PROTIALKOHOLICKÝ OB~OR

28,1993,3, s. 115 - 118

KLASIFIKACE HEPATOPATIÍ U KONZUMENTŮ ALKOHOLICKÝCH NÁPOJŮ.

E. ČERNÝ

1. patologicko-anatomický ústav LF MU, Brno přednosta : Doc. MUDr. 1. Buček, CSc.

Souhrn

Analýzou 300 případů korelovaných punkčních jaterních biopsií od konsumentů převážně slabých alkoholických nápojů se dospělo k podstatné modifikaci současně užívaných klasifikačních schémat alkoholové hepatopatie. Klade se důraz na velmi časté, mírné fonny jaterního poškození a nabízí se jejich klasifikační fonnulace .

K I í č o v á s lov a : alkoholová hepatopatie - hepatopatie - klasifikace

E. Černý: CLASSIFICATION OF HEPATOPATHIES IN CONSUMERS OF ALCOHOLIC BEVERAGES

Summary

By analysis of300 cases ofcorrelated puncturalliver biopsies from consumers ofpredominatly low-grade alcoholic beverages a substantial modification of currently used classification schemes of aJcoholic hepatopathies was arrived at. Stress is laid on very frequent, mi Id forms of Iiver damage and a classification fonnula is offered.

Ke y wo r d s : alcoholic hepatopathy - hepatopathy - c\assification

Dosavadní klasifikace jaterních chorob u konzumentů alkoholických nápojů (resp. alkoholiků) nejsou definitivní a liší se značně jak rozsahem, tak nesourodostí a počtem ~ategorií (Baptista et al. 1981; Roschlau, 1977, 1982; Gerstner, 1983; Scheuer, 1980; Cerný, 1989 aj.) .

Podnětem k této práci byl nedostatek vhodných termínů v soudobých klasifikacích, jimiž by bylo možné klasifikovat lehčí morfologické změny, které se běžně vyskytují v necílených jehlových jaterních biopsiích, získaných od konzumentů slabých alkoholic­kých nápojů, jimiž jsme se dříve zabývali (Černý, 1982; Hirt, Černý et al. 1986). Dalším podnětem byla nejasnost termínu ,,risiková dávka", čímž se rozumí dávka alkoholu, která může poškodit jaterní tkáň. Máme za to, že tento termín je zbytečný a že by měla být stanovena jako nejnižší škodlivá (toxická) dávka taková, která vyvolá morfologické změny

115

E. ČERNÝ/ KLASIFIKACE HEPATOPATlÍ U KONZUMENTŮ ALKOHOLICKÝCH NÁPOJŮ.

u naprosté (t.j . aspoň 90 %) většiny studovaných případů . V našich souborech se tato dávka pohybovala kolem 20 g čistého alkoholu u muže a nejméně o 1/3 nižší u žen.

K naší koncepci klasifikace alkoholem indukovaných hepatopatií jsme dospěli analý­zou souboru biopticky korelovaných případů konzumentů piva a vína (250 případů) a 50 případů, kde se nepřihlíželo k druhu nápoje. Jsme si vědomi, že termín "alkoholové hepatopatie" je nepřesný, protože nejde o konzum čistého alkoholu, ale alkoholické nápoje s neurčeným podílem dalších chemických látek, které se na poškození jater mohou podílet.

Při sestavování našeho klasifikačního schématu jsme se orientovali podle stávajících, v literatuře dostupných klasifikací, z nichž jsme zčásti převzali hrubé členění.

Morfologicky koncipovanou variantu klasifikace hepatopatií indukovaných chronic­kým požíváním alkoholických nápojů je na tab. 1.

Tab. I: Klasifikace hepatopatií konzumentů alkoholických nápojů

1. HEP ACYTÓZY - persistentní - prostá (např . hydropická, tuková)

- souborná (např. steatosiderosa) - s fibrosou (např. steatofibrosis)

- progresivní - s přechodem do hepatitidy (např . steatohepatitis)

II. HEPATITIDY - FORMY Monokausální

- minimální - nespecifická - steatohepatitis - typická (etylhepatitis) - agresivní - nekrotisující

Oligokausální (modifikované) - iatrogenně

STADIA - reversibilní - fibrosy - cirhotisující

Diskuse

- s různými komplikacemi

AKTIVITA - mírná - střední

- vysoká

Předložená klasifikace do značné míry splňuje požadavky rutinní bioptické praxe v hepatologii. Patolog je povinen informovat klinika nejen o morfologických změnách v jaterní struktuře (= název chorobné jednotky), ale sdělit mu i své poznatky o stupní ire­verzibilních změn paremchymu v daném případě (tj . fibrotizace, cirhotizace), čili stá­d i u m nepříznivého vývoje struktury jater k terrnínálnímu (insuficientnímu) stavu a zdů­raznít aktivitu zánětlivého procesu alespoň globálně udáním stupně (mírná, střední, silná), protože tento poznatek použije klinik při úvahách o taktice léčby. Stručně shrnuto: klinika zajímá j a k Ý proces játra postihuje, jakje in ten z i v n í (aktivní) a s jakou rezervou jaterní tkáně je možno ještě počítat (tj. poměry fibrózy) .

116

E. ČERNÝ/KLASIFIKACE HEPA TOPATIÍ U KONZUMENTŮ ALKOHOLICKÝCH NÁPOJŮ.

V našem schématu se však objevují i nové jednotky a naopak, tradiční zástupci chyběj í. Nová je kategorie hepacytóz, čímž se míní společný jmenovatel různých dystrofií hepato­cytů (hepacytů) . U mírných konzumentů nebo u konzumentů slabých alkoholických nápojů velmi často ve stupňově prořezaných blocích nenalezneme nic víc, než jen dystrofické změny hepacytů buď homogenní (např. steatóza) nebo heterogenní (steatóza s lipofusci­nem, siderózou ap.). Právě pro tuto skupinu bylo nutno hledat a vytvořit souborný shrnující tennín, společný jmenovatel. Stávající název: h e pat ó z a, vytvořený v r. 1930 Rosslem, byl a je i v současnosti uváděn skoro výhradně jen v německé literatuře a, žel, nemá jednoznačný morfologický obsah: označuje jak změny dystrofické, tak zánětlivé i další jevy. Negativní stanovisko k použitelnosti tohoto termínu v hepatologii zastávají i komise mezinárodních expertů (Leevy et al. 1979).

T'rídění zánětlivých změn v játrech (hepatitidy) je obohaceno o podtyp ,,minímální" hepatitis v analogii k minimálním glomerulonefritidám a pod. U konzumentů slabých alkoholických nápojů jsme je nalézali velmi často a laboratorně zůstávají němé nebo jsou testy hraniční. Jde o drobná zánětlivá ložiska periportální či intralobulární se sporým infiltrátem obvykle mononukleárním či smíšeným. Vyskytují se často jen v ojedinělých řezech, např. ve dvou řezech stupňové prořezávky (tj. min. 30 postupných řezů). Je tedy třeba po nich pátrat a současně brát v úvahu i diferenciální diagnózu.

,,Nespecifická" je v podstatě podobná "typické" etylické hepatitidě, kde však nejsou přítomné charakteristické známky jako toxický hyalin (etyl-hyalin) a pod. Při formě agresivní či nekrotizující nutno vždy vyloučit virový původ či superpozici hepatotropních virů.

V literatuře jsou zmínky o minimálních změnách velmi řídké a okrajové; jako klasifi­kační jednotka se zpravidla neuplatňují (Baptista et al, 1981; Falton, 1982; Roschlau, 1982; Maddrey, 1984 aj). Ani určování stádia není v literatuře věnována pozornost a autoři po­nechávají na klinickém partnerovi, aby si domýšlel, zda bioptický závěr "agresivní (aktivní) hepatitis" se vztahuje k játrům již fibrózně změněným či cirhotizujícim.

Určit stupeň aktivity lze i jinak než je v našem schématu. Z obecně patologického hlediska lze zvláště u chroníckých hepatitid nehnísavých (tedy většiny alkoholových hepatopatií) hovořit o převážně alterativní aktivitě (je-li hodně nekróz nebo jsou-li velké); převážně exsudativní aktivita se vyznačuje značným podílem bunečního infiltrátu; pře­vážně proliferativníje např. tam, kde je rozsáhlá kapilarizace či fibrózní obl iterace sinusů, vedoucí k ireverzibilní disociaci parenchymu lobulů a jeho zániku. Sami používáme toto výrazivo jen ojediněle. Je nutno zdůraznit, že aktivita odečtená ze zkoumaného vzorku je vzhledem k celým játrům vlastně nejnižší možná a že lze právě očekávat, že v dalších vzorcích může být aktivita ještě vyšší a to zvláště tehdy, rozcházejí-li se nálezy histologické a klinicko-laboratorní.

Domníváme se, že předložené klasifikační schéma vhodně zvyšuje informační kapacitu nomenklatury alkoholových hepatopatií. Zdůrazňuje význam mírných poškození jater, kdy ještě je dost času, aby lékař přesvědčil pacienta, že konzum jeho oblíbeného nápoje má na játra nepříznivý vliv.

Praktické použití našeho schématu vyplyne z následujících příkladů: "steatohepatitis středně aktivní"; "typická etylhepatitits cirhotizující, mírně aktivní"; ,,hepacytóza s fibró­zou" (při nálezu siderózy, steatózy a glycidózy s periport. či jinou fibrózou).

V naší klasifikaci jsme se vyhnuli zvláštnímu vyčlenění c i r h ó z y, kterou považuje­me za chronický alterativně-proliferativní zánět v souladu s Bednářem (1982), přičemž neváháme etiologii rozšířit.

Závěrem p"dotýkáme, že navržené schéma nepovažujeme za bezproblémové a máme za to, že by se klasifikačnímu úsilí v této otázce mělo věnovat více autorů a že by se nemělo zlehčovat biopticky zjištěné mírné postižení jater; naopak, toto zjištění svědčí o škodlivosti

117

E. ČERNÝ I KLASIFIKACE HEPA TOP A Tlí U KONZUMENTŮ ALKOHOLICKÝCH NÁPOJŮ.

i malých, pravidelně a dlouhodobě konzumovaných dávek slabých alkoholických nápojů, o obecné vulnerabilitě jater alkoholem; mělo by se prosadit ve státním i společenském zájmu, aby každý stálý host našich pivnic a pohostinství, který prokazatelně dlouhodobě konzumuje denně větší dávky alkoholických nápojů, byl povinen se podrobit pravidelné kontrole zdravotního stavu a podstoupit po určité době diagnostickou punkci jater, přeje-li si, aby byl na následky svého zlozvyku léčen na útraty nás všech, tedy dlouhodobě a, žel, bez valného úspěchu .

LITERATURA

Baptista, A. - Bianchi, L. - de Groote, J. et al. : A\coholic liver disease: Morphological manifesta-tions. Lancet, March 28, 1981, s. 707 - 711

Bednář, B. et al. : Patologie I. Avicenum, Praha, 1982,223 s. Černý, E. : Poškození jater dlouhodobým požívaním piva. Čs Gastroent 36, 1982, I , s. 39 - 42. Černý, E. : Problematika jaterní morfopatologie ajejí řešenÍ. Habilitační spis, Brno, 1989, 181 s. Falton, H. : A\coholic hepatitis (Schiff, L. - Schiff, E. R. : - ed. Diseases of the liver) Lippincott,

Philadelphia 1982, s. 639 - 708 Gerstner, R. - Gerstnerová, M. : Závažnost jaterních poškození u nemocných s alkoholovou závis­

lostí. Proti alkohol. Obz., 18, 1983, 6, s. 321 - 338 Hirt, M. - Černý, E. - Oliva, L. - Blumajer, J. : Poškození jater u konzumentů vína. Protialkohol.

Obz., 2 1, 1986, 5, s. 263 - 266 Leevy, C. A. - Popper, H. - Sherlock, s., et al. : Diseases ofthe liver and biliary tract (Standardization

ofnomenclature, diagnostic criteria and diagnostic methodology). Castle House, London, 1979, 183 s.

Maddrey, W. c. : Alcoholic hepatitis (Williams, R. - Maddrey, W.c. : - ed.: Liver) ButtelWorth, London, 1984. 810 s.

Roschlau, G.: Zur Klasiflkation und Hliuflgkeit alkoholischer Leberschliden. Dtsch Gesundh Wesen, 32, 1977, s. 721 - 726

Roschlau, G.: Morphologie und Pathogenese der Alkoholzirrhosen. (Bolek, F. - ed. Lebercirrhose). F. Schiller Universitat, Jena, 1982

RossIe, R.: Entziindungen der Leber (Henke, F. - Lubarsch, O.: Handbuch der speziellen pathologi-schen Anatomie und Histologie Bd.VIl). Springer, Berlin, 1930, 1086 s.

Scheuer, P. J. : Liver biopsy interpretation. Baillire Tindell, London, 1980, 75 s.

Do redakcie prišlo dňa : 15. 6. 1992. Adresa autora: Doc. MUDr. E. Černý, CSc. Pekařská 53, 656 91 Brno

118