Protocolo ayuno

NORMA DE AYUNO NORMA DE AYUNO PREOPERATORIO PARA PACIENTES PREOPERATORIO PARA PACIENTES

ELECTIVOS ELECTIVOS –– SERVICIO DE SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA HUVANESTESIOLOGIA HUV

Luisa Fernanda BlancoLuisa Fernanda BlancoResidente 3er aResidente 3er añño Anestesiologo Anestesiologííaa

Universidad del valleUniversidad del valle20072007

JUSTIFICACIONJUSTIFICACION

� Necesidad de unificar conceptos en varios aspectos de práctica diaria en el servicio de Anestesiología

� Horarios de programación de cirugías no se cumplen de manera estricta, con prolongación innecesaria de las horas de ayuno

� Necesidad de trabajar en conjunto con las diferentes áreas quirúrgicas, en búsqueda de una mejor repercusión en el postoperatorio de los pacientes sometidos a procedimientos bajo anestesia general o regional

JUSTIFICACIONJUSTIFICACION

� Falta de claridad en el personal paramédico de los diferentes servicios de la Institución acerca de las condiciones de ayuno requeridas en cada tipo de paciente y los beneficios de los nuevos esquemas propuestos.

OBJETIVOSOBJETIVOS

� Generar normas a seguir por el personal en formación y profesional de anestesiología en el Hospital Universitario del Valle, para generar condiciones de seguridad, eficiencia, y satisfacción de los pacientes , a la luz de la evidencia actual en diferentes tópicos de la práctica diaria de la especialidad.

OBJETIVOSOBJETIVOS

� Mejorar las condiciones metabólicas y hemodinámicas de los pacientes sometidos a procedimientos anestésicos de las diferentes especialidades quirúrgicas

� Contribuir desde el período preanestésico a optimizar los resultados post quirúrgicos, desde el punto de vista metabólico, inmunológico, hemodinámico, de los pacientes manejados por el servicio de anestesiología. minimizando los tiempos de estadía hospitalaria, el consumo de recursos y la morbimortalidad de los mismos.

OBJETIVOSOBJETIVOS

� Difundir los logros científicos en materia de investigación sobre ayuno preoperatorio, entre el personal médico y paramédico involucrado con pacientes quirúrgicos que faciliten el manejo conjunto de los mismos.

� Optimizar la calidad de la atención en aras de generar satisfacción con el servicio a la población quirúrgica en cuestión.

� Generar normas en común con las diferentes especialidades quirúrgicas para evitar controversias o doble formulación en las órdenes médicas prequirúrgicas que puedan entorpecer

FISIOLOGIA DEL VACIAMIENTO FISIOLOGIA DEL VACIAMIENTO GASTRICOGASTRICO

� Gammagrafía : gold standard� Reflejo de relajación gástrica

( Cannon )� División fisiológica

� Proximal� Distal� Marcapasos gástrico� Acepta vol hasta 1000cc

� Líquidos Vs sólidos� Gradiente de presión � Trituración

� Contenido calórico de lo ingerido Partículas de 1- 2mm

INERVACIINERVACIÓÓN GN GÁÁSTRICASTRICA

�� Eferente: Eferente: � Parasimpatica, vía vago,

excitatoria (Ach) e inhibitoria (NO, VIP).

� Simpática, vía vago y n. esplácnicos, inhibitoria (NA)

�� Aferente: >> que eferenteAferente: >> que eferente� Vía vagal y esplácnica� mecanoreceptores y

quemorecept. mucosa y pared

�� IntrIntr íínseca: Plexo nseca: Plexo mientmient ééricorico� N. aferentes, eferentes,

intereneuronas: R. Completo� N. excitatorias (Ach) e

inhibitorias (VIP, NO)

FISIOLOGIA DEL VACIAMIENTO FISIOLOGIA DEL VACIAMIENTO GASTRICOGASTRICO

ACTIVIDAD MOTORA ACTIVIDAD MOTORA INTERDIGESTIVA: CMMINTERDIGESTIVA: CMM

Pico con estPico con estóómago vacmago vacíío y niveles o y niveles muy bajos con estmuy bajos con estóómago lleno. mago lleno. SecreciSecrecióón n hipothipotáálamoplamop hiphipóófisis, fisis, corazcorazóón, estn, estóómagomago

Estimulante del apetito e induce Estimulante del apetito e induce alimentacialimentacióón. Estimula secrecin. Estimula secrecióón n de GH, prolactina de GH, prolactina cortisolcortisol, ACTH., ACTH.

GhrelinGhrelinaa

Presencia de AGL y AA en luz Presencia de AGL y AA en luz intestinalintestinal

Estimula secreciEstimula secrecióón de enzimas n de enzimas pancrepancreááticasticasY contracciY contraccióón y vaciamiento de VBn y vaciamiento de VB

ColecistColecistocininaocinina

Presencia de lPresencia de líípidos y glucosa en pidos y glucosa en intestino delgadointestino delgado

Inhibe secreciInhibe secrecióón y motilidad n y motilidad ggáástrica y potencia la liberacistrica y potencia la liberacióón de n de ppééptidosptidos de cde céélulas beta en R/a a lulas beta en R/a a niveles altos de glucosaniveles altos de glucosa

PolipepPolipeptidotidoinhibinhib . . GIGI

SecreciSecrecióón estimulada por ayunon estimulada por ayunoMediadora importante de CMM en Mediadora importante de CMM en estestóómago e intestinomago e intestinomotilinamotilina

pHpH áácido en el lumen del intestino cido en el lumen del intestino delgadodelgado

Estimula secreciEstimula secrecióón de agua y n de agua y HCO3 del pHCO3 del pááncreas y ncreas y cdtoscdtos biliaresbiliares

SecretiSecretinana

Presencia de Presencia de aaaa y y ppééptidosptidos en luz en luz ggáástricastrica

Estimula secreciEstimula secrecióón n áácida gcida gáástrica y strica y proliferaciproliferacióón del epitelio gn del epitelio gáástricostrico

GastrinGastrinaa

Estimulo para liberaciEstimulo para liberaci óónnActividad Actividad ppalppalHormonHormonaa

� Otros péptidos .� GLP I : inhibe vaciamiento

gástrico. Efecto insulinotrópico e inhibe glucagón

� PYY : inhibe vaciamiento gástrico

� GLPI

EFECTOS METABOLICOS DEL EFECTOS METABOLICOS DEL AYUNOAYUNO

�� CIRUGIA CIRUGIA restricción ingesta pre y post operatoria

� Dolor, inflamación, preparaciones colónicas, obstrucciones TGI

� Ileo, náusea y vómito, estados dolorosos

� Demandas > ofertas INANICIONINANICION� Reservas CH ( 0,4 Kg ) < 1 día� Proteínas ( 10-12 kg ) 21 días� Lípidos ( 10-15 Kg ) 55 días


� Pérdida de 10-15 % del peso corporal : tolerable� 35- 40 % : alto riesgo de muerte� Adaptaciones metabólicas del organismo a la inanición:

� Glucogenólisis y gluconeogénesis ( 1as fases de ayuno ) con agotamiento de reservas de glicógeno hepático en 24 h

� En siguientes 2 – 3 ss:� niveles de T3

� Activación de SN adrenérgico

� niveles de insulina� Inhibición de enzimas de glicólisis

� Gluconeogénesis por riñón

proteólisis

lipólisis

AGL

cetonas


� Períodos cortos de ayuno pueden incrementar la resistencia a la insulina

� Aumentar los niveles de GFBP-I y aumentar los de IGFI

EFECTOS METABOLICOS DE LA EFECTOS METABOLICOS DE LA CIRUGIACIRUGIA

�� Resistencia a insulinaResistencia a insulina�� HipermetabolismoHipermetabolismo�� Catabolismo = aumento Catabolismo = aumento

oxidacioxidaci óón de sustratosn de sustratos�� Aumento de ADH, Aumento de ADH,

aldosteronaaldosterona�� No cambios No cambios adaptativosadaptativos

para evitar para evitar proteprote óólisislisis�� R/a al estrR/a al estr éés proporcional s proporcional

a magnitud del a magnitud del procedimientoprocedimiento

CIRUGIA

Normailización en 2-4 ss POP en cirugía abdominal

EFECTOS METABOLICOS DE EFECTOS METABOLICOS DE AYUNOAYUNO

� Estudios aleatorizados que evalúan la administración de glucosa en infusión IV u oral antes de cirugía, muestran disminución hasta de 50% de resistencia a la insulina

� proteólisis y lipólisis� niveles de IGF I� Mejoría en sensación de bienestar POP y tolerancia

a alimentos� En malnutridos : TPN por 7 – 10 días previos a

intervención� Mecanismos coadyuvantes a estas situaciones :

Anestesia epidural y cirugía minimamente invasiva

ENFOQUES A TRAVES DE LA ENFOQUES A TRAVES DE LA HISTORIAHISTORIA

� Objetivo inicial : prevención de náusea y vómito

� Facilitar la administración de agentes como éter ( Snow, 1858 )

� 1862 : primer caso reportado de broncoaspiración

� 1883 : Lister plantea diferencia entre líquidos claros y el resto de alimentos

� 1964 : Lee, controversia entre ayuno prolongado y riesgos del mismo

� 1970 : Cohen – Dillon : NVO desde media noche´en pacientes ambulatorios

� Wylie- Churchill : diferencia en vaciamiento para sólidos y líquidos

ENFOQUES A TRAVES DE LA ENFOQUES A TRAVES DE LA HISTORIAHISTORIA

�� 1946 : 1946 : SdSd de de MeldensonMeldenson , 66 casos de aspiraci, 66 casos de aspiraci óón de contenido gn de contenido g áástricostrico�� Maniobra de Maniobra de SellickSellick , 1961, 1961�� 1974, 1974, RobertsRoberts andand ShirleyShirley ,,”” volumen y volumen y pHpH crcr ííticos para aspiraciticos para aspiraci óón y dan y da ñño o

pulmonarpulmonar ””�� 19781978, administraci, administraci óón de n de antianti áácidos y bloqueadores de receptores de H2cidos y bloqueadores de receptores de H2�� 1983 . 1983 . MillerMiller , 4 horas luego de desayuno liviano no hay cambios en volumen , 4 horas luego de desayuno liviano no hay cambios en volumen

ggáástrico en comparacistrico en comparaci óón con pacientes con ayuno desde media nochen con pacientes con ayuno desde media noche

� Inicio de estudios en fisiología del vaciamiento gástrico

� Primeras estadísticas en broncoaspiración con casos prevalentes en cirugía de emergencia y obstetricia

� Volumen gástrico residual > 25 cc en 40- 80 % de la población sana evaluada

� A partir de 1985, estudios orientados a medición de volumen residual gástrico en ayuno prolongado habitual o períodos más cortos

�� MaltbyMaltby et alet al� Volumen residual luego de

ingesta de líquidos claros fue significativamente menor que en pacientes con ayuno completo prolongado.

� El VGR se compone de secreciones gástricas y saliva en su mayor parte luego de ingesta de líquidos claros

Anesthesiology 1999; 90 , 896 - 905

� Desarrollo de guías en diferentes países en concordancia con nuevos estudios fisiológicos a partir de 1990

� Publicación en 1999 de las guías de ayuno preoperatorio y uso de agentes farmacológicos para reducir el riesgo de broncoaspiración por AHA

PREOPERATIVE FASTING FOR ADULTS TOPREVENT PERIOPERATIVE COMPLICATIONS M Brady, S Kinn, P StuartCochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 4

Objetivos de la revisiObjetivos de la revisi óónn� Duración del ayuno

� Líquidos � Sólidos

� Tipo de ingesta permitida� Volumen permitido de la ingesta

� Estudios aleatorizados, controlados ( 38 )� Pacientes adultos, ambos sexos, sanos, sin FR regurgitación� Comparación entre ayuno standard vs ayuno corto con

sólidos o líquidos� Desenlaces : primario : regurgitación y aspiración

secundario : sed, ansiedad, dolor, náusea, vómito

Acta Anesthesiologica Scandinava 2006; 49,

1041 - 1047

CONSIDERACIONES ESPECIALESCONSIDERACIONES ESPECIALES

�� CIRUGIA DE EMERGENCIACIRUGIA DE EMERGENCIA� Las guías no aplican para estos pacientes� Pocos estudios� Determinar hora aproximada de última ingesta� Tiempo óptimo para intervención depende de la

urgencia , no del ayuno


�� CESAREA DE CESAREA DE URGENCIA O CIRUGIA URGENCIA O CIRUGIA POSTPARTOPOSTPARTO� Trabajo de parto retrasa

vaciamiento gástrico� Grupo de alto riesgo para

aspiración� Demandas energéticas

importantes� Controversia con prácticas

de alimentación en salas de T. parto


�� PACIENTES DIABETICOS I y IIPACIENTES DIABETICOS I y II� Vaciamiento gástrico retardado, especialmente sólidos y

no digeribles, en 35-50% de estos pacientes� Relación no consistente con daño autonómico� Cambios agudos en glicemia, afectan vaciamiento

gástrico� Pocos estudios que cuantifiquen vaciamiento gástrico

total � Se recomienda para cirugía electiva

� Ingesta de líquidos claros previo a intervención� Control glicémico estricto


�� PACIENTES OBESOS y RGEPACIENTES OBESOS y RGE� Mayor riesgo de regurgitación� No evidencia de vaciamiento gástrico retardado o

mayores volúmenes residuales EN OBESOS� Pacientes con síntomas del TGI alto, en estudios ha n

mostrado tener volúmenes residuales muy cercanos a los de pacientes sanos ( 35 cc vs 10-12 cc )

� Luego de ingesta de líquidos 2-3 h previas a cirugí a, se han reportado volúmenes similares en pacientes sano s y con RGE, excepto con ingesta de > 400 ccprequirúrgica

� Se recomienda ingesta de pequeños volúmenes de líquidos claros 2- 3 h previos a anestesia

Kein, Z.Myths in pediatric anesthesia. ASA

refresher, 2004, chapter 11

CONSIDERACIONES EN CONSIDERACIONES EN PEDIATRIAPEDIATRIA

� Estudio de Warner et al, Clinical significance ofpulmonary aspirationduring the perioperativeperiod, 1993.

� Incidencia de broncoaspiración 1 : 10000 a 10 : 10000, con mortalidad 1: 70000

� Eventos durante inducción o emergencia con tos o pujo


� Inducción inhalatoria ( halotano VS sevofluorano )� Aporte de alimentos y líquidos claros cerca al procedimiento

mejora la respuesta hemodinámica� Facilidad de acceso venoso� Prevención de hipoglicemia en pacientes bajo anestesia� Mayor satisfacción de paciente y sus padres


� Leche materna : alto contenido lípidos, retrasa vacia miento gástrico

� Factores que incrementan riesgo a pesar de estos tiemp os:� Grandes volúmenes � Fórmulas derivadas de leche de vaca ( caseína )

� Goma de mascar : aumenta volumen y pH en período previo inmediato a cirugía

NORMAS A SEGUIR SERVICIO DE

ANESTESIOLOGIA

NORMAS A SEGUIR NORMAS A SEGUIR SERVICIO DE SERVICIO DE

ANESTESIOLOGIAANESTESIOLOGIA

NORMASNORMAS

1. Aplicadas por anestesiólogos y personal en entrenamiento en anestesiología. Difundidas a especialidades quirúrgicas y personal paramédico relacionado

2. Aplicables a pacientes electivos programados para procedimientos bajo cuidado anestésico : anestesia general, anestesia regional, sedación/ analgesia .

3. La valoración preanestésica debe incluír evaluación de factores de riesgo para regurgitación y/o broncoaspiración. Esta visita incluye la información sobre el ayuno requerido para cada procedimiento y se debe confirmar su cumplimiento el día en que se desarrolle este último

NORMASNORMAS

4. Se permitirá la ingesta de líquidos claros en este grupo de pacientes, 2 o más horas antes del procedimiento programado. Se recomienda la vigilancia de la calidad del líquido ingerido, del tiempo en que se ingiere, más que del volumen a recibir.

5. Se recomienda en lactantes y neonatos:1. Ayuno para leche materna de 4 o más horas2. Ayuno para leche no humana de 6 o más horas3. Ayuno de 6 o más horas

NORMASNORMAS

6. Se establecerá requerimiento de ayuno para comida liviana de 6 h, considerándose mayor hasta de 8 h en pacientes con ingesta reciente de alimentos grasos.

7. No se establecerá la administración de rutina de procinéticos , antieméticos,fármacos que disminuyan secreción gástrica, ni antiácidos en pacientes sin factores de riesgo para regurgitación y broncoaspiración.

Documents

Protocolo ayuno