Protesis Fija e Implantes - Fernandez Boredeau

www.pdfree.blogspot.com

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE

www.odontologiauaplima.blogspot.com

ndicePgina

1. Introduccin a la prtesis y a la implantologa......................................... 17

2. Oclusin .................................................................................................. 37

3. Consideraciones periodontales en Prtesis Fija.(Coronas-Puentes e Implantes)Hugo J. Romanelli................................................................................... 71

4. Preparacin endodntica de conductos radiculares con finalidadprotticaNorma Nez de Uribe Echevarra........................................................ 103

5. Restauracin de elementos dentarios tratados endodnticamente

Enrique Fernndez Bodereau, JR y Gabriela Ins Cabanillas................. 123

6. Rehabilitaciones dentarias por medio de coronas .................................. 169

7. Restauraciones parciales. Incrustaciones ............................................... 217

8. Carillas cermicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores ...... 257

9. Prtesis a puente. Seleccin y valoracin de pilares .............................. 295

10. Restauraciones protticas sobre implantes

Alejandro Maddalena y Leopoldo Maddalena ....................................... 321

11. Rehabilitacin integral del sistema gntico............................................ 349

12. Consideraciones estticas en Odontologa ............................................. 367

ndice analtico ...................................................................................... 387

15



1.

Introduccin a la Prtesisy a la Implantologa

Prtesis del latn Prothesis y del griegoProtheses, figura en el diccionario de laReal Academia de la Lengua Castellanacomo Procedimiento por el cual se suplela carencia de un rgano o parte de l,como la de un brazo, un diente, etc. (1), uotra definicin que la vincula con laciruga, y dice Parte de la teraputicaquirrgica que tiene por objetoreemplazar, mediante una preparacinartificial, un rgano perdido parcial ototalmente u ocultar una deformacin-(2),AI finalizar el siglo XIX, precisamente en1899, Rodrguez Ottolengui introduce eltrmino Prostodoncia (3) en el que se laeleva al nivel de ciencia y la relacionadirectamente con la prtesis odontolgica,creando la palabra merced a la unin de:parte de la odontologa (odon), consagradaal estudio (cia) de las restauracionesprotticas (prost).

Actualizando los conceptos se la puededefinir de la siguiente manera:Prostodoncia es el arte-ciencia que seocupa de la reconstruccin y reposicin delos elementos dentarios parcial ototalmente destruidos y tejidos adyacentes,por medio de sustitutos adecuados queaseguren y mantengan la fun-

cin, la salud y la esttica del sistema gntico. Haciendo un anlisis de la definicinse afirma que:? Es arte porque es un acto por medio

del cual el hombre, valindose deelementos y materiales visibles,expresa o imita lo material o invisible.

? Es ciencia porque es el conocimientoverdadero de las cosas por susprincipios o causas.

? Reconstruye y repone no slo la partede los elementos dentarios destruidos oalterados en su forma, tamao y color(prtesis coronaria) o totalmentefaltantes (prtesis parcial) o enedntulos totales (prtesis decompletas).

? Tejidos adyacentes: las prdidas ydestrucciones no slo se circunscriben alos tejidos dentarios sino losparadentarios y subsecuentemente a losseos y mucosos.

? Sustitutos adecuados: entra el con-cepto de la ciencia de los MaterialesDentales y su aplicacin en la cavidadoral (Metalurgia, Cermica, Plsticos,etc.).

? Que aseguren y mantengan: dependede la calidad, de la biocom-

17



PRTESIS FIJA E IMPLANTES. PRCTICA CLNICA

patibilidad, de la resistencia a la fle-xin, a la presin, a la torsin, enfin, al desgaste y a la ruptura delequilibrio mecnieo-biolgico-est-tico.

Figura. 1-1. Prtesis hbrida, caso clnico con dosimplantes en 11 y 22 para reponer 5 elementos yconectada por dos uniones articulares a una prtesis deporcelana cocida sobre metal ubicada en elementosdentarios naturales.

Figura. 1-2. Barra metlica que sirve de base a prtesishbrida atornillada por oclusal. Obsrvese los tornillospasantes, la conexin a la prtesis fija, las retenciones yel diseo gingival. Vista de modelo.

? La funcin capitaliza los principiosbsicos de la "Oclusin" como cien-cia implcita en la Prostodoncia.

? La salud que significa el estado enque el ser viviente realiza todas susfunciones con normalidad y quelleva implcita la "Higiene" comonorma esencial para mantenerla.

? La esttica que involucra la bellezay el arte de las alteraciones psicol-gicas que su falta acarrea.

? Del sistema gntico que cualquierintervencin odontolgica debe con-templar la integridad del sistemapara que pueda ser considerada untratamiento adecuado.

Figura. 1-3. Prtesis hbrida atornillada por oclusalreponiendo cinco elementos y conectada a prtesis fijade porcelana sobre metal

La historia de la prtesis, odontol-gicamente hablando, se remonta a2.600 aos A.C. cuando a Imhotep,padre de la medicina de Egipto, comolo fue Esculapius en Grecia, se le atri-buyen trabajos de dos molares ligadospor alambres de oro para presuntamen-te, ferulizarlos, evitando su prdida porenfermedad periodontal (4) o a las anti-guas prtesis de Siria que datan de 600a 400 aos A.C, en las que adems delos alambres se usaban bandas labradasde oro para fijar dientes anteriores yque denotaban no slo un aspectoteraputico para conservar los dientessino tambin una manifiesta intencinde preservarlos con fines estticos,estas tcnicas fueron difundidas por losfenicios al mundo de los romanos,etruscos e israelitas entre otras, y a

18



Introduccin a la prtesis y a la implantologa 1

fines del siglo XIV se tienen constan-cias en Francia del uso de dientes posti-zos confeccionados en huesos vacunosy en el XVII por marfil (5).

En el siglo XVIII fue PierreFauchard en Francia uno de los grandespioneros de la Odontologa moderna, elque aparte de describir las funcionesdel diente humano lo prefiri comoanclaje para reposiciones fijas (6) eincorpor los resortes en la construc-cin de las prtesis (7), que a su vez en1789 al Dr. John Greenwood se le atri-buye la construccin de las dentadurasde Jorge Washington, la primera enbase de madera y fijada a un solo pre-molar y las otras completas y talladasen colmillos de hipoptamo.

dose al eentulismo total y su reposi-cin por medio de dentaduras parcialesremovibles o completas fueron las quedominaron el panorama hasta bien ini-ciado el siglo XX.

Figura. 1-5. Prtesis hbrida. Obsrvense los micro-tornillos linguales y vestibulares.

Figura. 1-4. Prtesis hbrida de 7 elementos atorni-llada por lingual y vestibular. Vista de la barra pri-maria en modelo.

De esta breve narracin podemosdeducir que la prtesis fija fue la pri-mera en hacer su aparicin histricapero posteriormente el giro que tom laOdontologa, con predominio de laciruga como paliativo teraputico delas extracciones dentarias hizo que lasmutilaciones fueran incrementndose ypor ende las restauraciones protticasfueron cada vez ms extensas, llegn-

A partir de esa fecha, innumerablesinvestigaciones y concreciones aportan ala ciencia dental una cantidad de instru-mental, materiales y tcnicas clnicas yde laboratorio que perfeccionaron las tresclsicas prtesis: Fija, Parcial Removibley Completas, equilibrndose las fronterasde su aplicacin, a saber: Fija (Coronariay a puente), Parcial Removible (grandes

Figura. 1-6. Prtesis hbrida atornillada por lingualentre 31 y 41 y por vestibular entre 35 y 36.Terminadas en boca.

19




extensiones desdentadas) y Completas(desdentados totales).

Es en la dcada de los ochenta y conlos conceptos cientficamentecomprobados de la Implanto logiaOsteointegrada enunciados porBranemark (8), que se vienen a plantearlas posibilidades de recurrir a las prtesisfijas (con sus debidas limitaciones) parasolucionar prcticamente una inmensamayora de situaciones clnicas, ya quedichos implantes vendran a reemplazarcon xito las piezas naturales perdidas(9).

A los efectos de una mejor compren-sin del tema se efecta la siguienteclasificacin de la Prtesis en general:

Segn su rgimen de permanencia:

FijaFija rgida Fijaarticulada

RemovibleCondicionalmente

AtornilladaPernos, trabas o tornillos llaveIncondicionalmente Completas

Removibles a ganchoSobredentaduras Removibles desemiprecisin Removibles deprecisin

Segn su extensin:

CoronariaCarillasIncrustacionesCoronas A

puente ParcialremovibleCompleta

Segn su rgimen de soporte

Io Mucosoportada. 2oMucodentosoportada. 3oDentomucosoportada. 4oDentosoportada. 5o Dento-implantosoportada. 6o Implanto-dentosoportada. 7o Implanto-soportada. 8oMucosoportada e implanto-retenida(Sobredentaduras).

Segn el material en que estnconstruidas

P Metlicas. 2oPlsticas. 3o Cermicas.4o Mtalo-plsticas. 5oMtal-cermicas.

PRTESIS-CLASIFICACIN

A continuacin se efectuar elcorrespondiente anlisis de esta clasifi-cacin.

Por su rgimen de permanencia

Prtesis fija rgida es la que poseeuna relacin de inmovilidad entre prtesisy terreno y esta se logra por elcementado, solamente se pueden retirarcon deterioro de su estructura.

En la actualidad el mtodo de grabadotanto para los metales como para loselementos dentarios no solo ha mejoradola fijacin de las restauraciones sinotambin ha logrado un mejor selladoperifrico. Ejemplos: carillas, coronas ypuentes.

Prtesis fija articulada es la queposee inmovilidad en una de sus anclas

20




y una unin articular en la otra (la queacta como conectora y liberadora defuerzas). Ejemplo: Un puente con unancla fija sobre un implante y articuladoen un diente.

Prtesis condicionalmente removi-ble es la que requiere la condicin de quesolamente puede ser removida por elodontlogo, sin deterioro de suestructura, y funcionan como fijo-rgi-das.

Se clasifican en: Io Prtesis atorni-lladas de eje vertical; 2o Prtesis fijadaspor pernos, tornillos, o trabas de ejehorizontal.

Ejemplo de las primeras, coronaspuentes o prtesis hbridas con tornillosverticales (Fig. 1-1 a 1-3) por oclusal.

Ejemplo de las segundas, coronaspuentes o prtesis hbridas con tornillosde eje horizontal (Fig. 1-4 a 1-6) porvestibular o palatino.

Prtesis incondicionalmente remo-vibles son las que pueden ser retiradaspor el portador sin deterioro de suestructura.

Ejemplos: Completas, parciales aplaca con ganchos, remov bles retenidosa gancho, removibles retenidos conataches de semi-precisin (Fig. 1-7),removibles retenidos con ataches deprecisin (Fig. 1-8), removibles retenidospor paralelizacin de las anclas con elconsiguiente ajuste de la prtesis que seconsigue por el fresado, puentesremovibles sobre coronas telescpicas,sobredentaduras con broches, con imanes(Fig. 1-9), y con barras (Fig. 1 -10 a 1-12).

Segn su extensin

Coronaria: carillas, incrustaciones ycoronas.

Carillas: en primer lugar las vesti-bulares que son las ms usuales porrazones estticas (Fig. 1-13 y 1-14), ensegundo trmino las palatinas que se usanfundamentalmente en los caninossuperiores y su indicacin precisa es pararehabilitar las disclusiones, por ltimo lasincisales usada tanto en incisivos comoen caninos y sirven para rehabilitaresttica y funcional mente la gua anterior(Fig. 1-15 a 1-17)

Incrustaciones: metlicas y cermicas.Individuales o anclaje de aparato apuente. Metlica individual cuando ladestruccin del elemento es de tal mag-nitud que no puede ser reparada con losplsticos usuales en Operatoria Dental ocuando por razones teraputicas nece-sitamos una resistente rehabilitacinoclusal, por ejemplo en bruxmanos.

Las incrustaciones de cermica conreconstruccin oclusal completa hantomado ms auge debido a las tcnicasactuales ms simples y exactas, a susgrandes cualidades estticas y al sellado yfijado por adhesin.

Las incrustaciones para anclaje depuentes__son metlicas y se clasificansegn sus medios de retencin en: a cajas,a rieleras y a pines, solamente pueden serusadas en puentes cortos dado su pocopoder retentivo y sus indicaciones msprecisas eran cuando los elementoscolindantes a la brecha tenan ninguna omuy poca retencin, pero e!advenimiento de los implantes hace quesu uso se restrinja cada vez ms.

Los puentes Maryland prcticamenteentran en la misma categora que losretenidos por incrustaciones, ya que setienen que tallar los elementos para lograrparalelismos para darle formas deretencin y resistencia adicionales y




Figura. 1-7. Vista palatina de la prtesis combinada desemiprecisin en boca.

para conseguir los espacios necesariosque la oclusin requiere.

Las coronas como restauracin indivi-dual de elementos muy destruidos es unade las prtesis ms antiguas y prctica-mente elementos destruidos al ras o pordebajo del borde gingival, se reconstru-yen perfectamente con un perno pilar y laconsiguiente corona encapsulndolo.

Figura. 1-8. Vista vestibular del removible de precisinen modelo.

Las coronas mtalo-plsticas (vene-ers) son muy usuales como anclaje deaparatos a puente pero las cualidadesestticas e higinicas de las ceramo-metlicas han conquistado un lugar pre-ponderante en su seleccin, ms an, enla actualidad en que su resistencia no escuestionada y su morfologa oclu-

sal es perfectamente lograda en manos deun tcnico habilidoso.

Figura. 1-9. Sobredentaduras sobre implantes conimanes superiores y broches inferiores.

Segn su rgimen de soporte

A las tres primeras, es decir muco-soportada, muco-dento-soportada odento-muco-soportada, se las denominasegn sea el rgimen preponderante y sehace hincapi sobre la dento-sopor-tada(prtesis fija clsica) y las diferentesalternativas que brinda la implanto-logiaosteointegrada, tales como la implanto-dento-soportada, la dento-implanto-soportada o simplemente la implanto-soportada y una ltima categoracorrespondiente a las overdentu-res osobredentaduras que es la deimplantorretenida y muco-soportada.

22

Figura. 1-10. Sobredentadura retenida por barras.




Segn el material en que estconstruida

Las coronas y puentes de resinas sonconsideradas exclusivamente comoprtesis provisionales, las metlicas ycermicas sin estructura tienen sus indi-caciones precisas. Las mtalo-plsticas

Figura. 1-11. Vista interior de la sobredentadura endonde se pueden observar los "clips " que la retienen.

tienen sus fieles seguidores por la exce-lencia de las oclusiones logradas, fun-damentalmente en oro, pero con lasconsiguientes contraindicaciones por lavisibilidad del metal. Las ceramo-met-licas es una de las prtesis ms selec-cionada para la resolucin funcional y

Figura. 1-13. Los 6 elementos anterosuperiores pre-sentan mltiples obturaciones defectuosas y cambio decoloracin.

esttica de la mayora de los casos cl-nicos (Fig. 1-18) y su uso se ha exten-dido a la implantologa (Fig. 1-19).

Figura. 1-14. Seis carillas laminares cermicas. Solucinclnica.

Figura. 1-12. Vista de la sobredentadura que men ed a laretencin obtenida por las barras y los clips se pudoeliminar el paladar.

Prtesis hbrida

Como su acepcin lo indica: "Esaquella que es producto de elementosde diferente naturaleza (1) y estos ele-mentos seran el formato de una com-pleta localizada sobre una placa metli-ca pero con la retencin y el soporte delos implantes osteointegrados, con unafranca separacin entre prtesis y terre-no para permitir la higiene, son atorni-lladas y generalmente sus dientes y teji-

23




dos adyacentes son de plstico" (Fig. 1-20a 1-24).

REQUISITOS DE LAPRTESIS FIJAE IMPLANTOLOGA

La Prtesis Fija y la Implantologaportadora de prtesis fija o condicional-mente removile, exigen una serie derequisitos que son fundamentales parapoder integrarse armnica, mecnica ybiolgicamente al sistema estoma-togntico del cual entrarn a constituir unpilar fundamental.

Por lo tanto se dice que, si bien elobjetivo primordial de la Prostodoncia esdevolverle la integridad al sistemaestomatogntico, lo tiene que hacer de talforma que su instalacin no injurie lostejidos sobre los que asienta, cumpla consu misin especfica, mantenga unapresencia constante, y una armona estticaperdurable que justifiquen lo complejo yoneroso del tratamiento, necesario para lainstalacin de estas, las prtesis msperfectas que brinda la Odontologa.

A continuacin se enumeran losrequisitos que deben reunir la Prtesis Fijay la Implantologa.

REQUISITOS DE LA PRTESIS FIJASOBRE ELEMENTOS NATURALES

Requisitos Biolgicos

Inherentes al elemento dentario *Diseo y preparacin del pilar enelementos vitales

* Diseo y preparacin del pilaren elementos desvitalizados

Inherentes a los tejidosperiodontales

* Terminacin gingival* Ajuste del cuello protsico

Requisitos Funcionales

Superficie oclusalRetencinFijacinConexinEstabilidad

Requisitos Mecnicos

Inherentes al material* Resistencia* Inalterabilidad

Inherentes a la extensin de laprtesis

* Individuales* Seleccin de pilares (puentes)

- Cantidad- Localizacin- Calidad

Requisitos Estticos

ColorFormaTamaoLocalizacin en la arcada

Requisitos Profilcticos

Contorno generalRelacin del contactoContacto gingival (fantomas)Se comentarn sintticamente los

requisitos enumerados en el presentecuadro.

24





Los inherentes al elemento dentariocontemplarn las alternativas de si eltallado que se debe efectuar se harsobre dientes vitales o desvitalizados,en los primeros se tiene que tener encuenta la forma, el tamao e integridaddel rgano pulpar; en lo que a forma serefiere, es similar a la del elemento quelo contiene, el tamao decrece con laedad llegando en la senectud a casidesaparecer de la porcin coronaria, noobstante las Rx son un paso previoindispensable antes de comenzar eltallado.

Los elementos vitales ms comple-jos y riesgosos para preparar son losprimeros premolares superiores, losincisivos centrales inferiores y los late-rales de la misma arcada. Los premola-res, debido a que generalmente presen-tan dos races y un gran estrechamientomesio-distal a la altura del cuello, loque hace a la preparacin con sumoriesgo por el acercamiento excesivo a lacmara pulpar cuando se hacen talladode hombros o chanfers, lo mismoocurre con los incisivos inferiores (msen los centrales), en los que si bien noexisten dos races, el estrechamiento esmuy marcado y una buena delimitacinde la terminacin por gingival es muyriesgosa si se quiere conservar la vitali-dad.

En los tallados de elementos vitalesque generalmente se hacen con turbinasde alto torque y que son las ms indica-das en prostodoncia, el mayor enemigoes el calor desarrollado durante su tra-bajo y para evitarlo, o por lo menosreducirlo a un grado de inocuidad parala pulpa, se tienen que tener en cuentalos siguientes factores: Io Presin, no

deber superar los 30 a 40 gramos; 2Intermitencia, tendr que tener un ritmoaproximado de dos de trabajo por unode descanso; 3o Refrigeracin, ser porspray (agua-aire) expelido por una oms bocas que poseen todas las turbinasy adems debe ser regla ineludible larefrigeracin accesoria por medio deuna jeringa triple proyectada a la cabe-za de la fresa, por parte de la asistente;4o Las piedras diamantadas descarta-bles y de grano grueso cuando se tallaesmalte, mediano en dentina y fino paraterminacin y pulido adems de las fre-sas de mltiples filos recomendadaspara finalizar las preparaciones.

En elementos desvitalizados, a loscuales se debe reforzar por medio depernos, los cuidados operatoriosdebern ser los mismos que para losvitales, de tal forma que se eviten: Io elolor a quemado que se desprende cuan-do falla alguno de los cuatro requisitosanteriormente citados, 2o para evitar eldebilitamiento de la dentina por la pro-duccin de puntos de calor que necro-san los tbulos, 3o para que el sprayproduzca el barrido de los elementosdesvastados y 4o para evitar que el calorlesione los tejidos periodontales deproteccin durante el tallado de lasterminaciones gingivales o los de inser-cin cuando se preparan los conductoscon alta velocidad, lo cual est con-traindicado.

En lo concerniente a la relacin pr-tesis tejidos periodontales, se tendr encuenta: Io la altura en que se deberfinalizar la preparacin, y a esta pro-blemtica concurren dos situacionesque han sido y son motivos de conti-nuos desacuerdos, una es la biolgicapropiamente dicha que preconiza lapreparacin a no menos de 0,5 mm ale-

25



jadas del borde libre de la enca, argu-mentando mejor visibilidad, mejores

Figura. 1-15. Reconstruccin de gua incisiva. Vistavestibular.

Figura. 1-16. Frentes cermicos que reconstruyen guaincisiva sanizndose.

Figura. 1-17. Caso clnico resuelto con frentes laminarescermicos y reconstruccin de gua incisiva.

terminacin, a saber: hombro, chanfer ybisel, este ltimo en ciertos casosacompaan a los primeros. El hombro esla terminacin que se le debe dar a lascoronas fundas de porcelana, el chanfer esla preferencial para las metlicas engeneral y para las mtal-plsti-cas yceramo-metlicas puede hacerse unchanfer o un hombro biselado; el biselcomo nica terminacin no es muyrecomendable debido a que sureproduccin y lmites no pueden sernetamente divisables y por ende produ-ciran un sobrecontorneado en la zona mscrtica de la preparacin.

impresiones y mayor higiene, y la otra esla esttica en que en la gran mayora de lasbocas la visibilidad de los ajustesgingivales es francamente inadmisible enpor lo menos los diez dientes antero-superiores, en esas ocasiones y paracompatibilizar las diferencias se aconsejapor vestibular de esos elementosterminaciones a ras del borde libre de laenca. 2o la forma de proveer el cierre msadecuado entre prtesis y terreno para loque se proponen tres tipos de

Figura. 1-18. Rehabilitacin total en porcelana cocidasobwtfketal en su correspondiente modelo.





Las superficies oclusales de las pr-tesis, as como la de los dientes natura-les, son las principales responsables delos aspectos funcionales y su temticase trata ampliamente en el Captulo IIreferente a Oclusin.

La retencin est dada por el diseoy planteamiento de los elementos sobrelos cuales asentarn las prtesis y en elcual intervendrn la planimetra de lasparedes, su divergencia, su altura y losmedios accesorios tales como cajas,pines, rieleras, etc. y en el caso de losaparatos a puente, el paralelismo entrelas anclas.

La fijacin se obtiene generalmentepor el cemento y muy accesoriamentepor pernos llaves.

Figura. 1-21. Prueba de la estructura seccionada de unaprtesis hbrida.

La conexin en los aparatos a puentefijo rgidos est dada por la soldadura yen los fijos articulados un ancla estcementada y la otra tiene una uninarticular.

Figura. 1-22. Faz gingival de prtesis hbrida.

La estabilidad es una resultante delequilibrio de las cuatro primeras unida-des funcionales.

Requisitos mecnicos

La resistencia a la friccin, a la tor-sin, a la flexin y al desgaste son los

27

Figura, 1-20. Radiografa panormica de una prtesis hbrida. '




parmetros a tener en cuenta en losmateriales que se usen para confeccionarlas prtesis fijas, as como la inalterabilidaden el medio para evitar la oxidacin, lacorrosin o los cambios volumtricos y decoloracin.

Los inherentes a la extensin de lasprtesis que van desde las individuales(carillas, coronas e incrustacin) a lasmltiples (puentes), coinciden conrequisitos funcionales a los cuales se lesdebe agregar la seleccin de pilares con sucantidad, calidad y ubicacin que sontratados en el Captulo IX referente aSeleccin y Valorizacin de Pilares.

Requisitos estticos

Se estudian ampliamente en el CaptuloXII sobre Consideraciones Estticas enOdontologa.

Requisitos profilcticos

De fundamental importancia en PrtesisFija por su relacin de inmovilidad entreprtesis y terreno, otorgndole a larestauracin caractersticas morfolgicasespeciales que facilitan el acceso paraefectuar una correcta higiene.

Se considerar primero el contornogeneral en el cual se evitarn las conve-xidades excesivas en las caras libres demanera que los tejidos gingivales estnexpuestos tanto a la higiene como a laautoestimulacin y se deben disear losespacios interproximal es todo lo abiertoposible, con algn grado de concavidad enla zona cervical, de manera que se puedanalojar cmodamente las papilasinterdentarias.

La relacin de contacto y su correctoposicionamiento es otro de los requisi-

tos higinico-funcionales fundamentalespara evitar empaquetamiento alimenticio ysubsecuentes lesiones perio-dontales,normalmente debe ser ubicada haciavestibular y hacia oclusal de tal forma quese formen cuatro nichos, siendo el msgrande el gingival, visto por vestibular yobservado desde oclusal, el palatino.

En lo concerniente a los tramos depuente o fantomas, su contacto gingival porvestibular deber ser lo ms reducidoposible y ser lineal en los anteriores, porrazones estticas y puntiforme en lasposteriores, por higiene, mientras que porpalatino o lingual el contacto con el rebordedeber ser mnimo y tangencial parafacilitar su limpieza.

REQUISITOS DE LA PRTESIS FIJASOBRE IMPLANTESOSTEOINTEGRADOS

Estos requisitos se centran ms que nadaen las caractersticas biolgicas, mecnicas,funcionales, estticas y profilcticas que sedesprenden del hecho de sustituir racesnaturales por otras artificiales, que tendrnque reunir una serie de condiciones paraque se optimiza su empleo, soportando lascargas a las que sern sometidas lasrespectivas prtesis y puedan perdurar consalud en un medio tan hostil como lo es lacavidad oral.

Bascones (10) en un trabajo titulado"Requisitos para lograr y mantener laoseointegracin1', hizo una detalladarevisin de los mismos a las que se lesagregan las respectivas consideracionesprotticas.

28





Implante* Biocompatibilidad

Zona peri implantan a sea* Osteointegracin Zona peri

implantara gingival* Hem i demos o mas


Superficie oclusalRetencinFijacinConexinEstabilidadPasividad

Requisitos Mecnicos

Inherentes a la Forma (del implante)* Tornillos

FenestradosRanurados

- Cilindricos- Cnicos

Inherentes al material (del implante)* Titanio* Titanio con hidroxiapatita* Titanio con Plasma Spray

Inherentes al tamao (del implante)* Largo* Ancho

Inherentes a la extensin (de laprtesis)

* Unitarias* Puentes* Cantilevers* Totales

- Seleccin de pilares

Requisitos Estticos

Faz dentaria* Color* Forma* Tamao* Localizacin en la arcada

- Cementado- Tornillo

* Localizacin- Fijacin oclusal

Faz paraimplantaria* Con enca natural* Enca artificial-Fija

- Mvil


Cuidados personalesCepillado

ManualMecnico Cepillado

interdental ClorhexidinaAguas antimicrobianas

Cuidados profesionales (cada 3-6meses)

Profundidad de bolsaNivel de insercinndice de placaTono tisularSangradoInterferencias oclusalesMovilidadPercusinRx standarizadosControl microbiolgicoRaspado (I.plsticos)

Pulido Del presente cuadro se aclararnalgunos conceptos inherentes a la utili-

29




zacin de implantes como pilares deprtesis individuales, aparatos a puenteo prtesis hbridas y se evitar la reite-racin de algunos requisitos que sonconcurrentes con la Prostodoncia Fija.

Figura. 1-23. Prtesis hbrida colocada.

reacciones tolerables en los tejidos quelo albergan, adems de tener ductibili-dad y alta resistencia (11).

Figura. 1-25. Procesos cariticos D, V y pequea fracturade ngulo M. Restauracin por medio de obturacionesclsicas de Operatoria Dental.

Requisitos biolgicos

Del implante: Tendr que tener lacaracterstica de la "biocompatibili-dad", que es la capacidad de recibir,resistir, transmitir y distribuir las cargasal hueso sobre el que est instalado sincorroerse permitiendo el normal desa-rrollo de los tejidos vecinos sin perjudi-carlos. El titanio es considerado comoel ms apto, pues presenta una adecua-da resistencia a la corrosin e induce

Figura, 1-24. Resultado esttico de la prtesis hbrida.

De los tejidos periimplantariosseos. La "oseointegracin" definidacomo la conexin firme, directa y dura-dera entre el hueso vivo con capacidadde remodelacin y la superficie delimplante sometido a carga sin interpo-sicin de tejido fibroso entre ambassuperficies (12), esta sera una uninsimilar a la formacin de una capacementante, como la denominAlbrektson (13).

Figura. 1-26. Procesos cariticos M y D medianos que noafectan el ngulo ni al rgano pulpar. Restauracin pormtodos clsicos de Operatoria Dental.

30




De la zona periimplantaria gingival."Los hemidemosomas", su presencia enlas clulas gingivales que contactaban albiomaterial del implante fue descriptapor Lisgarten y Lai (14) y por

Figura. 1-27. Fractura de la mitad incisa} del elemento, sinafectar la vitalidad. Se talla un pilar y se repone el 1/3incisal del mun con ionmero vitreo, y se coloca unajacket pura de porcelana o una corona ceramo-metlica.

gura. 1-28. Cambio de coloracin de jacket de ilico condesgaste incisa! y visibilidad de raz r extrusin o porretraccin gingival. Solucin, ?ona de porcelana oceramo-metlica.

Swope y James (15). Con microscopaelectrnica se constat como los hemi-desmosomas y la lamina basal se unen altitanio (16).

Figura. 1-29. Fractura coronaria total, por vestibular llegaa 3 4 mm por debajo del borde libre de la enca. Se limpiael conducto, se cementa con oxifos-fato un alambreterminado en gancho, se limpia la fractura y se colocaionmero para proteger la raz. En el gancho se coloca unabanda de goma de orto-doncia que ir tomada a untravesano fijo a los dientes colaterales que efecte unatraccin. Hacia incisal del orden de los 30 a 40 gramos,suficiente como para exfoliar la raz lentamente a razn de1 mm por mes, hasta llegar por vestibular al borde libre dela enca. Cuando esto se logr, se retira el ionmero y elalambre, por cavitacin se elimina el cemento de oxifosfatodel interior del conducto, se efecta el tratamiento delmismo y posteriormente perno pilar y corona funda deporcelana o ceramo-metlica.

Requisitos Funcionales-

A las clsicas unidades funcionalesque rigen a todas las prtesis fijas se ledebe agregar la "pasividad" que regirpara todas las prtesis implanto-sopor-

Figura. 1-30. Fractura coronaria total, por palatino llega a3 4 mm por debajo del borde libre de la enca. Se procedeexactamente igual que en el caso anterior.

31




tadas, y que consiste en el exacto ajusteentre prtesis e implantes sin ejercerningn tipo de tracciones o presiones yaque al ser la unin implante-huesoconsiderada como una anquilosis, losposibles desajustes provocaran reab-sorciones seas o fracturas implantarasque haran fracasar al sistema.

Requisitos Mecnicos

Forma del implante. Pueden ser,cilindricos roscados, cilindricos propia-mente dichos y cnicos, generalmentepresentan fenestraciones o ranuras paraevitar el giro. El primero es el ms usualporque aumenta la superficie hueso-implante proporcionando ms estabilidad yretencin (17), los cilindricos recubiertosson los ms recomendados en la zonapostero-superior, dado que por la calidadpobre del hueso las espiras labradas por lostornillos se suelen fracturar. Los cnicosson los menos indicados porque seincrementan la concentracin de tensiones(18 a 20).

Material del implante. Los tornillosroscados de titanio son recomendables enlas zonas anteriores, inferior y superior, yen la zona postero-inferior, mientras quepara la zona postero-superior serecomienda el uso de implantes con baode hidroxiapatita o de plasma spray detitanio.

Tamao del implante. Hay una granvariedad de tamaos, en lo que a longitudse refiere van desde 7 a 20 mm y enanchura de 2,9 a 6 mm, dependiendo suuso del terreno que los recibir.

Requisitos Estticos

En la cara dentaria, adems de losrequisitos clsicos, se deber tener en

cuenta la localizacin de la fijacin,especialmente cuando esta se logra porinsercin de tornillos por oclusal, que porms que se disimulen, el resultado estticoes deplorable en especial cuando esasfijaciones afectan las caras vestibulares delos elementos antero-supe-riores debido alas posiciones francamente vestibularizadasde los emergentes. En esos casos enparticular y en los que queremos mantenerla integridad de la cara oclusal, sonrecomendables trabas o tornillos que fijenlas prtesis por lingual y palatino ovestbulo gingival (posteriores).

En la reposicin esttica de la caraparaimplantaria, uno de los problemas msserios si no se puede resolver con la encanatural (ciruga), tendremos que recurrir aencas artificiales fijas (preferentementecermicas) o mviles de resinas.


La higiene personal del pacienteportador de implantes deber, por lo menosser igual a la del enfermo periodontalmente tratado, incrementndose elcepillado ya sea manual o mecnico, losenjuagues con clorhexidina, y sobre todo lacorrecta profilaxis de los espaciosinterdentarios y zonas gingivales de laprtesis.

Los cuidados profesionales se con-cretarn con visitas peridicas cada tres aseis meses, segn el caso clnico y elobjetivo de las mismas sern: "reducir lacarga bacteriana, erradicar el stress oclusalexcesivo y controlar la situacinperiimplantara con el fin de detectar lossignos de un posible fracaso" (21).

La profundidad de la bolsa ser uno delos primeros pasos en realizarse,

32




vara entre 1,3 a 3,8 mm, su aumento sepuede correlacionar con la inflamacinde la mucosa periimplantaria, ni aunqueesto no signifique obligatoriamente unfracaso (22J] Se deber hacer un controldel nivel de insercin para la deteccintemprana de cualquier patologa y poderevitar que ocurran cambios irreversibles.

El sangrado al sondaje aumenta con-juntamente con la profundidad de lasbolsas inflamadas, as mismo el ndice deplaca est ntimamente relacionado con elestado de salud de los tejidosperiimplantarios (23).

Las interferencias oclusales o lascargas excesivas pueden causar ladegeneracin del hueso periimplantario yconducir a la exfoliacin del implanteque estaba osteointegrado (24)71

'La movilidad indica el fracaso de unimplante, tiene baja sensibilidad pero altaespecificidad (22).

La percusin es muy indicadora defalta de osteointegracin, a veces esnecesario prolongar la espera antes decargarlos (22). En la actualidad existensistemas y aparatologa que nos indicanel grado de osteointegracin.

Las radiografas son de gran utilidad yhay muchos estudios que demuestran quela fijacin clnica est asociadaradiogrficamente con un tejido seonormal en ntima relacin con el implante(12), su uso no est recomendado duranteel primer mes de colocado el implantepara evitar que los Rayos X alteren elproceso de osteointegracin (25).

Las radiografas periapical.es sonideales para diagnosticar individualmentela osteointegracin, dada su pocadistorsin y la posibilidad de detectar connitidez las estras de los implantes,

siendo conveniente utilizar mtodosestandarizados para paralelizar los rayosy medir con exactitud la altura del huesomarginal.

El raspado de la superficie delimplante se har con instrumental deplstico para no rayarlo, est expresa-mente contraindicado el uso de cavita-dores elctricos o neumticos con puntasmetlicas y el pulido se logra conpequeas tazas de goma blanda y pastassuaves.

REHABILITACIONESCORONARIAS

En las rehabilitaciones dentariasindividuales, dos ramas de la

Odontologa confluyen a solucionar lasalteraciones estructurales que se produ-cen, ya sean adquiridas o congnitas, y

ellas son la Operatoria Dental y laPrtesis Coronaria. Hasta donde llegauna, y donde comienza la otra, es un

viejo problema que se dilucidar de lasiguiente forma; la palabra Prosto-doncia,que ya se aclar que es: "El reemplazo deestructuras dentarias parcial o totalmente

perdidas por medio de sustitutosadecuados que aseguren y mantengan lafuncin, la salud, y la esttica" hasta allambas ciencias coincidirn, pero cuatro

son las diferencias fundamentales arecalcar: Io En Operatoria Dental el

material es contenido por las paredes delelemento dentario a excepcin de las

reconstrucciones pequeas y medianas dengulos y bordes incisales no

comprometidos oclusalmente y cavidadesde clase V cuya retencin y fijacin se

obtiene por adhesin.

33




2 En Prtesis, las restauraciones prote-gen y refuerzan al elemento dentario.

3o La Prtesis utiliza materiales y tc-nicas de laboratorio para lograr susobjetivos, es decir, que las recons-trucciones son confeccionadas en loslaboratorios de prtesis y posterior-mente fijadas en las piezas dentarias.

4o La Oclusin, receptora y gua de losesfuerzos funcionales y parafuncio-

nales que se desarrollan en la cavi-dad oral, y la magnitud de su com-promiso, afectado por la noxa, pre-determinarn la teraputica a seguir.

Se ilustrarn una serie de situacionesclnicas que normalmente se presentanen rehabilitaciones coronarias y las solu-ciones sugeridas para cada una de ellas.(Fig 1-25 a 1-30)

34



2.

Oclusin

El estudio y anlisis de las relacionesinterdentarias (oclusin) comprende el

conocimiento de todo el sistemaestomatogntico para poder realizar un

correcto diagnstico y un tratamientoadecuado de su patologa. La compren-

in de todos los elementos que com-ponen este sistema como tambin el

conocimiento de la funcin y parafun-cin del mismo resulta importante.

Echeverri. y Sencherman. (1995) 1)nos dicen que para poder analizar la

oclusin y entender su significado comotambin para poder diagnosticar tratar

su patologa correctamente, es necesarioestudiar y entender las par-constitutivas

del sistema estomatogntico.Hace muchos aos la oclusin se

asaba en conceptos estticos y anat-CG'S. Algunas de estas formas pocoodoxas, fueron elaboradas basndosela funcin clnica. Los procedimien-l restauradores restablecen las super-- es oclusales, asegurando contactosncionales entre los elementos denta-

i tanto en esttica como en dinmi-La armona en las formas es un

requisito previo para conseguir una

armona en la funcin y se necesitaconocer la funcin de interrelacinentre ambas (2). Este captulo aportaruna revisin de los componentes mor-folgicos de los diferentes grupos den-tarios como tambin las relaciones entrelos elementos dentarios y la tcni-ca deelaboracin de los mismos (Figuras 2-1).

Caractersticas morfolgicas: Sectorposterior

La morfologa de los elementos pos-teriores formada por premolares ymolares se observan claramente loscuatro niveles de oclusin: elevaciones-cspides y rebordes, depresiones-fosasy surcos-que actan directamente en elcierre mximo del maxilar inferior. Porlo tanto, la funcin principal de losmismos con relacin a la oclusin es dedetener el cierre mandibular en posicinde mxima intercuspidacin conrelacin a la arcada antagonista y per-mitir un contacto leve entre los elemen-tos anteriores (acople anterior) lograndola proteccin de los mismos.

37




Relacin Cspide-Fosa-Cspide-Reborde marginal

El grupo del sector posterior se rela-ciona entre s en la posicin de mximoengranamiento en esttica, y se realiza atravs de contactos llamados intero-clusales, que deben ser tales que respetenlos tres principios bsicos de unaoclusin, que son: Axialidad, Estabilidady No interferencia (Figuras: 2-2 y 2-3).

Figura 2-1, Caractersticas antomo-morfolgicas depremolares y molares naturales.

Figura 2-2. Posicin de mximo engranamiento delsector posterior, relacin cspide-fosa en una denticinnatural.

Existen dos formas de interrelacio-nar loselementos dentarios posteriores: a)Relacin diente a diente.

Figura 2-3. Oclusin cspide-reborde marginal en elsector posterior en una boca sana.

a) En la relacin diente a diente cadadiente se relaciona con su antagonistay las cspides fundamentales (palati-nas superiores y vestibulares inferio-res) al ocluir, quedarn alojadas en lasfosas de la arcada antagonista.

b) En una oclusin cspide-espaciointerdentario o diente a dos dientes, enla que un diente contacta con dosoponentes, existe la posibilidad deaparicin de "cspides mbolo", loque puede provocar la separacin delpunto de contacto de los antagonistas.La oclusin, en que la relacin es

diente a diente, es decir que un dientesuperior contacta con uno inferior, y lohace en relacin cspide-fosa, se eliminala posibilidad de aparicin de "cspidesmbolo". (3-4-5).

Axialidad de Fuerzas

El principio de axialidad est basadoen la necesidad de que las fuerzas querecaen sobe los elementos dentarios, seana lo largo de su eje axial.

38

b) Relacin diente a dos dientes(Reborde marginal).



Oclusin 2

Asimismo, al establecer una oclusincspide-fosa, el esfuerzo sobre cadadiente en particular, se realiza mscentralmente, siguiendo una direccinms axial. Esto redunda en beneficio delperiodonto, que est mejor dotado paraabsorber este tipo de esfuerzo. De no seras, se recibiran fuerzas laterales queson lesivas y no bien soportadas,debiendo prevenirse. (6). (Figura 2-4).

Figura 2-4. Oclusin cspide-fosa siguiendo el prin-cipio de axialidad de fuerza en una rehabilitacintotal superior e inferior de metal-cermica.

No Interferencia

La no interferencia corresponde a lanecesidad de la desoclusin. Cuando lamandbula se desplaza excntricamente,estos movimientos son guiados por elgrupo anterior de dientes, que estnmejor preparados para recibir fuerzasoblicuas, siendo protagonistas loscaninos en los movimientos laterales ylos incisivos en el movimientoprotrusivo.Jta funcin de los dientesanteriores es de proteger al grupo pos-terior, desocluyendo los mismos y losdientes posteriores protegen a los ante-riores durante el cierre mandibular enesttica sin que contacten los mismos(acople anterior) llamado este fenme-

no de oclusin mutuamente protegida.(7). (Figura 2-5).

Figura 2-5. Desplazamiento lateral de la mandbula,comandado por el canino desocluyendo todo el sectorposterior.

Figura 2-6. Visto por un plano frontal se observan lospuntos A, B y C.

Contacto Cntrico Uniforme

En el cierre mandibular en relacincntrica, el contacto, que se estableceslo en los dientes posteriores, sersimultneo, ejercindose presin uni-forme en todos los premolares y mola-res, sin que existan sobre cargas.

Contacto Cntrico Gemelo

En cada diente, considerado aislada-mente, el contacto de su cspide funda-

39




mental ser simultneo al de su fosa conla cspide fundamental oponente,eliminndose la posibilidad de migra-ciones.

Tabla Oclusal Estrecha

El ancho vestbulo-lingual de la tablaoclusal, no exceder entre el 55% y 60%del ancho total del diente en el mismosentido, disminuyendo en esta forma lapresin recibida por el perio-donto.

Tripodismo

Cada cspide fundamental contactarcon la fosa oponentes en tres puntos, nollegando al extremo de la cspide acontactar con el fondo de la fosa. Estostres contactos se harn con las crestas querodean la fosa y sern puntiformes. Lasuma de la superficie de todos los puntosde contacto que relacionan ambas arcadasen relacin cntrica, no deber excedercuatro milmetros cuadrados, segn Shaw(9) (Figura 2-6).

La relacin cntrica podra mante-nerse aunque se perdiera uno de loscontactos sealados con la letra A, aun-que a largo plazo esta situacin puededesencadenar en migraciones y aparicinde interferencias cuspdeas.

Pero si se perdiera el contacto entrelas dos cspides fundamental es (F),'' laprdida de la relacin cntrica es inme-diata para esas piezas, con la aparicin dedesplazamiento vestibular del premolarsuperior y lingual del inferior.

Los restantes dos puntos de contactooclusal en relacin cntrica que no apa-recen en el corte, no solo no contrarrestanlas fuerzas deslizantes, sino que

pueden actuar en el mismo sentido queellas.

Los contactos tripdicos han sidoclasificados por Me Horris 1979 (8) endos grupos.

Los topes cntricos (stoppers) sonaquellos ubicados en vertientes o incli-naciones distales de las piezas superioresy vertientes mesiales de las inferiores.Estos contactos impiden el deslizamientoanterior en el cierre mandibular enrelacin cntrica, evitando as que losincisivos y caninos sean los encargadosde detener el movimiento mandibular. Enlas excursiones mandibulares, los topescntricos inferiores pasan por debajo delos superiores. En casos de trayectoriasanteriores de baja angula-cin, esconveniente situar estos contactos lo mscerca posible de la parte ms alta de lacresta, para evitar una eventual friccinentre ellos en los' movimientosexcursivos.

Los restantes puntos de contactocntrico, han sido denominados estabi-lizadores y se alejan de sus antagonistascon el movimiento mandibular, por loque pueden ser localizados en lasvertientes o planos inclinados sin riesgode friccin. Estos puntos aseguran laestabilidad mesio-distal y vestbulo-lin-gual.

PUNTOS DE CONTACTO FUN-CIONALES INTEROCLUSALES

La oclusin dentaria, conceptual-mente hablando, ha tenido una serie deinterpretaciones a travs del tiempo. En1924, el antroplogo Shaw (9), deca quela escr i tu ra tallada en el duro esmaltede los dientes, semejaba a

40



Oclusin 2

jeroglficos egipcios que tendran que serdescifrados.

Hasta ese entonces solamente seconsideraba la interrelacin oclusal comosuperficies de contacto y los surcos de laoclusin no tenan ms interpretacin queelementos que hacan ms rugosa la caraoclusal de los dientes, con la finalidad dedarle mayor capacidad masticatoria. Con eladvenimiento de los conceptos dedinmica comenzamos a interpretar losdientes dando especial atencin a laorientacin de los surcos y rebordes, deacuerdo a los ejes de movimiento, ya seande cndilos de rotacin o de traslacin,desde los cuales con radios diferentes, lascspides "trazan" surcos transversales(trabajo), oblicuos (no trabajo) y ante-roposteriores (protrusivos) formando arcosgticos que en el punto incisivo central sonperfectos y luego se van deformandoconforme se alejan del centro.

Se da especial importancia a la alturade cspides y profundidad de fosas y a lainterrelacin entre los factores fijos(articulacin tmporo mandibular) y losfactores variables (dentarios).

De aqu viene la interpretacin real delconcepto tripdico que es obvio por cuantoson superficies convexas que se ponen encontacto entre s y, por lo tanto, contactanen puntos y no en superficies.

En una oclusin ptima la suma de lassuperficies de todos estos puntos decontacto oclusales sera entre 2 y 4 mmcuadrados. La fuerza aplicada para triturarlos alimentos puede ser de 20 a 40 libraspor pulgada cuadrada entre 4 mm- dondeencontraremos que se necesitan unas pocasonzas de presin para triturar los alimentosms duros, pero

en parafuncin por apretamiento y bru-xismo, estos puntos se vuelven superficiesgracias a las facetas de desgaste y se formaun crculo vicioso patognico hasta llegara la abrasin total de las piezas dentarias.

En la boca, cada una de las piezasdentarias se encuentra en equilibrio porquetodas las fuerzas estn compensadas; porejemplo: cuando se pierde una pieza, laantagonista se extruye hacia el espaciovaco, quiere decir que el antagonistagarantiza una oclusin permanente. Laspiezas dentarias tienden a migrar hacia elespacio vaco generado por la extraccininclinndose igualmente, la presin de lalengua est compensada por la presin delos carrillos.

La oclusin dentaria se mantiene enequilibrio gracias a los puntos de contactointeroclusales, los cuales estn repartidosen las diferentes vertientes de los rebordesmarginales y triangulares en forma depuntos de contencin concntrica(stoppers) y puntos equilibradores(estabilizadores)(14).

Gracias a estos puntos distribuidos enla forma que vamos a describir, se logramantener el equilibrio mesio dista! y buco-lingual palatino.

Puntos de Contencin Cntrica(Stoppers)

Estos puntos se encuentran situados enlas inclinaciones mesiales de las vertientesde los elementos de las piezas inferioresque contactan con las vertientes distales delos superiores, de manera que, al ocluirimpiden el deslizamiento de la mandbulahacia adelante, en esta forma se protegenlas piezas anteriores. (19). (Figura 2-7).

41




Estos puntos son sumamente impor-tantes y totalmente descuidados por laprofesin por que cuando se presentancaries proximales en los premolares ymolares superiores, los antagonistas seextruyen hacia las cavidades y jams sepuede reconstruir en estas condiciones losrebordes marginales mesiales de las piezassuperiores crendose planos inclinados queen lugar de mantener la oclusin cntrica seconvierten en inclinaciones hacia mesial,provocando el deslizamiento de lamandbula. Debe entenderse que pararehabilitar adecuadamente los rebordesmarginales mesiales de las piezassuperiores, se

Figura 2-7. Punto de contencin cntrica (stoppers) en lavertiente distal del reborde proximal mesial en unpremolar superior.

deben remodelar por desgaste mecnico(desgaste selectivo) las cspidesvestibulares de las piezas inferiores yorientarlas a las fosas en vez de a lospuntos de contacto proximales.

En la misma forma, los rebordesmarginales distales de las piezas inferioressobre todo las molares, se pierden por quelas cspides disto palatinas de las piezassuperiores no ocluyen en las fosas distalessino en los rebordes marginales; en lamisma forma, cuando

se presentan caries, las piezas migran haciala cavidad y es imposible reconstruir losrebordes marginales distales

Figura 2-8. Contactos puntiformes interoclusalesrepresentados en los premolares inferiores. Obsrvese quelos contactos azules son los estabilizadores en sentidovestbulo-lingual y os rojos son los stoppers en sentidomesio-distal.

inferiores. En la misma forma, remode-lando estas cspides por desgaste yorientndolas hacia las fosas distales seevitan los puntos de contacto proximales yse crean puntos de contencin cntrica porque hacemos contactar inclinacionesdistales de las piezas superiores coninclinaciones mesiales de las piezasinferiores en los rebordes

Figura. 2-9. Representacin esquemtica de la loca-lizacin ideal de los contactas interoclusales en el sectorposterior.

42



Oclusin 2

marginales. En esta forma tenemospuntos de contencin recprocos ubica-dos en los puntos A y C (Figura 2-8), osea, en las cspides vestibulares infe-riores (estampadoras o fundamentales)por medio de sus inclinaciones distalesque tocan recprocamente en las incli-

Figura 2-10. Acoplamiento anterior o contado virtualde los elementos anteriores cuando a mandbula seencuentra en una posicin esttica. Ntese el pequeoespacio resultante entre los elementos superiores einferiores observados sobre modelos de una boca sana.

Estabilizadores

Si las fuerzas se aplicaran solamenteen los puntos de contencin cntrica alpresionar los dientes en el apretamiento(Clenching), la mandbula tendera a irsehacia atrs provocando una retrusin delcndilo porque al aplicarse fuerzas entrelos planos inclinados mesiales de lossuperiores con distales de los inferiores,la resultante del movimiento sera lamandbula hacia atrs; para evitar esto,necesitan los ecualiza-

naciones distales de los rebordes margi-nales mesiales de las piezas superiores? en las inclinaciones mesiales de losrebordes marginales distales de las piezasinferiores.

Figura 2-11. Encerado de diagnstico traspasado ametal para la comprobacin del mismo y realizar elpan de tratamiento.

Figura 2-12. Posicin facial de los elementos dentarioscon respecto a la lnea media y al eje dinmico derotacin.

dores o equilibradores, que son puntosrecprocos que se encuentran en lasvertientes distales de las piezas inferiorescorrespondiendo con vertientes mesialesde las piezas superiores y es su misinequilibrar las fuerzas, de tal manera quelos resultantes sigan los ejeslongitudinales de las piezas dentarias: enesta forma se evitan las fuerzas lateralesque son nocivas estimulando las fuerzasverticales que son positivas, logrndoseun equilibrio mesio distal.

Los estabilizadores tambin seencuentran en vertientes distales de lascspides fundamentales de los inferioresy en las vertientes mesiales de las

43




cspides palatinas superiores as como enlas inclinaciones mesiales de los rebordesmarginales y de los rebordes triangularessuperiores y, en forma recproca, en lasinclinaciones distales de rebordesmarginales y triangulares inferiores(Figura 2-9).

PUNTOS B

Trasladndonos al plano frontal seconocen como puntos A, los contactosgenerados por las cspides vestibularesinferiores en las fosas o rebordes mar-ginales de las piezas superiores y comopuntos C, los que se generan por loscontactos de las cspides palatinassuperiores con las fosas o rebordesmarginales de las piezas inferiores; entreambas en sentido buco-lingual o palatino,se encuentran los puntos B que son losms importantes porque es el "Fiel de laBalanza", ya que se puede obtener unequilibrio adecuado o suficiente teniendolos contactos A y B o B y C, pero cuandofalta el punto B, las fuerzas no estnorientadas a lo larao del eje longitudinalde los dientes, sino funcionan con fuerzaslaterales que provocan las migraciones delas piezas dentarias. Estos puntos B seencuentran en las cumbres de los rebordestriangulares que corresponden a lascspides fundamental'sTl

Todo estonios permite desarrollar todoun mapa de contactos interoclusa-les paralograr un equilibrio de fuerzas y unabuena orientacin de las mismas para elmantenimiento de las condicionesptimas de la oclusin.

De todo esto se deduce que en unaoclusin ptima se deberan lograr todoslos contactos por que en la boca naturalas funcionan, pero cuando

hacemos reconstrucciones, ya sean sim-ples o complejas, tenemos que considerarpuntos bsicos elementales para obtenerestabilidad mesio distal y buco-lingual opalatino.

Analizando en un premolar superior,podemos tener un stopper en el punto A,un estabilizador en el punto C y un puntoB, el cual resulta indispensable. En unmolar superior necesitaramos tener lomismo, pero en cada fosa y estos puntosson recprocos para los premolares ymolares inferiores.

Como conclusin, los puntos decontacto funcionales garantizan la efec-tividad de la oclusin en la funcinmasticatoria; la buena orientacin de lasfuerzas en el sentido del eje longitudinalde los dientes (fuerzas verticales),minimizan la fuerza necesaria para triturarlos alimentos; protegen los tejidos . desoporte al aceptar solamente fuerzasaxiales y, lo ms importante, mantienen elequilibrio de toda la oclusin cntrica, locual garantiza una accin neuromuscularcoordinada y salud en las ATM.

Si tenemos el plano de oclusin bienorientado, las curvas de compensacin, larelacin de contactos inter-proxima-lesadecuada y los puntos de contactointeroclusales logrados, tenemos lo quese ha dado a llamar Oclusin Orgnica uOptima y que cada da est ms alalcance de nosotros por el avance de laciencia, materiales, mtodos y sistemas.

Finalmente, es importante destacarque la falta de los puntos de contencincntrica nos crea una oclusin deflecti-vque elimina el concepto de proteccinmutua. Los dientes anteriores protegenlas piezas posteriores por la desoclusinque se realiza a expensas de sus planosinclinados y las piezas posterio-

44



Oclusin 2

res protegen a las anteriores por lospuntos de contacto funcionales, princi-palmente, los de contencin cntrica(stoppers) impidiendo que la mandbulase deslice hacia adelante o lateralmentecontra las piezas anteriores. (1-10).

Desoclusin: Sector Anterior

En la Oclusin Orgnica o Mutua-mente Protegida, cada grupo de dientescumple funciones especficas.

Las piezas posteriores contactanentre s, nicamente en relacin cntri-ca. En esta posicin, existe una mnimaseparacin entre los incisivos y caninossuperiores e inferiores de media milsi-ma de pulgada (0.005 a 0.0012 mm).Esta relacin se la denominaAcoplamiento anterior, que permite quelos elementos anteriores no recibanfuerzas no axiales durante el cierremandibular. (6). (Figura 2-10),

Cuando la mandbula realiza unaexcursin lateral o hacia adelante,inmediatamente pierden contacto laspiezas posteriores y el contacto entreambas arcadas queda establecido por losincisivos y/o caninos. En protrusinhabr contacto de incisivos o incisivos ycaninos; en lateralidad contactarnexclusivamente los caninos superior einferior del lado de trabajo. (Figuras 2-4y 2-5). En consecuencia, los dientesanteriores en excntrica los elementosposteriores no contactan y la actividadelectromiogrfica de los msculosmasetero y pterigoideo interno dismi-nuye considerablemente, por ende, lasfuerzas resultantes. (12-13).

En aquellos casos en que resulteimposible obtener desoclusin conambos caninos (superior e inferior) enlateralidad, la desoclusin se realizar

entre el canino inferior y el primer pre-molar superior o lateral superior, a losque se les modificar convenientementesu anatoma palatina.

Este sistema de trabajo oclusal esta-blece que durante el cierre mandibularlos dientes posteriores son los que van asoportar el esfuerzo y los elementosanteriores tengan un contacto virtual(acople anterior). Pero cuando el maxi-lar inferior se desplaza lateralmente y enprotrusiva son los dientes anteriores losque contactan y desocluyen a los dientesposteriores, para no permitir que segeneren fuerzas laterales que no sonsoportadas por los mismos. (15-20).

Este fenmeno se lo conoce comoOclusin Mutuamente Protegida, dondelos dientes posteriores protegen enesttica a los dientes anteriores y stosen dinmica protegen a los dientesposteriores. (Figura 2-11).

Mxima Altura Cuspdea

La altura cuspdea est determinadapor la trayectoria condlea sagital, elmovimiento del cndilo de trabajo pro-yectado sobre el plano frontal, la incli-nacin del plano oclusal, la curva deSpee, la curva de Wilson, la sobremor-dida vertical y horizontal y el ngulo dedetrusin. Respetando los lmitesimpuestos por todos estos determinantesde la morfologa oclusal, el mximo dealtura cuspdea aumentar la eficaciamasticatoria.

En este momento con la accin neu-romiorelajante de las placas de mordidase ha logrado un importante avance en elcontrol de apretamiento, del bruxis-mo yde los hbitos para funcionales duranteel sueo, que son los ms per-

45




niciosos para el desgaste dentario; para lostejidos de soporte y para la salud neuromuscular y tmpora mandibular.

Figura 2-13. Influencia de la distancia intercondilar en ladireccin de los surcos y rebordes cuspdeos en el maxilarsuperior.

FACTORES DETERMINANTES DELA MORFOLOGA OCLUSAL

Dentro de la Odontologa actual se hapuesto nfasis en la necesidad decomprender a fondo la fisiologa de lacavidad oral, para dar respuesta precisa atodo el complejo problema que se presentaen el sistema gntico.

Figura 2-14. Influencia de la distancia intercondilar en ladireccin de los surcos y rebordes para el maxilarinferior.

Fundamentalmente los factores quedeterminan la fisiologa del sistemaestomatogntico no se encuentran en losmismos elementos dentarios. Sino que sonun instrumento ms para efectuar el actomasticatorio.(15).

La mejor manera de conocer el porqudel uso de un articulador, es comprenderlos factores que determinan la oclusin y lainfluencia que tienen sobre la morfologaoclusal.(18).

Los determinantes de los movimientosde la mandbula son: las articulacionestmporomandibulares y la gua anterior.

Figura 2-15. Direccin de los surcos y rebordes conrespecto al movimiento lateral en el maxilar superior.

Los factores determinantes se clasificande acuerdo a:1. Direccin de los surcos y rebordes o

crestas.2. Altura cuspdea y profundidad de las

fosas.3. Concavidad de los dientes ntero-

superiores.

1. Direccin de los Surcos y Rebordes oCrestas a) Posicin facial del diente.

Con respecto a la lnea media, cuantoms cerca est el diente a

46



Oclusin 2

sta, ms agudo ser el nguloformado por el surco de trabajo yel surco de no trabajo. Cuantoms lejos est el diente del planomedio, ms obtuso es el ngulo.

attwr

Figura 2-16. Direccin de los surcos y rebordescuspdeos en un plano horizontal en el maxilar inferior.

Figura 2-17. Cuanto mayor sea el ngulo de la emi-nencia, mayor altura pueden tener las cspides.

pequea traslacin lateral, esto sellama lado de trabajo. Mientras elcndilo del lado opuesto realizaun desplazamiento hacia adelan-te, abajo y adentro denominndo-se cndilo de no trabajo.

Con respecto al eje condilar,cuanto ms cerca est el diente aste, ms agudo es el ngulo for-mado por los surcos de trabajo yno trabajo. Cuanto ms lejos estel diente con el centro de rota-cin, ms obtuso ser el ngulo.(Figura 2-12).

b) Distancia intercondilarA mayor distancia condilar, msmesiales son los surcos de trabajoy no trabajo en elementos supe-riores y distales en inferiores.Inversa en menor distancia condi-lar (Figuras 2-13 y 2-14).

c) TranstrusinPartiendo de la posicin de mxi-ma intercuspidacin la mandbulase desplaza lateralmente hacia unlado donde el cndilo del mismolado rota y se combina con una

Figura 2-18. Altura cuspidea y profundidad de las fosascon respecto a la sobremordida horizontal

El movimiento de desplazamien-to que realiza todo el cuerpomandibular se lo denomina trans-trusin. A mayor movimiento deBennett (transtrusin) la direc-cin de los surcos de trabajo y notrabajo en los dientes superioresson ms distales. En los dientesmandibulares son ms mesiales.

47




A menor transtrusin, ms mesialesson los surcos en dientes superiores.

d) Direccin de los surcos desde unplano horizontalA medida que el desplazamiento delcndilo se desplaza con unadireccin ms posterior, los surcosde trabajo y no trabajo tienen unadireccin ms distal en el maxilarsuperior. En la mandbula ocurre locontrario (Figura 2-15 y 2-16).

2. Altura Cuspdea y Profundidad de lasFosas.a) ngulo de la eminencia

El ngulo est formado por laeminencia articular temporal conun plano horizontal.A mayor ngulo de la eminencia,ms altas pueden ser las cspidesy las fosas ms profundas.A menor ngulo, menor tendraque ser la altura cuspdea ymenor profundidad de fosas(Figura 2-17).

b) Sobremordida horizontalEs el espacio que hay entre el bordeincisa! de los dientes entero-super iores y la cara vestibular de losdientes ntero-posteriores. A mayorsobremordida horizontal, ms cortassern las cspides. A menorsobremordida, ms altas sern lascspides (Figura 2-18).

c) Sobremordida verticalEs el sobrepaso de los dientes ntero-super i ores sobre los nte-ro-inferiores en un plano vertical. Amayor sobremordida vertical,

ms altas sern las cspides (Figura2-1 9).

d) ngulo de la eminencia con respecto al plano oclusalEl plano oclusal es imaginario y vadel borde de los incisivos centralesinferiores a las cspides disto-vestibular de los segundos molaresinferiores. A mayor divergenciaentre el ngulo de la eminencia y elplano oclusal, ms pueden ser lascspides.A menor divergencia entre ambos,ms cortas pueden ser las cspides(Figura 2-20).

e) Curva ntero-posterior (Spee)No es una curva sino un planoquebrado que va desde el vrtice delcanino superior, siguiendo lascspides disto-vestibulares delltimo molar superior. (14). A mayorcurva ntero-posterior, ms altaspueden ser las cspides. A menorcurva, ms cortas pueden ser lascspides.

f) Curva transversal (Wilson)Es la curva que pasa por las cspidesvestibulares y linguales de molares ypremolares superiores e inferiores.(14). A mayor curva transversa, msaltas pueden ser las cspides. Amenor curvatura, ms cortas puedenser las cspides.

3. Factores determinantes con respecto alos dientes ntero-superiores a)ngulo de la eminencia

Cuando tenemos un ngulo pequeode la eminencia articu-

8



Oclusin 2

lar, mayor ser la concavidadpalatina, en tanto el ngulo seamayor de Ja eminencia, menor ser(a concavidad palatina de los dientesntero-superiores.

b) Distancia intercondilarCuando tenemos mayor distanciaintercondilar mayor ser la concavi-dad palatina en sentido horizontal. Amenor distancia intercondilar, menorser la concavidad palatina.

c) Transtrusin (Movimiento deBennett)A mayor movimiento de Bennett,mayor ser la concavidad palatina delos dientes ntero-superiores parapermitir la desoclusin.

d) Plano horizontal (Lateropro-trusin-lateroretrusin)Cuanto mayor sea el desplazamientodel cnd i lo de trabajo haciaadelante en el movimiento delateralidad, mayor ser la con-cavidad palatina de los dientesntero-superiores. Mientras msposterior sea la direccin del cndilode trabajo en el movimiento delateralidad (lateroretrusin), menorser la concavidad palatina de losdientes ntero-superiores.

e) Plano vertical (Later o sur trusin -latero detrusin)Cuando ms superior sea la direc-cin del cndilo de trabajo en elmovimiento de lateralidad, mayorser la concavidad palatina. Si encambio, el cndilo de trabajo va mshacia abajo (laterode-trusin), menorser la concavi-

dad palatina de los dientes ntero-superiores.

DESARROLLO DE LA MORFO-LOGA OCLUSAL A TRAVS DELENCERADO FUNCIONAL

La tcnica para organizar una mor-fologa oclusal fue desarrollada por PeterK. Thomas (16), que tiene como objetivoproveer a la oclusin rehabilitada,caractersticas de una relacin entre loselementos dentarios ideales de acuerdo alconcepto Gnatolgico u oclusin orgnica.

Montaje y Preparacin de losModelos de Trabajo

Los modelos con tallados cavitarios,que son los modelos de trabajo, una vezmontados en el articulador y realizados losregistros correspondientes, se procede aprogramar el mismo teniendo comoreferencias estadsticas una trayectoriacondlea sagital de 30 grados, un ngulo deBennett en 10 grados, y un plano oclusalcon una inclinacin aproximada de 25grados.

A los efectos de evitar el desgaste de laspiezas anteriores durante los movimientosfriccinales, se individualizar la platinaincisiva del articulador con acrlicoautopolimerizable, o bien se pintarn conesmalte las caras palatinas de los incisivosy caninos superiores, y los bordes incisalesde los dientes inferiores.

Codificacin de Colores

Lundeen, H. (1969) (17) estableci uncdigo de colores para la tcnica de

49




encerado descrita por Everitt Payne, conuna finalidad meramente didctica.

Figura 2-19. Altura cuspdea y profundidad de las Josascon respecto a la sobremordida vertical,

Utilizando cera de distintos colorespara las diferentes etapas, es fcil dife-renciar la cera que se est empleando dela que se us en pasos anteriores,evitando modificar lo hecho.

Figura 2-20. Plano oclusal con respecto al ngulo de laeminencia en relacin con la altura cuspdea y laprofundidad de las fosas.

??A los conos correspondientes a lasfuturas cspides, les asign el coloramarillo; las crestas de orientacinvestbulolingual color rojo; verde para lascrestas de orientacin mesio-dstal y azulpara las crestas marginales.

En el momento presente se adapta estecdigo de colores a la tcnica de Peter K.Thomas.

Ubicacin de Fosas que alojarnCspides Fundamentales

Previo a la construccin de los conoscorrespondientes a las futuras cspides (Iopaso a realizar en esta tcnica deencerado), es necesario situaradecuadamente en el modelo de trabajo elfuturo emplazamiento de las fosas quealojarn cspides estampadoras ofundamentales antagonistas. Para ello, enel curso del ejercicio, podr utilizarsecomo gua el modelo antagonista conpiezas sin tallar.

Figura 2-21. Localizacin de conos correspondientes acspides vestibulares superiores.

En el maxilar superior, las fosas quealojarn cspides fundamentales delmaxilar inferior, sern las fosas mesialesde los premolares y las tres fosas de losmolares.

En el maxilar inferior, las fosas quealojarn cspides estampadoras supe-riores sern las fosas distales de primer ysegundo premolar y las fosas centrales ydistales de los molares. Las fosasmesiales de los molares inferiores no

50



Oclusin 2

alojarn cspides dado que los molaressuperiores poseen slo dos cspidesestampadoras.

Figura 2-22. Localization de conos palatinos supe-riores.

La localizacin de las fosas mencio-nadas se marca sobre los modelos detrabajo con una pequea gota de ceraroja, luego de haber llenado los espa-cio slnterproximales con cera azul.

Los casos clnicos pueden presentarvariantes en el emplazamiento de lascspides debido a la influencia de losdeterminantes anatmicos de la morfo-loga oclusal proyectados en el planohorizontal:

Figura 2-23. Conos vestibulares y palatinos que vana representar a las cspides de premolares y mola-res superiores.

? Distancia intercondilar? Anchura de la arcada dentaria? Trayectoria del cndilo de trabajo y? Trayectoria del cndilo de no traba-

jo.

Localizacin de conos correspondien-tes a cspides vestibulares superiores

Con el instrumento N 1 N 2 selleva una gota de cera amarilla alemplazamiento de la futura cspidevestibular del primer premolar superior,levantando muy lentamente el instru-mento, de manera de lograr formar unpequeo cono de cera. Deber regular-se la temperatura de la cera, ya que siestuviera caliente en exceso fluira sinposibilitar la construccin de un cono ysi por el contrario no estuviera suficien-temente caliente, resultar imposibledepositarla en el lugar deseado.

Figura 2-24. Localizacin de conos vestibularesinferiores.

Se cierra el articulador y se desplazaen las diferentes excursiones, imagi-nando la anatoma de los antagonistasluego de restaurados.

En lateralidad de trabajo, el conocorrespondiente a la cspide vestibulardel primer premolar superior, debe

51



vPRTESIS FIJA E IMPLANTES. PRCTICA CLNICA

pasar por distal del emplazamiento dela futura cspide vestibular del primerpremolar inferior.

Teniendo idnticas consideracionesen cuenta, se procede a construir elcono correspondiente a la cspide ves-tibular del segundo premolar superior.

Se localiza luego el cono de la cs-pide mesio-vestibular del primer molarsuperior.

Al efectuar los movimientos excursi-vos, debe recordarse que en lateralidadde trabajo, esta cspides desocluir entrelas cspides mesio-vestibular y disto-vestibular del primer molar inferior.

El cono de la cspide disto-vestibu-lar del primer molar superior, ser unpoco ms corto que el de la cspidemesio-vestibular. En lateralidad de tra-bajo, esta cspide desocluir entre lascspides disto-vestibular y distal delmolar inferior. En protrusin debe que-dar espacio entre la cspide disto-vesti-bular del primer molar superior y lacspide mesio-vestibular del segundomolar inferior (presente en el modelode trabajo).

Una vez situados todos los conosvestibulares superiores, se controla laarmona de la curva de Spee con laayuda de una regla flexible o de unapantalla de Broadrik (Figura 2-21).

Localizacin de Conos PalatinosSuperiores

Se comienza de mesial a distal, esdecir, del primer premolar al ltimomolar.

Los conos deben quedar situados deforma que al cerrar el articulador enrelacin cntrica enfrenten la marca decera roja que indica la localizacin dela futura fosa en el antagonista.

La altura de los conos debe ser talque permita adecuados espesores demetal en las reconstrucciones inferio-res.

La cspide palatina del primer pre-molar superior es ligeramente ms bajaque la vestibular, y queda un pocomesializada con respecto a sta.

Cerrando el articulador y desplazn-dolo en una lateralidad de trabajo, lacspide palatina del primer premolarsuperior desocluir por dista) de lafutura cspide lingual del primer pre-molar inferior. En lateralidad de balan-ce pasar entre las cspides vestibula-res de primer y segundo premolar infe-rior.

El segundo premolar superior tienelas dos cspides de la misma altura, yestn ubicadas ambas sobre el eje vest-bulo-palatino del diente.

Su cspide palatina enfrentar lafutura fosa distal del segundo premolarinferior.

En relacin de trabajo con sus anta-gonistas, esta cspide desocluir pordistal de la cspide disto-lingual delsegundo premolar inferior, y en rela-cin de balance pasar entre la cspidevestibular del segundo premolar infe-rior y la cspide mesio-vestibular delprimer molar inferior.

Es importante no limitarse nica-mente a controlar las lateralidades detrabajo y balance; en protrusin y lte-ro-protrusin tampoco debe existir con-tacto alguno entre las piezas posterio-res.

La cspide mesio-palatina del primermolar superior es la ms voluminosa deesta pieza. En altura sobrepasa a las dosvestibulares, crendose la curva deWilson. Respecto a su ubica- * cin ensentido mesio-distal, adems de

52



Oclusin 2

ia orientacin que ofrece la marca quecorresponde a la futura antagonista, sepuede agregar que la cspide mesio-palatina del molar superior se hallasobre una perpendicular que divide ensegmentos iguales a la recta trazadaentre las dos cspides vestibulares.

En lateralidad de trabajo, esta cspi-de desocluir entre las dos cspides lin-guales del primer molar inferior. Enbalance, la cspide mesio-palatina delprimer molar superior desocluye entrelas cspides disto-vestibular y distal delprimer molar inferior.

La cspide disto-palatina del primermolar superior deber coincidir con lafutura fosa distal del primer molar infe-rior. Es mucho ms baja que la mesio-palatina. En lateralidad de trabajo, stacspide desocluye entre la disto-lingualdel primer molar inferior y la cspidemesio-lingual del segundo molar infe-rior.

En lateralidad de balance, pasarentre la cspide distal del primer molarinferior y la mesio-vestibular delsegundo.

Segundos y terceros molares supe-riores, se reconstruyen en forma simi-lar, con dos cspides vestibulares y dospalatinas siempre que sea posible. Eltransformar un segundo o tercer molartricuspdeo (dos cspides vestibulares yuna palatina) en un molar tetracuspdeoaumenta el nmero de contactos enrelacin cntrica favoreciendo as laestabilidad de la oclusin (Figura 2-22y 2-23).

Loralizacin de Conos VestibularesInferiores

Se trabaja de mesial a distal, en lamisma forma que se hiciera en el maxi-

lar superior, comenzando por el conocorrespondiente a la cspide vestibulardel primer premolar inferior.

En relacin cntrica debe coincidircon la marca que indica la localizacinde la futura fosa mesial del primer pre-molar superior.

Su altura debe permitir un adecuadoespesor de cera en el antagonista.

En lateralidad de trabajo debe recor-darse que esta cspide pasa por mesialde la vestibular del premolar superior.En balance desocluye por mesial de lacspide palatina del primer premolarsuperior. En protrusin, se admite laposibilidad de que la cspide vestibulardel primer premolar inferior entre encontacto con la vertiente distal del cani-no superior, obtenindose as el contac-to de catorce piezas en el movimientoprotrusivo (seis superiores y ocho infe-riores). El contacto mencionado, es elnico aceptable de piezas posterioresen fases excursivas mandibulares.

El cono correspondiente a la cspidevestibular del segundo premolar infe-rior, coincide con la futura fosa mesialdel segundo premolar alojada en la fosamedia del primer molar superior. Enlateralidad de trabajo, desocluye entrelas dos cspides vestibulares del molarsuperior. En balance, pasa por mesialde la cspide mesio-palatina del primermolar superior.

El cono correspondiente a la cspidedistal del primer molar inferior es elms corto de esa pieza. En relacincntrica coincide con la futura localiza-cin de la fosa distal del primer molarsuperior.

En lateralidad de trabajo pasa pordistal del cono corresoondiente a lacspide disto-vestibular del primermolar superior. En lateralidad de balan -

53




ce, desocluye por distal de la cspidemesio-palatina del molar superior(Figuras 2-24 y 2-25).

Figura 2-25. Excursin lateral y protrusivu sin quecontacten los conos.

Figura 2-26. Lateralidad del lado de trabajo condesoclusin del sector posterior.

Conos Linguales Inferiores

El cono correspondiente a la cspidelingual del primer molar inferior, es mscorto que el vestibular, y est en posicinmesializada respecto al eje vestbulo-lingual del diente.

En lateralidad de trabajo desocluirpor mesial de la cspide palatina delprimer premolar superior.

El segundo premolar inferior, salvocasos de contorno oclusal francamente

ovoide, se reconstruye con dos cspideslinguales, la mesial ms alta que la distal.

En lateralidad de trabajo, la cspidedisto-lingual del segundo premolarinferior, desocluir por mesial de lacspide palatina del segundo premolarsuperior; salvo casos en que la cspidepalatina del premolar superior ocluya enrelacin cntrica en la fosa central delsegundo premolar inferior. En estos

Figura 2-27. Conos vestibulares y linguales de pre-molares y molares inferiores.Figura 2-28. Contorno oclusal de elementos superiores.

casos, las dos cspides linguales delpremolar inferior dejarn suficienteespacio entre s como para que en el

54



Oclusin 2

Figura 2-29, Contorno oclusai inferior.

movimiento lateral de trabajo, desoclu-ya entre ellas sin interferencias la cs-pide palatina del segundo premolarsuperior.

Figura 2-30. Surcos que se realizan en la vertientevestibulo-disial en premolares inferiores para dejarel paso de las cspides superiores durante lasexcursiones laterales de la mandbula (Surcos deThomas).

El cono de la cspide mesio-lingualdel primer molar inferior es de alturasimilar al mesio-lingual del segundopremolar inferior, Debe quedar lozali-zado de tal forma que permita una ade-cuada desoclusin a la cspide mesio-palatina del primer molar superior en elmovimiento de trabajo, que pasarentre las dos linguales del molar infe-rior.

La cspide disto-lingual ser mscorta que la mesio-lingual. En laterali-dad de trabajo desocluir entre las cs-pides mesio-palatina y disto-palatinadel primer molar superior.

Figura 2-31. Contorno oclusai en molar y premolarinferior.

Al igual que en la arcada superior,segundos y terceros molares se recons-truyen de igual forma que el primero,manteniendo idnticas relaciones consus antagonistas (Figuras 2-26 y 2-27).

Figura 2-32. Contactos interoclusales en relacincntrica,

Contorno Oclusai Superior

En esta etapa, con cera de color azul,se delimita el contorno oclusai, y

55




simultneamente, o como paso inmediato,se establece la anatoma de las caras libresde todas las piezas posteriores ysuperiores.

Se comienza llevando una pequeacantidad de cera desde el extremo de lacspide vestibular del primer premolarsuperior hacia mesial, conformando lavertiente mesial de la cresta marginalvestibular, se contina construyendo lacresta marginal mesial, y se extiende lacera hasta el cono de la cspide palatina,conformando la vertiente mesial de lacresta marginal palatina. La cresta debeser delgada, dejando espacio suficientepara los elementos que se agregarn en elinterior del contorno oclusal.

Es muy importante recordar quedespus de agregar cera en los movi-mientos excursivos en el articulador sedebe eliminar los excesos que provoqueninterferencias con los instrumentos N 4 N 5. Las partculas de cera que quedansobre la labor como consecuencia delrecorte se eliminan con el pincel de pelofirme.

Se completa el contorno oclusal delprimer premolar superior desde la cspidepalatina hacia distal, volviendo al puntode partida, la cspide vestibular.

Con el segundo premolar superior seprocede en la misma forma, es decir,comenzando del cono vestibular haciamesial.

Se establece luego el contorno oclusaldel primer molar superior, tomando comopunto de partida el cono de la cspidemesio-vestibular.

Una vez finalizados los contornos, seperfecciona y termina la anatoma de lascaras libres (Figuras 2-28).

Contorno Oclusal Inferior

En la etapa de construccin del con-torno oclusal inferior, comienzan a apa-recer los contactos de las piezas poste-riores en relacin cntrica. En cada piezainferior se obtendrn dos contactos. Unode los contactos pertenecer a la cspideestampadora o fundamental y se localizaren la vertiente mesial de la crestamarginal vestibular o mesio-vestibular (enel caso de los molares). El segundocontacto corresponder a la fosa distal,que alojar una cspide fundamentalantagonista, y se localizar en la crestamarginal distal de cada pieza inferior.

Se comienza, al igual que en el maxilarsuperior, de mesial a distal, conformandoen primer lugar el contorno mesial delprimer premolar inferior, partiendo de lacspide vestibular hacia la lingual.

Deben tenerse en mente los contactosque irn apareciendo en cada etapa, ascomo la localization que se les pretendedar.

Cuando la cantidad de cera que sedeposita es excesiva, al cerrar el arti-culador aparecer una gran faceta queindica el contacto con el antagonista. Enesta situacin, se emplea el instrumentoN 5 para quitar los excesos y dejar soloun pequeo punto de contacto.

Si por el contrario, el volumen dado ala cresta marginal no fuera suficiente y,por ende, no apareciera contacto enrelacin cntrica, se agregarn pequeascantidades de cera hasta lograr el contactoen la localizacin deseada.

?ytft^?^

56y .



Oclusin 2

El espolvorear estearato de cinc opolvo de talco con un pincel de pelosuave en una de las superficies oclusa-les (superior o inferior) previo al cierredel articulado!, facilita la visualizacinde los contactos oclusaes.

Despus de lograr un contacto enrelacin cntrica, se desplaza la ramamvil del articulador en todos losmovimientos excursivos; ningn puntode contacto oclusal deber aparecer"estirado", lo que reflejara que el con-tacto se mantiene an fuera de la posi-cin de relacin cntrica. En caso deque ello sucediera, se desgastar la cerahasta que se conserve slo el contactoen relacin cntrica.

Las crestas marginales vestibularesde los premolares inferiores, presentanen su vertiente distal un surco, deno-minado "Surco de Thomas", a travsdel cual desocluye la cspide vestibu-lar del premolar antagonista en elmovimiento lateral de trabajo (Fisuras2-29 a 2-31).

Contactos Inter-Odusales enRelacin Cntrica

1. Vertiente mesial de cspide vestibu-lar de primer premolar inferior concresta marginal mesial de primermolar superior.

2. Cresta marginal distal de primer pre-molar inferior con vertiente distal decspide palatina de primer premolarsuperior.

3. Vertiente mesial de cspide vestibu-lar de segundo premolar inferior concresta marginal mesial de segundopremolar superior.

4. Cresta marginal distal de segundopremolar inferior con vertiente distalde segundo premolar inferior con

vertiente distal de la cspide palati-na del segundo premolar superior.

5, Vertiente mesial de cspide mesio-vestibular de primer molar inferiorcon cresta marginal mesial de primer molar superior.

6. Cresta marginal de primer molarinferior con vertiente distal de cspide disto-palatina de primer molarsuperior.Todos estos puntos de contacto inte-

roclusales tiene la caracterstica de sertopes cntricos ("stoppers") (Figura 2-32).

Crestas Triangulares Superiores

Las crestas triangulares tienen unadireccin transversa u oblicua en senti-do vestbulo-lingual, se dirigen desde elvrtice de cada cspide hacia el fondodel surco central, ensanchndose ensentido mesio-distal, de ah su denomi-nacin. (18).

Se construirn con cera de color rojo,partiendo del surco central hacia elextremo de la cspide correspondiente.La superficie de las crestas triangularesdeber ser convexa en todo sentido.

Como en etapas anteriores, se sigueun orden de mesial a distal, comenzan-do por el primer premolar superior ensu cresta triangular vestibular.

Las crestas triangulares vestibularesde ambos premolares presentarn unpunto de contacto en relacin cntrica.

En el molar superior, las crestastriangulares no seguirn una direccintan transversa como en los premolares,sino que tendrn una ligera inclinacinhacia el centro de la cara oclusal.

Ambas triangulares vestibulares pre-sentarn dos puntos de contacto enrelacin cntrica.




La cresta triangular mesio-palatina delprimer molar superior, es la ms ancha, desuperficie biconvexa, dividida por unsurco a travs del que desocluye lacspide disto-vestibular del molar inferioren el movimiento de balance. Este surcose denomina "surco de Stuart". (Figura 2-33 y 2-34).

Figura 2-33. Crestas triangulares superiores. Ntese queson de base inferior y vrtice superior,

Figura 2-34. Crestas triangulares superiores.

Contactos Interoclusales en RelacinCntrica

7. Cresta triangular vestibular de primerpremolar superior con vertiente distalde cresta marginal vestibular deprimer premolar inferior (estabi-lizador).

Figura 2-35. Contactos interoclusale

Documents

Protesis Fija e Implantes - Fernandez Boredeau