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PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
DELLE STENOSI CICATRIZIALI E DELLE FISTOLE
TRACHEALI
Firenze 8 Aprile 2013
FEDERICO REA
CATTEDRA DI CHIRURGIA
TORACICA
UNIVERSITA’ DI PADOVA
L’USO DELLA TRACHEOSTOMIA E’ STATO DESCRITTO SIN DAL II SECOLO A.C. DA ARETEO E GALENO.
• 1920: CHEVALIER JACKSON DESCRISSE I PRINCIPI CHIRURGICI DELLA TRACHEOSTOMIA MODERNA.
• 1550: AMBROISE PARE’ DESCRISSE LA SUTURA DI LACERAZIONE TRACHEALE IN 3 PAZIENTI.
• 1881: GLUCK E ZELLER DIMOSTRARONO LA BUONA CICATRIZZAZIONE DOPO RESEZIONE E ANASTOMOSI TERMINO-TERMINALE DELLA TRACHEA NEI CANI.
• 1886: KUSTER ESEGUI’ LA PRIMA RESEZIONE-ANASTOMOSI TRACHEALE SULL’UOMO, SOLO NEL 1912 EISELBERG ESEGUI’ UNA NUOVA RESEZIONE-ANASTOMOSI DI UN PICCOLO SEGMENTO TRACHEALE (1,5 CM).
• 1950: BELSEY AFFERMAVA CHE IL LIMITE MASSIMO PER LA RESEZIONE TRACHEALE NELL’UOMO ERA DI CIRCA 2 CM.
CHIRURGIA DELLA TRACHEA
CENNI STORICI (1)
• 1952: SWEET RESECO’ UN CILINDROMA DELLA TRACHEA CON SUCCESSIVA ANASTOMOSI TERMINO-TERMINALE.
• 1957: BARCLAY ESEGUI UNA REZIONE DI CARENA PER UN CARCINOMA ADENOIDO-CISTICO.
• 1958: MATTES ESEGUI’ UNA PNEUMONECTOMIA CON RESEZIONE DI CARENA.
• 1964: GRILLO DIMOSTRO’ IN STUDI AUTOPTICI LA POSSIBILITA’ DI RESECARE PIU’ DELLA META’ DELLA TRACHEA GRAZIE A MANOVRE DI MOBILIZZAZIONE.
• 1965: MONTGOMERY SVILUPPO’ UN TUBO A T IN SILICONE DIFFUSAMENTE UTILIZZATO.
• 1969: DEDO E FISHMAN DESCRISSERO IL RELEASE LARINGEO.
• 1975: PEARSON DESCRISSE I PRIMI CASI DI RESEZIONE-ANASTOMOSI LARINGO-TRACHEALE.
CHIRURGIA DELLA TRACHEA
CENNI STORICI (2)
In posizione neutrale sono esposti sopra il
giugulo i primi 5-6 anelli tracheali.
In posizione di iperestensione del capo
possono essere esposti sopra il giugulo
almeno 9 anelli.
Nervi ricorrenti
Esofago
Colonna vertebrale
Grossi vasi (vena giugulare e art. carotide nel collo - vasi anonimi e succlavi all’inlet toracico)
3
1
2
4
• STENOSI TRACHEALI E LARINGO-TRACHEALI (1)
POST-INTUBAZIONE
• STENOSI LARINGO-TRACHEALI IDIOPATICHE (2)
• FISTOLA TRACHEO-ESOFAGEA (3)
• TRACHEOMALACIA (4)
• FISTOLA TRA ARTERIA ANONIMA E TRACHEA
• TRAUMI LARINGO-TRACHEALI
• DANNI DA RADIAZIONI O DA AGENTI TOSSICI
• STENOSI TRACHEALI CONGENITE
• TRACHEOPATIA OSTEOPLATICA
• SINDROME POST-PNEUMONECTOMIA
• ALTRO
CHIRURGIA DELLA TRACHEA PER PATOLOGIA
BENIGNA
INDICAZIONI
VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA
ENDOSCOPIA
CHIRURGIA
L’ENDOSCOPIA PREOPERATORIA E’
L’ESAME FONDAMENTALE PER
PIANIFICARE L’INTERVENTO
LA RADIOLOGIA E’ UNA INDAGINE
FONDAMENTALE NELLE FORME
NEOPLASTICHE, NELLE STENOSI BENIGNE
E’ UNA INDAGINE DI COMPLETAMENTO
“In most patients, indications for surgical
correction are evident when the patient is
first seen”.
STENOSI TRACHEALI BENIGNE
TRATTAMENTO
MULTIDISCIPLINARE CHIRURGIA ENDOSCOPIA/
ALTRO
STENOSI TRACHEALI BENIGNE
CONTROINDICAZIONI ALL’INTERVENTO
CHIRURGICO
ENDOSCOPIA/
ALTRO
1) PZ ANZIANI NON CANDIDABILI AD INTERVENTO
PER MOTIVI MEDICI
2) GRAVE BPCO CON POTENZIALE NECESSITA’ DI
VENTILATORE
3) MALATTIE NEUROLOGICHE CRONICHE CHE
POSSONO RICHIEDERE NECESSITA’ DI
VENTILAZIONE
4) STENOSI DI LUNGHEZZA PROIBITIVA PER LA
RESEZIONE (=/>50% DELLA LUNGHEZZA
TOTALE DELLA TRACHEA)
5) DIABETE MELLITO SCOMPENSATO
(controindicazione relativa all’intervento)
STENOSI TRACHEALI BENIGNE
INDICAZIONI
T
R
A
T
T
A
M
E
N
T
O
M
U
L
T
I
D
I
S
C
I
P
L
I
N
A
R
E
1) INSUFFICIENZA RESPIRATORIA INGRAVESCENTE
2) COMPROMISSIONE NEUROLOGICA CHE RICHIEDE
UNA RIABILITAZIONE
3) NECESSITA’DI PROCRASTINARE L’INTERVENTO
- PER MOTIVI GENERALI
- PER STENOSI FLORIDA
STENOSI TRACHEALI BENIGNE
TRATTAMENTI PREOPERATORI
T
R
A
T
T
A
M
E
N
T
O
M
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L
T
I
D
I
S
C
I
P
L
I
N
A
R
E
1) DILATAZIONE
- IDEALE PERCHE’ MENO TRAUMATIZZANTE
- EFFICACIA SPESSO DI BREVE DURATA
2) LASER
- ENDOSCOPISTA ESPERTO (RISCHIO
PERFORAZIONE PARETE TRACHEALE)
- NO SE STENOSI SOSTENUTA DA CROLLO
CARTILAGINEO
STENOSI TRACHEALI BENIGNE
TRATTAMENTI PREOPERATORI
T
R
A
T
T
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E
N
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O
M
U
L
T
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D
I
S
C
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P
L
I
N
A
R
E
3) TRACHEOSTOMIA +/- T-TUBE
- EVITARE T-TUBE SE STENOSI LARINGO-
TRACHEALE
- ESEGUIRLA SULLA STENOSI PER EVITARE UNA
ESTENSIONE DEL TRATTO TRACHEALE DA
RESECARE
4) STENTS
- PREFERIBILE T-TUBE (SE PZ
TRACHEOSTOMIZZATO)
- PREFERIBILE DUMON STENT (IN PZ NON
TRACHEOSTOMIZZATO)
- EVITARE SELF-EXPANDABLE STENTS
- ACCURATA SCELTA DEL CALIBRO E LUNGHEZZA
DELLO STENT (EVITARE OVERSIZE)
TERZO INFERIORE
RESEZIONE TRACHEALE
TERZO SUPERIORE
TERZO MEDIO
CARENA
STENOSI TRACHEALI BENIGNE
TRATTAMENTO CHIRURGICO
PRINCIPI GENERALI DI TECNICA
Materiale riassorbibile
Evitare l’eccessiva tensione
Evitare l’eccessiva devascolarizzazione
PROBLEMATICHE VENTILATORIE
Intubazione dal campo operatorio
HFJV
RESEZIONE TRACHEALE
TERZO SUPERIORE
•Intubazione dal campo operatorio
•Sutura parete posteriore: continua o
a punti staccati
•Cervicotomia
Tubo endotracheale Tratto da resecare Moncone prossimale
Moncone
distale
Moncone prossimale
Moncone
distale
RESEZIONE LARINGOTRACHEALE PARZIALE
(ANTERIORE)
RESEZIONE LARINGOTRACHEALE
CIRCONFERENZIALE
RESEZIONE TRACHEALE
TERZO MEDIO
•Cervicotomia + sternotomia o split
•Intubazione dal campo operatorio
•Protezione strutture vascolari
RESEZIONE TRACHEALE
TERZO INFERIORE
•Toracotomia destra in IV spazio
•Intubazione dal campo operatorio o
HFJV
TECNICHE DI RELEASE
ESPERIENZA DELLA CHIRURGIA
TORACICA DI PADOVA
Dicembre 1991 – Marzo 2013
161 stenosi tracheali - laringotracheali
Sesso: 108 maschi
53 femmine
Età mediana: 36 anni (range 14 - 79 anni)
CAUSE DI STENOSI
Post intubazione/tracheostomia 148 pz.
Idiopatiche 12 pz.
Altro 1 pz.
Totale 161 pz.
SEDE STENOSI
161 pz. 111 stenosi tracheali (69%)
50 stenosi laringotracheali (31%)
TRATTAMENTI PREOPERATORI
(124 pz.)
Tracheostomia 89 pz.
Laser terapia 66 pz.
Protesi Endotracheali 47 pz.
37 pz. nessun trattamento
VALUTAZIONE PREOPERATORIA
Endoscopia rigida
Tac spirale
APPROCCIO CHIRURGICO
•Cervicotomia 149 pz.
•Cervicotomia + Split Sternale 7 pz.
•Cervicotomia + Sternotomia mediana 3 pz.
•Toracotomia 2 pz.
PROCEDURE CHIRURGICHE
• Resezione tracheale 111 pz.
• Resezione Laringo-tracheale antero-laterale 27 pz.
• Resezione Laringo-tracheale circonferenziale 23 pz.
LUNGHEZZA TOTALE DI TRACHEA RESECATA
1.5 a 5.1 cm (mediana 2.5 cm.)
da 1 a 8 anelli (mediana 4 anelli)
COMPLICANZE MAGGIORI
Totale: 9 pz. (5.8%)
•Deiscenza: 4 pz. (2.6%) - 3 pz. chirurgia + tracheostomia
- 1 pz. terapia conservativa
•Fistola: 2 pz. (1.3%) - 1 pz. chirurgia + T-tube
- 1 pz. terapia conservativa
•Decesso perioperatorio: 1 pz. (0.6%) arresto cardiorespiratorio
•Ematoma: 1 pz. (0.6%) - chirurgia
•Stenosi: 4 pz. (2.6%) - 3 pz. Trattamento laser
- 1 pz. Trattamento laser + stent
COMPLICANZE MINORI
Totale: 21 pz. (13.6%)
•Incoordinazione deglutitoria/disfagia: 3 pz. (1.9%)
(Riabilitazione)
•Granulomi 5 pz. (3.2%)
•Edema 11 pz. (7.1%) - Terapia medica
•Infezione 3 pz. (1.9%) - Terapia medica
RETE IN VICRYL
CONGENITE: 0.03 – 0.04% DEI NUOVI NATI
DIFETTO DELLO SVILUPPO SPESSO
ASSOCIATO AD ATRESIA ESOFAGEA
ACQUISITE: MALIGNE (50%)
NON MALIGNE (50%)
FISTOLE ESOFAGO - TRACHEALI
FISTOLE ESOFAGO-TRACHEALI BENIGNE
ACQUISITE:
TRAUMI PENETRANTI
LESIONI IATROGENE
VENTILAZIONE
MECCANICA
FISTOLE ESOFAGO - TRACHEALI
1) Posizionare un nuovo tubo endotracheale
gonfiando la cuffia al di là della fistola.
2) Alzare la testa del paziente e praticare
frequenti broncoaspirazioni.
3) Rimuovere il SNG, praticare una
GASTROSTOMIA detensiva e una
DIGIUNOSTOMIA per garantire apporto
nutrizionale.
FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI
MANAGEMENT
TRATTAMENTO
CHIRURGICO
TRATTAMENTO
ENDOSCOPICO
FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI
TRATTAMENTO
-TRATTAMENTO CON COLLA DI
FIBRINA
- TRATTAMENTO CON STENT
ENDOTRACHEALI O
ENDOESOFAGEI
FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
DIVISIONE DELLA
FISTOLA E SUTURA
DIRETTA DELLA
TRACHEA E
DELL’ESOFAGO
PICCOLA FISTOLA
TRACHEA NORMALE
FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI
TRATTAMENTO CHIRURGICO
-Accesso cervicotomico ±
split sternale
- Accesso laterocervicale
FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI
TRATTAMENTO CHIRURGICO
FLAP MUSCOLARE
INTERPOSTO TRA
TRACHEA ED ESOFAGO A
PROTEZIONE DELLE
SUTURE!!
FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI
TRATTAMENTO CHIRURGICO
RESEZIONE-
ANASTOMOSI
TRACHEALE CON
SUTURA DIRETTA
DELL’ESOFAGO
FISTOLA ESTESA
DANNO
CIRCONFERENZIALE
DELLA TRACHEA
FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Accesso cervicotomico ± spli sternale osternotomia mediana
FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI
TRATTAMENTO CHIRURGICO
FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI
TRATTAMENTO CHIRURGICO
FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI
TRATTAMENTO CHIRURGICO
CHIUSURA DELL’ESOFAGO IN
DUE STRATI
POSIZIONAMENTO DI LEMBO
MUSCOLARE
RESEZIONE-ANASTOMOSI
TRACHEALE
IN PAZIENTI CHE NON
POSSONO ESSERE SVEZZATI
DAL VENTILATORE
CON SEPSI POCO
CONTROLLATA
FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI
TRATTAMENTO CHIRURGICO
DIVERSIONE
ESOFAGEA
CHIRURGIA TORACICA DI
PADOVA
Agosto 2003 - Marzo 2013
20 fistole esofago - tracheali
INTUBAZIONE PROLUNGATA 17 PTS
POST INTERVENTO CHIRURGICO 2 PTS
ALTRO 1 PT
CAUSA TEF
SEDE TEF
20 pz. 6 TEF TORACICA
14 TEF CERVICALE
2,5 CM (RANGE 0,8 – 5 CM)
LUNGHEZZA TEF
APPROCCIO CHIRURGICO
•Cervicotomia 15 pz.
•Cervicotomia + Split Sternale 2 pz.
•Cervicotomia + Sternotomia mediana 1 pz.
•Toracotomia 2 pz.
PROCEDURE CHIRURGICHE
• Resezione-anastomosi tracheale e sutura dell’esofago
9 pz.
• Sutura diretta tracheale e esofageale
9 pz.
• Sutura esofagea a sostituzione della perdita di sostanza
tracheale con muscolo o materiale sintetico
2 pz.
LA PERDITA DI TESSUTO TRACHEALE PUO’ ESSERE
SOSTITUITA CON MEMBRANA SINTETICA
BIOASSORBIBILE
LA PERDITA DI TESSUTO TRACHEALE PUO’ ESSERE
SOSTITUITA CON MEMBRANA SINTETICA
BIOASSORBIBILE
CONTROLLO AD UN ANNO DALL’INTERVENTO
COMPLICANZE
-Stenosi tracheale 1 pz
Dilatazione endoscopica
Insufficienza respiratoria 2 pz
Confezionamento tracheostomia
CONSIDERAZIONI
•L’endoscopia tracheale ed in particolar modo
l’endoscopia rigida, svolge il ruolo principale nella
valutazione delle stenosi e/o ostruzioni tracheali.
•La disostruzione in genere con laser assicura il
ripristino della via aerea e permette l’esplorazione a
valle.
•Ripetuti trattamenti laser e l’uso di protesi
endobronchiali nelle stenosi benigne, in mani poco
esperte possono provocare una estensione del segmento
malato e sembrano giocare un ruolo nello sviluppo di
complicanze perioperatorie.
CONSIDERAZIONI
•Una meticolosa valutazione preoperatoria
associata ad una accurata tecnica chirurgica sono
di importanza fondamentale per ottenere buoni
risultati chirurgici.
•La complessità della tecnica, associata alla
relativa rarità della procedura, consigliano la
pratica di questa chirurgia solo in centri
altamente specializzati.
•Nei pazienti ad alto rischio per la chirurgia, il
posizionamento di un T-Tube di Montgomery
rappresenta la migliore soluzione.
TRACHEAL REPLACEMENT
L’INTERESSE PER LO STUDIO DI SISTEMI CHE
CONSENTISSERO IL RIMPIAZZO DI PARTI PIU’ O
MENO ESTESE DELLA TRACHEA RISALE AGLI ANNI ‘50
QUANDO BELSEY AFFERMO’ CHE IL LIMITE MASSIMO
PER UNA RESEZIONE-ANASTOMOSI TRACHEALE
NELL’UOMO ERA DI 2 CM CIRCA.
ALLOTRAPIANTO
DELLA PARS
CARTILAGINEA DELLA
TRACHEA
VASCOLARIZZAZIONE
TRAMITE IMPIANTO
NELLA FASCIA
DELL’AVAMBRACCIO
STOP
IMMUNOSOPPRESSION
E DOPO ALCUNI MESI
TRACHEAL REPLACEMENT
CONSIDERAZIONI
LA NECESSITA’ DI UNA SOSTITUZIONE DELLA TRACHEA SI
HA PER QUELLE CONDIZIONI CLINICHE CHE RICHIEDONO
UNA RESEZIONE SUPERIORE AL 50% DELLA TRACHEA
STESSA.
LE INDICAZIONI ATTUALI AL TRACHEAL REPLACEMENT
SONO RARE E LIMITATE A: POLICONDRITE RECIDIVA,
GRANULOMATOSI DI WEGENER, TRACHEOBRONCOPATIA
OSTEOCONDROPLASTICA, TRAUMI ESTESI, NEOPLASIE A
BASSA MALIGNITA’.
LE LESIONI NON NEOPLASTICHE DELLA TRACHEA OGGI
POSSONO VENIRE GESTITE ADEGUATAMENTE CON UNO
STRETTO MONITORAGGIO ENDOSCOPICO E CHIRURGICO.
TRACHEAL REPLACEMENT
CONSIDERAZIONI
FEMMINA 40 AA
STENOSI POST INTUBAZIONE (2005)
SOTTOPOSTA A:
POSIZIONAMENTO
STENT
ENDOTRACHEALI
(2005 - 2008)
TRACHEOSTOMIA
CON T-TUBE (2008)
N° 7 TRATTAMENTI
LASER (2008 – 2009)
TRACHEAL REPLACEMENT
CONSIDERAZIONI
DOPO L’ASPORTAZIONE DELLE PROTESI
PROGRESSIVA STABILIZZAZIONE DELLA STENOSI E
IRROBUSTIMENTO DELLE PARETI TRACHEALI
TRACHEAL REPLACEMENT
CONSIDERAZIONI
14/10/2009 ESECUZIONE DI INTERVENTO DI RESEZIONE-
ANASTOMOSI TRACHEALE CON ASPORTAZIONE DEL II – V
ANELLO
LA PAZIENTE RIFERISCE UN’OTTIMA QUALITA’ DI VITA
TRACHEAL REPLACEMENT
CONSIDERAZIONI
ATTUALMENTE LE APPLICAZIONI CLINICHE DEI PRESIDI
STUDIATI PER IL TRACHEAL REPLACEMENT SONO POCHE
ED I SUCCESSI ANEDDOTICI.
GLI SFORZI FUTURI DOVRANNO ESSERE ORIENTATI ALLA
MESSA A PUNTO DI SISTEMI PROTESICI O GRAFT CHE
SUPERINO I LIMITI DEGLI ATTUALI PRESIDI.
L’ALLOTRAPIANTO E’ UNA POSSIBILITA’ DA CONSIDERARE
SOLO PER PATOLOGIE BENIGNE, VALUTANDO IL REALE
BENEFICIO DI PROPORRE AL PAZIENTE UN TRATTAMENTO
IMMUNOSOPPRESSIVO A VITA.