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Dimensiones de la cobertura universal en salud
Salud para tod@a
Servicios adecuados y oportunos
Protección financiera
OMS 2010
Avances y retos
• Impresionante incremento en afiliación a esquemas de protección
• Aún no están todos; necesario enfocarse en los jóvenes: triple Ni (estudios, trabajo, protección en salud)
• Los que están buscan servicios privados
Protección social en
salud
• Avances en intervenciones de poca complejidad
• Retos en tanto es mayor la interacción con personal de salud
• El reto es la calidad de los servicios
Cobertura efectiva en
salud
SALUD, POBREZA Y CAPITAL HUMANO
¿Por qué es importante la salud?
Valor intrínseco
• Importante en si misma para los individuos
• Derecho a la protección de la salud establecido en la Constitución
Valor como inversión
• Capital humano: habilidades y conocimientos
• Tiempo saludable para aprender, para producir
La pobreza incide en el estado de salud, con
un ciclo perverso.
Condiciones precarias
de habitación Afecta atención a la
salud
Limita acumulación de
capital salud
Sin recursos, no hay
inversión, sin inversión
no se generan recursos
Recursos limitados Limitado acceso a
bienes y servicios Perpetua pobreza
Desde la óptica de capital humano, la inversión
en salud es necesaria para el desarrollo.
Incrementos en
productividad Crecimiento económico Equidad
Fortalece la democracia
Mejor salud Mayor productividad Reducción en pobreza
Estatura en personas adultas en México por decil socioeconómico
145
150
155
160
165
170
175
SE Level
1-2
SE Level
3-4
SE Level
5
SE Level
6
SE Level
7
SE Level
8
SE Level
9
SE Level
10
Height-F
Height-M
Rendimientos en ingresos del capital salud en México por sexo
1.85
1.03
5.59
7.85
1.26 1.09
6.27
8.03
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
MCO Heckman Heckman+VI Heckman+VI sinSE
Mujeres
Hombres
*** *** ***
*** ***
*** ***
Salud y capital humano FACTORES
CONTEXTUALES
FACTORES
INTRAHOGAR
FACTORES
INDIVIDUALESA
cum
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Acceso
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Acceso
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ctiva
s
Con
dic
ion
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s y
so
cia
les
Condiciones
de la vivienda
Estructura del hogar, factores
genéticos y culturales
Rie
sg
o e
n e
l e
nto
rno
Estado nutricional
Estado de salud
Desempeño escolar
Deserción escolar
Rezago educativo
Acceso a
servicios de salud
Disponibilidad de
alimentos
Comportamientos
de riesgo
Nivel de ingreso
del hogar
Nivel educativo
ascendientes
Historia
educativa
PROTECCIÓN EN SALUD
Protección social en salud
Eliminar las barreras financieras de acceso a los servicios de salud
Reducir el gasto de bolsillo
• Eliminar el gasto catastrófico / empobrecedor
Elemento de la cobertura universal:
• Salud para tod@s
• Oferta adecuada para las necesidades
• Financiamiento
Trayectoria de la protección en salud en México
Desarrollo del sistema de salud asociada a condición de empleo
• Perspectivas de crecimiento industrial no logradas
• Persistencia de población no protegida
• Empobrecimiento asociado a gastos catastróficos
Escenario actual
• Desempleo por arriba de los niveles previos a la crisis de 2010
• Incrementado la proporción de auto-empleados o trabajadores sin prestaciones
Abordaje a la protección social en salud
Sistema de Protección Social en Salud
• Reforma de 2003
• Contexto en 2000: 3.5% de hogares con gastos catatróficos, 50% del gasto de salud era de bolsillo
Complementar la oferta de protección para la población sin seguridad social
• Objetivo: asegurar a la población sin seguridad social para 2010
Evolución de la protección en salud en
México: 2000
57.6%
33.0%
6.4% 0.5%
0.6% 0.8% 0.7% 0.5%
Ninguna
IMSS
ISSSTE
Pemex
Defensa_Marina
Privado
Otro
NS_NR
55.8 millones
Evolución de la protección en salud en
México: 2006
10.7 millones
50.5%
29.9%
5.5%
0.4% 0.3% 10.4%
0.9% 1.8% 0.3%
Ninguna
IMSS
ISSSTE
Pemex
Defensa_Marina
Seguro_Popular
Privado
Otro
NS_NR
52.0 millones
Evolución de la protección en salud en
México: 2012 (sin ajustes)
30.41%
3.99%
1.62%
0.40%
0.34%
36.55%
0.44%
0.62%
25.43%
0.16%
IMSS
ISSSTE
Pemex
Defensa/Marina
Seguro Popular
Privado
Otra
Sin afiliacion
NS
29.2 millones
42.0 millones
Evolución de la protección en salud en México: 2012 (CON ajustes)
21.39%
32.19%
6.00% 0.40%
0.34%
38.53%
0.41% 0.59% 0.15%
Ninguna
IMSS
ISSSTE
Pemex
Defensa/Marina
Seguro Popular
Privado
Otro
NS/NR
44.4 millones
24.6 millones
La información generada por las ENSAnut es consistente con datos de INEGI
58.6% 57.6% 51.4% 50.5%
33.2%
21.4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Censo 2000 ENSA 2000 Conteo2005
ENSANUT2006
Censo 2010 ENSANUT2012
¿Quiénes son los que han quedado fuera de la protección en salud?
Nivel socioeconómico
Lugar de residencia
Aspectos demográficos
El porcentaje sin protección es similar por quintil socioeconómico
62.7%
44.6% 32.9%
23.5% 12.2%
14.9%
29.4% 38.7%
42.8%
46.3%
1.5% 2.8% 4.8% 8.8%
16.2%
20.1% 21.9% 21.8% 22.4% 21.3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
I II III IV V
SPSS IMSS ISSSTE Otros seguridad social Privado Otro Sin protección
Pero el punto de partida en 2006 era heterogéneo
60.4% 56.8%
43.2% 37.7%
30.5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
I II III IV V
Sin protección
Las cifras por entidad reflejan igualmente el avance en la protección de 2006 a…
44
.7%
44
.8%
51
.1%
33
.9%
61
.1%
44
.7%
22
.1%
40
.1%
43
.8%
39
.0%
28
.5%
14
.3%
22
.6%
38
.6%
32
.9%
20
.3%
29
.0%
33
.5%
57
.6%
22
.2%
21
.6%
36
.2%
40
.9%
33
.3%
39
.3%
46
.6%
19
.1%
45
.5%
21
.3%
24
.4%
35
.7%
25
.3%
24
.8%
6.3
%
6.0
%
24
.7%
2.9
%
25
.9%
8.1
%
10
.3%
1.9
%
5.3
%
20
.3%
3.7
%
15
.2%
10
.4%
6.4
%
1.4
%
12
.6%
28
.0%
4.5
%
7.4
%
14
.3%
10
.8%
4.7
%
13
.3%
17
.1%
14
.1%
40
.7%
15
.6%
14
.0%
14
.1%
14
.2%
15
.4%
29
.5%
45
.6%
40
.7%
39
.7%
33
.9%
27
.8%
65
.8%
46
.0%
50
.7%
53
.6%
48
.3%
80
.4%
59
.6%
49
.5%
56
.1%
76
.5%
56
.6%
35
.1%
33
.9%
64
.0%
61
.8%
51
.2%
52
.2%
49
.8%
42
.5%
38
.1%
36
.4%
35
.2%
61
.4%
59
.2%
47
.7%
56
.6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%A
gs BC
BC
S
Cam Co
a
Co
l
Ch
s
Ch
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Dgo Gto
Gro
Hgo Ja
l
Mex
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Mo
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Nay N
L
Oax
Pu
e
Qro QR
SLP
Sin
Son
Tab
Tam Tlx
Ver
Yuc
Zac
Seguridad Social SPSS Ninguna Otro
…2012, aunque con cierta heterogeneidad entre entidades federativas
52
.3%
52
.4%
56
.2%
37
.8%
64
.5%
45
.5%
16
.3%
50
.4%
48
.4%
43
.5%
32
.9%
20
.0%
28
.9%
47
.0%
38
.9%
28
.1%
33
.4%
39
.3%
61
.8%
16
.2%
27
.2%
46
.0%
43
.3%
35
.1%
54
.3%
54
.9%
27
.1%
44
.8%
25
.3%
30
.1%
43
.4%
34
.3%
33
.7%
26
.8%
26
.1%
47
.6%
14
.5%
39
.8%
61
.7%
27
.2%
24
.8%
36
.0%
48
.9%
55
.7%
52
.3%
27
.7%
33
.4%
44
.8%
43
.0%
43
.5%
19
.1%
63
.0%
47
.5%
37
.4%
34
.1%
49
.2%
28
.1%
25
.6%
53
.0%
36
.1%
51
.2%
46
.2%
40
.9%
46
.8%
13
.8%
19
.3%
17
.2%
14
.2%
19
.3%
14
.0%
21
.5%
19
.0%
24
.4%
20
.0%
17
.8%
24
.0%
18
.1%
24
.4%
26
.1%
26
.4%
23
.1%
16
.5%
17
.0%
20
.6%
24
.4%
15
.9%
21
.2%
14
.9%
16
.7%
18
.1%
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.9%
17
.9%
22
.3%
23
.3%
15
.3%
18
.5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ags BC
BC
S
Cam Co
a
Co
l
Ch
s
Ch
i
DF
Dgo Gto
Gro
Hgo Ja
l
Mex
Mic
h
Mo
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Nay N
L
Oax
Pu
e
Qro QR
SLP
Sin
Son
Tab
Tam Tlx
Ver
Yuc
Zac
Seguridad Social SPSS Ninguna Otro
Protección en salud por tamaño de localidad de residencia
60.6%
52.9%
44.9%
17.7% 21.8% 22.6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Rural Urbano Metropolitana
ENSANUT 2006 ENSANUT 2012
Porcentaje de la población SIN protección en salud
En términos del perfil demográfico, se observan diferencias entre la población bajo diferentes esquemas de protección en salud
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Total Ninguna SP IMSS ISSSTE
Porcentaje de la población por quintil de edad
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
0 a
4
5 a
9
10
a 1
4
15
a 1
9
20
a 2
4
25
a 2
9
30
a 3
4
35
a 3
9
40
a 4
4
45
a 4
9
50
a 5
4
55
a 5
9
60
a 6
4
65
a 6
9
70
a7
4
75
a 7
9
80
a 8
4
85
a 8
9
90
a 9
4
95
a 9
9
10
0 y
mas
Total Ninguna SP IMSS ISSSTE
El principal reto en cobertura está en los mexicanos entre 15 y 29 años, en particular los que no estudian ni trabajan (ya no los cubren los padres)
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
0 a
4
5 a
9
10
a 1
4
15
a 1
9
20
a 2
4
25
a 2
9
30
a 3
4
35
a 3
9
40
a 4
4
45
a 4
9
50
a 5
4
55
a 5
9
60
a 6
4
65
a 6
9
70
a7
4
75
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a 8
4
85
a 8
9
90
a 9
4
95
a 9
9
10
0 y
mas
Total Ninguna SP IMSS ISSSTE
¿En dónde se atiende la población? Cerca de 40% de las consultas ambulatorias (9.3m quincena) se dan en el sector privado, de las que 40% son en consultorios de farmacias
28.0%
23.8% 22.9%
14.9%
5.3% 3.1% 1.4% 0.6%
SSA
IMSS
Privado
Consultorios farmacias
ISSSTE
Otro
IMSS-Oportunidades
Otros Seguridad Social
1.4 millones de consultas a la quincena
Incluso 30% de los afiliados a servicios públicos recurre a los privados para su atención (1/3 en consultorios de farmacias)
65.9 65.3 65.9 63.1
3.0 4.1 5.6 0.3
4.1
23.9
31.1 30.9 28.4 36.6
95.9
76.2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SeguroPopular
IMSSISSSTE/ISSSTE
Estatal
Otro SeguroPúblico*
Seguroprivado
Ninguno
Inst
itu
ció
n q
ue
pro
po
rcio
na
la a
ten
ció
n
Afiliación individual
Misma institución pública o privada Otra institución pública Privado
La mayor
parte en SESAS (18%)
¿Por qué la población no asiste a los servicios públicos?
Calidad
Calidez
25.4
12.3 12.4
49.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
< 7 7 - < 8 8 - < 9 9 +
2006
2012
Porcentaje de adultos con diagnóstico médico de diabetes por niveles de HbA1C, 2006-2012
Porc
enta
je
Niveles de HbA1C (%) En buen control
metabólico
Porcentaje de adultos con Dx medico previo y control (n=1,943)
50.9 49.1 52.1
87.4
62.7
53.0 51.2
43.5 38.3
42.1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Total HombresMujeres 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 y más
Control: <140/90 mmHg
Porcentaje de HTA controlada en adultos, por tipo
de institución de salud (n=1,414)
Control; <140/90 mmHg
HTA = DX previo y hallazgo
46.6
34.0
45.4
21.6
53.5 48.7
0
10
20
30
40
50
60
IMSS ISSSTE SSA PEMEX Privado Otro
En la atención al parto, ha crecido la proporción de cesáreas
Porcentaje de nacimientos por cesárea en mujeres de 20 a 49 años de edad
29.9
34.6
46.2
2000 2006 2012
Con una proporción elevada de cesáreas programadas
15.8 31
14.5
42.3
8.7 20.5
28.2
37.4
24.4
27.5
13.6
25.7
55.9
31.6
61.2
30.2
77.7
53.9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
IMSS ISSSTE SSA Privado Otra Total
Cesárea programada Cesárea urgencia Vaginal
Porcentaje ideal para todo tipo de cesárea
Tiempos de espera
Cobertura efectiva
Medida de cobertura efectiva
• Cobertura de intervenciones en la población con necesidad con ajuste por calidad
Medidas de nivel socioeconómico
• Quintiles, enfoque para aproximar ingreso
• Pobreza multidimensional
Análisis de tendencias en las brechas (2006-2012)
• En exploración generar medida para 2000
Equidad inmunológica: probabilidad
igual de vacunación
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SRP DPT BCG
Pobres multidimensionales Vulnerables por carencias Vulnerables por ingreso
No pobres Quintil 1
Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4
Quintil 5
En intervenciones que requieren mayor
interacción con el proveedor, hay
diferencias por NSE
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Atención IRA Atención EDA
Pobres multidimensionales Vulnerables por carencias Vulnerables por ingreso
No pobres Quintil 1
Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4
Quintil 5
Estas diferencias son más evidentes en
intervenciones en adultas
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
PAP VPH Mamografia
Pobres multidimensionales Vulnerables por carencias Vulnerables por ingreso
No pobres Quintil 1
Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4
Quintil 5
Y se evidencian en la atención al
nacimiento
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Parto en hospital Atn prenatal oport
Pobres multidimensionales Vulnerables por carencias Vulnerables por ingreso
No pobres Quintil 1
Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4
Quintil 5
En el tiempo, las brechas persisten
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2006 2012 2006 2012
Parto en hospital Atn prenatal oport
Quintil 1
Quintil 2
Quintil 3
Quintil 4
Quintil 5
Las estrategias para acercar a la
población a los servicios mejoran los
resultados
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
PAP 12 meses Prueba VPH PAP o VPH Mamografía 12meses
Vacunainfluenza (60 y
más)
Nacional Rural Nacional Urbana Quintiles 1 y 2 Rural
Quintiles 1 y 2 Urbana Oportunidades Rural Oportunidades Urbana
***
* **
***
*
**
***
* p < 0.1 ** p < 0.05 *** p < 0.01
Si bien la atención al nacimiento
sigue mostrándose como un reto
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Parto en hospital Atención prenatal
Nacional Rural Nacional Urbana Quintiles 1 y 2 Rural
Quintiles 1 y 2 Urbana Oportunidades Rural Oportunidades Urbana
**
* p < 0.1 ** p < 0.05 *** p < 0.01
Persistencia en las brechas en
medidas de cobertura efectiva
Relevancia de focalizar intervenciones
• Nivel SE
• Población indígena
Necesidad de fortalecer la calidad de los servicios
Los programas sociales pueden incidir en las mismas
Retos
El reto de la protección financiera va de la mano del reto de la efectividad de los servicios
• A pesar de la afiliación, el gasto de bolsillo no desaparece si hay preferencia por otras opciones
Conveniencia en el acceso (calidad percibida) y/o los resultados esperados como elementos de decisión
Esquemas de incentivos para mejorar la calidad (efectividad)
Acceso efectivo
Condición de salud que
requiere atención
Posibilidad conveniente para
acudir a un servicio de salud
Atención resolutiva
Mejorar la calidad de los servicios y eliminar las barreras de acceso para potenciar la inversión en capital humano
ensanut.insp.mx
Protección social en salud y cobertura efectiva en México: avances y retos
Juan Pablo Gutiérrez
Las encuestas han sido una herramienta clave en México
para monitorear las condiciones de salud y nutrición de
la población, así como para la formulación de políticas
en salud
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2012
Salud Salud ENSA
NUT
ENA
ENN
ENSE ENCOVA
EMECADI
EMECADI
ENDEYO
ENEC
ENA ENA
ENN
ENEC
ENSE
SSA OMS
ENGASS
ENED
ENVIM
Eval SP
Colima
Salud
EPTRO
EPTRO Encuesta para evaluar la Terapia de Rehidratación Oral ENSE Encuesta Nacional Seroepidemiológica ENN Encuesta Nacional de Nutrición ENA Encuesta Nacional de Adicciones ENCOVA Encuesta Nacional de Cobertura de Vacunación ENDEYO Encuesta Nacional de Déficit de Yodo EMECADI Encuesta sobre el Manejo Efectivo de Casos de Diarrea del Hogar en la Infancia
ENEC Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas ENGASS Encuesta Nacional de Gasto y Aseguramiento de Servicios de Salud ENVIM Encuesta Nacional de Violencia contra las Mujeres ENED Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño Salud Encuesta Nacional de Salud Eval SP Evaluación Seguro Popular ENSE: Encuesta Nacional de Salud en Escolares
ENSA
NUT
ENA
ENCOVA
ENPD
AH1N1
ENCOVA
ENA
ENSE
Las ENSANUT han compartido como objetivos
principales la generación de evidencia para informar
políticas
ENSA 2000/ENN 1999 ENSANUT 2005/2006 ENSANUT 2012
1. Cuantificar la frecuencia, distribución y tendencias de indicadores selectos
sobre condiciones de salud y nutrición, incluyendo deficiencias
nutricionales, indicadores de sobrepeso y obesidad, enfermedades, tanto
agudas como crónicas, lesiones y discapacidad, así como factores de
riesgo conocidos de estas condiciones, en el ámbito nacional, regional, por
entidad federativa y para zonas urbanas y rurales.
2. Estudiar la cobertura, focalización y calidad de los programas y servicios de
salud y nutrición y la satisfacción de los usuarios.
Pirámide de población
8 6 4 2 0 2 4 6 8
0 a 4
10 a 14
20 a 24
30 a 34
40 a 44
50 a 54
60 a 64
70 a74
80 a 84
90 a 94
100 y mas
Censo 2010 Pirámide poblacional de México
(Población en millones)
Mujeres Hombres
8 6 4 2 0 2 4 6 8
0 a 4
10 a 14
20 a 24
30 a 34
40 a 44
50 a 54
60 a 64
70 a74
80 a 84
90 a 94
100 y mas
ENSANUT 2012 Pirámide poblacional ponderada
(Población en millones)
Mujeres Hombres
