perdita autostimaPerdita autostima
•• ApatiaApatia
•• Senso di colpaSenso di colpa
•• Negazione delNegazione delproblemaproblema
•• Mancato controlloMancato controllodella vescicadella vescica
•• Desiderio sessuale eDesiderio sessuale emancata rispostamancata risposta
IMPATTO PSICOLOGICOIMPATTO PSICOLOGICO
Sensazione di essere un peso per la famigliaSensazione di essere un peso per la famiglia
INCONTINENZA URINARIA EDEFICIT ERETTILE
Non vanno
SUBITEMa
AFFRONTATEe
GESTITE CORRETTAMENTE
COMECOME
IL PROGETTO RIABILITATIVONELL’INCONTINENZA URINARIA
FKT
BFB
FES
FKTFKT•• ELIMINAZIONE DI SINERGIEELIMINAZIONE DI SINERGIE
ANTAGONISTEANTAGONISTE•• TRAINING MUSCOLARETRAINING MUSCOLARE•• AUTOTRAINIG DOMICILIAREAUTOTRAINIG DOMICILIARE•• PRESA DI COSCIENZA DELLA REGIONEPRESA DI COSCIENZA DELLA REGIONE
PERINEALEPERINEALE•• AUTOMATIZZAZIONE DELLAUTOMATIZZAZIONE DELL’’ATTIVITAATTIVITA’’ MMMM
NELLE ATTIVITANELLE ATTIVITA’’ DELLA VITADELLA VITAQUOTIDIANAQUOTIDIANA
FKTFKT
•• PER LPER L’’ASSENZA DI EFFETTI COLLATERALIASSENZA DI EFFETTI COLLATERALI•• PER I BUONI RISULTATI OTTENUTIPER I BUONI RISULTATI OTTENUTI•• NON SI COMPROMETTE UNA SUCCESSIVA SCELTANON SI COMPROMETTE UNA SUCCESSIVA SCELTA
CHIRURGICACHIRURGICAA CHIA CHI
•• AD UN PAZIENTE COLLABORANTEAD UN PAZIENTE COLLABORANTE•• AD UN PAZIENTE MOTIVATOAD UN PAZIENTE MOTIVATO•• AD UN PAZIENTE DA NOI ISTRUITOAD UN PAZIENTE DA NOI ISTRUITO
DOVEDOVE•• A CASAA CASA•• IN OSPEDALEIN OSPEDALE
BFB:BFB:EE’’ UNA TECNICA CAPACE DI TRASFORMARE UNUNA TECNICA CAPACE DI TRASFORMARE UNSEGNALE BIOLOGICO IN UN SEGNALE VISIVO OSEGNALE BIOLOGICO IN UN SEGNALE VISIVO O
ACUSTICOACUSTICOA COSA SERVE:A COSA SERVE:•• FACILITA LA PRESA DI COSCIENZA DEL PIANO PERINEALEFACILITA LA PRESA DI COSCIENZA DEL PIANO PERINEALE•• MIGLIORA LA CONOSCENZA DELLA MUSCOLATURA PERINEALEMIGLIORA LA CONOSCENZA DELLA MUSCOLATURA PERINEALE•• ELIMINA LE SINERGIE ANTAGONISTEELIMINA LE SINERGIE ANTAGONISTEPERMETTE DI CONTROLLARE:PERMETTE DI CONTROLLARE:•• LL’’ELETTIVITAELETTIVITA’’ DELLE CONTRAZIONI DEL MUSCOLO PUBODELLE CONTRAZIONI DEL MUSCOLO PUBO--
COCCIGEOCOCCIGEO•• VALUTA OGGETTIVAMENTE LA VALIDITAVALUTA OGGETTIVAMENTE LA VALIDITA’’ MUSCOLARE FASICAMUSCOLARE FASICA--
TONICATONICA•• VALUTA LA SUA FATICABILITAVALUTA LA SUA FATICABILITA’’ (ENDURANCES)(ENDURANCES)DURATA:DURATA:•• 12 SEDUTE12 SEDUTE•• 2 VOLTE LA SETTIMANA PER 20 MINUTI2 VOLTE LA SETTIMANA PER 20 MINUTI
FES(Elettrostimolazione Funzionale)
•• OBIETTIVOOBIETTIVO:: AGIRE SU UN COMPLESSOAGIRE SU UN COMPLESSONEURO MUSCOLARE UTILIZZANDO A FININEURO MUSCOLARE UTILIZZANDO A FINITERAPEUTICI STIMOLI ELETTRICITERAPEUTICI STIMOLI ELETTRICI
•• SCOPOSCOPO:: AUMENTO DELLE FORZEAUMENTO DELLE FORZEMUSCOLARI E/O RIPRISTINO DI UNAMUSCOLARI E/O RIPRISTINO DI UNAFUNZIONE ALTERATAFUNZIONE ALTERATA
IL PROGETTO RIABILITATIVONELL’INCONTINENZA URINARIA
SlingAdvance
Sfintereartificiale
Ausili per incontinenzaAusili per incontinenzaEsistono situazioni nelle quali le terapieEsistono situazioni nelle quali le terapie
sopracitate non sono applicabili e quindisopracitate non sono applicabili e quindiper una gestione ottimale occorreper una gestione ottimale occorreindirizzare e proporre ausili che possanoindirizzare e proporre ausili che possanomantenere e/o far riacquistare la dignitmantenere e/o far riacquistare la dignitààpersonale con il miglior confortpersonale con il miglior confort
MAMA
AUSILIAUSILISOLO NELLSOLO NELL’’ INCONTINENZA URINARIAINCONTINENZA URINARIA
STABILIZZATASTABILIZZATA(1 ANNO)(1 ANNO)
IL PROGETTO RIABILITATIVO NELLADISFUNZIONE ERETTILE ( Dott.sa F.Ragni)
Terapiafarmacologica Farmaco
erezione
protesipeniena
Vacum Device
TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICAAtrofia del corpo cavernoso inizia circa 3Atrofia del corpo cavernoso inizia circa 3
settimane dopo lsettimane dopo l’’interventointervento•• Viagra azione 5 oreViagra azione 5 ore•• Levitra azione 4Levitra azione 4--5 ore5 ore•• Cialis azione 24Cialis azione 24--36 ore ( da gennaio 201536 ore ( da gennaio 2015
il 20 mg rimborsato con piano terapeuticoil 20 mg rimborsato con piano terapeuticonota 75 deficit erettile iatrogeno)nota 75 deficit erettile iatrogeno)
Nostro protocolloNostro protocollo di riabilitazione sessualedi riabilitazione sessualepost RARP intrafascialepost RARP intrafasciale
•• Counselling sessuologico preCounselling sessuologico pre--operatoriooperatorio
•• Dal 1Dal 1°° giorno dalla rimozione del c.v.giorno dalla rimozione del c.v.
somministrazione di Tadalafil 20 mg 2somministrazione di Tadalafil 20 mg 2--3 volte/settimana3 volte/settimana
Tadalafil 5mg /die per tre mesi (Cialis)Tadalafil 5mg /die per tre mesi (Cialis)
•• Dal 30Dal 30°°giornogiorno
Stretching con Vacuum deviceStretching con Vacuum device
•• Dal 60Dal 60°°/90/90°° giorno FIC settimanale con dosigiorno FIC settimanale con dosi
personalizzate scalari di PGE1 (2.5personalizzate scalari di PGE1 (2.5 –– 3030 μμg) e trainingg) e training
allall’’autosomministrazione domiciliareautosomministrazione domiciliare
•• Controllo ambulatoriale ogni 3 mesiControllo ambulatoriale ogni 3 mesi
VACUUM DEVICEVACUUM DEVICE
Dispositivi di costrizione venosa
•• Vacuum DeviceVacuum Device •• Dispositivo diDispositivo dicostrizione venosacostrizione venosa
TERAPIA PROTESICATERAPIA PROTESICA
A CHI?A CHI?•• Pazienti con DE iatrogeno che nonPazienti con DE iatrogeno che non
rispondano alla terapia orale o farmacorispondano alla terapia orale o farmaco--iniettivoiniettivo
•• Pazienti con DE iatrogeno che nonPazienti con DE iatrogeno che nonvogliano il trattamento orale o farmacovogliano il trattamento orale o farmaco--iniettivoiniettivo
• NON IDRAULICHE
• Semirigide /malleabili
• Soffici
• IDRAULICHE
• Bicomponenti
• Tricomponenti
Modelli di protesi oggi in uso
Scelta del tipo di protesi
CARATTERISTICHEDEL PAZIENTE
PREFERENZEDEL CHIRURGO
STRUTTURASANITARIA
CARATTERISTICHEDELLA PROTESI
DIMISSIONEDIMISSIONEIl paziente viene preso in carico da tre puntiIl paziente viene preso in carico da tre punti
di vistadi vista
•• Follow Up MalattiaFollow Up Malattia•• Follow Up Incontinenza UrinariaFollow Up Incontinenza Urinaria
•• Follow Up sessualeFollow Up sessuale
DOMANDE ?????
Noooooooo !!!!!