Upload
uvcd
View
140
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
Protez Kapak Seçenekleri(Mitral ve Triküspid kapak hastalıkları)
Dr. Mustafa SAÇAR
İdeal protez kapak
• Kalıcı tedavi sağlamalı
• Normal fonksiyonu olmalı
• Yaşam kalitesini artırmalı
• Ömür boyu kullanılabilmeli
• Düşük mortalite ve morbidite
• Kardiyovasküler sistemin diğer kısımlarına zararı olmamalı
• Hastane süresi kısa olmalı
• Maliyeti yüksek olmamalı
• Takip testleri az olmalı/olmamalı
• Ek tedavi gereksinimi az olmalı/olmamalı
• Perkütan takılabilmeli
Kapak seçimi & karşılaştırmalı sonuçlar
• Farklı kapakların sonuçlarını karşılaştırırken– Hastaların özellikleri benzer olmalı
• Yaş• Komorbid durumlar• Protezlerin teknolojileri
– Mortalite nedenleri üzerinde durulmalıdır
Karşılaştırmalı çalışmalar• TThe Edinburgh Heart Valve Trialhe Edinburgh Heart Valve Trial
– 1975-1979 12 yıllık takip• Mitral pozisyonda mekanik kapak & biyoprotez, sağkalım açısından benzer
• The Veteran Affairs (VA) Cooperative Study on The Veteran Affairs (VA) Cooperative Study on Valvular Heart DiseaseValvular Heart Disease– 1979-1982 15 yıllık takip
Birinci jenerasyon porcine heterograft ve Bjork-Shiley tilting-disc mekanik kapak karşılaştırması
– Mekanik kapaklarda kanama oranı yüksek– Biyoprotezli hastalarda reoperasyon oranı yüksek– Yapısal bozulma, tromboembolik komplikasyonlar mitral
pozisyonda daha fazlaHeart 2003;89:715–21.
J Am Coll Cardiol. 2000 Oct;36(4):1152-8.
MVR sonrası Mortalite
Rahimtoola SH. Choice of prosthetic heart valve in adults an update. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun 1;55(22):2413-26.
Mekanik Biyoprotez
Protezle ilişkili %41 %57
Kanama %11 %14
Ani ölüm %38 %26
MVR sonrası sonuçlar
• Hasta yaşı
• Ek kapak hastalığı
• Protez kapak komplikasyonları
• Komorbid durumlar
Kardiyak
– LV Disfonksiyonu (sistolik ve diyastolik), Kalp yetmezliği (NYHA III, IV), KAH, MI, Aritmi (AF..), Pulmoner HT, İnfektif endokardit
Non kardiyak
– Böbrek fonksiyon bozukluğu, Diyaliz, DM, HT, Dislipidemi, Metabolik sendrom, Sigara, KC Hast, KOAH
Protez Kapak Türleri
• Mekanik kapaklarMekanik kapaklar
– Top-kafes: Hufnagel (1952), Smeloff-Cutter, Starr-Edwards (1961)
• Hemodinamik kalite, yüksek tromboemboli riski– Santral akım yok, Kan hücrelerinin mekanik hasarı
• Yüksek ekojenite trombüs, vejetasyonlar atlanabilmekte
• Küçük ventrikül ve dar aort kullanımı kısıtlı
• İnternal orifis dar
Protez Kapak Türleri
• Mekanik kapaklar
– Disk-kafes: Beall-Surgitool, Cooley-Cutter
– Top kafese göre daha küçük hacimli
– Hemodinamik açıdan top kafes kapaklara benzer
– Mekanik problemler
• Mekanik kapaklar– Tilting disk:
• Düşük profilli, santral akım (+)• Medtronic Hall (düşük trombojenite)• Omniscience, Lillehei-Kaster, Bjork-Shiley Monostrut
– Tromboemboli riski yüksek (santralde kapak arkasında stagnasyonı)
• Bjork-Shiley convexo-concav, strut fraktürü1986 Ø
Protez Kapak Türleri
Björk-Shiley (1971 First Successful Tilting Disk)
Medtronic-Hall Pivoting Disc Valve
Björk-Shiley Convexo-concave80.000 hasta619 fraktür2/3 mortalite
• Mekanik kapaklar– Biliflet: St.Jude, Carbomedics, On-X valves...
• Açılma açısı Disk proteze göre daha vertikal (80º)
Protez Kapak Türleri
Protez Kapak Türleri
**
**
Protez Kapak Türleri
• Biyolojik kapaklar– Perikardiyal kapaklar (stentli/stentsiz)
– Xenogreftler (stentli/stentsiz)
• Domuz, sığır
– Homogreftler, otogregtler
Protez Kapak Türleri
• Biyolojik kapaklar– Sığır Perikardı
• C-E, Ionescu-Shiley Ø, Mitroflow• Trileaflet yapısında şekillendirilir
• Stent ve sütür ringine yerleştirilir
• Küçük çaplarda bile yeterli hemodinami
Protez Kapak Türleri
• Biyolojik kapaklar– Stentsiz domuz kapağı
– Toronto SPV, Freestyle valve• Düşük basınçlı, gluteraldehit fiksasyonu
• Dakron ile desteklenir
• Daha büyük ölçüde kapak kullanılabilir
Toronto SPVToronto SPV
Freestyle valveFreestyle valve
Protez Kapak Türleri
• Biyolojik kapaklar– Stentsiz mitral bioprotez
• Mitral kapak kompleks anatomik yapı
• Anuloventriküler devamlılık
• Anuler fleksibilte
• Kordal destekli, stentsiz protez
• LV geometrisinin korunması?
Quattro™ St. Jude Medical Inc
Circulation. 1999;100[suppl II]:II-78–II-83
Protez Kapak Türleri
• Biyolojik kapaklar– Stentsiz mitral bioprotez
• Kollajen linkleri için gluteraldehit
• Doku kalsifikasyonu için polyol
• Anuler 3 tabaka anuloplasti gibi
Transcatheter mitral valve implantation (TMVI) Edwards FORTIS device
EuroIntervention 2014;10:U120-U128
Bioprotezlerin avantajlarıBioprotezlerin avantajları
• Antikoagülasyon gereksinimi yok
• Düşük basınç gradiyenti
• Santral akım dinamiği
• Yavaş dejenerasyon
• Triküspid ve pulmoner kapaklar için tercih
• Stentsiz kapakların EOA daha büyük– Daha düşük gradient – Ventriküler hipertrofide regresyon daha belirgin
Biyoprotezlerin komplikasyonlarıBiyoprotezlerin komplikasyonları
• Kalsifikasyon/dejenerasyondejenerasyon
• Doku preservasyonu, polipropilen stent ve dakron ring ile çevrelenmesi pliabilitepliabiliteyi düşürür
• İnfektif endokardit– Vejetasyon, ring absesi, fistül
• Dehissens
• Stenotik doğal yapı
Mekanik kapaklarMekanik kapaklar
• AvantajlarıAvantajları– Mekanik komplikasyon nadir– Yeterli EOA– Düşük profil– Laminer akım
– Cerrahi teknik
Mekanik kapaklarMekanik kapaklar
• DezavantajlarıDezavantajları– Kanama– Kapak trombozu– Tromboemboli– INR takibi
– Enfeksiyon
Kapak Seçimi
• Temel faktörler– Sağkalım oranı
– Sağlamlık, kapak dejenerasyonu
– Hasta yaşı
– Beklenen yaşam süresi
– Trombojenite, kanama
– Hasta-protez uyumsuzluğu
– Teknik durumlar/Cerrahi deneyim
Kapak Seçimi & Sağkalım
• AVR veya MVRMVR, Biyolojik veya Mekanik– Uzun dönem sağkalım oranları benzersağkalım oranları benzer– Genç hastalar (40-65 y) sağkalım benzer / mekanik kapak
lehine• 15 yıllık sağkalım (mekanik %19, biyolojik %21) benzer• 20 yıllık sağkalım benzer (Björk-Shiley & Porcine valve)
Twenty year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses. Heart 2003;89:715–21.
Oxenham H, Bloomfield P, Wheatly DJ, et al. Twenty year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses. Heart 2003;89:715–21.
Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WC, Grover FL, Oprian C, Rahimtoola SH. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus bioprosthetic valve: final report of the Vete
Edinburg heart valve trial
Kapak Seçimi & Sağkalım
• 13 merkez, 575 hasta, AVR veya MVR• 15 yıllık sağkalım analizi (tüm nedenlere bağlı mortalite)
– MVR sonrasında mekanik ve biyoprotez kapaklar için benzer– Primer kapak yetmezliği:
• <65 yaş mekanik: %4, biyolojik: %44 (p<0.0001)
Kapak Seçimi & Sağkalım
50-65 yaş protez kapak seçimi
Mechanical versus bioprosthetic valve replacement in middle-aged patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Sep;30(3):485-91.
Sağkalım, embolik olaylar<65 yaş, MVR
• 791 hasta
• 1991-2012
• 141 biyolojik
• Biyolojik kapak takılan hastalar – Reoperasyon oranı yüksek– Sağkalım oranı düşük–
Carrel TP, Englberger L. Mechanical versus bioprosthetic mitral valve replacement in patients younger than 65 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Mar;147(3):853-4.
Sağkalım, embolik olaylar<65 yaş, MVR
Carrel TP, Englberger L. Mechanical versus bioprosthetic mitral valve replacement in patients younger than 65 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Mar;147(3):853-4.
Sağkalım Embolik olaylar
biyolojik
mekanik
biyolojik
mekanik
Sağkalım, embolik olaylar<65 yaş, MVR
Carrel TP, Englberger L. Mechanical versus bioprosthetic mitral valve replacement in patients younger than 65 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Mar;147(3):853-4.
Kanama Reoperasyon
biyolojik
mekanik biyolojik
mekanik
Kapak Seçimi & Durabilite
• Mekanik kapakların durabilitesi yüksektir
• Yapısal dejenerasyon
Primer kapak hasarı
Obstrüksiyon
• Biyolojik kapaklarda dejenerasyon–Re-operasyon
–%? Bireysel faktörler
Kapak Seçimi & Durabilite
+ 40 milyon atım / yıl
• Mitral pozisyonda dejenerasyon daha fazla• Hancock II (Medtronic) porcine valve
– Yapısal bozulma: klinik, dopler, reoperasyon, otopsi
– >65 y, %41±11 /20 yıl <65y, %73±9 /20 yıl• Biocor Porcine
– %35.2±5.3 /13 yıl• C-E Perimount valve
– <60 yaş: %21.9
– 60-70 yaş: %10.6– >70 yaş: %0
Kirali K, Güler M, Tuncer A, Dağlar B, Ipek G, Işik O, Yakut C. Fifteen-year clinical experience with the biocor porcine bioprostheses in the mitral position. Ann Thorac Surg. 2001;71(3):811-5.
Kapak Seçimi & Durabilite
Özel durumlarda kapak seçimi
• Son dönem renal yetmezlik– Beklenen yaşam süresi
– Biyolojik veya Mekanik kapak
• Sağkalım oranları benzer bulunmuştur
• Biyolojik kapak tercihi
– Kanama, tromboemboli komplikasyonları daha düşük
– Hızlı dejenerasyon
– Sekonder hiperparatiroidizm (Olgular düzeyinde)
• Mekanik kapaklarda kanama ve tromboembolik olaylar
Özel durumlarda kapak seçimi
• Planlanan gebelik– Gebelikte tromboembolizme yatkınlık ve antikoagülanlara
bağlı riskler– Biyolojik kapakların sınırlı ömrü– Gebelikte riskli olb. kapak hastalıkları (MS, AS..)
– Mümkünse gebelikte cerrahiden kaçınmalı
• Risk hamile olmayanlarla aynı• CPB Fetüs riskli!
– Nonpulsatil akım
– Uteroplasental akım azalır
– 2.5 L/dak/m2, MAP 70 mmHg Plasental perfüzyon maks.
– Derin hipotermi Preterm doğum?
Özel durumlarda kapak seçimi
• Planlanan gebelik– Biyolojik kapak
• Stabil hemodinami• Antikoagülan gereksiz
• Durabilite? REOPERASYON– %30-35 yapısal bozulma /10-15 yıl– Gebelikte kapak dejenerasyonu hızlanmakta?
Özel durumlarda kapak seçimi
• Planlanan gebelik– Mekanik kapak
• Kapak trombozu? • Tromboembolizm? (antikoagülan kullanımına rağmen
yüksek) (ESC 2012)• Antikoagülan gereksinimi Kanama?
– Warfarin gebeler için en güvenilir OAK» Fetal defektler (warfarin embriyopatisi)» Fetüs ölümü
– Heparin, DMAH Kapak tormbozu ve tromboembolizm riski (+)
• Mümkün olduğunca kaçınılmalıdır!
Kapak Seçimi & Reoperasyon
• Bireysel faktörlere dikkat edilmelidir– +CABG
• Mekanik kapak?• Biyolojik kapak?
– Trankateter valve in valve? Uzun dönem?
– Biyolojik kapak kullanıldığında• MVR sonrası sağkalım AVR ye göre daha düşük
– 70 yaş, MVR sağkalım /15 yıl %2.8 reoperasyon?
– 70 yaş, AVR sağkalım /15 yıl %16.1 reoperasyon?
Kapak Seçimi & Kanama-tromboz
• Mekanik kapak – ömür boyu antikoagülasyon– Kanama: %1,4-2,6 /yıl%1,4-2,6 /yıl– Mekanik > biyolojikMekanik > biyolojik– Direk trombin inhibitörleri
– Self-INR takibi
• Tromboembolik komplikasyonlar – Mekanik > biyolojik
– Mitral pozisyon > aortik pozisyon– Erken dönem (ilk 3 ay) > uzun dönem
Kapak Seçimi & Kanama-tromboz
Protez kapakların trombojenite oranıProtez kapakların trombojenite oranıKapak türü Model Trombojenite
Mekanik
Top-Kafes StarrEdwards ++++
Single tilting disc Björk-ShileyMedtronic Hall +++
Bileaflet St. JudeSorin BiocarbonCarbomedics
++
Bioprotez
Heterogreft CarpentierEdwardshANCOCKıı + / ++
Homogreft +
Rahimtoola SH. Choice of prosthetic heart valve in adults an update. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun 1;55(22):2413-26.
Kapak Seçimi Kanama x Reoperasyon
Kapak Seçimi & Endokardit riski
• Postoperatif 1. yıl benzer oranlar– Uzun dönemde biyolojik kapaklarda risk
artmaktadır– Mekanik kapaklar sütür halkası, leak,
komşu dokulardan invazyon– Biyoprotezler Genellikle leafletlerde
sınırlı, yapısal dejenerasyona sekonder mg.
Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WC, Grover FL, Oprian C, Rahimtoola SH. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus bioprosthetic valve: final report of the Veteran Affairs .
Kapak Seçimi & Komplikasyonlar
• Starr-Edwards ball-in-cage valve*
• Medtronic-Hall single tilting disc valve
• St. Jude bileaflet valve• Carbomedics bileaflet valve
• St.Jude & Carbomedics– 485 hasta, AVR, MVR
– Sağkalım 10 yıl %65 ve %66
– Kapakla ilişkili komplikasyonsuz yaşam %46 ve %52
Kapak Seçimi & Mekanik kapaklar
Bryan AJ, Rogers CA, Bayliss K, Wild J, Angelini GD. Prospective randomized comparison of CarboMedics and St. Jude Medical bileaflet mechanical heart valve prostheses: ten-year follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Mar;133(3):614-22.
Kapak Seçimi & Mekanik kapaklar
Kapak seçiminde trend
STS DatabaseSTS Database
19921992
20022002
Biyoprotezlere yönelim nedenleri
• Yeni kuşak bioprotezler– Daha dayanıklı
• Yeni fiksasyon teknikleri
• Yeni antikalsifikasyon teknikleri
• Statin kullanımı
– Uzun dönem sonuçları daha iyi• Reoperasyon riskleri azalmakta
• Romatizmal kapak hst Dejeneratif (ileri yaş)• Valve-in valve
Kapak Seçimi & Biyolojik kapaklar
• Perikardial ve porcine protez – Benzer durabilite– Benzer operatif mortalite – Benzer reoperasyon oranı
• Yapısal bozulma– Porcine valve leaflet yırtılması– Perikardial protez fibrozis/kalsifikasyon
Durability of pericardial versus porcine bioprosthetic heart valves. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144(6):1381-6.
Hasta – protez uyumsuzluğu
Hasta – protez uyumsuzluğu
• EOA <0.75 cm2/m2, AVR’ye göre daha kötü sonuçlar– Sağkalım oranı ile ilişkisi,Sağkalım oranı ile ilişkisi,
• Biprotez*: Biprotez*: stentli, destek sistemi• Yaş:Yaş: <60 yaş (daha aktif), erkek cinsiyet• BSA:BSA: Obezite ile ilişkili değildir
– BSA <1,7 m2 PPM sağkalımla ilişkili değil.
– BSA:1,7-2,1 m2 PPM sağkalımla ilişkili (mekanik, biyolojik kapak)
– BSA: >2,1 m2 PPM sağkalımla ilişkili değil.(mekanik kapak)
• Düşük EFDüşük EF’ de daha belirgin
Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(2):153-9
Reineke DC, Heinisch PP, Winkler B, Englberger L, Carrel TP. Mitral valve replacement in patients under 65 years of age: mechanical or biological valves? Curr Opin Cardiol. 2015 Jan 12.
• TVR: – Mekanik kapak trombozu
• MVR %0.54, AVR: %0.33– Biyolojik kapak yapısal bozulma: %1,02 /yıl (p: 0,25)
– Sağkalım: Benzer• Biyolojik: %80 (2,5 yıl), %60 (5 yıl), %45 (10 yıl)• Mekanik: %84 (2,5 yıl), %69 (5 yıl), %59 (10 yıl)
– Farklı çalışma sonuçları biyolojik x mekanik
«