PRESENCIA DE INFECCIÓN BACTERIANA POR GARDNERELLA

SP, TRICHOMONA SP Y CANDIDA SP EN PACIENTES CON

DISPLASIA LEVE, MODERADA Y SEVERA.

AUTOR

JACOBO GÓMEZ PALACIOS

COAUTORES:

Dr. Alberto Javier García GarroCit. Gregorio Ramos Ortega

Cit. Maritza del Consuelo Díaz Hernández

Cuautitlán Izcalli, Estado de México, 2010

e-mail: jhakob@gmail.com

ÍNDICE

I. RESUMEN

II. INTRODUCCIÓN

III. MARCO TEÓRICO

IV. JUSTIFICACIÓN

V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

VI. OBJETIVO

VII. HIPÓTESIS

VIII. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO

IX. RECURSOS HUMANOS, FINANCIEROS Y MATERIALES

X. FACTIBILIDAD

XI. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

XII. BIBLIOGRAFÍA

XIII. ANEXOS

Resumen

Marco Teórico.- El epitelio cervical alberga diversas bacterias, un desequilibrio

poblacional de éstas desencadena una infección bacteriana que puede vulnerar el

epitelio cervical ante infecciones virales por VPH, principal co-factor en el

desarrollo de displasias cervicales, las cuales degeneran en CaCU.

Justificación.- Se diseñó este estudio para observar la presencia de Candida sp,

Gardnerella sp y Trichomonas sp en pacientes diagnosticadas con displasia leve,

moderada o severa; para entender su relación interespecífica.

Planteamiento del problema. ¿Existe presencia de Candida sp, Gardnerella sp y

Trichomonas sp en pacientes con Displasia Leve, Moderada o Severa?

Objetivo. Observar la presencia de Candida sp, Gardnerella sp y Trichomonas sp

en pacientes diagnosticadas con Displasia Leve, Moderada o Severa.

Hipótesis.- Existe presencia de Candida sp, Gardnerella sp y Trichomonas sp en

pacientes diagnosticadas con Displasia Leve, Moderada o Severa.

Descripción general del estudio.- Entre Agosto-2009 y Enero-2010 se obtuvieron

92 frotis cervicales diagnosticados con displasia leve, moderada o severa, que se

observaron para localizar Candida sp, Gardnerella sp y Trichomonas sp en ellos.

Recursos humanos, financieros y materiales. Todos a cargo del investigador.

Factibilidad.- Depende del resultado obtenido de la evaluación al grupo de estudio.

Resultados esperados.- Se espera que exista una presencia significativa de

infecciones por Candida sp, Gardnerella sp y Trichomonas sp, en las pacientes

integrantes del grupo de estudio.

Introducción.

El epitelio humano está colonizado por muchos tipos de bacterias. Ellas

establecen su presencia donde se reproducen y se convierten en una

característica de la superficie epitelial, tomando en consideración su número,

ocasionalmente pueden ser patogénicas y han encontrado nichos favorables para

su supervivencia, que les proveen nutrición, protección y temperatura adecuada.

La flora vaginal normal está mejor descrita como un amplio espectro de

organismos facultativos incluyendo Gardnerella Vaginalis, Bacteroides fragilis,

Ureaplasma ureaticum, Fusobacterium nucleatum, y diversas especies de

Mobiluncus, Prevotella, Mycoplasma, y Peptostreptococcus. Sin embargo, la

bacteria predominante en la flora vaginal normal encontrada en mujeres en edad

reproductiva, ha sido Lactobacillus (1).

Los lactobacilos son anaerobios facultativos que colonizan la superficie del epitelio

escamoso del exocérvix, así como también de las demás zonas del epitelio vaginal

(1,2). En las mujeres en edad reproductiva el glucógeno se deposita bajo control

estrogénico en el epitelio vaginal maduro, donde se descompone en glucosa por

acción de las células epiteliales y enzimas bacterianas (1). Los lactobacilos

metabolizan la glucosa en ácido láctico, que contribuye en el mantenimiento de un

pH vaginal bajo (4.0 – 4.5) (2,3). Aunado a la producción de ácido, muchos tipos

de lactobacilos producen varias bacteriocinas y H2O2, un compuesto que tiene una

amplia actividad antimicrobiana (1,4). El peróxido de hidrógeno, que posee

potentes propiedades tóxicas, juega un rol crucial en proteger contra el sobre

crecimiento de patógenos en la vagina y es capaz de interactuar con la hialida y la

peroxidasa presente en la secreción vaginal (5). El producto de esta reacción es

un potente oxidante que es tóxico para muchas bacterias (4). Los lactobacilos que

producen H2O2 son capaces de matar al virus de la inmunodeficiencia humana

(VIH) in vitro así como a Gardnerella vaginalis y Neisseria gonorrhoea, (4) Además

las mujeres con lactobacilos productores de H2O2 son menos propensas a contraer

vaginosis bacteriana (5), Chlamydia trachomatis y Trichomonas vaginalis. Aunado

a lo anterior, los lactobacilos productores de H2O2 parecen más capaces de

mantener una colonización vaginal a largo plazo que aquellos lactobacilos no

productores de H2O2 (6).

El Cáncer Cérvicouterino constituye la principal causa de muerte entre la

población femenina mexicana en edad productiva, a pesar de los programas de

detección oportuna ya establecidos en toda la nación. Esta enfermedad, de larga

incubación, inicia con cambios en el epitelio del cérvix (displasia) que se acentúan

y degeneran en un carcinoma invasor.

La citología cervical estudia las células extraídas del epitelio de transformación del

cuello uterino (unión escamo columnar) y ha sido por años el principal método de

detección oportuna de cáncer cérvico-uterino, se ha reconocido por programas de

control y prevención de cáncer como un test que ha reducido significativamente la

incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino. Algunos datos indican que

programas bien organizados de detección citológica de cáncer, han disminuido la

mortalidad por este cáncer hasta en un 80%. (PAPPS de la semFYC, 2003,

SEGO, SEC y AEPCC, 2003, USPSTF, 2002, ACS, 2005, NCI, ASCCP, 2004). La

fortaleza de la citología radica en su bajo costo y alta sensibilidad/especificidad.

El estudio está indicado en las mujeres de 25 a 64, prioritariamente en quienes

nunca se lo han realizado o que tengan algunos de los siguientes factores de

riesgo.

- Inicio de Vida Sexual Activa antes de los 18 años.- Antecedentes de infección por VPH- Mujeres entre 25 y 64 años de edad- Numerosas parejas sexuales.- Antecedentes de Enfermedades de Transmisión Sexual- Hábito tabáquico.- Desnutrición- Deficiencia de antioxidantes

- Pacientes inmunocomprometidas.- Pacientes que nunca se han realizado citología cervical para DOC 1, 12

EL VPH es un co-factor en el desarrollo de las displasias cervicales, el Ca Cu es el

resultado de un proceso dinámico que se inicia, a partir de la infección por VPH.

Este proceso es asintomático y de lenta evolución, según algunos estudios

previos, de 10 a 20 años, lo que permite su detección, diagnóstico y la interrupción

del curso de la enfermedad.

Un beneficio adicional a la detección de lesiones pre malignas y malignas es que

la citología cervical también detecta la presencia de microorganismos así como los

cambios hormonales en la paciente (7). Este estudio es una prueba de tamizaje

basada en la toma de muestra, que se procesa para su diagnostico con la tinción

de Papanicolaou.

Las infecciones por bacterias en el tracto genital generan procesos inflamatorios

que fueron sugeridos como posible factor coadyuvante de carcinogénesis cervical,

ya que es sabido que la alteración de la flora vaginal incrementa el riesgo de

adquirir una infección por VPH. (8)

El diagnóstico de las muestras de citología cervical se lleva a cabo por el

citotecnólogo. No obstante, aún en la presencia de una displasia moderada o

severa, por ejemplo, el citotecnólogo puede omitir la presencia de infecciones

bacterianas, que podrían expresar (incrementar) el efecto de las displasias e

infecciones virales, como el VPH arriba mencionado.

El diseño de este estudio es cualitativo, dado que se evaluará la presencia de las

infecciones bacterianas de los organismos en aquellas pacientes diagnosticadas

con displasia leve, moderada y severa.

Para llevar a cabo esta investigación, se tomarán 92 laminillas de mujeres

diagnosticadas con displasia leve, moderada o severa y se buscará

intencionadamente la presencia de procesos infecciosos por Candida sp,

Gardnerella sp y Trichomonas sp, para determinar su presencia estadística.

Se espera encontrar una relación significativa entre displasias e infecciones

bacterianas por los microorganismos arriba citados.

Marco Teórico

Las infecciones en el tracto genital femenino como la inflamación cervical

(cervicitis), son muy comunes desde el punto de vista citológico. Las causas más

frecuentes de estas infecciones son las levaduras, bacterias, protozoos, virus y

parásitos. Dentro de este estudio tomaré en cuenta las infecciones bacterianas y

fungales por Gardnerella Vaginalis, Trichomona Vaginalis y Candida sp,

En lugar de realizar un diagnóstico específico de infección por Gardnerella

Vaginalis, se ha reportado como un “cambio en la flora bacterial”. (7) A la

exploración macroscópica, se observa una descarga vaginal de olor fétido,

homogénea y de color blanco a gris, pH superior a 4.5 y un olor a pescado debido

a las aminas producidas por Gardnerella Vaginalis (9). Aparte de la descarga

vaginal, se han realizado estudios que demuestran la relación entre GV y partos

prematuros.

Mediante microscopía citológica se observa una secreción con abundantes

bacterias de tipo cocoide, algunas de las cuales se localizan sobre las células, a

éstas se les llama “células índice”; es notable la ausencia de células inflamatorias

y lactobacilos (10), así como la escasez de leucocitos. (4) A este cuadro se le

conoce como vaginosis bacteriana (8). Esta condición es la causante común de

vaginitis y cervicitis en mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por un

notable incremento en la flora bacteriana anaerobia (principalmente Gardnerella

Vaginalis). (9)

La infección por Trichomona vaginalis es una de las infecciones de transmisión

sexual más frecuentes, no obstante, es difícil observarlas en el extendido debido a

su débil tinción. De acuerdo al grado de maduración, la Trichomona mide de 8 a

30m y tienen una morfología piriforme u oval. El núcleo también se tiñe

débilmente. En el citoplasma suelen reconocerse gránulos rojizos, que son

característicos de este agente patógeno.

A la inspección macroscópica se observa un cérvix con lesiones rojizas en aspecto

de fresa, acompañado de flujo fétido de color amarillo verdoso.

En la observación por microscopía citológica se observa una inflamación intensa y

un aumento considerable del tamaño del núcleo celular, además de discretos

halos perinucleares en las células eosinófilas.

Su mecanismo de acción o virulencia radica en que fagocita macromoléculas y

células del huésped, a partir de las cuales produce otras macromoléculas.

Aprovecha los carbohidratos, purinas, hierro y ácidos grasos.

Clínicamente es responsable de inflamación cervical, pélvica e infertilidad. En las

mujeres embarazadas predispone a la ruptura de membranas, abortos prematuros

y bajo peso en los neonatos. Se considera un agente patógeno coadyuvante en el

desarrollo de displasias cervicales.

La infección por Candida sp se caracteriza por la adherencia e invasión a los

tejidos mucocutáneos, mediada por la interacción de las glucoproteínas de la

superficie de la levadura con la célula epitelial del hospedero. Los micelios o

pseudomicelios penetran la célula epitelial y producen enzimas hidrofílicas, como

proteinasas, fosfatasas y fosfolipasas.

Sintomáticamente, se caracteriza por irritación y comezón dentro y fuera de la

vagina. También se presenta dispareunia y vulvovaginitis

A la inspección macroscópica se observa el cérvix con enrojecimiento intenso y

cubierto de una leucoplaca compuesta por flujo blanco y espeso.

Citológicamente se aprecian formas levaduriformes (hifas) gris amarronado, o

esporas rosadas de 2-6m, también se observan células fenestradas o con

lunares

La cervicitis ha sido propuesta como factor coadyuvante en el desarrollo de

Cáncer Cervical. El objetivo de este estudio es demostrar la presencia de

infecciones bacterianas y fungales por Gardnerella vaginalis, Trichomona

Vaginalis y Candida sp en pacientes diagnosticadas con displasia.

El espectro de anomalías escamosas no invasoras asociadas al virus del papiloma

humano (HPV), incluye cambios celulares reactivos a infección por HPV hasta

cambios celulares precursores de lesiones de alto grado de malignidad hacia

carcinomas. La Displasia leve o LSIL (Lesión Intraepitelial de Bajo Grado) se

conoce como CIN1, Las displasias Moderada, Severa y carcinoma in situ están

incluidas en las denominaciones CIN2 y CIN3. (7)

La cancerización del epitelio plano compromete el epitelio no cornificado, los

criterios de malignidad de las displasias se rigen por la profundidad de las células

afectadas. La OMS diferencia los grados en Displasia Leve, Moderada y Severa.

La displasia leve se caracteriza porque el epitelio atípico está limitado a las células

superficiales e intermedias. Citológicamente se aprecia una leve discariosis así

como una discreta pérdida de la N:C (Relación Núcleo-Citoplasma).

La displasia moderada afecta a células de metaplasia, afectando un espesor más

profundo en el epitelio. Citológicamente se observa una discariosis evidente

(disposición cromatínica granular fina) y pérdida de la N:C.

La displasia severa afecta a células parabasales. La N:C está francamente

perdida, la disposición de la cromatina es granular gruesa “en sal y pimienta” y no

hay posibilidad de reparación del epitelio atípico.

El diagnóstico de las muestras de citología cervical se lleva a cabo por el

citotecnólogo. No obstante, aún en la presencia de una displasia leve o moderada,

por ejemplo, el citotecnólogo omite la presencia de infecciones bacterianas, que

podrían expresar (incrementar) el efecto de las displasias e infecciones virales,

como el VPH arriba mencionado.

Esto último, podría ser perjudicial para aquellas pacientes que, aún diagnosticadas

con una displasia, tengan también una infección bacteriana aparte, lo que podría

comprometer la efectividad del tratamiento médico de Clínica de displasias o

incluso que esa infección pueda desarrollar la displasia a un estrato más severo.

Justificación

Aún cuando la misión del citotecnólogo es detectar oportunamente las lesiones

precursoras de CaCU, se le resta importancia a la presencia de infecciones

bacterianas por Gardnerella vaginalis, Trichomona vaginalis o Candida sp, las

cuales pueden ser diagnosticadas por criterios clínicos.

Considero que el ambiente cérvico vaginal juega un papel importante en

susceptibilidad a las infecciones por VPH en la consideración de que las mujeres

con infecciones por Gardnerella sp., Trichomona sp y Candida sp son más

propensas a poseer una flora vaginal pobre en lactobacilos y por ende estar en

riesgo de desarrollar anormalidades sugestivas de Displasia(11). Un ambiente

pobre en lactobacilos incrementa los efectos de VPH (12). En este estudio sugiero

que las infecciones cervicales por Gardnerella Vaginalis, Trichomona vaginalis y

Candida sp pueden ser un co-factor en la carcinogénesis cervical.

Huelga decir que muchas mujeres permanecen asintomáticas aún en la presencia

de vaginitis o cervicitis. En consecuencia, solo las mujeres sintomáticas reciben el

diagnóstico y tratamiento oportunamente. Por ello es conveniente realizar una

búsqueda más profunda ante la presencia de displasias y buscar otros

microorganismos que puedan facilitar la expresión del VPH u otros agentes

patógenos o vulnerar aún más el epitelio cervical.

Este estudio tiene como propósito observar la presencia y prevalencia de

microorganismos en las pacientes diagnosticadas con Displasia leve, moderada o

severa, a fin de ampliar la información sobre asociaciones interespecíficas y

finalmente ofrecer un diagnóstico completo para el adecuado tratamiento clínico

por parte del personal médico.

Planteamiento del problema

¿Existe alguna relación entre la presencia de Displasias e infección bacteriana por

Gardnerella Vaginalis, Trichomona vaginalis y Candida sp?

Objetivo

Identificar si existe alguna relación entre la presencia de Displasias e infección

bacteriana por Gardnerella Vaginalis, Trichomona vaginalis y Candida sp.

Hipótesis

H0: Las pacientes diagnosticadas con displasia presentan infección por

Gardnerella Vaginalis, Trichomona vaginalis y Candida sp en su citología cervical.

Ha: Las pacientes diagnosticadas con displasia no presentan infección por

Gardnerella Vaginalis, Trichomona vaginalis y Candida sp en su citología cervical.

Material y métodos

Por conveniencia se obtuvieron y observaron 92 laminillas obtenidas del

laboratorio de citología del HGZ 57 La Quebrada, antigua carretera Cuautitlán

Tlalnepantla s/n, la quebrada, Cuautitlán Izcalli, Edo. Mex.. El criterio de selección

fue que estuvieran diagnosticadas con Displasia Leve, Moderada y Severa.

Diseño de la investigación

1. No experimental.

2. Descriptivo

3. Cerrado

4. Observacional

5. Retrospectivo

6. Transversal

Criterios de selección

- Criterios de Inclusión

o Muestras citológicas diagnosticadas como Displasia.

- Criterios de Exclusión

o Muestras citológicas que no estén bien preservadas o visibles.

o Muestras citológicas de mujeres con radioterapia o quimioterapia.

- Criterios de Eliminación

o Muestras citológicas sanas.

o Muestras citológicas con diagnóstico diferente a displasia leve,

moderada y severa.

Variables de Estudio

Variable Definición conceptualDefinición

operacionalTipo de variable

Instrumento

de medición

Unidad de

medición

Escala o nivel

de mediciónReferencia

Directa

Presencia de

Candida sp,

Gardnerella sp y

Trichomonas sp.

Organismos patógenos que, en

infecciones severas, lesionan el

epitelio cervical, haciéndolo

propenso a infecciones virales

por VPH.

Se observan las

muestras al

microscopio para

determinar la

presencia de GV,

TV y Candida y se

cuantifica la

frecuencia para

determinar su

relación.

Cualitativa

No paramétrica

Microscopio

para determinar

ausencia o

presencia de

los agentes

patógenos.

Hoja de cálculo

para estadística

Ausente o

PresenteNominal

- Bibbo, M. Comprehensive

Cytopathology. PA, USA. 2ª ed.

Saunders; 1997.

- Alonso P, Lazcano E,

Hernández M. Cáncer

cervicouterino. Diagnóstico,

prevención y control. México:

Editorial Médica Panamericana,

2000

Indirecta

Muestras

diagnosticadas

citológicamente con

Displasia leve,

moderada y severa

Displasia Leve, Moderada y

Severa

Se observan las

muestras al

microscopio para

inclusión al

protocolo.

Cualitativa

No paramétrica

Microscopio,

para determinar

la presencia de

Displasia

Hoja de cálculo

para estadística

Ausente.

Presente.

Nominal

(diferencias

respecto a una

o más

características)

Bibbo, M. Comprehensive

Cytopathology. PA, USA. 2ª ed.

Saunders; 1997.

- Alonso P, Lazcano E,

Hernández M. Cáncer

cervicouterino. Diagnóstico,

prevención y control. México:

Editorial Médica Panamericana,

2000

Recursos humanos, financieros y materiales.

PC, Memoria USB, hojas, tinta y demás materiales a cargo del investigador.

Aspectos éticos.

Dado que este estudio no interviene en el ser humano, está elaborado conforme a

la Declaración de Helsinki.

Factibilidad

La factibilidad depende de los resultados que se obtengan de las evaluaciones

que se apliquen a los integrantes del grupo de estudio.

Ubicación

HGZ 57 La Quebrada, antigua carretera Cuautitlán Tlalnepantla s/n, la quebrada,

Cuautitlán Izcalli, Edo. Mex.

Cronograma de actividades

MES

ACTVSJUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAZO

DISEÑO PROTOCOLO DE

INVESTIGACIÓN

ELABORACIÓN DEL

MANUSCRITO

RECOPILACIÓN DE

MUESTRAS

OBSERVACIÓN DE

MUESTRAS

REPORTE ESTADÍSTICO INFORME DE RESULTADOS CONCLUSIONES ELABORACION DE

MANUSCRITO FINAL

ENTREGA DE TRABAJOS DE

INVESTIGACIÓN

Bibliografía.

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XV – ANEXOSAnexo 1. Bitácora de Recolección de Datos.

Folio No. Ctrl

Lesiones Hallazgos adicionales

DX

Epidermoide Glandular Vir Microorganismos

VP

H

Dis

p Le

ve

Dis

p M

od

Dis

p S

ev

CA

in S

itu

Ca

rcin

oma

Atip

ia

Ade

noca

rc

Ad

inv

He

rpe

s

Bac

ilos

Co

cos

Mix

ta

Gar

dne

r V

Ch

lam

ydia

Lept

oth

rix

Ca

ndid

a

T G

labr

ata

Tric

hom

ona

Act

ino

myc

es

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

Revisar y corregir.

1. Cambiar la pagina de la carátula y eliminar las dos páginas en donde se solicitan las firmas. EMPLEA EL DOCUMENTO QUE TE DEJE….

2. En el resumen : Reducir el marco teórico Agregar Planteamiento del problema Revisar la descripción general del estudio Una cuartilla como máximo el resumen.

3. Revisar definición conceptual de la variable directa. 4. Revisar diseño de la investigación.5. Revisar ubicación. El estudio lo realizaste aquí no en

Cuernavaca.