Réservé

aux agents

de la

Région Nord

Pas-de-Calais

Convention de participation

SantéMutuelle des agentsterritoriaux

Créd

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OffreSanté

sur mesure

ServicesAssociés

sur mesuresur mesureParticipation

employeur

ma nouvelleprotection

socialecomplémentaire

mes garanties

Remboursement Sécurité

sociale + REGIME 1 IntérialeRemboursement Sécurité

sociale + REGIME 2 Intériale

HONORAIRES

Honoraires Généralistes 130 % BR 170 % BR

Honoraires Spécialistes 160 % BR 220 % BR

Auxiliaires médicaux 100 % BR

Ambulances 100 % BR

FRAIS MEDICAUX

Pharmacie et autres frais conventionnés ou non (toutes vignettes) Frais réels dans la limite de 100 % TM

ANALYSES & EXAMENS

Actes médicaux techniques et d'échographie 150 % BR 200 % BR

Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée 150 % BR 200 % BR

Examens de laboratoire 100 % BR 150 % BR

Actes non pris en charge SS (1) (remboursement si prescription médicale) Dans la limite de 200 € par an

CHIRURGIE HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE

Forfait journalier hospitalier 100 % frais réels

Prise en charge de la franchise appliquée par la SS sur les actes médicaux ≥ 120 € Intégralité de la franchise

Conditions d'hébergement (chambre particulière, télévision, internet, …) Frais réels dans la limitede 1,75 % PMSS par jour

Frais réels dans la limitede 2,23 % PMSS par jour

Frais d'accompagnant (enfant de moins de 16 ans, adulte d'au moins 70 ans ou handicapé)

Frais réels dans la limitede 1 % PMSS par jour

Frais réels dans la limitede 1,5 % PMSS par jour

Frais d'hospitalisation (hors maternité) : frais de séjour, honoraires des médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique 150 % BR 200 % BR

Frais de maternité (frais de séjour, honoraires des médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique) * doublé en cas de naissance multiple

150 % BR + 160 € prime de naissance*

200 % BR + 160 € prime de naissance*

APPAREILLAGES & ACCESSOIRES MEDICAUX

Prothèses auditives Frais réels dans la limite de 30 % PMSS par appareil

Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptées par le régime obligatoire 200 % BR 250 % BR

Achat fauteuil roulant 100 % BR + 500 € / an 100 % BR + 750 € / an

DENTAIRE

Soins dentaires 130 % BR 200 % BR

Prothèses dentaires acceptées Frais réels dans la limitede 300 % BR

Frais réels dans la limitede 400 % BR

Prothèses dentaires refusées Frais réels dans la limitede 200 € / an

Frais réels dans la limitede 300 € / an

Orthodontie acceptée Frais réels dans la limitede 250 % BR

Frais réels dans la limitede 300 % BR

Orthodontie refusée (enfant de 16 à 18 ans ou adulte) Frais réels dans la limitede 9,58 % PMSS / an

Frais réels dans la limitede 12,78 % PMSS / an

Implantologie (limite 3 implants / an) Frais réels dans la limitede 6,39 % PMSS / implant

Frais réels dans la limitede 11,2 % PMSS / implant

Parodontologie 150 € / an 200 € / an

OPTIQUE

Monture + verres simples (2) Frais réels dans la limitede 9,58 % PMSS / bénéfi ciaire

Frais réels dans la limitede 12 % PMSS / bénéfi ciaire

Monture + verres complexes (2) Frais réels dans la limitede 12 % PMSS / bénéfi ciaire

Frais réels dans la limitede 14 % PMSS / bénéfi ciaire

Lentilles prescrites, acceptées ou refusées Frais réels dans la limitede 5 % PMSS /an / bénéfi ciaire

Frais réels dans la limitede 8 % PMSS /an / bénéfi ciaire

Opération corrective : chirurgie réfractive cornéenne Frais réels dans la limite de10 % PMSS / œil / an / bénéfi ciaire

Frais réels dans la limite de 12 % PMSS / œil / an / bénéfi ciaire

FORFAIT

Forfait cure thermale acceptée (surveillance médicale, soins hors milieu hospitalier) hébergement et transport

100 % BR + forfait 7 % PMSS / an / bénéfi ciaire

100 % BR + forfait 10 % PMSS / an / bénéfi ciaire

Médecine douce (intermédiaire) : ostéopathie, podologie, acupuncture, micro-kiné, mésothérapie, psychologie, sophrologie, homéopathe et chiropracteur...

Forfait 7 % PMSS / an / bénéfi ciaire

Forfait 10 % PMSS / an / bénéfi ciaire

Allocation obsèques en cas de décès de l'un des bénéfi ciaires Forfait 50 % PMSS / bénéfi ciaire

Aide ménagère à partir de 3 jours d'hospitalisation ou en cas de chimiothérapie

250 € en ticket emploi service / an (limité à 2 fois) ou en prestation de service organisée par la mutuelle pour un montant équivalent

PREVENTION

Actes de prévention pris en charge par la loi du 13 août 2004 100 %

Equilibre alimentaire - Diététique 60 € / an

Sevrage tabagique 75 € / an

Vaccin antigrippal Frais réels

Autres vaccins 20 € / an

Contraception mixte (pilule, anneau, patch) non pris en charge SS 50 € / an

Exemples deremboursement

Cette année, je change mes lunettes : 100 € la monture + 180 € de verres en correction simple.

La Sécurité sociale me rembourseMonture : 1,85 €Verres : 32,01 € (pour les 2 verres)

Avec mon régime 1, Intériale me rembourse :98.15 € pour la monture147.99€ pour les verres> Total à charge : 0 €

Mon dentiste me pose une couronne céramométal pour un montant de 450 €, remboursée par la Sécurité sociale.

La Sécurité sociale me rembourse : 70% de la base de remboursement (107,50 €) soit 75,25 €

Mon reste à charge :- Avec mon Régime 1,Intériale me rembourse 247,25 € : > Total à charge : 127,50 € - Avec mon Régime 2 Intériale me rembourse354,75 € :> Total à charge : 20 €

Mon dentiste me pose une

Cette année, je change mes

TM : Ticket ModérateurPMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité sociale(montant 2014 = 3129 €)SS: Sécurité socialeBR: Base de Remboursement de la Sécurité sociale(1) Quelques examens hors nomenclature couramment prescrits (liste non exhaustive) :Chaines légères libres sérum kappa / lambda - Cholinestérase érythrocytaire - Cotinine urinaire - Fibrotest / Actitest - HLAB27 - Hormone Anti Mullerienne (AMH) - Résistance à la protéine Cactivée (à noter que la mutation du facteur V Leiden est dorénavant remboursée) - Vitamine B1 - Zinc érythrocytaire (le zinc plasmatique est remboursé)- Sélénium - Acides ou sels biliaires (diagnosticde la cholestase gravidique). (2) La garantie s’applique pour une période de deux ans par bénéfi ciaire, elle peut toutefois être versée au cours de cette période plusieurs fois pour les enfants de moins de 6 ans ou pour évolution de la pathologie qui entraine une différence de correction d’au moins 0.5 dioptrie et en cas de casse si prise en charge de la sécurité sociale limité à une foisLes remboursements exprimés en % sont en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Le montant des remboursements de la mutuelle ne peut être supérieur au montant restantà la charge de l’assuré. La participation forfaitaire,la franchise médicale ainsi que les pénalisations pour non respect du parcours de soins restent à la charge de l’assuré.Les remboursements Sécurité sociale et Mutuelle sont basés sur les taux de remboursement Sécurité sociale connus à ce jour.

Réseau de partenaires « agréés » (1)

(centres de santé, professionnels de santé, d’opticiens…)

Pour réduire mon reste à charge sur les postes coûteux

Mes Services : - Informations et conseils (soins et traitements) - Analyse de devis et aide à la négociation (optique, dentaire, audioprothèse) - Accès aux réseaux (optique, dentaire, implantologie, chirurgie réfractive, audioprothèse, voire diététique et ostéopathie)

Mes avantages : - Optique : -30% à -40% sur les verres, -15% sur la monture, -10% sur le para-optique, garantie casse 2 ans - Dentaire : -15% à -20% sur les prothèses - Audioprothèse : -15% à -40% sur les prothèses, -15% à -20% sur les piles et accessoires

Restructuration du budget de la familleIntériale permet à ses adhérents de bénéfi cier de prêts destinés à réaménager le budget de la famille

Action de prévention : permet de rendre un service aux adhérents d’Intériale et de construire avec la Région Nord Pas de Calais une série d’actions préventives sur la vie quotidienne des adhérents : - Organiser son budget, - Préparer sa retraite, - Eviter les pièges des crédits consommation.

Action curative pour le surendettement : lutter contre le surendettement

Garanties Assistance à domicile(2)

Présence d’un proche au chevet du patient bénéfi ciaire

Aide ménagère

Prise en charge des enfants en cas d‘indisponibilité des parents ou en cas de maladie ou d’accident corporel

Ecole à domicile

Prise en charge des ascendants

Service de proximité

Transfert et garde d’animaux domestiques

mes services associés

Aide à l’habitation du personnel(3)

Prêt installation : prêts bonifi és pour fi nancer les dépôts de garantie, les frais de déménagement,…

Prêt caution locative

Action sociale(3)

Micro prêt social : pour fi nancer des projets de vie dans un cadre social.

mes cotisations

Participation de mon employeur

ACTIFS% DU PMSS

ACTIFS COTISATIONS

EN €

RETRAITES% DU PMSS

RETRAITES COTISATIONS

EN €

COTISATION INDIVIDUELLE 1,39 % 43,50 €/mois 2,08 % 65,09 €/mois

COTISATION CONJOINT 1, 39 % 43,50 €/mois 2,08 % 65,09 €/mois

COTISATION ENFANT 0,74 % 23,16 €/mois 0,74 % 23,16 €/mois

COTISATION 2 ENFANTS ET PLUS** 1,48 % 46,31 €/mois 1,48 % 46,31 €/mois

RÉGIME 1 RÉGIME 2 ACTIFS% DU PMSS

ACTIFS COTISATIONS

EN €

RETRAITES% DU PMSS

RETRAITES COTISATIONS

EN €

COTISATION INDIVIDUELLE 1,61% 50,38 €/mois 2,41% 75,41 €/mois

COTISATION CONJOINT 1,61% 50,38 €/mois 2,41% 75,41 €/mois

COTISATION ENFANT 0,85 % 26,60 €/mois 0,85% 26,60 €/mois

COTISATION 2 ENFANTS ET PLUS** 1,70% 53,20 €/mois 1,70% 53,20 €/mois

Tarifs exprimés en TTC incluant les taxes en vigueur à ce jour et en % du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS 2014 : 3129 €)** Gratuit à partir du 3ème enfant

Les taux de cotisation sont indexés sur le Plafond Mensuel de la Sécurité Socialeet sont fi xes pendant 3 ans, à cadre législatif constant.

SALAIRE NET MENSUEL IMPOSABLE

FORFAIT SANTÉPOUR L’AGENT

dans la limite de la cotisation individuelle

COMPLÉMENT CONJOINT

dans la limite de la cotisation

COMPLÉMENT ENFANTdans la limite de la

cotisation*

0 € à 1 749 € 25 € / mois 8 € / mois 8 € / mois

1 750 € à 1 999 € 25 € / mois 8 € / mois 8 € / mois

2 000 € à 2 249 € 20 € / mois 8 € / mois 5 € / mois

2 250 € à 2 499 € 20 € / mois 8 € / mois 5 € / mois

2 500 € à 2 999 € 20 € / mois 8 € / mois 5 € / mois

3 000 € à 3 499 € 15 € / mois 8 € / mois 5 € / mois

3 500 € et 3 999 € 15 € / mois 8 € / mois 5 € / mois

4 000 € et au-delà 12 € / mois 8 € / mois 5 € / mois

*Dans la limite de 2 enfants payants jusqu’à 24 ans inclus (sous conditions).

La participation du Conseil Régional est fi xée en fonction du salaire net mensuel imposable de l’agent

Réservé

aux agents

de la

Région Nord

Pas-de-CalaisIntériale Mutuelle - Siège social : 32 rue Blanche – 75009 PARIS. www.interiale.fr Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, n° SIREN 775 685 365 (1) Santéclair : Société anonyme au capital de 3 834 030 € - Siège social : 78 Boulevard de la République 92 514 BOULOGNE-BILLANCOURT Cedex - Immatriculée au RCS de Nanterre n°428 704 977(2) IMA ASSURANCES Société anonyme au capital de 7 000 000 € entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances. Siège social : 118 avenue de Paris 79000 Niort Immatriculée au RCS de Niort n° 481 511 632.(3) CMP-Banque Société anonyme au capital de 60 037 000 € - Siège social : 55 Rue des Francs-Bourgeois 75181 Paris Cedex 04 - Immatriculée au RCS de Paris, n° B 451 309 728, inscrite à l’ORIAS n° 07 025 149.

Mutuelle experte des agents territoriaux• Connaissance approfondie des métiers

de la Fonction Publique Territoriale• Services spécifi ques pour les agents

territoriaux• Mutuelle historique de la Fonction

Publique Territoriale depuis 1948 Une qualité de service• A réception du dossier complet,

vos remboursements sous 48 heures• Un espace web adhérent (consultation

de vos remboursements, changement de coordonnées, …)

Proche, solide et pérenne• Un réseau de proximité: une agence

locale avec une équipe dédiée, des permanences dans votre collectivité

• 1ère mutuelle des Conseils Départementaux

• 430 588 personnes protégées au 01/01/2014

3 d’adhérerà Intériale mutuelle

BONNES RAISONS

1

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3

Mutuelle des agentsterritoriaux

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adhérer

Je suis déjà assuré(e) Je ne suis pas assuré(e)

Je n’oublie pas de me munir de mon :- N° d’adhérent- N° de contrat ou de SS

*L’assuré dispose d’un délai de 20 jours à compter de la date d’envoi de l’avis d’échéance pour mettre fi n à son contrat. Pour la date d’envoi, le cachet de la Poste fait foi.Lorsque cette information ne lui a pas été adressée, l’assuré peut mettre un terme au contrat, à tout moment à compter de la date de reconduction.

Je souhaite adhérer au contrat Santé

mon agence Intériale dédiée : -220 Rue Léon Gambetta 59000 LILLE-82 Rue Saint Aubert 62000 ARRASmail : regionnordpasdecalais@interiale.fr

d’infos

Pour toute information03 28 53 28 73jusqu’au 01/01/2015

Pour vos remboursements 09 72 72 00 58 à partir 01/01/2015

Je résilie mon contrat actuel par courrier recommandé avec AR

2 mois avant la date d’échéance ou grâce à la loi Chatel*

J’adresse mon bulletin d’adhésion avec les justifi catifs à la Direction des Ressources Humaines, Secrétariat de la

Direction Adjointe Gestion du Personnel151 Avenue du Président Hoover 59555 Lille cedex