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PROTOCOLO DE ACOLHIMENTO,
AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
DE RISCO
Hospital Dr. Eulalino Ignácio de Andrade
Zona Sul de Londrina
Londrina – PR 2018
Diretor Geral
Dr. Aparecido José Andrade
Diretor Técnico
Dr. Antônio da Silva Freitas
Diretora Administrativa
Maura Aparecida Silveira
Direção de Enfermagem
Geraldo Junior Guilherme
Escritores
Érika Mitiyo Watanabe
Geraldo Junior Guilherme
Jakeline Barbara Alves
Juliana Suzuki
Sandro Aparecido Casu
Walter Belussi
Revisão Técnica: Elza de Lara Bezerra
SUMÁRIO 1 Introdução .............................................................................................................................. 4
2 Público Alvo ........................................................................................................................... 7
3 Objetivos ................................................................................................................................ 8
4 Estrutura Necessária .............................................................................................................. 9
5 Responsabilidades ................................................................................................................. 9
6 Resultados Esperados ........................................................................................................... 9
7 O Classificador ..................................................................................................................... 10
8 Atribuições da Equipe Multidisciplinar ................................................................................... 11
8.1 Atribuições dos Profissionais no AACR........................................................................... 11
8.1.1 Recepção/Registro .................................................................................................. 12
8.1.2 Enfermeiro do AACR ............................................................................................... 12
8.1.3 Médico .................................................................................................................... 13
8.1.4 Técnico de Enfermagem do AACR .......................................................................... 14
8.1.5 Serviço Social / Psicologia ....................................................................................... 14
8.1.6 Serviço de Vigilância ............................................................................................... 15
9 A Avaliação ......................................................................................................................... 15
10 A Classificação .................................................................................................................. 15
11 Fluxo .................................................................................................................................. 17
11.1 Fluxograma do Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco ................................ 17
11.2 Fluxo interno ............................................................................................................... 18
11.2.1 Grupo especial ...................................................................................................... 20
11.2.2 Contrarreferenciamento ......................................................................................... 21
12 Classificação de Risco ....................................................................................................... 22
12.1 Prioridades .................................................................................................................. 22
12.2 Sinais vitais alterados com sintomas............................................................................ 23
12.3 Sinais vitais alterados sem sintomas............................................................................ 23
13 Classificação de Risco no Trauma...................................................................................... 24
13.1 Queimaduras ............................................................................................................... 24
13.2 Traumatismo Crânio Encefálico ................................................................................... 25
13.3 Trauma grave/moderado ............................................................................................. 26
13.4 Trauma moderado/leve ................................................................................................ 27
14 Classificação de Risco em intercorrências clínicas ............................................................. 28
14.1 Afecções de pele e subcutâneo ................................................................................. 28
14.2 Alteração aguda do estado neurológico ..................................................................... 29
14.3 Alteração glicêmica ................................................................................................... 30
14.4 Cefaléia (sem história de trauma) .............................................................................. 31
14.5 Distúrbios psiquiátricos/ abstinência/ Intoxicação alcoólica e drogas .......................... 32
14.6 Dor cervical, dorsal, lombar e extremidades ............................................................... 33
14.7 Dor torácica ............................................................................................................... 34
14.8 Feridas/abcessos/ mordedura .................................................................................... 35
14.9 Intoxicação aguda (via dérmica) ................................................................................ 36
14.10 Intoxicação aguda (via digestiva/respiratória) ........................................................... 37
14.11 Queixas abdominais/urinárias .................................................................................. 38
14.12 Queixas oftalmológicas ............................................................................................ 39
14.13 Queixas respiratórias ............................................................................................... 40
14.14 Sangramentos ......................................................................................................... 41
15 Indicadores ........................................................................................................................ 42
Anexos ................................................................................................................................... 43
Queimaduras .................................................................................................................... 43
Acidente Vascular Encefálico ............................................................................................ 47
Traumatismo Cranioencefálico .......................................................................................... 49
Infarto Agudo do Miocardio ................................................................................................ 53
Escalas de dor .................................................................................................................. 55
Terminologias ................................................................................................................... 58
Bases legais para construção do protocolo ........................................................................ 65
Apêndices ............................................................................................................................... 68
Referências............................................................................................................................. 70
Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
4
1 INTRODUÇÃO
A palavra “acolher, em seus vários sentidos, expressa dar acolhida,
admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito a, agasalhar, receber, atender, admitir”
(FERREIRA, 1975).
O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa uma ação de aproximação, um “estar com” e “perto de”, ou seja, uma atitude de inclusão, de estar em relação com O que entendemos por acolhimento? É exatamente no sentido da ação de “estar com” ou “próximo de” que queremos afirmar o acolhimento como uma das diretrizes de maior relevância política, ética e estética da Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. (BRASIL, 2009, p. 10-11)”.
O acolhimento “é um modo de operar os processos de trabalho em
saúde, de forma a atender todos que procuram os serviços de saúde, ouvindo
o usuário e assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas
mais adequadas aos usuários”. (BRASIL, 2006, p.21).
Segundo Malta et al. (2000) o acolhimento é uma estratégia de mudança no processo de trabalho alterando as relações entre profissionais e usuários. Sendo que a equipe de saúde deve utilizar de todo seu conhecimento para prestar a assistência de qualidade, a fim de ampliar suas intervenções com a promoção de saúde de forma rápida, resolutiva e humanizada.
O Acolhimento implica em prestar um atendimento com resolutividade e
responsabilidade, orientando, quando for o caso, o usuário e a família em
relação a outros serviços de saúde para a continuidade da assistência e
estabelecendo articulações com esses serviços para garantir a eficácia desses
encaminhamentos. (BRASIL, 2006).
Acolhimento são antes de tudo, uma diretriz política e operacional do
Sistema Único de Saúde (SUS). É uma atitude em relação à garantia de
acesso aos serviços de saúde, à qualidade e integralidade da atenção, de
maneira ética. Entende-se por recepção do usuário nos serviços de saúde,
desde a sua chegada, na qual os profissionais ouvem suas queixas, permitem
que expressem suas preocupações e o serviço se responsabiliza integralmente
5 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
por ele. Implica prestar um atendimento resolutivo e com responsabilidade,
conforme os preceitos do SUS.
A classificação de risco determinará a prioridade de atendimento,
conforme os sinais e sintomas agudos observados no momento da avaliação e
pela história de saúde pregressa, conforme critérios definidos neste protocolo,
baseado em ampla bibliografia a respeito e em consonância às diversas
legislações dos exercícios profissionais que dão amparo a esta prática.
É importante observar que as portas de entradas dos serviços de
urgência e emergência em todo o mundo estão recebendo a cada dia uma
demanda maior de usuários, fato este ocorrido por diversas motivações, gerado
pelo aumento da expectativa de vida populacional, acompanhado pela
expansão das ocorrências de comorbidades crônicas e suas agudizações,
elevação da violência urbana, ineficácia da rede em suprir as necessidades do
usuário frente ao crescimento da demanda apresentada, entre outros fatores
contribuintes.
Em decorrência do processo mundial de transição demográfica e
epidemiológica, houve um aumento considerável na expectativa de vida dos
indivíduos e, conseqüentemente, maior prevalência de doenças crônicas e
degenerativas, explosão de violência urbana e preocupante incremento no
número de acidentes de transporte. Nesse cenário, a assistência hospitalar
configura-se como a principal referência no atendimento dos casos agudos,
complicações de doenças crônicas e de causas externas (DUBEUX; FREESE;
REIS, 2010).
No contexto hospitalar, principalmente, nos serviços de urgência e
emergência, a elevada demanda de usuários, por este tipo de atendimento,
afeta diretamente a qualidade dos serviços prestados, especialmente quando a
abordagem dos profissionais é focada na ordem de chegada do usuário e não
na gravidade do problema (BELLUCCI JÚNIOR; MATSUDA, 2012b).
Vale ressaltar que, embora sejam unidades destinadas ao atendimento
às pessoas com agravos agudos de saúde, os Serviços de Urgência e
Emergência passaram a ser vistos como porta de entrada para o SUS, uma
alternativa para a falta de retaguarda na atenção básica, uma forma de obter
consulta médica, realizar exames e obter resultados no mesmo dia. (OLIVEIRA
et al, 2013; SOUZA; BASTOS, 2008).
6 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
Entretanto, esse fenômeno acabou determinando muitas dificuldades
para tais serviços, restringindo sua capacidade em oferecer atendimento de
qualidade aos seus usuários (NASCIMENTO et al., 2011).
Assim o principal desafio das unidades de Urgência e Emergência é
prestar assistência de qualidade em um local onde as demandas das urgências
propriamente ditas se misturam às urgências sociais e as urgências individuais
do usuário (SOUZA; BASTOS, 2008).
A Classificação de Risco tem sido utilizada como consagrado
instrumento que proporciona considerável ganho de tempo para a identificação
de usuários graves, na qual o tempo de intervenção pode gerar impacto
decisivo sobre a saúde destes, proporciona gerenciamento adequado de
recursos, evitando alienação frente ao processo de trabalho, e tendo como
resultado, uma maior satisfação do usuário e dos trabalhadores.
A aplicação da classificação de risco assegura um atendimento de
qualidade e minimiza os possíveis riscos aos usuários. Atua como instrumento
técnico de base e eficácia cientificamente reconhecida e validamente
comprovada, sem deixar de valorizar os preceitos humanos fundamentais
como aspectos éticos, sociais, religiosos e culturais.
O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética.
Não pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo, mas implica
necessariamente no compartilhamento de saberes, angústias e invenções.
Quem acolhe toma para si a responsabilidade de “abrigar e agasalhar” outrem
em suas demandas, com a resolutibilidade necessária para o caso em questão.
Desse modo, é que o diferencia da triagem, pois se constitui numa ação de
inclusão que não se esgota na etapa de recepção, mas que deve ocorrer em
todos os locais e momentos do serviço de saúde.
Frente à preocupação em ordenar o fluxo de atendimento dos usuários
admitidos no Hospital Dr. Eulalino Ignácio de Andrade e a equipe deste serviço
formaliza a prática de um Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação
de Risco (AACR). Protocolo este elaborado, seguindo as diretrizes do Plano
Nacional de Humanização (PNH), instrumento que tem por objetivo assegurar
ao usuário deste serviço, atendimento de qualidade, respeitando os preceitos
do Sistema Único de Saúde. Assim, a classificação de risco é uma ferramenta
utilizada nos serviços de urgência e emergência, que visa avaliar e identificar
7 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
os usuários que necessitam de atendimento prioritário, de acordo com a
gravidade clínica, potencial de risco, agravos à saúde ou grau de
sofrimento. Ou seja, trata-se da priorização do atendimento, após uma
avaliação rápida, porém, efetiva da avaliação do usuário, devendo ser realizada
por um profissional devidamente capacitado, do ponto de vista técnico e
científico.
Sendo assim, espera-se que através da aplicação deste protocolo, haja
uma diminuição dos riscos assistenciais, as quais um usuário se expõe ao
necessitar de assistência em uma unidade de urgência/emergência, permitindo
com isso, viabilizar um atendimento que potencialize as chances de tratamento
e resolutividade na recuperação destes usuários, devendo ser gerenciada de
forma racional e ordenada, com recursos materiais e humanos disponíveis de
modo a proporcionar impacto positivo na saúde dos usuários.
O Hospital Dr. Eulalino Ignácio de Andrade - Zona Sul de Londrina,
entende que o acolhimento deve ocorrer em todas as unidades e por todos
aqueles que assistem ao usuário. No Pronto Socorro, em especial, a equipe
multidisciplinar deve estar amplamente envolvida, haja vista que o cuidar e
assistir do usuário, não se resume em uma atitude técnica, mas numa
mudança de comportamento profissional e cultural da instituição, com foco na
responsabilização dos resultados obtidos, sendo esta, uma análise
qualiquantitativa da produção de saúde.
2 PÚBLICO ALVO
O cuidar e assistir devem ser voltados a toda população que procura de
forma direta ou indireta, a porta de entrada do Hospital Dr. Eulalino Ignácio de
Andrade, em especial os da região Sul, bem como, através de regulação via
SAMU, SIATE e Central de leitos.
8 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
3 OBJETIVOS
• Organizar e ordenar o fluxo de atendimento de todos os usuários
acolhidos no Pronto Socorro, seguindo os critérios da classificação de risco.
• Orientar, encaminhar e/ou contrarreferenciar os usuários que não
precisam de atendimento de urgência e emergência, após avaliação do médico
responsável, buscando descongestionar o Pronto Socorro e instruindo-os sob o
fluxo de acesso junto aos serviços de saúde de baixa complexidade.
• Estabelecer avaliação do risco dos usuários seguindo preceitos
preconizados de forma equânime através da aplicação de protocolo
gerenciado.
• Divulgar a relevância da execução do protocolo para toda a comunidade,
disseminando através da informação o processo de trabalho aos usuários e
seus familiares.
• Melhorar a sensibilização de toda a equipe de saúde sobre a relevância
da aplicação do Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de
Riscos.
• Aprimorar a efetividade do serviço.
• Padronizar informações, proporcionando condições de investigação de
casos para futuras intervenções de ações de melhorias.
• Informar o tempo de espera aos usuários já classificados e seus
familiares.
• Organizar o ambiente de trabalho, direcionando os usuários aos seus
respectivos Eixos de Risco, oferecendo melhores condições de atendimento,
proporcionando uma assistência mais rápida e segura.
• Deixar de usar o critério cronológico como definidor para a ordem dos
atendimentos, sendo usados os critérios de avaliação clínica para tal prática.
• Promover orientações e educação em saúde a toda população que
procura este serviço de Pronto Socorro.
9 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
4 ESTRUTURA NECESSÁRIA
• Equipe multidisciplinar de Saúde capacitada para execução do
Protocolo. (Enfermeiros, Médicos, Técnicos em Enfermagem, Atendentes do
registro, Atendentes da Portaria, Serviço Social, Psicólogos e outros)
• Duas salas de acolhimento na porta do Pronto Socorro.
• Material para execução do AACR: Esfignomanômetro, estetoscópio,
glicosímetro, oxímetro, termômetro e computador.
• Sala de Emergência, Sala de apoio, unidade de repouso, e se
necessário o corredor do Pronto Socorro, conforme sua estratificação.
5 RESPONSABILIDADES
Responsável pelo Gerenciamento do Protocolo de Acolhimento e
Classificação de Risco: Profissional Classificador e/ou Enfermeiro do Pronto
Socorro.
Responsável pela Contra referência de usuários para serviços de Baixa
Complexidade: Médico de Plantão no Pronto Socorro (em escala pré-
determinada).
6 RESULTADOS ESPERADOS
Ofertar atendimento que siga as premissas propostas pelo Protocolo de
Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco da Instituição, proporcionando
aos cidadãos, um atendimento integral, fundamentado nas diretrizes do SUS,
com base nos preceitos científicos éticos e legais.
Diminuir o tempo de resposta para o inicio da terapia, melhorando assim
o prognóstico de recuperação e satisfação do cliente, sem deixar de oferecer
atendimento Humanizado;
Conscientização e sensibilização da comunidade que procura o serviço
de saúde desta instituição.
10 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
7 O CLASSIFICADOR
É o profissional que atua como elo entre o usuário e o serviço, podendo
ser médico ou enfermeiro. O Classificador deve estar capacitado para atuar
nas diversas aéreas clínicas, deve possuir habilidade de comunicação e
interação com profissionais envolvidos no processo de trabalho, ter experiência
prévia de atuação em serviços de Urgência e Emergência e de nível superior
ou ter sido capacitado previamente para desenvolver esta função, em se
tratando do classificador enfermeiro conforme o artigo 1º, da Resolução Cofen
423/2012, no âmbito da equipe de enfermagem, a Classificação de Risco e a
priorização da assistência em Serviços de Urgência é privativa do Enfermeiro
observada às disposições legais da profissão.
Em se tratando do classificador médico o Conselho Federal de Medicina
através da Resolução nº 2.077/14, dispõe sobre a normatização do
funcionamento dos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência, bem
como do dimensionamento da equipe médica e do sistema de trabalho. Já no
art. 3º, todo paciente que tiver acesso ao Serviço Hospitalar de Urgência e
Emergência deverá, obrigatoriamente, ser atendido por um médico, não
podendo, sob nenhuma justificativa, ser dispensado ou encaminhado a outra
unidade de saúde por outro profissional que não o médico.
Além disso, a referida resolução prevê que o enfermeiro deve estar
dotado de conhecimentos, competências, habilidades que garantam rigor
técnico-científico ao procedimento. Esse procedimento deverá ser executado
no contexto do Processo de Enfermagem, atendendo-se as disposições da
Resolução Cofen 358/2009 (Sistematização da Assistência de Enfermagem) e
aos princípios da Política Nacional de Humanização do Sistema Único de
Saúde (BRASIL, 2004).
A Portaria 2048/2002 do Ministério da Saúde propõe a implantação do
acolhimento e da “triagem classificatória de risco” nas unidades de atendimento
às urgências. Conforme essa Portaria, o processo “deve ser realizado por
profissional de saúde de nível superior, mediante treinamento específico e
utilização de protocolos pré-estabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de
urgência das queixas dos usuários, colocando-os em ordem de prioridade para
o atendimento” (BRASIL, 2002).
11 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
8 ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
• A Equipe Multidisciplinar de Saúde envolvida no Protocolo de
Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco deve desenvolver
comunicação eficaz (clara e objetiva) com usuário, familiares e demais
membros da equipe.
• Manter comportamento ético com discrição, preservando a privacidade
dos usuários, se desvencilhando de qualquer possível julgamento de valor, seja
ele de qual ordem for: religioso, sexual, social, cultural ou afim.
• Respeitar e aceitar a queixa/nível de dor em especial.
• Acionar serviços de apoio de acordo com a demanda apresentada.
• Registrar fichas de atendimento procurando sempre atualizar os
cadastros dos usuários, acrescentando contato de familiares para facilitar a
comunicação entre a instituição e os familiares dos usuários.
• Manter-se sensibilizados sobre a necessidade do trabalho em equipe.
• Desenvolver aptidão para as tomadas de decisões fundamentadas nos
mais diversos conceitos, técnicos e humanísticos, dando ênfase ao
acolhimento classificatório por gravidade e sofrimento intenso.
8.1 Atribuições dos Profissionais no AACR
Considerando que o processo de AACR é de caráter interdisciplinar e
multiprofissional, é imprescindível que, para o bom andamento do processo de
trabalho, todos os profissionais envolvidos realizem com empenho suas
atribuições, conforme listado a seguir.
Atuando de forma integrada com os profissionais do pronto-socorro
(Pós-consulta e Sala de Emergência) buscando maior resolutividade aos
problemas e agilidade no atendimento.
12 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
8.1.1 Recepção/Registro
• Preencher corretamente a ficha de atendimento com agilidade e clareza
nos dados, colocando a queixa principal do usuário conforme sua própria fala
exemplo: “dor no peito”, “dor de barriga”, etc;
• Colocar pulseira de identificação do usuário;
• Orientar o usuário para que aguarde ser chamado pela equipe de
enfermagem;
• Atuar de forma integrada com os profissionais classificadores buscando
melhor resolutividade aos problemas dos usuários;
• Caso perceba algum usuário com sinais de desmaio, com queixa de dor
excessiva, ou que o acompanhante relate que o usuário está “muito mal” no
carro, acionar imediatamente o profissional classificador;
• Organizar e arquivar, conforme rotina do serviço, a ficha de atendimento.
8.1.2 Enfermeiro do AACR
• Receber as fichas de atendimento, avaliando de forma ágil (em torno de
03 minutos) e responsável priorizando o usuário, de acordo com a queixa
relatada, complexidade e gravidade do caso e o grau de sofrimento.
• Acolher o usuário e acompanhante (quando houver) com respeito e
empatia.
• Classificar com rapidez e eficiência, seguindo o protocolo adotado;
• Registrar os dados da classificação na ficha de atendimento e sinalizá-la
por meio de cores conforme protocolo utilizado.
• Identificar as pulseiras com a cor conforme estratificação da
classificação.
• Orientar o usuário de forma clara quanto à sua situação e ao provável
tempo de espera do atendimento;
• Encaminhar o usuário para o eixo correspondente ao escore
classificatório.
13 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
• Atentar para situações especiais (possível doença transmissível com
necessidade de isolamento, vítimas de violência, usuários do sistema prisional,
grupo especial) e sinais e sintomas de alerta (conforme protocolos internos);
• Reclassificar os usuários em especial aqueles fora do eixo
urgência/emergência sempre que forem identificadas alterações do quadro
inicial;
• Manter a sala de classificação limpa e organizada;
• Realizar passagem de plantão.
8.1.3 Médico
• Receber as fichas de atendimento, avaliando de forma ágil e
responsável a prioridade do usuário, de acordo com a classificação de risco;
• Atender prontamente os usuários, evitando demoras desnecessárias e
que possam prejudicar o fluxo do serviço;
• Acolher o usuário e acompanhante (quando houver) com respeito e
empatia;
• Informar a equipe de enfermagem sobre a conduta adotada
(atendimento, observação, internação ou necessidade de transferência para
outro setor ou serviço);
• Atuar de forma integrada com os profissionais do AACR e pronto socorro
(Pós-consulta e Sala de emergência) buscando agilidade e resolutividade aos
problemas dos usuários;
• Realizar a contrarreferência dos usuários classificados como verdes e
azuis em no máximo uma hora, utilizando impresso próprio (a definir) e
registrar na ficha de atendimento, o horário em que o usuário foi chamado;
• Manter a sala de classificação limpa e organizada;
• Realizar passagem de plantão.
14 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
8.1.4 Técnico em Enfermagem do AACR
• Na falta do enfermeiro e/ou médico para AACR o Técnico em
Enfermagem que foi treinado e capacitado poderá realizar a classificação
primária dos usuários (aferindo sinais vitais, colhendo e registrando queixas
agudas do momento, realizando Glicemia Capilar (Dextro) e Eletrocardiograma
- ECG se necessário e a pedido do enfermeiro e/ou médico).
• Acolher o usuário e acompanhante (quando houver) com respeito e
urbanidade;
• Registrar a queixa principal do usuário;
• Verificar sinais vitais e anotá-los na ficha de atendimento;
• Encaminhar o para atendimento, conforme a classificação e colocar a
ficha de atendimento no escaninho ou entregá-la diretamente ao médico, de
acordo com a prioridade;
• Estar alerta para as necessidades de reclassificação dos usuários que
aguardam atendimento;
• Manter a sala de classificação limpa e organizada;
• Realizar passagem de plantão.
8.1.5 Serviço Social / Psicologia
• Realizar atendimento ao usuário quando solicitado pelo médico ou
enfermeiro;
• Acolher o usuário e acompanhante (quando houver) com respeito e
empatia;
• Informar ao enfermeiro do pronto-socorro sobre a conduta adotada e
realizar orientações de acordo com as necessidades do usuário;
• Atuar de forma integrada com os profissionais do pronto-socorro
buscando melhor resolutividade aos problemas dos usuários;
• Registrar sua avaliação e conduta na ficha do usuário.
15 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
8.1.6 Serviço de Vigilância
• Zelar pela segurança dos profissionais que trabalham no acolhimento e
pela segurança do patrimônio;
• Atuar de forma integrada com a equipe multiprofissional visando manter
um ambiente tranqüilo e livre de riscos.
9 A AVALIAÇÃO
Todos os usuários que procurarem o Pronto Socorro do Hospital Dr.
Eulalino Ignácio de Andrade ou os que forem encaminhados pelos serviços
médicos de Regulação (SAMU/SIATE/CENTRAL DE LEITOS), devem passar
pela avaliação e classificação de risco na instituição.
Esta medida se faz necessária, pois se avalia que mesmo os usuários já
regulados por outros serviços podem sofrer alteração na sua classificação, já
que o processo é dinâmico, além de que estes dados são importantes para a
elaboração de planejamento para futuras possíveis intervenções.
Vale ainda lembrar que os critérios para avaliação de quaisquer destes
usuários é o mesmo para todos, não podendo haver priorização de usuários
regulados, pois as avaliações devem ser individualizadas independentemente
da procedência dos usuários, preservando assim, o princípio da isonomia e a
atuação do classificador deve sempre estar voltada para a análise individual da
clínica e dos riscos de cada usuário avaliado.
10 A CLASSIFICAÇÃO
O usuário será prontamente avaliado pelo profissional classificador
utilizando os critérios propostos pelo Protocolo de AACR e que definirá o nível
de Classificação de Risco para o usuário, identificando sua ficha de
atendimento com uma cor pré-determinada, preenchendo todos os parâmetros
necessários para a avaliação, utilizando um impresso próprio e, posteriormente
encaminhando o usuário para sua respectiva área de atendimento. Nos casos
16 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
envolvendo maior gravidade (Urgência e Emergência) a equipe de plantão
deve ser imediatamente comunicada.
Os níveis de Classificação do AACR do serviço, está edificado dentro da
literatura existente, legislação brasileira e os devidos conselhos profissionais. O
processo terá como referencia norteadora o Protocolo de Manchester,
modificado. A construção foi definida com base no perfil epidemiológico dos
usuários da instituição.
O usuário que buscar este serviço de saúde será classificado após
avaliação, através da sua pulseira de identificação e da cor correspondente à
sua gravidade clínica e/ou do seu sofrimento intenso: VERMELHO –
emergência (risco iminente de morte); LARANJA – muito urgente (risco de
evoluir para morte); AMARELO – urgência (risco de agravo à saúde); VERDE –
pouco urgente (doença aguda porém estável); AZUL – pouco urgente
(condição crônica, eletiva), pode ser contrarrefenciado para um serviço de
baixa complexidade de imediato pelo serviço médico.
Todo usuário deverá ser reclassificado no prazo estabelecido pelo
protocolo institucional, caso atendimento médico não ocorra no prazo
determinado.
17 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
11 FLUXO
11.1 Fluxograma do Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação
de Risco do Hospital Dr. Eulalino Ignácio de Andrade (HZS)
Fonte: autores (Jan. 2018)
CHEGADA Espontânea/SAMU/SIATE/
CENTRAL DE LEITOS
REGISTRO Questiona queixas Preenche ficha de
atendimento
VERMELHO Sala de emergência
Atendimento imediato Interna ou transfere
VERDE Sala de espera
Atendimento em
120 minutos
Consulta médica Avalia / Orienta
Contrarreferência
AZUL Sala de espera
Atendimento em 240 minutos
AMARELO Sala de apoio/ Corredor Atendimento em 60 min
Interna / transfere/
Libera
EIXO BAIXO RISCO
EIXO URGÊNCIA/
EMERGÊNCIA
LARANJA Sala de Emergência/ Sala
de apoio Atendimento em 10 min
Interna ou transfere
ACOLHIMENTO
Sala de AACR Sala de emergência
Sala de apoio Corredor
Consulta médica Avalia / Orienta
Contrarreferência
18 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
OBSERVAÇÕES
➢ Avaliado o risco e definido o eixo de prioridade, o usuário irá seguir o fluxo pré-
determinado, o que deverá contribuir para uma melhor organização do fluxo e do processo de
trabalho, sendo fundamental a boa comunicação entre a equipe de plantão. O objetivo de
organização de fluxo é otimizar o atendimento, proporcionar melhores condição de intervenção
aos usuários, buscando reduzir o tempo de resposta.
➢ Sempre que o intervalo entre a chegada do usuário e a realização da avaliação e
classificação de risco for superior a 10 minutos, deve ser aberta a segunda sala de avaliação e
classificação de risco.
➢ O tempo estimado para contrarreferência dos usuários classificados como verde ou
azul, não deve ultrapassar 60 minutos.
➢ Em situações atípicas ao fluxo pré-estabelecido, onde os plantonistas do eixo
urgência/emergência não consigam atender a demanda de usuários classificados neste eixo, o
plantonista do eixo de baixo risco será acionado a dar suporte aos usuários classificados no
eixo urgência/emergência. Buscando dessa forma, manter o tempo resposta adequado ao
Protocolo de AACR.
11.2 FLUXO INTERNO
Todo usuário que procurar atendimento médico no Hospital Dr. Eulalino
Ignácio de Andrade, deve abrir ficha de atendimento e ter a sua condição
clínica avaliada por um profissional de saúde devidamente habilitado, após
treinamento especifico.
Sob nenhuma hipótese usuários que procurarem atendimento médico
podem ser orientados a se dirigir a outros serviços de saúde, esta atribuição é
privativa apenas ao profissional médico, e deve ocorrer sempre após avaliação
prévia do usuário.
O profissional capacitado para o AACR deve avaliar e acolher o usuário
e sua família em ambiente privativo, realizar a escuta do usuário, avaliar seus
parâmetros clínicos e definir seu nível de estratificação de risco seguindo o que
se preconiza nas diretrizes institucionais.
Uma vez estratificado o risco, os usuários classificados como Vermelho,
Laranja e Amarelo devem ser encaminhados para ambiência intra-hospitalar
adequada, de acordo com a condição clínica do usuário, observando se o fluxo
para o Eixo – Urgência/ Emergência – Estratificação de escore VERMELHO e
LARANJA priorizar seu encaminhamento para a “Sala de Emergência e ou
Sala de apoio”, Estratificação de escore AMARELA, priorizar para a Sala de
apoio ou “Corredor Interno do Pronto Socorro”. Sendo que nos casos
específicos destes mesmos níveis de estratificação, a equipe médica e de
19 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
enfermagem de plantão no pronto socorro devem ser comunicadas
imediatamente sobre as condições de chegada destes usuários.
Os usuários classificados como VERDE e AZUL devem ser
comunicados sobre a existência da possibilidade de encaminhamento para
serviços de saúde de baixa complexidade e devem ser encaminhados para o
Eixo de Baixo Risco: área verde ou azul, direcionando-os para a área
localizada na sala de espera em frente à recepção do Pronto Socorro e lá
aguardarão o atendimento médico, seguindo os níveis de prioridade
preconizados pelo Protocolo de AACR. Nas situações de superlotação e
conseqüente demora prevista para o atendimento, os mesmos devem ser
reavaliados periodicamente.
Na ausência do profissional Pediatra na escala de plantão do pronto
socorro, o hospital é responsável por acolher e oferecer o primeiro atendimento
médico de urgência e emergência às crianças que por ventura procurem nosso
atendimento.
Este atendimento deve ser realizado pelo médico de plantão na clínica
médica, sendo que após a estabilização e o primeiro atendimento, a criança
pode ser regulada para avaliação especializada em outro serviço, se assim o
profissional médico responsável pelo atendimento julgar indicado.
No Art. 135 do Código Penal estão descritos que: deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, à criança abandonada ou extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo, a pena é aumentada de metade, se da omissão resulta lesão corporal de natureza grave, e triplicada, se resulta morte.
O Conselho Federal de Medicina difere terminologicamente, urgência de
emergência, porém em ambas as hipóteses há necessidade de tratamento
médico imediato. Assim embora o tipo penal em estudo faça menção apenas
ao atendimento médico hospitalar emergencial, deve nele também
compreender o atendimento médico de urgência.
O Código de Ética Médica ainda em seu capitulo V cita que é vedado ao
médico, Art.33 deixar de atender o paciente que procure seus cuidados
profissionais em casos de urgência ou emergência, quando não haja outro
médico ou serviço médico em condição de fazê-lo.
Na ausência de profissional pediatra de plantão no período subsequente
à escala é fundamental que o plantonista presente reavalie o risco de
permanência de criança no serviço, providenciando caso julgue necessário, a
regulação da criança para outro serviço com profissional pediatra de plantão.
20 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
Os usuários em retorno cirúrgico realizados na instituição nos primeiros
dias de pós-operatório devem ter a sua condição clínica avaliada e em caso de
estratificação de risco vermelha, laranja ou amarela, receber atendimento
médico de imediato pelo profissional de plantão na clínica médica e,
posteriormente, se assim julgar necessário, acionar o cirurgião responsável
pelo usuário, cabendo ao médico plantonista o contato direto com mesmo.
A equipe médica deve comunicar a equipe de enfermagem sobre as
condições de chegada dos usuários regulados pela Central de Regulação, para
que previamente se providencie as condições mais adequadas para este
atendimento, sendo que todos os usuários recebidos provenientes do
atendimento pré-hospitalar devem passar pelo AACR na instituição.
A segunda sala de acolhimento sempre deverá ser aberta, quando o
tempo entre a abertura da ficha e a realização da classificação for superior a 10
minutos ou 08 fichas.
11.2.1 GRUPO ESPECIAL
Os usuários que forem avaliados e classificados como Grupo Especial,
devem ser acolhidos em ambiente interno do hospital, em que deve se levar
em consideração a condição de vulnerabilidade do usuário ou mesmo da
equipe, sendo que ele deve ter prioridade no atendimento, respeitando o nível
de classificação de risco dos demais usuários.
Deve se priorizar o atendimento de certos grupos de usuários, cujo qual se definiu como em
condições especiais. São eles:
• Deficientes físicos;
• Gestantes;
• Idosos;
• Usuários que retornam em menos de 24hs sem melhora;
• Deficientes mentais;
• Acamados;
• Vítimas de abuso sexual;
• Envolvidos em ocorrência policial e escoltados.
• Crise aguda de Distúrbio Neuro Vegetativo – DNV.
21 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
11.2.2 CONTRARREFERENCIAMENTO
A Resolução CFM nº 2079 de 14 de agosto de 2014 torna obrigatória a
implantação do Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco para o
atendimento dos usuários em todos os serviços de pronto atendimento 24hs da
rede de complexidade intermediária (UPAS – Unidades de Pronto Atendimento)
e hospitalares. Ainda, destaca que todo usuário nesses espaços, independente
do agravo, deverão ser atendidos por um profissional médico e não podem ser
dispensados ou encaminhados a outras unidades por profissional não médico.
Assim de forma a ordenar o atendimento no Pronto Socorro do Hospital
Dr. Eulalino Ignácio de Andrade, a direção organiza o atendimento médico na
instituição através de Escalas de Atribuições Médicas de forma a agilizar o
atendimento aos usuários na instituição, na qual nos períodos em que existe
maior fluxo de atendimentos no pronto socorro a equipe médica de plantão com
a colaboração do corpo de enfermagem, após atendimento dos casos de maior
gravidade, fica responsável por contrarreferenciar os atendimentos onde não
existe urgência, em um intervalo nunca maior do que de 01h00min.
Importante considerar que a instituição de acordo com as suas
características e particularidades deve estabelecer protocolos, normas e rotinas
que devem ter por objetivo assegurar e agilizar os atendimentos aos usuários,
estabelecendo ainda os recursos humanos adequado, bem como a condição
para o atendimento no Pronto Socorro, tendo como referência a Resolução
COFEN nº543/2017 e a Resolução CFM 2.079/2014.
Para isso a direção desta instituição organizará o serviço através de
escalas próprias para este fim, evitando a superlotação do serviço com os
casos que prontamente podem ser resolvidos na baixa complexidade
22 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
12 Classificação de Risco do Hospital Dr. Eulalino Ignácio
de Andrade (HZS)
12.1 PRIORIDADES
PCR • PCR
ATENDIMENTO MÉDICO IMEDIATO
• Parada respiratória
• Respiração agônica
CHOQUE
• Hipotensão (PA sistólica ≤ 80mmHg)
• Taquicardia (FC ≥ 140bpm)
• Bradicardia (FC ≤40bpm)
• Alteração do estado de consciência
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
• FR < 10 ou ≥ 36irpm com incapacidade de falar
• Cianose
• Letargia e/ou confusão mental
• FC ≤ 40 ou ≥ 180bpm
• Saturação O2 < 90%
COMA • ECG ≤ 8
SOFRIMENTO INTENSO
• Choro constante
• Alteração de comportamento
23 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
12.2 SINAIS VITAIS ALTERADOS COM SINTOMAS
SIM VERMELHO
VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
12.3 SINAIS VITAIS ALTERADOS SEM SINTOMAS
SIM AMARELO
- PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 120mmHg
-PAS ≤ 80mmHg
-FC ≤ 40 ou ≥ 180bpm
-FR ≤ 10 ou ≥ 36irpm
-SatO2 não mensurável
-Febre (T. axilar ≥ 40ºC)
-PAS ≥ 180 ou PAD≥100 mmhg
-PAS ≤ 90 mmhg
-FC≥150 bpm ≤ 50 bpm
-FR>35 irpm articulando frases
entrecortadas
-SatO2 ≤ 89%
-Febre (T. axilar ≥ 38,5ºC- 39,9ºC ou
T<35ºC) – priorizar os imunodeprimidos
-PAS ≥ 160 mmhg PAD ≥100 mmhg
-Pulso arrítmico com FC normal
-FR 25-34 irpm articulando frases
completas com SatO2 ≥ 90% - 95% em
ar ambiente
- T: 38,5-39,9ºC em imunocompetentes
24 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
13 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NO TRAUMA
13.1 Queimaduras
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
SIM AMARELO
NÃO
SIM VERDE
-Sinais vitais alterados
-Queimaduras de 2º/3º graus ≥ 10% e ≤ 25% SCQ
-Queimaduras de 2º/3º graus em face e períneo
-Queimaduras envolvendo inalação de fumaça/envolvimento de vias aéreas
-Queimaduras elétricas
-Queimaduras circunferenciais
-Queimaduras em ambientes confinados
-Sinais vitais normais
-Queimaduras de 2º/3º graus < 10% SCQ
-Queimaduras de 1º grau ≥ 10% SCQ em
áreas não críticas
-Sinais vitais normais
-Queimaduras de 1º grau em face sem inalação de fumaça/ envolvimento de vias aéreas
-Queimaduras de 1º grau < 10% SCQ em áreas não críticas
-Queimaduras de 1º grau pequenas em
áreas não críticas
25 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
13.2 Traumatismo Crânio Encefálico
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
SIM AMARELO
-Alteração do estado de consciência
(ECG entre 9 e 13) e/ou confusão
mental associado à:
-Perda de consciência
-Cefaléia intensa (8-10/10) e/ou
cervicalgia
-Otorragia
-Náuseas / vômitos
-Crise convulsiva
-Ferimento perfurante
-ECG 14 ou 15 associado à:
-Cefaléia moderada (4-7/10)
-Sem perda de consciência, náuseas,
vômitos, crise convulsiva ou ferimento
perfurante
-ECG 15
-Cefaléia leve (1-3/10)
-Trauma de baixo impacto
26 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
Traumas
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
13.3 Trauma Grave
-Lesão grave de únicos ou múltiplos sistemas
-TCE com ECG ≤ 8
-Trauma torácico e/ou abdominal com perfuração,
taquidispnéia, alteração mental, hipotensão,
taquicardia e dor intensa
-Lesões múltiplas de membros com desalinhamento
Sinais vitais normais e/ou estado de
consciência normal associado à cinemática ou
as queixas abaixo:
-Dor intensa (8-10/10)
-Palidez cutânea e sudorese fria
-Sinais/sintomas menos graves em múltiplos
sistemas
-Relato de perda de consciência
-Fraturas com deformidade ou luxações
-Ferimentos com sangramento ativo não
compressível
13.3 Trauma Moderado
-ECG 14 ou 15 associado à:
- Dor intensa (8-10/10)
-Cefaléia moderada (4-7/10)
-Sem perda de consciência, náuseas, vômitos, crise convulsiva ou ferimento perfurante
- Fratura sem deformidade
- Ferimentos extensos sem sangramento ativo
27 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
Traumas
SIM AMARELO
NÃO
SIM VERDE
13.4 Trauma Moderado
-ECG 15
-Cefaléia leve (1-3/10)
-Trauma de baixo impacto
13.4 Trauma Leve
-Dados vitais normais
-Dor leve (1-3/10)
-Contusões e escoriações
-Trauma há > 6 horas
28 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
14 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM INTERCORRÊNCIAS
CLÍNICAS
14.1 Afecções de pele e subcutâneo
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
SIM AMARELO
NÃO
SIM VERDE
NÃO
SIM AZUL
-Sinais vitais alterados com estridor
laríngeo ou dificuldade de falar
-Sinais vitais normais
-Toxemiado, prostrado ou febril
-Prurido generalizado intenso
-Com infecção secundária e sinais sistêmicos
-Sinais vitais normais
-Prurido localizado e intenso/moderado
sem sinais sistêmicos
-Prurido discreto
-Sem toxemia, prostração ou febre
-Com infecção secundária sem sinais
sistêmicos
-Quadro crônico ou recorrente sem sinais
sistêmicos
29 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
14.2 Alteração aguda do estado neurológico e relato de
convulsão, desmaio ou síncope
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
SIM AMARELO
NÃO
SIM VERDE
NÃO
SIM AZUL
-Sinais vitais alterados
-ECG entre 9 e 13
-Piora de seqüela neurológica prévia
-Em pós-ictal e torporoso/comatoso
-Com crises repetitivas e sem recuperação completa da consciência entre as mesmas
-Com déficit neurológico agudo (paresia, plegia, disfasia, afasia, ataxia, paralisia facial)
-Cefaléia intensa (8-10/10) de início súbito
-Rigidez de nuca, hipertonicidade, rigidez muscular
-Distúrbio súbito do equilíbrio associado
à náuseas/vômitos
-Ritmo cardíaco irregular -Hemiparestesia -Em pós-ictal (menos de 1 hr) e alerta
-Sinais vitais normais -Crise convulsiva há menos de 12h e alerta -Relato de desmaio ou síncope -Tontura rotatória objetiva
-Sinais vitais normais -Crise convulsiva há mais de 12h e alerta -Tontura não rotatória -Parestesias bilaterais ou migratórias
-Sinais vitais normais -História de crise convulsiva / epilepsia e precisando apenas da receita
30 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
14.3 Alteração glicêmica
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
SIM AMARELO
NÃO
SIM VERDE
NÃO
SIM AZUL
-Sinais vitais alterados
-Hiperglicemia/ hipoglicemia com
alteração do estado mental (letargia,
visão turva, confusão mental,
agitação, coma)
Hiperglicemia/ Hipoglicemia sem alteração do estado mental, mas com sinais clínicos (sudorese, tremores, pele fria e palidez cutânea)
-Hipoglicemia ≤ 50 mg/dl assintomático
-Sinais vitais normais
-Glicemia > 250mg/dl e sinais de
desidratação
-Glicemia > 250mg/dl e assintomático
-Glicemia ≤ 250mg/dl e assintomático
-História de Diabetes e precisando
apenas de receita
31 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
14.4 Cefaléia (sem história de trauma)
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
SIM AMARELO
NÃO
SIM VERDE
NÃO
SIM AZUL
-Sinais vitais alterados associado à:
-Dor intensa (8-10/10)
-Meningismo (rigidez de nuca)
-Alteração do estado de consciência
-Sinais neurológicos focais (paresia,
parestesia, disfasia, afasia, ataxia,
distúrbio do equilíbrio)
-Dor intensa (8-10/10) associado à:
fotofobia, estocomas, náuseas, vômito
e/ou lipotimia)
-Sinais vitais normais -Dor moderada (4-7/10) com náuseas e/ou vômitos
-Sinais vitais normais -Dor leve (1-3/10) -Dor facial com rinorréia purulenta -Relato de febre -Não se apresenta toxemiado ou
prostrado
-Sinais vitais normais -Dor crônica ou recorrente sem piora recente)
32 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
14.5 Distúrbios psiquiátricos e abstinência/ intoxicação de
álcool e drogas
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
SIM AMARELO
NÃO
SIM VERDE
NÃO
SIM AZUL
-Sinais vitais alterados associado à:
-Delírios, alucinações, agitação
psicomotora intensa, confusão mental,
ansiedade intensa, pânico e
impulsividade com risco para si e
para os outros
-Convulsão, déficit neurológico agudo,
letargia, coma
-Hipertonicidade e rigidez muscular
-Uso abusivo de drogas e entorpecentes
sintomático (dor torácica, midriase e
dispneia)
-Agitação psicomotora menos intensa sem risco para si e outros
-Quadro depressivo grave com intenção suicida (choro inconsolável)
-Humor deprimido -Uso abusivo de drogas/ álcool e entorpecentes associado à náuseas, vômito, ataxia e agitação psicomotora leve)
-Sinais vitais normais e assintomático com
demanda social e psicológica.
-Sinais vitais normais -Depressão crônica ou recorrente -Insônia -História de distúrbio psiquiátrico e precisando de receita
33 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
14.6 Dor cervical, dorsal, lombar ou em extremidades (Sem história de trauma)
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
SIM AMARELO
NÃO
SIM VERDE
NÃO
SIM AZUL
SIM AZUL
-Dor intensa (8-10/10) associado à:
-Sinais de isquemia (ausência de pulso periférico no membro associado à cianose/ necrose e pele fria)
-Dor moderada (4-7/10) associado à: -Limitação importante dos movimentos/função -Febre associado a sinais meningeos (rigidez de nuca, cefaléia, náuseas e/ou vômito).
-Dor moderada (4-7/10) -Sem sinais de isquemia -Febre sem sinais meníngeos -Sinais flogísticos locais no membro (edema, calor e hiperemia)
-Dor leve (1-3/10) -Limitação leve dos movimentos -Sem perda da função -Edema articular sem sinais flogísticos
-Sinais vitais normais -Dor crônica associado à mobilização e/ou ventilação sem característica de dor isquêmica
34 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
14.7 Dor torácica
SIM VERMELHO
NÃO
SIM AMARELO
NÃO
SIM VERDE
NÃO
SIM AZUL
-Sinais vitais alterados
-Dor, desconforto, queimação ou sensação de opressão na região precordial ou retroesternal, podendo irradiar para o ombro ou braço esquerdo, pescoço e mandíbula, acompanhada freqüentemente de sudorese, náuseas, vômitos ou dispnéia (DOR ISQUÊMICA!)
-Dor intensa/moderada (4-10/10)
Classificador acionar a equipe de
enfermagem para já realizar o ECG
-Sinais vitais normais
-Dor ventilatório-dependente ou que piora
com tosse, acompanhada de febre, tosse
ou expectoração
-Dor moderada (4-7/10)
-Sinais vitais normais
-Dor aguda leve (3-10/10) de
característica muscular (localizada,
evidenciada à palpação, que piora com
movimentos do tronco ou membros
superiores) sem outros sintomas
associados e em usuários sem história
prévia de coronariopatia ou embolia
pulmonar
-Sinais vitais normais
-Dor crônica associado à mobilização
e/ou ventilação sem característica de
dor isquêmica
35 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
14.8 Feridas, abscessos, mordeduras e acidente com animais
peçonhentos (inclui abelhas, maribondos, vespas, formigas e
lacraias)
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
SIM AMARELO
NÃO
SIM VERDE
NÃO
SIM AZUL
-Sinais vitais alterados
-Ferida com sangramento não compressível
-Acidente com animal peçonhento com sinais e sintomas sistêmicos
-Acidente perfuro-cortante com material biológico -Abscesso com dor intensa (8-10/10) ou flutuação -Acidente com animal peçonhento sem sinais e sintomas sistêmicos -Ferida infectada com sinais sistêmicos
-Sinais vitais normais -Ferida com sangramento compressível -Mordedura (humana ou animal)
-Ferida pequena, superficial e sem sangramento ou hematoma -Ferida infectada sem sinais sistêmicos -Abscesso com dor leve-moderada (1-7/10) e sem flutuação
-Troca de curativos ou retirada de
pontos
36 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
14.9 Intoxicações agudas (Via dérmica)
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
SIM AMARELO
NÃO
SIM VERDE
NÃO
SIM AZUL
-Sinais vitais alterados
-Alteração do estado de
consciência com estridor laríngeo
ou dificuldade para falar
Prurido e/ou irritação intensa em
superfície corporal extensa após
contato dérmico
-Contato com compostos
tiofosforados- inseticidas
-Prurido e/ou irritação moderado em
superfície corporal após contato
dérmico
- Alterações dérmicas apenas locais
-Contato há mais de 4h e
assintomático (excluir compostos
tiofosforados-inseticidas)
37 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
14.10 Intoxicações agudas (Via digestiva e respiratória)
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
SIM AMARELO
-Relato de ingestão há menos de 2h com ou sem sintomas
-Relato de inalação com sintomas
- Relato de ingestão de 2- 6h com
ou sem sintomas
-Relato de ingestão há mais de 6h e
assintomático
38 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
14.11 Queixa abdominal/ urinária
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
SIM AMARELO
NÃO
SIM VERDE
NÃO
SIM AZUL
-Sinais vitais alterados associado à:
-Dor intensa, não associado a trauma (8-
10/10)
-Dor abdominal com suspeita de Dor
isquêmica (ver torácica)
-Sinais vitais normais associado à: -Dor intensa (8-10/10) -Toxemiado, prostrado, febril ou desidratado Retenção urinária aguda com bexigoma
-Sinais vitais normais associado à: -Dor moderada (4-7/10) -Disúria intensa com polaciúria e/ou hematúria -Distensão abdominal -Vômito e/ou diarreia com sinais de desidratação -Diarreia intensa (vários episódios nas últimas horas)
-Sinais vitais normais associado à: -Dor leve (1-3/10) -Enjoo ou relato de vômitos e/ou diarréia sem sinais de desidratação -Disúria isolada ou discreta sem outros sintomas -Não se apresenta prostrado e/ou toxemiado -Dor crônica ou recorrente
-Sinais vitais normais -Constipação sem outros sintomas
39 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
14.12 Queixas oftalmológicas
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
SIM AMARELO
NÃO
SIM VERDE
-Sinais vitais alterados associado à:
-Dor intensa (8-10/10)
-Trauma oftalmológico (mecânico,
penetrante, perfurante, lacerativo, rupturas
e corpo estranho).
*O enfermeiro/ médico deve
contrarreferenciar o usuário ao Hoftalon.
-Contato com substâncias químicas ou
solda.
-Dados vitais normais -Dor moderada (4-7/10) associado à: perda visual súbita e/ou diplopia súbita
-Sinais vitais normais -Dor moderada (4-7/10) associado à celulite periorbitária
-Dor leve (1-3/10) -Prurido ocular -Hemorragia na esclera sem história de trauma -Olho avermelhado sem história de trauma ou contato com substâncias químicas ou solda -Tumefação e/ou inflamação sem celulite
40 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
14.13 Queixas respiratória (Dispnéia, dor de garganta, dor de ouvido, obstrução nasal e tosse)
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
SIM AMARELO
NÃO
SIM VERDE
-FR ≥ 36irpm associado à Sat. O2 ≤
92%
-Esforço respiratório moderado
-Estridor laríngeo
-FR entre 28 e 35irpm associado à Sat. O2 93% ou 94% -Dispnéia aos esforços -Dor torácica ventilatório-dependente com ou sem febre -Dor de garganta com febre, com placas e com toxemia
-FR entre 17 e 27irpm -Esforço respiratório leve -Dor de garganta com febre, com placas e sem toxemia
-Dor torácica ao tossir -Secreção nasal amarelada -Dor de ouvido com febre -Tosse, coriza, obstrução nasal, dor de garganta ou de ouvido sem febre e sem toxemia
41 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
14.14 Sangramentos (Hematêmese, enterorragia, melena, hemoptise, epistaxe, metrorragia)
SIM VERMELHO
NÃO
SIM LARANJA
NÃO
SIM AMARELO
NÃO
SIM VERDE
NÃO
SIM AZUL
-Hematêmese, enterorragia, melena ou
hemoptise com sinais de choque.
-Epistaxe com PA ≥ 180/110
-Sangramento vaginal com dados vitais
alterados ou sangramento vaginal em
grávidas ou com atraso menstrual
-Hematêmese, enterorragia, melena ou hemoptise leve com dados vitais normais -Mamilos hemorroidários exteriorizados com sangramento moderado e dor moderada (4-7/10) -Relato de melena (normal no momento)
- Sinais vitais normais
-Relato de hematêmese, enterorragia ou hemoptise leve (estrias de sangue)
-Mamilos hemorroidários exteriorizados com sangramento discreto e dor leve/moderada (1-7/10)
-Sangramento vaginal em não grávidas com dados vitais normais
-Relato de hemorróidas com dor leve (1-4/10) e sem sangramento -Relato de epistaxe (normal no momento)
-Hematêmese, enterorragia, melena ou hemoptise moderada com sinais vitais normais -Dados vitais normais com sangramento não compressível -Epistaxe com PA < 180/110 -Mamilos Hemorroidários exteriorizados com sangramento intenso/moderado e dor intensa (8-10/10)
42 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
15 INDICADORES
Visando o monitoramento interno do processo de AACR serão monitorados os
seguintes indicadores:
▪ Tempo médio de espera entre o horário de abertura da ficha de atendimento e
a realização da classificação de risco;
▪ Tempo médio de espera para atendimento médico conforme estratificação
seguindo o protocolo utilizado no serviço;
▪ Tempo médio de espera entre a realização da classificação de risco e a
conduta terapêutica
▪ Tempo médio de espera entre a realização da classificação de risco e a
contrarreferência se houver;
▪ Percentual de usuários referenciados (PROCURA DIRETA, UBS, UPAS,
SAMU, SIATE, outros municípios etc.);
▪ Percentual de altas, transferências, internações, óbitos e usuários ausentes
(que não aguardaram atendimento médico);
▪ Tempo médio de permanência intra hospitalar conforme classificação de risco;
▪ Taxa de atendimentos médicos (clínico/ pediátrico).
Observação
A análise dos resultados obtidos serão realizados mensalmente pelo Serviço de Pronto Socorro e Comitê Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente, afim de propor ações de melhorias, frente às fragilidades diagnosticadas aprimorando os fluxos e o processo de trabalho.
43 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
ANEXOS
QUEIMADURAS
DEFINIÇÃO: São lesões da pele provocadas pelo calor, frio, eletricidade,
radiação, produtos químicos ou certos animais ou vegetais e suas
características dependem da sua profundidade e extensão.
AGENTES CAUSADORES:
Físicos: temperatura, vapor, objetos aquecidos, água quente, chama,
eletricidade, radiação, raio ultravioleta ou nuclear;
Químicos: produtos químicos, ácidos, bases, álcool ou gasolina;
Biológicos: Lagarta de fogo, água viva, medusa, látex de certas plantas
ou urtiga.
CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS QUANTO A EXTENSÃO ATINGIDA
As queimaduras são classificadas de acordo com a extensão da
superfície corpórea queimada, calculada em porcentagem da Área Total de
Superfície Corporal Queimada (ATSQ).
Várias classificações existem para o cálculo da ATSQ, entretanto a Regra dos
Nove de Wallace é a que tem mais aceitação e é a mais empregada.
44 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS QUANTO A PROFUNDIDADE
ATINGIDA
FONTE: Sociedade Brasileira de Queimados
45 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
GRAVIDADE
De modo a determinar a necessidade de transferência para unidade
especial de queimados, é possível recorrer a um sistema que classifica as
queimaduras em leve, moderada e grave, a avaliação baseia-se em uma serie
de fatores, entre os quais a área de superfície corporal queimada, o
envolvimento de determinadas regiões anatômicas sensíveis, a idade da
pessoa, as lesões associadas, as queimaduras leves geralmente podem ser
tratadas em casa, as queimaduras moderadas podem requerer internação e as
queimaduras graves necessitam de unidades especiais de queimados.
CLASSIFICAÇÃO EM FUNÇÃO DA GRAVIDADE
LEVE MODERADA GRAVE
Adulto < 10% SCT Adultos 10-20% SCT Adultos > 20%SCT
Crianças ou Idosos
< 5% SCT
Crianças ou Idosos
5 a 10% SCT
Crianças ou Idosos > 10%
SCT
< 2% queimaduras
profundidade total
2-5% queimadura
profundidade total
>5% queimaduras
profundidade total
Lesão por alta tensão Queimadura por alta
tensão
Lesão por possível
inalação
Lesão por inalação
confirmada
Queimadura
Circunferência
Queimaduras significativas
na face, articulações,
mãos e pés
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
A queimadura das vias aéreas são importante fator de agravo à vítima
de queimadura, pois o dano pulmonar resultado do trauma direto desencadeia
um processo inflamatório importante, caracterizado por aumento do líquido
extra-vascular, uma breve exposição da epiglote às altas temperaturas pode
provocar maciço edema e rápida obstrução de vias aéreas, nas crianças
resulta em epiglotite, laringotraquite, e bronquite, como conseqüência ocorre
asfixia pela inalação do monóxido de carbono (CO) e Cianeto, diminuição das
trocas gasosas pelo edema, diminuição da complacência pulmonar e torácica e
aumento da resistência vascular pulmonar.
46 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
A inalação de fumaça promove danos tanto nas vias aéreas superiores
como no trato respiratório inferior, produtos químicos da combustão como
amônia, dióxido de nitrogênio, e dióxido de enxofre com água no trato
respiratório, produz ácidos e bases fortes, que induzem bronco espasmo,
edema, ulceração da membrana mucosa, lesão alveolar e impedimento das
trocas gasosas. Deve se lembrar ainda que o monóxido de carbono se combina
de forma duzentas vezes mais estável com a hemoglobina do que o oxigênio,
dificultando assim a liberação de oxigênio para os tecidos, nestes casos a
decisão de entubar deve ser rápida para garantir uma boa suplementação de
oxigênio.
47 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) - conhecido popularmente como "derrame cerebral".
Tipos:
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) e Acidente Vascular
Hemorrágico (AVCH).
Causas:
O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), o mais comum, é
causado pela falta de sangue em determinada área do cérebro, decorrente da
obstrução de uma artéria.
O Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH) é causado por
sangramento devido ao rompimento de um vaso sanguíneo.
Nos dois tipos de AVC uma vez que o sangue, contendo nutrientes e
oxigênio, não chega a determinadas áreas do cérebro, ocorre a perda das
funções dos neurônios, causando os sinais e sintomas que dependerão da
região do cérebro envolvida. O AVC atinge pessoas de todas as idades, sendo
raro na infância. Deve ser considerado como um ataque cerebral, pois é a
causa mais frequente de morte e incapacidades na população adulta brasileira.
Existe outra condição chamada "Ataque Isquêmico Transitório" (AIT ou
TIA, do Inglês) que consiste na interrupção temporária do fluxo sanguíneo,
causando sinais e sintomas iguais ao AVC que, porém revertem-se
espontaneamente em um curto período de tempo. O ataque isquêmico
transitório deve ser encarado como um aviso de que algo está errado. Sua
causa precisa ser descoberta e tratada, antes que o AVC ocorra.
Principais sintomas
Os sinais e sintomas do AVC se iniciam de forma súbita e podem ser únicos
ou combinados, de acordo com a lista abaixo:
• Enfraquecimento, adormecimento ou paralisação da face, braço ou
perna de um lado do corpo. • Alteração de visão: turvação ou perda da visão, especialmente de um
olho; episódio de visão dupla; sensação de "sombra" sobre a linha da visão.
• Dificuldade para falar ou entender o que os outros estão falando, mesmo que sejam as frases mais simples.
• Tontura sem causa definida, desequilíbrio, falta de coordenação no andar ou queda súbita, geralmente acompanhada pelos sintomas acima descritos.
• Dores de cabeça fortes e persistentes.
48 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
• Dificuldade para engolir.
APLICAÇÃO DE ESCALAS
Escala Pré-Hospitalar para AVC (ESCALA DE CINCINNATI Pré Hospital STROKE SCALE – CPSS).
A escala buscar orientar e identificar precocemente 03 achados físicos, em menos de
um minuto, que poderão sinalizar um provável AVE.
1 – Queda Facial
2 – Debilidades dos braços
3 – Fala anormal
Pacientes com aparecimento súbito de 01 destes 03 achados tem 72% de
probabilidade de estar desenvolvendo um AVC Isquêmico, se os 3 achados
estiverem presentes a probabilidade é maior que 85%.
Queda Facial Debilidade dos braços
FONTE:
APLICABILIDADE DA ESCALA DE CINCINATTI
Escala Pré Hospitalar para AVC de CINCINNATI
Sinal/Sintoma Como testar Normal Anormal
Queda facial
Pede-se para o paciente mostrar os dentes ou sorrir
Ambos os lados da face movem-se igualmente
Um lado da face não se move tão bem quanto o outro
Debilidade dos braços
O paciente fecha os olhos e mantém os braços estendidos
Ambos os braços movem se igualmente ou não se movem
Um braço não se move ou cai baixo, quando comparado com o outro
49 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
Fonte: Kothari RU, Pancioli A, Liu T, et al. (1999)
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
O trauma cranioencefálico é causado por uma agressão ou por uma
aceleração ou desaceleração de alta intensidade do cérebro dentro do crânio,
este processo causa comprometimento estrutural e funcional do crânio,
meninges, encéfalo ou de seus vasos. O TCE é um trauma que não apresenta
origem degenerativa ou congênita, e pode causar diminuição ou alteração de
consciência, resultando em alterações que afetam diretamente o
funcionamento físico, cognitivo memória, aprendizado e atenção,
comportamento ou emocional.
TIPOS DE TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
O TCE está dividido em três tipos: trauma craniano fechado, trauma com
abaulamento no crânio e fratura exposta, o trauma craniano fechado se
caracteriza por uma fratura sem desvio na estrutura óssea, ou por não
apresentar ferimento na calota craniana. Na fratura com abaulamento o osso
fraturado se encontra afundado no crânio, podendo causar compressão ou
lesão cerebral, e na fratura exposta geralmente ocorre uma laceração de couro
cabeludo e músculos pericrânios, existindo comunicação direta entre a parte
externa do crânio com o parênquima cerebral.
HEMATOMA INTRACRANIANO
Existem vários tipos de hematomas intracranianos ou acumulações de sangue
dentro ou fora do cérebro, sendo classificados de acordo com sua localização
no cérebro, os hematomas intracranianos podem variar de pequenas lesões
até lesões muito graves.
Fala anormal
Pede-se para o paciente dizer “O rato roeu a roupa do rei de Roma”.
Use as palavras corretas, com pronúncia clara
Pronuncia palavras ininteligíveis, usa palavras incorretas ou é incapaz de falar
50 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
HEMATOMA EPIDURAL
É uma acumulação de sangue que se forma entre os ossos do crânio e a dura-
máter a membrana externa do cérebro, os hematomas epidurais são
geralmente associados com uma fratura de crânio causada por um trauma, os
sintomas dependem da extensão da lesão e da quantidade de sangue
derramado, podendo aparecer imediatamente, ou mesmo depois de alguns
dias.
HEMATOMA SUBDURAL
É a acumulação de sangue que se forma abaixo do crânio, entre duas
membranas do cérebro, a dura-máter e a aracnóide, o hematoma subdural
pode ocorrer após uma fratura no crânio.
CONTUSÃO OU HEMATOMA INTRACEREBRAL
A contusão cerebral é uma lesão que causa sangramento e inchaço ao
redor da área onde ocorreu o trauma, a lesão primária ocorre a partir de um
impacto direto ou indireto na cabeça, causando aceleração/desaceleração do
cérebro, a lesão cerebral secundaria resulta de um trauma axonal intracerebral,
hipertensão intracraniana, hipoxemia, hipercapnia ou hipotensão sistêmica,
sendo a concussão cerebral a forma mais comum de traumatismo craniano.
51 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
SINTOMAS DO TRAUMATISMO CRANIANO
Uma pessoa pode ter sintomas são variados e dependem da gravidade do
trauma.
TRAUMA CRÂNIO LEVE
Cefaléia, hipersensibilidade ao ruído e a luz, irritabilidade, confusão,
desequilíbrio, zumbido ouvido.
TRAUMA CRANIANO MODERADO À GRAVE ( ATENÇÃO MÉDICA
IMEDIATA )
Perda de consciência, cefaléia que não passa náuseas e vômitos recorrentes,
confusão, dificuldade de andar, convulsões, mudança de comportamento,
irritabilidade, perda de sangue ou fluidos do nariz ou ouvidos, palidez,
alterações motoras, sensitivas, de linguagem, incontinência urinária ou fecal,
coma.
GRAVIDADE DO TRAUMATISMO CRANIANO
A gravidade é verificada através da Escala de Coma de Glasgow (ECG).
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
ABERTURA OCULAR
MELHOR RESPOSTA VERBAL
MELHOR RESPOSTA MOTORA
Espontânea 4 Orientado 5 Obedece ao comando verbal 6
Ordem Verbal 3 Confuso 4 Localiza a dor 5
Dor 2 Palavras Inapropriadas 3 Reação inespecífica 4
Sem resposta 1 Sons 2 Flexão anormal (decorticação)
3
Sem resposta 1 Extensão a dor (descerebração)
2
Sem resposta 1
CONCLUSÃO DA AVALIAÇÃO ECG < 08 - TCE GRAVE (VÍTIMA EM COMA) ECG 09 a 13 - TCE MODERADO ECG 14 a 15 - TCE LEVE
DECORTICAÇÃO
Postura flexora patológica causada por danos cerebrais consiste em flexão dos
cotovelos e punhos, adução dos ombros e extensão dos membros inferiores,
geralmente indica lesões acima do tronco encefálico.
52 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
DESCEREBRAÇÃO
Consiste em extensão bilateral dos membros inferiores, adução e rotação
interna dos ombros e extensão dos cotovelos e punhos, geralmente indicam
lesão bilateral em mesencéfalo e ponte.
53 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Infarto agudo do miocárdio é necrose miocárdica resultante de
obstrução aguda de uma artéria coronária. Os sintomas incluem desconforto
torácico com ou sem dispnéia, náuseas e diaforese. O diagnóstico é efetuado
por ECG e pela existência ou ausência de marcadores sorológicos. O
tratamento consiste em drogas antiplaquetárias, anticoagulantes, nitratos,
betabloqueadores, estatinas e terapia de reperfusão. Para IM com elevação do
segmento ST, reperfusão de emergência com drogas fibrinolíticas, intervenção
percutânea ou, ocasionalmente, cirurgia de revascularização miocárdica. Para
IM sem elevação do segmento ST, a reperfusão é por meio de intervenção
percutânea ou cirurgia de revascularização do miocárdio.
Identificação do eletrocardiograma do paciente com supra desnivelamento do
segmento
ST.
SUPRA ST – O supradesnível do segmento ST > 1 mm em duas derivações contíguas
determina o diagnóstico e correlaciona-se com a topografia do infarto.
A importância do tamanho do manguito para a medida adequada da pressão
arterial;
Um dos aspectos mais importantes para garantir a acurácia das medidas de pressão
arterial é a utilização de manguitos de dimensões recomendadas para o uso nas diversas
faixas etárias e locais de medida de PA. A utilização de aparelhos de pressão com manguitos
de dimensões fora das recomendadas acarretará na imprecisão dos resultados obtidos, a
utilização de manguitos de dimensões inferiores às necessidades, de acordo com o paciente
sob exame, resultara em pressão arterial superestimada, enquanto que o oposto levará à
pressão arterial menor do que a real, sendo assim, a recomendação de que existam
disponíveis manguitos dos diversos tamanhos e que a medida da circunferência do braço do
54 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
doente seja sempre medida para que a escolha do tamanho adequado se torne o mais objetiva
possível.
Fatores de correção da PA medidas com manguito adulto padrão (13cm de
largura e 30cm de comprimento), de acordo com a circunferência do braço do paciente
Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro
Circunferência do
braço (cm)
Denominação do
manguito
Largura do
manguito (cm)
Comprimento da
bolsa (cm)
< 6 Recém-nascido 3 6
6 a 15 Criança 5 15
16-21 Infantil 8 21
22-26 Adulto pequeno 10 24
27-34 Adulto 13 30
35-44 Adulto grande 16 38
45-52 Coxa 20 42
Fonte: VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial Sistêmica, 2016
Fator de Correção (mmHg)
Circunferência (cm) PAS PAD
26 +5 +3
28 +3 +2
30 0 0
32 -2 -1
34 -4 -3
36 -6 -4
38 -8 -6
40 -10 -7
42 -12 -9
44 -14 -10
46 -16 -11
48 -18 -13
Fonte: VII diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial Sistêmica, 2016
55 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
DOR COMO 5° SINAL VITAL – SISTEMATIZAÇÃO DA INTENSIDADE DA
DOR
Podemos definir a dor como um fenômeno multidimensional, envolvendo
aspectos físico-sensoriais e aspectos emocionais, um sintoma que acompanha
de forma transversal, a generalidade das situações patológicas que requerem
cuidados de saúde, a dor possui várias intensidades, denominadas pelo
indivíduo, ela pode ser ligeira, desconfortante, desolante, horrível e atroz. A dor
pode ser classificada também em termos temporais como:
Transitória: dor de curta duração na qual o dano real é quase inexistente ou
reparável raramente se acompanha de intensidade.
Aguda: caracterizam-se pela combinação de lesão tecidual, dor e intensidade,
por lapso de tempo muito curto entre o afrontamento com a causa do ferimento
e a preparação para o restabelecimento.
Crônica: subsiste depois que cessou de cumprir uma função necessária, não é
mais um simples sintoma do ferimento, é a doença, conduz á debilidade e gera,
muitas vezes, uma depressão profunda, é um problema médico grave, em si,
que exige uma muita atenção.
O controle eficaz da Dor é um dever dos profissionais de saúde, um
direito dos doentes que dela padecem e um passo fundamental para a efetiva
humanização das unidades de saúde, a avaliação e registro da intensidade da
Dor, pelos profissionais de saúde, tem que ser feitos de forma continua e
regular, a semelhança dos sinais vitais, de modo a otimizar a terapêutica, dar
segurança à equipe prestadora de cuidados de saúde e melhorar a qualidade
de vida do doente.
REGRAS DE APLICAÇÃO DAS ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR
A avaliação da intensidade da Dor pode efetuar-se com recurso a
qualquer das escalas propostas.
A intensidade da Dor é sempre a referida pelo doente.
56 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
À semelhança dos sinais vitais, a intensidade da Dor registrada refere-se
ao momento da sua coleta.
As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborativos,
com idade superior a 03 anos.
A escala utilizada, para um determinado doente, deve ser sempre a
mesma.
Para uma correta avaliação da intensidade da dor é necessária a
utilização de uma linguagem comum entre o profissional de saúde e o doente,
que se traduz por uma padronização da escala a utilizar e pelo ensino prévio à
sua utilização.
É fundamental que o profissional de saúde assegure que o doente
compreenda, corretamente, o significado e utilização da escala utilizada.
ESCALAS DE DOR
A Escala Visual Analógica consiste numa linha horizontal, ou vertical,
com 10 centímetros de comprimento, que tem assinalada numa extremidade a
classificação “Sem Dor” e, na outra a classificação “Dor Máxima”. O doente terá
que fazer uma cruz, ou um traço perpendicular à linha, no ponto que representa
a intensidade da sua Dor, por isso uma equivalência entre a intensidade da Dor
e a posição assinalada na linha reta. Mede-se, posteriormente e centímetros, a
distância entre o início da linha, que corresponde a zero e o local assinalado,
obtendo-se, assim, uma classificação numérica que será assinalada na folha
de registro.
57 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
ESCALA NUMÉRICA
A escala numérica consiste numa régua dividida em onze partes iguais,
numeradas sucessivamente de 0 a 10, pretende-se que o doente faça a
equivalência entre a intensidade da sua Dor, uma classificação numérica,
sendo que a 0 corresponde a classificação “Sem Dor”, e a 10 a classificação “
Dor Máxima”, a classificação numérica indicada pelo doente será assinalada na
folha de registro.
ESCALA QUALITATIVA / ESCALA DE FACES
Na escala Qualitativa solicita-se ao doente que classifique a intensidade
da sua Dor de acordo com os seguintes adjetivos: “Sem Dor”, “Dor
Ligeira/Leve”, Dor Moderada”, “Dor Intensa”, estes adjetivos devem ser
registrados na folha de registro. Na Escala de Faces é solicitado ao doente que
classifique a intensidade da sua Dor de acordo com a mímica representada em
cada face desenhada, sendo que à expressão de felicidade corresponde à
classificação “Sem Dor” e a expressão de máxima tristeza corresponde a
classificação “Dor Máxima”.
58 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
TERMINOLOGIAS
1. Abscesso – coleção de pus contendo células e microorganismos mortos,
apresenta-se como uma bolsa bem delimitada na área infectada.
2. Adenite – Inflamação dos gânglios linfáticos.
3. Adiposo – de natureza gordurosa.
4. Aerofagia – deglutição voluntária ou involuntária de ar que penetra no
estômago e se acumula.
5. Afagia – impossibilidade de deglutir.
6. Afasia – impossibilidade de falar ou entender a palavra falada em
decorrência de disfunção dos centros cerebrais.
7. Afebril – que está sem febre.
8. Afonia – perda da voz.
9. Alérgeno – substância capaz de provocar alergia.
10. Alergia – reação de hipersensibilidade adquirida do organismo a uma
determinada substância (ex: pelos, pólen, leite, medicamentos...). Os sinais
mais freqüentes são: urticária, coriza, asma.
11. Álgico – relativo à dor.
12. Alopecia – perda de cabelos ou pelos ocasionada por diversas doenças.
Pode ser total ou parcial, prematura ou senil.
13. Amenorréia – ausência anormal do fluxo menstrual.
14. Analgésico – que suprime a dor.
15. Anasarca – edema generalizado.
16. Anastomose – comunicação natural ou cirúrgica entre dois condutos.
17. Anisocoria – desigualdade de diâmetro das pupilas.
18. Anosmia – diminuição ou perda completa do olfato pode ser transitória ou
permanente.
19. Anóxia – falta de oxigênio nos tecidos.
20. Anúria – ausência da eliminação urinaria.
21. Apatia – falta de energia, estado de indiferença.
22. Apático – indiferente, sem reações afetivas.
23. Apnéia – parada dos movimentos respiratórios.
24. Assepsia – ausência completa de germes patogênicos.
25. Asséptico – estéril, sem contaminação.
26. Astenia – fadiga, enfraquecimento, falta de vitalidade, perda de energia em
59 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
conseqüência de um estado de fraqueza geral.
27. Ataxia – incoordenação motora (ex: mal de Parkinson)
28. Atonia – falta de tônus muscular.
29. Autoclave – aparelho esterilizador com base no vapor d’água sob pressão,
a 120ºC de temperatura.
30. Balanite – inflamação da glande.
31. Balanopostite – inflamação da glande e do prepúcio.
32. Banho de assento – Semicúpio. Imersão da bacia e dos quadris.
33. Blefarite – inflamação das pálpebras.
34. Bradicardia – diminuição dos batimentos cardíacos.
35. Bradipnéia – movimento respiratório abaixo do normal.
36. Caquexia – desnutrição adiantada, emagrecimento severo.
37. Cefaléia – dor de cabeça.
38. Ceratite – inflamação da córnea.
39. Cianose – cor azulada da pele por falta de oxigênio no sangue.
40. Claudicar – o mesmo que mancar.
41. Colúria – presença de bilirrubina ou bílis na urina.
42. Conjuntiva – membrana que recobre a parte externa do globo ocular e parte
interna da pálpebra.
43. Conjuntivite – inflamação da conjuntiva.
44. Constipação – retenção de fezes no intestino por um tempo
demasiadamente longo.
45. Corpo estranho – qualquer material encontrado no corpo que não deveria
estar.
46. Desbridamento – limpeza mecânica de uma ferida infectada com remoção
de tecidos desvitalizados e secreção.
47. Desinfecção – destruição de microorganismo patogênico.
48. Diplopia – visão dupla.
49. Disfagia – dificuldade de deglutir.
50. Dislalia – comprometimento da fala, dificuldade na pronúncia das palavras.
51. Dismenorréia – menstruação difícil e dolorosa.
52. Dispareunia – dor na relação sexual.
53. Dispnéia – dificuldade respiratória.
54. Dispnéico – aquele que apresenta dispnéia.
60 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
55. Disúria – micção difícil e dolorosa.
56. Diurese – eliminação de urina.
57. Êmese – ato de vomitar.
58. Emético – substância que induz o vômito.
59. Enterorragia – hemorragia intestinal, eliminação de sangue nas fezes.
60. Enurese – incontinência urinaria noturna.
61. Epigástrio – porção média e superior do abdômen.
62. Epigastralgia – dor no epigastro.
63. Epistaxe – hemorragia nasal
64. Equimose – mancha escura ou azulada em decorrência do extravasamento
de sangue no tecido subcutâneo.
65. Eritema – vermelhidão na pele que desaparece à compressão do local.
66. Eructação – eliminação de gases estomacais pela boca, na linguagem
popular o mesmo que arrotar.
67. Escotomas – pontos luminosos no campo visual que ocorre na hipertensão
arterial.
68. Esmegma – secreção caseosa que se acumula em redor do prepúcio ou
dos pequenos lábios.
69. Esputo – escarro; material expectorado; pode ser mucoso, purulento,
hemorrágico, espumoso.
70. Estase – estagnação de um líquido anteriormente circulante.
71. Esteatorréia - evacuação de fezes descoradas, contendo muita gordura.
72. Estenose – estreitamento congênito ou adquirido de uma estrutura tubular
(ex: estenose de esôfago).
73. Estéril – asséptico, livre de qualquer micróbio.
74. Esterilização – operação pela qual uma substância ou um objeto passa a
não conter nenhum micróbio.
75. Estomatite – inflamação da mucosa oral.
76. Etilismo – vício do uso de bebidas alcoólicas, intoxicação crônica pelo
álcool etílico.
77. Eupnéia – respiração normal, sem dificuldade.
78. Evacuação – eliminação de fezes.
79. Exantema – deflorência cutânea, qualquer erupção cutânea.
80. Expectoração – expulsão de catarro das vias respiratórias.
61 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
81. Exsudato – líquido orgânico, rico em proteínas, de natureza inflamatória,
formado pela passagem do soro através das paredes vasculares dos tecidos.
82. Febrícula – febre pouco elevada e passageira.
83. Fenestrado - com aberturas ou janelas.
84. Fétido – que exala um odor desagradável.
85. Filiforme – em forma de fio; diz-se de um pulso fraco, fino.
86. Flato – ar ou gases do intestino.
87. Flatulência – acúmulo de gases nos intestinos, provocando uma distensão
e eliminação dos gases pelo ânus.
88. Flebite – inflamação de uma veia.
89. Flebotomia – incisão de uma veia, venosecção.
90. Fllictema ou flictena – elevação da epiderme com forma irregular,
preenchida por líquido; bolha.
91. Friável – que se rompe ou se quebra facilmente.
92. Galactagogo – que estimula a secreção de leite.
93. Gengivite – inflamação da gengiva.
94. Glicosúria – presença de açúcar na urina.
95. Glossite – inflamação da língua.
96. Halitose – mau hálito.
97. Hematêmese – vômito com sangue.
98. Hematoma – coleção de sangue em tecido traumatizado.
99. Hematúria – presença de sangue na urina.
100. Hemiparesia – perda da sensibilidade em um lado do corpo.
101. Hemiplegia – paralisia de metade do corpo.
102. Hemoptise – hemorragia de origem pulmonar, expectoração com sangue.
103. Hemostasia – processo para conter a hemorragia, coagulação do sangue.
104. Hemotórax – coleção de sangue, na cavidade pleural.
105. Hepatoesplenomegalia – aumento do volume do fígado e do baço.
106. Hialino – cristalino, transparente.
107. Hígio – saudável.
108. Hiperemese – vômitos excessivos ou incoercíveis.
109. Hiperemia – coloração avermelhada da pela causada por congestão
sanguinea.
110. Hiperglicemia – excesso de glicose no sangue.
62 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
111. Hipertermia – elevação da temperatura corporal.
112. Hipo-osmia – diminuição do olfato.
113. Hipotensão – diminuição anormal da pressão arterial.
114. Hipotonia – tonicidade muscular diminuída.
115. Hipóxia – diminuição de oxigênio no sangue.
116. Hordéolo – inflamação de uma glândula sebácea da pálpebra, (terçol).
117. Icterícia – coloração amarelada da pele e mucosas devido ao aumento da
quantidade de bilirrubina no sangue.
118. Ictérico – com icterícia, relativo à icterícia
119. Inapetência – falta de apetite, anorexia.
120. Incontinência – perda de controle vesical ou intestinal.
121. Indolor – sem dor.
122. Ingesta – conjunto de alimentos e/ou líquidos ingeridos.
123. Isquemia – diminuição ou interrupção da circulação sanguínea a um tecido
ou órgão.
124. Jejum – estado de privação de alimento sólido ou líquido durante um
tempo determinado.
125. Lacerar – o mesmo que rasgar, dilacerar.
126. Lipotímia – estado de mal-estar caracterizado por fraqueza muscular ,
transpiração e distúrbios visuais, podendo haver ou não perda dos sentidos
127. Meato – orifício de um canal (ex. meato uretral)
128. Melena – fezes com sangue, em forma de borra de café. É o sangue que
vem do estômago ou duodeno e sofreu transformações químicas.
129. Menarca – primeira menstruação.
130. Mento – saliência que se localiza abaixo do lábio inferior (queixo).
131. Metrorragia – hemorragia uterina fora do período menstrual.
132. Mialgia – dor muscular.
133. Miíase – presença de larvas de moscas no organismo.
134. Micção – expulsão de urina da bexiga, ato de urinar.
135. Miose – contração da pupila.
136. Mucosa – membrana que reveste as cavidades do organismo (ex. boca,
olhos, estômago, pulmões).
137. Náusea – vontade de vomitar seguida ou não de vômito.
138. Necrose – processo de morte dos tecidos de uma região do corpo por falta
63 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
de nutrientes e/ou oxigênio.
139. Nictúria – micção freqüente á noite.
140. Nistagmo – sucessão de movimentos involuntários rítmicos e conjugados
dos globos oculares.
141. Obesidade – excesso de tecido adiposo, aumento de peso superior a 25%
do peso normal.
142. Obnubilação – estado de apatia e torpor, apresentando turvação e
lentidão no pensamento.
143. Obstipação – constipação rebelde, prisão de ventre.
144. Oligúria – diminuição da quantidade de urina eliminada em 24 horas.
145. Ortopnéia – acentuada falta de ar em decúbito dorsal.
146. Otalgia – dor de ouvido.
147. Paraplegia – paralisia dos membros inferiores, que compromete
parcialmente o tronco.
148. Paresia – paralisia ligeira ou incompleta que se manifesta como
diminuição da força muscular.
149. Parestesia – alteração da sensibilidade, desordem nervosa, com
sensações anormais. (ex. picadas, formigamentos).
150. Paroníquia – inflamação ao redor da unha.
151. Peristaltismo – movimentos de contração (de cima para baixo) do tubo
digestivo.
152. Petéquias – pequenas hemorragias puntiformes.
153. Pirose – azia, fermentação ácida com sensação de calor no estômago.
154. Piúria – presença de pus na urina.
155. Polidipsia – sede excessiva.
156. Poliúria – aumento da quantidade de urina.
157. Precordial – relativo á área torácica que corresponde ao coração.
158. Priaprismo – ereção prolongada, dolorosa, não associada com
estimulação sexual.
159. Profilático – que previne, que evita.
160. Proteinúria – presença de proteína na urina.
161. Prurido – coceira.
162. Ptose – queda ou posicionamento anormalmente baixo de uma estrutura
ou órgão (ex. ptose palpebral).
64 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
163. Pus – líquido de cor turva, espesso formado na infecção. É composto de
leucócitos, monócitos, células mortas e microorganismos.
164. Pústula – vesícula cheia de pus.
165. Queilose – afecção dos lábios e dos ângulos da boca.
166. Quelóide – excesso de tecido conjuntivo na cicatriz.
167. Recidiva – recaída, reaparecimento da doença após remissão bem-
sucedida.
168. Refluxo – movimento do conteúdo líquido de um conduto orgânico em
sentido contrario ao do movimento normal (ex. relfuxo gastroesofágico).
169. Regurgitação – volta de comia do estômago á boca.
170. Retenção urinária – incapacidade de eliminar a urina.
171. Rinorréia – coriza, descarga mucosa pelo nariz.
172. Sialorréia – salivação excessiva.
173. Sialosquiese – salivação deficiente, boca seca.
174. Taquipnéia – aumento da freqüência dos movimentos respiratórios.
175. Tenesmo – esforço doloroso (e involuntário) para evacuar sem eliminação
de fezes.
176. Timpanismo – distensão por gases.
177. Urina residual – urina que permanece na bexiga após a micção. Mede-se
mediante cateterismo.
178. Vasoconstrição – contração dos vasos com estreitamento de seu canal ou
luz.
179. Vasodilatação – dilatação dos vasos sanguíneos.
180. Vesícula – pequena bolha contendo líquido.
.
65 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
BASES LEGAIS PARA CONSTRUÇÃO DESTE PROTOCOLO
O HOSPITAL DR. EULALINO IGNACIO DE ANDRADE, no uso de suas
atribuições, estabelece junto ao grupo elencado neste manual a construção e
aplicação deste, a todos os profissionais que atuam diretamente junto ao
cliente paciente nesta instituição.
CONSIDERANDO o direito à saúde, estabelecido pelo artigo 6º da Constituição
da República Federativa do Brasil de 1988 e o direito ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços de saúde prestados pelo poder público, previsto
no artigo 196 da Carta Magna;
CONSIDERANDO o crescimento exponencial da demanda por serviços na
área de Urgência e Emergência e a conseqüente necessidade de
aprimoramento na classificação dos pacientes em espera por atendimento,
respeitando a proposta do Ministério da Saúde com a Política Nacional de
humanização (PNH) lançada em 2003.
CONSIDERANDO o imperativo de prover a atenção qualificada à saúde de
toda população, incluindo o atendimento ágil e resolutivo das urgências e
emergências, pautado nas leis regulamentadas, resoluções, portarias e código
de ética medico e de enfermagem, conforme elencados a baixo.
• Lei 8080/90 SUS - Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano,
devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
• § 1º É dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução
de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de
outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e
igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.
Decreto nº 94.406/87, que regulamenta a Lei do Exercício Profissional de
Enfermagem 7.498/86, estabelece como atividades privativas do Enfermeiro: Art. 8º
Ao Enfermeiro incumbe privativamente:
c) Planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços da
assistência de Enfermagem;
e) Consulta de Enfermagem;
f) Prescrição da assistência de Enfermagem;
h) Cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam
conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas;
66 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
• Código de Ética 311/07 (Resolução 564/2017); Dos Profissionais de
Enfermagem e estabelece responsabilidades e deveres dos profissionais de
enfermagem.
Art. 5º – Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade,
dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade;
Art. 12 – Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de Enfermagem livre
de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência;
Art. 13 – Avaliar criteriosamente sua competência técnica, científica, ética e legal e
somente aceitar encargos ou atribuições, quando capaz de desempenho seguro para
si e outrem
• Resolução CFM 2.077/14 Dispõe sobre a normatização do funcionamento dos
Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência, bem como do dimensionamento da
equipe médica e do sistema de trabalho:
Art. 2º Tornar obrigatória a implantação do Acolhimento com Classificação de Risco
para atendimento dos pacientes nos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência.
Art. 3º Todo paciente que tiver acesso ao Serviço Hospitalar de Urgência e
Emergência deverá, obrigatoriamente, ser atendido por um médico, não podendo, sob
nenhuma justificativa, ser dispensada ou encaminhada a outra unidade de saúde por
outro profissional que não o médico.
• Resolução COFEN 423/12; Normatiza no Âmbito do Sistema Cofen/Conselhos
Regionais de Enfermagem, a Participação do Enfermeiro na Atividade de Classificação
de Riscos;
Art. 1º No âmbito da equipe de Enfermagem, a classificação de risco e priorização da
assistência em Serviços de Urgência é PRIVATIVA DO ENFERMEIRO observada às
disposições legais da profissão.
Parágrafo único. Para executar a classificação de risco e priorização da assistência,
o Enfermeiro deverá estar dotado dos conhecimentos, competências e habilidades que
garantam rigor técnico-científico ao procedimento.
Art. 2º O procedimento a que se refere esta Resolução deve ser executado no
contexto do Processo de Enfermagem, atendendo-se às determinações da Resolução
Cofen nº 358/2009 e aos princípios da Política Nacional de Humanização do Sistema
Único de Saúde.
67 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
• Resolução CFM 2079/14 torna obrigatória a implantação do Acolhimento com
Classificação de Risco para o atendimento dos pacientes em todos os serviços de
pronto atendimento 24h da rede de complexidade intermediária (UPAS – Unidades de
Pronto Atendimento) e hospitalares. Ainda, destaca que todo paciente nesses
espaços, independente do agravo, deverão ser atendidos por um profissional médico e
não podem ser dispensados ou encaminhados a outras unidades por profissional não-
médico.
• Portaria 2048/02 do Ministério da Saúde propõe a implantação nas unidades
de atendimento às urgências do acolhimento e da “triagem classificatória de risco”.
Conforme essa Portaria, o processo “deve ser realizado por profissional de saúde, de
nível superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos pré-
estabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes,
colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento”.
Diante do exposto fica, estabelecido por esta instituição de saúde, o Protocolo
de Classificação de Risco dos Usuários na Rede de Urgências e Emergências, que
buscam atendimento por procura espontânea ou encaminhada via SAMU, SIATE e
outros, a esta pertencente à Secretaria Municipal de Saúde do Estado do Paraná
(SESA).
O protocolo fica disponível, na sala de acolhimento e classificação de risco, no setor
de pós consulta sala de coordenação de enfermagem e educação permanente.
68 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
APÊNDICES
Protocolo de Avaliação de Risco
69 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
Guia de Encaminhamento
70 Protocolo de Acolhimento, Avaliação e Classificação de Risco-HZS
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