Belém, 04 de março de 2013

ARTROPLASTIADE

JOELHO

Marcos George de Souza Leão

Membro Titular da SBOT (www.sbot.org.br )Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (www.sbcj.org.br)Membro da Sociedade Brasileira de Artrosocopia e Trauma do EsporteMembro da Sociedad Latinoamericana de Artroscopia, Rodilla y Traumatologia Deportiva – SLARD. (www.slard.org)Membro da International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine – ISAKOS (www.isakos.com)

Preceptor da Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia da FHAJ

Grupo de Patologias do Joelho

Fundação Hospital Adriano JorgeManaus – AM

• RESIDÊNCIA MÉDICA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA • Serviço: Dr Nelson Henrique• Coordenação: Dr Nilton Orlando

ARTROPLASTIA

• Restaurar a mobilidade articular• Função dos músculos/ligamentos

Objetivos:

ALÍVIO DA DOR

prover movimento corrigir deformidade

ARTROPLASTIA

• Gínglimo diartrodial• 3 planos de movimento

• extensão-flexão• abdução-adução• rotação

• Rotação policêntrica • Curva em J sobre os côndilos femorais• Flexão e extensão - movimento de rotação e de

deslizamento entre o fêmur e os côndilos da tíbia

Biomecânica do joelho

ARTROPLASTIA

• Eixo mecânico do joelho estende-se do centro da cabeça do fêmur até o centro do tornozelo

• Componente femoral deve ser colocado em 7º de valgo e o componente tibial em 2º de varo ou neutro.

Biomecânica do joelho

ARTROPLASTIA

Desenho das próteses• Inicialmente

• Grande conformidade entre as superfícies articulares

• menor mobilidade (maior estabilidade)

• maior estresse (prótese X cimento / cimento X osso)

• soltura da prótese (*tibial)

• Desenhos com pouca conformidade

• menor estabilidade e proporcionavam áreas de desgaste precoce

ARTROPLASTIA

Desenho das próteses• Fêmur metálico

• Tíbia metal + polietileno

• haste intramedular

• Patela polietileno

• Cimento

• Press-fit

• Porous coat

ARTROPLASTIA

Indicações X Contra-indicações

• Indicações

• Dor com ou sem deformidade secundária a:

• OA, AR, artrose pós-traumática, artropatias não-sépticas

• Contra-indicações

• Relativas

• Mau estado geral e osteoporose grave

• Absolutas

• Infecção e artropatia neuropática

ARTROPLASTIA

Indicações X Contra-indicações

• Camanho• Contra-indicações

• Absolutas• Infecção• Recurvatum e fraqueza grave do quadríceps• Artrodese em boa posição

• Relativas• Obesidade• < 55 a• Patelectomia prévia

• Articulação neuropática• Instabilidade posterior

ARTROPLASTIA

Classificação das próteses

• Unicompartimentais

• Bicompartimentais

• Tricompartimentais

não constritas

semiconstritas

constritas

ARTROPLASTIA

Unicompartimentais• Todas não-constritas• Indicações :

• OA unicompartimental• ON• > 60 a, < 82 kg, não muito ativo• dor em repouso mínima• ADM > 90°, flexo < 5°• deformidade angular < 15°• LCA íntegro (máx. Ahlback 3)

• Menos de 10 % nos EUA

ARTROPLASTIA

Tricompartimentais

• Não-constrita•Semi-constritas

• Mais utilizadas• Dependem do paciente e da prótese

• Constritas• Dobradiça• Deformidades graves• Estruturas cápsulo-ligamentares comprometidas, revisões• Allto índice de soltura por stress osso-cimento

ARTROPLASTIA

Tricompartimentais semi-constritas

LCP

Manter ou não ?

ARTROPLASTIA

Tricompartimentais semi-constritas• Substituir (próteses com estabilização posterior)

Vantagens:• melhor fixação interna• melhor correção da deformidade• mais fácil• melhor acesso• menor risco de pinçamento• maior mobilidade (?)

ARTROPLASTIA

Tricompartimentaissemi-constritas

• Substituir (próteses com estabilização posterior)

Desvantagens:• Subluxação posterior• Aumento da força de tensão

na interface cimento - osso• Menor propriocepção

ARTROPLASTIA

• Colocação dos implantes na posição anatômica• Adequado alinhamento axial• Equilibrio das tensões ligamentares

Durabilidade da Prótese

ARTROPLASTIA

Técnica cirúrgica

•Torniquete raiz da coxa•Incisão mediana com capsulotomia ântero-medial• Sub / Mid Vastus

• Exposição subperiostais dos planaltos tibiais• Luxação lateral da patela

ARTROPLASTIA

Técnica cirúrgica• Cortes ósseos seguindo guias extramedulares ou

intramedulares• Fêmur

• corte transversal distal • corte anterior / posterior• chanfraduras anterior e posterior

• Tíbia• corte ósseo na tíbia com guia

• Patela• corte ósseo da patela (>12mm)

ARTROPLASTIA

26

8

18

5

ARTROPLASTIA

Complicações• TVP / TEP

• TVP 50 a 70% (clínica 1-10%)• TEP 10 % (clínica 0,5-6%)• Mais relacionados ao garrote que aos sistemas

intramedulares• Má cicatrização

• 10-15%• Necrose de pele marginal, fístulas, deiscência de sutura e

hematoma• Fechamento com flexão de 35°

ARTROPLASTIA

Complicações

• Infecção Aguda pós-operatória (65%)

X Tardia hematogênica

• Aguda• < 1%• infecção profunda:

• desbridamento imediato + ATB 6 sem EV• manter prótese se firme. Se não resolver:

• ressecção, artrodese, nova prótese

ARTROPLASTIA

Complicações• Infecção

• Crônica• Maioria hematogênica• Mesmo tto. das agudas• Sempre tratar qq infecção outra prontamente

• Instabilidade• Subluxação luxação• 1- 6%• Erro técnico: prótese menos constrita que a necessária

ARTROPLASTIA

Complicações

• Fraturas • Fêmur, tíbia ou patela• Intra ou pós-op• Supracondiliana de fêmur nas semi-constritas

• Ruptura do tendão patelar• < 1%• Operar só se não conseguir andar e grande lag extensão• Alta taxa de deiscência• Pode ser ruptura espontânea meses após a cirurgia

ARTROPLASTIA

Complicações

• Lesão do nervo fibular • 1-5 %• Alongamento excessivo após correção

• intenso valgo ou contratura em flexão• Tto:

• retirar todo o enfaixamento• fletir joelho pelo menos 20°

• Maioria é transitória

ARTROPLASTIA

Complicações• Problemas patelares

• Complicação mais freqüente • 8-35 %• Mau alinhamento, soltura, fratura

• Soltura dos componentes• tíbia > fêmur• Linha radiolucente > 2mm de largura• 3-5 % com 5 anos• Dor à marcha • Revisão

ARTROPLASTIA

Complicações

• Desgaste, deformação e quebra do implante

• Desgaste maior nas não-constritas

• Quebra rara, + nas constritas

• Debris de cimento intra-articular aumentam desgaste

• Polietileno preso ao plateau metálico reduz deformação

ARTROPLASTIA

Revisão

• Soltura asséptica da tíbia é a causa + comum

• Avaliar possível infecção

•Próteses com haste intramedular e porous-coat são mais difíceis de remover

• Em geral componente femoral fixo e difícil de remover

• Usar a prótese menos constrita que corrija o problema