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1
MINISTERIO DE SALUD PUacuteBLICA
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN NACIONAL
PARA LA COVID-19
Versioacuten 15
(Preliminar)
La Habana agosto 2020
2
TABLA DE CONTENIDO
CONTENIDO PAacuteGS
CAPIacuteTULO 1- GENERALIDADES 5
11- Justificacioacuten 5
12- Definicioacuten 5
13- Historia 5
14- Etiologiacutea 6
15- Epidemiologiacutea 6
16- Manifestaciones cliacutenicas 9
17- Complicaciones 12
18- Factores pronoacutesticos 12
CAPIacuteTULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR
NIVELES DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
13
21 Escenario preventivo 14
211 Primaria de Salud (acciones en la comunidad) 14
212 Centro de vigilancia de viajeros 16
213 Centro de vigilancia de contactos 17
22 Traslado en ambulancia 17
23 Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en
adultos
18
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos 18
232 Atencioacuten a pacientes confirmados 21
24 Conducta ante alteraciones conductuales y
neuropsiquiaacutetricas en adultos mayores
41
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica 44
251 Consideraciones generales 44
252 Manejo obsteacutetrico 45
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia
intensiva
47
3
CONTENIDO PAacuteGS
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la
paciente obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con
diagnoacutestico de Covid-19
65
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico 76
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea 76
262 Reconocimiento de gravedad 77
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos 79
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos
confirmados de la Covid-19
83
27 Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido 92
271 Consideraciones en la Neonatologiacutea 92
272 Alimentacioacuten de los recieacuten nacidos 93
273 Manejo cliacutenico del neonato 93
274 Atencioacuten al momento del nacimiento 94
275 Estudios Complementarios 94
276 Tratamiento 96
2761 Medidas generales y de sosteacuten 96
2762 Tratamiento medicamentoso 96
2763 Tratamiento ventilatorio 96
2764 Otras medidas 97
277 Criterios de egreso 97
278 Vacunacioacuten 97
279 Seguimiento 98
CAPIacuteTULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER 98
CAPITULO 4- MANEJO DEL PACIENTE CONVALECIENTE DE
COVID-19 DESDE LA ATENCIOacuteN PRIMARIA DE SALUD
104
4- BIBLIOGRAFIacuteA CONSULTADA
141
4
CONTENIDO PAacuteGS
5- ANEXOS 150
Anexo 1 Cuidados de enfermeriacutea en ciacuterculos infantiles para
prevencioacuten de COVID-19
150
Anexo 2 Cuidados de enfermeriacutea en centros escolares internos
para prevencioacuten de COVID-19
153
Anexo 3 Manejo de caso sospechoso o confirmado de COVID-19
en el paciente adulto
156
Anexo 4 Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la
COVID-19
157
Anexo 5 Indicaciones para el uso del Heberferon en pacientes con
comorbilidades (caacutencer DM HTA enfermedad cardiacuteaca HIV
enfermedad de Parkinson) compensadas en sospechosos
positivos al SARS-COV-2 o aquellos positivos al segundo PCR-TR
o siguientes (3er 4to 5to)
159
Anexo 6 Conducta general en Cuidados Intensivos 162
Anexo 7 Recomendaciones del uso de la terapia antitromboacutetica
en pacientes con COVID-19
163
Anexo 8 Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario
medio como factor pronoacutestico de empeoramiento cliacutenico
165
Anexo 9 Graacutefico de uso del Tocilizumab (Antera de Roche) 171
Anexo 10 Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con
sospecha de COVID-19
173
Anexo 11 Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con IRA
durante Pandemia COVID-19
177
Anexo 12 Sugerencias a tener en cuenta en nintildeos y adolescentes
con crisis epileacutepticas en la situacioacuten actual pandemia por el nuevo
coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)
180
Anexo 13 Siacutendrome inflamatorio multisisteacutemico en nintildeos asociado
con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
185
Anexo 14 Procedimiento para realizar necropsia en un caso
confirmado de COVID-19
187
5
CONTENIDO PAacuteGS
Anexo 15 Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad
Cientiacutefica de Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para la COVID-19
195
Anexo 16 Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID 19
y alto riesgo por Diabetes Mellitus
197
Anexo 17 Atencioacuten integral a la salud mental ante la pandemia por
COVID-19 (SARS-COV-2)
210
6
CAPITULO 1- GENERALIDADES
11 Justificacioacuten
La presencia de la COVID-19 en Cuba hace necesaria la
implementacioacuten de un protocolo nacional de actuacioacuten con alcance
nacional que contribuya a la prevencioacuten el control mejor manejo de
los casos asiacute como la proteccioacuten de los trabajadores de la salud y la
poblacioacuten
Para su elaboracioacuten expertos tomaron las mejores evidencias
cientiacuteficas existentes No obstante la novedad de la enfermedad el
protocolo de actuacioacuten se encuentra en continua revisioacuten y sujeto a
modificaciones seguacuten reportes cliacutenicos epidemioloacutegicos
y terapeacuteuticos
12 Definicioacuten
El coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa
causada por el coronavirus SARS ndashCoV-2
13 Antecedentes
El 7 de enero de 2020 las autoridades chinas informaron que un nuevo
coronavirus (2019-nCoV) fue identificado como posible etiologiacutea a partir
del reporte realizado por las autoridades de salud el 31 de diciembre de
2019 donde 27 casos fueron reportados con un siacutendrome respiratorio
en la provincia de Hubei Otras pruebas descartaron SARS-CoV
MERS-CoV Influenza Influenza Aviar Adenovirus y otras infecciones
respiratorias virales o bacterianas comunes
Raacutepidamente se reportaron casos en otros paiacuteses de Asia y de manera
progresiva en otras regiones del mundo Fue catalogada por la
Organizacioacuten Mundial de la Salud el 30 de enero del 2020 como una
emergencia de salud mundial En febrero de 2020 se denominoacute al
nuevo virus SARS-CoV-2
El 11 de marzo de 2020 la Covid-19 fue considerada como una
pandemia Para esta fecha la enfermedad habiacutea aumentado 13 veces
fuera de China y se habiacutea triplicado el nuacutemero de paiacuteses Su extensioacuten
simultaacutenea era a 114 paiacuteses con 118 mil casos y 4 mil 291 defunciones
7
solo 81 paiacuteses no reportaban casos y ese mismo diacutea Cuba confirmoacute el
primer caso de COVID-19 a partir de un turista italiano que fue
hospitalizado de manera inmediata
En el paiacutes se disentildeoacute desde enero del 2020 el Plan de Medidas para el
Enfrentamiento a la COVID-19 que involucra a los Organismos de la
Administracioacuten Central del Estado las Empresas el Sector No Estatal
y la poblacioacuten en general
14 Etiologiacutea
El SARSndashCoV-2 pertenece al geacutenero Coronavirus de la familia
Coronaviridae El nombre se debe a las protuberancias en forma de
corona que presenta el virus en su envoltura la cual encierra el genoma
de ARN Su forma es redonda u ovalada y a menudo polimoacuterfico
El nuevo coronavirus tiene un diaacutemetro de 60 a 140 nm La proteiacutena
espiga que se encuentra en la superficie del virus y forma una
estructura en forma de barra es utilizada para la tipificacioacuten La proteiacutena
de la nucleocaacutepside encapsula el genoma viral y puede usarse como
antiacutegeno de diagnoacutestico
15 Epidemiologiacutea
Tipo de transmisioacuten
1 Transmisioacuten a traveacutes de gotas respiratorias es el modo principal
de transmisioacuten de contacto directo El virus se transmite a traveacutes
de las gotitas emitidas cuando los pacientes tosen estornudan o
hablan y las personas susceptibles pueden infectarse despueacutes
de la inhalacioacuten de las mismas
2 Transmisioacuten respiratoria indirecta o por aerosol el virus puede
transmitirse a traveacutes de contacto indirecto con una persona
infectada
3 Transmisioacuten a traveacutes de contacto indirecto con objetos
contaminados y foacutemites Las gotas que contienen el virus se
depositan en la superficie delos objetos al tocarlos el virus puede
pasar a las mucosas de la cavidad oral nasal y ocular de la
persona y provocar la infeccioacuten
8
Otros tipos de transmisioacuten
El nuevo coronavirus vivo se ha detectado en heces de pacientes
confirmados lo que sugiere la posibilidad de transmisioacuten fecal-oral lo
cual no estaacute confirmado al igual que la viacutea transplacentaria
Periacuteodo de incubacioacuten De 1 a 14 diacuteas
Periacuteodo de transmisibilidad hasta 14 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de los siacutentomas
La letalidad en el mes de marzo cuando inician los casos en Cuba era
aproximadamente de 57 en Las Ameacutericas y de 708 a nivel
mundial En la actualidad ha disminuido a 367 en las Ameacutericas
y 370 a nivel mundial Estas cifras se han comportado de forma
variable En el paiacutes en los uacuteltimos dos meses se ha comportado por
debajo de 20 Actualmente se encuentra en 29
Se consideran los siguientes criterios de casos
A Contacto cercano se refieren a personas que tienen contacto
con un paciente confirmado o sospechoso de infeccioacuten de
COVID-19 incluidas las siguientes situaciones
Aquellos que viven estudian trabajan o tienen otras formas de
contacto cercano con un paciente
Personal meacutedico miembros de la familia u otras personas que
hayan tenido un contacto cercano con un paciente sin tomar
medidas de proteccioacuten efectivas durante el diagnoacutestico
tratamiento enfermeriacutea y visitas
Otros pacientes y acompantildeantes que comparten la misma sala
con un paciente infectado
Aquellos que compartieron el mismo transporte o elevador con
el paciente
Aquellos que son considerados como contactos a traveacutes de
investigaciones sobre el terreno
9
B Caso Sospechoso paciente que clasifica seguacuten los siguientes
criterios
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias
con historia de ser un viajero o haber estado en contacto con
personas procedente de un aacuterea de trasmisioacuten de la
enfermedad o de alguno de los paiacuteses con transmisioacuten de la
COVID 19 en los uacuteltimos 14 diacuteas
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias
con historia de ser contacto de un caso confirmado en los
uacuteltimos 14 diacuteas
Fallecido por una Infeccioacuten Respiratoria Aguda (IRA) grave sin
causa aparente y que cumpla ademaacutes al menos una de las
siguientes condiciones
o Contacto con personas que hayan padecido la enfermedad
o Antecedentes de regresar de alguno de los paiacuteses que han
reportado casos confirmados en los uacuteltimos 14 diacuteas
Se clasifican ademaacutes los casos sospechosos en dos grupos
estratificados de la siguiente manera
o Paciente de bajo riesgo menor de 50 antildeos sin
comorbilidades
o Paciente de alto riesgo 50 antildeos o maacutes con o sin
comorbilidades y paciente menor de 50 antildeos con
comorbilidades
C Caso Confirmado paciente que resulte positivo al estudio
viroloacutegico para la COVID 19 con o sin sintomatologiacutea
D Caso confirmado con requerimientos de ingreso en cuidados
intensivos caso confirmado grave que cumple con criterios de
ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
16 Manifestaciones cliacutenicas
El espectro cliacutenico de una infeccioacuten por SARS-CoV-2 variacutea desde la
ausencia de siacutentomas (infeccioacuten asintomaacutetica) o siacutentomas respiratorios
leves hasta una enfermedad respiratoria aguda severa y la muerte
10
La enfermedad se presenta normalmente con fiebre tos y dificultad
respiratoria siendo menos frecuente la cefalea y las manifestaciones
digestivas incluso aparece anosmia y ageusia En ocasiones solo se
presentan escalofriacuteos y siacutentomas respiratorios dado por tos seca leve y
disnea gradual ademaacutes de fatiga e incluso diarreas
La secrecioacuten nasal el esputo y otros siacutentomas son poco frecuentes En
casos severos la enfermedad puede progresar raacutepidamente causando
siacutendrome de dificultad respiratoria aguda shock seacuteptico acidosis
metaboacutelica irreversible y trastornos de la coagulacioacuten
Es importante sentildealar que las personas mayores fraacutegiles o con
enfermedades subyacentes presentan a menudo signos atiacutepicos tales
como agitacioacuten desorientacioacuten decaimiento peacuterdida de la movilidad y
diarreas Tales cambios deben alertar al personal de salud sobre la
posibilidad de una infeccioacuten por la COVID-19
Las personas con demencia o deterioro cognitivo son frecuentes que
presenten un estado confusional agudo (ECA) La fiebre puede estar
ausente en este grupo
El pronoacutestico variacutea desde la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos
hasta la evolucioacuten toacuterpida y la muerte Las complicaciones aparecen
habitualmente a partir de la segunda semana de la enfermedad y es el
siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA) la maacutes frecuente
Las principales formas cliacutenicas reconocidas por la Organizacioacuten
Mundial de la Salud son las siguientes
Enfermedad no complicada (miacutenimamente sintomaacutetica) se
presentan signos no especiacuteficos como fiebre tos dolor de
garganta congestioacuten nasal ligera cefalea malestar general
No hay signos de deshidratacioacuten disnea o sepsis Los pacientes
ancianos e inmunodeprimidos pueden presentar signos atiacutepicos
Pueden existir manifestaciones digestivas como naacuteuseas voacutemitos
y diarreas Es en esencia un cuadro praacutecticamente indistinguible
de otras afecciones virales respiratorias
11
Infeccioacuten no complicada de las viacuteas respiratorias bajas no
complicada (neumoniacutea ligera) ademaacutes de los siacutentomas
anteriores las pacientes pueden presentar fiebre puede existir tos
que puede ser productiva polipnea con estertores huacutemedos
(crepitantes) o presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero sin
signos de gravedad y con una SpO2 con aire ambiental gt90
No existen signos de insuficiencia respiratoria ni de gravedad
Neumoniacutea grave presencia de tos productiva con fiebre aleteo
nasal taquipnea (frecuencia respiratoria gt30 respiracionesmin
limitacioacuten de la expansibilidad toraacutecica con estertores huacutemedos
(crepitantes) o presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero con
signos de gravedad Puede existir tiraje intercostal o supraesternal
cianosis central con SpO2 con aire ambiental lt90 y dolor
pleuriacutetico Puede producir y asociarse a un siacutendrome de distreacutes
respiratorio agudo
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda
emplear la definicioacuten de Berliacuten
o Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera
semana asociada a una causa conocida
o Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la
radiografiacutea TC o ultrasonido no completamente explicada por
derrame colapso o noacutedulos
o Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada
por insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se
necesitan criterios objetivos como ecocardiograma para
excluir un edema hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo
presente)
o Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2 lt300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201mmHgltPaO2FiO2le300
o Moderado 101mmHgltPaO2FiO2le200
o Grave PaO2FiO2le100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
12
Sepsis se define como una disfuncioacuten orgaacutenica causada por una
respuesta no regulada del hospedero ante una infeccioacuten
sospechada o comprobada Los signos de disfuncioacuten orgaacutenica
incluyen alteracioacuten del estado mental dificultad para respirar
caiacuteda de la saturacioacuten de oxiacutegeno disminucioacuten del gasto urinario
taquicardia y pulso deacutebil gradiente teacutermico hipotensioacuten arterial o
evidencias en los exaacutemenes de laboratorio de coagulopatiacutea
trombocitopenia acidosis aumento del lactato seacuterico o
hiperbilirrubinemia En el contexto de la UCI se emplearaacute para
evaluar la disfuncioacuten orgaacutenica la escala SOFA identificando la
sepsis cuando exista un cambio agudo e n el puntaje total de dos
o maacutes puntos consecuentes a la infeccioacuten
Siacutendrome de choque seacuteptico se define cuando estaacuten presentes
los tres elementos siguientes
o Sepsis (como se definioacute anteriormente)
o Hipotensioacuten arterial que no responde a liacutequidos maacutes
requerimientos de vasopresores para mantener una presioacuten
arterial media ge65 mm Hg en ausencia de hipovolemia
o Lactato seacuterico gt2 mmolL
17 Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades
avanzadas de la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con
enfermedades croacutenicas como Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea
Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
o Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del 7mo diacutea
de inicio de los siacutentomas
o Arritmias cardiacuteacas
o Choque seacuteptico
13
Para el caso de las pacientes obsteacutetricas los datos recogidos hasta
ahora no evidencian un mayor riesgo de aborto en gestantes con
COVID-19 Se han descrito partos prematuros en mujeres con infeccioacuten
por la COVID-19 aunque muchos casos la prematuridad puede ser
inducida por beneficio materno
No obstante por la infeccioacuten respiratoria viacuterica en siacute se ha evidenciado
el incremento del riesgo de parto pre teacutermino RCIU y de peacuterdida del
bienestar fetal intraparto Al no existir evidencia de transmisioacuten
intrauterina es poco probable que la infeccioacuten por COVID-19 produzca
defectos congeacutenitos en el feto
18 Factores pronoacutesticos
Adulto mayor mayor de 60 antildeos se asocia al aumento de la
morbilidad y gravedad
Co-morbilidades la presencia de afecciones croacutenicas
fundamentalmente la Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus
Cardiopatiacuteas Caacutencer enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica entre otras se asocian a mayor mortalidad
Como resultado de varias investigaciones incluidas tres en Cuba se
han evidenciado como factores de pronoacutestico desfavorable el
incremento de los siguientes biomarcadores
LDH por encima de 400 udsl
Incremento progresivo de la Proteiacutena C Reactiva cuyo valor es
de 0 a 5 mgl
Ferritina por encima de 400 ngml
Diacutemero D positivo (cualitativo) y cuantitativo mayor de
15microgmL
Procalcitonina mayor de 02 mgl
CAPITULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR
NIVELES DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
Se estratifica el protocolo de atencioacuten en un escenario preventivo y uno
de atencioacuten a pacientes en sus diferentes estadios cuya
14
representacioacuten graacutefica se muestra en la Figura 1 Ademaacutes se anexa un
flujograma para el diagnoacutestico y atencioacuten de los pacientes
Figura 1 Esquema resumido de las intervenciones que se realizan
como parte del protocolo de atencioacuten
21 Escenario preventivo
Cuenta con acciones que se inician en la comunidad en el primer nivel
de atencioacuten y se continuacutean en centros destinados al aislamiento de
contactos o personas provenientes de zonas de riesgo Tambieacuten se
incluyen las acciones sobre el personal de salud y auxiliar que
necesariamente tiene que laborar frente a casos contactos
sospechosos y confirmados incluyendo el asintomaacutetico
Como se muestra en la Figura 1 las acciones comienzan en la
comunidad de forma preventiva y terminan en la misma con las
acciones de vigilancia y acompantildeamiento a la recuperacioacuten de los
afectados lo cual se describiraacute maacutes adelante
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la comunidad)
En el primer nivel de atencioacuten se efectuacutea la pesquisa activa
clasificacioacuten de los casos seguimiento a los contactos tratamiento a
15
grupos vulnerables y el seguimiento a las altas de los casos
confirmados a traveacutes de las siguientes acciones
Se habilita consulta diferenciada para pacientes con
manifestaciones de infeccioacuten respiratoria aguda en los
policliacutenicos
Se disponen de los medios de proteccioacuten para el personal que
trabajaraacute en la consulta diferenciada Es necesario ademaacutes
proteger al resto del personal que labora en las instituciones de
salud El nuacutemero de asintomaacuteticos es elevado por lo que no dejan
de estar en riesgo
Se realiza interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita
una evaluacioacuten del mismo y clasificacioacuten de caso
Se ejecuta la pesquisa activa a toda la poblacioacuten para la
identificacioacuten de casos con infecciones respiratorias agudas asiacute
como de contactos y sospechosos
Se garantizan los cuidados de enfermeriacutea en ciacuterculos infantiles
para prevencioacuten de COVID-19 Anexo 1
Se garantizan los cuidados de enfermeriacutea en centros escolares
internos para prevencioacuten de COVID-19 Anexo 2
Para la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) Ver
Particularidades en la paciente obsteacutetrica
Para el paciente Pediaacutetrico Ver Particularidades en el paciente
Pediaacutetrico
Intervenciones preventivas
Al identificarse un caso como contacto se realiza ingreso en el
centro de aislamiento de contactos durante 14 diacuteas
Grupos vulnerables personas mayores de 60 antildeos que residen
en los hogares de ancianos personas que conviven en los
centros meacutedicos psicopedagoacutegicos y los nintildeos con
discapacidades o co-morbilidades que comprometan la
inmunidad Para este grupo se recomienda
o Biomodulina T un bulbo de aplicacioacuten IM dos frecuencias
semanales durante seis semanas para mayores de 60 antildeos)
que residen en los Hogares de Ancianos Su ampliacioacuten a otros
grupos se indicaraacute paulatinamente
16
o Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do
diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea) Esta es una medida para la poblacioacuten
en general la cual se iraacute extendiendo progresivamente
priorizaacutendose los territorios maacutes afectados
En los Hogares Maternos se realizaraacute profilaxis para gestantes y
trabajadores con Prevengho-Vir se administra similar a la
explicacioacuten anterior
Se indica aislamiento temporal coordinando el traslado en
ambulancias hacia el centro de aislamiento definido para los
casos contactos o casos sospechosos
Seguimiento del caso sospechoso de la paciente obsteacutetrica
durante 7 diacuteas posterior al alta (gestantes y pueacuterperas)
garantizando el aislamiento domiciliario
Seguimiento del caso confirmado posterior al alta hospitalaria
aislamiento domiciliario hasta cumplir los 14 diacuteas del inicio de los
siacutentomas con supervisioacuten meacutedica diaria En el caso de la
paciente obsteacutetrica se mantiene en ingreso domiciliario
Seguimiento estricto a los pacientes egresados tributarios de un
programa de rehabilitacioacuten que incluye terapia regenerativa a
consecuencia del dantildeo pulmonar
212 Centro de vigilancia de viajeros
En estas instituciones se efectuacutea la vigilancia a los viajeros por 14 diacuteas
inmediato a su arribo al paiacutes Debe cumplir los requisitos miacutenimos
exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
En personas mayores de 60 antildeos
o Prevengho-Vir administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do
diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea)
17
213 Centro de vigilancia de contactos
En estos centros se efectuacutea la vigilancia a los contactos Debe cumplir
los requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizan las
siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez
al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er
diacutea y 10mo diacutea)
22- Traslado de ambulancia
Una vez identificado un caso como sospechoso se procede a su
traslado en ambulancia habilitada para estos casos con equipos de
proteccioacuten personal como mascarillas respiratorias N-95 batas verdes
o desechables y guantes previamente coordinado
Al movilizar un paciente sospechoso o confirmado con la COVID- 19 se
adoptaraacuten las siguientes medidas
Uso de mascarilla respiratoria por el paciente personal meacutedico y
parameacutedico y acompantildeante (soacutelo si resulta estrictamente
necesario) Velar por el ajuste de las mascarillas De no disponer
de mascarillas N-95 usar otro tipo de nasobuco disponible
Prohibido el uso de equipos de clima en el transporte sanitario
incluyendo el transporte no sanitario de apoyo
Uso de equipos de proteccioacuten personal por el personal sanitario
para el contacto directo con los pacientes incluyendo secreciones
y foacutemites
No debe tocarse el rostro hasta que no concluya el proceso de
desinfeccioacuten y el lavado de manos
Durante la transportacioacuten de los pacientes no deben realizarse
otro tipo de actividades como por ejemplo ingerir alimentos
beber aplicar cosmeacuteticos y manipulacioacuten de lentes de contacto
entre otras
Mantener los equipos de proteccioacuten personal para realizar la
limpieza del transporte sanitario
18
Aplicar los procedimientos de desinfeccioacuten en la cabina meacutedica
con cualquiera de los desinfectantes disponibles preferentemente
soluciones alcohoacutelicas o cloradas
23- Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en
adultos
Se anexan los flujogramas que resumen la clasificacioacuten y manejo de los
casos de acuerdo a su situacioacuten presente y pronoacutestico (Anexo 3)
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos
Se efectuacutea el seguimiento a los casos sospechosos incluyendo a
pueacuterperas y embarazadas con edad gestacional menor de 26 semanas
sin co-morbilidad asociada Estos casos son ingresados en unidades
hospitalarias designadas para ello en cada territorio
Cuando se trate de embarazadas con comorbilidades como el Asma
Bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial Obesidad
Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
o enfermedades del colaacutegeno tienen criterio de ingreso hospitalario
Requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento de sospechosos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas
ni acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten como nasobucos batas y
guantes para paciente y el personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones evitando la transmisioacuten
Para las pacientes obsteacutetricas (gestantes y pueacuterperas) ver
Particularidades en la paciente obsteacutetrica
Exaacutemenes complementarios (Anexo 4)
Hemograma con diferencial
19
Estudio viroloacutegico de la COVID-19
Otros seguacuten co-morbilidad
Si existe indicacioacuten cliacutenica de radiografiacutea de toacuterax en la
embarazada se actuaraacute como en el resto de los adultos siempre
utilizando los medios de proteccioacuten fetal
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales como miacutenimo cada 4 horas
Dieta seguacuten paciente y co-morbilidades En las gestantes la dieta
se indica seguacuten valoracioacuten nutricional de su atencioacuten prenatal
Reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias para el traslado y
procesamiento de las muestras
Vigilar la aparicioacuten de signos de alarma o de empeoramiento del
cuadro cliacutenico como son
o Intensificacioacuten de la disnea con FR mayor de 30 (En las
gestantes FR mayor de 25)
o Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm
o Incremento de los estertores secos o huacutemedos
o Aparicioacuten de cianosis
o Hipotensioacuten arterial
o Cambios neuroloacutegicos o del estado de conciencia
o Descompensacioacuten de enfermedad Croacutenica
o Oximetriacutea de pulso por debajo de 92 (En las gestantes
por debajo de 95)
Medidas especiacuteficas para el caso sospechoso de bajo riesgo
Medicamentos de base para las co-morbilidades y su estado de
compensacioacuten
Vigilancia y termometriacutea
Para la gestante el antiteacutermico recomendado es el Paracetamol
500mg cada 8 horas si fiebre mayor o igual a 38degC La dosis
maacutexima es 4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas
Dipirona 05ndash1 gramo intramuscular (IM) por dosis
20
Medicina Natural y Tradicional
Homeopatiacutea (Se puede usar en pacientes obsteacutetricas)
o Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum album 30 CH Bryoniaalba 30CH
Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para el
tratamiento sintomaacutetico de los pacientes
o Se recomienda su empleo a la razoacuten de 5 gotas sublinguales
tres veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en
cada caso individual Se diluye la dosis en dos onzas de agua
potable preferiblemente a temperatura ambiente
fundamentalmente en nintildeos embarazadas ancianos y
pacientes sensibles
Fito ndash Apiterapia (No en pacientes obsteacutetricas y ver
particularidades del paciente pediaacutetrico)
o Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos
se recomienda incorporar una de las siguientes
formulaciones como parte del tratamiento farmacoloacutegico de
los pacientes una cucharada tres veces al diacutea (seguacuten
Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea
para la prescripcioacuten de productos naturales)
Produccioacuten industrial Aloe Jarabe Oreacutegano Franceacutes
Jarabe Imefasma Asmacaacuten Asmasaacuten Flormaj Mieleos
Produccioacuten dispensarialAloe Jarabe 50 fcox 120mL
Imefasma Jarabe fcox120mL Oreacutegano Jarabe 10
fcox120mL Oreacutegano y Cantildea Santa Jarabe fcox120mL
Oreacutegano y Naranja Dulce Jarabe fcox120mL Oreacutegano y
Romerillo Jarabe fcox120mL Cebolla Jarabe10
fcox120mL Naranja Dulce Jarabe 10 fcox120mL Salvia
del Paiacutes Jarabe15 fcox120mL Propoacuteleos Melito
fcox120mL
Criterios de traslado
Se realizaraacute siempre en ambulancia de cuidados intensivos
o Si hay aparicioacuten de alguno de los signos de alarma
o cambios sutiles de empeoramiento del cuadro cliacutenico
adelantar terapeacuteutica definida para casos confirmados y si
21
aparecen elementos cliacutenicos o gasomeacutetricos de
agravamiento coordinar traslado de inmediato a Unidad de
Terapia Intensiva (cubiacuteculos de aislamiento) de la
institucioacuten hospitalaria definida previamente para esta
atencioacuten
o De confirmarse el caso si procede realizar traslado de
inmediato a la institucioacuten hospitalaria definida previamente
y certificada para la atencioacuten a este tipo de pacientes
Manejo de caso sospechoso de alto riesgo
Como primera opcioacuten de tratamiento Heberferoacuten se utilizaraacute la
dosis de un bulbo (35 MUI) dos veces por semanas por viacutea
subcutaacutenea (Anexo 5) No seraacute usado en embarazadas
De no contar con este producto se usa como alternativa el
Interferoacuten alfa 2b a razoacuten de 3 millones de unidades por viacutea
intramuscular 3 veces a la semana hasta cuatro semanas Para
ello se debe tener en cuenta que no existan contraindicaciones
ni signos de gravedad Esta es la opcioacuten terapeacuteutica a usar en la
embarazada
El resto de las medidas generales se mantienen como estaacuten
descritas para los casos sospechosos
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos mejoriacutea cliacutenica y radioloacutegica del paciente
Descartada la infeccioacuten por COVID-19 a traveacutes de estudio
viroloacutegico (PCR-TR)
232 Atencioacuten a pacientes confirmados
En las unidades seleccionadas se atenderaacuten los casos confirmados de
la COVID-19 las urgencias gestante con maacutes de 26 semanas asiacute
como embarazadas y pueacuterperas con comorbilidades asociadas
(independientemente de la edad gestacional)
Para la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
22
En el servicio de urgencias
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con
manifestaciones de infeccioacuten respiratoria aguda en el hospital
y en los Policliacutenicos
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que
trabajaraacute en la consulta diferenciada
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita
una evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Si asiste un paciente y se clasifica como caso contacto
o sospechoso traslado de inmediato cuando proceda a centro de
aislamiento correspondiente
Los casos confirmados ingresan en la sala de aislamiento
hospitalaria o Sala de cuidados intensivos de acuerdo al estado
del paciente
En la Sala de aislamiento hospitalaria
Debe cumplir los requisitos miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
Requisitos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas
ni acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten para pacientes (nasobucos
batas guantes) y personal asistencial
Exaacutemenes complementarios (Anexo 4)
Hemograma con diferencial Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH
Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Glicemia
Ionograma y Gasometriacutea
Rx de Toacuterax (en las gestantes utilizar los medios de proteccioacuten
fetal) En las primeras etapas se presentan muacuteltiples sombras
irregulares pequentildeas y cambios intersticiales fundamentalmente
en el tercio perifeacuterico del toacuterax que luego progresan a opacidades
23
bilaterales de vidrio esmerilado e infiltrados pulmonares En casos
severos se observan consolidaciones pulmonares e incluso
blanqueamiento de los pulmones Los derrames pleurales son
raros
Electrocardiograma diario para vigilancia de aparicioacuten arritmias
prolongacioacuten del Q-T y otras repercusiones en la hemodinamiacutea
como expresioacuten de reacciones adversas por el uso de
CloroquinaKaletra y otros medicamentos utilizados ademaacutes
realizar estudios de funcioacuten hepaacutetica en paciente con siacutentomas
y signos cliacutenicos de reacciones adversas asiacute como en pacientes
con comorbilidades gestantes pueacuterperas y pediaacutetricos
Estudios viroloacutegicos reforzar las medidas de proteccioacuten
necesarias para el traslado y procesamiento de las muestras
Otros que se consideren de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Seguimiento
Diario Rx de Toacuterax y electrocardiograma
Cada 48 horas Hemograma con diferencial Conteo de
leucocitos Velocidad de sedimentacioacuten Plaquetas
(trombocitopenia asociada a severidad) Proteiacutena C Reactiva
(PCR) LDH Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica
Realizar cituria como seguimiento
PCR-TR a los 9 diacuteas o posterior a la administracioacuten de la quinta
dosis del Heberferoacuten Si se mantiene positivo se le repite este
examen cada cinco diacuteas
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales debe ser como miacutenimo cada 4 horas
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente
y co-morbilidades
24
Apoyo psicoloacutegico por tratarse de un caso que estaacute aislado
y existe tendencia al rechazo debido al alto poder de transmisioacuten
de la enfermedad
Medidas especiacuteficas
Se debe evaluar la presencia o no de siacutentomas y comorbilidades
A) Paciente asintomaacutetico
Se utilizaraacute Heberferoacuten a dosis de un bulbo (35 MUI) los diacuteas 1 3 5 7
y 9 Se realiza el PCR evolutivo (Anexo 5) El PCR evolutivo debe ser
posterior a la 5ta dosis de este medicamento El mismo no seraacute usado
en embarazadas
Como alternativa y de no existir contraindicaciones ni signos de
gravedad para su administracioacuten se usaraacute el Interferoacuten alfa 2b a razoacuten
de 3 millones de unidades por viacutea intramuscular 3 veces a la semana
hasta el alta hospitalaria Esta es la opcioacuten terapeacuteutica a usar en la
embarazada Posterior al alta no se realiza ninguacuten tratamiento
El resto de las medidas generales se mantienen como estaacuten descritas
para los casos sospechosos de bajo riesgo
B) Paciente sintomaacutetico
Se utilizaraacute Heberferoacuten la dosis de un bulbo (35 MUI) los diacuteas 1
3 5 7 y 9 Se realiza el PCR evolutivo (Anexo 5) El PCR evolutivo
debe ser posterior a la 5ta dosis de este medicamento El mismo
no seraacute usado en embarazadas
Como alternativa y de no existir contraindicaciones ni signos de
gravedad para su administracioacuten se usaraacute el Interferoacuten alfa 2b
(3 millones de unidades por viacutea intramuscular 3 veces a la
semana) hasta el alta hospitalaria Es la opcioacuten terapeacuteutica en la
embarazada
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas
por 10 diacuteas
25
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) 1 tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
o En la paciente obsteacutetrica mayor de 17 antildeos utilizar igual
esquema
o En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica en
Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados
de la COVID-19
Efectos adversos de la Cloroquina cefaleas naacuteuseas voacutemitos
diarreas rash El paro cardiaco es una reaccioacuten adversa grave por
lo que si se emplea debe realizarse seguimiento con
electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el tratamiento y durante
el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad ocular No debe
emplearse en pacientes con arritmias cardiacuteacas o bloqueos auriacuteculo
ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no se
recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo
QT en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino Debe
ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
Antibioacuteticos de amplio espectro si sospecha sobre-infeccioacuten
bacteriana
Tratamiento de las co-morbilidades de acuerdo a su estado de
compensacioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) y en aquellos
pacientes con alto riesgo de enfermedad tromboemboacutelica se
realizaraacute profilaxis de la misma de no existir contraindicaciones
Se administra heparina de bajo peso molecular (Fraxiparine)
03 mL subcutaacuteneo una vez al diacutea por 14 diacuteas este tratamiento
a criterio meacutedico puede extenderse mientras dure la
hospitalizacioacuten de la paciente
Otra opcioacuten terapeacuteutica es el uso de Plasma de pacientes
recuperados que constituye una modalidad practicada en el
mundo y se describe a continuacioacuten
26
Uso de plasma de pacientes convalecientes de la COVID-19 en el
tratamiento de los casos confirmados
Para seleccionar los pacientes se tendraacuten en cuenta las siguientes
condiciones
o Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
o Que no existan antecedentes de reacciones de anafilaxia con
hemoderivados
o Que a la evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico de asistencia no
existan contraindicaciones para la transfusioacuten de plasma
o Que el paciente o sus familiares den su consentimiento
informado para recibir esta donacioacuten
La metodologiacutea para el tratamiento con plasma es la siguiente
o Antes de cada transfusioacuten de plasma deben tomarse la
temperatura y signos vitales del enfermo y corroborar como
parte del procedimiento de la transfusioacuten el grupo sanguiacuteneo
o Deben realizarse las pruebas inmunohematoloacutegicas necesarias
para transfundir el plasma Las pruebas de grupo sanguiacuteneo del
receptor y donante y pruebas cruzadas entre ellos Una vez que
comience la transfusioacuten de plasma realizar la prueba bioloacutegica
a goteo lento y observacioacuten del enfermo Lo anterior
corresponde a los procedimientos establecidos en la
transfusioacuten de hemocomponentes por los Procedimientos de
bancos de sangre y servicios de transfusiones en Cuba
o Una bolsa de plasma de 300 mLtransfusioacuten debe administrarse
a cada paciente como maacuteximo en los diacuteas 1 3 7 y 12 seguacuten
criterios cliacutenicos de mejora definidos por el equipo meacutedico de
centros de hospitalizacioacuten y tratamiento No necesariamente
hay que transfundir las 4 bolsas
o Se recomienda este tratamiento antes del diacutea 14 lo maacutes precoz
posible ya que seriacutea efectivo para evitar el progreso de la
enfermedad Puede transfundirse antes y posterior al diacutea 14
Se refiere que existe mayor efectividad con el tratamiento
precoz
27
o En los enfermos que existan criterios cliacutenicos de posibles
procesos tromboacuteticos evaluado por el equipo de asistencia
meacutedica se debe realizar seguimiento con Tiempo de
Tromboplastina TP y PTT caoliacuten de manera preventiva
Antes y despueacutes de cada transfusioacuten de plasma se debe cumplir con lo
siguiente
Determinar el iacutendice cliacutenico
o Temperatura corporal antes y despueacutes de cada transfusioacuten
o SOFA score
o Pr parcial de oxiacutegeno arterialOxiacutegeno inspirado
o Ventilacioacuten mecaacutenica
Las pruebas de laboratorio a realizar en este caso son los reactantes
de fase aguda o citocinas que se encuentran aprobados
y recomendados en el presente protocolo
Conducta a seguir frente a los eventos adversos
o Eventos adversos esperados de baja probabilidad cumpliendo
los Procedimientos de los bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen Se reduce al
miacutenimo monitoreando la velocidad y el volumen de la
transfusioacuten asiacute como empleando diureacuteticos
o Reaccioacuten febril no hemoliacutetica caracterizada por escalofriacuteos y
elevacioacuten teacutermica de 1 ordmC o maacutes Se suspende la transfusioacuten
y se administran antipireacuteticos
o Reacciones aleacutergicas como urticaria exantema pruriginoso
edema cefalea y mareos Se suspende la transfusioacuten y se
administran antihistamiacutenicos
Procedimientos eacuteticos
A los pacientes adultos y donantes convalecientes se les solicitaraacute el
consentimiento informado de acuerdo a los principios establecidos en
la Declaracioacuten de Helsinki para el tratamiento con plasma y la donacioacuten
mediante plasmafeacuteresis respectivamente
28
C) Paciente con PCR-TR positivo despueacutes de los 10 diacuteas Si el
paciente despueacutes de realizarle el primer PCR-TR evolutivo al noveno
diacutea o posterior a la quinta dosis de Heberferoacuten teniendo o no
siacutentomas de la enfermedad se seguiraacute la siguiente conducta seguacuten
sea el caso
Si persiste positivo al PCR-TR del Virus SARS-CoV-2 despueacutes de
9 diacuteas mantener un ciclo de Heberferoacuten a la dosis de dos veces
por semana Se puede incorporar como una alternativa previa
garantiacutea de las condiciones de Bioseguridad (Anexo 17) la
Ozonoterapia rectal dos veces al diacutea por 10 diacuteas o hasta que el
PCR-TR sea negativo Esta uacuteltima modalidad se aplicaraacute siempre
que existan las condiciones en la institucioacuten desde el punto de
vista organizativo logiacutestico y de Bioseguridad asiacute como que el
paciente deacute su consentimiento informado
Si el segundo PCR-TR evolutivo (14ordm diacutea) es positivo agregar al
tratamiento el uso de Plasma hiperinmune de acuerdo a lo
descrito anteriormente
En la paciente obsteacutetrica se continua tratamiento con Interferoacuten
alfa 2b (3 millones de unidades por viacutea intramuscular 3 veces
a la semana hasta que negativice el PCR
Se repite la prueba (PCR-TR) cada cinco diacuteas y se continuacutea el
mismo tratamiento hasta que negativice
Una vez que el paciente tenga resultado de su PCR-TR negativo no
tenga siacutentomas por al menos tres diacuteas y se pueda garantizar su
seguimiento en el aacuterea de salud se decide alta con vigilancia por
14 diacuteas en el Hogar por su Equipo Baacutesico de Salud en la Atencioacuten
Primaria No se da continuidad al tratamiento medicamentoso del
Hospital en la casa Se realiza su PCR-TR evolutivo al diacutea 14 para
proceder al alta epidemioloacutegica y su evaluacioacuten integral para el
seguimiento de la convalecencia (Ver capiacutetulo de Protocolo de
convalecencia)
Si la evolucioacuten del caso no es favorable o aparecen signos de alarma
maacutes adelante descritos se procederaacute a evaluar su ingreso en la Unidad
Cuidados Intensivos
29
Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo 6)
Criterios de ingreso
Presencia de alguacuten signo de alarma o disnea creciente
(FR ge 25 x min relacioacuten PO2 FiO2lt 250 Sat SHBFiO2 le 275
infiltrados multilobares con disnea creciente confusioacuten
desorientacioacuten aumento de los niveles de urea yo creatinina
leucopenia le 4 000 trombocitopenia hipotermia hipotensioacuten
arterial
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Necesidad de ventilacioacuten artificial
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas
(Diabetes Mellitus Asma Bronquial Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Croacutenica y otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes
exista sospecha o confirmacioacuten de infeccioacuten por Coronavirus
La unidad debe cumplir los siguientes requisitos
Los cubiacuteculos de aislamiento deben cumplir con los requisitos
miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
El paciente dispondraacute como medida de proteccioacuten y de riesgo de
transmisioacuten de la enfermedad de batas sanitarias y nasobucos
de manera permanente
Se utilizaraacuten los medios individuales para la proteccioacuten del
personal asistencial (Batas desechables guantes mascarillas
N-95 y gafas o caretas para proteccioacuten facial)
Medidas generales para el paciente
Reporte Grave o Criacutetico
Signos vitales cada una hora
30
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
comorbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente
y co-morbilidades
Realizacioacuten de estudios complementarios generales donde se
incluyen (Hemograma con diferencial Glicemia Creatinina
Coagulograma Diacutemero D LDH Ionograma Gasometriacutea Rx de
Toacuterax electrocardiograma estudio de la funcioacuten hepaacutetica
ferritina proteiacutena C reactiva y estudios viroloacutegicos)
Oxiacutegeno Se comienza con 5 lmin se aumenta hasta el maacuteximo
de esta terapeacuteutica en dependencia de las capacidades del
flowmeter a bajo y mediano flujo (10 -15lmin) Oxigenoterapia en
posicioacuten prono
Medidas especiacuteficas
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas
por 10 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) una tableta cada 12 horas
por 10 diacuteas Su uso requiere de seguimiento diario
electrocardiograacutefico y estudio de la funcioacuten hepaacutetica
Ceftriaxona 1gr a 2gr cada 12 horas en pacientes donde se
diagnoacutestica infeccioacuten bacteriana asociada La decisioacuten de
utilizacioacuten de otro antibioacutetico estaraacute determinada por los
resultados de estudios de laboratorio y el mapa microbioloacutegico del
servicio
Heparina de bajo peso molecular Tanto para el paciente grave
como para el paciente criacutetico se utilizaraacute la dosis terapeacuteutica
Por recomendacioacuten del Grupo Nacional de Hematologiacutea se
anexa documento teacutecnico al final del presente protocolo como
instructivo para su aplicacioacuten (Anexo 7)
El uso de esteroides estaacute condicionado por el estado del paciente
el criterio meacutedico en la fase hiperinflamatoria Se recomienda la
Metilprednisolona a razoacuten de 1g EV el primer diacutea seguido de
dosis de mantenimiento de 1 a 2 mg por kg La otra alternativa
cuando existe hiperglicemia es la Hidrocortisona de 100 a 200mg
cada 12 horas por tres diacuteas y se prolonga seguacuten necesidades
31
Surfacen (instilacioacuten por tubo orotraqueal a la dosis
recomendada) en pacientes con SDRA Ver preparacioacuten en
formulario nacional 100 mg instilados a traveacutes del tubo
orotraqueal cada 8 horas Se debe comenzar al intubar
precozmente
Plasma de pacientes convalecientes de la forma descrita para los
pacientes confirmados que tienen curso leve de la enfermedad
Otras Medidas especiacuteficas
Uso de la eritropoyetina (EPO) en el paciente grave y criacutetico por
Covid19 (Anexos 7 y 8)
Se recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo
peso molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos
La justificacioacuten para el uso es su efecto citoprotector beneficioso
incluyendo efectos anti-isqueacutemicos regenerativos y anti-apoptoacuteticos en
una variedad de tejidos incluyendo pulmoacuten rintildeoacuten muacutesculo cardiacuteaco
sistema nervioso retina paacutencreas y ceacutelulas endoteliales
Los eventos adversos maacutes graves se asocian al aumento de la
viscosidad de la sangre tras tratamientos de larga duracioacuten Por ello se
recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso
molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos Se realizoacute
consulta al Grupo Nacional entendieacutendose que son mayores los
beneficios que los posibles eventos adversos no deseados por lo que
cada especialista analiza el caso y toma la decisioacuten correspondiente
El esquema de tratamiento para la COVID-19 es con dosis de 300 UI
por kg de peso como dosis total Esta dosis se fracciona en cinco
partes en cinco diacuteas consecutivos La viacutea de administracioacuten es
intravenosa
32
Medidas ante posible aparicioacuten de tormenta de citoquinas
Peacuteptido CIGB 258 (Jusvinza)
Se propone el uso en pacientes con COVID-19 donde se identifique un
estado de hiperinflamacioacuten Los pacientes que deben recibir
tratamiento con CIGB-258 son los siguientes
1 Edad igual o mayor a 18 antildeos
2 Cualquier geacutenero y color de piel
3 Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
4 Distreacutes respiratorio que llegue a la UCI con sospecha de
Infeccioacuten SARS-CoV2
5 Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
6 Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
7 Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno
de los siguientes criterios
Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2
estable en las uacuteltimas 24 horas
Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las
uacuteltimas 24 horas
Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares
de consolidacioacuten
8 Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
El CIGB-258 se podraacute usar tambieacuten en pacientes en los que se
sospeche un estado cliacutenico previo a la hiperinflamacioacuten seguacuten los
siguientes criterios
Fiebre sostenida por encima de 380 combinada con los criterios
anteriormente expuestos 2 oacute 3 y 4
Paciente con disnea que necesite oxigenoterapia por maacutescara
o tenedor nasal para mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por
encima de 93
33
Paciente con polipnea mayor de 25 ventilaciones por minuto que
necesite oxigenoterapia por maacutescara o tenedor nasal para
mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de 93
Ademaacutes paciente que presente un lenguaje entrecortado que no
le permita contar hasta 10
Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 12 horas
Duracioacuten del tratamiento hasta que el paciente sea extubado se
mantiene la frecuencia cada 12 horas Despueacutes que el paciente
es extubado se completa el tratamiento correspondiente a ese
diacutea Posteriormente se continua la administracioacuten del CIGB-258
durante 3 diacuteas (72 horas despueacutes de la extubacioacuten) pero con
una frecuencia de 24 horas
Nota Si no se evidencia mejoriacutea cliacutenica gasomeacutetrica y radioloacutegica en
los pacientes tratados durante las primeras 72 horas el especialista
puede aumentar la dosis a 2 mg con una frecuencia de 12 horas
Nunca rebasar los 4 mg diarios
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes sin ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 24 horas
Duracioacuten del tratamiento Hasta que el paciente revierta su
estado interpretado como que el paciente no requiera de
oxigenoterapia ni muestre signos ni siacutentomas de insuficiencia
respiratoria aguda
34
Evaluaciones por laboratorio cliacutenico de los hospitales
Hemograma diferencial
Bioquiacutemica completa
Determinacioacuten de Eritrosedimentacioacuten
Forma de presentacioacuten y preparacioacuten del CIGB-258
Presentacioacuten Se presenta una pastilla liofilizada con 25 mg del
producto en un bulbo 2R liofilizado
Preparacioacuten La pastilla liofilizada se disolveraacute en 1 mL de agua
para inyeccioacuten y se tomaraacuten 400 μL (04mL) para aplicar al
paciente
Si es necesario aumentar la dosis en los pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica se tomaraacuten 800 μL (08mL) para aplicar al paciente
NOTA IMPORTANTE Una vez disuelta la pastilla en el agua de
inyeccioacuten se debe aplicar inmediatamente al paciente no esperar maacutes
de 5 minutos Un bulbo puede ser utilizado por dos pacientes siempre
que coincidan en el momento de la aplicacioacuten
Ac Monoclonal Itolizumab (Anti CD 6)
En el Centro de Inmunologiacutea Molecular (CIM) se desarrolloacute un
anticuerpo monoclonal que se une al CD6 humano inhibiendo la
proliferacioacuten y activacioacuten de ceacutelulas T El efecto estaacute asociado con la
reduccioacuten de sentildeales de activacioacuten y la produccioacuten de citocinas
pro-inflamatorias (Interferoacuten-γ IL-6 y TNF-α) El uso del Itolizumab en
pacientes con psoriasis y en artritis reumatoide ha evidenciado que es
un tratamiento seguro y que logra respuestas cliacutenicas relevantes y de
larga duracioacuten
Pacientes que deben recibir tratamiento con Itolizumab
Edad igual o mayor a 18 antildeos
Cualquier geacutenero y color de piel
Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
35
Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de
los siguientes criterios
o Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable
en las uacuteltimas 24 horas
o Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las
uacuteltimas 24 horas
o Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares
de consolidacioacuten
o Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo
imparcial
o Puede ser usado en la paciente obsteacutetrica
Alternativamente el Itolizumab se podraacute usar en pacientes en los que
se sospeche un siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos de acuerdo a
los siguientes criterios
Necesidad de oxigenoterapia no menor de 6Lmin maacutes una de las
siguientes condiciones
o Sibilancia o habla entrecortada (no puede contar raacutepidamente
hasta 20 despueacutes de una inspiracioacuten profunda)
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto
con oxigenoterapia a 6Lmin
o PO2 Presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial lt65 mm Hg
o Empeoramiento de la imagen radioloacutegica
o Fiebre ge38ordmC
o Reduccioacuten de los valores iniciales de hemoglobina plaquetas
o neutroacutefilos o Hblt 90 gL plaquetaslt100 x109L
neutroacutefiloslt1 x109L o leucocitos lt 4 x109L
o Disminucioacuten de la eritrosedimentacioacuten en discordancia con la
Proteiacutena C Reactiva (PCR) (eritrosedimentacioacuten baja y PCR
aumenta o no se modifica)
o Aumento del valor inicial de los trigliceacuteridos o trigliceacuteridos
mayor de 3 mmolL
36
o Aumento del valor inicial de la ferritina a partir de 500 ngml
o valor absoluto de ferritina ge 2000 ngml
o Transaminasa aspartato-aminotransferasa ge30 UIL
o Aumento del diacutemero D
o Fibrinoacutegeno lt 25 gL
o Aparicioacuten de manifestaciones neuroloacutegicas
Forma de Tratamiento El AcM Itolizumab estaacute formulado a la
concentracioacuten de 5 mgmL (25 mgbulbo) en solucioacuten tampoacuten esteacuteril
(pH 70 plusmn 05)
Forma de administracioacuten Debe administrarse diluido en 200 ml de
solucioacuten salina (09 ) por viacutea intravenosa en una infusioacuten lenta no
menor de 2 horas (33 gotasminuto) bajo la supervisioacuten de un meacutedico
especialista
Se administraraacute una dosis inicial de 16 mgkg de itolizumab por
viacutea intravenosa Si la primera dosis es bien tolerada y se observa
mejoriacutea de los siacutentomas y signos de la enfermedad inflamatoria
sisteacutemica se recomienda administrar una segunda dosis de
Itolizumab 16 mgkg a las 72 horas de la primera administracioacuten
Si no se produce mejoriacutea de los siacutentomas y signos de la
enfermedad inflamatoria sisteacutemica se pueden utilizar dosis
subsecuentes de 16 mgkg de itolizumab hasta un total de
4 dosis con intervalos de 3 a 7 diacuteas despueacutes de la dosis anterior
Eventos Adversos Los eventos adversos que pudieran presentarse con
mayor frecuencia tras la administracioacuten de Itolizumab son fiebre
escalofriacuteos y cefalea Estos eventos suelen ser de intensidad leve y
moderada se presentan generalmente en las primeras 24 horas
posteriores a la administracioacuten del Itolizumab y son de corta duracioacuten
faacutecilmente controlables con la medicacioacuten especiacutefica La aparicioacuten de
estos eventos se reduce en las administraciones sucesivas Otros
eventos adversos menos frecuentes que pudieran aparecer son
prurito rash eritema erupcioacuten cutaacutenea naacuteuseas Raramente se
presenta decaimiento dolor articular voacutemitos anorexia y tos
El Itolizumab es un anticuerpo humanizado con una baja proporcioacuten de
residuos murinos por lo que ocasionalmente pudieran inducir
37
reacciones aleacutergicas leves o incluso severas incluyendo shock
anafilaacutectico
Manejo ventilatorio del paciente grave
Oxigenoterapia de alto flujo en posicioacuten prono Se recomienda
comenzar con 20 lmin hasta 60 lmin
Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza Ventilacioacuten No
Invasiva cumpliendo con sus indicaciones para la utilizacioacuten en
posicioacuten prono
Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilacioacuten
invasiva de ser la indicada Se prefiere Soporte de Pr y BPAP
con paraacutemetros crecientes (a partir de 12 de presioacuten alta con
8 PEEP) hasta que desaparezcan los signos de alarma
respiratoria Topes maacuteximos recomendados presioacuten soporte
hasta 20 cmH2O con PEEP
12 cmH2O BPAP Presioacuten alta 22 cmH2O 12 de PEEP
Se utilizaraacuten los criterios de Berliacuten para la definicioacuten de SDRA
Hallazgos cliacutenicos radiograacuteficos infiltrados bilaterales + deacuteficit de
oxigenacioacuten
Leve 200 mmHg ltPaO2FiO2le300
Moderado 100 mmHg ltPaO2FiO2le200
Grave PaO2FiO2 le100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Criterios de intubacioacuten
FR30 respiraciones por minuto (sostenida)
PaO260 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO2 90 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones FIO2
aproximada 40 o maacutes
PaCO2 60 mmhg
Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
Siacutendrome de choque de cualquier causa
38
Usar el tubo orofariacutengeo de mayor calibre posible
Cianosis
Ante la aparicioacuten de uno de los criterios anteriores no demorar el
proceder por esperar la gasometriacutea
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten
y aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm hg)
Se recomiendan las siguientes modalidades VAC APRV PAC
AVM Patroacuten H SDRA Ventilacioacuten protectora 6ml x Kg de Vt
Meta P meseta le 28 cmH2O driving preasure o presioacuten motriz lt
14 cm H2O PEEP de 10 a 14 cm de agua FR la menor posible
SHbO2 ge 90 Realizar ventilacioacuten prono
Patroacuten L VT de 7 a 8 ml por Kg Presioacuten meseta le 28 cmH2O
driving preasure o presioacuten motriz lt 14 cm H2O PEEP de 8 cm de
agua
Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales en 30 a 60 minutos
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con
autoflow o usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para
eliminar P pico no deseadas y permitir P meseta hasta 28 cm
H2O
FiO2=10 inicial y bajar a la menor posible ideal 04
Frecuencia respiratoria (FR) = 16 x minuto o menos Valorar
repercusioacuten sobre la hemodinamia y equilibrio aacutecido ndashbaacutesico
PEEP= 10-12 cm H2O optimizar de acuerdo a bucles y R PaO2
FiO2 metas de Oxigenacioacuten compliance y hemodinamia
Pacientes muy comprometidos con pulmones riacutegidos el valor de
Pi es superior al convencional
Velocidad de flujo= el miacutenimo que satisface la ventilacioacuten
comenzar por VM x 5 y subir 5 lmin cada vez
Vt (volumen corriente) = 6 mLKg de PC ideal (siempre que la
presioacuten meseta se mantenga por debajo de 28 CMH2O
Cualquier volumen bajo debe ir acompantildeado de la PEEP
oacuteptima
Relacioacuten IE= 12 (rango hasta 13)
39
Como alternativa APRV Deben comenzarse con un Pr de alta
entre 15 y 30 cm de H2O con un Pr de baja entre 0 -5 cm de H2O
y un tiempo de alta entre 3 y 6 y un tiempo de baja entre 03 a 08
para obtener una relacioacuten IE 91
FiO2 inicial 100 y despueacutes ir ajustando
Valorar las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con
patroacuten H ventilados con SDRA muy hipoxeacutemicos para lograr las
metas ventilatorias
Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Si no se logra meta de P2 en 28 cm H2O Disminuya el Vt en
05 ml kg cada una hora hasta alcanzar 5 mlkg (tiempo
aproximado
2 horas) Valorar con cautela reducciones mayores Nunca menos
de 45 ml x KG
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
25 respiraciones por minuto) Aumentos por encima requieren
valoracioacuten
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el menor
posible)
Ajustar la FIO2 la menor posible
Para APRV Se modifican los paraacutemetros iniciales de acuerdo a
respuesta gasomeacutetrica y hemodinaacutemica buscando una relacioacuten
IE 91
En cualquier forma de oxigenoterapia VNI o invasiva colocar al
paciente en posicioacuten prono si no existen contraindicaciones
Sedacioacuten y relajacioacuten muscular
Mantenimiento de sedacioacuten adecuada
Emplear Midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) La sedacioacuten puede
ser con bolos de 1-2 mg IV repitiendo la dosis hasta el nivel
deseado tambieacuten Diazepam a 10 mg en bolo no se aconseja la
infusioacuten de Midazolam por la ocurrencia de delirio
40
La relajacioacuten se emplearaacute en casos ventilados que mantengan
asincroniacuteas con el ventilador que no respondan a esquemas de
sedacioacuten seguacuten los protocolos
Alternativa Propofol con la precaucioacuten de vigilancia
hemodinaacutemica a nivel de sedacioacuten bolo 1-15 mg x kg iniciar
mantenimiento 03 mg x kg x hora se aumenta en 03 cada 10
min solo para mantener el nivel de sedacioacuten Ver niveles de
sedacioacuten de Ramsay
Nivel 1 paciente ansioso y agitado
Nivel 2 paciente cooperador orientado y tranquilo
Nivel 3 dormido con respuestas a las oacuterdenes
Nivel 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido
Nivel 5 dormido profundo solo respuestas a estiacutemulos
dolorosos
Nivel 6 no respuesta
Insuficiente nivel 1
Optimo niveles 2 y 3
Maacuteximo aceptable nivel 4
Excesivo niveles 5 y 6
Relajacioacuten muscular Debe evitarse De ser necesaria se usaraacuten
los relajantes musculares no despolarizantes con preferencia el
Atracurio o el Vecuronio y en menor medida el Pancuronio Usarla el
menor tiempo posible nunca por un periodo mayor de 48 horas
Vecuronio Bolo IV 4mg (007-010 mgkg) Infusioacuten 3-10 mgh
(002-005 mgkgh)
Atracurio bolo 20-30 mg (04-05 mgkg) Infusioacuten 20-25 mgh
(02-04 mgkgh)
Pancuronio solo en bolos 4 mg (006-008 mgkg)
Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades
avanzadas de la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con
enfermedades croacutenicas como Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea
Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades Pulmonares Croacutenicas
41
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del Seacuteptimo diacutea de
inicio de los siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
Criterios de salida del caso de la Unidad de Cuidados Intensivos
Criterio cliacutenico La condicioacuten del paciente es estable y afebril
durante maacutes de 3 diacuteas respiracioacuten regular y frecuencia
respiratoria normal conciencia clara habla no afectada y dieta
normal
Criterio radioloacutegico Las imaacutegenes de pulmoacuten muestran una
mejora significativa sin signos de disfuncioacuten orgaacutenica
Criterio de laboratorio Dos pruebas consecutivas de aacutecido
nucleico patoacutegeno respiratorio negativas (al menos un diacutea entre
pruebas)
Criterios de alta hospitalaria
Una vez que el paciente tenga resultado de su PCR-TR negativo y no
tenga siacutentomas por al menos tres diacuteas (afebril y Rayos X con evolucioacuten
favorable) se decide alta hospitalaria con vigilancia por 14 diacuteas en el
Hogar y medidas generales El equipo Baacutesico de Salud es responsable
de este seguimiento
Se realiza su PCR-TR evolutivo al diacutea 14 del alta para proceder al alta
epidemioloacutegica y su evaluacioacuten integral para el seguimiento de la
convalecencia (Ver capiacutetulo de Protocolo de convalecencia)
42
24 Conducta ante alteraciones conductuales y neuropsiquiaacutetricas
en adultos mayores
En las personas mayores son frecuentes las alteraciones
neuropsiquiaacutetricas como depresioacuten ansiedad demencia o trastorno
neurocognitivo mayor confusioacuten aguda trastornos del suentildeo entre
otros provocando siacutentomas y signos como ideas delirantes agitacioacuten
psicomotriz agresividad deambulacioacuten sin rumbo irritabilidad en las
medidas farmacoloacutegicas no utilizar faacutermacos con accioacuten
anticolineacutergica como los antidepresivos triciacuteclicos ni benzodiazepinas
de larga duracioacuten
Se recomiendan un grupo de acciones que se resumen en la siguiente
tabla
43
Faacutermaco Dosis
habitual
Interaccioacuten
Lopinavir Ritonavir
Interaccioacuten
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Observacioacuten
Haloperidol (A)
Quetiapina (A)
Clozapina (A)
1-25 mg
oral o im
Aumenta intervalo
QT en el
electrocardiograma
Aumenta efecto del
Haloperidol
Neutropenia
Alto riesgo
incluso a dosis
bajas Riesgo
torsades pointes
y muerte
Risperidona (B) 125-3 mg
diacutea
Aumenta intervalo
QT y efecto de la
Risperidona
Aumenta efecto de la
Risperidona
Deberiacutea evitarse
o administrar a
dosis reducida
Vigilar ECK
mareos
palpitaciones
cefalea disnea
o sincope
Dosis maacutexima
05 mgdiacutea
Olanzapina (D) 2-15
mgdiacutea
Disminuye niveles de
olanzapina
necesario ajuste de
dosis
Aumento QT incierta Buena opcioacuten
Recomendado
dosis de inicio
25 mg
aumento
progresivo de
25 mg hasta
15 mgdiacutea
Carmabazepina
(A)
100 a
1200 mg
diacutea
Aumenta
metabolismo de
Lopinavir
Ritonavir
Disminuye efecto
Carbamazepina
Descontinuar
no iniciar
Si
imprescindible
disminuir dosis
de
Carbamazepina
Sertralina 25 a 100
mg diacutea
Disminuye
metabolismo de
Sertralina (B)
Aumento QT
moderado (C)
Aumento de
riesgo de
Siacutendrome
serotonineacutergico
y Qt No
contraindicado
Vigilar toxicidad
Disminuir dosis
Midazolan (A) 1-10 mg
parenteral
Aumenta riesgo de
sedacioacuten
Evitar Aumento
sedacioacuten grave
Gabapentina (D) 25-100
mg diacutea
A A Siacutentomas leves
o Moderados
44
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica
251 Consideraciones generales
En el caso particular de la paciente obsteacutetrica todas ingresaraacuten en
salas de aislamiento hospitalario o de cuidados intensivos si la
gravedad de la afeccioacuten lo requiere
Se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave de la
enfermedad una progresioacuten de unos 10-15 diacuteas tras el inicio de
siacutentomas hasta presentar SDRA por lo que se requiere al existir signos
de gravedad el ingreso precoz en UCI
Diagnoacutesticos diferenciales
Resfriado comuacuten
Infeccioacuten por influenza A
Influenza aviar A (H7N7 H5N1)
Otras infecciones virales respiratorias
Dengue
Neumoniacutea extrahospitalaria
Tuberculosis pulmonar
Complicaciones
Neumoniacutea viral mixta o bacteriana secundaria
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Siacutendrome de choque
Insuficiencia cardiaca arritmias elevacioacuten de troponinas probable
miocarditis
Arritmias
Insuficiencia renal
Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos (SDMO)
Descompensacioacuten de una enfermedad croacutenica asociada
45
252 Manejo obsteacutetrico
En las gestantes evaluadas como caso sospechoso o confirmado de la
COVID-19 cliacutenicamente estables no hay indicacioacuten de terminar el
embarazo
De preferencia el parto debe producirse cuando la paciente haya
negativizado sus muestras
Principios generales
En las gestantes con el diagnoacutestico se conformaraacute un equipo
multidisciplinario de atencioacuten integrado por el perinatoacutelogo
infectoacutelogo microbioacutelogo anestesioacutelogo obsteacutetrico neonatoacutelogo y
radioacutelogo con conocimiento de ecografiacutea obsteacutetrica
Se garantizaraacute el estudio del bienestar fetal por cardiotocografiacutea y
ecografiacutea con flujometriacutea Doppler dado el riesgo de establecimiento
del retardo del crecimiento Intrauterino El CTG se realizaraacute a partir
de la semana 31
El tiempo y la forma del parto se individualizaraacute en dependencia de
la edad gestacional y la condicioacuten fetal
La cesaacuterea se indicaraacute por los criterios obsteacutetricos establecidos y
ante deterioro de la condicioacuten materna por choque seacuteptico o SDMO
Son insuficientes las evidencias sobre la lactancia materna En la
condicioacuten de criacutetica se suspende
El objetivo principal es la preservacioacuten de la vida de la madre y del feto
pero debe primar siempre el criterio del bienestar materno y por ende
la vida de la madre La conducta pautada seraacute la siguiente
Conducta inicial en los cuerpos de guardias de la Atencioacuten Primaria
de Salud y Secundaria ante Embarazada Pueacuterpera antecedente de
Aborto o proceder invasivo en el Embarazo Realizar evaluacioacuten por
medio del iacutendice de severidad obsteacutetrica establecido clasificando
y actuando seguacuten lo protocolizado
Pacientes con menos de 26 semanas de gestacioacuten se priorizaraacuten
los cuidados maternos y la conducta ante una emergencia seraacute
46
siempre en funcioacuten de conservar la vida de la madre Se mantienen
vigentes los protocolos de actuacioacuten en obstetricia para estos casos
En las pacientes entre 26 y 34 semanas de gestacioacuten puede
utilizarse la maduracioacuten pulmonar seguacuten protocolo de obstetricia en
los casos en que se confirme una amenaza de parto preteacutermino
(betametasona 12 mg c12 horas por viacutea IM en dos dosis)
En pacientes con maacutes de 34 semanas de gestacioacuten cumplidas se
mantendraacute una conducta expectante y el tratamiento indicado en
este protocolo La decisioacuten de interrumpir el embarazo soacutelo se
tomaraacute de comprobarse signos de agravamiento materno
El manejo de las afecciones frecuentes como restriccioacuten del
crecimiento (RCIU) o preeclampsia se realizaraacute seguacuten lo
establecido En pacientes con maacutes de 34 semanas de gestacioacuten
cumplidas se mantendraacute una conducta expectante con estudios del
bienestar fetal y ecografiacutea con flujometriacutea Doppler para evaluar el
crecimiento fetal
La viacutea para la extraccioacuten fetal seraacute definida por la Comisioacuten de
Atencioacuten a la Materna Grave y Comisioacuten de Expertos para la
COVID-19 en cada provincia Se realizaraacute en las mejores
condiciones posibles por el personal designado por la institucioacuten
Debe existir en la institucioacuten un saloacuten de parto y de operaciones
especiacutefico preferiblemente aislado para estas pacientes que
cumpla los requisitos de seguridad normados por el Ministerio de
Salud Puacuteblica
La paciente siempre usaraacute durante el parto o la cesaacuterea nasobuco
Se minimiza el personal implicado y se garantizan las medidas de
proteccioacuten
Durante el trabajo de parto se realizaraacute monitoreo electroacutenico de la
frecuencia cardiaca fetal (CTG) horario ya que es frecuente la
peacuterdida del bienestar fetal y de paraacutemetros vitales maternos que
incluiraacuten saturacioacuten de oxiacutegeno
Debe evaluarse abreviar el periacuteodo expulsivo ya que la paciente
estaraacute muy limitada durante el pujo por el nasobuco
Se realizaraacute manejo activo del alumbramiento y se recomienda el
pinzamiento tardiacuteo del cordoacuten umbilical
Se puede considerar la anestesia general o regional dependiendo de
la condicioacuten cliacutenica del paciente para la terminacioacuten del embarazo
47
Las pacientes que consulten los hospitales maternos por motivos
obsteacutetricos (APP preeclampsia gestorragias) y coincidan con siacutentomas
respiratorios seraacuten evaluadas por comisioacuten de evaluacioacuten definiendo
esta si se trata de una paciente obsteacutetrica sospechosa a COVID-19
habraacute que proceder con las medidas de aislamiento y procedimientos
diagnoacutesticos para la COVID-19 especificado en Conducta ante una
paciente obsteacutetrica con sospecha de infeccioacuten COVID-19 en el propio
hospital
Ante paciente con solicitud de terminacioacuten voluntaria del embarazo
deben respetarse los Derechos Sexuales y Reproductivos de las
mismas realizaacutendose eacuteste seguacuten Guiacuteas metodoloacutegicas para la
instrumentacioacuten de todos los tipos de terminacioacuten voluntaria del
embarazo establecidas en el paiacutes
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia intensiva
Criterios de ingreso en UCI
Disnea creciente Taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria
gt25minuto)
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal
o subcostal
Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten de oxiacutegeno le95
Estertores huacutemedos o secos en aumento Cianosis
Necesidad de ventilacioacuten artificial mecaacutenica
Taquicardia persistente gt120minuto Ruidos cardiacos apagados
Hipotensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica lt90 mm Hg) Siacutendrome
de choque
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
mellitus asma bronquial cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica
hepatopatiacuteas croacutenicas enfermedad renal croacutenica entre otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista
confirmacioacuten de infeccioacuten por coronavirus COVD-19
Lactato elevado (superior a 2 mmolL)
Elevacioacuten de la creatinina
48
Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos
diarreas)
Trastornos del nivel de conciencia (confusioacuten desorientacioacuten)
Presencia de complicaciones
Importante todas las embarazadas con neumoniacutea ingresaraacuten en
UCI
Recepcioacuten y medidas iniciales
El objetivo es que lleguen al servicio cumpliendo las medidas de
traslado establecidas Todo el sistema (circuito de traslado) debe
estar sentildealizado con indicacioacuten del flujo y con viacuteas expeditas de
entrada y salida hacia la sala de internamiento
Aislamiento estricto de la paciente de ser factible en cuarto
individual o con una separacioacuten entre camas al menos de 2 metros
Cada enferma debe usar mascarilla protectora (nasobuco)
Examen cliacutenico exhaustivo que incluya viacutea aeacuterea respiracioacuten
circulacioacuten buacutesqueda de signos de alarma y diagnoacutestico diferencial
(Evaluar A viacutea aeacuterea B respiracioacuten C circulacioacuten y D diagnoacutestico
diferencial) Evaluar la comorbilidad
Se realizaraacute una primera evolucioacuten al ingresar donde se plasmen el
cronopatograma interrogatorio y examen fiacutesico la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica y el pensamiento del equipo meacutedico
emitiendo un pronoacutestico
En todo momento se cumpliraacuten las medidas de aislamiento
y medidas de proteccioacuten del personal meacutedico de enfermeriacutea y
auxiliar No se permitiraacuten acompantildeantes ni visitas a partir de su
entrada en el sistema Limitar el nuacutemero de profesionales que
atienden al enfermo al miacutenimo imprescindible
Reposo 45o cefaacutelico si no hay choque o hipotensioacuten
Oxigenoterapia continua a 5 Lmin con la meta de una
SpO2ge92-95 en mujeres embarazadas
Canalizar vena perifeacuterica con trocar grueso para la administracioacuten de
liacutequidos IV (deshidratacioacuten voacutemitos complicaciones) Se
emplearaacuten soluciones como Ringer-lactato y solucioacuten salina
fisioloacutegica
La estrategia es no emplear un aporte agresivo de liacutequidos
49
Colocar monitor de paraacutemetros fisioloacutegicos Oximetriacutea de pulso
permanente
Signos vitales de inicio (frecuencia respiratoria cardiaca diuresis
horaria presioacuten arterial caracteriacutesticas del pulso llene capilar
gradiente teacutermico nivel de conciencia) y luego al menos cada
4 horas o seguacuten requiera evolucioacuten
Llevar hoja de balance hidromineral estricta
Exaacutemenes complementarios iniciales
o Hemograma con diferencial
o Coagulograma completo Conteo de plaquetas
o Eritrosedimentacioacuten
o Proteiacutena C reactiva
o Quiacutemica sanguiacutenea (glucemia creatinina urea TGP TGO
bilirrubina LDH CK)
o Rayos X de toacuterax Considerar durante el embarazo cambios que
pueden estar presentes y provocar interpretaciones erroacuteneas
aparente cardiomegalia (incremento del diaacutemetro transverso
aumento de auriacutecula izquierda (vista lateral) incremento de la
trama vascular rectificacioacuten del borde cardiaco izquierdo
efusioacuten pleural postparto (lado derecho) Por otra parte en una
paciente deshidratada las manifestaciones radioloacutegicas iniciales
pueden no corresponder con la gravedad del cuadro
o Electrocardiograma
Evolucioacuten diaria y tratamiento de las complicaciones
Recomendaciones para el tratamiento
Se realizaraacute una evolucioacuten matutina completa donde se plasmaraacute la
evolucioacuten signos vitales de 24 horas balance hidromineral
complicaciones que se presenten cumplimiento de la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica Se emplearaacute la escala SOFA para evaluar
la disfuncioacuten orgaacutenica diariamente plasmando ademaacutes la variacioacuten
del mismo respecto al ingreso y al diacutea anterior asiacute como el consenso
del equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
Si la gravedad de la paciente lo requiere se procederaacute a realizar
monitorizacioacuten hemodinaacutemica completa seguacuten los protocolos del
servicio La realizacioacuten de abordaje venoso profundo para medir la
50
presioacuten venosa central (PVC) y administrar medicamentos es
rutinaria en nuestras unidades pero salvo indicaciones precisas no
es la medida inicial
La colocacioacuten de liacuteneas arteriales se emplearaacute para medir la presioacuten
intra-arterial y obtener muestras de sangre para gasometriacutea y otros
exaacutemenes en pacientes ventiladas con SDRA asiacute como en aquellas
con inestabilidad hemodinaacutemica
Como parte de la atencioacuten multidisciplinaria de este tipo de
pacientes en la evolucioacuten diaria de la mantildeana y las ulteriores se
realizaraacute la evolucioacuten obsteacutetrica integral decidiendo en casos
concretos si procede terminar el embarazo o el tratamiento de una
afeccioacuten propia de las pacientes obsteacutetricas
Evoluciones posteriores se efectuaraacuten al menos cada 4 horas
y tantas veces como sea necesario Se comentaraacuten todos los
exaacutemenes complementarios los posibles diagnoacutesticos diferenciales
las complicaciones y su tratamiento asiacute como cambios en el
tratamiento
Se indicaraacuten los exaacutemenes complementarios requeridos biometriacutea
hemaacutetica estudios de la funcioacuten hepaacutetica y renal CK LDH
gasometriacuteas arteriales e ionogramas Considerar
eritrosedimentacioacuten proteiacutena C reactiva ECG rayos x de toacuterax
estudios de coagulacioacuten lactato seacuterico
Tratamiento de la fiebre Se ha demostrado que el tratamiento de
la fiebre no disminuye el tiempo de evolucioacuten de la enfermedad y
puede enmascarar la presencia de complicaciones bacterianas
asociadas Sin embargo se justifica su tratamiento en estas
enfermas por cuanto los siacutentomas acompantildeantes (taquicardia
polipnea aumento de las peacuterdidas insensibles cefalea mialgias
artralgias) pueden simular signos de gravedad no existe un patroacuten
febril (curva teacutermica) especiacutefico demostrarse que la fiebre
incrementa los requerimientos de oxiacutegeno (por cada grado
centiacutegrado que aumente la temperatura lo hacen los requerimientos
de oxiacutegeno en un 13) y puede agravar alteraciones prexistentes
cardiacas neuroloacutegicas o respiratorias Se recomienda paracetamol
05-1 gramo VO cada 4-6 horas Dosis maacutexima 4 gramosdiacutea
No administrar por maacutes de 5 diacuteas Dipirona 05-1 gramo IM por
51
dosis No se emplearaacute aspirina en menores de 18 antildeos por riesgo
de Siacutendrome de Reye Su uso excesivo en el tercer trimestre del
embarazo se asocia a riesgo elevado de muerte fetal o neonatal y
bajo peso)
En caso de neumoniacutea bacteriana secundaria o neumoniacutea mixta
(viralbacteriana) se cumpliraacute el tratamiento antibioacutetico establecido
para las mismas
En caso de voacutemitos se emplearaacuten los antiemeacuteticos habituales por
viacutea parenteral (dimenhidrinato o metocopramida ambos categoriacutea
de riesgo en el embarazo (CRE- B) en las dosis habituales
Si se dispone de caacutenulas de oxiacutegeno a alto flujo se comenzaraacute con
20 Lm hasta 60 Lm Tenga en cuenta en este caso extremar las
medidas antipropagacioacuten por el riesgo de generar aerosoles
Comparado con la oxigenoterapia convencional disminuye la
necesidad de intubacioacuten sin embargo no es recomendada en
pacientes con hipercapnia inestabilidad hemodinaacutemica y disfuncioacuten
multiorgaacutenica De existir empeoramiento del cuadro o no existir
mejoriacutea en un corto periacuteodo de tiempo (aproximadamente 1 hora)
realizar intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten no invasiva (BIPAP) Se recomienda en casos de
SDRA leve o iniciales pues es un procedimiento que genera
aerosoles (extremar las medidas de seguridad) y por otra parte el
riesgo de fracaso con este tratamiento es alto De existir
empeoramiento del cuadro o no existir mejoriacutea en un corto periodo
de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar intubacioacuten y ventilacioacuten
invasiva
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
Criterios de intubacioacuten
o FR 35 respiraciones por minuto (sostenida)
o PaO270 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO290 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones
o PaCO255 mm Hg
o Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
o Siacutendrome de choque de cualquier causa
52
Principios
o Existen problemas con el manejo de la viacutea aeacuterea en
embarazadas edema de la mucosa de las viacuteas respiratorias
superiores propensioacuten al sangramiento disminucioacuten del calibre
de la viacutea respiratoria elevacioacuten del diafragma mayor riesgo de
broncoaspiracioacuten (considerar a la embarazada siempre como
paciente con ldquoestoacutemago lleno)
o La intubacioacuten seraacute por viacutea orotraqueal (de no estar
contraindicada) realizada por el personal de mayor experiencia
para limitar el tiempo del procedimiento siguiendo una secuencia
de intubacioacuten raacutepida y tomando todas las precauciones para evitar
la transmisioacuten por viacutea aeacuterea del virus
o A diferencia de otros pacientes se deben evitar tubos
endotraqueales de calibres superiores a 75-80 por el edema de
la viacutea aeacuterea y el mayor riesgo de sangrar de estas mujeres
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten y
aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm Hg)
o Evitar siempre que sea posible la aspiracioacuten de secreciones
respiratorias aerosoles broncoscopia y lavado broncoalveolar Si
impostergables se incrementaraacuten las medidas de proteccioacuten del
personal asistencial
Tratamiento antiviral
Son numerosas las publicaciones evaluando la terapia antiviral efectiva
con resultados no concluyentes Se enumeran diferentes alternativas
Lopinavirritonavir Seguacuten estudios de farmacocineacutetica
y farmacodinamia en mujeres embarazas que reciben tratamiento con
lopinavir-ritonavir en dosis de 400100-mg dos veces al diacutea puede ser
empleado en estas pacientes
Preparados comerciales presentacioacuten en comprimidos recubiertos
20050 mg 10025 mg Dosis de 400 mg100 mg (200 mg50 mg por
caacutepsula) dos caacutepsulas (oacute5 ml de la solucioacuten) dos veces al diacutea viacutea oral
53
El protocolo nacional recomienda Kaletra (200 Lopinavir -50 Ritonavir)
2 caacutepsulas cada 12 horas por 10 diacuteas
Efectos adversos Frecuentes diarrea naacuteuseas voacutemitos
hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia Infrecuentes pancreatitis
prolongacioacuten del segmento QT del electrocardiograma Descartar
infeccioacuten por el VIH
Cloroquina En mayores de 17 antildeos (250 mg = 150 mg base) una
tableta cada 12 horas por 10 diacuteas En menores de 17 antildeos consultar
dosis pediaacutetrica en ldquoConducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos
confirmados de la Covid-19rdquo
Su uso requiere de seguimiento diario electrocardiograacutefico y estudio
de la funcioacuten hepaacutetica
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash
El paro cardiacuteaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se
emplea debe realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG)
(antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten
adversa es la toxicidad ocular No debe emplearse en pacientes con
arritmias cardiacas o bloqueos auriacuteculo ventriculares
y enfermedades de la retina Tambieacuten no se recomienda asociar
con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo QT en el ECG
como amiodarona azitromicina moxifloxacino
Debe ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
No debe usarse Interferoacuten α-2b recombinante (Heberoacuten) en pacientes
graves
En caso de signos de tormenta de citoquinas se recomienda usar una
de las dos alternativas siguientes
Ac Monoclonal Itolizumab (bbo 25 mg)
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
Peacuteptido CIGB 258
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
54
Otras medidas
Profilaxis de la trombosis venosa profunda indicada siempre que
no esteacute contraindicada sobre todo en pacientes con riesgo alto de
enfermedad tromboemboacutelica (endometritis postparto trauma
o intervenciones quiruacutergicas infeccioacuten obesidad edad superior a
35 antildeos reposo prolongado en cama e historia previa de enfermedad
tromboemboacutelica)
La heparina no cruza la barrera placentaria ni se excreta por la leche
materna y es de eleccioacuten Las heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) pueden emplearse de manera segura en el embarazo Sin
embargo la anestesia espinal o epidural debe posponerse al menos
hasta 12-18 horas despueacutes de su administracioacuten y esperar otras
12 horas antes de una nueva dosis por el riesgo de hematoma
Por tal motivo algunos protocolos recomiendan suspender su empleo
en la semana 36 de gestacioacuten o antes si existe la posibilidad de parto
preteacutermino
Se recomienda continuar con heparina no fraccionada (HNF) en dosis
de 5000-10 000 U SC c12 horas lo que permitiriacutea la anestesia epidural
y espinal Se considera que el parto vaginal o la cesaacuterea no se
acompantildean de sangramiento si se suspende la HNF en dosis
profilaacutectica 4-6 horas antes En caso de dosis terapeacuteuticas de HNF por
enfermedad tromboemboacutelica realizar TPT a preoperatorio y de ser
necesario administrar sulfato de protamina La operacioacuten cesaacuterea
o parto vaginal no deben acompantildearse de sangramiento si ocurre maacutes
de 12 horas despueacutes de dosis profilaacutectica o 24 horas despueacutes de
terapeacuteuticas de HBPM El intensivista puede restablecer la HNF o la
HBPM a las 6 horas de un parto vaginal o a las 8-12 horas de una
operacioacuten cesaacuterea
Profilaxis del sangramiento digestivo alto (por uacutelceras de estreacutes
gastritis hemorraacutegica) se emplearaacuten los antagonistas de los
receptores H2 como cimetidina ranitidina (CRE B) Puede emplearse
55
omeprazol (CRE C) asiacute como sucralfato en dosis de 1 gramo c4-6
horas (CRE B)
Profilaxis y tratamiento de la neumoniacutea asociada al ventilador en
casos ventilados debe procederse seguacuten el protocolo especiacutefico para
la prevencioacuten y tratamiento de la neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten
mecaacutenica
Profilaxis de las uacutelceras de presioacuten cambios posturales controlados
y secuenciales
Miopatiacutea del enfermo criacutetico movilizacioacuten pasiva y activa
Nutricioacuten se preferiraacute la nutricioacuten enteral y si no es posible cumplir los
requerimientos energeacuteticos y proteicos se emplearaacute una nutricioacuten mixta
o parenteral Soacutelo se limitaraacute el aporte de nutrientes por viacutea oral
o enteral de existir un iacuteleo paraliacutetico u otra contraindicacioacuten a esta viacutea
Considerar los requerimientos de vitaminas y minerales
Tratamiento hemodinaacutemico Se administraraacuten concentrados de
gloacutebulos y plaquetas seguacuten los protocolos establecidos en las
diferentes UCIs Si existe compromiso hemodinaacutemico o siacutendrome de
choque seacuteptico se administraraacute volumen drogas vasoactivas
y antimicrobianos seguacuten los protocolos asistenciales especiacuteficos
Uso de corticoides no se ha demostrado que sean efectivos y su uso
prolongado o en dosis elevadas se asocian a efectos adversos
incluyendo infecciones oportunistas En caso de pacientes con sepsis
gravechoque seacuteptico pueden emplearse dosis bajas sobre todo en
aquellos con sospecha de insuficiencia suprarrenal que requieren
vasopresores sin respuesta a eacutestos
Tratamiento del SDRA
Modalidades recomendadas VAC PAC AVM APRV en casos muy
hipoxeacutemicos
56
Se debe proceder del siguiente modo
1 Calcular el peso corporal ideal o predicho (PC) mediante la
foacutermula
PC = 455 +091 (altura en cm ndash 1524)
2 Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con
autoflow o usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar
P pico no deseadas y permitir P meseta hasta 30 cm H2O
(recomendaciones actuales le28 cm H2O)
FiO2=10 (disminuir siempre que sea posible por debajo de 06)
Frecuencia respiratoria (FR) = 20minuto (puede iniciar con
frecuencias inferiores del rango de 14-16min
PEEP= 10 cm H2OVelocidad de flujo= 60 lmin
Vt (volumen corriente) = 6 mlkg de PC ideal (siempre que la
presioacuten meseta se mantenga por debajo de 30 (28) mm Hg
Disminuir el Vt en 1 mlkg cada 2 horas hasta alcanzar 6 mlkg
Relacioacuten IE= 12 (rango 11 a 13) No invertir la relacioacuten IE
inicialmente
3 Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Disminuya el Vt en 1 mlkg cada 1 horas hasta alcanzar 4 mlkg
(tiempo aproximado 2 horas)
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
35 resp minuto)
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente
(usualmente
80 lminuto)
57
4 Objetivo terapeacuteutico
Mantener oxigenacioacuten arterial FiO2 y PEEP El propoacutesito de la
ventilacioacuten es alcanzar una PaO2 al menos entre 65 ndash 80 mm Hg o una
saturacioacuten de oxiacutegeno de 90ndash95 en embarazadas en la oximetriacutea de
pulso Emplear las combinaciones entre la FiO2 y la PEEP para lograr
este propoacutesito
FiO2 03-
04
04 05 06 07 08 09 10
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-25
Si no se logra este objetivo con FiO2 = 10 y PEEP = 24 cm H2O se
suspenden los liacutemites del Vt y la P2 y se emplean niveles altos de PEEP
del orden de 26ndash34 cm H2O
5 Objetivo terapeacuteutico mantener presioacuten meseta (P2) por debajo
de 28 cm H2O
Se debe medir la P2 cada 4 horas y siempre que se realicen cambios
en el Vt o la PEEP Si P2lt25 cm H2O incrementar Vt en 05ndash10 mlkg
Si P2 gt28 cm H2O proceder a disminuir el Vt a 5 mlKg y de
mantenerse asiacute disminuir incluso a 4 mlkg Debe mantenerse la presioacuten
transpulmonar o driving pressure (P2ndashPEEP) por debajo de 15 cm H2O
para limitar la lesioacuten pulmonar inducida por el ventilador
6 Objetivo terapeacuteutico mantener un FRlt35 respiracionesminuto
Se debe ajustar la FR para mantener la ventilacioacuten minuto de manera
que se logre mantener un pH entre 730ndash745 No exceder de 35
respiracionesminuto No incrementar la FR si la PaCO2 es menor de
25 mm Hg
7 Objetivo terapeacuteutico mantener un pH entre 730ndash745
Se deben realizar ajustes en la FR administrar bicarbonato de sodio
EV o incrementar el Vt Si el pH estaacute entre 715-730 incrementar la
58
FR progresivamente entre 2ndash5 respiracionesminuto hasta que el
pH ge730 o la FR de 35 respiracionesminuto Si luego de alcanzar una
FR de 35 el pH continuacutea por debajo de 730 emplear infusioacuten de
bicarbonato de sodio (evite la administracioacuten raacutepida) Cuando
incremente la FR debe monitorear la PEEP intriacutenseca y la P2 Si el
pH 715 a pesar de mantener una FR de 35 con infusioacuten de bicarbonato
de sodio considere incrementar el Vt en 1 mlkg hasta que el pH sea
715 aunque la P2 exceda 30 cm H2O Si pH gt 745 y el paciente se
encuentra controlado disminuir la FR progresivamente sin descender
de 6 respiracionesminuto
8 Sedacioacuten y relajacioacuten
Emplear midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) CRE D (produce
deprivacioacuten en el neonato) La sedacioacuten puede producirse tambieacuten con
bolos de 1-2 mg EV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado Para
sedacioacuten continua se ha empleado una dosis de carga de 003-03
mgkg en infusioacuten EV durante 5 minutos seguido de una dosis de
mantenimiento de 002-02 mgkghora pero puede asociarse a
cuadros de delirio por lo que recomendamos evitar Como alternativas
pueden emplearse diazepam (aacutempulas de 10 mg) en bolos IV (CRED)
opropofol (aacutempulas de 10 mg en 20 mL) en bolo inicial de 1-15 mgKg
peso seguido de infusioacuten de 03 mgKghora que puede incrementarse
a 03 cada 10 minutos para mantener el nivel de sedacioacuten (CREB)
Para evaluar el nivel de sedacioacuten se emplearaacute la escala de Ramsay
La relajacioacuten de emplearaacute solo en casos ventilados que luchen con el
ventilador y que no respondan a los esquemas de sedacioacuten
La OMS recomienda no emplear rutinariamente el bloqueo muscular
mediante infusioacuten continua en pacientes con SDRA ligero o moderado
(PaO2FiO2 lt150)
9 Evitar la desconexioacuten del paciente del ventilador por el peligro de
desreclutamiento peacuterdida de la PEEP y atelectasias
59
10 Iniciar retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica cuando todos los
criterios siguientes esteacuten presentes
Paciente que no esteacute recibiendo relajantes musculares con FiO2lt04 y
PEEPlt8 cm H2O Presencia de esfuerzo inspiratorio Presioacuten arterial
sistoacutelica gt90 mm Hg sin soporte vasopresor Se debe aplicar el proceso
de ldquodesteterdquo aprobado en cada UCI con el principio de que se trata de
un proceso y no un suceso
11 Maniobras de reclutamiento alveolar
Se requieren estudios sobre su aplicacioacuten en el embarazo pero por el
severo dantildeo pulmonar en el SDRA se sugiere su realizacioacuten precoz en
casos que permanecen gravemente hipoxeacutemicos a pesar de un
adecuado esquema de ventilacioacuten realizada por personal con
experiencia en este proceder Pueden efectuarse tambieacuten si la paciente
se ldquodesreclutardquo (al desconectarse del ventilador aspirar secreciones
cambio de tubo endotraqueal) Deben emplearse los protocolos
establecidos en cada UCI
12 Ventilacioacuten en decuacutebito prono
No se emplearaacute ventilacioacuten en decuacutebito prono en embarazos
avanzados laparotomiacutea reciente cirugiacutea traqueal en las dos semanas
previas hipertensioacuten intracraneal fracturas peacutelvicas vertebrales
o toraacutecicas grave inestabilidad hemodinaacutemica e hipertensioacuten
intraabdominal Mejora la relacioacuten ventilacioacutenperfusioacuten recluta las
zonas pulmonares maacutes dependientes por lo que mejora la oxigenacioacuten
y ademaacutes optimiza la mecaacutenica de la pared toraacutecica y mejora el drenaje
de las secreciones Cuando la PaO2FiO2 a pesar de administrar altas
concentraciones de O2 es le150 es necesario colocar al paciente en
decuacutebito prono lo antes posible (precozmente) y ventilar al paciente en
esta posicioacuten al menos 16 horas al diacutea
60
13 Ventilacioacuten con relacioacuten inversa (inversioacuten de la relacioacuten IE)
Prolonga el tiempo inspiratorio por lo que se ha planteado que produce
un mejor reclutamiento e intercambio de gases asiacute como disminuye el
espacio muero en comparacioacuten con la relacioacuten IE normal (12) Se
recomienda en el contexto de la ventilacioacuten con liberacioacuten de presioacuten
(APRV) en correspondencia con los protocolos de cada servicio
14 Ventilacioacuten oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
Como no se ha demostrado que aporte beneficios en relacioacuten a la
ventilacioacuten convencional no se recomienda en esta guiacutea
15 Aporte de liacutequidos IV
En aquellas pacientes con SDRA la fluidoterapia estaraacute encaminada a
conseguir una precarga adecuada para optimizar el gasto cardiaco y el
transporte de oxiacutegeno Aunque se prefiere mantener estos casos en la
llamada ldquovertiente seca ello no significa provocar hipovolemia que es
mal tolerada en ventiladas con altos niveles de PEEP Es preferible
evitar el balance positivo de liacutequidos restringiendo juiciosamente el
aporte de estos antes que emplear diureacuteticos
16 Surfaceacuten (surfactante pulmonar) (bulbos de 50 mg)
No lo recomendamos rutinariamente solo en casos en que se decida
por el equipo meacutedico de estar protocolizado en el servicio
Neumoniacutea asociada a la infeccioacuten por la COVID-19
Principio si se presenta un cuadro neumoacutenico de posible etiologiacutea
bacteriana asociado (mixto o secundario) deben administrarse
antimicrobianos empiacutericos en la primera hora luego de obtener al
menos dos hemocultivos y no esperar llegar a UCI (cefalosporinas de
tercera generacioacuten)
61
Manifestaciones cliacutenicas
Pueden existir siacutentomas generales (comienzo brusco con fiebre toma
del estado general escalofriacuteos) o respiratorios (tos expectoracioacuten
mucopurulenta o herrumbrosa (neumococo) disnea dolor pleuriacutetico
raramente hemoptisis) Al examen fiacutesico puede haber taquipnea
taquicardia aleteo nasal
Los signos de consolidacioacuten pulmonar (expansibilidad toraacutecica
disminuida matidez a la percusioacuten vibraciones vocales aumentadas
estertores crepitantes) pueden existir lo que sugiere una infeccioacuten
bacteriana asociada Puede presentarse de forma atiacutepica con tos seca
persistente cefalea fiebre sin escalofriacuteos mialgias artralgias dolor
toraacutecico o una forma bronconeumoacutenica con estertores crepitantes finos
diseminados y polipnea Existiraacuten manifestaciones cliacutenicas asociadas a
las complicaciones e incluso SDRA
Factores asociados a mortalidad por neumoniacutea
1- Hallazgos en el examen fiacutesico alteracioacuten de signos vitales
frecuencia respiratoria gt30min hipotensioacuten arterial y siacutendrome de
choque taquicardia sostenida (gt120min) hipotermia o fiebre alta
alteracioacuten del estado mental o coma
2- Alteraciones en los exaacutemenes complementarios insuficiencia
respiratoria (hipoxemia o hipercapnia) rayos X de toacuterax (infiltrados
multilobulares o rapidamente progressivos presencia de cavitaciones)
hemocultivo positivo disfuncioacuten multiorgaacutenica hipoalbuminemia
insuficiencia renal aguda infeccioacuten polimicrobiana
3- Antecedentes personales comorbilidad asociada (diabetes
mellitus cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica anemia grave
desnutricioacuten VIHsida neoplasias) hospitalizacioacuten reciente comienzo
nosocomial de la infeccioacuten inmunosupresioacuten (incluyendo empleo de
corticosteroides) presentacioacuten cliacutenica con predominio de
manifestaciones no respiratorias terapia insuficiente o no apropiada
ventilacioacuten mecaacutenica prolongada
62
Diagnoacutestico
Positivo seguacuten antecedentes cuadro cliacutenico y exaacutemenes
complementarios con eacutenfasis en el estudio radioloacutegico
Diferencial entre los diferentes tipos de neumoniacutea asiacute como con otras
afecciones (insuficiencia cardiaca atelectasia infarto pulmonar
tuberculosis neoplasia de pulmoacuten neumonitis aleacutergica o por faacutermacos
eosinofilias pulmonares vasculitis)
Etioloacutegico Entre el 50 y 60 de los casos no se realiza Es necesario
apoyarse en los antecedentes cliacutenicos y epidemioloacutegicos las
manifestaciones cliacutenicas los estudios de laboratorio y microbioloacutegicos
Exaacutemenes complementarios
Hemograma con diferencial se ha reportado casos con leucopenia o
leucocitosis y linfopenia en la enfermedad por COVID-19 (SAV-CoV-2)
aunque en casos de infeccioacuten bacteriana puede existir leucocitosis con
desviacioacuten izquierda asiacute como disminucioacuten de la hemoglobina Debe
recordarse que en la fase final del embarazo y puerperio inmediato es
comuacuten la presencia de leucocitosis Lo importante no es una cifra
aislada sino la tendencia en exaacutemenes sucesivos
Velocidad de sedimentacioacuten globular puede estar acelerada
Hemocultivos con antibiograma Se recomienda realizar
hemocultivos seriados en la primera hora antes de iniciar tratamiento
con antibioacuteticos si infeccioacuten bacteriana sospechada o confirmada
Esputos bacterioloacutegicos tincioacuten de Gram directo y cultivo de
secreciones respiratorias
Estudio del liacutequido pleural en caso de pleuresiacutea con derrame
Teacutecnicas seroloacutegicas para geacutermenes especiacuteficos
(L pneumophila M pneumoniae entre otros) si se considera
63
Rayos x de toacuterax examen esencial para el diagnoacutestico Puede
evidenciar la presencia de infiltrados pulmonares signos de
consolidacioacuten presencia de derrames pleurales cavitacioacuten
TAC reservada para casos de lenta resolucioacuten existencia de
complicaciones
Marcadores de inflamacioacuten proteiacutena C reactiva niveles de
procalcitonina
Albuacutemina seacuterica puede estar disminuida
Seguacuten la evolucioacuten de la paciente se indicaraacuten gasometriacutea arterial
ionograma perfil de funcioacuten renal y hepaacutetica
Tratamiento
Principios baacutesicos los casos con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI en
cubiacuteculos aislados donde se aplicaraacuten protocolos de monitorizacioacuten
control del medio interno manejo de viacutea aeacuterea reanimacioacuten con
liacutequidos insuficiencia respiratoria aguda y ventilacioacuten artificial
Se recomienda reposo relativo mantener un aporte nutricional
adecuado una correcta hidratacioacuten oxigenacioacuten analgesia si dolor
pleuriacutetico medidas antiteacutermicas fiacutesicas y farmacoloacutegicas si fiebre
elevada y profilaxis de la enfermedad tromboemboacutelica
Se recomienda emplear las dosis de los siguientes faacutermacos seguacuten el
Formulario Nacional de Medicamentos vigente de la Repuacuteblica de
Cuba
Antimicrobianos iniciar el tratamiento empiacuterico en la primera hora de
diagnosticada luego de realizar al menos dos hemocultivos Se pueden
emplear los siguientes protocolos iniciales
1) Cefalosporina de tercera generacioacuten (CRE B) por ejemplo
ceftriaxone 1-2 gr c12 horas + macroacutelido (azitromicina 500 mgdiacutea
VO CREB)
2) Amoxixilina sulbactam(500250 mg) cada 8 horas Casos graves
hasta 150 mgKgdiacutea IV (100 mg amoxicilina 50 mg sulbactam)
+ macroacutelido (azitromicina)
64
3) Puede emplearse una quinolona respiratoria como levofloxacina
(CRE C) en lugar de los betlactaacutemicos + macroacutelido (azitromicina)
4) Si sospecha de neumoniacutea por S aureus o evolucioacuten no favorable
del cuadro respiratorio en las primeras 72 horas antildeadir
vancomicina
15 mgkg (un gramo cada 12 horas) IV al tratamiento inicial
Puede emplearse teicoplanina (bulbo de 200 mg) en dosis de 1
bb IV cada 12 horas por 4 diacuteas y despueacutes 1 bb diario (CRE C)
Consideraciones el tratamiento antibioacutetico inicial se mantendraacute
durante tres diacuteas Si la evolucioacuten cliacutenica y radioloacutegica es favorable
continuar hasta completar 7-10 diacuteas independientemente de los
resultados de los cultivos Si la evolucioacuten es desfavorable se
consideraraacute cambiar la pauta inicial Si en los cultivos se aiacutesla un
microorganismo especiacutefico se procederaacute seguacuten sensibilidad y
respuesta cliacutenica Mantener siempre la pauta antiviral establecida en
dosis plenas
Otros antibioacuteticos (segunda y tercera liacutenea) Deben seguirse los
siguientes principios
1) Emplear carbapeneacutemicos otras quinolonas (ciprofloxacino)
ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam como alternativa a los
carbapeneacutemicos) y aminoglucoacutesidos seguacuten los resultados de los
cultivos microbioloacutegicos y la evolucioacuten cliacutenica No se emplearaacuten
dosis uacutenicas diarias de aminoglucoacutesidos en embarazadas
2) Las oxazolidinonas (linezolid) se reservan para casos de cepas
de geacutermenes grampositivos (neumococos enterococos
estafilococos) con resistencia comprobada a la vancomicina
3) Otras cefalosporinas (CRE B) ceftazidima (infecciones
susceptibles particularmente por P aeruginosa) cefepima
(infecciones por gramnegativos (incluida Pseudomonas) y
grampositivas (S aureus y S pneumoniae) resistentes a
antimicrobianos previos)
65
4) Aztreonam (CRE B) Para infecciones comprobadas por
gramnegativos aerobios incluyendo P aeruginosa si alergia
grave a β-lactaacutemicos y se precisa de estos antibioacuteticos (alternativa
a la ceftazidima sineacutergica con aminoglucoacutesidos)
5) Lincosamidas (clindamicina CRE B) Alternativa a penicilinas y
cefalosporinas si alergia comprobada a ellos en infecciones por
estafilococos y estreptococos Uacutetil en infecciones graves por
anaerobios (B fragilis) Potencial riesgo de colitis
pseudomembranosa
6) Metronidazol Si sospecha de infeccioacuten por bacterias anaerobias
CRE B
7) Colistina (CRE D) Reservado para infecciones graves
resistentes a otros antibioacuteticos (estrateacutegico)
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente
obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de
COVID-19
El objetivo de este protocolo es garantizar una asistencia adecuada y
homogeacutenea desde el punto de vista anestesioloacutegico a las pacientes
embarazadas o pueacuterperas infectadas por el coronavirus SARS-CoV-2
que presenten formas menos graves o graves de la enfermedad
caracterizada fundamentalmente por insuficiencia respiratoria aguda
con afectacioacuten difusa de la laringe la traacutequea los bronquios e
importante dantildeo pulmonar en las formas cliacutenicas maacutes complejas
Las recomendaciones de este documento estaacuten basadas en los
estudios de otras pandemias (SARS MERS) uacuteltimas publicaciones
sobre COVID 19 y en las evidencias de tratamiento anestesioloacutegico y
respiratorio de pacientes embarazadas asintomaacuteticas o con siacutentomas
respiratorios asociado a siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo
(SDRA)
Se recomendaraacuten medidas que deben adoptarse en nuestras unidades
quiruacutergicas donde nuestro personal se puede poner en contacto con
pacientes que pueden estar contagiados
66
Este protocolo estaacute dirigido preferentemente a los profesionales de la
especialidad de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten e incluye
recomendaciones para la conduccioacuten anesteacutesica de la paciente
obsteacutetrica fundamentalmente en las formas maacutes graves y tratamiento
de las complicaciones potenciales de fallo orgaacutenico en especial de la
insuficiencia respiratoria que requiere de una estrategia en la
ventilacioacuten mecaacutenica que obligariacutea a utilizar medios de monitorizacioacuten
y ventiladores con adecuadas prestaciones
Se consideran ademaacutes en el mismo recomendaciones para la
proteccioacuten del personal asistencial y la prevencioacuten de la diseminacioacuten
o contagio en la Unidad Quiruacutergica
Embarazadas
Existen datos disponibles sobre embarazadas afectadas por COVID 19
pero no se puede afirmar que no son susceptibles Siempre debe
tenerse en cuenta las modificaciones de su fisiologiacutea
No obstante a pesar de estos estudios y reportes para la COVID 19
donde se han evaluado pacientes embarazadas en un corto periodo de
tiempo podemos extrapolar con la maacutexima precaucioacuten de optar por
conductas y tratamientos anestesioloacutegicos en las formas cliacutenicas
menos graves a las maacutes complejas
Recomendaciones especial eacutenfasis en embarazadas clasificadas
siempre de riesgo particularmente durante el segundo y tercer
trimestre de embarazo
Cuidados anesteacutesicos
Todo el proceso anestesioloacutegico debe ser conducido por el
especialista de maacutes experimentado
La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo Debe
ser reservada en estados cliacutenicos asociados a lesioacuten pulmonar
y donde no es posible realizar una teacutecnica neuroaxial por signos
de insuficiencia respiratoria Utilizar siempre medios de
proteccioacuten incluido los oculares
67
De ser necesaria la anestesia general deben seguirse las
recomendaciones generales relacionados con el correcto
abordaje de la viacutea aeacuterea seguacuten los protocolos vigentes pre
oxigenacioacuten induccioacuten de secuencia raacutepida intubacioacuten por la
persona maacutes experta Se recomienda siempre la induccioacuten de
secuencia raacutepida sin ventilacioacuten con presioacuten positiva y sin presioacuten
cricoidea Inflar raacutepidamente el baloacuten o neumotaponador una vez
lograda la intubacioacuten
Tener precaucioacuten con la ventilacioacuten bolsa maacutescara Debe pre-
oxigenarse por maacutescara sellada facialmente durante unos
minutos y seguacuten el tiempo posible de ser una emergencia
obsteacutetrica Tener presente que son pacientes muy sensibles a la
hipoxia por la reduccioacuten de su capacidad residual funcional
La espaacutetula del laringoscopio debe ser introducida en bolsa para
su descontaminacioacuten
Garantizar el eacutexito en el primer intento de intubacioacuten endotraqueal
utilizando las alternativas posibles que se tengan en el saloacuten de
operaciones
Evitar las fugas del circuito de la maacutequina de anestesia para evitar
aerosoles
En el proceso de extubacioacuten de la paciente se recomienda no
desconectar el tubo endotraqueal del circuito de la maacutequina de
anestesia despueacutes de ser extubada se desecha dentro de una
bolsa
Si no existe contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la teacutecnica
recomendada para la cesaacuterea
Gestante con sospecha o con COVID 19 confirmado se
recomienda un recuento plaquetario 6 horas previo a la
administracioacuten de la anestesia neuroaxial
Evitar la ventilacioacuten no invasiva (maacutescaras lariacutengeas) y ventilacioacuten
con alto flujo para evitar el riesgo de transmisioacuten del virus
Los procedimientos quiruacutergicos deben ser planeados y
coordinados con la mayor anticipacioacuten posible
Las pacientes no deben ser enviadas a sala de recuperacioacuten
post-anesteacutesica para asiacute evitar la transmisioacuten a otros pacientes
yo profesionales
68
Las teacutecnicas de anestesia neuroaxial deben realizarse con las
mismas medidas de proteccioacuten que una anestesia general
En caso de ser considerada la interrupcioacuten del embarazo la conduccioacuten
anesteacutesica debe ser llevada a cabo seguacuten el grado o intensidad de la
lesioacuten pulmonar o en dependencia de presencia de enfermedad
asociada
A- Conduccioacuten anesteacutesica en la paciente embarazada o pueacuterpera
con COVID-19 SARS CoV 2
Se considera que la paciente puede encontrarse en estado de
Sin lesioacuten pulmonar
Con afecciones pulmonares (neumoniacutea asma bronquial
derrame pleural atelectasia neumotoacuterax)
Distress Respiratorio
Sin lesioacuten pulmonar
1 Obtener informacioacuten sobre el estado cliacutenico de la paciente asiacute
como un exhaustivo examen fiacutesico
2 Establecer de inmediato todas las acciones ante una paciente
embarazada para operacioacuten cesaacuterea
3 De no existir contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la
indicada
4 Oxigenoterapia a 4 L min
5 Oximetriacutea de pulso permanente
6 Monitorizacioacuten multiparameacutetrica y no invasiva de ser necesario
7 Administrar los anesteacutesicos establecidos para anestesia
neuroaxial en cesaacuterea
8 La administracioacuten de liacutequidos recomendados (Ringer lactato
solucioacuten salina)
Con afecciones pulmonares
a) Examen fiacutesico respiratorio positivo
69
b) RX de toacuterax con lesiones inflamatorias
1 Si son evidentes las lesiones inflamatorias en pulmoacuten o ambos
pulmones pero sin signos de insuficiencia respiratoria hipoxemia
o compromiso respiratorio (disnea ndash polipnea) recomendamos
que la conduccioacuten anesteacutesica sea similar a las pacientes sin
lesiones pulmonares
2 La anestesia neuroaxial resulta favorable al evitar la manipulacioacuten
de la viacutea aeacuterea
3 En caso de contraindicacioacuten o afeccioacuten pulmonar que
comprometa la funcioacuten respiratoria o exista criterio obsteacutetrico de
emergencia se llevariacutea a cabo una anestesia general con los
cuidados y precauciones establecidas desde el punto de vista
anesteacutesico
Aspectos esenciales sobre valoracioacuten preoperatoria de
embarazadas con COVID 19 SARS CoV-2
1) La paciente puede estar asintomaacutetica sintomaacutetica o con siacutentomas
y signos de gravedad
2) Es posible que esteacute presente una respuesta inflamatoria
o hiperinflamatoria
3) Los exaacutemenes complementarios pueden mostrar citopenias
variables de presentar disfuncioacuten orgaacutenica esta se asocia a fuga
capilar anemia trombicitopenia neutropenia o pancitopenia
hipofibrinogenemia e hipoalbuminemia elevacioacuten de
transaminasas y de la LDH con sodio plasmaacutetico disminuido
Es imprescindible evaluar el estado cliacutenico e identificar si se
encuentra en fase de tormenta de citoquinas situacioacuten muy grave
y de alta mortalidad
4) Medidas de aislamiento precoz en el saloacuten de operaciones
destinado
5) Oxigenacioacuten y ventilacioacuten mecaacutenica precoz si deterioro de la
funcioacuten respiratoria
6) Evitar sobrecarga de fluidos Monitorizacioacuten hemodinaacutemica
7) Correcto tratamiento anestesioloacutegico que permita mantener el
control del binomio madre ndashfeto
70
Pacientes con Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)
1 Las pacientes gestante o pueacuterpera con SDRA recibiraacuten
ventilacioacuten mecaacutenica en la Unidad de Cuidados Intensivos
B- Paso No 1 Traslado y recepcioacuten de la paciente en la unidad
quiruacutergica
1 Realizar una evaluacioacuten cliacutenica de la paciente junto con el o los
especialistas en cuidados intensivos
2 El anestesioacutelogo evaluaraacute la estrategia ventilatoria de la paciente
antes del traslado durante el perioperatorio y posterior traslado a
UCI
3 Evaluar en conjunto las imaacutegenes del Rx de Toacuterax gasometriacutea
arterial relacioacuten PO2FiO2 y definir el grado de lesioacuten pulmonar o
la extensioacuten del Distress
4 Durante el traslado al saloacuten de operaciones utilizar ventilador de
transporte con prestaciones que ofrezca adecuada ventilacioacuten
pulmonar y la capacidad de ventilar con PEEP
5 De no contar con ventilador de transporte se debe solicitar los
servicios del SIUM que presente ventilador con altas prestaciones
para un eficaz traslado
6 La paciente seraacute acompantildeada hacia la unidad quiruacutergica por
personal meacutedico y de enfermeriacutea capacitado y entrenado con
proteccioacuten personal
C- Criterio a tener en cuenta en la evaluacioacuten de la paciente
gestante o pueacuterpera con SDRA para evaluacioacuten del riesgo
perioperatorio (Criterio de la Sociedad Americana de Toacuterax)
ATSIDSA
Evaluar en el preoperatorio Escala SOFA para identificar posible
dantildeo orgaacutenico y de ahiacute decidir estrategia Anestesioloacutegica
1 Criterios de insuficiencia respiratoria aguda
PaO2 lt 70 mmHg (Respirando aire ambiente)
PaCO2 gt 55 mm Hg
Frecuencia Respiratoria gt 30 x minuto
71
Fatiga creciente
Siacutendrome de choque
2 Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2lt 300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
Leve 201 mmHg lt PaO2FiO2 le 300 mmHg
Moderado 101 mmHg lt PaO2FiO2 le 200 mmHg
Grave PaO2FiO2 le 100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le 315 mmHg
D- Estrategia de la ventilacioacuten mecaacutenica
Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de
aspiracioacuten cerrado para evitar la desconexioacuten de la tubuladura
y la posibilidad de diseminacioacuten de aerosoles
Ventilacioacuten mecaacutenica con maacutequinas de anestesia o estaciones
de trabajo con altas prestaciones para garantizar una
adecuada ventilacioacuten en el SDRA grave Los ventiladores de maacutes
de 10 antildeos de antiguumledad no garantizan que el aire espirado por
el paciente al exterior sea seguro Mantener vaacutelvula de APL bajo
control de cierre de ser posible
En las pacientes que requieran soporte respiratorio y en las que
exista una alta sospecha de infeccioacuten por COVID 19 no es
recomendable utilizar ventilacioacuten no invasiva debido al riesgo
de generacioacuten de aerosoles y de aumentar el riesgo de
transmisioacuten al personal sanitario en el saloacuten de operaciones
E- Criterios cliacutenicos y gasomeacutetricos de la Insuficiencia
Respiratoria
Considerar mantener la ventilacioacuten pulmonar si la paciente
presenta
Hipoxemia refractaria (saturacioacuten arterial de O2 lt 92 pese a
oxiacutegeno suplementario en alta concentracioacuten mascarilla
reservorio)
Garantizar saturacioacuten arterial de oxigeno por encima de 92
72
Acidosis respiratoria (pH lt 735 con pCO2 gt 45 mmHg o PCO2
normal o baja pero en ascenso si se asocia acidosis
metaboacutelica)
Presencia de Choque (hipotensioacuten asociada a mala perfusioacuten
tisular)
La ventilacioacuten mecaacutenica en el saloacuten de operaciones se debe
establecer de acuerdo con los protocolos habituales de cada
servicio siempre garantizando una estrategia de ventilacioacuten
protectora e intentando minimizar los riesgos de lesioacuten pulmonar
inducida por la propia ventilacioacuten Los ajustes sugeridos
inicialmente podriacutean ser los siguientes
Ventilacioacuten controlada por volumen
FiO2= 10
Volumen corriente (Vt) 6 mlkg peso ideal
Evitar presiones plateau gt 28 cm de H2O
PEEP 8 ndash 10 cmH2O
Frecuencia respiratoria (FR) 20 respmin
Flujo 40-60 lpm TI lt 33
Relacioacuten I E = 1 2 (Rango de 1 1 a 1 3)
Disminuir el VT en 1 mlkg cada 2 horas de no lograrse la meta
de presioacuten plateau (hasta 45 mlkg)
Ajuste de FR para lograr volumen minuto (No pasar de
35 respmin)
- Calculo de peso ideal
Peso ideal (mujer) = 455 + 091 (altura cm ndash 1524)
Mantener PH entre 735 ndash 745
El volumen corriente (Vt) puede programarse a 6 mlkg (peso
ideal) al inicio del soporte ventilatorio en funcioacuten de la
tolerancia cliacutenica (adaptacioacuten del paciente a la ventilacioacuten)
La PEEP (presioacuten positiva al final de la expiracioacuten) debe
ajustarse en funcioacuten de la tolerancia hemodinaacutemica y de su
efectividad en revertir la hipoxemia Precaucioacuten especial en
relacioacuten a los efectos e interacciones de las drogas
anesteacutesicas Es caracteriacutestica en las pacientes con
insuficiencia respiratoria grave la severidad de la rigidez
73
pulmonar asiacute como los altos requerimientos de PEEP Para
evitar el colapso de unidades alveolares se deben evitar las
desconexiones del circuito que no sean imprescindibles para
lo que es recomendable utilizar el sistema cerrado de
aspiracioacuten de secreciones La presioacuten meseta (P2) debe
mantenerse por debajo de 28 cm de H2O y la presioacuten
transpulmonar (driving pressure - diferencia entre la presioacuten
meseta y la PEEP) debe intentar mantenerse por debajo de 15
cm de H2O para minimizar el riesgo de lesioacuten pulmonar
inducida por la ventilacioacuten mecaacutenica Si P2 lt 25 cm H2O
incrementar VT en 05 ndash 1 ml kg Si la P2 (meseta) gt 30 cm
H2O disminuir a 4 ndash 5 ml kg de VT
En caso donde a pesar de mantener un volumen tidal
adecuado la presioacuten transpulmonar persista elevada se debe
reducir el volumen tidal de manera apropiada (4-5 mlKg) y no
realizar maniobras de reclutamiento porque solo debe ser
realizada en cuidados intensivos
La FiO2 se debe ajustar en funcioacuten de la saturacioacuten arterial de
oxigeno (SpO2) siendo el objetivo mantener una SpO2
superior a 92 Evitar FiO2 elevada para lo que seraacute uacutetil
aumentar el nivel de PEEP Si durante las primeras horas no es
posible reducir la FiO2 por debajo de 07 se deben considerar
estrategias ventilatorias de rescate y ser evaluadas con los
especialistas en cuidados intensivos
Las APRV (ventilacioacuten liberadora de presioacuten en la viacutea aeacuterea) es
una opcioacuten utilizada en cuidados intensivos a traveacutes de
ventiladores mecaacutenicos con elevadas prestaciones No
obstante las teacutecnicas de ventilacioacuten que permitan ventilacioacuten
protectora siempre seguiraacuten tomadas en cuanta
La FR se debe ajustar seguacuten la gasometriacutea teniendo como
objetivo inicial normalizar la ventilacioacuten (pH y PaCO2) Sin
embargo la normalizacioacuten de la PaCO2 no es un objetivo
prioritario pudiendo tolerarse la hipercapnia mientras el pH se
mantenga por encima de 710 Como los pulmones son
restrictivos toleran muy bien frecuencias respiratorias elevadas
al no generar auto-PEEP Sin embargo frecuencias
respiratorias gt 25 ndash 27 rpm dejan de ser efectivas
74
Aunque sobre el espacio muerto anatoacutemico y fisioloacutegico
durante el embarazo debemos reducir el espacio muerto
instrumental para lo que se retiraraacuten del circuito de la
ventilacioacuten todos los accesorios (filtros codos sistemas de
nebulizacioacuten) que no sean imprescindibles entre la pieza en (Y)
y la paciente
El flujo inspiratorio se ajustaraacute en funcioacuten de la adaptacioacuten de
la paciente a la ventilacioacuten mecaacutenica teniendo en cuenta la
presioacuten maacutexima en la viacutea aeacuterea y el tiempo espiratorio de forma
que se asegure un tiempo espiratorio suficiente para completar
la espiracioacuten
F- Soporte hemodinaacutemico
En pacientes que presenten choque o signos de mala
hipoperfusioacuten tisular (hipotensioacuten arterial acidosis laacutectica) se
debe garantizar la resucitacioacuten con fluidos y vasopresores seguacuten
el protocolo de consenso basados en pruebas No obstante debe
administrarse liacutequidos endovenosos de forma controlada
Se debe considerar en situaciones de choque asociado a
disfuncioacuten ventricular es recomendable la ecocardiografiacutea
En las pacientes que no presentan signos de hipoperfusioacuten tisular
se debe evitar el balance positivo de fluidos considerando para
ello la restriccioacuten de fluidos Pueden aplicarse los esquemas
establecidos para un transoperatorio seguacuten estado pulmonar
estado de hidratacioacuten capacidad cardiovascular y renal No es
recomendable forzar el balance negativo de forma sistemaacutetica
G- Consideraciones anesteacutesicas en la paciente gestante con
infeccioacuten COVID 19 SARS CoV-2
Estando indicada la anestesia neuroaxial o general deben ser
administrados los anesteacutesicos establecidos para la paciente obsteacutetrica
siempre logrando un balance riesgo-beneficio con efectos miacutenimos
sobre la fisiologiacutea materna y fetal Las dosis de medicamentos
anesteacutesicos deben ser seleccionadas seguacuten lo establecido Nacional e
75
Internacionalmente por las sociedades Anestesioloacutegicas para pacientes
embarazadas (Medicina basada en pruebas o en evidencias)
1 Consideraciones
La anestesia neuroaxial es la indicada para la operacioacuten
cesaacuterea Siempre que el estado cliacutenico maternofetal yo
enfermedades asociadas lo permitan
Los medicamentos a utilizar durante la conduccioacuten anesteacutesica
se seleccionaraacuten seguacuten la situacioacuten cliacutenica y protocolos
institucionales
Anesteacutesicos volaacutetiles (Isoflorano Sevoflorano) a bajas
concentraciones alveolares minimas reportan beneficios
respiratorios y hemodinaacutemicos
Precaucioacuten con los cambios hemodinaacutemicos producidos por la
ventilacioacuten mecaacutenica (PEEP) uacutetero graacutevido y efectos de los
anesteacutesicos endovenosos a dosis no indicadas para pacientes
embarazadas
H- Traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos
Informar a los meacutedicos intensivistas en la sala de cuidados
posanesteacutesicos de la evolucioacuten y comportamiento de la paciente
en el perioperatorio Deben ser aplicadas todas las medidas
establecidas para evitar contagio
Debe trasladarse con fuente de oxiacutegeno y monitorizada con ECG
oximetriacutea de pulso y presioacuten arterial no invasiva hacia el aacuterea de
aislamiento
De ser trasladada bajo ventilacioacuten mecaacutenica se seguiraacute la misma
estrategia ventilatoria por protocolo y en acuerdo con cuidados
intensivos
El ventilador mecaacutenico de transporte debe garantizar una
adecuada oxigenacioacuten y ofrecer la modalidad de PEEP
En caso de no contar con un ventilador adecuado se solicitaraacute los
servicios de SIUM que aporten ventilacioacuten de transporte
y modalidad de PEEP
No se trasladaraacute la paciente a la unidad de cuidados intensivos
hasta que no sea evaluada en conjunto por los especialistas de la
76
comisioacuten de atencioacuten a la materna extremadamente grave estable
hemodinaacutemicamente no hipoteacutermica adecuada recuperacioacuten
anesteacutesica con ventilador de transporte garantizado y el personal
de traslado con proteccioacuten personal
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico
(ANEXOS 10 - 13)
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea
Al ser el SARS ndash Cov-2 un virus nuevo auacuten no se dispone de
suficiente informacioacuten que evidencie el impacto del mismo en la
poblacioacuten pediaacutetrica Cualquier persona independientemente de
su edad puede enfermar al contacto con el virus pero hasta este
momento los reportes internacionales confirman que pocos
pacientes pediaacutetricos son diagnosticados de la COVID-19
En la poblacioacuten pediaacutetrica predominan los pacientes
asintomaacuteticos
La fiebre la tos la polipnea la congestioacuten nasal la odinofagia las
alteraciones digestivas especiacuteficamente las diarreas las
artromialgias y el decaimiento son manifestaciones cliacutenicas
frecuentes
En los servicios pediaacutetricos de hospitalizacioacuten esta
institucionalizado el familiar acompantildeante por lo cual se requiere
extremar medidas de prevencioacuten
Debe estipularse un solo acompantildeante el cual debe tener
permanencia usar medios de proteccioacuten y cumplir medidas de
aislamiento
Si la madre acompantildeante resulta enferma debe valorarse su
ingreso junto al menor
La prematuridad el bajo peso al nacer la desnutricioacuten las
cardiopatiacuteas congeacutenitas enfermedades croacutenicas de la infancia
las afecciones malignas los tratamientos inmunosupresores
sicklemicos y pacientes con ventilacioacuten a domicilio son factores
de riesgo asociados a formas cliacutenicas severas de la infeccioacuten por
SARS- CoV- 2 y sus complicaciones
77
262 Reconocimiento de gravedad
El reconocimiento del paciente pediaacutetrico ENFERMO constituye una
prioridad en la asistencia meacutedica y este TIENE que ser diagnosticado
en cualquier NIVEL DE ATENCION desde el consultorio del meacutedico de
familia el cuerpo de guardia o sala de hospitalizacioacuten de una institucioacuten
de salud
El juicio cliacutenico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad
pero estas constituyen una herramienta valiosa para el enfoque inicial
La valoracioacuten inicial aplicando el Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
permite al meacutedico en solo 30 segundos determinar cuan grave estaacute el
enfermo y con cuanta premura se tiene que actuar
Son importantes los siguientes aspectos
1 Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
2 Siacutendromes cliacutenicos asociados a la Covid-19 en pacientes
pediaacutetricos
bull Infecciones no complicadas
bull Infecciones leves graves de viacuteas bajas
bull SDRA (Criterios de Roma) (PALICC)
bull Sepsis Shock seacuteptico
bull Disfuncioacuten orgaacutenica asociada a sepsis grave trastorno de
coagulacioacuten disfuncioacuten miocaacuterdica renal gastrointestinal
rabdomiolisis
3 Escala de Tal
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en esta entidad
La insuficiencia respiratoria suele ser expresioacuten de gravedad Con la
finalidad de minimizar la subjetividad se recomienda evaluar la
severidad de la misma mediante la Escala de Tal
Leve 0 ndash 5
Moderada 6 ndash 8
Grave 9 ndash 12
78
4 Triage en cuerpo de guardia o primer nivel de asistencia
(Interrogatorio Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Escala de Tal
Saturacioacuten de oxigenomedida por oximetriacutea de pulso)
Centro de aislamiento de contacto Caso contacto No factores
de riesgo No co-morbilidad Traslado al centro de aislamiento
cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de
Toacuterax Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
o PrevengHoregviradministrar 3 gotas sublingual disueltas en
10 ml de agua el diacutea 1 diacutea 2 diacutea 3 y diacutea 10 La cantidad de
agua en ml para su dilucioacuten puede personalizarse en casos
especiacuteficos no debe emplearse directamente sublingual
dado su contenido alcohoacutelico
Sala de hospitalizacioacuten de aislamiento en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten del paciente pediaacutetrico
sospechoso Paciente sospechoso Sintomatologiacutea leve
Infecciones no complicadas Traslado cumpliendo medidas de
proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de Toacuterax Toma de muestra
cumpliendo normas de bioseguridad
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
Sala de hospitalizacioacuten en institucioacuten de salud destinada
para la atencioacuten de casos confirmados Paciente confirmado
Sintomatologiacutea leve Infecciones no complicadas Infecciones
leves viacuteas bajas Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten
y prevencioacuten de infecciones Oxiacutegeno suplementario seguacuten
requerimientos Valorar Rx de Toacuterax Los complementarios se
realizaraacuten en la sala Toma de muestra cumpliendo normas de
bioseguridad Traslado oportuno y seguro a las unidades de
atencioacuten al grave destinada si presenta signos de agravamiento
79
Salas de Cuidados Intensivos en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten de casos Paciente sospechoso
confirmado seguacuten criterios cliacutenicos - epidemioloacutegicos con
insuficiencia respiratoria moderada severa Infecciones graves
de viacuteas bajas SDRA Sepsis Shock Disfuncioacuten orgaacutenica
Traslado hacia la unidad con oxiacutegeno suplementario y cumpliendo
las medidas de prevencioacuten de infecciones Los complementarios
se realizaraacuten en la unidad de cuidados intensivos Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos
Leve Rx de toacuterax negativo
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Seguacuten disponibilidad
Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis 100 000 UIKg
3 vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000 000
millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar
con grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en
formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea Se propone el empleo del complejo
homeopaacutetico ABAS (Arsenicum aacutelbum 30CH Bryonia alba
30CH Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para
el tratamiento sintomaacutetico de los pacientes Se recomienda
su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales tres veces por
diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico
en cada caso individual D iluir la dosis en dos onzas de
agua potable preferiblemente a temperatura ambiente
80
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico
de los pacientes una cucharadita tres veces al diacutea
(seguacuten Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y
Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de productos
Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o
agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de
paciente confirmado y se desescala si PCR negativa
siempre y cuando este asintomaacutetico Si PCR negativa
y el paciente tiene elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos
de infeccioacuten por SARS Cov 2 rediscutir el caso con la
comisioacuten de expertos
Leve Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias u otro patroacuten patoloacutegico
o Iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten
a dosis recomendadas en protocolos vigentes
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica Desescalar si
se confirma diagnoacutestico de Covid
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC
Dosis 100 000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis
maacutexima 3 000 000 millones Si el paciente es menor de tres
antildeos interconsultar con grupo de experto para evaluar uso
de Interferoacuten en formulacioacuten liofilizada
81
o Homeopatiacutea
Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum aacutelbum 30CH Bryonia alba 30CH
Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para el
tratamiento sintomaacutetico de los pacientes
Se recomienda su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales
tres veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia
en correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro
cliacutenico en cada caso individual Diluir la dosis en dos onzas
de agua potable preferiblemente a temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico de
los pacientes una cucharadita tres veces al diacutea
(seguacuten Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y
Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de productos
Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de
paciente confirmado y se desescala si PCR-TR negativa
siempre y cuando este asintomaacutetico Si PCR-TR
negativa y el paciente tiene elementos cliacutenico-
epidemioloacutegicos de infeccioacuten por
SARS Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de
expertos
Moderado Severo Insuficiencia respiratoria moderada
severa Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis
Shock Disfuncioacuten orgaacutenica
o Secuencia ABCD de actuacioacuten extremando medidas de
prevencioacuten y proteccioacuten
82
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo por personal
entrenado cumpliendo normas de bioseguridad
establecidas
o Complementarios protocolizados
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica Desescalar si
se confirma diagnoacutestico de Covid
o TTO sintomaacutetico No aspirinas
o Interferoacuten alfa 2b recombinante Seguacuten indicacioacuten del
paciente confirmado moderado No usar Interferoacuten en los
pacientes graves
o Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias iniciar tratamiento con cefalosporinas de
tercera generacioacuten a dosis recomendadas en protocolos
vigentes
o Si cumple criterios cliacutenicos radiograacuteficos y gasomeacutetricos de
Neumoniacutea grave asociar Vancomicina a 60 mgkgdiacutea
o La infusioacuten continua de la misma es sugerida para minimizar
manipulacioacuten del paciente
o Monitorizacioacuten intensiva estricta
o Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico
o Ver acaacutepite de asistencia respiratoria y SepsisShock
o Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR-TR negativa siempre
y cuando este asintomaacutetico Si PCR-TR negativa y el
paciente tiene elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de
infeccioacuten por SARS-Cov-2 rediscutir el caso con la
comisioacuten de expertos
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos Estable y afebril
Descartado la infeccioacuten por SARS-Cov-2 a traveacutes de estudio
viroloacutegico en laboratorios de referencia
83
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados
de la COVID-19
Tratamiento especiacutefico
En la actualidad no existe evidencia que permita determinar un
tratamiento especiacutefico por lo cual es necesario individualizar su
indicacioacuten previa solicitud del consentimiento informado al padre yo
tutor
CASO CONFIRMADO ltDE 3ordf CASO CONFIRMADO ge de 3ordf
Kaletra
Cloroquina
Interconsulta con experto
para evaluar uso de
Interferoacuten alfa 2b
recombinante en formulacioacuten
liofilizada excepto en el
paciente grave
Kaletra
Cloroquina
Interferoacuten alfa 2b
recombinante (formulaciones
tanto liquidas como
liofilizadas) excepto en el
paciente grave
Madre padre familiar acompantildeante Tratamiento de contacto
sospechoso confirmado teniendo en cuenta su condicioacuten cliacutenica seguacuten
Protocolo de adultos
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida Presentacioacuten disponible en solucioacuten oral
80mg20mgml y comprimidos recubiertos 200mg50mg Los
comprimidos para su administracioacuten no pueden fraccionarse Efectos
adversos gastrointestinales como diarreas y voacutemitos pueden ocurrir al
inicio del tratamiento se recomienda administras con alimentos
Dosis recomendadas en lactantes confirmados menores de 6 meses
84
Basado en peso mg
kg
Basado en SC mg
m2
Frecuencia
164mgkgdosis
(02mlkg)
30075mg m2dosis
(375 ml m2 )
2 dosis con alimentos
Duracioacuten 14 diacuteas
Dosis recomendadas en pacientes confirmados en edades
comprendidas entre 6 meses ndash 18 antildeos
Peso
corporal
Dosis oral mg
kg
Volumen de la
solucioacuten oral
Frecuencia
7 ndash 10 kg 12 3mgkg 125 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
10 - lt15 kg 12 3mgkg 175 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
15 ndash 20 kg 10 25mgkg 225 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
20 -25 kg 10 25mgkg 275 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
25 -30 kg 10 25mgkg 350 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
30 -35 kg 10 25mgkg 40 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
35 -40 kg 10 25mgkg 475 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
40 kg Posologiacutea de adultos
85
Interferoacuten recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado
en nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos
prematuros debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en
su formulacioacuten En pacientes menores de tres antildeos soacutelo puede
emplearse la formulacioacuten liofilizada Se debe administrar con
precaucioacuten en pacientes con enfermedad cardiaca preexistente y con
hemoglobinopatiacuteas Presentacioacuten Bulbos 3 millones No usar en el
paciente grave
Leve Infecciones no
complicadas
Infecciones leves viacuteas
bajas
Factores de riesgo
Comorbilidad
100 000 UIKg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Moderada Infecciones
leves de viacuteas bajas
200 000 UIkg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Cloroquina
No utilizar en pacientes pediaacutetricos con antecedentes de
enfermedades cardiovasculares hepaacuteticas y epilepsia Anexo 10
Se realizara EKG el diacutea 13 y 5 del tratamiento con estricta
evaluacioacuten cliacutenica
Duracioacuten del Tratamiento por cinco diacuteas
65mg kg dosis Intervalo 12 horas X 24 horas
Viacutea oral
325mg kg dosis Intervalo 12 horas X 4 diacuteas
Viacutea oral
Dosis maacutexima 300mg cada 12 horas x 1 diacutea seguido de 150mg cada 12 horas
x 4 diacuteas Viacutea oral Presentacioacuten oral 250 mg ( 150 mg de base)
86
En caso que el paciente se mantenga positivo el PCR-TR despueacutes de
los 14 diacuteas se suspende la Kaletra y continuacutea solo con el Interferoacuten por
viacutea subcutaacutenea a las dosis recomendadas
Estrategia terapeacuteutica de soporte respiratorio
Importante considerar que NUNCA se restringe la oxigenoterapia por
cuestionamientos del flujo respiratorio del paciente El riesgo de
transmisioacuten del virus en el entorno de salas de hospitalizacioacuten y
unidades de cuidados intensivos es elevado Los pacientes pediaacutetricos
tienen comportamientos impredecibles y pueden no cumplir las
medidas de higiene respiratoria teniendo en cuenta sus edades lo cual
incrementa exponencialmente el riesgo de contagio del personal de
salud En las situaciones en las que se prevea generacioacuten de aerosoles
(nebulizaciones ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva oxigenacioacuten de alto
flujo ventilacioacuten con maacutescara intubacioacuten orotraqueal aspiracioacuten de viacutea
aeacuterea traqueostomiacutea reanimacioacuten cardiopulmonar) se recomienda la
internacioacuten en habitaciones con aspiracioacuten negativa Si los hospitales
no tienen la disponibilidad estaacute indicado ingresar al paciente en
habitaciones aisladas con clima independiente en caso que el aire
ambiental no sea posible manteniendo la puerta de la misma cerrada
Los trabajadores de salud que realizan los procederes generadores de
aerosol TIENEN que usar equipos de proteccioacuten (guantes batas de
manga larga proteccioacuten ocular y respiradores o mascaras con filtros
N95 o equivalentes) y cumplir estrictamente las normas de
bioseguridad con la finalidad de evitar contagios entre el personal
asistencial y extensivos a pacientes dentro de las cuales el lavado de
mano es la prioridad
Oxiacutegeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
Insuficiencia respiratoria leve Seguimiento cliacutenico con
monitorizacioacuten no invasiva (Escala de TAL Saturacioacuten de
oxigeno)
Asistencia respiratoria no invasiva Si patroacuten hipoxeacutemico con
PCO2 inferior o igual a 55 mmHg iniciar oxigenoterapia de alto
flujo con 1 -2 litros kg con FiO2 06 ajustando paraacutemetros
evolutivamente seguacuten evolucioacuten cliacutenica medida por la Escala de
87
Tal saturacioacuten de oxiacutegeno y gases sanguiacuteneos Si patroacuten
hipoxeacutemico con PCO2 superior a 55 mmHg con hemodinamia
estable y valores permisivos de pH PCO2 iniciar VMNI siguiendo
pautas establecidas Al ser procedimientos generadores de
aerosol extremar medidas de bioseguridad reduciendo al miacutenimo
el nuacutemero de profesionales en la habitacioacuten optimizando el uso
de equipos de proteccioacuten individual destacando el lavado de
manos y las mascarillas ajustadas Teniendo en cuenta las
peculiaridades del paciente pediaacutetrico se ha recomendado
garantizar la colocacioacuten de mascarillas durante asistencia en alto
flujo La monitorizacioacuten cliacutenica ndash gasomeacutetrica es vital para no
retardar la ventilacioacuten invasiva en caso que fuera necesario Los
criterios de buena respuesta son disminucioacuten de la frecuencia
cardiaca y respiratoria maacutes del 20 de la inicial a los 60 min de
su uso mejoriacutea de la gravedad evaluada mediante la Escala de
Tal y disminucioacuten de la FiO2 programada CONSIDERAR
SIEMPRE QUE EL BENEFICIO SUPERE EL RIESGO
La instrumentacioacuten de la viacutea aeacuterea debe ser realizada por un
personal entrenado Se requiere uso doble de guante Esta
indicado Pre-oxigenar al 100 usando una maacutescara facial en el
paciente que selle hermeacuteticamente El primer par de guantes se
retira luego de colocado y fijado el tubo endotraqueal
(preferiblemente con cuff) la viacutea orotraqueal es recomendada
Garantizar desinfeccioacuten del estetoscopio y material usado
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva Indicacioacuten precoz si signos de
SDRA Indicada en la hipoxemia refractaria con asistencia
respiratoria no invasiva SDRA shock seacuteptico u otra condicioacuten
cliacutenica criacutetica Si se diagnostica SDRA siguiendo de los criterios
de Roma iniciar estrategias ventilatorias protectivas al pulmoacuten
Protocolo del manejo de SDRA en pediatriacutea VT bajos considerar
siempre peso ideal hipercapnia permisiva evitar frecuencia
respiratoria elevada PEEP loacutegica e individualizada evitar auto
PEEP sedar y relajar Evaluar SURFACEN en combinacioacuten con
maniobras de reclutamiento alveolar la cuales tienen que ser
personalizadas y ejecutadas por personal entrenado para
disminuir eventos adversos relacionados con la misma
88
La posicioacuten prona estaacute indicada en hipoxemias si el paciente tiene
estabilidad hemodinaacutemica Se recomienda periodos de 12 -16
horas por diacutea teacutecnica realizada por personal calificado para evitar
extubaciones u otras complicaciones Monitorizacioacuten intensiva
estricta Se ha recomendado su uso en pacientes aun sin soporte
respiratorio
Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico y de eventos adversos
relacionados con la ventilacioacuten
Desconexioacuten del respirado una vez resuelto el dantildeo pulmonar
inicial Teniendo en cuenta el alto riesgo bioloacutegico que significa es
necesario optimizar las aspiraciones endotraqueales asiacute como la
ventilacioacuten manual con maacutescara la cual debe tener reservorio
Sepsis Shock Seacuteptico
Protocolo establecido para el manejo de la sepsis shock seacuteptico en
pediatriacutea En casos refractarios considerar la Biomodulina-T en las
dosis pediaacutetricas establecidas
Glucocorticoides
Los corticoides sisteacutemicos no son recomendados de forma general
estudios han demostrado que pueden retrasar aclaramiento viral
Valorar su uso en SDRA shock seacuteptico refractario Siacutendrome
Hemofagociacutetico Encefalitis y Broncoespasmos siguiendo protocolos
establecidos para estas condiciones cliacutenicas En caso de indicarse se
recomienda Metilprednisolona endovenosa de 1 a 2mgkgdiacutea durante
tres a cinco diacuteas
Intacglobin Manejo del Siacutendrome Multisisteacutemico (Anexo 13)
Reanimacioacuten cardiopulmonar
En el contexto epidemioloacutegico de infeccioacuten por SARS-CoV-2 nos
podemos exponer a dos grandes situaciones Una es el paro en un nintildeo
con diagnoacutestico confirmado o con una alta sospecha de ser COVID-19
89
positivo y la otra es la parada en un paciente siendo otra enfermedad
la causa aparente
Reconocimiento de la parada
La ausencia de respuesta a estiacutemulos verbal o doloroso la ausencia de
movimientos respiratorios o la respiracioacuten agoacutenica y la no presencia de
pulso central plantean el diagnoacutestico de PCR Como excepcioacuten a las
guiacuteas anteriores se recomienda para aquellos sistemas que manteniacutean
en sus algoritmos baacutesicos el mirar escuchar y sentir retirar estos
uacuteltimos por el riesgo de contagio al acercarnos demasiado al enfermo
El alto riesgo de contagio durante la RCP motiva a tomar medidas que
influyen negativamente en la rapidez de la actuacioacuten Solo debe entrar
el personal miacutenimo necesario (no maacutes de 4 personas) y dentro de este
equipo habraacute un encargado de los medios de proteccioacuten del personal el
cual se protegeraacute y dotaraacute de todos los medios necesarios al resto y
velaraacute por que sean usados de manera correcta y no falle nada durante
toda la resucitacioacuten Para la RCP se recomienda usar mascarilla N95
gafas o careta batas y de ser posible delantal y guantes
Protocolo de Reanimacioacuten cardiopulmonar y cerebral establecido
Extremar medidas de bioseguridad
90
Paro CR
No responde no respira o lo hace condificultad no pulso central detectable en 10seg o duda
Inicie de inmediato compresiones toacuteracicas Coloque TET o ventile con bolsa a 4 manosVerifique el ritmo
Ritmo desfibrilable (FVTVSP)
Deacute descarga a 2 JKg y reanude RCP durante 2
min o 5 ciclos
Verifique ritmo
DesfibrilableRepita descarga a 4 Jkg y de
mantenerse suba paulatinamente sin pasarse de 10 JKg Comience Epinefrina
110000 a o1 mlkgdosis cada 3-5min Evaluacutee uso de
amiodarona a 5mgkg dos dosis
No desfibrilable
Ritmo no desfibrilable
(asistolia o AESP)
Comience epinefrina 110000 a 01mlkgdosis cada
3-5min Continuacutee RCP
Verifique ritmo cada 2min o 5 ciclos
Sospeche y trate las causas reversibles hipoxia hipovolemia trastorno de hidrogeniones (acidosis) hipotermia hipohipercaliemia hipoglicemia neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiacuteaco toacutexicos trombosis pulmonar o cardiacuteaca
Active equipo de trabajo y coloque medios de proteccioacuten
91
Manejo y control de las co-morbilidades
Descartar en este grupo de pacientes vulnerables coinfecciones
virales y o bacteriana
Inicio precoz del tratamiento con Oseltamivir a dosis pediaacutetricas
recomendadas
Optimizar tratamiento de sus patologiacuteas de bases e intencionar
seguimiento guiado a modificar sus factores de riesgo
Pacientes que esteacuten recibiendo tratamiento inmunosupresor en
funcioacuten de su condicioacuten cliacutenica interconsultar de inmediato con
especialistas de base
Pacientes con inmunodeficiencias primarias diagnosticados con
Covid 19 se recomienda adelantar tratamiento de base previa
interconsulta con el especialista
Extremar medidas de prevencioacuten de infecciones asociadas a
cuidados sanitarios
Prevencioacuten y control de infecciones durante la asistencia sanitaria
a los pacientes
Promocioacuten de higiene de las manos e higiene respiratoria
Extremar y fiscalizar medidas de proteccioacuten al personal de la
salud con la finalidad de prevenir y evitar transmisioacuten
intrahospitalaria promocioacuten de higiene de las manos e higiene
respiratoria
Desinfeccioacuten de la unidad del paciente una vez traslado el mismo
a sala en caso de buena evolucioacuten garantizar un traslado
adecuado
Si se diagnostica una infeccioacuten asociada a los cuidados iniciar
terapeacuteutica antimicrobiana seguacuten protocolos establecidos
Exaacutemenes complementarios
Los exaacutemenes complementarios se deben realizar al ingreso y cada
72 horas El intervalo de los mismos puede variar de acuerdo a la
evolucioacuten cliacutenica del paciente
92
Rx de Toacuterax
Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos Velocidad de
sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a
severidad) Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina
Trigliceacuterido Urea Aacutecido Uacuterico Transaminasas ferritina Glicemia
Laacutemina perifeacuterica
PCR-TR en exudado esputo lavado BA PCR-TR en sangre
seguacuten condicioacuten cliacutenica del paciente
Complementarios especiacuteficos seguacuten corresponda (Gasometriacutea
Ionograma EKG Ultrasonido etc)
Criterios de alta
Criterios cliacutenicos de alta hospitalaria tener 14 diacuteas de evolucioacuten
con negativizacioacuten de las muestras respiratorias asintomaacuteticos
y radiologiacutea negativa Tener dos muestras con un intervalo de
24 horas es lo recomendado para completar los criterios de alta
Seguimiento por APS
Ingreso domiciliario por 14 diacuteas
Consulta terrenos programados
Adherencia al protocolo de paciente convaleciente de la
COVID-19
27-Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido
271- Consideraciones en la Neonatologiacutea
No se ha descrito la transmisioacuten vertical
El riesgo de transmisioacuten horizontal (gotas respiratorias por
contacto o fecal-oral) parece ser la viacutea principal
No hay estudios concluyentes para relacionar el COVID-19 como
causa de prematuridad pero puede observase si existe una
causa establecida de interrupcioacuten del embarazo antes de las
37 semanas
Existen recieacuten nacidos que constituyen una poblacioacuten de riesgo
como recieacuten nacidos preteacuterminos bajo peso pos-ventilados
93
co-morbilidades displasia broncopulmonar malformaciones
congeacutenitas mayores y otros
La mayoriacutea de los casos reportados se comportan de manera
asintomaacutetica
272- Alimentacioacuten de los recieacuten nacidos
Se deberaacute lactar de manera exclusiva La madre requeriraacute el uso
de nasobuco y se insistiraacute en el lavado de las manos antes y
despueacutes de manipular al recieacuten nacido al igual que todos los que
participen en su atencioacuten
Si la madre estuviera enferma y su estado de salud no permitiera
el amamantamiento por estar en una sala aislada o en unidad de
cuidados intensivos se recomienda mantener la extraccioacuten
manual o mecaacutenica de leche de los pechos cada 3 o 4 horas para
mantener la eyeccioacuten laacutectea y lograr la relactancia una vez que
se recupere de la enfermedad En estos casos los hijos deberaacuten
ser alimentados con leche artificial temporalmente hasta que su
mamaacute se recupere o tambieacuten pudieran ser sustentados por los
bancos de leche humana
273 Manejo cliacutenico del neonato
Se habilitaraacuten unidades (cubiacuteculos) para aislamiento de casos
sospechosos y confirmados
Los neonatos hijos de madres confirmadas con COVID-19
deberaacuten nacer en los centros hospitalarios definidos como
centros de referencia para la atencioacuten de estos pacientes o en
aacutereas hospitalarias definidas para la atencioacuten de estos casos
Si la madre y el recieacuten nacido se mantienen asintomaacuteticos pudiera
mantenerse el binomio madre e hijo y la madre pudiera lactarlo
cumpliendo estrictamente las medidas higieacutenicas generales
establecidas como lavado de las manos antes y despueacutes de
manipular al recieacuten nacido uso de nasobuco correctamente y
acostarlo en aislamiento a no menos de 2 metros de la cama de
la madre
94
Se debe crear un cubiacuteculo especiacutefico para la atencioacuten de los
pacientes criacuteticos el cual deberaacute estar sentildealizado y contaraacute con
paneles de gases medicinales de pared aire acondicionado una
incubadora un ventilador mecaacutenico neonatal cardiomonitor
multiparaacutemetros y dos bombas de infusioacuten La necesidad de
incremento del equipamiento deberaacute estar condicionado por la
cantidad de recieacuten nacidos con esta afeccioacuten con criterio de
reporte de criacutetico
Los recieacuten nacidos confirmados de COVID-19 con reporte de
criacutetico deben estar aislados preferiblemente en incubadora las
cuales se colocaraacuten a 2 metros entre ellas
274 Atencioacuten al momento del nacimiento
Los hijos de madres con COVID-19 confirmadas seraacuten atendidos
por personal con proteccioacuten personal especial (PPE) y al nacer
el neonato seraacute trasladado de inmediato a un cubiacuteculo diferente
habilitado para ello donde se realizaraacuten los cuidados inmediatos
y mediatos
Debe realizarse bantildeo de aseo al nacer
Se recomienda el pinzamiento tardiacuteo del cordoacuten umbilical
Se cumpliraacuten las recomendaciones de la Academia Americana de
Pediatriacutea en caso de necesitar maniobras de reanimacioacuten
275-Estudios Complementarios
A los hijos de madres confirmadas con infeccioacuten por coronavirus
se extraeraacute sangre del cordoacuten (5ml) en el momento del nacimiento
para enviar 2 ml de suero a los laboratorios de referencia para
realizar reaccioacuten en cadena de la polimerasa en tiempo real
(PCR-TR)
A los recieacuten nacidos hijos de madres confirmadas se les realizaraacute
exudado fariacutengeo entre 2 y 4 diacuteas de vida
Si el recieacuten nacido presenta signos cliacutenicos de infeccioacuten por
SARS-CoV-2 durante el tiempo que esteacute en la maternidad se
realizaraacute exudado fariacutengeo para diagnoacutestico de COVID-19 entre
los 2-5 diacuteas de iniciado los siacutentomas
95
Se realizaraacute exudado fariacutengeo a los recieacuten nacidos con
manifestaciones respiratorias provenientes de la comunidad a
los 2-4 diacuteas de iniciados los siacutentomas
En los recieacuten nacidos asintomaacuteticos que han estado en contacto
con personas confirmadas se realizaraacute el exudado fariacutengeo entre
5 y 7 diacuteas de definido el contacto con la persona infectada
Se realizaraacute prueba raacutepida IgM especiacutefica para SARCOV-2
asociada al exudado fariacutengeo indicado
Leucograma con diferencial a los hijos de madres confirmadas a
las 12 y 24 horas de vida y evolutivos posteriores seguacuten criterios
meacutedicos A los recieacuten nacidos que adquieran la enfermedad
despueacutes del nacimiento se les realizaraacute leucograma con
diferencial una vez que ingresen en el centro hospitalario Puede
haber leucopenia y linfopenia
Hemocultivo Se realizaraacute al ingreso de dos sitios de puncioacuten
diferentes No se extraeraacute sangre del cateacuteter insertado
Rx toacuterax anteroposterior (AP) y lateral inicialmente Puede
observarse opacidades lineales ligeras o radiopacidad difusa
pulmonar Se realizaraacute vista AP siempre que se requiera en alguacuten
paciente por presentar cambios cliacutenicos o gasomeacutetricos cambios
en los paraacutemetros ventilatorios o despueacutes del uso de surfactante
exoacutegeno
Gasometriacutea Para detectar si existe hipoxemia e hipercapnia
Ultrasonografiacutea de toacuterax Deberaacute realizarse para descartar
derrame pleural y en caso de existir este se debe realizar
diariamente para evaluar su evolucioacuten Se han descrito imaacutegenes
de consolidacioacuten pulmonar y patroacuten de liacuteneas B intersticiales
Se recomienda realizar el seguimiento imagenoloacutegico con
ultrasonido pulmonar para disminuir la exposicioacuten a las
radiaciones ionizantes
La tomografiacutea computarizada (TC) en aquellos recieacuten nacidos en
los que otros medios imagenoloacutegicos no han sido eficientes para
el diagnoacutestico
Coagulograma Puede haber trombocitopenia tiempo de
protrombina prolongado y elevacioacuten del diacutemero D Deberaacute ser
realizado en las primeras 24 horas y posteriormente diario seguacuten
evolucioacuten cliacutenica
96
Perfil hepaacutetico Pueden estar elevadas las transaminasas
Proteiacutena C Reactiva (PCR) cuantitativa semicuantitativa
o cualitativa
276- Tratamiento
2761-Medidas generales y de sosteacuten
Seguacuten la gravedad del paciente se requeriraacute
Canalizacioacuten de vaso profundo
Incubadora con adecuado control del calor y humedad
Administracioacuten de liacutequidos seguacuten peso y edad gestacional
Balance hiacutedrico perioacutedico
Monitorizacioacuten cardiorespiratoria
Control de la temperatura
Posicioacuten de distress
2762-Tratamiento medicamentoso
Antibioticoterapia Se utilizaraacuten los antibioacuteticos de primera liacutenea
seguacuten protocolos y mapa microbioloacutegico de cada servicio de
neonatologiacutea solo en aquellos casos en los que se sospeche una
coinfeccioacuten bacteriana
Antivirales Aunque no estaacute demostrada la efectividad de la
utilizacioacuten del oseltamivir contra el SARS-COV-2 pudiera
evaluarse su uso en aquellos recieacuten nacidos procedentes de la
comunidad con riesgo de coinfeccioacuten por otros virus respiratorios
causantes de gripe En estos casos se recomienda oseltamivir
presentacioacuten oral de 20 mg en 5 ml dosis 2 mgkg cada 12 horas
2763-Tratamiento ventilatorio
La indicacioacuten del tratamiento ventilatorio reuniraacute los mismos
criterios establecidos para otras entidades neonatales con
compromiso respiratorio
Las modalidades no invasivas de ventilacioacuten tienen muchas
ventajas pero tambieacuten mayor riesgo de diseminacioacuten y
transmisioacuten del virus por lo cual se deberaacuten extremar las medidas
de proteccioacuten individual si es necesario aplicar algunas de ellas
97
Las modalidades invasivas deberaacuten ser utilizadas en aquellos
casos en los que sea necesario la utilizacioacuten de surfactante
exoacutegeno o que su condicioacuten cliacutenica lo amerite
Se ha planteado la necesidad de utilizar filtros antibacterianos en
las ramas inspiratorias y espiratorias pero se deberaacute tener en
cuenta que estos dispositivos pudieran aumentar el espacio
muerto y la resistencia lo cual es deleteacutereo para los recieacuten
nacidos sobre todo para los recieacuten nacidos preteacuterminos por lo
que no deben ser utilizados
2764-Otras medidas
Pueden ser necesarias altas dosis de surfactante exoacutegeno para
evitar la hipoxemia que se utilizaraacute seguacuten los protocolos
establecidos en el uso de este producto tensoactivo
El Surfacen se utilizaraacute a las dosis de 100 mgkgdosis que se
repetiraacute a las 4 o 6 horas seguacuten respuesta del paciente pueden
ser necesaria hasta 4 dosis
Se evitaraacute la aspiracioacuten orofariacutengea o por el tubo endotraqueal
a no ser que sea muy necesaria y siempre utilizando las medidas
de proteccioacuten individual recomendadas
277- Criterios de egreso
Para el alta hospitalaria se tendraacute en cuenta
Temperatura dentro de liacutemites normales por maacutes de 3 diacuteas
Mejoriacutea de los siacutentomas respiratorios y de la radiografiacutea de toacuterax
Dos exudados nasofariacutengeos para COVID-19 negativos con una
diferencia de 24 horas entre uno y otro a los 14 diacuteas de iniciado
los siacutentomas
278-Vacunacioacuten
Se realizaraacute la vacunacioacuten para la prevencioacuten de Hepatitis B (HB)
o BCG (bacilo Calmette-Gueacuterin) a todos los recieacuten nacidos
sospechosos confirmados de infeccioacuten por COVID-19 y a los
98
contactos y se cumpliraacute con lo establecido en el esquema
nacional de vacunacioacuten en todos los casos
279-Seguimiento
Al egreso hospitalario se mantendraacute un seguimiento diario por el
meacutedico de familia durante 14 diacuteas con lactancia materna
exclusiva en aislamiento domiciliario junto a su mamaacute
A los hijos de madres confirmadas aunque no hayan contraiacutedo la
enfermedad y a los recieacuten nacidos confirmados se les realizaraacute
pesquisa auditiva con emisiones otoacuacutesticas y evaluacioacuten por
oftalmologiacutea entre 4 y 6 meses de vida
CAPITULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER
Para el manejo del cadaacutever en las instituciones de salud se debe
observar el cumplimiento de las siguientes Resoluciones del MINSAP
Resolucioacuten 9 del antildeo 1992 del Ministro de Salud Puacuteblica
ldquoReglamento General sobre la manipulacioacuten de cadaacuteveres
y restos humanosrdquo
Resolucioacuten 59 del antildeo 1990 del Ministro de Salud Puacuteblica
ldquoActuaciones con fallecidos extranjeros en nuestro paiacutesrdquo
La resolucioacuten sobre las medidas de Bioseguridad establecidas
para un Nivel II
En este caso se anexa un documento teacutecnico que contiene las
especificidades para la realizacioacuten de estudios necroacutepsicos por el alto
grado de riesgo que implica (Anexo 13)
Traslado del cadaacutever
Una vez fallecido el paciente sospechoso yo confirmado de
COVID-19 manipular el cadaacutever lo menos posible y siempre por
el personal meacutedico y de enfermeriacutea que lo atendioacute
Antes de proceder a su manipulacioacuten deberaacute limitarse la
posibilidad de la emisioacuten de secreciones por la boca o nariz para
lo cual puede taponarse esta con gasa o algodoacuten
La introduccioacuten en la bolsa se debe realizar dentro de la propia
habitacioacuten donde ocurrioacute el fallecimiento esta bolsa se deberaacute
99
pulverizar o atomizar en su interior antes de introducir el cuerpo
con desinfectante de uso hospitalario o con una solucioacuten de
hipoclorito soacutedico que contenga 5 mil partes por milloacuten de cloro
activo
Una vez introducido el cadaacutever dentro de la bolsa de los dos
sujetos encargados de realizar la manipulacioacuten directa del cuerpo
uno de ellos se retira primero los guantes utilizados y los lanza
dentro de la bolsa y se coloca de inmediato otros guantes limpios
El segundo actuante realiza similar maniobra y se procede
entonces una vez introducido el cuerpo y hermetizada la bolsa a
pulverizar o atomizar de igual forma la solucioacuten desinfectante en
el exterior de la misma
Se certificaraacute en documento el sellaje por el meacutedico y enfermera
de asistencia que cierran la historia cliacutenica donde se plasmen en
documento un Certifico donde se haga constar que el cadaacutever
que ha sido introducido en la bolsa se corresponde con el cuerpo
de quien en vida fuera (nombres y apellidos nuacutemero de carnet de
identidad nuacutemero de historia cliacutenica) Con cuntildeo del meacutedico y de
la Institucioacuten
No podraacuten reabrirse estas bolsas una vez selladas
Limitar el acceso de los familiares y amigos y en caso de que sea
necesario no podraacute establecerse contacto fiacutesico con el cadaacutever
ni con las superficies u otros enseres de su entorno o cualquier
otro material que pudiera estar contaminado debiendo
mantenerse a una distancia miacutenima de un metro
Terminada la maniobra de empacado del cadaacutever se enviacutea al
crematorio y se incinerara el cadaacutever dentro de la bolsa o
colocarlo en un atauacuted para su entierro
No se permitiraacute aglomeracioacuten de personas en lugares destinados
al manejo de estos cadaacuteveres
Limitar la transportacioacuten de cadaacuteveres entre provincias y fuera del
paiacutes a lo necesariamente imprescindible
Evitar conservar el cadaacutever para su exposicioacuten por ninguna razoacuten
social yo religiosa
Los vehiacuteculos para trasladar estos cadaacuteveres no podraacuten ser
utilizados en otras funciones hasta que no sean totalmente
desinfectados y certificados
100
La manipulacioacuten de los cadaacuteveres tanto por el servicio de salud
como por servicios necroloacutegicos deberaacute realizarse en lo posible
protegidos por trajes y maacutescaras desechables los que tambieacuten
deberaacuten ser incinerados una vez que fueron utilizados
Estas medidas se aplicaraacuten independientemente que el
fallecimiento ocurra en un domicilio centro meacutedico o cualquier
otro lugar
CAPITULO 4- PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN PARA EL MANEJO
DEL PACIENTE CONVALECIENTE DE COVID-19 DESDE LA
ATENCIOacuteN PRIMARIA DE SALUD
La enfermedad por coronavirus (COVID 19) es una enfermedad
infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2 el cual se transmite por
viacutea respiratoria de persona a persona Produce siacutentomas similares a los
de la gripe o un catarro comuacuten La gravedad de su transmisioacuten a nivel
mundial lo ha convertido en una pandemia con grandes impactos
sociales econoacutemicos y en la salud de la poblacioacuten
Desde los primeros reportes de la enfermedad en Cuba se concibioacute
una estrategia de trabajo intersectorial conducida por el MINSAP con
el objetivo de contener al miacutenimo el riesgo de transmisioacuten evolucioacuten a
estadios graves y aparicioacuten de complicaciones por lo que se han
establecido protocolos de actuacioacuten que van desde la prevencioacuten hasta
la total recuperacioacuten del paciente
Por este motivo y teniendo en cuenta el comportamiento de la
enfermedad se ha desarrollado un protocolo de atencioacuten integral al
paciente convaleciente de COVID-19 para ser implementado en la
Atencioacuten Primaria de Salud (APS) lo que permitiraacute de manera eficiente
dar continuidad a la atencioacuten integral del paciente en las aacutereas de
salud
Para su ejecucioacuten se ha tenido en cuenta la posibilidad que ofrece la
APS con los Consultorios del Meacutedico y la Enfermera de la familia el
Grupo Baacutesico de Trabajo asiacute como los servicios que se brindan en el
policliacutenico que permiten la evaluacioacuten integral seguimiento sistemaacutetico
de estos pacientes y la adecuada rehabilitacioacuten bioloacutegica psicoloacutegica
y social
El siguiente documento tiene por objetivo establecer el algoritmo de
actuacioacuten en la APS que permita brindar seguimiento individualizado al
101
paciente convaleciente de COVID-19 aplicar propuestas terapeacuteuticas
identificar posibles complicaciones o secuelas lograr la rehabilitacioacuten
del paciente para mejorar la calidad de vida del mismo asiacute como
realizar estudios observacionales y de intervencioacuten
41- algoritmo de actuacioacuten en la atencioacuten primaria de salud del
paciente convaleciente de COVID -19
El paciente convaleciente de COVID- 19 seraacute recibido por el Equipo
Baacutesico de Salud en su aacuterea de residencia con la contrarreferencia
hospitalaria que incluye el resultado del PCR
El Equipo Baacutesico de Salud visitaraacute al paciente en las primeras 24
horas de egresado realizaacutendole una evaluacioacuten integral quedando
evidencia en la historia cliacutenica individual Se realiza ingreso en el
hogar por 14 diacuteas posterior al egreso para su seguimiento
En la primera consulta se recogeraacuten los datos del egreso de la
contrarreferencia en el caso de no existir esta se solicitaraacute al
hospital a traveacutes de la direccioacuten del Policliacutenico De no recibirse
contrarreferencia se indagaraacute con el paciente o el familiar los datos
de intereacutes de la evolucioacuten de la enfermedad para su seguimiento y
atencioacuten posterior
En la primera evolucioacuten se realizaraacute una adecuada anamnesis y
examen fiacutesico completo (general regional y por aparatos) teniendo
en cuenta los factores de riesgo y enfermedades previas del
paciente
Se reevaluaraacute la dispensarizacioacuten a todos los pacientes con COVID-
19 los pacientes que eran supuestamente sanos y cursaron
asintomaacuteticos se mantienen como Grupo I y los enfermos con
patologiacuteas croacutenicas en el Grupo III Los pacientes con secuelas
evidentes de la enfermedad se clasificaraacuten como Grupo IV
En las primeras 72 horas de llegada al aacuterea de salud el meacutedico de
familia interconsultaraacute el caso con los especialistas del GBT
(Medicina Interna Psicologiacutea Pediatriacutea y Ginecobstetricia) seguacuten
corresponda y se remitiraacute a la comisioacuten municipal
Se crearaacute una comisioacuten municipal integrada por las especialidades
Medicina General Integral Medicina Interna Pediatriacutea
Ginecobstetricia Psicologiacutea Medicina Fiacutesica-Rehabilitacioacuten
102
Epidemiologiacutea y Geriatriacutea El resto de las especialidades se
convocaran de acuerdo a la ocurrencia de complicaciones
El maacuteximo responsable de la creacioacuten de las comisiones seraacute el
Director Provincial garantizando una adecuada seleccioacuten de los
especialistas y su funcionamiento
Esta comisioacuten seraacute nombrada por resolucioacuten del director municipal
contando con recursos humanos que puedan ser de otras
instituciones que no pertenezcan al territorio designados por la
direccioacuten provincial de salud la cual tendraacute las siguientes funciones
o Es responsable de la atencioacuten de todos los casos positivos
de COVIDndash19 priorizando los casos que fueron
diagnosticados como criacuteticos y graves
o Garantizaraacute que los pacientes reciban el tratamiento
indicado los estudios complementarios necesarios en los
diferentes niveles de atencioacuten y el reingreso de los que asiacute
lo requieran para estudio tratamiento y rehabilitacioacuten
o Coordinaraacute la recoleccioacuten de muestras bioloacutegicas y la
realizacioacuten de estudios de imaacutegenes de alta tecnologiacutea
seguacuten propuestas aceptadas en el protocolo en centros de
alcance provincial o nacional que dispongan de las mismas
o Estableceraacute la frecuencia miacutenima de evaluacioacuten del
paciente por el Equipo Baacutesico de Salud en dependencia de
la situacioacuten de salud de cada paciente y grupo dispensarial
y determinaraacute las especialidades necesarias para
interconsultar
Una vez evaluado el paciente de manera integral por la comisioacuten
municipal y que sea interconsultado por las diferentes
especialidades se deberaacute emitir la contrarreferencia para el Equipo
Baacutesico de Salud
Se dispondraacuten de un documento guiacutea para la atencioacuten a los casos
convaleciente de COVID 19 elaborado por los Grupos Nacionales
de las especialidades que conforma la Comisioacuten Nacional
En cada Policliacutenico se elaborara por la subdireccioacuten de Higiene y
Epidemiologiacutea una base de datos donde se registren los casos
convalecientes de COVID 19 en la que se recogeraacute nombre y
apellidos del paciente fecha de inicio de los primeros siacutentomas
fecha del ingreso y egreso hospitalario edad sexo raza direccioacuten
103
aacuterea de salud nuacutemero del consultorio APP (factores de riesgo y
enfermedades asociadas) si fue un caso asintomaacutetico sintomaacutetico
si fue diagnosticado como caso criacutetico o grave tratamiento
impuesto complicaciones durante el proceso de la enfermedad
complicaciones o secuelas posterior al egreso fecha y resultados
de los PCR-TR realizados fecha de la primera evaluacioacuten por el
Equipo Baacutesico de Salud fecha de la interconsulta por el GBT fecha
de la interconsulta por la comisioacuten evaluadora e interconsultas con
otras especialidades
En todo el proceso se mantendraacuten las medidas de bioseguridad
establecidas para pacientes y profesionales de la salud
Desarrollar estudios observacionales y de intervencioacuten
debidamente proyectados a todos los niveles de atencioacuten
cumpliendo con las normas eacuteticas de la investigacioacuten cientiacutefica
104
42- GUIacuteA PARA LA ATENCIOacuteN A LOS CASOS CONVALECIENTES DE
COVID 19 EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA DE SALUD
Factores de riesgo para COVID-19 severo
Edad gt de 60 antildeos
Enfermedad pulmonar no transmisible previa
Enfermedad renal croacutenica
Diabetes Mellitus
Demencia
Caacutencer
Hipertensioacuten arterial sisteacutemica
Historia de enfermedad cardiovascular
Mala nutricioacuten sobrepeso obesidad y desnutricioacuten
Historia de trasplante de oacuterganos y tejidos u otra inmunosupresioacuten
Trastornos mentales neuroloacutegicos y por uso de sustancias
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Medicina Interna
Infectologiacutea
Coinfeccioacuten con
enfermedades
bacterianas y virales
HTA descontrolada
Recurrencia de PCR-
TR a Covid-19
positivo
Comorbilidad y
pluripatologiacutea en la
evolucioacuten de paciente
pos COVID-19
Cultivos estudios
seroloacutegicos
hemoquiacutemica MAPA
Antimicrobianos
hipotensores etc
(seguacuten complicaciones)
Continuar aislamiento
en el hogar u otro centro
Verificar tiempo que
recibioacute la terapia
antiviral
Psicologiacutea
Psiquiatriacutea
General
Psiquiatriacutea
Infantil
Familias y
convalecientes de
COVID-19 con
trastornos mentales
neuroloacutegicos y uso de
sustancias
Dispensarizados
previamente por
Inter-consultar con el
psicoacutelogo del GBT o el
psiquiatra general e
infantil del aacuterea de
salud
Tratamiento sintomaacutetico
seguacuten los protocolos
establecidos para cada
especialidad
106
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
conducta suicida
enfermo por consumo
de drogas gestantes
adultos mayores
y personas con
enfermedades
croacutenicas no
trasmisibles y
comorbilidad
Personas y familias
en proceso de duelo
Pediatriacutea Vigilar Siacutendrome
inflamatorio
multisisteacutemico y
Enfermedad de
Kawasaki Mantener
la vigilancia de las
manifestaciones
cutaacuteneas asociadas a
la Covid-19
Hemograma completo
coagulograma estudio
de funcioacuten hepaacutetica y
renal cituria
radiografiacutea de toacuterax
vista AP Y otros
estudios radioloacutegicos
y humorales
Prevencioacuten de las
infecciones comunitarias
Tratamiento higieacutenico
dieteacutetico
(vitaminoterapia acorde
a la edad) Atencioacuten
psicoloacutegica
individualizada
Ginecobstetricia Vigilar la instauracioacuten
del crecimiento
intrauterino
retardado haciendo
eacutenfasis en el meacutetodo
cliacutenico (ganancia de
peso materno
correspondencia
altura uterina con la
edad gestacional)
Seguimiento
ecograacutefico en los
Centros Provinciales
de Geneacutetica y
Asesoramiento
Prenatales y tratamiento
especiacutefico de
enfermedades
asociadas
Gerontologiacutea y
Geriatriacutea
Estado Confusional
Agudo (ECA)
Trastornos
Conductuales
Deterioro funcional
Dependencia
Ulceras Por Presioacuten
Inter-consultar con el
Geriatra del aacuterea o
municipal
Tomografiacutea de craacuteneo
Leucograma
Hematologiacutea
Creatinina
Antibioterapia
Neuroleacutepticos
Rehabilitacioacuten
Antidepresivos
Orientaciones al
cuidador
107
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Caiacutedas
Depresioacuten
Cituria
Control de
enfermedades de
base
Neumologiacutea
Siacutendrome
respiratorio agudo
grave
EPOC y Asma en
crisis de
exacerbacioacuten
Tromboembolismo
pulmonar
Neumopatiacutea
intersticial difusa
Fibrosis pulmonar
extensa
Hipertensioacuten
pulmonar
Hiperactividad
bronquial
Radiografiacutea de toacuterax
simple
TAC toacuterax o TACAR
Oximetriacutea de pulso
Aplicacioacuten de la escala
de disnea
Espirometriacutea
Test de la marcha en
6 min
Broncodilatadores
Esteroides
Oxigenoterapia Croacutenica
Domiciliaria
Rehabilitacioacuten
Respiratoria
Hipotensores para la
Hipertensioacuten Pulmonar
Deshabituacioacuten
Tabaacutequica
Nutricioacuten Trastornos
nutricionales o en
riesgo de
desnutricioacuten
sarcopenia y
debilidad post
enfermedad sobre
todo en adultos
mayores
Tamizaje para
identificar el riesgo de
desnutricioacuten con las
herramientas
validadas y
recomendadas por la
SCNCM
Hemograma completo
conteo de linfocitos
funcioacuten hepaacutetica
creatinina glucemia
colesterol y
trigliceacuteridos
Tratamiento higieacutenico
dieteacutetico
consejeriacutea dieteacutetica para
mejorar la calidad y
cantidad de la
alimentacioacuten
Medicina Fiacutesica y
Rehabilitacioacuten
Hipotrofia y debilidad
muscular
Fatiga al esfuerzo
fiacutesico
Prueba de esfuerzo
yo
Espirometriacutea
Entrenamiento aeroacutebico
Entrenamiento de la
fuerza muscular
108
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Disminucioacuten de la
capacidad ventilatoria
(para casos
moderados o graves)
Ejercicios de
coordinacioacuten y equilibrio
Fisioterapia respiratoria
MNT Fitoterapia
y moxibustioacuten
Endocrinologiacutea
Diabetes Mellitus
descontrolada
Hiperglucemia
intrahospitalaria
Control gluceacutemico
Funcioacuten renal
Funcioacuten hepaacutetica
TSH
USG de tiroides si
aumento de volumen
de la glaacutendula
Control de los factores
de riesgo y tratamiento
dieteacutetico
Reajustar tratamiento
seguacuten el control
Nefrologiacutea Disfuncioacuten renal
aguda
Enfermedad renal
croacutenica agudizada
Hemodiaacutelisis
Trasplante renal
Examen del
Sedimento urinario
(cituria) Iacutendices
proteiacutena creatinina y
albuacutemina creatinina
en orina creatinina en
suero para el caacutelculo
del filtrado glomerular
estimado Ecografiacutea
renal y Hemoquiacutemica
Control de los factores
de riesgo cardiovascular
y de progresioacuten de la
enfermedad renal
Tratamiento de
nefroproteccioacuten
Cardiologiacutea Arritmias
Miocarditis
Siacutendromes
coronarios agudos
Cardiomiopatiacutea
EKG
Rx toacuterax
Ecocardiograma
Holter
Estatinas
antisqueacutemicos
antiarriacutetmicos
antiagregantes etc
(seguacuten complicaciones)
Dermatologiacutea Lesiones especiacuteficas
(pseudoperniosis) o
inespeciacuteficas (rash
cutaacuteneo
eritematopapuloso
lesiones habonosas
urticarianas lesiones
vesiculosas
monomorfas
Cultivos PCR-TR de
las lesiones huacutemedas
o necroacuteticas
Inclusioacuten en el estudio
nacional de
manifestaciones
cutaacuteneas asociadas a
la Covid-19
Tratamiento sintomaacutetico
seguacuten el estado de la
piel
Continuar aislamiento
en hogar o centros
destinados al respecto
109
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
vasculitis cianosis
cambio de coloracioacuten
lesiones por
hipersensibilidad y
toxidermias
medicamentosas)
(wwwhospitalameijeira
ssldcu)
Neurologiacutea
Enfermedad
cerebrovascular
aguda
Encefalitis
Siacutendrome de Guillain
Barreacute neuropatiacuteas
muacuteltiples
mononeuropatias
radiculopatiacuteas
polirradiculopatiacuteas asiacute
como mielitis
encefalomielitis y
otras enfermedades
desmielinizantes
Estudios
neurofisioloacutegicos de
imaacutegenes bioquiacutemicos
o inmunoloacutegicos
Tratamiento especiacutefico
seguacuten la complicacioacuten
Gastroentero-
logiacutea
Diarreas disfuncioacuten
hepaacutetica aguda
descompensacioacuten de
hepatopatiacuteas
croacutenicas
Estudios de
hematologiacutea quiacutemica
sanguiacutenea y serologiacutea
de virus de hepatitis B
y C para el caso de
hepatopatiacuteas
Tratamiento higieacutenico
dieteacutetico promover
actividad fiacutesica y apoyo
psicoloacutegico
Correccioacuten del plan
terapeacuteutico en
correspondencia con la
situacioacuten del enfermo
En caso de diarreas
persistentes no
relacionadas con la
enfermedad inflamatoria
del intestino tratamiento
sintomaacutetico sulfato de
cinc aacutecido foacutelico y
vitamina B12
110
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Hematologiacutea Siacutendrome de
activacioacuten
macrofaacutegica-
hemofagociacutetico
Si se presentan
siacutentomas que lo hagan
sospechar
(pancitopenia) Hacer
medulograma y BMO
Ingreso en el hospital
que corresponda a su
aacuterea de salud que tenga
hematoacutelogo
Coagulopatiacutea
inmune-
antifosfoliacutepidos
Coagulograma
dosificacioacuten de
factores y Diacutemero D
Anticoagulante luacutepico
anticuerpos
antifosfoliacutepidos
Continuar aislamiento
en el hogar
LeucemiasLinfomas
en quimioterapia
Trasplante
progenitores
hematopoyeacuteticos
Evaluacioacuten por el
meacutedico de asistencia
para definir tratamiento
correspondiente seguacuten
tipo de leucemia y
etapa en que se
encuentre la
enfermedad
Continuar aislamiento
en el hogar
Evaluar uso de heparina
de bajo peso molecular
Dishemopoyesis
Secundaria
Si apareciera alguacuten
caso con citopenias
evaluar y hacer
Medulograma y BMO
Tratamiento profilaacutectico
a todos los casos con
Polivit por la posibilidad
de dishemopoyesis
secundaria
Ingresar en el hospital
que corresponda a su
aacuterea de salud que tenga
hematoacutelogo
Anemia drepanociacutetica Si paciente con
afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria
Espirometriacutea Rxde
Toacuterax y TAC
Sildenafil (50 mgdiacutea)
Evaluar uso de heparina
de bajo peso molecular
Quelantes del hierro
Angiologiacutea Trombosis venosas y
arteriales perifeacutericos
Hemorragias
Tiempo de
protrombina
ECO Doppler
Anticoagulacioacuten oral con
seguimiento por tres
meses TPR
111
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Oftalmologiacutea
Enrojecimiento
ocular dolor ocular
visioacuten borrosa
fotofobia y
Conjuntivitis
Tratamiento con
antivirales esteroides
antinflamatorios yo anti
midriaacutetico seguacuten el
diagnoacutestico
43- DESARROLLO POR ESPECIALIDADES
MEDICINA INTERNA
En el plano bioloacutegico existe una relacioacuten positiva entre la edad las
comorbilidades y el riesgo de secuelas por la Covid-19 A partir de estos
criterios se pueden prever estratos para el paciente adulto (derivacioacuten de los
grupos de dispensarizacioacuten vigentes)
Pacientes con comorbilidad que destaca por su afectacioacuten de la funcioacuten
orgaacutenica (insuficiencia cardiaca insuficiencia respiratoria insuficiencia
renal deacuteficit de funciones corticales superiores deacuteficit de su respuesta
adaptativa al nuevo estado funcional y las vivencias emocionales de la
enfermedad) Se recomienda seguimiento semanal en conjunto con otras
especialidades implicadas Luego de alcanzada la estabilidad y recibidas las
investigaciones se deben consultar cada tres meses como miacutenimo
Pacientes con comorbilidades sin repercusioacuten funcional o con afectacioacuten
ligera Se debe realizar seguimiento quincenal hasta lograr estabilidad
Luego de recibidas las investigaciones y alcanzada la estabilidad cada tres
meses
Paciente con factores de riesgo sin lesioacuten de oacuterganos diana diabetes
hipertensioacuten arterial Se recomienda seguimiento al mes para recibir e
informar sobre las investigaciones indicadas Luego seguimiento cada tres
meses
Pacientes aparentemente sanos Consulta al mes para recibir e informar
sobre las investigaciones indicadas
112
En la consulta de Medicina Interna realizar las acciones siguientes
Revisioacuten dela evaluacioacuten integral realizada por el EBS
Entrevista y el examen fiacutesico orientado a los problemas de salud
Investigaciones diagnosticas de APS Hemograma ALAT ASAT GGT
colesterol trigliceacuteridos glucemia aacutecido uacuterico creatinina microalbuminuria
examen parcial de orina
Investigaciones viroloacutegicas y moleculares
Remisioacuten a la Comisioacuten municipal
SALUD MENTAL (Especialidades Psiquiatriacutea General Infantil
y Psicologiacutea)
El equipo baacutesico de salud debe valorar la presencia de manifestaciones
emocionales negativas e inter-consultar con el psicoacutelogo del GBT o el
psiquiatra quienes decidiraacuten su seguimiento individual en el aacuterea de salud
o su incorporacioacuten a los grupos educativos o terapeacuteuticos del Centro
Comunitario de Salud Mental del municipio que corresponda
Por la repercusioacuten de la pandemia por COVID-19 en la Salud Mental de la
poblacioacuten que se compara con las situaciones de desastres y emergencias
humanitarias que propician un incremento en la morbilidad de trastornos
mentales e influyen en el funcionamiento familiar
A partir de estos criterios se pueden prever estratos para la valoracioacuten
y seguimiento de los pacientes
Nintildeos y adolescentes convalecientes de COVID-19 sin antecedentes de
atencioacuten por psicologiacutea yo psiquiatriacutea infantil evaluacioacuten (mediante
instrumentos psicoloacutegicos especiacuteficos) por el psicoacutelogo del grupo baacutesico de
trabajo en busca de trastornos del aprendizaje atencioacuten afectividad o de
conducta Si aparecen siacutentomas y signos remitir para interconsulta por
psiquiatra infantil del aacuterea de salud o del Departamento de Salud Mental
municipal El equipo baacutesico de trabajo seguacuten dispensarizacioacuten individual
y de la historia de salud familiar planificaraacute el seguimiento con el psicoacutelogo
113
del grupo baacutesico y el Equipo de Salud Mental del Departamento (Psicologiacutea
Trabajo social y Psiquiatra infantil)
Nintildeos y adolescentes que padecieron COVID-19 y se encontraban
dispensarizados y en seguimiento por psicologiacutea y o psiquiatriacutea infantil
Se mantiene seguimiento especializado para garantizar su evaluacioacuten
y descartar la aparicioacuten de siacutentomas y signos psicoloacutegicos como
manifestacioacuten de otras afectaciones cliacutenicas
Adulto convaleciente de COVID-19 sin antecedentes de trastornos en la
salud mental evaluar por el psicoacutelogo del grupo baacutesico aplicando test
Hamilton para determinar ansiedad depresioacuten y establecer diagnoacutestico
cliacutenico Con siacutentomas leves sin otras complicaciones cliacutenicas como
consecuencia del COVID-19 indicar tratamiento psicoterapeacuteutico Con
evolucioacuten toacuterpida persistencia de siacutentomas que demanda atencioacuten
interconsultar con el Equipo de Salud Mental (psicologiacutea o psiquiatriacutea) del
Departamento de Salud mental municipal
Adulto convaleciente de COVID-19 dispensarizado por riesgo individual
o familiar por trastorno mental neuroloacutegico y por uso de sustancias el
seguimiento y evaluacioacuten por el Equipo de Salud Mental psiquiatra del aacuterea
de salud o el Departamento de salud mental Seguimiento personalizado
para minimizar los factores de riesgo brindar herramientas psico-educativas
y prevenir la aparicioacuten de trastornos en la salud mental
Adulto convaleciente de COVID -19 dispensarizado por trastorno de la salud
mental neuroloacutegico y por uso de sustancias El seguimiento por el equipo de
salud mental (psiquiatra trabajador social psicoacutelogo) en el aacuterea de salud o
Departamento de salud mental se realizaraacute de manera personalizada con el
fin de mantener compensado al paciente Se remitiraacute al segundo nivel de
atencioacuten cuando su evolucioacuten sea toacuterpida sin mejoriacutea en sus siacutentomas o
aparezca descompensacioacuten del trastorno de base relacionado o no a otras
complicaciones cliacutenicas que puedan aparecer en el trascurso evolutivo de la
COVID- 19
Adultos mayores convalecientes de COVID -19 dispensarizados por
deterioro cognitivo o demencia seguimiento por el Equipo de Salud Mental
del Departamento de Salud Mental municipal de conjunto con Geriatriacutea
La evaluacioacuten de las familias de personas convalecientes de COVID-19 se
realizaraacute por el psicoacutelogo del grupo baacutesico con aplicacioacuten del instrumento
114
FFSIL y su seguimiento en caso de morbilidad por el equipo de salud mental
del Departamento municipal
Medidas generales
Mantenimiento de la salud fiacutesica y mental (mantener los tratamientos para
enfermedades pre-existentes cuidarse de la sobre-informacioacuten y las falsas
noticias sin dejar de mantenerse actualizado compartir emociones con los
demaacutes acudir a profesionales de la salud ante nuevas manifestaciones
fiacutesicas o emocionales)
Evitar pensamientos catastroacuteficos y aplicar estrategias de regulacioacuten
emocional (relajacioacuten respiracioacuten muacutesica dibujos juegos y pasatiempos
estrategias de distraccioacuten)
El retorno a la normalidad en el periacuteodo post-pandemia requeriraacute igualmente
de apoyo en la evitacioacuten de situaciones de paacutenico y descontrol en este
periacuteodo puede aparecer estreacutes post-traumaacutetico nacido en medio de la
cuarentena social Tambieacuten se pueden poner de manifiesto estigmas y
estereotipos y cierta discriminacioacuten hacia las personas que han sido
sospechosas o confirmadas y sus familias
En la atencioacuten psicoloacutegica a la poblacioacuten infantil es necesaria la
identificacioacuten temprana de alteraciones del comportamiento y de las
emociones de nintildeos de diferentes edades durante el proceso de re-
incorporacioacuten a las instituciones educativas por lo que se orienta realizar
visitas perioacutedicas del psicoacutelogo del GBT a ciacuterculos infantiles y escuelas
primarias del aacuterea de salud para identificar tempranamente estas
alteraciones durante el proceso de adaptacioacuten a la institucioacuten
Prestar especial atencioacuten a familias en proceso de duelo en etapas maacutes
avanzadas (no tanto en duelo temprano) debido a peacuterdidas por COVID-19
u otras causas durante el periacuteodo de pandemia Se impone seguimiento
y acompantildeamiento por el GBT y en caso necesario inter-consulta con
psicologiacutea o psiquiatriacutea con criterios no intrusivos de intervencioacuten
respetando la forma en que cada uno elabora su propio duelo
115
PEDIATRIacuteA
El Equipo Baacutesico de Trabajo debe mantener una vigilancia activa del Siacutendrome
inflamatorio multisisteacutemico asociado a la COVID-19 Enfermedad de Kawasaki
y manifestaciones cutaacuteneas asociadas a la COVID-19
Criterios de definicioacuten de caso del Siacutendrome inflamatorio multisisteacutemico
Paciente en edad pediaacutetrica que presenta fiebre de maacutes de380 deg C durante
ge24 horas o informe fiebre subjetiva que dura ge24 horas
Evidencia de laboratorio de inflamacioacuten
Evidencia de enfermedad cliacutenicamente severa que requiere hospitalizacioacuten
con afectacioacuten multisisteacutemica (gt2) de oacuterganos (cardiacuteaco renal respiratorio
hematoloacutegico gastrointestinal dermatoloacutegico o neuroloacutegico)
Cuadro cliacutenico no planteable a otros diagnoacutesticos alternativos posibles
Positivo para infeccioacuten por SARS-CoV-2 reciente por RT-PCR serologiacutea o
prueba de antiacutegeno o exposicioacuten a COVID-19 dentro de las 4 semanas
previas al inicio de los siacutentomas
1 Dispensarizar como paciente de riesgo y cumplimentar atencioacuten seguacuten lo
protocolizado para el paciente pediaacutetrico de riesgo Priorizar atencioacuten
psicoloacutegica precoz
Evaluacioacuten cliacutenica integral por el pediatra del Equipo Baacutesico de Salud con
una frecuencia semanal durante los primeros 14 diacuteas en el aacuterea
Exaacutemenes complementarios evolutivos hemograma completo
coagulograma estudio de funcioacuten hepaacutetica y renal cituria estudios
radioloacutegicos u otros complementarios especiacuteficos seguacuten la evolucioacuten cliacutenica
durante la infeccioacuten por SARS-CoV-2
Previa coordinacioacuten con el departamento de Imagenologiacutea del aacuterea u
hospital se recomiendan
o Realizar radiografiacutea de toacuterax vista AP ultrasonografiacutea toraacutecica a los
pacientes que presentaron alteraciones cliacutenicas yo radioloacutegicas durante
la infeccioacuten por SARS-CoV-2
116
o Realizar ecografiacutea a los pacientes que presentaron alteraciones cliacutenicas
(cardiovasculares digestivas renales u otras) yo humorales (elevacioacuten
de enzimas hepaacuteticas lactato ndashdeshidrogenasa creatinina urea) durante
la infeccioacuten por SARS-CoV-2
En la evaluacioacuten integral por el Equipo Baacutesico de Salud incluir la atencioacuten
psicoloacutegica y consejeriacutea nutricional al mes Dicha consulta debe ser
jerarquizada por el Pediatra de la seccioacuten materno infantil
Criterios de remisioacuten al hospital pediaacutetrico
o Signos de alarma
o Agravamiento cliacutenico
El traslado al hospital seraacute realizado en transporte sanitario y conducido por el
meacutedico de la familia
GINECOBSTETRICIA
Acciones a realizar en la Atencioacuten Primaria
Evaluar al ingreso domiciliario a todas las pacientes obsteacutetricas (gestantes y
pueacuterperas) por el especialista Ginecobstetricia del GBT de conjunto con el
EBS indicando hemograma completo coagulograma TGO TGP LDH
creatinina y Rx de toacuterax este uacuteltimo solo a pacientes que tuvieron
alteraciones previas durante la enfermedad ultrasonido abdominal a
pacientes que tuvieron manifestaciones digestivas renales u otras e incluir
biometriacutea fetal si procede
Las pacientes obsteacutetricas que en las evaluaciones (EBS GBT y Comisioacuten
municipal) se detecte alguna alteracioacuten de su estado deben comunicarse de
inmediato al Jefe de la Seccioacuten Materno Infantil de la provincia para
establecer las coordinaciones de atencioacuten con los especialistas de
referencia
Se mantendraacute la misma frecuencia miacutenima de evaluacioacuten para gestantes y
pueacuterperas seguacuten el Programa del meacutedico y la enfermera de la familia
Se recomienda que por la repercusioacuten de la pandemia por COVID -19 en la
salud mental de las personas todas las pacientes obsteacutetricas convalecientes
deben ser evaluada por el psicoacutelogo del Grupo Baacutesico de Trabajo
117
semanalmente y establecer las estrategias de seguimiento seguacuten la
necesidad
Si durante el ingreso en el hogar corresponden consultas prenatales yo
complementarias estos deben realizarse manteniendo todas las normas de
prevencioacuten descritas para la covid-19
Las gestantes seraacuten evaluadas en consulta de Asesoramiento Geneacutetico
especializado y el seguimiento ecograacutefico se realizaraacute en el segundo nivel
de atencioacuten ubicado en los Centros Provinciales de Geneacutetica
y Asesoramiento
Durante la atencioacuten prenatal vigilar la instauracioacuten del crecimiento
intrauterino retardado haciendo eacutenfasis en el meacutetodo cliacutenico (ganancia de
peso materno correspondencia altura uterina con la edad gestacional) y de
ser necesario complementar con ecografiacutea
Remitir hacia el Hospital Ginecobsteacutetrico correspondiente seguacuten
regionalizacioacuten de la atencioacuten ante cualquier situacioacuten de alarma siempre
colocando en la remisioacuten que fue paciente COVID -19 positiva
GERONTOLOGIacuteA Y GERIATRIacuteA
Mientras toda la poblacioacuten estaacute en riesgo de infeccioacuten con el coronavirus
(SARS-CoV-2) las personas mayores principalmente las fraacutegiles con
multimorbilidad corren el mayor riesgo de haber presentado enfermedad grave
y un riesgo incrementado a la aparicioacuten de secuelas secundarias al propio
estado del paciente tratamientos utilizados asiacute como secuelas secundarias a
la estancia hospitalaria
Por lo anterior expuesto los Geriatras tiene un papel relevante en la
coordinacioacuten asistencial con Atencioacuten Primaria y en la atencioacuten especializada
e individualizada a las personas mayores
Acciones a realizar por el Equipo Baacutesico de Salud
Realizar el EGEF y la Escala de Fragilidad a todo adulto mayor egresado por
COVID-19 en las primeras 24 horas
Actualizar la evaluacioacuten nutricional
118
Remisioacuten a consulta de Geriatriacutea en APS
Personas mayores identificada por GBT mediante EGEF con valores de 3
o menos en los iacutetems correspondientes a movilidad equilibrio
medicamentos estado emocional memoria y situacioacuten familiar
Persona mayor que presente puntuacioacuten en Escala de Fragilidad de 3 puntos
o maacutes
Toda persona mayor de 75 antildeos
Toda persona mayor de 60 antildeos con 2 o maacutes condiciones croacutenicas
Evaluacioacuten del Especialista en Geriatriacutea en APS
Se deberaacute realizar una Evaluacioacuten Geriaacutetrica Integral ya que constituye la
principal herramienta mediante la evolucioacuten de los dominios clave para la
identificacioacuten de problemas relacionados con la salud de las personas mayores
y su aplicacioacuten disminuye mortalidad Se recogeraacuten en un HC todos los datos
recogidos
a Evolucioacuten Biomeacutedica (Interrogatorio Examen Fiacutesico Medicamentos
Nutricioacuten Caiacutedas)
b Evaluacioacuten Funcional (Escala Barthel Test velocidad de la marcha
y levaacutentate y anda)
c Evaluacioacuten Psicoloacutegica ( Minimental Yesavage)
d Evaluacioacuten Social (Escala de Zarit social)
Se deberaacute realizar una buacutesqueda activa de la presencia de los Siacutendromes
Geriaacutetricos que puedan afectar calidad de vida del paciente
Se deberaacute realizar pesquisa de sobrecarga de cuidador y la presencia o no de
maltrato
Evaluacioacuten del especialista en Geriatriacutea en Atencioacuten Secundaria
o Terciaria
o Revisaraacute el Resumen de HC realizado por el especialista en APS y Geriatra
de la comunidad
119
o Evaluacioacuten por equipo multidisciplinario
o A nivel terciario realizacioacuten de Pruebas de Desempentildeo
o Se realizara resumen de HC con todos los elementos evaluados asiacute como
recomendaciones de seguimiento por aacuterea de salud y meacutedicas
NEUMOLOGIacuteA
Las infecciones respiratorias agudas (IAG) de causa viral son frecuentes en el
humano Se calcula que corresponde al 50 de todas las enfermedades de
transmisioacuten
El oacutergano diana en la Covid-19 es el pulmoacuten afectando al tractus respiratorio
superior e inferior
La severidad cliacutenica y funcional puede clasificarse en enfermedad leve severa
o criacutetica En revisiones bibliograacuteficas consultadas acerca de las secuelas
pulmonares del actual Coronavirus se identifican varios procesos Es necesario
conocer para brindar una atencioacuten meacutedica de calidad a los convalecientes
que quedan con afecciones que remiten o aquellas que quedan con secuelas
del pulmoacuten
Remisioacuten a consulta de Neumologiacutea en APS
Los enfermos identificados por el GBT con riesgo de empeoramiento de su
Enfermedad Pulmonar Croacutenica
Los pacientes sin previa enfermedad respiratoria en los cuales persiste la
tos seca o aqueja disnea en reposo o esfuerzo
Evaluacioacuten del especialista en Neumologiacutea en APS
1 Revisaraacute el Resumen de HC realizado por el GBT
2 Entrevista y el examen fiacutesico
3 Decisioacuten de la necesidad de investigaciones a realizar en el nivel secundario
o terciario de la especialidad
4 Investigaciones tales como espirometriacutea para estudio de la funcioacuten
ventilatoria TAC de pulmoacuten y Test de la marcha en 6 min
Evaluacioacuten del especialista en Neumologiacutea en Atencioacuten secundaria
o Revisaraacute el Resumen de HC realizado por el especialista en APS
120
o Realizaraacute HC del paciente
o Decisioacuten de indicar las investigaciones que entienda convenientes
o Evaluar los faacutermacos utilizados por el enfermo respiratorio croacutenico o
indicacioacuten de otro seguacuten secuelas
o Remitir si fuese necesario a los Servicios de Medicina Fiacutesica y
Rehabilitacioacuten
o Las Consultas de Seguimiento y Evaluacioacuten del enfermo dependeraacuten del
criterio del especialista
o Realizaraacute el Resumen de HC del enfermo que enviaraacute al Meacutedico de la
Familia
NUTRICIOacuteN CLIacuteNICA
La desnutricioacuten asociada a enfermedades es un proceso multicausal que
requiere una intervencioacuten nutricional temprana con el fin de mejorar el
pronoacutestico de los pacientes Las consecuencias de la desnutricioacuten se
encuentran ampliamente descritas y se pueden resumir en disminucioacuten de la
capacidad de respuesta adaptativa con inmunidad alterada aumento de la
mortalidad de la estancia hospitalaria y en los costos directos e indirectos de
la atencioacuten en salud
La estancia hospitalaria puede afectar la actividad fiacutesica y el estado mental
y cognitivo de los pacientes sobrevivientes de las unidades de cuidados
intensivos La peacuterdida de masa muscular puede ser particularmente importante
en adultos mayores por lo que se deben establecer programas de seguimiento
de la condicioacuten nutricional de estos pacientes al egreso hospitalario
Resulta importante considerar que una evaluacioacuten asiacute como el tratamiento
nutricional adecuado se encuentran bien documentados para reducir con
efectividad las complicaciones y mejorar los resultados cliacutenicos relevantes en
diversas condiciones como son los pacientes recuperados pos episodio criacutetico
donde aparecen signos cliacutenicos de deficiencias nutricionales asociados al
COVID-19 asiacute como patrones de ingesta alimentaria disminuidos sobre todo
por la presencia de disnea
121
Acciones a realizar por el EBS
Determinar en la primera consulta peso talla e iacutendice de masa corporal
(IMC)
1 Realizar tamizaje nutricional en la primera evaluacioacuten por el EBS a todo
paciente egresado El tamizaje se realiza formulando dos preguntas
iquestHa tenido peacuterdida de apetito o problema con la ingesta alimentaria ya
sea por proacutetesis dentarias en mal estado anciano solo anciano deprimido
u otra causa Respuesta SI o NO
iquestHa tenido peacuterdida de peso Respuesta SI o NO
2 A partir del tamizaje realizado se clasifica al paciente con o sin riesgo de
desnutricioacuten
3 A los pacientes sin riesgo de desnutricioacuten se le realizan las recomendaciones
nutricionales contenidas en la guiacutea alimentaria para la poblacioacuten cubana y
alguno de los suplementos nutricionales orales como alternativa
Polivit 3 tabletas diarias con los alimentos
Moringa Moringa tabletas 480 mg 2 tabletas tres veces al diacutea
Moringa caacutepsulas 400 mg 2 caacutepsulas tres veces al diacutea
Moringa polvo de hojas secas consumir 3 gramos diarios adicionado a las
comidas (sopas caldos arroz etc
Vimang extracto acuoso concentrado 1 cucharada (5 mL) tres veces al
diacutea alejado de las comidas
Productos de la apicultura
4 Recomendar el empleo del suero laacutecteo (miragurt) distribuidos para las
personas adultas mayores por su contenido en proteiacutena de alto valor
bioloacutegico) el yogurt de soya y otros derivados de la soya
5 Recomendar la ingestioacuten de cereales y harinas integrales
6 Recomendar el inicio temprano de rehabilitacioacuten fiacutesica con el objetivo de
mantener la masa muscular reduciendo el riesgo de sarcopenia y debilidad
post enfermedad
122
Criterios de remisioacuten al nutricionista de la APS
7 Paciente con riesgo de desnutricioacuten
8 Paciente con obesidad sarcopeacutenica (paciente obeso que ha perdido masa
muscular y esta inmunodeprimido)
9 Pacientes convalecientes con enfermedades no transmisibles
El nutricionista de la APS realizaraacute la evaluacioacuten nutricional integral
diagnoacutestico nutricional y la intervencioacuten terapeacuteutica (dietoterapia suplementos
nutricionales orales y algunos elementos de la MNT moringa morera y
vimang)
MEDICINA FIacuteSICA Y REHABILITACIOacuteN
Siacutentomas y signos que pueden aparecer en los pacientes convalecientes
Hipotrofia y debilidad muscular
Fatiga al esfuerzo fiacutesico
Disminucioacuten de la capacidad ventilatoria
A todo paciente convaleciente de la COVID-19 se le indicaraacute la rehabilitacioacuten
fiacutesica en un programa de tratamiento personalizado que seraacute realizado por los
fisioterapeutas de las Salas de Rehabilitacioacuten Integral de cada policliacutenico en el
domicilio del paciente o en el servicio El programa incluye las siguientes
teacutecnicas
Entrenamiento aeroacutebico (20-30 minutos de 3-5 sesiones semanales)
Entrenamiento de la fuerza muscular (1-3 grupos musculares 2-3 sesiones
semanales con aumento progresivo de la carga
Ejercicios de coordinacioacuten y equilibrio (3-5 sesiones semanales
Fisioterapia respiratoria
Ejercicios para restablecer patroacuten ventilatorio y volumen pulmonar (dos
sesiones diarias de 10 a 15 repeticiones cada uno)
Respiracioacuten con labios fruncidos
Respiracioacuten abdomino-difragmaacuteticas
123
Respiracioacuten costal
Inspiroacutemetro de incentivo del tipo volumeacutetrico
Ejercicios de permeabilizacioacuten de viacutea aeacuterea
Inspiracioacuten lenta con la boca abierta
Ciclo activo respiratorio
Dispositivos de PEP
Exaacutemenes complementarios
Prueba de esfuerzo yo Espirometriacutea
Se debe realizar a todos los casos con insuficiencia respiratoria moderados o
graves previamente evaluados por el especialista de Medicina Interna y
Neumologiacutea)
MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL
o Fitoterapia
Moringa oleifera
Moringa tabletas 480 mg 2 tabletas tres veces al diacutea
Moringa caacutepsulas 400 mg 2 caacutepsulas tres veces al diacutea
Moringa polvo de hojas secas consumir 3 gramos diarios adicionado a
las comidas (sopas caldos arroz etc)
Vimang extracto acuoso concentrado 1 cucharada (5 mL) tres veces al diacutea
alejado de las comidas
o Acupuntura y teacutecnicas afines
Moxibustioacuten indirecta
b Puntos de acupuntura Zusanli (E-36) Qihai (Ren-6)
c Nuacutemero de sesiones 10 sesiones en diacuteas alternos
ENDOCRINOLOGIacuteA
Entidades a valorar por la Atencioacuten Primaria de Salud en los pacientes
convalecientes de Covid-19 para su manejo y seguimiento
124
o Diabetes Mellitus
Determinar el control gluceacutemico en la primera evaluacioacuten
Reajustar tratamiento seguacuten el control pudiendo regresar a su
tratamiento habitual
Realizar complementarios evaluando funcioacuten renal (creatinina filtrado
glomerular microalbuminuria) funcioacuten hepaacutetica lipidograma
Hematologiacutea HbA1c(si no se hizo durante el ingreso hospitalario)
Si persiste descontrol metaboacutelico valoracioacuten por endocrinologiacutea para
seguimiento
o Afecciones de la glaacutendula tiroides (Hipertiroidismo Hipotiroidismo Tiroiditis
Bocio pacientes tratados con interferoacuten alfa 2b o amiodarona)
Evaluar funcioacuten tiroidea con TSH u otro que se requiera o disponga
Identificar aumento de volumen o cambio en la estructura de la glaacutendula
presencia de dolor Realizar examen fiacutesico y ultrasonido
Valoracioacuten por endocrinologiacutea para imponer tratamiento
o Afecciones de la glaacutendula suprarrenal (Cushing Insuficiencia suprarrenal
uso de esteroides durante el tratamiento para la Covid 19)
Valoracioacuten por endocrinologiacutea desde la primera evaluacioacuten para
determinacioacuten hormonal o reajuste del tratamiento De no existir
disponibilidad provincial o regional coordinar con el Instituto de
Endocrinologiacutea
o Obesidad
a) Valoracioacuten por endocrinologiacutea buscando riesgos asociados o pesquisa de
enfermedades croacutenicas no diagnosticadas
b) Evaluacioacuten nutricional para orientacioacuten y seguimiento
NEFROLOGIacuteA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) en sus diferentes etapas constituye un
factor de riesgopara el desarrollo de formas graves de covid19 yo
complicaciones en su evolucioacuten Asiacute tambieacuten los pacientes en tratamiento
sustitutivo de la funcioacuten renal (TSFR) constituyen un grupo vulnerable por las
comorbilidades y la inmunosupresioacuten asociadas Por otra parte existe un
nuacutemero no despreciable de pacientes que desarrollan insuficiencia renal aguda
125
(IRA) en el contexto de la enfermedad o como consecuencia de la terapeacuteutica
aplicada
En este contexto debemos evaluar el seguimiento por grupo de pacientes
seguacuten factores de riesgo y comorbilidad asociada
o Pacientes que desarrollaron insuficiencia renal aguda durante el periacuteodo
de estado de la enfermedad Se recomienda seguimiento al egreso por
especialista de nefrologiacutea de la APS con periodicidad mensual hasta
recuperacioacuten de la funcioacuten renal y posterior seguimiento por GBT en APS
o Pacientes con ERC en TSFR Se recomienda seguimiento por Nefrologiacutea
de las unidades asistenciales seguacuten regionalizacioacuten asistida
o Pacientes con ERC prediaacutelisis o no dialiacutetica Evaluacioacuten por GBT de APS
e interconsulta con nefroacutelogo de aacuterea de salud para evaluar signos de
progresioacuten yo agudizacioacuten de la ERC
o Pacientes sin antecedentes de ERC oacute con ERC en estadios precoces
(Filtrado Glomerular estimado (FGe) ge 60mlmin) Evaluacioacuten por GBT de
APS con perfil renal baacutesico que incluya
Examen del Sedimento urinario (Cituria) como meacutetodo estandarizado
para lo cual solo es necesario contar con microscopio oacuteptico y caacutemara de
Neubawer
Iacutendices proteiacutena creatinina y albuacutemina creatinina en muestras simple de
orina (Proteiacutenas con rojo pirogalol Albuminuria por suma creatininuria
con el mismo reactivo de suero)
Creatinina en suero para el caacutelculo del filtrado glomerular estimado que
cumpla con los estaacutendares de calidad requeridos (control interno y
reproducibilidad adecuados)
Ecografiacutea renal
Hemoquiacutemica
Criterios de remisioacuten al nefroacutelogo
Sedimento urinario activo
Proteinuria superior a 300 mgg
Creatinina superior a la basal
FGelt 60 mlmin
Alteraciones de la ecografiacutea renal
126
Anemia de reciente aparicioacuten
CARDIOLOGIacuteA
La afectacioacuten miocaacuterdica es frecuente en las infecciones severas por
COVID-19 muchas veces enmascarada por la coexistencia de un distress
respiratorio grave como complicacioacuten fundamental
Se divide la orientacioacuten de los pacientes convalecientes en 4 grupos
Pacientes con COVID-19 ligero sin antecedentes de cardiopatiacutea Los
pacientes sin antecedentes de cardiopatiacutea con COVID ligero seraacuten
evaluados por el Grupo Baacutesico de Atencioacuten Primaria mediante un
examen fiacutesico completo un electrocardiograma y un Rx de toacuterax
De acuerdo al resultado si hubiese necesidad serian interconsultados
con el Cardioacutelogo municipal o el interconsultante municipal de
cardiologiacutea
Pacientes con COVID-19 ligero con antecedentes de cardiopatiacutea
Seraacuten evaluados con el Cardioacutelogo Municipal o el interconsultante de
Cardiologiacutea del Municipio
Pacientes con COVID-19 severo sin antecedentes de cardiopatiacutea
previa pero con afectacioacuten cardiaca documentada Seraacuten evaluados
inicialmente por el Grupo Baacutesico de Atencioacuten Primaria y
posteriormente seraacuten evaluados por el Cardioacutelogo Municipal o el
interconsultante de Cardiologiacutea Los diagnoacutesticos posibles por
afectacioacuten del COVID-19 seriacutean las arritmias cardiacas cardiopatiacutea
isqueacutemica y la maacutes relacionada que es el dantildeo miocaacuterdico con
afectacioacuten de la funcioacuten e insuficiencia cardiaca
Pacientes con COVID 19 severo con antecedentes de cardiopatiacutea
previa Los pacientes con cardiopatiacutea previa necesitan de la evaluacioacuten
de cardiologiacutea maacutes allaacute de un dantildeo directo del COVID-19 sino tambieacuten
para revisar el estado de su enfermedad posterior a la infeccioacuten que
tiende a desestabilizarla
127
Las investigaciones iniciales serian el electro el Rx de toacuterax a distancia de tele
disponible en la mayoriacutea de la atencioacuten primaria y las investigaciones
subsiguientes para el tipo de diagnoacutestico a enfrentar que seriacutean el Holter y el
ecocardiograma al ser evaluados por el Cardioacutelogo Municipal
En todos los pacientes se deben evaluar los factores de riesgo vascular y el
impacto de alteraciones psicoloacutegicas de la enfermedad COVID-19 que
dificulten un control adecuado de los mismos Esta evaluacioacuten debe realizare
por el GBT de la Atencioacuten Primaria
DERMATOLOGIacuteA
Alrededor del 20 de los pacientes enfermos por Covid-19 pueden presentar
manifestaciones cutaacuteneas acompantildeando o precediendo el resto de los
siacutentomas de la enfermedad o en el estado de convalecencia de la misma Las
lesiones presentes en los pacientes pueden ser
o Lesiones cutaacuteneas inespeciacuteficas no sospechosas
Criterios (cumplen con todos)
o Pacientes procedentes de aacutereas de bajo riesgo epidemioloacutegico
o No se reconoce contacto con paciente Covid-19 conocido o sospechoso
de la enfermedad
a Sin otros siacutentomas o signos sugestivos de la infeccioacuten
Manifestaciones cutaacuteneas
b Puede verse lesiones urticarianas rashmaculopapulosos lesiones por
toxidermias medicamentosas reacciones de hipersensibilidad cambios de
coloracioacuten de piel y mucosas o manifestaciones cutaacuteneas de otras
enfermedades
Conducta
c Observacioacuten y seguimiento por el MGI e interconsulta con el dermatoacutelogo
del aacuterea de salud
128
Lesiones cutaacuteneas inespeciacuteficas sospechosas
Criterios (cumplen con uno de ellos)
d Pacientes procedentes de aacutereas de alto riesgo epidemioloacutegico
e Referencia a contacto con paciente Covid-19 conocido o sospechoso de
la enfermedad
f Presencia de otros siacutentomas o signos sugestivos de la infeccioacuten
Manifestaciones cutaacuteneas
g Eritemas dolorosos acrales erupciones vesiculosas monomorfas
cianosis puacuterpuras y otros cuadros cutaacuteneos relacionados con vasculitis
tambieacuten puede verse lesiones urticarianas rash maculo papulosos lesiones
por toxi dermias medicamentosas reacciones de hipersensibilidad cambios
de coloracioacuten de piel y mucosas o manifestaciones cutaacuteneas similares a las
presentes en otras infecciones virales o de otras enfermedades
Conducta
h Realizar PCR-TR para COVID-19 si no es un caso confirmado o si no tiene
otros siacutentomas
i Evaluacioacuten por dermatologiacutea
j Si lesiones huacutemedas (vesiacuteculas ampollas costras) tomar muestra para
PCR-TR
k Incluir reporte del paciente en el estudio nacional de manifestaciones
cutaacuteneas asociadas al COVID-19
Lesiones cutaacuteneas especiacuteficas
Criterios
l Puede tener elementos de epidemiologiacutea o no
m Puede o no tener otros siacutentomas o signos de la COVID-19
Manifestaciones cutaacuteneas
n Pseudoperniosis
Conducta
o Realizar PCR para COVID-19 si no es un caso confirmado o si no tiene
otros siacutentomas Considerar al paciente como enfermo de COVID-19 hasta
que se demuestre lo contrario
p Evaluacioacuten por dermatologiacutea
129
q Tomar muestra de las lesiones cutaacuteneas para PCR si tiene lesiones
huacutemedas o necroacuteticas
Incluir reporte del paciente en el estudio nacional de manifestaciones
cutaacuteneas asociadas al COVID-19
NEUROLOGIacuteA
El virus se conoce como SARS-CoV-2 o coronavirus 2 (COVID-19) y produce
un siacutendrome respiratorio agudo especialmente severo Recientemente se
documentoacute que ademaacutes de los siacutentomas sisteacutemicos y respiratorios el 364
(78214) de los pacientes con COVID-19 desarrollan siacutentomas neuroloacutegicos
En la evaluacioacuten inmediata realizada una vez que se incorpora a la
comunidad se debe buscar en el interrogatorio siacutentomas neuroloacutegicos en
este momento se aplicaraacute la encuesta disentildeada por expertos para la
deteccioacuten y caracterizacioacuten de las alteraciones neuroloacutegicas que sufrioacute
durante la fase aguda de la enfermedad
En caso de no contarse con dicha encuesta algunas preguntas que pudieran
facilitar la deteccioacuten de anomaliacuteas neuroloacutegicas seriacutean las siguientes
I Si tiene cefalea
II Dificultades en la visioacuten
III Dificultades en el olfato o el gusto
IV Dificultades en la memoria o en la concentracioacuten
V Si estaacute irritable o triste
VI Dificultades para caminar
VII Dificultades para hablar o recordar palabras
VIII Si tiene perdida del equilibrio mareos o inestabilidad
IX Paraacutelisis de los muacutesculos de los ojos o de la cara
X Si tiene falta de fuerza o paraacutelisis en alguna extremidad o en las 4
extremidades
XI Si ha tenido convulsiones o alguacuten movimiento involuntario
XII Si tiene dolores musculares
XIII Si duerme bien
XIV Si puede realizar las actividades cotidianas habituales en el hogar
130
Se procederaacute despueacutes a realizar un examen fiacutesico integral y el examen
neuroloacutegico baacutesico para la atencioacuten primaria (ver anexos)
Se confirmaraacute o se realizaraacute el diagnoacutestico de enfermedad neuroloacutegica
asociada a la COVID-19
Se realizaraacute interconsulta para evaluacioacuten con neuroacutelogo de la comunidad
(consulta de neurologiacutea del policliacutenico) en los casos con sintomatologiacutea
En dependencia delas alteraciones detectadas por el especialista se
sugeriraacuten los estudios necesarios para confirmar diagnoacutestico (estudios
neurofisioloacutegicos de imaacutegenes bioquiacutemicos o inmunoloacutegicos) y recomendar
la terapeacuteutica adecuada
En el curso del primero o segundo mes del alta pueden surgir nuevas
alteraciones neuroloacutegicas de etiologiacutea autoinmune como son el Siacutendrome
de Guillain Barre plexitis braquial neuropatiacuteas muacuteltiples mononeuropatias
radiculopatiacuteas polirradiculopatiacuteas asiacute como mielitis y encefalomielitis y otras
enfermedades desmielinizantes etc que aumentan su frecuencia despueacutes
enfermedades infecto-contagiosa estos cuadros neuroloacutegicos tienen un
diagnoacutestico y tratamiento especiacutefico y requieren una evaluacioacuten por el
especialista
En caso de detectar secuelas sensitivas motoras del equilibrio de la
coordinacioacuten seraacuten evaluadas y tratadas por el rehabilitador en la
comunidad
Los trastornos del lenguaje articulatorios o no seraacuten diagnosticados y
seguidos por los especialistas en logopedia y foniatriacutea
En caso de detectarse y reportarse manifestaciones neuropsiquiaacutetricas
como secuelas de enfermedad del SNC producto a la COVID-19 seraacuten
intervenidas y tratadas por el psiquiatra en la comunidad
Las alteraciones del estado de aacutenimo cognitivas y conductuales se
valoraraacuten por el psicoacutelogo del aacuterea
Ante alguna vulnerabilidad social en estos pacientes se procederaacute a informar
al trabajador social
131
GASTROENTEROLOGIacuteA
Durante la fase aguda los pacientes con la COVID-19 suelen experimentar
varios siacutentomas digestivos El maacutes frecuente es la diarrea que generalmente
es autolimitada por lo que no suele persistir maacutes allaacute del periacuteodo de
hospitalizacioacuten Las implicaciones sobre el sistema digestivo estaacuten
relacionadas con la comorbilidad y las enfermedades concurrentes
Seguacuten reportes de la literatura se ha descrito un 9 de pacientes con
enfermedades del hiacutegado y un 3 con otras enfermedades gastrointestinales
entre los casos que han enfermado con la COVID-19
Por tales motivos el seguimiento durante la convalecencia debe estar dirigido
a la identificacioacuten y orientacioacuten terapeacuteutica en los siguientes grupos de
pacientes
Grupo 1- Pacientes con enfermedades que requieren tratamiento
inmunosupresor incluidos los corticoides el cual pudo ser modificado durante
la fase aguda de la COVID-19 En este grupo se encuentran
- Pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino enfermedad de
Crohn y Colitis ulcerosa
- Hepatitis autoinmune
- Trasplantados de hiacutegado
Grupo 2- Pacientes con enfermedades croacutenicas del hiacutegado que hayan sufrido
descompensacioacuten de las mismas durante la fase aguda de la COVID-19 En
este grupo se encuentran
Cirrosis hepaacutetica
Hepatitis croacutenicas por virus B o C de etiologiacutea alcohoacutelica o por depoacutesito
de grasa no alcohoacutelica
Grupo 3- Pacientes sin enfermedad digestiva ni hepaacutetica previa conocida
que presente dispepsia por gastritis medicamentosa o hayan experimentado
hipertransaminasemia durante la fase aguda de la COVID-19 y que persistan
con cifras elevadas de las enzimas hepaacuteticas
132
En todos los casos cuando los pacientes sean recibidos en sus respectivas
aacutereas de salud por el Equipo Baacutesico de Salud este deberaacute tener en cuenta las
siguientes acciones
Revisioacuten del resumen al egreso entrevista y examen fiacutesico orientado a la
presencia de sintomatologiacutea digestiva
Indicacioacuten de exaacutemenes complementarios estudios de hematologiacutea
quiacutemica sanguiacutenea y serologiacutea de virus de hepatitis B y C para el caso de
hepatopatiacuteas
Revisioacuten del plan terapeacuteutico habitual del paciente y correccioacuten en
correspondencia con la situacioacuten del enfermo en el momento de la consulta
Orientacioacuten de medidas higieacutenico dieteacuteticas actividad fiacutesica y apoyo
psicoloacutegico
Tratamiento sintomaacutetico en casos de diarreas persistentes no relacionadas
con la enfermedad inflamatoria del intestino sulfato de cinc aacutecido foacutelico y
vitamina B12
Conducta particularizada para los grupos de comorbilidad
Grupo 1- Si el paciente enfermoacute de COVID-19 y no se modificoacute su terapeacuteutica
habitual continuaraacute su seguimiento por el especialista en MGI y se indicaraacute la
consulta con el gastroenteroacutelogo del municipio en casos de cambios en sus
siacutentomas cliacutenicos Se retrasaraacute la indicacioacuten de procedimientos endoscoacutepicos
de vigilancia (colonoscopiacutea) hasta que se haya producido el retorno a la
normalidad de las unidades de endoscopiacutea
a Si fue modificado el tratamiento con esteroides el paciente requeriraacute
evaluacioacuten por el gastroenteroacutelogo del municipio para decidir la necesidad
o no de su reincorporacioacuten
b Los ajustes en el tratamiento con aminosalicilatos (azulfidina mesalazina
pentasa) seraacuten realizados por el gastroenteroacutelogo del municipio
c Los pacientes receptores de trasplante hepaacutetico seraacuten evaluados en los
centros especializados en modalidades de consulta que pueden ser
presencial o por viacutea telefoacutenica o teleconferencia realizada por el
gastroenteroacutelogo del municipio
133
Grupo 2- Los pacientes con cirrosis hepaacutetica en fase compensada que no
necesiten cambios en su terapeacuteutica habitual recibiraacuten su seguimiento por
parte del especialista en MGI Las descompensaciones no urgentes (ascitis
ligera infecciones) seraacuten tratadas por el gastroenteroacutelogo del municipio de
acuerdo con su relevancia cliacutenica y su respectiva remisioacuten a los servicios de
atencioacuten secundaria o terciaria seguacuten conducta Las urgencias (hemorragia
digestiva encefalopatiacutea hepaacutetica ascitis a tensioacuten insuficiencia renal aguda
del cirroacutetico) se remitiraacuten a los cuerpos de guardia del Hospital al cual
pertenezca por aacuterea de salud Se retrasaraacute la indicacioacuten de procedimientos
endoscoacutepicos no urgentes hasta que se haya producido el retorno a la
normalidad de las unidades de endoscopiacutea
o Los pacientes con hepatitis croacutenica por virus B que reciben tratamiento
con lamivudina o tenofovir y que fue suspendido durante la confeccioacuten con
el Sars-Cov-2 seraacuten remitidos al gastroenteroacutelogo para su reanudacioacuten
o Los pacientes con Hepatitis croacutenica por virus C pendiente de iniciar
tratamiento deben ser remitidos al gastroenteroacutelogo del municipio y ser
evaluados con Endoscopia bioquiacutemica y estudio de carga viral
cuantitativa para iniciar tratamiento protocolizado en el Instituto de
Gastroenterologiacutea con Antivirales de Accioacuten Directa ( AADs)
o Se verificaraacute por parte del especialista en MGI del cumplimiento de la
abstinencia alcohoacutelica a aquellos pacientes con hepatopatiacuteas croacutenicas por
esta causa
o Los pacientes con enfermedad hepaacutetica por depoacutesito de grasa no
alcohoacutelica en el curso de un siacutendrome metaboacutelico seraacuten incorporados al
plan de seguimiento de la diabetes mellitus de conjunto con el especialista
en endocrinologiacutea La compensacioacuten de la diabetes constituye uno de los
pilares del tratamiento de esa condicioacuten
Grupo 3- Pacientes con dispepsia por gastritis medicamentosa o
hipertransaminasemia persistente
El especialista de Medicina General Integral observaraacute la evolucioacuten de los
siacutentomas semanalmente con empleo de procineacuteticos (Metoclopramida o
Domperidona) y Protectores de Mucosa (Sucralfato) asiacute como tratamiento
higieacutenico dieteacutetico Si persiste sintomatologiacutea o aparece siacutentomas de
134
alarma (Hemorragia Digestiva Disfagia Voacutemitos postprandiales) remitir al
gastroenteroacutelogo del municipio para evaluar conducta de estudios y
tratamiento
El especialista en MGI indicaraacute estudio de transaminasas cada 15 diacuteas y
observaraacute su patroacuten evolutivo por al menos 6 determinaciones Si la
tendencia es hacia la disminucioacuten de las cifras esperaraacute hasta la
normalizacioacuten Si el comportamiento de las enzimas es fluctuante o con
tendencia al aumento remitiraacute al paciente al gastroenteroacutelogo del
municipio quien aplicaraacute el protocolo de estudio de una
hipertransaminasemia que se sigue por la especialidad de
gastroenterologiacutea
En casos es que se detecte serologiacutea para virus B o C positivas el
paciente seraacute remitido al gastroenteroacutelogo del municipio
HEMATOLOGIacuteA
Los pacientes con antecedentes de hemopatiacuteas malignas agudas o croacutenicas
hemoglobinopatiacuteas hemofilia y trombofilias convalecientes de Covid-19 deben
ser evaluados por el hematoacutelogo del hospital correspondiente y los estudios a
realizar estaraacuten en correspondencia con su enfermedad de base y el grado de
afectacioacuten por el coronavirus
ANGIOLOGIacuteA
Las infecciones virales ponen en marcha nuestra respuesta inmunitaria
provocando la liberacioacuten a la sangre de distintos mediadores inflamatorios
como las citocinas Estos mediadores interaccionan con las plaquetas y las
proteiacutenas de la coagulacioacuten y pueden favorecer un desequilibrio en el
sistema que controla la coagulacioacuten de la sangre
Ademaacutes hay otros factores implicados como el encamamiento prolongado
que hace que la sangre se remanse en las venas de las piernas y tambieacuten
el dantildeo del virus sobre el endotelio interviene en el delicado equilibrio de la
coagulacioacuten sanguiacutenea Esto nos predispone tanto a trombosis aparicioacuten de
135
coaacutegulos de forma indebida como a hemorragias por consumirse en exceso
los elementos que favorecen la coagulacioacuten
En la enfermedad COVID-19 la alteracioacuten de la coagulacioacuten hace maacutes
frecuentes las trombosis Estos trombos formados en la circulacioacuten venosa de
las piernas viajan a la circulacioacuten pulmonar por el torrente sanguiacuteneo dando
lugar a tromboembolismos pulmonares que pueden complicar maacutes si cabe el
cuadro respiratorio Ademaacutes trombosis que interrumpen el flujo sanguiacuteneo en
otras zonas del cuerpo (arterias de brazos y piernas cerebro etc)
Seguacuten datos estadiacutesticos hasta un 20 de los pacientes en UCI debido a la
enfermedad pueden presentar trombosis Podriacutean ser incluso maacutes frecuentes
si se tienen en cuenta los antecedentes de trombosis previa de enfermedad
venosa o arterial y antecedentes de determinadas patologiacuteas medicamentos
etc Generalmente nos referimos a los pacientes ingresados por lo tanto con
cuadros maacutes graves que afortunadamente no son la mayoriacutea ya que lo
frecuente es una infeccioacuten con siacutentomas leves
- Pacientes con COVID-19 ligero con antecedentes de trombosis venosa
o arterial deben ser evaluados en consultas con Angioacutelogos del aacuterea de
salud con una periodicidad trimestral
- Pacientes con COVID-19 severo sin antecedentes de patologiacuteas
tromboacuteticas seraacuten evaluados en la atencioacuten primaria inicialmente
y posteriormente por el Angioacutelogo del municipio de residencia
- Pacientes con COVID-19 severo con antecedentes de patologiacuteas
tromboacuteticas deben llevar seguimiento con especialistas de angiologiacutea
semanal o quincenalmente seguacuten la gravedad de la patologiacutea en el primer
mes y con una periodicidad trimestral posteriormente luego de alcanzar la
estabilidad hemodinaacutemica y niveles de anticoagulacioacuten
En todos los pacientes deben ser evaluados los riesgos de enfermedad
vascular perifeacuterica y la repercusioacuten de la enfermedad Covid-19 en el control de
los mismos En los pacientes con antecedentes o aparicioacuten durante la
enfermedad de un cuadro de patologiacutea arterial debe ser evaluado de forma
inmediata por un especialista de Angiologiacutea el cual determinara la conducta
terapeacuteutica
136
OTORRINOLARINGOLOGIacuteA
A los hijos de madres confirmadas (paciente obsteacutetrica) aunque no
hayan contraiacutedo la enfermedad y a los recieacuten nacidos confirmados se
les realizaraacute pesquisa auditiva con emisiones otoacuacutesticas y evaluacioacuten
por oftalmologiacutea entre 4 y 6 meses de vida
OFTALMOLOGIacuteA
Vigilar la presencia de manifestaciones oculares al inicio de la enfermedad
representada fundamentalmente por conjuntivitis aunque en ocasiones se ha
sentildealado solo la presencia de enrojecimiento ocular ligero identificando asiacute
mismo a la conjuntiva como una puerta de entrada a la infeccioacuten
En relacioacuten a las manifestaciones o secuelas oculares posteriores a la
enfermedad no se han encontrado reporte en la literatura aunque en otras
epidemias que involucraron coronavirus se reportaron complicaciones sobre
todo uveiacutetis y queratitis lo que pudiera ser un comportamiento a esperar
Criterio de remisioacuten para el Oftalmoacutelogo de la APS
Manifestaciones cliacutenicas ojo rojo dolor ocular visioacuten borrosa y fotofobia
Pacientes inmunodeprimido por enfermedades asociadas
Criterio de remisioacuten para el Oftalmoacutelogo en la atencioacuten secundaria o
terciaria
o Pacientes que no mejoran el cuadro o empeoran con el tratamiento
indicado
o Pacientes con uveiacutetis extensa
o Pacientes con queratitis severa
ENFERMERIacuteA
Los profesionales de Enfermeriacutea estaacuten preparados para la prevencioacuten del
COVID-19 en el nivel primario de salud Desarrollan actividades
intervenciones y procedimientos de deteccioacuten temprana y proteccioacuten
especiacutefica orientadas a promover y proteger la salud integral de personas
familia y comunidad
137
Cuidados de enfermeriacutea en CMF
Recomendaciones generales
Realice acciones de promocioacuten de Salud a la poblacioacuten
Explique la importancia del uso naso buco para proteccioacuten individual
Control frecuente de las medidas de desinfeccioacuten de todas las superficies y
locales con solucioacuten de hipoclorito de sodio al 05
Verifique disponibilidad a la entrada del CMF de solucioacuten de hipoclorito al
01 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
Actividades o procedimientos
1 Realice actividades educacioacuten para la salud
2 Mantiene la vigilancia epidemioloacutegica
3 Realice pesquisa activa a la poblacioacuten
Al egreso a la comunidad de paciente confirmado de COVID-19
Atencioacuten a la esfera emocional del paciente y la familia
Realizar el seguimiento de enfermeriacutea por 14 diacuteas a partir del egreso como
parte del EBS
Estimule cumplir con las medidas de proteccioacuten adecuada para reducir los
riesgos de re infeccioacuten
Detectar a tiempo cualquier sintomatologiacutea que aparezca durante la
convalecencia
Si indicacioacuten de exaacutemenes y complementarios explicarle en que consiste
las pruebas y conducirlo al policliacutenico
Verifique realizacioacuten y resultado a los 14 diacuteas de PCR-TR
Registrar en la historia cliacutenica individual las acciones realizadas
IMAGENOLOGIacuteA
Las neumoniacuteas leves o los cuadros respiratorios leves requeriraacuten seguimiento
cliacutenico pero seguacuten la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea (SERAM) y la
Sociedad Norteamericana de Radiologiacutea (RSNA) no precisaraacuten seguimiento
radioloacutegico a no ser que presenten empeoramiento cliacutenico
138
Para el control de pacientes que han pasado neumoniacuteas graves se proponen
control radioloacutegico a las 6-8 semanas Si estaacute asintomaacutetico y la Rx de toacuterax es
normal no se deben hacer maacutes exploraciones Si hay cliacutenica signos
radioloacutegicos de fibrosis u otras lesiones radioloacutegicas hay que valorar la
indicacioacuten de TC de toacuterax simple de alta resolucioacuten para diagnoacutestico de posible
fibrosis residual Tambieacuten en este uacuteltimo caso se deberiacutea llevar a cabo una
espirometriacutea para valorar la funcioacuten pulmonar
Se considera que en los casos con buena evolucioacuten cliacutenica no es preciso
ninguacuten estudio de imagen de control
En los casos con afectacioacuten grave y buena evolucioacuten cliacutenica parece razonable
plantear un control radioloacutegico en el momento del alta como referencia para
controles posteriores De esta forma no se aconsejan los controles de imagen
rutinarios
Puntos clave
En la neumoniacutea leve con buena evolucioacuten no es necesario hacer
radiografiacutea de toacuterax (Rx) de control
En los casos moderados y graves con neumoniacutea proponemos Rx a las
6-8 semanas y si hay signos de fibrosis pulmonar valorar hacer pruebas
funcionales respiratorias (PFR) y tomografiacutea computarizada (TC)
Para el seguimiento de pacientes que presentaron enfermedad
cerebrovascular aguda (hemorraacutegica) encefalitis siacutendrome de Guillain
Barreacute se proponen control mediante estudios de resonancia magneacutetica por
imaacutegenes (alto campo) de craacuteneo o columna dorsal a las 6-8 semanas del alta
hospitalaria Si hay cliacutenica de empeoramiento neuroloacutegico en los pacientes se
debe valorar su realizacioacuten de forma inmediata
Para el control y seguimiento de pacientes que presentaron disfuncioacuten
hepaacutetica de forma aguda o descompensacioacuten de la hepatopatiacutea croacutenica se
recomienda la realizacioacuten de ecografiacutea abdominal haciendo eacutenfasis en la
morfologiacutea hepaacutetica (tamantildeo ecogenicidad contornos) apoyado con estudio
de doppler color y espectral (doppler hepaacutetico vena porta) El periodo de
indicacioacuten de los estudio imagenoloacutegicos estaraacute sustentado seguacuten
comportamiento cliacutenico del paciente y resultados de laboratorios previa
evaluacioacuten del especialista en hepatologiacutea Al ser estudios de alta tecnologiacutea
es necesario que su indicacioacuten sea precisa y no de forma rutinaria o de
screening
139
Para el control y seguimiento de pacientes que presentaron disfuncioacuten renal
aguda o enfermedad renal croacutenica agudizada se recomienda la realizacioacuten
de ecografiacutea abdominal haciendo eacutenfasis en la morfologiacutea renal (tamantildeo
ecogenicidad contornos) apoyado con estudio de doppler color y espectral
(doppler renal) El periodo de indicacioacuten de los estudio imagenoloacutegicos estaraacute
sustentado seguacuten comportamiento cliacutenico del paciente y resultados de
laboratorios previa evaluacioacuten del especialista en nefrologiacutea Al ser estudios
de alta tecnologiacutea es necesario que su indicacioacuten sea precisa y no de forma
rutinaria o de screening
Hospital de referencia (Direccioacuten del Hospital de referencia)
Primer APELLIDO
Segundo APELLIDO
Nombres
Sexo f Raza blanca amarilla Estado civil viudo Nacionalidad
m negra mestiza soltero divorciado
Fecha casado uconsensual
HC Edad
Antecedentes Patoloacutegicos Personales
Datos cliacutenicos de interes al ingreso
Exaacutemen Fiacutesico Datos positivos
Laboratorio
Hemoglobina 110-150 gl Creatinina 97-113 mcmoll
Hematocrito VCMHCM
34-50 80-10027-31 fl
ASATALAT lt40 UL
Leucocitos 40-10x109l F Alcalina 98-270 UL
PL 55-65 25-40
PTAlbuacutemina
60-80 gl38-54gL
Plaquetas 150-400x109l
LDH 230-400 UL
Linfocitos 1500-4000 Bilirrubina lt 17 mcmolL
Colesterol 29-52 mmolL
Trigliceacuteridos 068-188 mmolL
Diacutemero D lt500 ngml Ferritina 13-400 ngml
Prot C-Reactiva
00-50 mgL
CPK 0-195 UL
Control gluceacutemico InfectologiacuteaMicrobiologiacutea
140
Glicemia 422-610 mmoll Cultivos
HbA1c lt56 (meta lt7)
Procalcitonina
lt02 ngml
COVID PCR Test raacutepido IgMIgG
Cardiologiacutea Troponina-T lt 50 ngml (14 pgml)
Pro-BNP lt60pgml
EKG Ecocardiograma
Imagenologiacutea Rx Toacuterax Ultrasonidos TAC pulmoacuten
Tratamiento al alta
Medidas Generales
Medidas Especiacuteficas
Pronoacutestico
141
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150
ANEXOS
ANEXO 1- CUIDADOS DE ENFERMERIacuteA EN CIacuteRCULOS INFANTILES
PARA PREVENCIOacuteN DE COVID-19
Dirigido a personal de enfermeriacutea que laboran en ciacuterculos infantiles
Aacutembito de aplicacioacuten Ciacuterculos infantiles
Responsabilidades Es responsabilidad del personal de enfermeriacutea que
labora en ciacuterculos infantiles y centros educacionales el conocer e implementar
este protocolo asistencial El jefe de enfermeriacutea del policliacutenico y la supervisora
del GBT son los responsables del control el cumplimiento del protocolo
Recomendaciones generales
- Promueva la Salud de escolares y trabajadores
- No utilice el uso de nasobuco para proteccioacuten en los nintildeos
- Exija el nasobuco para la proteccioacuten individual de los trabajadores
- Controle con frecuencia las medidas de desinfeccioacuten de todas las
superficies y locales con solucioacuten de hipoclorito de sodio al 05
Actividades o procedimientos
- Educacioacuten para la salud
- Pesquisa activa
Recomendaciones sobre teacutecnicas y procedimientos
- Recepcione los educandos y personal No permita entrada de personas que
presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- Verifique nuacutemero de aacutereas internas abiertas y educandos para lograr el
distanciamiento adecuado
- Constate disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de
hipoclorito al 1 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
- Recorra la Institucioacuten para la vigilancia del estado de salud de la comunidad
educativa
151
- Supervise la disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado
de manos y limpieza con hipoclorito al 5 de las superficies de
manipulacioacuten frecuente
- Controle la manipulacioacuten correcta de los alimentos condiciones higieacutenicas
delos utensilios y uso correcto de los medios de proteccioacuten
- Verifique informacioacuten apropiada en Murales carteles brinde charlas
educativas en grupos sobre (lavado correcto de manos uso de medios de
proteccioacuten individual aislamiento social preparacioacuten y utilizacioacuten de
solucioacuten hipoclorito
- Aplique proteccioacuten adecuada ante sospecha de infeccioacuten y garantice el
traslado hacia aacuterea de salud para su valoracioacuten por la comisioacuten evaluadora
- Comunique de inmediato al Policliacutenico para realizar el control de foco
seguacuten protocolo establecido
152
Guiacutea de actuacioacuten de enfermeriacutea en Ciacuterculos infantiles para prevencioacuten
de COVID-19
Ciacuterculos infantiles
Colocar Informacioacuten en
Murales carteles brindar
charlas educativas y otros
sobre
- Lavado correcto de
manos
- Uso de medios de
proteccioacuten individual
- Aislamiento social
- Preparacioacuten de
solucioacuten de hipoclorito
Recorridos por la Institucioacuten para supervisioacuten y control de los procesos oportuno
- Verificar nuacutemero de aacutereas
internas abiertas y educandos
para lograr el distanciamiento
adecuado
- Vigilancia del estado de salud
de la comunidad educativa
- Supervisioacuten de la
disponibilidad de recursos
necesarios para la higiene y
lavado de manos y limpieza
con hipoclorito al 5 de las
superficies de manipulacioacuten
frecuente
- Controlar la manipulacioacuten
correcta de los alimentos
condiciones higieacutenicas delos
utensilios y uso correcto de
los medios de proteccioacuten
- Ante sospecha de infeccioacuten
aplicar proteccioacuten adecuada y
trasladar hacia aacuterea de salud
para su valoracioacuten por la
comisioacuten evaluadora
- Comunicar de inmediato al
Policliacutenico para realizar el
control de foco seguacuten
protocolo establecido
- No permitir entrada de personas que presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- No se recomienda el uso de nasobuco para proteccioacuten en los nintildeos
- Uso de nasobuco para proteccioacuten individual de los trabajadores
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de hipoclorito al 1 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
Promocioacuten de Salud a la comunidad educativa
Recepcioacuten de educandos y trabajadores Recorridos por la Institucioacuten para supervisioacuten y control de los procesos gnoacutestico oportuno
Pesquisa activa para garantizar el diagnoacutestico oportuno
153
ANEXO 2- CUIDADOS DE ENFERMERIacuteA EN CENTROS ESCOLARES
INTERNOS PARA PREVENCIOacuteN DE COVID-19
Aacutembito de aplicacioacuten Centros escolares internos
Responsabilidades Es responsabilidad del personal de enfermeriacutea que
labora en centros educacionales el conocer e implementar este protocolo
asistencial El jefe de enfermeriacutea del policliacutenico es el responsable del control y
cumplimiento del protocolo
Recomendaciones generales
- Promocioacuten de Salud a educandos y trabajadores
- Uso de nasobuco para proteccioacuten individual
- Control frecuente de las medidas de desinfeccioacuten de todas las superficies
y locales con solucioacuten de hipoclorito de sodio al 05
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de
hipoclorito al 01 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
Actividades o procedimientos
- Educacioacuten para la salud seguacuten las caracteriacutesticas de cada centro
educacional
- Vigilancia epidemioloacutegica
- Pesquisa activa
Recomendaciones sobre teacutecnicas y procedimientos
- Verifique durante la entrega y recibo de turno la no entrada de personas
que presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- Realice recorrido de inspeccioacuten por la Institucioacuten para la vigilancia del
estado de salud de la comunidad educativa del orden e higiene de los
dormitorios
- Verifique disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado
de manos y limpieza con hipoclorito al 5 de las superficies de
manipulacioacuten frecuente
- Estimular cumplir con el distanciamiento social adecuado
154
- Controle la manipulacioacuten correcta de los alimentos condiciones higieacutenicas
delos utensilios y uso correcto de los medios de proteccioacuten
- Precise la informacioacuten en murales carteles brinde charlas educativas sobre
(lavado correcto de manos uso de medios de proteccioacuten individual
aislamiento social preparacioacuten y utilizacioacuten de soluciones con hipoclorito
- Aplique proteccioacuten adecuada ante caso sospechoso de COVID-19 y
proceda de inmediato a su traslado hacia hospitales y centros de
aislamiento seleccionados para su atencioacuten
- Precise la existencia de otros casos con sintomatologiacutea
- Controle foco seguacuten protocolo establecido en un tiempo no mayor de dos
horas
- Identifique los contactos para que sean valorados cliacutenicamente
- Haga cumplir la vigilancia de los contactos durante 14 diacuteas
- Mide e interprete los signos vitales (eacutenfasis en temperatura) dos veces al
diacutea a cada una de las personas incluidas en el control
- Verifique la proteccioacuten adecuada y el uso correcto de los medios de
proteccioacuten individual cumplimiento de y haacutebitos de higiene personal
y limpieza en general para reducir los riesgos de contagio
155
Guiacutea de actuacioacuten de enfermeriacutea en Centros escolares internos para
prevencioacuten de COVID-19
Centros educacionales internos
Colocar Informacioacuten en murales carteles brindar charlas educativas y otro sobre
- Lavado correcto de manos - Uso de medios de
proteccioacuten individual - Aislamiento social - Preparacioacuten de solucioacuten de
hipoclorito
Recorrido de inspeccioacuten por la Institucioacuten
- Vigilancia del estado de salud de la comunidad educativa del orden e higiene de los dormitorios
- Estimular cumplir con el distanciamiento social adecuado
- Controlar manipulacioacuten correcta de los alimentos condiciones higieacutenicas delos utensilios y uso correcto de los medios de proteccioacuten
- No permitir entrada de personas que presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- Uso de nasobuco para proteccioacuten individual de los trabajadores
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de hipoclorito al 1 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
- Verificar disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado de manos y limpieza con hipoclorito al 5 de las superficies de manipulacioacuten frecuente
- Conocer la procedencia del alumnado que atiende y sus particularidades
Promocioacuten de Salud a la comunidad educativa
Entrega y recibo de turno
Vigilancia epidemioloacutegica y Pesquisa activa
para garantizar el diagnoacutestico oportuno
- Aplicar proteccioacuten adecuada y proceder de inmediato a su traslado hacia hospitales y centros de aislamiento seleccionados para su atencioacuten
- Precisar la existencia de otros casos con sintomatologiacutea
- Control de foco seguacuten protocolo establecido en un tiempo no mayor de dos horas
- Identificar los contactos para que sean valorados cliacutenicamente
- Vigilancia durante 14 diacuteas de los
contactos
- Medicioacuten de temperatura dos veces por
diacutea a cada una de las personas incluidas
en el control
- Verificara la proteccioacuten adecuada y el
uso correcto de los medios de
proteccioacuten individual cumplimiento de y
haacutebitos de limpieza para reducir los
riesgos de contagio
Ante caso sospechoso de COVID-19
156
ANEXO 3- MANEJO DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID
19 EN EL PACIENTE ADULTO
Alta con 14 diacuteas de vigilanciaaacuterea de salud
Alta
Traslado a centro de atencioacuten a sospechosos
Sospechoso
Po
sitiv
o
Ne
ga
tivo
oo
Traslado a centro hospitalario de atencioacuten a confirmados
Caso confirmado
Signos de alarma co-morbilidad o gestante o pueacuterpera
NO Siacute
Unidad de Cuidados intensivos
Medidas generales
Medidas especiacuteficas y
ventilacioacuten seguacuten el caso
Sala de aislamiento del hospital
Medidas generales
Medidas especiacuteficas
Evolucioacuten satisfactoria
Criterio cliacutenico + criterio epidemioloacutegico
Heberferoacuten Si se trata de sospechoso de alto riesgo
Determinacioacuten viroloacutegica de SARS- CoV-2
157
ANEXO 4 Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la COVID 19
Casos sospechosos Se realizaraacuten a su ingreso
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Casos confirmados o ingresados seguacuten protocolo- se realizaraacuten cada
48 horas
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de Tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Cituria
Unidades de Cuidados Intensivos Complementarios diarios y cada vez
que se considere para evaluar ventilacioacuten
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
158
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Gasometriacutea Arterial e Ionograma
Se realizaraacute seguimiento electrocardiograacutefico y estudio de funcioacuten hepaacutetica
diario a todo paciente con tratamiento de Kaletra y Cloroquina y con
comorbilidades paciente obsteacutetrica y pediaacutetrica
159
ANEXO 5- INDICACIONES PARA EL USO DEL HEBERFERON EN PACIENTES
CON COMORBILIDADES (CAacuteNCER DM HTA ENFERMEDAD CARDIacuteACA HIV
ENFERMEDAD DE PARKINSON) COMPENSADAS EN SOSPECHOSOS
POSITIVOS AL SARS-COV-2 O AQUELLOS POSITIVOS AL SEGUNDO PCR O
SIGUIENTES (3ER 4TO 5TO)
PRODUCTO HeberFERONreg Terapia combinada de interferoacuten alfa 2b humano
recombinante e interferoacuten gamma humano recombinante
FORMA FARMACEacuteUTICA Polvo liofilizado para inyeccioacuten
VIacuteA DE ADMINISTRACIOacuteN Subcutaacutenea
INDICACIONES
Se puede indicar el HeberFERON a pacientes sospechosos o positivos al
SARS-CoV-2 con comorbilidades (caacutencer DM HTA enfermedad cardiacuteaca HIV
enfermedad de Parkinson) compensadas y en pacientes positivos al segundo
PCR-TR o siguientes (3er 4to 5to)
CONTRAINDICACIONES
HeberFERONreg estaacute contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a
cualquiera de los interferones (alfa o gamma) o a cualquiera de los ingredientes
(albumina seacuterica humana trealosa) presentes en la preparacioacuten Tambieacuten estaacute
contraindicado en pacientes con enfermedades autoinmunes puesto que la
administracioacuten de interferones puede exacerbar la enfermedad y en pacientes con
Esclerosis Muacuteltiple ya que se ha reportado que la administracioacuten de interferoacuten
gamma puede provocar exacerbacioacuten de la misma
PRECAUCIONES ESPECIALES PARA SU USO
El HeberFERONreg debe ser administrado con precaucioacuten a pacientes con
antecedentes de enfermedad pulmonar de enfermedad cardiaca severa
alteraciones renales o hepaacuteticas severas convulsiones u otra alteracioacuten funcional
del sistema nervioso central y enfermedades autoinmunes o aleacutergicas trastornos de
160
coagulacioacuten Como se ha reportado mielosupresioacuten por el uso de interferones se
debe controlar el estado hematoloacutegico de los pacientes donde se usa
En el caso de pacientes con enfermedad cardiaca o con historia de trastornos
cardiacos aunque no se ha demostrado ninguacuten efecto cardiotoacutexico directo es
posible que alguno de los efectos secundarios (pe fiebre escalofriacuteos cefalea)
frecuentemente asociados con la administracioacuten de cualquiera de los interferones
exacerben una alteracioacuten cardiaca anterior
Las reacciones adversas producidas por HeberFERONreg son reversibles Si
ocurren se debe reducir la dosis o interrumpir el tratamiento seguacuten el caso y tomar
las medidas apropiadas de acuerdo con la situacioacuten del paciente Aunque la
experiencia general es que las reacciones adversas disminuyen en la medida en
que la terapia con HeberFERONreg prosigue su continuacioacuten o reinicio en estos
casos debe ser monitoreada cuidadosamente
Embarazo
El HeberFERONreg no se ha utilizado en mujeres embarazadas Tampoco hay
estudios con el uso de interferoacuten gamma o interferoacuten alfa humano recombinante en
mujeres embarazadas Por tanto no estaacute establecido su empleo seguro durante el
embarazo y el meacutedico debe hacer un anaacutelisis de riesgo-beneficio en cada caso
antes de usarlo
Evitar durante la lactancia
Uso en Pediatriacutea
El HeberFERONreg se ha utilizado en nintildeos con hemangiomas sin reacciones
adversas severas
Interacciones medicamentosas
El HeberFERONreg puede tener accioacuten sineacutergica con algunas drogas antitumorales
en cuanto al efecto antiproliferativo lo que se debe tener en cuenta al aplicar la
combinacioacuten en el tratamiento de algunas neoplasias ya que tambieacuten se podriacutea
161
potenciar el efecto mielosupresor de ambos medicamentos El interferoacuten alfa inhibe
el metabolismo de la teofilina
Reacciones adversas
Las reacciones adversas principales encontradas en el uso de HeberFERONreg son
similares a las presentadas por sus componentes de forma individual (interferones
alfa y gamma) pero de menor intensidad Estas reacciones adversas son
reversibles y dependientes de la dosis Su intensidad es generalmente leve (no
requiere tratamiento) o moderada (responde al tratamiento sintomaacutetico)
Las principales reacciones de los casos estudiados han sido fiebre (421)
escalofriacuteos (211 ) artralgias (53) mialgias (263) astenia (158) alergia
(17) prurito (17) peacuterdida de peso (17) trombocitopenia (17)
y leucopenia (17) No se ha reportado elevacioacuten de los niveles seacutericos de
marcadores de dantildeo hepaacutetico o renal en dosis inferiores a los 20 MUI Todas las
reacciones son reversibles por reduccioacuten de la dosis yo la frecuencia
o descontinuacioacuten de la administracioacuten del producto
POSOLOGIacuteA Y FORMA DE ADMINISTRACIOacuteN
Administre un bulbo de HeberFERON (35 MUI) 2 veces por semanas por viacutea
subcutaacutenea Se recomienda en el paciente confirmado a Covid-19 administrar los
diacuteas 1 3 5 7 y 9 completando las cinco dosis antes de realizar el primer PCR-TR
evolutivo (9no diacutea)
Reconstituya un bulbo de HeberFERONreg con 1mL (cc) de agua para inyeccioacuten
(USP) Adicione el diluente dejaacutendolo caer suavemente por las paredes del frasco
invirtieacutendolo (sin agitar y sin formar espuma) hasta la total disolucioacuten de su
contenido
Su combinacioacuten con Kaletra y Cloroquina ha mostrado ser tolerable y no se ha
descrito la ocurrencia de reacciones adversas agraves
CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO
Almacenar entre 2 y 8 degC No congelar
Utilizar inmediatamente despueacutes de reconstituido y desechar el resto
162
ANEXO 6- CONDUCTA GENERAL EN CUIDADOS INTENSIVOS
163
ANEXO 7- RECOMENDACIONES DEL USO DE LA TERAPIA
ANTITROMBOacuteTICA EN PACIENTES CON COVID-19
La enfermedad por el SARS-CoV2 es un cuadro viral febril-respiratorio que
puede evolucionar desde formas asintomaacuteticas formas respiratorias leves
neumoniacuteas leves o complicadas siacutendrome de distreacutes respiratorio y eventos
tromboacuteticos localizados o sisteacutemicos Este virus como ocurre con otros
microorganismos que atacan al hombre provoca activacioacuten de las plaquetas
y de los mecanismos de la coagulacioacuten y fibrinoacutelisis lo que empeora de
forma notable el pronoacutestico de los pacientes
La formacioacuten de trombos es un proceso complejo en el cual estaacute involucrado
el dantildeo endotelial la interaccioacuten plaqueta-plaqueta plaqueta-neutroacutefilo y la
deposicioacuten de fibrina microvascular Sepsis hipoxia y trombosis se unen en un
sistema de retroalimentacioacuten positivos desencadenantes del dantildeo del
endotelio vascular con repercusioacuten multiorgaacutenica sisteacutemica y alta
morbi-mortalidad en aquellos pacientes donde la enfermedad avanza de forma
severa Se comunicoacute el RITAC respuesta inmunotromboacutetica asociada a la
COVID-19 que se caracteriza por la excesiva activacioacuten macrofaacutegica
secundario a la respuesta linfocitaria liberadora de citoquinas proinflamatorias
generacioacuten de trombina muy aumentada con depoacutesitos de fibrina en vasos
sanguiacuteneos
Estos hallazgos mencionados han sido descritos en la mayoriacutea de los casos
que fallecieron por COVID-19 Es muy importante desde los primeros
momentos que se sospeche la enfermedad discernir posibles candidatos a
esta complicacioacuten Establecer factores de riesgo protromboacuteticos permitiraacuten al
meacutedico establecer niveles de riesgo desde los servicios de urgencia donde se
atienden paciente con sospecha o confirmado de la enfermedad
Es conocido el efecto antitromboacutetico de las heparinas inhibiendo los factores
IIa y Xa por actuar como cofactor de la antitrombina tiene efectos sobre el
inhibidor de la viacutea del factor tisular y el t-PA (activador tisular del plasminoacutegeno)
e incluso propiedades no relacionadas directamente con la accioacuten
anticoagulante como un efecto antiangiogeacutenico y antiinflamatorio
164
Factores de alto riesgo o riesgo protromboacutetico
Cliacutenicos
Pacientes con
Antecedentes personales o familiares de trombofilia hereditaria
Antecedentes personales de trombofilia adquirida
Historia personal de enfermedad tromboemboacutelica venosa o arterial
Encamamiento prolongado
Gestacioacuten o puerperio
Enfermedades croacutenicas enfermedad renal croacutenica pacientes en
reacutegimen de hemodiaacutelisis diabetes mellitus enfermedad cardiovascular
HTA severa anemia drepanociacutetica
Enfermedades neoplaacutesicas
Mayores de 60 antildeos
Debut con siacutentomas graves de la enfermedad (establecidos en el
protocolo)
165
ANEXO 8- JUSTIFICACIOacuteN DE LA UTILIDAD DEL VOLUMEN
PLAQUETARIO MEDIO COMO FACTOR PRONOacuteSTICO DE
EMPEORAMIENTO CLIacuteNICO
En la actualidad existen muacuteltiples marcadores de activacioacuten plaquetaria
Algunos de ellos estaacuten expuestos en complementarios de rutina apenas se
consideran y pueden brindarnos informacioacuten valiosa no son costosos
y relativamente faacuteciles de realizar Son llamados bioparaacutemetros plaquetarios
que se registran en un hemograma volumen plaquetario medio (VPM) iacutendice
de distribucioacuten plaquetaria (PDW) plaquetocrito (PCT) y recuento plaquetario
(RP)
El VPM y el RP son los que maacutes se han visto relacionados con procesos
patoloacutegicos donde existe activacioacuten del endotelio vascular
El VPM es la traduccioacuten geomeacutetrica del volumen plaquetario en un sistema
tecnoloacutegico de impedancia Se han observado pequentildeas diferencias entre la
forma de medicioacuten del VPM con buena correlacioacuten entre los valores
encontrados con los anticoagulantes EDTA y citrato de sodio Existen valores
de referencia que maacutes bien se relacionan con estados de
macrotrombocitopenia pero el punto de corte exacto para determinar la
relacioacuten con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado protromboacutetico no
estaacute bien claro
Existen diferentes trabajos que sugieren que niveles por encima de 87 o
9 ft son sugestivos de peor pronoacutestico
El RP puede tener dos interpretaciones cuando aumenta es indicio de
reactividad medular a necesidades aumentadas en la periferia Al igual
que disminuciones que pueden traducir agotamiento medular por
consumo incrementado en periferia entre otras Por tanto en RP los dos
aspectos son importantes
Existen referencias variadas del valor predictivo del VPM en cuanto a
posibilidad de trombosis en pacientes con enfermedad cardiovascular con
hemodiaacutelisis en ictus en sepsis y aumento de la mortalidad
166
Hipoacutetesis el aumento del VPM se relaciona con empeoramiento de cuadro
cliacutenico y aumento de la probabilidad de fenoacutemenos tromboacuteticos
Metodologiacutea
Dos fases
Primera Una vez que se detecte la positividad a la COVID-19 se tomaraacute
muestra de sangre total en tubos con EDTA para medir el hemograma por
contador automatizado hematoloacutegico
1 Evaluacioacuten diaria (puede evaluarse en diacuteas alternos)
2 Las muestras deben ser procesadas en la primera hora despueacutes de
extraiacutedas
3 Registrar por cada paciente
Bioparaacutemetros plaquetarios
VPM
Recuento de plaquetas
PCT
PDW
Bioparaacutemetros leucocitarios
Recuento de leucocitos
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinoacutefilos
Hemoglobina
Otros paraacutemetros de activacioacuten de la coagulacioacuten
Diacutemero D
Paraacutemetros cliacutenicos
Fiebre
Manifestaciones respiratorias leves tos
Manifestaciones respiratorias graves disnea hipoxemia
Manifestaciones neuroloacutegicas Letargo somnolencia
167
Utilidad de la aplicacioacuten
1 Permitiraacute tener paraacutemetros de activacioacuten plaquetaria y empeoramiento
cliacutenico a traveacutes de un meacutetodo simple factible y no costoso
2 Tomar decisiones de cambio de conducta terapeacuteutica
Niveles de corte
VPM a partir de 9 ft
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacuteaoacute001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Segunda De los casos anteriores registrar todos esos aspectos para realizar
un estudio y a la par que corre la 1ra etapa ir valorando los datos previos
Laboratorio
Diacutemero D mayor de 15microgmL
Ferritina mayor de 500 ngmL
Proteiacutena C reactiva mayor de 3mgL
Trombocitopenia (recuentos plaquetarios menor de 150 x 109 L)
Leucopenia menor de 45 x 109 L
Neutrofilia
Linfocitopenia menor de 145
Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
No hay un esquema exacto de cuaacutendo debe comenzar la tromboprofilaxis
pero mientras maacutes precoz (ingreso) se establezca mejor evolucioacuten
tendraacute los pacientes
A nuestro criterio los pacientes pueden dividirse en 4 grupos para mejor
enfoque terapeacuteutico
168
La presencia de un factor de riesgo conlleva a tromboprofilaxis precoz
Formas de presentacioacuten de las HBPM disponibles en nuestro paiacutes
Nadroparina jeringas de 03mL (2850 U anti FXa) y de 06 mL
(5700 U anti FXa)
Enoxaparina (jeringas de 20 40 60 80 100 y 120mg)
El uso suele ser subcutaacuteneo (SC)
1er grupo asintomaacuteticos sin factores de riesgo (riesgo bajo)
Medidas generales abundantes liacutequidos deambulacioacuten evitar encamamiento
continuado cambiar de posicioacuten perioacutedicamente seguimiento cliacutenico y de
laboratorio Establecer otras medidas dispuestas en el protocolo
2do grupo con siacutentomas leves de la enfermedad sin factores de riesgo
protromboacuteticos (riesgo moderado)
Desde el ingreso Tromboprofilaxis a dosis bajas
Nadroparina
Menos de 50 kg 1 jeringa de 03mLdiacutea SC
Maacutes de 50 kg 1 jeringa de 06 mLdiacutea SC
Enoxaparina 1mgkgdiacutea SC
3er grupo sin siacutentomas relevantes de la enfermedad y con factores de
riesgo (riesgo alto) Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
Desde el ingreso
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacutea o 001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
169
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina Reducir en un 25-30 de la dosis que le corresponde por el peso
Enoxaparina Menor de 80 Kg 20 mg diacutea y Mayor de 80 Kg 40 mg diacutea
4to grupo En caso de cuadro tromboacutetico establecido o alta sospecha por
deterioro de los paraacutemetros vitales (se establecen en protocolo)
Se ajustaraacuten las dosis a niveles terapeacuteuticos
Nadroparina Dosis terapeacuteutica 171 U antiFXa diacutea SC
Enoxaparina Dosis terapeacuteutica 1mgkg dos veces al diacutea o 15 mgkg
diacutea SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina disminuir la dosis que le corresponde en 25-30
Enoxaparina 1mgkg diacutea
Consideraciones generales
o En los pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina muy
disminuidos se deberaacuten evitar las HBPM deben ser evaluados por
especialistas en nefrologiacutea
o Si el paciente presenta alergia a alguna de las heparinas se buscaraacuten
alternativas con heparinoides
o Una vez que los pacientes del grupo 2 y 3 sean egresados deberaacuten
mantener la tromboprofilaxis por 15diacuteas
o Los pacientes del grupo 4 mantendraacuten la tromboprofilaxis como miacutenimo
por 6 meses En tiempos de pandemia evitar la utilizacioacuten de
anticoagulantes orales (ACO) (dicumariacutenicos) para evitar que el paciente
asista con sistematicidad al hospital para controles
170
o Seguacuten el criterio del meacutedico de asistencia aquellos pacientes que utilicen
de forma habitual ACO o DOAC (anticoagulantes orales directos)
deberaacuten pasar a HBPM de forma transitoria
171
ANEXO 9- ALGORITMO DE ATENCIOacuteN PACIENTE PEDIAacuteTRICO CON
SOSPECHA DE COVID 19
En aacuterea de clasificacioacuten todo paciente pediaacutetrico con IRA
TEP Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
172
En consulta de casos respiratorios
173
ANEXO 10- FLUJOGRAMA DE ATENCIOacuteN DEL PACIENTE PEDIAacuteTRICO
CON IRA DURANTE PANDEMIA COVID-19
Definicioacuten de caso
Recepcioacuten del paciente en Cuerpo de guardia
El paciente seraacute evaluado por la enfermera clasificadora (o el personal de salud
capacitado para esa actividad) que se encontraraacute en la entrada del cuerpo de
guardia La misma realizaraacute la Impresioacuten general (Triage) basado en el
Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Este recurso se basa en una valoracioacuten
raacutepida pero efectiva de la apariencia el estado circulatorio y el trabajo
respiratorio usando los sentidos de la visioacuten y la audicioacuten sin tocar al paciente
que por lo general provoca agitacioacuten y modifica el examen cliacutenico
Los aspectos a evaluar son la apariencia del nintildeo el trabajo respiratorio y la
circulacioacuten de la piel
Apariencia evaluar tono interaccioacuten con el entorno consuelo
miradallanto Tanto la presencia de somnolencia hiporespuesta
o irritabilidad traducen la existencia de hipoxia o hipoperfusioacuten cerebral
daacutendole un elemento de riesgo a cualquier patologiacutea subyacente
Trabajo respiratorio precisar la existencia de ruidos respiratorios
(estridor silbidos quejido inspiratorio o espiratorio postura anormal
tiraje taquipnea aleteo nasal Evaluacutea oxigenacioacuten y ventilacioacuten
Su presencia traduce el intento del nintildeo de compensar un trastorno
respiratorio Los ruidos respiratorios nos informan sobre tipo y
localizacioacuten del trastorno y su gravedad Las posturas anormales
traducen dificultad respiratoria grave el tiraje depende de la cantidad de
grupos musculares que esteacute usando
Circulacioacuten de la piel evaluar presencia de palidez moteado o livedo
reticular cianosis Este punto nos permite evaluar el estado del gasto
cardiacuteaco y la perfusioacuten a oacuterganos vitales
El resultado de esta evaluacioacuten resultaraacute en las siguientes posibilidades y en
base a ello seraacute la decisioacuten final de la enfermera clasificadora
174
- Si no existe alteracioacuten funcional alguna realice desinfeccioacuten de manos del
nintildeo y familiares acompantildeantes
Facilite nasobuco a nintildeo y familiar y oriente sobre su colocacioacuten
Acompantildee al nintildeo y familiar hacia consulta de casos respiratorio
Oriente al familiar que mantenga al lado suyo al nintildeo ya sea de su mano
o en brazos si es pequentildeo
Avise a la guardia de pediatriacutea de la presencia de un paciente sin
elementos de riesgo vital
- Si una afectacioacuten del estado funcional seguacuten TEP iguales medidas que en
el caso anterior pero avise a la guardia de pediatriacutea y alerte para ser
atendido con mayor prontitud
- Si 2 o maacutes alteraciones
Coloque al paciente de inmediato en sala de Emergencia
Active al equipo de trabajo de urgencia meacutedico y enfermera
intensivista pediaacutetrica y pediatra de guardia A cada uno de ellos se
equiparaacute con medios de proteccioacuten individual
La enfermera de emergencias iniciaraacute asistencia colocando al
paciente suplemento de oxiacutegeno por mascarilla facial a 3 litros por
minuto y monitor cardiorrespiratorio con oximetriacutea de pulso
El resto de medidas las orientaraacute el meacutedico
Atencioacuten en consulta de casos respiratorios
Se entregaraacuten batas sanitarias a nintildeo y familiar (un solo acompantildeante con el
paciente)
El pediatra a cargo estaraacute protegido con los medios de proteccioacuten individual
(nasobuco sobrebata y gafas)
La consulta estaraacute habilitada con los equipos o instrumentos meacutedicos
necesarios para un correcto examen fiacutesico estetoscopio esfigmomanoacutemetro
con brazaletes adecuados para cada grupo de edad otoscopio depresores y
termoacutemetro
Se realizaraacute el interrogatorio antildeadieacutendole al cuestionario habitual las
preguntas del pesquisaje epidemioloacutegico relacionado con la posible infeccioacuten
175
por coronavirus El examen cliacutenico completo establecido destacando la
presencia de signos de alerta de posible infeccioacuten grave
Taquipnea ge60 rpm lt 2 meses ge 50 rpm 2ndash12 meses
ge 40 rpm 1ndash5 antildeos ge 30 rpm gt 5 antildeos (sin llanto o fiebre)
Retracciones o tiraje supraesternal supraclavicular inter o subcostal
aleteo nasal roncos o sibilantes audibles sin fonendo cianosis Saturacioacuten
de O2 lt94
Gastrointestinales Voacutemitos frecuentes diarrea con signos o sospecha de
deshidratacioacuten rechazo de la alimentacioacuten hipoglucemia
Neuroloacutegicos Confusioacuten letargia
Enrojecimiento conjuntival
Se valoraraacute Escala de Tal que permitiraacute clasificar la presencia de compromiso
respiratorio en leve moderado o severo
Seguacuten los hallazgos cliacutenicos y la Escala de Tal se definiraacute
Ingreso en sala de pediatriacutea todo paciente con IRA que sea un caso
sospechoso y que tenga siacutentomas leves Los pasos a seguir seraacuten
Comunicar de inmediato a la direccioacuten del Centro para que se tomen las
medidas establecidas en la encuesta epidemioloacutegica del MINSAP
El paciente se mantendraacute en la consulta con su uacutenico acompantildeante y los
medios de proteccioacuten hasta que esteacute todo dispuesto para su ingreso en
sala
La enfermera que debe recepcionar al paciente tendraacute los medios de
proteccioacuten individual
Se le explicaraacute al familiar que solo puede tener un acompantildeante y que este
no podraacute ser sustituido mientras dure la estadiacutea del nintildeo en el hospital
Se prohiacuteben las visitas solo entraraacute a la habitacioacuten el personal
indispensable en el manejo del nintildeo
En la habitacioacuten estaraacuten los recursos necesarios para dar asistencia meacutedica
(estetoscopio equipo de oxigenacioacuten con su maacutescara adecuada para la
edad termoacutemetro y todo instrumental que se considere necesario)
Estos requerimientos seraacuten de uso individual o sea no salen de la
habitacioacuten a no ser que sea ya para su desecho o enviacuteo a esterilizacioacuten De
176
necesitarse alguacuten equipamiento especiacutefico se tomaraacuten las medidas
necesarias de desinfeccioacuten
Se realizaraacute al menos 3 pases de visitas meacutedicos diariamente se
aumentaraacute en dependencia de la cliacutenica del paciente
Ante aparicioacuten de cualquier signo de alarma que incluye un empeoramiento
del score deTal se ingresaraacute en el servicio de cuidados intensivos
pediaacutetricos donde se clasificaraacute con el diagnoacutestico de grave o criacutetico y se
iniciaraacute la valoracioacuten de los problemas cliacutenicos que presente el enfermo
Todo paciente con manifestaciones moderadas o severas de la
enfermedad se ingresaraacute de inmediato en la UCI pediaacutetrica
Se tomaraacuten muestras para estudios viroloacutegicos tanto de los virus
estacionarios como para coronavirus
La toma de muestra de complementarios que se establecen por el
PROTOCOLO se haraacute en la habitacioacuten del paciente y de requerir un estudio
imaginoloacutegico se realizaraacute con el equipo portaacutetil correspondiente a la
cabecera del enfermo
Tratamiento
o Seguacuten PROTOCOLO DE MANEJO CLINICO DE PACIENTES
PEDIATRICOS INFECTADOS CON SARS- COV 2 DEL MINSAP
actualizado en la medida que se avance en los conocimientos de la
enfermedad y se realicen las modificaciones oportunas de este
protocolo por el grupo designado por el Minsap
177
ANEXO 11- SUGERENCIAS A TENER EN CUENTA EN NINtildeOS Y
ADOLESCENTES CON CRISIS EPILEPTICAS EN LA SITUACION ACTUAL
PANDEMIA POR EL NUEVO CORONAVIRUS SARS-CoV-2 (COVID-19)
La epilepsia es la segunda causa de enfermedad neuroloacutegica croacutenica en la
infancia y se conoce que tiene una prevalencia entre 6-8 1 000 habitantes en
Cuba (muy variable en el mundo) y por otra parte entre el 15 ndash 45 de los
casos debutan en los primeros 10 antildeos de vida O sea no seriacutea sorprendente
que un nintildeo o adolescente que enferma con la COVID-19 tenga tambieacuten
epilepsia (o vs) y constituya un factor pronoacutestico de descompensacioacuten
Por otra parte se conoce la posibilidad de que ocurran crisis sintomaacuteticas
agudas por aumento de la temperatura en menores de cinco antildeos encefalitis
por trastornos en la homeostasis u otra situacioacuten que justifique su ocurrencia
entre otras en pacientes con la COVID-19
La ocurrencia de crisis epileacutepticas puede justificarse en nintildeos y adolescentes
por
Se trata de un paciente diagnosticado de epilepsia (epileacuteptico conocido)
Las crisis epileacutepticas ocurren debido a un umlevento desencadenanteuml
conocido en el momento de ocurrir (crisis sintomaacutetica aguda)
Ocurre la crisis en un paciente auacuten no diagnosticado de la COVID-19
y no se conoce una causa que pueda justificarla y entonces no puede
excluirse la opcioacuten de clasificarla como una primera crisis epileacuteptica sin
desencadenante (pero seriacutea un criterio de exclusioacuten evolutivo en esta
situacioacuten y posiblemente es lo menos probable que ocurra)
Evidentemente en la situacioacuten actual y por el tiempo de evolucioacuten de la
enfermedad en el mundo se trata de una situacioacuten de incertidumbre
La conducta a seguir con los pacientes con enfermedades del sistema nervioso
previo o la posibilidad de complicacioacuten de la enfermedad y su repercusioacuten en
este sistema no se encuentra definitivamente precisada
CONDUCTA ANTE PACIENTE CON CRISIS EPILEacutePTICA Y LA COVID-19
D) El 80 de las crisis epileacutepticas tienen una duracioacuten menor de tres minutos
por lo que no requieren de medicacioacuten para su control solo las medidas
generales conocidas en cualquier paciente con una crisis epileacuteptica
178
En teoriacutea un paciente con una crisis sintomaacutetica aguda no requiere indicar
tratamiento preventivo de las recurrencias y en el caso de una primera crisis
epileacuteptica sin desencadenante (en esta situacioacuten seriacutea muy poco probable
considerarla) generalmente tampoco se meacutedica para evitar la recurrencia
pero existe la posibilidad de que la causa sea una encefalitis y no se
conoce la evolucioacuten a corto mediano ni a largo plazo por lo que considerar
el uso de medicamentos anticrisis o no es discutible
E) La posibilidad de indicar de manera preventiva de recurrencia un
medicamento anticrisis seriacutea una posibilidad En ese caso los
medicamentos de primera opcioacuten seriacutean el levetiracetam o eltopiramato Si
se decide indicar uno de estos entonces vigilar la funcioacuten renal En caso de
indicar alguna de los medicamentos (carbamazepina fenitoina fenobarbital
y valproato de sodio) debe hacerse con mucho cuidado por la posibilidad
de reacciones adversas (no son de eleccioacuten para iniciar el tratamiento en
estos casos) sin embargo en caso de tratamiento previo por diagnoacutestico
de epilepsia parece ser que en la mayoriacutea de las ocasiones es mejor dejar
el tratamiento previo y evaluar seguacuten la evolucioacuten para decidir teniendo en
consideracioacuten todo lo sentildealado con anterioridad
F) Considerar que en caso de neumoniacutea grave (que puede ser la evolucioacuten en
esta enfermedad) la fenitoina y el valproato de sodio pueden interferir en la
farmacocineacutetica de medicamentos posiblemente necesarios de administrar
en base a la unioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas Ademaacutes ver
la posible interaccioacuten con lopinavirritonavir aunque esto no constituye
contraindicacioacuten absoluta
Crisis epileacuteptica
Paciente epileacuteptico
Previamente
controlado
Dejar con el
tratamiento previo
y observar
No indicar
tratamiento vs
levetircetam o
topiramato
Cambio a
levetiracetam o
topiramato
No epileacuteptico
(crisis sintomaacutetica aguda)
SI NO
179
- En el paciente con actividad epileacuteptica de maacutes de 5 minutos (estado
epileacuteptico) o crisis frecuentes con diagnoacutestico de covid-19 se recomienda el
tratamiento habitual del estado epileacuteptico y luego mantener con
medicamentos anticrisis
- El tratamiento debe ser individualizado y decidido en cada momento
debe evaluarse la interaccioacuten de medicamentos (se incluyen los
utilizados en la covid-19 con relacioacuten a medicamentos anticrisis o no)
180
ANEXO 12- SIacuteNDROME INFLAMATORIO MULTISISTEacuteMICO EN NINtildeOS
(SIM-C) ASOCIADO CON LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019
(COVID-19)
La infeccioacuten por SARS-CoV-2 generalmente provoca en nintildeos una
enfermedad no severa de evolucioacuten mucho maacutes benigna que en el adulto Sin
embargo recientemente una serie de publicaciones provenientes de diferentes
aacutereas geograacuteficas incluido Reino Unido Francia Italia y Estados Unidos de
Ameacuterica reportan pacientes pediaacutetricos con sintomatologiacutea severa en muchos
aspectos la sintomatologiacutea reportada se solapa con enfermedad de Kawasaki
el siacutendrome de shock toxico y siacutendrome de liberacioacuten de citocinas con la
peculiaridad que esta sintomatologiacutea cliacutenica se asocia a evidencias de
laboratorio que justifica pensar en infeccioacuten presente o pasada por SARS-
CoV-2El siacutendrome descrito ha recibido entre otras la denominacioacuten
deSiacutendrome inflamatorio multisisteacutemico asociado a COVID 19 (SIMS-C)
Definicioacuten de caso del Centro para el Control y Prevencioacuten de
Enfermedades (CDC)
El SIMS-C es definido si el paciente reuacutene todos los siguientes criterios
1 Edad menor de 21 antildeos
2 Presentacioacuten consistente con SIMS-C incluyendo todos los siguientes
criterios
Fiebre maacutes de 38 0C por un periodo igual o superior a 24 horas o
reportar elementos subjetivos de fiebre por un periodo igual o maacutes de
24 horas
Evidencias de laboratorio de inflamacioacuten (proteiacutena C-reactiva elevada
eritrosedimentacioacuten acelerada niveles elevados de fibrinoacutegeno
diacutemero-D ferritina deshidrogenasa laacutectica IL6 neutrofilia linfopenia
hipoalbuminemia)
Enfermedad severa que requiere hospitalizacioacuten
Dos o maacutes oacuterganos afectados (cardiovascular renal respiratorio
hematoloacutegico gastrointestinal dermatoloacutegico neuroloacutegico)
No otro diagnostico plausible
181
Infeccioacuten reciente o actual por SARS-CoV-2 o exposicioacuten al virus
definida por lo siguiente
rRT-PCR positivo para SARS-CoV-2
Serologiacutea positiva para SARS-CoV-2
Test de antiacutegeno positivo para SARS-CoV-2
Antecedentes de exposicioacuten a COVID 19 en las 4 semanas
previas al comienzo de los siacutentomas
El paciente que reuacutena los criterios diagnoacutesticos para Kawasaki completo
o incompleto debe ser considerado un caso de SIMS-C y reportado Ademaacutes
el SIMS-C debe ser considerado en cualquier muerte en edad pediaacutetrica con
evidencias de infeccioacuten por SARS-CoV-2
DEFINICIOacuteN DE CASO DE LA ORGANIZACIOacuteN MUNDIAL DE LA SALUD
(OMS)
Edad de 0 a 9 antildeos y
Fiebre de 3 diacuteas o maacutes de evolucioacuten y
Marcadores de inflamacioacuten elevados (eritrosedimentacioacuten acelerada
proteiacutena C-reactiva elevada o procalcitonina elevada) y
No causas microbianas obvias de inflamacioacuten incluida sepsis bacteriana
y siacutendrome de shock toxico y
Evidencias de infeccioacuten por SARS-CoV-2 (rRT-PCR positivo serologiacutea
o test antigeacutenico positivo para SARS-CoV-2) o contacto con individuos
afectados por COVID 19 y
Signos cliacutenicos de SIMS-C que incluyan al menos 2 de los siguientes
1 Rash conjuntivitis bilateral no purulenta signos de inflamacioacuten
mucocutaacutenea (en boca manos o pies)
2 Hipotensioacuten o shock
3 Disfuncioacuten cardiaca pericarditis valvulitis o anormalidades coronarias
(incluido hallazgos ecocardiograacuteficos o elevacioacuten de la troponina o el
peacuteptido cerebral natriuretico (BPN)
4 Evidencias de coagulopatia (tiempo de protrombina prolongado o tiempo
parcial de tromboplastina prolongado diacutemero-D elevado)
182
5 Siacutentomas gastrointestinales agudos (diarreas voacutemitos dolor abdominal)
SISTEMA DE VIGILANCIA DEL SINDROME INFLAMATORIO
MULTISISTEMICO ASOCIADO A LA COVID 19 EN LA POBLACION
PEDIATRICA EN CUBA
CONDUCTA TERAPEUacuteTICA
Evaluacioacuten integral del paciente con interrogatorio y examen cliacutenico
minucioso Uso del triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Complementario
requeridos
Ante elementos cliacutenicos proceder a la activacioacuten de la comisioacuten teacutecnica
e iniciar manejo multidisciplinario de inmediato
Secuencia ABCDE de actuacioacuten ante paciente gravemente enfermo
Ventilacioacuten mecaacutenica Estrategias ventilatorias protectoras al pulmoacuten
Protocolo del manejo del Siacutendrome de Distress respiratorio
implementado en el paiacutes
Fluidoterapia y manejo oacuteptimo de drogas vasoactivas guiado por la
condicioacuten hemodinaacutemica y sisteacutemica del paciente
183
Tratamiento antimicrobiano el paciente con un SIMS-C puede
presentarse con signos y siacutentomas que mimetizan un shock seacuteptico o un
siacutendrome de shock toxico Tratamiento antimicrobiano probabiliacutestico
inicial de amplio espectro un reacutegimen apropiado puede ser ceftriaxona
mas vancomicina o meropenem mas vancomicina en pacientes con
compromiso renal la vancomicina debe ser sustituida por linezolid En
pacientes con sospecha de enfermedad mediada por toxina
(eritrodermia) se debe agregar clindamicina si en el reacutegimen
antimicrobiano no estaacute incluido el linezolid La terapia antimicrobiana
debe ser interrumpida una vez que la etiologiacutea bacteriana sea descartada
y el paciente se encuentre estabilizado
Terapia antiviral existen evidencias que el SIMS-C es un fenoacutemeno
inmunoloacutegico post-infeccioso por lo que la terapeacuteutica antiviral no tiene
un sustento soacutelido
Terapia especifica inmunomoduladora Por sus bondades
inmnunoreguladoras de amplio espectro proponemos la utilizacioacuten de
inmunoglobulina para uso intravenoso (IGIV) (Intacglobin Cuba) cuyo
mecanismo de accioacuten justifica su utilidad al ejercer su accioacuten
antiinflamatoria e inmunomoduladora a traveacutes de un nuacutemero amplio y
sineacutergico de mecanismos donde destaca la modulacioacuten de la siacutentesis y
liberacioacuten de citosinas entre otras La dosis recomendada de IGIV es 2
gkg IV (dosis uacutenica) infundir en un rango de tiempo de 8-12 horas la
velocidad inicial de infusioacuten de la solucioacuten al 5 es de 001 mLkgmin
lo que suministra 05 mgkgmin de IgG La velocidad de infusioacuten puede
ser duplicada cada 20-30 minutos mientras se monitorizan
estrechamente los signos vitales del paciente o la aparicioacuten de siacutentomas
subjetivos Si no existe efecto indeseable la velocidad de infusioacuten puede
llegar a un maacuteximo de 008 mLmin (4 mgkgmin de IgG) Para reducir la
posibilidad de reacciones indeseables estaacute justificado el uso previo de
antihistamiacutenicos hidrocortisona o antipireacuteticos Si se presentan
manifestaciones adversas se debe enlentecer la velocidad de infusioacuten o
detenerla para continuar un rato despueacutes En la praacutectica las
manifestaciones adversas estaacuten relacionadas con la velocidad de
infusioacuten
184
Esteroides faacutermaco inmunomodulador con actividad inhibitoria de la
respuesta inmune de amplio rango inhibe la funcioacuten de muacuteltiples ceacutelulas
implicadas en la respuesta inmune e inflamatoria bloqueando la
produccioacuten de mediadores y moleacuteculas implicadas en la respuesta
inmune innata y adaptativa Bloquea la siacutentesis de casi todas la citocinas
pro-inflamatorias conocidas La repercusioacuten en la respuesta inmune es
dosis dependienteSe recomienda la metilprednisolona a dosis de 30
mgkgdiacutea en dosis uacutenica hasta 3 dosis seguacuten respuesta del paciente
El aacutecido acetilsaliciacutelico aspirina tiene efecto antiinflamatorio
y antiagregante plaquetario estos efectos son deseable en el escenario
cliacutenico del SIMS-C Se recomienda dosis de inicio 50 mgkgdiacutea dosis
maacutexima diaria 4 gramos Despueacutes de 48 horas sin fiebre la dosis de
aspirina puede reducirse a 5 mgkgdiacutea
185
ANEXO 13- PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR NECROPSIA EN UN
CASO CONFIRMADO DE COVID-19
Preparar condiciones previas traje de proteccioacuten frasco con suero
fisioloacutegico para fragmento de pulmoacuten a enviar a los centros de referencia
diagnoacutestica en cada provincia papel de filtro que rodeeacute el frasco papel
de traza y nylon que permite el triple empaque Instrumental adecuado
separando un mango de bisturiacute y bisturiacute nuevo para la obtencioacuten del
fragmento del pulmoacuten y frasco con formol neutro para los fragmentos de
tejido de la autopsia que se obtengan
Las morgues para realizar estos casos debe tener un bantildeo de transfer
entre la morgue y el aacuterea limpia de forma que ambos (teacutecnico y meacutedico)
puedan dejar la ropa limpia en el bantildeo y al concluir la autopsia quitar la
ropa externa en la morgue entrar al bantildeo quitarse el pijama verde
bantildearse y salir con su ropa limpia hacia las otras partes del hospital
Para comenzar la autopsia deben vestirse primero con ropa verde
debajo con gorro botas y guantes quiruacutergico y moacutedulo de bioseguridad
encima (traje blanco con gorro con mascara N95 gafas y guantes del
traje encima delantales y botas)
El teacutecnico traslada el cadaacutever en la bolsa y en la misma camilla se realiza
la incisioacuten externo-umbilical con un costoacutetomo (no con sierra que emite
aerosol) extraer el peto toraacutecico
El especialista explora evitando la presioacuten del pulmoacuten para obtener los
fragmentos de pulmoacuten del aacuterea representativa obtiene estos fragmentos
de 2x2 cm2 a colocar en frasco con suero fisioloacutegico obtiene ademaacutes un
fragmento maacutes pequentildeo de esta aacuterea para el frasco con formol neutro
explora si uno de los rintildeones esta accesible con poca manipulacioacuten del
cadaacutever y obtiene un fragmento profundo para extraer corteza y meacutedula
para ello con bisturiacute de forma oblicua de forma que permita liberar el
tejido de la parte inferior del segmento explorado Profundizar el corte de
un segmento menor de 05cm y con pinza gentilmente extraer el mismo
De igual forma proceder en el hiacutegado corazoacuten rintildeoacuten ganglios enceacutefalo
y bazo seguacuten el caso a trabajar Si se encuentra alguna lesioacuten de intereacutes
proceder con igual cuidado en la obtencioacuten de la muestra
186
Estas muestras deben ir bien identificadas con nombres y apellidos del
paciente nuacutemero de historia cliacutenica y hospital de procedencia asiacute como
su traslado seguro en transporte y con la urgencia requerida
La sangre que salga en estos cortes debe ser adsorbidas con pantildeos que
quedan ubicado dentro de la bolsa para cadaacutever rociado por hipoclorito
Una vez concluido el proceder al cadaacutever se le pasa pantildeos con
hipoclorito que quedan dentro de la bolsa NO SE LE RETIRA EL
NASOBUCO CON EL CUAL DEBE LLEGAR A LA MORGUE) Se
traslada a la camilla dentro de la bolsa de cadaacutever cerrada
Todo el instrumental es tratado con hipoclorito dejado en esta solucioacuten
Posteriormente se lavaraacute con agua corriente y detergente
La mesa se trata con hipoclorito y el piso de la morgue Este proceder de
limpieza se realiza por el teacutecnico mientras el meacutedico realiza el bantildeo se
retira el teacutecnico y realiza igual proceder
En el protocolo de autopsia se debe recepcionar detalladamente
aspectos desde la historia cliacutenica antecedentes aspectos
epidemioloacutegicos el haacutebito externo e interno hasta donde se pueda
observar y la descripcioacuten de los oacuterganos observados
Tener bien registrado nombres y apellidos de los que realizaron el
proceder y la fecha para su correspondiente observacioacuten epidemioloacutegica
187
ANEXO 14- DOCUMENTO TEacuteCNICO DEL GRUPO NACIONAL
Y SOCIEDAD CIENTIacuteFICA DE NEFROLOGIacuteA PROTOCOLO DE
ACTUACIOacuteN PARA LA COVID-19
La prestacioacuten de atencioacuten nefroloacutegica debe enfocarse en pacientes con
Enfermedad Renal Croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica de terapia renal
de reemplazo por meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal y ante la lesioacuten o
fracaso renal aguda (FRA) en el contexto de la falla multiorgaacutenica provocada
por los cambios hemodinaacutemicos y la liberacioacuten de citoquinas por la respuesta
inmune tromboacutetica asociada a la COVID-19 o por citotoxicidad directa
Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica son particularmente vulnerables
y de elevado riesgo (infeccioacuten grave por COVID-19) por tratarse de una
poblacioacuten inmuno-comprometida con elevada frecuencia de cardiopatiacutea de
hipertensioacuten portadores de EPOC diabeacuteticos y mayores de 60 antildeos Ya en
etapa de terapia renal de reemplazo por hemodiaacutelisis al movilizarse tres veces
por semana al hospital ello limita su capacidad de observar el aislamiento
fiacutesico recomendado para el control de la COVID-19 y los trasplantados por
emplear inmunosupresores que les impediriacutean eliminar la infeccioacuten
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
1- Los meacutedicos que atiendan pacientes sospechosos de padecer COVID-19 y
portadores de enfermedad renal croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica en
meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal deben saber y tener incorporados a sus
protocolos de actuacioacuten que estos pacientes deben ser priorizados en la
atencioacuten por su elevado riesgo de complicarse gravemente
2- Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada en hemodiaacutelisis
diaacutelisis peritoneal o trasplantados entraraacuten en los protocolos de vigilancia
aislamiento y deteccioacuten establecidos por el MINSAP
3- No se ha reportado ni demostrada transmisioacuten a traveacutes de viacutea sanguiacutenea
para el SARS-CoV2 Las maacutequinas de hemodiaacutelisis de cumplir el protocolo de
desinfeccioacuten interna y externa entre paciente y paciente no transmiten el virus
188
No son necesarias disposiciones o meacutetodos especiales para la eliminacioacuten del
efluente de la hemodiaacutelisis
La limpieza y desinfeccioacuten de rutina de superficie suministros o equipos son
adecuadas para COVID-19 en entornos de diaacutelisis
4- Los pacientes en diaacutelisis peritoneal sospechosos se trasladan con sus
insumos gastables (peritoneal continua ambulatoria) y los que tengan
maacutequinas de peritoneal automatizada con las mismas y sus gastables hacia
los hospitales habilitados De agravarse pasaraacuten a reacutegimen de hemodiaacutelisis
5- Los procedimientos que son necesarios para la colocacioacuten y el
mantenimiento de un acceso de diaacutelisis adecuado incluyendo la realizacioacuten de
la viacutea de acceso para hemodiaacutelisis o diaacutelisis peritoneal (fiacutestula arterio-venosa
colocacioacuten de cateacuteter) deben evaluarse individualmente y no deben diferirse
6- Pacientes con trasplante renal funcionante sospechosos seraacuten
considerados poblacioacuten de alto riesgo
Se hospitalizan en los hospitales habilitados con sus inmunosupresores
para ser reajustados en interconsulta con el nefroacutelogo especializado
El resto de los aspectos relativos a operativos de trasplante donacioacuten
de oacuterganos etc estaacute sujeto a la situacioacuten epideacutemica territorial
consideraacutendose en general la relevancia de mantenerla con seguridad
para pacientes (es decir efectuar PCR en tiempo real pre-trasplante con
resultado negativo del potencial donante y los receptores previo al
trasplante) y seguridad para el personal
El trasplante de donante vivo queda temporalmente suspendido
7- La actividad ambulatoria no urgente de los Servicios deberaacute individualizarse
seguacuten las necesidades individuales de los pacientes y dependiendo del
comportamiento de la pandemia a nivel local
Se mantendraacute y garantizaraacute la expedicioacuten de la eritropoyetina
recombinante humana y otros medicamentos asiacute como la atencioacuten de
urgenciaemergencia para pacientes con enfermedad renal croacutenica
189
8- Cada Servicio debe realizar y actualizar un registro de personas en diaacutelisis
trasplantadas con positividad a coronavirus y seguimiento de la evolucioacuten de
los mismos Asimismo para el personal sanitario del Servicio
9- Se deben garantizar las medidas de proteccioacuten establecidas para los
profesionales y las recomendaciones de prevencioacuten y control de infecciones
en entornos de atencioacuten meacutedica Recordar que maacutes ahora que nunca los
profesionales de la salud constituyen el recurso maacutes valioso de la sociedad
10- Manejo del o fracaso renal aguda (FRA) en pacientes hospitalizados
Por estar asociadas la creatinina plasmaacutetica elevada y la hematuria a
mayor riesgo de mortalidad deben ser efectuadas al ingreso del paciente
en hospital COVID-19 a todos los pacientes y monitorearla se plantean
incrementos de la misma de hasta en un 15 en relacioacuten a la creatinina
plasmaacutetica basal
En pacientes COVID-19 hospitalizados sin dantildeo renal conocido asociado
es muy importante conocer y optimizar el estado de hidratacioacuten para
evitar excluir y tratar la FRA pre-renal (funcional) mientras se evita la
hipervolemia que puede contribuir a empeorar el estado respiratorio del
paciente
11- Pacientes con FRA que requieren diaacutelisis
No hay variacioacuten en las indicaciones para la TRR para el FRA
independientemente de la presencia y estado COVID-19 No estaacute
demostrado que el inicio precoz en la TRR mejore la evolucioacuten y
pronoacutestico de los pacientes criacuteticos o graves
Estos pacientes deben ubicarse en la unidad de cuidados intensivos
Solo menos del 1 requieren de meacutetodos dialiacuteticos de reemplazo
La terapia de reemplazo renal empleada dependeraacute de la disponibilidad
de la maacutequina de hemodiaacutelisis o de terapia continuas del personal y su
entrenamiento
La evidencia de una respuesta inmune tromboacutetica asociada a la
COVID-19 (RITAC) plantea al nefroacutelogo la necesidad de prescribir
anti-coagulacioacuten adecuada para evitar la trombosis del circuito durante la
sesioacuten en ausencia de contraindicaciones
190
12- Procedimientos para la realizacioacuten de la Hemodiaacutelisis
Los Servicios de hemodiaacutelisis por constituir espacios cerrados y con
pacientes ambulatorios transportados en vehiacuteculos puacuteblicos que se
dializan perioacutedicamente varias horas deben considerarse como lugares
en lo epidemioloacutegico con riesgo elevado de infeccioacuten y de propagacioacuten
de infeccioacuten por el SARS-CoV-2
En cada servicio de Hemodiaacutelisis debe precisarse el escenario donde
tratar al paciente sospechoso con COVID-19 por presentar un cuadro
respiratorio agudo de causa no precisada para limitar posible existencia
y transmisioacuten de SARS-CoV2 el cual seraacute trasladado al aacuterea aislada
institucional u hospital designado donde se le debe continuar su
tratamiento dialiacutetico
Si no hay una habitacioacuten aislada disponible los pacientes con nasobuco
(mascarilla facial) deben dializarse en las estaciones de esquina y deben
estar separados de otros pacientes en todas las direcciones por al menos
dos metros El equipo de proteccioacuten al personal de atencioacuten meacutedica que
atiende a pacientes con infecciones respiratorias no diagnosticadas es
de estricto uso personal y se deben seguir las precauciones estaacutendar de
contacto por gotas con espejuelos y mascara protectora de aislamiento
facial
La muestra para PCR en tiempo real debe ser resaltada en la indicacioacuten
y el tubo contenedor del hisopado como paciente en Hemodiaacutelisis para
que el laboratorio priorice su anaacutelisis y la retroalimentacioacuten del resultado
con inmediatez al servicio y se tomen las medidas que aquiacute se disponen
Los pacientes con PCR negativo (sin COVID-19) que se reincorporen al
Servicio con siacutentomas respiratorios como proteccioacuten adicional pueden
ser programados para el uacuteltimo turno del diacutea
13- Procedimiento a cumplir de caraacutecter obligatorio en cada servicio de
hemodiaacutelisis
Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas universales
de Bioseguridad
En el aacuterea de espera de pacientes los mismos deben estar separados al
menos 2 metros de distancia
191
Evitar la movilidad innecesaria en el Servicio e inter-salones de los
trabajadores en especial permaneciendo cada enfermero atendiendo a
los pacientes que le corresponda en su saloacuten
Se efectuaraacute interrogatorio y valoracioacuten cliacutenica individualizada antes de
efectuar la sesioacuten de hemodiaacutelisis con eacutenfasis en siacutentomas febriles o
respiratorios agudos independientemente de su gravedad con o sin
genio epidemioloacutegico
A todos los pacientes se les tomaraacute la temperatura corporal
Prever el aacuterea de hemodiaacutelisis lo maacutes individualizada posible para los
pacientes con manifestaciones respiratorias
Cumplir la limpieza entre pacientes de toda la Unidad Individual Y
proceder a la limpieza Terminal al finalizar el diacutea de tratamiento
Al finalizar cada jornada de trabajo del Servicio efectuar limpieza
profunda con detergentes y luego con desinfectantes de uso meacutedico para
la superficie de la maacutequina de hemodiaacutelisis o para su unidad individual
(Cama o silloacuten mesa auxiliar) o de uso comuacuten (camilla silloacuten de ruedas)
paredes y piso de cada saloacuten aacutereas de traacutensito de espera incluida la
consulta meacutedica y el local de proceder o estabilizacioacuten asiacute como
ldquoprofundardquo cada domingo o en aacuterea expuesta a un sospechoso de
inmediato finalizado el proceder
Proveer a los trabajadores del servicio de los medios de proteccioacuten
adecuados a la complejidad del paciente
El lavado de manos de forma continua como la medida de prevencioacuten
maacutes relevante por su efectividad debe durar entre 40 a 60 segundos si
se realizara con soluciones alcohoacutelicas 20 segundos al menos
El trabajador debe declarar siacutentomas de infeccioacuten respiratoria o historia
epidemioloacutegica de haber estado en contacto con un caso confirmado yo
sospechoso y de ser asiacute nunca asistir a la Unidad de Hemodiaacutelisis
Ofrecer informacioacuten sanitaria a nuestros pacientes por su riesgo elevado
de contraerlo para ayudar a prevenirla propagacioacuten del COVID-19en
relacioacuten a coacutemo se puede contraer la enfermedad como se propaga de
persona a persona la importancia del lavado de manos la obligatoriedad
de emplear mascarilla facial en el transporte sanitario y en el hospital del
necesario aislamiento fiacutesico social individual de la necesidad de no
ocultar siacutentomas o contactos con casos confirmados o sospechosos de
192
COVID-19 asiacute como de los siacutentomas comunes Desplegar en aacutereas
visibles informacioacuten oficial sobre la prevencioacuten del COVID-19
Solo se admitiraacute acompantildeante en los pacientes que de manera individual
por sus condiciones cliacutenicas lo requieran
14 Se desconocen los datos sobre el umbral para la prueba de anticuerpos
COVID-19 por lo cual solo el PCR en tiempo real en nuestros pacientes
es confirmatorio de diagnoacutestico
15 Los pacientes con prueba de anticuerpos positivo deben ser aislados y
practicarles el PCR-TR
16 Para los Servicios de hemodiaacutelisis en que aparezca un paciente confirmado
a COVID-19 una Indicacioacuten Conjunta de Asistencia
Meacutedica-Epidemiologia establece las acciones a tomar y queacute hacer con
pacientes personal y la propia aacuterea fiacutesica de la institucioacuten afectada con la
finalidad de mitigar sus efectos
17 A maacutes de cuatro meses del inicio de la epidemia del SARS-CoV2 y del
tratamiento de pacientes con COVID-19 no existen reportes con nivel de
evidencia sobre la seguridad de los agentes antivirales y otros
medicamentos empleados para su tratamiento en pacientes con
enfermedad renal croacutenica Los pacientes con enfermedad renal croacutenica
afectos de COVID-19 han seguido los Protocolos nacionales sin reportarse
en la literatura hasta el momento complicaciones particulares
18 Los Servicios deben efectuar en su hospital un listado de aquellas
enfermeras que saben hacer hemodiaacutelisis por si se requiere de su apoyo
profesional
193
194
195
ANEXO 15- PROCEDIMIENTO TEacuteCNICO PARA PACIENTES CON COVID
19 Y ALTO RIESGO POR DIABETES MELLITUS
Evaluacioacuten y manejo del paciente con Diabetes Mellitus positivo a la
Covid 19 (Sospechoso y confirmado)
Medidas generales
Nutricioacuten adecuada Mantener las 6 comidas al diacutea
Ingestioacuten abundante de agua
Apoyo psicoloacutegico en ambiente lo maacutes tranquilo posible
Desarrollar alguacuten tipo de actividad fiacutesica en el lugar (ejercicios pasivos u
otro de ser posible)
Exaacutemenes complementarios
Evaluar control metaboacutelico
HbA1c (si se dispone) Considerando valores de
Buen control lt 6 a 65
Control aceptable entre 65 - 7
Mal control gt 7
o En el caso de adultos mayores y depauperados se puede
aceptar la cifra hasta 8- 85 (EVITAR HIPOGLUCEMIA)
Perfil gluceacutemico con sangre capilar (glucometriacutea SUMA)
- Prepandiales y postprandiales de 2 horas seguacuten se considere
(ayunas almuerzo cena y 10 00 pm)
o Importante El promedio de las glucemias del perfil pudieran tener
su equivalencia en los niveles de HbA1c que miden las
concentraciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses
o Glucemia 70 mmoll ~ 6 HbA1c Glucemia 86 mmoll ~
7HbA1c Glucemia 102 mmoll ~ 8 HbA1c Glucemia
118 mmoll ~ 9 HbA1c
196
Manejo terapeacuteutico
Paciente con buen control mantener tratamiento habitual
Control aceptable mantener tratamiento habitual Insistir en medidas
higieacutenico dieteacuteticas Monitoreo continuo para decidir cambio terapeacuteutico
Mal control iniciar tratamiento con insulina o reajustar dosis si esta fuera
el tratamiento habitual
Dosis de insulina Inicio 05 unidades por Kg de peso por diacutea y reajustar
seguacuten perfil gluceacutemico
Se proponen esquemas
Dosis basal de Insulina NPH (1000 pm) maacutes tratamiento con
antidiabeacuteticos orales habituales
Dos dosis de Insulina NPH (ayunas y 1000 pm)
Dosis muacuteltiples de Insulina simple Actrapid (ayunas antes de almuerzo
y antes de la cena) Dosis de NPH a las 1000 pm
En pacientes con tratamiento con Metformina Se debe RETIRAR ante la
presencia de siacutentomas respiratorios e iniciar tratamiento con insulina
En el caso de paciente grave siempre tratamiento con insulina en muacuteltiples
dosis seguacuten perfil gluceacutemico
En pacientes con diabetes tipo 1 reajuste del tratamiento con muacuteltiples dosis
de insulina
EN TODOS LOS PACIENTES MANTENER MONITOREO CONTIacuteNUO CON
PERFILES GLUCEacuteMICOS EVITAR HIPOGLUCEMIAS
197
ANEXO 16- ATENCIOacuteN INTEGRAL A LA SALUD MENTAL ANTE LA
PANDEMIA POR COVID-19 (SARS-COV-2)
La relevancia otorgada a la atencioacuten de los riesgos psicosociales y de la salud
mental a los que pueden estar expuestas las personas por la aparicioacuten de la
pandemia originada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 tambieacuten conocida
como COVID-19 es un hecho asiacute como las consecuencias sobre la salud
mental fiacutesica y la calidad de vida
Desde la perspectiva de la salud mental una epidemia de gran magnitud
implica una perturbacioacuten psicosocial que puede exceder la capacidad
adaptacioacuten de la poblacioacuten afectada Puede considerarse incluso que toda la
poblacioacuten sufre tensiones y angustias en mayor o menor medida Reportes de
la OMS estiman un incremento de la incidencia de trastornos psiacutequicos (entre
una tercera parte y la mitad de la poblacioacuten expuesta podraacute sufrir alguna
manifestacioacuten psicopatoloacutegica de acuerdo a la magnitud del evento y el grado
de vulnerabilidad) Aunque debe destacarse que no todos los problemas
psicoloacutegicos y sociales que se presentan podraacuten calificarse como
enfermedades la mayoriacutea seraacuten reacciones normales ante una situacioacuten
anormal
Esta situacioacuten de crisis y emergencia ha generado manifestaciones de estreacutes
en la poblacioacuten en general y tambieacuten en los profesionales de la salud y el
personal de apoyo que atienden esta contingencia sin precedentes de ahiacute la
preocupacioacuten expresa del Departamento de Salud Mental y Uso de Sustancias
de la OMS la OPS la Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) respecto
a atender la salud mental de la poblacioacuten y de forma particular de los
trabajadores sanitarios que resultan clave en la atencioacuten a los afectados por la
COVID-19
Los efectos de la pandemia por la COVID-19 sobre la salud mental son
variados de creciente magnitud ocurren en muacuteltiples niveles personal
familiar comunitario e institucional y afectan la capacidad de desenvolvimiento
en la vida cotidiana desde la actividad laboral o de estudios hasta la propia
sobrevivencia En cada nivel el impacto tiene componentes y dinaacutemicas
distintas por lo que requiere de estrategias especiacuteficas
La experiencia adquirida demuestra que los planes de salud mental no deben
limitarse a ampliar y mejorar los servicios especializados que se ofrecen de
manera directa a los afectados sino que es necesario desplegar la visioacuten hacia
198
un campo de competencias mucho maacutes amplio que contempla a Ayuda
humanitaria y social b Consejeriacutea a la poblacioacuten y grupos de riesgo y c
Comunicacioacuten social (Comunicacioacuten de riesgos)
Para el Ministerio de Salud Puacuteblica (MINSAP) cubano constituye una prioridad
garantizar la salud de la poblacioacuten y hacerlo con calidad en este sentido se
aplica un Plan nacional de enfrentamiento para responder con efectividad a la
pandemia estructurado en acciones que favorezcan minimizar los riesgos y
vulnerabilidades incrementando el rol de los factores protectores y de la
resiliencia con un enfoque preventivo-promocional-educativo de atencioacuten al
dantildeo y de rehabilitacioacuten desde los diferentes niveles de atencioacuten con el fin de
disminuir el impacto de esta emergencia sanitaria en la salud mental de la
poblacioacuten cubana
De ahiacute que la Seccioacuten de Salud Mental del MINSAP de conjunto con Servicios
Meacutedicos de las FAR y del MININT ENSAP INSAT ISDI FCOM CITMA y
CINESOFT implementaron el ldquoPrograma para la prevencioacuten y manejo de los
riesgos psicosociales en la poblacioacuten sana con riesgo enfermos
hospitalizados y trabajadores de la salud que laboran en la contencioacuten de la
epidemia de la covid-19 Cuba 2020rdquo Con los siguientes objetivos
1 Identificar los riesgos psicosociales a los que estaacuten expuestos la poblacioacuten
por la epidemia de la COVID-19
2 Disentildear un programa para la prevencioacuten y manejo de las afectaciones
psicosociales en la poblacioacuten y trabajadores de la salud generadas por la
pandemia de la COVID-19
3 Disentildear estrategia de comunicacioacuten de riesgo por PROSALUD de conjunto
con la Facultad de ComunicacioacutenUH dirigido a los grupos identificados
4 Evaluar la efectividad de los programas disentildeados
Con el fin de garantizar la puesta en marcha de las indicaciones se establecioacute
un organigrama para abordaje de salud mental durante pandemia de
COVID-19
199
Consideraciones para la atencioacuten a la poblacioacuten general
Los Psicoacutelogos de la Atencioacuten Primaria de Salud participan en la pesquisa
activa de sintomatologiacutea psicoloacutegica y en el reforzamiento de la atencioacuten en los
Departamentos de Salud Mental asiacute como ofrecen orientacioacuten psicoloacutegica a la
poblacioacuten a traveacutes de la Liacutenea Ayuda 103 que ampliacutea su servicio ante la
pandemia llamaacutendose CONVIDA 2020
Las principales acciones desarrolladas por los especialistas de Salud Mental
en la APS son
- Realizar audiencias sanitarias sobre el manejo del estreacutes la prevencioacuten de
la depresioacuten la importancia de mantenerse en casa y de adoptar las
medidas para evitar el contagio el empleo del tiempo libre entre otros
- Ofrecer orientacioacuten psicoloacutegica a la poblacioacuten a traveacutes de la Liacutenea Ayuda
Cada diacutea deberaacute asistir un profesional de la Psicologiacutea que brinda atencioacuten
de forma gratuita anoacutenima y confidencial las 24 horas del diacutea Para
homogenizar la intervencioacuten fue confeccionada una Guiacutea de respuestas
desde la Psicologiacutea de la Salud asequible a todos los profesionales que
brindan el servicio de atencioacuten telefoacutenica y con enfoque de geacutenero y por
grupos etarios
- Participar en los medios de comunicacioacuten con temas que ayuden a la
poblacioacuten a elevar la percepcioacuten de riesgo y para mejorar el afrontamiento
a la situacioacuten de crisis Se centran las intervenciones en dar herramientas
praacutecticas con estos fines
- Trabajar en la socializacioacuten de los Manuales de Apoyo Psicoloacutegico en
formato de APK y PC para facilitar la ayuda psicosocial a la poblacioacuten
En caso de detectar pacientes con sintomatologiacutea psicoloacutegica que implique la
atencioacuten maacutes especializada del equipo debe ser derivado al Departamento de
Salud Mental Municipal
Consideraciones para el manejo a la poblacioacuten de riesgo o vulnerables
En este grupo es priorizada la atencioacuten a los adultos mayores familiares de
fallecidos por la enfermedad y personas con padecimiento de alguna
enfermedad mental
200
Las acciones para la atencioacuten a los grupos de riesgo son
- Los Departamentos de Salud Mental Municipal deberaacuten garantizar el control
evaluacioacuten y seguimiento de manera personalizada de los casos
dispensarizados en Salud Mental con el fin de garantizar su estabilidad En
caso de que aparezcan siacutentomas de alarma en los pacientes ingresados se
garantizaraacute su traslado al Hospital Base para continuar la atencioacuten meacutedica
- Garantizar el apoyo psicoloacutegico a los familiares de los fallecidos por
COVID-19 facilitando el manejo del duelo
- Seguimiento a los pacientes con intento suicida y adictos de manera
personalizada
- En el caso de los adultos mayores y los pacientes con antecedentes de salud
mental se debe tener en cuenta que
El uso de antipsicoacuteticos tradicionales como el Haloperidol Risperidona y
Quetiapina faacutermacos habitualmente utilizados en la psicosis estaacuten
contraindicados en el contexto de los tratamientos experimentales para el
Covid-19 Tienen alto riesgo de reacciones adversas mediadas por el
incremento del intervalo QTc ademaacutes de interacciones a nivel de citocromos
con potenciales reacciones adversas graves por lo que no se recomienda
su utilizacioacuten
Si ansiedad insomnio o incluso agitacioacuten en psicosis usar Gabapentina
Tratar de no usar benzodiacepinas por el riesgo de depresioacuten respiratoria
Si es necesario usar un antipsicoacutetico de perfil sedante se podriacutea usar
olanzapina 25-75 mg por diacutea Llegar hasta 15 mg
Si depresioacuten recomendamos el uso de sertralina 50 mg diarios
- En el manejo del paciente Esquizofreacutenico se deberaacute considerar que
1 Los pacientes esquizofreacutenicos deben seguir las mismas instrucciones de
salud y recibir el mismo tratamiento que los grupos cliacutenicos de alto riesgo
para COVID-19
2 Los meacutedicos de familia deben prestar especial atencioacuten a los
esquizofreacutenicos dado que pueden minimizar o tener dificultades en describir
los siacutentomas respiratorios
201
3 Los profesionales de la salud mental (Departamentos de Salud Mental)
deben usando tecnologiacuteas como el teleacutefono seguir a los pacientes
inestables
4 Los DSM deben dar informacioacuten a las familias de los pacientes y estos estar
atentos a los proacutedromos de recaiacutedas e informar raacutepidamente
5 Profesionales y familiares deben proveer y monitorear la adherencia a los
regiacutemenes de tratamiento (decanoato de flufenacina pimocida quetiapina
olanzapina risperidona etc)
6 Para reducir el stress emocional y posiblemente la recaiacuteda psicoacutetica las
familias y los pacientes deben ser asesorados sobre
Anticipar reacciones de stress y tomar medidas
Una buena preparacioacuten para la cuarentena dando informacioacuten sobre los
beneficios de la misma y vigilando que se suministren los alimentos y las
medicinas
Regular el exceso de informacioacuten y evitar la informacioacuten falsa
Hasta donde sea posible desarrollar nuevas rutinas que incluyan
actividades de recreacioacuten y ejercicios fiacutesicos
- En el manejo al paciente con Trastorno por deacuteficit de atencioacuten
e hiperactividad se deberaacute tener en cuenta las pautas siguientes para el
tratamiento farmacoloacutegico
Psicoestimulante Metilfenidato (10 mg) 03- 06 mgkgdiacutea
Los psicoestimulantes seraacuten utilizados cuando los escolares se enfrentan a
las tareas escolares las impartidas por la televisioacuten (Cuba) y los trabajos
individuales mientras se hallen en aislamiento social
Para garantizar el mantenimiento del tratamiento el Ministerio de Salud
Puacuteblica en coordinacioacuten con las farmacias orientoacute la validez de los
certificados y recetas de este medicamento
Antidepresivos triciacuteclicos Imipramina (25 mg) 05- 3 mgkgdiacutea
Se utilizaraacuten si existe comorbilidad a expensas de siacutentomas ansiosos o
depresivos los que pueden aparecer con frecuencia en este periacuteodo de
distanciamiento social
202
Neuromoduladores Carbamazepina (200mg) 10-20 mgkgdiacutea
En nintildeos o adolescentes muy impulsivos suele usarse alguacuten
neuromodulador que en nuestro medio suele ser la carbamazepina
Neuroleacutepticos Tioridazina Haloperidol Risperidona
En ocasiones la conducta muy desajustada requiere la utilizacioacuten de
neuroleacutepticos como la Tioridazina el Haloperidol y la Risperidona
En el caso de las personas que se encuentren institucionalizadas (Hogares de
Anciano instituciones educacionales como Hogares para nintildeos sin amparo
filial Hospitales Psiquiaacutetricos) se debe garantizar el seguimiento personalizado
de los pacientes institucionalizados y mantener comunicacioacuten continua por viacutea
telefoacutenica con familiares y brindar toda la informacioacuten que se solicite referente
a los pacientes que se encuentran ingresados
En caso de que aparezcan siacutentomas de alarma en los pacientes del aacuterea de
salud o institucionalizados se garantizaraacute su traslado al Hospital Base para
continuar la atencioacuten meacutedica
Consideraciones para la atencioacuten psicoloacutegica en las Instituciones de
salud destinadas para el enfrentamiento a la pandemia por COVID-19
En este acaacutepite se incluyen las personas hospitalizadas (sospechosos de
padecer la enfermedad y enfermos con el virus del SARS-CoV-2) y los
trabajadores sanitarios
PRINCIPIOS GENERALES
1 Designar en cada institucioacuten un equipo de salud mental para la atencioacuten
personalizada a los pacientes con COVID-19 y a los profesionales de la
salud
2 Garantizar el contacto por viacutea telefoacutenica tantas veces como sea necesario
del equipo de salud mental con el personal al cual se ofrece apoyo
psicoloacutegico
3 Protocolizar las funciones del equipo de atencioacuten integral de apoyo
psicoloacutegico cuya funcioacuten fundamental es realizar labor preventiva
203
Atencioacuten a pacientes ingresados
En el primer contacto telefoacutenico
Se recogeraacuten una serie de datos sobre el paciente y sus patologiacuteas el estado
emocional y su convivencia familiar Finalmente en este primer contacto
tambieacuten se realizaraacute la toma de decisiones sobre si es necesario derivarlo
a otro profesional o continuar con el seguimiento hasta el alta meacutedica
Tareas a realizar
1 Presentarse como miembros del equipo de apoyo a personas afectadas por
el coronavirus ofreciendo un seguimiento telefoacutenico Mostrar intereacutes por coacutemo
se encuentran (escuchar activamente y sin prisa dejarles ventilar) y ofrecerles
nuestro apoyo Si rechazan el seguimiento se les dejaraacute un teleacutefono de
contacto por si cambian de idea si lo aceptan se recogeraacute la siguiente
informacioacuten
Evaluacioacuten del contexto
Valoracioacuten del estado mental Se prestaraacute especial atencioacuten a las
personas que refieran la vivencia de situaciones traumaacuteticas anteriores
en especial en el uacuteltimo antildeo (muerte de otro familiar cercano diagnoacutestico
de una enfermedad grave entre otras)
Indagar sobre la posible presencia de psicopatologiacutea previa seguimiento
en Salud Mental o tratamientos psicofarmacoloacutegicos actuales o pasados
los grupos emocionalmente vulnerables en especial las personas con
psicopatologiacutea previa El objetivo principal es ayudarles a cumplir y
hacerles maacutes llevadera la estancia en el hospital
Otros problemas de salud relevantes que puedan verse agravados con
el estreacutes
Establecimiento de una figura de referencia en la familia una persona en
la que centrar la comunicacioacuten que en caso de ser necesario formaraacute
el nexo entre el paciente y el equipo
Deteccioacuten de demandas y necesidades
Permitir la ventilacioacuten emocional favoreciendo la expresioacuten de
emociones de forma libre y fluida
204
Si se considera necesario proporcionar breves orientaciones para
afrontar la situacioacuten de ingreso de la persona afectada
Antes de finalizar el contacto informar sobre la proacutexima llamada
Cierre y despedida al paciente
Tras la entrevista telefoacutenica el profesional valoraraacute la informacioacuten
recogida y con el equipo se decidiraacute quieacuten seraacute el responsable del caso
Contactos posteriores
Es flexible en funcioacuten del desenlace la intervencioacuten va dirigida a promover a
traveacutes una comunicacioacuten empaacutetica el uso de estrategias de afrontamiento
y apoyo para mantener el funcionamiento adaptativo y el equilibrio emocional
En el caso de tener nintildeos como pacientes
Orientar a los padres sobre coacutemo debe ayudarse a los nintildeos a encontrar
maneras positivas de expresar emociones como temor y tristeza Actividades
como dibujar no solo pueden ser distractoras sino que pueden disminuir su
estreacutes si ellos encuentran canales de expresioacuten de sus emociones negativas
en un entorno seguro y de apoyo
Si es necesario separar a un nintildeo de su cuidador principal hay que asegurarse
de que haya un cuidado y seguimiento alternativo adecuado con apoyo
afectivo tratando de mantener durante el periacuteodo de separacioacuten contacto
regular en determinadas horas del diacutea con sus padres y otros nintildeos a traveacutes
de llamadas telefoacutenicas videos u otras formas virtuales de comunicacioacuten
Con ellos debe hablarse del COVID 19 en informacioacuten franca y adecuada para
la edad Si los nintildeos tienen preocupaciones abordarlas juntos podriacutea disminuir
la ansiedad Debe tenerse en cuenta que ellos observan los comportamientos
y expresiones emocionales de los adultos para buscar sentildeales que les
indiquen coacutemo manejar sus propias emociones en momentos difiacuteciles
Por tanto las acciones de cuidar a los nintildeos deben hacerse con naturalidad
franqueza y transparencia a la vez que se cuidan los propios padres
y cuidadores alternativos del propio estreacutes que puede generar la atencioacuten a los
nintildeos En ellos no se debe hacer una excepcioacuten en su autocuidado psicosocial
205
Atencioacuten al paciente en gravedad
Al paciente grave se le debe dar informacioacuten si sus condiciones lo permiten
Informarle de la preocupacioacuten y la presencia de sus familiares en la distancia
Ofrecerle la posibilidad de trasmitirle a sus familiares alguacuten mensaje
y facilitarlo con los medios con los que se cuenta
Darle la opcioacuten al paciente de que pregunte y exprese lo que necesita
Se trata de hacer de mediador y trasmisor de informacioacuten en la medida de
lo posible para que ambas partes se sientan acompantildeadas e informadas de
esta manera se puede evitar o disminuir la incertidumbre sentimientos de
abandono y soledad facilitando el bienestar y el acompantildeamiento entre
paciente y familiar
Cuando el paciente fallezca
Ofrecer el contacto con la psicoacuteloga para el personal de salud en caso de
que lo requieran yo soliciten
Recordar que los compantildeeros del paciente (otros pacientes de la sala) que
estaacuten en mejor estado de salud han podido ser testigos de todo el proceso
final de alguien con quien probablemente hayan establecido una relacioacuten y
puede ser beneficioso el reconocimiento de su dolor ofertaacutendole el apoyo
telefoacutenico del equipo de salud mental si lo requiere
En el caso de la atencioacuten a los pacientes que desarrollen siacutentomas durante su
ingreso y con antecedentes psiquiaacutetricos se deberaacute coordinar la atencioacuten
y seguimiento con el Grupo Baacutesico de Trabajo de la APS
Atencioacuten a los profesionales de la salud
Si bien nuestro personal sanitario estaacute lo suficientemente formado entrenado
y motivado las jornadas de trabajo excepcionales con su intenso rendimiento
y la complicada toma de decisiones puede generar fatiga y estados
emocionales difiacuteciles de autogestionar La asistencia continuada a personas
con COVID-19 puede producir en un primer momento respuestas de estreacutes
agudo que son normales pero con el tiempo se pueden convertir en
respuestas de estreacutes post-traumaacutetico y asociarse a fatiga compasional
206
o desgaste profesional incluso hasta procesos maacutes croacutenicos como el siacutendrome
de burnout
De ahiacute que el MINSAP establecioacute recomendaciones generales para el cuidado
de la salud mental de los trabajadores de la salud
PIRAacuteMIDE DE ATENCIOacuteN
Fuente ldquoPrograma para la prevencioacuten y manejo de los riesgos psicosociales
en la poblacioacuten sana con riesgo enfermos hospitalizados y trabajadores de la
salud que laboran en la contencioacuten de la epidemia de la covid-19 Cuba 2020rdquo
El apoyo psicoloacutegico a distancia por viacutea telefoacutenica a diario hacia personal del
hospital sanitario y no sanitario se centraraacute en
1 El autocuidado del bienestar y equilibrio emocional mediante el recordatorio
de continuar realizando las siguientes actividades puestas a menudo en
segundo plano en situaciones de crisis como
Medidas de salud psicoloacutegica necesarias durante la jornada laboral
Mantenimiento de rutinas cotidianas y comunicacioacuten con allegados al
acabar la jornada laboral
Compartir informacioacuten de manera constructiva
207
No exponerse excesivamente a los medios de comunicacioacuten
2 Abordaje de las estrategias de autorregulacioacuten emocional que estaacuten
utilizando
Ventilacioacuten emocional
Breves teacutecnicas de desactivacioacuten psicofisioloacutegica incluyendo tareas de
respiracioacuten que pueden ser especialmente beneficiosas en momentos
de intenso trabajo y estreacutes sostenido
Normalizacioacuten de reacciones experimentadas en situaciones extremas
Con orientaciones sobre cuando es conveniente solicitar atencioacuten o
apoyo psicoloacutegico
Atencioacuten psicoloacutegica individualizada a las personas que lo necesiten
facilitando el acceso a un teleacutefono para contactar con el equipo de apoyo
Hablar con personas de confianza como una forma de reducir la
ansiedad la depresioacuten la soledad y el cansancio del trabajo diario
Si se identifica en el contacto telefoacutenico sentildeales de alarma activar el algoritmo
de trabajo establecido
Sentildeales de alarma relevante para profesionales de la salud
Comentarios sobre el estado de agotamiento fiacutesico
Actitud reservada para el cumplimiento de algunas acciones que requieren
mayor nivel de riesgo
Exigencia persistente para que haya maacutes personal para cumplir algunas
tareas que considera ldquono le correspondenrdquo
Necesidad constante de realizar llamadas telefoacutenicas a su familia o amigos
Buacutesqueda frecuente de informacioacuten sobre la enfermedad en diferentes
fuentes y cierta credulidad con noticias poco realistas
Referencia a muchos problemas que ha dejado en su casa o familia
Incumplimiento de planes de cuidados
Cambio en la calidad del rapport que anteriormente lograba establecer con
el paciente o en la relacioacuten entre los compantildeeros
Sentildeales de alarma relevante
Expresiones de frustracioacuten por la incertidumbre sobre la prolongacioacuten de
la emergencia
208
Manifestaciones de comportamientos adictivos (psicofaacutermacos
cigarrillos cafeacute u otros estimulantes)
Acciones iatrogeacutenicas con los pacientes a su cargo yo negacioacuten a
afrontar la jornada laboral
Incomodidad por sentirse observado constantemente en busca de
siacutentomas de la enfermedad
Peacuterdida del control emocional Referencias persistente a su miedo a
enfermar o morir
Expresioacuten de cansancio agotamiento y falta de energiacutea persistente
Estados de irritacioacuten por la constante supervisioacuten de la calidad de su
trabajo
Expresiones de culpa y autorreproche por haber aceptado las
condiciones de trabajo
Identificacioacuten de siacutentomas fiacutesicos inexplicables autobservacioacuten de sus
signos de enfermedad y demanda de atencioacuten
Sentimientos expresados de soledad y aislamiento a pesar de
mantenerse en contacto con los compantildeeros del equipo de trabajo
Aparicioacuten de siacutentomas especiacuteficos como desesperanza ideas de fin
irritabilidad cambios en los ciclos de suentildeo y del apetito llanto
descontrolado Exaltacioacuten agitacioacuten taquilalia miedo temblores
somatizaciones entre otros
Para gestionar la alarma relevante una vez que se termine la llamada del
paciente se pondraacute en conocimiento inmediato del jefe y la direccioacuten del centro
para de conjunto decidir las acciones a tomar
El Psicoacutelogo debe orientar al Jefe de Sala y de Enfermeriacutea para estar atentos
a los estados emocionales negativos que pudieran experimentar algunos de
los miembros de sus equipos En caso de que suceda informar de inmediato al
psicoacutelogo de turno
El Psicoacutelogo ademaacutes colaboraraacute en cuanto el seguimiento del suelo en los
propios profesionales de la salud que se apegan afectivamente mucho a sus
pacientes que mueren y a la asesoriacutea o consejeriacutea a profesionales de coacutemo
comunicar malas noticias algo que en el caso de la COVID adquiere
caracteriacutesticas especiacuteficas porque no se pueden seguir los protocolos
frecuentes al comunicar malas noticias a enfermos croacutenicos
209
Atencioacuten Psicosocial a los Colaboradores
En relacioacuten a los Colaboradores en Misioacuten y en Cuarentena al se les brindaraacute
atencioacuten especiacutefica por el personal especializado y la evaluacioacuten psicoloacutegica
a su regreso El seguimiento se realizaraacute por el Equipo de Salud Mental de los
Departamentos de Salud Mental Municipales
En el caso de las Misiones se estableceraacute intercambio con los Jefes de brigada
cada 21 diacuteas para conocer el estado de salud mental de los Colaboradores en
la Misioacuten asiacute como con el uso de las tecnologiacuteas de la informaacutetica
y comunicacioacuten se les haraacute llegar Manuales de Apoyo Psicoloacutegico
Al regreso en las cuarentenas se les realizaraacute una evaluacioacuten psicoloacutegica que
facilitaraacute la identificacioacuten de las necesidades de atencioacuten Se les ofreceraacute la
Programacioacuten televisiva elaborada por CINESOFT en las zonas de descanso
En caso de ser necesario se destinaraacute personal capacitado para la atencioacuten
personalizada manteniendo las medidas higieacutenico-sanitarias
210
Anexo No 17 Medidas para garantizar prescripcioacuten y control de tratamiento bajo estrictas medidas de bioseguridad en la aplicacioacuten de la Ozonoterapia en los pacientes confirmados a la COVID-19 El equipo para el tratamiento estaraacute disponible en la unidad hospitalaria donde
se realizaraacute el estudio para ser aplicado por el especialista designado para
esta funcioacuten
El especialista que indicaraacute el tratamiento explicaraacute de forma clara la manera
y la frecuencia en que debe aplicarse el tratamiento a los pacientes Se
informaraacute de la necesidad de que los pacientes informen sobre cualquier
cambio u opinioacuten que tengan con respecto al tratamiento (Ozonoterapia)
Para garantizar la mejor adhesioacuten al tratamiento se llevaraacute un control de las
aplicaciones realizadas en un documento de registro por parte del meacutedico que
lo aplica
En casos de que se presenten reacciones adversas a cualquiera de las
terapias indicadas la medida seraacute la suspensioacuten inmediata de la misma
Dada las formas de transmisiones de la enfermedad y posibles contagios de
trabajadores expuestos y pacientes ingresados se hace necesario extremar
las Medidas de Bioseguridad que permitan alcanzar con eacutexito el tratamiento
durante los 14 diacuteas en condiciones seguras en salas de investigacioacuten entre las
que se encuentran las siguientes
Requisitos generales a tener en cuenta en las Salas
1 Se escogeraacuten una sala para el tratamiento con ozono que esteacute en el aacuterea de
pacientes ingresados con diagnoacutestico de la COVID-19 con siacutentomas leves
o moderados en la cual existiraacute un meacutedico enfermera y auxiliar general fijos
en cada una los cuales no abandonaraacuten la misma hasta no concluir el
tratamiento el paciente y se garantice la continuidad de lo normado
2 En la sala de tratamiento con ozonoterapia rectal se destinaraacute un Local solo
para ejecutar la Ozonoterapia Viacutea Rectal ubicado al lado de la Enfermeriacutea
para cualquier emergencia del facultativo que incluya un bantildeo sanitario
3 En el Local deben existir cuatro contenedores dos para desechos comunes
y dos para peligrosos debidamente sentildealizados
211
4 Deben existir tres mesas auxiliares una primera para colocar el equipo
generador de Ozono medico ldquoOzomed Plus regrdquo la segunda para colocar
materiales yo utensilios limpios para llevar a cabo el procedimiento y la
tercera para saacutebanas limpias y caja de guantes disponibles para los
pacientes que se les efectuaraacute el tratamiento
5 En la sala donde se aplicaraacute el tratamiento convencional no seraacuten necesarios
el local para tratamiento con Ozonoterapia Rectal pero se ajustaraacuten las
desinfecciones limpiezas y cumplimiento de tratamientos cumpliendo las
medidas de bioseguridad de forma ideacutentica las cuales seraacuten controladas por
el meacutedico de asistencia diariamente para evitar riesgos yo suspensioacuten del
tratamiento seguacuten Protocolo de la COVID-19
Responsabilidad de Jefaturas de Administracioacuten y Servicios deben garantizar ademaacutes
a) Soluciones Desinfectantes Alcohol al 76 Hipoclorito al 01 1 y al 5 b) Algodones c) Bolsas de plaacutestico para ambos desechos comunes y peligrosos seguacuten
necesidades concretas d) Exclusivo para el Local Frazada de piso Cubo Escoba Palo de trapear
y Pantildeos limpios para la limpieza de superficies e) Agua Corriente todo el tiempo en las Salas designadas para eacuteste estudio f) Jabones y detergentes suficientes g) Un Silloacuten de Ruedas h) Habilitar Libreta para umlRegistro de Incidentes yo accidentes de Trabajouml
Responsabilidad de Jefatura de Medios Diagnoacutesticos
a) Jeringuillas de 50 cc las que los investigadores consideren seguacuten muestra estimada
b) Nasobucos espejuelos mascarilla juegos de pantaloacuten con camisa sobre-batas traje de proteccioacuten cerrado con zipper (preferiblemente desechables) botas protectoras y guantes No 8
212
Responsabilidades del Laboratorio de Microbiologiacutea
a) Toma de la muestra por personal calificado en la cabecera de la cama del paciente ambas Salas cumpliendo con las medidas de bioseguridad referidas en el Protocolo para la COVID-19 trasladando de forma segura los materiales necesarios para el PCRndashTR etiquetados con letra legible y registradas en el documento de registro de salida del Laboratorio del Hospital y entrada al Centro que lo va a procesar
Responsabilidad del Laboratorio Cliacutenico
a) Toma de la muestra por personal calificado en la cabecera de la cama del
paciente en ambas Salas cumpliendo las medidas de bioseguridad registrada
en Protocolo para la COVID-19 trasladando de forma segura los materiales
necesarios para las determinaciones hemoquiacutemicas etiquetados con letra
legibles
b) Guardar en viales almacenados en congelacioacuten las muestras que se
trasladaraacuten hacia el centro indicado para realizacioacuten de determinaciones del
Balance Redox de forma seguras etiquetados con letras legibles y registradas
con salida del Laboratorio del Hospital y entrada al IPK con firmas autorizadas
Procedimientos en los diacuteas de Tratamiento
El tratamiento de Ozonoterapia Rectal se realizaraacute en el Local destinado para
estos fines los pacientes se trasladaraacuten hacia el mismo si existiera alguacuten
inconveniente en su traslado previamente detectado seraacute trasladado por la
enfermera en un silloacuten de ruedas
El local de aplicacioacuten de la ozonoterapia rectal se desinfectaraacute antes de
comenzar las acciones y al finalizar por el propio meacutedico de asistencia que
realice la actividad lo que garantizaraacute de forma segura el apto del local para
proacuteximos procedimientos dado que conoceraacute las fallas si existieron en alguacuten
proceso antes durante o al finalizar el tratamiento a los pacientes y podraacute
focalizar la desinfeccioacuten y limpieza posterior con el miacutenimo de errores
213
La desinfeccioacuten del equipamiento se haraacute con alcohol al 76 dispuesto para
ello
Recordar que utilizaraacute doble guantes para sus procedimientos por paciente
por lo que la caja de guantes a su medida debe mantenerla dispuesta en el
lugar del tratamiento
Se le entregaraacute al paciente nasobuco limpio antes de salir del cuarto y
desinfectaraacute con Hipoclorito al 01 las manos por parte de la enfermera quien
tambieacuten estaraacute vestida con espejuelos mascarillas y el resto del vestuario de
bioseguridad incluyendo guantes
Una vez que el paciente llegue a la puerta del Local pisaraacute la frazada colocada
en el interior del piso de la puerta de entrada embebida en Hipoclorito de sodio
al 1 para desinfeccioacuten de zapatos del cuarto desde donde procede se le
habilitaraacute una saacutebana personalizada limpia en su presencia y se acostaraacute en la
cama donde se le realizaraacute el procedimiento seguacuten PNO para la insuflacioacuten
rectal al terminar se desecharaacute la misma en el contenedor de Desechos
Peligrosos que contiene una bolsa de plaacutestico
Los objetos cortopunzantes deben ser depositados en Contenedor sentildealizado
como Desechos Cortopunzantes como agujas bisturiacute etc el resto de los
peligrosos en el Contenedor sentildealizado como Desechos Peligrosos que
puede ser Cubo con bolsa plaacutestica interior para lo cual habraacuten dos disponibles
uno para las saacutebanas de los pacientes y otro para el material desechable
utilizado durante el procedimiento de Ozonoterapia rectal ejemplo sondas
rectales jeringuillas algodones empleados pantildeos utilizados para la
desinfeccioacuten de todos los materiales (equipo y mobiliario etc) por su parte los
No Peligrosos se depositaraacuten en el Contenedor de Desechos Comunes en
el cual podraacuten encontrarse Indicaciones desechadas envolturas de guantes
limpios u otros con eacutestas caracteriacutesticas
Al finalizar el tratamiento de la Ozonoterapia Rectal a los pacientes previstos
recordar la desinfeccioacuten total del local que incluye equipamiento con alcohol
al 76 mesas sillas cama paredes con spray si lo tuviera o Hipoclorito al 1
etc y piso tambieacuten con solucioacuten clorada en principio y posteriormente con
solucioacuten jabonosa - clorada
214
Por otra parte el medico al concluir los procedimientos anteriores debe
retirarse todos los medios de proteccioacuten personal de forma lenta y segura
depositar todo en bolsa plaacutestica de Desechos Peligrosos junto con las
saacutebanas de los pacientes y efectuar bantildeo desde la cabeza a los pies en ducha
con agua corriente para luego colocarse su vestuario limpio y continuar
actividades habituales tambieacuten en reacutegimen seguros seguacuten cronograma de
trabajo
Transportacioacuten de depoacutesito final de desechos de la Sala por Auxiliar general
1 Trasladaraacuten desde la sala al final de las actividades con riesgo bioloacutegico
en contenedores cerrados resistentes y debidamente sentildealizados con bolsa
de plaacutestico colocada en el interior del contenedor hacia otro contenedor de
desechos peligrosos desechables destinado seguacuten corresponda en la Zona de
eacutestos pacientes que posteriormente seraacuten recogidos por operarios de
comunales para su disposicioacuten y tratamiento final en el caso de los peligrosos
recuperables como las Ropas y Saacutebanas seraacuten trasladadas hacia la Central
de Esterilizacioacuten del Hospital en sus bolsas plaacutesticas identificados la cual
asegure su tratamiento definitivo seguacuten normativas
Otras Consideraciones en casos de Emergencia
Actuacutee de forma tranquila y segura frente a cada imprevisto que se le presente
seguacuten lo expuesto en dichas recomendaciones
El personal meacutedico debe constar en el Local para tratamiento de la
Ozonoterapia Rectal con un juego adicional limpio de medios de proteccioacuten
personal completo ubicado en la mesa de ropa limpia en caso de emergencia
que le permitiraacute cambiarse en el bantildeo habilitado en eacutesta habitacioacuten sin tener
que salir de ella Si lo anterior ocurriera y representara un evento adverso de
incumplimiento de las medidas de bioseguridad del meacutedico o paciente durante
el procedimiento deben ejecutarse las medidas correctivas de ser posible de
forma inmediata y anotarlas en el umlRegistro de Incidencias yo Accidentes de
Trabajouml para que asiacute conste lo que permitiriacutea analizar las causas y
consecuencias generadas con el propoacutesito de minimizar el riesgo en eacutestas
215
circunstancias yo archivarlas como historial epidemioloacutegica de anaacutelisis frente
a eventos similares
El hipoclorito al 5 para desinfeccioacuten segura de alguna secrecioacuten del paciente
en caso que sucediera lo haraacute echando en la zona contaminada dicha solucioacuten
la dejaraacute al menos por 2 o 3 horas y posteriormente efectuaraacute limpieza habitual
del aacuterea con hipoclorito al 1 y detergente finalizando con limpieza total con
agua abundante Si esto ocurriera en el Local de Tratamiento de Ozonoterapia
Rectal seriacutea recomendable fumigar el mismo y dejar cerrado 24 horas
completamente
El personal expuesto debe constar con comunicacioacuten telefoacutenica fija y celular
de manera que pueda comunicarse con los sitios de apoyo para cualquier
emergencia sanitaria como
Direccioacuten Hospitalaria
Direccioacuten Administrativa
Direccioacuten de medios diagnoacutesticos
2
TABLA DE CONTENIDO
CONTENIDO PAacuteGS
CAPIacuteTULO 1- GENERALIDADES 5
11- Justificacioacuten 5
12- Definicioacuten 5
13- Historia 5
14- Etiologiacutea 6
15- Epidemiologiacutea 6
16- Manifestaciones cliacutenicas 9
17- Complicaciones 12
18- Factores pronoacutesticos 12
CAPIacuteTULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR
NIVELES DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
13
21 Escenario preventivo 14
211 Primaria de Salud (acciones en la comunidad) 14
212 Centro de vigilancia de viajeros 16
213 Centro de vigilancia de contactos 17
22 Traslado en ambulancia 17
23 Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en
adultos
18
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos 18
232 Atencioacuten a pacientes confirmados 21
24 Conducta ante alteraciones conductuales y
neuropsiquiaacutetricas en adultos mayores
41
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica 44
251 Consideraciones generales 44
252 Manejo obsteacutetrico 45
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia
intensiva
47
3
CONTENIDO PAacuteGS
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la
paciente obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con
diagnoacutestico de Covid-19
65
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico 76
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea 76
262 Reconocimiento de gravedad 77
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos 79
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos
confirmados de la Covid-19
83
27 Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido 92
271 Consideraciones en la Neonatologiacutea 92
272 Alimentacioacuten de los recieacuten nacidos 93
273 Manejo cliacutenico del neonato 93
274 Atencioacuten al momento del nacimiento 94
275 Estudios Complementarios 94
276 Tratamiento 96
2761 Medidas generales y de sosteacuten 96
2762 Tratamiento medicamentoso 96
2763 Tratamiento ventilatorio 96
2764 Otras medidas 97
277 Criterios de egreso 97
278 Vacunacioacuten 97
279 Seguimiento 98
CAPIacuteTULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER 98
CAPITULO 4- MANEJO DEL PACIENTE CONVALECIENTE DE
COVID-19 DESDE LA ATENCIOacuteN PRIMARIA DE SALUD
104
4- BIBLIOGRAFIacuteA CONSULTADA
141
4
CONTENIDO PAacuteGS
5- ANEXOS 150
Anexo 1 Cuidados de enfermeriacutea en ciacuterculos infantiles para
prevencioacuten de COVID-19
150
Anexo 2 Cuidados de enfermeriacutea en centros escolares internos
para prevencioacuten de COVID-19
153
Anexo 3 Manejo de caso sospechoso o confirmado de COVID-19
en el paciente adulto
156
Anexo 4 Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la
COVID-19
157
Anexo 5 Indicaciones para el uso del Heberferon en pacientes con
comorbilidades (caacutencer DM HTA enfermedad cardiacuteaca HIV
enfermedad de Parkinson) compensadas en sospechosos
positivos al SARS-COV-2 o aquellos positivos al segundo PCR-TR
o siguientes (3er 4to 5to)
159
Anexo 6 Conducta general en Cuidados Intensivos 162
Anexo 7 Recomendaciones del uso de la terapia antitromboacutetica
en pacientes con COVID-19
163
Anexo 8 Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario
medio como factor pronoacutestico de empeoramiento cliacutenico
165
Anexo 9 Graacutefico de uso del Tocilizumab (Antera de Roche) 171
Anexo 10 Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con
sospecha de COVID-19
173
Anexo 11 Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con IRA
durante Pandemia COVID-19
177
Anexo 12 Sugerencias a tener en cuenta en nintildeos y adolescentes
con crisis epileacutepticas en la situacioacuten actual pandemia por el nuevo
coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)
180
Anexo 13 Siacutendrome inflamatorio multisisteacutemico en nintildeos asociado
con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
185
Anexo 14 Procedimiento para realizar necropsia en un caso
confirmado de COVID-19
187
5
CONTENIDO PAacuteGS
Anexo 15 Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad
Cientiacutefica de Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para la COVID-19
195
Anexo 16 Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID 19
y alto riesgo por Diabetes Mellitus
197
Anexo 17 Atencioacuten integral a la salud mental ante la pandemia por
COVID-19 (SARS-COV-2)
210
6
CAPITULO 1- GENERALIDADES
11 Justificacioacuten
La presencia de la COVID-19 en Cuba hace necesaria la
implementacioacuten de un protocolo nacional de actuacioacuten con alcance
nacional que contribuya a la prevencioacuten el control mejor manejo de
los casos asiacute como la proteccioacuten de los trabajadores de la salud y la
poblacioacuten
Para su elaboracioacuten expertos tomaron las mejores evidencias
cientiacuteficas existentes No obstante la novedad de la enfermedad el
protocolo de actuacioacuten se encuentra en continua revisioacuten y sujeto a
modificaciones seguacuten reportes cliacutenicos epidemioloacutegicos
y terapeacuteuticos
12 Definicioacuten
El coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa
causada por el coronavirus SARS ndashCoV-2
13 Antecedentes
El 7 de enero de 2020 las autoridades chinas informaron que un nuevo
coronavirus (2019-nCoV) fue identificado como posible etiologiacutea a partir
del reporte realizado por las autoridades de salud el 31 de diciembre de
2019 donde 27 casos fueron reportados con un siacutendrome respiratorio
en la provincia de Hubei Otras pruebas descartaron SARS-CoV
MERS-CoV Influenza Influenza Aviar Adenovirus y otras infecciones
respiratorias virales o bacterianas comunes
Raacutepidamente se reportaron casos en otros paiacuteses de Asia y de manera
progresiva en otras regiones del mundo Fue catalogada por la
Organizacioacuten Mundial de la Salud el 30 de enero del 2020 como una
emergencia de salud mundial En febrero de 2020 se denominoacute al
nuevo virus SARS-CoV-2
El 11 de marzo de 2020 la Covid-19 fue considerada como una
pandemia Para esta fecha la enfermedad habiacutea aumentado 13 veces
fuera de China y se habiacutea triplicado el nuacutemero de paiacuteses Su extensioacuten
simultaacutenea era a 114 paiacuteses con 118 mil casos y 4 mil 291 defunciones
7
solo 81 paiacuteses no reportaban casos y ese mismo diacutea Cuba confirmoacute el
primer caso de COVID-19 a partir de un turista italiano que fue
hospitalizado de manera inmediata
En el paiacutes se disentildeoacute desde enero del 2020 el Plan de Medidas para el
Enfrentamiento a la COVID-19 que involucra a los Organismos de la
Administracioacuten Central del Estado las Empresas el Sector No Estatal
y la poblacioacuten en general
14 Etiologiacutea
El SARSndashCoV-2 pertenece al geacutenero Coronavirus de la familia
Coronaviridae El nombre se debe a las protuberancias en forma de
corona que presenta el virus en su envoltura la cual encierra el genoma
de ARN Su forma es redonda u ovalada y a menudo polimoacuterfico
El nuevo coronavirus tiene un diaacutemetro de 60 a 140 nm La proteiacutena
espiga que se encuentra en la superficie del virus y forma una
estructura en forma de barra es utilizada para la tipificacioacuten La proteiacutena
de la nucleocaacutepside encapsula el genoma viral y puede usarse como
antiacutegeno de diagnoacutestico
15 Epidemiologiacutea
Tipo de transmisioacuten
1 Transmisioacuten a traveacutes de gotas respiratorias es el modo principal
de transmisioacuten de contacto directo El virus se transmite a traveacutes
de las gotitas emitidas cuando los pacientes tosen estornudan o
hablan y las personas susceptibles pueden infectarse despueacutes
de la inhalacioacuten de las mismas
2 Transmisioacuten respiratoria indirecta o por aerosol el virus puede
transmitirse a traveacutes de contacto indirecto con una persona
infectada
3 Transmisioacuten a traveacutes de contacto indirecto con objetos
contaminados y foacutemites Las gotas que contienen el virus se
depositan en la superficie delos objetos al tocarlos el virus puede
pasar a las mucosas de la cavidad oral nasal y ocular de la
persona y provocar la infeccioacuten
8
Otros tipos de transmisioacuten
El nuevo coronavirus vivo se ha detectado en heces de pacientes
confirmados lo que sugiere la posibilidad de transmisioacuten fecal-oral lo
cual no estaacute confirmado al igual que la viacutea transplacentaria
Periacuteodo de incubacioacuten De 1 a 14 diacuteas
Periacuteodo de transmisibilidad hasta 14 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de los siacutentomas
La letalidad en el mes de marzo cuando inician los casos en Cuba era
aproximadamente de 57 en Las Ameacutericas y de 708 a nivel
mundial En la actualidad ha disminuido a 367 en las Ameacutericas
y 370 a nivel mundial Estas cifras se han comportado de forma
variable En el paiacutes en los uacuteltimos dos meses se ha comportado por
debajo de 20 Actualmente se encuentra en 29
Se consideran los siguientes criterios de casos
A Contacto cercano se refieren a personas que tienen contacto
con un paciente confirmado o sospechoso de infeccioacuten de
COVID-19 incluidas las siguientes situaciones
Aquellos que viven estudian trabajan o tienen otras formas de
contacto cercano con un paciente
Personal meacutedico miembros de la familia u otras personas que
hayan tenido un contacto cercano con un paciente sin tomar
medidas de proteccioacuten efectivas durante el diagnoacutestico
tratamiento enfermeriacutea y visitas
Otros pacientes y acompantildeantes que comparten la misma sala
con un paciente infectado
Aquellos que compartieron el mismo transporte o elevador con
el paciente
Aquellos que son considerados como contactos a traveacutes de
investigaciones sobre el terreno
9
B Caso Sospechoso paciente que clasifica seguacuten los siguientes
criterios
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias
con historia de ser un viajero o haber estado en contacto con
personas procedente de un aacuterea de trasmisioacuten de la
enfermedad o de alguno de los paiacuteses con transmisioacuten de la
COVID 19 en los uacuteltimos 14 diacuteas
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias
con historia de ser contacto de un caso confirmado en los
uacuteltimos 14 diacuteas
Fallecido por una Infeccioacuten Respiratoria Aguda (IRA) grave sin
causa aparente y que cumpla ademaacutes al menos una de las
siguientes condiciones
o Contacto con personas que hayan padecido la enfermedad
o Antecedentes de regresar de alguno de los paiacuteses que han
reportado casos confirmados en los uacuteltimos 14 diacuteas
Se clasifican ademaacutes los casos sospechosos en dos grupos
estratificados de la siguiente manera
o Paciente de bajo riesgo menor de 50 antildeos sin
comorbilidades
o Paciente de alto riesgo 50 antildeos o maacutes con o sin
comorbilidades y paciente menor de 50 antildeos con
comorbilidades
C Caso Confirmado paciente que resulte positivo al estudio
viroloacutegico para la COVID 19 con o sin sintomatologiacutea
D Caso confirmado con requerimientos de ingreso en cuidados
intensivos caso confirmado grave que cumple con criterios de
ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
16 Manifestaciones cliacutenicas
El espectro cliacutenico de una infeccioacuten por SARS-CoV-2 variacutea desde la
ausencia de siacutentomas (infeccioacuten asintomaacutetica) o siacutentomas respiratorios
leves hasta una enfermedad respiratoria aguda severa y la muerte
10
La enfermedad se presenta normalmente con fiebre tos y dificultad
respiratoria siendo menos frecuente la cefalea y las manifestaciones
digestivas incluso aparece anosmia y ageusia En ocasiones solo se
presentan escalofriacuteos y siacutentomas respiratorios dado por tos seca leve y
disnea gradual ademaacutes de fatiga e incluso diarreas
La secrecioacuten nasal el esputo y otros siacutentomas son poco frecuentes En
casos severos la enfermedad puede progresar raacutepidamente causando
siacutendrome de dificultad respiratoria aguda shock seacuteptico acidosis
metaboacutelica irreversible y trastornos de la coagulacioacuten
Es importante sentildealar que las personas mayores fraacutegiles o con
enfermedades subyacentes presentan a menudo signos atiacutepicos tales
como agitacioacuten desorientacioacuten decaimiento peacuterdida de la movilidad y
diarreas Tales cambios deben alertar al personal de salud sobre la
posibilidad de una infeccioacuten por la COVID-19
Las personas con demencia o deterioro cognitivo son frecuentes que
presenten un estado confusional agudo (ECA) La fiebre puede estar
ausente en este grupo
El pronoacutestico variacutea desde la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos
hasta la evolucioacuten toacuterpida y la muerte Las complicaciones aparecen
habitualmente a partir de la segunda semana de la enfermedad y es el
siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA) la maacutes frecuente
Las principales formas cliacutenicas reconocidas por la Organizacioacuten
Mundial de la Salud son las siguientes
Enfermedad no complicada (miacutenimamente sintomaacutetica) se
presentan signos no especiacuteficos como fiebre tos dolor de
garganta congestioacuten nasal ligera cefalea malestar general
No hay signos de deshidratacioacuten disnea o sepsis Los pacientes
ancianos e inmunodeprimidos pueden presentar signos atiacutepicos
Pueden existir manifestaciones digestivas como naacuteuseas voacutemitos
y diarreas Es en esencia un cuadro praacutecticamente indistinguible
de otras afecciones virales respiratorias
11
Infeccioacuten no complicada de las viacuteas respiratorias bajas no
complicada (neumoniacutea ligera) ademaacutes de los siacutentomas
anteriores las pacientes pueden presentar fiebre puede existir tos
que puede ser productiva polipnea con estertores huacutemedos
(crepitantes) o presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero sin
signos de gravedad y con una SpO2 con aire ambiental gt90
No existen signos de insuficiencia respiratoria ni de gravedad
Neumoniacutea grave presencia de tos productiva con fiebre aleteo
nasal taquipnea (frecuencia respiratoria gt30 respiracionesmin
limitacioacuten de la expansibilidad toraacutecica con estertores huacutemedos
(crepitantes) o presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero con
signos de gravedad Puede existir tiraje intercostal o supraesternal
cianosis central con SpO2 con aire ambiental lt90 y dolor
pleuriacutetico Puede producir y asociarse a un siacutendrome de distreacutes
respiratorio agudo
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda
emplear la definicioacuten de Berliacuten
o Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera
semana asociada a una causa conocida
o Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la
radiografiacutea TC o ultrasonido no completamente explicada por
derrame colapso o noacutedulos
o Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada
por insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se
necesitan criterios objetivos como ecocardiograma para
excluir un edema hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo
presente)
o Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2 lt300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201mmHgltPaO2FiO2le300
o Moderado 101mmHgltPaO2FiO2le200
o Grave PaO2FiO2le100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
12
Sepsis se define como una disfuncioacuten orgaacutenica causada por una
respuesta no regulada del hospedero ante una infeccioacuten
sospechada o comprobada Los signos de disfuncioacuten orgaacutenica
incluyen alteracioacuten del estado mental dificultad para respirar
caiacuteda de la saturacioacuten de oxiacutegeno disminucioacuten del gasto urinario
taquicardia y pulso deacutebil gradiente teacutermico hipotensioacuten arterial o
evidencias en los exaacutemenes de laboratorio de coagulopatiacutea
trombocitopenia acidosis aumento del lactato seacuterico o
hiperbilirrubinemia En el contexto de la UCI se emplearaacute para
evaluar la disfuncioacuten orgaacutenica la escala SOFA identificando la
sepsis cuando exista un cambio agudo e n el puntaje total de dos
o maacutes puntos consecuentes a la infeccioacuten
Siacutendrome de choque seacuteptico se define cuando estaacuten presentes
los tres elementos siguientes
o Sepsis (como se definioacute anteriormente)
o Hipotensioacuten arterial que no responde a liacutequidos maacutes
requerimientos de vasopresores para mantener una presioacuten
arterial media ge65 mm Hg en ausencia de hipovolemia
o Lactato seacuterico gt2 mmolL
17 Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades
avanzadas de la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con
enfermedades croacutenicas como Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea
Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
o Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del 7mo diacutea
de inicio de los siacutentomas
o Arritmias cardiacuteacas
o Choque seacuteptico
13
Para el caso de las pacientes obsteacutetricas los datos recogidos hasta
ahora no evidencian un mayor riesgo de aborto en gestantes con
COVID-19 Se han descrito partos prematuros en mujeres con infeccioacuten
por la COVID-19 aunque muchos casos la prematuridad puede ser
inducida por beneficio materno
No obstante por la infeccioacuten respiratoria viacuterica en siacute se ha evidenciado
el incremento del riesgo de parto pre teacutermino RCIU y de peacuterdida del
bienestar fetal intraparto Al no existir evidencia de transmisioacuten
intrauterina es poco probable que la infeccioacuten por COVID-19 produzca
defectos congeacutenitos en el feto
18 Factores pronoacutesticos
Adulto mayor mayor de 60 antildeos se asocia al aumento de la
morbilidad y gravedad
Co-morbilidades la presencia de afecciones croacutenicas
fundamentalmente la Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus
Cardiopatiacuteas Caacutencer enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica entre otras se asocian a mayor mortalidad
Como resultado de varias investigaciones incluidas tres en Cuba se
han evidenciado como factores de pronoacutestico desfavorable el
incremento de los siguientes biomarcadores
LDH por encima de 400 udsl
Incremento progresivo de la Proteiacutena C Reactiva cuyo valor es
de 0 a 5 mgl
Ferritina por encima de 400 ngml
Diacutemero D positivo (cualitativo) y cuantitativo mayor de
15microgmL
Procalcitonina mayor de 02 mgl
CAPITULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR
NIVELES DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
Se estratifica el protocolo de atencioacuten en un escenario preventivo y uno
de atencioacuten a pacientes en sus diferentes estadios cuya
14
representacioacuten graacutefica se muestra en la Figura 1 Ademaacutes se anexa un
flujograma para el diagnoacutestico y atencioacuten de los pacientes
Figura 1 Esquema resumido de las intervenciones que se realizan
como parte del protocolo de atencioacuten
21 Escenario preventivo
Cuenta con acciones que se inician en la comunidad en el primer nivel
de atencioacuten y se continuacutean en centros destinados al aislamiento de
contactos o personas provenientes de zonas de riesgo Tambieacuten se
incluyen las acciones sobre el personal de salud y auxiliar que
necesariamente tiene que laborar frente a casos contactos
sospechosos y confirmados incluyendo el asintomaacutetico
Como se muestra en la Figura 1 las acciones comienzan en la
comunidad de forma preventiva y terminan en la misma con las
acciones de vigilancia y acompantildeamiento a la recuperacioacuten de los
afectados lo cual se describiraacute maacutes adelante
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la comunidad)
En el primer nivel de atencioacuten se efectuacutea la pesquisa activa
clasificacioacuten de los casos seguimiento a los contactos tratamiento a
15
grupos vulnerables y el seguimiento a las altas de los casos
confirmados a traveacutes de las siguientes acciones
Se habilita consulta diferenciada para pacientes con
manifestaciones de infeccioacuten respiratoria aguda en los
policliacutenicos
Se disponen de los medios de proteccioacuten para el personal que
trabajaraacute en la consulta diferenciada Es necesario ademaacutes
proteger al resto del personal que labora en las instituciones de
salud El nuacutemero de asintomaacuteticos es elevado por lo que no dejan
de estar en riesgo
Se realiza interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita
una evaluacioacuten del mismo y clasificacioacuten de caso
Se ejecuta la pesquisa activa a toda la poblacioacuten para la
identificacioacuten de casos con infecciones respiratorias agudas asiacute
como de contactos y sospechosos
Se garantizan los cuidados de enfermeriacutea en ciacuterculos infantiles
para prevencioacuten de COVID-19 Anexo 1
Se garantizan los cuidados de enfermeriacutea en centros escolares
internos para prevencioacuten de COVID-19 Anexo 2
Para la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) Ver
Particularidades en la paciente obsteacutetrica
Para el paciente Pediaacutetrico Ver Particularidades en el paciente
Pediaacutetrico
Intervenciones preventivas
Al identificarse un caso como contacto se realiza ingreso en el
centro de aislamiento de contactos durante 14 diacuteas
Grupos vulnerables personas mayores de 60 antildeos que residen
en los hogares de ancianos personas que conviven en los
centros meacutedicos psicopedagoacutegicos y los nintildeos con
discapacidades o co-morbilidades que comprometan la
inmunidad Para este grupo se recomienda
o Biomodulina T un bulbo de aplicacioacuten IM dos frecuencias
semanales durante seis semanas para mayores de 60 antildeos)
que residen en los Hogares de Ancianos Su ampliacioacuten a otros
grupos se indicaraacute paulatinamente
16
o Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do
diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea) Esta es una medida para la poblacioacuten
en general la cual se iraacute extendiendo progresivamente
priorizaacutendose los territorios maacutes afectados
En los Hogares Maternos se realizaraacute profilaxis para gestantes y
trabajadores con Prevengho-Vir se administra similar a la
explicacioacuten anterior
Se indica aislamiento temporal coordinando el traslado en
ambulancias hacia el centro de aislamiento definido para los
casos contactos o casos sospechosos
Seguimiento del caso sospechoso de la paciente obsteacutetrica
durante 7 diacuteas posterior al alta (gestantes y pueacuterperas)
garantizando el aislamiento domiciliario
Seguimiento del caso confirmado posterior al alta hospitalaria
aislamiento domiciliario hasta cumplir los 14 diacuteas del inicio de los
siacutentomas con supervisioacuten meacutedica diaria En el caso de la
paciente obsteacutetrica se mantiene en ingreso domiciliario
Seguimiento estricto a los pacientes egresados tributarios de un
programa de rehabilitacioacuten que incluye terapia regenerativa a
consecuencia del dantildeo pulmonar
212 Centro de vigilancia de viajeros
En estas instituciones se efectuacutea la vigilancia a los viajeros por 14 diacuteas
inmediato a su arribo al paiacutes Debe cumplir los requisitos miacutenimos
exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
En personas mayores de 60 antildeos
o Prevengho-Vir administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do
diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea)
17
213 Centro de vigilancia de contactos
En estos centros se efectuacutea la vigilancia a los contactos Debe cumplir
los requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizan las
siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez
al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er
diacutea y 10mo diacutea)
22- Traslado de ambulancia
Una vez identificado un caso como sospechoso se procede a su
traslado en ambulancia habilitada para estos casos con equipos de
proteccioacuten personal como mascarillas respiratorias N-95 batas verdes
o desechables y guantes previamente coordinado
Al movilizar un paciente sospechoso o confirmado con la COVID- 19 se
adoptaraacuten las siguientes medidas
Uso de mascarilla respiratoria por el paciente personal meacutedico y
parameacutedico y acompantildeante (soacutelo si resulta estrictamente
necesario) Velar por el ajuste de las mascarillas De no disponer
de mascarillas N-95 usar otro tipo de nasobuco disponible
Prohibido el uso de equipos de clima en el transporte sanitario
incluyendo el transporte no sanitario de apoyo
Uso de equipos de proteccioacuten personal por el personal sanitario
para el contacto directo con los pacientes incluyendo secreciones
y foacutemites
No debe tocarse el rostro hasta que no concluya el proceso de
desinfeccioacuten y el lavado de manos
Durante la transportacioacuten de los pacientes no deben realizarse
otro tipo de actividades como por ejemplo ingerir alimentos
beber aplicar cosmeacuteticos y manipulacioacuten de lentes de contacto
entre otras
Mantener los equipos de proteccioacuten personal para realizar la
limpieza del transporte sanitario
18
Aplicar los procedimientos de desinfeccioacuten en la cabina meacutedica
con cualquiera de los desinfectantes disponibles preferentemente
soluciones alcohoacutelicas o cloradas
23- Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en
adultos
Se anexan los flujogramas que resumen la clasificacioacuten y manejo de los
casos de acuerdo a su situacioacuten presente y pronoacutestico (Anexo 3)
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos
Se efectuacutea el seguimiento a los casos sospechosos incluyendo a
pueacuterperas y embarazadas con edad gestacional menor de 26 semanas
sin co-morbilidad asociada Estos casos son ingresados en unidades
hospitalarias designadas para ello en cada territorio
Cuando se trate de embarazadas con comorbilidades como el Asma
Bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial Obesidad
Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
o enfermedades del colaacutegeno tienen criterio de ingreso hospitalario
Requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento de sospechosos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas
ni acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten como nasobucos batas y
guantes para paciente y el personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones evitando la transmisioacuten
Para las pacientes obsteacutetricas (gestantes y pueacuterperas) ver
Particularidades en la paciente obsteacutetrica
Exaacutemenes complementarios (Anexo 4)
Hemograma con diferencial
19
Estudio viroloacutegico de la COVID-19
Otros seguacuten co-morbilidad
Si existe indicacioacuten cliacutenica de radiografiacutea de toacuterax en la
embarazada se actuaraacute como en el resto de los adultos siempre
utilizando los medios de proteccioacuten fetal
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales como miacutenimo cada 4 horas
Dieta seguacuten paciente y co-morbilidades En las gestantes la dieta
se indica seguacuten valoracioacuten nutricional de su atencioacuten prenatal
Reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias para el traslado y
procesamiento de las muestras
Vigilar la aparicioacuten de signos de alarma o de empeoramiento del
cuadro cliacutenico como son
o Intensificacioacuten de la disnea con FR mayor de 30 (En las
gestantes FR mayor de 25)
o Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm
o Incremento de los estertores secos o huacutemedos
o Aparicioacuten de cianosis
o Hipotensioacuten arterial
o Cambios neuroloacutegicos o del estado de conciencia
o Descompensacioacuten de enfermedad Croacutenica
o Oximetriacutea de pulso por debajo de 92 (En las gestantes
por debajo de 95)
Medidas especiacuteficas para el caso sospechoso de bajo riesgo
Medicamentos de base para las co-morbilidades y su estado de
compensacioacuten
Vigilancia y termometriacutea
Para la gestante el antiteacutermico recomendado es el Paracetamol
500mg cada 8 horas si fiebre mayor o igual a 38degC La dosis
maacutexima es 4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas
Dipirona 05ndash1 gramo intramuscular (IM) por dosis
20
Medicina Natural y Tradicional
Homeopatiacutea (Se puede usar en pacientes obsteacutetricas)
o Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum album 30 CH Bryoniaalba 30CH
Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para el
tratamiento sintomaacutetico de los pacientes
o Se recomienda su empleo a la razoacuten de 5 gotas sublinguales
tres veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en
cada caso individual Se diluye la dosis en dos onzas de agua
potable preferiblemente a temperatura ambiente
fundamentalmente en nintildeos embarazadas ancianos y
pacientes sensibles
Fito ndash Apiterapia (No en pacientes obsteacutetricas y ver
particularidades del paciente pediaacutetrico)
o Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos
se recomienda incorporar una de las siguientes
formulaciones como parte del tratamiento farmacoloacutegico de
los pacientes una cucharada tres veces al diacutea (seguacuten
Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea
para la prescripcioacuten de productos naturales)
Produccioacuten industrial Aloe Jarabe Oreacutegano Franceacutes
Jarabe Imefasma Asmacaacuten Asmasaacuten Flormaj Mieleos
Produccioacuten dispensarialAloe Jarabe 50 fcox 120mL
Imefasma Jarabe fcox120mL Oreacutegano Jarabe 10
fcox120mL Oreacutegano y Cantildea Santa Jarabe fcox120mL
Oreacutegano y Naranja Dulce Jarabe fcox120mL Oreacutegano y
Romerillo Jarabe fcox120mL Cebolla Jarabe10
fcox120mL Naranja Dulce Jarabe 10 fcox120mL Salvia
del Paiacutes Jarabe15 fcox120mL Propoacuteleos Melito
fcox120mL
Criterios de traslado
Se realizaraacute siempre en ambulancia de cuidados intensivos
o Si hay aparicioacuten de alguno de los signos de alarma
o cambios sutiles de empeoramiento del cuadro cliacutenico
adelantar terapeacuteutica definida para casos confirmados y si
21
aparecen elementos cliacutenicos o gasomeacutetricos de
agravamiento coordinar traslado de inmediato a Unidad de
Terapia Intensiva (cubiacuteculos de aislamiento) de la
institucioacuten hospitalaria definida previamente para esta
atencioacuten
o De confirmarse el caso si procede realizar traslado de
inmediato a la institucioacuten hospitalaria definida previamente
y certificada para la atencioacuten a este tipo de pacientes
Manejo de caso sospechoso de alto riesgo
Como primera opcioacuten de tratamiento Heberferoacuten se utilizaraacute la
dosis de un bulbo (35 MUI) dos veces por semanas por viacutea
subcutaacutenea (Anexo 5) No seraacute usado en embarazadas
De no contar con este producto se usa como alternativa el
Interferoacuten alfa 2b a razoacuten de 3 millones de unidades por viacutea
intramuscular 3 veces a la semana hasta cuatro semanas Para
ello se debe tener en cuenta que no existan contraindicaciones
ni signos de gravedad Esta es la opcioacuten terapeacuteutica a usar en la
embarazada
El resto de las medidas generales se mantienen como estaacuten
descritas para los casos sospechosos
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos mejoriacutea cliacutenica y radioloacutegica del paciente
Descartada la infeccioacuten por COVID-19 a traveacutes de estudio
viroloacutegico (PCR-TR)
232 Atencioacuten a pacientes confirmados
En las unidades seleccionadas se atenderaacuten los casos confirmados de
la COVID-19 las urgencias gestante con maacutes de 26 semanas asiacute
como embarazadas y pueacuterperas con comorbilidades asociadas
(independientemente de la edad gestacional)
Para la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
22
En el servicio de urgencias
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con
manifestaciones de infeccioacuten respiratoria aguda en el hospital
y en los Policliacutenicos
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que
trabajaraacute en la consulta diferenciada
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita
una evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Si asiste un paciente y se clasifica como caso contacto
o sospechoso traslado de inmediato cuando proceda a centro de
aislamiento correspondiente
Los casos confirmados ingresan en la sala de aislamiento
hospitalaria o Sala de cuidados intensivos de acuerdo al estado
del paciente
En la Sala de aislamiento hospitalaria
Debe cumplir los requisitos miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
Requisitos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas
ni acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten para pacientes (nasobucos
batas guantes) y personal asistencial
Exaacutemenes complementarios (Anexo 4)
Hemograma con diferencial Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH
Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Glicemia
Ionograma y Gasometriacutea
Rx de Toacuterax (en las gestantes utilizar los medios de proteccioacuten
fetal) En las primeras etapas se presentan muacuteltiples sombras
irregulares pequentildeas y cambios intersticiales fundamentalmente
en el tercio perifeacuterico del toacuterax que luego progresan a opacidades
23
bilaterales de vidrio esmerilado e infiltrados pulmonares En casos
severos se observan consolidaciones pulmonares e incluso
blanqueamiento de los pulmones Los derrames pleurales son
raros
Electrocardiograma diario para vigilancia de aparicioacuten arritmias
prolongacioacuten del Q-T y otras repercusiones en la hemodinamiacutea
como expresioacuten de reacciones adversas por el uso de
CloroquinaKaletra y otros medicamentos utilizados ademaacutes
realizar estudios de funcioacuten hepaacutetica en paciente con siacutentomas
y signos cliacutenicos de reacciones adversas asiacute como en pacientes
con comorbilidades gestantes pueacuterperas y pediaacutetricos
Estudios viroloacutegicos reforzar las medidas de proteccioacuten
necesarias para el traslado y procesamiento de las muestras
Otros que se consideren de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Seguimiento
Diario Rx de Toacuterax y electrocardiograma
Cada 48 horas Hemograma con diferencial Conteo de
leucocitos Velocidad de sedimentacioacuten Plaquetas
(trombocitopenia asociada a severidad) Proteiacutena C Reactiva
(PCR) LDH Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica
Realizar cituria como seguimiento
PCR-TR a los 9 diacuteas o posterior a la administracioacuten de la quinta
dosis del Heberferoacuten Si se mantiene positivo se le repite este
examen cada cinco diacuteas
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales debe ser como miacutenimo cada 4 horas
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente
y co-morbilidades
24
Apoyo psicoloacutegico por tratarse de un caso que estaacute aislado
y existe tendencia al rechazo debido al alto poder de transmisioacuten
de la enfermedad
Medidas especiacuteficas
Se debe evaluar la presencia o no de siacutentomas y comorbilidades
A) Paciente asintomaacutetico
Se utilizaraacute Heberferoacuten a dosis de un bulbo (35 MUI) los diacuteas 1 3 5 7
y 9 Se realiza el PCR evolutivo (Anexo 5) El PCR evolutivo debe ser
posterior a la 5ta dosis de este medicamento El mismo no seraacute usado
en embarazadas
Como alternativa y de no existir contraindicaciones ni signos de
gravedad para su administracioacuten se usaraacute el Interferoacuten alfa 2b a razoacuten
de 3 millones de unidades por viacutea intramuscular 3 veces a la semana
hasta el alta hospitalaria Esta es la opcioacuten terapeacuteutica a usar en la
embarazada Posterior al alta no se realiza ninguacuten tratamiento
El resto de las medidas generales se mantienen como estaacuten descritas
para los casos sospechosos de bajo riesgo
B) Paciente sintomaacutetico
Se utilizaraacute Heberferoacuten la dosis de un bulbo (35 MUI) los diacuteas 1
3 5 7 y 9 Se realiza el PCR evolutivo (Anexo 5) El PCR evolutivo
debe ser posterior a la 5ta dosis de este medicamento El mismo
no seraacute usado en embarazadas
Como alternativa y de no existir contraindicaciones ni signos de
gravedad para su administracioacuten se usaraacute el Interferoacuten alfa 2b
(3 millones de unidades por viacutea intramuscular 3 veces a la
semana) hasta el alta hospitalaria Es la opcioacuten terapeacuteutica en la
embarazada
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas
por 10 diacuteas
25
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) 1 tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
o En la paciente obsteacutetrica mayor de 17 antildeos utilizar igual
esquema
o En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica en
Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados
de la COVID-19
Efectos adversos de la Cloroquina cefaleas naacuteuseas voacutemitos
diarreas rash El paro cardiaco es una reaccioacuten adversa grave por
lo que si se emplea debe realizarse seguimiento con
electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el tratamiento y durante
el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad ocular No debe
emplearse en pacientes con arritmias cardiacuteacas o bloqueos auriacuteculo
ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no se
recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo
QT en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino Debe
ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
Antibioacuteticos de amplio espectro si sospecha sobre-infeccioacuten
bacteriana
Tratamiento de las co-morbilidades de acuerdo a su estado de
compensacioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) y en aquellos
pacientes con alto riesgo de enfermedad tromboemboacutelica se
realizaraacute profilaxis de la misma de no existir contraindicaciones
Se administra heparina de bajo peso molecular (Fraxiparine)
03 mL subcutaacuteneo una vez al diacutea por 14 diacuteas este tratamiento
a criterio meacutedico puede extenderse mientras dure la
hospitalizacioacuten de la paciente
Otra opcioacuten terapeacuteutica es el uso de Plasma de pacientes
recuperados que constituye una modalidad practicada en el
mundo y se describe a continuacioacuten
26
Uso de plasma de pacientes convalecientes de la COVID-19 en el
tratamiento de los casos confirmados
Para seleccionar los pacientes se tendraacuten en cuenta las siguientes
condiciones
o Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
o Que no existan antecedentes de reacciones de anafilaxia con
hemoderivados
o Que a la evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico de asistencia no
existan contraindicaciones para la transfusioacuten de plasma
o Que el paciente o sus familiares den su consentimiento
informado para recibir esta donacioacuten
La metodologiacutea para el tratamiento con plasma es la siguiente
o Antes de cada transfusioacuten de plasma deben tomarse la
temperatura y signos vitales del enfermo y corroborar como
parte del procedimiento de la transfusioacuten el grupo sanguiacuteneo
o Deben realizarse las pruebas inmunohematoloacutegicas necesarias
para transfundir el plasma Las pruebas de grupo sanguiacuteneo del
receptor y donante y pruebas cruzadas entre ellos Una vez que
comience la transfusioacuten de plasma realizar la prueba bioloacutegica
a goteo lento y observacioacuten del enfermo Lo anterior
corresponde a los procedimientos establecidos en la
transfusioacuten de hemocomponentes por los Procedimientos de
bancos de sangre y servicios de transfusiones en Cuba
o Una bolsa de plasma de 300 mLtransfusioacuten debe administrarse
a cada paciente como maacuteximo en los diacuteas 1 3 7 y 12 seguacuten
criterios cliacutenicos de mejora definidos por el equipo meacutedico de
centros de hospitalizacioacuten y tratamiento No necesariamente
hay que transfundir las 4 bolsas
o Se recomienda este tratamiento antes del diacutea 14 lo maacutes precoz
posible ya que seriacutea efectivo para evitar el progreso de la
enfermedad Puede transfundirse antes y posterior al diacutea 14
Se refiere que existe mayor efectividad con el tratamiento
precoz
27
o En los enfermos que existan criterios cliacutenicos de posibles
procesos tromboacuteticos evaluado por el equipo de asistencia
meacutedica se debe realizar seguimiento con Tiempo de
Tromboplastina TP y PTT caoliacuten de manera preventiva
Antes y despueacutes de cada transfusioacuten de plasma se debe cumplir con lo
siguiente
Determinar el iacutendice cliacutenico
o Temperatura corporal antes y despueacutes de cada transfusioacuten
o SOFA score
o Pr parcial de oxiacutegeno arterialOxiacutegeno inspirado
o Ventilacioacuten mecaacutenica
Las pruebas de laboratorio a realizar en este caso son los reactantes
de fase aguda o citocinas que se encuentran aprobados
y recomendados en el presente protocolo
Conducta a seguir frente a los eventos adversos
o Eventos adversos esperados de baja probabilidad cumpliendo
los Procedimientos de los bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen Se reduce al
miacutenimo monitoreando la velocidad y el volumen de la
transfusioacuten asiacute como empleando diureacuteticos
o Reaccioacuten febril no hemoliacutetica caracterizada por escalofriacuteos y
elevacioacuten teacutermica de 1 ordmC o maacutes Se suspende la transfusioacuten
y se administran antipireacuteticos
o Reacciones aleacutergicas como urticaria exantema pruriginoso
edema cefalea y mareos Se suspende la transfusioacuten y se
administran antihistamiacutenicos
Procedimientos eacuteticos
A los pacientes adultos y donantes convalecientes se les solicitaraacute el
consentimiento informado de acuerdo a los principios establecidos en
la Declaracioacuten de Helsinki para el tratamiento con plasma y la donacioacuten
mediante plasmafeacuteresis respectivamente
28
C) Paciente con PCR-TR positivo despueacutes de los 10 diacuteas Si el
paciente despueacutes de realizarle el primer PCR-TR evolutivo al noveno
diacutea o posterior a la quinta dosis de Heberferoacuten teniendo o no
siacutentomas de la enfermedad se seguiraacute la siguiente conducta seguacuten
sea el caso
Si persiste positivo al PCR-TR del Virus SARS-CoV-2 despueacutes de
9 diacuteas mantener un ciclo de Heberferoacuten a la dosis de dos veces
por semana Se puede incorporar como una alternativa previa
garantiacutea de las condiciones de Bioseguridad (Anexo 17) la
Ozonoterapia rectal dos veces al diacutea por 10 diacuteas o hasta que el
PCR-TR sea negativo Esta uacuteltima modalidad se aplicaraacute siempre
que existan las condiciones en la institucioacuten desde el punto de
vista organizativo logiacutestico y de Bioseguridad asiacute como que el
paciente deacute su consentimiento informado
Si el segundo PCR-TR evolutivo (14ordm diacutea) es positivo agregar al
tratamiento el uso de Plasma hiperinmune de acuerdo a lo
descrito anteriormente
En la paciente obsteacutetrica se continua tratamiento con Interferoacuten
alfa 2b (3 millones de unidades por viacutea intramuscular 3 veces
a la semana hasta que negativice el PCR
Se repite la prueba (PCR-TR) cada cinco diacuteas y se continuacutea el
mismo tratamiento hasta que negativice
Una vez que el paciente tenga resultado de su PCR-TR negativo no
tenga siacutentomas por al menos tres diacuteas y se pueda garantizar su
seguimiento en el aacuterea de salud se decide alta con vigilancia por
14 diacuteas en el Hogar por su Equipo Baacutesico de Salud en la Atencioacuten
Primaria No se da continuidad al tratamiento medicamentoso del
Hospital en la casa Se realiza su PCR-TR evolutivo al diacutea 14 para
proceder al alta epidemioloacutegica y su evaluacioacuten integral para el
seguimiento de la convalecencia (Ver capiacutetulo de Protocolo de
convalecencia)
Si la evolucioacuten del caso no es favorable o aparecen signos de alarma
maacutes adelante descritos se procederaacute a evaluar su ingreso en la Unidad
Cuidados Intensivos
29
Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo 6)
Criterios de ingreso
Presencia de alguacuten signo de alarma o disnea creciente
(FR ge 25 x min relacioacuten PO2 FiO2lt 250 Sat SHBFiO2 le 275
infiltrados multilobares con disnea creciente confusioacuten
desorientacioacuten aumento de los niveles de urea yo creatinina
leucopenia le 4 000 trombocitopenia hipotermia hipotensioacuten
arterial
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Necesidad de ventilacioacuten artificial
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas
(Diabetes Mellitus Asma Bronquial Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Croacutenica y otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes
exista sospecha o confirmacioacuten de infeccioacuten por Coronavirus
La unidad debe cumplir los siguientes requisitos
Los cubiacuteculos de aislamiento deben cumplir con los requisitos
miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
El paciente dispondraacute como medida de proteccioacuten y de riesgo de
transmisioacuten de la enfermedad de batas sanitarias y nasobucos
de manera permanente
Se utilizaraacuten los medios individuales para la proteccioacuten del
personal asistencial (Batas desechables guantes mascarillas
N-95 y gafas o caretas para proteccioacuten facial)
Medidas generales para el paciente
Reporte Grave o Criacutetico
Signos vitales cada una hora
30
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
comorbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente
y co-morbilidades
Realizacioacuten de estudios complementarios generales donde se
incluyen (Hemograma con diferencial Glicemia Creatinina
Coagulograma Diacutemero D LDH Ionograma Gasometriacutea Rx de
Toacuterax electrocardiograma estudio de la funcioacuten hepaacutetica
ferritina proteiacutena C reactiva y estudios viroloacutegicos)
Oxiacutegeno Se comienza con 5 lmin se aumenta hasta el maacuteximo
de esta terapeacuteutica en dependencia de las capacidades del
flowmeter a bajo y mediano flujo (10 -15lmin) Oxigenoterapia en
posicioacuten prono
Medidas especiacuteficas
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas
por 10 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) una tableta cada 12 horas
por 10 diacuteas Su uso requiere de seguimiento diario
electrocardiograacutefico y estudio de la funcioacuten hepaacutetica
Ceftriaxona 1gr a 2gr cada 12 horas en pacientes donde se
diagnoacutestica infeccioacuten bacteriana asociada La decisioacuten de
utilizacioacuten de otro antibioacutetico estaraacute determinada por los
resultados de estudios de laboratorio y el mapa microbioloacutegico del
servicio
Heparina de bajo peso molecular Tanto para el paciente grave
como para el paciente criacutetico se utilizaraacute la dosis terapeacuteutica
Por recomendacioacuten del Grupo Nacional de Hematologiacutea se
anexa documento teacutecnico al final del presente protocolo como
instructivo para su aplicacioacuten (Anexo 7)
El uso de esteroides estaacute condicionado por el estado del paciente
el criterio meacutedico en la fase hiperinflamatoria Se recomienda la
Metilprednisolona a razoacuten de 1g EV el primer diacutea seguido de
dosis de mantenimiento de 1 a 2 mg por kg La otra alternativa
cuando existe hiperglicemia es la Hidrocortisona de 100 a 200mg
cada 12 horas por tres diacuteas y se prolonga seguacuten necesidades
31
Surfacen (instilacioacuten por tubo orotraqueal a la dosis
recomendada) en pacientes con SDRA Ver preparacioacuten en
formulario nacional 100 mg instilados a traveacutes del tubo
orotraqueal cada 8 horas Se debe comenzar al intubar
precozmente
Plasma de pacientes convalecientes de la forma descrita para los
pacientes confirmados que tienen curso leve de la enfermedad
Otras Medidas especiacuteficas
Uso de la eritropoyetina (EPO) en el paciente grave y criacutetico por
Covid19 (Anexos 7 y 8)
Se recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo
peso molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos
La justificacioacuten para el uso es su efecto citoprotector beneficioso
incluyendo efectos anti-isqueacutemicos regenerativos y anti-apoptoacuteticos en
una variedad de tejidos incluyendo pulmoacuten rintildeoacuten muacutesculo cardiacuteaco
sistema nervioso retina paacutencreas y ceacutelulas endoteliales
Los eventos adversos maacutes graves se asocian al aumento de la
viscosidad de la sangre tras tratamientos de larga duracioacuten Por ello se
recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso
molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos Se realizoacute
consulta al Grupo Nacional entendieacutendose que son mayores los
beneficios que los posibles eventos adversos no deseados por lo que
cada especialista analiza el caso y toma la decisioacuten correspondiente
El esquema de tratamiento para la COVID-19 es con dosis de 300 UI
por kg de peso como dosis total Esta dosis se fracciona en cinco
partes en cinco diacuteas consecutivos La viacutea de administracioacuten es
intravenosa
32
Medidas ante posible aparicioacuten de tormenta de citoquinas
Peacuteptido CIGB 258 (Jusvinza)
Se propone el uso en pacientes con COVID-19 donde se identifique un
estado de hiperinflamacioacuten Los pacientes que deben recibir
tratamiento con CIGB-258 son los siguientes
1 Edad igual o mayor a 18 antildeos
2 Cualquier geacutenero y color de piel
3 Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
4 Distreacutes respiratorio que llegue a la UCI con sospecha de
Infeccioacuten SARS-CoV2
5 Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
6 Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
7 Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno
de los siguientes criterios
Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2
estable en las uacuteltimas 24 horas
Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las
uacuteltimas 24 horas
Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares
de consolidacioacuten
8 Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
El CIGB-258 se podraacute usar tambieacuten en pacientes en los que se
sospeche un estado cliacutenico previo a la hiperinflamacioacuten seguacuten los
siguientes criterios
Fiebre sostenida por encima de 380 combinada con los criterios
anteriormente expuestos 2 oacute 3 y 4
Paciente con disnea que necesite oxigenoterapia por maacutescara
o tenedor nasal para mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por
encima de 93
33
Paciente con polipnea mayor de 25 ventilaciones por minuto que
necesite oxigenoterapia por maacutescara o tenedor nasal para
mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de 93
Ademaacutes paciente que presente un lenguaje entrecortado que no
le permita contar hasta 10
Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 12 horas
Duracioacuten del tratamiento hasta que el paciente sea extubado se
mantiene la frecuencia cada 12 horas Despueacutes que el paciente
es extubado se completa el tratamiento correspondiente a ese
diacutea Posteriormente se continua la administracioacuten del CIGB-258
durante 3 diacuteas (72 horas despueacutes de la extubacioacuten) pero con
una frecuencia de 24 horas
Nota Si no se evidencia mejoriacutea cliacutenica gasomeacutetrica y radioloacutegica en
los pacientes tratados durante las primeras 72 horas el especialista
puede aumentar la dosis a 2 mg con una frecuencia de 12 horas
Nunca rebasar los 4 mg diarios
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes sin ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 24 horas
Duracioacuten del tratamiento Hasta que el paciente revierta su
estado interpretado como que el paciente no requiera de
oxigenoterapia ni muestre signos ni siacutentomas de insuficiencia
respiratoria aguda
34
Evaluaciones por laboratorio cliacutenico de los hospitales
Hemograma diferencial
Bioquiacutemica completa
Determinacioacuten de Eritrosedimentacioacuten
Forma de presentacioacuten y preparacioacuten del CIGB-258
Presentacioacuten Se presenta una pastilla liofilizada con 25 mg del
producto en un bulbo 2R liofilizado
Preparacioacuten La pastilla liofilizada se disolveraacute en 1 mL de agua
para inyeccioacuten y se tomaraacuten 400 μL (04mL) para aplicar al
paciente
Si es necesario aumentar la dosis en los pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica se tomaraacuten 800 μL (08mL) para aplicar al paciente
NOTA IMPORTANTE Una vez disuelta la pastilla en el agua de
inyeccioacuten se debe aplicar inmediatamente al paciente no esperar maacutes
de 5 minutos Un bulbo puede ser utilizado por dos pacientes siempre
que coincidan en el momento de la aplicacioacuten
Ac Monoclonal Itolizumab (Anti CD 6)
En el Centro de Inmunologiacutea Molecular (CIM) se desarrolloacute un
anticuerpo monoclonal que se une al CD6 humano inhibiendo la
proliferacioacuten y activacioacuten de ceacutelulas T El efecto estaacute asociado con la
reduccioacuten de sentildeales de activacioacuten y la produccioacuten de citocinas
pro-inflamatorias (Interferoacuten-γ IL-6 y TNF-α) El uso del Itolizumab en
pacientes con psoriasis y en artritis reumatoide ha evidenciado que es
un tratamiento seguro y que logra respuestas cliacutenicas relevantes y de
larga duracioacuten
Pacientes que deben recibir tratamiento con Itolizumab
Edad igual o mayor a 18 antildeos
Cualquier geacutenero y color de piel
Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
35
Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de
los siguientes criterios
o Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable
en las uacuteltimas 24 horas
o Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las
uacuteltimas 24 horas
o Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares
de consolidacioacuten
o Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo
imparcial
o Puede ser usado en la paciente obsteacutetrica
Alternativamente el Itolizumab se podraacute usar en pacientes en los que
se sospeche un siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos de acuerdo a
los siguientes criterios
Necesidad de oxigenoterapia no menor de 6Lmin maacutes una de las
siguientes condiciones
o Sibilancia o habla entrecortada (no puede contar raacutepidamente
hasta 20 despueacutes de una inspiracioacuten profunda)
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto
con oxigenoterapia a 6Lmin
o PO2 Presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial lt65 mm Hg
o Empeoramiento de la imagen radioloacutegica
o Fiebre ge38ordmC
o Reduccioacuten de los valores iniciales de hemoglobina plaquetas
o neutroacutefilos o Hblt 90 gL plaquetaslt100 x109L
neutroacutefiloslt1 x109L o leucocitos lt 4 x109L
o Disminucioacuten de la eritrosedimentacioacuten en discordancia con la
Proteiacutena C Reactiva (PCR) (eritrosedimentacioacuten baja y PCR
aumenta o no se modifica)
o Aumento del valor inicial de los trigliceacuteridos o trigliceacuteridos
mayor de 3 mmolL
36
o Aumento del valor inicial de la ferritina a partir de 500 ngml
o valor absoluto de ferritina ge 2000 ngml
o Transaminasa aspartato-aminotransferasa ge30 UIL
o Aumento del diacutemero D
o Fibrinoacutegeno lt 25 gL
o Aparicioacuten de manifestaciones neuroloacutegicas
Forma de Tratamiento El AcM Itolizumab estaacute formulado a la
concentracioacuten de 5 mgmL (25 mgbulbo) en solucioacuten tampoacuten esteacuteril
(pH 70 plusmn 05)
Forma de administracioacuten Debe administrarse diluido en 200 ml de
solucioacuten salina (09 ) por viacutea intravenosa en una infusioacuten lenta no
menor de 2 horas (33 gotasminuto) bajo la supervisioacuten de un meacutedico
especialista
Se administraraacute una dosis inicial de 16 mgkg de itolizumab por
viacutea intravenosa Si la primera dosis es bien tolerada y se observa
mejoriacutea de los siacutentomas y signos de la enfermedad inflamatoria
sisteacutemica se recomienda administrar una segunda dosis de
Itolizumab 16 mgkg a las 72 horas de la primera administracioacuten
Si no se produce mejoriacutea de los siacutentomas y signos de la
enfermedad inflamatoria sisteacutemica se pueden utilizar dosis
subsecuentes de 16 mgkg de itolizumab hasta un total de
4 dosis con intervalos de 3 a 7 diacuteas despueacutes de la dosis anterior
Eventos Adversos Los eventos adversos que pudieran presentarse con
mayor frecuencia tras la administracioacuten de Itolizumab son fiebre
escalofriacuteos y cefalea Estos eventos suelen ser de intensidad leve y
moderada se presentan generalmente en las primeras 24 horas
posteriores a la administracioacuten del Itolizumab y son de corta duracioacuten
faacutecilmente controlables con la medicacioacuten especiacutefica La aparicioacuten de
estos eventos se reduce en las administraciones sucesivas Otros
eventos adversos menos frecuentes que pudieran aparecer son
prurito rash eritema erupcioacuten cutaacutenea naacuteuseas Raramente se
presenta decaimiento dolor articular voacutemitos anorexia y tos
El Itolizumab es un anticuerpo humanizado con una baja proporcioacuten de
residuos murinos por lo que ocasionalmente pudieran inducir
37
reacciones aleacutergicas leves o incluso severas incluyendo shock
anafilaacutectico
Manejo ventilatorio del paciente grave
Oxigenoterapia de alto flujo en posicioacuten prono Se recomienda
comenzar con 20 lmin hasta 60 lmin
Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza Ventilacioacuten No
Invasiva cumpliendo con sus indicaciones para la utilizacioacuten en
posicioacuten prono
Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilacioacuten
invasiva de ser la indicada Se prefiere Soporte de Pr y BPAP
con paraacutemetros crecientes (a partir de 12 de presioacuten alta con
8 PEEP) hasta que desaparezcan los signos de alarma
respiratoria Topes maacuteximos recomendados presioacuten soporte
hasta 20 cmH2O con PEEP
12 cmH2O BPAP Presioacuten alta 22 cmH2O 12 de PEEP
Se utilizaraacuten los criterios de Berliacuten para la definicioacuten de SDRA
Hallazgos cliacutenicos radiograacuteficos infiltrados bilaterales + deacuteficit de
oxigenacioacuten
Leve 200 mmHg ltPaO2FiO2le300
Moderado 100 mmHg ltPaO2FiO2le200
Grave PaO2FiO2 le100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Criterios de intubacioacuten
FR30 respiraciones por minuto (sostenida)
PaO260 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO2 90 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones FIO2
aproximada 40 o maacutes
PaCO2 60 mmhg
Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
Siacutendrome de choque de cualquier causa
38
Usar el tubo orofariacutengeo de mayor calibre posible
Cianosis
Ante la aparicioacuten de uno de los criterios anteriores no demorar el
proceder por esperar la gasometriacutea
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten
y aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm hg)
Se recomiendan las siguientes modalidades VAC APRV PAC
AVM Patroacuten H SDRA Ventilacioacuten protectora 6ml x Kg de Vt
Meta P meseta le 28 cmH2O driving preasure o presioacuten motriz lt
14 cm H2O PEEP de 10 a 14 cm de agua FR la menor posible
SHbO2 ge 90 Realizar ventilacioacuten prono
Patroacuten L VT de 7 a 8 ml por Kg Presioacuten meseta le 28 cmH2O
driving preasure o presioacuten motriz lt 14 cm H2O PEEP de 8 cm de
agua
Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales en 30 a 60 minutos
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con
autoflow o usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para
eliminar P pico no deseadas y permitir P meseta hasta 28 cm
H2O
FiO2=10 inicial y bajar a la menor posible ideal 04
Frecuencia respiratoria (FR) = 16 x minuto o menos Valorar
repercusioacuten sobre la hemodinamia y equilibrio aacutecido ndashbaacutesico
PEEP= 10-12 cm H2O optimizar de acuerdo a bucles y R PaO2
FiO2 metas de Oxigenacioacuten compliance y hemodinamia
Pacientes muy comprometidos con pulmones riacutegidos el valor de
Pi es superior al convencional
Velocidad de flujo= el miacutenimo que satisface la ventilacioacuten
comenzar por VM x 5 y subir 5 lmin cada vez
Vt (volumen corriente) = 6 mLKg de PC ideal (siempre que la
presioacuten meseta se mantenga por debajo de 28 CMH2O
Cualquier volumen bajo debe ir acompantildeado de la PEEP
oacuteptima
Relacioacuten IE= 12 (rango hasta 13)
39
Como alternativa APRV Deben comenzarse con un Pr de alta
entre 15 y 30 cm de H2O con un Pr de baja entre 0 -5 cm de H2O
y un tiempo de alta entre 3 y 6 y un tiempo de baja entre 03 a 08
para obtener una relacioacuten IE 91
FiO2 inicial 100 y despueacutes ir ajustando
Valorar las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con
patroacuten H ventilados con SDRA muy hipoxeacutemicos para lograr las
metas ventilatorias
Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Si no se logra meta de P2 en 28 cm H2O Disminuya el Vt en
05 ml kg cada una hora hasta alcanzar 5 mlkg (tiempo
aproximado
2 horas) Valorar con cautela reducciones mayores Nunca menos
de 45 ml x KG
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
25 respiraciones por minuto) Aumentos por encima requieren
valoracioacuten
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el menor
posible)
Ajustar la FIO2 la menor posible
Para APRV Se modifican los paraacutemetros iniciales de acuerdo a
respuesta gasomeacutetrica y hemodinaacutemica buscando una relacioacuten
IE 91
En cualquier forma de oxigenoterapia VNI o invasiva colocar al
paciente en posicioacuten prono si no existen contraindicaciones
Sedacioacuten y relajacioacuten muscular
Mantenimiento de sedacioacuten adecuada
Emplear Midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) La sedacioacuten puede
ser con bolos de 1-2 mg IV repitiendo la dosis hasta el nivel
deseado tambieacuten Diazepam a 10 mg en bolo no se aconseja la
infusioacuten de Midazolam por la ocurrencia de delirio
40
La relajacioacuten se emplearaacute en casos ventilados que mantengan
asincroniacuteas con el ventilador que no respondan a esquemas de
sedacioacuten seguacuten los protocolos
Alternativa Propofol con la precaucioacuten de vigilancia
hemodinaacutemica a nivel de sedacioacuten bolo 1-15 mg x kg iniciar
mantenimiento 03 mg x kg x hora se aumenta en 03 cada 10
min solo para mantener el nivel de sedacioacuten Ver niveles de
sedacioacuten de Ramsay
Nivel 1 paciente ansioso y agitado
Nivel 2 paciente cooperador orientado y tranquilo
Nivel 3 dormido con respuestas a las oacuterdenes
Nivel 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido
Nivel 5 dormido profundo solo respuestas a estiacutemulos
dolorosos
Nivel 6 no respuesta
Insuficiente nivel 1
Optimo niveles 2 y 3
Maacuteximo aceptable nivel 4
Excesivo niveles 5 y 6
Relajacioacuten muscular Debe evitarse De ser necesaria se usaraacuten
los relajantes musculares no despolarizantes con preferencia el
Atracurio o el Vecuronio y en menor medida el Pancuronio Usarla el
menor tiempo posible nunca por un periodo mayor de 48 horas
Vecuronio Bolo IV 4mg (007-010 mgkg) Infusioacuten 3-10 mgh
(002-005 mgkgh)
Atracurio bolo 20-30 mg (04-05 mgkg) Infusioacuten 20-25 mgh
(02-04 mgkgh)
Pancuronio solo en bolos 4 mg (006-008 mgkg)
Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades
avanzadas de la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con
enfermedades croacutenicas como Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea
Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades Pulmonares Croacutenicas
41
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del Seacuteptimo diacutea de
inicio de los siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
Criterios de salida del caso de la Unidad de Cuidados Intensivos
Criterio cliacutenico La condicioacuten del paciente es estable y afebril
durante maacutes de 3 diacuteas respiracioacuten regular y frecuencia
respiratoria normal conciencia clara habla no afectada y dieta
normal
Criterio radioloacutegico Las imaacutegenes de pulmoacuten muestran una
mejora significativa sin signos de disfuncioacuten orgaacutenica
Criterio de laboratorio Dos pruebas consecutivas de aacutecido
nucleico patoacutegeno respiratorio negativas (al menos un diacutea entre
pruebas)
Criterios de alta hospitalaria
Una vez que el paciente tenga resultado de su PCR-TR negativo y no
tenga siacutentomas por al menos tres diacuteas (afebril y Rayos X con evolucioacuten
favorable) se decide alta hospitalaria con vigilancia por 14 diacuteas en el
Hogar y medidas generales El equipo Baacutesico de Salud es responsable
de este seguimiento
Se realiza su PCR-TR evolutivo al diacutea 14 del alta para proceder al alta
epidemioloacutegica y su evaluacioacuten integral para el seguimiento de la
convalecencia (Ver capiacutetulo de Protocolo de convalecencia)
42
24 Conducta ante alteraciones conductuales y neuropsiquiaacutetricas
en adultos mayores
En las personas mayores son frecuentes las alteraciones
neuropsiquiaacutetricas como depresioacuten ansiedad demencia o trastorno
neurocognitivo mayor confusioacuten aguda trastornos del suentildeo entre
otros provocando siacutentomas y signos como ideas delirantes agitacioacuten
psicomotriz agresividad deambulacioacuten sin rumbo irritabilidad en las
medidas farmacoloacutegicas no utilizar faacutermacos con accioacuten
anticolineacutergica como los antidepresivos triciacuteclicos ni benzodiazepinas
de larga duracioacuten
Se recomiendan un grupo de acciones que se resumen en la siguiente
tabla
43
Faacutermaco Dosis
habitual
Interaccioacuten
Lopinavir Ritonavir
Interaccioacuten
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Observacioacuten
Haloperidol (A)
Quetiapina (A)
Clozapina (A)
1-25 mg
oral o im
Aumenta intervalo
QT en el
electrocardiograma
Aumenta efecto del
Haloperidol
Neutropenia
Alto riesgo
incluso a dosis
bajas Riesgo
torsades pointes
y muerte
Risperidona (B) 125-3 mg
diacutea
Aumenta intervalo
QT y efecto de la
Risperidona
Aumenta efecto de la
Risperidona
Deberiacutea evitarse
o administrar a
dosis reducida
Vigilar ECK
mareos
palpitaciones
cefalea disnea
o sincope
Dosis maacutexima
05 mgdiacutea
Olanzapina (D) 2-15
mgdiacutea
Disminuye niveles de
olanzapina
necesario ajuste de
dosis
Aumento QT incierta Buena opcioacuten
Recomendado
dosis de inicio
25 mg
aumento
progresivo de
25 mg hasta
15 mgdiacutea
Carmabazepina
(A)
100 a
1200 mg
diacutea
Aumenta
metabolismo de
Lopinavir
Ritonavir
Disminuye efecto
Carbamazepina
Descontinuar
no iniciar
Si
imprescindible
disminuir dosis
de
Carbamazepina
Sertralina 25 a 100
mg diacutea
Disminuye
metabolismo de
Sertralina (B)
Aumento QT
moderado (C)
Aumento de
riesgo de
Siacutendrome
serotonineacutergico
y Qt No
contraindicado
Vigilar toxicidad
Disminuir dosis
Midazolan (A) 1-10 mg
parenteral
Aumenta riesgo de
sedacioacuten
Evitar Aumento
sedacioacuten grave
Gabapentina (D) 25-100
mg diacutea
A A Siacutentomas leves
o Moderados
44
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica
251 Consideraciones generales
En el caso particular de la paciente obsteacutetrica todas ingresaraacuten en
salas de aislamiento hospitalario o de cuidados intensivos si la
gravedad de la afeccioacuten lo requiere
Se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave de la
enfermedad una progresioacuten de unos 10-15 diacuteas tras el inicio de
siacutentomas hasta presentar SDRA por lo que se requiere al existir signos
de gravedad el ingreso precoz en UCI
Diagnoacutesticos diferenciales
Resfriado comuacuten
Infeccioacuten por influenza A
Influenza aviar A (H7N7 H5N1)
Otras infecciones virales respiratorias
Dengue
Neumoniacutea extrahospitalaria
Tuberculosis pulmonar
Complicaciones
Neumoniacutea viral mixta o bacteriana secundaria
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Siacutendrome de choque
Insuficiencia cardiaca arritmias elevacioacuten de troponinas probable
miocarditis
Arritmias
Insuficiencia renal
Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos (SDMO)
Descompensacioacuten de una enfermedad croacutenica asociada
45
252 Manejo obsteacutetrico
En las gestantes evaluadas como caso sospechoso o confirmado de la
COVID-19 cliacutenicamente estables no hay indicacioacuten de terminar el
embarazo
De preferencia el parto debe producirse cuando la paciente haya
negativizado sus muestras
Principios generales
En las gestantes con el diagnoacutestico se conformaraacute un equipo
multidisciplinario de atencioacuten integrado por el perinatoacutelogo
infectoacutelogo microbioacutelogo anestesioacutelogo obsteacutetrico neonatoacutelogo y
radioacutelogo con conocimiento de ecografiacutea obsteacutetrica
Se garantizaraacute el estudio del bienestar fetal por cardiotocografiacutea y
ecografiacutea con flujometriacutea Doppler dado el riesgo de establecimiento
del retardo del crecimiento Intrauterino El CTG se realizaraacute a partir
de la semana 31
El tiempo y la forma del parto se individualizaraacute en dependencia de
la edad gestacional y la condicioacuten fetal
La cesaacuterea se indicaraacute por los criterios obsteacutetricos establecidos y
ante deterioro de la condicioacuten materna por choque seacuteptico o SDMO
Son insuficientes las evidencias sobre la lactancia materna En la
condicioacuten de criacutetica se suspende
El objetivo principal es la preservacioacuten de la vida de la madre y del feto
pero debe primar siempre el criterio del bienestar materno y por ende
la vida de la madre La conducta pautada seraacute la siguiente
Conducta inicial en los cuerpos de guardias de la Atencioacuten Primaria
de Salud y Secundaria ante Embarazada Pueacuterpera antecedente de
Aborto o proceder invasivo en el Embarazo Realizar evaluacioacuten por
medio del iacutendice de severidad obsteacutetrica establecido clasificando
y actuando seguacuten lo protocolizado
Pacientes con menos de 26 semanas de gestacioacuten se priorizaraacuten
los cuidados maternos y la conducta ante una emergencia seraacute
46
siempre en funcioacuten de conservar la vida de la madre Se mantienen
vigentes los protocolos de actuacioacuten en obstetricia para estos casos
En las pacientes entre 26 y 34 semanas de gestacioacuten puede
utilizarse la maduracioacuten pulmonar seguacuten protocolo de obstetricia en
los casos en que se confirme una amenaza de parto preteacutermino
(betametasona 12 mg c12 horas por viacutea IM en dos dosis)
En pacientes con maacutes de 34 semanas de gestacioacuten cumplidas se
mantendraacute una conducta expectante y el tratamiento indicado en
este protocolo La decisioacuten de interrumpir el embarazo soacutelo se
tomaraacute de comprobarse signos de agravamiento materno
El manejo de las afecciones frecuentes como restriccioacuten del
crecimiento (RCIU) o preeclampsia se realizaraacute seguacuten lo
establecido En pacientes con maacutes de 34 semanas de gestacioacuten
cumplidas se mantendraacute una conducta expectante con estudios del
bienestar fetal y ecografiacutea con flujometriacutea Doppler para evaluar el
crecimiento fetal
La viacutea para la extraccioacuten fetal seraacute definida por la Comisioacuten de
Atencioacuten a la Materna Grave y Comisioacuten de Expertos para la
COVID-19 en cada provincia Se realizaraacute en las mejores
condiciones posibles por el personal designado por la institucioacuten
Debe existir en la institucioacuten un saloacuten de parto y de operaciones
especiacutefico preferiblemente aislado para estas pacientes que
cumpla los requisitos de seguridad normados por el Ministerio de
Salud Puacuteblica
La paciente siempre usaraacute durante el parto o la cesaacuterea nasobuco
Se minimiza el personal implicado y se garantizan las medidas de
proteccioacuten
Durante el trabajo de parto se realizaraacute monitoreo electroacutenico de la
frecuencia cardiaca fetal (CTG) horario ya que es frecuente la
peacuterdida del bienestar fetal y de paraacutemetros vitales maternos que
incluiraacuten saturacioacuten de oxiacutegeno
Debe evaluarse abreviar el periacuteodo expulsivo ya que la paciente
estaraacute muy limitada durante el pujo por el nasobuco
Se realizaraacute manejo activo del alumbramiento y se recomienda el
pinzamiento tardiacuteo del cordoacuten umbilical
Se puede considerar la anestesia general o regional dependiendo de
la condicioacuten cliacutenica del paciente para la terminacioacuten del embarazo
47
Las pacientes que consulten los hospitales maternos por motivos
obsteacutetricos (APP preeclampsia gestorragias) y coincidan con siacutentomas
respiratorios seraacuten evaluadas por comisioacuten de evaluacioacuten definiendo
esta si se trata de una paciente obsteacutetrica sospechosa a COVID-19
habraacute que proceder con las medidas de aislamiento y procedimientos
diagnoacutesticos para la COVID-19 especificado en Conducta ante una
paciente obsteacutetrica con sospecha de infeccioacuten COVID-19 en el propio
hospital
Ante paciente con solicitud de terminacioacuten voluntaria del embarazo
deben respetarse los Derechos Sexuales y Reproductivos de las
mismas realizaacutendose eacuteste seguacuten Guiacuteas metodoloacutegicas para la
instrumentacioacuten de todos los tipos de terminacioacuten voluntaria del
embarazo establecidas en el paiacutes
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia intensiva
Criterios de ingreso en UCI
Disnea creciente Taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria
gt25minuto)
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal
o subcostal
Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten de oxiacutegeno le95
Estertores huacutemedos o secos en aumento Cianosis
Necesidad de ventilacioacuten artificial mecaacutenica
Taquicardia persistente gt120minuto Ruidos cardiacos apagados
Hipotensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica lt90 mm Hg) Siacutendrome
de choque
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
mellitus asma bronquial cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica
hepatopatiacuteas croacutenicas enfermedad renal croacutenica entre otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista
confirmacioacuten de infeccioacuten por coronavirus COVD-19
Lactato elevado (superior a 2 mmolL)
Elevacioacuten de la creatinina
48
Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos
diarreas)
Trastornos del nivel de conciencia (confusioacuten desorientacioacuten)
Presencia de complicaciones
Importante todas las embarazadas con neumoniacutea ingresaraacuten en
UCI
Recepcioacuten y medidas iniciales
El objetivo es que lleguen al servicio cumpliendo las medidas de
traslado establecidas Todo el sistema (circuito de traslado) debe
estar sentildealizado con indicacioacuten del flujo y con viacuteas expeditas de
entrada y salida hacia la sala de internamiento
Aislamiento estricto de la paciente de ser factible en cuarto
individual o con una separacioacuten entre camas al menos de 2 metros
Cada enferma debe usar mascarilla protectora (nasobuco)
Examen cliacutenico exhaustivo que incluya viacutea aeacuterea respiracioacuten
circulacioacuten buacutesqueda de signos de alarma y diagnoacutestico diferencial
(Evaluar A viacutea aeacuterea B respiracioacuten C circulacioacuten y D diagnoacutestico
diferencial) Evaluar la comorbilidad
Se realizaraacute una primera evolucioacuten al ingresar donde se plasmen el
cronopatograma interrogatorio y examen fiacutesico la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica y el pensamiento del equipo meacutedico
emitiendo un pronoacutestico
En todo momento se cumpliraacuten las medidas de aislamiento
y medidas de proteccioacuten del personal meacutedico de enfermeriacutea y
auxiliar No se permitiraacuten acompantildeantes ni visitas a partir de su
entrada en el sistema Limitar el nuacutemero de profesionales que
atienden al enfermo al miacutenimo imprescindible
Reposo 45o cefaacutelico si no hay choque o hipotensioacuten
Oxigenoterapia continua a 5 Lmin con la meta de una
SpO2ge92-95 en mujeres embarazadas
Canalizar vena perifeacuterica con trocar grueso para la administracioacuten de
liacutequidos IV (deshidratacioacuten voacutemitos complicaciones) Se
emplearaacuten soluciones como Ringer-lactato y solucioacuten salina
fisioloacutegica
La estrategia es no emplear un aporte agresivo de liacutequidos
49
Colocar monitor de paraacutemetros fisioloacutegicos Oximetriacutea de pulso
permanente
Signos vitales de inicio (frecuencia respiratoria cardiaca diuresis
horaria presioacuten arterial caracteriacutesticas del pulso llene capilar
gradiente teacutermico nivel de conciencia) y luego al menos cada
4 horas o seguacuten requiera evolucioacuten
Llevar hoja de balance hidromineral estricta
Exaacutemenes complementarios iniciales
o Hemograma con diferencial
o Coagulograma completo Conteo de plaquetas
o Eritrosedimentacioacuten
o Proteiacutena C reactiva
o Quiacutemica sanguiacutenea (glucemia creatinina urea TGP TGO
bilirrubina LDH CK)
o Rayos X de toacuterax Considerar durante el embarazo cambios que
pueden estar presentes y provocar interpretaciones erroacuteneas
aparente cardiomegalia (incremento del diaacutemetro transverso
aumento de auriacutecula izquierda (vista lateral) incremento de la
trama vascular rectificacioacuten del borde cardiaco izquierdo
efusioacuten pleural postparto (lado derecho) Por otra parte en una
paciente deshidratada las manifestaciones radioloacutegicas iniciales
pueden no corresponder con la gravedad del cuadro
o Electrocardiograma
Evolucioacuten diaria y tratamiento de las complicaciones
Recomendaciones para el tratamiento
Se realizaraacute una evolucioacuten matutina completa donde se plasmaraacute la
evolucioacuten signos vitales de 24 horas balance hidromineral
complicaciones que se presenten cumplimiento de la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica Se emplearaacute la escala SOFA para evaluar
la disfuncioacuten orgaacutenica diariamente plasmando ademaacutes la variacioacuten
del mismo respecto al ingreso y al diacutea anterior asiacute como el consenso
del equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
Si la gravedad de la paciente lo requiere se procederaacute a realizar
monitorizacioacuten hemodinaacutemica completa seguacuten los protocolos del
servicio La realizacioacuten de abordaje venoso profundo para medir la
50
presioacuten venosa central (PVC) y administrar medicamentos es
rutinaria en nuestras unidades pero salvo indicaciones precisas no
es la medida inicial
La colocacioacuten de liacuteneas arteriales se emplearaacute para medir la presioacuten
intra-arterial y obtener muestras de sangre para gasometriacutea y otros
exaacutemenes en pacientes ventiladas con SDRA asiacute como en aquellas
con inestabilidad hemodinaacutemica
Como parte de la atencioacuten multidisciplinaria de este tipo de
pacientes en la evolucioacuten diaria de la mantildeana y las ulteriores se
realizaraacute la evolucioacuten obsteacutetrica integral decidiendo en casos
concretos si procede terminar el embarazo o el tratamiento de una
afeccioacuten propia de las pacientes obsteacutetricas
Evoluciones posteriores se efectuaraacuten al menos cada 4 horas
y tantas veces como sea necesario Se comentaraacuten todos los
exaacutemenes complementarios los posibles diagnoacutesticos diferenciales
las complicaciones y su tratamiento asiacute como cambios en el
tratamiento
Se indicaraacuten los exaacutemenes complementarios requeridos biometriacutea
hemaacutetica estudios de la funcioacuten hepaacutetica y renal CK LDH
gasometriacuteas arteriales e ionogramas Considerar
eritrosedimentacioacuten proteiacutena C reactiva ECG rayos x de toacuterax
estudios de coagulacioacuten lactato seacuterico
Tratamiento de la fiebre Se ha demostrado que el tratamiento de
la fiebre no disminuye el tiempo de evolucioacuten de la enfermedad y
puede enmascarar la presencia de complicaciones bacterianas
asociadas Sin embargo se justifica su tratamiento en estas
enfermas por cuanto los siacutentomas acompantildeantes (taquicardia
polipnea aumento de las peacuterdidas insensibles cefalea mialgias
artralgias) pueden simular signos de gravedad no existe un patroacuten
febril (curva teacutermica) especiacutefico demostrarse que la fiebre
incrementa los requerimientos de oxiacutegeno (por cada grado
centiacutegrado que aumente la temperatura lo hacen los requerimientos
de oxiacutegeno en un 13) y puede agravar alteraciones prexistentes
cardiacas neuroloacutegicas o respiratorias Se recomienda paracetamol
05-1 gramo VO cada 4-6 horas Dosis maacutexima 4 gramosdiacutea
No administrar por maacutes de 5 diacuteas Dipirona 05-1 gramo IM por
51
dosis No se emplearaacute aspirina en menores de 18 antildeos por riesgo
de Siacutendrome de Reye Su uso excesivo en el tercer trimestre del
embarazo se asocia a riesgo elevado de muerte fetal o neonatal y
bajo peso)
En caso de neumoniacutea bacteriana secundaria o neumoniacutea mixta
(viralbacteriana) se cumpliraacute el tratamiento antibioacutetico establecido
para las mismas
En caso de voacutemitos se emplearaacuten los antiemeacuteticos habituales por
viacutea parenteral (dimenhidrinato o metocopramida ambos categoriacutea
de riesgo en el embarazo (CRE- B) en las dosis habituales
Si se dispone de caacutenulas de oxiacutegeno a alto flujo se comenzaraacute con
20 Lm hasta 60 Lm Tenga en cuenta en este caso extremar las
medidas antipropagacioacuten por el riesgo de generar aerosoles
Comparado con la oxigenoterapia convencional disminuye la
necesidad de intubacioacuten sin embargo no es recomendada en
pacientes con hipercapnia inestabilidad hemodinaacutemica y disfuncioacuten
multiorgaacutenica De existir empeoramiento del cuadro o no existir
mejoriacutea en un corto periacuteodo de tiempo (aproximadamente 1 hora)
realizar intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten no invasiva (BIPAP) Se recomienda en casos de
SDRA leve o iniciales pues es un procedimiento que genera
aerosoles (extremar las medidas de seguridad) y por otra parte el
riesgo de fracaso con este tratamiento es alto De existir
empeoramiento del cuadro o no existir mejoriacutea en un corto periodo
de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar intubacioacuten y ventilacioacuten
invasiva
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
Criterios de intubacioacuten
o FR 35 respiraciones por minuto (sostenida)
o PaO270 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO290 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones
o PaCO255 mm Hg
o Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
o Siacutendrome de choque de cualquier causa
52
Principios
o Existen problemas con el manejo de la viacutea aeacuterea en
embarazadas edema de la mucosa de las viacuteas respiratorias
superiores propensioacuten al sangramiento disminucioacuten del calibre
de la viacutea respiratoria elevacioacuten del diafragma mayor riesgo de
broncoaspiracioacuten (considerar a la embarazada siempre como
paciente con ldquoestoacutemago lleno)
o La intubacioacuten seraacute por viacutea orotraqueal (de no estar
contraindicada) realizada por el personal de mayor experiencia
para limitar el tiempo del procedimiento siguiendo una secuencia
de intubacioacuten raacutepida y tomando todas las precauciones para evitar
la transmisioacuten por viacutea aeacuterea del virus
o A diferencia de otros pacientes se deben evitar tubos
endotraqueales de calibres superiores a 75-80 por el edema de
la viacutea aeacuterea y el mayor riesgo de sangrar de estas mujeres
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten y
aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm Hg)
o Evitar siempre que sea posible la aspiracioacuten de secreciones
respiratorias aerosoles broncoscopia y lavado broncoalveolar Si
impostergables se incrementaraacuten las medidas de proteccioacuten del
personal asistencial
Tratamiento antiviral
Son numerosas las publicaciones evaluando la terapia antiviral efectiva
con resultados no concluyentes Se enumeran diferentes alternativas
Lopinavirritonavir Seguacuten estudios de farmacocineacutetica
y farmacodinamia en mujeres embarazas que reciben tratamiento con
lopinavir-ritonavir en dosis de 400100-mg dos veces al diacutea puede ser
empleado en estas pacientes
Preparados comerciales presentacioacuten en comprimidos recubiertos
20050 mg 10025 mg Dosis de 400 mg100 mg (200 mg50 mg por
caacutepsula) dos caacutepsulas (oacute5 ml de la solucioacuten) dos veces al diacutea viacutea oral
53
El protocolo nacional recomienda Kaletra (200 Lopinavir -50 Ritonavir)
2 caacutepsulas cada 12 horas por 10 diacuteas
Efectos adversos Frecuentes diarrea naacuteuseas voacutemitos
hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia Infrecuentes pancreatitis
prolongacioacuten del segmento QT del electrocardiograma Descartar
infeccioacuten por el VIH
Cloroquina En mayores de 17 antildeos (250 mg = 150 mg base) una
tableta cada 12 horas por 10 diacuteas En menores de 17 antildeos consultar
dosis pediaacutetrica en ldquoConducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos
confirmados de la Covid-19rdquo
Su uso requiere de seguimiento diario electrocardiograacutefico y estudio
de la funcioacuten hepaacutetica
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash
El paro cardiacuteaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se
emplea debe realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG)
(antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten
adversa es la toxicidad ocular No debe emplearse en pacientes con
arritmias cardiacas o bloqueos auriacuteculo ventriculares
y enfermedades de la retina Tambieacuten no se recomienda asociar
con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo QT en el ECG
como amiodarona azitromicina moxifloxacino
Debe ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
No debe usarse Interferoacuten α-2b recombinante (Heberoacuten) en pacientes
graves
En caso de signos de tormenta de citoquinas se recomienda usar una
de las dos alternativas siguientes
Ac Monoclonal Itolizumab (bbo 25 mg)
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
Peacuteptido CIGB 258
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
54
Otras medidas
Profilaxis de la trombosis venosa profunda indicada siempre que
no esteacute contraindicada sobre todo en pacientes con riesgo alto de
enfermedad tromboemboacutelica (endometritis postparto trauma
o intervenciones quiruacutergicas infeccioacuten obesidad edad superior a
35 antildeos reposo prolongado en cama e historia previa de enfermedad
tromboemboacutelica)
La heparina no cruza la barrera placentaria ni se excreta por la leche
materna y es de eleccioacuten Las heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) pueden emplearse de manera segura en el embarazo Sin
embargo la anestesia espinal o epidural debe posponerse al menos
hasta 12-18 horas despueacutes de su administracioacuten y esperar otras
12 horas antes de una nueva dosis por el riesgo de hematoma
Por tal motivo algunos protocolos recomiendan suspender su empleo
en la semana 36 de gestacioacuten o antes si existe la posibilidad de parto
preteacutermino
Se recomienda continuar con heparina no fraccionada (HNF) en dosis
de 5000-10 000 U SC c12 horas lo que permitiriacutea la anestesia epidural
y espinal Se considera que el parto vaginal o la cesaacuterea no se
acompantildean de sangramiento si se suspende la HNF en dosis
profilaacutectica 4-6 horas antes En caso de dosis terapeacuteuticas de HNF por
enfermedad tromboemboacutelica realizar TPT a preoperatorio y de ser
necesario administrar sulfato de protamina La operacioacuten cesaacuterea
o parto vaginal no deben acompantildearse de sangramiento si ocurre maacutes
de 12 horas despueacutes de dosis profilaacutectica o 24 horas despueacutes de
terapeacuteuticas de HBPM El intensivista puede restablecer la HNF o la
HBPM a las 6 horas de un parto vaginal o a las 8-12 horas de una
operacioacuten cesaacuterea
Profilaxis del sangramiento digestivo alto (por uacutelceras de estreacutes
gastritis hemorraacutegica) se emplearaacuten los antagonistas de los
receptores H2 como cimetidina ranitidina (CRE B) Puede emplearse
55
omeprazol (CRE C) asiacute como sucralfato en dosis de 1 gramo c4-6
horas (CRE B)
Profilaxis y tratamiento de la neumoniacutea asociada al ventilador en
casos ventilados debe procederse seguacuten el protocolo especiacutefico para
la prevencioacuten y tratamiento de la neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten
mecaacutenica
Profilaxis de las uacutelceras de presioacuten cambios posturales controlados
y secuenciales
Miopatiacutea del enfermo criacutetico movilizacioacuten pasiva y activa
Nutricioacuten se preferiraacute la nutricioacuten enteral y si no es posible cumplir los
requerimientos energeacuteticos y proteicos se emplearaacute una nutricioacuten mixta
o parenteral Soacutelo se limitaraacute el aporte de nutrientes por viacutea oral
o enteral de existir un iacuteleo paraliacutetico u otra contraindicacioacuten a esta viacutea
Considerar los requerimientos de vitaminas y minerales
Tratamiento hemodinaacutemico Se administraraacuten concentrados de
gloacutebulos y plaquetas seguacuten los protocolos establecidos en las
diferentes UCIs Si existe compromiso hemodinaacutemico o siacutendrome de
choque seacuteptico se administraraacute volumen drogas vasoactivas
y antimicrobianos seguacuten los protocolos asistenciales especiacuteficos
Uso de corticoides no se ha demostrado que sean efectivos y su uso
prolongado o en dosis elevadas se asocian a efectos adversos
incluyendo infecciones oportunistas En caso de pacientes con sepsis
gravechoque seacuteptico pueden emplearse dosis bajas sobre todo en
aquellos con sospecha de insuficiencia suprarrenal que requieren
vasopresores sin respuesta a eacutestos
Tratamiento del SDRA
Modalidades recomendadas VAC PAC AVM APRV en casos muy
hipoxeacutemicos
56
Se debe proceder del siguiente modo
1 Calcular el peso corporal ideal o predicho (PC) mediante la
foacutermula
PC = 455 +091 (altura en cm ndash 1524)
2 Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con
autoflow o usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar
P pico no deseadas y permitir P meseta hasta 30 cm H2O
(recomendaciones actuales le28 cm H2O)
FiO2=10 (disminuir siempre que sea posible por debajo de 06)
Frecuencia respiratoria (FR) = 20minuto (puede iniciar con
frecuencias inferiores del rango de 14-16min
PEEP= 10 cm H2OVelocidad de flujo= 60 lmin
Vt (volumen corriente) = 6 mlkg de PC ideal (siempre que la
presioacuten meseta se mantenga por debajo de 30 (28) mm Hg
Disminuir el Vt en 1 mlkg cada 2 horas hasta alcanzar 6 mlkg
Relacioacuten IE= 12 (rango 11 a 13) No invertir la relacioacuten IE
inicialmente
3 Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Disminuya el Vt en 1 mlkg cada 1 horas hasta alcanzar 4 mlkg
(tiempo aproximado 2 horas)
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
35 resp minuto)
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente
(usualmente
80 lminuto)
57
4 Objetivo terapeacuteutico
Mantener oxigenacioacuten arterial FiO2 y PEEP El propoacutesito de la
ventilacioacuten es alcanzar una PaO2 al menos entre 65 ndash 80 mm Hg o una
saturacioacuten de oxiacutegeno de 90ndash95 en embarazadas en la oximetriacutea de
pulso Emplear las combinaciones entre la FiO2 y la PEEP para lograr
este propoacutesito
FiO2 03-
04
04 05 06 07 08 09 10
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-25
Si no se logra este objetivo con FiO2 = 10 y PEEP = 24 cm H2O se
suspenden los liacutemites del Vt y la P2 y se emplean niveles altos de PEEP
del orden de 26ndash34 cm H2O
5 Objetivo terapeacuteutico mantener presioacuten meseta (P2) por debajo
de 28 cm H2O
Se debe medir la P2 cada 4 horas y siempre que se realicen cambios
en el Vt o la PEEP Si P2lt25 cm H2O incrementar Vt en 05ndash10 mlkg
Si P2 gt28 cm H2O proceder a disminuir el Vt a 5 mlKg y de
mantenerse asiacute disminuir incluso a 4 mlkg Debe mantenerse la presioacuten
transpulmonar o driving pressure (P2ndashPEEP) por debajo de 15 cm H2O
para limitar la lesioacuten pulmonar inducida por el ventilador
6 Objetivo terapeacuteutico mantener un FRlt35 respiracionesminuto
Se debe ajustar la FR para mantener la ventilacioacuten minuto de manera
que se logre mantener un pH entre 730ndash745 No exceder de 35
respiracionesminuto No incrementar la FR si la PaCO2 es menor de
25 mm Hg
7 Objetivo terapeacuteutico mantener un pH entre 730ndash745
Se deben realizar ajustes en la FR administrar bicarbonato de sodio
EV o incrementar el Vt Si el pH estaacute entre 715-730 incrementar la
58
FR progresivamente entre 2ndash5 respiracionesminuto hasta que el
pH ge730 o la FR de 35 respiracionesminuto Si luego de alcanzar una
FR de 35 el pH continuacutea por debajo de 730 emplear infusioacuten de
bicarbonato de sodio (evite la administracioacuten raacutepida) Cuando
incremente la FR debe monitorear la PEEP intriacutenseca y la P2 Si el
pH 715 a pesar de mantener una FR de 35 con infusioacuten de bicarbonato
de sodio considere incrementar el Vt en 1 mlkg hasta que el pH sea
715 aunque la P2 exceda 30 cm H2O Si pH gt 745 y el paciente se
encuentra controlado disminuir la FR progresivamente sin descender
de 6 respiracionesminuto
8 Sedacioacuten y relajacioacuten
Emplear midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) CRE D (produce
deprivacioacuten en el neonato) La sedacioacuten puede producirse tambieacuten con
bolos de 1-2 mg EV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado Para
sedacioacuten continua se ha empleado una dosis de carga de 003-03
mgkg en infusioacuten EV durante 5 minutos seguido de una dosis de
mantenimiento de 002-02 mgkghora pero puede asociarse a
cuadros de delirio por lo que recomendamos evitar Como alternativas
pueden emplearse diazepam (aacutempulas de 10 mg) en bolos IV (CRED)
opropofol (aacutempulas de 10 mg en 20 mL) en bolo inicial de 1-15 mgKg
peso seguido de infusioacuten de 03 mgKghora que puede incrementarse
a 03 cada 10 minutos para mantener el nivel de sedacioacuten (CREB)
Para evaluar el nivel de sedacioacuten se emplearaacute la escala de Ramsay
La relajacioacuten de emplearaacute solo en casos ventilados que luchen con el
ventilador y que no respondan a los esquemas de sedacioacuten
La OMS recomienda no emplear rutinariamente el bloqueo muscular
mediante infusioacuten continua en pacientes con SDRA ligero o moderado
(PaO2FiO2 lt150)
9 Evitar la desconexioacuten del paciente del ventilador por el peligro de
desreclutamiento peacuterdida de la PEEP y atelectasias
59
10 Iniciar retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica cuando todos los
criterios siguientes esteacuten presentes
Paciente que no esteacute recibiendo relajantes musculares con FiO2lt04 y
PEEPlt8 cm H2O Presencia de esfuerzo inspiratorio Presioacuten arterial
sistoacutelica gt90 mm Hg sin soporte vasopresor Se debe aplicar el proceso
de ldquodesteterdquo aprobado en cada UCI con el principio de que se trata de
un proceso y no un suceso
11 Maniobras de reclutamiento alveolar
Se requieren estudios sobre su aplicacioacuten en el embarazo pero por el
severo dantildeo pulmonar en el SDRA se sugiere su realizacioacuten precoz en
casos que permanecen gravemente hipoxeacutemicos a pesar de un
adecuado esquema de ventilacioacuten realizada por personal con
experiencia en este proceder Pueden efectuarse tambieacuten si la paciente
se ldquodesreclutardquo (al desconectarse del ventilador aspirar secreciones
cambio de tubo endotraqueal) Deben emplearse los protocolos
establecidos en cada UCI
12 Ventilacioacuten en decuacutebito prono
No se emplearaacute ventilacioacuten en decuacutebito prono en embarazos
avanzados laparotomiacutea reciente cirugiacutea traqueal en las dos semanas
previas hipertensioacuten intracraneal fracturas peacutelvicas vertebrales
o toraacutecicas grave inestabilidad hemodinaacutemica e hipertensioacuten
intraabdominal Mejora la relacioacuten ventilacioacutenperfusioacuten recluta las
zonas pulmonares maacutes dependientes por lo que mejora la oxigenacioacuten
y ademaacutes optimiza la mecaacutenica de la pared toraacutecica y mejora el drenaje
de las secreciones Cuando la PaO2FiO2 a pesar de administrar altas
concentraciones de O2 es le150 es necesario colocar al paciente en
decuacutebito prono lo antes posible (precozmente) y ventilar al paciente en
esta posicioacuten al menos 16 horas al diacutea
60
13 Ventilacioacuten con relacioacuten inversa (inversioacuten de la relacioacuten IE)
Prolonga el tiempo inspiratorio por lo que se ha planteado que produce
un mejor reclutamiento e intercambio de gases asiacute como disminuye el
espacio muero en comparacioacuten con la relacioacuten IE normal (12) Se
recomienda en el contexto de la ventilacioacuten con liberacioacuten de presioacuten
(APRV) en correspondencia con los protocolos de cada servicio
14 Ventilacioacuten oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
Como no se ha demostrado que aporte beneficios en relacioacuten a la
ventilacioacuten convencional no se recomienda en esta guiacutea
15 Aporte de liacutequidos IV
En aquellas pacientes con SDRA la fluidoterapia estaraacute encaminada a
conseguir una precarga adecuada para optimizar el gasto cardiaco y el
transporte de oxiacutegeno Aunque se prefiere mantener estos casos en la
llamada ldquovertiente seca ello no significa provocar hipovolemia que es
mal tolerada en ventiladas con altos niveles de PEEP Es preferible
evitar el balance positivo de liacutequidos restringiendo juiciosamente el
aporte de estos antes que emplear diureacuteticos
16 Surfaceacuten (surfactante pulmonar) (bulbos de 50 mg)
No lo recomendamos rutinariamente solo en casos en que se decida
por el equipo meacutedico de estar protocolizado en el servicio
Neumoniacutea asociada a la infeccioacuten por la COVID-19
Principio si se presenta un cuadro neumoacutenico de posible etiologiacutea
bacteriana asociado (mixto o secundario) deben administrarse
antimicrobianos empiacutericos en la primera hora luego de obtener al
menos dos hemocultivos y no esperar llegar a UCI (cefalosporinas de
tercera generacioacuten)
61
Manifestaciones cliacutenicas
Pueden existir siacutentomas generales (comienzo brusco con fiebre toma
del estado general escalofriacuteos) o respiratorios (tos expectoracioacuten
mucopurulenta o herrumbrosa (neumococo) disnea dolor pleuriacutetico
raramente hemoptisis) Al examen fiacutesico puede haber taquipnea
taquicardia aleteo nasal
Los signos de consolidacioacuten pulmonar (expansibilidad toraacutecica
disminuida matidez a la percusioacuten vibraciones vocales aumentadas
estertores crepitantes) pueden existir lo que sugiere una infeccioacuten
bacteriana asociada Puede presentarse de forma atiacutepica con tos seca
persistente cefalea fiebre sin escalofriacuteos mialgias artralgias dolor
toraacutecico o una forma bronconeumoacutenica con estertores crepitantes finos
diseminados y polipnea Existiraacuten manifestaciones cliacutenicas asociadas a
las complicaciones e incluso SDRA
Factores asociados a mortalidad por neumoniacutea
1- Hallazgos en el examen fiacutesico alteracioacuten de signos vitales
frecuencia respiratoria gt30min hipotensioacuten arterial y siacutendrome de
choque taquicardia sostenida (gt120min) hipotermia o fiebre alta
alteracioacuten del estado mental o coma
2- Alteraciones en los exaacutemenes complementarios insuficiencia
respiratoria (hipoxemia o hipercapnia) rayos X de toacuterax (infiltrados
multilobulares o rapidamente progressivos presencia de cavitaciones)
hemocultivo positivo disfuncioacuten multiorgaacutenica hipoalbuminemia
insuficiencia renal aguda infeccioacuten polimicrobiana
3- Antecedentes personales comorbilidad asociada (diabetes
mellitus cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica anemia grave
desnutricioacuten VIHsida neoplasias) hospitalizacioacuten reciente comienzo
nosocomial de la infeccioacuten inmunosupresioacuten (incluyendo empleo de
corticosteroides) presentacioacuten cliacutenica con predominio de
manifestaciones no respiratorias terapia insuficiente o no apropiada
ventilacioacuten mecaacutenica prolongada
62
Diagnoacutestico
Positivo seguacuten antecedentes cuadro cliacutenico y exaacutemenes
complementarios con eacutenfasis en el estudio radioloacutegico
Diferencial entre los diferentes tipos de neumoniacutea asiacute como con otras
afecciones (insuficiencia cardiaca atelectasia infarto pulmonar
tuberculosis neoplasia de pulmoacuten neumonitis aleacutergica o por faacutermacos
eosinofilias pulmonares vasculitis)
Etioloacutegico Entre el 50 y 60 de los casos no se realiza Es necesario
apoyarse en los antecedentes cliacutenicos y epidemioloacutegicos las
manifestaciones cliacutenicas los estudios de laboratorio y microbioloacutegicos
Exaacutemenes complementarios
Hemograma con diferencial se ha reportado casos con leucopenia o
leucocitosis y linfopenia en la enfermedad por COVID-19 (SAV-CoV-2)
aunque en casos de infeccioacuten bacteriana puede existir leucocitosis con
desviacioacuten izquierda asiacute como disminucioacuten de la hemoglobina Debe
recordarse que en la fase final del embarazo y puerperio inmediato es
comuacuten la presencia de leucocitosis Lo importante no es una cifra
aislada sino la tendencia en exaacutemenes sucesivos
Velocidad de sedimentacioacuten globular puede estar acelerada
Hemocultivos con antibiograma Se recomienda realizar
hemocultivos seriados en la primera hora antes de iniciar tratamiento
con antibioacuteticos si infeccioacuten bacteriana sospechada o confirmada
Esputos bacterioloacutegicos tincioacuten de Gram directo y cultivo de
secreciones respiratorias
Estudio del liacutequido pleural en caso de pleuresiacutea con derrame
Teacutecnicas seroloacutegicas para geacutermenes especiacuteficos
(L pneumophila M pneumoniae entre otros) si se considera
63
Rayos x de toacuterax examen esencial para el diagnoacutestico Puede
evidenciar la presencia de infiltrados pulmonares signos de
consolidacioacuten presencia de derrames pleurales cavitacioacuten
TAC reservada para casos de lenta resolucioacuten existencia de
complicaciones
Marcadores de inflamacioacuten proteiacutena C reactiva niveles de
procalcitonina
Albuacutemina seacuterica puede estar disminuida
Seguacuten la evolucioacuten de la paciente se indicaraacuten gasometriacutea arterial
ionograma perfil de funcioacuten renal y hepaacutetica
Tratamiento
Principios baacutesicos los casos con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI en
cubiacuteculos aislados donde se aplicaraacuten protocolos de monitorizacioacuten
control del medio interno manejo de viacutea aeacuterea reanimacioacuten con
liacutequidos insuficiencia respiratoria aguda y ventilacioacuten artificial
Se recomienda reposo relativo mantener un aporte nutricional
adecuado una correcta hidratacioacuten oxigenacioacuten analgesia si dolor
pleuriacutetico medidas antiteacutermicas fiacutesicas y farmacoloacutegicas si fiebre
elevada y profilaxis de la enfermedad tromboemboacutelica
Se recomienda emplear las dosis de los siguientes faacutermacos seguacuten el
Formulario Nacional de Medicamentos vigente de la Repuacuteblica de
Cuba
Antimicrobianos iniciar el tratamiento empiacuterico en la primera hora de
diagnosticada luego de realizar al menos dos hemocultivos Se pueden
emplear los siguientes protocolos iniciales
1) Cefalosporina de tercera generacioacuten (CRE B) por ejemplo
ceftriaxone 1-2 gr c12 horas + macroacutelido (azitromicina 500 mgdiacutea
VO CREB)
2) Amoxixilina sulbactam(500250 mg) cada 8 horas Casos graves
hasta 150 mgKgdiacutea IV (100 mg amoxicilina 50 mg sulbactam)
+ macroacutelido (azitromicina)
64
3) Puede emplearse una quinolona respiratoria como levofloxacina
(CRE C) en lugar de los betlactaacutemicos + macroacutelido (azitromicina)
4) Si sospecha de neumoniacutea por S aureus o evolucioacuten no favorable
del cuadro respiratorio en las primeras 72 horas antildeadir
vancomicina
15 mgkg (un gramo cada 12 horas) IV al tratamiento inicial
Puede emplearse teicoplanina (bulbo de 200 mg) en dosis de 1
bb IV cada 12 horas por 4 diacuteas y despueacutes 1 bb diario (CRE C)
Consideraciones el tratamiento antibioacutetico inicial se mantendraacute
durante tres diacuteas Si la evolucioacuten cliacutenica y radioloacutegica es favorable
continuar hasta completar 7-10 diacuteas independientemente de los
resultados de los cultivos Si la evolucioacuten es desfavorable se
consideraraacute cambiar la pauta inicial Si en los cultivos se aiacutesla un
microorganismo especiacutefico se procederaacute seguacuten sensibilidad y
respuesta cliacutenica Mantener siempre la pauta antiviral establecida en
dosis plenas
Otros antibioacuteticos (segunda y tercera liacutenea) Deben seguirse los
siguientes principios
1) Emplear carbapeneacutemicos otras quinolonas (ciprofloxacino)
ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam como alternativa a los
carbapeneacutemicos) y aminoglucoacutesidos seguacuten los resultados de los
cultivos microbioloacutegicos y la evolucioacuten cliacutenica No se emplearaacuten
dosis uacutenicas diarias de aminoglucoacutesidos en embarazadas
2) Las oxazolidinonas (linezolid) se reservan para casos de cepas
de geacutermenes grampositivos (neumococos enterococos
estafilococos) con resistencia comprobada a la vancomicina
3) Otras cefalosporinas (CRE B) ceftazidima (infecciones
susceptibles particularmente por P aeruginosa) cefepima
(infecciones por gramnegativos (incluida Pseudomonas) y
grampositivas (S aureus y S pneumoniae) resistentes a
antimicrobianos previos)
65
4) Aztreonam (CRE B) Para infecciones comprobadas por
gramnegativos aerobios incluyendo P aeruginosa si alergia
grave a β-lactaacutemicos y se precisa de estos antibioacuteticos (alternativa
a la ceftazidima sineacutergica con aminoglucoacutesidos)
5) Lincosamidas (clindamicina CRE B) Alternativa a penicilinas y
cefalosporinas si alergia comprobada a ellos en infecciones por
estafilococos y estreptococos Uacutetil en infecciones graves por
anaerobios (B fragilis) Potencial riesgo de colitis
pseudomembranosa
6) Metronidazol Si sospecha de infeccioacuten por bacterias anaerobias
CRE B
7) Colistina (CRE D) Reservado para infecciones graves
resistentes a otros antibioacuteticos (estrateacutegico)
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente
obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de
COVID-19
El objetivo de este protocolo es garantizar una asistencia adecuada y
homogeacutenea desde el punto de vista anestesioloacutegico a las pacientes
embarazadas o pueacuterperas infectadas por el coronavirus SARS-CoV-2
que presenten formas menos graves o graves de la enfermedad
caracterizada fundamentalmente por insuficiencia respiratoria aguda
con afectacioacuten difusa de la laringe la traacutequea los bronquios e
importante dantildeo pulmonar en las formas cliacutenicas maacutes complejas
Las recomendaciones de este documento estaacuten basadas en los
estudios de otras pandemias (SARS MERS) uacuteltimas publicaciones
sobre COVID 19 y en las evidencias de tratamiento anestesioloacutegico y
respiratorio de pacientes embarazadas asintomaacuteticas o con siacutentomas
respiratorios asociado a siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo
(SDRA)
Se recomendaraacuten medidas que deben adoptarse en nuestras unidades
quiruacutergicas donde nuestro personal se puede poner en contacto con
pacientes que pueden estar contagiados
66
Este protocolo estaacute dirigido preferentemente a los profesionales de la
especialidad de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten e incluye
recomendaciones para la conduccioacuten anesteacutesica de la paciente
obsteacutetrica fundamentalmente en las formas maacutes graves y tratamiento
de las complicaciones potenciales de fallo orgaacutenico en especial de la
insuficiencia respiratoria que requiere de una estrategia en la
ventilacioacuten mecaacutenica que obligariacutea a utilizar medios de monitorizacioacuten
y ventiladores con adecuadas prestaciones
Se consideran ademaacutes en el mismo recomendaciones para la
proteccioacuten del personal asistencial y la prevencioacuten de la diseminacioacuten
o contagio en la Unidad Quiruacutergica
Embarazadas
Existen datos disponibles sobre embarazadas afectadas por COVID 19
pero no se puede afirmar que no son susceptibles Siempre debe
tenerse en cuenta las modificaciones de su fisiologiacutea
No obstante a pesar de estos estudios y reportes para la COVID 19
donde se han evaluado pacientes embarazadas en un corto periodo de
tiempo podemos extrapolar con la maacutexima precaucioacuten de optar por
conductas y tratamientos anestesioloacutegicos en las formas cliacutenicas
menos graves a las maacutes complejas
Recomendaciones especial eacutenfasis en embarazadas clasificadas
siempre de riesgo particularmente durante el segundo y tercer
trimestre de embarazo
Cuidados anesteacutesicos
Todo el proceso anestesioloacutegico debe ser conducido por el
especialista de maacutes experimentado
La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo Debe
ser reservada en estados cliacutenicos asociados a lesioacuten pulmonar
y donde no es posible realizar una teacutecnica neuroaxial por signos
de insuficiencia respiratoria Utilizar siempre medios de
proteccioacuten incluido los oculares
67
De ser necesaria la anestesia general deben seguirse las
recomendaciones generales relacionados con el correcto
abordaje de la viacutea aeacuterea seguacuten los protocolos vigentes pre
oxigenacioacuten induccioacuten de secuencia raacutepida intubacioacuten por la
persona maacutes experta Se recomienda siempre la induccioacuten de
secuencia raacutepida sin ventilacioacuten con presioacuten positiva y sin presioacuten
cricoidea Inflar raacutepidamente el baloacuten o neumotaponador una vez
lograda la intubacioacuten
Tener precaucioacuten con la ventilacioacuten bolsa maacutescara Debe pre-
oxigenarse por maacutescara sellada facialmente durante unos
minutos y seguacuten el tiempo posible de ser una emergencia
obsteacutetrica Tener presente que son pacientes muy sensibles a la
hipoxia por la reduccioacuten de su capacidad residual funcional
La espaacutetula del laringoscopio debe ser introducida en bolsa para
su descontaminacioacuten
Garantizar el eacutexito en el primer intento de intubacioacuten endotraqueal
utilizando las alternativas posibles que se tengan en el saloacuten de
operaciones
Evitar las fugas del circuito de la maacutequina de anestesia para evitar
aerosoles
En el proceso de extubacioacuten de la paciente se recomienda no
desconectar el tubo endotraqueal del circuito de la maacutequina de
anestesia despueacutes de ser extubada se desecha dentro de una
bolsa
Si no existe contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la teacutecnica
recomendada para la cesaacuterea
Gestante con sospecha o con COVID 19 confirmado se
recomienda un recuento plaquetario 6 horas previo a la
administracioacuten de la anestesia neuroaxial
Evitar la ventilacioacuten no invasiva (maacutescaras lariacutengeas) y ventilacioacuten
con alto flujo para evitar el riesgo de transmisioacuten del virus
Los procedimientos quiruacutergicos deben ser planeados y
coordinados con la mayor anticipacioacuten posible
Las pacientes no deben ser enviadas a sala de recuperacioacuten
post-anesteacutesica para asiacute evitar la transmisioacuten a otros pacientes
yo profesionales
68
Las teacutecnicas de anestesia neuroaxial deben realizarse con las
mismas medidas de proteccioacuten que una anestesia general
En caso de ser considerada la interrupcioacuten del embarazo la conduccioacuten
anesteacutesica debe ser llevada a cabo seguacuten el grado o intensidad de la
lesioacuten pulmonar o en dependencia de presencia de enfermedad
asociada
A- Conduccioacuten anesteacutesica en la paciente embarazada o pueacuterpera
con COVID-19 SARS CoV 2
Se considera que la paciente puede encontrarse en estado de
Sin lesioacuten pulmonar
Con afecciones pulmonares (neumoniacutea asma bronquial
derrame pleural atelectasia neumotoacuterax)
Distress Respiratorio
Sin lesioacuten pulmonar
1 Obtener informacioacuten sobre el estado cliacutenico de la paciente asiacute
como un exhaustivo examen fiacutesico
2 Establecer de inmediato todas las acciones ante una paciente
embarazada para operacioacuten cesaacuterea
3 De no existir contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la
indicada
4 Oxigenoterapia a 4 L min
5 Oximetriacutea de pulso permanente
6 Monitorizacioacuten multiparameacutetrica y no invasiva de ser necesario
7 Administrar los anesteacutesicos establecidos para anestesia
neuroaxial en cesaacuterea
8 La administracioacuten de liacutequidos recomendados (Ringer lactato
solucioacuten salina)
Con afecciones pulmonares
a) Examen fiacutesico respiratorio positivo
69
b) RX de toacuterax con lesiones inflamatorias
1 Si son evidentes las lesiones inflamatorias en pulmoacuten o ambos
pulmones pero sin signos de insuficiencia respiratoria hipoxemia
o compromiso respiratorio (disnea ndash polipnea) recomendamos
que la conduccioacuten anesteacutesica sea similar a las pacientes sin
lesiones pulmonares
2 La anestesia neuroaxial resulta favorable al evitar la manipulacioacuten
de la viacutea aeacuterea
3 En caso de contraindicacioacuten o afeccioacuten pulmonar que
comprometa la funcioacuten respiratoria o exista criterio obsteacutetrico de
emergencia se llevariacutea a cabo una anestesia general con los
cuidados y precauciones establecidas desde el punto de vista
anesteacutesico
Aspectos esenciales sobre valoracioacuten preoperatoria de
embarazadas con COVID 19 SARS CoV-2
1) La paciente puede estar asintomaacutetica sintomaacutetica o con siacutentomas
y signos de gravedad
2) Es posible que esteacute presente una respuesta inflamatoria
o hiperinflamatoria
3) Los exaacutemenes complementarios pueden mostrar citopenias
variables de presentar disfuncioacuten orgaacutenica esta se asocia a fuga
capilar anemia trombicitopenia neutropenia o pancitopenia
hipofibrinogenemia e hipoalbuminemia elevacioacuten de
transaminasas y de la LDH con sodio plasmaacutetico disminuido
Es imprescindible evaluar el estado cliacutenico e identificar si se
encuentra en fase de tormenta de citoquinas situacioacuten muy grave
y de alta mortalidad
4) Medidas de aislamiento precoz en el saloacuten de operaciones
destinado
5) Oxigenacioacuten y ventilacioacuten mecaacutenica precoz si deterioro de la
funcioacuten respiratoria
6) Evitar sobrecarga de fluidos Monitorizacioacuten hemodinaacutemica
7) Correcto tratamiento anestesioloacutegico que permita mantener el
control del binomio madre ndashfeto
70
Pacientes con Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)
1 Las pacientes gestante o pueacuterpera con SDRA recibiraacuten
ventilacioacuten mecaacutenica en la Unidad de Cuidados Intensivos
B- Paso No 1 Traslado y recepcioacuten de la paciente en la unidad
quiruacutergica
1 Realizar una evaluacioacuten cliacutenica de la paciente junto con el o los
especialistas en cuidados intensivos
2 El anestesioacutelogo evaluaraacute la estrategia ventilatoria de la paciente
antes del traslado durante el perioperatorio y posterior traslado a
UCI
3 Evaluar en conjunto las imaacutegenes del Rx de Toacuterax gasometriacutea
arterial relacioacuten PO2FiO2 y definir el grado de lesioacuten pulmonar o
la extensioacuten del Distress
4 Durante el traslado al saloacuten de operaciones utilizar ventilador de
transporte con prestaciones que ofrezca adecuada ventilacioacuten
pulmonar y la capacidad de ventilar con PEEP
5 De no contar con ventilador de transporte se debe solicitar los
servicios del SIUM que presente ventilador con altas prestaciones
para un eficaz traslado
6 La paciente seraacute acompantildeada hacia la unidad quiruacutergica por
personal meacutedico y de enfermeriacutea capacitado y entrenado con
proteccioacuten personal
C- Criterio a tener en cuenta en la evaluacioacuten de la paciente
gestante o pueacuterpera con SDRA para evaluacioacuten del riesgo
perioperatorio (Criterio de la Sociedad Americana de Toacuterax)
ATSIDSA
Evaluar en el preoperatorio Escala SOFA para identificar posible
dantildeo orgaacutenico y de ahiacute decidir estrategia Anestesioloacutegica
1 Criterios de insuficiencia respiratoria aguda
PaO2 lt 70 mmHg (Respirando aire ambiente)
PaCO2 gt 55 mm Hg
Frecuencia Respiratoria gt 30 x minuto
71
Fatiga creciente
Siacutendrome de choque
2 Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2lt 300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
Leve 201 mmHg lt PaO2FiO2 le 300 mmHg
Moderado 101 mmHg lt PaO2FiO2 le 200 mmHg
Grave PaO2FiO2 le 100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le 315 mmHg
D- Estrategia de la ventilacioacuten mecaacutenica
Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de
aspiracioacuten cerrado para evitar la desconexioacuten de la tubuladura
y la posibilidad de diseminacioacuten de aerosoles
Ventilacioacuten mecaacutenica con maacutequinas de anestesia o estaciones
de trabajo con altas prestaciones para garantizar una
adecuada ventilacioacuten en el SDRA grave Los ventiladores de maacutes
de 10 antildeos de antiguumledad no garantizan que el aire espirado por
el paciente al exterior sea seguro Mantener vaacutelvula de APL bajo
control de cierre de ser posible
En las pacientes que requieran soporte respiratorio y en las que
exista una alta sospecha de infeccioacuten por COVID 19 no es
recomendable utilizar ventilacioacuten no invasiva debido al riesgo
de generacioacuten de aerosoles y de aumentar el riesgo de
transmisioacuten al personal sanitario en el saloacuten de operaciones
E- Criterios cliacutenicos y gasomeacutetricos de la Insuficiencia
Respiratoria
Considerar mantener la ventilacioacuten pulmonar si la paciente
presenta
Hipoxemia refractaria (saturacioacuten arterial de O2 lt 92 pese a
oxiacutegeno suplementario en alta concentracioacuten mascarilla
reservorio)
Garantizar saturacioacuten arterial de oxigeno por encima de 92
72
Acidosis respiratoria (pH lt 735 con pCO2 gt 45 mmHg o PCO2
normal o baja pero en ascenso si se asocia acidosis
metaboacutelica)
Presencia de Choque (hipotensioacuten asociada a mala perfusioacuten
tisular)
La ventilacioacuten mecaacutenica en el saloacuten de operaciones se debe
establecer de acuerdo con los protocolos habituales de cada
servicio siempre garantizando una estrategia de ventilacioacuten
protectora e intentando minimizar los riesgos de lesioacuten pulmonar
inducida por la propia ventilacioacuten Los ajustes sugeridos
inicialmente podriacutean ser los siguientes
Ventilacioacuten controlada por volumen
FiO2= 10
Volumen corriente (Vt) 6 mlkg peso ideal
Evitar presiones plateau gt 28 cm de H2O
PEEP 8 ndash 10 cmH2O
Frecuencia respiratoria (FR) 20 respmin
Flujo 40-60 lpm TI lt 33
Relacioacuten I E = 1 2 (Rango de 1 1 a 1 3)
Disminuir el VT en 1 mlkg cada 2 horas de no lograrse la meta
de presioacuten plateau (hasta 45 mlkg)
Ajuste de FR para lograr volumen minuto (No pasar de
35 respmin)
- Calculo de peso ideal
Peso ideal (mujer) = 455 + 091 (altura cm ndash 1524)
Mantener PH entre 735 ndash 745
El volumen corriente (Vt) puede programarse a 6 mlkg (peso
ideal) al inicio del soporte ventilatorio en funcioacuten de la
tolerancia cliacutenica (adaptacioacuten del paciente a la ventilacioacuten)
La PEEP (presioacuten positiva al final de la expiracioacuten) debe
ajustarse en funcioacuten de la tolerancia hemodinaacutemica y de su
efectividad en revertir la hipoxemia Precaucioacuten especial en
relacioacuten a los efectos e interacciones de las drogas
anesteacutesicas Es caracteriacutestica en las pacientes con
insuficiencia respiratoria grave la severidad de la rigidez
73
pulmonar asiacute como los altos requerimientos de PEEP Para
evitar el colapso de unidades alveolares se deben evitar las
desconexiones del circuito que no sean imprescindibles para
lo que es recomendable utilizar el sistema cerrado de
aspiracioacuten de secreciones La presioacuten meseta (P2) debe
mantenerse por debajo de 28 cm de H2O y la presioacuten
transpulmonar (driving pressure - diferencia entre la presioacuten
meseta y la PEEP) debe intentar mantenerse por debajo de 15
cm de H2O para minimizar el riesgo de lesioacuten pulmonar
inducida por la ventilacioacuten mecaacutenica Si P2 lt 25 cm H2O
incrementar VT en 05 ndash 1 ml kg Si la P2 (meseta) gt 30 cm
H2O disminuir a 4 ndash 5 ml kg de VT
En caso donde a pesar de mantener un volumen tidal
adecuado la presioacuten transpulmonar persista elevada se debe
reducir el volumen tidal de manera apropiada (4-5 mlKg) y no
realizar maniobras de reclutamiento porque solo debe ser
realizada en cuidados intensivos
La FiO2 se debe ajustar en funcioacuten de la saturacioacuten arterial de
oxigeno (SpO2) siendo el objetivo mantener una SpO2
superior a 92 Evitar FiO2 elevada para lo que seraacute uacutetil
aumentar el nivel de PEEP Si durante las primeras horas no es
posible reducir la FiO2 por debajo de 07 se deben considerar
estrategias ventilatorias de rescate y ser evaluadas con los
especialistas en cuidados intensivos
Las APRV (ventilacioacuten liberadora de presioacuten en la viacutea aeacuterea) es
una opcioacuten utilizada en cuidados intensivos a traveacutes de
ventiladores mecaacutenicos con elevadas prestaciones No
obstante las teacutecnicas de ventilacioacuten que permitan ventilacioacuten
protectora siempre seguiraacuten tomadas en cuanta
La FR se debe ajustar seguacuten la gasometriacutea teniendo como
objetivo inicial normalizar la ventilacioacuten (pH y PaCO2) Sin
embargo la normalizacioacuten de la PaCO2 no es un objetivo
prioritario pudiendo tolerarse la hipercapnia mientras el pH se
mantenga por encima de 710 Como los pulmones son
restrictivos toleran muy bien frecuencias respiratorias elevadas
al no generar auto-PEEP Sin embargo frecuencias
respiratorias gt 25 ndash 27 rpm dejan de ser efectivas
74
Aunque sobre el espacio muerto anatoacutemico y fisioloacutegico
durante el embarazo debemos reducir el espacio muerto
instrumental para lo que se retiraraacuten del circuito de la
ventilacioacuten todos los accesorios (filtros codos sistemas de
nebulizacioacuten) que no sean imprescindibles entre la pieza en (Y)
y la paciente
El flujo inspiratorio se ajustaraacute en funcioacuten de la adaptacioacuten de
la paciente a la ventilacioacuten mecaacutenica teniendo en cuenta la
presioacuten maacutexima en la viacutea aeacuterea y el tiempo espiratorio de forma
que se asegure un tiempo espiratorio suficiente para completar
la espiracioacuten
F- Soporte hemodinaacutemico
En pacientes que presenten choque o signos de mala
hipoperfusioacuten tisular (hipotensioacuten arterial acidosis laacutectica) se
debe garantizar la resucitacioacuten con fluidos y vasopresores seguacuten
el protocolo de consenso basados en pruebas No obstante debe
administrarse liacutequidos endovenosos de forma controlada
Se debe considerar en situaciones de choque asociado a
disfuncioacuten ventricular es recomendable la ecocardiografiacutea
En las pacientes que no presentan signos de hipoperfusioacuten tisular
se debe evitar el balance positivo de fluidos considerando para
ello la restriccioacuten de fluidos Pueden aplicarse los esquemas
establecidos para un transoperatorio seguacuten estado pulmonar
estado de hidratacioacuten capacidad cardiovascular y renal No es
recomendable forzar el balance negativo de forma sistemaacutetica
G- Consideraciones anesteacutesicas en la paciente gestante con
infeccioacuten COVID 19 SARS CoV-2
Estando indicada la anestesia neuroaxial o general deben ser
administrados los anesteacutesicos establecidos para la paciente obsteacutetrica
siempre logrando un balance riesgo-beneficio con efectos miacutenimos
sobre la fisiologiacutea materna y fetal Las dosis de medicamentos
anesteacutesicos deben ser seleccionadas seguacuten lo establecido Nacional e
75
Internacionalmente por las sociedades Anestesioloacutegicas para pacientes
embarazadas (Medicina basada en pruebas o en evidencias)
1 Consideraciones
La anestesia neuroaxial es la indicada para la operacioacuten
cesaacuterea Siempre que el estado cliacutenico maternofetal yo
enfermedades asociadas lo permitan
Los medicamentos a utilizar durante la conduccioacuten anesteacutesica
se seleccionaraacuten seguacuten la situacioacuten cliacutenica y protocolos
institucionales
Anesteacutesicos volaacutetiles (Isoflorano Sevoflorano) a bajas
concentraciones alveolares minimas reportan beneficios
respiratorios y hemodinaacutemicos
Precaucioacuten con los cambios hemodinaacutemicos producidos por la
ventilacioacuten mecaacutenica (PEEP) uacutetero graacutevido y efectos de los
anesteacutesicos endovenosos a dosis no indicadas para pacientes
embarazadas
H- Traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos
Informar a los meacutedicos intensivistas en la sala de cuidados
posanesteacutesicos de la evolucioacuten y comportamiento de la paciente
en el perioperatorio Deben ser aplicadas todas las medidas
establecidas para evitar contagio
Debe trasladarse con fuente de oxiacutegeno y monitorizada con ECG
oximetriacutea de pulso y presioacuten arterial no invasiva hacia el aacuterea de
aislamiento
De ser trasladada bajo ventilacioacuten mecaacutenica se seguiraacute la misma
estrategia ventilatoria por protocolo y en acuerdo con cuidados
intensivos
El ventilador mecaacutenico de transporte debe garantizar una
adecuada oxigenacioacuten y ofrecer la modalidad de PEEP
En caso de no contar con un ventilador adecuado se solicitaraacute los
servicios de SIUM que aporten ventilacioacuten de transporte
y modalidad de PEEP
No se trasladaraacute la paciente a la unidad de cuidados intensivos
hasta que no sea evaluada en conjunto por los especialistas de la
76
comisioacuten de atencioacuten a la materna extremadamente grave estable
hemodinaacutemicamente no hipoteacutermica adecuada recuperacioacuten
anesteacutesica con ventilador de transporte garantizado y el personal
de traslado con proteccioacuten personal
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico
(ANEXOS 10 - 13)
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea
Al ser el SARS ndash Cov-2 un virus nuevo auacuten no se dispone de
suficiente informacioacuten que evidencie el impacto del mismo en la
poblacioacuten pediaacutetrica Cualquier persona independientemente de
su edad puede enfermar al contacto con el virus pero hasta este
momento los reportes internacionales confirman que pocos
pacientes pediaacutetricos son diagnosticados de la COVID-19
En la poblacioacuten pediaacutetrica predominan los pacientes
asintomaacuteticos
La fiebre la tos la polipnea la congestioacuten nasal la odinofagia las
alteraciones digestivas especiacuteficamente las diarreas las
artromialgias y el decaimiento son manifestaciones cliacutenicas
frecuentes
En los servicios pediaacutetricos de hospitalizacioacuten esta
institucionalizado el familiar acompantildeante por lo cual se requiere
extremar medidas de prevencioacuten
Debe estipularse un solo acompantildeante el cual debe tener
permanencia usar medios de proteccioacuten y cumplir medidas de
aislamiento
Si la madre acompantildeante resulta enferma debe valorarse su
ingreso junto al menor
La prematuridad el bajo peso al nacer la desnutricioacuten las
cardiopatiacuteas congeacutenitas enfermedades croacutenicas de la infancia
las afecciones malignas los tratamientos inmunosupresores
sicklemicos y pacientes con ventilacioacuten a domicilio son factores
de riesgo asociados a formas cliacutenicas severas de la infeccioacuten por
SARS- CoV- 2 y sus complicaciones
77
262 Reconocimiento de gravedad
El reconocimiento del paciente pediaacutetrico ENFERMO constituye una
prioridad en la asistencia meacutedica y este TIENE que ser diagnosticado
en cualquier NIVEL DE ATENCION desde el consultorio del meacutedico de
familia el cuerpo de guardia o sala de hospitalizacioacuten de una institucioacuten
de salud
El juicio cliacutenico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad
pero estas constituyen una herramienta valiosa para el enfoque inicial
La valoracioacuten inicial aplicando el Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
permite al meacutedico en solo 30 segundos determinar cuan grave estaacute el
enfermo y con cuanta premura se tiene que actuar
Son importantes los siguientes aspectos
1 Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
2 Siacutendromes cliacutenicos asociados a la Covid-19 en pacientes
pediaacutetricos
bull Infecciones no complicadas
bull Infecciones leves graves de viacuteas bajas
bull SDRA (Criterios de Roma) (PALICC)
bull Sepsis Shock seacuteptico
bull Disfuncioacuten orgaacutenica asociada a sepsis grave trastorno de
coagulacioacuten disfuncioacuten miocaacuterdica renal gastrointestinal
rabdomiolisis
3 Escala de Tal
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en esta entidad
La insuficiencia respiratoria suele ser expresioacuten de gravedad Con la
finalidad de minimizar la subjetividad se recomienda evaluar la
severidad de la misma mediante la Escala de Tal
Leve 0 ndash 5
Moderada 6 ndash 8
Grave 9 ndash 12
78
4 Triage en cuerpo de guardia o primer nivel de asistencia
(Interrogatorio Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Escala de Tal
Saturacioacuten de oxigenomedida por oximetriacutea de pulso)
Centro de aislamiento de contacto Caso contacto No factores
de riesgo No co-morbilidad Traslado al centro de aislamiento
cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de
Toacuterax Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
o PrevengHoregviradministrar 3 gotas sublingual disueltas en
10 ml de agua el diacutea 1 diacutea 2 diacutea 3 y diacutea 10 La cantidad de
agua en ml para su dilucioacuten puede personalizarse en casos
especiacuteficos no debe emplearse directamente sublingual
dado su contenido alcohoacutelico
Sala de hospitalizacioacuten de aislamiento en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten del paciente pediaacutetrico
sospechoso Paciente sospechoso Sintomatologiacutea leve
Infecciones no complicadas Traslado cumpliendo medidas de
proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de Toacuterax Toma de muestra
cumpliendo normas de bioseguridad
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
Sala de hospitalizacioacuten en institucioacuten de salud destinada
para la atencioacuten de casos confirmados Paciente confirmado
Sintomatologiacutea leve Infecciones no complicadas Infecciones
leves viacuteas bajas Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten
y prevencioacuten de infecciones Oxiacutegeno suplementario seguacuten
requerimientos Valorar Rx de Toacuterax Los complementarios se
realizaraacuten en la sala Toma de muestra cumpliendo normas de
bioseguridad Traslado oportuno y seguro a las unidades de
atencioacuten al grave destinada si presenta signos de agravamiento
79
Salas de Cuidados Intensivos en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten de casos Paciente sospechoso
confirmado seguacuten criterios cliacutenicos - epidemioloacutegicos con
insuficiencia respiratoria moderada severa Infecciones graves
de viacuteas bajas SDRA Sepsis Shock Disfuncioacuten orgaacutenica
Traslado hacia la unidad con oxiacutegeno suplementario y cumpliendo
las medidas de prevencioacuten de infecciones Los complementarios
se realizaraacuten en la unidad de cuidados intensivos Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos
Leve Rx de toacuterax negativo
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Seguacuten disponibilidad
Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis 100 000 UIKg
3 vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000 000
millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar
con grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en
formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea Se propone el empleo del complejo
homeopaacutetico ABAS (Arsenicum aacutelbum 30CH Bryonia alba
30CH Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para
el tratamiento sintomaacutetico de los pacientes Se recomienda
su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales tres veces por
diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico
en cada caso individual D iluir la dosis en dos onzas de
agua potable preferiblemente a temperatura ambiente
80
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico
de los pacientes una cucharadita tres veces al diacutea
(seguacuten Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y
Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de productos
Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o
agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de
paciente confirmado y se desescala si PCR negativa
siempre y cuando este asintomaacutetico Si PCR negativa
y el paciente tiene elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos
de infeccioacuten por SARS Cov 2 rediscutir el caso con la
comisioacuten de expertos
Leve Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias u otro patroacuten patoloacutegico
o Iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten
a dosis recomendadas en protocolos vigentes
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica Desescalar si
se confirma diagnoacutestico de Covid
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC
Dosis 100 000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis
maacutexima 3 000 000 millones Si el paciente es menor de tres
antildeos interconsultar con grupo de experto para evaluar uso
de Interferoacuten en formulacioacuten liofilizada
81
o Homeopatiacutea
Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum aacutelbum 30CH Bryonia alba 30CH
Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para el
tratamiento sintomaacutetico de los pacientes
Se recomienda su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales
tres veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia
en correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro
cliacutenico en cada caso individual Diluir la dosis en dos onzas
de agua potable preferiblemente a temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico de
los pacientes una cucharadita tres veces al diacutea
(seguacuten Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y
Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de productos
Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de
paciente confirmado y se desescala si PCR-TR negativa
siempre y cuando este asintomaacutetico Si PCR-TR
negativa y el paciente tiene elementos cliacutenico-
epidemioloacutegicos de infeccioacuten por
SARS Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de
expertos
Moderado Severo Insuficiencia respiratoria moderada
severa Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis
Shock Disfuncioacuten orgaacutenica
o Secuencia ABCD de actuacioacuten extremando medidas de
prevencioacuten y proteccioacuten
82
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo por personal
entrenado cumpliendo normas de bioseguridad
establecidas
o Complementarios protocolizados
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica Desescalar si
se confirma diagnoacutestico de Covid
o TTO sintomaacutetico No aspirinas
o Interferoacuten alfa 2b recombinante Seguacuten indicacioacuten del
paciente confirmado moderado No usar Interferoacuten en los
pacientes graves
o Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias iniciar tratamiento con cefalosporinas de
tercera generacioacuten a dosis recomendadas en protocolos
vigentes
o Si cumple criterios cliacutenicos radiograacuteficos y gasomeacutetricos de
Neumoniacutea grave asociar Vancomicina a 60 mgkgdiacutea
o La infusioacuten continua de la misma es sugerida para minimizar
manipulacioacuten del paciente
o Monitorizacioacuten intensiva estricta
o Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico
o Ver acaacutepite de asistencia respiratoria y SepsisShock
o Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR-TR negativa siempre
y cuando este asintomaacutetico Si PCR-TR negativa y el
paciente tiene elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de
infeccioacuten por SARS-Cov-2 rediscutir el caso con la
comisioacuten de expertos
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos Estable y afebril
Descartado la infeccioacuten por SARS-Cov-2 a traveacutes de estudio
viroloacutegico en laboratorios de referencia
83
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados
de la COVID-19
Tratamiento especiacutefico
En la actualidad no existe evidencia que permita determinar un
tratamiento especiacutefico por lo cual es necesario individualizar su
indicacioacuten previa solicitud del consentimiento informado al padre yo
tutor
CASO CONFIRMADO ltDE 3ordf CASO CONFIRMADO ge de 3ordf
Kaletra
Cloroquina
Interconsulta con experto
para evaluar uso de
Interferoacuten alfa 2b
recombinante en formulacioacuten
liofilizada excepto en el
paciente grave
Kaletra
Cloroquina
Interferoacuten alfa 2b
recombinante (formulaciones
tanto liquidas como
liofilizadas) excepto en el
paciente grave
Madre padre familiar acompantildeante Tratamiento de contacto
sospechoso confirmado teniendo en cuenta su condicioacuten cliacutenica seguacuten
Protocolo de adultos
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida Presentacioacuten disponible en solucioacuten oral
80mg20mgml y comprimidos recubiertos 200mg50mg Los
comprimidos para su administracioacuten no pueden fraccionarse Efectos
adversos gastrointestinales como diarreas y voacutemitos pueden ocurrir al
inicio del tratamiento se recomienda administras con alimentos
Dosis recomendadas en lactantes confirmados menores de 6 meses
84
Basado en peso mg
kg
Basado en SC mg
m2
Frecuencia
164mgkgdosis
(02mlkg)
30075mg m2dosis
(375 ml m2 )
2 dosis con alimentos
Duracioacuten 14 diacuteas
Dosis recomendadas en pacientes confirmados en edades
comprendidas entre 6 meses ndash 18 antildeos
Peso
corporal
Dosis oral mg
kg
Volumen de la
solucioacuten oral
Frecuencia
7 ndash 10 kg 12 3mgkg 125 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
10 - lt15 kg 12 3mgkg 175 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
15 ndash 20 kg 10 25mgkg 225 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
20 -25 kg 10 25mgkg 275 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
25 -30 kg 10 25mgkg 350 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
30 -35 kg 10 25mgkg 40 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
35 -40 kg 10 25mgkg 475 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
40 kg Posologiacutea de adultos
85
Interferoacuten recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado
en nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos
prematuros debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en
su formulacioacuten En pacientes menores de tres antildeos soacutelo puede
emplearse la formulacioacuten liofilizada Se debe administrar con
precaucioacuten en pacientes con enfermedad cardiaca preexistente y con
hemoglobinopatiacuteas Presentacioacuten Bulbos 3 millones No usar en el
paciente grave
Leve Infecciones no
complicadas
Infecciones leves viacuteas
bajas
Factores de riesgo
Comorbilidad
100 000 UIKg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Moderada Infecciones
leves de viacuteas bajas
200 000 UIkg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Cloroquina
No utilizar en pacientes pediaacutetricos con antecedentes de
enfermedades cardiovasculares hepaacuteticas y epilepsia Anexo 10
Se realizara EKG el diacutea 13 y 5 del tratamiento con estricta
evaluacioacuten cliacutenica
Duracioacuten del Tratamiento por cinco diacuteas
65mg kg dosis Intervalo 12 horas X 24 horas
Viacutea oral
325mg kg dosis Intervalo 12 horas X 4 diacuteas
Viacutea oral
Dosis maacutexima 300mg cada 12 horas x 1 diacutea seguido de 150mg cada 12 horas
x 4 diacuteas Viacutea oral Presentacioacuten oral 250 mg ( 150 mg de base)
86
En caso que el paciente se mantenga positivo el PCR-TR despueacutes de
los 14 diacuteas se suspende la Kaletra y continuacutea solo con el Interferoacuten por
viacutea subcutaacutenea a las dosis recomendadas
Estrategia terapeacuteutica de soporte respiratorio
Importante considerar que NUNCA se restringe la oxigenoterapia por
cuestionamientos del flujo respiratorio del paciente El riesgo de
transmisioacuten del virus en el entorno de salas de hospitalizacioacuten y
unidades de cuidados intensivos es elevado Los pacientes pediaacutetricos
tienen comportamientos impredecibles y pueden no cumplir las
medidas de higiene respiratoria teniendo en cuenta sus edades lo cual
incrementa exponencialmente el riesgo de contagio del personal de
salud En las situaciones en las que se prevea generacioacuten de aerosoles
(nebulizaciones ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva oxigenacioacuten de alto
flujo ventilacioacuten con maacutescara intubacioacuten orotraqueal aspiracioacuten de viacutea
aeacuterea traqueostomiacutea reanimacioacuten cardiopulmonar) se recomienda la
internacioacuten en habitaciones con aspiracioacuten negativa Si los hospitales
no tienen la disponibilidad estaacute indicado ingresar al paciente en
habitaciones aisladas con clima independiente en caso que el aire
ambiental no sea posible manteniendo la puerta de la misma cerrada
Los trabajadores de salud que realizan los procederes generadores de
aerosol TIENEN que usar equipos de proteccioacuten (guantes batas de
manga larga proteccioacuten ocular y respiradores o mascaras con filtros
N95 o equivalentes) y cumplir estrictamente las normas de
bioseguridad con la finalidad de evitar contagios entre el personal
asistencial y extensivos a pacientes dentro de las cuales el lavado de
mano es la prioridad
Oxiacutegeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
Insuficiencia respiratoria leve Seguimiento cliacutenico con
monitorizacioacuten no invasiva (Escala de TAL Saturacioacuten de
oxigeno)
Asistencia respiratoria no invasiva Si patroacuten hipoxeacutemico con
PCO2 inferior o igual a 55 mmHg iniciar oxigenoterapia de alto
flujo con 1 -2 litros kg con FiO2 06 ajustando paraacutemetros
evolutivamente seguacuten evolucioacuten cliacutenica medida por la Escala de
87
Tal saturacioacuten de oxiacutegeno y gases sanguiacuteneos Si patroacuten
hipoxeacutemico con PCO2 superior a 55 mmHg con hemodinamia
estable y valores permisivos de pH PCO2 iniciar VMNI siguiendo
pautas establecidas Al ser procedimientos generadores de
aerosol extremar medidas de bioseguridad reduciendo al miacutenimo
el nuacutemero de profesionales en la habitacioacuten optimizando el uso
de equipos de proteccioacuten individual destacando el lavado de
manos y las mascarillas ajustadas Teniendo en cuenta las
peculiaridades del paciente pediaacutetrico se ha recomendado
garantizar la colocacioacuten de mascarillas durante asistencia en alto
flujo La monitorizacioacuten cliacutenica ndash gasomeacutetrica es vital para no
retardar la ventilacioacuten invasiva en caso que fuera necesario Los
criterios de buena respuesta son disminucioacuten de la frecuencia
cardiaca y respiratoria maacutes del 20 de la inicial a los 60 min de
su uso mejoriacutea de la gravedad evaluada mediante la Escala de
Tal y disminucioacuten de la FiO2 programada CONSIDERAR
SIEMPRE QUE EL BENEFICIO SUPERE EL RIESGO
La instrumentacioacuten de la viacutea aeacuterea debe ser realizada por un
personal entrenado Se requiere uso doble de guante Esta
indicado Pre-oxigenar al 100 usando una maacutescara facial en el
paciente que selle hermeacuteticamente El primer par de guantes se
retira luego de colocado y fijado el tubo endotraqueal
(preferiblemente con cuff) la viacutea orotraqueal es recomendada
Garantizar desinfeccioacuten del estetoscopio y material usado
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva Indicacioacuten precoz si signos de
SDRA Indicada en la hipoxemia refractaria con asistencia
respiratoria no invasiva SDRA shock seacuteptico u otra condicioacuten
cliacutenica criacutetica Si se diagnostica SDRA siguiendo de los criterios
de Roma iniciar estrategias ventilatorias protectivas al pulmoacuten
Protocolo del manejo de SDRA en pediatriacutea VT bajos considerar
siempre peso ideal hipercapnia permisiva evitar frecuencia
respiratoria elevada PEEP loacutegica e individualizada evitar auto
PEEP sedar y relajar Evaluar SURFACEN en combinacioacuten con
maniobras de reclutamiento alveolar la cuales tienen que ser
personalizadas y ejecutadas por personal entrenado para
disminuir eventos adversos relacionados con la misma
88
La posicioacuten prona estaacute indicada en hipoxemias si el paciente tiene
estabilidad hemodinaacutemica Se recomienda periodos de 12 -16
horas por diacutea teacutecnica realizada por personal calificado para evitar
extubaciones u otras complicaciones Monitorizacioacuten intensiva
estricta Se ha recomendado su uso en pacientes aun sin soporte
respiratorio
Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico y de eventos adversos
relacionados con la ventilacioacuten
Desconexioacuten del respirado una vez resuelto el dantildeo pulmonar
inicial Teniendo en cuenta el alto riesgo bioloacutegico que significa es
necesario optimizar las aspiraciones endotraqueales asiacute como la
ventilacioacuten manual con maacutescara la cual debe tener reservorio
Sepsis Shock Seacuteptico
Protocolo establecido para el manejo de la sepsis shock seacuteptico en
pediatriacutea En casos refractarios considerar la Biomodulina-T en las
dosis pediaacutetricas establecidas
Glucocorticoides
Los corticoides sisteacutemicos no son recomendados de forma general
estudios han demostrado que pueden retrasar aclaramiento viral
Valorar su uso en SDRA shock seacuteptico refractario Siacutendrome
Hemofagociacutetico Encefalitis y Broncoespasmos siguiendo protocolos
establecidos para estas condiciones cliacutenicas En caso de indicarse se
recomienda Metilprednisolona endovenosa de 1 a 2mgkgdiacutea durante
tres a cinco diacuteas
Intacglobin Manejo del Siacutendrome Multisisteacutemico (Anexo 13)
Reanimacioacuten cardiopulmonar
En el contexto epidemioloacutegico de infeccioacuten por SARS-CoV-2 nos
podemos exponer a dos grandes situaciones Una es el paro en un nintildeo
con diagnoacutestico confirmado o con una alta sospecha de ser COVID-19
89
positivo y la otra es la parada en un paciente siendo otra enfermedad
la causa aparente
Reconocimiento de la parada
La ausencia de respuesta a estiacutemulos verbal o doloroso la ausencia de
movimientos respiratorios o la respiracioacuten agoacutenica y la no presencia de
pulso central plantean el diagnoacutestico de PCR Como excepcioacuten a las
guiacuteas anteriores se recomienda para aquellos sistemas que manteniacutean
en sus algoritmos baacutesicos el mirar escuchar y sentir retirar estos
uacuteltimos por el riesgo de contagio al acercarnos demasiado al enfermo
El alto riesgo de contagio durante la RCP motiva a tomar medidas que
influyen negativamente en la rapidez de la actuacioacuten Solo debe entrar
el personal miacutenimo necesario (no maacutes de 4 personas) y dentro de este
equipo habraacute un encargado de los medios de proteccioacuten del personal el
cual se protegeraacute y dotaraacute de todos los medios necesarios al resto y
velaraacute por que sean usados de manera correcta y no falle nada durante
toda la resucitacioacuten Para la RCP se recomienda usar mascarilla N95
gafas o careta batas y de ser posible delantal y guantes
Protocolo de Reanimacioacuten cardiopulmonar y cerebral establecido
Extremar medidas de bioseguridad
90
Paro CR
No responde no respira o lo hace condificultad no pulso central detectable en 10seg o duda
Inicie de inmediato compresiones toacuteracicas Coloque TET o ventile con bolsa a 4 manosVerifique el ritmo
Ritmo desfibrilable (FVTVSP)
Deacute descarga a 2 JKg y reanude RCP durante 2
min o 5 ciclos
Verifique ritmo
DesfibrilableRepita descarga a 4 Jkg y de
mantenerse suba paulatinamente sin pasarse de 10 JKg Comience Epinefrina
110000 a o1 mlkgdosis cada 3-5min Evaluacutee uso de
amiodarona a 5mgkg dos dosis
No desfibrilable
Ritmo no desfibrilable
(asistolia o AESP)
Comience epinefrina 110000 a 01mlkgdosis cada
3-5min Continuacutee RCP
Verifique ritmo cada 2min o 5 ciclos
Sospeche y trate las causas reversibles hipoxia hipovolemia trastorno de hidrogeniones (acidosis) hipotermia hipohipercaliemia hipoglicemia neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiacuteaco toacutexicos trombosis pulmonar o cardiacuteaca
Active equipo de trabajo y coloque medios de proteccioacuten
91
Manejo y control de las co-morbilidades
Descartar en este grupo de pacientes vulnerables coinfecciones
virales y o bacteriana
Inicio precoz del tratamiento con Oseltamivir a dosis pediaacutetricas
recomendadas
Optimizar tratamiento de sus patologiacuteas de bases e intencionar
seguimiento guiado a modificar sus factores de riesgo
Pacientes que esteacuten recibiendo tratamiento inmunosupresor en
funcioacuten de su condicioacuten cliacutenica interconsultar de inmediato con
especialistas de base
Pacientes con inmunodeficiencias primarias diagnosticados con
Covid 19 se recomienda adelantar tratamiento de base previa
interconsulta con el especialista
Extremar medidas de prevencioacuten de infecciones asociadas a
cuidados sanitarios
Prevencioacuten y control de infecciones durante la asistencia sanitaria
a los pacientes
Promocioacuten de higiene de las manos e higiene respiratoria
Extremar y fiscalizar medidas de proteccioacuten al personal de la
salud con la finalidad de prevenir y evitar transmisioacuten
intrahospitalaria promocioacuten de higiene de las manos e higiene
respiratoria
Desinfeccioacuten de la unidad del paciente una vez traslado el mismo
a sala en caso de buena evolucioacuten garantizar un traslado
adecuado
Si se diagnostica una infeccioacuten asociada a los cuidados iniciar
terapeacuteutica antimicrobiana seguacuten protocolos establecidos
Exaacutemenes complementarios
Los exaacutemenes complementarios se deben realizar al ingreso y cada
72 horas El intervalo de los mismos puede variar de acuerdo a la
evolucioacuten cliacutenica del paciente
92
Rx de Toacuterax
Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos Velocidad de
sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a
severidad) Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina
Trigliceacuterido Urea Aacutecido Uacuterico Transaminasas ferritina Glicemia
Laacutemina perifeacuterica
PCR-TR en exudado esputo lavado BA PCR-TR en sangre
seguacuten condicioacuten cliacutenica del paciente
Complementarios especiacuteficos seguacuten corresponda (Gasometriacutea
Ionograma EKG Ultrasonido etc)
Criterios de alta
Criterios cliacutenicos de alta hospitalaria tener 14 diacuteas de evolucioacuten
con negativizacioacuten de las muestras respiratorias asintomaacuteticos
y radiologiacutea negativa Tener dos muestras con un intervalo de
24 horas es lo recomendado para completar los criterios de alta
Seguimiento por APS
Ingreso domiciliario por 14 diacuteas
Consulta terrenos programados
Adherencia al protocolo de paciente convaleciente de la
COVID-19
27-Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido
271- Consideraciones en la Neonatologiacutea
No se ha descrito la transmisioacuten vertical
El riesgo de transmisioacuten horizontal (gotas respiratorias por
contacto o fecal-oral) parece ser la viacutea principal
No hay estudios concluyentes para relacionar el COVID-19 como
causa de prematuridad pero puede observase si existe una
causa establecida de interrupcioacuten del embarazo antes de las
37 semanas
Existen recieacuten nacidos que constituyen una poblacioacuten de riesgo
como recieacuten nacidos preteacuterminos bajo peso pos-ventilados
93
co-morbilidades displasia broncopulmonar malformaciones
congeacutenitas mayores y otros
La mayoriacutea de los casos reportados se comportan de manera
asintomaacutetica
272- Alimentacioacuten de los recieacuten nacidos
Se deberaacute lactar de manera exclusiva La madre requeriraacute el uso
de nasobuco y se insistiraacute en el lavado de las manos antes y
despueacutes de manipular al recieacuten nacido al igual que todos los que
participen en su atencioacuten
Si la madre estuviera enferma y su estado de salud no permitiera
el amamantamiento por estar en una sala aislada o en unidad de
cuidados intensivos se recomienda mantener la extraccioacuten
manual o mecaacutenica de leche de los pechos cada 3 o 4 horas para
mantener la eyeccioacuten laacutectea y lograr la relactancia una vez que
se recupere de la enfermedad En estos casos los hijos deberaacuten
ser alimentados con leche artificial temporalmente hasta que su
mamaacute se recupere o tambieacuten pudieran ser sustentados por los
bancos de leche humana
273 Manejo cliacutenico del neonato
Se habilitaraacuten unidades (cubiacuteculos) para aislamiento de casos
sospechosos y confirmados
Los neonatos hijos de madres confirmadas con COVID-19
deberaacuten nacer en los centros hospitalarios definidos como
centros de referencia para la atencioacuten de estos pacientes o en
aacutereas hospitalarias definidas para la atencioacuten de estos casos
Si la madre y el recieacuten nacido se mantienen asintomaacuteticos pudiera
mantenerse el binomio madre e hijo y la madre pudiera lactarlo
cumpliendo estrictamente las medidas higieacutenicas generales
establecidas como lavado de las manos antes y despueacutes de
manipular al recieacuten nacido uso de nasobuco correctamente y
acostarlo en aislamiento a no menos de 2 metros de la cama de
la madre
94
Se debe crear un cubiacuteculo especiacutefico para la atencioacuten de los
pacientes criacuteticos el cual deberaacute estar sentildealizado y contaraacute con
paneles de gases medicinales de pared aire acondicionado una
incubadora un ventilador mecaacutenico neonatal cardiomonitor
multiparaacutemetros y dos bombas de infusioacuten La necesidad de
incremento del equipamiento deberaacute estar condicionado por la
cantidad de recieacuten nacidos con esta afeccioacuten con criterio de
reporte de criacutetico
Los recieacuten nacidos confirmados de COVID-19 con reporte de
criacutetico deben estar aislados preferiblemente en incubadora las
cuales se colocaraacuten a 2 metros entre ellas
274 Atencioacuten al momento del nacimiento
Los hijos de madres con COVID-19 confirmadas seraacuten atendidos
por personal con proteccioacuten personal especial (PPE) y al nacer
el neonato seraacute trasladado de inmediato a un cubiacuteculo diferente
habilitado para ello donde se realizaraacuten los cuidados inmediatos
y mediatos
Debe realizarse bantildeo de aseo al nacer
Se recomienda el pinzamiento tardiacuteo del cordoacuten umbilical
Se cumpliraacuten las recomendaciones de la Academia Americana de
Pediatriacutea en caso de necesitar maniobras de reanimacioacuten
275-Estudios Complementarios
A los hijos de madres confirmadas con infeccioacuten por coronavirus
se extraeraacute sangre del cordoacuten (5ml) en el momento del nacimiento
para enviar 2 ml de suero a los laboratorios de referencia para
realizar reaccioacuten en cadena de la polimerasa en tiempo real
(PCR-TR)
A los recieacuten nacidos hijos de madres confirmadas se les realizaraacute
exudado fariacutengeo entre 2 y 4 diacuteas de vida
Si el recieacuten nacido presenta signos cliacutenicos de infeccioacuten por
SARS-CoV-2 durante el tiempo que esteacute en la maternidad se
realizaraacute exudado fariacutengeo para diagnoacutestico de COVID-19 entre
los 2-5 diacuteas de iniciado los siacutentomas
95
Se realizaraacute exudado fariacutengeo a los recieacuten nacidos con
manifestaciones respiratorias provenientes de la comunidad a
los 2-4 diacuteas de iniciados los siacutentomas
En los recieacuten nacidos asintomaacuteticos que han estado en contacto
con personas confirmadas se realizaraacute el exudado fariacutengeo entre
5 y 7 diacuteas de definido el contacto con la persona infectada
Se realizaraacute prueba raacutepida IgM especiacutefica para SARCOV-2
asociada al exudado fariacutengeo indicado
Leucograma con diferencial a los hijos de madres confirmadas a
las 12 y 24 horas de vida y evolutivos posteriores seguacuten criterios
meacutedicos A los recieacuten nacidos que adquieran la enfermedad
despueacutes del nacimiento se les realizaraacute leucograma con
diferencial una vez que ingresen en el centro hospitalario Puede
haber leucopenia y linfopenia
Hemocultivo Se realizaraacute al ingreso de dos sitios de puncioacuten
diferentes No se extraeraacute sangre del cateacuteter insertado
Rx toacuterax anteroposterior (AP) y lateral inicialmente Puede
observarse opacidades lineales ligeras o radiopacidad difusa
pulmonar Se realizaraacute vista AP siempre que se requiera en alguacuten
paciente por presentar cambios cliacutenicos o gasomeacutetricos cambios
en los paraacutemetros ventilatorios o despueacutes del uso de surfactante
exoacutegeno
Gasometriacutea Para detectar si existe hipoxemia e hipercapnia
Ultrasonografiacutea de toacuterax Deberaacute realizarse para descartar
derrame pleural y en caso de existir este se debe realizar
diariamente para evaluar su evolucioacuten Se han descrito imaacutegenes
de consolidacioacuten pulmonar y patroacuten de liacuteneas B intersticiales
Se recomienda realizar el seguimiento imagenoloacutegico con
ultrasonido pulmonar para disminuir la exposicioacuten a las
radiaciones ionizantes
La tomografiacutea computarizada (TC) en aquellos recieacuten nacidos en
los que otros medios imagenoloacutegicos no han sido eficientes para
el diagnoacutestico
Coagulograma Puede haber trombocitopenia tiempo de
protrombina prolongado y elevacioacuten del diacutemero D Deberaacute ser
realizado en las primeras 24 horas y posteriormente diario seguacuten
evolucioacuten cliacutenica
96
Perfil hepaacutetico Pueden estar elevadas las transaminasas
Proteiacutena C Reactiva (PCR) cuantitativa semicuantitativa
o cualitativa
276- Tratamiento
2761-Medidas generales y de sosteacuten
Seguacuten la gravedad del paciente se requeriraacute
Canalizacioacuten de vaso profundo
Incubadora con adecuado control del calor y humedad
Administracioacuten de liacutequidos seguacuten peso y edad gestacional
Balance hiacutedrico perioacutedico
Monitorizacioacuten cardiorespiratoria
Control de la temperatura
Posicioacuten de distress
2762-Tratamiento medicamentoso
Antibioticoterapia Se utilizaraacuten los antibioacuteticos de primera liacutenea
seguacuten protocolos y mapa microbioloacutegico de cada servicio de
neonatologiacutea solo en aquellos casos en los que se sospeche una
coinfeccioacuten bacteriana
Antivirales Aunque no estaacute demostrada la efectividad de la
utilizacioacuten del oseltamivir contra el SARS-COV-2 pudiera
evaluarse su uso en aquellos recieacuten nacidos procedentes de la
comunidad con riesgo de coinfeccioacuten por otros virus respiratorios
causantes de gripe En estos casos se recomienda oseltamivir
presentacioacuten oral de 20 mg en 5 ml dosis 2 mgkg cada 12 horas
2763-Tratamiento ventilatorio
La indicacioacuten del tratamiento ventilatorio reuniraacute los mismos
criterios establecidos para otras entidades neonatales con
compromiso respiratorio
Las modalidades no invasivas de ventilacioacuten tienen muchas
ventajas pero tambieacuten mayor riesgo de diseminacioacuten y
transmisioacuten del virus por lo cual se deberaacuten extremar las medidas
de proteccioacuten individual si es necesario aplicar algunas de ellas
97
Las modalidades invasivas deberaacuten ser utilizadas en aquellos
casos en los que sea necesario la utilizacioacuten de surfactante
exoacutegeno o que su condicioacuten cliacutenica lo amerite
Se ha planteado la necesidad de utilizar filtros antibacterianos en
las ramas inspiratorias y espiratorias pero se deberaacute tener en
cuenta que estos dispositivos pudieran aumentar el espacio
muerto y la resistencia lo cual es deleteacutereo para los recieacuten
nacidos sobre todo para los recieacuten nacidos preteacuterminos por lo
que no deben ser utilizados
2764-Otras medidas
Pueden ser necesarias altas dosis de surfactante exoacutegeno para
evitar la hipoxemia que se utilizaraacute seguacuten los protocolos
establecidos en el uso de este producto tensoactivo
El Surfacen se utilizaraacute a las dosis de 100 mgkgdosis que se
repetiraacute a las 4 o 6 horas seguacuten respuesta del paciente pueden
ser necesaria hasta 4 dosis
Se evitaraacute la aspiracioacuten orofariacutengea o por el tubo endotraqueal
a no ser que sea muy necesaria y siempre utilizando las medidas
de proteccioacuten individual recomendadas
277- Criterios de egreso
Para el alta hospitalaria se tendraacute en cuenta
Temperatura dentro de liacutemites normales por maacutes de 3 diacuteas
Mejoriacutea de los siacutentomas respiratorios y de la radiografiacutea de toacuterax
Dos exudados nasofariacutengeos para COVID-19 negativos con una
diferencia de 24 horas entre uno y otro a los 14 diacuteas de iniciado
los siacutentomas
278-Vacunacioacuten
Se realizaraacute la vacunacioacuten para la prevencioacuten de Hepatitis B (HB)
o BCG (bacilo Calmette-Gueacuterin) a todos los recieacuten nacidos
sospechosos confirmados de infeccioacuten por COVID-19 y a los
98
contactos y se cumpliraacute con lo establecido en el esquema
nacional de vacunacioacuten en todos los casos
279-Seguimiento
Al egreso hospitalario se mantendraacute un seguimiento diario por el
meacutedico de familia durante 14 diacuteas con lactancia materna
exclusiva en aislamiento domiciliario junto a su mamaacute
A los hijos de madres confirmadas aunque no hayan contraiacutedo la
enfermedad y a los recieacuten nacidos confirmados se les realizaraacute
pesquisa auditiva con emisiones otoacuacutesticas y evaluacioacuten por
oftalmologiacutea entre 4 y 6 meses de vida
CAPITULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER
Para el manejo del cadaacutever en las instituciones de salud se debe
observar el cumplimiento de las siguientes Resoluciones del MINSAP
Resolucioacuten 9 del antildeo 1992 del Ministro de Salud Puacuteblica
ldquoReglamento General sobre la manipulacioacuten de cadaacuteveres
y restos humanosrdquo
Resolucioacuten 59 del antildeo 1990 del Ministro de Salud Puacuteblica
ldquoActuaciones con fallecidos extranjeros en nuestro paiacutesrdquo
La resolucioacuten sobre las medidas de Bioseguridad establecidas
para un Nivel II
En este caso se anexa un documento teacutecnico que contiene las
especificidades para la realizacioacuten de estudios necroacutepsicos por el alto
grado de riesgo que implica (Anexo 13)
Traslado del cadaacutever
Una vez fallecido el paciente sospechoso yo confirmado de
COVID-19 manipular el cadaacutever lo menos posible y siempre por
el personal meacutedico y de enfermeriacutea que lo atendioacute
Antes de proceder a su manipulacioacuten deberaacute limitarse la
posibilidad de la emisioacuten de secreciones por la boca o nariz para
lo cual puede taponarse esta con gasa o algodoacuten
La introduccioacuten en la bolsa se debe realizar dentro de la propia
habitacioacuten donde ocurrioacute el fallecimiento esta bolsa se deberaacute
99
pulverizar o atomizar en su interior antes de introducir el cuerpo
con desinfectante de uso hospitalario o con una solucioacuten de
hipoclorito soacutedico que contenga 5 mil partes por milloacuten de cloro
activo
Una vez introducido el cadaacutever dentro de la bolsa de los dos
sujetos encargados de realizar la manipulacioacuten directa del cuerpo
uno de ellos se retira primero los guantes utilizados y los lanza
dentro de la bolsa y se coloca de inmediato otros guantes limpios
El segundo actuante realiza similar maniobra y se procede
entonces una vez introducido el cuerpo y hermetizada la bolsa a
pulverizar o atomizar de igual forma la solucioacuten desinfectante en
el exterior de la misma
Se certificaraacute en documento el sellaje por el meacutedico y enfermera
de asistencia que cierran la historia cliacutenica donde se plasmen en
documento un Certifico donde se haga constar que el cadaacutever
que ha sido introducido en la bolsa se corresponde con el cuerpo
de quien en vida fuera (nombres y apellidos nuacutemero de carnet de
identidad nuacutemero de historia cliacutenica) Con cuntildeo del meacutedico y de
la Institucioacuten
No podraacuten reabrirse estas bolsas una vez selladas
Limitar el acceso de los familiares y amigos y en caso de que sea
necesario no podraacute establecerse contacto fiacutesico con el cadaacutever
ni con las superficies u otros enseres de su entorno o cualquier
otro material que pudiera estar contaminado debiendo
mantenerse a una distancia miacutenima de un metro
Terminada la maniobra de empacado del cadaacutever se enviacutea al
crematorio y se incinerara el cadaacutever dentro de la bolsa o
colocarlo en un atauacuted para su entierro
No se permitiraacute aglomeracioacuten de personas en lugares destinados
al manejo de estos cadaacuteveres
Limitar la transportacioacuten de cadaacuteveres entre provincias y fuera del
paiacutes a lo necesariamente imprescindible
Evitar conservar el cadaacutever para su exposicioacuten por ninguna razoacuten
social yo religiosa
Los vehiacuteculos para trasladar estos cadaacuteveres no podraacuten ser
utilizados en otras funciones hasta que no sean totalmente
desinfectados y certificados
100
La manipulacioacuten de los cadaacuteveres tanto por el servicio de salud
como por servicios necroloacutegicos deberaacute realizarse en lo posible
protegidos por trajes y maacutescaras desechables los que tambieacuten
deberaacuten ser incinerados una vez que fueron utilizados
Estas medidas se aplicaraacuten independientemente que el
fallecimiento ocurra en un domicilio centro meacutedico o cualquier
otro lugar
CAPITULO 4- PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN PARA EL MANEJO
DEL PACIENTE CONVALECIENTE DE COVID-19 DESDE LA
ATENCIOacuteN PRIMARIA DE SALUD
La enfermedad por coronavirus (COVID 19) es una enfermedad
infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2 el cual se transmite por
viacutea respiratoria de persona a persona Produce siacutentomas similares a los
de la gripe o un catarro comuacuten La gravedad de su transmisioacuten a nivel
mundial lo ha convertido en una pandemia con grandes impactos
sociales econoacutemicos y en la salud de la poblacioacuten
Desde los primeros reportes de la enfermedad en Cuba se concibioacute
una estrategia de trabajo intersectorial conducida por el MINSAP con
el objetivo de contener al miacutenimo el riesgo de transmisioacuten evolucioacuten a
estadios graves y aparicioacuten de complicaciones por lo que se han
establecido protocolos de actuacioacuten que van desde la prevencioacuten hasta
la total recuperacioacuten del paciente
Por este motivo y teniendo en cuenta el comportamiento de la
enfermedad se ha desarrollado un protocolo de atencioacuten integral al
paciente convaleciente de COVID-19 para ser implementado en la
Atencioacuten Primaria de Salud (APS) lo que permitiraacute de manera eficiente
dar continuidad a la atencioacuten integral del paciente en las aacutereas de
salud
Para su ejecucioacuten se ha tenido en cuenta la posibilidad que ofrece la
APS con los Consultorios del Meacutedico y la Enfermera de la familia el
Grupo Baacutesico de Trabajo asiacute como los servicios que se brindan en el
policliacutenico que permiten la evaluacioacuten integral seguimiento sistemaacutetico
de estos pacientes y la adecuada rehabilitacioacuten bioloacutegica psicoloacutegica
y social
El siguiente documento tiene por objetivo establecer el algoritmo de
actuacioacuten en la APS que permita brindar seguimiento individualizado al
101
paciente convaleciente de COVID-19 aplicar propuestas terapeacuteuticas
identificar posibles complicaciones o secuelas lograr la rehabilitacioacuten
del paciente para mejorar la calidad de vida del mismo asiacute como
realizar estudios observacionales y de intervencioacuten
41- algoritmo de actuacioacuten en la atencioacuten primaria de salud del
paciente convaleciente de COVID -19
El paciente convaleciente de COVID- 19 seraacute recibido por el Equipo
Baacutesico de Salud en su aacuterea de residencia con la contrarreferencia
hospitalaria que incluye el resultado del PCR
El Equipo Baacutesico de Salud visitaraacute al paciente en las primeras 24
horas de egresado realizaacutendole una evaluacioacuten integral quedando
evidencia en la historia cliacutenica individual Se realiza ingreso en el
hogar por 14 diacuteas posterior al egreso para su seguimiento
En la primera consulta se recogeraacuten los datos del egreso de la
contrarreferencia en el caso de no existir esta se solicitaraacute al
hospital a traveacutes de la direccioacuten del Policliacutenico De no recibirse
contrarreferencia se indagaraacute con el paciente o el familiar los datos
de intereacutes de la evolucioacuten de la enfermedad para su seguimiento y
atencioacuten posterior
En la primera evolucioacuten se realizaraacute una adecuada anamnesis y
examen fiacutesico completo (general regional y por aparatos) teniendo
en cuenta los factores de riesgo y enfermedades previas del
paciente
Se reevaluaraacute la dispensarizacioacuten a todos los pacientes con COVID-
19 los pacientes que eran supuestamente sanos y cursaron
asintomaacuteticos se mantienen como Grupo I y los enfermos con
patologiacuteas croacutenicas en el Grupo III Los pacientes con secuelas
evidentes de la enfermedad se clasificaraacuten como Grupo IV
En las primeras 72 horas de llegada al aacuterea de salud el meacutedico de
familia interconsultaraacute el caso con los especialistas del GBT
(Medicina Interna Psicologiacutea Pediatriacutea y Ginecobstetricia) seguacuten
corresponda y se remitiraacute a la comisioacuten municipal
Se crearaacute una comisioacuten municipal integrada por las especialidades
Medicina General Integral Medicina Interna Pediatriacutea
Ginecobstetricia Psicologiacutea Medicina Fiacutesica-Rehabilitacioacuten
102
Epidemiologiacutea y Geriatriacutea El resto de las especialidades se
convocaran de acuerdo a la ocurrencia de complicaciones
El maacuteximo responsable de la creacioacuten de las comisiones seraacute el
Director Provincial garantizando una adecuada seleccioacuten de los
especialistas y su funcionamiento
Esta comisioacuten seraacute nombrada por resolucioacuten del director municipal
contando con recursos humanos que puedan ser de otras
instituciones que no pertenezcan al territorio designados por la
direccioacuten provincial de salud la cual tendraacute las siguientes funciones
o Es responsable de la atencioacuten de todos los casos positivos
de COVIDndash19 priorizando los casos que fueron
diagnosticados como criacuteticos y graves
o Garantizaraacute que los pacientes reciban el tratamiento
indicado los estudios complementarios necesarios en los
diferentes niveles de atencioacuten y el reingreso de los que asiacute
lo requieran para estudio tratamiento y rehabilitacioacuten
o Coordinaraacute la recoleccioacuten de muestras bioloacutegicas y la
realizacioacuten de estudios de imaacutegenes de alta tecnologiacutea
seguacuten propuestas aceptadas en el protocolo en centros de
alcance provincial o nacional que dispongan de las mismas
o Estableceraacute la frecuencia miacutenima de evaluacioacuten del
paciente por el Equipo Baacutesico de Salud en dependencia de
la situacioacuten de salud de cada paciente y grupo dispensarial
y determinaraacute las especialidades necesarias para
interconsultar
Una vez evaluado el paciente de manera integral por la comisioacuten
municipal y que sea interconsultado por las diferentes
especialidades se deberaacute emitir la contrarreferencia para el Equipo
Baacutesico de Salud
Se dispondraacuten de un documento guiacutea para la atencioacuten a los casos
convaleciente de COVID 19 elaborado por los Grupos Nacionales
de las especialidades que conforma la Comisioacuten Nacional
En cada Policliacutenico se elaborara por la subdireccioacuten de Higiene y
Epidemiologiacutea una base de datos donde se registren los casos
convalecientes de COVID 19 en la que se recogeraacute nombre y
apellidos del paciente fecha de inicio de los primeros siacutentomas
fecha del ingreso y egreso hospitalario edad sexo raza direccioacuten
103
aacuterea de salud nuacutemero del consultorio APP (factores de riesgo y
enfermedades asociadas) si fue un caso asintomaacutetico sintomaacutetico
si fue diagnosticado como caso criacutetico o grave tratamiento
impuesto complicaciones durante el proceso de la enfermedad
complicaciones o secuelas posterior al egreso fecha y resultados
de los PCR-TR realizados fecha de la primera evaluacioacuten por el
Equipo Baacutesico de Salud fecha de la interconsulta por el GBT fecha
de la interconsulta por la comisioacuten evaluadora e interconsultas con
otras especialidades
En todo el proceso se mantendraacuten las medidas de bioseguridad
establecidas para pacientes y profesionales de la salud
Desarrollar estudios observacionales y de intervencioacuten
debidamente proyectados a todos los niveles de atencioacuten
cumpliendo con las normas eacuteticas de la investigacioacuten cientiacutefica
104
42- GUIacuteA PARA LA ATENCIOacuteN A LOS CASOS CONVALECIENTES DE
COVID 19 EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA DE SALUD
Factores de riesgo para COVID-19 severo
Edad gt de 60 antildeos
Enfermedad pulmonar no transmisible previa
Enfermedad renal croacutenica
Diabetes Mellitus
Demencia
Caacutencer
Hipertensioacuten arterial sisteacutemica
Historia de enfermedad cardiovascular
Mala nutricioacuten sobrepeso obesidad y desnutricioacuten
Historia de trasplante de oacuterganos y tejidos u otra inmunosupresioacuten
Trastornos mentales neuroloacutegicos y por uso de sustancias
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Medicina Interna
Infectologiacutea
Coinfeccioacuten con
enfermedades
bacterianas y virales
HTA descontrolada
Recurrencia de PCR-
TR a Covid-19
positivo
Comorbilidad y
pluripatologiacutea en la
evolucioacuten de paciente
pos COVID-19
Cultivos estudios
seroloacutegicos
hemoquiacutemica MAPA
Antimicrobianos
hipotensores etc
(seguacuten complicaciones)
Continuar aislamiento
en el hogar u otro centro
Verificar tiempo que
recibioacute la terapia
antiviral
Psicologiacutea
Psiquiatriacutea
General
Psiquiatriacutea
Infantil
Familias y
convalecientes de
COVID-19 con
trastornos mentales
neuroloacutegicos y uso de
sustancias
Dispensarizados
previamente por
Inter-consultar con el
psicoacutelogo del GBT o el
psiquiatra general e
infantil del aacuterea de
salud
Tratamiento sintomaacutetico
seguacuten los protocolos
establecidos para cada
especialidad
106
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
conducta suicida
enfermo por consumo
de drogas gestantes
adultos mayores
y personas con
enfermedades
croacutenicas no
trasmisibles y
comorbilidad
Personas y familias
en proceso de duelo
Pediatriacutea Vigilar Siacutendrome
inflamatorio
multisisteacutemico y
Enfermedad de
Kawasaki Mantener
la vigilancia de las
manifestaciones
cutaacuteneas asociadas a
la Covid-19
Hemograma completo
coagulograma estudio
de funcioacuten hepaacutetica y
renal cituria
radiografiacutea de toacuterax
vista AP Y otros
estudios radioloacutegicos
y humorales
Prevencioacuten de las
infecciones comunitarias
Tratamiento higieacutenico
dieteacutetico
(vitaminoterapia acorde
a la edad) Atencioacuten
psicoloacutegica
individualizada
Ginecobstetricia Vigilar la instauracioacuten
del crecimiento
intrauterino
retardado haciendo
eacutenfasis en el meacutetodo
cliacutenico (ganancia de
peso materno
correspondencia
altura uterina con la
edad gestacional)
Seguimiento
ecograacutefico en los
Centros Provinciales
de Geneacutetica y
Asesoramiento
Prenatales y tratamiento
especiacutefico de
enfermedades
asociadas
Gerontologiacutea y
Geriatriacutea
Estado Confusional
Agudo (ECA)
Trastornos
Conductuales
Deterioro funcional
Dependencia
Ulceras Por Presioacuten
Inter-consultar con el
Geriatra del aacuterea o
municipal
Tomografiacutea de craacuteneo
Leucograma
Hematologiacutea
Creatinina
Antibioterapia
Neuroleacutepticos
Rehabilitacioacuten
Antidepresivos
Orientaciones al
cuidador
107
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Caiacutedas
Depresioacuten
Cituria
Control de
enfermedades de
base
Neumologiacutea
Siacutendrome
respiratorio agudo
grave
EPOC y Asma en
crisis de
exacerbacioacuten
Tromboembolismo
pulmonar
Neumopatiacutea
intersticial difusa
Fibrosis pulmonar
extensa
Hipertensioacuten
pulmonar
Hiperactividad
bronquial
Radiografiacutea de toacuterax
simple
TAC toacuterax o TACAR
Oximetriacutea de pulso
Aplicacioacuten de la escala
de disnea
Espirometriacutea
Test de la marcha en
6 min
Broncodilatadores
Esteroides
Oxigenoterapia Croacutenica
Domiciliaria
Rehabilitacioacuten
Respiratoria
Hipotensores para la
Hipertensioacuten Pulmonar
Deshabituacioacuten
Tabaacutequica
Nutricioacuten Trastornos
nutricionales o en
riesgo de
desnutricioacuten
sarcopenia y
debilidad post
enfermedad sobre
todo en adultos
mayores
Tamizaje para
identificar el riesgo de
desnutricioacuten con las
herramientas
validadas y
recomendadas por la
SCNCM
Hemograma completo
conteo de linfocitos
funcioacuten hepaacutetica
creatinina glucemia
colesterol y
trigliceacuteridos
Tratamiento higieacutenico
dieteacutetico
consejeriacutea dieteacutetica para
mejorar la calidad y
cantidad de la
alimentacioacuten
Medicina Fiacutesica y
Rehabilitacioacuten
Hipotrofia y debilidad
muscular
Fatiga al esfuerzo
fiacutesico
Prueba de esfuerzo
yo
Espirometriacutea
Entrenamiento aeroacutebico
Entrenamiento de la
fuerza muscular
108
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Disminucioacuten de la
capacidad ventilatoria
(para casos
moderados o graves)
Ejercicios de
coordinacioacuten y equilibrio
Fisioterapia respiratoria
MNT Fitoterapia
y moxibustioacuten
Endocrinologiacutea
Diabetes Mellitus
descontrolada
Hiperglucemia
intrahospitalaria
Control gluceacutemico
Funcioacuten renal
Funcioacuten hepaacutetica
TSH
USG de tiroides si
aumento de volumen
de la glaacutendula
Control de los factores
de riesgo y tratamiento
dieteacutetico
Reajustar tratamiento
seguacuten el control
Nefrologiacutea Disfuncioacuten renal
aguda
Enfermedad renal
croacutenica agudizada
Hemodiaacutelisis
Trasplante renal
Examen del
Sedimento urinario
(cituria) Iacutendices
proteiacutena creatinina y
albuacutemina creatinina
en orina creatinina en
suero para el caacutelculo
del filtrado glomerular
estimado Ecografiacutea
renal y Hemoquiacutemica
Control de los factores
de riesgo cardiovascular
y de progresioacuten de la
enfermedad renal
Tratamiento de
nefroproteccioacuten
Cardiologiacutea Arritmias
Miocarditis
Siacutendromes
coronarios agudos
Cardiomiopatiacutea
EKG
Rx toacuterax
Ecocardiograma
Holter
Estatinas
antisqueacutemicos
antiarriacutetmicos
antiagregantes etc
(seguacuten complicaciones)
Dermatologiacutea Lesiones especiacuteficas
(pseudoperniosis) o
inespeciacuteficas (rash
cutaacuteneo
eritematopapuloso
lesiones habonosas
urticarianas lesiones
vesiculosas
monomorfas
Cultivos PCR-TR de
las lesiones huacutemedas
o necroacuteticas
Inclusioacuten en el estudio
nacional de
manifestaciones
cutaacuteneas asociadas a
la Covid-19
Tratamiento sintomaacutetico
seguacuten el estado de la
piel
Continuar aislamiento
en hogar o centros
destinados al respecto
109
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
vasculitis cianosis
cambio de coloracioacuten
lesiones por
hipersensibilidad y
toxidermias
medicamentosas)
(wwwhospitalameijeira
ssldcu)
Neurologiacutea
Enfermedad
cerebrovascular
aguda
Encefalitis
Siacutendrome de Guillain
Barreacute neuropatiacuteas
muacuteltiples
mononeuropatias
radiculopatiacuteas
polirradiculopatiacuteas asiacute
como mielitis
encefalomielitis y
otras enfermedades
desmielinizantes
Estudios
neurofisioloacutegicos de
imaacutegenes bioquiacutemicos
o inmunoloacutegicos
Tratamiento especiacutefico
seguacuten la complicacioacuten
Gastroentero-
logiacutea
Diarreas disfuncioacuten
hepaacutetica aguda
descompensacioacuten de
hepatopatiacuteas
croacutenicas
Estudios de
hematologiacutea quiacutemica
sanguiacutenea y serologiacutea
de virus de hepatitis B
y C para el caso de
hepatopatiacuteas
Tratamiento higieacutenico
dieteacutetico promover
actividad fiacutesica y apoyo
psicoloacutegico
Correccioacuten del plan
terapeacuteutico en
correspondencia con la
situacioacuten del enfermo
En caso de diarreas
persistentes no
relacionadas con la
enfermedad inflamatoria
del intestino tratamiento
sintomaacutetico sulfato de
cinc aacutecido foacutelico y
vitamina B12
110
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Hematologiacutea Siacutendrome de
activacioacuten
macrofaacutegica-
hemofagociacutetico
Si se presentan
siacutentomas que lo hagan
sospechar
(pancitopenia) Hacer
medulograma y BMO
Ingreso en el hospital
que corresponda a su
aacuterea de salud que tenga
hematoacutelogo
Coagulopatiacutea
inmune-
antifosfoliacutepidos
Coagulograma
dosificacioacuten de
factores y Diacutemero D
Anticoagulante luacutepico
anticuerpos
antifosfoliacutepidos
Continuar aislamiento
en el hogar
LeucemiasLinfomas
en quimioterapia
Trasplante
progenitores
hematopoyeacuteticos
Evaluacioacuten por el
meacutedico de asistencia
para definir tratamiento
correspondiente seguacuten
tipo de leucemia y
etapa en que se
encuentre la
enfermedad
Continuar aislamiento
en el hogar
Evaluar uso de heparina
de bajo peso molecular
Dishemopoyesis
Secundaria
Si apareciera alguacuten
caso con citopenias
evaluar y hacer
Medulograma y BMO
Tratamiento profilaacutectico
a todos los casos con
Polivit por la posibilidad
de dishemopoyesis
secundaria
Ingresar en el hospital
que corresponda a su
aacuterea de salud que tenga
hematoacutelogo
Anemia drepanociacutetica Si paciente con
afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria
Espirometriacutea Rxde
Toacuterax y TAC
Sildenafil (50 mgdiacutea)
Evaluar uso de heparina
de bajo peso molecular
Quelantes del hierro
Angiologiacutea Trombosis venosas y
arteriales perifeacutericos
Hemorragias
Tiempo de
protrombina
ECO Doppler
Anticoagulacioacuten oral con
seguimiento por tres
meses TPR
111
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Oftalmologiacutea
Enrojecimiento
ocular dolor ocular
visioacuten borrosa
fotofobia y
Conjuntivitis
Tratamiento con
antivirales esteroides
antinflamatorios yo anti
midriaacutetico seguacuten el
diagnoacutestico
43- DESARROLLO POR ESPECIALIDADES
MEDICINA INTERNA
En el plano bioloacutegico existe una relacioacuten positiva entre la edad las
comorbilidades y el riesgo de secuelas por la Covid-19 A partir de estos
criterios se pueden prever estratos para el paciente adulto (derivacioacuten de los
grupos de dispensarizacioacuten vigentes)
Pacientes con comorbilidad que destaca por su afectacioacuten de la funcioacuten
orgaacutenica (insuficiencia cardiaca insuficiencia respiratoria insuficiencia
renal deacuteficit de funciones corticales superiores deacuteficit de su respuesta
adaptativa al nuevo estado funcional y las vivencias emocionales de la
enfermedad) Se recomienda seguimiento semanal en conjunto con otras
especialidades implicadas Luego de alcanzada la estabilidad y recibidas las
investigaciones se deben consultar cada tres meses como miacutenimo
Pacientes con comorbilidades sin repercusioacuten funcional o con afectacioacuten
ligera Se debe realizar seguimiento quincenal hasta lograr estabilidad
Luego de recibidas las investigaciones y alcanzada la estabilidad cada tres
meses
Paciente con factores de riesgo sin lesioacuten de oacuterganos diana diabetes
hipertensioacuten arterial Se recomienda seguimiento al mes para recibir e
informar sobre las investigaciones indicadas Luego seguimiento cada tres
meses
Pacientes aparentemente sanos Consulta al mes para recibir e informar
sobre las investigaciones indicadas
112
En la consulta de Medicina Interna realizar las acciones siguientes
Revisioacuten dela evaluacioacuten integral realizada por el EBS
Entrevista y el examen fiacutesico orientado a los problemas de salud
Investigaciones diagnosticas de APS Hemograma ALAT ASAT GGT
colesterol trigliceacuteridos glucemia aacutecido uacuterico creatinina microalbuminuria
examen parcial de orina
Investigaciones viroloacutegicas y moleculares
Remisioacuten a la Comisioacuten municipal
SALUD MENTAL (Especialidades Psiquiatriacutea General Infantil
y Psicologiacutea)
El equipo baacutesico de salud debe valorar la presencia de manifestaciones
emocionales negativas e inter-consultar con el psicoacutelogo del GBT o el
psiquiatra quienes decidiraacuten su seguimiento individual en el aacuterea de salud
o su incorporacioacuten a los grupos educativos o terapeacuteuticos del Centro
Comunitario de Salud Mental del municipio que corresponda
Por la repercusioacuten de la pandemia por COVID-19 en la Salud Mental de la
poblacioacuten que se compara con las situaciones de desastres y emergencias
humanitarias que propician un incremento en la morbilidad de trastornos
mentales e influyen en el funcionamiento familiar
A partir de estos criterios se pueden prever estratos para la valoracioacuten
y seguimiento de los pacientes
Nintildeos y adolescentes convalecientes de COVID-19 sin antecedentes de
atencioacuten por psicologiacutea yo psiquiatriacutea infantil evaluacioacuten (mediante
instrumentos psicoloacutegicos especiacuteficos) por el psicoacutelogo del grupo baacutesico de
trabajo en busca de trastornos del aprendizaje atencioacuten afectividad o de
conducta Si aparecen siacutentomas y signos remitir para interconsulta por
psiquiatra infantil del aacuterea de salud o del Departamento de Salud Mental
municipal El equipo baacutesico de trabajo seguacuten dispensarizacioacuten individual
y de la historia de salud familiar planificaraacute el seguimiento con el psicoacutelogo
113
del grupo baacutesico y el Equipo de Salud Mental del Departamento (Psicologiacutea
Trabajo social y Psiquiatra infantil)
Nintildeos y adolescentes que padecieron COVID-19 y se encontraban
dispensarizados y en seguimiento por psicologiacutea y o psiquiatriacutea infantil
Se mantiene seguimiento especializado para garantizar su evaluacioacuten
y descartar la aparicioacuten de siacutentomas y signos psicoloacutegicos como
manifestacioacuten de otras afectaciones cliacutenicas
Adulto convaleciente de COVID-19 sin antecedentes de trastornos en la
salud mental evaluar por el psicoacutelogo del grupo baacutesico aplicando test
Hamilton para determinar ansiedad depresioacuten y establecer diagnoacutestico
cliacutenico Con siacutentomas leves sin otras complicaciones cliacutenicas como
consecuencia del COVID-19 indicar tratamiento psicoterapeacuteutico Con
evolucioacuten toacuterpida persistencia de siacutentomas que demanda atencioacuten
interconsultar con el Equipo de Salud Mental (psicologiacutea o psiquiatriacutea) del
Departamento de Salud mental municipal
Adulto convaleciente de COVID-19 dispensarizado por riesgo individual
o familiar por trastorno mental neuroloacutegico y por uso de sustancias el
seguimiento y evaluacioacuten por el Equipo de Salud Mental psiquiatra del aacuterea
de salud o el Departamento de salud mental Seguimiento personalizado
para minimizar los factores de riesgo brindar herramientas psico-educativas
y prevenir la aparicioacuten de trastornos en la salud mental
Adulto convaleciente de COVID -19 dispensarizado por trastorno de la salud
mental neuroloacutegico y por uso de sustancias El seguimiento por el equipo de
salud mental (psiquiatra trabajador social psicoacutelogo) en el aacuterea de salud o
Departamento de salud mental se realizaraacute de manera personalizada con el
fin de mantener compensado al paciente Se remitiraacute al segundo nivel de
atencioacuten cuando su evolucioacuten sea toacuterpida sin mejoriacutea en sus siacutentomas o
aparezca descompensacioacuten del trastorno de base relacionado o no a otras
complicaciones cliacutenicas que puedan aparecer en el trascurso evolutivo de la
COVID- 19
Adultos mayores convalecientes de COVID -19 dispensarizados por
deterioro cognitivo o demencia seguimiento por el Equipo de Salud Mental
del Departamento de Salud Mental municipal de conjunto con Geriatriacutea
La evaluacioacuten de las familias de personas convalecientes de COVID-19 se
realizaraacute por el psicoacutelogo del grupo baacutesico con aplicacioacuten del instrumento
114
FFSIL y su seguimiento en caso de morbilidad por el equipo de salud mental
del Departamento municipal
Medidas generales
Mantenimiento de la salud fiacutesica y mental (mantener los tratamientos para
enfermedades pre-existentes cuidarse de la sobre-informacioacuten y las falsas
noticias sin dejar de mantenerse actualizado compartir emociones con los
demaacutes acudir a profesionales de la salud ante nuevas manifestaciones
fiacutesicas o emocionales)
Evitar pensamientos catastroacuteficos y aplicar estrategias de regulacioacuten
emocional (relajacioacuten respiracioacuten muacutesica dibujos juegos y pasatiempos
estrategias de distraccioacuten)
El retorno a la normalidad en el periacuteodo post-pandemia requeriraacute igualmente
de apoyo en la evitacioacuten de situaciones de paacutenico y descontrol en este
periacuteodo puede aparecer estreacutes post-traumaacutetico nacido en medio de la
cuarentena social Tambieacuten se pueden poner de manifiesto estigmas y
estereotipos y cierta discriminacioacuten hacia las personas que han sido
sospechosas o confirmadas y sus familias
En la atencioacuten psicoloacutegica a la poblacioacuten infantil es necesaria la
identificacioacuten temprana de alteraciones del comportamiento y de las
emociones de nintildeos de diferentes edades durante el proceso de re-
incorporacioacuten a las instituciones educativas por lo que se orienta realizar
visitas perioacutedicas del psicoacutelogo del GBT a ciacuterculos infantiles y escuelas
primarias del aacuterea de salud para identificar tempranamente estas
alteraciones durante el proceso de adaptacioacuten a la institucioacuten
Prestar especial atencioacuten a familias en proceso de duelo en etapas maacutes
avanzadas (no tanto en duelo temprano) debido a peacuterdidas por COVID-19
u otras causas durante el periacuteodo de pandemia Se impone seguimiento
y acompantildeamiento por el GBT y en caso necesario inter-consulta con
psicologiacutea o psiquiatriacutea con criterios no intrusivos de intervencioacuten
respetando la forma en que cada uno elabora su propio duelo
115
PEDIATRIacuteA
El Equipo Baacutesico de Trabajo debe mantener una vigilancia activa del Siacutendrome
inflamatorio multisisteacutemico asociado a la COVID-19 Enfermedad de Kawasaki
y manifestaciones cutaacuteneas asociadas a la COVID-19
Criterios de definicioacuten de caso del Siacutendrome inflamatorio multisisteacutemico
Paciente en edad pediaacutetrica que presenta fiebre de maacutes de380 deg C durante
ge24 horas o informe fiebre subjetiva que dura ge24 horas
Evidencia de laboratorio de inflamacioacuten
Evidencia de enfermedad cliacutenicamente severa que requiere hospitalizacioacuten
con afectacioacuten multisisteacutemica (gt2) de oacuterganos (cardiacuteaco renal respiratorio
hematoloacutegico gastrointestinal dermatoloacutegico o neuroloacutegico)
Cuadro cliacutenico no planteable a otros diagnoacutesticos alternativos posibles
Positivo para infeccioacuten por SARS-CoV-2 reciente por RT-PCR serologiacutea o
prueba de antiacutegeno o exposicioacuten a COVID-19 dentro de las 4 semanas
previas al inicio de los siacutentomas
1 Dispensarizar como paciente de riesgo y cumplimentar atencioacuten seguacuten lo
protocolizado para el paciente pediaacutetrico de riesgo Priorizar atencioacuten
psicoloacutegica precoz
Evaluacioacuten cliacutenica integral por el pediatra del Equipo Baacutesico de Salud con
una frecuencia semanal durante los primeros 14 diacuteas en el aacuterea
Exaacutemenes complementarios evolutivos hemograma completo
coagulograma estudio de funcioacuten hepaacutetica y renal cituria estudios
radioloacutegicos u otros complementarios especiacuteficos seguacuten la evolucioacuten cliacutenica
durante la infeccioacuten por SARS-CoV-2
Previa coordinacioacuten con el departamento de Imagenologiacutea del aacuterea u
hospital se recomiendan
o Realizar radiografiacutea de toacuterax vista AP ultrasonografiacutea toraacutecica a los
pacientes que presentaron alteraciones cliacutenicas yo radioloacutegicas durante
la infeccioacuten por SARS-CoV-2
116
o Realizar ecografiacutea a los pacientes que presentaron alteraciones cliacutenicas
(cardiovasculares digestivas renales u otras) yo humorales (elevacioacuten
de enzimas hepaacuteticas lactato ndashdeshidrogenasa creatinina urea) durante
la infeccioacuten por SARS-CoV-2
En la evaluacioacuten integral por el Equipo Baacutesico de Salud incluir la atencioacuten
psicoloacutegica y consejeriacutea nutricional al mes Dicha consulta debe ser
jerarquizada por el Pediatra de la seccioacuten materno infantil
Criterios de remisioacuten al hospital pediaacutetrico
o Signos de alarma
o Agravamiento cliacutenico
El traslado al hospital seraacute realizado en transporte sanitario y conducido por el
meacutedico de la familia
GINECOBSTETRICIA
Acciones a realizar en la Atencioacuten Primaria
Evaluar al ingreso domiciliario a todas las pacientes obsteacutetricas (gestantes y
pueacuterperas) por el especialista Ginecobstetricia del GBT de conjunto con el
EBS indicando hemograma completo coagulograma TGO TGP LDH
creatinina y Rx de toacuterax este uacuteltimo solo a pacientes que tuvieron
alteraciones previas durante la enfermedad ultrasonido abdominal a
pacientes que tuvieron manifestaciones digestivas renales u otras e incluir
biometriacutea fetal si procede
Las pacientes obsteacutetricas que en las evaluaciones (EBS GBT y Comisioacuten
municipal) se detecte alguna alteracioacuten de su estado deben comunicarse de
inmediato al Jefe de la Seccioacuten Materno Infantil de la provincia para
establecer las coordinaciones de atencioacuten con los especialistas de
referencia
Se mantendraacute la misma frecuencia miacutenima de evaluacioacuten para gestantes y
pueacuterperas seguacuten el Programa del meacutedico y la enfermera de la familia
Se recomienda que por la repercusioacuten de la pandemia por COVID -19 en la
salud mental de las personas todas las pacientes obsteacutetricas convalecientes
deben ser evaluada por el psicoacutelogo del Grupo Baacutesico de Trabajo
117
semanalmente y establecer las estrategias de seguimiento seguacuten la
necesidad
Si durante el ingreso en el hogar corresponden consultas prenatales yo
complementarias estos deben realizarse manteniendo todas las normas de
prevencioacuten descritas para la covid-19
Las gestantes seraacuten evaluadas en consulta de Asesoramiento Geneacutetico
especializado y el seguimiento ecograacutefico se realizaraacute en el segundo nivel
de atencioacuten ubicado en los Centros Provinciales de Geneacutetica
y Asesoramiento
Durante la atencioacuten prenatal vigilar la instauracioacuten del crecimiento
intrauterino retardado haciendo eacutenfasis en el meacutetodo cliacutenico (ganancia de
peso materno correspondencia altura uterina con la edad gestacional) y de
ser necesario complementar con ecografiacutea
Remitir hacia el Hospital Ginecobsteacutetrico correspondiente seguacuten
regionalizacioacuten de la atencioacuten ante cualquier situacioacuten de alarma siempre
colocando en la remisioacuten que fue paciente COVID -19 positiva
GERONTOLOGIacuteA Y GERIATRIacuteA
Mientras toda la poblacioacuten estaacute en riesgo de infeccioacuten con el coronavirus
(SARS-CoV-2) las personas mayores principalmente las fraacutegiles con
multimorbilidad corren el mayor riesgo de haber presentado enfermedad grave
y un riesgo incrementado a la aparicioacuten de secuelas secundarias al propio
estado del paciente tratamientos utilizados asiacute como secuelas secundarias a
la estancia hospitalaria
Por lo anterior expuesto los Geriatras tiene un papel relevante en la
coordinacioacuten asistencial con Atencioacuten Primaria y en la atencioacuten especializada
e individualizada a las personas mayores
Acciones a realizar por el Equipo Baacutesico de Salud
Realizar el EGEF y la Escala de Fragilidad a todo adulto mayor egresado por
COVID-19 en las primeras 24 horas
Actualizar la evaluacioacuten nutricional
118
Remisioacuten a consulta de Geriatriacutea en APS
Personas mayores identificada por GBT mediante EGEF con valores de 3
o menos en los iacutetems correspondientes a movilidad equilibrio
medicamentos estado emocional memoria y situacioacuten familiar
Persona mayor que presente puntuacioacuten en Escala de Fragilidad de 3 puntos
o maacutes
Toda persona mayor de 75 antildeos
Toda persona mayor de 60 antildeos con 2 o maacutes condiciones croacutenicas
Evaluacioacuten del Especialista en Geriatriacutea en APS
Se deberaacute realizar una Evaluacioacuten Geriaacutetrica Integral ya que constituye la
principal herramienta mediante la evolucioacuten de los dominios clave para la
identificacioacuten de problemas relacionados con la salud de las personas mayores
y su aplicacioacuten disminuye mortalidad Se recogeraacuten en un HC todos los datos
recogidos
a Evolucioacuten Biomeacutedica (Interrogatorio Examen Fiacutesico Medicamentos
Nutricioacuten Caiacutedas)
b Evaluacioacuten Funcional (Escala Barthel Test velocidad de la marcha
y levaacutentate y anda)
c Evaluacioacuten Psicoloacutegica ( Minimental Yesavage)
d Evaluacioacuten Social (Escala de Zarit social)
Se deberaacute realizar una buacutesqueda activa de la presencia de los Siacutendromes
Geriaacutetricos que puedan afectar calidad de vida del paciente
Se deberaacute realizar pesquisa de sobrecarga de cuidador y la presencia o no de
maltrato
Evaluacioacuten del especialista en Geriatriacutea en Atencioacuten Secundaria
o Terciaria
o Revisaraacute el Resumen de HC realizado por el especialista en APS y Geriatra
de la comunidad
119
o Evaluacioacuten por equipo multidisciplinario
o A nivel terciario realizacioacuten de Pruebas de Desempentildeo
o Se realizara resumen de HC con todos los elementos evaluados asiacute como
recomendaciones de seguimiento por aacuterea de salud y meacutedicas
NEUMOLOGIacuteA
Las infecciones respiratorias agudas (IAG) de causa viral son frecuentes en el
humano Se calcula que corresponde al 50 de todas las enfermedades de
transmisioacuten
El oacutergano diana en la Covid-19 es el pulmoacuten afectando al tractus respiratorio
superior e inferior
La severidad cliacutenica y funcional puede clasificarse en enfermedad leve severa
o criacutetica En revisiones bibliograacuteficas consultadas acerca de las secuelas
pulmonares del actual Coronavirus se identifican varios procesos Es necesario
conocer para brindar una atencioacuten meacutedica de calidad a los convalecientes
que quedan con afecciones que remiten o aquellas que quedan con secuelas
del pulmoacuten
Remisioacuten a consulta de Neumologiacutea en APS
Los enfermos identificados por el GBT con riesgo de empeoramiento de su
Enfermedad Pulmonar Croacutenica
Los pacientes sin previa enfermedad respiratoria en los cuales persiste la
tos seca o aqueja disnea en reposo o esfuerzo
Evaluacioacuten del especialista en Neumologiacutea en APS
1 Revisaraacute el Resumen de HC realizado por el GBT
2 Entrevista y el examen fiacutesico
3 Decisioacuten de la necesidad de investigaciones a realizar en el nivel secundario
o terciario de la especialidad
4 Investigaciones tales como espirometriacutea para estudio de la funcioacuten
ventilatoria TAC de pulmoacuten y Test de la marcha en 6 min
Evaluacioacuten del especialista en Neumologiacutea en Atencioacuten secundaria
o Revisaraacute el Resumen de HC realizado por el especialista en APS
120
o Realizaraacute HC del paciente
o Decisioacuten de indicar las investigaciones que entienda convenientes
o Evaluar los faacutermacos utilizados por el enfermo respiratorio croacutenico o
indicacioacuten de otro seguacuten secuelas
o Remitir si fuese necesario a los Servicios de Medicina Fiacutesica y
Rehabilitacioacuten
o Las Consultas de Seguimiento y Evaluacioacuten del enfermo dependeraacuten del
criterio del especialista
o Realizaraacute el Resumen de HC del enfermo que enviaraacute al Meacutedico de la
Familia
NUTRICIOacuteN CLIacuteNICA
La desnutricioacuten asociada a enfermedades es un proceso multicausal que
requiere una intervencioacuten nutricional temprana con el fin de mejorar el
pronoacutestico de los pacientes Las consecuencias de la desnutricioacuten se
encuentran ampliamente descritas y se pueden resumir en disminucioacuten de la
capacidad de respuesta adaptativa con inmunidad alterada aumento de la
mortalidad de la estancia hospitalaria y en los costos directos e indirectos de
la atencioacuten en salud
La estancia hospitalaria puede afectar la actividad fiacutesica y el estado mental
y cognitivo de los pacientes sobrevivientes de las unidades de cuidados
intensivos La peacuterdida de masa muscular puede ser particularmente importante
en adultos mayores por lo que se deben establecer programas de seguimiento
de la condicioacuten nutricional de estos pacientes al egreso hospitalario
Resulta importante considerar que una evaluacioacuten asiacute como el tratamiento
nutricional adecuado se encuentran bien documentados para reducir con
efectividad las complicaciones y mejorar los resultados cliacutenicos relevantes en
diversas condiciones como son los pacientes recuperados pos episodio criacutetico
donde aparecen signos cliacutenicos de deficiencias nutricionales asociados al
COVID-19 asiacute como patrones de ingesta alimentaria disminuidos sobre todo
por la presencia de disnea
121
Acciones a realizar por el EBS
Determinar en la primera consulta peso talla e iacutendice de masa corporal
(IMC)
1 Realizar tamizaje nutricional en la primera evaluacioacuten por el EBS a todo
paciente egresado El tamizaje se realiza formulando dos preguntas
iquestHa tenido peacuterdida de apetito o problema con la ingesta alimentaria ya
sea por proacutetesis dentarias en mal estado anciano solo anciano deprimido
u otra causa Respuesta SI o NO
iquestHa tenido peacuterdida de peso Respuesta SI o NO
2 A partir del tamizaje realizado se clasifica al paciente con o sin riesgo de
desnutricioacuten
3 A los pacientes sin riesgo de desnutricioacuten se le realizan las recomendaciones
nutricionales contenidas en la guiacutea alimentaria para la poblacioacuten cubana y
alguno de los suplementos nutricionales orales como alternativa
Polivit 3 tabletas diarias con los alimentos
Moringa Moringa tabletas 480 mg 2 tabletas tres veces al diacutea
Moringa caacutepsulas 400 mg 2 caacutepsulas tres veces al diacutea
Moringa polvo de hojas secas consumir 3 gramos diarios adicionado a las
comidas (sopas caldos arroz etc
Vimang extracto acuoso concentrado 1 cucharada (5 mL) tres veces al
diacutea alejado de las comidas
Productos de la apicultura
4 Recomendar el empleo del suero laacutecteo (miragurt) distribuidos para las
personas adultas mayores por su contenido en proteiacutena de alto valor
bioloacutegico) el yogurt de soya y otros derivados de la soya
5 Recomendar la ingestioacuten de cereales y harinas integrales
6 Recomendar el inicio temprano de rehabilitacioacuten fiacutesica con el objetivo de
mantener la masa muscular reduciendo el riesgo de sarcopenia y debilidad
post enfermedad
122
Criterios de remisioacuten al nutricionista de la APS
7 Paciente con riesgo de desnutricioacuten
8 Paciente con obesidad sarcopeacutenica (paciente obeso que ha perdido masa
muscular y esta inmunodeprimido)
9 Pacientes convalecientes con enfermedades no transmisibles
El nutricionista de la APS realizaraacute la evaluacioacuten nutricional integral
diagnoacutestico nutricional y la intervencioacuten terapeacuteutica (dietoterapia suplementos
nutricionales orales y algunos elementos de la MNT moringa morera y
vimang)
MEDICINA FIacuteSICA Y REHABILITACIOacuteN
Siacutentomas y signos que pueden aparecer en los pacientes convalecientes
Hipotrofia y debilidad muscular
Fatiga al esfuerzo fiacutesico
Disminucioacuten de la capacidad ventilatoria
A todo paciente convaleciente de la COVID-19 se le indicaraacute la rehabilitacioacuten
fiacutesica en un programa de tratamiento personalizado que seraacute realizado por los
fisioterapeutas de las Salas de Rehabilitacioacuten Integral de cada policliacutenico en el
domicilio del paciente o en el servicio El programa incluye las siguientes
teacutecnicas
Entrenamiento aeroacutebico (20-30 minutos de 3-5 sesiones semanales)
Entrenamiento de la fuerza muscular (1-3 grupos musculares 2-3 sesiones
semanales con aumento progresivo de la carga
Ejercicios de coordinacioacuten y equilibrio (3-5 sesiones semanales
Fisioterapia respiratoria
Ejercicios para restablecer patroacuten ventilatorio y volumen pulmonar (dos
sesiones diarias de 10 a 15 repeticiones cada uno)
Respiracioacuten con labios fruncidos
Respiracioacuten abdomino-difragmaacuteticas
123
Respiracioacuten costal
Inspiroacutemetro de incentivo del tipo volumeacutetrico
Ejercicios de permeabilizacioacuten de viacutea aeacuterea
Inspiracioacuten lenta con la boca abierta
Ciclo activo respiratorio
Dispositivos de PEP
Exaacutemenes complementarios
Prueba de esfuerzo yo Espirometriacutea
Se debe realizar a todos los casos con insuficiencia respiratoria moderados o
graves previamente evaluados por el especialista de Medicina Interna y
Neumologiacutea)
MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL
o Fitoterapia
Moringa oleifera
Moringa tabletas 480 mg 2 tabletas tres veces al diacutea
Moringa caacutepsulas 400 mg 2 caacutepsulas tres veces al diacutea
Moringa polvo de hojas secas consumir 3 gramos diarios adicionado a
las comidas (sopas caldos arroz etc)
Vimang extracto acuoso concentrado 1 cucharada (5 mL) tres veces al diacutea
alejado de las comidas
o Acupuntura y teacutecnicas afines
Moxibustioacuten indirecta
b Puntos de acupuntura Zusanli (E-36) Qihai (Ren-6)
c Nuacutemero de sesiones 10 sesiones en diacuteas alternos
ENDOCRINOLOGIacuteA
Entidades a valorar por la Atencioacuten Primaria de Salud en los pacientes
convalecientes de Covid-19 para su manejo y seguimiento
124
o Diabetes Mellitus
Determinar el control gluceacutemico en la primera evaluacioacuten
Reajustar tratamiento seguacuten el control pudiendo regresar a su
tratamiento habitual
Realizar complementarios evaluando funcioacuten renal (creatinina filtrado
glomerular microalbuminuria) funcioacuten hepaacutetica lipidograma
Hematologiacutea HbA1c(si no se hizo durante el ingreso hospitalario)
Si persiste descontrol metaboacutelico valoracioacuten por endocrinologiacutea para
seguimiento
o Afecciones de la glaacutendula tiroides (Hipertiroidismo Hipotiroidismo Tiroiditis
Bocio pacientes tratados con interferoacuten alfa 2b o amiodarona)
Evaluar funcioacuten tiroidea con TSH u otro que se requiera o disponga
Identificar aumento de volumen o cambio en la estructura de la glaacutendula
presencia de dolor Realizar examen fiacutesico y ultrasonido
Valoracioacuten por endocrinologiacutea para imponer tratamiento
o Afecciones de la glaacutendula suprarrenal (Cushing Insuficiencia suprarrenal
uso de esteroides durante el tratamiento para la Covid 19)
Valoracioacuten por endocrinologiacutea desde la primera evaluacioacuten para
determinacioacuten hormonal o reajuste del tratamiento De no existir
disponibilidad provincial o regional coordinar con el Instituto de
Endocrinologiacutea
o Obesidad
a) Valoracioacuten por endocrinologiacutea buscando riesgos asociados o pesquisa de
enfermedades croacutenicas no diagnosticadas
b) Evaluacioacuten nutricional para orientacioacuten y seguimiento
NEFROLOGIacuteA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) en sus diferentes etapas constituye un
factor de riesgopara el desarrollo de formas graves de covid19 yo
complicaciones en su evolucioacuten Asiacute tambieacuten los pacientes en tratamiento
sustitutivo de la funcioacuten renal (TSFR) constituyen un grupo vulnerable por las
comorbilidades y la inmunosupresioacuten asociadas Por otra parte existe un
nuacutemero no despreciable de pacientes que desarrollan insuficiencia renal aguda
125
(IRA) en el contexto de la enfermedad o como consecuencia de la terapeacuteutica
aplicada
En este contexto debemos evaluar el seguimiento por grupo de pacientes
seguacuten factores de riesgo y comorbilidad asociada
o Pacientes que desarrollaron insuficiencia renal aguda durante el periacuteodo
de estado de la enfermedad Se recomienda seguimiento al egreso por
especialista de nefrologiacutea de la APS con periodicidad mensual hasta
recuperacioacuten de la funcioacuten renal y posterior seguimiento por GBT en APS
o Pacientes con ERC en TSFR Se recomienda seguimiento por Nefrologiacutea
de las unidades asistenciales seguacuten regionalizacioacuten asistida
o Pacientes con ERC prediaacutelisis o no dialiacutetica Evaluacioacuten por GBT de APS
e interconsulta con nefroacutelogo de aacuterea de salud para evaluar signos de
progresioacuten yo agudizacioacuten de la ERC
o Pacientes sin antecedentes de ERC oacute con ERC en estadios precoces
(Filtrado Glomerular estimado (FGe) ge 60mlmin) Evaluacioacuten por GBT de
APS con perfil renal baacutesico que incluya
Examen del Sedimento urinario (Cituria) como meacutetodo estandarizado
para lo cual solo es necesario contar con microscopio oacuteptico y caacutemara de
Neubawer
Iacutendices proteiacutena creatinina y albuacutemina creatinina en muestras simple de
orina (Proteiacutenas con rojo pirogalol Albuminuria por suma creatininuria
con el mismo reactivo de suero)
Creatinina en suero para el caacutelculo del filtrado glomerular estimado que
cumpla con los estaacutendares de calidad requeridos (control interno y
reproducibilidad adecuados)
Ecografiacutea renal
Hemoquiacutemica
Criterios de remisioacuten al nefroacutelogo
Sedimento urinario activo
Proteinuria superior a 300 mgg
Creatinina superior a la basal
FGelt 60 mlmin
Alteraciones de la ecografiacutea renal
126
Anemia de reciente aparicioacuten
CARDIOLOGIacuteA
La afectacioacuten miocaacuterdica es frecuente en las infecciones severas por
COVID-19 muchas veces enmascarada por la coexistencia de un distress
respiratorio grave como complicacioacuten fundamental
Se divide la orientacioacuten de los pacientes convalecientes en 4 grupos
Pacientes con COVID-19 ligero sin antecedentes de cardiopatiacutea Los
pacientes sin antecedentes de cardiopatiacutea con COVID ligero seraacuten
evaluados por el Grupo Baacutesico de Atencioacuten Primaria mediante un
examen fiacutesico completo un electrocardiograma y un Rx de toacuterax
De acuerdo al resultado si hubiese necesidad serian interconsultados
con el Cardioacutelogo municipal o el interconsultante municipal de
cardiologiacutea
Pacientes con COVID-19 ligero con antecedentes de cardiopatiacutea
Seraacuten evaluados con el Cardioacutelogo Municipal o el interconsultante de
Cardiologiacutea del Municipio
Pacientes con COVID-19 severo sin antecedentes de cardiopatiacutea
previa pero con afectacioacuten cardiaca documentada Seraacuten evaluados
inicialmente por el Grupo Baacutesico de Atencioacuten Primaria y
posteriormente seraacuten evaluados por el Cardioacutelogo Municipal o el
interconsultante de Cardiologiacutea Los diagnoacutesticos posibles por
afectacioacuten del COVID-19 seriacutean las arritmias cardiacas cardiopatiacutea
isqueacutemica y la maacutes relacionada que es el dantildeo miocaacuterdico con
afectacioacuten de la funcioacuten e insuficiencia cardiaca
Pacientes con COVID 19 severo con antecedentes de cardiopatiacutea
previa Los pacientes con cardiopatiacutea previa necesitan de la evaluacioacuten
de cardiologiacutea maacutes allaacute de un dantildeo directo del COVID-19 sino tambieacuten
para revisar el estado de su enfermedad posterior a la infeccioacuten que
tiende a desestabilizarla
127
Las investigaciones iniciales serian el electro el Rx de toacuterax a distancia de tele
disponible en la mayoriacutea de la atencioacuten primaria y las investigaciones
subsiguientes para el tipo de diagnoacutestico a enfrentar que seriacutean el Holter y el
ecocardiograma al ser evaluados por el Cardioacutelogo Municipal
En todos los pacientes se deben evaluar los factores de riesgo vascular y el
impacto de alteraciones psicoloacutegicas de la enfermedad COVID-19 que
dificulten un control adecuado de los mismos Esta evaluacioacuten debe realizare
por el GBT de la Atencioacuten Primaria
DERMATOLOGIacuteA
Alrededor del 20 de los pacientes enfermos por Covid-19 pueden presentar
manifestaciones cutaacuteneas acompantildeando o precediendo el resto de los
siacutentomas de la enfermedad o en el estado de convalecencia de la misma Las
lesiones presentes en los pacientes pueden ser
o Lesiones cutaacuteneas inespeciacuteficas no sospechosas
Criterios (cumplen con todos)
o Pacientes procedentes de aacutereas de bajo riesgo epidemioloacutegico
o No se reconoce contacto con paciente Covid-19 conocido o sospechoso
de la enfermedad
a Sin otros siacutentomas o signos sugestivos de la infeccioacuten
Manifestaciones cutaacuteneas
b Puede verse lesiones urticarianas rashmaculopapulosos lesiones por
toxidermias medicamentosas reacciones de hipersensibilidad cambios de
coloracioacuten de piel y mucosas o manifestaciones cutaacuteneas de otras
enfermedades
Conducta
c Observacioacuten y seguimiento por el MGI e interconsulta con el dermatoacutelogo
del aacuterea de salud
128
Lesiones cutaacuteneas inespeciacuteficas sospechosas
Criterios (cumplen con uno de ellos)
d Pacientes procedentes de aacutereas de alto riesgo epidemioloacutegico
e Referencia a contacto con paciente Covid-19 conocido o sospechoso de
la enfermedad
f Presencia de otros siacutentomas o signos sugestivos de la infeccioacuten
Manifestaciones cutaacuteneas
g Eritemas dolorosos acrales erupciones vesiculosas monomorfas
cianosis puacuterpuras y otros cuadros cutaacuteneos relacionados con vasculitis
tambieacuten puede verse lesiones urticarianas rash maculo papulosos lesiones
por toxi dermias medicamentosas reacciones de hipersensibilidad cambios
de coloracioacuten de piel y mucosas o manifestaciones cutaacuteneas similares a las
presentes en otras infecciones virales o de otras enfermedades
Conducta
h Realizar PCR-TR para COVID-19 si no es un caso confirmado o si no tiene
otros siacutentomas
i Evaluacioacuten por dermatologiacutea
j Si lesiones huacutemedas (vesiacuteculas ampollas costras) tomar muestra para
PCR-TR
k Incluir reporte del paciente en el estudio nacional de manifestaciones
cutaacuteneas asociadas al COVID-19
Lesiones cutaacuteneas especiacuteficas
Criterios
l Puede tener elementos de epidemiologiacutea o no
m Puede o no tener otros siacutentomas o signos de la COVID-19
Manifestaciones cutaacuteneas
n Pseudoperniosis
Conducta
o Realizar PCR para COVID-19 si no es un caso confirmado o si no tiene
otros siacutentomas Considerar al paciente como enfermo de COVID-19 hasta
que se demuestre lo contrario
p Evaluacioacuten por dermatologiacutea
129
q Tomar muestra de las lesiones cutaacuteneas para PCR si tiene lesiones
huacutemedas o necroacuteticas
Incluir reporte del paciente en el estudio nacional de manifestaciones
cutaacuteneas asociadas al COVID-19
NEUROLOGIacuteA
El virus se conoce como SARS-CoV-2 o coronavirus 2 (COVID-19) y produce
un siacutendrome respiratorio agudo especialmente severo Recientemente se
documentoacute que ademaacutes de los siacutentomas sisteacutemicos y respiratorios el 364
(78214) de los pacientes con COVID-19 desarrollan siacutentomas neuroloacutegicos
En la evaluacioacuten inmediata realizada una vez que se incorpora a la
comunidad se debe buscar en el interrogatorio siacutentomas neuroloacutegicos en
este momento se aplicaraacute la encuesta disentildeada por expertos para la
deteccioacuten y caracterizacioacuten de las alteraciones neuroloacutegicas que sufrioacute
durante la fase aguda de la enfermedad
En caso de no contarse con dicha encuesta algunas preguntas que pudieran
facilitar la deteccioacuten de anomaliacuteas neuroloacutegicas seriacutean las siguientes
I Si tiene cefalea
II Dificultades en la visioacuten
III Dificultades en el olfato o el gusto
IV Dificultades en la memoria o en la concentracioacuten
V Si estaacute irritable o triste
VI Dificultades para caminar
VII Dificultades para hablar o recordar palabras
VIII Si tiene perdida del equilibrio mareos o inestabilidad
IX Paraacutelisis de los muacutesculos de los ojos o de la cara
X Si tiene falta de fuerza o paraacutelisis en alguna extremidad o en las 4
extremidades
XI Si ha tenido convulsiones o alguacuten movimiento involuntario
XII Si tiene dolores musculares
XIII Si duerme bien
XIV Si puede realizar las actividades cotidianas habituales en el hogar
130
Se procederaacute despueacutes a realizar un examen fiacutesico integral y el examen
neuroloacutegico baacutesico para la atencioacuten primaria (ver anexos)
Se confirmaraacute o se realizaraacute el diagnoacutestico de enfermedad neuroloacutegica
asociada a la COVID-19
Se realizaraacute interconsulta para evaluacioacuten con neuroacutelogo de la comunidad
(consulta de neurologiacutea del policliacutenico) en los casos con sintomatologiacutea
En dependencia delas alteraciones detectadas por el especialista se
sugeriraacuten los estudios necesarios para confirmar diagnoacutestico (estudios
neurofisioloacutegicos de imaacutegenes bioquiacutemicos o inmunoloacutegicos) y recomendar
la terapeacuteutica adecuada
En el curso del primero o segundo mes del alta pueden surgir nuevas
alteraciones neuroloacutegicas de etiologiacutea autoinmune como son el Siacutendrome
de Guillain Barre plexitis braquial neuropatiacuteas muacuteltiples mononeuropatias
radiculopatiacuteas polirradiculopatiacuteas asiacute como mielitis y encefalomielitis y otras
enfermedades desmielinizantes etc que aumentan su frecuencia despueacutes
enfermedades infecto-contagiosa estos cuadros neuroloacutegicos tienen un
diagnoacutestico y tratamiento especiacutefico y requieren una evaluacioacuten por el
especialista
En caso de detectar secuelas sensitivas motoras del equilibrio de la
coordinacioacuten seraacuten evaluadas y tratadas por el rehabilitador en la
comunidad
Los trastornos del lenguaje articulatorios o no seraacuten diagnosticados y
seguidos por los especialistas en logopedia y foniatriacutea
En caso de detectarse y reportarse manifestaciones neuropsiquiaacutetricas
como secuelas de enfermedad del SNC producto a la COVID-19 seraacuten
intervenidas y tratadas por el psiquiatra en la comunidad
Las alteraciones del estado de aacutenimo cognitivas y conductuales se
valoraraacuten por el psicoacutelogo del aacuterea
Ante alguna vulnerabilidad social en estos pacientes se procederaacute a informar
al trabajador social
131
GASTROENTEROLOGIacuteA
Durante la fase aguda los pacientes con la COVID-19 suelen experimentar
varios siacutentomas digestivos El maacutes frecuente es la diarrea que generalmente
es autolimitada por lo que no suele persistir maacutes allaacute del periacuteodo de
hospitalizacioacuten Las implicaciones sobre el sistema digestivo estaacuten
relacionadas con la comorbilidad y las enfermedades concurrentes
Seguacuten reportes de la literatura se ha descrito un 9 de pacientes con
enfermedades del hiacutegado y un 3 con otras enfermedades gastrointestinales
entre los casos que han enfermado con la COVID-19
Por tales motivos el seguimiento durante la convalecencia debe estar dirigido
a la identificacioacuten y orientacioacuten terapeacuteutica en los siguientes grupos de
pacientes
Grupo 1- Pacientes con enfermedades que requieren tratamiento
inmunosupresor incluidos los corticoides el cual pudo ser modificado durante
la fase aguda de la COVID-19 En este grupo se encuentran
- Pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino enfermedad de
Crohn y Colitis ulcerosa
- Hepatitis autoinmune
- Trasplantados de hiacutegado
Grupo 2- Pacientes con enfermedades croacutenicas del hiacutegado que hayan sufrido
descompensacioacuten de las mismas durante la fase aguda de la COVID-19 En
este grupo se encuentran
Cirrosis hepaacutetica
Hepatitis croacutenicas por virus B o C de etiologiacutea alcohoacutelica o por depoacutesito
de grasa no alcohoacutelica
Grupo 3- Pacientes sin enfermedad digestiva ni hepaacutetica previa conocida
que presente dispepsia por gastritis medicamentosa o hayan experimentado
hipertransaminasemia durante la fase aguda de la COVID-19 y que persistan
con cifras elevadas de las enzimas hepaacuteticas
132
En todos los casos cuando los pacientes sean recibidos en sus respectivas
aacutereas de salud por el Equipo Baacutesico de Salud este deberaacute tener en cuenta las
siguientes acciones
Revisioacuten del resumen al egreso entrevista y examen fiacutesico orientado a la
presencia de sintomatologiacutea digestiva
Indicacioacuten de exaacutemenes complementarios estudios de hematologiacutea
quiacutemica sanguiacutenea y serologiacutea de virus de hepatitis B y C para el caso de
hepatopatiacuteas
Revisioacuten del plan terapeacuteutico habitual del paciente y correccioacuten en
correspondencia con la situacioacuten del enfermo en el momento de la consulta
Orientacioacuten de medidas higieacutenico dieteacuteticas actividad fiacutesica y apoyo
psicoloacutegico
Tratamiento sintomaacutetico en casos de diarreas persistentes no relacionadas
con la enfermedad inflamatoria del intestino sulfato de cinc aacutecido foacutelico y
vitamina B12
Conducta particularizada para los grupos de comorbilidad
Grupo 1- Si el paciente enfermoacute de COVID-19 y no se modificoacute su terapeacuteutica
habitual continuaraacute su seguimiento por el especialista en MGI y se indicaraacute la
consulta con el gastroenteroacutelogo del municipio en casos de cambios en sus
siacutentomas cliacutenicos Se retrasaraacute la indicacioacuten de procedimientos endoscoacutepicos
de vigilancia (colonoscopiacutea) hasta que se haya producido el retorno a la
normalidad de las unidades de endoscopiacutea
a Si fue modificado el tratamiento con esteroides el paciente requeriraacute
evaluacioacuten por el gastroenteroacutelogo del municipio para decidir la necesidad
o no de su reincorporacioacuten
b Los ajustes en el tratamiento con aminosalicilatos (azulfidina mesalazina
pentasa) seraacuten realizados por el gastroenteroacutelogo del municipio
c Los pacientes receptores de trasplante hepaacutetico seraacuten evaluados en los
centros especializados en modalidades de consulta que pueden ser
presencial o por viacutea telefoacutenica o teleconferencia realizada por el
gastroenteroacutelogo del municipio
133
Grupo 2- Los pacientes con cirrosis hepaacutetica en fase compensada que no
necesiten cambios en su terapeacuteutica habitual recibiraacuten su seguimiento por
parte del especialista en MGI Las descompensaciones no urgentes (ascitis
ligera infecciones) seraacuten tratadas por el gastroenteroacutelogo del municipio de
acuerdo con su relevancia cliacutenica y su respectiva remisioacuten a los servicios de
atencioacuten secundaria o terciaria seguacuten conducta Las urgencias (hemorragia
digestiva encefalopatiacutea hepaacutetica ascitis a tensioacuten insuficiencia renal aguda
del cirroacutetico) se remitiraacuten a los cuerpos de guardia del Hospital al cual
pertenezca por aacuterea de salud Se retrasaraacute la indicacioacuten de procedimientos
endoscoacutepicos no urgentes hasta que se haya producido el retorno a la
normalidad de las unidades de endoscopiacutea
o Los pacientes con hepatitis croacutenica por virus B que reciben tratamiento
con lamivudina o tenofovir y que fue suspendido durante la confeccioacuten con
el Sars-Cov-2 seraacuten remitidos al gastroenteroacutelogo para su reanudacioacuten
o Los pacientes con Hepatitis croacutenica por virus C pendiente de iniciar
tratamiento deben ser remitidos al gastroenteroacutelogo del municipio y ser
evaluados con Endoscopia bioquiacutemica y estudio de carga viral
cuantitativa para iniciar tratamiento protocolizado en el Instituto de
Gastroenterologiacutea con Antivirales de Accioacuten Directa ( AADs)
o Se verificaraacute por parte del especialista en MGI del cumplimiento de la
abstinencia alcohoacutelica a aquellos pacientes con hepatopatiacuteas croacutenicas por
esta causa
o Los pacientes con enfermedad hepaacutetica por depoacutesito de grasa no
alcohoacutelica en el curso de un siacutendrome metaboacutelico seraacuten incorporados al
plan de seguimiento de la diabetes mellitus de conjunto con el especialista
en endocrinologiacutea La compensacioacuten de la diabetes constituye uno de los
pilares del tratamiento de esa condicioacuten
Grupo 3- Pacientes con dispepsia por gastritis medicamentosa o
hipertransaminasemia persistente
El especialista de Medicina General Integral observaraacute la evolucioacuten de los
siacutentomas semanalmente con empleo de procineacuteticos (Metoclopramida o
Domperidona) y Protectores de Mucosa (Sucralfato) asiacute como tratamiento
higieacutenico dieteacutetico Si persiste sintomatologiacutea o aparece siacutentomas de
134
alarma (Hemorragia Digestiva Disfagia Voacutemitos postprandiales) remitir al
gastroenteroacutelogo del municipio para evaluar conducta de estudios y
tratamiento
El especialista en MGI indicaraacute estudio de transaminasas cada 15 diacuteas y
observaraacute su patroacuten evolutivo por al menos 6 determinaciones Si la
tendencia es hacia la disminucioacuten de las cifras esperaraacute hasta la
normalizacioacuten Si el comportamiento de las enzimas es fluctuante o con
tendencia al aumento remitiraacute al paciente al gastroenteroacutelogo del
municipio quien aplicaraacute el protocolo de estudio de una
hipertransaminasemia que se sigue por la especialidad de
gastroenterologiacutea
En casos es que se detecte serologiacutea para virus B o C positivas el
paciente seraacute remitido al gastroenteroacutelogo del municipio
HEMATOLOGIacuteA
Los pacientes con antecedentes de hemopatiacuteas malignas agudas o croacutenicas
hemoglobinopatiacuteas hemofilia y trombofilias convalecientes de Covid-19 deben
ser evaluados por el hematoacutelogo del hospital correspondiente y los estudios a
realizar estaraacuten en correspondencia con su enfermedad de base y el grado de
afectacioacuten por el coronavirus
ANGIOLOGIacuteA
Las infecciones virales ponen en marcha nuestra respuesta inmunitaria
provocando la liberacioacuten a la sangre de distintos mediadores inflamatorios
como las citocinas Estos mediadores interaccionan con las plaquetas y las
proteiacutenas de la coagulacioacuten y pueden favorecer un desequilibrio en el
sistema que controla la coagulacioacuten de la sangre
Ademaacutes hay otros factores implicados como el encamamiento prolongado
que hace que la sangre se remanse en las venas de las piernas y tambieacuten
el dantildeo del virus sobre el endotelio interviene en el delicado equilibrio de la
coagulacioacuten sanguiacutenea Esto nos predispone tanto a trombosis aparicioacuten de
135
coaacutegulos de forma indebida como a hemorragias por consumirse en exceso
los elementos que favorecen la coagulacioacuten
En la enfermedad COVID-19 la alteracioacuten de la coagulacioacuten hace maacutes
frecuentes las trombosis Estos trombos formados en la circulacioacuten venosa de
las piernas viajan a la circulacioacuten pulmonar por el torrente sanguiacuteneo dando
lugar a tromboembolismos pulmonares que pueden complicar maacutes si cabe el
cuadro respiratorio Ademaacutes trombosis que interrumpen el flujo sanguiacuteneo en
otras zonas del cuerpo (arterias de brazos y piernas cerebro etc)
Seguacuten datos estadiacutesticos hasta un 20 de los pacientes en UCI debido a la
enfermedad pueden presentar trombosis Podriacutean ser incluso maacutes frecuentes
si se tienen en cuenta los antecedentes de trombosis previa de enfermedad
venosa o arterial y antecedentes de determinadas patologiacuteas medicamentos
etc Generalmente nos referimos a los pacientes ingresados por lo tanto con
cuadros maacutes graves que afortunadamente no son la mayoriacutea ya que lo
frecuente es una infeccioacuten con siacutentomas leves
- Pacientes con COVID-19 ligero con antecedentes de trombosis venosa
o arterial deben ser evaluados en consultas con Angioacutelogos del aacuterea de
salud con una periodicidad trimestral
- Pacientes con COVID-19 severo sin antecedentes de patologiacuteas
tromboacuteticas seraacuten evaluados en la atencioacuten primaria inicialmente
y posteriormente por el Angioacutelogo del municipio de residencia
- Pacientes con COVID-19 severo con antecedentes de patologiacuteas
tromboacuteticas deben llevar seguimiento con especialistas de angiologiacutea
semanal o quincenalmente seguacuten la gravedad de la patologiacutea en el primer
mes y con una periodicidad trimestral posteriormente luego de alcanzar la
estabilidad hemodinaacutemica y niveles de anticoagulacioacuten
En todos los pacientes deben ser evaluados los riesgos de enfermedad
vascular perifeacuterica y la repercusioacuten de la enfermedad Covid-19 en el control de
los mismos En los pacientes con antecedentes o aparicioacuten durante la
enfermedad de un cuadro de patologiacutea arterial debe ser evaluado de forma
inmediata por un especialista de Angiologiacutea el cual determinara la conducta
terapeacuteutica
136
OTORRINOLARINGOLOGIacuteA
A los hijos de madres confirmadas (paciente obsteacutetrica) aunque no
hayan contraiacutedo la enfermedad y a los recieacuten nacidos confirmados se
les realizaraacute pesquisa auditiva con emisiones otoacuacutesticas y evaluacioacuten
por oftalmologiacutea entre 4 y 6 meses de vida
OFTALMOLOGIacuteA
Vigilar la presencia de manifestaciones oculares al inicio de la enfermedad
representada fundamentalmente por conjuntivitis aunque en ocasiones se ha
sentildealado solo la presencia de enrojecimiento ocular ligero identificando asiacute
mismo a la conjuntiva como una puerta de entrada a la infeccioacuten
En relacioacuten a las manifestaciones o secuelas oculares posteriores a la
enfermedad no se han encontrado reporte en la literatura aunque en otras
epidemias que involucraron coronavirus se reportaron complicaciones sobre
todo uveiacutetis y queratitis lo que pudiera ser un comportamiento a esperar
Criterio de remisioacuten para el Oftalmoacutelogo de la APS
Manifestaciones cliacutenicas ojo rojo dolor ocular visioacuten borrosa y fotofobia
Pacientes inmunodeprimido por enfermedades asociadas
Criterio de remisioacuten para el Oftalmoacutelogo en la atencioacuten secundaria o
terciaria
o Pacientes que no mejoran el cuadro o empeoran con el tratamiento
indicado
o Pacientes con uveiacutetis extensa
o Pacientes con queratitis severa
ENFERMERIacuteA
Los profesionales de Enfermeriacutea estaacuten preparados para la prevencioacuten del
COVID-19 en el nivel primario de salud Desarrollan actividades
intervenciones y procedimientos de deteccioacuten temprana y proteccioacuten
especiacutefica orientadas a promover y proteger la salud integral de personas
familia y comunidad
137
Cuidados de enfermeriacutea en CMF
Recomendaciones generales
Realice acciones de promocioacuten de Salud a la poblacioacuten
Explique la importancia del uso naso buco para proteccioacuten individual
Control frecuente de las medidas de desinfeccioacuten de todas las superficies y
locales con solucioacuten de hipoclorito de sodio al 05
Verifique disponibilidad a la entrada del CMF de solucioacuten de hipoclorito al
01 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
Actividades o procedimientos
1 Realice actividades educacioacuten para la salud
2 Mantiene la vigilancia epidemioloacutegica
3 Realice pesquisa activa a la poblacioacuten
Al egreso a la comunidad de paciente confirmado de COVID-19
Atencioacuten a la esfera emocional del paciente y la familia
Realizar el seguimiento de enfermeriacutea por 14 diacuteas a partir del egreso como
parte del EBS
Estimule cumplir con las medidas de proteccioacuten adecuada para reducir los
riesgos de re infeccioacuten
Detectar a tiempo cualquier sintomatologiacutea que aparezca durante la
convalecencia
Si indicacioacuten de exaacutemenes y complementarios explicarle en que consiste
las pruebas y conducirlo al policliacutenico
Verifique realizacioacuten y resultado a los 14 diacuteas de PCR-TR
Registrar en la historia cliacutenica individual las acciones realizadas
IMAGENOLOGIacuteA
Las neumoniacuteas leves o los cuadros respiratorios leves requeriraacuten seguimiento
cliacutenico pero seguacuten la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea (SERAM) y la
Sociedad Norteamericana de Radiologiacutea (RSNA) no precisaraacuten seguimiento
radioloacutegico a no ser que presenten empeoramiento cliacutenico
138
Para el control de pacientes que han pasado neumoniacuteas graves se proponen
control radioloacutegico a las 6-8 semanas Si estaacute asintomaacutetico y la Rx de toacuterax es
normal no se deben hacer maacutes exploraciones Si hay cliacutenica signos
radioloacutegicos de fibrosis u otras lesiones radioloacutegicas hay que valorar la
indicacioacuten de TC de toacuterax simple de alta resolucioacuten para diagnoacutestico de posible
fibrosis residual Tambieacuten en este uacuteltimo caso se deberiacutea llevar a cabo una
espirometriacutea para valorar la funcioacuten pulmonar
Se considera que en los casos con buena evolucioacuten cliacutenica no es preciso
ninguacuten estudio de imagen de control
En los casos con afectacioacuten grave y buena evolucioacuten cliacutenica parece razonable
plantear un control radioloacutegico en el momento del alta como referencia para
controles posteriores De esta forma no se aconsejan los controles de imagen
rutinarios
Puntos clave
En la neumoniacutea leve con buena evolucioacuten no es necesario hacer
radiografiacutea de toacuterax (Rx) de control
En los casos moderados y graves con neumoniacutea proponemos Rx a las
6-8 semanas y si hay signos de fibrosis pulmonar valorar hacer pruebas
funcionales respiratorias (PFR) y tomografiacutea computarizada (TC)
Para el seguimiento de pacientes que presentaron enfermedad
cerebrovascular aguda (hemorraacutegica) encefalitis siacutendrome de Guillain
Barreacute se proponen control mediante estudios de resonancia magneacutetica por
imaacutegenes (alto campo) de craacuteneo o columna dorsal a las 6-8 semanas del alta
hospitalaria Si hay cliacutenica de empeoramiento neuroloacutegico en los pacientes se
debe valorar su realizacioacuten de forma inmediata
Para el control y seguimiento de pacientes que presentaron disfuncioacuten
hepaacutetica de forma aguda o descompensacioacuten de la hepatopatiacutea croacutenica se
recomienda la realizacioacuten de ecografiacutea abdominal haciendo eacutenfasis en la
morfologiacutea hepaacutetica (tamantildeo ecogenicidad contornos) apoyado con estudio
de doppler color y espectral (doppler hepaacutetico vena porta) El periodo de
indicacioacuten de los estudio imagenoloacutegicos estaraacute sustentado seguacuten
comportamiento cliacutenico del paciente y resultados de laboratorios previa
evaluacioacuten del especialista en hepatologiacutea Al ser estudios de alta tecnologiacutea
es necesario que su indicacioacuten sea precisa y no de forma rutinaria o de
screening
139
Para el control y seguimiento de pacientes que presentaron disfuncioacuten renal
aguda o enfermedad renal croacutenica agudizada se recomienda la realizacioacuten
de ecografiacutea abdominal haciendo eacutenfasis en la morfologiacutea renal (tamantildeo
ecogenicidad contornos) apoyado con estudio de doppler color y espectral
(doppler renal) El periodo de indicacioacuten de los estudio imagenoloacutegicos estaraacute
sustentado seguacuten comportamiento cliacutenico del paciente y resultados de
laboratorios previa evaluacioacuten del especialista en nefrologiacutea Al ser estudios
de alta tecnologiacutea es necesario que su indicacioacuten sea precisa y no de forma
rutinaria o de screening
Hospital de referencia (Direccioacuten del Hospital de referencia)
Primer APELLIDO
Segundo APELLIDO
Nombres
Sexo f Raza blanca amarilla Estado civil viudo Nacionalidad
m negra mestiza soltero divorciado
Fecha casado uconsensual
HC Edad
Antecedentes Patoloacutegicos Personales
Datos cliacutenicos de interes al ingreso
Exaacutemen Fiacutesico Datos positivos
Laboratorio
Hemoglobina 110-150 gl Creatinina 97-113 mcmoll
Hematocrito VCMHCM
34-50 80-10027-31 fl
ASATALAT lt40 UL
Leucocitos 40-10x109l F Alcalina 98-270 UL
PL 55-65 25-40
PTAlbuacutemina
60-80 gl38-54gL
Plaquetas 150-400x109l
LDH 230-400 UL
Linfocitos 1500-4000 Bilirrubina lt 17 mcmolL
Colesterol 29-52 mmolL
Trigliceacuteridos 068-188 mmolL
Diacutemero D lt500 ngml Ferritina 13-400 ngml
Prot C-Reactiva
00-50 mgL
CPK 0-195 UL
Control gluceacutemico InfectologiacuteaMicrobiologiacutea
140
Glicemia 422-610 mmoll Cultivos
HbA1c lt56 (meta lt7)
Procalcitonina
lt02 ngml
COVID PCR Test raacutepido IgMIgG
Cardiologiacutea Troponina-T lt 50 ngml (14 pgml)
Pro-BNP lt60pgml
EKG Ecocardiograma
Imagenologiacutea Rx Toacuterax Ultrasonidos TAC pulmoacuten
Tratamiento al alta
Medidas Generales
Medidas Especiacuteficas
Pronoacutestico
141
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150
ANEXOS
ANEXO 1- CUIDADOS DE ENFERMERIacuteA EN CIacuteRCULOS INFANTILES
PARA PREVENCIOacuteN DE COVID-19
Dirigido a personal de enfermeriacutea que laboran en ciacuterculos infantiles
Aacutembito de aplicacioacuten Ciacuterculos infantiles
Responsabilidades Es responsabilidad del personal de enfermeriacutea que
labora en ciacuterculos infantiles y centros educacionales el conocer e implementar
este protocolo asistencial El jefe de enfermeriacutea del policliacutenico y la supervisora
del GBT son los responsables del control el cumplimiento del protocolo
Recomendaciones generales
- Promueva la Salud de escolares y trabajadores
- No utilice el uso de nasobuco para proteccioacuten en los nintildeos
- Exija el nasobuco para la proteccioacuten individual de los trabajadores
- Controle con frecuencia las medidas de desinfeccioacuten de todas las
superficies y locales con solucioacuten de hipoclorito de sodio al 05
Actividades o procedimientos
- Educacioacuten para la salud
- Pesquisa activa
Recomendaciones sobre teacutecnicas y procedimientos
- Recepcione los educandos y personal No permita entrada de personas que
presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- Verifique nuacutemero de aacutereas internas abiertas y educandos para lograr el
distanciamiento adecuado
- Constate disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de
hipoclorito al 1 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
- Recorra la Institucioacuten para la vigilancia del estado de salud de la comunidad
educativa
151
- Supervise la disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado
de manos y limpieza con hipoclorito al 5 de las superficies de
manipulacioacuten frecuente
- Controle la manipulacioacuten correcta de los alimentos condiciones higieacutenicas
delos utensilios y uso correcto de los medios de proteccioacuten
- Verifique informacioacuten apropiada en Murales carteles brinde charlas
educativas en grupos sobre (lavado correcto de manos uso de medios de
proteccioacuten individual aislamiento social preparacioacuten y utilizacioacuten de
solucioacuten hipoclorito
- Aplique proteccioacuten adecuada ante sospecha de infeccioacuten y garantice el
traslado hacia aacuterea de salud para su valoracioacuten por la comisioacuten evaluadora
- Comunique de inmediato al Policliacutenico para realizar el control de foco
seguacuten protocolo establecido
152
Guiacutea de actuacioacuten de enfermeriacutea en Ciacuterculos infantiles para prevencioacuten
de COVID-19
Ciacuterculos infantiles
Colocar Informacioacuten en
Murales carteles brindar
charlas educativas y otros
sobre
- Lavado correcto de
manos
- Uso de medios de
proteccioacuten individual
- Aislamiento social
- Preparacioacuten de
solucioacuten de hipoclorito
Recorridos por la Institucioacuten para supervisioacuten y control de los procesos oportuno
- Verificar nuacutemero de aacutereas
internas abiertas y educandos
para lograr el distanciamiento
adecuado
- Vigilancia del estado de salud
de la comunidad educativa
- Supervisioacuten de la
disponibilidad de recursos
necesarios para la higiene y
lavado de manos y limpieza
con hipoclorito al 5 de las
superficies de manipulacioacuten
frecuente
- Controlar la manipulacioacuten
correcta de los alimentos
condiciones higieacutenicas delos
utensilios y uso correcto de
los medios de proteccioacuten
- Ante sospecha de infeccioacuten
aplicar proteccioacuten adecuada y
trasladar hacia aacuterea de salud
para su valoracioacuten por la
comisioacuten evaluadora
- Comunicar de inmediato al
Policliacutenico para realizar el
control de foco seguacuten
protocolo establecido
- No permitir entrada de personas que presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- No se recomienda el uso de nasobuco para proteccioacuten en los nintildeos
- Uso de nasobuco para proteccioacuten individual de los trabajadores
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de hipoclorito al 1 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
Promocioacuten de Salud a la comunidad educativa
Recepcioacuten de educandos y trabajadores Recorridos por la Institucioacuten para supervisioacuten y control de los procesos gnoacutestico oportuno
Pesquisa activa para garantizar el diagnoacutestico oportuno
153
ANEXO 2- CUIDADOS DE ENFERMERIacuteA EN CENTROS ESCOLARES
INTERNOS PARA PREVENCIOacuteN DE COVID-19
Aacutembito de aplicacioacuten Centros escolares internos
Responsabilidades Es responsabilidad del personal de enfermeriacutea que
labora en centros educacionales el conocer e implementar este protocolo
asistencial El jefe de enfermeriacutea del policliacutenico es el responsable del control y
cumplimiento del protocolo
Recomendaciones generales
- Promocioacuten de Salud a educandos y trabajadores
- Uso de nasobuco para proteccioacuten individual
- Control frecuente de las medidas de desinfeccioacuten de todas las superficies
y locales con solucioacuten de hipoclorito de sodio al 05
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de
hipoclorito al 01 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
Actividades o procedimientos
- Educacioacuten para la salud seguacuten las caracteriacutesticas de cada centro
educacional
- Vigilancia epidemioloacutegica
- Pesquisa activa
Recomendaciones sobre teacutecnicas y procedimientos
- Verifique durante la entrega y recibo de turno la no entrada de personas
que presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- Realice recorrido de inspeccioacuten por la Institucioacuten para la vigilancia del
estado de salud de la comunidad educativa del orden e higiene de los
dormitorios
- Verifique disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado
de manos y limpieza con hipoclorito al 5 de las superficies de
manipulacioacuten frecuente
- Estimular cumplir con el distanciamiento social adecuado
154
- Controle la manipulacioacuten correcta de los alimentos condiciones higieacutenicas
delos utensilios y uso correcto de los medios de proteccioacuten
- Precise la informacioacuten en murales carteles brinde charlas educativas sobre
(lavado correcto de manos uso de medios de proteccioacuten individual
aislamiento social preparacioacuten y utilizacioacuten de soluciones con hipoclorito
- Aplique proteccioacuten adecuada ante caso sospechoso de COVID-19 y
proceda de inmediato a su traslado hacia hospitales y centros de
aislamiento seleccionados para su atencioacuten
- Precise la existencia de otros casos con sintomatologiacutea
- Controle foco seguacuten protocolo establecido en un tiempo no mayor de dos
horas
- Identifique los contactos para que sean valorados cliacutenicamente
- Haga cumplir la vigilancia de los contactos durante 14 diacuteas
- Mide e interprete los signos vitales (eacutenfasis en temperatura) dos veces al
diacutea a cada una de las personas incluidas en el control
- Verifique la proteccioacuten adecuada y el uso correcto de los medios de
proteccioacuten individual cumplimiento de y haacutebitos de higiene personal
y limpieza en general para reducir los riesgos de contagio
155
Guiacutea de actuacioacuten de enfermeriacutea en Centros escolares internos para
prevencioacuten de COVID-19
Centros educacionales internos
Colocar Informacioacuten en murales carteles brindar charlas educativas y otro sobre
- Lavado correcto de manos - Uso de medios de
proteccioacuten individual - Aislamiento social - Preparacioacuten de solucioacuten de
hipoclorito
Recorrido de inspeccioacuten por la Institucioacuten
- Vigilancia del estado de salud de la comunidad educativa del orden e higiene de los dormitorios
- Estimular cumplir con el distanciamiento social adecuado
- Controlar manipulacioacuten correcta de los alimentos condiciones higieacutenicas delos utensilios y uso correcto de los medios de proteccioacuten
- No permitir entrada de personas que presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- Uso de nasobuco para proteccioacuten individual de los trabajadores
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de hipoclorito al 1 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
- Verificar disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado de manos y limpieza con hipoclorito al 5 de las superficies de manipulacioacuten frecuente
- Conocer la procedencia del alumnado que atiende y sus particularidades
Promocioacuten de Salud a la comunidad educativa
Entrega y recibo de turno
Vigilancia epidemioloacutegica y Pesquisa activa
para garantizar el diagnoacutestico oportuno
- Aplicar proteccioacuten adecuada y proceder de inmediato a su traslado hacia hospitales y centros de aislamiento seleccionados para su atencioacuten
- Precisar la existencia de otros casos con sintomatologiacutea
- Control de foco seguacuten protocolo establecido en un tiempo no mayor de dos horas
- Identificar los contactos para que sean valorados cliacutenicamente
- Vigilancia durante 14 diacuteas de los
contactos
- Medicioacuten de temperatura dos veces por
diacutea a cada una de las personas incluidas
en el control
- Verificara la proteccioacuten adecuada y el
uso correcto de los medios de
proteccioacuten individual cumplimiento de y
haacutebitos de limpieza para reducir los
riesgos de contagio
Ante caso sospechoso de COVID-19
156
ANEXO 3- MANEJO DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID
19 EN EL PACIENTE ADULTO
Alta con 14 diacuteas de vigilanciaaacuterea de salud
Alta
Traslado a centro de atencioacuten a sospechosos
Sospechoso
Po
sitiv
o
Ne
ga
tivo
oo
Traslado a centro hospitalario de atencioacuten a confirmados
Caso confirmado
Signos de alarma co-morbilidad o gestante o pueacuterpera
NO Siacute
Unidad de Cuidados intensivos
Medidas generales
Medidas especiacuteficas y
ventilacioacuten seguacuten el caso
Sala de aislamiento del hospital
Medidas generales
Medidas especiacuteficas
Evolucioacuten satisfactoria
Criterio cliacutenico + criterio epidemioloacutegico
Heberferoacuten Si se trata de sospechoso de alto riesgo
Determinacioacuten viroloacutegica de SARS- CoV-2
157
ANEXO 4 Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la COVID 19
Casos sospechosos Se realizaraacuten a su ingreso
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Casos confirmados o ingresados seguacuten protocolo- se realizaraacuten cada
48 horas
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de Tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Cituria
Unidades de Cuidados Intensivos Complementarios diarios y cada vez
que se considere para evaluar ventilacioacuten
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
158
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Gasometriacutea Arterial e Ionograma
Se realizaraacute seguimiento electrocardiograacutefico y estudio de funcioacuten hepaacutetica
diario a todo paciente con tratamiento de Kaletra y Cloroquina y con
comorbilidades paciente obsteacutetrica y pediaacutetrica
159
ANEXO 5- INDICACIONES PARA EL USO DEL HEBERFERON EN PACIENTES
CON COMORBILIDADES (CAacuteNCER DM HTA ENFERMEDAD CARDIacuteACA HIV
ENFERMEDAD DE PARKINSON) COMPENSADAS EN SOSPECHOSOS
POSITIVOS AL SARS-COV-2 O AQUELLOS POSITIVOS AL SEGUNDO PCR O
SIGUIENTES (3ER 4TO 5TO)
PRODUCTO HeberFERONreg Terapia combinada de interferoacuten alfa 2b humano
recombinante e interferoacuten gamma humano recombinante
FORMA FARMACEacuteUTICA Polvo liofilizado para inyeccioacuten
VIacuteA DE ADMINISTRACIOacuteN Subcutaacutenea
INDICACIONES
Se puede indicar el HeberFERON a pacientes sospechosos o positivos al
SARS-CoV-2 con comorbilidades (caacutencer DM HTA enfermedad cardiacuteaca HIV
enfermedad de Parkinson) compensadas y en pacientes positivos al segundo
PCR-TR o siguientes (3er 4to 5to)
CONTRAINDICACIONES
HeberFERONreg estaacute contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a
cualquiera de los interferones (alfa o gamma) o a cualquiera de los ingredientes
(albumina seacuterica humana trealosa) presentes en la preparacioacuten Tambieacuten estaacute
contraindicado en pacientes con enfermedades autoinmunes puesto que la
administracioacuten de interferones puede exacerbar la enfermedad y en pacientes con
Esclerosis Muacuteltiple ya que se ha reportado que la administracioacuten de interferoacuten
gamma puede provocar exacerbacioacuten de la misma
PRECAUCIONES ESPECIALES PARA SU USO
El HeberFERONreg debe ser administrado con precaucioacuten a pacientes con
antecedentes de enfermedad pulmonar de enfermedad cardiaca severa
alteraciones renales o hepaacuteticas severas convulsiones u otra alteracioacuten funcional
del sistema nervioso central y enfermedades autoinmunes o aleacutergicas trastornos de
160
coagulacioacuten Como se ha reportado mielosupresioacuten por el uso de interferones se
debe controlar el estado hematoloacutegico de los pacientes donde se usa
En el caso de pacientes con enfermedad cardiaca o con historia de trastornos
cardiacos aunque no se ha demostrado ninguacuten efecto cardiotoacutexico directo es
posible que alguno de los efectos secundarios (pe fiebre escalofriacuteos cefalea)
frecuentemente asociados con la administracioacuten de cualquiera de los interferones
exacerben una alteracioacuten cardiaca anterior
Las reacciones adversas producidas por HeberFERONreg son reversibles Si
ocurren se debe reducir la dosis o interrumpir el tratamiento seguacuten el caso y tomar
las medidas apropiadas de acuerdo con la situacioacuten del paciente Aunque la
experiencia general es que las reacciones adversas disminuyen en la medida en
que la terapia con HeberFERONreg prosigue su continuacioacuten o reinicio en estos
casos debe ser monitoreada cuidadosamente
Embarazo
El HeberFERONreg no se ha utilizado en mujeres embarazadas Tampoco hay
estudios con el uso de interferoacuten gamma o interferoacuten alfa humano recombinante en
mujeres embarazadas Por tanto no estaacute establecido su empleo seguro durante el
embarazo y el meacutedico debe hacer un anaacutelisis de riesgo-beneficio en cada caso
antes de usarlo
Evitar durante la lactancia
Uso en Pediatriacutea
El HeberFERONreg se ha utilizado en nintildeos con hemangiomas sin reacciones
adversas severas
Interacciones medicamentosas
El HeberFERONreg puede tener accioacuten sineacutergica con algunas drogas antitumorales
en cuanto al efecto antiproliferativo lo que se debe tener en cuenta al aplicar la
combinacioacuten en el tratamiento de algunas neoplasias ya que tambieacuten se podriacutea
161
potenciar el efecto mielosupresor de ambos medicamentos El interferoacuten alfa inhibe
el metabolismo de la teofilina
Reacciones adversas
Las reacciones adversas principales encontradas en el uso de HeberFERONreg son
similares a las presentadas por sus componentes de forma individual (interferones
alfa y gamma) pero de menor intensidad Estas reacciones adversas son
reversibles y dependientes de la dosis Su intensidad es generalmente leve (no
requiere tratamiento) o moderada (responde al tratamiento sintomaacutetico)
Las principales reacciones de los casos estudiados han sido fiebre (421)
escalofriacuteos (211 ) artralgias (53) mialgias (263) astenia (158) alergia
(17) prurito (17) peacuterdida de peso (17) trombocitopenia (17)
y leucopenia (17) No se ha reportado elevacioacuten de los niveles seacutericos de
marcadores de dantildeo hepaacutetico o renal en dosis inferiores a los 20 MUI Todas las
reacciones son reversibles por reduccioacuten de la dosis yo la frecuencia
o descontinuacioacuten de la administracioacuten del producto
POSOLOGIacuteA Y FORMA DE ADMINISTRACIOacuteN
Administre un bulbo de HeberFERON (35 MUI) 2 veces por semanas por viacutea
subcutaacutenea Se recomienda en el paciente confirmado a Covid-19 administrar los
diacuteas 1 3 5 7 y 9 completando las cinco dosis antes de realizar el primer PCR-TR
evolutivo (9no diacutea)
Reconstituya un bulbo de HeberFERONreg con 1mL (cc) de agua para inyeccioacuten
(USP) Adicione el diluente dejaacutendolo caer suavemente por las paredes del frasco
invirtieacutendolo (sin agitar y sin formar espuma) hasta la total disolucioacuten de su
contenido
Su combinacioacuten con Kaletra y Cloroquina ha mostrado ser tolerable y no se ha
descrito la ocurrencia de reacciones adversas agraves
CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO
Almacenar entre 2 y 8 degC No congelar
Utilizar inmediatamente despueacutes de reconstituido y desechar el resto
162
ANEXO 6- CONDUCTA GENERAL EN CUIDADOS INTENSIVOS
163
ANEXO 7- RECOMENDACIONES DEL USO DE LA TERAPIA
ANTITROMBOacuteTICA EN PACIENTES CON COVID-19
La enfermedad por el SARS-CoV2 es un cuadro viral febril-respiratorio que
puede evolucionar desde formas asintomaacuteticas formas respiratorias leves
neumoniacuteas leves o complicadas siacutendrome de distreacutes respiratorio y eventos
tromboacuteticos localizados o sisteacutemicos Este virus como ocurre con otros
microorganismos que atacan al hombre provoca activacioacuten de las plaquetas
y de los mecanismos de la coagulacioacuten y fibrinoacutelisis lo que empeora de
forma notable el pronoacutestico de los pacientes
La formacioacuten de trombos es un proceso complejo en el cual estaacute involucrado
el dantildeo endotelial la interaccioacuten plaqueta-plaqueta plaqueta-neutroacutefilo y la
deposicioacuten de fibrina microvascular Sepsis hipoxia y trombosis se unen en un
sistema de retroalimentacioacuten positivos desencadenantes del dantildeo del
endotelio vascular con repercusioacuten multiorgaacutenica sisteacutemica y alta
morbi-mortalidad en aquellos pacientes donde la enfermedad avanza de forma
severa Se comunicoacute el RITAC respuesta inmunotromboacutetica asociada a la
COVID-19 que se caracteriza por la excesiva activacioacuten macrofaacutegica
secundario a la respuesta linfocitaria liberadora de citoquinas proinflamatorias
generacioacuten de trombina muy aumentada con depoacutesitos de fibrina en vasos
sanguiacuteneos
Estos hallazgos mencionados han sido descritos en la mayoriacutea de los casos
que fallecieron por COVID-19 Es muy importante desde los primeros
momentos que se sospeche la enfermedad discernir posibles candidatos a
esta complicacioacuten Establecer factores de riesgo protromboacuteticos permitiraacuten al
meacutedico establecer niveles de riesgo desde los servicios de urgencia donde se
atienden paciente con sospecha o confirmado de la enfermedad
Es conocido el efecto antitromboacutetico de las heparinas inhibiendo los factores
IIa y Xa por actuar como cofactor de la antitrombina tiene efectos sobre el
inhibidor de la viacutea del factor tisular y el t-PA (activador tisular del plasminoacutegeno)
e incluso propiedades no relacionadas directamente con la accioacuten
anticoagulante como un efecto antiangiogeacutenico y antiinflamatorio
164
Factores de alto riesgo o riesgo protromboacutetico
Cliacutenicos
Pacientes con
Antecedentes personales o familiares de trombofilia hereditaria
Antecedentes personales de trombofilia adquirida
Historia personal de enfermedad tromboemboacutelica venosa o arterial
Encamamiento prolongado
Gestacioacuten o puerperio
Enfermedades croacutenicas enfermedad renal croacutenica pacientes en
reacutegimen de hemodiaacutelisis diabetes mellitus enfermedad cardiovascular
HTA severa anemia drepanociacutetica
Enfermedades neoplaacutesicas
Mayores de 60 antildeos
Debut con siacutentomas graves de la enfermedad (establecidos en el
protocolo)
165
ANEXO 8- JUSTIFICACIOacuteN DE LA UTILIDAD DEL VOLUMEN
PLAQUETARIO MEDIO COMO FACTOR PRONOacuteSTICO DE
EMPEORAMIENTO CLIacuteNICO
En la actualidad existen muacuteltiples marcadores de activacioacuten plaquetaria
Algunos de ellos estaacuten expuestos en complementarios de rutina apenas se
consideran y pueden brindarnos informacioacuten valiosa no son costosos
y relativamente faacuteciles de realizar Son llamados bioparaacutemetros plaquetarios
que se registran en un hemograma volumen plaquetario medio (VPM) iacutendice
de distribucioacuten plaquetaria (PDW) plaquetocrito (PCT) y recuento plaquetario
(RP)
El VPM y el RP son los que maacutes se han visto relacionados con procesos
patoloacutegicos donde existe activacioacuten del endotelio vascular
El VPM es la traduccioacuten geomeacutetrica del volumen plaquetario en un sistema
tecnoloacutegico de impedancia Se han observado pequentildeas diferencias entre la
forma de medicioacuten del VPM con buena correlacioacuten entre los valores
encontrados con los anticoagulantes EDTA y citrato de sodio Existen valores
de referencia que maacutes bien se relacionan con estados de
macrotrombocitopenia pero el punto de corte exacto para determinar la
relacioacuten con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado protromboacutetico no
estaacute bien claro
Existen diferentes trabajos que sugieren que niveles por encima de 87 o
9 ft son sugestivos de peor pronoacutestico
El RP puede tener dos interpretaciones cuando aumenta es indicio de
reactividad medular a necesidades aumentadas en la periferia Al igual
que disminuciones que pueden traducir agotamiento medular por
consumo incrementado en periferia entre otras Por tanto en RP los dos
aspectos son importantes
Existen referencias variadas del valor predictivo del VPM en cuanto a
posibilidad de trombosis en pacientes con enfermedad cardiovascular con
hemodiaacutelisis en ictus en sepsis y aumento de la mortalidad
166
Hipoacutetesis el aumento del VPM se relaciona con empeoramiento de cuadro
cliacutenico y aumento de la probabilidad de fenoacutemenos tromboacuteticos
Metodologiacutea
Dos fases
Primera Una vez que se detecte la positividad a la COVID-19 se tomaraacute
muestra de sangre total en tubos con EDTA para medir el hemograma por
contador automatizado hematoloacutegico
1 Evaluacioacuten diaria (puede evaluarse en diacuteas alternos)
2 Las muestras deben ser procesadas en la primera hora despueacutes de
extraiacutedas
3 Registrar por cada paciente
Bioparaacutemetros plaquetarios
VPM
Recuento de plaquetas
PCT
PDW
Bioparaacutemetros leucocitarios
Recuento de leucocitos
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinoacutefilos
Hemoglobina
Otros paraacutemetros de activacioacuten de la coagulacioacuten
Diacutemero D
Paraacutemetros cliacutenicos
Fiebre
Manifestaciones respiratorias leves tos
Manifestaciones respiratorias graves disnea hipoxemia
Manifestaciones neuroloacutegicas Letargo somnolencia
167
Utilidad de la aplicacioacuten
1 Permitiraacute tener paraacutemetros de activacioacuten plaquetaria y empeoramiento
cliacutenico a traveacutes de un meacutetodo simple factible y no costoso
2 Tomar decisiones de cambio de conducta terapeacuteutica
Niveles de corte
VPM a partir de 9 ft
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacuteaoacute001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Segunda De los casos anteriores registrar todos esos aspectos para realizar
un estudio y a la par que corre la 1ra etapa ir valorando los datos previos
Laboratorio
Diacutemero D mayor de 15microgmL
Ferritina mayor de 500 ngmL
Proteiacutena C reactiva mayor de 3mgL
Trombocitopenia (recuentos plaquetarios menor de 150 x 109 L)
Leucopenia menor de 45 x 109 L
Neutrofilia
Linfocitopenia menor de 145
Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
No hay un esquema exacto de cuaacutendo debe comenzar la tromboprofilaxis
pero mientras maacutes precoz (ingreso) se establezca mejor evolucioacuten
tendraacute los pacientes
A nuestro criterio los pacientes pueden dividirse en 4 grupos para mejor
enfoque terapeacuteutico
168
La presencia de un factor de riesgo conlleva a tromboprofilaxis precoz
Formas de presentacioacuten de las HBPM disponibles en nuestro paiacutes
Nadroparina jeringas de 03mL (2850 U anti FXa) y de 06 mL
(5700 U anti FXa)
Enoxaparina (jeringas de 20 40 60 80 100 y 120mg)
El uso suele ser subcutaacuteneo (SC)
1er grupo asintomaacuteticos sin factores de riesgo (riesgo bajo)
Medidas generales abundantes liacutequidos deambulacioacuten evitar encamamiento
continuado cambiar de posicioacuten perioacutedicamente seguimiento cliacutenico y de
laboratorio Establecer otras medidas dispuestas en el protocolo
2do grupo con siacutentomas leves de la enfermedad sin factores de riesgo
protromboacuteticos (riesgo moderado)
Desde el ingreso Tromboprofilaxis a dosis bajas
Nadroparina
Menos de 50 kg 1 jeringa de 03mLdiacutea SC
Maacutes de 50 kg 1 jeringa de 06 mLdiacutea SC
Enoxaparina 1mgkgdiacutea SC
3er grupo sin siacutentomas relevantes de la enfermedad y con factores de
riesgo (riesgo alto) Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
Desde el ingreso
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacutea o 001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
169
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina Reducir en un 25-30 de la dosis que le corresponde por el peso
Enoxaparina Menor de 80 Kg 20 mg diacutea y Mayor de 80 Kg 40 mg diacutea
4to grupo En caso de cuadro tromboacutetico establecido o alta sospecha por
deterioro de los paraacutemetros vitales (se establecen en protocolo)
Se ajustaraacuten las dosis a niveles terapeacuteuticos
Nadroparina Dosis terapeacuteutica 171 U antiFXa diacutea SC
Enoxaparina Dosis terapeacuteutica 1mgkg dos veces al diacutea o 15 mgkg
diacutea SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina disminuir la dosis que le corresponde en 25-30
Enoxaparina 1mgkg diacutea
Consideraciones generales
o En los pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina muy
disminuidos se deberaacuten evitar las HBPM deben ser evaluados por
especialistas en nefrologiacutea
o Si el paciente presenta alergia a alguna de las heparinas se buscaraacuten
alternativas con heparinoides
o Una vez que los pacientes del grupo 2 y 3 sean egresados deberaacuten
mantener la tromboprofilaxis por 15diacuteas
o Los pacientes del grupo 4 mantendraacuten la tromboprofilaxis como miacutenimo
por 6 meses En tiempos de pandemia evitar la utilizacioacuten de
anticoagulantes orales (ACO) (dicumariacutenicos) para evitar que el paciente
asista con sistematicidad al hospital para controles
170
o Seguacuten el criterio del meacutedico de asistencia aquellos pacientes que utilicen
de forma habitual ACO o DOAC (anticoagulantes orales directos)
deberaacuten pasar a HBPM de forma transitoria
171
ANEXO 9- ALGORITMO DE ATENCIOacuteN PACIENTE PEDIAacuteTRICO CON
SOSPECHA DE COVID 19
En aacuterea de clasificacioacuten todo paciente pediaacutetrico con IRA
TEP Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
172
En consulta de casos respiratorios
173
ANEXO 10- FLUJOGRAMA DE ATENCIOacuteN DEL PACIENTE PEDIAacuteTRICO
CON IRA DURANTE PANDEMIA COVID-19
Definicioacuten de caso
Recepcioacuten del paciente en Cuerpo de guardia
El paciente seraacute evaluado por la enfermera clasificadora (o el personal de salud
capacitado para esa actividad) que se encontraraacute en la entrada del cuerpo de
guardia La misma realizaraacute la Impresioacuten general (Triage) basado en el
Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Este recurso se basa en una valoracioacuten
raacutepida pero efectiva de la apariencia el estado circulatorio y el trabajo
respiratorio usando los sentidos de la visioacuten y la audicioacuten sin tocar al paciente
que por lo general provoca agitacioacuten y modifica el examen cliacutenico
Los aspectos a evaluar son la apariencia del nintildeo el trabajo respiratorio y la
circulacioacuten de la piel
Apariencia evaluar tono interaccioacuten con el entorno consuelo
miradallanto Tanto la presencia de somnolencia hiporespuesta
o irritabilidad traducen la existencia de hipoxia o hipoperfusioacuten cerebral
daacutendole un elemento de riesgo a cualquier patologiacutea subyacente
Trabajo respiratorio precisar la existencia de ruidos respiratorios
(estridor silbidos quejido inspiratorio o espiratorio postura anormal
tiraje taquipnea aleteo nasal Evaluacutea oxigenacioacuten y ventilacioacuten
Su presencia traduce el intento del nintildeo de compensar un trastorno
respiratorio Los ruidos respiratorios nos informan sobre tipo y
localizacioacuten del trastorno y su gravedad Las posturas anormales
traducen dificultad respiratoria grave el tiraje depende de la cantidad de
grupos musculares que esteacute usando
Circulacioacuten de la piel evaluar presencia de palidez moteado o livedo
reticular cianosis Este punto nos permite evaluar el estado del gasto
cardiacuteaco y la perfusioacuten a oacuterganos vitales
El resultado de esta evaluacioacuten resultaraacute en las siguientes posibilidades y en
base a ello seraacute la decisioacuten final de la enfermera clasificadora
174
- Si no existe alteracioacuten funcional alguna realice desinfeccioacuten de manos del
nintildeo y familiares acompantildeantes
Facilite nasobuco a nintildeo y familiar y oriente sobre su colocacioacuten
Acompantildee al nintildeo y familiar hacia consulta de casos respiratorio
Oriente al familiar que mantenga al lado suyo al nintildeo ya sea de su mano
o en brazos si es pequentildeo
Avise a la guardia de pediatriacutea de la presencia de un paciente sin
elementos de riesgo vital
- Si una afectacioacuten del estado funcional seguacuten TEP iguales medidas que en
el caso anterior pero avise a la guardia de pediatriacutea y alerte para ser
atendido con mayor prontitud
- Si 2 o maacutes alteraciones
Coloque al paciente de inmediato en sala de Emergencia
Active al equipo de trabajo de urgencia meacutedico y enfermera
intensivista pediaacutetrica y pediatra de guardia A cada uno de ellos se
equiparaacute con medios de proteccioacuten individual
La enfermera de emergencias iniciaraacute asistencia colocando al
paciente suplemento de oxiacutegeno por mascarilla facial a 3 litros por
minuto y monitor cardiorrespiratorio con oximetriacutea de pulso
El resto de medidas las orientaraacute el meacutedico
Atencioacuten en consulta de casos respiratorios
Se entregaraacuten batas sanitarias a nintildeo y familiar (un solo acompantildeante con el
paciente)
El pediatra a cargo estaraacute protegido con los medios de proteccioacuten individual
(nasobuco sobrebata y gafas)
La consulta estaraacute habilitada con los equipos o instrumentos meacutedicos
necesarios para un correcto examen fiacutesico estetoscopio esfigmomanoacutemetro
con brazaletes adecuados para cada grupo de edad otoscopio depresores y
termoacutemetro
Se realizaraacute el interrogatorio antildeadieacutendole al cuestionario habitual las
preguntas del pesquisaje epidemioloacutegico relacionado con la posible infeccioacuten
175
por coronavirus El examen cliacutenico completo establecido destacando la
presencia de signos de alerta de posible infeccioacuten grave
Taquipnea ge60 rpm lt 2 meses ge 50 rpm 2ndash12 meses
ge 40 rpm 1ndash5 antildeos ge 30 rpm gt 5 antildeos (sin llanto o fiebre)
Retracciones o tiraje supraesternal supraclavicular inter o subcostal
aleteo nasal roncos o sibilantes audibles sin fonendo cianosis Saturacioacuten
de O2 lt94
Gastrointestinales Voacutemitos frecuentes diarrea con signos o sospecha de
deshidratacioacuten rechazo de la alimentacioacuten hipoglucemia
Neuroloacutegicos Confusioacuten letargia
Enrojecimiento conjuntival
Se valoraraacute Escala de Tal que permitiraacute clasificar la presencia de compromiso
respiratorio en leve moderado o severo
Seguacuten los hallazgos cliacutenicos y la Escala de Tal se definiraacute
Ingreso en sala de pediatriacutea todo paciente con IRA que sea un caso
sospechoso y que tenga siacutentomas leves Los pasos a seguir seraacuten
Comunicar de inmediato a la direccioacuten del Centro para que se tomen las
medidas establecidas en la encuesta epidemioloacutegica del MINSAP
El paciente se mantendraacute en la consulta con su uacutenico acompantildeante y los
medios de proteccioacuten hasta que esteacute todo dispuesto para su ingreso en
sala
La enfermera que debe recepcionar al paciente tendraacute los medios de
proteccioacuten individual
Se le explicaraacute al familiar que solo puede tener un acompantildeante y que este
no podraacute ser sustituido mientras dure la estadiacutea del nintildeo en el hospital
Se prohiacuteben las visitas solo entraraacute a la habitacioacuten el personal
indispensable en el manejo del nintildeo
En la habitacioacuten estaraacuten los recursos necesarios para dar asistencia meacutedica
(estetoscopio equipo de oxigenacioacuten con su maacutescara adecuada para la
edad termoacutemetro y todo instrumental que se considere necesario)
Estos requerimientos seraacuten de uso individual o sea no salen de la
habitacioacuten a no ser que sea ya para su desecho o enviacuteo a esterilizacioacuten De
176
necesitarse alguacuten equipamiento especiacutefico se tomaraacuten las medidas
necesarias de desinfeccioacuten
Se realizaraacute al menos 3 pases de visitas meacutedicos diariamente se
aumentaraacute en dependencia de la cliacutenica del paciente
Ante aparicioacuten de cualquier signo de alarma que incluye un empeoramiento
del score deTal se ingresaraacute en el servicio de cuidados intensivos
pediaacutetricos donde se clasificaraacute con el diagnoacutestico de grave o criacutetico y se
iniciaraacute la valoracioacuten de los problemas cliacutenicos que presente el enfermo
Todo paciente con manifestaciones moderadas o severas de la
enfermedad se ingresaraacute de inmediato en la UCI pediaacutetrica
Se tomaraacuten muestras para estudios viroloacutegicos tanto de los virus
estacionarios como para coronavirus
La toma de muestra de complementarios que se establecen por el
PROTOCOLO se haraacute en la habitacioacuten del paciente y de requerir un estudio
imaginoloacutegico se realizaraacute con el equipo portaacutetil correspondiente a la
cabecera del enfermo
Tratamiento
o Seguacuten PROTOCOLO DE MANEJO CLINICO DE PACIENTES
PEDIATRICOS INFECTADOS CON SARS- COV 2 DEL MINSAP
actualizado en la medida que se avance en los conocimientos de la
enfermedad y se realicen las modificaciones oportunas de este
protocolo por el grupo designado por el Minsap
177
ANEXO 11- SUGERENCIAS A TENER EN CUENTA EN NINtildeOS Y
ADOLESCENTES CON CRISIS EPILEPTICAS EN LA SITUACION ACTUAL
PANDEMIA POR EL NUEVO CORONAVIRUS SARS-CoV-2 (COVID-19)
La epilepsia es la segunda causa de enfermedad neuroloacutegica croacutenica en la
infancia y se conoce que tiene una prevalencia entre 6-8 1 000 habitantes en
Cuba (muy variable en el mundo) y por otra parte entre el 15 ndash 45 de los
casos debutan en los primeros 10 antildeos de vida O sea no seriacutea sorprendente
que un nintildeo o adolescente que enferma con la COVID-19 tenga tambieacuten
epilepsia (o vs) y constituya un factor pronoacutestico de descompensacioacuten
Por otra parte se conoce la posibilidad de que ocurran crisis sintomaacuteticas
agudas por aumento de la temperatura en menores de cinco antildeos encefalitis
por trastornos en la homeostasis u otra situacioacuten que justifique su ocurrencia
entre otras en pacientes con la COVID-19
La ocurrencia de crisis epileacutepticas puede justificarse en nintildeos y adolescentes
por
Se trata de un paciente diagnosticado de epilepsia (epileacuteptico conocido)
Las crisis epileacutepticas ocurren debido a un umlevento desencadenanteuml
conocido en el momento de ocurrir (crisis sintomaacutetica aguda)
Ocurre la crisis en un paciente auacuten no diagnosticado de la COVID-19
y no se conoce una causa que pueda justificarla y entonces no puede
excluirse la opcioacuten de clasificarla como una primera crisis epileacuteptica sin
desencadenante (pero seriacutea un criterio de exclusioacuten evolutivo en esta
situacioacuten y posiblemente es lo menos probable que ocurra)
Evidentemente en la situacioacuten actual y por el tiempo de evolucioacuten de la
enfermedad en el mundo se trata de una situacioacuten de incertidumbre
La conducta a seguir con los pacientes con enfermedades del sistema nervioso
previo o la posibilidad de complicacioacuten de la enfermedad y su repercusioacuten en
este sistema no se encuentra definitivamente precisada
CONDUCTA ANTE PACIENTE CON CRISIS EPILEacutePTICA Y LA COVID-19
D) El 80 de las crisis epileacutepticas tienen una duracioacuten menor de tres minutos
por lo que no requieren de medicacioacuten para su control solo las medidas
generales conocidas en cualquier paciente con una crisis epileacuteptica
178
En teoriacutea un paciente con una crisis sintomaacutetica aguda no requiere indicar
tratamiento preventivo de las recurrencias y en el caso de una primera crisis
epileacuteptica sin desencadenante (en esta situacioacuten seriacutea muy poco probable
considerarla) generalmente tampoco se meacutedica para evitar la recurrencia
pero existe la posibilidad de que la causa sea una encefalitis y no se
conoce la evolucioacuten a corto mediano ni a largo plazo por lo que considerar
el uso de medicamentos anticrisis o no es discutible
E) La posibilidad de indicar de manera preventiva de recurrencia un
medicamento anticrisis seriacutea una posibilidad En ese caso los
medicamentos de primera opcioacuten seriacutean el levetiracetam o eltopiramato Si
se decide indicar uno de estos entonces vigilar la funcioacuten renal En caso de
indicar alguna de los medicamentos (carbamazepina fenitoina fenobarbital
y valproato de sodio) debe hacerse con mucho cuidado por la posibilidad
de reacciones adversas (no son de eleccioacuten para iniciar el tratamiento en
estos casos) sin embargo en caso de tratamiento previo por diagnoacutestico
de epilepsia parece ser que en la mayoriacutea de las ocasiones es mejor dejar
el tratamiento previo y evaluar seguacuten la evolucioacuten para decidir teniendo en
consideracioacuten todo lo sentildealado con anterioridad
F) Considerar que en caso de neumoniacutea grave (que puede ser la evolucioacuten en
esta enfermedad) la fenitoina y el valproato de sodio pueden interferir en la
farmacocineacutetica de medicamentos posiblemente necesarios de administrar
en base a la unioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas Ademaacutes ver
la posible interaccioacuten con lopinavirritonavir aunque esto no constituye
contraindicacioacuten absoluta
Crisis epileacuteptica
Paciente epileacuteptico
Previamente
controlado
Dejar con el
tratamiento previo
y observar
No indicar
tratamiento vs
levetircetam o
topiramato
Cambio a
levetiracetam o
topiramato
No epileacuteptico
(crisis sintomaacutetica aguda)
SI NO
179
- En el paciente con actividad epileacuteptica de maacutes de 5 minutos (estado
epileacuteptico) o crisis frecuentes con diagnoacutestico de covid-19 se recomienda el
tratamiento habitual del estado epileacuteptico y luego mantener con
medicamentos anticrisis
- El tratamiento debe ser individualizado y decidido en cada momento
debe evaluarse la interaccioacuten de medicamentos (se incluyen los
utilizados en la covid-19 con relacioacuten a medicamentos anticrisis o no)
180
ANEXO 12- SIacuteNDROME INFLAMATORIO MULTISISTEacuteMICO EN NINtildeOS
(SIM-C) ASOCIADO CON LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019
(COVID-19)
La infeccioacuten por SARS-CoV-2 generalmente provoca en nintildeos una
enfermedad no severa de evolucioacuten mucho maacutes benigna que en el adulto Sin
embargo recientemente una serie de publicaciones provenientes de diferentes
aacutereas geograacuteficas incluido Reino Unido Francia Italia y Estados Unidos de
Ameacuterica reportan pacientes pediaacutetricos con sintomatologiacutea severa en muchos
aspectos la sintomatologiacutea reportada se solapa con enfermedad de Kawasaki
el siacutendrome de shock toxico y siacutendrome de liberacioacuten de citocinas con la
peculiaridad que esta sintomatologiacutea cliacutenica se asocia a evidencias de
laboratorio que justifica pensar en infeccioacuten presente o pasada por SARS-
CoV-2El siacutendrome descrito ha recibido entre otras la denominacioacuten
deSiacutendrome inflamatorio multisisteacutemico asociado a COVID 19 (SIMS-C)
Definicioacuten de caso del Centro para el Control y Prevencioacuten de
Enfermedades (CDC)
El SIMS-C es definido si el paciente reuacutene todos los siguientes criterios
1 Edad menor de 21 antildeos
2 Presentacioacuten consistente con SIMS-C incluyendo todos los siguientes
criterios
Fiebre maacutes de 38 0C por un periodo igual o superior a 24 horas o
reportar elementos subjetivos de fiebre por un periodo igual o maacutes de
24 horas
Evidencias de laboratorio de inflamacioacuten (proteiacutena C-reactiva elevada
eritrosedimentacioacuten acelerada niveles elevados de fibrinoacutegeno
diacutemero-D ferritina deshidrogenasa laacutectica IL6 neutrofilia linfopenia
hipoalbuminemia)
Enfermedad severa que requiere hospitalizacioacuten
Dos o maacutes oacuterganos afectados (cardiovascular renal respiratorio
hematoloacutegico gastrointestinal dermatoloacutegico neuroloacutegico)
No otro diagnostico plausible
181
Infeccioacuten reciente o actual por SARS-CoV-2 o exposicioacuten al virus
definida por lo siguiente
rRT-PCR positivo para SARS-CoV-2
Serologiacutea positiva para SARS-CoV-2
Test de antiacutegeno positivo para SARS-CoV-2
Antecedentes de exposicioacuten a COVID 19 en las 4 semanas
previas al comienzo de los siacutentomas
El paciente que reuacutena los criterios diagnoacutesticos para Kawasaki completo
o incompleto debe ser considerado un caso de SIMS-C y reportado Ademaacutes
el SIMS-C debe ser considerado en cualquier muerte en edad pediaacutetrica con
evidencias de infeccioacuten por SARS-CoV-2
DEFINICIOacuteN DE CASO DE LA ORGANIZACIOacuteN MUNDIAL DE LA SALUD
(OMS)
Edad de 0 a 9 antildeos y
Fiebre de 3 diacuteas o maacutes de evolucioacuten y
Marcadores de inflamacioacuten elevados (eritrosedimentacioacuten acelerada
proteiacutena C-reactiva elevada o procalcitonina elevada) y
No causas microbianas obvias de inflamacioacuten incluida sepsis bacteriana
y siacutendrome de shock toxico y
Evidencias de infeccioacuten por SARS-CoV-2 (rRT-PCR positivo serologiacutea
o test antigeacutenico positivo para SARS-CoV-2) o contacto con individuos
afectados por COVID 19 y
Signos cliacutenicos de SIMS-C que incluyan al menos 2 de los siguientes
1 Rash conjuntivitis bilateral no purulenta signos de inflamacioacuten
mucocutaacutenea (en boca manos o pies)
2 Hipotensioacuten o shock
3 Disfuncioacuten cardiaca pericarditis valvulitis o anormalidades coronarias
(incluido hallazgos ecocardiograacuteficos o elevacioacuten de la troponina o el
peacuteptido cerebral natriuretico (BPN)
4 Evidencias de coagulopatia (tiempo de protrombina prolongado o tiempo
parcial de tromboplastina prolongado diacutemero-D elevado)
182
5 Siacutentomas gastrointestinales agudos (diarreas voacutemitos dolor abdominal)
SISTEMA DE VIGILANCIA DEL SINDROME INFLAMATORIO
MULTISISTEMICO ASOCIADO A LA COVID 19 EN LA POBLACION
PEDIATRICA EN CUBA
CONDUCTA TERAPEUacuteTICA
Evaluacioacuten integral del paciente con interrogatorio y examen cliacutenico
minucioso Uso del triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Complementario
requeridos
Ante elementos cliacutenicos proceder a la activacioacuten de la comisioacuten teacutecnica
e iniciar manejo multidisciplinario de inmediato
Secuencia ABCDE de actuacioacuten ante paciente gravemente enfermo
Ventilacioacuten mecaacutenica Estrategias ventilatorias protectoras al pulmoacuten
Protocolo del manejo del Siacutendrome de Distress respiratorio
implementado en el paiacutes
Fluidoterapia y manejo oacuteptimo de drogas vasoactivas guiado por la
condicioacuten hemodinaacutemica y sisteacutemica del paciente
183
Tratamiento antimicrobiano el paciente con un SIMS-C puede
presentarse con signos y siacutentomas que mimetizan un shock seacuteptico o un
siacutendrome de shock toxico Tratamiento antimicrobiano probabiliacutestico
inicial de amplio espectro un reacutegimen apropiado puede ser ceftriaxona
mas vancomicina o meropenem mas vancomicina en pacientes con
compromiso renal la vancomicina debe ser sustituida por linezolid En
pacientes con sospecha de enfermedad mediada por toxina
(eritrodermia) se debe agregar clindamicina si en el reacutegimen
antimicrobiano no estaacute incluido el linezolid La terapia antimicrobiana
debe ser interrumpida una vez que la etiologiacutea bacteriana sea descartada
y el paciente se encuentre estabilizado
Terapia antiviral existen evidencias que el SIMS-C es un fenoacutemeno
inmunoloacutegico post-infeccioso por lo que la terapeacuteutica antiviral no tiene
un sustento soacutelido
Terapia especifica inmunomoduladora Por sus bondades
inmnunoreguladoras de amplio espectro proponemos la utilizacioacuten de
inmunoglobulina para uso intravenoso (IGIV) (Intacglobin Cuba) cuyo
mecanismo de accioacuten justifica su utilidad al ejercer su accioacuten
antiinflamatoria e inmunomoduladora a traveacutes de un nuacutemero amplio y
sineacutergico de mecanismos donde destaca la modulacioacuten de la siacutentesis y
liberacioacuten de citosinas entre otras La dosis recomendada de IGIV es 2
gkg IV (dosis uacutenica) infundir en un rango de tiempo de 8-12 horas la
velocidad inicial de infusioacuten de la solucioacuten al 5 es de 001 mLkgmin
lo que suministra 05 mgkgmin de IgG La velocidad de infusioacuten puede
ser duplicada cada 20-30 minutos mientras se monitorizan
estrechamente los signos vitales del paciente o la aparicioacuten de siacutentomas
subjetivos Si no existe efecto indeseable la velocidad de infusioacuten puede
llegar a un maacuteximo de 008 mLmin (4 mgkgmin de IgG) Para reducir la
posibilidad de reacciones indeseables estaacute justificado el uso previo de
antihistamiacutenicos hidrocortisona o antipireacuteticos Si se presentan
manifestaciones adversas se debe enlentecer la velocidad de infusioacuten o
detenerla para continuar un rato despueacutes En la praacutectica las
manifestaciones adversas estaacuten relacionadas con la velocidad de
infusioacuten
184
Esteroides faacutermaco inmunomodulador con actividad inhibitoria de la
respuesta inmune de amplio rango inhibe la funcioacuten de muacuteltiples ceacutelulas
implicadas en la respuesta inmune e inflamatoria bloqueando la
produccioacuten de mediadores y moleacuteculas implicadas en la respuesta
inmune innata y adaptativa Bloquea la siacutentesis de casi todas la citocinas
pro-inflamatorias conocidas La repercusioacuten en la respuesta inmune es
dosis dependienteSe recomienda la metilprednisolona a dosis de 30
mgkgdiacutea en dosis uacutenica hasta 3 dosis seguacuten respuesta del paciente
El aacutecido acetilsaliciacutelico aspirina tiene efecto antiinflamatorio
y antiagregante plaquetario estos efectos son deseable en el escenario
cliacutenico del SIMS-C Se recomienda dosis de inicio 50 mgkgdiacutea dosis
maacutexima diaria 4 gramos Despueacutes de 48 horas sin fiebre la dosis de
aspirina puede reducirse a 5 mgkgdiacutea
185
ANEXO 13- PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR NECROPSIA EN UN
CASO CONFIRMADO DE COVID-19
Preparar condiciones previas traje de proteccioacuten frasco con suero
fisioloacutegico para fragmento de pulmoacuten a enviar a los centros de referencia
diagnoacutestica en cada provincia papel de filtro que rodeeacute el frasco papel
de traza y nylon que permite el triple empaque Instrumental adecuado
separando un mango de bisturiacute y bisturiacute nuevo para la obtencioacuten del
fragmento del pulmoacuten y frasco con formol neutro para los fragmentos de
tejido de la autopsia que se obtengan
Las morgues para realizar estos casos debe tener un bantildeo de transfer
entre la morgue y el aacuterea limpia de forma que ambos (teacutecnico y meacutedico)
puedan dejar la ropa limpia en el bantildeo y al concluir la autopsia quitar la
ropa externa en la morgue entrar al bantildeo quitarse el pijama verde
bantildearse y salir con su ropa limpia hacia las otras partes del hospital
Para comenzar la autopsia deben vestirse primero con ropa verde
debajo con gorro botas y guantes quiruacutergico y moacutedulo de bioseguridad
encima (traje blanco con gorro con mascara N95 gafas y guantes del
traje encima delantales y botas)
El teacutecnico traslada el cadaacutever en la bolsa y en la misma camilla se realiza
la incisioacuten externo-umbilical con un costoacutetomo (no con sierra que emite
aerosol) extraer el peto toraacutecico
El especialista explora evitando la presioacuten del pulmoacuten para obtener los
fragmentos de pulmoacuten del aacuterea representativa obtiene estos fragmentos
de 2x2 cm2 a colocar en frasco con suero fisioloacutegico obtiene ademaacutes un
fragmento maacutes pequentildeo de esta aacuterea para el frasco con formol neutro
explora si uno de los rintildeones esta accesible con poca manipulacioacuten del
cadaacutever y obtiene un fragmento profundo para extraer corteza y meacutedula
para ello con bisturiacute de forma oblicua de forma que permita liberar el
tejido de la parte inferior del segmento explorado Profundizar el corte de
un segmento menor de 05cm y con pinza gentilmente extraer el mismo
De igual forma proceder en el hiacutegado corazoacuten rintildeoacuten ganglios enceacutefalo
y bazo seguacuten el caso a trabajar Si se encuentra alguna lesioacuten de intereacutes
proceder con igual cuidado en la obtencioacuten de la muestra
186
Estas muestras deben ir bien identificadas con nombres y apellidos del
paciente nuacutemero de historia cliacutenica y hospital de procedencia asiacute como
su traslado seguro en transporte y con la urgencia requerida
La sangre que salga en estos cortes debe ser adsorbidas con pantildeos que
quedan ubicado dentro de la bolsa para cadaacutever rociado por hipoclorito
Una vez concluido el proceder al cadaacutever se le pasa pantildeos con
hipoclorito que quedan dentro de la bolsa NO SE LE RETIRA EL
NASOBUCO CON EL CUAL DEBE LLEGAR A LA MORGUE) Se
traslada a la camilla dentro de la bolsa de cadaacutever cerrada
Todo el instrumental es tratado con hipoclorito dejado en esta solucioacuten
Posteriormente se lavaraacute con agua corriente y detergente
La mesa se trata con hipoclorito y el piso de la morgue Este proceder de
limpieza se realiza por el teacutecnico mientras el meacutedico realiza el bantildeo se
retira el teacutecnico y realiza igual proceder
En el protocolo de autopsia se debe recepcionar detalladamente
aspectos desde la historia cliacutenica antecedentes aspectos
epidemioloacutegicos el haacutebito externo e interno hasta donde se pueda
observar y la descripcioacuten de los oacuterganos observados
Tener bien registrado nombres y apellidos de los que realizaron el
proceder y la fecha para su correspondiente observacioacuten epidemioloacutegica
187
ANEXO 14- DOCUMENTO TEacuteCNICO DEL GRUPO NACIONAL
Y SOCIEDAD CIENTIacuteFICA DE NEFROLOGIacuteA PROTOCOLO DE
ACTUACIOacuteN PARA LA COVID-19
La prestacioacuten de atencioacuten nefroloacutegica debe enfocarse en pacientes con
Enfermedad Renal Croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica de terapia renal
de reemplazo por meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal y ante la lesioacuten o
fracaso renal aguda (FRA) en el contexto de la falla multiorgaacutenica provocada
por los cambios hemodinaacutemicos y la liberacioacuten de citoquinas por la respuesta
inmune tromboacutetica asociada a la COVID-19 o por citotoxicidad directa
Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica son particularmente vulnerables
y de elevado riesgo (infeccioacuten grave por COVID-19) por tratarse de una
poblacioacuten inmuno-comprometida con elevada frecuencia de cardiopatiacutea de
hipertensioacuten portadores de EPOC diabeacuteticos y mayores de 60 antildeos Ya en
etapa de terapia renal de reemplazo por hemodiaacutelisis al movilizarse tres veces
por semana al hospital ello limita su capacidad de observar el aislamiento
fiacutesico recomendado para el control de la COVID-19 y los trasplantados por
emplear inmunosupresores que les impediriacutean eliminar la infeccioacuten
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
1- Los meacutedicos que atiendan pacientes sospechosos de padecer COVID-19 y
portadores de enfermedad renal croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica en
meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal deben saber y tener incorporados a sus
protocolos de actuacioacuten que estos pacientes deben ser priorizados en la
atencioacuten por su elevado riesgo de complicarse gravemente
2- Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada en hemodiaacutelisis
diaacutelisis peritoneal o trasplantados entraraacuten en los protocolos de vigilancia
aislamiento y deteccioacuten establecidos por el MINSAP
3- No se ha reportado ni demostrada transmisioacuten a traveacutes de viacutea sanguiacutenea
para el SARS-CoV2 Las maacutequinas de hemodiaacutelisis de cumplir el protocolo de
desinfeccioacuten interna y externa entre paciente y paciente no transmiten el virus
188
No son necesarias disposiciones o meacutetodos especiales para la eliminacioacuten del
efluente de la hemodiaacutelisis
La limpieza y desinfeccioacuten de rutina de superficie suministros o equipos son
adecuadas para COVID-19 en entornos de diaacutelisis
4- Los pacientes en diaacutelisis peritoneal sospechosos se trasladan con sus
insumos gastables (peritoneal continua ambulatoria) y los que tengan
maacutequinas de peritoneal automatizada con las mismas y sus gastables hacia
los hospitales habilitados De agravarse pasaraacuten a reacutegimen de hemodiaacutelisis
5- Los procedimientos que son necesarios para la colocacioacuten y el
mantenimiento de un acceso de diaacutelisis adecuado incluyendo la realizacioacuten de
la viacutea de acceso para hemodiaacutelisis o diaacutelisis peritoneal (fiacutestula arterio-venosa
colocacioacuten de cateacuteter) deben evaluarse individualmente y no deben diferirse
6- Pacientes con trasplante renal funcionante sospechosos seraacuten
considerados poblacioacuten de alto riesgo
Se hospitalizan en los hospitales habilitados con sus inmunosupresores
para ser reajustados en interconsulta con el nefroacutelogo especializado
El resto de los aspectos relativos a operativos de trasplante donacioacuten
de oacuterganos etc estaacute sujeto a la situacioacuten epideacutemica territorial
consideraacutendose en general la relevancia de mantenerla con seguridad
para pacientes (es decir efectuar PCR en tiempo real pre-trasplante con
resultado negativo del potencial donante y los receptores previo al
trasplante) y seguridad para el personal
El trasplante de donante vivo queda temporalmente suspendido
7- La actividad ambulatoria no urgente de los Servicios deberaacute individualizarse
seguacuten las necesidades individuales de los pacientes y dependiendo del
comportamiento de la pandemia a nivel local
Se mantendraacute y garantizaraacute la expedicioacuten de la eritropoyetina
recombinante humana y otros medicamentos asiacute como la atencioacuten de
urgenciaemergencia para pacientes con enfermedad renal croacutenica
189
8- Cada Servicio debe realizar y actualizar un registro de personas en diaacutelisis
trasplantadas con positividad a coronavirus y seguimiento de la evolucioacuten de
los mismos Asimismo para el personal sanitario del Servicio
9- Se deben garantizar las medidas de proteccioacuten establecidas para los
profesionales y las recomendaciones de prevencioacuten y control de infecciones
en entornos de atencioacuten meacutedica Recordar que maacutes ahora que nunca los
profesionales de la salud constituyen el recurso maacutes valioso de la sociedad
10- Manejo del o fracaso renal aguda (FRA) en pacientes hospitalizados
Por estar asociadas la creatinina plasmaacutetica elevada y la hematuria a
mayor riesgo de mortalidad deben ser efectuadas al ingreso del paciente
en hospital COVID-19 a todos los pacientes y monitorearla se plantean
incrementos de la misma de hasta en un 15 en relacioacuten a la creatinina
plasmaacutetica basal
En pacientes COVID-19 hospitalizados sin dantildeo renal conocido asociado
es muy importante conocer y optimizar el estado de hidratacioacuten para
evitar excluir y tratar la FRA pre-renal (funcional) mientras se evita la
hipervolemia que puede contribuir a empeorar el estado respiratorio del
paciente
11- Pacientes con FRA que requieren diaacutelisis
No hay variacioacuten en las indicaciones para la TRR para el FRA
independientemente de la presencia y estado COVID-19 No estaacute
demostrado que el inicio precoz en la TRR mejore la evolucioacuten y
pronoacutestico de los pacientes criacuteticos o graves
Estos pacientes deben ubicarse en la unidad de cuidados intensivos
Solo menos del 1 requieren de meacutetodos dialiacuteticos de reemplazo
La terapia de reemplazo renal empleada dependeraacute de la disponibilidad
de la maacutequina de hemodiaacutelisis o de terapia continuas del personal y su
entrenamiento
La evidencia de una respuesta inmune tromboacutetica asociada a la
COVID-19 (RITAC) plantea al nefroacutelogo la necesidad de prescribir
anti-coagulacioacuten adecuada para evitar la trombosis del circuito durante la
sesioacuten en ausencia de contraindicaciones
190
12- Procedimientos para la realizacioacuten de la Hemodiaacutelisis
Los Servicios de hemodiaacutelisis por constituir espacios cerrados y con
pacientes ambulatorios transportados en vehiacuteculos puacuteblicos que se
dializan perioacutedicamente varias horas deben considerarse como lugares
en lo epidemioloacutegico con riesgo elevado de infeccioacuten y de propagacioacuten
de infeccioacuten por el SARS-CoV-2
En cada servicio de Hemodiaacutelisis debe precisarse el escenario donde
tratar al paciente sospechoso con COVID-19 por presentar un cuadro
respiratorio agudo de causa no precisada para limitar posible existencia
y transmisioacuten de SARS-CoV2 el cual seraacute trasladado al aacuterea aislada
institucional u hospital designado donde se le debe continuar su
tratamiento dialiacutetico
Si no hay una habitacioacuten aislada disponible los pacientes con nasobuco
(mascarilla facial) deben dializarse en las estaciones de esquina y deben
estar separados de otros pacientes en todas las direcciones por al menos
dos metros El equipo de proteccioacuten al personal de atencioacuten meacutedica que
atiende a pacientes con infecciones respiratorias no diagnosticadas es
de estricto uso personal y se deben seguir las precauciones estaacutendar de
contacto por gotas con espejuelos y mascara protectora de aislamiento
facial
La muestra para PCR en tiempo real debe ser resaltada en la indicacioacuten
y el tubo contenedor del hisopado como paciente en Hemodiaacutelisis para
que el laboratorio priorice su anaacutelisis y la retroalimentacioacuten del resultado
con inmediatez al servicio y se tomen las medidas que aquiacute se disponen
Los pacientes con PCR negativo (sin COVID-19) que se reincorporen al
Servicio con siacutentomas respiratorios como proteccioacuten adicional pueden
ser programados para el uacuteltimo turno del diacutea
13- Procedimiento a cumplir de caraacutecter obligatorio en cada servicio de
hemodiaacutelisis
Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas universales
de Bioseguridad
En el aacuterea de espera de pacientes los mismos deben estar separados al
menos 2 metros de distancia
191
Evitar la movilidad innecesaria en el Servicio e inter-salones de los
trabajadores en especial permaneciendo cada enfermero atendiendo a
los pacientes que le corresponda en su saloacuten
Se efectuaraacute interrogatorio y valoracioacuten cliacutenica individualizada antes de
efectuar la sesioacuten de hemodiaacutelisis con eacutenfasis en siacutentomas febriles o
respiratorios agudos independientemente de su gravedad con o sin
genio epidemioloacutegico
A todos los pacientes se les tomaraacute la temperatura corporal
Prever el aacuterea de hemodiaacutelisis lo maacutes individualizada posible para los
pacientes con manifestaciones respiratorias
Cumplir la limpieza entre pacientes de toda la Unidad Individual Y
proceder a la limpieza Terminal al finalizar el diacutea de tratamiento
Al finalizar cada jornada de trabajo del Servicio efectuar limpieza
profunda con detergentes y luego con desinfectantes de uso meacutedico para
la superficie de la maacutequina de hemodiaacutelisis o para su unidad individual
(Cama o silloacuten mesa auxiliar) o de uso comuacuten (camilla silloacuten de ruedas)
paredes y piso de cada saloacuten aacutereas de traacutensito de espera incluida la
consulta meacutedica y el local de proceder o estabilizacioacuten asiacute como
ldquoprofundardquo cada domingo o en aacuterea expuesta a un sospechoso de
inmediato finalizado el proceder
Proveer a los trabajadores del servicio de los medios de proteccioacuten
adecuados a la complejidad del paciente
El lavado de manos de forma continua como la medida de prevencioacuten
maacutes relevante por su efectividad debe durar entre 40 a 60 segundos si
se realizara con soluciones alcohoacutelicas 20 segundos al menos
El trabajador debe declarar siacutentomas de infeccioacuten respiratoria o historia
epidemioloacutegica de haber estado en contacto con un caso confirmado yo
sospechoso y de ser asiacute nunca asistir a la Unidad de Hemodiaacutelisis
Ofrecer informacioacuten sanitaria a nuestros pacientes por su riesgo elevado
de contraerlo para ayudar a prevenirla propagacioacuten del COVID-19en
relacioacuten a coacutemo se puede contraer la enfermedad como se propaga de
persona a persona la importancia del lavado de manos la obligatoriedad
de emplear mascarilla facial en el transporte sanitario y en el hospital del
necesario aislamiento fiacutesico social individual de la necesidad de no
ocultar siacutentomas o contactos con casos confirmados o sospechosos de
192
COVID-19 asiacute como de los siacutentomas comunes Desplegar en aacutereas
visibles informacioacuten oficial sobre la prevencioacuten del COVID-19
Solo se admitiraacute acompantildeante en los pacientes que de manera individual
por sus condiciones cliacutenicas lo requieran
14 Se desconocen los datos sobre el umbral para la prueba de anticuerpos
COVID-19 por lo cual solo el PCR en tiempo real en nuestros pacientes
es confirmatorio de diagnoacutestico
15 Los pacientes con prueba de anticuerpos positivo deben ser aislados y
practicarles el PCR-TR
16 Para los Servicios de hemodiaacutelisis en que aparezca un paciente confirmado
a COVID-19 una Indicacioacuten Conjunta de Asistencia
Meacutedica-Epidemiologia establece las acciones a tomar y queacute hacer con
pacientes personal y la propia aacuterea fiacutesica de la institucioacuten afectada con la
finalidad de mitigar sus efectos
17 A maacutes de cuatro meses del inicio de la epidemia del SARS-CoV2 y del
tratamiento de pacientes con COVID-19 no existen reportes con nivel de
evidencia sobre la seguridad de los agentes antivirales y otros
medicamentos empleados para su tratamiento en pacientes con
enfermedad renal croacutenica Los pacientes con enfermedad renal croacutenica
afectos de COVID-19 han seguido los Protocolos nacionales sin reportarse
en la literatura hasta el momento complicaciones particulares
18 Los Servicios deben efectuar en su hospital un listado de aquellas
enfermeras que saben hacer hemodiaacutelisis por si se requiere de su apoyo
profesional
193
194
195
ANEXO 15- PROCEDIMIENTO TEacuteCNICO PARA PACIENTES CON COVID
19 Y ALTO RIESGO POR DIABETES MELLITUS
Evaluacioacuten y manejo del paciente con Diabetes Mellitus positivo a la
Covid 19 (Sospechoso y confirmado)
Medidas generales
Nutricioacuten adecuada Mantener las 6 comidas al diacutea
Ingestioacuten abundante de agua
Apoyo psicoloacutegico en ambiente lo maacutes tranquilo posible
Desarrollar alguacuten tipo de actividad fiacutesica en el lugar (ejercicios pasivos u
otro de ser posible)
Exaacutemenes complementarios
Evaluar control metaboacutelico
HbA1c (si se dispone) Considerando valores de
Buen control lt 6 a 65
Control aceptable entre 65 - 7
Mal control gt 7
o En el caso de adultos mayores y depauperados se puede
aceptar la cifra hasta 8- 85 (EVITAR HIPOGLUCEMIA)
Perfil gluceacutemico con sangre capilar (glucometriacutea SUMA)
- Prepandiales y postprandiales de 2 horas seguacuten se considere
(ayunas almuerzo cena y 10 00 pm)
o Importante El promedio de las glucemias del perfil pudieran tener
su equivalencia en los niveles de HbA1c que miden las
concentraciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses
o Glucemia 70 mmoll ~ 6 HbA1c Glucemia 86 mmoll ~
7HbA1c Glucemia 102 mmoll ~ 8 HbA1c Glucemia
118 mmoll ~ 9 HbA1c
196
Manejo terapeacuteutico
Paciente con buen control mantener tratamiento habitual
Control aceptable mantener tratamiento habitual Insistir en medidas
higieacutenico dieteacuteticas Monitoreo continuo para decidir cambio terapeacuteutico
Mal control iniciar tratamiento con insulina o reajustar dosis si esta fuera
el tratamiento habitual
Dosis de insulina Inicio 05 unidades por Kg de peso por diacutea y reajustar
seguacuten perfil gluceacutemico
Se proponen esquemas
Dosis basal de Insulina NPH (1000 pm) maacutes tratamiento con
antidiabeacuteticos orales habituales
Dos dosis de Insulina NPH (ayunas y 1000 pm)
Dosis muacuteltiples de Insulina simple Actrapid (ayunas antes de almuerzo
y antes de la cena) Dosis de NPH a las 1000 pm
En pacientes con tratamiento con Metformina Se debe RETIRAR ante la
presencia de siacutentomas respiratorios e iniciar tratamiento con insulina
En el caso de paciente grave siempre tratamiento con insulina en muacuteltiples
dosis seguacuten perfil gluceacutemico
En pacientes con diabetes tipo 1 reajuste del tratamiento con muacuteltiples dosis
de insulina
EN TODOS LOS PACIENTES MANTENER MONITOREO CONTIacuteNUO CON
PERFILES GLUCEacuteMICOS EVITAR HIPOGLUCEMIAS
197
ANEXO 16- ATENCIOacuteN INTEGRAL A LA SALUD MENTAL ANTE LA
PANDEMIA POR COVID-19 (SARS-COV-2)
La relevancia otorgada a la atencioacuten de los riesgos psicosociales y de la salud
mental a los que pueden estar expuestas las personas por la aparicioacuten de la
pandemia originada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 tambieacuten conocida
como COVID-19 es un hecho asiacute como las consecuencias sobre la salud
mental fiacutesica y la calidad de vida
Desde la perspectiva de la salud mental una epidemia de gran magnitud
implica una perturbacioacuten psicosocial que puede exceder la capacidad
adaptacioacuten de la poblacioacuten afectada Puede considerarse incluso que toda la
poblacioacuten sufre tensiones y angustias en mayor o menor medida Reportes de
la OMS estiman un incremento de la incidencia de trastornos psiacutequicos (entre
una tercera parte y la mitad de la poblacioacuten expuesta podraacute sufrir alguna
manifestacioacuten psicopatoloacutegica de acuerdo a la magnitud del evento y el grado
de vulnerabilidad) Aunque debe destacarse que no todos los problemas
psicoloacutegicos y sociales que se presentan podraacuten calificarse como
enfermedades la mayoriacutea seraacuten reacciones normales ante una situacioacuten
anormal
Esta situacioacuten de crisis y emergencia ha generado manifestaciones de estreacutes
en la poblacioacuten en general y tambieacuten en los profesionales de la salud y el
personal de apoyo que atienden esta contingencia sin precedentes de ahiacute la
preocupacioacuten expresa del Departamento de Salud Mental y Uso de Sustancias
de la OMS la OPS la Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) respecto
a atender la salud mental de la poblacioacuten y de forma particular de los
trabajadores sanitarios que resultan clave en la atencioacuten a los afectados por la
COVID-19
Los efectos de la pandemia por la COVID-19 sobre la salud mental son
variados de creciente magnitud ocurren en muacuteltiples niveles personal
familiar comunitario e institucional y afectan la capacidad de desenvolvimiento
en la vida cotidiana desde la actividad laboral o de estudios hasta la propia
sobrevivencia En cada nivel el impacto tiene componentes y dinaacutemicas
distintas por lo que requiere de estrategias especiacuteficas
La experiencia adquirida demuestra que los planes de salud mental no deben
limitarse a ampliar y mejorar los servicios especializados que se ofrecen de
manera directa a los afectados sino que es necesario desplegar la visioacuten hacia
198
un campo de competencias mucho maacutes amplio que contempla a Ayuda
humanitaria y social b Consejeriacutea a la poblacioacuten y grupos de riesgo y c
Comunicacioacuten social (Comunicacioacuten de riesgos)
Para el Ministerio de Salud Puacuteblica (MINSAP) cubano constituye una prioridad
garantizar la salud de la poblacioacuten y hacerlo con calidad en este sentido se
aplica un Plan nacional de enfrentamiento para responder con efectividad a la
pandemia estructurado en acciones que favorezcan minimizar los riesgos y
vulnerabilidades incrementando el rol de los factores protectores y de la
resiliencia con un enfoque preventivo-promocional-educativo de atencioacuten al
dantildeo y de rehabilitacioacuten desde los diferentes niveles de atencioacuten con el fin de
disminuir el impacto de esta emergencia sanitaria en la salud mental de la
poblacioacuten cubana
De ahiacute que la Seccioacuten de Salud Mental del MINSAP de conjunto con Servicios
Meacutedicos de las FAR y del MININT ENSAP INSAT ISDI FCOM CITMA y
CINESOFT implementaron el ldquoPrograma para la prevencioacuten y manejo de los
riesgos psicosociales en la poblacioacuten sana con riesgo enfermos
hospitalizados y trabajadores de la salud que laboran en la contencioacuten de la
epidemia de la covid-19 Cuba 2020rdquo Con los siguientes objetivos
1 Identificar los riesgos psicosociales a los que estaacuten expuestos la poblacioacuten
por la epidemia de la COVID-19
2 Disentildear un programa para la prevencioacuten y manejo de las afectaciones
psicosociales en la poblacioacuten y trabajadores de la salud generadas por la
pandemia de la COVID-19
3 Disentildear estrategia de comunicacioacuten de riesgo por PROSALUD de conjunto
con la Facultad de ComunicacioacutenUH dirigido a los grupos identificados
4 Evaluar la efectividad de los programas disentildeados
Con el fin de garantizar la puesta en marcha de las indicaciones se establecioacute
un organigrama para abordaje de salud mental durante pandemia de
COVID-19
199
Consideraciones para la atencioacuten a la poblacioacuten general
Los Psicoacutelogos de la Atencioacuten Primaria de Salud participan en la pesquisa
activa de sintomatologiacutea psicoloacutegica y en el reforzamiento de la atencioacuten en los
Departamentos de Salud Mental asiacute como ofrecen orientacioacuten psicoloacutegica a la
poblacioacuten a traveacutes de la Liacutenea Ayuda 103 que ampliacutea su servicio ante la
pandemia llamaacutendose CONVIDA 2020
Las principales acciones desarrolladas por los especialistas de Salud Mental
en la APS son
- Realizar audiencias sanitarias sobre el manejo del estreacutes la prevencioacuten de
la depresioacuten la importancia de mantenerse en casa y de adoptar las
medidas para evitar el contagio el empleo del tiempo libre entre otros
- Ofrecer orientacioacuten psicoloacutegica a la poblacioacuten a traveacutes de la Liacutenea Ayuda
Cada diacutea deberaacute asistir un profesional de la Psicologiacutea que brinda atencioacuten
de forma gratuita anoacutenima y confidencial las 24 horas del diacutea Para
homogenizar la intervencioacuten fue confeccionada una Guiacutea de respuestas
desde la Psicologiacutea de la Salud asequible a todos los profesionales que
brindan el servicio de atencioacuten telefoacutenica y con enfoque de geacutenero y por
grupos etarios
- Participar en los medios de comunicacioacuten con temas que ayuden a la
poblacioacuten a elevar la percepcioacuten de riesgo y para mejorar el afrontamiento
a la situacioacuten de crisis Se centran las intervenciones en dar herramientas
praacutecticas con estos fines
- Trabajar en la socializacioacuten de los Manuales de Apoyo Psicoloacutegico en
formato de APK y PC para facilitar la ayuda psicosocial a la poblacioacuten
En caso de detectar pacientes con sintomatologiacutea psicoloacutegica que implique la
atencioacuten maacutes especializada del equipo debe ser derivado al Departamento de
Salud Mental Municipal
Consideraciones para el manejo a la poblacioacuten de riesgo o vulnerables
En este grupo es priorizada la atencioacuten a los adultos mayores familiares de
fallecidos por la enfermedad y personas con padecimiento de alguna
enfermedad mental
200
Las acciones para la atencioacuten a los grupos de riesgo son
- Los Departamentos de Salud Mental Municipal deberaacuten garantizar el control
evaluacioacuten y seguimiento de manera personalizada de los casos
dispensarizados en Salud Mental con el fin de garantizar su estabilidad En
caso de que aparezcan siacutentomas de alarma en los pacientes ingresados se
garantizaraacute su traslado al Hospital Base para continuar la atencioacuten meacutedica
- Garantizar el apoyo psicoloacutegico a los familiares de los fallecidos por
COVID-19 facilitando el manejo del duelo
- Seguimiento a los pacientes con intento suicida y adictos de manera
personalizada
- En el caso de los adultos mayores y los pacientes con antecedentes de salud
mental se debe tener en cuenta que
El uso de antipsicoacuteticos tradicionales como el Haloperidol Risperidona y
Quetiapina faacutermacos habitualmente utilizados en la psicosis estaacuten
contraindicados en el contexto de los tratamientos experimentales para el
Covid-19 Tienen alto riesgo de reacciones adversas mediadas por el
incremento del intervalo QTc ademaacutes de interacciones a nivel de citocromos
con potenciales reacciones adversas graves por lo que no se recomienda
su utilizacioacuten
Si ansiedad insomnio o incluso agitacioacuten en psicosis usar Gabapentina
Tratar de no usar benzodiacepinas por el riesgo de depresioacuten respiratoria
Si es necesario usar un antipsicoacutetico de perfil sedante se podriacutea usar
olanzapina 25-75 mg por diacutea Llegar hasta 15 mg
Si depresioacuten recomendamos el uso de sertralina 50 mg diarios
- En el manejo del paciente Esquizofreacutenico se deberaacute considerar que
1 Los pacientes esquizofreacutenicos deben seguir las mismas instrucciones de
salud y recibir el mismo tratamiento que los grupos cliacutenicos de alto riesgo
para COVID-19
2 Los meacutedicos de familia deben prestar especial atencioacuten a los
esquizofreacutenicos dado que pueden minimizar o tener dificultades en describir
los siacutentomas respiratorios
201
3 Los profesionales de la salud mental (Departamentos de Salud Mental)
deben usando tecnologiacuteas como el teleacutefono seguir a los pacientes
inestables
4 Los DSM deben dar informacioacuten a las familias de los pacientes y estos estar
atentos a los proacutedromos de recaiacutedas e informar raacutepidamente
5 Profesionales y familiares deben proveer y monitorear la adherencia a los
regiacutemenes de tratamiento (decanoato de flufenacina pimocida quetiapina
olanzapina risperidona etc)
6 Para reducir el stress emocional y posiblemente la recaiacuteda psicoacutetica las
familias y los pacientes deben ser asesorados sobre
Anticipar reacciones de stress y tomar medidas
Una buena preparacioacuten para la cuarentena dando informacioacuten sobre los
beneficios de la misma y vigilando que se suministren los alimentos y las
medicinas
Regular el exceso de informacioacuten y evitar la informacioacuten falsa
Hasta donde sea posible desarrollar nuevas rutinas que incluyan
actividades de recreacioacuten y ejercicios fiacutesicos
- En el manejo al paciente con Trastorno por deacuteficit de atencioacuten
e hiperactividad se deberaacute tener en cuenta las pautas siguientes para el
tratamiento farmacoloacutegico
Psicoestimulante Metilfenidato (10 mg) 03- 06 mgkgdiacutea
Los psicoestimulantes seraacuten utilizados cuando los escolares se enfrentan a
las tareas escolares las impartidas por la televisioacuten (Cuba) y los trabajos
individuales mientras se hallen en aislamiento social
Para garantizar el mantenimiento del tratamiento el Ministerio de Salud
Puacuteblica en coordinacioacuten con las farmacias orientoacute la validez de los
certificados y recetas de este medicamento
Antidepresivos triciacuteclicos Imipramina (25 mg) 05- 3 mgkgdiacutea
Se utilizaraacuten si existe comorbilidad a expensas de siacutentomas ansiosos o
depresivos los que pueden aparecer con frecuencia en este periacuteodo de
distanciamiento social
202
Neuromoduladores Carbamazepina (200mg) 10-20 mgkgdiacutea
En nintildeos o adolescentes muy impulsivos suele usarse alguacuten
neuromodulador que en nuestro medio suele ser la carbamazepina
Neuroleacutepticos Tioridazina Haloperidol Risperidona
En ocasiones la conducta muy desajustada requiere la utilizacioacuten de
neuroleacutepticos como la Tioridazina el Haloperidol y la Risperidona
En el caso de las personas que se encuentren institucionalizadas (Hogares de
Anciano instituciones educacionales como Hogares para nintildeos sin amparo
filial Hospitales Psiquiaacutetricos) se debe garantizar el seguimiento personalizado
de los pacientes institucionalizados y mantener comunicacioacuten continua por viacutea
telefoacutenica con familiares y brindar toda la informacioacuten que se solicite referente
a los pacientes que se encuentran ingresados
En caso de que aparezcan siacutentomas de alarma en los pacientes del aacuterea de
salud o institucionalizados se garantizaraacute su traslado al Hospital Base para
continuar la atencioacuten meacutedica
Consideraciones para la atencioacuten psicoloacutegica en las Instituciones de
salud destinadas para el enfrentamiento a la pandemia por COVID-19
En este acaacutepite se incluyen las personas hospitalizadas (sospechosos de
padecer la enfermedad y enfermos con el virus del SARS-CoV-2) y los
trabajadores sanitarios
PRINCIPIOS GENERALES
1 Designar en cada institucioacuten un equipo de salud mental para la atencioacuten
personalizada a los pacientes con COVID-19 y a los profesionales de la
salud
2 Garantizar el contacto por viacutea telefoacutenica tantas veces como sea necesario
del equipo de salud mental con el personal al cual se ofrece apoyo
psicoloacutegico
3 Protocolizar las funciones del equipo de atencioacuten integral de apoyo
psicoloacutegico cuya funcioacuten fundamental es realizar labor preventiva
203
Atencioacuten a pacientes ingresados
En el primer contacto telefoacutenico
Se recogeraacuten una serie de datos sobre el paciente y sus patologiacuteas el estado
emocional y su convivencia familiar Finalmente en este primer contacto
tambieacuten se realizaraacute la toma de decisiones sobre si es necesario derivarlo
a otro profesional o continuar con el seguimiento hasta el alta meacutedica
Tareas a realizar
1 Presentarse como miembros del equipo de apoyo a personas afectadas por
el coronavirus ofreciendo un seguimiento telefoacutenico Mostrar intereacutes por coacutemo
se encuentran (escuchar activamente y sin prisa dejarles ventilar) y ofrecerles
nuestro apoyo Si rechazan el seguimiento se les dejaraacute un teleacutefono de
contacto por si cambian de idea si lo aceptan se recogeraacute la siguiente
informacioacuten
Evaluacioacuten del contexto
Valoracioacuten del estado mental Se prestaraacute especial atencioacuten a las
personas que refieran la vivencia de situaciones traumaacuteticas anteriores
en especial en el uacuteltimo antildeo (muerte de otro familiar cercano diagnoacutestico
de una enfermedad grave entre otras)
Indagar sobre la posible presencia de psicopatologiacutea previa seguimiento
en Salud Mental o tratamientos psicofarmacoloacutegicos actuales o pasados
los grupos emocionalmente vulnerables en especial las personas con
psicopatologiacutea previa El objetivo principal es ayudarles a cumplir y
hacerles maacutes llevadera la estancia en el hospital
Otros problemas de salud relevantes que puedan verse agravados con
el estreacutes
Establecimiento de una figura de referencia en la familia una persona en
la que centrar la comunicacioacuten que en caso de ser necesario formaraacute
el nexo entre el paciente y el equipo
Deteccioacuten de demandas y necesidades
Permitir la ventilacioacuten emocional favoreciendo la expresioacuten de
emociones de forma libre y fluida
204
Si se considera necesario proporcionar breves orientaciones para
afrontar la situacioacuten de ingreso de la persona afectada
Antes de finalizar el contacto informar sobre la proacutexima llamada
Cierre y despedida al paciente
Tras la entrevista telefoacutenica el profesional valoraraacute la informacioacuten
recogida y con el equipo se decidiraacute quieacuten seraacute el responsable del caso
Contactos posteriores
Es flexible en funcioacuten del desenlace la intervencioacuten va dirigida a promover a
traveacutes una comunicacioacuten empaacutetica el uso de estrategias de afrontamiento
y apoyo para mantener el funcionamiento adaptativo y el equilibrio emocional
En el caso de tener nintildeos como pacientes
Orientar a los padres sobre coacutemo debe ayudarse a los nintildeos a encontrar
maneras positivas de expresar emociones como temor y tristeza Actividades
como dibujar no solo pueden ser distractoras sino que pueden disminuir su
estreacutes si ellos encuentran canales de expresioacuten de sus emociones negativas
en un entorno seguro y de apoyo
Si es necesario separar a un nintildeo de su cuidador principal hay que asegurarse
de que haya un cuidado y seguimiento alternativo adecuado con apoyo
afectivo tratando de mantener durante el periacuteodo de separacioacuten contacto
regular en determinadas horas del diacutea con sus padres y otros nintildeos a traveacutes
de llamadas telefoacutenicas videos u otras formas virtuales de comunicacioacuten
Con ellos debe hablarse del COVID 19 en informacioacuten franca y adecuada para
la edad Si los nintildeos tienen preocupaciones abordarlas juntos podriacutea disminuir
la ansiedad Debe tenerse en cuenta que ellos observan los comportamientos
y expresiones emocionales de los adultos para buscar sentildeales que les
indiquen coacutemo manejar sus propias emociones en momentos difiacuteciles
Por tanto las acciones de cuidar a los nintildeos deben hacerse con naturalidad
franqueza y transparencia a la vez que se cuidan los propios padres
y cuidadores alternativos del propio estreacutes que puede generar la atencioacuten a los
nintildeos En ellos no se debe hacer una excepcioacuten en su autocuidado psicosocial
205
Atencioacuten al paciente en gravedad
Al paciente grave se le debe dar informacioacuten si sus condiciones lo permiten
Informarle de la preocupacioacuten y la presencia de sus familiares en la distancia
Ofrecerle la posibilidad de trasmitirle a sus familiares alguacuten mensaje
y facilitarlo con los medios con los que se cuenta
Darle la opcioacuten al paciente de que pregunte y exprese lo que necesita
Se trata de hacer de mediador y trasmisor de informacioacuten en la medida de
lo posible para que ambas partes se sientan acompantildeadas e informadas de
esta manera se puede evitar o disminuir la incertidumbre sentimientos de
abandono y soledad facilitando el bienestar y el acompantildeamiento entre
paciente y familiar
Cuando el paciente fallezca
Ofrecer el contacto con la psicoacuteloga para el personal de salud en caso de
que lo requieran yo soliciten
Recordar que los compantildeeros del paciente (otros pacientes de la sala) que
estaacuten en mejor estado de salud han podido ser testigos de todo el proceso
final de alguien con quien probablemente hayan establecido una relacioacuten y
puede ser beneficioso el reconocimiento de su dolor ofertaacutendole el apoyo
telefoacutenico del equipo de salud mental si lo requiere
En el caso de la atencioacuten a los pacientes que desarrollen siacutentomas durante su
ingreso y con antecedentes psiquiaacutetricos se deberaacute coordinar la atencioacuten
y seguimiento con el Grupo Baacutesico de Trabajo de la APS
Atencioacuten a los profesionales de la salud
Si bien nuestro personal sanitario estaacute lo suficientemente formado entrenado
y motivado las jornadas de trabajo excepcionales con su intenso rendimiento
y la complicada toma de decisiones puede generar fatiga y estados
emocionales difiacuteciles de autogestionar La asistencia continuada a personas
con COVID-19 puede producir en un primer momento respuestas de estreacutes
agudo que son normales pero con el tiempo se pueden convertir en
respuestas de estreacutes post-traumaacutetico y asociarse a fatiga compasional
206
o desgaste profesional incluso hasta procesos maacutes croacutenicos como el siacutendrome
de burnout
De ahiacute que el MINSAP establecioacute recomendaciones generales para el cuidado
de la salud mental de los trabajadores de la salud
PIRAacuteMIDE DE ATENCIOacuteN
Fuente ldquoPrograma para la prevencioacuten y manejo de los riesgos psicosociales
en la poblacioacuten sana con riesgo enfermos hospitalizados y trabajadores de la
salud que laboran en la contencioacuten de la epidemia de la covid-19 Cuba 2020rdquo
El apoyo psicoloacutegico a distancia por viacutea telefoacutenica a diario hacia personal del
hospital sanitario y no sanitario se centraraacute en
1 El autocuidado del bienestar y equilibrio emocional mediante el recordatorio
de continuar realizando las siguientes actividades puestas a menudo en
segundo plano en situaciones de crisis como
Medidas de salud psicoloacutegica necesarias durante la jornada laboral
Mantenimiento de rutinas cotidianas y comunicacioacuten con allegados al
acabar la jornada laboral
Compartir informacioacuten de manera constructiva
207
No exponerse excesivamente a los medios de comunicacioacuten
2 Abordaje de las estrategias de autorregulacioacuten emocional que estaacuten
utilizando
Ventilacioacuten emocional
Breves teacutecnicas de desactivacioacuten psicofisioloacutegica incluyendo tareas de
respiracioacuten que pueden ser especialmente beneficiosas en momentos
de intenso trabajo y estreacutes sostenido
Normalizacioacuten de reacciones experimentadas en situaciones extremas
Con orientaciones sobre cuando es conveniente solicitar atencioacuten o
apoyo psicoloacutegico
Atencioacuten psicoloacutegica individualizada a las personas que lo necesiten
facilitando el acceso a un teleacutefono para contactar con el equipo de apoyo
Hablar con personas de confianza como una forma de reducir la
ansiedad la depresioacuten la soledad y el cansancio del trabajo diario
Si se identifica en el contacto telefoacutenico sentildeales de alarma activar el algoritmo
de trabajo establecido
Sentildeales de alarma relevante para profesionales de la salud
Comentarios sobre el estado de agotamiento fiacutesico
Actitud reservada para el cumplimiento de algunas acciones que requieren
mayor nivel de riesgo
Exigencia persistente para que haya maacutes personal para cumplir algunas
tareas que considera ldquono le correspondenrdquo
Necesidad constante de realizar llamadas telefoacutenicas a su familia o amigos
Buacutesqueda frecuente de informacioacuten sobre la enfermedad en diferentes
fuentes y cierta credulidad con noticias poco realistas
Referencia a muchos problemas que ha dejado en su casa o familia
Incumplimiento de planes de cuidados
Cambio en la calidad del rapport que anteriormente lograba establecer con
el paciente o en la relacioacuten entre los compantildeeros
Sentildeales de alarma relevante
Expresiones de frustracioacuten por la incertidumbre sobre la prolongacioacuten de
la emergencia
208
Manifestaciones de comportamientos adictivos (psicofaacutermacos
cigarrillos cafeacute u otros estimulantes)
Acciones iatrogeacutenicas con los pacientes a su cargo yo negacioacuten a
afrontar la jornada laboral
Incomodidad por sentirse observado constantemente en busca de
siacutentomas de la enfermedad
Peacuterdida del control emocional Referencias persistente a su miedo a
enfermar o morir
Expresioacuten de cansancio agotamiento y falta de energiacutea persistente
Estados de irritacioacuten por la constante supervisioacuten de la calidad de su
trabajo
Expresiones de culpa y autorreproche por haber aceptado las
condiciones de trabajo
Identificacioacuten de siacutentomas fiacutesicos inexplicables autobservacioacuten de sus
signos de enfermedad y demanda de atencioacuten
Sentimientos expresados de soledad y aislamiento a pesar de
mantenerse en contacto con los compantildeeros del equipo de trabajo
Aparicioacuten de siacutentomas especiacuteficos como desesperanza ideas de fin
irritabilidad cambios en los ciclos de suentildeo y del apetito llanto
descontrolado Exaltacioacuten agitacioacuten taquilalia miedo temblores
somatizaciones entre otros
Para gestionar la alarma relevante una vez que se termine la llamada del
paciente se pondraacute en conocimiento inmediato del jefe y la direccioacuten del centro
para de conjunto decidir las acciones a tomar
El Psicoacutelogo debe orientar al Jefe de Sala y de Enfermeriacutea para estar atentos
a los estados emocionales negativos que pudieran experimentar algunos de
los miembros de sus equipos En caso de que suceda informar de inmediato al
psicoacutelogo de turno
El Psicoacutelogo ademaacutes colaboraraacute en cuanto el seguimiento del suelo en los
propios profesionales de la salud que se apegan afectivamente mucho a sus
pacientes que mueren y a la asesoriacutea o consejeriacutea a profesionales de coacutemo
comunicar malas noticias algo que en el caso de la COVID adquiere
caracteriacutesticas especiacuteficas porque no se pueden seguir los protocolos
frecuentes al comunicar malas noticias a enfermos croacutenicos
209
Atencioacuten Psicosocial a los Colaboradores
En relacioacuten a los Colaboradores en Misioacuten y en Cuarentena al se les brindaraacute
atencioacuten especiacutefica por el personal especializado y la evaluacioacuten psicoloacutegica
a su regreso El seguimiento se realizaraacute por el Equipo de Salud Mental de los
Departamentos de Salud Mental Municipales
En el caso de las Misiones se estableceraacute intercambio con los Jefes de brigada
cada 21 diacuteas para conocer el estado de salud mental de los Colaboradores en
la Misioacuten asiacute como con el uso de las tecnologiacuteas de la informaacutetica
y comunicacioacuten se les haraacute llegar Manuales de Apoyo Psicoloacutegico
Al regreso en las cuarentenas se les realizaraacute una evaluacioacuten psicoloacutegica que
facilitaraacute la identificacioacuten de las necesidades de atencioacuten Se les ofreceraacute la
Programacioacuten televisiva elaborada por CINESOFT en las zonas de descanso
En caso de ser necesario se destinaraacute personal capacitado para la atencioacuten
personalizada manteniendo las medidas higieacutenico-sanitarias
210
Anexo No 17 Medidas para garantizar prescripcioacuten y control de tratamiento bajo estrictas medidas de bioseguridad en la aplicacioacuten de la Ozonoterapia en los pacientes confirmados a la COVID-19 El equipo para el tratamiento estaraacute disponible en la unidad hospitalaria donde
se realizaraacute el estudio para ser aplicado por el especialista designado para
esta funcioacuten
El especialista que indicaraacute el tratamiento explicaraacute de forma clara la manera
y la frecuencia en que debe aplicarse el tratamiento a los pacientes Se
informaraacute de la necesidad de que los pacientes informen sobre cualquier
cambio u opinioacuten que tengan con respecto al tratamiento (Ozonoterapia)
Para garantizar la mejor adhesioacuten al tratamiento se llevaraacute un control de las
aplicaciones realizadas en un documento de registro por parte del meacutedico que
lo aplica
En casos de que se presenten reacciones adversas a cualquiera de las
terapias indicadas la medida seraacute la suspensioacuten inmediata de la misma
Dada las formas de transmisiones de la enfermedad y posibles contagios de
trabajadores expuestos y pacientes ingresados se hace necesario extremar
las Medidas de Bioseguridad que permitan alcanzar con eacutexito el tratamiento
durante los 14 diacuteas en condiciones seguras en salas de investigacioacuten entre las
que se encuentran las siguientes
Requisitos generales a tener en cuenta en las Salas
1 Se escogeraacuten una sala para el tratamiento con ozono que esteacute en el aacuterea de
pacientes ingresados con diagnoacutestico de la COVID-19 con siacutentomas leves
o moderados en la cual existiraacute un meacutedico enfermera y auxiliar general fijos
en cada una los cuales no abandonaraacuten la misma hasta no concluir el
tratamiento el paciente y se garantice la continuidad de lo normado
2 En la sala de tratamiento con ozonoterapia rectal se destinaraacute un Local solo
para ejecutar la Ozonoterapia Viacutea Rectal ubicado al lado de la Enfermeriacutea
para cualquier emergencia del facultativo que incluya un bantildeo sanitario
3 En el Local deben existir cuatro contenedores dos para desechos comunes
y dos para peligrosos debidamente sentildealizados
211
4 Deben existir tres mesas auxiliares una primera para colocar el equipo
generador de Ozono medico ldquoOzomed Plus regrdquo la segunda para colocar
materiales yo utensilios limpios para llevar a cabo el procedimiento y la
tercera para saacutebanas limpias y caja de guantes disponibles para los
pacientes que se les efectuaraacute el tratamiento
5 En la sala donde se aplicaraacute el tratamiento convencional no seraacuten necesarios
el local para tratamiento con Ozonoterapia Rectal pero se ajustaraacuten las
desinfecciones limpiezas y cumplimiento de tratamientos cumpliendo las
medidas de bioseguridad de forma ideacutentica las cuales seraacuten controladas por
el meacutedico de asistencia diariamente para evitar riesgos yo suspensioacuten del
tratamiento seguacuten Protocolo de la COVID-19
Responsabilidad de Jefaturas de Administracioacuten y Servicios deben garantizar ademaacutes
a) Soluciones Desinfectantes Alcohol al 76 Hipoclorito al 01 1 y al 5 b) Algodones c) Bolsas de plaacutestico para ambos desechos comunes y peligrosos seguacuten
necesidades concretas d) Exclusivo para el Local Frazada de piso Cubo Escoba Palo de trapear
y Pantildeos limpios para la limpieza de superficies e) Agua Corriente todo el tiempo en las Salas designadas para eacuteste estudio f) Jabones y detergentes suficientes g) Un Silloacuten de Ruedas h) Habilitar Libreta para umlRegistro de Incidentes yo accidentes de Trabajouml
Responsabilidad de Jefatura de Medios Diagnoacutesticos
a) Jeringuillas de 50 cc las que los investigadores consideren seguacuten muestra estimada
b) Nasobucos espejuelos mascarilla juegos de pantaloacuten con camisa sobre-batas traje de proteccioacuten cerrado con zipper (preferiblemente desechables) botas protectoras y guantes No 8
212
Responsabilidades del Laboratorio de Microbiologiacutea
a) Toma de la muestra por personal calificado en la cabecera de la cama del paciente ambas Salas cumpliendo con las medidas de bioseguridad referidas en el Protocolo para la COVID-19 trasladando de forma segura los materiales necesarios para el PCRndashTR etiquetados con letra legible y registradas en el documento de registro de salida del Laboratorio del Hospital y entrada al Centro que lo va a procesar
Responsabilidad del Laboratorio Cliacutenico
a) Toma de la muestra por personal calificado en la cabecera de la cama del
paciente en ambas Salas cumpliendo las medidas de bioseguridad registrada
en Protocolo para la COVID-19 trasladando de forma segura los materiales
necesarios para las determinaciones hemoquiacutemicas etiquetados con letra
legibles
b) Guardar en viales almacenados en congelacioacuten las muestras que se
trasladaraacuten hacia el centro indicado para realizacioacuten de determinaciones del
Balance Redox de forma seguras etiquetados con letras legibles y registradas
con salida del Laboratorio del Hospital y entrada al IPK con firmas autorizadas
Procedimientos en los diacuteas de Tratamiento
El tratamiento de Ozonoterapia Rectal se realizaraacute en el Local destinado para
estos fines los pacientes se trasladaraacuten hacia el mismo si existiera alguacuten
inconveniente en su traslado previamente detectado seraacute trasladado por la
enfermera en un silloacuten de ruedas
El local de aplicacioacuten de la ozonoterapia rectal se desinfectaraacute antes de
comenzar las acciones y al finalizar por el propio meacutedico de asistencia que
realice la actividad lo que garantizaraacute de forma segura el apto del local para
proacuteximos procedimientos dado que conoceraacute las fallas si existieron en alguacuten
proceso antes durante o al finalizar el tratamiento a los pacientes y podraacute
focalizar la desinfeccioacuten y limpieza posterior con el miacutenimo de errores
213
La desinfeccioacuten del equipamiento se haraacute con alcohol al 76 dispuesto para
ello
Recordar que utilizaraacute doble guantes para sus procedimientos por paciente
por lo que la caja de guantes a su medida debe mantenerla dispuesta en el
lugar del tratamiento
Se le entregaraacute al paciente nasobuco limpio antes de salir del cuarto y
desinfectaraacute con Hipoclorito al 01 las manos por parte de la enfermera quien
tambieacuten estaraacute vestida con espejuelos mascarillas y el resto del vestuario de
bioseguridad incluyendo guantes
Una vez que el paciente llegue a la puerta del Local pisaraacute la frazada colocada
en el interior del piso de la puerta de entrada embebida en Hipoclorito de sodio
al 1 para desinfeccioacuten de zapatos del cuarto desde donde procede se le
habilitaraacute una saacutebana personalizada limpia en su presencia y se acostaraacute en la
cama donde se le realizaraacute el procedimiento seguacuten PNO para la insuflacioacuten
rectal al terminar se desecharaacute la misma en el contenedor de Desechos
Peligrosos que contiene una bolsa de plaacutestico
Los objetos cortopunzantes deben ser depositados en Contenedor sentildealizado
como Desechos Cortopunzantes como agujas bisturiacute etc el resto de los
peligrosos en el Contenedor sentildealizado como Desechos Peligrosos que
puede ser Cubo con bolsa plaacutestica interior para lo cual habraacuten dos disponibles
uno para las saacutebanas de los pacientes y otro para el material desechable
utilizado durante el procedimiento de Ozonoterapia rectal ejemplo sondas
rectales jeringuillas algodones empleados pantildeos utilizados para la
desinfeccioacuten de todos los materiales (equipo y mobiliario etc) por su parte los
No Peligrosos se depositaraacuten en el Contenedor de Desechos Comunes en
el cual podraacuten encontrarse Indicaciones desechadas envolturas de guantes
limpios u otros con eacutestas caracteriacutesticas
Al finalizar el tratamiento de la Ozonoterapia Rectal a los pacientes previstos
recordar la desinfeccioacuten total del local que incluye equipamiento con alcohol
al 76 mesas sillas cama paredes con spray si lo tuviera o Hipoclorito al 1
etc y piso tambieacuten con solucioacuten clorada en principio y posteriormente con
solucioacuten jabonosa - clorada
214
Por otra parte el medico al concluir los procedimientos anteriores debe
retirarse todos los medios de proteccioacuten personal de forma lenta y segura
depositar todo en bolsa plaacutestica de Desechos Peligrosos junto con las
saacutebanas de los pacientes y efectuar bantildeo desde la cabeza a los pies en ducha
con agua corriente para luego colocarse su vestuario limpio y continuar
actividades habituales tambieacuten en reacutegimen seguros seguacuten cronograma de
trabajo
Transportacioacuten de depoacutesito final de desechos de la Sala por Auxiliar general
1 Trasladaraacuten desde la sala al final de las actividades con riesgo bioloacutegico
en contenedores cerrados resistentes y debidamente sentildealizados con bolsa
de plaacutestico colocada en el interior del contenedor hacia otro contenedor de
desechos peligrosos desechables destinado seguacuten corresponda en la Zona de
eacutestos pacientes que posteriormente seraacuten recogidos por operarios de
comunales para su disposicioacuten y tratamiento final en el caso de los peligrosos
recuperables como las Ropas y Saacutebanas seraacuten trasladadas hacia la Central
de Esterilizacioacuten del Hospital en sus bolsas plaacutesticas identificados la cual
asegure su tratamiento definitivo seguacuten normativas
Otras Consideraciones en casos de Emergencia
Actuacutee de forma tranquila y segura frente a cada imprevisto que se le presente
seguacuten lo expuesto en dichas recomendaciones
El personal meacutedico debe constar en el Local para tratamiento de la
Ozonoterapia Rectal con un juego adicional limpio de medios de proteccioacuten
personal completo ubicado en la mesa de ropa limpia en caso de emergencia
que le permitiraacute cambiarse en el bantildeo habilitado en eacutesta habitacioacuten sin tener
que salir de ella Si lo anterior ocurriera y representara un evento adverso de
incumplimiento de las medidas de bioseguridad del meacutedico o paciente durante
el procedimiento deben ejecutarse las medidas correctivas de ser posible de
forma inmediata y anotarlas en el umlRegistro de Incidencias yo Accidentes de
Trabajouml para que asiacute conste lo que permitiriacutea analizar las causas y
consecuencias generadas con el propoacutesito de minimizar el riesgo en eacutestas
215
circunstancias yo archivarlas como historial epidemioloacutegica de anaacutelisis frente
a eventos similares
El hipoclorito al 5 para desinfeccioacuten segura de alguna secrecioacuten del paciente
en caso que sucediera lo haraacute echando en la zona contaminada dicha solucioacuten
la dejaraacute al menos por 2 o 3 horas y posteriormente efectuaraacute limpieza habitual
del aacuterea con hipoclorito al 1 y detergente finalizando con limpieza total con
agua abundante Si esto ocurriera en el Local de Tratamiento de Ozonoterapia
Rectal seriacutea recomendable fumigar el mismo y dejar cerrado 24 horas
completamente
El personal expuesto debe constar con comunicacioacuten telefoacutenica fija y celular
de manera que pueda comunicarse con los sitios de apoyo para cualquier
emergencia sanitaria como
Direccioacuten Hospitalaria
Direccioacuten Administrativa
Direccioacuten de medios diagnoacutesticos
3
CONTENIDO PAacuteGS
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la
paciente obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con
diagnoacutestico de Covid-19
65
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico 76
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea 76
262 Reconocimiento de gravedad 77
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos 79
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos
confirmados de la Covid-19
83
27 Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido 92
271 Consideraciones en la Neonatologiacutea 92
272 Alimentacioacuten de los recieacuten nacidos 93
273 Manejo cliacutenico del neonato 93
274 Atencioacuten al momento del nacimiento 94
275 Estudios Complementarios 94
276 Tratamiento 96
2761 Medidas generales y de sosteacuten 96
2762 Tratamiento medicamentoso 96
2763 Tratamiento ventilatorio 96
2764 Otras medidas 97
277 Criterios de egreso 97
278 Vacunacioacuten 97
279 Seguimiento 98
CAPIacuteTULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER 98
CAPITULO 4- MANEJO DEL PACIENTE CONVALECIENTE DE
COVID-19 DESDE LA ATENCIOacuteN PRIMARIA DE SALUD
104
4- BIBLIOGRAFIacuteA CONSULTADA
141
4
CONTENIDO PAacuteGS
5- ANEXOS 150
Anexo 1 Cuidados de enfermeriacutea en ciacuterculos infantiles para
prevencioacuten de COVID-19
150
Anexo 2 Cuidados de enfermeriacutea en centros escolares internos
para prevencioacuten de COVID-19
153
Anexo 3 Manejo de caso sospechoso o confirmado de COVID-19
en el paciente adulto
156
Anexo 4 Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la
COVID-19
157
Anexo 5 Indicaciones para el uso del Heberferon en pacientes con
comorbilidades (caacutencer DM HTA enfermedad cardiacuteaca HIV
enfermedad de Parkinson) compensadas en sospechosos
positivos al SARS-COV-2 o aquellos positivos al segundo PCR-TR
o siguientes (3er 4to 5to)
159
Anexo 6 Conducta general en Cuidados Intensivos 162
Anexo 7 Recomendaciones del uso de la terapia antitromboacutetica
en pacientes con COVID-19
163
Anexo 8 Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario
medio como factor pronoacutestico de empeoramiento cliacutenico
165
Anexo 9 Graacutefico de uso del Tocilizumab (Antera de Roche) 171
Anexo 10 Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con
sospecha de COVID-19
173
Anexo 11 Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con IRA
durante Pandemia COVID-19
177
Anexo 12 Sugerencias a tener en cuenta en nintildeos y adolescentes
con crisis epileacutepticas en la situacioacuten actual pandemia por el nuevo
coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)
180
Anexo 13 Siacutendrome inflamatorio multisisteacutemico en nintildeos asociado
con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
185
Anexo 14 Procedimiento para realizar necropsia en un caso
confirmado de COVID-19
187
5
CONTENIDO PAacuteGS
Anexo 15 Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad
Cientiacutefica de Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para la COVID-19
195
Anexo 16 Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID 19
y alto riesgo por Diabetes Mellitus
197
Anexo 17 Atencioacuten integral a la salud mental ante la pandemia por
COVID-19 (SARS-COV-2)
210
6
CAPITULO 1- GENERALIDADES
11 Justificacioacuten
La presencia de la COVID-19 en Cuba hace necesaria la
implementacioacuten de un protocolo nacional de actuacioacuten con alcance
nacional que contribuya a la prevencioacuten el control mejor manejo de
los casos asiacute como la proteccioacuten de los trabajadores de la salud y la
poblacioacuten
Para su elaboracioacuten expertos tomaron las mejores evidencias
cientiacuteficas existentes No obstante la novedad de la enfermedad el
protocolo de actuacioacuten se encuentra en continua revisioacuten y sujeto a
modificaciones seguacuten reportes cliacutenicos epidemioloacutegicos
y terapeacuteuticos
12 Definicioacuten
El coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa
causada por el coronavirus SARS ndashCoV-2
13 Antecedentes
El 7 de enero de 2020 las autoridades chinas informaron que un nuevo
coronavirus (2019-nCoV) fue identificado como posible etiologiacutea a partir
del reporte realizado por las autoridades de salud el 31 de diciembre de
2019 donde 27 casos fueron reportados con un siacutendrome respiratorio
en la provincia de Hubei Otras pruebas descartaron SARS-CoV
MERS-CoV Influenza Influenza Aviar Adenovirus y otras infecciones
respiratorias virales o bacterianas comunes
Raacutepidamente se reportaron casos en otros paiacuteses de Asia y de manera
progresiva en otras regiones del mundo Fue catalogada por la
Organizacioacuten Mundial de la Salud el 30 de enero del 2020 como una
emergencia de salud mundial En febrero de 2020 se denominoacute al
nuevo virus SARS-CoV-2
El 11 de marzo de 2020 la Covid-19 fue considerada como una
pandemia Para esta fecha la enfermedad habiacutea aumentado 13 veces
fuera de China y se habiacutea triplicado el nuacutemero de paiacuteses Su extensioacuten
simultaacutenea era a 114 paiacuteses con 118 mil casos y 4 mil 291 defunciones
7
solo 81 paiacuteses no reportaban casos y ese mismo diacutea Cuba confirmoacute el
primer caso de COVID-19 a partir de un turista italiano que fue
hospitalizado de manera inmediata
En el paiacutes se disentildeoacute desde enero del 2020 el Plan de Medidas para el
Enfrentamiento a la COVID-19 que involucra a los Organismos de la
Administracioacuten Central del Estado las Empresas el Sector No Estatal
y la poblacioacuten en general
14 Etiologiacutea
El SARSndashCoV-2 pertenece al geacutenero Coronavirus de la familia
Coronaviridae El nombre se debe a las protuberancias en forma de
corona que presenta el virus en su envoltura la cual encierra el genoma
de ARN Su forma es redonda u ovalada y a menudo polimoacuterfico
El nuevo coronavirus tiene un diaacutemetro de 60 a 140 nm La proteiacutena
espiga que se encuentra en la superficie del virus y forma una
estructura en forma de barra es utilizada para la tipificacioacuten La proteiacutena
de la nucleocaacutepside encapsula el genoma viral y puede usarse como
antiacutegeno de diagnoacutestico
15 Epidemiologiacutea
Tipo de transmisioacuten
1 Transmisioacuten a traveacutes de gotas respiratorias es el modo principal
de transmisioacuten de contacto directo El virus se transmite a traveacutes
de las gotitas emitidas cuando los pacientes tosen estornudan o
hablan y las personas susceptibles pueden infectarse despueacutes
de la inhalacioacuten de las mismas
2 Transmisioacuten respiratoria indirecta o por aerosol el virus puede
transmitirse a traveacutes de contacto indirecto con una persona
infectada
3 Transmisioacuten a traveacutes de contacto indirecto con objetos
contaminados y foacutemites Las gotas que contienen el virus se
depositan en la superficie delos objetos al tocarlos el virus puede
pasar a las mucosas de la cavidad oral nasal y ocular de la
persona y provocar la infeccioacuten
8
Otros tipos de transmisioacuten
El nuevo coronavirus vivo se ha detectado en heces de pacientes
confirmados lo que sugiere la posibilidad de transmisioacuten fecal-oral lo
cual no estaacute confirmado al igual que la viacutea transplacentaria
Periacuteodo de incubacioacuten De 1 a 14 diacuteas
Periacuteodo de transmisibilidad hasta 14 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de los siacutentomas
La letalidad en el mes de marzo cuando inician los casos en Cuba era
aproximadamente de 57 en Las Ameacutericas y de 708 a nivel
mundial En la actualidad ha disminuido a 367 en las Ameacutericas
y 370 a nivel mundial Estas cifras se han comportado de forma
variable En el paiacutes en los uacuteltimos dos meses se ha comportado por
debajo de 20 Actualmente se encuentra en 29
Se consideran los siguientes criterios de casos
A Contacto cercano se refieren a personas que tienen contacto
con un paciente confirmado o sospechoso de infeccioacuten de
COVID-19 incluidas las siguientes situaciones
Aquellos que viven estudian trabajan o tienen otras formas de
contacto cercano con un paciente
Personal meacutedico miembros de la familia u otras personas que
hayan tenido un contacto cercano con un paciente sin tomar
medidas de proteccioacuten efectivas durante el diagnoacutestico
tratamiento enfermeriacutea y visitas
Otros pacientes y acompantildeantes que comparten la misma sala
con un paciente infectado
Aquellos que compartieron el mismo transporte o elevador con
el paciente
Aquellos que son considerados como contactos a traveacutes de
investigaciones sobre el terreno
9
B Caso Sospechoso paciente que clasifica seguacuten los siguientes
criterios
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias
con historia de ser un viajero o haber estado en contacto con
personas procedente de un aacuterea de trasmisioacuten de la
enfermedad o de alguno de los paiacuteses con transmisioacuten de la
COVID 19 en los uacuteltimos 14 diacuteas
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias
con historia de ser contacto de un caso confirmado en los
uacuteltimos 14 diacuteas
Fallecido por una Infeccioacuten Respiratoria Aguda (IRA) grave sin
causa aparente y que cumpla ademaacutes al menos una de las
siguientes condiciones
o Contacto con personas que hayan padecido la enfermedad
o Antecedentes de regresar de alguno de los paiacuteses que han
reportado casos confirmados en los uacuteltimos 14 diacuteas
Se clasifican ademaacutes los casos sospechosos en dos grupos
estratificados de la siguiente manera
o Paciente de bajo riesgo menor de 50 antildeos sin
comorbilidades
o Paciente de alto riesgo 50 antildeos o maacutes con o sin
comorbilidades y paciente menor de 50 antildeos con
comorbilidades
C Caso Confirmado paciente que resulte positivo al estudio
viroloacutegico para la COVID 19 con o sin sintomatologiacutea
D Caso confirmado con requerimientos de ingreso en cuidados
intensivos caso confirmado grave que cumple con criterios de
ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
16 Manifestaciones cliacutenicas
El espectro cliacutenico de una infeccioacuten por SARS-CoV-2 variacutea desde la
ausencia de siacutentomas (infeccioacuten asintomaacutetica) o siacutentomas respiratorios
leves hasta una enfermedad respiratoria aguda severa y la muerte
10
La enfermedad se presenta normalmente con fiebre tos y dificultad
respiratoria siendo menos frecuente la cefalea y las manifestaciones
digestivas incluso aparece anosmia y ageusia En ocasiones solo se
presentan escalofriacuteos y siacutentomas respiratorios dado por tos seca leve y
disnea gradual ademaacutes de fatiga e incluso diarreas
La secrecioacuten nasal el esputo y otros siacutentomas son poco frecuentes En
casos severos la enfermedad puede progresar raacutepidamente causando
siacutendrome de dificultad respiratoria aguda shock seacuteptico acidosis
metaboacutelica irreversible y trastornos de la coagulacioacuten
Es importante sentildealar que las personas mayores fraacutegiles o con
enfermedades subyacentes presentan a menudo signos atiacutepicos tales
como agitacioacuten desorientacioacuten decaimiento peacuterdida de la movilidad y
diarreas Tales cambios deben alertar al personal de salud sobre la
posibilidad de una infeccioacuten por la COVID-19
Las personas con demencia o deterioro cognitivo son frecuentes que
presenten un estado confusional agudo (ECA) La fiebre puede estar
ausente en este grupo
El pronoacutestico variacutea desde la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos
hasta la evolucioacuten toacuterpida y la muerte Las complicaciones aparecen
habitualmente a partir de la segunda semana de la enfermedad y es el
siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA) la maacutes frecuente
Las principales formas cliacutenicas reconocidas por la Organizacioacuten
Mundial de la Salud son las siguientes
Enfermedad no complicada (miacutenimamente sintomaacutetica) se
presentan signos no especiacuteficos como fiebre tos dolor de
garganta congestioacuten nasal ligera cefalea malestar general
No hay signos de deshidratacioacuten disnea o sepsis Los pacientes
ancianos e inmunodeprimidos pueden presentar signos atiacutepicos
Pueden existir manifestaciones digestivas como naacuteuseas voacutemitos
y diarreas Es en esencia un cuadro praacutecticamente indistinguible
de otras afecciones virales respiratorias
11
Infeccioacuten no complicada de las viacuteas respiratorias bajas no
complicada (neumoniacutea ligera) ademaacutes de los siacutentomas
anteriores las pacientes pueden presentar fiebre puede existir tos
que puede ser productiva polipnea con estertores huacutemedos
(crepitantes) o presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero sin
signos de gravedad y con una SpO2 con aire ambiental gt90
No existen signos de insuficiencia respiratoria ni de gravedad
Neumoniacutea grave presencia de tos productiva con fiebre aleteo
nasal taquipnea (frecuencia respiratoria gt30 respiracionesmin
limitacioacuten de la expansibilidad toraacutecica con estertores huacutemedos
(crepitantes) o presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero con
signos de gravedad Puede existir tiraje intercostal o supraesternal
cianosis central con SpO2 con aire ambiental lt90 y dolor
pleuriacutetico Puede producir y asociarse a un siacutendrome de distreacutes
respiratorio agudo
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda
emplear la definicioacuten de Berliacuten
o Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera
semana asociada a una causa conocida
o Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la
radiografiacutea TC o ultrasonido no completamente explicada por
derrame colapso o noacutedulos
o Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada
por insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se
necesitan criterios objetivos como ecocardiograma para
excluir un edema hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo
presente)
o Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2 lt300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201mmHgltPaO2FiO2le300
o Moderado 101mmHgltPaO2FiO2le200
o Grave PaO2FiO2le100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
12
Sepsis se define como una disfuncioacuten orgaacutenica causada por una
respuesta no regulada del hospedero ante una infeccioacuten
sospechada o comprobada Los signos de disfuncioacuten orgaacutenica
incluyen alteracioacuten del estado mental dificultad para respirar
caiacuteda de la saturacioacuten de oxiacutegeno disminucioacuten del gasto urinario
taquicardia y pulso deacutebil gradiente teacutermico hipotensioacuten arterial o
evidencias en los exaacutemenes de laboratorio de coagulopatiacutea
trombocitopenia acidosis aumento del lactato seacuterico o
hiperbilirrubinemia En el contexto de la UCI se emplearaacute para
evaluar la disfuncioacuten orgaacutenica la escala SOFA identificando la
sepsis cuando exista un cambio agudo e n el puntaje total de dos
o maacutes puntos consecuentes a la infeccioacuten
Siacutendrome de choque seacuteptico se define cuando estaacuten presentes
los tres elementos siguientes
o Sepsis (como se definioacute anteriormente)
o Hipotensioacuten arterial que no responde a liacutequidos maacutes
requerimientos de vasopresores para mantener una presioacuten
arterial media ge65 mm Hg en ausencia de hipovolemia
o Lactato seacuterico gt2 mmolL
17 Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades
avanzadas de la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con
enfermedades croacutenicas como Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea
Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
o Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del 7mo diacutea
de inicio de los siacutentomas
o Arritmias cardiacuteacas
o Choque seacuteptico
13
Para el caso de las pacientes obsteacutetricas los datos recogidos hasta
ahora no evidencian un mayor riesgo de aborto en gestantes con
COVID-19 Se han descrito partos prematuros en mujeres con infeccioacuten
por la COVID-19 aunque muchos casos la prematuridad puede ser
inducida por beneficio materno
No obstante por la infeccioacuten respiratoria viacuterica en siacute se ha evidenciado
el incremento del riesgo de parto pre teacutermino RCIU y de peacuterdida del
bienestar fetal intraparto Al no existir evidencia de transmisioacuten
intrauterina es poco probable que la infeccioacuten por COVID-19 produzca
defectos congeacutenitos en el feto
18 Factores pronoacutesticos
Adulto mayor mayor de 60 antildeos se asocia al aumento de la
morbilidad y gravedad
Co-morbilidades la presencia de afecciones croacutenicas
fundamentalmente la Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus
Cardiopatiacuteas Caacutencer enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica entre otras se asocian a mayor mortalidad
Como resultado de varias investigaciones incluidas tres en Cuba se
han evidenciado como factores de pronoacutestico desfavorable el
incremento de los siguientes biomarcadores
LDH por encima de 400 udsl
Incremento progresivo de la Proteiacutena C Reactiva cuyo valor es
de 0 a 5 mgl
Ferritina por encima de 400 ngml
Diacutemero D positivo (cualitativo) y cuantitativo mayor de
15microgmL
Procalcitonina mayor de 02 mgl
CAPITULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR
NIVELES DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
Se estratifica el protocolo de atencioacuten en un escenario preventivo y uno
de atencioacuten a pacientes en sus diferentes estadios cuya
14
representacioacuten graacutefica se muestra en la Figura 1 Ademaacutes se anexa un
flujograma para el diagnoacutestico y atencioacuten de los pacientes
Figura 1 Esquema resumido de las intervenciones que se realizan
como parte del protocolo de atencioacuten
21 Escenario preventivo
Cuenta con acciones que se inician en la comunidad en el primer nivel
de atencioacuten y se continuacutean en centros destinados al aislamiento de
contactos o personas provenientes de zonas de riesgo Tambieacuten se
incluyen las acciones sobre el personal de salud y auxiliar que
necesariamente tiene que laborar frente a casos contactos
sospechosos y confirmados incluyendo el asintomaacutetico
Como se muestra en la Figura 1 las acciones comienzan en la
comunidad de forma preventiva y terminan en la misma con las
acciones de vigilancia y acompantildeamiento a la recuperacioacuten de los
afectados lo cual se describiraacute maacutes adelante
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la comunidad)
En el primer nivel de atencioacuten se efectuacutea la pesquisa activa
clasificacioacuten de los casos seguimiento a los contactos tratamiento a
15
grupos vulnerables y el seguimiento a las altas de los casos
confirmados a traveacutes de las siguientes acciones
Se habilita consulta diferenciada para pacientes con
manifestaciones de infeccioacuten respiratoria aguda en los
policliacutenicos
Se disponen de los medios de proteccioacuten para el personal que
trabajaraacute en la consulta diferenciada Es necesario ademaacutes
proteger al resto del personal que labora en las instituciones de
salud El nuacutemero de asintomaacuteticos es elevado por lo que no dejan
de estar en riesgo
Se realiza interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita
una evaluacioacuten del mismo y clasificacioacuten de caso
Se ejecuta la pesquisa activa a toda la poblacioacuten para la
identificacioacuten de casos con infecciones respiratorias agudas asiacute
como de contactos y sospechosos
Se garantizan los cuidados de enfermeriacutea en ciacuterculos infantiles
para prevencioacuten de COVID-19 Anexo 1
Se garantizan los cuidados de enfermeriacutea en centros escolares
internos para prevencioacuten de COVID-19 Anexo 2
Para la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) Ver
Particularidades en la paciente obsteacutetrica
Para el paciente Pediaacutetrico Ver Particularidades en el paciente
Pediaacutetrico
Intervenciones preventivas
Al identificarse un caso como contacto se realiza ingreso en el
centro de aislamiento de contactos durante 14 diacuteas
Grupos vulnerables personas mayores de 60 antildeos que residen
en los hogares de ancianos personas que conviven en los
centros meacutedicos psicopedagoacutegicos y los nintildeos con
discapacidades o co-morbilidades que comprometan la
inmunidad Para este grupo se recomienda
o Biomodulina T un bulbo de aplicacioacuten IM dos frecuencias
semanales durante seis semanas para mayores de 60 antildeos)
que residen en los Hogares de Ancianos Su ampliacioacuten a otros
grupos se indicaraacute paulatinamente
16
o Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do
diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea) Esta es una medida para la poblacioacuten
en general la cual se iraacute extendiendo progresivamente
priorizaacutendose los territorios maacutes afectados
En los Hogares Maternos se realizaraacute profilaxis para gestantes y
trabajadores con Prevengho-Vir se administra similar a la
explicacioacuten anterior
Se indica aislamiento temporal coordinando el traslado en
ambulancias hacia el centro de aislamiento definido para los
casos contactos o casos sospechosos
Seguimiento del caso sospechoso de la paciente obsteacutetrica
durante 7 diacuteas posterior al alta (gestantes y pueacuterperas)
garantizando el aislamiento domiciliario
Seguimiento del caso confirmado posterior al alta hospitalaria
aislamiento domiciliario hasta cumplir los 14 diacuteas del inicio de los
siacutentomas con supervisioacuten meacutedica diaria En el caso de la
paciente obsteacutetrica se mantiene en ingreso domiciliario
Seguimiento estricto a los pacientes egresados tributarios de un
programa de rehabilitacioacuten que incluye terapia regenerativa a
consecuencia del dantildeo pulmonar
212 Centro de vigilancia de viajeros
En estas instituciones se efectuacutea la vigilancia a los viajeros por 14 diacuteas
inmediato a su arribo al paiacutes Debe cumplir los requisitos miacutenimos
exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
En personas mayores de 60 antildeos
o Prevengho-Vir administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do
diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea)
17
213 Centro de vigilancia de contactos
En estos centros se efectuacutea la vigilancia a los contactos Debe cumplir
los requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizan las
siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez
al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er
diacutea y 10mo diacutea)
22- Traslado de ambulancia
Una vez identificado un caso como sospechoso se procede a su
traslado en ambulancia habilitada para estos casos con equipos de
proteccioacuten personal como mascarillas respiratorias N-95 batas verdes
o desechables y guantes previamente coordinado
Al movilizar un paciente sospechoso o confirmado con la COVID- 19 se
adoptaraacuten las siguientes medidas
Uso de mascarilla respiratoria por el paciente personal meacutedico y
parameacutedico y acompantildeante (soacutelo si resulta estrictamente
necesario) Velar por el ajuste de las mascarillas De no disponer
de mascarillas N-95 usar otro tipo de nasobuco disponible
Prohibido el uso de equipos de clima en el transporte sanitario
incluyendo el transporte no sanitario de apoyo
Uso de equipos de proteccioacuten personal por el personal sanitario
para el contacto directo con los pacientes incluyendo secreciones
y foacutemites
No debe tocarse el rostro hasta que no concluya el proceso de
desinfeccioacuten y el lavado de manos
Durante la transportacioacuten de los pacientes no deben realizarse
otro tipo de actividades como por ejemplo ingerir alimentos
beber aplicar cosmeacuteticos y manipulacioacuten de lentes de contacto
entre otras
Mantener los equipos de proteccioacuten personal para realizar la
limpieza del transporte sanitario
18
Aplicar los procedimientos de desinfeccioacuten en la cabina meacutedica
con cualquiera de los desinfectantes disponibles preferentemente
soluciones alcohoacutelicas o cloradas
23- Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en
adultos
Se anexan los flujogramas que resumen la clasificacioacuten y manejo de los
casos de acuerdo a su situacioacuten presente y pronoacutestico (Anexo 3)
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos
Se efectuacutea el seguimiento a los casos sospechosos incluyendo a
pueacuterperas y embarazadas con edad gestacional menor de 26 semanas
sin co-morbilidad asociada Estos casos son ingresados en unidades
hospitalarias designadas para ello en cada territorio
Cuando se trate de embarazadas con comorbilidades como el Asma
Bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial Obesidad
Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
o enfermedades del colaacutegeno tienen criterio de ingreso hospitalario
Requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento de sospechosos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas
ni acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten como nasobucos batas y
guantes para paciente y el personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones evitando la transmisioacuten
Para las pacientes obsteacutetricas (gestantes y pueacuterperas) ver
Particularidades en la paciente obsteacutetrica
Exaacutemenes complementarios (Anexo 4)
Hemograma con diferencial
19
Estudio viroloacutegico de la COVID-19
Otros seguacuten co-morbilidad
Si existe indicacioacuten cliacutenica de radiografiacutea de toacuterax en la
embarazada se actuaraacute como en el resto de los adultos siempre
utilizando los medios de proteccioacuten fetal
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales como miacutenimo cada 4 horas
Dieta seguacuten paciente y co-morbilidades En las gestantes la dieta
se indica seguacuten valoracioacuten nutricional de su atencioacuten prenatal
Reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias para el traslado y
procesamiento de las muestras
Vigilar la aparicioacuten de signos de alarma o de empeoramiento del
cuadro cliacutenico como son
o Intensificacioacuten de la disnea con FR mayor de 30 (En las
gestantes FR mayor de 25)
o Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm
o Incremento de los estertores secos o huacutemedos
o Aparicioacuten de cianosis
o Hipotensioacuten arterial
o Cambios neuroloacutegicos o del estado de conciencia
o Descompensacioacuten de enfermedad Croacutenica
o Oximetriacutea de pulso por debajo de 92 (En las gestantes
por debajo de 95)
Medidas especiacuteficas para el caso sospechoso de bajo riesgo
Medicamentos de base para las co-morbilidades y su estado de
compensacioacuten
Vigilancia y termometriacutea
Para la gestante el antiteacutermico recomendado es el Paracetamol
500mg cada 8 horas si fiebre mayor o igual a 38degC La dosis
maacutexima es 4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas
Dipirona 05ndash1 gramo intramuscular (IM) por dosis
20
Medicina Natural y Tradicional
Homeopatiacutea (Se puede usar en pacientes obsteacutetricas)
o Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum album 30 CH Bryoniaalba 30CH
Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para el
tratamiento sintomaacutetico de los pacientes
o Se recomienda su empleo a la razoacuten de 5 gotas sublinguales
tres veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en
cada caso individual Se diluye la dosis en dos onzas de agua
potable preferiblemente a temperatura ambiente
fundamentalmente en nintildeos embarazadas ancianos y
pacientes sensibles
Fito ndash Apiterapia (No en pacientes obsteacutetricas y ver
particularidades del paciente pediaacutetrico)
o Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos
se recomienda incorporar una de las siguientes
formulaciones como parte del tratamiento farmacoloacutegico de
los pacientes una cucharada tres veces al diacutea (seguacuten
Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea
para la prescripcioacuten de productos naturales)
Produccioacuten industrial Aloe Jarabe Oreacutegano Franceacutes
Jarabe Imefasma Asmacaacuten Asmasaacuten Flormaj Mieleos
Produccioacuten dispensarialAloe Jarabe 50 fcox 120mL
Imefasma Jarabe fcox120mL Oreacutegano Jarabe 10
fcox120mL Oreacutegano y Cantildea Santa Jarabe fcox120mL
Oreacutegano y Naranja Dulce Jarabe fcox120mL Oreacutegano y
Romerillo Jarabe fcox120mL Cebolla Jarabe10
fcox120mL Naranja Dulce Jarabe 10 fcox120mL Salvia
del Paiacutes Jarabe15 fcox120mL Propoacuteleos Melito
fcox120mL
Criterios de traslado
Se realizaraacute siempre en ambulancia de cuidados intensivos
o Si hay aparicioacuten de alguno de los signos de alarma
o cambios sutiles de empeoramiento del cuadro cliacutenico
adelantar terapeacuteutica definida para casos confirmados y si
21
aparecen elementos cliacutenicos o gasomeacutetricos de
agravamiento coordinar traslado de inmediato a Unidad de
Terapia Intensiva (cubiacuteculos de aislamiento) de la
institucioacuten hospitalaria definida previamente para esta
atencioacuten
o De confirmarse el caso si procede realizar traslado de
inmediato a la institucioacuten hospitalaria definida previamente
y certificada para la atencioacuten a este tipo de pacientes
Manejo de caso sospechoso de alto riesgo
Como primera opcioacuten de tratamiento Heberferoacuten se utilizaraacute la
dosis de un bulbo (35 MUI) dos veces por semanas por viacutea
subcutaacutenea (Anexo 5) No seraacute usado en embarazadas
De no contar con este producto se usa como alternativa el
Interferoacuten alfa 2b a razoacuten de 3 millones de unidades por viacutea
intramuscular 3 veces a la semana hasta cuatro semanas Para
ello se debe tener en cuenta que no existan contraindicaciones
ni signos de gravedad Esta es la opcioacuten terapeacuteutica a usar en la
embarazada
El resto de las medidas generales se mantienen como estaacuten
descritas para los casos sospechosos
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos mejoriacutea cliacutenica y radioloacutegica del paciente
Descartada la infeccioacuten por COVID-19 a traveacutes de estudio
viroloacutegico (PCR-TR)
232 Atencioacuten a pacientes confirmados
En las unidades seleccionadas se atenderaacuten los casos confirmados de
la COVID-19 las urgencias gestante con maacutes de 26 semanas asiacute
como embarazadas y pueacuterperas con comorbilidades asociadas
(independientemente de la edad gestacional)
Para la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
22
En el servicio de urgencias
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con
manifestaciones de infeccioacuten respiratoria aguda en el hospital
y en los Policliacutenicos
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que
trabajaraacute en la consulta diferenciada
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita
una evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Si asiste un paciente y se clasifica como caso contacto
o sospechoso traslado de inmediato cuando proceda a centro de
aislamiento correspondiente
Los casos confirmados ingresan en la sala de aislamiento
hospitalaria o Sala de cuidados intensivos de acuerdo al estado
del paciente
En la Sala de aislamiento hospitalaria
Debe cumplir los requisitos miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
Requisitos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas
ni acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten para pacientes (nasobucos
batas guantes) y personal asistencial
Exaacutemenes complementarios (Anexo 4)
Hemograma con diferencial Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH
Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Glicemia
Ionograma y Gasometriacutea
Rx de Toacuterax (en las gestantes utilizar los medios de proteccioacuten
fetal) En las primeras etapas se presentan muacuteltiples sombras
irregulares pequentildeas y cambios intersticiales fundamentalmente
en el tercio perifeacuterico del toacuterax que luego progresan a opacidades
23
bilaterales de vidrio esmerilado e infiltrados pulmonares En casos
severos se observan consolidaciones pulmonares e incluso
blanqueamiento de los pulmones Los derrames pleurales son
raros
Electrocardiograma diario para vigilancia de aparicioacuten arritmias
prolongacioacuten del Q-T y otras repercusiones en la hemodinamiacutea
como expresioacuten de reacciones adversas por el uso de
CloroquinaKaletra y otros medicamentos utilizados ademaacutes
realizar estudios de funcioacuten hepaacutetica en paciente con siacutentomas
y signos cliacutenicos de reacciones adversas asiacute como en pacientes
con comorbilidades gestantes pueacuterperas y pediaacutetricos
Estudios viroloacutegicos reforzar las medidas de proteccioacuten
necesarias para el traslado y procesamiento de las muestras
Otros que se consideren de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Seguimiento
Diario Rx de Toacuterax y electrocardiograma
Cada 48 horas Hemograma con diferencial Conteo de
leucocitos Velocidad de sedimentacioacuten Plaquetas
(trombocitopenia asociada a severidad) Proteiacutena C Reactiva
(PCR) LDH Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica
Realizar cituria como seguimiento
PCR-TR a los 9 diacuteas o posterior a la administracioacuten de la quinta
dosis del Heberferoacuten Si se mantiene positivo se le repite este
examen cada cinco diacuteas
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales debe ser como miacutenimo cada 4 horas
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente
y co-morbilidades
24
Apoyo psicoloacutegico por tratarse de un caso que estaacute aislado
y existe tendencia al rechazo debido al alto poder de transmisioacuten
de la enfermedad
Medidas especiacuteficas
Se debe evaluar la presencia o no de siacutentomas y comorbilidades
A) Paciente asintomaacutetico
Se utilizaraacute Heberferoacuten a dosis de un bulbo (35 MUI) los diacuteas 1 3 5 7
y 9 Se realiza el PCR evolutivo (Anexo 5) El PCR evolutivo debe ser
posterior a la 5ta dosis de este medicamento El mismo no seraacute usado
en embarazadas
Como alternativa y de no existir contraindicaciones ni signos de
gravedad para su administracioacuten se usaraacute el Interferoacuten alfa 2b a razoacuten
de 3 millones de unidades por viacutea intramuscular 3 veces a la semana
hasta el alta hospitalaria Esta es la opcioacuten terapeacuteutica a usar en la
embarazada Posterior al alta no se realiza ninguacuten tratamiento
El resto de las medidas generales se mantienen como estaacuten descritas
para los casos sospechosos de bajo riesgo
B) Paciente sintomaacutetico
Se utilizaraacute Heberferoacuten la dosis de un bulbo (35 MUI) los diacuteas 1
3 5 7 y 9 Se realiza el PCR evolutivo (Anexo 5) El PCR evolutivo
debe ser posterior a la 5ta dosis de este medicamento El mismo
no seraacute usado en embarazadas
Como alternativa y de no existir contraindicaciones ni signos de
gravedad para su administracioacuten se usaraacute el Interferoacuten alfa 2b
(3 millones de unidades por viacutea intramuscular 3 veces a la
semana) hasta el alta hospitalaria Es la opcioacuten terapeacuteutica en la
embarazada
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas
por 10 diacuteas
25
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) 1 tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
o En la paciente obsteacutetrica mayor de 17 antildeos utilizar igual
esquema
o En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica en
Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados
de la COVID-19
Efectos adversos de la Cloroquina cefaleas naacuteuseas voacutemitos
diarreas rash El paro cardiaco es una reaccioacuten adversa grave por
lo que si se emplea debe realizarse seguimiento con
electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el tratamiento y durante
el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad ocular No debe
emplearse en pacientes con arritmias cardiacuteacas o bloqueos auriacuteculo
ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no se
recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo
QT en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino Debe
ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
Antibioacuteticos de amplio espectro si sospecha sobre-infeccioacuten
bacteriana
Tratamiento de las co-morbilidades de acuerdo a su estado de
compensacioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) y en aquellos
pacientes con alto riesgo de enfermedad tromboemboacutelica se
realizaraacute profilaxis de la misma de no existir contraindicaciones
Se administra heparina de bajo peso molecular (Fraxiparine)
03 mL subcutaacuteneo una vez al diacutea por 14 diacuteas este tratamiento
a criterio meacutedico puede extenderse mientras dure la
hospitalizacioacuten de la paciente
Otra opcioacuten terapeacuteutica es el uso de Plasma de pacientes
recuperados que constituye una modalidad practicada en el
mundo y se describe a continuacioacuten
26
Uso de plasma de pacientes convalecientes de la COVID-19 en el
tratamiento de los casos confirmados
Para seleccionar los pacientes se tendraacuten en cuenta las siguientes
condiciones
o Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
o Que no existan antecedentes de reacciones de anafilaxia con
hemoderivados
o Que a la evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico de asistencia no
existan contraindicaciones para la transfusioacuten de plasma
o Que el paciente o sus familiares den su consentimiento
informado para recibir esta donacioacuten
La metodologiacutea para el tratamiento con plasma es la siguiente
o Antes de cada transfusioacuten de plasma deben tomarse la
temperatura y signos vitales del enfermo y corroborar como
parte del procedimiento de la transfusioacuten el grupo sanguiacuteneo
o Deben realizarse las pruebas inmunohematoloacutegicas necesarias
para transfundir el plasma Las pruebas de grupo sanguiacuteneo del
receptor y donante y pruebas cruzadas entre ellos Una vez que
comience la transfusioacuten de plasma realizar la prueba bioloacutegica
a goteo lento y observacioacuten del enfermo Lo anterior
corresponde a los procedimientos establecidos en la
transfusioacuten de hemocomponentes por los Procedimientos de
bancos de sangre y servicios de transfusiones en Cuba
o Una bolsa de plasma de 300 mLtransfusioacuten debe administrarse
a cada paciente como maacuteximo en los diacuteas 1 3 7 y 12 seguacuten
criterios cliacutenicos de mejora definidos por el equipo meacutedico de
centros de hospitalizacioacuten y tratamiento No necesariamente
hay que transfundir las 4 bolsas
o Se recomienda este tratamiento antes del diacutea 14 lo maacutes precoz
posible ya que seriacutea efectivo para evitar el progreso de la
enfermedad Puede transfundirse antes y posterior al diacutea 14
Se refiere que existe mayor efectividad con el tratamiento
precoz
27
o En los enfermos que existan criterios cliacutenicos de posibles
procesos tromboacuteticos evaluado por el equipo de asistencia
meacutedica se debe realizar seguimiento con Tiempo de
Tromboplastina TP y PTT caoliacuten de manera preventiva
Antes y despueacutes de cada transfusioacuten de plasma se debe cumplir con lo
siguiente
Determinar el iacutendice cliacutenico
o Temperatura corporal antes y despueacutes de cada transfusioacuten
o SOFA score
o Pr parcial de oxiacutegeno arterialOxiacutegeno inspirado
o Ventilacioacuten mecaacutenica
Las pruebas de laboratorio a realizar en este caso son los reactantes
de fase aguda o citocinas que se encuentran aprobados
y recomendados en el presente protocolo
Conducta a seguir frente a los eventos adversos
o Eventos adversos esperados de baja probabilidad cumpliendo
los Procedimientos de los bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen Se reduce al
miacutenimo monitoreando la velocidad y el volumen de la
transfusioacuten asiacute como empleando diureacuteticos
o Reaccioacuten febril no hemoliacutetica caracterizada por escalofriacuteos y
elevacioacuten teacutermica de 1 ordmC o maacutes Se suspende la transfusioacuten
y se administran antipireacuteticos
o Reacciones aleacutergicas como urticaria exantema pruriginoso
edema cefalea y mareos Se suspende la transfusioacuten y se
administran antihistamiacutenicos
Procedimientos eacuteticos
A los pacientes adultos y donantes convalecientes se les solicitaraacute el
consentimiento informado de acuerdo a los principios establecidos en
la Declaracioacuten de Helsinki para el tratamiento con plasma y la donacioacuten
mediante plasmafeacuteresis respectivamente
28
C) Paciente con PCR-TR positivo despueacutes de los 10 diacuteas Si el
paciente despueacutes de realizarle el primer PCR-TR evolutivo al noveno
diacutea o posterior a la quinta dosis de Heberferoacuten teniendo o no
siacutentomas de la enfermedad se seguiraacute la siguiente conducta seguacuten
sea el caso
Si persiste positivo al PCR-TR del Virus SARS-CoV-2 despueacutes de
9 diacuteas mantener un ciclo de Heberferoacuten a la dosis de dos veces
por semana Se puede incorporar como una alternativa previa
garantiacutea de las condiciones de Bioseguridad (Anexo 17) la
Ozonoterapia rectal dos veces al diacutea por 10 diacuteas o hasta que el
PCR-TR sea negativo Esta uacuteltima modalidad se aplicaraacute siempre
que existan las condiciones en la institucioacuten desde el punto de
vista organizativo logiacutestico y de Bioseguridad asiacute como que el
paciente deacute su consentimiento informado
Si el segundo PCR-TR evolutivo (14ordm diacutea) es positivo agregar al
tratamiento el uso de Plasma hiperinmune de acuerdo a lo
descrito anteriormente
En la paciente obsteacutetrica se continua tratamiento con Interferoacuten
alfa 2b (3 millones de unidades por viacutea intramuscular 3 veces
a la semana hasta que negativice el PCR
Se repite la prueba (PCR-TR) cada cinco diacuteas y se continuacutea el
mismo tratamiento hasta que negativice
Una vez que el paciente tenga resultado de su PCR-TR negativo no
tenga siacutentomas por al menos tres diacuteas y se pueda garantizar su
seguimiento en el aacuterea de salud se decide alta con vigilancia por
14 diacuteas en el Hogar por su Equipo Baacutesico de Salud en la Atencioacuten
Primaria No se da continuidad al tratamiento medicamentoso del
Hospital en la casa Se realiza su PCR-TR evolutivo al diacutea 14 para
proceder al alta epidemioloacutegica y su evaluacioacuten integral para el
seguimiento de la convalecencia (Ver capiacutetulo de Protocolo de
convalecencia)
Si la evolucioacuten del caso no es favorable o aparecen signos de alarma
maacutes adelante descritos se procederaacute a evaluar su ingreso en la Unidad
Cuidados Intensivos
29
Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo 6)
Criterios de ingreso
Presencia de alguacuten signo de alarma o disnea creciente
(FR ge 25 x min relacioacuten PO2 FiO2lt 250 Sat SHBFiO2 le 275
infiltrados multilobares con disnea creciente confusioacuten
desorientacioacuten aumento de los niveles de urea yo creatinina
leucopenia le 4 000 trombocitopenia hipotermia hipotensioacuten
arterial
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Necesidad de ventilacioacuten artificial
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas
(Diabetes Mellitus Asma Bronquial Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Croacutenica y otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes
exista sospecha o confirmacioacuten de infeccioacuten por Coronavirus
La unidad debe cumplir los siguientes requisitos
Los cubiacuteculos de aislamiento deben cumplir con los requisitos
miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
El paciente dispondraacute como medida de proteccioacuten y de riesgo de
transmisioacuten de la enfermedad de batas sanitarias y nasobucos
de manera permanente
Se utilizaraacuten los medios individuales para la proteccioacuten del
personal asistencial (Batas desechables guantes mascarillas
N-95 y gafas o caretas para proteccioacuten facial)
Medidas generales para el paciente
Reporte Grave o Criacutetico
Signos vitales cada una hora
30
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
comorbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente
y co-morbilidades
Realizacioacuten de estudios complementarios generales donde se
incluyen (Hemograma con diferencial Glicemia Creatinina
Coagulograma Diacutemero D LDH Ionograma Gasometriacutea Rx de
Toacuterax electrocardiograma estudio de la funcioacuten hepaacutetica
ferritina proteiacutena C reactiva y estudios viroloacutegicos)
Oxiacutegeno Se comienza con 5 lmin se aumenta hasta el maacuteximo
de esta terapeacuteutica en dependencia de las capacidades del
flowmeter a bajo y mediano flujo (10 -15lmin) Oxigenoterapia en
posicioacuten prono
Medidas especiacuteficas
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas
por 10 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) una tableta cada 12 horas
por 10 diacuteas Su uso requiere de seguimiento diario
electrocardiograacutefico y estudio de la funcioacuten hepaacutetica
Ceftriaxona 1gr a 2gr cada 12 horas en pacientes donde se
diagnoacutestica infeccioacuten bacteriana asociada La decisioacuten de
utilizacioacuten de otro antibioacutetico estaraacute determinada por los
resultados de estudios de laboratorio y el mapa microbioloacutegico del
servicio
Heparina de bajo peso molecular Tanto para el paciente grave
como para el paciente criacutetico se utilizaraacute la dosis terapeacuteutica
Por recomendacioacuten del Grupo Nacional de Hematologiacutea se
anexa documento teacutecnico al final del presente protocolo como
instructivo para su aplicacioacuten (Anexo 7)
El uso de esteroides estaacute condicionado por el estado del paciente
el criterio meacutedico en la fase hiperinflamatoria Se recomienda la
Metilprednisolona a razoacuten de 1g EV el primer diacutea seguido de
dosis de mantenimiento de 1 a 2 mg por kg La otra alternativa
cuando existe hiperglicemia es la Hidrocortisona de 100 a 200mg
cada 12 horas por tres diacuteas y se prolonga seguacuten necesidades
31
Surfacen (instilacioacuten por tubo orotraqueal a la dosis
recomendada) en pacientes con SDRA Ver preparacioacuten en
formulario nacional 100 mg instilados a traveacutes del tubo
orotraqueal cada 8 horas Se debe comenzar al intubar
precozmente
Plasma de pacientes convalecientes de la forma descrita para los
pacientes confirmados que tienen curso leve de la enfermedad
Otras Medidas especiacuteficas
Uso de la eritropoyetina (EPO) en el paciente grave y criacutetico por
Covid19 (Anexos 7 y 8)
Se recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo
peso molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos
La justificacioacuten para el uso es su efecto citoprotector beneficioso
incluyendo efectos anti-isqueacutemicos regenerativos y anti-apoptoacuteticos en
una variedad de tejidos incluyendo pulmoacuten rintildeoacuten muacutesculo cardiacuteaco
sistema nervioso retina paacutencreas y ceacutelulas endoteliales
Los eventos adversos maacutes graves se asocian al aumento de la
viscosidad de la sangre tras tratamientos de larga duracioacuten Por ello se
recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso
molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos Se realizoacute
consulta al Grupo Nacional entendieacutendose que son mayores los
beneficios que los posibles eventos adversos no deseados por lo que
cada especialista analiza el caso y toma la decisioacuten correspondiente
El esquema de tratamiento para la COVID-19 es con dosis de 300 UI
por kg de peso como dosis total Esta dosis se fracciona en cinco
partes en cinco diacuteas consecutivos La viacutea de administracioacuten es
intravenosa
32
Medidas ante posible aparicioacuten de tormenta de citoquinas
Peacuteptido CIGB 258 (Jusvinza)
Se propone el uso en pacientes con COVID-19 donde se identifique un
estado de hiperinflamacioacuten Los pacientes que deben recibir
tratamiento con CIGB-258 son los siguientes
1 Edad igual o mayor a 18 antildeos
2 Cualquier geacutenero y color de piel
3 Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
4 Distreacutes respiratorio que llegue a la UCI con sospecha de
Infeccioacuten SARS-CoV2
5 Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
6 Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
7 Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno
de los siguientes criterios
Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2
estable en las uacuteltimas 24 horas
Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las
uacuteltimas 24 horas
Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares
de consolidacioacuten
8 Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
El CIGB-258 se podraacute usar tambieacuten en pacientes en los que se
sospeche un estado cliacutenico previo a la hiperinflamacioacuten seguacuten los
siguientes criterios
Fiebre sostenida por encima de 380 combinada con los criterios
anteriormente expuestos 2 oacute 3 y 4
Paciente con disnea que necesite oxigenoterapia por maacutescara
o tenedor nasal para mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por
encima de 93
33
Paciente con polipnea mayor de 25 ventilaciones por minuto que
necesite oxigenoterapia por maacutescara o tenedor nasal para
mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de 93
Ademaacutes paciente que presente un lenguaje entrecortado que no
le permita contar hasta 10
Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 12 horas
Duracioacuten del tratamiento hasta que el paciente sea extubado se
mantiene la frecuencia cada 12 horas Despueacutes que el paciente
es extubado se completa el tratamiento correspondiente a ese
diacutea Posteriormente se continua la administracioacuten del CIGB-258
durante 3 diacuteas (72 horas despueacutes de la extubacioacuten) pero con
una frecuencia de 24 horas
Nota Si no se evidencia mejoriacutea cliacutenica gasomeacutetrica y radioloacutegica en
los pacientes tratados durante las primeras 72 horas el especialista
puede aumentar la dosis a 2 mg con una frecuencia de 12 horas
Nunca rebasar los 4 mg diarios
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes sin ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 24 horas
Duracioacuten del tratamiento Hasta que el paciente revierta su
estado interpretado como que el paciente no requiera de
oxigenoterapia ni muestre signos ni siacutentomas de insuficiencia
respiratoria aguda
34
Evaluaciones por laboratorio cliacutenico de los hospitales
Hemograma diferencial
Bioquiacutemica completa
Determinacioacuten de Eritrosedimentacioacuten
Forma de presentacioacuten y preparacioacuten del CIGB-258
Presentacioacuten Se presenta una pastilla liofilizada con 25 mg del
producto en un bulbo 2R liofilizado
Preparacioacuten La pastilla liofilizada se disolveraacute en 1 mL de agua
para inyeccioacuten y se tomaraacuten 400 μL (04mL) para aplicar al
paciente
Si es necesario aumentar la dosis en los pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica se tomaraacuten 800 μL (08mL) para aplicar al paciente
NOTA IMPORTANTE Una vez disuelta la pastilla en el agua de
inyeccioacuten se debe aplicar inmediatamente al paciente no esperar maacutes
de 5 minutos Un bulbo puede ser utilizado por dos pacientes siempre
que coincidan en el momento de la aplicacioacuten
Ac Monoclonal Itolizumab (Anti CD 6)
En el Centro de Inmunologiacutea Molecular (CIM) se desarrolloacute un
anticuerpo monoclonal que se une al CD6 humano inhibiendo la
proliferacioacuten y activacioacuten de ceacutelulas T El efecto estaacute asociado con la
reduccioacuten de sentildeales de activacioacuten y la produccioacuten de citocinas
pro-inflamatorias (Interferoacuten-γ IL-6 y TNF-α) El uso del Itolizumab en
pacientes con psoriasis y en artritis reumatoide ha evidenciado que es
un tratamiento seguro y que logra respuestas cliacutenicas relevantes y de
larga duracioacuten
Pacientes que deben recibir tratamiento con Itolizumab
Edad igual o mayor a 18 antildeos
Cualquier geacutenero y color de piel
Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
35
Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de
los siguientes criterios
o Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable
en las uacuteltimas 24 horas
o Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las
uacuteltimas 24 horas
o Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares
de consolidacioacuten
o Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo
imparcial
o Puede ser usado en la paciente obsteacutetrica
Alternativamente el Itolizumab se podraacute usar en pacientes en los que
se sospeche un siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos de acuerdo a
los siguientes criterios
Necesidad de oxigenoterapia no menor de 6Lmin maacutes una de las
siguientes condiciones
o Sibilancia o habla entrecortada (no puede contar raacutepidamente
hasta 20 despueacutes de una inspiracioacuten profunda)
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto
con oxigenoterapia a 6Lmin
o PO2 Presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial lt65 mm Hg
o Empeoramiento de la imagen radioloacutegica
o Fiebre ge38ordmC
o Reduccioacuten de los valores iniciales de hemoglobina plaquetas
o neutroacutefilos o Hblt 90 gL plaquetaslt100 x109L
neutroacutefiloslt1 x109L o leucocitos lt 4 x109L
o Disminucioacuten de la eritrosedimentacioacuten en discordancia con la
Proteiacutena C Reactiva (PCR) (eritrosedimentacioacuten baja y PCR
aumenta o no se modifica)
o Aumento del valor inicial de los trigliceacuteridos o trigliceacuteridos
mayor de 3 mmolL
36
o Aumento del valor inicial de la ferritina a partir de 500 ngml
o valor absoluto de ferritina ge 2000 ngml
o Transaminasa aspartato-aminotransferasa ge30 UIL
o Aumento del diacutemero D
o Fibrinoacutegeno lt 25 gL
o Aparicioacuten de manifestaciones neuroloacutegicas
Forma de Tratamiento El AcM Itolizumab estaacute formulado a la
concentracioacuten de 5 mgmL (25 mgbulbo) en solucioacuten tampoacuten esteacuteril
(pH 70 plusmn 05)
Forma de administracioacuten Debe administrarse diluido en 200 ml de
solucioacuten salina (09 ) por viacutea intravenosa en una infusioacuten lenta no
menor de 2 horas (33 gotasminuto) bajo la supervisioacuten de un meacutedico
especialista
Se administraraacute una dosis inicial de 16 mgkg de itolizumab por
viacutea intravenosa Si la primera dosis es bien tolerada y se observa
mejoriacutea de los siacutentomas y signos de la enfermedad inflamatoria
sisteacutemica se recomienda administrar una segunda dosis de
Itolizumab 16 mgkg a las 72 horas de la primera administracioacuten
Si no se produce mejoriacutea de los siacutentomas y signos de la
enfermedad inflamatoria sisteacutemica se pueden utilizar dosis
subsecuentes de 16 mgkg de itolizumab hasta un total de
4 dosis con intervalos de 3 a 7 diacuteas despueacutes de la dosis anterior
Eventos Adversos Los eventos adversos que pudieran presentarse con
mayor frecuencia tras la administracioacuten de Itolizumab son fiebre
escalofriacuteos y cefalea Estos eventos suelen ser de intensidad leve y
moderada se presentan generalmente en las primeras 24 horas
posteriores a la administracioacuten del Itolizumab y son de corta duracioacuten
faacutecilmente controlables con la medicacioacuten especiacutefica La aparicioacuten de
estos eventos se reduce en las administraciones sucesivas Otros
eventos adversos menos frecuentes que pudieran aparecer son
prurito rash eritema erupcioacuten cutaacutenea naacuteuseas Raramente se
presenta decaimiento dolor articular voacutemitos anorexia y tos
El Itolizumab es un anticuerpo humanizado con una baja proporcioacuten de
residuos murinos por lo que ocasionalmente pudieran inducir
37
reacciones aleacutergicas leves o incluso severas incluyendo shock
anafilaacutectico
Manejo ventilatorio del paciente grave
Oxigenoterapia de alto flujo en posicioacuten prono Se recomienda
comenzar con 20 lmin hasta 60 lmin
Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza Ventilacioacuten No
Invasiva cumpliendo con sus indicaciones para la utilizacioacuten en
posicioacuten prono
Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilacioacuten
invasiva de ser la indicada Se prefiere Soporte de Pr y BPAP
con paraacutemetros crecientes (a partir de 12 de presioacuten alta con
8 PEEP) hasta que desaparezcan los signos de alarma
respiratoria Topes maacuteximos recomendados presioacuten soporte
hasta 20 cmH2O con PEEP
12 cmH2O BPAP Presioacuten alta 22 cmH2O 12 de PEEP
Se utilizaraacuten los criterios de Berliacuten para la definicioacuten de SDRA
Hallazgos cliacutenicos radiograacuteficos infiltrados bilaterales + deacuteficit de
oxigenacioacuten
Leve 200 mmHg ltPaO2FiO2le300
Moderado 100 mmHg ltPaO2FiO2le200
Grave PaO2FiO2 le100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Criterios de intubacioacuten
FR30 respiraciones por minuto (sostenida)
PaO260 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO2 90 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones FIO2
aproximada 40 o maacutes
PaCO2 60 mmhg
Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
Siacutendrome de choque de cualquier causa
38
Usar el tubo orofariacutengeo de mayor calibre posible
Cianosis
Ante la aparicioacuten de uno de los criterios anteriores no demorar el
proceder por esperar la gasometriacutea
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten
y aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm hg)
Se recomiendan las siguientes modalidades VAC APRV PAC
AVM Patroacuten H SDRA Ventilacioacuten protectora 6ml x Kg de Vt
Meta P meseta le 28 cmH2O driving preasure o presioacuten motriz lt
14 cm H2O PEEP de 10 a 14 cm de agua FR la menor posible
SHbO2 ge 90 Realizar ventilacioacuten prono
Patroacuten L VT de 7 a 8 ml por Kg Presioacuten meseta le 28 cmH2O
driving preasure o presioacuten motriz lt 14 cm H2O PEEP de 8 cm de
agua
Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales en 30 a 60 minutos
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con
autoflow o usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para
eliminar P pico no deseadas y permitir P meseta hasta 28 cm
H2O
FiO2=10 inicial y bajar a la menor posible ideal 04
Frecuencia respiratoria (FR) = 16 x minuto o menos Valorar
repercusioacuten sobre la hemodinamia y equilibrio aacutecido ndashbaacutesico
PEEP= 10-12 cm H2O optimizar de acuerdo a bucles y R PaO2
FiO2 metas de Oxigenacioacuten compliance y hemodinamia
Pacientes muy comprometidos con pulmones riacutegidos el valor de
Pi es superior al convencional
Velocidad de flujo= el miacutenimo que satisface la ventilacioacuten
comenzar por VM x 5 y subir 5 lmin cada vez
Vt (volumen corriente) = 6 mLKg de PC ideal (siempre que la
presioacuten meseta se mantenga por debajo de 28 CMH2O
Cualquier volumen bajo debe ir acompantildeado de la PEEP
oacuteptima
Relacioacuten IE= 12 (rango hasta 13)
39
Como alternativa APRV Deben comenzarse con un Pr de alta
entre 15 y 30 cm de H2O con un Pr de baja entre 0 -5 cm de H2O
y un tiempo de alta entre 3 y 6 y un tiempo de baja entre 03 a 08
para obtener una relacioacuten IE 91
FiO2 inicial 100 y despueacutes ir ajustando
Valorar las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con
patroacuten H ventilados con SDRA muy hipoxeacutemicos para lograr las
metas ventilatorias
Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Si no se logra meta de P2 en 28 cm H2O Disminuya el Vt en
05 ml kg cada una hora hasta alcanzar 5 mlkg (tiempo
aproximado
2 horas) Valorar con cautela reducciones mayores Nunca menos
de 45 ml x KG
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
25 respiraciones por minuto) Aumentos por encima requieren
valoracioacuten
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el menor
posible)
Ajustar la FIO2 la menor posible
Para APRV Se modifican los paraacutemetros iniciales de acuerdo a
respuesta gasomeacutetrica y hemodinaacutemica buscando una relacioacuten
IE 91
En cualquier forma de oxigenoterapia VNI o invasiva colocar al
paciente en posicioacuten prono si no existen contraindicaciones
Sedacioacuten y relajacioacuten muscular
Mantenimiento de sedacioacuten adecuada
Emplear Midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) La sedacioacuten puede
ser con bolos de 1-2 mg IV repitiendo la dosis hasta el nivel
deseado tambieacuten Diazepam a 10 mg en bolo no se aconseja la
infusioacuten de Midazolam por la ocurrencia de delirio
40
La relajacioacuten se emplearaacute en casos ventilados que mantengan
asincroniacuteas con el ventilador que no respondan a esquemas de
sedacioacuten seguacuten los protocolos
Alternativa Propofol con la precaucioacuten de vigilancia
hemodinaacutemica a nivel de sedacioacuten bolo 1-15 mg x kg iniciar
mantenimiento 03 mg x kg x hora se aumenta en 03 cada 10
min solo para mantener el nivel de sedacioacuten Ver niveles de
sedacioacuten de Ramsay
Nivel 1 paciente ansioso y agitado
Nivel 2 paciente cooperador orientado y tranquilo
Nivel 3 dormido con respuestas a las oacuterdenes
Nivel 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido
Nivel 5 dormido profundo solo respuestas a estiacutemulos
dolorosos
Nivel 6 no respuesta
Insuficiente nivel 1
Optimo niveles 2 y 3
Maacuteximo aceptable nivel 4
Excesivo niveles 5 y 6
Relajacioacuten muscular Debe evitarse De ser necesaria se usaraacuten
los relajantes musculares no despolarizantes con preferencia el
Atracurio o el Vecuronio y en menor medida el Pancuronio Usarla el
menor tiempo posible nunca por un periodo mayor de 48 horas
Vecuronio Bolo IV 4mg (007-010 mgkg) Infusioacuten 3-10 mgh
(002-005 mgkgh)
Atracurio bolo 20-30 mg (04-05 mgkg) Infusioacuten 20-25 mgh
(02-04 mgkgh)
Pancuronio solo en bolos 4 mg (006-008 mgkg)
Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades
avanzadas de la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con
enfermedades croacutenicas como Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea
Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades Pulmonares Croacutenicas
41
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del Seacuteptimo diacutea de
inicio de los siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
Criterios de salida del caso de la Unidad de Cuidados Intensivos
Criterio cliacutenico La condicioacuten del paciente es estable y afebril
durante maacutes de 3 diacuteas respiracioacuten regular y frecuencia
respiratoria normal conciencia clara habla no afectada y dieta
normal
Criterio radioloacutegico Las imaacutegenes de pulmoacuten muestran una
mejora significativa sin signos de disfuncioacuten orgaacutenica
Criterio de laboratorio Dos pruebas consecutivas de aacutecido
nucleico patoacutegeno respiratorio negativas (al menos un diacutea entre
pruebas)
Criterios de alta hospitalaria
Una vez que el paciente tenga resultado de su PCR-TR negativo y no
tenga siacutentomas por al menos tres diacuteas (afebril y Rayos X con evolucioacuten
favorable) se decide alta hospitalaria con vigilancia por 14 diacuteas en el
Hogar y medidas generales El equipo Baacutesico de Salud es responsable
de este seguimiento
Se realiza su PCR-TR evolutivo al diacutea 14 del alta para proceder al alta
epidemioloacutegica y su evaluacioacuten integral para el seguimiento de la
convalecencia (Ver capiacutetulo de Protocolo de convalecencia)
42
24 Conducta ante alteraciones conductuales y neuropsiquiaacutetricas
en adultos mayores
En las personas mayores son frecuentes las alteraciones
neuropsiquiaacutetricas como depresioacuten ansiedad demencia o trastorno
neurocognitivo mayor confusioacuten aguda trastornos del suentildeo entre
otros provocando siacutentomas y signos como ideas delirantes agitacioacuten
psicomotriz agresividad deambulacioacuten sin rumbo irritabilidad en las
medidas farmacoloacutegicas no utilizar faacutermacos con accioacuten
anticolineacutergica como los antidepresivos triciacuteclicos ni benzodiazepinas
de larga duracioacuten
Se recomiendan un grupo de acciones que se resumen en la siguiente
tabla
43
Faacutermaco Dosis
habitual
Interaccioacuten
Lopinavir Ritonavir
Interaccioacuten
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Observacioacuten
Haloperidol (A)
Quetiapina (A)
Clozapina (A)
1-25 mg
oral o im
Aumenta intervalo
QT en el
electrocardiograma
Aumenta efecto del
Haloperidol
Neutropenia
Alto riesgo
incluso a dosis
bajas Riesgo
torsades pointes
y muerte
Risperidona (B) 125-3 mg
diacutea
Aumenta intervalo
QT y efecto de la
Risperidona
Aumenta efecto de la
Risperidona
Deberiacutea evitarse
o administrar a
dosis reducida
Vigilar ECK
mareos
palpitaciones
cefalea disnea
o sincope
Dosis maacutexima
05 mgdiacutea
Olanzapina (D) 2-15
mgdiacutea
Disminuye niveles de
olanzapina
necesario ajuste de
dosis
Aumento QT incierta Buena opcioacuten
Recomendado
dosis de inicio
25 mg
aumento
progresivo de
25 mg hasta
15 mgdiacutea
Carmabazepina
(A)
100 a
1200 mg
diacutea
Aumenta
metabolismo de
Lopinavir
Ritonavir
Disminuye efecto
Carbamazepina
Descontinuar
no iniciar
Si
imprescindible
disminuir dosis
de
Carbamazepina
Sertralina 25 a 100
mg diacutea
Disminuye
metabolismo de
Sertralina (B)
Aumento QT
moderado (C)
Aumento de
riesgo de
Siacutendrome
serotonineacutergico
y Qt No
contraindicado
Vigilar toxicidad
Disminuir dosis
Midazolan (A) 1-10 mg
parenteral
Aumenta riesgo de
sedacioacuten
Evitar Aumento
sedacioacuten grave
Gabapentina (D) 25-100
mg diacutea
A A Siacutentomas leves
o Moderados
44
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica
251 Consideraciones generales
En el caso particular de la paciente obsteacutetrica todas ingresaraacuten en
salas de aislamiento hospitalario o de cuidados intensivos si la
gravedad de la afeccioacuten lo requiere
Se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave de la
enfermedad una progresioacuten de unos 10-15 diacuteas tras el inicio de
siacutentomas hasta presentar SDRA por lo que se requiere al existir signos
de gravedad el ingreso precoz en UCI
Diagnoacutesticos diferenciales
Resfriado comuacuten
Infeccioacuten por influenza A
Influenza aviar A (H7N7 H5N1)
Otras infecciones virales respiratorias
Dengue
Neumoniacutea extrahospitalaria
Tuberculosis pulmonar
Complicaciones
Neumoniacutea viral mixta o bacteriana secundaria
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Siacutendrome de choque
Insuficiencia cardiaca arritmias elevacioacuten de troponinas probable
miocarditis
Arritmias
Insuficiencia renal
Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos (SDMO)
Descompensacioacuten de una enfermedad croacutenica asociada
45
252 Manejo obsteacutetrico
En las gestantes evaluadas como caso sospechoso o confirmado de la
COVID-19 cliacutenicamente estables no hay indicacioacuten de terminar el
embarazo
De preferencia el parto debe producirse cuando la paciente haya
negativizado sus muestras
Principios generales
En las gestantes con el diagnoacutestico se conformaraacute un equipo
multidisciplinario de atencioacuten integrado por el perinatoacutelogo
infectoacutelogo microbioacutelogo anestesioacutelogo obsteacutetrico neonatoacutelogo y
radioacutelogo con conocimiento de ecografiacutea obsteacutetrica
Se garantizaraacute el estudio del bienestar fetal por cardiotocografiacutea y
ecografiacutea con flujometriacutea Doppler dado el riesgo de establecimiento
del retardo del crecimiento Intrauterino El CTG se realizaraacute a partir
de la semana 31
El tiempo y la forma del parto se individualizaraacute en dependencia de
la edad gestacional y la condicioacuten fetal
La cesaacuterea se indicaraacute por los criterios obsteacutetricos establecidos y
ante deterioro de la condicioacuten materna por choque seacuteptico o SDMO
Son insuficientes las evidencias sobre la lactancia materna En la
condicioacuten de criacutetica se suspende
El objetivo principal es la preservacioacuten de la vida de la madre y del feto
pero debe primar siempre el criterio del bienestar materno y por ende
la vida de la madre La conducta pautada seraacute la siguiente
Conducta inicial en los cuerpos de guardias de la Atencioacuten Primaria
de Salud y Secundaria ante Embarazada Pueacuterpera antecedente de
Aborto o proceder invasivo en el Embarazo Realizar evaluacioacuten por
medio del iacutendice de severidad obsteacutetrica establecido clasificando
y actuando seguacuten lo protocolizado
Pacientes con menos de 26 semanas de gestacioacuten se priorizaraacuten
los cuidados maternos y la conducta ante una emergencia seraacute
46
siempre en funcioacuten de conservar la vida de la madre Se mantienen
vigentes los protocolos de actuacioacuten en obstetricia para estos casos
En las pacientes entre 26 y 34 semanas de gestacioacuten puede
utilizarse la maduracioacuten pulmonar seguacuten protocolo de obstetricia en
los casos en que se confirme una amenaza de parto preteacutermino
(betametasona 12 mg c12 horas por viacutea IM en dos dosis)
En pacientes con maacutes de 34 semanas de gestacioacuten cumplidas se
mantendraacute una conducta expectante y el tratamiento indicado en
este protocolo La decisioacuten de interrumpir el embarazo soacutelo se
tomaraacute de comprobarse signos de agravamiento materno
El manejo de las afecciones frecuentes como restriccioacuten del
crecimiento (RCIU) o preeclampsia se realizaraacute seguacuten lo
establecido En pacientes con maacutes de 34 semanas de gestacioacuten
cumplidas se mantendraacute una conducta expectante con estudios del
bienestar fetal y ecografiacutea con flujometriacutea Doppler para evaluar el
crecimiento fetal
La viacutea para la extraccioacuten fetal seraacute definida por la Comisioacuten de
Atencioacuten a la Materna Grave y Comisioacuten de Expertos para la
COVID-19 en cada provincia Se realizaraacute en las mejores
condiciones posibles por el personal designado por la institucioacuten
Debe existir en la institucioacuten un saloacuten de parto y de operaciones
especiacutefico preferiblemente aislado para estas pacientes que
cumpla los requisitos de seguridad normados por el Ministerio de
Salud Puacuteblica
La paciente siempre usaraacute durante el parto o la cesaacuterea nasobuco
Se minimiza el personal implicado y se garantizan las medidas de
proteccioacuten
Durante el trabajo de parto se realizaraacute monitoreo electroacutenico de la
frecuencia cardiaca fetal (CTG) horario ya que es frecuente la
peacuterdida del bienestar fetal y de paraacutemetros vitales maternos que
incluiraacuten saturacioacuten de oxiacutegeno
Debe evaluarse abreviar el periacuteodo expulsivo ya que la paciente
estaraacute muy limitada durante el pujo por el nasobuco
Se realizaraacute manejo activo del alumbramiento y se recomienda el
pinzamiento tardiacuteo del cordoacuten umbilical
Se puede considerar la anestesia general o regional dependiendo de
la condicioacuten cliacutenica del paciente para la terminacioacuten del embarazo
47
Las pacientes que consulten los hospitales maternos por motivos
obsteacutetricos (APP preeclampsia gestorragias) y coincidan con siacutentomas
respiratorios seraacuten evaluadas por comisioacuten de evaluacioacuten definiendo
esta si se trata de una paciente obsteacutetrica sospechosa a COVID-19
habraacute que proceder con las medidas de aislamiento y procedimientos
diagnoacutesticos para la COVID-19 especificado en Conducta ante una
paciente obsteacutetrica con sospecha de infeccioacuten COVID-19 en el propio
hospital
Ante paciente con solicitud de terminacioacuten voluntaria del embarazo
deben respetarse los Derechos Sexuales y Reproductivos de las
mismas realizaacutendose eacuteste seguacuten Guiacuteas metodoloacutegicas para la
instrumentacioacuten de todos los tipos de terminacioacuten voluntaria del
embarazo establecidas en el paiacutes
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia intensiva
Criterios de ingreso en UCI
Disnea creciente Taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria
gt25minuto)
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal
o subcostal
Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten de oxiacutegeno le95
Estertores huacutemedos o secos en aumento Cianosis
Necesidad de ventilacioacuten artificial mecaacutenica
Taquicardia persistente gt120minuto Ruidos cardiacos apagados
Hipotensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica lt90 mm Hg) Siacutendrome
de choque
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
mellitus asma bronquial cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica
hepatopatiacuteas croacutenicas enfermedad renal croacutenica entre otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista
confirmacioacuten de infeccioacuten por coronavirus COVD-19
Lactato elevado (superior a 2 mmolL)
Elevacioacuten de la creatinina
48
Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos
diarreas)
Trastornos del nivel de conciencia (confusioacuten desorientacioacuten)
Presencia de complicaciones
Importante todas las embarazadas con neumoniacutea ingresaraacuten en
UCI
Recepcioacuten y medidas iniciales
El objetivo es que lleguen al servicio cumpliendo las medidas de
traslado establecidas Todo el sistema (circuito de traslado) debe
estar sentildealizado con indicacioacuten del flujo y con viacuteas expeditas de
entrada y salida hacia la sala de internamiento
Aislamiento estricto de la paciente de ser factible en cuarto
individual o con una separacioacuten entre camas al menos de 2 metros
Cada enferma debe usar mascarilla protectora (nasobuco)
Examen cliacutenico exhaustivo que incluya viacutea aeacuterea respiracioacuten
circulacioacuten buacutesqueda de signos de alarma y diagnoacutestico diferencial
(Evaluar A viacutea aeacuterea B respiracioacuten C circulacioacuten y D diagnoacutestico
diferencial) Evaluar la comorbilidad
Se realizaraacute una primera evolucioacuten al ingresar donde se plasmen el
cronopatograma interrogatorio y examen fiacutesico la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica y el pensamiento del equipo meacutedico
emitiendo un pronoacutestico
En todo momento se cumpliraacuten las medidas de aislamiento
y medidas de proteccioacuten del personal meacutedico de enfermeriacutea y
auxiliar No se permitiraacuten acompantildeantes ni visitas a partir de su
entrada en el sistema Limitar el nuacutemero de profesionales que
atienden al enfermo al miacutenimo imprescindible
Reposo 45o cefaacutelico si no hay choque o hipotensioacuten
Oxigenoterapia continua a 5 Lmin con la meta de una
SpO2ge92-95 en mujeres embarazadas
Canalizar vena perifeacuterica con trocar grueso para la administracioacuten de
liacutequidos IV (deshidratacioacuten voacutemitos complicaciones) Se
emplearaacuten soluciones como Ringer-lactato y solucioacuten salina
fisioloacutegica
La estrategia es no emplear un aporte agresivo de liacutequidos
49
Colocar monitor de paraacutemetros fisioloacutegicos Oximetriacutea de pulso
permanente
Signos vitales de inicio (frecuencia respiratoria cardiaca diuresis
horaria presioacuten arterial caracteriacutesticas del pulso llene capilar
gradiente teacutermico nivel de conciencia) y luego al menos cada
4 horas o seguacuten requiera evolucioacuten
Llevar hoja de balance hidromineral estricta
Exaacutemenes complementarios iniciales
o Hemograma con diferencial
o Coagulograma completo Conteo de plaquetas
o Eritrosedimentacioacuten
o Proteiacutena C reactiva
o Quiacutemica sanguiacutenea (glucemia creatinina urea TGP TGO
bilirrubina LDH CK)
o Rayos X de toacuterax Considerar durante el embarazo cambios que
pueden estar presentes y provocar interpretaciones erroacuteneas
aparente cardiomegalia (incremento del diaacutemetro transverso
aumento de auriacutecula izquierda (vista lateral) incremento de la
trama vascular rectificacioacuten del borde cardiaco izquierdo
efusioacuten pleural postparto (lado derecho) Por otra parte en una
paciente deshidratada las manifestaciones radioloacutegicas iniciales
pueden no corresponder con la gravedad del cuadro
o Electrocardiograma
Evolucioacuten diaria y tratamiento de las complicaciones
Recomendaciones para el tratamiento
Se realizaraacute una evolucioacuten matutina completa donde se plasmaraacute la
evolucioacuten signos vitales de 24 horas balance hidromineral
complicaciones que se presenten cumplimiento de la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica Se emplearaacute la escala SOFA para evaluar
la disfuncioacuten orgaacutenica diariamente plasmando ademaacutes la variacioacuten
del mismo respecto al ingreso y al diacutea anterior asiacute como el consenso
del equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
Si la gravedad de la paciente lo requiere se procederaacute a realizar
monitorizacioacuten hemodinaacutemica completa seguacuten los protocolos del
servicio La realizacioacuten de abordaje venoso profundo para medir la
50
presioacuten venosa central (PVC) y administrar medicamentos es
rutinaria en nuestras unidades pero salvo indicaciones precisas no
es la medida inicial
La colocacioacuten de liacuteneas arteriales se emplearaacute para medir la presioacuten
intra-arterial y obtener muestras de sangre para gasometriacutea y otros
exaacutemenes en pacientes ventiladas con SDRA asiacute como en aquellas
con inestabilidad hemodinaacutemica
Como parte de la atencioacuten multidisciplinaria de este tipo de
pacientes en la evolucioacuten diaria de la mantildeana y las ulteriores se
realizaraacute la evolucioacuten obsteacutetrica integral decidiendo en casos
concretos si procede terminar el embarazo o el tratamiento de una
afeccioacuten propia de las pacientes obsteacutetricas
Evoluciones posteriores se efectuaraacuten al menos cada 4 horas
y tantas veces como sea necesario Se comentaraacuten todos los
exaacutemenes complementarios los posibles diagnoacutesticos diferenciales
las complicaciones y su tratamiento asiacute como cambios en el
tratamiento
Se indicaraacuten los exaacutemenes complementarios requeridos biometriacutea
hemaacutetica estudios de la funcioacuten hepaacutetica y renal CK LDH
gasometriacuteas arteriales e ionogramas Considerar
eritrosedimentacioacuten proteiacutena C reactiva ECG rayos x de toacuterax
estudios de coagulacioacuten lactato seacuterico
Tratamiento de la fiebre Se ha demostrado que el tratamiento de
la fiebre no disminuye el tiempo de evolucioacuten de la enfermedad y
puede enmascarar la presencia de complicaciones bacterianas
asociadas Sin embargo se justifica su tratamiento en estas
enfermas por cuanto los siacutentomas acompantildeantes (taquicardia
polipnea aumento de las peacuterdidas insensibles cefalea mialgias
artralgias) pueden simular signos de gravedad no existe un patroacuten
febril (curva teacutermica) especiacutefico demostrarse que la fiebre
incrementa los requerimientos de oxiacutegeno (por cada grado
centiacutegrado que aumente la temperatura lo hacen los requerimientos
de oxiacutegeno en un 13) y puede agravar alteraciones prexistentes
cardiacas neuroloacutegicas o respiratorias Se recomienda paracetamol
05-1 gramo VO cada 4-6 horas Dosis maacutexima 4 gramosdiacutea
No administrar por maacutes de 5 diacuteas Dipirona 05-1 gramo IM por
51
dosis No se emplearaacute aspirina en menores de 18 antildeos por riesgo
de Siacutendrome de Reye Su uso excesivo en el tercer trimestre del
embarazo se asocia a riesgo elevado de muerte fetal o neonatal y
bajo peso)
En caso de neumoniacutea bacteriana secundaria o neumoniacutea mixta
(viralbacteriana) se cumpliraacute el tratamiento antibioacutetico establecido
para las mismas
En caso de voacutemitos se emplearaacuten los antiemeacuteticos habituales por
viacutea parenteral (dimenhidrinato o metocopramida ambos categoriacutea
de riesgo en el embarazo (CRE- B) en las dosis habituales
Si se dispone de caacutenulas de oxiacutegeno a alto flujo se comenzaraacute con
20 Lm hasta 60 Lm Tenga en cuenta en este caso extremar las
medidas antipropagacioacuten por el riesgo de generar aerosoles
Comparado con la oxigenoterapia convencional disminuye la
necesidad de intubacioacuten sin embargo no es recomendada en
pacientes con hipercapnia inestabilidad hemodinaacutemica y disfuncioacuten
multiorgaacutenica De existir empeoramiento del cuadro o no existir
mejoriacutea en un corto periacuteodo de tiempo (aproximadamente 1 hora)
realizar intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten no invasiva (BIPAP) Se recomienda en casos de
SDRA leve o iniciales pues es un procedimiento que genera
aerosoles (extremar las medidas de seguridad) y por otra parte el
riesgo de fracaso con este tratamiento es alto De existir
empeoramiento del cuadro o no existir mejoriacutea en un corto periodo
de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar intubacioacuten y ventilacioacuten
invasiva
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
Criterios de intubacioacuten
o FR 35 respiraciones por minuto (sostenida)
o PaO270 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO290 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones
o PaCO255 mm Hg
o Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
o Siacutendrome de choque de cualquier causa
52
Principios
o Existen problemas con el manejo de la viacutea aeacuterea en
embarazadas edema de la mucosa de las viacuteas respiratorias
superiores propensioacuten al sangramiento disminucioacuten del calibre
de la viacutea respiratoria elevacioacuten del diafragma mayor riesgo de
broncoaspiracioacuten (considerar a la embarazada siempre como
paciente con ldquoestoacutemago lleno)
o La intubacioacuten seraacute por viacutea orotraqueal (de no estar
contraindicada) realizada por el personal de mayor experiencia
para limitar el tiempo del procedimiento siguiendo una secuencia
de intubacioacuten raacutepida y tomando todas las precauciones para evitar
la transmisioacuten por viacutea aeacuterea del virus
o A diferencia de otros pacientes se deben evitar tubos
endotraqueales de calibres superiores a 75-80 por el edema de
la viacutea aeacuterea y el mayor riesgo de sangrar de estas mujeres
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten y
aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm Hg)
o Evitar siempre que sea posible la aspiracioacuten de secreciones
respiratorias aerosoles broncoscopia y lavado broncoalveolar Si
impostergables se incrementaraacuten las medidas de proteccioacuten del
personal asistencial
Tratamiento antiviral
Son numerosas las publicaciones evaluando la terapia antiviral efectiva
con resultados no concluyentes Se enumeran diferentes alternativas
Lopinavirritonavir Seguacuten estudios de farmacocineacutetica
y farmacodinamia en mujeres embarazas que reciben tratamiento con
lopinavir-ritonavir en dosis de 400100-mg dos veces al diacutea puede ser
empleado en estas pacientes
Preparados comerciales presentacioacuten en comprimidos recubiertos
20050 mg 10025 mg Dosis de 400 mg100 mg (200 mg50 mg por
caacutepsula) dos caacutepsulas (oacute5 ml de la solucioacuten) dos veces al diacutea viacutea oral
53
El protocolo nacional recomienda Kaletra (200 Lopinavir -50 Ritonavir)
2 caacutepsulas cada 12 horas por 10 diacuteas
Efectos adversos Frecuentes diarrea naacuteuseas voacutemitos
hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia Infrecuentes pancreatitis
prolongacioacuten del segmento QT del electrocardiograma Descartar
infeccioacuten por el VIH
Cloroquina En mayores de 17 antildeos (250 mg = 150 mg base) una
tableta cada 12 horas por 10 diacuteas En menores de 17 antildeos consultar
dosis pediaacutetrica en ldquoConducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos
confirmados de la Covid-19rdquo
Su uso requiere de seguimiento diario electrocardiograacutefico y estudio
de la funcioacuten hepaacutetica
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash
El paro cardiacuteaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se
emplea debe realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG)
(antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten
adversa es la toxicidad ocular No debe emplearse en pacientes con
arritmias cardiacas o bloqueos auriacuteculo ventriculares
y enfermedades de la retina Tambieacuten no se recomienda asociar
con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo QT en el ECG
como amiodarona azitromicina moxifloxacino
Debe ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
No debe usarse Interferoacuten α-2b recombinante (Heberoacuten) en pacientes
graves
En caso de signos de tormenta de citoquinas se recomienda usar una
de las dos alternativas siguientes
Ac Monoclonal Itolizumab (bbo 25 mg)
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
Peacuteptido CIGB 258
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
54
Otras medidas
Profilaxis de la trombosis venosa profunda indicada siempre que
no esteacute contraindicada sobre todo en pacientes con riesgo alto de
enfermedad tromboemboacutelica (endometritis postparto trauma
o intervenciones quiruacutergicas infeccioacuten obesidad edad superior a
35 antildeos reposo prolongado en cama e historia previa de enfermedad
tromboemboacutelica)
La heparina no cruza la barrera placentaria ni se excreta por la leche
materna y es de eleccioacuten Las heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) pueden emplearse de manera segura en el embarazo Sin
embargo la anestesia espinal o epidural debe posponerse al menos
hasta 12-18 horas despueacutes de su administracioacuten y esperar otras
12 horas antes de una nueva dosis por el riesgo de hematoma
Por tal motivo algunos protocolos recomiendan suspender su empleo
en la semana 36 de gestacioacuten o antes si existe la posibilidad de parto
preteacutermino
Se recomienda continuar con heparina no fraccionada (HNF) en dosis
de 5000-10 000 U SC c12 horas lo que permitiriacutea la anestesia epidural
y espinal Se considera que el parto vaginal o la cesaacuterea no se
acompantildean de sangramiento si se suspende la HNF en dosis
profilaacutectica 4-6 horas antes En caso de dosis terapeacuteuticas de HNF por
enfermedad tromboemboacutelica realizar TPT a preoperatorio y de ser
necesario administrar sulfato de protamina La operacioacuten cesaacuterea
o parto vaginal no deben acompantildearse de sangramiento si ocurre maacutes
de 12 horas despueacutes de dosis profilaacutectica o 24 horas despueacutes de
terapeacuteuticas de HBPM El intensivista puede restablecer la HNF o la
HBPM a las 6 horas de un parto vaginal o a las 8-12 horas de una
operacioacuten cesaacuterea
Profilaxis del sangramiento digestivo alto (por uacutelceras de estreacutes
gastritis hemorraacutegica) se emplearaacuten los antagonistas de los
receptores H2 como cimetidina ranitidina (CRE B) Puede emplearse
55
omeprazol (CRE C) asiacute como sucralfato en dosis de 1 gramo c4-6
horas (CRE B)
Profilaxis y tratamiento de la neumoniacutea asociada al ventilador en
casos ventilados debe procederse seguacuten el protocolo especiacutefico para
la prevencioacuten y tratamiento de la neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten
mecaacutenica
Profilaxis de las uacutelceras de presioacuten cambios posturales controlados
y secuenciales
Miopatiacutea del enfermo criacutetico movilizacioacuten pasiva y activa
Nutricioacuten se preferiraacute la nutricioacuten enteral y si no es posible cumplir los
requerimientos energeacuteticos y proteicos se emplearaacute una nutricioacuten mixta
o parenteral Soacutelo se limitaraacute el aporte de nutrientes por viacutea oral
o enteral de existir un iacuteleo paraliacutetico u otra contraindicacioacuten a esta viacutea
Considerar los requerimientos de vitaminas y minerales
Tratamiento hemodinaacutemico Se administraraacuten concentrados de
gloacutebulos y plaquetas seguacuten los protocolos establecidos en las
diferentes UCIs Si existe compromiso hemodinaacutemico o siacutendrome de
choque seacuteptico se administraraacute volumen drogas vasoactivas
y antimicrobianos seguacuten los protocolos asistenciales especiacuteficos
Uso de corticoides no se ha demostrado que sean efectivos y su uso
prolongado o en dosis elevadas se asocian a efectos adversos
incluyendo infecciones oportunistas En caso de pacientes con sepsis
gravechoque seacuteptico pueden emplearse dosis bajas sobre todo en
aquellos con sospecha de insuficiencia suprarrenal que requieren
vasopresores sin respuesta a eacutestos
Tratamiento del SDRA
Modalidades recomendadas VAC PAC AVM APRV en casos muy
hipoxeacutemicos
56
Se debe proceder del siguiente modo
1 Calcular el peso corporal ideal o predicho (PC) mediante la
foacutermula
PC = 455 +091 (altura en cm ndash 1524)
2 Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con
autoflow o usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar
P pico no deseadas y permitir P meseta hasta 30 cm H2O
(recomendaciones actuales le28 cm H2O)
FiO2=10 (disminuir siempre que sea posible por debajo de 06)
Frecuencia respiratoria (FR) = 20minuto (puede iniciar con
frecuencias inferiores del rango de 14-16min
PEEP= 10 cm H2OVelocidad de flujo= 60 lmin
Vt (volumen corriente) = 6 mlkg de PC ideal (siempre que la
presioacuten meseta se mantenga por debajo de 30 (28) mm Hg
Disminuir el Vt en 1 mlkg cada 2 horas hasta alcanzar 6 mlkg
Relacioacuten IE= 12 (rango 11 a 13) No invertir la relacioacuten IE
inicialmente
3 Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Disminuya el Vt en 1 mlkg cada 1 horas hasta alcanzar 4 mlkg
(tiempo aproximado 2 horas)
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
35 resp minuto)
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente
(usualmente
80 lminuto)
57
4 Objetivo terapeacuteutico
Mantener oxigenacioacuten arterial FiO2 y PEEP El propoacutesito de la
ventilacioacuten es alcanzar una PaO2 al menos entre 65 ndash 80 mm Hg o una
saturacioacuten de oxiacutegeno de 90ndash95 en embarazadas en la oximetriacutea de
pulso Emplear las combinaciones entre la FiO2 y la PEEP para lograr
este propoacutesito
FiO2 03-
04
04 05 06 07 08 09 10
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-25
Si no se logra este objetivo con FiO2 = 10 y PEEP = 24 cm H2O se
suspenden los liacutemites del Vt y la P2 y se emplean niveles altos de PEEP
del orden de 26ndash34 cm H2O
5 Objetivo terapeacuteutico mantener presioacuten meseta (P2) por debajo
de 28 cm H2O
Se debe medir la P2 cada 4 horas y siempre que se realicen cambios
en el Vt o la PEEP Si P2lt25 cm H2O incrementar Vt en 05ndash10 mlkg
Si P2 gt28 cm H2O proceder a disminuir el Vt a 5 mlKg y de
mantenerse asiacute disminuir incluso a 4 mlkg Debe mantenerse la presioacuten
transpulmonar o driving pressure (P2ndashPEEP) por debajo de 15 cm H2O
para limitar la lesioacuten pulmonar inducida por el ventilador
6 Objetivo terapeacuteutico mantener un FRlt35 respiracionesminuto
Se debe ajustar la FR para mantener la ventilacioacuten minuto de manera
que se logre mantener un pH entre 730ndash745 No exceder de 35
respiracionesminuto No incrementar la FR si la PaCO2 es menor de
25 mm Hg
7 Objetivo terapeacuteutico mantener un pH entre 730ndash745
Se deben realizar ajustes en la FR administrar bicarbonato de sodio
EV o incrementar el Vt Si el pH estaacute entre 715-730 incrementar la
58
FR progresivamente entre 2ndash5 respiracionesminuto hasta que el
pH ge730 o la FR de 35 respiracionesminuto Si luego de alcanzar una
FR de 35 el pH continuacutea por debajo de 730 emplear infusioacuten de
bicarbonato de sodio (evite la administracioacuten raacutepida) Cuando
incremente la FR debe monitorear la PEEP intriacutenseca y la P2 Si el
pH 715 a pesar de mantener una FR de 35 con infusioacuten de bicarbonato
de sodio considere incrementar el Vt en 1 mlkg hasta que el pH sea
715 aunque la P2 exceda 30 cm H2O Si pH gt 745 y el paciente se
encuentra controlado disminuir la FR progresivamente sin descender
de 6 respiracionesminuto
8 Sedacioacuten y relajacioacuten
Emplear midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) CRE D (produce
deprivacioacuten en el neonato) La sedacioacuten puede producirse tambieacuten con
bolos de 1-2 mg EV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado Para
sedacioacuten continua se ha empleado una dosis de carga de 003-03
mgkg en infusioacuten EV durante 5 minutos seguido de una dosis de
mantenimiento de 002-02 mgkghora pero puede asociarse a
cuadros de delirio por lo que recomendamos evitar Como alternativas
pueden emplearse diazepam (aacutempulas de 10 mg) en bolos IV (CRED)
opropofol (aacutempulas de 10 mg en 20 mL) en bolo inicial de 1-15 mgKg
peso seguido de infusioacuten de 03 mgKghora que puede incrementarse
a 03 cada 10 minutos para mantener el nivel de sedacioacuten (CREB)
Para evaluar el nivel de sedacioacuten se emplearaacute la escala de Ramsay
La relajacioacuten de emplearaacute solo en casos ventilados que luchen con el
ventilador y que no respondan a los esquemas de sedacioacuten
La OMS recomienda no emplear rutinariamente el bloqueo muscular
mediante infusioacuten continua en pacientes con SDRA ligero o moderado
(PaO2FiO2 lt150)
9 Evitar la desconexioacuten del paciente del ventilador por el peligro de
desreclutamiento peacuterdida de la PEEP y atelectasias
59
10 Iniciar retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica cuando todos los
criterios siguientes esteacuten presentes
Paciente que no esteacute recibiendo relajantes musculares con FiO2lt04 y
PEEPlt8 cm H2O Presencia de esfuerzo inspiratorio Presioacuten arterial
sistoacutelica gt90 mm Hg sin soporte vasopresor Se debe aplicar el proceso
de ldquodesteterdquo aprobado en cada UCI con el principio de que se trata de
un proceso y no un suceso
11 Maniobras de reclutamiento alveolar
Se requieren estudios sobre su aplicacioacuten en el embarazo pero por el
severo dantildeo pulmonar en el SDRA se sugiere su realizacioacuten precoz en
casos que permanecen gravemente hipoxeacutemicos a pesar de un
adecuado esquema de ventilacioacuten realizada por personal con
experiencia en este proceder Pueden efectuarse tambieacuten si la paciente
se ldquodesreclutardquo (al desconectarse del ventilador aspirar secreciones
cambio de tubo endotraqueal) Deben emplearse los protocolos
establecidos en cada UCI
12 Ventilacioacuten en decuacutebito prono
No se emplearaacute ventilacioacuten en decuacutebito prono en embarazos
avanzados laparotomiacutea reciente cirugiacutea traqueal en las dos semanas
previas hipertensioacuten intracraneal fracturas peacutelvicas vertebrales
o toraacutecicas grave inestabilidad hemodinaacutemica e hipertensioacuten
intraabdominal Mejora la relacioacuten ventilacioacutenperfusioacuten recluta las
zonas pulmonares maacutes dependientes por lo que mejora la oxigenacioacuten
y ademaacutes optimiza la mecaacutenica de la pared toraacutecica y mejora el drenaje
de las secreciones Cuando la PaO2FiO2 a pesar de administrar altas
concentraciones de O2 es le150 es necesario colocar al paciente en
decuacutebito prono lo antes posible (precozmente) y ventilar al paciente en
esta posicioacuten al menos 16 horas al diacutea
60
13 Ventilacioacuten con relacioacuten inversa (inversioacuten de la relacioacuten IE)
Prolonga el tiempo inspiratorio por lo que se ha planteado que produce
un mejor reclutamiento e intercambio de gases asiacute como disminuye el
espacio muero en comparacioacuten con la relacioacuten IE normal (12) Se
recomienda en el contexto de la ventilacioacuten con liberacioacuten de presioacuten
(APRV) en correspondencia con los protocolos de cada servicio
14 Ventilacioacuten oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
Como no se ha demostrado que aporte beneficios en relacioacuten a la
ventilacioacuten convencional no se recomienda en esta guiacutea
15 Aporte de liacutequidos IV
En aquellas pacientes con SDRA la fluidoterapia estaraacute encaminada a
conseguir una precarga adecuada para optimizar el gasto cardiaco y el
transporte de oxiacutegeno Aunque se prefiere mantener estos casos en la
llamada ldquovertiente seca ello no significa provocar hipovolemia que es
mal tolerada en ventiladas con altos niveles de PEEP Es preferible
evitar el balance positivo de liacutequidos restringiendo juiciosamente el
aporte de estos antes que emplear diureacuteticos
16 Surfaceacuten (surfactante pulmonar) (bulbos de 50 mg)
No lo recomendamos rutinariamente solo en casos en que se decida
por el equipo meacutedico de estar protocolizado en el servicio
Neumoniacutea asociada a la infeccioacuten por la COVID-19
Principio si se presenta un cuadro neumoacutenico de posible etiologiacutea
bacteriana asociado (mixto o secundario) deben administrarse
antimicrobianos empiacutericos en la primera hora luego de obtener al
menos dos hemocultivos y no esperar llegar a UCI (cefalosporinas de
tercera generacioacuten)
61
Manifestaciones cliacutenicas
Pueden existir siacutentomas generales (comienzo brusco con fiebre toma
del estado general escalofriacuteos) o respiratorios (tos expectoracioacuten
mucopurulenta o herrumbrosa (neumococo) disnea dolor pleuriacutetico
raramente hemoptisis) Al examen fiacutesico puede haber taquipnea
taquicardia aleteo nasal
Los signos de consolidacioacuten pulmonar (expansibilidad toraacutecica
disminuida matidez a la percusioacuten vibraciones vocales aumentadas
estertores crepitantes) pueden existir lo que sugiere una infeccioacuten
bacteriana asociada Puede presentarse de forma atiacutepica con tos seca
persistente cefalea fiebre sin escalofriacuteos mialgias artralgias dolor
toraacutecico o una forma bronconeumoacutenica con estertores crepitantes finos
diseminados y polipnea Existiraacuten manifestaciones cliacutenicas asociadas a
las complicaciones e incluso SDRA
Factores asociados a mortalidad por neumoniacutea
1- Hallazgos en el examen fiacutesico alteracioacuten de signos vitales
frecuencia respiratoria gt30min hipotensioacuten arterial y siacutendrome de
choque taquicardia sostenida (gt120min) hipotermia o fiebre alta
alteracioacuten del estado mental o coma
2- Alteraciones en los exaacutemenes complementarios insuficiencia
respiratoria (hipoxemia o hipercapnia) rayos X de toacuterax (infiltrados
multilobulares o rapidamente progressivos presencia de cavitaciones)
hemocultivo positivo disfuncioacuten multiorgaacutenica hipoalbuminemia
insuficiencia renal aguda infeccioacuten polimicrobiana
3- Antecedentes personales comorbilidad asociada (diabetes
mellitus cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica anemia grave
desnutricioacuten VIHsida neoplasias) hospitalizacioacuten reciente comienzo
nosocomial de la infeccioacuten inmunosupresioacuten (incluyendo empleo de
corticosteroides) presentacioacuten cliacutenica con predominio de
manifestaciones no respiratorias terapia insuficiente o no apropiada
ventilacioacuten mecaacutenica prolongada
62
Diagnoacutestico
Positivo seguacuten antecedentes cuadro cliacutenico y exaacutemenes
complementarios con eacutenfasis en el estudio radioloacutegico
Diferencial entre los diferentes tipos de neumoniacutea asiacute como con otras
afecciones (insuficiencia cardiaca atelectasia infarto pulmonar
tuberculosis neoplasia de pulmoacuten neumonitis aleacutergica o por faacutermacos
eosinofilias pulmonares vasculitis)
Etioloacutegico Entre el 50 y 60 de los casos no se realiza Es necesario
apoyarse en los antecedentes cliacutenicos y epidemioloacutegicos las
manifestaciones cliacutenicas los estudios de laboratorio y microbioloacutegicos
Exaacutemenes complementarios
Hemograma con diferencial se ha reportado casos con leucopenia o
leucocitosis y linfopenia en la enfermedad por COVID-19 (SAV-CoV-2)
aunque en casos de infeccioacuten bacteriana puede existir leucocitosis con
desviacioacuten izquierda asiacute como disminucioacuten de la hemoglobina Debe
recordarse que en la fase final del embarazo y puerperio inmediato es
comuacuten la presencia de leucocitosis Lo importante no es una cifra
aislada sino la tendencia en exaacutemenes sucesivos
Velocidad de sedimentacioacuten globular puede estar acelerada
Hemocultivos con antibiograma Se recomienda realizar
hemocultivos seriados en la primera hora antes de iniciar tratamiento
con antibioacuteticos si infeccioacuten bacteriana sospechada o confirmada
Esputos bacterioloacutegicos tincioacuten de Gram directo y cultivo de
secreciones respiratorias
Estudio del liacutequido pleural en caso de pleuresiacutea con derrame
Teacutecnicas seroloacutegicas para geacutermenes especiacuteficos
(L pneumophila M pneumoniae entre otros) si se considera
63
Rayos x de toacuterax examen esencial para el diagnoacutestico Puede
evidenciar la presencia de infiltrados pulmonares signos de
consolidacioacuten presencia de derrames pleurales cavitacioacuten
TAC reservada para casos de lenta resolucioacuten existencia de
complicaciones
Marcadores de inflamacioacuten proteiacutena C reactiva niveles de
procalcitonina
Albuacutemina seacuterica puede estar disminuida
Seguacuten la evolucioacuten de la paciente se indicaraacuten gasometriacutea arterial
ionograma perfil de funcioacuten renal y hepaacutetica
Tratamiento
Principios baacutesicos los casos con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI en
cubiacuteculos aislados donde se aplicaraacuten protocolos de monitorizacioacuten
control del medio interno manejo de viacutea aeacuterea reanimacioacuten con
liacutequidos insuficiencia respiratoria aguda y ventilacioacuten artificial
Se recomienda reposo relativo mantener un aporte nutricional
adecuado una correcta hidratacioacuten oxigenacioacuten analgesia si dolor
pleuriacutetico medidas antiteacutermicas fiacutesicas y farmacoloacutegicas si fiebre
elevada y profilaxis de la enfermedad tromboemboacutelica
Se recomienda emplear las dosis de los siguientes faacutermacos seguacuten el
Formulario Nacional de Medicamentos vigente de la Repuacuteblica de
Cuba
Antimicrobianos iniciar el tratamiento empiacuterico en la primera hora de
diagnosticada luego de realizar al menos dos hemocultivos Se pueden
emplear los siguientes protocolos iniciales
1) Cefalosporina de tercera generacioacuten (CRE B) por ejemplo
ceftriaxone 1-2 gr c12 horas + macroacutelido (azitromicina 500 mgdiacutea
VO CREB)
2) Amoxixilina sulbactam(500250 mg) cada 8 horas Casos graves
hasta 150 mgKgdiacutea IV (100 mg amoxicilina 50 mg sulbactam)
+ macroacutelido (azitromicina)
64
3) Puede emplearse una quinolona respiratoria como levofloxacina
(CRE C) en lugar de los betlactaacutemicos + macroacutelido (azitromicina)
4) Si sospecha de neumoniacutea por S aureus o evolucioacuten no favorable
del cuadro respiratorio en las primeras 72 horas antildeadir
vancomicina
15 mgkg (un gramo cada 12 horas) IV al tratamiento inicial
Puede emplearse teicoplanina (bulbo de 200 mg) en dosis de 1
bb IV cada 12 horas por 4 diacuteas y despueacutes 1 bb diario (CRE C)
Consideraciones el tratamiento antibioacutetico inicial se mantendraacute
durante tres diacuteas Si la evolucioacuten cliacutenica y radioloacutegica es favorable
continuar hasta completar 7-10 diacuteas independientemente de los
resultados de los cultivos Si la evolucioacuten es desfavorable se
consideraraacute cambiar la pauta inicial Si en los cultivos se aiacutesla un
microorganismo especiacutefico se procederaacute seguacuten sensibilidad y
respuesta cliacutenica Mantener siempre la pauta antiviral establecida en
dosis plenas
Otros antibioacuteticos (segunda y tercera liacutenea) Deben seguirse los
siguientes principios
1) Emplear carbapeneacutemicos otras quinolonas (ciprofloxacino)
ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam como alternativa a los
carbapeneacutemicos) y aminoglucoacutesidos seguacuten los resultados de los
cultivos microbioloacutegicos y la evolucioacuten cliacutenica No se emplearaacuten
dosis uacutenicas diarias de aminoglucoacutesidos en embarazadas
2) Las oxazolidinonas (linezolid) se reservan para casos de cepas
de geacutermenes grampositivos (neumococos enterococos
estafilococos) con resistencia comprobada a la vancomicina
3) Otras cefalosporinas (CRE B) ceftazidima (infecciones
susceptibles particularmente por P aeruginosa) cefepima
(infecciones por gramnegativos (incluida Pseudomonas) y
grampositivas (S aureus y S pneumoniae) resistentes a
antimicrobianos previos)
65
4) Aztreonam (CRE B) Para infecciones comprobadas por
gramnegativos aerobios incluyendo P aeruginosa si alergia
grave a β-lactaacutemicos y se precisa de estos antibioacuteticos (alternativa
a la ceftazidima sineacutergica con aminoglucoacutesidos)
5) Lincosamidas (clindamicina CRE B) Alternativa a penicilinas y
cefalosporinas si alergia comprobada a ellos en infecciones por
estafilococos y estreptococos Uacutetil en infecciones graves por
anaerobios (B fragilis) Potencial riesgo de colitis
pseudomembranosa
6) Metronidazol Si sospecha de infeccioacuten por bacterias anaerobias
CRE B
7) Colistina (CRE D) Reservado para infecciones graves
resistentes a otros antibioacuteticos (estrateacutegico)
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente
obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de
COVID-19
El objetivo de este protocolo es garantizar una asistencia adecuada y
homogeacutenea desde el punto de vista anestesioloacutegico a las pacientes
embarazadas o pueacuterperas infectadas por el coronavirus SARS-CoV-2
que presenten formas menos graves o graves de la enfermedad
caracterizada fundamentalmente por insuficiencia respiratoria aguda
con afectacioacuten difusa de la laringe la traacutequea los bronquios e
importante dantildeo pulmonar en las formas cliacutenicas maacutes complejas
Las recomendaciones de este documento estaacuten basadas en los
estudios de otras pandemias (SARS MERS) uacuteltimas publicaciones
sobre COVID 19 y en las evidencias de tratamiento anestesioloacutegico y
respiratorio de pacientes embarazadas asintomaacuteticas o con siacutentomas
respiratorios asociado a siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo
(SDRA)
Se recomendaraacuten medidas que deben adoptarse en nuestras unidades
quiruacutergicas donde nuestro personal se puede poner en contacto con
pacientes que pueden estar contagiados
66
Este protocolo estaacute dirigido preferentemente a los profesionales de la
especialidad de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten e incluye
recomendaciones para la conduccioacuten anesteacutesica de la paciente
obsteacutetrica fundamentalmente en las formas maacutes graves y tratamiento
de las complicaciones potenciales de fallo orgaacutenico en especial de la
insuficiencia respiratoria que requiere de una estrategia en la
ventilacioacuten mecaacutenica que obligariacutea a utilizar medios de monitorizacioacuten
y ventiladores con adecuadas prestaciones
Se consideran ademaacutes en el mismo recomendaciones para la
proteccioacuten del personal asistencial y la prevencioacuten de la diseminacioacuten
o contagio en la Unidad Quiruacutergica
Embarazadas
Existen datos disponibles sobre embarazadas afectadas por COVID 19
pero no se puede afirmar que no son susceptibles Siempre debe
tenerse en cuenta las modificaciones de su fisiologiacutea
No obstante a pesar de estos estudios y reportes para la COVID 19
donde se han evaluado pacientes embarazadas en un corto periodo de
tiempo podemos extrapolar con la maacutexima precaucioacuten de optar por
conductas y tratamientos anestesioloacutegicos en las formas cliacutenicas
menos graves a las maacutes complejas
Recomendaciones especial eacutenfasis en embarazadas clasificadas
siempre de riesgo particularmente durante el segundo y tercer
trimestre de embarazo
Cuidados anesteacutesicos
Todo el proceso anestesioloacutegico debe ser conducido por el
especialista de maacutes experimentado
La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo Debe
ser reservada en estados cliacutenicos asociados a lesioacuten pulmonar
y donde no es posible realizar una teacutecnica neuroaxial por signos
de insuficiencia respiratoria Utilizar siempre medios de
proteccioacuten incluido los oculares
67
De ser necesaria la anestesia general deben seguirse las
recomendaciones generales relacionados con el correcto
abordaje de la viacutea aeacuterea seguacuten los protocolos vigentes pre
oxigenacioacuten induccioacuten de secuencia raacutepida intubacioacuten por la
persona maacutes experta Se recomienda siempre la induccioacuten de
secuencia raacutepida sin ventilacioacuten con presioacuten positiva y sin presioacuten
cricoidea Inflar raacutepidamente el baloacuten o neumotaponador una vez
lograda la intubacioacuten
Tener precaucioacuten con la ventilacioacuten bolsa maacutescara Debe pre-
oxigenarse por maacutescara sellada facialmente durante unos
minutos y seguacuten el tiempo posible de ser una emergencia
obsteacutetrica Tener presente que son pacientes muy sensibles a la
hipoxia por la reduccioacuten de su capacidad residual funcional
La espaacutetula del laringoscopio debe ser introducida en bolsa para
su descontaminacioacuten
Garantizar el eacutexito en el primer intento de intubacioacuten endotraqueal
utilizando las alternativas posibles que se tengan en el saloacuten de
operaciones
Evitar las fugas del circuito de la maacutequina de anestesia para evitar
aerosoles
En el proceso de extubacioacuten de la paciente se recomienda no
desconectar el tubo endotraqueal del circuito de la maacutequina de
anestesia despueacutes de ser extubada se desecha dentro de una
bolsa
Si no existe contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la teacutecnica
recomendada para la cesaacuterea
Gestante con sospecha o con COVID 19 confirmado se
recomienda un recuento plaquetario 6 horas previo a la
administracioacuten de la anestesia neuroaxial
Evitar la ventilacioacuten no invasiva (maacutescaras lariacutengeas) y ventilacioacuten
con alto flujo para evitar el riesgo de transmisioacuten del virus
Los procedimientos quiruacutergicos deben ser planeados y
coordinados con la mayor anticipacioacuten posible
Las pacientes no deben ser enviadas a sala de recuperacioacuten
post-anesteacutesica para asiacute evitar la transmisioacuten a otros pacientes
yo profesionales
68
Las teacutecnicas de anestesia neuroaxial deben realizarse con las
mismas medidas de proteccioacuten que una anestesia general
En caso de ser considerada la interrupcioacuten del embarazo la conduccioacuten
anesteacutesica debe ser llevada a cabo seguacuten el grado o intensidad de la
lesioacuten pulmonar o en dependencia de presencia de enfermedad
asociada
A- Conduccioacuten anesteacutesica en la paciente embarazada o pueacuterpera
con COVID-19 SARS CoV 2
Se considera que la paciente puede encontrarse en estado de
Sin lesioacuten pulmonar
Con afecciones pulmonares (neumoniacutea asma bronquial
derrame pleural atelectasia neumotoacuterax)
Distress Respiratorio
Sin lesioacuten pulmonar
1 Obtener informacioacuten sobre el estado cliacutenico de la paciente asiacute
como un exhaustivo examen fiacutesico
2 Establecer de inmediato todas las acciones ante una paciente
embarazada para operacioacuten cesaacuterea
3 De no existir contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la
indicada
4 Oxigenoterapia a 4 L min
5 Oximetriacutea de pulso permanente
6 Monitorizacioacuten multiparameacutetrica y no invasiva de ser necesario
7 Administrar los anesteacutesicos establecidos para anestesia
neuroaxial en cesaacuterea
8 La administracioacuten de liacutequidos recomendados (Ringer lactato
solucioacuten salina)
Con afecciones pulmonares
a) Examen fiacutesico respiratorio positivo
69
b) RX de toacuterax con lesiones inflamatorias
1 Si son evidentes las lesiones inflamatorias en pulmoacuten o ambos
pulmones pero sin signos de insuficiencia respiratoria hipoxemia
o compromiso respiratorio (disnea ndash polipnea) recomendamos
que la conduccioacuten anesteacutesica sea similar a las pacientes sin
lesiones pulmonares
2 La anestesia neuroaxial resulta favorable al evitar la manipulacioacuten
de la viacutea aeacuterea
3 En caso de contraindicacioacuten o afeccioacuten pulmonar que
comprometa la funcioacuten respiratoria o exista criterio obsteacutetrico de
emergencia se llevariacutea a cabo una anestesia general con los
cuidados y precauciones establecidas desde el punto de vista
anesteacutesico
Aspectos esenciales sobre valoracioacuten preoperatoria de
embarazadas con COVID 19 SARS CoV-2
1) La paciente puede estar asintomaacutetica sintomaacutetica o con siacutentomas
y signos de gravedad
2) Es posible que esteacute presente una respuesta inflamatoria
o hiperinflamatoria
3) Los exaacutemenes complementarios pueden mostrar citopenias
variables de presentar disfuncioacuten orgaacutenica esta se asocia a fuga
capilar anemia trombicitopenia neutropenia o pancitopenia
hipofibrinogenemia e hipoalbuminemia elevacioacuten de
transaminasas y de la LDH con sodio plasmaacutetico disminuido
Es imprescindible evaluar el estado cliacutenico e identificar si se
encuentra en fase de tormenta de citoquinas situacioacuten muy grave
y de alta mortalidad
4) Medidas de aislamiento precoz en el saloacuten de operaciones
destinado
5) Oxigenacioacuten y ventilacioacuten mecaacutenica precoz si deterioro de la
funcioacuten respiratoria
6) Evitar sobrecarga de fluidos Monitorizacioacuten hemodinaacutemica
7) Correcto tratamiento anestesioloacutegico que permita mantener el
control del binomio madre ndashfeto
70
Pacientes con Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)
1 Las pacientes gestante o pueacuterpera con SDRA recibiraacuten
ventilacioacuten mecaacutenica en la Unidad de Cuidados Intensivos
B- Paso No 1 Traslado y recepcioacuten de la paciente en la unidad
quiruacutergica
1 Realizar una evaluacioacuten cliacutenica de la paciente junto con el o los
especialistas en cuidados intensivos
2 El anestesioacutelogo evaluaraacute la estrategia ventilatoria de la paciente
antes del traslado durante el perioperatorio y posterior traslado a
UCI
3 Evaluar en conjunto las imaacutegenes del Rx de Toacuterax gasometriacutea
arterial relacioacuten PO2FiO2 y definir el grado de lesioacuten pulmonar o
la extensioacuten del Distress
4 Durante el traslado al saloacuten de operaciones utilizar ventilador de
transporte con prestaciones que ofrezca adecuada ventilacioacuten
pulmonar y la capacidad de ventilar con PEEP
5 De no contar con ventilador de transporte se debe solicitar los
servicios del SIUM que presente ventilador con altas prestaciones
para un eficaz traslado
6 La paciente seraacute acompantildeada hacia la unidad quiruacutergica por
personal meacutedico y de enfermeriacutea capacitado y entrenado con
proteccioacuten personal
C- Criterio a tener en cuenta en la evaluacioacuten de la paciente
gestante o pueacuterpera con SDRA para evaluacioacuten del riesgo
perioperatorio (Criterio de la Sociedad Americana de Toacuterax)
ATSIDSA
Evaluar en el preoperatorio Escala SOFA para identificar posible
dantildeo orgaacutenico y de ahiacute decidir estrategia Anestesioloacutegica
1 Criterios de insuficiencia respiratoria aguda
PaO2 lt 70 mmHg (Respirando aire ambiente)
PaCO2 gt 55 mm Hg
Frecuencia Respiratoria gt 30 x minuto
71
Fatiga creciente
Siacutendrome de choque
2 Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2lt 300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
Leve 201 mmHg lt PaO2FiO2 le 300 mmHg
Moderado 101 mmHg lt PaO2FiO2 le 200 mmHg
Grave PaO2FiO2 le 100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le 315 mmHg
D- Estrategia de la ventilacioacuten mecaacutenica
Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de
aspiracioacuten cerrado para evitar la desconexioacuten de la tubuladura
y la posibilidad de diseminacioacuten de aerosoles
Ventilacioacuten mecaacutenica con maacutequinas de anestesia o estaciones
de trabajo con altas prestaciones para garantizar una
adecuada ventilacioacuten en el SDRA grave Los ventiladores de maacutes
de 10 antildeos de antiguumledad no garantizan que el aire espirado por
el paciente al exterior sea seguro Mantener vaacutelvula de APL bajo
control de cierre de ser posible
En las pacientes que requieran soporte respiratorio y en las que
exista una alta sospecha de infeccioacuten por COVID 19 no es
recomendable utilizar ventilacioacuten no invasiva debido al riesgo
de generacioacuten de aerosoles y de aumentar el riesgo de
transmisioacuten al personal sanitario en el saloacuten de operaciones
E- Criterios cliacutenicos y gasomeacutetricos de la Insuficiencia
Respiratoria
Considerar mantener la ventilacioacuten pulmonar si la paciente
presenta
Hipoxemia refractaria (saturacioacuten arterial de O2 lt 92 pese a
oxiacutegeno suplementario en alta concentracioacuten mascarilla
reservorio)
Garantizar saturacioacuten arterial de oxigeno por encima de 92
72
Acidosis respiratoria (pH lt 735 con pCO2 gt 45 mmHg o PCO2
normal o baja pero en ascenso si se asocia acidosis
metaboacutelica)
Presencia de Choque (hipotensioacuten asociada a mala perfusioacuten
tisular)
La ventilacioacuten mecaacutenica en el saloacuten de operaciones se debe
establecer de acuerdo con los protocolos habituales de cada
servicio siempre garantizando una estrategia de ventilacioacuten
protectora e intentando minimizar los riesgos de lesioacuten pulmonar
inducida por la propia ventilacioacuten Los ajustes sugeridos
inicialmente podriacutean ser los siguientes
Ventilacioacuten controlada por volumen
FiO2= 10
Volumen corriente (Vt) 6 mlkg peso ideal
Evitar presiones plateau gt 28 cm de H2O
PEEP 8 ndash 10 cmH2O
Frecuencia respiratoria (FR) 20 respmin
Flujo 40-60 lpm TI lt 33
Relacioacuten I E = 1 2 (Rango de 1 1 a 1 3)
Disminuir el VT en 1 mlkg cada 2 horas de no lograrse la meta
de presioacuten plateau (hasta 45 mlkg)
Ajuste de FR para lograr volumen minuto (No pasar de
35 respmin)
- Calculo de peso ideal
Peso ideal (mujer) = 455 + 091 (altura cm ndash 1524)
Mantener PH entre 735 ndash 745
El volumen corriente (Vt) puede programarse a 6 mlkg (peso
ideal) al inicio del soporte ventilatorio en funcioacuten de la
tolerancia cliacutenica (adaptacioacuten del paciente a la ventilacioacuten)
La PEEP (presioacuten positiva al final de la expiracioacuten) debe
ajustarse en funcioacuten de la tolerancia hemodinaacutemica y de su
efectividad en revertir la hipoxemia Precaucioacuten especial en
relacioacuten a los efectos e interacciones de las drogas
anesteacutesicas Es caracteriacutestica en las pacientes con
insuficiencia respiratoria grave la severidad de la rigidez
73
pulmonar asiacute como los altos requerimientos de PEEP Para
evitar el colapso de unidades alveolares se deben evitar las
desconexiones del circuito que no sean imprescindibles para
lo que es recomendable utilizar el sistema cerrado de
aspiracioacuten de secreciones La presioacuten meseta (P2) debe
mantenerse por debajo de 28 cm de H2O y la presioacuten
transpulmonar (driving pressure - diferencia entre la presioacuten
meseta y la PEEP) debe intentar mantenerse por debajo de 15
cm de H2O para minimizar el riesgo de lesioacuten pulmonar
inducida por la ventilacioacuten mecaacutenica Si P2 lt 25 cm H2O
incrementar VT en 05 ndash 1 ml kg Si la P2 (meseta) gt 30 cm
H2O disminuir a 4 ndash 5 ml kg de VT
En caso donde a pesar de mantener un volumen tidal
adecuado la presioacuten transpulmonar persista elevada se debe
reducir el volumen tidal de manera apropiada (4-5 mlKg) y no
realizar maniobras de reclutamiento porque solo debe ser
realizada en cuidados intensivos
La FiO2 se debe ajustar en funcioacuten de la saturacioacuten arterial de
oxigeno (SpO2) siendo el objetivo mantener una SpO2
superior a 92 Evitar FiO2 elevada para lo que seraacute uacutetil
aumentar el nivel de PEEP Si durante las primeras horas no es
posible reducir la FiO2 por debajo de 07 se deben considerar
estrategias ventilatorias de rescate y ser evaluadas con los
especialistas en cuidados intensivos
Las APRV (ventilacioacuten liberadora de presioacuten en la viacutea aeacuterea) es
una opcioacuten utilizada en cuidados intensivos a traveacutes de
ventiladores mecaacutenicos con elevadas prestaciones No
obstante las teacutecnicas de ventilacioacuten que permitan ventilacioacuten
protectora siempre seguiraacuten tomadas en cuanta
La FR se debe ajustar seguacuten la gasometriacutea teniendo como
objetivo inicial normalizar la ventilacioacuten (pH y PaCO2) Sin
embargo la normalizacioacuten de la PaCO2 no es un objetivo
prioritario pudiendo tolerarse la hipercapnia mientras el pH se
mantenga por encima de 710 Como los pulmones son
restrictivos toleran muy bien frecuencias respiratorias elevadas
al no generar auto-PEEP Sin embargo frecuencias
respiratorias gt 25 ndash 27 rpm dejan de ser efectivas
74
Aunque sobre el espacio muerto anatoacutemico y fisioloacutegico
durante el embarazo debemos reducir el espacio muerto
instrumental para lo que se retiraraacuten del circuito de la
ventilacioacuten todos los accesorios (filtros codos sistemas de
nebulizacioacuten) que no sean imprescindibles entre la pieza en (Y)
y la paciente
El flujo inspiratorio se ajustaraacute en funcioacuten de la adaptacioacuten de
la paciente a la ventilacioacuten mecaacutenica teniendo en cuenta la
presioacuten maacutexima en la viacutea aeacuterea y el tiempo espiratorio de forma
que se asegure un tiempo espiratorio suficiente para completar
la espiracioacuten
F- Soporte hemodinaacutemico
En pacientes que presenten choque o signos de mala
hipoperfusioacuten tisular (hipotensioacuten arterial acidosis laacutectica) se
debe garantizar la resucitacioacuten con fluidos y vasopresores seguacuten
el protocolo de consenso basados en pruebas No obstante debe
administrarse liacutequidos endovenosos de forma controlada
Se debe considerar en situaciones de choque asociado a
disfuncioacuten ventricular es recomendable la ecocardiografiacutea
En las pacientes que no presentan signos de hipoperfusioacuten tisular
se debe evitar el balance positivo de fluidos considerando para
ello la restriccioacuten de fluidos Pueden aplicarse los esquemas
establecidos para un transoperatorio seguacuten estado pulmonar
estado de hidratacioacuten capacidad cardiovascular y renal No es
recomendable forzar el balance negativo de forma sistemaacutetica
G- Consideraciones anesteacutesicas en la paciente gestante con
infeccioacuten COVID 19 SARS CoV-2
Estando indicada la anestesia neuroaxial o general deben ser
administrados los anesteacutesicos establecidos para la paciente obsteacutetrica
siempre logrando un balance riesgo-beneficio con efectos miacutenimos
sobre la fisiologiacutea materna y fetal Las dosis de medicamentos
anesteacutesicos deben ser seleccionadas seguacuten lo establecido Nacional e
75
Internacionalmente por las sociedades Anestesioloacutegicas para pacientes
embarazadas (Medicina basada en pruebas o en evidencias)
1 Consideraciones
La anestesia neuroaxial es la indicada para la operacioacuten
cesaacuterea Siempre que el estado cliacutenico maternofetal yo
enfermedades asociadas lo permitan
Los medicamentos a utilizar durante la conduccioacuten anesteacutesica
se seleccionaraacuten seguacuten la situacioacuten cliacutenica y protocolos
institucionales
Anesteacutesicos volaacutetiles (Isoflorano Sevoflorano) a bajas
concentraciones alveolares minimas reportan beneficios
respiratorios y hemodinaacutemicos
Precaucioacuten con los cambios hemodinaacutemicos producidos por la
ventilacioacuten mecaacutenica (PEEP) uacutetero graacutevido y efectos de los
anesteacutesicos endovenosos a dosis no indicadas para pacientes
embarazadas
H- Traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos
Informar a los meacutedicos intensivistas en la sala de cuidados
posanesteacutesicos de la evolucioacuten y comportamiento de la paciente
en el perioperatorio Deben ser aplicadas todas las medidas
establecidas para evitar contagio
Debe trasladarse con fuente de oxiacutegeno y monitorizada con ECG
oximetriacutea de pulso y presioacuten arterial no invasiva hacia el aacuterea de
aislamiento
De ser trasladada bajo ventilacioacuten mecaacutenica se seguiraacute la misma
estrategia ventilatoria por protocolo y en acuerdo con cuidados
intensivos
El ventilador mecaacutenico de transporte debe garantizar una
adecuada oxigenacioacuten y ofrecer la modalidad de PEEP
En caso de no contar con un ventilador adecuado se solicitaraacute los
servicios de SIUM que aporten ventilacioacuten de transporte
y modalidad de PEEP
No se trasladaraacute la paciente a la unidad de cuidados intensivos
hasta que no sea evaluada en conjunto por los especialistas de la
76
comisioacuten de atencioacuten a la materna extremadamente grave estable
hemodinaacutemicamente no hipoteacutermica adecuada recuperacioacuten
anesteacutesica con ventilador de transporte garantizado y el personal
de traslado con proteccioacuten personal
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico
(ANEXOS 10 - 13)
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea
Al ser el SARS ndash Cov-2 un virus nuevo auacuten no se dispone de
suficiente informacioacuten que evidencie el impacto del mismo en la
poblacioacuten pediaacutetrica Cualquier persona independientemente de
su edad puede enfermar al contacto con el virus pero hasta este
momento los reportes internacionales confirman que pocos
pacientes pediaacutetricos son diagnosticados de la COVID-19
En la poblacioacuten pediaacutetrica predominan los pacientes
asintomaacuteticos
La fiebre la tos la polipnea la congestioacuten nasal la odinofagia las
alteraciones digestivas especiacuteficamente las diarreas las
artromialgias y el decaimiento son manifestaciones cliacutenicas
frecuentes
En los servicios pediaacutetricos de hospitalizacioacuten esta
institucionalizado el familiar acompantildeante por lo cual se requiere
extremar medidas de prevencioacuten
Debe estipularse un solo acompantildeante el cual debe tener
permanencia usar medios de proteccioacuten y cumplir medidas de
aislamiento
Si la madre acompantildeante resulta enferma debe valorarse su
ingreso junto al menor
La prematuridad el bajo peso al nacer la desnutricioacuten las
cardiopatiacuteas congeacutenitas enfermedades croacutenicas de la infancia
las afecciones malignas los tratamientos inmunosupresores
sicklemicos y pacientes con ventilacioacuten a domicilio son factores
de riesgo asociados a formas cliacutenicas severas de la infeccioacuten por
SARS- CoV- 2 y sus complicaciones
77
262 Reconocimiento de gravedad
El reconocimiento del paciente pediaacutetrico ENFERMO constituye una
prioridad en la asistencia meacutedica y este TIENE que ser diagnosticado
en cualquier NIVEL DE ATENCION desde el consultorio del meacutedico de
familia el cuerpo de guardia o sala de hospitalizacioacuten de una institucioacuten
de salud
El juicio cliacutenico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad
pero estas constituyen una herramienta valiosa para el enfoque inicial
La valoracioacuten inicial aplicando el Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
permite al meacutedico en solo 30 segundos determinar cuan grave estaacute el
enfermo y con cuanta premura se tiene que actuar
Son importantes los siguientes aspectos
1 Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
2 Siacutendromes cliacutenicos asociados a la Covid-19 en pacientes
pediaacutetricos
bull Infecciones no complicadas
bull Infecciones leves graves de viacuteas bajas
bull SDRA (Criterios de Roma) (PALICC)
bull Sepsis Shock seacuteptico
bull Disfuncioacuten orgaacutenica asociada a sepsis grave trastorno de
coagulacioacuten disfuncioacuten miocaacuterdica renal gastrointestinal
rabdomiolisis
3 Escala de Tal
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en esta entidad
La insuficiencia respiratoria suele ser expresioacuten de gravedad Con la
finalidad de minimizar la subjetividad se recomienda evaluar la
severidad de la misma mediante la Escala de Tal
Leve 0 ndash 5
Moderada 6 ndash 8
Grave 9 ndash 12
78
4 Triage en cuerpo de guardia o primer nivel de asistencia
(Interrogatorio Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Escala de Tal
Saturacioacuten de oxigenomedida por oximetriacutea de pulso)
Centro de aislamiento de contacto Caso contacto No factores
de riesgo No co-morbilidad Traslado al centro de aislamiento
cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de
Toacuterax Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
o PrevengHoregviradministrar 3 gotas sublingual disueltas en
10 ml de agua el diacutea 1 diacutea 2 diacutea 3 y diacutea 10 La cantidad de
agua en ml para su dilucioacuten puede personalizarse en casos
especiacuteficos no debe emplearse directamente sublingual
dado su contenido alcohoacutelico
Sala de hospitalizacioacuten de aislamiento en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten del paciente pediaacutetrico
sospechoso Paciente sospechoso Sintomatologiacutea leve
Infecciones no complicadas Traslado cumpliendo medidas de
proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de Toacuterax Toma de muestra
cumpliendo normas de bioseguridad
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
Sala de hospitalizacioacuten en institucioacuten de salud destinada
para la atencioacuten de casos confirmados Paciente confirmado
Sintomatologiacutea leve Infecciones no complicadas Infecciones
leves viacuteas bajas Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten
y prevencioacuten de infecciones Oxiacutegeno suplementario seguacuten
requerimientos Valorar Rx de Toacuterax Los complementarios se
realizaraacuten en la sala Toma de muestra cumpliendo normas de
bioseguridad Traslado oportuno y seguro a las unidades de
atencioacuten al grave destinada si presenta signos de agravamiento
79
Salas de Cuidados Intensivos en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten de casos Paciente sospechoso
confirmado seguacuten criterios cliacutenicos - epidemioloacutegicos con
insuficiencia respiratoria moderada severa Infecciones graves
de viacuteas bajas SDRA Sepsis Shock Disfuncioacuten orgaacutenica
Traslado hacia la unidad con oxiacutegeno suplementario y cumpliendo
las medidas de prevencioacuten de infecciones Los complementarios
se realizaraacuten en la unidad de cuidados intensivos Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos
Leve Rx de toacuterax negativo
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Seguacuten disponibilidad
Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis 100 000 UIKg
3 vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000 000
millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar
con grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en
formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea Se propone el empleo del complejo
homeopaacutetico ABAS (Arsenicum aacutelbum 30CH Bryonia alba
30CH Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para
el tratamiento sintomaacutetico de los pacientes Se recomienda
su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales tres veces por
diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico
en cada caso individual D iluir la dosis en dos onzas de
agua potable preferiblemente a temperatura ambiente
80
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico
de los pacientes una cucharadita tres veces al diacutea
(seguacuten Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y
Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de productos
Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o
agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de
paciente confirmado y se desescala si PCR negativa
siempre y cuando este asintomaacutetico Si PCR negativa
y el paciente tiene elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos
de infeccioacuten por SARS Cov 2 rediscutir el caso con la
comisioacuten de expertos
Leve Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias u otro patroacuten patoloacutegico
o Iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten
a dosis recomendadas en protocolos vigentes
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica Desescalar si
se confirma diagnoacutestico de Covid
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC
Dosis 100 000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis
maacutexima 3 000 000 millones Si el paciente es menor de tres
antildeos interconsultar con grupo de experto para evaluar uso
de Interferoacuten en formulacioacuten liofilizada
81
o Homeopatiacutea
Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum aacutelbum 30CH Bryonia alba 30CH
Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para el
tratamiento sintomaacutetico de los pacientes
Se recomienda su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales
tres veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia
en correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro
cliacutenico en cada caso individual Diluir la dosis en dos onzas
de agua potable preferiblemente a temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico de
los pacientes una cucharadita tres veces al diacutea
(seguacuten Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y
Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de productos
Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de
paciente confirmado y se desescala si PCR-TR negativa
siempre y cuando este asintomaacutetico Si PCR-TR
negativa y el paciente tiene elementos cliacutenico-
epidemioloacutegicos de infeccioacuten por
SARS Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de
expertos
Moderado Severo Insuficiencia respiratoria moderada
severa Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis
Shock Disfuncioacuten orgaacutenica
o Secuencia ABCD de actuacioacuten extremando medidas de
prevencioacuten y proteccioacuten
82
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo por personal
entrenado cumpliendo normas de bioseguridad
establecidas
o Complementarios protocolizados
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica Desescalar si
se confirma diagnoacutestico de Covid
o TTO sintomaacutetico No aspirinas
o Interferoacuten alfa 2b recombinante Seguacuten indicacioacuten del
paciente confirmado moderado No usar Interferoacuten en los
pacientes graves
o Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias iniciar tratamiento con cefalosporinas de
tercera generacioacuten a dosis recomendadas en protocolos
vigentes
o Si cumple criterios cliacutenicos radiograacuteficos y gasomeacutetricos de
Neumoniacutea grave asociar Vancomicina a 60 mgkgdiacutea
o La infusioacuten continua de la misma es sugerida para minimizar
manipulacioacuten del paciente
o Monitorizacioacuten intensiva estricta
o Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico
o Ver acaacutepite de asistencia respiratoria y SepsisShock
o Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR-TR negativa siempre
y cuando este asintomaacutetico Si PCR-TR negativa y el
paciente tiene elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de
infeccioacuten por SARS-Cov-2 rediscutir el caso con la
comisioacuten de expertos
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos Estable y afebril
Descartado la infeccioacuten por SARS-Cov-2 a traveacutes de estudio
viroloacutegico en laboratorios de referencia
83
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados
de la COVID-19
Tratamiento especiacutefico
En la actualidad no existe evidencia que permita determinar un
tratamiento especiacutefico por lo cual es necesario individualizar su
indicacioacuten previa solicitud del consentimiento informado al padre yo
tutor
CASO CONFIRMADO ltDE 3ordf CASO CONFIRMADO ge de 3ordf
Kaletra
Cloroquina
Interconsulta con experto
para evaluar uso de
Interferoacuten alfa 2b
recombinante en formulacioacuten
liofilizada excepto en el
paciente grave
Kaletra
Cloroquina
Interferoacuten alfa 2b
recombinante (formulaciones
tanto liquidas como
liofilizadas) excepto en el
paciente grave
Madre padre familiar acompantildeante Tratamiento de contacto
sospechoso confirmado teniendo en cuenta su condicioacuten cliacutenica seguacuten
Protocolo de adultos
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida Presentacioacuten disponible en solucioacuten oral
80mg20mgml y comprimidos recubiertos 200mg50mg Los
comprimidos para su administracioacuten no pueden fraccionarse Efectos
adversos gastrointestinales como diarreas y voacutemitos pueden ocurrir al
inicio del tratamiento se recomienda administras con alimentos
Dosis recomendadas en lactantes confirmados menores de 6 meses
84
Basado en peso mg
kg
Basado en SC mg
m2
Frecuencia
164mgkgdosis
(02mlkg)
30075mg m2dosis
(375 ml m2 )
2 dosis con alimentos
Duracioacuten 14 diacuteas
Dosis recomendadas en pacientes confirmados en edades
comprendidas entre 6 meses ndash 18 antildeos
Peso
corporal
Dosis oral mg
kg
Volumen de la
solucioacuten oral
Frecuencia
7 ndash 10 kg 12 3mgkg 125 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
10 - lt15 kg 12 3mgkg 175 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
15 ndash 20 kg 10 25mgkg 225 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
20 -25 kg 10 25mgkg 275 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
25 -30 kg 10 25mgkg 350 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
30 -35 kg 10 25mgkg 40 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
35 -40 kg 10 25mgkg 475 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
40 kg Posologiacutea de adultos
85
Interferoacuten recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado
en nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos
prematuros debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en
su formulacioacuten En pacientes menores de tres antildeos soacutelo puede
emplearse la formulacioacuten liofilizada Se debe administrar con
precaucioacuten en pacientes con enfermedad cardiaca preexistente y con
hemoglobinopatiacuteas Presentacioacuten Bulbos 3 millones No usar en el
paciente grave
Leve Infecciones no
complicadas
Infecciones leves viacuteas
bajas
Factores de riesgo
Comorbilidad
100 000 UIKg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Moderada Infecciones
leves de viacuteas bajas
200 000 UIkg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Cloroquina
No utilizar en pacientes pediaacutetricos con antecedentes de
enfermedades cardiovasculares hepaacuteticas y epilepsia Anexo 10
Se realizara EKG el diacutea 13 y 5 del tratamiento con estricta
evaluacioacuten cliacutenica
Duracioacuten del Tratamiento por cinco diacuteas
65mg kg dosis Intervalo 12 horas X 24 horas
Viacutea oral
325mg kg dosis Intervalo 12 horas X 4 diacuteas
Viacutea oral
Dosis maacutexima 300mg cada 12 horas x 1 diacutea seguido de 150mg cada 12 horas
x 4 diacuteas Viacutea oral Presentacioacuten oral 250 mg ( 150 mg de base)
86
En caso que el paciente se mantenga positivo el PCR-TR despueacutes de
los 14 diacuteas se suspende la Kaletra y continuacutea solo con el Interferoacuten por
viacutea subcutaacutenea a las dosis recomendadas
Estrategia terapeacuteutica de soporte respiratorio
Importante considerar que NUNCA se restringe la oxigenoterapia por
cuestionamientos del flujo respiratorio del paciente El riesgo de
transmisioacuten del virus en el entorno de salas de hospitalizacioacuten y
unidades de cuidados intensivos es elevado Los pacientes pediaacutetricos
tienen comportamientos impredecibles y pueden no cumplir las
medidas de higiene respiratoria teniendo en cuenta sus edades lo cual
incrementa exponencialmente el riesgo de contagio del personal de
salud En las situaciones en las que se prevea generacioacuten de aerosoles
(nebulizaciones ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva oxigenacioacuten de alto
flujo ventilacioacuten con maacutescara intubacioacuten orotraqueal aspiracioacuten de viacutea
aeacuterea traqueostomiacutea reanimacioacuten cardiopulmonar) se recomienda la
internacioacuten en habitaciones con aspiracioacuten negativa Si los hospitales
no tienen la disponibilidad estaacute indicado ingresar al paciente en
habitaciones aisladas con clima independiente en caso que el aire
ambiental no sea posible manteniendo la puerta de la misma cerrada
Los trabajadores de salud que realizan los procederes generadores de
aerosol TIENEN que usar equipos de proteccioacuten (guantes batas de
manga larga proteccioacuten ocular y respiradores o mascaras con filtros
N95 o equivalentes) y cumplir estrictamente las normas de
bioseguridad con la finalidad de evitar contagios entre el personal
asistencial y extensivos a pacientes dentro de las cuales el lavado de
mano es la prioridad
Oxiacutegeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
Insuficiencia respiratoria leve Seguimiento cliacutenico con
monitorizacioacuten no invasiva (Escala de TAL Saturacioacuten de
oxigeno)
Asistencia respiratoria no invasiva Si patroacuten hipoxeacutemico con
PCO2 inferior o igual a 55 mmHg iniciar oxigenoterapia de alto
flujo con 1 -2 litros kg con FiO2 06 ajustando paraacutemetros
evolutivamente seguacuten evolucioacuten cliacutenica medida por la Escala de
87
Tal saturacioacuten de oxiacutegeno y gases sanguiacuteneos Si patroacuten
hipoxeacutemico con PCO2 superior a 55 mmHg con hemodinamia
estable y valores permisivos de pH PCO2 iniciar VMNI siguiendo
pautas establecidas Al ser procedimientos generadores de
aerosol extremar medidas de bioseguridad reduciendo al miacutenimo
el nuacutemero de profesionales en la habitacioacuten optimizando el uso
de equipos de proteccioacuten individual destacando el lavado de
manos y las mascarillas ajustadas Teniendo en cuenta las
peculiaridades del paciente pediaacutetrico se ha recomendado
garantizar la colocacioacuten de mascarillas durante asistencia en alto
flujo La monitorizacioacuten cliacutenica ndash gasomeacutetrica es vital para no
retardar la ventilacioacuten invasiva en caso que fuera necesario Los
criterios de buena respuesta son disminucioacuten de la frecuencia
cardiaca y respiratoria maacutes del 20 de la inicial a los 60 min de
su uso mejoriacutea de la gravedad evaluada mediante la Escala de
Tal y disminucioacuten de la FiO2 programada CONSIDERAR
SIEMPRE QUE EL BENEFICIO SUPERE EL RIESGO
La instrumentacioacuten de la viacutea aeacuterea debe ser realizada por un
personal entrenado Se requiere uso doble de guante Esta
indicado Pre-oxigenar al 100 usando una maacutescara facial en el
paciente que selle hermeacuteticamente El primer par de guantes se
retira luego de colocado y fijado el tubo endotraqueal
(preferiblemente con cuff) la viacutea orotraqueal es recomendada
Garantizar desinfeccioacuten del estetoscopio y material usado
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva Indicacioacuten precoz si signos de
SDRA Indicada en la hipoxemia refractaria con asistencia
respiratoria no invasiva SDRA shock seacuteptico u otra condicioacuten
cliacutenica criacutetica Si se diagnostica SDRA siguiendo de los criterios
de Roma iniciar estrategias ventilatorias protectivas al pulmoacuten
Protocolo del manejo de SDRA en pediatriacutea VT bajos considerar
siempre peso ideal hipercapnia permisiva evitar frecuencia
respiratoria elevada PEEP loacutegica e individualizada evitar auto
PEEP sedar y relajar Evaluar SURFACEN en combinacioacuten con
maniobras de reclutamiento alveolar la cuales tienen que ser
personalizadas y ejecutadas por personal entrenado para
disminuir eventos adversos relacionados con la misma
88
La posicioacuten prona estaacute indicada en hipoxemias si el paciente tiene
estabilidad hemodinaacutemica Se recomienda periodos de 12 -16
horas por diacutea teacutecnica realizada por personal calificado para evitar
extubaciones u otras complicaciones Monitorizacioacuten intensiva
estricta Se ha recomendado su uso en pacientes aun sin soporte
respiratorio
Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico y de eventos adversos
relacionados con la ventilacioacuten
Desconexioacuten del respirado una vez resuelto el dantildeo pulmonar
inicial Teniendo en cuenta el alto riesgo bioloacutegico que significa es
necesario optimizar las aspiraciones endotraqueales asiacute como la
ventilacioacuten manual con maacutescara la cual debe tener reservorio
Sepsis Shock Seacuteptico
Protocolo establecido para el manejo de la sepsis shock seacuteptico en
pediatriacutea En casos refractarios considerar la Biomodulina-T en las
dosis pediaacutetricas establecidas
Glucocorticoides
Los corticoides sisteacutemicos no son recomendados de forma general
estudios han demostrado que pueden retrasar aclaramiento viral
Valorar su uso en SDRA shock seacuteptico refractario Siacutendrome
Hemofagociacutetico Encefalitis y Broncoespasmos siguiendo protocolos
establecidos para estas condiciones cliacutenicas En caso de indicarse se
recomienda Metilprednisolona endovenosa de 1 a 2mgkgdiacutea durante
tres a cinco diacuteas
Intacglobin Manejo del Siacutendrome Multisisteacutemico (Anexo 13)
Reanimacioacuten cardiopulmonar
En el contexto epidemioloacutegico de infeccioacuten por SARS-CoV-2 nos
podemos exponer a dos grandes situaciones Una es el paro en un nintildeo
con diagnoacutestico confirmado o con una alta sospecha de ser COVID-19
89
positivo y la otra es la parada en un paciente siendo otra enfermedad
la causa aparente
Reconocimiento de la parada
La ausencia de respuesta a estiacutemulos verbal o doloroso la ausencia de
movimientos respiratorios o la respiracioacuten agoacutenica y la no presencia de
pulso central plantean el diagnoacutestico de PCR Como excepcioacuten a las
guiacuteas anteriores se recomienda para aquellos sistemas que manteniacutean
en sus algoritmos baacutesicos el mirar escuchar y sentir retirar estos
uacuteltimos por el riesgo de contagio al acercarnos demasiado al enfermo
El alto riesgo de contagio durante la RCP motiva a tomar medidas que
influyen negativamente en la rapidez de la actuacioacuten Solo debe entrar
el personal miacutenimo necesario (no maacutes de 4 personas) y dentro de este
equipo habraacute un encargado de los medios de proteccioacuten del personal el
cual se protegeraacute y dotaraacute de todos los medios necesarios al resto y
velaraacute por que sean usados de manera correcta y no falle nada durante
toda la resucitacioacuten Para la RCP se recomienda usar mascarilla N95
gafas o careta batas y de ser posible delantal y guantes
Protocolo de Reanimacioacuten cardiopulmonar y cerebral establecido
Extremar medidas de bioseguridad
90
Paro CR
No responde no respira o lo hace condificultad no pulso central detectable en 10seg o duda
Inicie de inmediato compresiones toacuteracicas Coloque TET o ventile con bolsa a 4 manosVerifique el ritmo
Ritmo desfibrilable (FVTVSP)
Deacute descarga a 2 JKg y reanude RCP durante 2
min o 5 ciclos
Verifique ritmo
DesfibrilableRepita descarga a 4 Jkg y de
mantenerse suba paulatinamente sin pasarse de 10 JKg Comience Epinefrina
110000 a o1 mlkgdosis cada 3-5min Evaluacutee uso de
amiodarona a 5mgkg dos dosis
No desfibrilable
Ritmo no desfibrilable
(asistolia o AESP)
Comience epinefrina 110000 a 01mlkgdosis cada
3-5min Continuacutee RCP
Verifique ritmo cada 2min o 5 ciclos
Sospeche y trate las causas reversibles hipoxia hipovolemia trastorno de hidrogeniones (acidosis) hipotermia hipohipercaliemia hipoglicemia neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiacuteaco toacutexicos trombosis pulmonar o cardiacuteaca
Active equipo de trabajo y coloque medios de proteccioacuten
91
Manejo y control de las co-morbilidades
Descartar en este grupo de pacientes vulnerables coinfecciones
virales y o bacteriana
Inicio precoz del tratamiento con Oseltamivir a dosis pediaacutetricas
recomendadas
Optimizar tratamiento de sus patologiacuteas de bases e intencionar
seguimiento guiado a modificar sus factores de riesgo
Pacientes que esteacuten recibiendo tratamiento inmunosupresor en
funcioacuten de su condicioacuten cliacutenica interconsultar de inmediato con
especialistas de base
Pacientes con inmunodeficiencias primarias diagnosticados con
Covid 19 se recomienda adelantar tratamiento de base previa
interconsulta con el especialista
Extremar medidas de prevencioacuten de infecciones asociadas a
cuidados sanitarios
Prevencioacuten y control de infecciones durante la asistencia sanitaria
a los pacientes
Promocioacuten de higiene de las manos e higiene respiratoria
Extremar y fiscalizar medidas de proteccioacuten al personal de la
salud con la finalidad de prevenir y evitar transmisioacuten
intrahospitalaria promocioacuten de higiene de las manos e higiene
respiratoria
Desinfeccioacuten de la unidad del paciente una vez traslado el mismo
a sala en caso de buena evolucioacuten garantizar un traslado
adecuado
Si se diagnostica una infeccioacuten asociada a los cuidados iniciar
terapeacuteutica antimicrobiana seguacuten protocolos establecidos
Exaacutemenes complementarios
Los exaacutemenes complementarios se deben realizar al ingreso y cada
72 horas El intervalo de los mismos puede variar de acuerdo a la
evolucioacuten cliacutenica del paciente
92
Rx de Toacuterax
Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos Velocidad de
sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a
severidad) Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina
Trigliceacuterido Urea Aacutecido Uacuterico Transaminasas ferritina Glicemia
Laacutemina perifeacuterica
PCR-TR en exudado esputo lavado BA PCR-TR en sangre
seguacuten condicioacuten cliacutenica del paciente
Complementarios especiacuteficos seguacuten corresponda (Gasometriacutea
Ionograma EKG Ultrasonido etc)
Criterios de alta
Criterios cliacutenicos de alta hospitalaria tener 14 diacuteas de evolucioacuten
con negativizacioacuten de las muestras respiratorias asintomaacuteticos
y radiologiacutea negativa Tener dos muestras con un intervalo de
24 horas es lo recomendado para completar los criterios de alta
Seguimiento por APS
Ingreso domiciliario por 14 diacuteas
Consulta terrenos programados
Adherencia al protocolo de paciente convaleciente de la
COVID-19
27-Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido
271- Consideraciones en la Neonatologiacutea
No se ha descrito la transmisioacuten vertical
El riesgo de transmisioacuten horizontal (gotas respiratorias por
contacto o fecal-oral) parece ser la viacutea principal
No hay estudios concluyentes para relacionar el COVID-19 como
causa de prematuridad pero puede observase si existe una
causa establecida de interrupcioacuten del embarazo antes de las
37 semanas
Existen recieacuten nacidos que constituyen una poblacioacuten de riesgo
como recieacuten nacidos preteacuterminos bajo peso pos-ventilados
93
co-morbilidades displasia broncopulmonar malformaciones
congeacutenitas mayores y otros
La mayoriacutea de los casos reportados se comportan de manera
asintomaacutetica
272- Alimentacioacuten de los recieacuten nacidos
Se deberaacute lactar de manera exclusiva La madre requeriraacute el uso
de nasobuco y se insistiraacute en el lavado de las manos antes y
despueacutes de manipular al recieacuten nacido al igual que todos los que
participen en su atencioacuten
Si la madre estuviera enferma y su estado de salud no permitiera
el amamantamiento por estar en una sala aislada o en unidad de
cuidados intensivos se recomienda mantener la extraccioacuten
manual o mecaacutenica de leche de los pechos cada 3 o 4 horas para
mantener la eyeccioacuten laacutectea y lograr la relactancia una vez que
se recupere de la enfermedad En estos casos los hijos deberaacuten
ser alimentados con leche artificial temporalmente hasta que su
mamaacute se recupere o tambieacuten pudieran ser sustentados por los
bancos de leche humana
273 Manejo cliacutenico del neonato
Se habilitaraacuten unidades (cubiacuteculos) para aislamiento de casos
sospechosos y confirmados
Los neonatos hijos de madres confirmadas con COVID-19
deberaacuten nacer en los centros hospitalarios definidos como
centros de referencia para la atencioacuten de estos pacientes o en
aacutereas hospitalarias definidas para la atencioacuten de estos casos
Si la madre y el recieacuten nacido se mantienen asintomaacuteticos pudiera
mantenerse el binomio madre e hijo y la madre pudiera lactarlo
cumpliendo estrictamente las medidas higieacutenicas generales
establecidas como lavado de las manos antes y despueacutes de
manipular al recieacuten nacido uso de nasobuco correctamente y
acostarlo en aislamiento a no menos de 2 metros de la cama de
la madre
94
Se debe crear un cubiacuteculo especiacutefico para la atencioacuten de los
pacientes criacuteticos el cual deberaacute estar sentildealizado y contaraacute con
paneles de gases medicinales de pared aire acondicionado una
incubadora un ventilador mecaacutenico neonatal cardiomonitor
multiparaacutemetros y dos bombas de infusioacuten La necesidad de
incremento del equipamiento deberaacute estar condicionado por la
cantidad de recieacuten nacidos con esta afeccioacuten con criterio de
reporte de criacutetico
Los recieacuten nacidos confirmados de COVID-19 con reporte de
criacutetico deben estar aislados preferiblemente en incubadora las
cuales se colocaraacuten a 2 metros entre ellas
274 Atencioacuten al momento del nacimiento
Los hijos de madres con COVID-19 confirmadas seraacuten atendidos
por personal con proteccioacuten personal especial (PPE) y al nacer
el neonato seraacute trasladado de inmediato a un cubiacuteculo diferente
habilitado para ello donde se realizaraacuten los cuidados inmediatos
y mediatos
Debe realizarse bantildeo de aseo al nacer
Se recomienda el pinzamiento tardiacuteo del cordoacuten umbilical
Se cumpliraacuten las recomendaciones de la Academia Americana de
Pediatriacutea en caso de necesitar maniobras de reanimacioacuten
275-Estudios Complementarios
A los hijos de madres confirmadas con infeccioacuten por coronavirus
se extraeraacute sangre del cordoacuten (5ml) en el momento del nacimiento
para enviar 2 ml de suero a los laboratorios de referencia para
realizar reaccioacuten en cadena de la polimerasa en tiempo real
(PCR-TR)
A los recieacuten nacidos hijos de madres confirmadas se les realizaraacute
exudado fariacutengeo entre 2 y 4 diacuteas de vida
Si el recieacuten nacido presenta signos cliacutenicos de infeccioacuten por
SARS-CoV-2 durante el tiempo que esteacute en la maternidad se
realizaraacute exudado fariacutengeo para diagnoacutestico de COVID-19 entre
los 2-5 diacuteas de iniciado los siacutentomas
95
Se realizaraacute exudado fariacutengeo a los recieacuten nacidos con
manifestaciones respiratorias provenientes de la comunidad a
los 2-4 diacuteas de iniciados los siacutentomas
En los recieacuten nacidos asintomaacuteticos que han estado en contacto
con personas confirmadas se realizaraacute el exudado fariacutengeo entre
5 y 7 diacuteas de definido el contacto con la persona infectada
Se realizaraacute prueba raacutepida IgM especiacutefica para SARCOV-2
asociada al exudado fariacutengeo indicado
Leucograma con diferencial a los hijos de madres confirmadas a
las 12 y 24 horas de vida y evolutivos posteriores seguacuten criterios
meacutedicos A los recieacuten nacidos que adquieran la enfermedad
despueacutes del nacimiento se les realizaraacute leucograma con
diferencial una vez que ingresen en el centro hospitalario Puede
haber leucopenia y linfopenia
Hemocultivo Se realizaraacute al ingreso de dos sitios de puncioacuten
diferentes No se extraeraacute sangre del cateacuteter insertado
Rx toacuterax anteroposterior (AP) y lateral inicialmente Puede
observarse opacidades lineales ligeras o radiopacidad difusa
pulmonar Se realizaraacute vista AP siempre que se requiera en alguacuten
paciente por presentar cambios cliacutenicos o gasomeacutetricos cambios
en los paraacutemetros ventilatorios o despueacutes del uso de surfactante
exoacutegeno
Gasometriacutea Para detectar si existe hipoxemia e hipercapnia
Ultrasonografiacutea de toacuterax Deberaacute realizarse para descartar
derrame pleural y en caso de existir este se debe realizar
diariamente para evaluar su evolucioacuten Se han descrito imaacutegenes
de consolidacioacuten pulmonar y patroacuten de liacuteneas B intersticiales
Se recomienda realizar el seguimiento imagenoloacutegico con
ultrasonido pulmonar para disminuir la exposicioacuten a las
radiaciones ionizantes
La tomografiacutea computarizada (TC) en aquellos recieacuten nacidos en
los que otros medios imagenoloacutegicos no han sido eficientes para
el diagnoacutestico
Coagulograma Puede haber trombocitopenia tiempo de
protrombina prolongado y elevacioacuten del diacutemero D Deberaacute ser
realizado en las primeras 24 horas y posteriormente diario seguacuten
evolucioacuten cliacutenica
96
Perfil hepaacutetico Pueden estar elevadas las transaminasas
Proteiacutena C Reactiva (PCR) cuantitativa semicuantitativa
o cualitativa
276- Tratamiento
2761-Medidas generales y de sosteacuten
Seguacuten la gravedad del paciente se requeriraacute
Canalizacioacuten de vaso profundo
Incubadora con adecuado control del calor y humedad
Administracioacuten de liacutequidos seguacuten peso y edad gestacional
Balance hiacutedrico perioacutedico
Monitorizacioacuten cardiorespiratoria
Control de la temperatura
Posicioacuten de distress
2762-Tratamiento medicamentoso
Antibioticoterapia Se utilizaraacuten los antibioacuteticos de primera liacutenea
seguacuten protocolos y mapa microbioloacutegico de cada servicio de
neonatologiacutea solo en aquellos casos en los que se sospeche una
coinfeccioacuten bacteriana
Antivirales Aunque no estaacute demostrada la efectividad de la
utilizacioacuten del oseltamivir contra el SARS-COV-2 pudiera
evaluarse su uso en aquellos recieacuten nacidos procedentes de la
comunidad con riesgo de coinfeccioacuten por otros virus respiratorios
causantes de gripe En estos casos se recomienda oseltamivir
presentacioacuten oral de 20 mg en 5 ml dosis 2 mgkg cada 12 horas
2763-Tratamiento ventilatorio
La indicacioacuten del tratamiento ventilatorio reuniraacute los mismos
criterios establecidos para otras entidades neonatales con
compromiso respiratorio
Las modalidades no invasivas de ventilacioacuten tienen muchas
ventajas pero tambieacuten mayor riesgo de diseminacioacuten y
transmisioacuten del virus por lo cual se deberaacuten extremar las medidas
de proteccioacuten individual si es necesario aplicar algunas de ellas
97
Las modalidades invasivas deberaacuten ser utilizadas en aquellos
casos en los que sea necesario la utilizacioacuten de surfactante
exoacutegeno o que su condicioacuten cliacutenica lo amerite
Se ha planteado la necesidad de utilizar filtros antibacterianos en
las ramas inspiratorias y espiratorias pero se deberaacute tener en
cuenta que estos dispositivos pudieran aumentar el espacio
muerto y la resistencia lo cual es deleteacutereo para los recieacuten
nacidos sobre todo para los recieacuten nacidos preteacuterminos por lo
que no deben ser utilizados
2764-Otras medidas
Pueden ser necesarias altas dosis de surfactante exoacutegeno para
evitar la hipoxemia que se utilizaraacute seguacuten los protocolos
establecidos en el uso de este producto tensoactivo
El Surfacen se utilizaraacute a las dosis de 100 mgkgdosis que se
repetiraacute a las 4 o 6 horas seguacuten respuesta del paciente pueden
ser necesaria hasta 4 dosis
Se evitaraacute la aspiracioacuten orofariacutengea o por el tubo endotraqueal
a no ser que sea muy necesaria y siempre utilizando las medidas
de proteccioacuten individual recomendadas
277- Criterios de egreso
Para el alta hospitalaria se tendraacute en cuenta
Temperatura dentro de liacutemites normales por maacutes de 3 diacuteas
Mejoriacutea de los siacutentomas respiratorios y de la radiografiacutea de toacuterax
Dos exudados nasofariacutengeos para COVID-19 negativos con una
diferencia de 24 horas entre uno y otro a los 14 diacuteas de iniciado
los siacutentomas
278-Vacunacioacuten
Se realizaraacute la vacunacioacuten para la prevencioacuten de Hepatitis B (HB)
o BCG (bacilo Calmette-Gueacuterin) a todos los recieacuten nacidos
sospechosos confirmados de infeccioacuten por COVID-19 y a los
98
contactos y se cumpliraacute con lo establecido en el esquema
nacional de vacunacioacuten en todos los casos
279-Seguimiento
Al egreso hospitalario se mantendraacute un seguimiento diario por el
meacutedico de familia durante 14 diacuteas con lactancia materna
exclusiva en aislamiento domiciliario junto a su mamaacute
A los hijos de madres confirmadas aunque no hayan contraiacutedo la
enfermedad y a los recieacuten nacidos confirmados se les realizaraacute
pesquisa auditiva con emisiones otoacuacutesticas y evaluacioacuten por
oftalmologiacutea entre 4 y 6 meses de vida
CAPITULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER
Para el manejo del cadaacutever en las instituciones de salud se debe
observar el cumplimiento de las siguientes Resoluciones del MINSAP
Resolucioacuten 9 del antildeo 1992 del Ministro de Salud Puacuteblica
ldquoReglamento General sobre la manipulacioacuten de cadaacuteveres
y restos humanosrdquo
Resolucioacuten 59 del antildeo 1990 del Ministro de Salud Puacuteblica
ldquoActuaciones con fallecidos extranjeros en nuestro paiacutesrdquo
La resolucioacuten sobre las medidas de Bioseguridad establecidas
para un Nivel II
En este caso se anexa un documento teacutecnico que contiene las
especificidades para la realizacioacuten de estudios necroacutepsicos por el alto
grado de riesgo que implica (Anexo 13)
Traslado del cadaacutever
Una vez fallecido el paciente sospechoso yo confirmado de
COVID-19 manipular el cadaacutever lo menos posible y siempre por
el personal meacutedico y de enfermeriacutea que lo atendioacute
Antes de proceder a su manipulacioacuten deberaacute limitarse la
posibilidad de la emisioacuten de secreciones por la boca o nariz para
lo cual puede taponarse esta con gasa o algodoacuten
La introduccioacuten en la bolsa se debe realizar dentro de la propia
habitacioacuten donde ocurrioacute el fallecimiento esta bolsa se deberaacute
99
pulverizar o atomizar en su interior antes de introducir el cuerpo
con desinfectante de uso hospitalario o con una solucioacuten de
hipoclorito soacutedico que contenga 5 mil partes por milloacuten de cloro
activo
Una vez introducido el cadaacutever dentro de la bolsa de los dos
sujetos encargados de realizar la manipulacioacuten directa del cuerpo
uno de ellos se retira primero los guantes utilizados y los lanza
dentro de la bolsa y se coloca de inmediato otros guantes limpios
El segundo actuante realiza similar maniobra y se procede
entonces una vez introducido el cuerpo y hermetizada la bolsa a
pulverizar o atomizar de igual forma la solucioacuten desinfectante en
el exterior de la misma
Se certificaraacute en documento el sellaje por el meacutedico y enfermera
de asistencia que cierran la historia cliacutenica donde se plasmen en
documento un Certifico donde se haga constar que el cadaacutever
que ha sido introducido en la bolsa se corresponde con el cuerpo
de quien en vida fuera (nombres y apellidos nuacutemero de carnet de
identidad nuacutemero de historia cliacutenica) Con cuntildeo del meacutedico y de
la Institucioacuten
No podraacuten reabrirse estas bolsas una vez selladas
Limitar el acceso de los familiares y amigos y en caso de que sea
necesario no podraacute establecerse contacto fiacutesico con el cadaacutever
ni con las superficies u otros enseres de su entorno o cualquier
otro material que pudiera estar contaminado debiendo
mantenerse a una distancia miacutenima de un metro
Terminada la maniobra de empacado del cadaacutever se enviacutea al
crematorio y se incinerara el cadaacutever dentro de la bolsa o
colocarlo en un atauacuted para su entierro
No se permitiraacute aglomeracioacuten de personas en lugares destinados
al manejo de estos cadaacuteveres
Limitar la transportacioacuten de cadaacuteveres entre provincias y fuera del
paiacutes a lo necesariamente imprescindible
Evitar conservar el cadaacutever para su exposicioacuten por ninguna razoacuten
social yo religiosa
Los vehiacuteculos para trasladar estos cadaacuteveres no podraacuten ser
utilizados en otras funciones hasta que no sean totalmente
desinfectados y certificados
100
La manipulacioacuten de los cadaacuteveres tanto por el servicio de salud
como por servicios necroloacutegicos deberaacute realizarse en lo posible
protegidos por trajes y maacutescaras desechables los que tambieacuten
deberaacuten ser incinerados una vez que fueron utilizados
Estas medidas se aplicaraacuten independientemente que el
fallecimiento ocurra en un domicilio centro meacutedico o cualquier
otro lugar
CAPITULO 4- PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN PARA EL MANEJO
DEL PACIENTE CONVALECIENTE DE COVID-19 DESDE LA
ATENCIOacuteN PRIMARIA DE SALUD
La enfermedad por coronavirus (COVID 19) es una enfermedad
infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2 el cual se transmite por
viacutea respiratoria de persona a persona Produce siacutentomas similares a los
de la gripe o un catarro comuacuten La gravedad de su transmisioacuten a nivel
mundial lo ha convertido en una pandemia con grandes impactos
sociales econoacutemicos y en la salud de la poblacioacuten
Desde los primeros reportes de la enfermedad en Cuba se concibioacute
una estrategia de trabajo intersectorial conducida por el MINSAP con
el objetivo de contener al miacutenimo el riesgo de transmisioacuten evolucioacuten a
estadios graves y aparicioacuten de complicaciones por lo que se han
establecido protocolos de actuacioacuten que van desde la prevencioacuten hasta
la total recuperacioacuten del paciente
Por este motivo y teniendo en cuenta el comportamiento de la
enfermedad se ha desarrollado un protocolo de atencioacuten integral al
paciente convaleciente de COVID-19 para ser implementado en la
Atencioacuten Primaria de Salud (APS) lo que permitiraacute de manera eficiente
dar continuidad a la atencioacuten integral del paciente en las aacutereas de
salud
Para su ejecucioacuten se ha tenido en cuenta la posibilidad que ofrece la
APS con los Consultorios del Meacutedico y la Enfermera de la familia el
Grupo Baacutesico de Trabajo asiacute como los servicios que se brindan en el
policliacutenico que permiten la evaluacioacuten integral seguimiento sistemaacutetico
de estos pacientes y la adecuada rehabilitacioacuten bioloacutegica psicoloacutegica
y social
El siguiente documento tiene por objetivo establecer el algoritmo de
actuacioacuten en la APS que permita brindar seguimiento individualizado al
101
paciente convaleciente de COVID-19 aplicar propuestas terapeacuteuticas
identificar posibles complicaciones o secuelas lograr la rehabilitacioacuten
del paciente para mejorar la calidad de vida del mismo asiacute como
realizar estudios observacionales y de intervencioacuten
41- algoritmo de actuacioacuten en la atencioacuten primaria de salud del
paciente convaleciente de COVID -19
El paciente convaleciente de COVID- 19 seraacute recibido por el Equipo
Baacutesico de Salud en su aacuterea de residencia con la contrarreferencia
hospitalaria que incluye el resultado del PCR
El Equipo Baacutesico de Salud visitaraacute al paciente en las primeras 24
horas de egresado realizaacutendole una evaluacioacuten integral quedando
evidencia en la historia cliacutenica individual Se realiza ingreso en el
hogar por 14 diacuteas posterior al egreso para su seguimiento
En la primera consulta se recogeraacuten los datos del egreso de la
contrarreferencia en el caso de no existir esta se solicitaraacute al
hospital a traveacutes de la direccioacuten del Policliacutenico De no recibirse
contrarreferencia se indagaraacute con el paciente o el familiar los datos
de intereacutes de la evolucioacuten de la enfermedad para su seguimiento y
atencioacuten posterior
En la primera evolucioacuten se realizaraacute una adecuada anamnesis y
examen fiacutesico completo (general regional y por aparatos) teniendo
en cuenta los factores de riesgo y enfermedades previas del
paciente
Se reevaluaraacute la dispensarizacioacuten a todos los pacientes con COVID-
19 los pacientes que eran supuestamente sanos y cursaron
asintomaacuteticos se mantienen como Grupo I y los enfermos con
patologiacuteas croacutenicas en el Grupo III Los pacientes con secuelas
evidentes de la enfermedad se clasificaraacuten como Grupo IV
En las primeras 72 horas de llegada al aacuterea de salud el meacutedico de
familia interconsultaraacute el caso con los especialistas del GBT
(Medicina Interna Psicologiacutea Pediatriacutea y Ginecobstetricia) seguacuten
corresponda y se remitiraacute a la comisioacuten municipal
Se crearaacute una comisioacuten municipal integrada por las especialidades
Medicina General Integral Medicina Interna Pediatriacutea
Ginecobstetricia Psicologiacutea Medicina Fiacutesica-Rehabilitacioacuten
102
Epidemiologiacutea y Geriatriacutea El resto de las especialidades se
convocaran de acuerdo a la ocurrencia de complicaciones
El maacuteximo responsable de la creacioacuten de las comisiones seraacute el
Director Provincial garantizando una adecuada seleccioacuten de los
especialistas y su funcionamiento
Esta comisioacuten seraacute nombrada por resolucioacuten del director municipal
contando con recursos humanos que puedan ser de otras
instituciones que no pertenezcan al territorio designados por la
direccioacuten provincial de salud la cual tendraacute las siguientes funciones
o Es responsable de la atencioacuten de todos los casos positivos
de COVIDndash19 priorizando los casos que fueron
diagnosticados como criacuteticos y graves
o Garantizaraacute que los pacientes reciban el tratamiento
indicado los estudios complementarios necesarios en los
diferentes niveles de atencioacuten y el reingreso de los que asiacute
lo requieran para estudio tratamiento y rehabilitacioacuten
o Coordinaraacute la recoleccioacuten de muestras bioloacutegicas y la
realizacioacuten de estudios de imaacutegenes de alta tecnologiacutea
seguacuten propuestas aceptadas en el protocolo en centros de
alcance provincial o nacional que dispongan de las mismas
o Estableceraacute la frecuencia miacutenima de evaluacioacuten del
paciente por el Equipo Baacutesico de Salud en dependencia de
la situacioacuten de salud de cada paciente y grupo dispensarial
y determinaraacute las especialidades necesarias para
interconsultar
Una vez evaluado el paciente de manera integral por la comisioacuten
municipal y que sea interconsultado por las diferentes
especialidades se deberaacute emitir la contrarreferencia para el Equipo
Baacutesico de Salud
Se dispondraacuten de un documento guiacutea para la atencioacuten a los casos
convaleciente de COVID 19 elaborado por los Grupos Nacionales
de las especialidades que conforma la Comisioacuten Nacional
En cada Policliacutenico se elaborara por la subdireccioacuten de Higiene y
Epidemiologiacutea una base de datos donde se registren los casos
convalecientes de COVID 19 en la que se recogeraacute nombre y
apellidos del paciente fecha de inicio de los primeros siacutentomas
fecha del ingreso y egreso hospitalario edad sexo raza direccioacuten
103
aacuterea de salud nuacutemero del consultorio APP (factores de riesgo y
enfermedades asociadas) si fue un caso asintomaacutetico sintomaacutetico
si fue diagnosticado como caso criacutetico o grave tratamiento
impuesto complicaciones durante el proceso de la enfermedad
complicaciones o secuelas posterior al egreso fecha y resultados
de los PCR-TR realizados fecha de la primera evaluacioacuten por el
Equipo Baacutesico de Salud fecha de la interconsulta por el GBT fecha
de la interconsulta por la comisioacuten evaluadora e interconsultas con
otras especialidades
En todo el proceso se mantendraacuten las medidas de bioseguridad
establecidas para pacientes y profesionales de la salud
Desarrollar estudios observacionales y de intervencioacuten
debidamente proyectados a todos los niveles de atencioacuten
cumpliendo con las normas eacuteticas de la investigacioacuten cientiacutefica
104
42- GUIacuteA PARA LA ATENCIOacuteN A LOS CASOS CONVALECIENTES DE
COVID 19 EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA DE SALUD
Factores de riesgo para COVID-19 severo
Edad gt de 60 antildeos
Enfermedad pulmonar no transmisible previa
Enfermedad renal croacutenica
Diabetes Mellitus
Demencia
Caacutencer
Hipertensioacuten arterial sisteacutemica
Historia de enfermedad cardiovascular
Mala nutricioacuten sobrepeso obesidad y desnutricioacuten
Historia de trasplante de oacuterganos y tejidos u otra inmunosupresioacuten
Trastornos mentales neuroloacutegicos y por uso de sustancias
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Medicina Interna
Infectologiacutea
Coinfeccioacuten con
enfermedades
bacterianas y virales
HTA descontrolada
Recurrencia de PCR-
TR a Covid-19
positivo
Comorbilidad y
pluripatologiacutea en la
evolucioacuten de paciente
pos COVID-19
Cultivos estudios
seroloacutegicos
hemoquiacutemica MAPA
Antimicrobianos
hipotensores etc
(seguacuten complicaciones)
Continuar aislamiento
en el hogar u otro centro
Verificar tiempo que
recibioacute la terapia
antiviral
Psicologiacutea
Psiquiatriacutea
General
Psiquiatriacutea
Infantil
Familias y
convalecientes de
COVID-19 con
trastornos mentales
neuroloacutegicos y uso de
sustancias
Dispensarizados
previamente por
Inter-consultar con el
psicoacutelogo del GBT o el
psiquiatra general e
infantil del aacuterea de
salud
Tratamiento sintomaacutetico
seguacuten los protocolos
establecidos para cada
especialidad
106
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
conducta suicida
enfermo por consumo
de drogas gestantes
adultos mayores
y personas con
enfermedades
croacutenicas no
trasmisibles y
comorbilidad
Personas y familias
en proceso de duelo
Pediatriacutea Vigilar Siacutendrome
inflamatorio
multisisteacutemico y
Enfermedad de
Kawasaki Mantener
la vigilancia de las
manifestaciones
cutaacuteneas asociadas a
la Covid-19
Hemograma completo
coagulograma estudio
de funcioacuten hepaacutetica y
renal cituria
radiografiacutea de toacuterax
vista AP Y otros
estudios radioloacutegicos
y humorales
Prevencioacuten de las
infecciones comunitarias
Tratamiento higieacutenico
dieteacutetico
(vitaminoterapia acorde
a la edad) Atencioacuten
psicoloacutegica
individualizada
Ginecobstetricia Vigilar la instauracioacuten
del crecimiento
intrauterino
retardado haciendo
eacutenfasis en el meacutetodo
cliacutenico (ganancia de
peso materno
correspondencia
altura uterina con la
edad gestacional)
Seguimiento
ecograacutefico en los
Centros Provinciales
de Geneacutetica y
Asesoramiento
Prenatales y tratamiento
especiacutefico de
enfermedades
asociadas
Gerontologiacutea y
Geriatriacutea
Estado Confusional
Agudo (ECA)
Trastornos
Conductuales
Deterioro funcional
Dependencia
Ulceras Por Presioacuten
Inter-consultar con el
Geriatra del aacuterea o
municipal
Tomografiacutea de craacuteneo
Leucograma
Hematologiacutea
Creatinina
Antibioterapia
Neuroleacutepticos
Rehabilitacioacuten
Antidepresivos
Orientaciones al
cuidador
107
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Caiacutedas
Depresioacuten
Cituria
Control de
enfermedades de
base
Neumologiacutea
Siacutendrome
respiratorio agudo
grave
EPOC y Asma en
crisis de
exacerbacioacuten
Tromboembolismo
pulmonar
Neumopatiacutea
intersticial difusa
Fibrosis pulmonar
extensa
Hipertensioacuten
pulmonar
Hiperactividad
bronquial
Radiografiacutea de toacuterax
simple
TAC toacuterax o TACAR
Oximetriacutea de pulso
Aplicacioacuten de la escala
de disnea
Espirometriacutea
Test de la marcha en
6 min
Broncodilatadores
Esteroides
Oxigenoterapia Croacutenica
Domiciliaria
Rehabilitacioacuten
Respiratoria
Hipotensores para la
Hipertensioacuten Pulmonar
Deshabituacioacuten
Tabaacutequica
Nutricioacuten Trastornos
nutricionales o en
riesgo de
desnutricioacuten
sarcopenia y
debilidad post
enfermedad sobre
todo en adultos
mayores
Tamizaje para
identificar el riesgo de
desnutricioacuten con las
herramientas
validadas y
recomendadas por la
SCNCM
Hemograma completo
conteo de linfocitos
funcioacuten hepaacutetica
creatinina glucemia
colesterol y
trigliceacuteridos
Tratamiento higieacutenico
dieteacutetico
consejeriacutea dieteacutetica para
mejorar la calidad y
cantidad de la
alimentacioacuten
Medicina Fiacutesica y
Rehabilitacioacuten
Hipotrofia y debilidad
muscular
Fatiga al esfuerzo
fiacutesico
Prueba de esfuerzo
yo
Espirometriacutea
Entrenamiento aeroacutebico
Entrenamiento de la
fuerza muscular
108
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Disminucioacuten de la
capacidad ventilatoria
(para casos
moderados o graves)
Ejercicios de
coordinacioacuten y equilibrio
Fisioterapia respiratoria
MNT Fitoterapia
y moxibustioacuten
Endocrinologiacutea
Diabetes Mellitus
descontrolada
Hiperglucemia
intrahospitalaria
Control gluceacutemico
Funcioacuten renal
Funcioacuten hepaacutetica
TSH
USG de tiroides si
aumento de volumen
de la glaacutendula
Control de los factores
de riesgo y tratamiento
dieteacutetico
Reajustar tratamiento
seguacuten el control
Nefrologiacutea Disfuncioacuten renal
aguda
Enfermedad renal
croacutenica agudizada
Hemodiaacutelisis
Trasplante renal
Examen del
Sedimento urinario
(cituria) Iacutendices
proteiacutena creatinina y
albuacutemina creatinina
en orina creatinina en
suero para el caacutelculo
del filtrado glomerular
estimado Ecografiacutea
renal y Hemoquiacutemica
Control de los factores
de riesgo cardiovascular
y de progresioacuten de la
enfermedad renal
Tratamiento de
nefroproteccioacuten
Cardiologiacutea Arritmias
Miocarditis
Siacutendromes
coronarios agudos
Cardiomiopatiacutea
EKG
Rx toacuterax
Ecocardiograma
Holter
Estatinas
antisqueacutemicos
antiarriacutetmicos
antiagregantes etc
(seguacuten complicaciones)
Dermatologiacutea Lesiones especiacuteficas
(pseudoperniosis) o
inespeciacuteficas (rash
cutaacuteneo
eritematopapuloso
lesiones habonosas
urticarianas lesiones
vesiculosas
monomorfas
Cultivos PCR-TR de
las lesiones huacutemedas
o necroacuteticas
Inclusioacuten en el estudio
nacional de
manifestaciones
cutaacuteneas asociadas a
la Covid-19
Tratamiento sintomaacutetico
seguacuten el estado de la
piel
Continuar aislamiento
en hogar o centros
destinados al respecto
109
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
vasculitis cianosis
cambio de coloracioacuten
lesiones por
hipersensibilidad y
toxidermias
medicamentosas)
(wwwhospitalameijeira
ssldcu)
Neurologiacutea
Enfermedad
cerebrovascular
aguda
Encefalitis
Siacutendrome de Guillain
Barreacute neuropatiacuteas
muacuteltiples
mononeuropatias
radiculopatiacuteas
polirradiculopatiacuteas asiacute
como mielitis
encefalomielitis y
otras enfermedades
desmielinizantes
Estudios
neurofisioloacutegicos de
imaacutegenes bioquiacutemicos
o inmunoloacutegicos
Tratamiento especiacutefico
seguacuten la complicacioacuten
Gastroentero-
logiacutea
Diarreas disfuncioacuten
hepaacutetica aguda
descompensacioacuten de
hepatopatiacuteas
croacutenicas
Estudios de
hematologiacutea quiacutemica
sanguiacutenea y serologiacutea
de virus de hepatitis B
y C para el caso de
hepatopatiacuteas
Tratamiento higieacutenico
dieteacutetico promover
actividad fiacutesica y apoyo
psicoloacutegico
Correccioacuten del plan
terapeacuteutico en
correspondencia con la
situacioacuten del enfermo
En caso de diarreas
persistentes no
relacionadas con la
enfermedad inflamatoria
del intestino tratamiento
sintomaacutetico sulfato de
cinc aacutecido foacutelico y
vitamina B12
110
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Hematologiacutea Siacutendrome de
activacioacuten
macrofaacutegica-
hemofagociacutetico
Si se presentan
siacutentomas que lo hagan
sospechar
(pancitopenia) Hacer
medulograma y BMO
Ingreso en el hospital
que corresponda a su
aacuterea de salud que tenga
hematoacutelogo
Coagulopatiacutea
inmune-
antifosfoliacutepidos
Coagulograma
dosificacioacuten de
factores y Diacutemero D
Anticoagulante luacutepico
anticuerpos
antifosfoliacutepidos
Continuar aislamiento
en el hogar
LeucemiasLinfomas
en quimioterapia
Trasplante
progenitores
hematopoyeacuteticos
Evaluacioacuten por el
meacutedico de asistencia
para definir tratamiento
correspondiente seguacuten
tipo de leucemia y
etapa en que se
encuentre la
enfermedad
Continuar aislamiento
en el hogar
Evaluar uso de heparina
de bajo peso molecular
Dishemopoyesis
Secundaria
Si apareciera alguacuten
caso con citopenias
evaluar y hacer
Medulograma y BMO
Tratamiento profilaacutectico
a todos los casos con
Polivit por la posibilidad
de dishemopoyesis
secundaria
Ingresar en el hospital
que corresponda a su
aacuterea de salud que tenga
hematoacutelogo
Anemia drepanociacutetica Si paciente con
afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria
Espirometriacutea Rxde
Toacuterax y TAC
Sildenafil (50 mgdiacutea)
Evaluar uso de heparina
de bajo peso molecular
Quelantes del hierro
Angiologiacutea Trombosis venosas y
arteriales perifeacutericos
Hemorragias
Tiempo de
protrombina
ECO Doppler
Anticoagulacioacuten oral con
seguimiento por tres
meses TPR
111
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Oftalmologiacutea
Enrojecimiento
ocular dolor ocular
visioacuten borrosa
fotofobia y
Conjuntivitis
Tratamiento con
antivirales esteroides
antinflamatorios yo anti
midriaacutetico seguacuten el
diagnoacutestico
43- DESARROLLO POR ESPECIALIDADES
MEDICINA INTERNA
En el plano bioloacutegico existe una relacioacuten positiva entre la edad las
comorbilidades y el riesgo de secuelas por la Covid-19 A partir de estos
criterios se pueden prever estratos para el paciente adulto (derivacioacuten de los
grupos de dispensarizacioacuten vigentes)
Pacientes con comorbilidad que destaca por su afectacioacuten de la funcioacuten
orgaacutenica (insuficiencia cardiaca insuficiencia respiratoria insuficiencia
renal deacuteficit de funciones corticales superiores deacuteficit de su respuesta
adaptativa al nuevo estado funcional y las vivencias emocionales de la
enfermedad) Se recomienda seguimiento semanal en conjunto con otras
especialidades implicadas Luego de alcanzada la estabilidad y recibidas las
investigaciones se deben consultar cada tres meses como miacutenimo
Pacientes con comorbilidades sin repercusioacuten funcional o con afectacioacuten
ligera Se debe realizar seguimiento quincenal hasta lograr estabilidad
Luego de recibidas las investigaciones y alcanzada la estabilidad cada tres
meses
Paciente con factores de riesgo sin lesioacuten de oacuterganos diana diabetes
hipertensioacuten arterial Se recomienda seguimiento al mes para recibir e
informar sobre las investigaciones indicadas Luego seguimiento cada tres
meses
Pacientes aparentemente sanos Consulta al mes para recibir e informar
sobre las investigaciones indicadas
112
En la consulta de Medicina Interna realizar las acciones siguientes
Revisioacuten dela evaluacioacuten integral realizada por el EBS
Entrevista y el examen fiacutesico orientado a los problemas de salud
Investigaciones diagnosticas de APS Hemograma ALAT ASAT GGT
colesterol trigliceacuteridos glucemia aacutecido uacuterico creatinina microalbuminuria
examen parcial de orina
Investigaciones viroloacutegicas y moleculares
Remisioacuten a la Comisioacuten municipal
SALUD MENTAL (Especialidades Psiquiatriacutea General Infantil
y Psicologiacutea)
El equipo baacutesico de salud debe valorar la presencia de manifestaciones
emocionales negativas e inter-consultar con el psicoacutelogo del GBT o el
psiquiatra quienes decidiraacuten su seguimiento individual en el aacuterea de salud
o su incorporacioacuten a los grupos educativos o terapeacuteuticos del Centro
Comunitario de Salud Mental del municipio que corresponda
Por la repercusioacuten de la pandemia por COVID-19 en la Salud Mental de la
poblacioacuten que se compara con las situaciones de desastres y emergencias
humanitarias que propician un incremento en la morbilidad de trastornos
mentales e influyen en el funcionamiento familiar
A partir de estos criterios se pueden prever estratos para la valoracioacuten
y seguimiento de los pacientes
Nintildeos y adolescentes convalecientes de COVID-19 sin antecedentes de
atencioacuten por psicologiacutea yo psiquiatriacutea infantil evaluacioacuten (mediante
instrumentos psicoloacutegicos especiacuteficos) por el psicoacutelogo del grupo baacutesico de
trabajo en busca de trastornos del aprendizaje atencioacuten afectividad o de
conducta Si aparecen siacutentomas y signos remitir para interconsulta por
psiquiatra infantil del aacuterea de salud o del Departamento de Salud Mental
municipal El equipo baacutesico de trabajo seguacuten dispensarizacioacuten individual
y de la historia de salud familiar planificaraacute el seguimiento con el psicoacutelogo
113
del grupo baacutesico y el Equipo de Salud Mental del Departamento (Psicologiacutea
Trabajo social y Psiquiatra infantil)
Nintildeos y adolescentes que padecieron COVID-19 y se encontraban
dispensarizados y en seguimiento por psicologiacutea y o psiquiatriacutea infantil
Se mantiene seguimiento especializado para garantizar su evaluacioacuten
y descartar la aparicioacuten de siacutentomas y signos psicoloacutegicos como
manifestacioacuten de otras afectaciones cliacutenicas
Adulto convaleciente de COVID-19 sin antecedentes de trastornos en la
salud mental evaluar por el psicoacutelogo del grupo baacutesico aplicando test
Hamilton para determinar ansiedad depresioacuten y establecer diagnoacutestico
cliacutenico Con siacutentomas leves sin otras complicaciones cliacutenicas como
consecuencia del COVID-19 indicar tratamiento psicoterapeacuteutico Con
evolucioacuten toacuterpida persistencia de siacutentomas que demanda atencioacuten
interconsultar con el Equipo de Salud Mental (psicologiacutea o psiquiatriacutea) del
Departamento de Salud mental municipal
Adulto convaleciente de COVID-19 dispensarizado por riesgo individual
o familiar por trastorno mental neuroloacutegico y por uso de sustancias el
seguimiento y evaluacioacuten por el Equipo de Salud Mental psiquiatra del aacuterea
de salud o el Departamento de salud mental Seguimiento personalizado
para minimizar los factores de riesgo brindar herramientas psico-educativas
y prevenir la aparicioacuten de trastornos en la salud mental
Adulto convaleciente de COVID -19 dispensarizado por trastorno de la salud
mental neuroloacutegico y por uso de sustancias El seguimiento por el equipo de
salud mental (psiquiatra trabajador social psicoacutelogo) en el aacuterea de salud o
Departamento de salud mental se realizaraacute de manera personalizada con el
fin de mantener compensado al paciente Se remitiraacute al segundo nivel de
atencioacuten cuando su evolucioacuten sea toacuterpida sin mejoriacutea en sus siacutentomas o
aparezca descompensacioacuten del trastorno de base relacionado o no a otras
complicaciones cliacutenicas que puedan aparecer en el trascurso evolutivo de la
COVID- 19
Adultos mayores convalecientes de COVID -19 dispensarizados por
deterioro cognitivo o demencia seguimiento por el Equipo de Salud Mental
del Departamento de Salud Mental municipal de conjunto con Geriatriacutea
La evaluacioacuten de las familias de personas convalecientes de COVID-19 se
realizaraacute por el psicoacutelogo del grupo baacutesico con aplicacioacuten del instrumento
114
FFSIL y su seguimiento en caso de morbilidad por el equipo de salud mental
del Departamento municipal
Medidas generales
Mantenimiento de la salud fiacutesica y mental (mantener los tratamientos para
enfermedades pre-existentes cuidarse de la sobre-informacioacuten y las falsas
noticias sin dejar de mantenerse actualizado compartir emociones con los
demaacutes acudir a profesionales de la salud ante nuevas manifestaciones
fiacutesicas o emocionales)
Evitar pensamientos catastroacuteficos y aplicar estrategias de regulacioacuten
emocional (relajacioacuten respiracioacuten muacutesica dibujos juegos y pasatiempos
estrategias de distraccioacuten)
El retorno a la normalidad en el periacuteodo post-pandemia requeriraacute igualmente
de apoyo en la evitacioacuten de situaciones de paacutenico y descontrol en este
periacuteodo puede aparecer estreacutes post-traumaacutetico nacido en medio de la
cuarentena social Tambieacuten se pueden poner de manifiesto estigmas y
estereotipos y cierta discriminacioacuten hacia las personas que han sido
sospechosas o confirmadas y sus familias
En la atencioacuten psicoloacutegica a la poblacioacuten infantil es necesaria la
identificacioacuten temprana de alteraciones del comportamiento y de las
emociones de nintildeos de diferentes edades durante el proceso de re-
incorporacioacuten a las instituciones educativas por lo que se orienta realizar
visitas perioacutedicas del psicoacutelogo del GBT a ciacuterculos infantiles y escuelas
primarias del aacuterea de salud para identificar tempranamente estas
alteraciones durante el proceso de adaptacioacuten a la institucioacuten
Prestar especial atencioacuten a familias en proceso de duelo en etapas maacutes
avanzadas (no tanto en duelo temprano) debido a peacuterdidas por COVID-19
u otras causas durante el periacuteodo de pandemia Se impone seguimiento
y acompantildeamiento por el GBT y en caso necesario inter-consulta con
psicologiacutea o psiquiatriacutea con criterios no intrusivos de intervencioacuten
respetando la forma en que cada uno elabora su propio duelo
115
PEDIATRIacuteA
El Equipo Baacutesico de Trabajo debe mantener una vigilancia activa del Siacutendrome
inflamatorio multisisteacutemico asociado a la COVID-19 Enfermedad de Kawasaki
y manifestaciones cutaacuteneas asociadas a la COVID-19
Criterios de definicioacuten de caso del Siacutendrome inflamatorio multisisteacutemico
Paciente en edad pediaacutetrica que presenta fiebre de maacutes de380 deg C durante
ge24 horas o informe fiebre subjetiva que dura ge24 horas
Evidencia de laboratorio de inflamacioacuten
Evidencia de enfermedad cliacutenicamente severa que requiere hospitalizacioacuten
con afectacioacuten multisisteacutemica (gt2) de oacuterganos (cardiacuteaco renal respiratorio
hematoloacutegico gastrointestinal dermatoloacutegico o neuroloacutegico)
Cuadro cliacutenico no planteable a otros diagnoacutesticos alternativos posibles
Positivo para infeccioacuten por SARS-CoV-2 reciente por RT-PCR serologiacutea o
prueba de antiacutegeno o exposicioacuten a COVID-19 dentro de las 4 semanas
previas al inicio de los siacutentomas
1 Dispensarizar como paciente de riesgo y cumplimentar atencioacuten seguacuten lo
protocolizado para el paciente pediaacutetrico de riesgo Priorizar atencioacuten
psicoloacutegica precoz
Evaluacioacuten cliacutenica integral por el pediatra del Equipo Baacutesico de Salud con
una frecuencia semanal durante los primeros 14 diacuteas en el aacuterea
Exaacutemenes complementarios evolutivos hemograma completo
coagulograma estudio de funcioacuten hepaacutetica y renal cituria estudios
radioloacutegicos u otros complementarios especiacuteficos seguacuten la evolucioacuten cliacutenica
durante la infeccioacuten por SARS-CoV-2
Previa coordinacioacuten con el departamento de Imagenologiacutea del aacuterea u
hospital se recomiendan
o Realizar radiografiacutea de toacuterax vista AP ultrasonografiacutea toraacutecica a los
pacientes que presentaron alteraciones cliacutenicas yo radioloacutegicas durante
la infeccioacuten por SARS-CoV-2
116
o Realizar ecografiacutea a los pacientes que presentaron alteraciones cliacutenicas
(cardiovasculares digestivas renales u otras) yo humorales (elevacioacuten
de enzimas hepaacuteticas lactato ndashdeshidrogenasa creatinina urea) durante
la infeccioacuten por SARS-CoV-2
En la evaluacioacuten integral por el Equipo Baacutesico de Salud incluir la atencioacuten
psicoloacutegica y consejeriacutea nutricional al mes Dicha consulta debe ser
jerarquizada por el Pediatra de la seccioacuten materno infantil
Criterios de remisioacuten al hospital pediaacutetrico
o Signos de alarma
o Agravamiento cliacutenico
El traslado al hospital seraacute realizado en transporte sanitario y conducido por el
meacutedico de la familia
GINECOBSTETRICIA
Acciones a realizar en la Atencioacuten Primaria
Evaluar al ingreso domiciliario a todas las pacientes obsteacutetricas (gestantes y
pueacuterperas) por el especialista Ginecobstetricia del GBT de conjunto con el
EBS indicando hemograma completo coagulograma TGO TGP LDH
creatinina y Rx de toacuterax este uacuteltimo solo a pacientes que tuvieron
alteraciones previas durante la enfermedad ultrasonido abdominal a
pacientes que tuvieron manifestaciones digestivas renales u otras e incluir
biometriacutea fetal si procede
Las pacientes obsteacutetricas que en las evaluaciones (EBS GBT y Comisioacuten
municipal) se detecte alguna alteracioacuten de su estado deben comunicarse de
inmediato al Jefe de la Seccioacuten Materno Infantil de la provincia para
establecer las coordinaciones de atencioacuten con los especialistas de
referencia
Se mantendraacute la misma frecuencia miacutenima de evaluacioacuten para gestantes y
pueacuterperas seguacuten el Programa del meacutedico y la enfermera de la familia
Se recomienda que por la repercusioacuten de la pandemia por COVID -19 en la
salud mental de las personas todas las pacientes obsteacutetricas convalecientes
deben ser evaluada por el psicoacutelogo del Grupo Baacutesico de Trabajo
117
semanalmente y establecer las estrategias de seguimiento seguacuten la
necesidad
Si durante el ingreso en el hogar corresponden consultas prenatales yo
complementarias estos deben realizarse manteniendo todas las normas de
prevencioacuten descritas para la covid-19
Las gestantes seraacuten evaluadas en consulta de Asesoramiento Geneacutetico
especializado y el seguimiento ecograacutefico se realizaraacute en el segundo nivel
de atencioacuten ubicado en los Centros Provinciales de Geneacutetica
y Asesoramiento
Durante la atencioacuten prenatal vigilar la instauracioacuten del crecimiento
intrauterino retardado haciendo eacutenfasis en el meacutetodo cliacutenico (ganancia de
peso materno correspondencia altura uterina con la edad gestacional) y de
ser necesario complementar con ecografiacutea
Remitir hacia el Hospital Ginecobsteacutetrico correspondiente seguacuten
regionalizacioacuten de la atencioacuten ante cualquier situacioacuten de alarma siempre
colocando en la remisioacuten que fue paciente COVID -19 positiva
GERONTOLOGIacuteA Y GERIATRIacuteA
Mientras toda la poblacioacuten estaacute en riesgo de infeccioacuten con el coronavirus
(SARS-CoV-2) las personas mayores principalmente las fraacutegiles con
multimorbilidad corren el mayor riesgo de haber presentado enfermedad grave
y un riesgo incrementado a la aparicioacuten de secuelas secundarias al propio
estado del paciente tratamientos utilizados asiacute como secuelas secundarias a
la estancia hospitalaria
Por lo anterior expuesto los Geriatras tiene un papel relevante en la
coordinacioacuten asistencial con Atencioacuten Primaria y en la atencioacuten especializada
e individualizada a las personas mayores
Acciones a realizar por el Equipo Baacutesico de Salud
Realizar el EGEF y la Escala de Fragilidad a todo adulto mayor egresado por
COVID-19 en las primeras 24 horas
Actualizar la evaluacioacuten nutricional
118
Remisioacuten a consulta de Geriatriacutea en APS
Personas mayores identificada por GBT mediante EGEF con valores de 3
o menos en los iacutetems correspondientes a movilidad equilibrio
medicamentos estado emocional memoria y situacioacuten familiar
Persona mayor que presente puntuacioacuten en Escala de Fragilidad de 3 puntos
o maacutes
Toda persona mayor de 75 antildeos
Toda persona mayor de 60 antildeos con 2 o maacutes condiciones croacutenicas
Evaluacioacuten del Especialista en Geriatriacutea en APS
Se deberaacute realizar una Evaluacioacuten Geriaacutetrica Integral ya que constituye la
principal herramienta mediante la evolucioacuten de los dominios clave para la
identificacioacuten de problemas relacionados con la salud de las personas mayores
y su aplicacioacuten disminuye mortalidad Se recogeraacuten en un HC todos los datos
recogidos
a Evolucioacuten Biomeacutedica (Interrogatorio Examen Fiacutesico Medicamentos
Nutricioacuten Caiacutedas)
b Evaluacioacuten Funcional (Escala Barthel Test velocidad de la marcha
y levaacutentate y anda)
c Evaluacioacuten Psicoloacutegica ( Minimental Yesavage)
d Evaluacioacuten Social (Escala de Zarit social)
Se deberaacute realizar una buacutesqueda activa de la presencia de los Siacutendromes
Geriaacutetricos que puedan afectar calidad de vida del paciente
Se deberaacute realizar pesquisa de sobrecarga de cuidador y la presencia o no de
maltrato
Evaluacioacuten del especialista en Geriatriacutea en Atencioacuten Secundaria
o Terciaria
o Revisaraacute el Resumen de HC realizado por el especialista en APS y Geriatra
de la comunidad
119
o Evaluacioacuten por equipo multidisciplinario
o A nivel terciario realizacioacuten de Pruebas de Desempentildeo
o Se realizara resumen de HC con todos los elementos evaluados asiacute como
recomendaciones de seguimiento por aacuterea de salud y meacutedicas
NEUMOLOGIacuteA
Las infecciones respiratorias agudas (IAG) de causa viral son frecuentes en el
humano Se calcula que corresponde al 50 de todas las enfermedades de
transmisioacuten
El oacutergano diana en la Covid-19 es el pulmoacuten afectando al tractus respiratorio
superior e inferior
La severidad cliacutenica y funcional puede clasificarse en enfermedad leve severa
o criacutetica En revisiones bibliograacuteficas consultadas acerca de las secuelas
pulmonares del actual Coronavirus se identifican varios procesos Es necesario
conocer para brindar una atencioacuten meacutedica de calidad a los convalecientes
que quedan con afecciones que remiten o aquellas que quedan con secuelas
del pulmoacuten
Remisioacuten a consulta de Neumologiacutea en APS
Los enfermos identificados por el GBT con riesgo de empeoramiento de su
Enfermedad Pulmonar Croacutenica
Los pacientes sin previa enfermedad respiratoria en los cuales persiste la
tos seca o aqueja disnea en reposo o esfuerzo
Evaluacioacuten del especialista en Neumologiacutea en APS
1 Revisaraacute el Resumen de HC realizado por el GBT
2 Entrevista y el examen fiacutesico
3 Decisioacuten de la necesidad de investigaciones a realizar en el nivel secundario
o terciario de la especialidad
4 Investigaciones tales como espirometriacutea para estudio de la funcioacuten
ventilatoria TAC de pulmoacuten y Test de la marcha en 6 min
Evaluacioacuten del especialista en Neumologiacutea en Atencioacuten secundaria
o Revisaraacute el Resumen de HC realizado por el especialista en APS
120
o Realizaraacute HC del paciente
o Decisioacuten de indicar las investigaciones que entienda convenientes
o Evaluar los faacutermacos utilizados por el enfermo respiratorio croacutenico o
indicacioacuten de otro seguacuten secuelas
o Remitir si fuese necesario a los Servicios de Medicina Fiacutesica y
Rehabilitacioacuten
o Las Consultas de Seguimiento y Evaluacioacuten del enfermo dependeraacuten del
criterio del especialista
o Realizaraacute el Resumen de HC del enfermo que enviaraacute al Meacutedico de la
Familia
NUTRICIOacuteN CLIacuteNICA
La desnutricioacuten asociada a enfermedades es un proceso multicausal que
requiere una intervencioacuten nutricional temprana con el fin de mejorar el
pronoacutestico de los pacientes Las consecuencias de la desnutricioacuten se
encuentran ampliamente descritas y se pueden resumir en disminucioacuten de la
capacidad de respuesta adaptativa con inmunidad alterada aumento de la
mortalidad de la estancia hospitalaria y en los costos directos e indirectos de
la atencioacuten en salud
La estancia hospitalaria puede afectar la actividad fiacutesica y el estado mental
y cognitivo de los pacientes sobrevivientes de las unidades de cuidados
intensivos La peacuterdida de masa muscular puede ser particularmente importante
en adultos mayores por lo que se deben establecer programas de seguimiento
de la condicioacuten nutricional de estos pacientes al egreso hospitalario
Resulta importante considerar que una evaluacioacuten asiacute como el tratamiento
nutricional adecuado se encuentran bien documentados para reducir con
efectividad las complicaciones y mejorar los resultados cliacutenicos relevantes en
diversas condiciones como son los pacientes recuperados pos episodio criacutetico
donde aparecen signos cliacutenicos de deficiencias nutricionales asociados al
COVID-19 asiacute como patrones de ingesta alimentaria disminuidos sobre todo
por la presencia de disnea
121
Acciones a realizar por el EBS
Determinar en la primera consulta peso talla e iacutendice de masa corporal
(IMC)
1 Realizar tamizaje nutricional en la primera evaluacioacuten por el EBS a todo
paciente egresado El tamizaje se realiza formulando dos preguntas
iquestHa tenido peacuterdida de apetito o problema con la ingesta alimentaria ya
sea por proacutetesis dentarias en mal estado anciano solo anciano deprimido
u otra causa Respuesta SI o NO
iquestHa tenido peacuterdida de peso Respuesta SI o NO
2 A partir del tamizaje realizado se clasifica al paciente con o sin riesgo de
desnutricioacuten
3 A los pacientes sin riesgo de desnutricioacuten se le realizan las recomendaciones
nutricionales contenidas en la guiacutea alimentaria para la poblacioacuten cubana y
alguno de los suplementos nutricionales orales como alternativa
Polivit 3 tabletas diarias con los alimentos
Moringa Moringa tabletas 480 mg 2 tabletas tres veces al diacutea
Moringa caacutepsulas 400 mg 2 caacutepsulas tres veces al diacutea
Moringa polvo de hojas secas consumir 3 gramos diarios adicionado a las
comidas (sopas caldos arroz etc
Vimang extracto acuoso concentrado 1 cucharada (5 mL) tres veces al
diacutea alejado de las comidas
Productos de la apicultura
4 Recomendar el empleo del suero laacutecteo (miragurt) distribuidos para las
personas adultas mayores por su contenido en proteiacutena de alto valor
bioloacutegico) el yogurt de soya y otros derivados de la soya
5 Recomendar la ingestioacuten de cereales y harinas integrales
6 Recomendar el inicio temprano de rehabilitacioacuten fiacutesica con el objetivo de
mantener la masa muscular reduciendo el riesgo de sarcopenia y debilidad
post enfermedad
122
Criterios de remisioacuten al nutricionista de la APS
7 Paciente con riesgo de desnutricioacuten
8 Paciente con obesidad sarcopeacutenica (paciente obeso que ha perdido masa
muscular y esta inmunodeprimido)
9 Pacientes convalecientes con enfermedades no transmisibles
El nutricionista de la APS realizaraacute la evaluacioacuten nutricional integral
diagnoacutestico nutricional y la intervencioacuten terapeacuteutica (dietoterapia suplementos
nutricionales orales y algunos elementos de la MNT moringa morera y
vimang)
MEDICINA FIacuteSICA Y REHABILITACIOacuteN
Siacutentomas y signos que pueden aparecer en los pacientes convalecientes
Hipotrofia y debilidad muscular
Fatiga al esfuerzo fiacutesico
Disminucioacuten de la capacidad ventilatoria
A todo paciente convaleciente de la COVID-19 se le indicaraacute la rehabilitacioacuten
fiacutesica en un programa de tratamiento personalizado que seraacute realizado por los
fisioterapeutas de las Salas de Rehabilitacioacuten Integral de cada policliacutenico en el
domicilio del paciente o en el servicio El programa incluye las siguientes
teacutecnicas
Entrenamiento aeroacutebico (20-30 minutos de 3-5 sesiones semanales)
Entrenamiento de la fuerza muscular (1-3 grupos musculares 2-3 sesiones
semanales con aumento progresivo de la carga
Ejercicios de coordinacioacuten y equilibrio (3-5 sesiones semanales
Fisioterapia respiratoria
Ejercicios para restablecer patroacuten ventilatorio y volumen pulmonar (dos
sesiones diarias de 10 a 15 repeticiones cada uno)
Respiracioacuten con labios fruncidos
Respiracioacuten abdomino-difragmaacuteticas
123
Respiracioacuten costal
Inspiroacutemetro de incentivo del tipo volumeacutetrico
Ejercicios de permeabilizacioacuten de viacutea aeacuterea
Inspiracioacuten lenta con la boca abierta
Ciclo activo respiratorio
Dispositivos de PEP
Exaacutemenes complementarios
Prueba de esfuerzo yo Espirometriacutea
Se debe realizar a todos los casos con insuficiencia respiratoria moderados o
graves previamente evaluados por el especialista de Medicina Interna y
Neumologiacutea)
MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL
o Fitoterapia
Moringa oleifera
Moringa tabletas 480 mg 2 tabletas tres veces al diacutea
Moringa caacutepsulas 400 mg 2 caacutepsulas tres veces al diacutea
Moringa polvo de hojas secas consumir 3 gramos diarios adicionado a
las comidas (sopas caldos arroz etc)
Vimang extracto acuoso concentrado 1 cucharada (5 mL) tres veces al diacutea
alejado de las comidas
o Acupuntura y teacutecnicas afines
Moxibustioacuten indirecta
b Puntos de acupuntura Zusanli (E-36) Qihai (Ren-6)
c Nuacutemero de sesiones 10 sesiones en diacuteas alternos
ENDOCRINOLOGIacuteA
Entidades a valorar por la Atencioacuten Primaria de Salud en los pacientes
convalecientes de Covid-19 para su manejo y seguimiento
124
o Diabetes Mellitus
Determinar el control gluceacutemico en la primera evaluacioacuten
Reajustar tratamiento seguacuten el control pudiendo regresar a su
tratamiento habitual
Realizar complementarios evaluando funcioacuten renal (creatinina filtrado
glomerular microalbuminuria) funcioacuten hepaacutetica lipidograma
Hematologiacutea HbA1c(si no se hizo durante el ingreso hospitalario)
Si persiste descontrol metaboacutelico valoracioacuten por endocrinologiacutea para
seguimiento
o Afecciones de la glaacutendula tiroides (Hipertiroidismo Hipotiroidismo Tiroiditis
Bocio pacientes tratados con interferoacuten alfa 2b o amiodarona)
Evaluar funcioacuten tiroidea con TSH u otro que se requiera o disponga
Identificar aumento de volumen o cambio en la estructura de la glaacutendula
presencia de dolor Realizar examen fiacutesico y ultrasonido
Valoracioacuten por endocrinologiacutea para imponer tratamiento
o Afecciones de la glaacutendula suprarrenal (Cushing Insuficiencia suprarrenal
uso de esteroides durante el tratamiento para la Covid 19)
Valoracioacuten por endocrinologiacutea desde la primera evaluacioacuten para
determinacioacuten hormonal o reajuste del tratamiento De no existir
disponibilidad provincial o regional coordinar con el Instituto de
Endocrinologiacutea
o Obesidad
a) Valoracioacuten por endocrinologiacutea buscando riesgos asociados o pesquisa de
enfermedades croacutenicas no diagnosticadas
b) Evaluacioacuten nutricional para orientacioacuten y seguimiento
NEFROLOGIacuteA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) en sus diferentes etapas constituye un
factor de riesgopara el desarrollo de formas graves de covid19 yo
complicaciones en su evolucioacuten Asiacute tambieacuten los pacientes en tratamiento
sustitutivo de la funcioacuten renal (TSFR) constituyen un grupo vulnerable por las
comorbilidades y la inmunosupresioacuten asociadas Por otra parte existe un
nuacutemero no despreciable de pacientes que desarrollan insuficiencia renal aguda
125
(IRA) en el contexto de la enfermedad o como consecuencia de la terapeacuteutica
aplicada
En este contexto debemos evaluar el seguimiento por grupo de pacientes
seguacuten factores de riesgo y comorbilidad asociada
o Pacientes que desarrollaron insuficiencia renal aguda durante el periacuteodo
de estado de la enfermedad Se recomienda seguimiento al egreso por
especialista de nefrologiacutea de la APS con periodicidad mensual hasta
recuperacioacuten de la funcioacuten renal y posterior seguimiento por GBT en APS
o Pacientes con ERC en TSFR Se recomienda seguimiento por Nefrologiacutea
de las unidades asistenciales seguacuten regionalizacioacuten asistida
o Pacientes con ERC prediaacutelisis o no dialiacutetica Evaluacioacuten por GBT de APS
e interconsulta con nefroacutelogo de aacuterea de salud para evaluar signos de
progresioacuten yo agudizacioacuten de la ERC
o Pacientes sin antecedentes de ERC oacute con ERC en estadios precoces
(Filtrado Glomerular estimado (FGe) ge 60mlmin) Evaluacioacuten por GBT de
APS con perfil renal baacutesico que incluya
Examen del Sedimento urinario (Cituria) como meacutetodo estandarizado
para lo cual solo es necesario contar con microscopio oacuteptico y caacutemara de
Neubawer
Iacutendices proteiacutena creatinina y albuacutemina creatinina en muestras simple de
orina (Proteiacutenas con rojo pirogalol Albuminuria por suma creatininuria
con el mismo reactivo de suero)
Creatinina en suero para el caacutelculo del filtrado glomerular estimado que
cumpla con los estaacutendares de calidad requeridos (control interno y
reproducibilidad adecuados)
Ecografiacutea renal
Hemoquiacutemica
Criterios de remisioacuten al nefroacutelogo
Sedimento urinario activo
Proteinuria superior a 300 mgg
Creatinina superior a la basal
FGelt 60 mlmin
Alteraciones de la ecografiacutea renal
126
Anemia de reciente aparicioacuten
CARDIOLOGIacuteA
La afectacioacuten miocaacuterdica es frecuente en las infecciones severas por
COVID-19 muchas veces enmascarada por la coexistencia de un distress
respiratorio grave como complicacioacuten fundamental
Se divide la orientacioacuten de los pacientes convalecientes en 4 grupos
Pacientes con COVID-19 ligero sin antecedentes de cardiopatiacutea Los
pacientes sin antecedentes de cardiopatiacutea con COVID ligero seraacuten
evaluados por el Grupo Baacutesico de Atencioacuten Primaria mediante un
examen fiacutesico completo un electrocardiograma y un Rx de toacuterax
De acuerdo al resultado si hubiese necesidad serian interconsultados
con el Cardioacutelogo municipal o el interconsultante municipal de
cardiologiacutea
Pacientes con COVID-19 ligero con antecedentes de cardiopatiacutea
Seraacuten evaluados con el Cardioacutelogo Municipal o el interconsultante de
Cardiologiacutea del Municipio
Pacientes con COVID-19 severo sin antecedentes de cardiopatiacutea
previa pero con afectacioacuten cardiaca documentada Seraacuten evaluados
inicialmente por el Grupo Baacutesico de Atencioacuten Primaria y
posteriormente seraacuten evaluados por el Cardioacutelogo Municipal o el
interconsultante de Cardiologiacutea Los diagnoacutesticos posibles por
afectacioacuten del COVID-19 seriacutean las arritmias cardiacas cardiopatiacutea
isqueacutemica y la maacutes relacionada que es el dantildeo miocaacuterdico con
afectacioacuten de la funcioacuten e insuficiencia cardiaca
Pacientes con COVID 19 severo con antecedentes de cardiopatiacutea
previa Los pacientes con cardiopatiacutea previa necesitan de la evaluacioacuten
de cardiologiacutea maacutes allaacute de un dantildeo directo del COVID-19 sino tambieacuten
para revisar el estado de su enfermedad posterior a la infeccioacuten que
tiende a desestabilizarla
127
Las investigaciones iniciales serian el electro el Rx de toacuterax a distancia de tele
disponible en la mayoriacutea de la atencioacuten primaria y las investigaciones
subsiguientes para el tipo de diagnoacutestico a enfrentar que seriacutean el Holter y el
ecocardiograma al ser evaluados por el Cardioacutelogo Municipal
En todos los pacientes se deben evaluar los factores de riesgo vascular y el
impacto de alteraciones psicoloacutegicas de la enfermedad COVID-19 que
dificulten un control adecuado de los mismos Esta evaluacioacuten debe realizare
por el GBT de la Atencioacuten Primaria
DERMATOLOGIacuteA
Alrededor del 20 de los pacientes enfermos por Covid-19 pueden presentar
manifestaciones cutaacuteneas acompantildeando o precediendo el resto de los
siacutentomas de la enfermedad o en el estado de convalecencia de la misma Las
lesiones presentes en los pacientes pueden ser
o Lesiones cutaacuteneas inespeciacuteficas no sospechosas
Criterios (cumplen con todos)
o Pacientes procedentes de aacutereas de bajo riesgo epidemioloacutegico
o No se reconoce contacto con paciente Covid-19 conocido o sospechoso
de la enfermedad
a Sin otros siacutentomas o signos sugestivos de la infeccioacuten
Manifestaciones cutaacuteneas
b Puede verse lesiones urticarianas rashmaculopapulosos lesiones por
toxidermias medicamentosas reacciones de hipersensibilidad cambios de
coloracioacuten de piel y mucosas o manifestaciones cutaacuteneas de otras
enfermedades
Conducta
c Observacioacuten y seguimiento por el MGI e interconsulta con el dermatoacutelogo
del aacuterea de salud
128
Lesiones cutaacuteneas inespeciacuteficas sospechosas
Criterios (cumplen con uno de ellos)
d Pacientes procedentes de aacutereas de alto riesgo epidemioloacutegico
e Referencia a contacto con paciente Covid-19 conocido o sospechoso de
la enfermedad
f Presencia de otros siacutentomas o signos sugestivos de la infeccioacuten
Manifestaciones cutaacuteneas
g Eritemas dolorosos acrales erupciones vesiculosas monomorfas
cianosis puacuterpuras y otros cuadros cutaacuteneos relacionados con vasculitis
tambieacuten puede verse lesiones urticarianas rash maculo papulosos lesiones
por toxi dermias medicamentosas reacciones de hipersensibilidad cambios
de coloracioacuten de piel y mucosas o manifestaciones cutaacuteneas similares a las
presentes en otras infecciones virales o de otras enfermedades
Conducta
h Realizar PCR-TR para COVID-19 si no es un caso confirmado o si no tiene
otros siacutentomas
i Evaluacioacuten por dermatologiacutea
j Si lesiones huacutemedas (vesiacuteculas ampollas costras) tomar muestra para
PCR-TR
k Incluir reporte del paciente en el estudio nacional de manifestaciones
cutaacuteneas asociadas al COVID-19
Lesiones cutaacuteneas especiacuteficas
Criterios
l Puede tener elementos de epidemiologiacutea o no
m Puede o no tener otros siacutentomas o signos de la COVID-19
Manifestaciones cutaacuteneas
n Pseudoperniosis
Conducta
o Realizar PCR para COVID-19 si no es un caso confirmado o si no tiene
otros siacutentomas Considerar al paciente como enfermo de COVID-19 hasta
que se demuestre lo contrario
p Evaluacioacuten por dermatologiacutea
129
q Tomar muestra de las lesiones cutaacuteneas para PCR si tiene lesiones
huacutemedas o necroacuteticas
Incluir reporte del paciente en el estudio nacional de manifestaciones
cutaacuteneas asociadas al COVID-19
NEUROLOGIacuteA
El virus se conoce como SARS-CoV-2 o coronavirus 2 (COVID-19) y produce
un siacutendrome respiratorio agudo especialmente severo Recientemente se
documentoacute que ademaacutes de los siacutentomas sisteacutemicos y respiratorios el 364
(78214) de los pacientes con COVID-19 desarrollan siacutentomas neuroloacutegicos
En la evaluacioacuten inmediata realizada una vez que se incorpora a la
comunidad se debe buscar en el interrogatorio siacutentomas neuroloacutegicos en
este momento se aplicaraacute la encuesta disentildeada por expertos para la
deteccioacuten y caracterizacioacuten de las alteraciones neuroloacutegicas que sufrioacute
durante la fase aguda de la enfermedad
En caso de no contarse con dicha encuesta algunas preguntas que pudieran
facilitar la deteccioacuten de anomaliacuteas neuroloacutegicas seriacutean las siguientes
I Si tiene cefalea
II Dificultades en la visioacuten
III Dificultades en el olfato o el gusto
IV Dificultades en la memoria o en la concentracioacuten
V Si estaacute irritable o triste
VI Dificultades para caminar
VII Dificultades para hablar o recordar palabras
VIII Si tiene perdida del equilibrio mareos o inestabilidad
IX Paraacutelisis de los muacutesculos de los ojos o de la cara
X Si tiene falta de fuerza o paraacutelisis en alguna extremidad o en las 4
extremidades
XI Si ha tenido convulsiones o alguacuten movimiento involuntario
XII Si tiene dolores musculares
XIII Si duerme bien
XIV Si puede realizar las actividades cotidianas habituales en el hogar
130
Se procederaacute despueacutes a realizar un examen fiacutesico integral y el examen
neuroloacutegico baacutesico para la atencioacuten primaria (ver anexos)
Se confirmaraacute o se realizaraacute el diagnoacutestico de enfermedad neuroloacutegica
asociada a la COVID-19
Se realizaraacute interconsulta para evaluacioacuten con neuroacutelogo de la comunidad
(consulta de neurologiacutea del policliacutenico) en los casos con sintomatologiacutea
En dependencia delas alteraciones detectadas por el especialista se
sugeriraacuten los estudios necesarios para confirmar diagnoacutestico (estudios
neurofisioloacutegicos de imaacutegenes bioquiacutemicos o inmunoloacutegicos) y recomendar
la terapeacuteutica adecuada
En el curso del primero o segundo mes del alta pueden surgir nuevas
alteraciones neuroloacutegicas de etiologiacutea autoinmune como son el Siacutendrome
de Guillain Barre plexitis braquial neuropatiacuteas muacuteltiples mononeuropatias
radiculopatiacuteas polirradiculopatiacuteas asiacute como mielitis y encefalomielitis y otras
enfermedades desmielinizantes etc que aumentan su frecuencia despueacutes
enfermedades infecto-contagiosa estos cuadros neuroloacutegicos tienen un
diagnoacutestico y tratamiento especiacutefico y requieren una evaluacioacuten por el
especialista
En caso de detectar secuelas sensitivas motoras del equilibrio de la
coordinacioacuten seraacuten evaluadas y tratadas por el rehabilitador en la
comunidad
Los trastornos del lenguaje articulatorios o no seraacuten diagnosticados y
seguidos por los especialistas en logopedia y foniatriacutea
En caso de detectarse y reportarse manifestaciones neuropsiquiaacutetricas
como secuelas de enfermedad del SNC producto a la COVID-19 seraacuten
intervenidas y tratadas por el psiquiatra en la comunidad
Las alteraciones del estado de aacutenimo cognitivas y conductuales se
valoraraacuten por el psicoacutelogo del aacuterea
Ante alguna vulnerabilidad social en estos pacientes se procederaacute a informar
al trabajador social
131
GASTROENTEROLOGIacuteA
Durante la fase aguda los pacientes con la COVID-19 suelen experimentar
varios siacutentomas digestivos El maacutes frecuente es la diarrea que generalmente
es autolimitada por lo que no suele persistir maacutes allaacute del periacuteodo de
hospitalizacioacuten Las implicaciones sobre el sistema digestivo estaacuten
relacionadas con la comorbilidad y las enfermedades concurrentes
Seguacuten reportes de la literatura se ha descrito un 9 de pacientes con
enfermedades del hiacutegado y un 3 con otras enfermedades gastrointestinales
entre los casos que han enfermado con la COVID-19
Por tales motivos el seguimiento durante la convalecencia debe estar dirigido
a la identificacioacuten y orientacioacuten terapeacuteutica en los siguientes grupos de
pacientes
Grupo 1- Pacientes con enfermedades que requieren tratamiento
inmunosupresor incluidos los corticoides el cual pudo ser modificado durante
la fase aguda de la COVID-19 En este grupo se encuentran
- Pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino enfermedad de
Crohn y Colitis ulcerosa
- Hepatitis autoinmune
- Trasplantados de hiacutegado
Grupo 2- Pacientes con enfermedades croacutenicas del hiacutegado que hayan sufrido
descompensacioacuten de las mismas durante la fase aguda de la COVID-19 En
este grupo se encuentran
Cirrosis hepaacutetica
Hepatitis croacutenicas por virus B o C de etiologiacutea alcohoacutelica o por depoacutesito
de grasa no alcohoacutelica
Grupo 3- Pacientes sin enfermedad digestiva ni hepaacutetica previa conocida
que presente dispepsia por gastritis medicamentosa o hayan experimentado
hipertransaminasemia durante la fase aguda de la COVID-19 y que persistan
con cifras elevadas de las enzimas hepaacuteticas
132
En todos los casos cuando los pacientes sean recibidos en sus respectivas
aacutereas de salud por el Equipo Baacutesico de Salud este deberaacute tener en cuenta las
siguientes acciones
Revisioacuten del resumen al egreso entrevista y examen fiacutesico orientado a la
presencia de sintomatologiacutea digestiva
Indicacioacuten de exaacutemenes complementarios estudios de hematologiacutea
quiacutemica sanguiacutenea y serologiacutea de virus de hepatitis B y C para el caso de
hepatopatiacuteas
Revisioacuten del plan terapeacuteutico habitual del paciente y correccioacuten en
correspondencia con la situacioacuten del enfermo en el momento de la consulta
Orientacioacuten de medidas higieacutenico dieteacuteticas actividad fiacutesica y apoyo
psicoloacutegico
Tratamiento sintomaacutetico en casos de diarreas persistentes no relacionadas
con la enfermedad inflamatoria del intestino sulfato de cinc aacutecido foacutelico y
vitamina B12
Conducta particularizada para los grupos de comorbilidad
Grupo 1- Si el paciente enfermoacute de COVID-19 y no se modificoacute su terapeacuteutica
habitual continuaraacute su seguimiento por el especialista en MGI y se indicaraacute la
consulta con el gastroenteroacutelogo del municipio en casos de cambios en sus
siacutentomas cliacutenicos Se retrasaraacute la indicacioacuten de procedimientos endoscoacutepicos
de vigilancia (colonoscopiacutea) hasta que se haya producido el retorno a la
normalidad de las unidades de endoscopiacutea
a Si fue modificado el tratamiento con esteroides el paciente requeriraacute
evaluacioacuten por el gastroenteroacutelogo del municipio para decidir la necesidad
o no de su reincorporacioacuten
b Los ajustes en el tratamiento con aminosalicilatos (azulfidina mesalazina
pentasa) seraacuten realizados por el gastroenteroacutelogo del municipio
c Los pacientes receptores de trasplante hepaacutetico seraacuten evaluados en los
centros especializados en modalidades de consulta que pueden ser
presencial o por viacutea telefoacutenica o teleconferencia realizada por el
gastroenteroacutelogo del municipio
133
Grupo 2- Los pacientes con cirrosis hepaacutetica en fase compensada que no
necesiten cambios en su terapeacuteutica habitual recibiraacuten su seguimiento por
parte del especialista en MGI Las descompensaciones no urgentes (ascitis
ligera infecciones) seraacuten tratadas por el gastroenteroacutelogo del municipio de
acuerdo con su relevancia cliacutenica y su respectiva remisioacuten a los servicios de
atencioacuten secundaria o terciaria seguacuten conducta Las urgencias (hemorragia
digestiva encefalopatiacutea hepaacutetica ascitis a tensioacuten insuficiencia renal aguda
del cirroacutetico) se remitiraacuten a los cuerpos de guardia del Hospital al cual
pertenezca por aacuterea de salud Se retrasaraacute la indicacioacuten de procedimientos
endoscoacutepicos no urgentes hasta que se haya producido el retorno a la
normalidad de las unidades de endoscopiacutea
o Los pacientes con hepatitis croacutenica por virus B que reciben tratamiento
con lamivudina o tenofovir y que fue suspendido durante la confeccioacuten con
el Sars-Cov-2 seraacuten remitidos al gastroenteroacutelogo para su reanudacioacuten
o Los pacientes con Hepatitis croacutenica por virus C pendiente de iniciar
tratamiento deben ser remitidos al gastroenteroacutelogo del municipio y ser
evaluados con Endoscopia bioquiacutemica y estudio de carga viral
cuantitativa para iniciar tratamiento protocolizado en el Instituto de
Gastroenterologiacutea con Antivirales de Accioacuten Directa ( AADs)
o Se verificaraacute por parte del especialista en MGI del cumplimiento de la
abstinencia alcohoacutelica a aquellos pacientes con hepatopatiacuteas croacutenicas por
esta causa
o Los pacientes con enfermedad hepaacutetica por depoacutesito de grasa no
alcohoacutelica en el curso de un siacutendrome metaboacutelico seraacuten incorporados al
plan de seguimiento de la diabetes mellitus de conjunto con el especialista
en endocrinologiacutea La compensacioacuten de la diabetes constituye uno de los
pilares del tratamiento de esa condicioacuten
Grupo 3- Pacientes con dispepsia por gastritis medicamentosa o
hipertransaminasemia persistente
El especialista de Medicina General Integral observaraacute la evolucioacuten de los
siacutentomas semanalmente con empleo de procineacuteticos (Metoclopramida o
Domperidona) y Protectores de Mucosa (Sucralfato) asiacute como tratamiento
higieacutenico dieteacutetico Si persiste sintomatologiacutea o aparece siacutentomas de
134
alarma (Hemorragia Digestiva Disfagia Voacutemitos postprandiales) remitir al
gastroenteroacutelogo del municipio para evaluar conducta de estudios y
tratamiento
El especialista en MGI indicaraacute estudio de transaminasas cada 15 diacuteas y
observaraacute su patroacuten evolutivo por al menos 6 determinaciones Si la
tendencia es hacia la disminucioacuten de las cifras esperaraacute hasta la
normalizacioacuten Si el comportamiento de las enzimas es fluctuante o con
tendencia al aumento remitiraacute al paciente al gastroenteroacutelogo del
municipio quien aplicaraacute el protocolo de estudio de una
hipertransaminasemia que se sigue por la especialidad de
gastroenterologiacutea
En casos es que se detecte serologiacutea para virus B o C positivas el
paciente seraacute remitido al gastroenteroacutelogo del municipio
HEMATOLOGIacuteA
Los pacientes con antecedentes de hemopatiacuteas malignas agudas o croacutenicas
hemoglobinopatiacuteas hemofilia y trombofilias convalecientes de Covid-19 deben
ser evaluados por el hematoacutelogo del hospital correspondiente y los estudios a
realizar estaraacuten en correspondencia con su enfermedad de base y el grado de
afectacioacuten por el coronavirus
ANGIOLOGIacuteA
Las infecciones virales ponen en marcha nuestra respuesta inmunitaria
provocando la liberacioacuten a la sangre de distintos mediadores inflamatorios
como las citocinas Estos mediadores interaccionan con las plaquetas y las
proteiacutenas de la coagulacioacuten y pueden favorecer un desequilibrio en el
sistema que controla la coagulacioacuten de la sangre
Ademaacutes hay otros factores implicados como el encamamiento prolongado
que hace que la sangre se remanse en las venas de las piernas y tambieacuten
el dantildeo del virus sobre el endotelio interviene en el delicado equilibrio de la
coagulacioacuten sanguiacutenea Esto nos predispone tanto a trombosis aparicioacuten de
135
coaacutegulos de forma indebida como a hemorragias por consumirse en exceso
los elementos que favorecen la coagulacioacuten
En la enfermedad COVID-19 la alteracioacuten de la coagulacioacuten hace maacutes
frecuentes las trombosis Estos trombos formados en la circulacioacuten venosa de
las piernas viajan a la circulacioacuten pulmonar por el torrente sanguiacuteneo dando
lugar a tromboembolismos pulmonares que pueden complicar maacutes si cabe el
cuadro respiratorio Ademaacutes trombosis que interrumpen el flujo sanguiacuteneo en
otras zonas del cuerpo (arterias de brazos y piernas cerebro etc)
Seguacuten datos estadiacutesticos hasta un 20 de los pacientes en UCI debido a la
enfermedad pueden presentar trombosis Podriacutean ser incluso maacutes frecuentes
si se tienen en cuenta los antecedentes de trombosis previa de enfermedad
venosa o arterial y antecedentes de determinadas patologiacuteas medicamentos
etc Generalmente nos referimos a los pacientes ingresados por lo tanto con
cuadros maacutes graves que afortunadamente no son la mayoriacutea ya que lo
frecuente es una infeccioacuten con siacutentomas leves
- Pacientes con COVID-19 ligero con antecedentes de trombosis venosa
o arterial deben ser evaluados en consultas con Angioacutelogos del aacuterea de
salud con una periodicidad trimestral
- Pacientes con COVID-19 severo sin antecedentes de patologiacuteas
tromboacuteticas seraacuten evaluados en la atencioacuten primaria inicialmente
y posteriormente por el Angioacutelogo del municipio de residencia
- Pacientes con COVID-19 severo con antecedentes de patologiacuteas
tromboacuteticas deben llevar seguimiento con especialistas de angiologiacutea
semanal o quincenalmente seguacuten la gravedad de la patologiacutea en el primer
mes y con una periodicidad trimestral posteriormente luego de alcanzar la
estabilidad hemodinaacutemica y niveles de anticoagulacioacuten
En todos los pacientes deben ser evaluados los riesgos de enfermedad
vascular perifeacuterica y la repercusioacuten de la enfermedad Covid-19 en el control de
los mismos En los pacientes con antecedentes o aparicioacuten durante la
enfermedad de un cuadro de patologiacutea arterial debe ser evaluado de forma
inmediata por un especialista de Angiologiacutea el cual determinara la conducta
terapeacuteutica
136
OTORRINOLARINGOLOGIacuteA
A los hijos de madres confirmadas (paciente obsteacutetrica) aunque no
hayan contraiacutedo la enfermedad y a los recieacuten nacidos confirmados se
les realizaraacute pesquisa auditiva con emisiones otoacuacutesticas y evaluacioacuten
por oftalmologiacutea entre 4 y 6 meses de vida
OFTALMOLOGIacuteA
Vigilar la presencia de manifestaciones oculares al inicio de la enfermedad
representada fundamentalmente por conjuntivitis aunque en ocasiones se ha
sentildealado solo la presencia de enrojecimiento ocular ligero identificando asiacute
mismo a la conjuntiva como una puerta de entrada a la infeccioacuten
En relacioacuten a las manifestaciones o secuelas oculares posteriores a la
enfermedad no se han encontrado reporte en la literatura aunque en otras
epidemias que involucraron coronavirus se reportaron complicaciones sobre
todo uveiacutetis y queratitis lo que pudiera ser un comportamiento a esperar
Criterio de remisioacuten para el Oftalmoacutelogo de la APS
Manifestaciones cliacutenicas ojo rojo dolor ocular visioacuten borrosa y fotofobia
Pacientes inmunodeprimido por enfermedades asociadas
Criterio de remisioacuten para el Oftalmoacutelogo en la atencioacuten secundaria o
terciaria
o Pacientes que no mejoran el cuadro o empeoran con el tratamiento
indicado
o Pacientes con uveiacutetis extensa
o Pacientes con queratitis severa
ENFERMERIacuteA
Los profesionales de Enfermeriacutea estaacuten preparados para la prevencioacuten del
COVID-19 en el nivel primario de salud Desarrollan actividades
intervenciones y procedimientos de deteccioacuten temprana y proteccioacuten
especiacutefica orientadas a promover y proteger la salud integral de personas
familia y comunidad
137
Cuidados de enfermeriacutea en CMF
Recomendaciones generales
Realice acciones de promocioacuten de Salud a la poblacioacuten
Explique la importancia del uso naso buco para proteccioacuten individual
Control frecuente de las medidas de desinfeccioacuten de todas las superficies y
locales con solucioacuten de hipoclorito de sodio al 05
Verifique disponibilidad a la entrada del CMF de solucioacuten de hipoclorito al
01 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
Actividades o procedimientos
1 Realice actividades educacioacuten para la salud
2 Mantiene la vigilancia epidemioloacutegica
3 Realice pesquisa activa a la poblacioacuten
Al egreso a la comunidad de paciente confirmado de COVID-19
Atencioacuten a la esfera emocional del paciente y la familia
Realizar el seguimiento de enfermeriacutea por 14 diacuteas a partir del egreso como
parte del EBS
Estimule cumplir con las medidas de proteccioacuten adecuada para reducir los
riesgos de re infeccioacuten
Detectar a tiempo cualquier sintomatologiacutea que aparezca durante la
convalecencia
Si indicacioacuten de exaacutemenes y complementarios explicarle en que consiste
las pruebas y conducirlo al policliacutenico
Verifique realizacioacuten y resultado a los 14 diacuteas de PCR-TR
Registrar en la historia cliacutenica individual las acciones realizadas
IMAGENOLOGIacuteA
Las neumoniacuteas leves o los cuadros respiratorios leves requeriraacuten seguimiento
cliacutenico pero seguacuten la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea (SERAM) y la
Sociedad Norteamericana de Radiologiacutea (RSNA) no precisaraacuten seguimiento
radioloacutegico a no ser que presenten empeoramiento cliacutenico
138
Para el control de pacientes que han pasado neumoniacuteas graves se proponen
control radioloacutegico a las 6-8 semanas Si estaacute asintomaacutetico y la Rx de toacuterax es
normal no se deben hacer maacutes exploraciones Si hay cliacutenica signos
radioloacutegicos de fibrosis u otras lesiones radioloacutegicas hay que valorar la
indicacioacuten de TC de toacuterax simple de alta resolucioacuten para diagnoacutestico de posible
fibrosis residual Tambieacuten en este uacuteltimo caso se deberiacutea llevar a cabo una
espirometriacutea para valorar la funcioacuten pulmonar
Se considera que en los casos con buena evolucioacuten cliacutenica no es preciso
ninguacuten estudio de imagen de control
En los casos con afectacioacuten grave y buena evolucioacuten cliacutenica parece razonable
plantear un control radioloacutegico en el momento del alta como referencia para
controles posteriores De esta forma no se aconsejan los controles de imagen
rutinarios
Puntos clave
En la neumoniacutea leve con buena evolucioacuten no es necesario hacer
radiografiacutea de toacuterax (Rx) de control
En los casos moderados y graves con neumoniacutea proponemos Rx a las
6-8 semanas y si hay signos de fibrosis pulmonar valorar hacer pruebas
funcionales respiratorias (PFR) y tomografiacutea computarizada (TC)
Para el seguimiento de pacientes que presentaron enfermedad
cerebrovascular aguda (hemorraacutegica) encefalitis siacutendrome de Guillain
Barreacute se proponen control mediante estudios de resonancia magneacutetica por
imaacutegenes (alto campo) de craacuteneo o columna dorsal a las 6-8 semanas del alta
hospitalaria Si hay cliacutenica de empeoramiento neuroloacutegico en los pacientes se
debe valorar su realizacioacuten de forma inmediata
Para el control y seguimiento de pacientes que presentaron disfuncioacuten
hepaacutetica de forma aguda o descompensacioacuten de la hepatopatiacutea croacutenica se
recomienda la realizacioacuten de ecografiacutea abdominal haciendo eacutenfasis en la
morfologiacutea hepaacutetica (tamantildeo ecogenicidad contornos) apoyado con estudio
de doppler color y espectral (doppler hepaacutetico vena porta) El periodo de
indicacioacuten de los estudio imagenoloacutegicos estaraacute sustentado seguacuten
comportamiento cliacutenico del paciente y resultados de laboratorios previa
evaluacioacuten del especialista en hepatologiacutea Al ser estudios de alta tecnologiacutea
es necesario que su indicacioacuten sea precisa y no de forma rutinaria o de
screening
139
Para el control y seguimiento de pacientes que presentaron disfuncioacuten renal
aguda o enfermedad renal croacutenica agudizada se recomienda la realizacioacuten
de ecografiacutea abdominal haciendo eacutenfasis en la morfologiacutea renal (tamantildeo
ecogenicidad contornos) apoyado con estudio de doppler color y espectral
(doppler renal) El periodo de indicacioacuten de los estudio imagenoloacutegicos estaraacute
sustentado seguacuten comportamiento cliacutenico del paciente y resultados de
laboratorios previa evaluacioacuten del especialista en nefrologiacutea Al ser estudios
de alta tecnologiacutea es necesario que su indicacioacuten sea precisa y no de forma
rutinaria o de screening
Hospital de referencia (Direccioacuten del Hospital de referencia)
Primer APELLIDO
Segundo APELLIDO
Nombres
Sexo f Raza blanca amarilla Estado civil viudo Nacionalidad
m negra mestiza soltero divorciado
Fecha casado uconsensual
HC Edad
Antecedentes Patoloacutegicos Personales
Datos cliacutenicos de interes al ingreso
Exaacutemen Fiacutesico Datos positivos
Laboratorio
Hemoglobina 110-150 gl Creatinina 97-113 mcmoll
Hematocrito VCMHCM
34-50 80-10027-31 fl
ASATALAT lt40 UL
Leucocitos 40-10x109l F Alcalina 98-270 UL
PL 55-65 25-40
PTAlbuacutemina
60-80 gl38-54gL
Plaquetas 150-400x109l
LDH 230-400 UL
Linfocitos 1500-4000 Bilirrubina lt 17 mcmolL
Colesterol 29-52 mmolL
Trigliceacuteridos 068-188 mmolL
Diacutemero D lt500 ngml Ferritina 13-400 ngml
Prot C-Reactiva
00-50 mgL
CPK 0-195 UL
Control gluceacutemico InfectologiacuteaMicrobiologiacutea
140
Glicemia 422-610 mmoll Cultivos
HbA1c lt56 (meta lt7)
Procalcitonina
lt02 ngml
COVID PCR Test raacutepido IgMIgG
Cardiologiacutea Troponina-T lt 50 ngml (14 pgml)
Pro-BNP lt60pgml
EKG Ecocardiograma
Imagenologiacutea Rx Toacuterax Ultrasonidos TAC pulmoacuten
Tratamiento al alta
Medidas Generales
Medidas Especiacuteficas
Pronoacutestico
141
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150
ANEXOS
ANEXO 1- CUIDADOS DE ENFERMERIacuteA EN CIacuteRCULOS INFANTILES
PARA PREVENCIOacuteN DE COVID-19
Dirigido a personal de enfermeriacutea que laboran en ciacuterculos infantiles
Aacutembito de aplicacioacuten Ciacuterculos infantiles
Responsabilidades Es responsabilidad del personal de enfermeriacutea que
labora en ciacuterculos infantiles y centros educacionales el conocer e implementar
este protocolo asistencial El jefe de enfermeriacutea del policliacutenico y la supervisora
del GBT son los responsables del control el cumplimiento del protocolo
Recomendaciones generales
- Promueva la Salud de escolares y trabajadores
- No utilice el uso de nasobuco para proteccioacuten en los nintildeos
- Exija el nasobuco para la proteccioacuten individual de los trabajadores
- Controle con frecuencia las medidas de desinfeccioacuten de todas las
superficies y locales con solucioacuten de hipoclorito de sodio al 05
Actividades o procedimientos
- Educacioacuten para la salud
- Pesquisa activa
Recomendaciones sobre teacutecnicas y procedimientos
- Recepcione los educandos y personal No permita entrada de personas que
presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- Verifique nuacutemero de aacutereas internas abiertas y educandos para lograr el
distanciamiento adecuado
- Constate disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de
hipoclorito al 1 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
- Recorra la Institucioacuten para la vigilancia del estado de salud de la comunidad
educativa
151
- Supervise la disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado
de manos y limpieza con hipoclorito al 5 de las superficies de
manipulacioacuten frecuente
- Controle la manipulacioacuten correcta de los alimentos condiciones higieacutenicas
delos utensilios y uso correcto de los medios de proteccioacuten
- Verifique informacioacuten apropiada en Murales carteles brinde charlas
educativas en grupos sobre (lavado correcto de manos uso de medios de
proteccioacuten individual aislamiento social preparacioacuten y utilizacioacuten de
solucioacuten hipoclorito
- Aplique proteccioacuten adecuada ante sospecha de infeccioacuten y garantice el
traslado hacia aacuterea de salud para su valoracioacuten por la comisioacuten evaluadora
- Comunique de inmediato al Policliacutenico para realizar el control de foco
seguacuten protocolo establecido
152
Guiacutea de actuacioacuten de enfermeriacutea en Ciacuterculos infantiles para prevencioacuten
de COVID-19
Ciacuterculos infantiles
Colocar Informacioacuten en
Murales carteles brindar
charlas educativas y otros
sobre
- Lavado correcto de
manos
- Uso de medios de
proteccioacuten individual
- Aislamiento social
- Preparacioacuten de
solucioacuten de hipoclorito
Recorridos por la Institucioacuten para supervisioacuten y control de los procesos oportuno
- Verificar nuacutemero de aacutereas
internas abiertas y educandos
para lograr el distanciamiento
adecuado
- Vigilancia del estado de salud
de la comunidad educativa
- Supervisioacuten de la
disponibilidad de recursos
necesarios para la higiene y
lavado de manos y limpieza
con hipoclorito al 5 de las
superficies de manipulacioacuten
frecuente
- Controlar la manipulacioacuten
correcta de los alimentos
condiciones higieacutenicas delos
utensilios y uso correcto de
los medios de proteccioacuten
- Ante sospecha de infeccioacuten
aplicar proteccioacuten adecuada y
trasladar hacia aacuterea de salud
para su valoracioacuten por la
comisioacuten evaluadora
- Comunicar de inmediato al
Policliacutenico para realizar el
control de foco seguacuten
protocolo establecido
- No permitir entrada de personas que presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- No se recomienda el uso de nasobuco para proteccioacuten en los nintildeos
- Uso de nasobuco para proteccioacuten individual de los trabajadores
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de hipoclorito al 1 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
Promocioacuten de Salud a la comunidad educativa
Recepcioacuten de educandos y trabajadores Recorridos por la Institucioacuten para supervisioacuten y control de los procesos gnoacutestico oportuno
Pesquisa activa para garantizar el diagnoacutestico oportuno
153
ANEXO 2- CUIDADOS DE ENFERMERIacuteA EN CENTROS ESCOLARES
INTERNOS PARA PREVENCIOacuteN DE COVID-19
Aacutembito de aplicacioacuten Centros escolares internos
Responsabilidades Es responsabilidad del personal de enfermeriacutea que
labora en centros educacionales el conocer e implementar este protocolo
asistencial El jefe de enfermeriacutea del policliacutenico es el responsable del control y
cumplimiento del protocolo
Recomendaciones generales
- Promocioacuten de Salud a educandos y trabajadores
- Uso de nasobuco para proteccioacuten individual
- Control frecuente de las medidas de desinfeccioacuten de todas las superficies
y locales con solucioacuten de hipoclorito de sodio al 05
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de
hipoclorito al 01 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
Actividades o procedimientos
- Educacioacuten para la salud seguacuten las caracteriacutesticas de cada centro
educacional
- Vigilancia epidemioloacutegica
- Pesquisa activa
Recomendaciones sobre teacutecnicas y procedimientos
- Verifique durante la entrega y recibo de turno la no entrada de personas
que presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- Realice recorrido de inspeccioacuten por la Institucioacuten para la vigilancia del
estado de salud de la comunidad educativa del orden e higiene de los
dormitorios
- Verifique disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado
de manos y limpieza con hipoclorito al 5 de las superficies de
manipulacioacuten frecuente
- Estimular cumplir con el distanciamiento social adecuado
154
- Controle la manipulacioacuten correcta de los alimentos condiciones higieacutenicas
delos utensilios y uso correcto de los medios de proteccioacuten
- Precise la informacioacuten en murales carteles brinde charlas educativas sobre
(lavado correcto de manos uso de medios de proteccioacuten individual
aislamiento social preparacioacuten y utilizacioacuten de soluciones con hipoclorito
- Aplique proteccioacuten adecuada ante caso sospechoso de COVID-19 y
proceda de inmediato a su traslado hacia hospitales y centros de
aislamiento seleccionados para su atencioacuten
- Precise la existencia de otros casos con sintomatologiacutea
- Controle foco seguacuten protocolo establecido en un tiempo no mayor de dos
horas
- Identifique los contactos para que sean valorados cliacutenicamente
- Haga cumplir la vigilancia de los contactos durante 14 diacuteas
- Mide e interprete los signos vitales (eacutenfasis en temperatura) dos veces al
diacutea a cada una de las personas incluidas en el control
- Verifique la proteccioacuten adecuada y el uso correcto de los medios de
proteccioacuten individual cumplimiento de y haacutebitos de higiene personal
y limpieza en general para reducir los riesgos de contagio
155
Guiacutea de actuacioacuten de enfermeriacutea en Centros escolares internos para
prevencioacuten de COVID-19
Centros educacionales internos
Colocar Informacioacuten en murales carteles brindar charlas educativas y otro sobre
- Lavado correcto de manos - Uso de medios de
proteccioacuten individual - Aislamiento social - Preparacioacuten de solucioacuten de
hipoclorito
Recorrido de inspeccioacuten por la Institucioacuten
- Vigilancia del estado de salud de la comunidad educativa del orden e higiene de los dormitorios
- Estimular cumplir con el distanciamiento social adecuado
- Controlar manipulacioacuten correcta de los alimentos condiciones higieacutenicas delos utensilios y uso correcto de los medios de proteccioacuten
- No permitir entrada de personas que presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- Uso de nasobuco para proteccioacuten individual de los trabajadores
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de hipoclorito al 1 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
- Verificar disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado de manos y limpieza con hipoclorito al 5 de las superficies de manipulacioacuten frecuente
- Conocer la procedencia del alumnado que atiende y sus particularidades
Promocioacuten de Salud a la comunidad educativa
Entrega y recibo de turno
Vigilancia epidemioloacutegica y Pesquisa activa
para garantizar el diagnoacutestico oportuno
- Aplicar proteccioacuten adecuada y proceder de inmediato a su traslado hacia hospitales y centros de aislamiento seleccionados para su atencioacuten
- Precisar la existencia de otros casos con sintomatologiacutea
- Control de foco seguacuten protocolo establecido en un tiempo no mayor de dos horas
- Identificar los contactos para que sean valorados cliacutenicamente
- Vigilancia durante 14 diacuteas de los
contactos
- Medicioacuten de temperatura dos veces por
diacutea a cada una de las personas incluidas
en el control
- Verificara la proteccioacuten adecuada y el
uso correcto de los medios de
proteccioacuten individual cumplimiento de y
haacutebitos de limpieza para reducir los
riesgos de contagio
Ante caso sospechoso de COVID-19
156
ANEXO 3- MANEJO DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID
19 EN EL PACIENTE ADULTO
Alta con 14 diacuteas de vigilanciaaacuterea de salud
Alta
Traslado a centro de atencioacuten a sospechosos
Sospechoso
Po
sitiv
o
Ne
ga
tivo
oo
Traslado a centro hospitalario de atencioacuten a confirmados
Caso confirmado
Signos de alarma co-morbilidad o gestante o pueacuterpera
NO Siacute
Unidad de Cuidados intensivos
Medidas generales
Medidas especiacuteficas y
ventilacioacuten seguacuten el caso
Sala de aislamiento del hospital
Medidas generales
Medidas especiacuteficas
Evolucioacuten satisfactoria
Criterio cliacutenico + criterio epidemioloacutegico
Heberferoacuten Si se trata de sospechoso de alto riesgo
Determinacioacuten viroloacutegica de SARS- CoV-2
157
ANEXO 4 Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la COVID 19
Casos sospechosos Se realizaraacuten a su ingreso
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Casos confirmados o ingresados seguacuten protocolo- se realizaraacuten cada
48 horas
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de Tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Cituria
Unidades de Cuidados Intensivos Complementarios diarios y cada vez
que se considere para evaluar ventilacioacuten
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
158
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Gasometriacutea Arterial e Ionograma
Se realizaraacute seguimiento electrocardiograacutefico y estudio de funcioacuten hepaacutetica
diario a todo paciente con tratamiento de Kaletra y Cloroquina y con
comorbilidades paciente obsteacutetrica y pediaacutetrica
159
ANEXO 5- INDICACIONES PARA EL USO DEL HEBERFERON EN PACIENTES
CON COMORBILIDADES (CAacuteNCER DM HTA ENFERMEDAD CARDIacuteACA HIV
ENFERMEDAD DE PARKINSON) COMPENSADAS EN SOSPECHOSOS
POSITIVOS AL SARS-COV-2 O AQUELLOS POSITIVOS AL SEGUNDO PCR O
SIGUIENTES (3ER 4TO 5TO)
PRODUCTO HeberFERONreg Terapia combinada de interferoacuten alfa 2b humano
recombinante e interferoacuten gamma humano recombinante
FORMA FARMACEacuteUTICA Polvo liofilizado para inyeccioacuten
VIacuteA DE ADMINISTRACIOacuteN Subcutaacutenea
INDICACIONES
Se puede indicar el HeberFERON a pacientes sospechosos o positivos al
SARS-CoV-2 con comorbilidades (caacutencer DM HTA enfermedad cardiacuteaca HIV
enfermedad de Parkinson) compensadas y en pacientes positivos al segundo
PCR-TR o siguientes (3er 4to 5to)
CONTRAINDICACIONES
HeberFERONreg estaacute contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a
cualquiera de los interferones (alfa o gamma) o a cualquiera de los ingredientes
(albumina seacuterica humana trealosa) presentes en la preparacioacuten Tambieacuten estaacute
contraindicado en pacientes con enfermedades autoinmunes puesto que la
administracioacuten de interferones puede exacerbar la enfermedad y en pacientes con
Esclerosis Muacuteltiple ya que se ha reportado que la administracioacuten de interferoacuten
gamma puede provocar exacerbacioacuten de la misma
PRECAUCIONES ESPECIALES PARA SU USO
El HeberFERONreg debe ser administrado con precaucioacuten a pacientes con
antecedentes de enfermedad pulmonar de enfermedad cardiaca severa
alteraciones renales o hepaacuteticas severas convulsiones u otra alteracioacuten funcional
del sistema nervioso central y enfermedades autoinmunes o aleacutergicas trastornos de
160
coagulacioacuten Como se ha reportado mielosupresioacuten por el uso de interferones se
debe controlar el estado hematoloacutegico de los pacientes donde se usa
En el caso de pacientes con enfermedad cardiaca o con historia de trastornos
cardiacos aunque no se ha demostrado ninguacuten efecto cardiotoacutexico directo es
posible que alguno de los efectos secundarios (pe fiebre escalofriacuteos cefalea)
frecuentemente asociados con la administracioacuten de cualquiera de los interferones
exacerben una alteracioacuten cardiaca anterior
Las reacciones adversas producidas por HeberFERONreg son reversibles Si
ocurren se debe reducir la dosis o interrumpir el tratamiento seguacuten el caso y tomar
las medidas apropiadas de acuerdo con la situacioacuten del paciente Aunque la
experiencia general es que las reacciones adversas disminuyen en la medida en
que la terapia con HeberFERONreg prosigue su continuacioacuten o reinicio en estos
casos debe ser monitoreada cuidadosamente
Embarazo
El HeberFERONreg no se ha utilizado en mujeres embarazadas Tampoco hay
estudios con el uso de interferoacuten gamma o interferoacuten alfa humano recombinante en
mujeres embarazadas Por tanto no estaacute establecido su empleo seguro durante el
embarazo y el meacutedico debe hacer un anaacutelisis de riesgo-beneficio en cada caso
antes de usarlo
Evitar durante la lactancia
Uso en Pediatriacutea
El HeberFERONreg se ha utilizado en nintildeos con hemangiomas sin reacciones
adversas severas
Interacciones medicamentosas
El HeberFERONreg puede tener accioacuten sineacutergica con algunas drogas antitumorales
en cuanto al efecto antiproliferativo lo que se debe tener en cuenta al aplicar la
combinacioacuten en el tratamiento de algunas neoplasias ya que tambieacuten se podriacutea
161
potenciar el efecto mielosupresor de ambos medicamentos El interferoacuten alfa inhibe
el metabolismo de la teofilina
Reacciones adversas
Las reacciones adversas principales encontradas en el uso de HeberFERONreg son
similares a las presentadas por sus componentes de forma individual (interferones
alfa y gamma) pero de menor intensidad Estas reacciones adversas son
reversibles y dependientes de la dosis Su intensidad es generalmente leve (no
requiere tratamiento) o moderada (responde al tratamiento sintomaacutetico)
Las principales reacciones de los casos estudiados han sido fiebre (421)
escalofriacuteos (211 ) artralgias (53) mialgias (263) astenia (158) alergia
(17) prurito (17) peacuterdida de peso (17) trombocitopenia (17)
y leucopenia (17) No se ha reportado elevacioacuten de los niveles seacutericos de
marcadores de dantildeo hepaacutetico o renal en dosis inferiores a los 20 MUI Todas las
reacciones son reversibles por reduccioacuten de la dosis yo la frecuencia
o descontinuacioacuten de la administracioacuten del producto
POSOLOGIacuteA Y FORMA DE ADMINISTRACIOacuteN
Administre un bulbo de HeberFERON (35 MUI) 2 veces por semanas por viacutea
subcutaacutenea Se recomienda en el paciente confirmado a Covid-19 administrar los
diacuteas 1 3 5 7 y 9 completando las cinco dosis antes de realizar el primer PCR-TR
evolutivo (9no diacutea)
Reconstituya un bulbo de HeberFERONreg con 1mL (cc) de agua para inyeccioacuten
(USP) Adicione el diluente dejaacutendolo caer suavemente por las paredes del frasco
invirtieacutendolo (sin agitar y sin formar espuma) hasta la total disolucioacuten de su
contenido
Su combinacioacuten con Kaletra y Cloroquina ha mostrado ser tolerable y no se ha
descrito la ocurrencia de reacciones adversas agraves
CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO
Almacenar entre 2 y 8 degC No congelar
Utilizar inmediatamente despueacutes de reconstituido y desechar el resto
162
ANEXO 6- CONDUCTA GENERAL EN CUIDADOS INTENSIVOS
163
ANEXO 7- RECOMENDACIONES DEL USO DE LA TERAPIA
ANTITROMBOacuteTICA EN PACIENTES CON COVID-19
La enfermedad por el SARS-CoV2 es un cuadro viral febril-respiratorio que
puede evolucionar desde formas asintomaacuteticas formas respiratorias leves
neumoniacuteas leves o complicadas siacutendrome de distreacutes respiratorio y eventos
tromboacuteticos localizados o sisteacutemicos Este virus como ocurre con otros
microorganismos que atacan al hombre provoca activacioacuten de las plaquetas
y de los mecanismos de la coagulacioacuten y fibrinoacutelisis lo que empeora de
forma notable el pronoacutestico de los pacientes
La formacioacuten de trombos es un proceso complejo en el cual estaacute involucrado
el dantildeo endotelial la interaccioacuten plaqueta-plaqueta plaqueta-neutroacutefilo y la
deposicioacuten de fibrina microvascular Sepsis hipoxia y trombosis se unen en un
sistema de retroalimentacioacuten positivos desencadenantes del dantildeo del
endotelio vascular con repercusioacuten multiorgaacutenica sisteacutemica y alta
morbi-mortalidad en aquellos pacientes donde la enfermedad avanza de forma
severa Se comunicoacute el RITAC respuesta inmunotromboacutetica asociada a la
COVID-19 que se caracteriza por la excesiva activacioacuten macrofaacutegica
secundario a la respuesta linfocitaria liberadora de citoquinas proinflamatorias
generacioacuten de trombina muy aumentada con depoacutesitos de fibrina en vasos
sanguiacuteneos
Estos hallazgos mencionados han sido descritos en la mayoriacutea de los casos
que fallecieron por COVID-19 Es muy importante desde los primeros
momentos que se sospeche la enfermedad discernir posibles candidatos a
esta complicacioacuten Establecer factores de riesgo protromboacuteticos permitiraacuten al
meacutedico establecer niveles de riesgo desde los servicios de urgencia donde se
atienden paciente con sospecha o confirmado de la enfermedad
Es conocido el efecto antitromboacutetico de las heparinas inhibiendo los factores
IIa y Xa por actuar como cofactor de la antitrombina tiene efectos sobre el
inhibidor de la viacutea del factor tisular y el t-PA (activador tisular del plasminoacutegeno)
e incluso propiedades no relacionadas directamente con la accioacuten
anticoagulante como un efecto antiangiogeacutenico y antiinflamatorio
164
Factores de alto riesgo o riesgo protromboacutetico
Cliacutenicos
Pacientes con
Antecedentes personales o familiares de trombofilia hereditaria
Antecedentes personales de trombofilia adquirida
Historia personal de enfermedad tromboemboacutelica venosa o arterial
Encamamiento prolongado
Gestacioacuten o puerperio
Enfermedades croacutenicas enfermedad renal croacutenica pacientes en
reacutegimen de hemodiaacutelisis diabetes mellitus enfermedad cardiovascular
HTA severa anemia drepanociacutetica
Enfermedades neoplaacutesicas
Mayores de 60 antildeos
Debut con siacutentomas graves de la enfermedad (establecidos en el
protocolo)
165
ANEXO 8- JUSTIFICACIOacuteN DE LA UTILIDAD DEL VOLUMEN
PLAQUETARIO MEDIO COMO FACTOR PRONOacuteSTICO DE
EMPEORAMIENTO CLIacuteNICO
En la actualidad existen muacuteltiples marcadores de activacioacuten plaquetaria
Algunos de ellos estaacuten expuestos en complementarios de rutina apenas se
consideran y pueden brindarnos informacioacuten valiosa no son costosos
y relativamente faacuteciles de realizar Son llamados bioparaacutemetros plaquetarios
que se registran en un hemograma volumen plaquetario medio (VPM) iacutendice
de distribucioacuten plaquetaria (PDW) plaquetocrito (PCT) y recuento plaquetario
(RP)
El VPM y el RP son los que maacutes se han visto relacionados con procesos
patoloacutegicos donde existe activacioacuten del endotelio vascular
El VPM es la traduccioacuten geomeacutetrica del volumen plaquetario en un sistema
tecnoloacutegico de impedancia Se han observado pequentildeas diferencias entre la
forma de medicioacuten del VPM con buena correlacioacuten entre los valores
encontrados con los anticoagulantes EDTA y citrato de sodio Existen valores
de referencia que maacutes bien se relacionan con estados de
macrotrombocitopenia pero el punto de corte exacto para determinar la
relacioacuten con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado protromboacutetico no
estaacute bien claro
Existen diferentes trabajos que sugieren que niveles por encima de 87 o
9 ft son sugestivos de peor pronoacutestico
El RP puede tener dos interpretaciones cuando aumenta es indicio de
reactividad medular a necesidades aumentadas en la periferia Al igual
que disminuciones que pueden traducir agotamiento medular por
consumo incrementado en periferia entre otras Por tanto en RP los dos
aspectos son importantes
Existen referencias variadas del valor predictivo del VPM en cuanto a
posibilidad de trombosis en pacientes con enfermedad cardiovascular con
hemodiaacutelisis en ictus en sepsis y aumento de la mortalidad
166
Hipoacutetesis el aumento del VPM se relaciona con empeoramiento de cuadro
cliacutenico y aumento de la probabilidad de fenoacutemenos tromboacuteticos
Metodologiacutea
Dos fases
Primera Una vez que se detecte la positividad a la COVID-19 se tomaraacute
muestra de sangre total en tubos con EDTA para medir el hemograma por
contador automatizado hematoloacutegico
1 Evaluacioacuten diaria (puede evaluarse en diacuteas alternos)
2 Las muestras deben ser procesadas en la primera hora despueacutes de
extraiacutedas
3 Registrar por cada paciente
Bioparaacutemetros plaquetarios
VPM
Recuento de plaquetas
PCT
PDW
Bioparaacutemetros leucocitarios
Recuento de leucocitos
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinoacutefilos
Hemoglobina
Otros paraacutemetros de activacioacuten de la coagulacioacuten
Diacutemero D
Paraacutemetros cliacutenicos
Fiebre
Manifestaciones respiratorias leves tos
Manifestaciones respiratorias graves disnea hipoxemia
Manifestaciones neuroloacutegicas Letargo somnolencia
167
Utilidad de la aplicacioacuten
1 Permitiraacute tener paraacutemetros de activacioacuten plaquetaria y empeoramiento
cliacutenico a traveacutes de un meacutetodo simple factible y no costoso
2 Tomar decisiones de cambio de conducta terapeacuteutica
Niveles de corte
VPM a partir de 9 ft
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacuteaoacute001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Segunda De los casos anteriores registrar todos esos aspectos para realizar
un estudio y a la par que corre la 1ra etapa ir valorando los datos previos
Laboratorio
Diacutemero D mayor de 15microgmL
Ferritina mayor de 500 ngmL
Proteiacutena C reactiva mayor de 3mgL
Trombocitopenia (recuentos plaquetarios menor de 150 x 109 L)
Leucopenia menor de 45 x 109 L
Neutrofilia
Linfocitopenia menor de 145
Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
No hay un esquema exacto de cuaacutendo debe comenzar la tromboprofilaxis
pero mientras maacutes precoz (ingreso) se establezca mejor evolucioacuten
tendraacute los pacientes
A nuestro criterio los pacientes pueden dividirse en 4 grupos para mejor
enfoque terapeacuteutico
168
La presencia de un factor de riesgo conlleva a tromboprofilaxis precoz
Formas de presentacioacuten de las HBPM disponibles en nuestro paiacutes
Nadroparina jeringas de 03mL (2850 U anti FXa) y de 06 mL
(5700 U anti FXa)
Enoxaparina (jeringas de 20 40 60 80 100 y 120mg)
El uso suele ser subcutaacuteneo (SC)
1er grupo asintomaacuteticos sin factores de riesgo (riesgo bajo)
Medidas generales abundantes liacutequidos deambulacioacuten evitar encamamiento
continuado cambiar de posicioacuten perioacutedicamente seguimiento cliacutenico y de
laboratorio Establecer otras medidas dispuestas en el protocolo
2do grupo con siacutentomas leves de la enfermedad sin factores de riesgo
protromboacuteticos (riesgo moderado)
Desde el ingreso Tromboprofilaxis a dosis bajas
Nadroparina
Menos de 50 kg 1 jeringa de 03mLdiacutea SC
Maacutes de 50 kg 1 jeringa de 06 mLdiacutea SC
Enoxaparina 1mgkgdiacutea SC
3er grupo sin siacutentomas relevantes de la enfermedad y con factores de
riesgo (riesgo alto) Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
Desde el ingreso
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacutea o 001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
169
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina Reducir en un 25-30 de la dosis que le corresponde por el peso
Enoxaparina Menor de 80 Kg 20 mg diacutea y Mayor de 80 Kg 40 mg diacutea
4to grupo En caso de cuadro tromboacutetico establecido o alta sospecha por
deterioro de los paraacutemetros vitales (se establecen en protocolo)
Se ajustaraacuten las dosis a niveles terapeacuteuticos
Nadroparina Dosis terapeacuteutica 171 U antiFXa diacutea SC
Enoxaparina Dosis terapeacuteutica 1mgkg dos veces al diacutea o 15 mgkg
diacutea SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina disminuir la dosis que le corresponde en 25-30
Enoxaparina 1mgkg diacutea
Consideraciones generales
o En los pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina muy
disminuidos se deberaacuten evitar las HBPM deben ser evaluados por
especialistas en nefrologiacutea
o Si el paciente presenta alergia a alguna de las heparinas se buscaraacuten
alternativas con heparinoides
o Una vez que los pacientes del grupo 2 y 3 sean egresados deberaacuten
mantener la tromboprofilaxis por 15diacuteas
o Los pacientes del grupo 4 mantendraacuten la tromboprofilaxis como miacutenimo
por 6 meses En tiempos de pandemia evitar la utilizacioacuten de
anticoagulantes orales (ACO) (dicumariacutenicos) para evitar que el paciente
asista con sistematicidad al hospital para controles
170
o Seguacuten el criterio del meacutedico de asistencia aquellos pacientes que utilicen
de forma habitual ACO o DOAC (anticoagulantes orales directos)
deberaacuten pasar a HBPM de forma transitoria
171
ANEXO 9- ALGORITMO DE ATENCIOacuteN PACIENTE PEDIAacuteTRICO CON
SOSPECHA DE COVID 19
En aacuterea de clasificacioacuten todo paciente pediaacutetrico con IRA
TEP Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
172
En consulta de casos respiratorios
173
ANEXO 10- FLUJOGRAMA DE ATENCIOacuteN DEL PACIENTE PEDIAacuteTRICO
CON IRA DURANTE PANDEMIA COVID-19
Definicioacuten de caso
Recepcioacuten del paciente en Cuerpo de guardia
El paciente seraacute evaluado por la enfermera clasificadora (o el personal de salud
capacitado para esa actividad) que se encontraraacute en la entrada del cuerpo de
guardia La misma realizaraacute la Impresioacuten general (Triage) basado en el
Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Este recurso se basa en una valoracioacuten
raacutepida pero efectiva de la apariencia el estado circulatorio y el trabajo
respiratorio usando los sentidos de la visioacuten y la audicioacuten sin tocar al paciente
que por lo general provoca agitacioacuten y modifica el examen cliacutenico
Los aspectos a evaluar son la apariencia del nintildeo el trabajo respiratorio y la
circulacioacuten de la piel
Apariencia evaluar tono interaccioacuten con el entorno consuelo
miradallanto Tanto la presencia de somnolencia hiporespuesta
o irritabilidad traducen la existencia de hipoxia o hipoperfusioacuten cerebral
daacutendole un elemento de riesgo a cualquier patologiacutea subyacente
Trabajo respiratorio precisar la existencia de ruidos respiratorios
(estridor silbidos quejido inspiratorio o espiratorio postura anormal
tiraje taquipnea aleteo nasal Evaluacutea oxigenacioacuten y ventilacioacuten
Su presencia traduce el intento del nintildeo de compensar un trastorno
respiratorio Los ruidos respiratorios nos informan sobre tipo y
localizacioacuten del trastorno y su gravedad Las posturas anormales
traducen dificultad respiratoria grave el tiraje depende de la cantidad de
grupos musculares que esteacute usando
Circulacioacuten de la piel evaluar presencia de palidez moteado o livedo
reticular cianosis Este punto nos permite evaluar el estado del gasto
cardiacuteaco y la perfusioacuten a oacuterganos vitales
El resultado de esta evaluacioacuten resultaraacute en las siguientes posibilidades y en
base a ello seraacute la decisioacuten final de la enfermera clasificadora
174
- Si no existe alteracioacuten funcional alguna realice desinfeccioacuten de manos del
nintildeo y familiares acompantildeantes
Facilite nasobuco a nintildeo y familiar y oriente sobre su colocacioacuten
Acompantildee al nintildeo y familiar hacia consulta de casos respiratorio
Oriente al familiar que mantenga al lado suyo al nintildeo ya sea de su mano
o en brazos si es pequentildeo
Avise a la guardia de pediatriacutea de la presencia de un paciente sin
elementos de riesgo vital
- Si una afectacioacuten del estado funcional seguacuten TEP iguales medidas que en
el caso anterior pero avise a la guardia de pediatriacutea y alerte para ser
atendido con mayor prontitud
- Si 2 o maacutes alteraciones
Coloque al paciente de inmediato en sala de Emergencia
Active al equipo de trabajo de urgencia meacutedico y enfermera
intensivista pediaacutetrica y pediatra de guardia A cada uno de ellos se
equiparaacute con medios de proteccioacuten individual
La enfermera de emergencias iniciaraacute asistencia colocando al
paciente suplemento de oxiacutegeno por mascarilla facial a 3 litros por
minuto y monitor cardiorrespiratorio con oximetriacutea de pulso
El resto de medidas las orientaraacute el meacutedico
Atencioacuten en consulta de casos respiratorios
Se entregaraacuten batas sanitarias a nintildeo y familiar (un solo acompantildeante con el
paciente)
El pediatra a cargo estaraacute protegido con los medios de proteccioacuten individual
(nasobuco sobrebata y gafas)
La consulta estaraacute habilitada con los equipos o instrumentos meacutedicos
necesarios para un correcto examen fiacutesico estetoscopio esfigmomanoacutemetro
con brazaletes adecuados para cada grupo de edad otoscopio depresores y
termoacutemetro
Se realizaraacute el interrogatorio antildeadieacutendole al cuestionario habitual las
preguntas del pesquisaje epidemioloacutegico relacionado con la posible infeccioacuten
175
por coronavirus El examen cliacutenico completo establecido destacando la
presencia de signos de alerta de posible infeccioacuten grave
Taquipnea ge60 rpm lt 2 meses ge 50 rpm 2ndash12 meses
ge 40 rpm 1ndash5 antildeos ge 30 rpm gt 5 antildeos (sin llanto o fiebre)
Retracciones o tiraje supraesternal supraclavicular inter o subcostal
aleteo nasal roncos o sibilantes audibles sin fonendo cianosis Saturacioacuten
de O2 lt94
Gastrointestinales Voacutemitos frecuentes diarrea con signos o sospecha de
deshidratacioacuten rechazo de la alimentacioacuten hipoglucemia
Neuroloacutegicos Confusioacuten letargia
Enrojecimiento conjuntival
Se valoraraacute Escala de Tal que permitiraacute clasificar la presencia de compromiso
respiratorio en leve moderado o severo
Seguacuten los hallazgos cliacutenicos y la Escala de Tal se definiraacute
Ingreso en sala de pediatriacutea todo paciente con IRA que sea un caso
sospechoso y que tenga siacutentomas leves Los pasos a seguir seraacuten
Comunicar de inmediato a la direccioacuten del Centro para que se tomen las
medidas establecidas en la encuesta epidemioloacutegica del MINSAP
El paciente se mantendraacute en la consulta con su uacutenico acompantildeante y los
medios de proteccioacuten hasta que esteacute todo dispuesto para su ingreso en
sala
La enfermera que debe recepcionar al paciente tendraacute los medios de
proteccioacuten individual
Se le explicaraacute al familiar que solo puede tener un acompantildeante y que este
no podraacute ser sustituido mientras dure la estadiacutea del nintildeo en el hospital
Se prohiacuteben las visitas solo entraraacute a la habitacioacuten el personal
indispensable en el manejo del nintildeo
En la habitacioacuten estaraacuten los recursos necesarios para dar asistencia meacutedica
(estetoscopio equipo de oxigenacioacuten con su maacutescara adecuada para la
edad termoacutemetro y todo instrumental que se considere necesario)
Estos requerimientos seraacuten de uso individual o sea no salen de la
habitacioacuten a no ser que sea ya para su desecho o enviacuteo a esterilizacioacuten De
176
necesitarse alguacuten equipamiento especiacutefico se tomaraacuten las medidas
necesarias de desinfeccioacuten
Se realizaraacute al menos 3 pases de visitas meacutedicos diariamente se
aumentaraacute en dependencia de la cliacutenica del paciente
Ante aparicioacuten de cualquier signo de alarma que incluye un empeoramiento
del score deTal se ingresaraacute en el servicio de cuidados intensivos
pediaacutetricos donde se clasificaraacute con el diagnoacutestico de grave o criacutetico y se
iniciaraacute la valoracioacuten de los problemas cliacutenicos que presente el enfermo
Todo paciente con manifestaciones moderadas o severas de la
enfermedad se ingresaraacute de inmediato en la UCI pediaacutetrica
Se tomaraacuten muestras para estudios viroloacutegicos tanto de los virus
estacionarios como para coronavirus
La toma de muestra de complementarios que se establecen por el
PROTOCOLO se haraacute en la habitacioacuten del paciente y de requerir un estudio
imaginoloacutegico se realizaraacute con el equipo portaacutetil correspondiente a la
cabecera del enfermo
Tratamiento
o Seguacuten PROTOCOLO DE MANEJO CLINICO DE PACIENTES
PEDIATRICOS INFECTADOS CON SARS- COV 2 DEL MINSAP
actualizado en la medida que se avance en los conocimientos de la
enfermedad y se realicen las modificaciones oportunas de este
protocolo por el grupo designado por el Minsap
177
ANEXO 11- SUGERENCIAS A TENER EN CUENTA EN NINtildeOS Y
ADOLESCENTES CON CRISIS EPILEPTICAS EN LA SITUACION ACTUAL
PANDEMIA POR EL NUEVO CORONAVIRUS SARS-CoV-2 (COVID-19)
La epilepsia es la segunda causa de enfermedad neuroloacutegica croacutenica en la
infancia y se conoce que tiene una prevalencia entre 6-8 1 000 habitantes en
Cuba (muy variable en el mundo) y por otra parte entre el 15 ndash 45 de los
casos debutan en los primeros 10 antildeos de vida O sea no seriacutea sorprendente
que un nintildeo o adolescente que enferma con la COVID-19 tenga tambieacuten
epilepsia (o vs) y constituya un factor pronoacutestico de descompensacioacuten
Por otra parte se conoce la posibilidad de que ocurran crisis sintomaacuteticas
agudas por aumento de la temperatura en menores de cinco antildeos encefalitis
por trastornos en la homeostasis u otra situacioacuten que justifique su ocurrencia
entre otras en pacientes con la COVID-19
La ocurrencia de crisis epileacutepticas puede justificarse en nintildeos y adolescentes
por
Se trata de un paciente diagnosticado de epilepsia (epileacuteptico conocido)
Las crisis epileacutepticas ocurren debido a un umlevento desencadenanteuml
conocido en el momento de ocurrir (crisis sintomaacutetica aguda)
Ocurre la crisis en un paciente auacuten no diagnosticado de la COVID-19
y no se conoce una causa que pueda justificarla y entonces no puede
excluirse la opcioacuten de clasificarla como una primera crisis epileacuteptica sin
desencadenante (pero seriacutea un criterio de exclusioacuten evolutivo en esta
situacioacuten y posiblemente es lo menos probable que ocurra)
Evidentemente en la situacioacuten actual y por el tiempo de evolucioacuten de la
enfermedad en el mundo se trata de una situacioacuten de incertidumbre
La conducta a seguir con los pacientes con enfermedades del sistema nervioso
previo o la posibilidad de complicacioacuten de la enfermedad y su repercusioacuten en
este sistema no se encuentra definitivamente precisada
CONDUCTA ANTE PACIENTE CON CRISIS EPILEacutePTICA Y LA COVID-19
D) El 80 de las crisis epileacutepticas tienen una duracioacuten menor de tres minutos
por lo que no requieren de medicacioacuten para su control solo las medidas
generales conocidas en cualquier paciente con una crisis epileacuteptica
178
En teoriacutea un paciente con una crisis sintomaacutetica aguda no requiere indicar
tratamiento preventivo de las recurrencias y en el caso de una primera crisis
epileacuteptica sin desencadenante (en esta situacioacuten seriacutea muy poco probable
considerarla) generalmente tampoco se meacutedica para evitar la recurrencia
pero existe la posibilidad de que la causa sea una encefalitis y no se
conoce la evolucioacuten a corto mediano ni a largo plazo por lo que considerar
el uso de medicamentos anticrisis o no es discutible
E) La posibilidad de indicar de manera preventiva de recurrencia un
medicamento anticrisis seriacutea una posibilidad En ese caso los
medicamentos de primera opcioacuten seriacutean el levetiracetam o eltopiramato Si
se decide indicar uno de estos entonces vigilar la funcioacuten renal En caso de
indicar alguna de los medicamentos (carbamazepina fenitoina fenobarbital
y valproato de sodio) debe hacerse con mucho cuidado por la posibilidad
de reacciones adversas (no son de eleccioacuten para iniciar el tratamiento en
estos casos) sin embargo en caso de tratamiento previo por diagnoacutestico
de epilepsia parece ser que en la mayoriacutea de las ocasiones es mejor dejar
el tratamiento previo y evaluar seguacuten la evolucioacuten para decidir teniendo en
consideracioacuten todo lo sentildealado con anterioridad
F) Considerar que en caso de neumoniacutea grave (que puede ser la evolucioacuten en
esta enfermedad) la fenitoina y el valproato de sodio pueden interferir en la
farmacocineacutetica de medicamentos posiblemente necesarios de administrar
en base a la unioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas Ademaacutes ver
la posible interaccioacuten con lopinavirritonavir aunque esto no constituye
contraindicacioacuten absoluta
Crisis epileacuteptica
Paciente epileacuteptico
Previamente
controlado
Dejar con el
tratamiento previo
y observar
No indicar
tratamiento vs
levetircetam o
topiramato
Cambio a
levetiracetam o
topiramato
No epileacuteptico
(crisis sintomaacutetica aguda)
SI NO
179
- En el paciente con actividad epileacuteptica de maacutes de 5 minutos (estado
epileacuteptico) o crisis frecuentes con diagnoacutestico de covid-19 se recomienda el
tratamiento habitual del estado epileacuteptico y luego mantener con
medicamentos anticrisis
- El tratamiento debe ser individualizado y decidido en cada momento
debe evaluarse la interaccioacuten de medicamentos (se incluyen los
utilizados en la covid-19 con relacioacuten a medicamentos anticrisis o no)
180
ANEXO 12- SIacuteNDROME INFLAMATORIO MULTISISTEacuteMICO EN NINtildeOS
(SIM-C) ASOCIADO CON LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019
(COVID-19)
La infeccioacuten por SARS-CoV-2 generalmente provoca en nintildeos una
enfermedad no severa de evolucioacuten mucho maacutes benigna que en el adulto Sin
embargo recientemente una serie de publicaciones provenientes de diferentes
aacutereas geograacuteficas incluido Reino Unido Francia Italia y Estados Unidos de
Ameacuterica reportan pacientes pediaacutetricos con sintomatologiacutea severa en muchos
aspectos la sintomatologiacutea reportada se solapa con enfermedad de Kawasaki
el siacutendrome de shock toxico y siacutendrome de liberacioacuten de citocinas con la
peculiaridad que esta sintomatologiacutea cliacutenica se asocia a evidencias de
laboratorio que justifica pensar en infeccioacuten presente o pasada por SARS-
CoV-2El siacutendrome descrito ha recibido entre otras la denominacioacuten
deSiacutendrome inflamatorio multisisteacutemico asociado a COVID 19 (SIMS-C)
Definicioacuten de caso del Centro para el Control y Prevencioacuten de
Enfermedades (CDC)
El SIMS-C es definido si el paciente reuacutene todos los siguientes criterios
1 Edad menor de 21 antildeos
2 Presentacioacuten consistente con SIMS-C incluyendo todos los siguientes
criterios
Fiebre maacutes de 38 0C por un periodo igual o superior a 24 horas o
reportar elementos subjetivos de fiebre por un periodo igual o maacutes de
24 horas
Evidencias de laboratorio de inflamacioacuten (proteiacutena C-reactiva elevada
eritrosedimentacioacuten acelerada niveles elevados de fibrinoacutegeno
diacutemero-D ferritina deshidrogenasa laacutectica IL6 neutrofilia linfopenia
hipoalbuminemia)
Enfermedad severa que requiere hospitalizacioacuten
Dos o maacutes oacuterganos afectados (cardiovascular renal respiratorio
hematoloacutegico gastrointestinal dermatoloacutegico neuroloacutegico)
No otro diagnostico plausible
181
Infeccioacuten reciente o actual por SARS-CoV-2 o exposicioacuten al virus
definida por lo siguiente
rRT-PCR positivo para SARS-CoV-2
Serologiacutea positiva para SARS-CoV-2
Test de antiacutegeno positivo para SARS-CoV-2
Antecedentes de exposicioacuten a COVID 19 en las 4 semanas
previas al comienzo de los siacutentomas
El paciente que reuacutena los criterios diagnoacutesticos para Kawasaki completo
o incompleto debe ser considerado un caso de SIMS-C y reportado Ademaacutes
el SIMS-C debe ser considerado en cualquier muerte en edad pediaacutetrica con
evidencias de infeccioacuten por SARS-CoV-2
DEFINICIOacuteN DE CASO DE LA ORGANIZACIOacuteN MUNDIAL DE LA SALUD
(OMS)
Edad de 0 a 9 antildeos y
Fiebre de 3 diacuteas o maacutes de evolucioacuten y
Marcadores de inflamacioacuten elevados (eritrosedimentacioacuten acelerada
proteiacutena C-reactiva elevada o procalcitonina elevada) y
No causas microbianas obvias de inflamacioacuten incluida sepsis bacteriana
y siacutendrome de shock toxico y
Evidencias de infeccioacuten por SARS-CoV-2 (rRT-PCR positivo serologiacutea
o test antigeacutenico positivo para SARS-CoV-2) o contacto con individuos
afectados por COVID 19 y
Signos cliacutenicos de SIMS-C que incluyan al menos 2 de los siguientes
1 Rash conjuntivitis bilateral no purulenta signos de inflamacioacuten
mucocutaacutenea (en boca manos o pies)
2 Hipotensioacuten o shock
3 Disfuncioacuten cardiaca pericarditis valvulitis o anormalidades coronarias
(incluido hallazgos ecocardiograacuteficos o elevacioacuten de la troponina o el
peacuteptido cerebral natriuretico (BPN)
4 Evidencias de coagulopatia (tiempo de protrombina prolongado o tiempo
parcial de tromboplastina prolongado diacutemero-D elevado)
182
5 Siacutentomas gastrointestinales agudos (diarreas voacutemitos dolor abdominal)
SISTEMA DE VIGILANCIA DEL SINDROME INFLAMATORIO
MULTISISTEMICO ASOCIADO A LA COVID 19 EN LA POBLACION
PEDIATRICA EN CUBA
CONDUCTA TERAPEUacuteTICA
Evaluacioacuten integral del paciente con interrogatorio y examen cliacutenico
minucioso Uso del triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Complementario
requeridos
Ante elementos cliacutenicos proceder a la activacioacuten de la comisioacuten teacutecnica
e iniciar manejo multidisciplinario de inmediato
Secuencia ABCDE de actuacioacuten ante paciente gravemente enfermo
Ventilacioacuten mecaacutenica Estrategias ventilatorias protectoras al pulmoacuten
Protocolo del manejo del Siacutendrome de Distress respiratorio
implementado en el paiacutes
Fluidoterapia y manejo oacuteptimo de drogas vasoactivas guiado por la
condicioacuten hemodinaacutemica y sisteacutemica del paciente
183
Tratamiento antimicrobiano el paciente con un SIMS-C puede
presentarse con signos y siacutentomas que mimetizan un shock seacuteptico o un
siacutendrome de shock toxico Tratamiento antimicrobiano probabiliacutestico
inicial de amplio espectro un reacutegimen apropiado puede ser ceftriaxona
mas vancomicina o meropenem mas vancomicina en pacientes con
compromiso renal la vancomicina debe ser sustituida por linezolid En
pacientes con sospecha de enfermedad mediada por toxina
(eritrodermia) se debe agregar clindamicina si en el reacutegimen
antimicrobiano no estaacute incluido el linezolid La terapia antimicrobiana
debe ser interrumpida una vez que la etiologiacutea bacteriana sea descartada
y el paciente se encuentre estabilizado
Terapia antiviral existen evidencias que el SIMS-C es un fenoacutemeno
inmunoloacutegico post-infeccioso por lo que la terapeacuteutica antiviral no tiene
un sustento soacutelido
Terapia especifica inmunomoduladora Por sus bondades
inmnunoreguladoras de amplio espectro proponemos la utilizacioacuten de
inmunoglobulina para uso intravenoso (IGIV) (Intacglobin Cuba) cuyo
mecanismo de accioacuten justifica su utilidad al ejercer su accioacuten
antiinflamatoria e inmunomoduladora a traveacutes de un nuacutemero amplio y
sineacutergico de mecanismos donde destaca la modulacioacuten de la siacutentesis y
liberacioacuten de citosinas entre otras La dosis recomendada de IGIV es 2
gkg IV (dosis uacutenica) infundir en un rango de tiempo de 8-12 horas la
velocidad inicial de infusioacuten de la solucioacuten al 5 es de 001 mLkgmin
lo que suministra 05 mgkgmin de IgG La velocidad de infusioacuten puede
ser duplicada cada 20-30 minutos mientras se monitorizan
estrechamente los signos vitales del paciente o la aparicioacuten de siacutentomas
subjetivos Si no existe efecto indeseable la velocidad de infusioacuten puede
llegar a un maacuteximo de 008 mLmin (4 mgkgmin de IgG) Para reducir la
posibilidad de reacciones indeseables estaacute justificado el uso previo de
antihistamiacutenicos hidrocortisona o antipireacuteticos Si se presentan
manifestaciones adversas se debe enlentecer la velocidad de infusioacuten o
detenerla para continuar un rato despueacutes En la praacutectica las
manifestaciones adversas estaacuten relacionadas con la velocidad de
infusioacuten
184
Esteroides faacutermaco inmunomodulador con actividad inhibitoria de la
respuesta inmune de amplio rango inhibe la funcioacuten de muacuteltiples ceacutelulas
implicadas en la respuesta inmune e inflamatoria bloqueando la
produccioacuten de mediadores y moleacuteculas implicadas en la respuesta
inmune innata y adaptativa Bloquea la siacutentesis de casi todas la citocinas
pro-inflamatorias conocidas La repercusioacuten en la respuesta inmune es
dosis dependienteSe recomienda la metilprednisolona a dosis de 30
mgkgdiacutea en dosis uacutenica hasta 3 dosis seguacuten respuesta del paciente
El aacutecido acetilsaliciacutelico aspirina tiene efecto antiinflamatorio
y antiagregante plaquetario estos efectos son deseable en el escenario
cliacutenico del SIMS-C Se recomienda dosis de inicio 50 mgkgdiacutea dosis
maacutexima diaria 4 gramos Despueacutes de 48 horas sin fiebre la dosis de
aspirina puede reducirse a 5 mgkgdiacutea
185
ANEXO 13- PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR NECROPSIA EN UN
CASO CONFIRMADO DE COVID-19
Preparar condiciones previas traje de proteccioacuten frasco con suero
fisioloacutegico para fragmento de pulmoacuten a enviar a los centros de referencia
diagnoacutestica en cada provincia papel de filtro que rodeeacute el frasco papel
de traza y nylon que permite el triple empaque Instrumental adecuado
separando un mango de bisturiacute y bisturiacute nuevo para la obtencioacuten del
fragmento del pulmoacuten y frasco con formol neutro para los fragmentos de
tejido de la autopsia que se obtengan
Las morgues para realizar estos casos debe tener un bantildeo de transfer
entre la morgue y el aacuterea limpia de forma que ambos (teacutecnico y meacutedico)
puedan dejar la ropa limpia en el bantildeo y al concluir la autopsia quitar la
ropa externa en la morgue entrar al bantildeo quitarse el pijama verde
bantildearse y salir con su ropa limpia hacia las otras partes del hospital
Para comenzar la autopsia deben vestirse primero con ropa verde
debajo con gorro botas y guantes quiruacutergico y moacutedulo de bioseguridad
encima (traje blanco con gorro con mascara N95 gafas y guantes del
traje encima delantales y botas)
El teacutecnico traslada el cadaacutever en la bolsa y en la misma camilla se realiza
la incisioacuten externo-umbilical con un costoacutetomo (no con sierra que emite
aerosol) extraer el peto toraacutecico
El especialista explora evitando la presioacuten del pulmoacuten para obtener los
fragmentos de pulmoacuten del aacuterea representativa obtiene estos fragmentos
de 2x2 cm2 a colocar en frasco con suero fisioloacutegico obtiene ademaacutes un
fragmento maacutes pequentildeo de esta aacuterea para el frasco con formol neutro
explora si uno de los rintildeones esta accesible con poca manipulacioacuten del
cadaacutever y obtiene un fragmento profundo para extraer corteza y meacutedula
para ello con bisturiacute de forma oblicua de forma que permita liberar el
tejido de la parte inferior del segmento explorado Profundizar el corte de
un segmento menor de 05cm y con pinza gentilmente extraer el mismo
De igual forma proceder en el hiacutegado corazoacuten rintildeoacuten ganglios enceacutefalo
y bazo seguacuten el caso a trabajar Si se encuentra alguna lesioacuten de intereacutes
proceder con igual cuidado en la obtencioacuten de la muestra
186
Estas muestras deben ir bien identificadas con nombres y apellidos del
paciente nuacutemero de historia cliacutenica y hospital de procedencia asiacute como
su traslado seguro en transporte y con la urgencia requerida
La sangre que salga en estos cortes debe ser adsorbidas con pantildeos que
quedan ubicado dentro de la bolsa para cadaacutever rociado por hipoclorito
Una vez concluido el proceder al cadaacutever se le pasa pantildeos con
hipoclorito que quedan dentro de la bolsa NO SE LE RETIRA EL
NASOBUCO CON EL CUAL DEBE LLEGAR A LA MORGUE) Se
traslada a la camilla dentro de la bolsa de cadaacutever cerrada
Todo el instrumental es tratado con hipoclorito dejado en esta solucioacuten
Posteriormente se lavaraacute con agua corriente y detergente
La mesa se trata con hipoclorito y el piso de la morgue Este proceder de
limpieza se realiza por el teacutecnico mientras el meacutedico realiza el bantildeo se
retira el teacutecnico y realiza igual proceder
En el protocolo de autopsia se debe recepcionar detalladamente
aspectos desde la historia cliacutenica antecedentes aspectos
epidemioloacutegicos el haacutebito externo e interno hasta donde se pueda
observar y la descripcioacuten de los oacuterganos observados
Tener bien registrado nombres y apellidos de los que realizaron el
proceder y la fecha para su correspondiente observacioacuten epidemioloacutegica
187
ANEXO 14- DOCUMENTO TEacuteCNICO DEL GRUPO NACIONAL
Y SOCIEDAD CIENTIacuteFICA DE NEFROLOGIacuteA PROTOCOLO DE
ACTUACIOacuteN PARA LA COVID-19
La prestacioacuten de atencioacuten nefroloacutegica debe enfocarse en pacientes con
Enfermedad Renal Croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica de terapia renal
de reemplazo por meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal y ante la lesioacuten o
fracaso renal aguda (FRA) en el contexto de la falla multiorgaacutenica provocada
por los cambios hemodinaacutemicos y la liberacioacuten de citoquinas por la respuesta
inmune tromboacutetica asociada a la COVID-19 o por citotoxicidad directa
Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica son particularmente vulnerables
y de elevado riesgo (infeccioacuten grave por COVID-19) por tratarse de una
poblacioacuten inmuno-comprometida con elevada frecuencia de cardiopatiacutea de
hipertensioacuten portadores de EPOC diabeacuteticos y mayores de 60 antildeos Ya en
etapa de terapia renal de reemplazo por hemodiaacutelisis al movilizarse tres veces
por semana al hospital ello limita su capacidad de observar el aislamiento
fiacutesico recomendado para el control de la COVID-19 y los trasplantados por
emplear inmunosupresores que les impediriacutean eliminar la infeccioacuten
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
1- Los meacutedicos que atiendan pacientes sospechosos de padecer COVID-19 y
portadores de enfermedad renal croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica en
meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal deben saber y tener incorporados a sus
protocolos de actuacioacuten que estos pacientes deben ser priorizados en la
atencioacuten por su elevado riesgo de complicarse gravemente
2- Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada en hemodiaacutelisis
diaacutelisis peritoneal o trasplantados entraraacuten en los protocolos de vigilancia
aislamiento y deteccioacuten establecidos por el MINSAP
3- No se ha reportado ni demostrada transmisioacuten a traveacutes de viacutea sanguiacutenea
para el SARS-CoV2 Las maacutequinas de hemodiaacutelisis de cumplir el protocolo de
desinfeccioacuten interna y externa entre paciente y paciente no transmiten el virus
188
No son necesarias disposiciones o meacutetodos especiales para la eliminacioacuten del
efluente de la hemodiaacutelisis
La limpieza y desinfeccioacuten de rutina de superficie suministros o equipos son
adecuadas para COVID-19 en entornos de diaacutelisis
4- Los pacientes en diaacutelisis peritoneal sospechosos se trasladan con sus
insumos gastables (peritoneal continua ambulatoria) y los que tengan
maacutequinas de peritoneal automatizada con las mismas y sus gastables hacia
los hospitales habilitados De agravarse pasaraacuten a reacutegimen de hemodiaacutelisis
5- Los procedimientos que son necesarios para la colocacioacuten y el
mantenimiento de un acceso de diaacutelisis adecuado incluyendo la realizacioacuten de
la viacutea de acceso para hemodiaacutelisis o diaacutelisis peritoneal (fiacutestula arterio-venosa
colocacioacuten de cateacuteter) deben evaluarse individualmente y no deben diferirse
6- Pacientes con trasplante renal funcionante sospechosos seraacuten
considerados poblacioacuten de alto riesgo
Se hospitalizan en los hospitales habilitados con sus inmunosupresores
para ser reajustados en interconsulta con el nefroacutelogo especializado
El resto de los aspectos relativos a operativos de trasplante donacioacuten
de oacuterganos etc estaacute sujeto a la situacioacuten epideacutemica territorial
consideraacutendose en general la relevancia de mantenerla con seguridad
para pacientes (es decir efectuar PCR en tiempo real pre-trasplante con
resultado negativo del potencial donante y los receptores previo al
trasplante) y seguridad para el personal
El trasplante de donante vivo queda temporalmente suspendido
7- La actividad ambulatoria no urgente de los Servicios deberaacute individualizarse
seguacuten las necesidades individuales de los pacientes y dependiendo del
comportamiento de la pandemia a nivel local
Se mantendraacute y garantizaraacute la expedicioacuten de la eritropoyetina
recombinante humana y otros medicamentos asiacute como la atencioacuten de
urgenciaemergencia para pacientes con enfermedad renal croacutenica
189
8- Cada Servicio debe realizar y actualizar un registro de personas en diaacutelisis
trasplantadas con positividad a coronavirus y seguimiento de la evolucioacuten de
los mismos Asimismo para el personal sanitario del Servicio
9- Se deben garantizar las medidas de proteccioacuten establecidas para los
profesionales y las recomendaciones de prevencioacuten y control de infecciones
en entornos de atencioacuten meacutedica Recordar que maacutes ahora que nunca los
profesionales de la salud constituyen el recurso maacutes valioso de la sociedad
10- Manejo del o fracaso renal aguda (FRA) en pacientes hospitalizados
Por estar asociadas la creatinina plasmaacutetica elevada y la hematuria a
mayor riesgo de mortalidad deben ser efectuadas al ingreso del paciente
en hospital COVID-19 a todos los pacientes y monitorearla se plantean
incrementos de la misma de hasta en un 15 en relacioacuten a la creatinina
plasmaacutetica basal
En pacientes COVID-19 hospitalizados sin dantildeo renal conocido asociado
es muy importante conocer y optimizar el estado de hidratacioacuten para
evitar excluir y tratar la FRA pre-renal (funcional) mientras se evita la
hipervolemia que puede contribuir a empeorar el estado respiratorio del
paciente
11- Pacientes con FRA que requieren diaacutelisis
No hay variacioacuten en las indicaciones para la TRR para el FRA
independientemente de la presencia y estado COVID-19 No estaacute
demostrado que el inicio precoz en la TRR mejore la evolucioacuten y
pronoacutestico de los pacientes criacuteticos o graves
Estos pacientes deben ubicarse en la unidad de cuidados intensivos
Solo menos del 1 requieren de meacutetodos dialiacuteticos de reemplazo
La terapia de reemplazo renal empleada dependeraacute de la disponibilidad
de la maacutequina de hemodiaacutelisis o de terapia continuas del personal y su
entrenamiento
La evidencia de una respuesta inmune tromboacutetica asociada a la
COVID-19 (RITAC) plantea al nefroacutelogo la necesidad de prescribir
anti-coagulacioacuten adecuada para evitar la trombosis del circuito durante la
sesioacuten en ausencia de contraindicaciones
190
12- Procedimientos para la realizacioacuten de la Hemodiaacutelisis
Los Servicios de hemodiaacutelisis por constituir espacios cerrados y con
pacientes ambulatorios transportados en vehiacuteculos puacuteblicos que se
dializan perioacutedicamente varias horas deben considerarse como lugares
en lo epidemioloacutegico con riesgo elevado de infeccioacuten y de propagacioacuten
de infeccioacuten por el SARS-CoV-2
En cada servicio de Hemodiaacutelisis debe precisarse el escenario donde
tratar al paciente sospechoso con COVID-19 por presentar un cuadro
respiratorio agudo de causa no precisada para limitar posible existencia
y transmisioacuten de SARS-CoV2 el cual seraacute trasladado al aacuterea aislada
institucional u hospital designado donde se le debe continuar su
tratamiento dialiacutetico
Si no hay una habitacioacuten aislada disponible los pacientes con nasobuco
(mascarilla facial) deben dializarse en las estaciones de esquina y deben
estar separados de otros pacientes en todas las direcciones por al menos
dos metros El equipo de proteccioacuten al personal de atencioacuten meacutedica que
atiende a pacientes con infecciones respiratorias no diagnosticadas es
de estricto uso personal y se deben seguir las precauciones estaacutendar de
contacto por gotas con espejuelos y mascara protectora de aislamiento
facial
La muestra para PCR en tiempo real debe ser resaltada en la indicacioacuten
y el tubo contenedor del hisopado como paciente en Hemodiaacutelisis para
que el laboratorio priorice su anaacutelisis y la retroalimentacioacuten del resultado
con inmediatez al servicio y se tomen las medidas que aquiacute se disponen
Los pacientes con PCR negativo (sin COVID-19) que se reincorporen al
Servicio con siacutentomas respiratorios como proteccioacuten adicional pueden
ser programados para el uacuteltimo turno del diacutea
13- Procedimiento a cumplir de caraacutecter obligatorio en cada servicio de
hemodiaacutelisis
Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas universales
de Bioseguridad
En el aacuterea de espera de pacientes los mismos deben estar separados al
menos 2 metros de distancia
191
Evitar la movilidad innecesaria en el Servicio e inter-salones de los
trabajadores en especial permaneciendo cada enfermero atendiendo a
los pacientes que le corresponda en su saloacuten
Se efectuaraacute interrogatorio y valoracioacuten cliacutenica individualizada antes de
efectuar la sesioacuten de hemodiaacutelisis con eacutenfasis en siacutentomas febriles o
respiratorios agudos independientemente de su gravedad con o sin
genio epidemioloacutegico
A todos los pacientes se les tomaraacute la temperatura corporal
Prever el aacuterea de hemodiaacutelisis lo maacutes individualizada posible para los
pacientes con manifestaciones respiratorias
Cumplir la limpieza entre pacientes de toda la Unidad Individual Y
proceder a la limpieza Terminal al finalizar el diacutea de tratamiento
Al finalizar cada jornada de trabajo del Servicio efectuar limpieza
profunda con detergentes y luego con desinfectantes de uso meacutedico para
la superficie de la maacutequina de hemodiaacutelisis o para su unidad individual
(Cama o silloacuten mesa auxiliar) o de uso comuacuten (camilla silloacuten de ruedas)
paredes y piso de cada saloacuten aacutereas de traacutensito de espera incluida la
consulta meacutedica y el local de proceder o estabilizacioacuten asiacute como
ldquoprofundardquo cada domingo o en aacuterea expuesta a un sospechoso de
inmediato finalizado el proceder
Proveer a los trabajadores del servicio de los medios de proteccioacuten
adecuados a la complejidad del paciente
El lavado de manos de forma continua como la medida de prevencioacuten
maacutes relevante por su efectividad debe durar entre 40 a 60 segundos si
se realizara con soluciones alcohoacutelicas 20 segundos al menos
El trabajador debe declarar siacutentomas de infeccioacuten respiratoria o historia
epidemioloacutegica de haber estado en contacto con un caso confirmado yo
sospechoso y de ser asiacute nunca asistir a la Unidad de Hemodiaacutelisis
Ofrecer informacioacuten sanitaria a nuestros pacientes por su riesgo elevado
de contraerlo para ayudar a prevenirla propagacioacuten del COVID-19en
relacioacuten a coacutemo se puede contraer la enfermedad como se propaga de
persona a persona la importancia del lavado de manos la obligatoriedad
de emplear mascarilla facial en el transporte sanitario y en el hospital del
necesario aislamiento fiacutesico social individual de la necesidad de no
ocultar siacutentomas o contactos con casos confirmados o sospechosos de
192
COVID-19 asiacute como de los siacutentomas comunes Desplegar en aacutereas
visibles informacioacuten oficial sobre la prevencioacuten del COVID-19
Solo se admitiraacute acompantildeante en los pacientes que de manera individual
por sus condiciones cliacutenicas lo requieran
14 Se desconocen los datos sobre el umbral para la prueba de anticuerpos
COVID-19 por lo cual solo el PCR en tiempo real en nuestros pacientes
es confirmatorio de diagnoacutestico
15 Los pacientes con prueba de anticuerpos positivo deben ser aislados y
practicarles el PCR-TR
16 Para los Servicios de hemodiaacutelisis en que aparezca un paciente confirmado
a COVID-19 una Indicacioacuten Conjunta de Asistencia
Meacutedica-Epidemiologia establece las acciones a tomar y queacute hacer con
pacientes personal y la propia aacuterea fiacutesica de la institucioacuten afectada con la
finalidad de mitigar sus efectos
17 A maacutes de cuatro meses del inicio de la epidemia del SARS-CoV2 y del
tratamiento de pacientes con COVID-19 no existen reportes con nivel de
evidencia sobre la seguridad de los agentes antivirales y otros
medicamentos empleados para su tratamiento en pacientes con
enfermedad renal croacutenica Los pacientes con enfermedad renal croacutenica
afectos de COVID-19 han seguido los Protocolos nacionales sin reportarse
en la literatura hasta el momento complicaciones particulares
18 Los Servicios deben efectuar en su hospital un listado de aquellas
enfermeras que saben hacer hemodiaacutelisis por si se requiere de su apoyo
profesional
193
194
195
ANEXO 15- PROCEDIMIENTO TEacuteCNICO PARA PACIENTES CON COVID
19 Y ALTO RIESGO POR DIABETES MELLITUS
Evaluacioacuten y manejo del paciente con Diabetes Mellitus positivo a la
Covid 19 (Sospechoso y confirmado)
Medidas generales
Nutricioacuten adecuada Mantener las 6 comidas al diacutea
Ingestioacuten abundante de agua
Apoyo psicoloacutegico en ambiente lo maacutes tranquilo posible
Desarrollar alguacuten tipo de actividad fiacutesica en el lugar (ejercicios pasivos u
otro de ser posible)
Exaacutemenes complementarios
Evaluar control metaboacutelico
HbA1c (si se dispone) Considerando valores de
Buen control lt 6 a 65
Control aceptable entre 65 - 7
Mal control gt 7
o En el caso de adultos mayores y depauperados se puede
aceptar la cifra hasta 8- 85 (EVITAR HIPOGLUCEMIA)
Perfil gluceacutemico con sangre capilar (glucometriacutea SUMA)
- Prepandiales y postprandiales de 2 horas seguacuten se considere
(ayunas almuerzo cena y 10 00 pm)
o Importante El promedio de las glucemias del perfil pudieran tener
su equivalencia en los niveles de HbA1c que miden las
concentraciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses
o Glucemia 70 mmoll ~ 6 HbA1c Glucemia 86 mmoll ~
7HbA1c Glucemia 102 mmoll ~ 8 HbA1c Glucemia
118 mmoll ~ 9 HbA1c
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Manejo terapeacuteutico
Paciente con buen control mantener tratamiento habitual
Control aceptable mantener tratamiento habitual Insistir en medidas
higieacutenico dieteacuteticas Monitoreo continuo para decidir cambio terapeacuteutico
Mal control iniciar tratamiento con insulina o reajustar dosis si esta fuera
el tratamiento habitual
Dosis de insulina Inicio 05 unidades por Kg de peso por diacutea y reajustar
seguacuten perfil gluceacutemico
Se proponen esquemas
Dosis basal de Insulina NPH (1000 pm) maacutes tratamiento con
antidiabeacuteticos orales habituales
Dos dosis de Insulina NPH (ayunas y 1000 pm)
Dosis muacuteltiples de Insulina simple Actrapid (ayunas antes de almuerzo
y antes de la cena) Dosis de NPH a las 1000 pm
En pacientes con tratamiento con Metformina Se debe RETIRAR ante la
presencia de siacutentomas respiratorios e iniciar tratamiento con insulina
En el caso de paciente grave siempre tratamiento con insulina en muacuteltiples
dosis seguacuten perfil gluceacutemico
En pacientes con diabetes tipo 1 reajuste del tratamiento con muacuteltiples dosis
de insulina
EN TODOS LOS PACIENTES MANTENER MONITOREO CONTIacuteNUO CON
PERFILES GLUCEacuteMICOS EVITAR HIPOGLUCEMIAS
197
ANEXO 16- ATENCIOacuteN INTEGRAL A LA SALUD MENTAL ANTE LA
PANDEMIA POR COVID-19 (SARS-COV-2)
La relevancia otorgada a la atencioacuten de los riesgos psicosociales y de la salud
mental a los que pueden estar expuestas las personas por la aparicioacuten de la
pandemia originada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 tambieacuten conocida
como COVID-19 es un hecho asiacute como las consecuencias sobre la salud
mental fiacutesica y la calidad de vida
Desde la perspectiva de la salud mental una epidemia de gran magnitud
implica una perturbacioacuten psicosocial que puede exceder la capacidad
adaptacioacuten de la poblacioacuten afectada Puede considerarse incluso que toda la
poblacioacuten sufre tensiones y angustias en mayor o menor medida Reportes de
la OMS estiman un incremento de la incidencia de trastornos psiacutequicos (entre
una tercera parte y la mitad de la poblacioacuten expuesta podraacute sufrir alguna
manifestacioacuten psicopatoloacutegica de acuerdo a la magnitud del evento y el grado
de vulnerabilidad) Aunque debe destacarse que no todos los problemas
psicoloacutegicos y sociales que se presentan podraacuten calificarse como
enfermedades la mayoriacutea seraacuten reacciones normales ante una situacioacuten
anormal
Esta situacioacuten de crisis y emergencia ha generado manifestaciones de estreacutes
en la poblacioacuten en general y tambieacuten en los profesionales de la salud y el
personal de apoyo que atienden esta contingencia sin precedentes de ahiacute la
preocupacioacuten expresa del Departamento de Salud Mental y Uso de Sustancias
de la OMS la OPS la Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) respecto
a atender la salud mental de la poblacioacuten y de forma particular de los
trabajadores sanitarios que resultan clave en la atencioacuten a los afectados por la
COVID-19
Los efectos de la pandemia por la COVID-19 sobre la salud mental son
variados de creciente magnitud ocurren en muacuteltiples niveles personal
familiar comunitario e institucional y afectan la capacidad de desenvolvimiento
en la vida cotidiana desde la actividad laboral o de estudios hasta la propia
sobrevivencia En cada nivel el impacto tiene componentes y dinaacutemicas
distintas por lo que requiere de estrategias especiacuteficas
La experiencia adquirida demuestra que los planes de salud mental no deben
limitarse a ampliar y mejorar los servicios especializados que se ofrecen de
manera directa a los afectados sino que es necesario desplegar la visioacuten hacia
198
un campo de competencias mucho maacutes amplio que contempla a Ayuda
humanitaria y social b Consejeriacutea a la poblacioacuten y grupos de riesgo y c
Comunicacioacuten social (Comunicacioacuten de riesgos)
Para el Ministerio de Salud Puacuteblica (MINSAP) cubano constituye una prioridad
garantizar la salud de la poblacioacuten y hacerlo con calidad en este sentido se
aplica un Plan nacional de enfrentamiento para responder con efectividad a la
pandemia estructurado en acciones que favorezcan minimizar los riesgos y
vulnerabilidades incrementando el rol de los factores protectores y de la
resiliencia con un enfoque preventivo-promocional-educativo de atencioacuten al
dantildeo y de rehabilitacioacuten desde los diferentes niveles de atencioacuten con el fin de
disminuir el impacto de esta emergencia sanitaria en la salud mental de la
poblacioacuten cubana
De ahiacute que la Seccioacuten de Salud Mental del MINSAP de conjunto con Servicios
Meacutedicos de las FAR y del MININT ENSAP INSAT ISDI FCOM CITMA y
CINESOFT implementaron el ldquoPrograma para la prevencioacuten y manejo de los
riesgos psicosociales en la poblacioacuten sana con riesgo enfermos
hospitalizados y trabajadores de la salud que laboran en la contencioacuten de la
epidemia de la covid-19 Cuba 2020rdquo Con los siguientes objetivos
1 Identificar los riesgos psicosociales a los que estaacuten expuestos la poblacioacuten
por la epidemia de la COVID-19
2 Disentildear un programa para la prevencioacuten y manejo de las afectaciones
psicosociales en la poblacioacuten y trabajadores de la salud generadas por la
pandemia de la COVID-19
3 Disentildear estrategia de comunicacioacuten de riesgo por PROSALUD de conjunto
con la Facultad de ComunicacioacutenUH dirigido a los grupos identificados
4 Evaluar la efectividad de los programas disentildeados
Con el fin de garantizar la puesta en marcha de las indicaciones se establecioacute
un organigrama para abordaje de salud mental durante pandemia de
COVID-19
199
Consideraciones para la atencioacuten a la poblacioacuten general
Los Psicoacutelogos de la Atencioacuten Primaria de Salud participan en la pesquisa
activa de sintomatologiacutea psicoloacutegica y en el reforzamiento de la atencioacuten en los
Departamentos de Salud Mental asiacute como ofrecen orientacioacuten psicoloacutegica a la
poblacioacuten a traveacutes de la Liacutenea Ayuda 103 que ampliacutea su servicio ante la
pandemia llamaacutendose CONVIDA 2020
Las principales acciones desarrolladas por los especialistas de Salud Mental
en la APS son
- Realizar audiencias sanitarias sobre el manejo del estreacutes la prevencioacuten de
la depresioacuten la importancia de mantenerse en casa y de adoptar las
medidas para evitar el contagio el empleo del tiempo libre entre otros
- Ofrecer orientacioacuten psicoloacutegica a la poblacioacuten a traveacutes de la Liacutenea Ayuda
Cada diacutea deberaacute asistir un profesional de la Psicologiacutea que brinda atencioacuten
de forma gratuita anoacutenima y confidencial las 24 horas del diacutea Para
homogenizar la intervencioacuten fue confeccionada una Guiacutea de respuestas
desde la Psicologiacutea de la Salud asequible a todos los profesionales que
brindan el servicio de atencioacuten telefoacutenica y con enfoque de geacutenero y por
grupos etarios
- Participar en los medios de comunicacioacuten con temas que ayuden a la
poblacioacuten a elevar la percepcioacuten de riesgo y para mejorar el afrontamiento
a la situacioacuten de crisis Se centran las intervenciones en dar herramientas
praacutecticas con estos fines
- Trabajar en la socializacioacuten de los Manuales de Apoyo Psicoloacutegico en
formato de APK y PC para facilitar la ayuda psicosocial a la poblacioacuten
En caso de detectar pacientes con sintomatologiacutea psicoloacutegica que implique la
atencioacuten maacutes especializada del equipo debe ser derivado al Departamento de
Salud Mental Municipal
Consideraciones para el manejo a la poblacioacuten de riesgo o vulnerables
En este grupo es priorizada la atencioacuten a los adultos mayores familiares de
fallecidos por la enfermedad y personas con padecimiento de alguna
enfermedad mental
200
Las acciones para la atencioacuten a los grupos de riesgo son
- Los Departamentos de Salud Mental Municipal deberaacuten garantizar el control
evaluacioacuten y seguimiento de manera personalizada de los casos
dispensarizados en Salud Mental con el fin de garantizar su estabilidad En
caso de que aparezcan siacutentomas de alarma en los pacientes ingresados se
garantizaraacute su traslado al Hospital Base para continuar la atencioacuten meacutedica
- Garantizar el apoyo psicoloacutegico a los familiares de los fallecidos por
COVID-19 facilitando el manejo del duelo
- Seguimiento a los pacientes con intento suicida y adictos de manera
personalizada
- En el caso de los adultos mayores y los pacientes con antecedentes de salud
mental se debe tener en cuenta que
El uso de antipsicoacuteticos tradicionales como el Haloperidol Risperidona y
Quetiapina faacutermacos habitualmente utilizados en la psicosis estaacuten
contraindicados en el contexto de los tratamientos experimentales para el
Covid-19 Tienen alto riesgo de reacciones adversas mediadas por el
incremento del intervalo QTc ademaacutes de interacciones a nivel de citocromos
con potenciales reacciones adversas graves por lo que no se recomienda
su utilizacioacuten
Si ansiedad insomnio o incluso agitacioacuten en psicosis usar Gabapentina
Tratar de no usar benzodiacepinas por el riesgo de depresioacuten respiratoria
Si es necesario usar un antipsicoacutetico de perfil sedante se podriacutea usar
olanzapina 25-75 mg por diacutea Llegar hasta 15 mg
Si depresioacuten recomendamos el uso de sertralina 50 mg diarios
- En el manejo del paciente Esquizofreacutenico se deberaacute considerar que
1 Los pacientes esquizofreacutenicos deben seguir las mismas instrucciones de
salud y recibir el mismo tratamiento que los grupos cliacutenicos de alto riesgo
para COVID-19
2 Los meacutedicos de familia deben prestar especial atencioacuten a los
esquizofreacutenicos dado que pueden minimizar o tener dificultades en describir
los siacutentomas respiratorios
201
3 Los profesionales de la salud mental (Departamentos de Salud Mental)
deben usando tecnologiacuteas como el teleacutefono seguir a los pacientes
inestables
4 Los DSM deben dar informacioacuten a las familias de los pacientes y estos estar
atentos a los proacutedromos de recaiacutedas e informar raacutepidamente
5 Profesionales y familiares deben proveer y monitorear la adherencia a los
regiacutemenes de tratamiento (decanoato de flufenacina pimocida quetiapina
olanzapina risperidona etc)
6 Para reducir el stress emocional y posiblemente la recaiacuteda psicoacutetica las
familias y los pacientes deben ser asesorados sobre
Anticipar reacciones de stress y tomar medidas
Una buena preparacioacuten para la cuarentena dando informacioacuten sobre los
beneficios de la misma y vigilando que se suministren los alimentos y las
medicinas
Regular el exceso de informacioacuten y evitar la informacioacuten falsa
Hasta donde sea posible desarrollar nuevas rutinas que incluyan
actividades de recreacioacuten y ejercicios fiacutesicos
- En el manejo al paciente con Trastorno por deacuteficit de atencioacuten
e hiperactividad se deberaacute tener en cuenta las pautas siguientes para el
tratamiento farmacoloacutegico
Psicoestimulante Metilfenidato (10 mg) 03- 06 mgkgdiacutea
Los psicoestimulantes seraacuten utilizados cuando los escolares se enfrentan a
las tareas escolares las impartidas por la televisioacuten (Cuba) y los trabajos
individuales mientras se hallen en aislamiento social
Para garantizar el mantenimiento del tratamiento el Ministerio de Salud
Puacuteblica en coordinacioacuten con las farmacias orientoacute la validez de los
certificados y recetas de este medicamento
Antidepresivos triciacuteclicos Imipramina (25 mg) 05- 3 mgkgdiacutea
Se utilizaraacuten si existe comorbilidad a expensas de siacutentomas ansiosos o
depresivos los que pueden aparecer con frecuencia en este periacuteodo de
distanciamiento social
202
Neuromoduladores Carbamazepina (200mg) 10-20 mgkgdiacutea
En nintildeos o adolescentes muy impulsivos suele usarse alguacuten
neuromodulador que en nuestro medio suele ser la carbamazepina
Neuroleacutepticos Tioridazina Haloperidol Risperidona
En ocasiones la conducta muy desajustada requiere la utilizacioacuten de
neuroleacutepticos como la Tioridazina el Haloperidol y la Risperidona
En el caso de las personas que se encuentren institucionalizadas (Hogares de
Anciano instituciones educacionales como Hogares para nintildeos sin amparo
filial Hospitales Psiquiaacutetricos) se debe garantizar el seguimiento personalizado
de los pacientes institucionalizados y mantener comunicacioacuten continua por viacutea
telefoacutenica con familiares y brindar toda la informacioacuten que se solicite referente
a los pacientes que se encuentran ingresados
En caso de que aparezcan siacutentomas de alarma en los pacientes del aacuterea de
salud o institucionalizados se garantizaraacute su traslado al Hospital Base para
continuar la atencioacuten meacutedica
Consideraciones para la atencioacuten psicoloacutegica en las Instituciones de
salud destinadas para el enfrentamiento a la pandemia por COVID-19
En este acaacutepite se incluyen las personas hospitalizadas (sospechosos de
padecer la enfermedad y enfermos con el virus del SARS-CoV-2) y los
trabajadores sanitarios
PRINCIPIOS GENERALES
1 Designar en cada institucioacuten un equipo de salud mental para la atencioacuten
personalizada a los pacientes con COVID-19 y a los profesionales de la
salud
2 Garantizar el contacto por viacutea telefoacutenica tantas veces como sea necesario
del equipo de salud mental con el personal al cual se ofrece apoyo
psicoloacutegico
3 Protocolizar las funciones del equipo de atencioacuten integral de apoyo
psicoloacutegico cuya funcioacuten fundamental es realizar labor preventiva
203
Atencioacuten a pacientes ingresados
En el primer contacto telefoacutenico
Se recogeraacuten una serie de datos sobre el paciente y sus patologiacuteas el estado
emocional y su convivencia familiar Finalmente en este primer contacto
tambieacuten se realizaraacute la toma de decisiones sobre si es necesario derivarlo
a otro profesional o continuar con el seguimiento hasta el alta meacutedica
Tareas a realizar
1 Presentarse como miembros del equipo de apoyo a personas afectadas por
el coronavirus ofreciendo un seguimiento telefoacutenico Mostrar intereacutes por coacutemo
se encuentran (escuchar activamente y sin prisa dejarles ventilar) y ofrecerles
nuestro apoyo Si rechazan el seguimiento se les dejaraacute un teleacutefono de
contacto por si cambian de idea si lo aceptan se recogeraacute la siguiente
informacioacuten
Evaluacioacuten del contexto
Valoracioacuten del estado mental Se prestaraacute especial atencioacuten a las
personas que refieran la vivencia de situaciones traumaacuteticas anteriores
en especial en el uacuteltimo antildeo (muerte de otro familiar cercano diagnoacutestico
de una enfermedad grave entre otras)
Indagar sobre la posible presencia de psicopatologiacutea previa seguimiento
en Salud Mental o tratamientos psicofarmacoloacutegicos actuales o pasados
los grupos emocionalmente vulnerables en especial las personas con
psicopatologiacutea previa El objetivo principal es ayudarles a cumplir y
hacerles maacutes llevadera la estancia en el hospital
Otros problemas de salud relevantes que puedan verse agravados con
el estreacutes
Establecimiento de una figura de referencia en la familia una persona en
la que centrar la comunicacioacuten que en caso de ser necesario formaraacute
el nexo entre el paciente y el equipo
Deteccioacuten de demandas y necesidades
Permitir la ventilacioacuten emocional favoreciendo la expresioacuten de
emociones de forma libre y fluida
204
Si se considera necesario proporcionar breves orientaciones para
afrontar la situacioacuten de ingreso de la persona afectada
Antes de finalizar el contacto informar sobre la proacutexima llamada
Cierre y despedida al paciente
Tras la entrevista telefoacutenica el profesional valoraraacute la informacioacuten
recogida y con el equipo se decidiraacute quieacuten seraacute el responsable del caso
Contactos posteriores
Es flexible en funcioacuten del desenlace la intervencioacuten va dirigida a promover a
traveacutes una comunicacioacuten empaacutetica el uso de estrategias de afrontamiento
y apoyo para mantener el funcionamiento adaptativo y el equilibrio emocional
En el caso de tener nintildeos como pacientes
Orientar a los padres sobre coacutemo debe ayudarse a los nintildeos a encontrar
maneras positivas de expresar emociones como temor y tristeza Actividades
como dibujar no solo pueden ser distractoras sino que pueden disminuir su
estreacutes si ellos encuentran canales de expresioacuten de sus emociones negativas
en un entorno seguro y de apoyo
Si es necesario separar a un nintildeo de su cuidador principal hay que asegurarse
de que haya un cuidado y seguimiento alternativo adecuado con apoyo
afectivo tratando de mantener durante el periacuteodo de separacioacuten contacto
regular en determinadas horas del diacutea con sus padres y otros nintildeos a traveacutes
de llamadas telefoacutenicas videos u otras formas virtuales de comunicacioacuten
Con ellos debe hablarse del COVID 19 en informacioacuten franca y adecuada para
la edad Si los nintildeos tienen preocupaciones abordarlas juntos podriacutea disminuir
la ansiedad Debe tenerse en cuenta que ellos observan los comportamientos
y expresiones emocionales de los adultos para buscar sentildeales que les
indiquen coacutemo manejar sus propias emociones en momentos difiacuteciles
Por tanto las acciones de cuidar a los nintildeos deben hacerse con naturalidad
franqueza y transparencia a la vez que se cuidan los propios padres
y cuidadores alternativos del propio estreacutes que puede generar la atencioacuten a los
nintildeos En ellos no se debe hacer una excepcioacuten en su autocuidado psicosocial
205
Atencioacuten al paciente en gravedad
Al paciente grave se le debe dar informacioacuten si sus condiciones lo permiten
Informarle de la preocupacioacuten y la presencia de sus familiares en la distancia
Ofrecerle la posibilidad de trasmitirle a sus familiares alguacuten mensaje
y facilitarlo con los medios con los que se cuenta
Darle la opcioacuten al paciente de que pregunte y exprese lo que necesita
Se trata de hacer de mediador y trasmisor de informacioacuten en la medida de
lo posible para que ambas partes se sientan acompantildeadas e informadas de
esta manera se puede evitar o disminuir la incertidumbre sentimientos de
abandono y soledad facilitando el bienestar y el acompantildeamiento entre
paciente y familiar
Cuando el paciente fallezca
Ofrecer el contacto con la psicoacuteloga para el personal de salud en caso de
que lo requieran yo soliciten
Recordar que los compantildeeros del paciente (otros pacientes de la sala) que
estaacuten en mejor estado de salud han podido ser testigos de todo el proceso
final de alguien con quien probablemente hayan establecido una relacioacuten y
puede ser beneficioso el reconocimiento de su dolor ofertaacutendole el apoyo
telefoacutenico del equipo de salud mental si lo requiere
En el caso de la atencioacuten a los pacientes que desarrollen siacutentomas durante su
ingreso y con antecedentes psiquiaacutetricos se deberaacute coordinar la atencioacuten
y seguimiento con el Grupo Baacutesico de Trabajo de la APS
Atencioacuten a los profesionales de la salud
Si bien nuestro personal sanitario estaacute lo suficientemente formado entrenado
y motivado las jornadas de trabajo excepcionales con su intenso rendimiento
y la complicada toma de decisiones puede generar fatiga y estados
emocionales difiacuteciles de autogestionar La asistencia continuada a personas
con COVID-19 puede producir en un primer momento respuestas de estreacutes
agudo que son normales pero con el tiempo se pueden convertir en
respuestas de estreacutes post-traumaacutetico y asociarse a fatiga compasional
206
o desgaste profesional incluso hasta procesos maacutes croacutenicos como el siacutendrome
de burnout
De ahiacute que el MINSAP establecioacute recomendaciones generales para el cuidado
de la salud mental de los trabajadores de la salud
PIRAacuteMIDE DE ATENCIOacuteN
Fuente ldquoPrograma para la prevencioacuten y manejo de los riesgos psicosociales
en la poblacioacuten sana con riesgo enfermos hospitalizados y trabajadores de la
salud que laboran en la contencioacuten de la epidemia de la covid-19 Cuba 2020rdquo
El apoyo psicoloacutegico a distancia por viacutea telefoacutenica a diario hacia personal del
hospital sanitario y no sanitario se centraraacute en
1 El autocuidado del bienestar y equilibrio emocional mediante el recordatorio
de continuar realizando las siguientes actividades puestas a menudo en
segundo plano en situaciones de crisis como
Medidas de salud psicoloacutegica necesarias durante la jornada laboral
Mantenimiento de rutinas cotidianas y comunicacioacuten con allegados al
acabar la jornada laboral
Compartir informacioacuten de manera constructiva
207
No exponerse excesivamente a los medios de comunicacioacuten
2 Abordaje de las estrategias de autorregulacioacuten emocional que estaacuten
utilizando
Ventilacioacuten emocional
Breves teacutecnicas de desactivacioacuten psicofisioloacutegica incluyendo tareas de
respiracioacuten que pueden ser especialmente beneficiosas en momentos
de intenso trabajo y estreacutes sostenido
Normalizacioacuten de reacciones experimentadas en situaciones extremas
Con orientaciones sobre cuando es conveniente solicitar atencioacuten o
apoyo psicoloacutegico
Atencioacuten psicoloacutegica individualizada a las personas que lo necesiten
facilitando el acceso a un teleacutefono para contactar con el equipo de apoyo
Hablar con personas de confianza como una forma de reducir la
ansiedad la depresioacuten la soledad y el cansancio del trabajo diario
Si se identifica en el contacto telefoacutenico sentildeales de alarma activar el algoritmo
de trabajo establecido
Sentildeales de alarma relevante para profesionales de la salud
Comentarios sobre el estado de agotamiento fiacutesico
Actitud reservada para el cumplimiento de algunas acciones que requieren
mayor nivel de riesgo
Exigencia persistente para que haya maacutes personal para cumplir algunas
tareas que considera ldquono le correspondenrdquo
Necesidad constante de realizar llamadas telefoacutenicas a su familia o amigos
Buacutesqueda frecuente de informacioacuten sobre la enfermedad en diferentes
fuentes y cierta credulidad con noticias poco realistas
Referencia a muchos problemas que ha dejado en su casa o familia
Incumplimiento de planes de cuidados
Cambio en la calidad del rapport que anteriormente lograba establecer con
el paciente o en la relacioacuten entre los compantildeeros
Sentildeales de alarma relevante
Expresiones de frustracioacuten por la incertidumbre sobre la prolongacioacuten de
la emergencia
208
Manifestaciones de comportamientos adictivos (psicofaacutermacos
cigarrillos cafeacute u otros estimulantes)
Acciones iatrogeacutenicas con los pacientes a su cargo yo negacioacuten a
afrontar la jornada laboral
Incomodidad por sentirse observado constantemente en busca de
siacutentomas de la enfermedad
Peacuterdida del control emocional Referencias persistente a su miedo a
enfermar o morir
Expresioacuten de cansancio agotamiento y falta de energiacutea persistente
Estados de irritacioacuten por la constante supervisioacuten de la calidad de su
trabajo
Expresiones de culpa y autorreproche por haber aceptado las
condiciones de trabajo
Identificacioacuten de siacutentomas fiacutesicos inexplicables autobservacioacuten de sus
signos de enfermedad y demanda de atencioacuten
Sentimientos expresados de soledad y aislamiento a pesar de
mantenerse en contacto con los compantildeeros del equipo de trabajo
Aparicioacuten de siacutentomas especiacuteficos como desesperanza ideas de fin
irritabilidad cambios en los ciclos de suentildeo y del apetito llanto
descontrolado Exaltacioacuten agitacioacuten taquilalia miedo temblores
somatizaciones entre otros
Para gestionar la alarma relevante una vez que se termine la llamada del
paciente se pondraacute en conocimiento inmediato del jefe y la direccioacuten del centro
para de conjunto decidir las acciones a tomar
El Psicoacutelogo debe orientar al Jefe de Sala y de Enfermeriacutea para estar atentos
a los estados emocionales negativos que pudieran experimentar algunos de
los miembros de sus equipos En caso de que suceda informar de inmediato al
psicoacutelogo de turno
El Psicoacutelogo ademaacutes colaboraraacute en cuanto el seguimiento del suelo en los
propios profesionales de la salud que se apegan afectivamente mucho a sus
pacientes que mueren y a la asesoriacutea o consejeriacutea a profesionales de coacutemo
comunicar malas noticias algo que en el caso de la COVID adquiere
caracteriacutesticas especiacuteficas porque no se pueden seguir los protocolos
frecuentes al comunicar malas noticias a enfermos croacutenicos
209
Atencioacuten Psicosocial a los Colaboradores
En relacioacuten a los Colaboradores en Misioacuten y en Cuarentena al se les brindaraacute
atencioacuten especiacutefica por el personal especializado y la evaluacioacuten psicoloacutegica
a su regreso El seguimiento se realizaraacute por el Equipo de Salud Mental de los
Departamentos de Salud Mental Municipales
En el caso de las Misiones se estableceraacute intercambio con los Jefes de brigada
cada 21 diacuteas para conocer el estado de salud mental de los Colaboradores en
la Misioacuten asiacute como con el uso de las tecnologiacuteas de la informaacutetica
y comunicacioacuten se les haraacute llegar Manuales de Apoyo Psicoloacutegico
Al regreso en las cuarentenas se les realizaraacute una evaluacioacuten psicoloacutegica que
facilitaraacute la identificacioacuten de las necesidades de atencioacuten Se les ofreceraacute la
Programacioacuten televisiva elaborada por CINESOFT en las zonas de descanso
En caso de ser necesario se destinaraacute personal capacitado para la atencioacuten
personalizada manteniendo las medidas higieacutenico-sanitarias
210
Anexo No 17 Medidas para garantizar prescripcioacuten y control de tratamiento bajo estrictas medidas de bioseguridad en la aplicacioacuten de la Ozonoterapia en los pacientes confirmados a la COVID-19 El equipo para el tratamiento estaraacute disponible en la unidad hospitalaria donde
se realizaraacute el estudio para ser aplicado por el especialista designado para
esta funcioacuten
El especialista que indicaraacute el tratamiento explicaraacute de forma clara la manera
y la frecuencia en que debe aplicarse el tratamiento a los pacientes Se
informaraacute de la necesidad de que los pacientes informen sobre cualquier
cambio u opinioacuten que tengan con respecto al tratamiento (Ozonoterapia)
Para garantizar la mejor adhesioacuten al tratamiento se llevaraacute un control de las
aplicaciones realizadas en un documento de registro por parte del meacutedico que
lo aplica
En casos de que se presenten reacciones adversas a cualquiera de las
terapias indicadas la medida seraacute la suspensioacuten inmediata de la misma
Dada las formas de transmisiones de la enfermedad y posibles contagios de
trabajadores expuestos y pacientes ingresados se hace necesario extremar
las Medidas de Bioseguridad que permitan alcanzar con eacutexito el tratamiento
durante los 14 diacuteas en condiciones seguras en salas de investigacioacuten entre las
que se encuentran las siguientes
Requisitos generales a tener en cuenta en las Salas
1 Se escogeraacuten una sala para el tratamiento con ozono que esteacute en el aacuterea de
pacientes ingresados con diagnoacutestico de la COVID-19 con siacutentomas leves
o moderados en la cual existiraacute un meacutedico enfermera y auxiliar general fijos
en cada una los cuales no abandonaraacuten la misma hasta no concluir el
tratamiento el paciente y se garantice la continuidad de lo normado
2 En la sala de tratamiento con ozonoterapia rectal se destinaraacute un Local solo
para ejecutar la Ozonoterapia Viacutea Rectal ubicado al lado de la Enfermeriacutea
para cualquier emergencia del facultativo que incluya un bantildeo sanitario
3 En el Local deben existir cuatro contenedores dos para desechos comunes
y dos para peligrosos debidamente sentildealizados
211
4 Deben existir tres mesas auxiliares una primera para colocar el equipo
generador de Ozono medico ldquoOzomed Plus regrdquo la segunda para colocar
materiales yo utensilios limpios para llevar a cabo el procedimiento y la
tercera para saacutebanas limpias y caja de guantes disponibles para los
pacientes que se les efectuaraacute el tratamiento
5 En la sala donde se aplicaraacute el tratamiento convencional no seraacuten necesarios
el local para tratamiento con Ozonoterapia Rectal pero se ajustaraacuten las
desinfecciones limpiezas y cumplimiento de tratamientos cumpliendo las
medidas de bioseguridad de forma ideacutentica las cuales seraacuten controladas por
el meacutedico de asistencia diariamente para evitar riesgos yo suspensioacuten del
tratamiento seguacuten Protocolo de la COVID-19
Responsabilidad de Jefaturas de Administracioacuten y Servicios deben garantizar ademaacutes
a) Soluciones Desinfectantes Alcohol al 76 Hipoclorito al 01 1 y al 5 b) Algodones c) Bolsas de plaacutestico para ambos desechos comunes y peligrosos seguacuten
necesidades concretas d) Exclusivo para el Local Frazada de piso Cubo Escoba Palo de trapear
y Pantildeos limpios para la limpieza de superficies e) Agua Corriente todo el tiempo en las Salas designadas para eacuteste estudio f) Jabones y detergentes suficientes g) Un Silloacuten de Ruedas h) Habilitar Libreta para umlRegistro de Incidentes yo accidentes de Trabajouml
Responsabilidad de Jefatura de Medios Diagnoacutesticos
a) Jeringuillas de 50 cc las que los investigadores consideren seguacuten muestra estimada
b) Nasobucos espejuelos mascarilla juegos de pantaloacuten con camisa sobre-batas traje de proteccioacuten cerrado con zipper (preferiblemente desechables) botas protectoras y guantes No 8
212
Responsabilidades del Laboratorio de Microbiologiacutea
a) Toma de la muestra por personal calificado en la cabecera de la cama del paciente ambas Salas cumpliendo con las medidas de bioseguridad referidas en el Protocolo para la COVID-19 trasladando de forma segura los materiales necesarios para el PCRndashTR etiquetados con letra legible y registradas en el documento de registro de salida del Laboratorio del Hospital y entrada al Centro que lo va a procesar
Responsabilidad del Laboratorio Cliacutenico
a) Toma de la muestra por personal calificado en la cabecera de la cama del
paciente en ambas Salas cumpliendo las medidas de bioseguridad registrada
en Protocolo para la COVID-19 trasladando de forma segura los materiales
necesarios para las determinaciones hemoquiacutemicas etiquetados con letra
legibles
b) Guardar en viales almacenados en congelacioacuten las muestras que se
trasladaraacuten hacia el centro indicado para realizacioacuten de determinaciones del
Balance Redox de forma seguras etiquetados con letras legibles y registradas
con salida del Laboratorio del Hospital y entrada al IPK con firmas autorizadas
Procedimientos en los diacuteas de Tratamiento
El tratamiento de Ozonoterapia Rectal se realizaraacute en el Local destinado para
estos fines los pacientes se trasladaraacuten hacia el mismo si existiera alguacuten
inconveniente en su traslado previamente detectado seraacute trasladado por la
enfermera en un silloacuten de ruedas
El local de aplicacioacuten de la ozonoterapia rectal se desinfectaraacute antes de
comenzar las acciones y al finalizar por el propio meacutedico de asistencia que
realice la actividad lo que garantizaraacute de forma segura el apto del local para
proacuteximos procedimientos dado que conoceraacute las fallas si existieron en alguacuten
proceso antes durante o al finalizar el tratamiento a los pacientes y podraacute
focalizar la desinfeccioacuten y limpieza posterior con el miacutenimo de errores
213
La desinfeccioacuten del equipamiento se haraacute con alcohol al 76 dispuesto para
ello
Recordar que utilizaraacute doble guantes para sus procedimientos por paciente
por lo que la caja de guantes a su medida debe mantenerla dispuesta en el
lugar del tratamiento
Se le entregaraacute al paciente nasobuco limpio antes de salir del cuarto y
desinfectaraacute con Hipoclorito al 01 las manos por parte de la enfermera quien
tambieacuten estaraacute vestida con espejuelos mascarillas y el resto del vestuario de
bioseguridad incluyendo guantes
Una vez que el paciente llegue a la puerta del Local pisaraacute la frazada colocada
en el interior del piso de la puerta de entrada embebida en Hipoclorito de sodio
al 1 para desinfeccioacuten de zapatos del cuarto desde donde procede se le
habilitaraacute una saacutebana personalizada limpia en su presencia y se acostaraacute en la
cama donde se le realizaraacute el procedimiento seguacuten PNO para la insuflacioacuten
rectal al terminar se desecharaacute la misma en el contenedor de Desechos
Peligrosos que contiene una bolsa de plaacutestico
Los objetos cortopunzantes deben ser depositados en Contenedor sentildealizado
como Desechos Cortopunzantes como agujas bisturiacute etc el resto de los
peligrosos en el Contenedor sentildealizado como Desechos Peligrosos que
puede ser Cubo con bolsa plaacutestica interior para lo cual habraacuten dos disponibles
uno para las saacutebanas de los pacientes y otro para el material desechable
utilizado durante el procedimiento de Ozonoterapia rectal ejemplo sondas
rectales jeringuillas algodones empleados pantildeos utilizados para la
desinfeccioacuten de todos los materiales (equipo y mobiliario etc) por su parte los
No Peligrosos se depositaraacuten en el Contenedor de Desechos Comunes en
el cual podraacuten encontrarse Indicaciones desechadas envolturas de guantes
limpios u otros con eacutestas caracteriacutesticas
Al finalizar el tratamiento de la Ozonoterapia Rectal a los pacientes previstos
recordar la desinfeccioacuten total del local que incluye equipamiento con alcohol
al 76 mesas sillas cama paredes con spray si lo tuviera o Hipoclorito al 1
etc y piso tambieacuten con solucioacuten clorada en principio y posteriormente con
solucioacuten jabonosa - clorada
214
Por otra parte el medico al concluir los procedimientos anteriores debe
retirarse todos los medios de proteccioacuten personal de forma lenta y segura
depositar todo en bolsa plaacutestica de Desechos Peligrosos junto con las
saacutebanas de los pacientes y efectuar bantildeo desde la cabeza a los pies en ducha
con agua corriente para luego colocarse su vestuario limpio y continuar
actividades habituales tambieacuten en reacutegimen seguros seguacuten cronograma de
trabajo
Transportacioacuten de depoacutesito final de desechos de la Sala por Auxiliar general
1 Trasladaraacuten desde la sala al final de las actividades con riesgo bioloacutegico
en contenedores cerrados resistentes y debidamente sentildealizados con bolsa
de plaacutestico colocada en el interior del contenedor hacia otro contenedor de
desechos peligrosos desechables destinado seguacuten corresponda en la Zona de
eacutestos pacientes que posteriormente seraacuten recogidos por operarios de
comunales para su disposicioacuten y tratamiento final en el caso de los peligrosos
recuperables como las Ropas y Saacutebanas seraacuten trasladadas hacia la Central
de Esterilizacioacuten del Hospital en sus bolsas plaacutesticas identificados la cual
asegure su tratamiento definitivo seguacuten normativas
Otras Consideraciones en casos de Emergencia
Actuacutee de forma tranquila y segura frente a cada imprevisto que se le presente
seguacuten lo expuesto en dichas recomendaciones
El personal meacutedico debe constar en el Local para tratamiento de la
Ozonoterapia Rectal con un juego adicional limpio de medios de proteccioacuten
personal completo ubicado en la mesa de ropa limpia en caso de emergencia
que le permitiraacute cambiarse en el bantildeo habilitado en eacutesta habitacioacuten sin tener
que salir de ella Si lo anterior ocurriera y representara un evento adverso de
incumplimiento de las medidas de bioseguridad del meacutedico o paciente durante
el procedimiento deben ejecutarse las medidas correctivas de ser posible de
forma inmediata y anotarlas en el umlRegistro de Incidencias yo Accidentes de
Trabajouml para que asiacute conste lo que permitiriacutea analizar las causas y
consecuencias generadas con el propoacutesito de minimizar el riesgo en eacutestas
215
circunstancias yo archivarlas como historial epidemioloacutegica de anaacutelisis frente
a eventos similares
El hipoclorito al 5 para desinfeccioacuten segura de alguna secrecioacuten del paciente
en caso que sucediera lo haraacute echando en la zona contaminada dicha solucioacuten
la dejaraacute al menos por 2 o 3 horas y posteriormente efectuaraacute limpieza habitual
del aacuterea con hipoclorito al 1 y detergente finalizando con limpieza total con
agua abundante Si esto ocurriera en el Local de Tratamiento de Ozonoterapia
Rectal seriacutea recomendable fumigar el mismo y dejar cerrado 24 horas
completamente
El personal expuesto debe constar con comunicacioacuten telefoacutenica fija y celular
de manera que pueda comunicarse con los sitios de apoyo para cualquier
emergencia sanitaria como
Direccioacuten Hospitalaria
Direccioacuten Administrativa
Direccioacuten de medios diagnoacutesticos
4
CONTENIDO PAacuteGS
5- ANEXOS 150
Anexo 1 Cuidados de enfermeriacutea en ciacuterculos infantiles para
prevencioacuten de COVID-19
150
Anexo 2 Cuidados de enfermeriacutea en centros escolares internos
para prevencioacuten de COVID-19
153
Anexo 3 Manejo de caso sospechoso o confirmado de COVID-19
en el paciente adulto
156
Anexo 4 Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la
COVID-19
157
Anexo 5 Indicaciones para el uso del Heberferon en pacientes con
comorbilidades (caacutencer DM HTA enfermedad cardiacuteaca HIV
enfermedad de Parkinson) compensadas en sospechosos
positivos al SARS-COV-2 o aquellos positivos al segundo PCR-TR
o siguientes (3er 4to 5to)
159
Anexo 6 Conducta general en Cuidados Intensivos 162
Anexo 7 Recomendaciones del uso de la terapia antitromboacutetica
en pacientes con COVID-19
163
Anexo 8 Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario
medio como factor pronoacutestico de empeoramiento cliacutenico
165
Anexo 9 Graacutefico de uso del Tocilizumab (Antera de Roche) 171
Anexo 10 Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con
sospecha de COVID-19
173
Anexo 11 Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con IRA
durante Pandemia COVID-19
177
Anexo 12 Sugerencias a tener en cuenta en nintildeos y adolescentes
con crisis epileacutepticas en la situacioacuten actual pandemia por el nuevo
coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)
180
Anexo 13 Siacutendrome inflamatorio multisisteacutemico en nintildeos asociado
con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
185
Anexo 14 Procedimiento para realizar necropsia en un caso
confirmado de COVID-19
187
5
CONTENIDO PAacuteGS
Anexo 15 Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad
Cientiacutefica de Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para la COVID-19
195
Anexo 16 Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID 19
y alto riesgo por Diabetes Mellitus
197
Anexo 17 Atencioacuten integral a la salud mental ante la pandemia por
COVID-19 (SARS-COV-2)
210
6
CAPITULO 1- GENERALIDADES
11 Justificacioacuten
La presencia de la COVID-19 en Cuba hace necesaria la
implementacioacuten de un protocolo nacional de actuacioacuten con alcance
nacional que contribuya a la prevencioacuten el control mejor manejo de
los casos asiacute como la proteccioacuten de los trabajadores de la salud y la
poblacioacuten
Para su elaboracioacuten expertos tomaron las mejores evidencias
cientiacuteficas existentes No obstante la novedad de la enfermedad el
protocolo de actuacioacuten se encuentra en continua revisioacuten y sujeto a
modificaciones seguacuten reportes cliacutenicos epidemioloacutegicos
y terapeacuteuticos
12 Definicioacuten
El coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa
causada por el coronavirus SARS ndashCoV-2
13 Antecedentes
El 7 de enero de 2020 las autoridades chinas informaron que un nuevo
coronavirus (2019-nCoV) fue identificado como posible etiologiacutea a partir
del reporte realizado por las autoridades de salud el 31 de diciembre de
2019 donde 27 casos fueron reportados con un siacutendrome respiratorio
en la provincia de Hubei Otras pruebas descartaron SARS-CoV
MERS-CoV Influenza Influenza Aviar Adenovirus y otras infecciones
respiratorias virales o bacterianas comunes
Raacutepidamente se reportaron casos en otros paiacuteses de Asia y de manera
progresiva en otras regiones del mundo Fue catalogada por la
Organizacioacuten Mundial de la Salud el 30 de enero del 2020 como una
emergencia de salud mundial En febrero de 2020 se denominoacute al
nuevo virus SARS-CoV-2
El 11 de marzo de 2020 la Covid-19 fue considerada como una
pandemia Para esta fecha la enfermedad habiacutea aumentado 13 veces
fuera de China y se habiacutea triplicado el nuacutemero de paiacuteses Su extensioacuten
simultaacutenea era a 114 paiacuteses con 118 mil casos y 4 mil 291 defunciones
7
solo 81 paiacuteses no reportaban casos y ese mismo diacutea Cuba confirmoacute el
primer caso de COVID-19 a partir de un turista italiano que fue
hospitalizado de manera inmediata
En el paiacutes se disentildeoacute desde enero del 2020 el Plan de Medidas para el
Enfrentamiento a la COVID-19 que involucra a los Organismos de la
Administracioacuten Central del Estado las Empresas el Sector No Estatal
y la poblacioacuten en general
14 Etiologiacutea
El SARSndashCoV-2 pertenece al geacutenero Coronavirus de la familia
Coronaviridae El nombre se debe a las protuberancias en forma de
corona que presenta el virus en su envoltura la cual encierra el genoma
de ARN Su forma es redonda u ovalada y a menudo polimoacuterfico
El nuevo coronavirus tiene un diaacutemetro de 60 a 140 nm La proteiacutena
espiga que se encuentra en la superficie del virus y forma una
estructura en forma de barra es utilizada para la tipificacioacuten La proteiacutena
de la nucleocaacutepside encapsula el genoma viral y puede usarse como
antiacutegeno de diagnoacutestico
15 Epidemiologiacutea
Tipo de transmisioacuten
1 Transmisioacuten a traveacutes de gotas respiratorias es el modo principal
de transmisioacuten de contacto directo El virus se transmite a traveacutes
de las gotitas emitidas cuando los pacientes tosen estornudan o
hablan y las personas susceptibles pueden infectarse despueacutes
de la inhalacioacuten de las mismas
2 Transmisioacuten respiratoria indirecta o por aerosol el virus puede
transmitirse a traveacutes de contacto indirecto con una persona
infectada
3 Transmisioacuten a traveacutes de contacto indirecto con objetos
contaminados y foacutemites Las gotas que contienen el virus se
depositan en la superficie delos objetos al tocarlos el virus puede
pasar a las mucosas de la cavidad oral nasal y ocular de la
persona y provocar la infeccioacuten
8
Otros tipos de transmisioacuten
El nuevo coronavirus vivo se ha detectado en heces de pacientes
confirmados lo que sugiere la posibilidad de transmisioacuten fecal-oral lo
cual no estaacute confirmado al igual que la viacutea transplacentaria
Periacuteodo de incubacioacuten De 1 a 14 diacuteas
Periacuteodo de transmisibilidad hasta 14 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de los siacutentomas
La letalidad en el mes de marzo cuando inician los casos en Cuba era
aproximadamente de 57 en Las Ameacutericas y de 708 a nivel
mundial En la actualidad ha disminuido a 367 en las Ameacutericas
y 370 a nivel mundial Estas cifras se han comportado de forma
variable En el paiacutes en los uacuteltimos dos meses se ha comportado por
debajo de 20 Actualmente se encuentra en 29
Se consideran los siguientes criterios de casos
A Contacto cercano se refieren a personas que tienen contacto
con un paciente confirmado o sospechoso de infeccioacuten de
COVID-19 incluidas las siguientes situaciones
Aquellos que viven estudian trabajan o tienen otras formas de
contacto cercano con un paciente
Personal meacutedico miembros de la familia u otras personas que
hayan tenido un contacto cercano con un paciente sin tomar
medidas de proteccioacuten efectivas durante el diagnoacutestico
tratamiento enfermeriacutea y visitas
Otros pacientes y acompantildeantes que comparten la misma sala
con un paciente infectado
Aquellos que compartieron el mismo transporte o elevador con
el paciente
Aquellos que son considerados como contactos a traveacutes de
investigaciones sobre el terreno
9
B Caso Sospechoso paciente que clasifica seguacuten los siguientes
criterios
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias
con historia de ser un viajero o haber estado en contacto con
personas procedente de un aacuterea de trasmisioacuten de la
enfermedad o de alguno de los paiacuteses con transmisioacuten de la
COVID 19 en los uacuteltimos 14 diacuteas
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias
con historia de ser contacto de un caso confirmado en los
uacuteltimos 14 diacuteas
Fallecido por una Infeccioacuten Respiratoria Aguda (IRA) grave sin
causa aparente y que cumpla ademaacutes al menos una de las
siguientes condiciones
o Contacto con personas que hayan padecido la enfermedad
o Antecedentes de regresar de alguno de los paiacuteses que han
reportado casos confirmados en los uacuteltimos 14 diacuteas
Se clasifican ademaacutes los casos sospechosos en dos grupos
estratificados de la siguiente manera
o Paciente de bajo riesgo menor de 50 antildeos sin
comorbilidades
o Paciente de alto riesgo 50 antildeos o maacutes con o sin
comorbilidades y paciente menor de 50 antildeos con
comorbilidades
C Caso Confirmado paciente que resulte positivo al estudio
viroloacutegico para la COVID 19 con o sin sintomatologiacutea
D Caso confirmado con requerimientos de ingreso en cuidados
intensivos caso confirmado grave que cumple con criterios de
ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
16 Manifestaciones cliacutenicas
El espectro cliacutenico de una infeccioacuten por SARS-CoV-2 variacutea desde la
ausencia de siacutentomas (infeccioacuten asintomaacutetica) o siacutentomas respiratorios
leves hasta una enfermedad respiratoria aguda severa y la muerte
10
La enfermedad se presenta normalmente con fiebre tos y dificultad
respiratoria siendo menos frecuente la cefalea y las manifestaciones
digestivas incluso aparece anosmia y ageusia En ocasiones solo se
presentan escalofriacuteos y siacutentomas respiratorios dado por tos seca leve y
disnea gradual ademaacutes de fatiga e incluso diarreas
La secrecioacuten nasal el esputo y otros siacutentomas son poco frecuentes En
casos severos la enfermedad puede progresar raacutepidamente causando
siacutendrome de dificultad respiratoria aguda shock seacuteptico acidosis
metaboacutelica irreversible y trastornos de la coagulacioacuten
Es importante sentildealar que las personas mayores fraacutegiles o con
enfermedades subyacentes presentan a menudo signos atiacutepicos tales
como agitacioacuten desorientacioacuten decaimiento peacuterdida de la movilidad y
diarreas Tales cambios deben alertar al personal de salud sobre la
posibilidad de una infeccioacuten por la COVID-19
Las personas con demencia o deterioro cognitivo son frecuentes que
presenten un estado confusional agudo (ECA) La fiebre puede estar
ausente en este grupo
El pronoacutestico variacutea desde la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos
hasta la evolucioacuten toacuterpida y la muerte Las complicaciones aparecen
habitualmente a partir de la segunda semana de la enfermedad y es el
siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA) la maacutes frecuente
Las principales formas cliacutenicas reconocidas por la Organizacioacuten
Mundial de la Salud son las siguientes
Enfermedad no complicada (miacutenimamente sintomaacutetica) se
presentan signos no especiacuteficos como fiebre tos dolor de
garganta congestioacuten nasal ligera cefalea malestar general
No hay signos de deshidratacioacuten disnea o sepsis Los pacientes
ancianos e inmunodeprimidos pueden presentar signos atiacutepicos
Pueden existir manifestaciones digestivas como naacuteuseas voacutemitos
y diarreas Es en esencia un cuadro praacutecticamente indistinguible
de otras afecciones virales respiratorias
11
Infeccioacuten no complicada de las viacuteas respiratorias bajas no
complicada (neumoniacutea ligera) ademaacutes de los siacutentomas
anteriores las pacientes pueden presentar fiebre puede existir tos
que puede ser productiva polipnea con estertores huacutemedos
(crepitantes) o presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero sin
signos de gravedad y con una SpO2 con aire ambiental gt90
No existen signos de insuficiencia respiratoria ni de gravedad
Neumoniacutea grave presencia de tos productiva con fiebre aleteo
nasal taquipnea (frecuencia respiratoria gt30 respiracionesmin
limitacioacuten de la expansibilidad toraacutecica con estertores huacutemedos
(crepitantes) o presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero con
signos de gravedad Puede existir tiraje intercostal o supraesternal
cianosis central con SpO2 con aire ambiental lt90 y dolor
pleuriacutetico Puede producir y asociarse a un siacutendrome de distreacutes
respiratorio agudo
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda
emplear la definicioacuten de Berliacuten
o Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera
semana asociada a una causa conocida
o Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la
radiografiacutea TC o ultrasonido no completamente explicada por
derrame colapso o noacutedulos
o Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada
por insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se
necesitan criterios objetivos como ecocardiograma para
excluir un edema hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo
presente)
o Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2 lt300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201mmHgltPaO2FiO2le300
o Moderado 101mmHgltPaO2FiO2le200
o Grave PaO2FiO2le100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
12
Sepsis se define como una disfuncioacuten orgaacutenica causada por una
respuesta no regulada del hospedero ante una infeccioacuten
sospechada o comprobada Los signos de disfuncioacuten orgaacutenica
incluyen alteracioacuten del estado mental dificultad para respirar
caiacuteda de la saturacioacuten de oxiacutegeno disminucioacuten del gasto urinario
taquicardia y pulso deacutebil gradiente teacutermico hipotensioacuten arterial o
evidencias en los exaacutemenes de laboratorio de coagulopatiacutea
trombocitopenia acidosis aumento del lactato seacuterico o
hiperbilirrubinemia En el contexto de la UCI se emplearaacute para
evaluar la disfuncioacuten orgaacutenica la escala SOFA identificando la
sepsis cuando exista un cambio agudo e n el puntaje total de dos
o maacutes puntos consecuentes a la infeccioacuten
Siacutendrome de choque seacuteptico se define cuando estaacuten presentes
los tres elementos siguientes
o Sepsis (como se definioacute anteriormente)
o Hipotensioacuten arterial que no responde a liacutequidos maacutes
requerimientos de vasopresores para mantener una presioacuten
arterial media ge65 mm Hg en ausencia de hipovolemia
o Lactato seacuterico gt2 mmolL
17 Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades
avanzadas de la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con
enfermedades croacutenicas como Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea
Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
o Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del 7mo diacutea
de inicio de los siacutentomas
o Arritmias cardiacuteacas
o Choque seacuteptico
13
Para el caso de las pacientes obsteacutetricas los datos recogidos hasta
ahora no evidencian un mayor riesgo de aborto en gestantes con
COVID-19 Se han descrito partos prematuros en mujeres con infeccioacuten
por la COVID-19 aunque muchos casos la prematuridad puede ser
inducida por beneficio materno
No obstante por la infeccioacuten respiratoria viacuterica en siacute se ha evidenciado
el incremento del riesgo de parto pre teacutermino RCIU y de peacuterdida del
bienestar fetal intraparto Al no existir evidencia de transmisioacuten
intrauterina es poco probable que la infeccioacuten por COVID-19 produzca
defectos congeacutenitos en el feto
18 Factores pronoacutesticos
Adulto mayor mayor de 60 antildeos se asocia al aumento de la
morbilidad y gravedad
Co-morbilidades la presencia de afecciones croacutenicas
fundamentalmente la Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus
Cardiopatiacuteas Caacutencer enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica entre otras se asocian a mayor mortalidad
Como resultado de varias investigaciones incluidas tres en Cuba se
han evidenciado como factores de pronoacutestico desfavorable el
incremento de los siguientes biomarcadores
LDH por encima de 400 udsl
Incremento progresivo de la Proteiacutena C Reactiva cuyo valor es
de 0 a 5 mgl
Ferritina por encima de 400 ngml
Diacutemero D positivo (cualitativo) y cuantitativo mayor de
15microgmL
Procalcitonina mayor de 02 mgl
CAPITULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR
NIVELES DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
Se estratifica el protocolo de atencioacuten en un escenario preventivo y uno
de atencioacuten a pacientes en sus diferentes estadios cuya
14
representacioacuten graacutefica se muestra en la Figura 1 Ademaacutes se anexa un
flujograma para el diagnoacutestico y atencioacuten de los pacientes
Figura 1 Esquema resumido de las intervenciones que se realizan
como parte del protocolo de atencioacuten
21 Escenario preventivo
Cuenta con acciones que se inician en la comunidad en el primer nivel
de atencioacuten y se continuacutean en centros destinados al aislamiento de
contactos o personas provenientes de zonas de riesgo Tambieacuten se
incluyen las acciones sobre el personal de salud y auxiliar que
necesariamente tiene que laborar frente a casos contactos
sospechosos y confirmados incluyendo el asintomaacutetico
Como se muestra en la Figura 1 las acciones comienzan en la
comunidad de forma preventiva y terminan en la misma con las
acciones de vigilancia y acompantildeamiento a la recuperacioacuten de los
afectados lo cual se describiraacute maacutes adelante
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la comunidad)
En el primer nivel de atencioacuten se efectuacutea la pesquisa activa
clasificacioacuten de los casos seguimiento a los contactos tratamiento a
15
grupos vulnerables y el seguimiento a las altas de los casos
confirmados a traveacutes de las siguientes acciones
Se habilita consulta diferenciada para pacientes con
manifestaciones de infeccioacuten respiratoria aguda en los
policliacutenicos
Se disponen de los medios de proteccioacuten para el personal que
trabajaraacute en la consulta diferenciada Es necesario ademaacutes
proteger al resto del personal que labora en las instituciones de
salud El nuacutemero de asintomaacuteticos es elevado por lo que no dejan
de estar en riesgo
Se realiza interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita
una evaluacioacuten del mismo y clasificacioacuten de caso
Se ejecuta la pesquisa activa a toda la poblacioacuten para la
identificacioacuten de casos con infecciones respiratorias agudas asiacute
como de contactos y sospechosos
Se garantizan los cuidados de enfermeriacutea en ciacuterculos infantiles
para prevencioacuten de COVID-19 Anexo 1
Se garantizan los cuidados de enfermeriacutea en centros escolares
internos para prevencioacuten de COVID-19 Anexo 2
Para la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) Ver
Particularidades en la paciente obsteacutetrica
Para el paciente Pediaacutetrico Ver Particularidades en el paciente
Pediaacutetrico
Intervenciones preventivas
Al identificarse un caso como contacto se realiza ingreso en el
centro de aislamiento de contactos durante 14 diacuteas
Grupos vulnerables personas mayores de 60 antildeos que residen
en los hogares de ancianos personas que conviven en los
centros meacutedicos psicopedagoacutegicos y los nintildeos con
discapacidades o co-morbilidades que comprometan la
inmunidad Para este grupo se recomienda
o Biomodulina T un bulbo de aplicacioacuten IM dos frecuencias
semanales durante seis semanas para mayores de 60 antildeos)
que residen en los Hogares de Ancianos Su ampliacioacuten a otros
grupos se indicaraacute paulatinamente
16
o Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do
diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea) Esta es una medida para la poblacioacuten
en general la cual se iraacute extendiendo progresivamente
priorizaacutendose los territorios maacutes afectados
En los Hogares Maternos se realizaraacute profilaxis para gestantes y
trabajadores con Prevengho-Vir se administra similar a la
explicacioacuten anterior
Se indica aislamiento temporal coordinando el traslado en
ambulancias hacia el centro de aislamiento definido para los
casos contactos o casos sospechosos
Seguimiento del caso sospechoso de la paciente obsteacutetrica
durante 7 diacuteas posterior al alta (gestantes y pueacuterperas)
garantizando el aislamiento domiciliario
Seguimiento del caso confirmado posterior al alta hospitalaria
aislamiento domiciliario hasta cumplir los 14 diacuteas del inicio de los
siacutentomas con supervisioacuten meacutedica diaria En el caso de la
paciente obsteacutetrica se mantiene en ingreso domiciliario
Seguimiento estricto a los pacientes egresados tributarios de un
programa de rehabilitacioacuten que incluye terapia regenerativa a
consecuencia del dantildeo pulmonar
212 Centro de vigilancia de viajeros
En estas instituciones se efectuacutea la vigilancia a los viajeros por 14 diacuteas
inmediato a su arribo al paiacutes Debe cumplir los requisitos miacutenimos
exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
En personas mayores de 60 antildeos
o Prevengho-Vir administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do
diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea)
17
213 Centro de vigilancia de contactos
En estos centros se efectuacutea la vigilancia a los contactos Debe cumplir
los requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizan las
siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez
al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er
diacutea y 10mo diacutea)
22- Traslado de ambulancia
Una vez identificado un caso como sospechoso se procede a su
traslado en ambulancia habilitada para estos casos con equipos de
proteccioacuten personal como mascarillas respiratorias N-95 batas verdes
o desechables y guantes previamente coordinado
Al movilizar un paciente sospechoso o confirmado con la COVID- 19 se
adoptaraacuten las siguientes medidas
Uso de mascarilla respiratoria por el paciente personal meacutedico y
parameacutedico y acompantildeante (soacutelo si resulta estrictamente
necesario) Velar por el ajuste de las mascarillas De no disponer
de mascarillas N-95 usar otro tipo de nasobuco disponible
Prohibido el uso de equipos de clima en el transporte sanitario
incluyendo el transporte no sanitario de apoyo
Uso de equipos de proteccioacuten personal por el personal sanitario
para el contacto directo con los pacientes incluyendo secreciones
y foacutemites
No debe tocarse el rostro hasta que no concluya el proceso de
desinfeccioacuten y el lavado de manos
Durante la transportacioacuten de los pacientes no deben realizarse
otro tipo de actividades como por ejemplo ingerir alimentos
beber aplicar cosmeacuteticos y manipulacioacuten de lentes de contacto
entre otras
Mantener los equipos de proteccioacuten personal para realizar la
limpieza del transporte sanitario
18
Aplicar los procedimientos de desinfeccioacuten en la cabina meacutedica
con cualquiera de los desinfectantes disponibles preferentemente
soluciones alcohoacutelicas o cloradas
23- Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en
adultos
Se anexan los flujogramas que resumen la clasificacioacuten y manejo de los
casos de acuerdo a su situacioacuten presente y pronoacutestico (Anexo 3)
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos
Se efectuacutea el seguimiento a los casos sospechosos incluyendo a
pueacuterperas y embarazadas con edad gestacional menor de 26 semanas
sin co-morbilidad asociada Estos casos son ingresados en unidades
hospitalarias designadas para ello en cada territorio
Cuando se trate de embarazadas con comorbilidades como el Asma
Bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial Obesidad
Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
o enfermedades del colaacutegeno tienen criterio de ingreso hospitalario
Requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento de sospechosos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas
ni acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten como nasobucos batas y
guantes para paciente y el personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones evitando la transmisioacuten
Para las pacientes obsteacutetricas (gestantes y pueacuterperas) ver
Particularidades en la paciente obsteacutetrica
Exaacutemenes complementarios (Anexo 4)
Hemograma con diferencial
19
Estudio viroloacutegico de la COVID-19
Otros seguacuten co-morbilidad
Si existe indicacioacuten cliacutenica de radiografiacutea de toacuterax en la
embarazada se actuaraacute como en el resto de los adultos siempre
utilizando los medios de proteccioacuten fetal
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales como miacutenimo cada 4 horas
Dieta seguacuten paciente y co-morbilidades En las gestantes la dieta
se indica seguacuten valoracioacuten nutricional de su atencioacuten prenatal
Reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias para el traslado y
procesamiento de las muestras
Vigilar la aparicioacuten de signos de alarma o de empeoramiento del
cuadro cliacutenico como son
o Intensificacioacuten de la disnea con FR mayor de 30 (En las
gestantes FR mayor de 25)
o Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm
o Incremento de los estertores secos o huacutemedos
o Aparicioacuten de cianosis
o Hipotensioacuten arterial
o Cambios neuroloacutegicos o del estado de conciencia
o Descompensacioacuten de enfermedad Croacutenica
o Oximetriacutea de pulso por debajo de 92 (En las gestantes
por debajo de 95)
Medidas especiacuteficas para el caso sospechoso de bajo riesgo
Medicamentos de base para las co-morbilidades y su estado de
compensacioacuten
Vigilancia y termometriacutea
Para la gestante el antiteacutermico recomendado es el Paracetamol
500mg cada 8 horas si fiebre mayor o igual a 38degC La dosis
maacutexima es 4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas
Dipirona 05ndash1 gramo intramuscular (IM) por dosis
20
Medicina Natural y Tradicional
Homeopatiacutea (Se puede usar en pacientes obsteacutetricas)
o Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum album 30 CH Bryoniaalba 30CH
Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para el
tratamiento sintomaacutetico de los pacientes
o Se recomienda su empleo a la razoacuten de 5 gotas sublinguales
tres veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en
cada caso individual Se diluye la dosis en dos onzas de agua
potable preferiblemente a temperatura ambiente
fundamentalmente en nintildeos embarazadas ancianos y
pacientes sensibles
Fito ndash Apiterapia (No en pacientes obsteacutetricas y ver
particularidades del paciente pediaacutetrico)
o Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos
se recomienda incorporar una de las siguientes
formulaciones como parte del tratamiento farmacoloacutegico de
los pacientes una cucharada tres veces al diacutea (seguacuten
Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea
para la prescripcioacuten de productos naturales)
Produccioacuten industrial Aloe Jarabe Oreacutegano Franceacutes
Jarabe Imefasma Asmacaacuten Asmasaacuten Flormaj Mieleos
Produccioacuten dispensarialAloe Jarabe 50 fcox 120mL
Imefasma Jarabe fcox120mL Oreacutegano Jarabe 10
fcox120mL Oreacutegano y Cantildea Santa Jarabe fcox120mL
Oreacutegano y Naranja Dulce Jarabe fcox120mL Oreacutegano y
Romerillo Jarabe fcox120mL Cebolla Jarabe10
fcox120mL Naranja Dulce Jarabe 10 fcox120mL Salvia
del Paiacutes Jarabe15 fcox120mL Propoacuteleos Melito
fcox120mL
Criterios de traslado
Se realizaraacute siempre en ambulancia de cuidados intensivos
o Si hay aparicioacuten de alguno de los signos de alarma
o cambios sutiles de empeoramiento del cuadro cliacutenico
adelantar terapeacuteutica definida para casos confirmados y si
21
aparecen elementos cliacutenicos o gasomeacutetricos de
agravamiento coordinar traslado de inmediato a Unidad de
Terapia Intensiva (cubiacuteculos de aislamiento) de la
institucioacuten hospitalaria definida previamente para esta
atencioacuten
o De confirmarse el caso si procede realizar traslado de
inmediato a la institucioacuten hospitalaria definida previamente
y certificada para la atencioacuten a este tipo de pacientes
Manejo de caso sospechoso de alto riesgo
Como primera opcioacuten de tratamiento Heberferoacuten se utilizaraacute la
dosis de un bulbo (35 MUI) dos veces por semanas por viacutea
subcutaacutenea (Anexo 5) No seraacute usado en embarazadas
De no contar con este producto se usa como alternativa el
Interferoacuten alfa 2b a razoacuten de 3 millones de unidades por viacutea
intramuscular 3 veces a la semana hasta cuatro semanas Para
ello se debe tener en cuenta que no existan contraindicaciones
ni signos de gravedad Esta es la opcioacuten terapeacuteutica a usar en la
embarazada
El resto de las medidas generales se mantienen como estaacuten
descritas para los casos sospechosos
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos mejoriacutea cliacutenica y radioloacutegica del paciente
Descartada la infeccioacuten por COVID-19 a traveacutes de estudio
viroloacutegico (PCR-TR)
232 Atencioacuten a pacientes confirmados
En las unidades seleccionadas se atenderaacuten los casos confirmados de
la COVID-19 las urgencias gestante con maacutes de 26 semanas asiacute
como embarazadas y pueacuterperas con comorbilidades asociadas
(independientemente de la edad gestacional)
Para la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
22
En el servicio de urgencias
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con
manifestaciones de infeccioacuten respiratoria aguda en el hospital
y en los Policliacutenicos
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que
trabajaraacute en la consulta diferenciada
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita
una evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Si asiste un paciente y se clasifica como caso contacto
o sospechoso traslado de inmediato cuando proceda a centro de
aislamiento correspondiente
Los casos confirmados ingresan en la sala de aislamiento
hospitalaria o Sala de cuidados intensivos de acuerdo al estado
del paciente
En la Sala de aislamiento hospitalaria
Debe cumplir los requisitos miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
Requisitos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas
ni acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten para pacientes (nasobucos
batas guantes) y personal asistencial
Exaacutemenes complementarios (Anexo 4)
Hemograma con diferencial Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH
Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Glicemia
Ionograma y Gasometriacutea
Rx de Toacuterax (en las gestantes utilizar los medios de proteccioacuten
fetal) En las primeras etapas se presentan muacuteltiples sombras
irregulares pequentildeas y cambios intersticiales fundamentalmente
en el tercio perifeacuterico del toacuterax que luego progresan a opacidades
23
bilaterales de vidrio esmerilado e infiltrados pulmonares En casos
severos se observan consolidaciones pulmonares e incluso
blanqueamiento de los pulmones Los derrames pleurales son
raros
Electrocardiograma diario para vigilancia de aparicioacuten arritmias
prolongacioacuten del Q-T y otras repercusiones en la hemodinamiacutea
como expresioacuten de reacciones adversas por el uso de
CloroquinaKaletra y otros medicamentos utilizados ademaacutes
realizar estudios de funcioacuten hepaacutetica en paciente con siacutentomas
y signos cliacutenicos de reacciones adversas asiacute como en pacientes
con comorbilidades gestantes pueacuterperas y pediaacutetricos
Estudios viroloacutegicos reforzar las medidas de proteccioacuten
necesarias para el traslado y procesamiento de las muestras
Otros que se consideren de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Seguimiento
Diario Rx de Toacuterax y electrocardiograma
Cada 48 horas Hemograma con diferencial Conteo de
leucocitos Velocidad de sedimentacioacuten Plaquetas
(trombocitopenia asociada a severidad) Proteiacutena C Reactiva
(PCR) LDH Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica
Realizar cituria como seguimiento
PCR-TR a los 9 diacuteas o posterior a la administracioacuten de la quinta
dosis del Heberferoacuten Si se mantiene positivo se le repite este
examen cada cinco diacuteas
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales debe ser como miacutenimo cada 4 horas
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente
y co-morbilidades
24
Apoyo psicoloacutegico por tratarse de un caso que estaacute aislado
y existe tendencia al rechazo debido al alto poder de transmisioacuten
de la enfermedad
Medidas especiacuteficas
Se debe evaluar la presencia o no de siacutentomas y comorbilidades
A) Paciente asintomaacutetico
Se utilizaraacute Heberferoacuten a dosis de un bulbo (35 MUI) los diacuteas 1 3 5 7
y 9 Se realiza el PCR evolutivo (Anexo 5) El PCR evolutivo debe ser
posterior a la 5ta dosis de este medicamento El mismo no seraacute usado
en embarazadas
Como alternativa y de no existir contraindicaciones ni signos de
gravedad para su administracioacuten se usaraacute el Interferoacuten alfa 2b a razoacuten
de 3 millones de unidades por viacutea intramuscular 3 veces a la semana
hasta el alta hospitalaria Esta es la opcioacuten terapeacuteutica a usar en la
embarazada Posterior al alta no se realiza ninguacuten tratamiento
El resto de las medidas generales se mantienen como estaacuten descritas
para los casos sospechosos de bajo riesgo
B) Paciente sintomaacutetico
Se utilizaraacute Heberferoacuten la dosis de un bulbo (35 MUI) los diacuteas 1
3 5 7 y 9 Se realiza el PCR evolutivo (Anexo 5) El PCR evolutivo
debe ser posterior a la 5ta dosis de este medicamento El mismo
no seraacute usado en embarazadas
Como alternativa y de no existir contraindicaciones ni signos de
gravedad para su administracioacuten se usaraacute el Interferoacuten alfa 2b
(3 millones de unidades por viacutea intramuscular 3 veces a la
semana) hasta el alta hospitalaria Es la opcioacuten terapeacuteutica en la
embarazada
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas
por 10 diacuteas
25
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) 1 tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
o En la paciente obsteacutetrica mayor de 17 antildeos utilizar igual
esquema
o En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica en
Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados
de la COVID-19
Efectos adversos de la Cloroquina cefaleas naacuteuseas voacutemitos
diarreas rash El paro cardiaco es una reaccioacuten adversa grave por
lo que si se emplea debe realizarse seguimiento con
electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el tratamiento y durante
el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad ocular No debe
emplearse en pacientes con arritmias cardiacuteacas o bloqueos auriacuteculo
ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no se
recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo
QT en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino Debe
ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
Antibioacuteticos de amplio espectro si sospecha sobre-infeccioacuten
bacteriana
Tratamiento de las co-morbilidades de acuerdo a su estado de
compensacioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) y en aquellos
pacientes con alto riesgo de enfermedad tromboemboacutelica se
realizaraacute profilaxis de la misma de no existir contraindicaciones
Se administra heparina de bajo peso molecular (Fraxiparine)
03 mL subcutaacuteneo una vez al diacutea por 14 diacuteas este tratamiento
a criterio meacutedico puede extenderse mientras dure la
hospitalizacioacuten de la paciente
Otra opcioacuten terapeacuteutica es el uso de Plasma de pacientes
recuperados que constituye una modalidad practicada en el
mundo y se describe a continuacioacuten
26
Uso de plasma de pacientes convalecientes de la COVID-19 en el
tratamiento de los casos confirmados
Para seleccionar los pacientes se tendraacuten en cuenta las siguientes
condiciones
o Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
o Que no existan antecedentes de reacciones de anafilaxia con
hemoderivados
o Que a la evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico de asistencia no
existan contraindicaciones para la transfusioacuten de plasma
o Que el paciente o sus familiares den su consentimiento
informado para recibir esta donacioacuten
La metodologiacutea para el tratamiento con plasma es la siguiente
o Antes de cada transfusioacuten de plasma deben tomarse la
temperatura y signos vitales del enfermo y corroborar como
parte del procedimiento de la transfusioacuten el grupo sanguiacuteneo
o Deben realizarse las pruebas inmunohematoloacutegicas necesarias
para transfundir el plasma Las pruebas de grupo sanguiacuteneo del
receptor y donante y pruebas cruzadas entre ellos Una vez que
comience la transfusioacuten de plasma realizar la prueba bioloacutegica
a goteo lento y observacioacuten del enfermo Lo anterior
corresponde a los procedimientos establecidos en la
transfusioacuten de hemocomponentes por los Procedimientos de
bancos de sangre y servicios de transfusiones en Cuba
o Una bolsa de plasma de 300 mLtransfusioacuten debe administrarse
a cada paciente como maacuteximo en los diacuteas 1 3 7 y 12 seguacuten
criterios cliacutenicos de mejora definidos por el equipo meacutedico de
centros de hospitalizacioacuten y tratamiento No necesariamente
hay que transfundir las 4 bolsas
o Se recomienda este tratamiento antes del diacutea 14 lo maacutes precoz
posible ya que seriacutea efectivo para evitar el progreso de la
enfermedad Puede transfundirse antes y posterior al diacutea 14
Se refiere que existe mayor efectividad con el tratamiento
precoz
27
o En los enfermos que existan criterios cliacutenicos de posibles
procesos tromboacuteticos evaluado por el equipo de asistencia
meacutedica se debe realizar seguimiento con Tiempo de
Tromboplastina TP y PTT caoliacuten de manera preventiva
Antes y despueacutes de cada transfusioacuten de plasma se debe cumplir con lo
siguiente
Determinar el iacutendice cliacutenico
o Temperatura corporal antes y despueacutes de cada transfusioacuten
o SOFA score
o Pr parcial de oxiacutegeno arterialOxiacutegeno inspirado
o Ventilacioacuten mecaacutenica
Las pruebas de laboratorio a realizar en este caso son los reactantes
de fase aguda o citocinas que se encuentran aprobados
y recomendados en el presente protocolo
Conducta a seguir frente a los eventos adversos
o Eventos adversos esperados de baja probabilidad cumpliendo
los Procedimientos de los bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen Se reduce al
miacutenimo monitoreando la velocidad y el volumen de la
transfusioacuten asiacute como empleando diureacuteticos
o Reaccioacuten febril no hemoliacutetica caracterizada por escalofriacuteos y
elevacioacuten teacutermica de 1 ordmC o maacutes Se suspende la transfusioacuten
y se administran antipireacuteticos
o Reacciones aleacutergicas como urticaria exantema pruriginoso
edema cefalea y mareos Se suspende la transfusioacuten y se
administran antihistamiacutenicos
Procedimientos eacuteticos
A los pacientes adultos y donantes convalecientes se les solicitaraacute el
consentimiento informado de acuerdo a los principios establecidos en
la Declaracioacuten de Helsinki para el tratamiento con plasma y la donacioacuten
mediante plasmafeacuteresis respectivamente
28
C) Paciente con PCR-TR positivo despueacutes de los 10 diacuteas Si el
paciente despueacutes de realizarle el primer PCR-TR evolutivo al noveno
diacutea o posterior a la quinta dosis de Heberferoacuten teniendo o no
siacutentomas de la enfermedad se seguiraacute la siguiente conducta seguacuten
sea el caso
Si persiste positivo al PCR-TR del Virus SARS-CoV-2 despueacutes de
9 diacuteas mantener un ciclo de Heberferoacuten a la dosis de dos veces
por semana Se puede incorporar como una alternativa previa
garantiacutea de las condiciones de Bioseguridad (Anexo 17) la
Ozonoterapia rectal dos veces al diacutea por 10 diacuteas o hasta que el
PCR-TR sea negativo Esta uacuteltima modalidad se aplicaraacute siempre
que existan las condiciones en la institucioacuten desde el punto de
vista organizativo logiacutestico y de Bioseguridad asiacute como que el
paciente deacute su consentimiento informado
Si el segundo PCR-TR evolutivo (14ordm diacutea) es positivo agregar al
tratamiento el uso de Plasma hiperinmune de acuerdo a lo
descrito anteriormente
En la paciente obsteacutetrica se continua tratamiento con Interferoacuten
alfa 2b (3 millones de unidades por viacutea intramuscular 3 veces
a la semana hasta que negativice el PCR
Se repite la prueba (PCR-TR) cada cinco diacuteas y se continuacutea el
mismo tratamiento hasta que negativice
Una vez que el paciente tenga resultado de su PCR-TR negativo no
tenga siacutentomas por al menos tres diacuteas y se pueda garantizar su
seguimiento en el aacuterea de salud se decide alta con vigilancia por
14 diacuteas en el Hogar por su Equipo Baacutesico de Salud en la Atencioacuten
Primaria No se da continuidad al tratamiento medicamentoso del
Hospital en la casa Se realiza su PCR-TR evolutivo al diacutea 14 para
proceder al alta epidemioloacutegica y su evaluacioacuten integral para el
seguimiento de la convalecencia (Ver capiacutetulo de Protocolo de
convalecencia)
Si la evolucioacuten del caso no es favorable o aparecen signos de alarma
maacutes adelante descritos se procederaacute a evaluar su ingreso en la Unidad
Cuidados Intensivos
29
Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo 6)
Criterios de ingreso
Presencia de alguacuten signo de alarma o disnea creciente
(FR ge 25 x min relacioacuten PO2 FiO2lt 250 Sat SHBFiO2 le 275
infiltrados multilobares con disnea creciente confusioacuten
desorientacioacuten aumento de los niveles de urea yo creatinina
leucopenia le 4 000 trombocitopenia hipotermia hipotensioacuten
arterial
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Necesidad de ventilacioacuten artificial
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas
(Diabetes Mellitus Asma Bronquial Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Croacutenica y otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes
exista sospecha o confirmacioacuten de infeccioacuten por Coronavirus
La unidad debe cumplir los siguientes requisitos
Los cubiacuteculos de aislamiento deben cumplir con los requisitos
miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
El paciente dispondraacute como medida de proteccioacuten y de riesgo de
transmisioacuten de la enfermedad de batas sanitarias y nasobucos
de manera permanente
Se utilizaraacuten los medios individuales para la proteccioacuten del
personal asistencial (Batas desechables guantes mascarillas
N-95 y gafas o caretas para proteccioacuten facial)
Medidas generales para el paciente
Reporte Grave o Criacutetico
Signos vitales cada una hora
30
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
comorbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente
y co-morbilidades
Realizacioacuten de estudios complementarios generales donde se
incluyen (Hemograma con diferencial Glicemia Creatinina
Coagulograma Diacutemero D LDH Ionograma Gasometriacutea Rx de
Toacuterax electrocardiograma estudio de la funcioacuten hepaacutetica
ferritina proteiacutena C reactiva y estudios viroloacutegicos)
Oxiacutegeno Se comienza con 5 lmin se aumenta hasta el maacuteximo
de esta terapeacuteutica en dependencia de las capacidades del
flowmeter a bajo y mediano flujo (10 -15lmin) Oxigenoterapia en
posicioacuten prono
Medidas especiacuteficas
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas
por 10 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) una tableta cada 12 horas
por 10 diacuteas Su uso requiere de seguimiento diario
electrocardiograacutefico y estudio de la funcioacuten hepaacutetica
Ceftriaxona 1gr a 2gr cada 12 horas en pacientes donde se
diagnoacutestica infeccioacuten bacteriana asociada La decisioacuten de
utilizacioacuten de otro antibioacutetico estaraacute determinada por los
resultados de estudios de laboratorio y el mapa microbioloacutegico del
servicio
Heparina de bajo peso molecular Tanto para el paciente grave
como para el paciente criacutetico se utilizaraacute la dosis terapeacuteutica
Por recomendacioacuten del Grupo Nacional de Hematologiacutea se
anexa documento teacutecnico al final del presente protocolo como
instructivo para su aplicacioacuten (Anexo 7)
El uso de esteroides estaacute condicionado por el estado del paciente
el criterio meacutedico en la fase hiperinflamatoria Se recomienda la
Metilprednisolona a razoacuten de 1g EV el primer diacutea seguido de
dosis de mantenimiento de 1 a 2 mg por kg La otra alternativa
cuando existe hiperglicemia es la Hidrocortisona de 100 a 200mg
cada 12 horas por tres diacuteas y se prolonga seguacuten necesidades
31
Surfacen (instilacioacuten por tubo orotraqueal a la dosis
recomendada) en pacientes con SDRA Ver preparacioacuten en
formulario nacional 100 mg instilados a traveacutes del tubo
orotraqueal cada 8 horas Se debe comenzar al intubar
precozmente
Plasma de pacientes convalecientes de la forma descrita para los
pacientes confirmados que tienen curso leve de la enfermedad
Otras Medidas especiacuteficas
Uso de la eritropoyetina (EPO) en el paciente grave y criacutetico por
Covid19 (Anexos 7 y 8)
Se recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo
peso molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos
La justificacioacuten para el uso es su efecto citoprotector beneficioso
incluyendo efectos anti-isqueacutemicos regenerativos y anti-apoptoacuteticos en
una variedad de tejidos incluyendo pulmoacuten rintildeoacuten muacutesculo cardiacuteaco
sistema nervioso retina paacutencreas y ceacutelulas endoteliales
Los eventos adversos maacutes graves se asocian al aumento de la
viscosidad de la sangre tras tratamientos de larga duracioacuten Por ello se
recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso
molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos Se realizoacute
consulta al Grupo Nacional entendieacutendose que son mayores los
beneficios que los posibles eventos adversos no deseados por lo que
cada especialista analiza el caso y toma la decisioacuten correspondiente
El esquema de tratamiento para la COVID-19 es con dosis de 300 UI
por kg de peso como dosis total Esta dosis se fracciona en cinco
partes en cinco diacuteas consecutivos La viacutea de administracioacuten es
intravenosa
32
Medidas ante posible aparicioacuten de tormenta de citoquinas
Peacuteptido CIGB 258 (Jusvinza)
Se propone el uso en pacientes con COVID-19 donde se identifique un
estado de hiperinflamacioacuten Los pacientes que deben recibir
tratamiento con CIGB-258 son los siguientes
1 Edad igual o mayor a 18 antildeos
2 Cualquier geacutenero y color de piel
3 Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
4 Distreacutes respiratorio que llegue a la UCI con sospecha de
Infeccioacuten SARS-CoV2
5 Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
6 Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
7 Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno
de los siguientes criterios
Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2
estable en las uacuteltimas 24 horas
Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las
uacuteltimas 24 horas
Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares
de consolidacioacuten
8 Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
El CIGB-258 se podraacute usar tambieacuten en pacientes en los que se
sospeche un estado cliacutenico previo a la hiperinflamacioacuten seguacuten los
siguientes criterios
Fiebre sostenida por encima de 380 combinada con los criterios
anteriormente expuestos 2 oacute 3 y 4
Paciente con disnea que necesite oxigenoterapia por maacutescara
o tenedor nasal para mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por
encima de 93
33
Paciente con polipnea mayor de 25 ventilaciones por minuto que
necesite oxigenoterapia por maacutescara o tenedor nasal para
mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de 93
Ademaacutes paciente que presente un lenguaje entrecortado que no
le permita contar hasta 10
Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 12 horas
Duracioacuten del tratamiento hasta que el paciente sea extubado se
mantiene la frecuencia cada 12 horas Despueacutes que el paciente
es extubado se completa el tratamiento correspondiente a ese
diacutea Posteriormente se continua la administracioacuten del CIGB-258
durante 3 diacuteas (72 horas despueacutes de la extubacioacuten) pero con
una frecuencia de 24 horas
Nota Si no se evidencia mejoriacutea cliacutenica gasomeacutetrica y radioloacutegica en
los pacientes tratados durante las primeras 72 horas el especialista
puede aumentar la dosis a 2 mg con una frecuencia de 12 horas
Nunca rebasar los 4 mg diarios
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes sin ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 24 horas
Duracioacuten del tratamiento Hasta que el paciente revierta su
estado interpretado como que el paciente no requiera de
oxigenoterapia ni muestre signos ni siacutentomas de insuficiencia
respiratoria aguda
34
Evaluaciones por laboratorio cliacutenico de los hospitales
Hemograma diferencial
Bioquiacutemica completa
Determinacioacuten de Eritrosedimentacioacuten
Forma de presentacioacuten y preparacioacuten del CIGB-258
Presentacioacuten Se presenta una pastilla liofilizada con 25 mg del
producto en un bulbo 2R liofilizado
Preparacioacuten La pastilla liofilizada se disolveraacute en 1 mL de agua
para inyeccioacuten y se tomaraacuten 400 μL (04mL) para aplicar al
paciente
Si es necesario aumentar la dosis en los pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica se tomaraacuten 800 μL (08mL) para aplicar al paciente
NOTA IMPORTANTE Una vez disuelta la pastilla en el agua de
inyeccioacuten se debe aplicar inmediatamente al paciente no esperar maacutes
de 5 minutos Un bulbo puede ser utilizado por dos pacientes siempre
que coincidan en el momento de la aplicacioacuten
Ac Monoclonal Itolizumab (Anti CD 6)
En el Centro de Inmunologiacutea Molecular (CIM) se desarrolloacute un
anticuerpo monoclonal que se une al CD6 humano inhibiendo la
proliferacioacuten y activacioacuten de ceacutelulas T El efecto estaacute asociado con la
reduccioacuten de sentildeales de activacioacuten y la produccioacuten de citocinas
pro-inflamatorias (Interferoacuten-γ IL-6 y TNF-α) El uso del Itolizumab en
pacientes con psoriasis y en artritis reumatoide ha evidenciado que es
un tratamiento seguro y que logra respuestas cliacutenicas relevantes y de
larga duracioacuten
Pacientes que deben recibir tratamiento con Itolizumab
Edad igual o mayor a 18 antildeos
Cualquier geacutenero y color de piel
Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
35
Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de
los siguientes criterios
o Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable
en las uacuteltimas 24 horas
o Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las
uacuteltimas 24 horas
o Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares
de consolidacioacuten
o Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo
imparcial
o Puede ser usado en la paciente obsteacutetrica
Alternativamente el Itolizumab se podraacute usar en pacientes en los que
se sospeche un siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos de acuerdo a
los siguientes criterios
Necesidad de oxigenoterapia no menor de 6Lmin maacutes una de las
siguientes condiciones
o Sibilancia o habla entrecortada (no puede contar raacutepidamente
hasta 20 despueacutes de una inspiracioacuten profunda)
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto
con oxigenoterapia a 6Lmin
o PO2 Presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial lt65 mm Hg
o Empeoramiento de la imagen radioloacutegica
o Fiebre ge38ordmC
o Reduccioacuten de los valores iniciales de hemoglobina plaquetas
o neutroacutefilos o Hblt 90 gL plaquetaslt100 x109L
neutroacutefiloslt1 x109L o leucocitos lt 4 x109L
o Disminucioacuten de la eritrosedimentacioacuten en discordancia con la
Proteiacutena C Reactiva (PCR) (eritrosedimentacioacuten baja y PCR
aumenta o no se modifica)
o Aumento del valor inicial de los trigliceacuteridos o trigliceacuteridos
mayor de 3 mmolL
36
o Aumento del valor inicial de la ferritina a partir de 500 ngml
o valor absoluto de ferritina ge 2000 ngml
o Transaminasa aspartato-aminotransferasa ge30 UIL
o Aumento del diacutemero D
o Fibrinoacutegeno lt 25 gL
o Aparicioacuten de manifestaciones neuroloacutegicas
Forma de Tratamiento El AcM Itolizumab estaacute formulado a la
concentracioacuten de 5 mgmL (25 mgbulbo) en solucioacuten tampoacuten esteacuteril
(pH 70 plusmn 05)
Forma de administracioacuten Debe administrarse diluido en 200 ml de
solucioacuten salina (09 ) por viacutea intravenosa en una infusioacuten lenta no
menor de 2 horas (33 gotasminuto) bajo la supervisioacuten de un meacutedico
especialista
Se administraraacute una dosis inicial de 16 mgkg de itolizumab por
viacutea intravenosa Si la primera dosis es bien tolerada y se observa
mejoriacutea de los siacutentomas y signos de la enfermedad inflamatoria
sisteacutemica se recomienda administrar una segunda dosis de
Itolizumab 16 mgkg a las 72 horas de la primera administracioacuten
Si no se produce mejoriacutea de los siacutentomas y signos de la
enfermedad inflamatoria sisteacutemica se pueden utilizar dosis
subsecuentes de 16 mgkg de itolizumab hasta un total de
4 dosis con intervalos de 3 a 7 diacuteas despueacutes de la dosis anterior
Eventos Adversos Los eventos adversos que pudieran presentarse con
mayor frecuencia tras la administracioacuten de Itolizumab son fiebre
escalofriacuteos y cefalea Estos eventos suelen ser de intensidad leve y
moderada se presentan generalmente en las primeras 24 horas
posteriores a la administracioacuten del Itolizumab y son de corta duracioacuten
faacutecilmente controlables con la medicacioacuten especiacutefica La aparicioacuten de
estos eventos se reduce en las administraciones sucesivas Otros
eventos adversos menos frecuentes que pudieran aparecer son
prurito rash eritema erupcioacuten cutaacutenea naacuteuseas Raramente se
presenta decaimiento dolor articular voacutemitos anorexia y tos
El Itolizumab es un anticuerpo humanizado con una baja proporcioacuten de
residuos murinos por lo que ocasionalmente pudieran inducir
37
reacciones aleacutergicas leves o incluso severas incluyendo shock
anafilaacutectico
Manejo ventilatorio del paciente grave
Oxigenoterapia de alto flujo en posicioacuten prono Se recomienda
comenzar con 20 lmin hasta 60 lmin
Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza Ventilacioacuten No
Invasiva cumpliendo con sus indicaciones para la utilizacioacuten en
posicioacuten prono
Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilacioacuten
invasiva de ser la indicada Se prefiere Soporte de Pr y BPAP
con paraacutemetros crecientes (a partir de 12 de presioacuten alta con
8 PEEP) hasta que desaparezcan los signos de alarma
respiratoria Topes maacuteximos recomendados presioacuten soporte
hasta 20 cmH2O con PEEP
12 cmH2O BPAP Presioacuten alta 22 cmH2O 12 de PEEP
Se utilizaraacuten los criterios de Berliacuten para la definicioacuten de SDRA
Hallazgos cliacutenicos radiograacuteficos infiltrados bilaterales + deacuteficit de
oxigenacioacuten
Leve 200 mmHg ltPaO2FiO2le300
Moderado 100 mmHg ltPaO2FiO2le200
Grave PaO2FiO2 le100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Criterios de intubacioacuten
FR30 respiraciones por minuto (sostenida)
PaO260 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO2 90 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones FIO2
aproximada 40 o maacutes
PaCO2 60 mmhg
Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
Siacutendrome de choque de cualquier causa
38
Usar el tubo orofariacutengeo de mayor calibre posible
Cianosis
Ante la aparicioacuten de uno de los criterios anteriores no demorar el
proceder por esperar la gasometriacutea
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten
y aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm hg)
Se recomiendan las siguientes modalidades VAC APRV PAC
AVM Patroacuten H SDRA Ventilacioacuten protectora 6ml x Kg de Vt
Meta P meseta le 28 cmH2O driving preasure o presioacuten motriz lt
14 cm H2O PEEP de 10 a 14 cm de agua FR la menor posible
SHbO2 ge 90 Realizar ventilacioacuten prono
Patroacuten L VT de 7 a 8 ml por Kg Presioacuten meseta le 28 cmH2O
driving preasure o presioacuten motriz lt 14 cm H2O PEEP de 8 cm de
agua
Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales en 30 a 60 minutos
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con
autoflow o usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para
eliminar P pico no deseadas y permitir P meseta hasta 28 cm
H2O
FiO2=10 inicial y bajar a la menor posible ideal 04
Frecuencia respiratoria (FR) = 16 x minuto o menos Valorar
repercusioacuten sobre la hemodinamia y equilibrio aacutecido ndashbaacutesico
PEEP= 10-12 cm H2O optimizar de acuerdo a bucles y R PaO2
FiO2 metas de Oxigenacioacuten compliance y hemodinamia
Pacientes muy comprometidos con pulmones riacutegidos el valor de
Pi es superior al convencional
Velocidad de flujo= el miacutenimo que satisface la ventilacioacuten
comenzar por VM x 5 y subir 5 lmin cada vez
Vt (volumen corriente) = 6 mLKg de PC ideal (siempre que la
presioacuten meseta se mantenga por debajo de 28 CMH2O
Cualquier volumen bajo debe ir acompantildeado de la PEEP
oacuteptima
Relacioacuten IE= 12 (rango hasta 13)
39
Como alternativa APRV Deben comenzarse con un Pr de alta
entre 15 y 30 cm de H2O con un Pr de baja entre 0 -5 cm de H2O
y un tiempo de alta entre 3 y 6 y un tiempo de baja entre 03 a 08
para obtener una relacioacuten IE 91
FiO2 inicial 100 y despueacutes ir ajustando
Valorar las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con
patroacuten H ventilados con SDRA muy hipoxeacutemicos para lograr las
metas ventilatorias
Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Si no se logra meta de P2 en 28 cm H2O Disminuya el Vt en
05 ml kg cada una hora hasta alcanzar 5 mlkg (tiempo
aproximado
2 horas) Valorar con cautela reducciones mayores Nunca menos
de 45 ml x KG
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
25 respiraciones por minuto) Aumentos por encima requieren
valoracioacuten
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el menor
posible)
Ajustar la FIO2 la menor posible
Para APRV Se modifican los paraacutemetros iniciales de acuerdo a
respuesta gasomeacutetrica y hemodinaacutemica buscando una relacioacuten
IE 91
En cualquier forma de oxigenoterapia VNI o invasiva colocar al
paciente en posicioacuten prono si no existen contraindicaciones
Sedacioacuten y relajacioacuten muscular
Mantenimiento de sedacioacuten adecuada
Emplear Midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) La sedacioacuten puede
ser con bolos de 1-2 mg IV repitiendo la dosis hasta el nivel
deseado tambieacuten Diazepam a 10 mg en bolo no se aconseja la
infusioacuten de Midazolam por la ocurrencia de delirio
40
La relajacioacuten se emplearaacute en casos ventilados que mantengan
asincroniacuteas con el ventilador que no respondan a esquemas de
sedacioacuten seguacuten los protocolos
Alternativa Propofol con la precaucioacuten de vigilancia
hemodinaacutemica a nivel de sedacioacuten bolo 1-15 mg x kg iniciar
mantenimiento 03 mg x kg x hora se aumenta en 03 cada 10
min solo para mantener el nivel de sedacioacuten Ver niveles de
sedacioacuten de Ramsay
Nivel 1 paciente ansioso y agitado
Nivel 2 paciente cooperador orientado y tranquilo
Nivel 3 dormido con respuestas a las oacuterdenes
Nivel 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido
Nivel 5 dormido profundo solo respuestas a estiacutemulos
dolorosos
Nivel 6 no respuesta
Insuficiente nivel 1
Optimo niveles 2 y 3
Maacuteximo aceptable nivel 4
Excesivo niveles 5 y 6
Relajacioacuten muscular Debe evitarse De ser necesaria se usaraacuten
los relajantes musculares no despolarizantes con preferencia el
Atracurio o el Vecuronio y en menor medida el Pancuronio Usarla el
menor tiempo posible nunca por un periodo mayor de 48 horas
Vecuronio Bolo IV 4mg (007-010 mgkg) Infusioacuten 3-10 mgh
(002-005 mgkgh)
Atracurio bolo 20-30 mg (04-05 mgkg) Infusioacuten 20-25 mgh
(02-04 mgkgh)
Pancuronio solo en bolos 4 mg (006-008 mgkg)
Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades
avanzadas de la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con
enfermedades croacutenicas como Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea
Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades Pulmonares Croacutenicas
41
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del Seacuteptimo diacutea de
inicio de los siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
Criterios de salida del caso de la Unidad de Cuidados Intensivos
Criterio cliacutenico La condicioacuten del paciente es estable y afebril
durante maacutes de 3 diacuteas respiracioacuten regular y frecuencia
respiratoria normal conciencia clara habla no afectada y dieta
normal
Criterio radioloacutegico Las imaacutegenes de pulmoacuten muestran una
mejora significativa sin signos de disfuncioacuten orgaacutenica
Criterio de laboratorio Dos pruebas consecutivas de aacutecido
nucleico patoacutegeno respiratorio negativas (al menos un diacutea entre
pruebas)
Criterios de alta hospitalaria
Una vez que el paciente tenga resultado de su PCR-TR negativo y no
tenga siacutentomas por al menos tres diacuteas (afebril y Rayos X con evolucioacuten
favorable) se decide alta hospitalaria con vigilancia por 14 diacuteas en el
Hogar y medidas generales El equipo Baacutesico de Salud es responsable
de este seguimiento
Se realiza su PCR-TR evolutivo al diacutea 14 del alta para proceder al alta
epidemioloacutegica y su evaluacioacuten integral para el seguimiento de la
convalecencia (Ver capiacutetulo de Protocolo de convalecencia)
42
24 Conducta ante alteraciones conductuales y neuropsiquiaacutetricas
en adultos mayores
En las personas mayores son frecuentes las alteraciones
neuropsiquiaacutetricas como depresioacuten ansiedad demencia o trastorno
neurocognitivo mayor confusioacuten aguda trastornos del suentildeo entre
otros provocando siacutentomas y signos como ideas delirantes agitacioacuten
psicomotriz agresividad deambulacioacuten sin rumbo irritabilidad en las
medidas farmacoloacutegicas no utilizar faacutermacos con accioacuten
anticolineacutergica como los antidepresivos triciacuteclicos ni benzodiazepinas
de larga duracioacuten
Se recomiendan un grupo de acciones que se resumen en la siguiente
tabla
43
Faacutermaco Dosis
habitual
Interaccioacuten
Lopinavir Ritonavir
Interaccioacuten
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Observacioacuten
Haloperidol (A)
Quetiapina (A)
Clozapina (A)
1-25 mg
oral o im
Aumenta intervalo
QT en el
electrocardiograma
Aumenta efecto del
Haloperidol
Neutropenia
Alto riesgo
incluso a dosis
bajas Riesgo
torsades pointes
y muerte
Risperidona (B) 125-3 mg
diacutea
Aumenta intervalo
QT y efecto de la
Risperidona
Aumenta efecto de la
Risperidona
Deberiacutea evitarse
o administrar a
dosis reducida
Vigilar ECK
mareos
palpitaciones
cefalea disnea
o sincope
Dosis maacutexima
05 mgdiacutea
Olanzapina (D) 2-15
mgdiacutea
Disminuye niveles de
olanzapina
necesario ajuste de
dosis
Aumento QT incierta Buena opcioacuten
Recomendado
dosis de inicio
25 mg
aumento
progresivo de
25 mg hasta
15 mgdiacutea
Carmabazepina
(A)
100 a
1200 mg
diacutea
Aumenta
metabolismo de
Lopinavir
Ritonavir
Disminuye efecto
Carbamazepina
Descontinuar
no iniciar
Si
imprescindible
disminuir dosis
de
Carbamazepina
Sertralina 25 a 100
mg diacutea
Disminuye
metabolismo de
Sertralina (B)
Aumento QT
moderado (C)
Aumento de
riesgo de
Siacutendrome
serotonineacutergico
y Qt No
contraindicado
Vigilar toxicidad
Disminuir dosis
Midazolan (A) 1-10 mg
parenteral
Aumenta riesgo de
sedacioacuten
Evitar Aumento
sedacioacuten grave
Gabapentina (D) 25-100
mg diacutea
A A Siacutentomas leves
o Moderados
44
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica
251 Consideraciones generales
En el caso particular de la paciente obsteacutetrica todas ingresaraacuten en
salas de aislamiento hospitalario o de cuidados intensivos si la
gravedad de la afeccioacuten lo requiere
Se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave de la
enfermedad una progresioacuten de unos 10-15 diacuteas tras el inicio de
siacutentomas hasta presentar SDRA por lo que se requiere al existir signos
de gravedad el ingreso precoz en UCI
Diagnoacutesticos diferenciales
Resfriado comuacuten
Infeccioacuten por influenza A
Influenza aviar A (H7N7 H5N1)
Otras infecciones virales respiratorias
Dengue
Neumoniacutea extrahospitalaria
Tuberculosis pulmonar
Complicaciones
Neumoniacutea viral mixta o bacteriana secundaria
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Siacutendrome de choque
Insuficiencia cardiaca arritmias elevacioacuten de troponinas probable
miocarditis
Arritmias
Insuficiencia renal
Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos (SDMO)
Descompensacioacuten de una enfermedad croacutenica asociada
45
252 Manejo obsteacutetrico
En las gestantes evaluadas como caso sospechoso o confirmado de la
COVID-19 cliacutenicamente estables no hay indicacioacuten de terminar el
embarazo
De preferencia el parto debe producirse cuando la paciente haya
negativizado sus muestras
Principios generales
En las gestantes con el diagnoacutestico se conformaraacute un equipo
multidisciplinario de atencioacuten integrado por el perinatoacutelogo
infectoacutelogo microbioacutelogo anestesioacutelogo obsteacutetrico neonatoacutelogo y
radioacutelogo con conocimiento de ecografiacutea obsteacutetrica
Se garantizaraacute el estudio del bienestar fetal por cardiotocografiacutea y
ecografiacutea con flujometriacutea Doppler dado el riesgo de establecimiento
del retardo del crecimiento Intrauterino El CTG se realizaraacute a partir
de la semana 31
El tiempo y la forma del parto se individualizaraacute en dependencia de
la edad gestacional y la condicioacuten fetal
La cesaacuterea se indicaraacute por los criterios obsteacutetricos establecidos y
ante deterioro de la condicioacuten materna por choque seacuteptico o SDMO
Son insuficientes las evidencias sobre la lactancia materna En la
condicioacuten de criacutetica se suspende
El objetivo principal es la preservacioacuten de la vida de la madre y del feto
pero debe primar siempre el criterio del bienestar materno y por ende
la vida de la madre La conducta pautada seraacute la siguiente
Conducta inicial en los cuerpos de guardias de la Atencioacuten Primaria
de Salud y Secundaria ante Embarazada Pueacuterpera antecedente de
Aborto o proceder invasivo en el Embarazo Realizar evaluacioacuten por
medio del iacutendice de severidad obsteacutetrica establecido clasificando
y actuando seguacuten lo protocolizado
Pacientes con menos de 26 semanas de gestacioacuten se priorizaraacuten
los cuidados maternos y la conducta ante una emergencia seraacute
46
siempre en funcioacuten de conservar la vida de la madre Se mantienen
vigentes los protocolos de actuacioacuten en obstetricia para estos casos
En las pacientes entre 26 y 34 semanas de gestacioacuten puede
utilizarse la maduracioacuten pulmonar seguacuten protocolo de obstetricia en
los casos en que se confirme una amenaza de parto preteacutermino
(betametasona 12 mg c12 horas por viacutea IM en dos dosis)
En pacientes con maacutes de 34 semanas de gestacioacuten cumplidas se
mantendraacute una conducta expectante y el tratamiento indicado en
este protocolo La decisioacuten de interrumpir el embarazo soacutelo se
tomaraacute de comprobarse signos de agravamiento materno
El manejo de las afecciones frecuentes como restriccioacuten del
crecimiento (RCIU) o preeclampsia se realizaraacute seguacuten lo
establecido En pacientes con maacutes de 34 semanas de gestacioacuten
cumplidas se mantendraacute una conducta expectante con estudios del
bienestar fetal y ecografiacutea con flujometriacutea Doppler para evaluar el
crecimiento fetal
La viacutea para la extraccioacuten fetal seraacute definida por la Comisioacuten de
Atencioacuten a la Materna Grave y Comisioacuten de Expertos para la
COVID-19 en cada provincia Se realizaraacute en las mejores
condiciones posibles por el personal designado por la institucioacuten
Debe existir en la institucioacuten un saloacuten de parto y de operaciones
especiacutefico preferiblemente aislado para estas pacientes que
cumpla los requisitos de seguridad normados por el Ministerio de
Salud Puacuteblica
La paciente siempre usaraacute durante el parto o la cesaacuterea nasobuco
Se minimiza el personal implicado y se garantizan las medidas de
proteccioacuten
Durante el trabajo de parto se realizaraacute monitoreo electroacutenico de la
frecuencia cardiaca fetal (CTG) horario ya que es frecuente la
peacuterdida del bienestar fetal y de paraacutemetros vitales maternos que
incluiraacuten saturacioacuten de oxiacutegeno
Debe evaluarse abreviar el periacuteodo expulsivo ya que la paciente
estaraacute muy limitada durante el pujo por el nasobuco
Se realizaraacute manejo activo del alumbramiento y se recomienda el
pinzamiento tardiacuteo del cordoacuten umbilical
Se puede considerar la anestesia general o regional dependiendo de
la condicioacuten cliacutenica del paciente para la terminacioacuten del embarazo
47
Las pacientes que consulten los hospitales maternos por motivos
obsteacutetricos (APP preeclampsia gestorragias) y coincidan con siacutentomas
respiratorios seraacuten evaluadas por comisioacuten de evaluacioacuten definiendo
esta si se trata de una paciente obsteacutetrica sospechosa a COVID-19
habraacute que proceder con las medidas de aislamiento y procedimientos
diagnoacutesticos para la COVID-19 especificado en Conducta ante una
paciente obsteacutetrica con sospecha de infeccioacuten COVID-19 en el propio
hospital
Ante paciente con solicitud de terminacioacuten voluntaria del embarazo
deben respetarse los Derechos Sexuales y Reproductivos de las
mismas realizaacutendose eacuteste seguacuten Guiacuteas metodoloacutegicas para la
instrumentacioacuten de todos los tipos de terminacioacuten voluntaria del
embarazo establecidas en el paiacutes
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia intensiva
Criterios de ingreso en UCI
Disnea creciente Taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria
gt25minuto)
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal
o subcostal
Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten de oxiacutegeno le95
Estertores huacutemedos o secos en aumento Cianosis
Necesidad de ventilacioacuten artificial mecaacutenica
Taquicardia persistente gt120minuto Ruidos cardiacos apagados
Hipotensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica lt90 mm Hg) Siacutendrome
de choque
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
mellitus asma bronquial cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica
hepatopatiacuteas croacutenicas enfermedad renal croacutenica entre otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista
confirmacioacuten de infeccioacuten por coronavirus COVD-19
Lactato elevado (superior a 2 mmolL)
Elevacioacuten de la creatinina
48
Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos
diarreas)
Trastornos del nivel de conciencia (confusioacuten desorientacioacuten)
Presencia de complicaciones
Importante todas las embarazadas con neumoniacutea ingresaraacuten en
UCI
Recepcioacuten y medidas iniciales
El objetivo es que lleguen al servicio cumpliendo las medidas de
traslado establecidas Todo el sistema (circuito de traslado) debe
estar sentildealizado con indicacioacuten del flujo y con viacuteas expeditas de
entrada y salida hacia la sala de internamiento
Aislamiento estricto de la paciente de ser factible en cuarto
individual o con una separacioacuten entre camas al menos de 2 metros
Cada enferma debe usar mascarilla protectora (nasobuco)
Examen cliacutenico exhaustivo que incluya viacutea aeacuterea respiracioacuten
circulacioacuten buacutesqueda de signos de alarma y diagnoacutestico diferencial
(Evaluar A viacutea aeacuterea B respiracioacuten C circulacioacuten y D diagnoacutestico
diferencial) Evaluar la comorbilidad
Se realizaraacute una primera evolucioacuten al ingresar donde se plasmen el
cronopatograma interrogatorio y examen fiacutesico la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica y el pensamiento del equipo meacutedico
emitiendo un pronoacutestico
En todo momento se cumpliraacuten las medidas de aislamiento
y medidas de proteccioacuten del personal meacutedico de enfermeriacutea y
auxiliar No se permitiraacuten acompantildeantes ni visitas a partir de su
entrada en el sistema Limitar el nuacutemero de profesionales que
atienden al enfermo al miacutenimo imprescindible
Reposo 45o cefaacutelico si no hay choque o hipotensioacuten
Oxigenoterapia continua a 5 Lmin con la meta de una
SpO2ge92-95 en mujeres embarazadas
Canalizar vena perifeacuterica con trocar grueso para la administracioacuten de
liacutequidos IV (deshidratacioacuten voacutemitos complicaciones) Se
emplearaacuten soluciones como Ringer-lactato y solucioacuten salina
fisioloacutegica
La estrategia es no emplear un aporte agresivo de liacutequidos
49
Colocar monitor de paraacutemetros fisioloacutegicos Oximetriacutea de pulso
permanente
Signos vitales de inicio (frecuencia respiratoria cardiaca diuresis
horaria presioacuten arterial caracteriacutesticas del pulso llene capilar
gradiente teacutermico nivel de conciencia) y luego al menos cada
4 horas o seguacuten requiera evolucioacuten
Llevar hoja de balance hidromineral estricta
Exaacutemenes complementarios iniciales
o Hemograma con diferencial
o Coagulograma completo Conteo de plaquetas
o Eritrosedimentacioacuten
o Proteiacutena C reactiva
o Quiacutemica sanguiacutenea (glucemia creatinina urea TGP TGO
bilirrubina LDH CK)
o Rayos X de toacuterax Considerar durante el embarazo cambios que
pueden estar presentes y provocar interpretaciones erroacuteneas
aparente cardiomegalia (incremento del diaacutemetro transverso
aumento de auriacutecula izquierda (vista lateral) incremento de la
trama vascular rectificacioacuten del borde cardiaco izquierdo
efusioacuten pleural postparto (lado derecho) Por otra parte en una
paciente deshidratada las manifestaciones radioloacutegicas iniciales
pueden no corresponder con la gravedad del cuadro
o Electrocardiograma
Evolucioacuten diaria y tratamiento de las complicaciones
Recomendaciones para el tratamiento
Se realizaraacute una evolucioacuten matutina completa donde se plasmaraacute la
evolucioacuten signos vitales de 24 horas balance hidromineral
complicaciones que se presenten cumplimiento de la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica Se emplearaacute la escala SOFA para evaluar
la disfuncioacuten orgaacutenica diariamente plasmando ademaacutes la variacioacuten
del mismo respecto al ingreso y al diacutea anterior asiacute como el consenso
del equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
Si la gravedad de la paciente lo requiere se procederaacute a realizar
monitorizacioacuten hemodinaacutemica completa seguacuten los protocolos del
servicio La realizacioacuten de abordaje venoso profundo para medir la
50
presioacuten venosa central (PVC) y administrar medicamentos es
rutinaria en nuestras unidades pero salvo indicaciones precisas no
es la medida inicial
La colocacioacuten de liacuteneas arteriales se emplearaacute para medir la presioacuten
intra-arterial y obtener muestras de sangre para gasometriacutea y otros
exaacutemenes en pacientes ventiladas con SDRA asiacute como en aquellas
con inestabilidad hemodinaacutemica
Como parte de la atencioacuten multidisciplinaria de este tipo de
pacientes en la evolucioacuten diaria de la mantildeana y las ulteriores se
realizaraacute la evolucioacuten obsteacutetrica integral decidiendo en casos
concretos si procede terminar el embarazo o el tratamiento de una
afeccioacuten propia de las pacientes obsteacutetricas
Evoluciones posteriores se efectuaraacuten al menos cada 4 horas
y tantas veces como sea necesario Se comentaraacuten todos los
exaacutemenes complementarios los posibles diagnoacutesticos diferenciales
las complicaciones y su tratamiento asiacute como cambios en el
tratamiento
Se indicaraacuten los exaacutemenes complementarios requeridos biometriacutea
hemaacutetica estudios de la funcioacuten hepaacutetica y renal CK LDH
gasometriacuteas arteriales e ionogramas Considerar
eritrosedimentacioacuten proteiacutena C reactiva ECG rayos x de toacuterax
estudios de coagulacioacuten lactato seacuterico
Tratamiento de la fiebre Se ha demostrado que el tratamiento de
la fiebre no disminuye el tiempo de evolucioacuten de la enfermedad y
puede enmascarar la presencia de complicaciones bacterianas
asociadas Sin embargo se justifica su tratamiento en estas
enfermas por cuanto los siacutentomas acompantildeantes (taquicardia
polipnea aumento de las peacuterdidas insensibles cefalea mialgias
artralgias) pueden simular signos de gravedad no existe un patroacuten
febril (curva teacutermica) especiacutefico demostrarse que la fiebre
incrementa los requerimientos de oxiacutegeno (por cada grado
centiacutegrado que aumente la temperatura lo hacen los requerimientos
de oxiacutegeno en un 13) y puede agravar alteraciones prexistentes
cardiacas neuroloacutegicas o respiratorias Se recomienda paracetamol
05-1 gramo VO cada 4-6 horas Dosis maacutexima 4 gramosdiacutea
No administrar por maacutes de 5 diacuteas Dipirona 05-1 gramo IM por
51
dosis No se emplearaacute aspirina en menores de 18 antildeos por riesgo
de Siacutendrome de Reye Su uso excesivo en el tercer trimestre del
embarazo se asocia a riesgo elevado de muerte fetal o neonatal y
bajo peso)
En caso de neumoniacutea bacteriana secundaria o neumoniacutea mixta
(viralbacteriana) se cumpliraacute el tratamiento antibioacutetico establecido
para las mismas
En caso de voacutemitos se emplearaacuten los antiemeacuteticos habituales por
viacutea parenteral (dimenhidrinato o metocopramida ambos categoriacutea
de riesgo en el embarazo (CRE- B) en las dosis habituales
Si se dispone de caacutenulas de oxiacutegeno a alto flujo se comenzaraacute con
20 Lm hasta 60 Lm Tenga en cuenta en este caso extremar las
medidas antipropagacioacuten por el riesgo de generar aerosoles
Comparado con la oxigenoterapia convencional disminuye la
necesidad de intubacioacuten sin embargo no es recomendada en
pacientes con hipercapnia inestabilidad hemodinaacutemica y disfuncioacuten
multiorgaacutenica De existir empeoramiento del cuadro o no existir
mejoriacutea en un corto periacuteodo de tiempo (aproximadamente 1 hora)
realizar intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten no invasiva (BIPAP) Se recomienda en casos de
SDRA leve o iniciales pues es un procedimiento que genera
aerosoles (extremar las medidas de seguridad) y por otra parte el
riesgo de fracaso con este tratamiento es alto De existir
empeoramiento del cuadro o no existir mejoriacutea en un corto periodo
de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar intubacioacuten y ventilacioacuten
invasiva
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
Criterios de intubacioacuten
o FR 35 respiraciones por minuto (sostenida)
o PaO270 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO290 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones
o PaCO255 mm Hg
o Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
o Siacutendrome de choque de cualquier causa
52
Principios
o Existen problemas con el manejo de la viacutea aeacuterea en
embarazadas edema de la mucosa de las viacuteas respiratorias
superiores propensioacuten al sangramiento disminucioacuten del calibre
de la viacutea respiratoria elevacioacuten del diafragma mayor riesgo de
broncoaspiracioacuten (considerar a la embarazada siempre como
paciente con ldquoestoacutemago lleno)
o La intubacioacuten seraacute por viacutea orotraqueal (de no estar
contraindicada) realizada por el personal de mayor experiencia
para limitar el tiempo del procedimiento siguiendo una secuencia
de intubacioacuten raacutepida y tomando todas las precauciones para evitar
la transmisioacuten por viacutea aeacuterea del virus
o A diferencia de otros pacientes se deben evitar tubos
endotraqueales de calibres superiores a 75-80 por el edema de
la viacutea aeacuterea y el mayor riesgo de sangrar de estas mujeres
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten y
aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm Hg)
o Evitar siempre que sea posible la aspiracioacuten de secreciones
respiratorias aerosoles broncoscopia y lavado broncoalveolar Si
impostergables se incrementaraacuten las medidas de proteccioacuten del
personal asistencial
Tratamiento antiviral
Son numerosas las publicaciones evaluando la terapia antiviral efectiva
con resultados no concluyentes Se enumeran diferentes alternativas
Lopinavirritonavir Seguacuten estudios de farmacocineacutetica
y farmacodinamia en mujeres embarazas que reciben tratamiento con
lopinavir-ritonavir en dosis de 400100-mg dos veces al diacutea puede ser
empleado en estas pacientes
Preparados comerciales presentacioacuten en comprimidos recubiertos
20050 mg 10025 mg Dosis de 400 mg100 mg (200 mg50 mg por
caacutepsula) dos caacutepsulas (oacute5 ml de la solucioacuten) dos veces al diacutea viacutea oral
53
El protocolo nacional recomienda Kaletra (200 Lopinavir -50 Ritonavir)
2 caacutepsulas cada 12 horas por 10 diacuteas
Efectos adversos Frecuentes diarrea naacuteuseas voacutemitos
hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia Infrecuentes pancreatitis
prolongacioacuten del segmento QT del electrocardiograma Descartar
infeccioacuten por el VIH
Cloroquina En mayores de 17 antildeos (250 mg = 150 mg base) una
tableta cada 12 horas por 10 diacuteas En menores de 17 antildeos consultar
dosis pediaacutetrica en ldquoConducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos
confirmados de la Covid-19rdquo
Su uso requiere de seguimiento diario electrocardiograacutefico y estudio
de la funcioacuten hepaacutetica
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash
El paro cardiacuteaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se
emplea debe realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG)
(antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten
adversa es la toxicidad ocular No debe emplearse en pacientes con
arritmias cardiacas o bloqueos auriacuteculo ventriculares
y enfermedades de la retina Tambieacuten no se recomienda asociar
con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo QT en el ECG
como amiodarona azitromicina moxifloxacino
Debe ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
No debe usarse Interferoacuten α-2b recombinante (Heberoacuten) en pacientes
graves
En caso de signos de tormenta de citoquinas se recomienda usar una
de las dos alternativas siguientes
Ac Monoclonal Itolizumab (bbo 25 mg)
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
Peacuteptido CIGB 258
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
54
Otras medidas
Profilaxis de la trombosis venosa profunda indicada siempre que
no esteacute contraindicada sobre todo en pacientes con riesgo alto de
enfermedad tromboemboacutelica (endometritis postparto trauma
o intervenciones quiruacutergicas infeccioacuten obesidad edad superior a
35 antildeos reposo prolongado en cama e historia previa de enfermedad
tromboemboacutelica)
La heparina no cruza la barrera placentaria ni se excreta por la leche
materna y es de eleccioacuten Las heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) pueden emplearse de manera segura en el embarazo Sin
embargo la anestesia espinal o epidural debe posponerse al menos
hasta 12-18 horas despueacutes de su administracioacuten y esperar otras
12 horas antes de una nueva dosis por el riesgo de hematoma
Por tal motivo algunos protocolos recomiendan suspender su empleo
en la semana 36 de gestacioacuten o antes si existe la posibilidad de parto
preteacutermino
Se recomienda continuar con heparina no fraccionada (HNF) en dosis
de 5000-10 000 U SC c12 horas lo que permitiriacutea la anestesia epidural
y espinal Se considera que el parto vaginal o la cesaacuterea no se
acompantildean de sangramiento si se suspende la HNF en dosis
profilaacutectica 4-6 horas antes En caso de dosis terapeacuteuticas de HNF por
enfermedad tromboemboacutelica realizar TPT a preoperatorio y de ser
necesario administrar sulfato de protamina La operacioacuten cesaacuterea
o parto vaginal no deben acompantildearse de sangramiento si ocurre maacutes
de 12 horas despueacutes de dosis profilaacutectica o 24 horas despueacutes de
terapeacuteuticas de HBPM El intensivista puede restablecer la HNF o la
HBPM a las 6 horas de un parto vaginal o a las 8-12 horas de una
operacioacuten cesaacuterea
Profilaxis del sangramiento digestivo alto (por uacutelceras de estreacutes
gastritis hemorraacutegica) se emplearaacuten los antagonistas de los
receptores H2 como cimetidina ranitidina (CRE B) Puede emplearse
55
omeprazol (CRE C) asiacute como sucralfato en dosis de 1 gramo c4-6
horas (CRE B)
Profilaxis y tratamiento de la neumoniacutea asociada al ventilador en
casos ventilados debe procederse seguacuten el protocolo especiacutefico para
la prevencioacuten y tratamiento de la neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten
mecaacutenica
Profilaxis de las uacutelceras de presioacuten cambios posturales controlados
y secuenciales
Miopatiacutea del enfermo criacutetico movilizacioacuten pasiva y activa
Nutricioacuten se preferiraacute la nutricioacuten enteral y si no es posible cumplir los
requerimientos energeacuteticos y proteicos se emplearaacute una nutricioacuten mixta
o parenteral Soacutelo se limitaraacute el aporte de nutrientes por viacutea oral
o enteral de existir un iacuteleo paraliacutetico u otra contraindicacioacuten a esta viacutea
Considerar los requerimientos de vitaminas y minerales
Tratamiento hemodinaacutemico Se administraraacuten concentrados de
gloacutebulos y plaquetas seguacuten los protocolos establecidos en las
diferentes UCIs Si existe compromiso hemodinaacutemico o siacutendrome de
choque seacuteptico se administraraacute volumen drogas vasoactivas
y antimicrobianos seguacuten los protocolos asistenciales especiacuteficos
Uso de corticoides no se ha demostrado que sean efectivos y su uso
prolongado o en dosis elevadas se asocian a efectos adversos
incluyendo infecciones oportunistas En caso de pacientes con sepsis
gravechoque seacuteptico pueden emplearse dosis bajas sobre todo en
aquellos con sospecha de insuficiencia suprarrenal que requieren
vasopresores sin respuesta a eacutestos
Tratamiento del SDRA
Modalidades recomendadas VAC PAC AVM APRV en casos muy
hipoxeacutemicos
56
Se debe proceder del siguiente modo
1 Calcular el peso corporal ideal o predicho (PC) mediante la
foacutermula
PC = 455 +091 (altura en cm ndash 1524)
2 Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con
autoflow o usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar
P pico no deseadas y permitir P meseta hasta 30 cm H2O
(recomendaciones actuales le28 cm H2O)
FiO2=10 (disminuir siempre que sea posible por debajo de 06)
Frecuencia respiratoria (FR) = 20minuto (puede iniciar con
frecuencias inferiores del rango de 14-16min
PEEP= 10 cm H2OVelocidad de flujo= 60 lmin
Vt (volumen corriente) = 6 mlkg de PC ideal (siempre que la
presioacuten meseta se mantenga por debajo de 30 (28) mm Hg
Disminuir el Vt en 1 mlkg cada 2 horas hasta alcanzar 6 mlkg
Relacioacuten IE= 12 (rango 11 a 13) No invertir la relacioacuten IE
inicialmente
3 Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Disminuya el Vt en 1 mlkg cada 1 horas hasta alcanzar 4 mlkg
(tiempo aproximado 2 horas)
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
35 resp minuto)
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente
(usualmente
80 lminuto)
57
4 Objetivo terapeacuteutico
Mantener oxigenacioacuten arterial FiO2 y PEEP El propoacutesito de la
ventilacioacuten es alcanzar una PaO2 al menos entre 65 ndash 80 mm Hg o una
saturacioacuten de oxiacutegeno de 90ndash95 en embarazadas en la oximetriacutea de
pulso Emplear las combinaciones entre la FiO2 y la PEEP para lograr
este propoacutesito
FiO2 03-
04
04 05 06 07 08 09 10
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-25
Si no se logra este objetivo con FiO2 = 10 y PEEP = 24 cm H2O se
suspenden los liacutemites del Vt y la P2 y se emplean niveles altos de PEEP
del orden de 26ndash34 cm H2O
5 Objetivo terapeacuteutico mantener presioacuten meseta (P2) por debajo
de 28 cm H2O
Se debe medir la P2 cada 4 horas y siempre que se realicen cambios
en el Vt o la PEEP Si P2lt25 cm H2O incrementar Vt en 05ndash10 mlkg
Si P2 gt28 cm H2O proceder a disminuir el Vt a 5 mlKg y de
mantenerse asiacute disminuir incluso a 4 mlkg Debe mantenerse la presioacuten
transpulmonar o driving pressure (P2ndashPEEP) por debajo de 15 cm H2O
para limitar la lesioacuten pulmonar inducida por el ventilador
6 Objetivo terapeacuteutico mantener un FRlt35 respiracionesminuto
Se debe ajustar la FR para mantener la ventilacioacuten minuto de manera
que se logre mantener un pH entre 730ndash745 No exceder de 35
respiracionesminuto No incrementar la FR si la PaCO2 es menor de
25 mm Hg
7 Objetivo terapeacuteutico mantener un pH entre 730ndash745
Se deben realizar ajustes en la FR administrar bicarbonato de sodio
EV o incrementar el Vt Si el pH estaacute entre 715-730 incrementar la
58
FR progresivamente entre 2ndash5 respiracionesminuto hasta que el
pH ge730 o la FR de 35 respiracionesminuto Si luego de alcanzar una
FR de 35 el pH continuacutea por debajo de 730 emplear infusioacuten de
bicarbonato de sodio (evite la administracioacuten raacutepida) Cuando
incremente la FR debe monitorear la PEEP intriacutenseca y la P2 Si el
pH 715 a pesar de mantener una FR de 35 con infusioacuten de bicarbonato
de sodio considere incrementar el Vt en 1 mlkg hasta que el pH sea
715 aunque la P2 exceda 30 cm H2O Si pH gt 745 y el paciente se
encuentra controlado disminuir la FR progresivamente sin descender
de 6 respiracionesminuto
8 Sedacioacuten y relajacioacuten
Emplear midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) CRE D (produce
deprivacioacuten en el neonato) La sedacioacuten puede producirse tambieacuten con
bolos de 1-2 mg EV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado Para
sedacioacuten continua se ha empleado una dosis de carga de 003-03
mgkg en infusioacuten EV durante 5 minutos seguido de una dosis de
mantenimiento de 002-02 mgkghora pero puede asociarse a
cuadros de delirio por lo que recomendamos evitar Como alternativas
pueden emplearse diazepam (aacutempulas de 10 mg) en bolos IV (CRED)
opropofol (aacutempulas de 10 mg en 20 mL) en bolo inicial de 1-15 mgKg
peso seguido de infusioacuten de 03 mgKghora que puede incrementarse
a 03 cada 10 minutos para mantener el nivel de sedacioacuten (CREB)
Para evaluar el nivel de sedacioacuten se emplearaacute la escala de Ramsay
La relajacioacuten de emplearaacute solo en casos ventilados que luchen con el
ventilador y que no respondan a los esquemas de sedacioacuten
La OMS recomienda no emplear rutinariamente el bloqueo muscular
mediante infusioacuten continua en pacientes con SDRA ligero o moderado
(PaO2FiO2 lt150)
9 Evitar la desconexioacuten del paciente del ventilador por el peligro de
desreclutamiento peacuterdida de la PEEP y atelectasias
59
10 Iniciar retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica cuando todos los
criterios siguientes esteacuten presentes
Paciente que no esteacute recibiendo relajantes musculares con FiO2lt04 y
PEEPlt8 cm H2O Presencia de esfuerzo inspiratorio Presioacuten arterial
sistoacutelica gt90 mm Hg sin soporte vasopresor Se debe aplicar el proceso
de ldquodesteterdquo aprobado en cada UCI con el principio de que se trata de
un proceso y no un suceso
11 Maniobras de reclutamiento alveolar
Se requieren estudios sobre su aplicacioacuten en el embarazo pero por el
severo dantildeo pulmonar en el SDRA se sugiere su realizacioacuten precoz en
casos que permanecen gravemente hipoxeacutemicos a pesar de un
adecuado esquema de ventilacioacuten realizada por personal con
experiencia en este proceder Pueden efectuarse tambieacuten si la paciente
se ldquodesreclutardquo (al desconectarse del ventilador aspirar secreciones
cambio de tubo endotraqueal) Deben emplearse los protocolos
establecidos en cada UCI
12 Ventilacioacuten en decuacutebito prono
No se emplearaacute ventilacioacuten en decuacutebito prono en embarazos
avanzados laparotomiacutea reciente cirugiacutea traqueal en las dos semanas
previas hipertensioacuten intracraneal fracturas peacutelvicas vertebrales
o toraacutecicas grave inestabilidad hemodinaacutemica e hipertensioacuten
intraabdominal Mejora la relacioacuten ventilacioacutenperfusioacuten recluta las
zonas pulmonares maacutes dependientes por lo que mejora la oxigenacioacuten
y ademaacutes optimiza la mecaacutenica de la pared toraacutecica y mejora el drenaje
de las secreciones Cuando la PaO2FiO2 a pesar de administrar altas
concentraciones de O2 es le150 es necesario colocar al paciente en
decuacutebito prono lo antes posible (precozmente) y ventilar al paciente en
esta posicioacuten al menos 16 horas al diacutea
60
13 Ventilacioacuten con relacioacuten inversa (inversioacuten de la relacioacuten IE)
Prolonga el tiempo inspiratorio por lo que se ha planteado que produce
un mejor reclutamiento e intercambio de gases asiacute como disminuye el
espacio muero en comparacioacuten con la relacioacuten IE normal (12) Se
recomienda en el contexto de la ventilacioacuten con liberacioacuten de presioacuten
(APRV) en correspondencia con los protocolos de cada servicio
14 Ventilacioacuten oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
Como no se ha demostrado que aporte beneficios en relacioacuten a la
ventilacioacuten convencional no se recomienda en esta guiacutea
15 Aporte de liacutequidos IV
En aquellas pacientes con SDRA la fluidoterapia estaraacute encaminada a
conseguir una precarga adecuada para optimizar el gasto cardiaco y el
transporte de oxiacutegeno Aunque se prefiere mantener estos casos en la
llamada ldquovertiente seca ello no significa provocar hipovolemia que es
mal tolerada en ventiladas con altos niveles de PEEP Es preferible
evitar el balance positivo de liacutequidos restringiendo juiciosamente el
aporte de estos antes que emplear diureacuteticos
16 Surfaceacuten (surfactante pulmonar) (bulbos de 50 mg)
No lo recomendamos rutinariamente solo en casos en que se decida
por el equipo meacutedico de estar protocolizado en el servicio
Neumoniacutea asociada a la infeccioacuten por la COVID-19
Principio si se presenta un cuadro neumoacutenico de posible etiologiacutea
bacteriana asociado (mixto o secundario) deben administrarse
antimicrobianos empiacutericos en la primera hora luego de obtener al
menos dos hemocultivos y no esperar llegar a UCI (cefalosporinas de
tercera generacioacuten)
61
Manifestaciones cliacutenicas
Pueden existir siacutentomas generales (comienzo brusco con fiebre toma
del estado general escalofriacuteos) o respiratorios (tos expectoracioacuten
mucopurulenta o herrumbrosa (neumococo) disnea dolor pleuriacutetico
raramente hemoptisis) Al examen fiacutesico puede haber taquipnea
taquicardia aleteo nasal
Los signos de consolidacioacuten pulmonar (expansibilidad toraacutecica
disminuida matidez a la percusioacuten vibraciones vocales aumentadas
estertores crepitantes) pueden existir lo que sugiere una infeccioacuten
bacteriana asociada Puede presentarse de forma atiacutepica con tos seca
persistente cefalea fiebre sin escalofriacuteos mialgias artralgias dolor
toraacutecico o una forma bronconeumoacutenica con estertores crepitantes finos
diseminados y polipnea Existiraacuten manifestaciones cliacutenicas asociadas a
las complicaciones e incluso SDRA
Factores asociados a mortalidad por neumoniacutea
1- Hallazgos en el examen fiacutesico alteracioacuten de signos vitales
frecuencia respiratoria gt30min hipotensioacuten arterial y siacutendrome de
choque taquicardia sostenida (gt120min) hipotermia o fiebre alta
alteracioacuten del estado mental o coma
2- Alteraciones en los exaacutemenes complementarios insuficiencia
respiratoria (hipoxemia o hipercapnia) rayos X de toacuterax (infiltrados
multilobulares o rapidamente progressivos presencia de cavitaciones)
hemocultivo positivo disfuncioacuten multiorgaacutenica hipoalbuminemia
insuficiencia renal aguda infeccioacuten polimicrobiana
3- Antecedentes personales comorbilidad asociada (diabetes
mellitus cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica anemia grave
desnutricioacuten VIHsida neoplasias) hospitalizacioacuten reciente comienzo
nosocomial de la infeccioacuten inmunosupresioacuten (incluyendo empleo de
corticosteroides) presentacioacuten cliacutenica con predominio de
manifestaciones no respiratorias terapia insuficiente o no apropiada
ventilacioacuten mecaacutenica prolongada
62
Diagnoacutestico
Positivo seguacuten antecedentes cuadro cliacutenico y exaacutemenes
complementarios con eacutenfasis en el estudio radioloacutegico
Diferencial entre los diferentes tipos de neumoniacutea asiacute como con otras
afecciones (insuficiencia cardiaca atelectasia infarto pulmonar
tuberculosis neoplasia de pulmoacuten neumonitis aleacutergica o por faacutermacos
eosinofilias pulmonares vasculitis)
Etioloacutegico Entre el 50 y 60 de los casos no se realiza Es necesario
apoyarse en los antecedentes cliacutenicos y epidemioloacutegicos las
manifestaciones cliacutenicas los estudios de laboratorio y microbioloacutegicos
Exaacutemenes complementarios
Hemograma con diferencial se ha reportado casos con leucopenia o
leucocitosis y linfopenia en la enfermedad por COVID-19 (SAV-CoV-2)
aunque en casos de infeccioacuten bacteriana puede existir leucocitosis con
desviacioacuten izquierda asiacute como disminucioacuten de la hemoglobina Debe
recordarse que en la fase final del embarazo y puerperio inmediato es
comuacuten la presencia de leucocitosis Lo importante no es una cifra
aislada sino la tendencia en exaacutemenes sucesivos
Velocidad de sedimentacioacuten globular puede estar acelerada
Hemocultivos con antibiograma Se recomienda realizar
hemocultivos seriados en la primera hora antes de iniciar tratamiento
con antibioacuteticos si infeccioacuten bacteriana sospechada o confirmada
Esputos bacterioloacutegicos tincioacuten de Gram directo y cultivo de
secreciones respiratorias
Estudio del liacutequido pleural en caso de pleuresiacutea con derrame
Teacutecnicas seroloacutegicas para geacutermenes especiacuteficos
(L pneumophila M pneumoniae entre otros) si se considera
63
Rayos x de toacuterax examen esencial para el diagnoacutestico Puede
evidenciar la presencia de infiltrados pulmonares signos de
consolidacioacuten presencia de derrames pleurales cavitacioacuten
TAC reservada para casos de lenta resolucioacuten existencia de
complicaciones
Marcadores de inflamacioacuten proteiacutena C reactiva niveles de
procalcitonina
Albuacutemina seacuterica puede estar disminuida
Seguacuten la evolucioacuten de la paciente se indicaraacuten gasometriacutea arterial
ionograma perfil de funcioacuten renal y hepaacutetica
Tratamiento
Principios baacutesicos los casos con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI en
cubiacuteculos aislados donde se aplicaraacuten protocolos de monitorizacioacuten
control del medio interno manejo de viacutea aeacuterea reanimacioacuten con
liacutequidos insuficiencia respiratoria aguda y ventilacioacuten artificial
Se recomienda reposo relativo mantener un aporte nutricional
adecuado una correcta hidratacioacuten oxigenacioacuten analgesia si dolor
pleuriacutetico medidas antiteacutermicas fiacutesicas y farmacoloacutegicas si fiebre
elevada y profilaxis de la enfermedad tromboemboacutelica
Se recomienda emplear las dosis de los siguientes faacutermacos seguacuten el
Formulario Nacional de Medicamentos vigente de la Repuacuteblica de
Cuba
Antimicrobianos iniciar el tratamiento empiacuterico en la primera hora de
diagnosticada luego de realizar al menos dos hemocultivos Se pueden
emplear los siguientes protocolos iniciales
1) Cefalosporina de tercera generacioacuten (CRE B) por ejemplo
ceftriaxone 1-2 gr c12 horas + macroacutelido (azitromicina 500 mgdiacutea
VO CREB)
2) Amoxixilina sulbactam(500250 mg) cada 8 horas Casos graves
hasta 150 mgKgdiacutea IV (100 mg amoxicilina 50 mg sulbactam)
+ macroacutelido (azitromicina)
64
3) Puede emplearse una quinolona respiratoria como levofloxacina
(CRE C) en lugar de los betlactaacutemicos + macroacutelido (azitromicina)
4) Si sospecha de neumoniacutea por S aureus o evolucioacuten no favorable
del cuadro respiratorio en las primeras 72 horas antildeadir
vancomicina
15 mgkg (un gramo cada 12 horas) IV al tratamiento inicial
Puede emplearse teicoplanina (bulbo de 200 mg) en dosis de 1
bb IV cada 12 horas por 4 diacuteas y despueacutes 1 bb diario (CRE C)
Consideraciones el tratamiento antibioacutetico inicial se mantendraacute
durante tres diacuteas Si la evolucioacuten cliacutenica y radioloacutegica es favorable
continuar hasta completar 7-10 diacuteas independientemente de los
resultados de los cultivos Si la evolucioacuten es desfavorable se
consideraraacute cambiar la pauta inicial Si en los cultivos se aiacutesla un
microorganismo especiacutefico se procederaacute seguacuten sensibilidad y
respuesta cliacutenica Mantener siempre la pauta antiviral establecida en
dosis plenas
Otros antibioacuteticos (segunda y tercera liacutenea) Deben seguirse los
siguientes principios
1) Emplear carbapeneacutemicos otras quinolonas (ciprofloxacino)
ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam como alternativa a los
carbapeneacutemicos) y aminoglucoacutesidos seguacuten los resultados de los
cultivos microbioloacutegicos y la evolucioacuten cliacutenica No se emplearaacuten
dosis uacutenicas diarias de aminoglucoacutesidos en embarazadas
2) Las oxazolidinonas (linezolid) se reservan para casos de cepas
de geacutermenes grampositivos (neumococos enterococos
estafilococos) con resistencia comprobada a la vancomicina
3) Otras cefalosporinas (CRE B) ceftazidima (infecciones
susceptibles particularmente por P aeruginosa) cefepima
(infecciones por gramnegativos (incluida Pseudomonas) y
grampositivas (S aureus y S pneumoniae) resistentes a
antimicrobianos previos)
65
4) Aztreonam (CRE B) Para infecciones comprobadas por
gramnegativos aerobios incluyendo P aeruginosa si alergia
grave a β-lactaacutemicos y se precisa de estos antibioacuteticos (alternativa
a la ceftazidima sineacutergica con aminoglucoacutesidos)
5) Lincosamidas (clindamicina CRE B) Alternativa a penicilinas y
cefalosporinas si alergia comprobada a ellos en infecciones por
estafilococos y estreptococos Uacutetil en infecciones graves por
anaerobios (B fragilis) Potencial riesgo de colitis
pseudomembranosa
6) Metronidazol Si sospecha de infeccioacuten por bacterias anaerobias
CRE B
7) Colistina (CRE D) Reservado para infecciones graves
resistentes a otros antibioacuteticos (estrateacutegico)
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente
obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de
COVID-19
El objetivo de este protocolo es garantizar una asistencia adecuada y
homogeacutenea desde el punto de vista anestesioloacutegico a las pacientes
embarazadas o pueacuterperas infectadas por el coronavirus SARS-CoV-2
que presenten formas menos graves o graves de la enfermedad
caracterizada fundamentalmente por insuficiencia respiratoria aguda
con afectacioacuten difusa de la laringe la traacutequea los bronquios e
importante dantildeo pulmonar en las formas cliacutenicas maacutes complejas
Las recomendaciones de este documento estaacuten basadas en los
estudios de otras pandemias (SARS MERS) uacuteltimas publicaciones
sobre COVID 19 y en las evidencias de tratamiento anestesioloacutegico y
respiratorio de pacientes embarazadas asintomaacuteticas o con siacutentomas
respiratorios asociado a siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo
(SDRA)
Se recomendaraacuten medidas que deben adoptarse en nuestras unidades
quiruacutergicas donde nuestro personal se puede poner en contacto con
pacientes que pueden estar contagiados
66
Este protocolo estaacute dirigido preferentemente a los profesionales de la
especialidad de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten e incluye
recomendaciones para la conduccioacuten anesteacutesica de la paciente
obsteacutetrica fundamentalmente en las formas maacutes graves y tratamiento
de las complicaciones potenciales de fallo orgaacutenico en especial de la
insuficiencia respiratoria que requiere de una estrategia en la
ventilacioacuten mecaacutenica que obligariacutea a utilizar medios de monitorizacioacuten
y ventiladores con adecuadas prestaciones
Se consideran ademaacutes en el mismo recomendaciones para la
proteccioacuten del personal asistencial y la prevencioacuten de la diseminacioacuten
o contagio en la Unidad Quiruacutergica
Embarazadas
Existen datos disponibles sobre embarazadas afectadas por COVID 19
pero no se puede afirmar que no son susceptibles Siempre debe
tenerse en cuenta las modificaciones de su fisiologiacutea
No obstante a pesar de estos estudios y reportes para la COVID 19
donde se han evaluado pacientes embarazadas en un corto periodo de
tiempo podemos extrapolar con la maacutexima precaucioacuten de optar por
conductas y tratamientos anestesioloacutegicos en las formas cliacutenicas
menos graves a las maacutes complejas
Recomendaciones especial eacutenfasis en embarazadas clasificadas
siempre de riesgo particularmente durante el segundo y tercer
trimestre de embarazo
Cuidados anesteacutesicos
Todo el proceso anestesioloacutegico debe ser conducido por el
especialista de maacutes experimentado
La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo Debe
ser reservada en estados cliacutenicos asociados a lesioacuten pulmonar
y donde no es posible realizar una teacutecnica neuroaxial por signos
de insuficiencia respiratoria Utilizar siempre medios de
proteccioacuten incluido los oculares
67
De ser necesaria la anestesia general deben seguirse las
recomendaciones generales relacionados con el correcto
abordaje de la viacutea aeacuterea seguacuten los protocolos vigentes pre
oxigenacioacuten induccioacuten de secuencia raacutepida intubacioacuten por la
persona maacutes experta Se recomienda siempre la induccioacuten de
secuencia raacutepida sin ventilacioacuten con presioacuten positiva y sin presioacuten
cricoidea Inflar raacutepidamente el baloacuten o neumotaponador una vez
lograda la intubacioacuten
Tener precaucioacuten con la ventilacioacuten bolsa maacutescara Debe pre-
oxigenarse por maacutescara sellada facialmente durante unos
minutos y seguacuten el tiempo posible de ser una emergencia
obsteacutetrica Tener presente que son pacientes muy sensibles a la
hipoxia por la reduccioacuten de su capacidad residual funcional
La espaacutetula del laringoscopio debe ser introducida en bolsa para
su descontaminacioacuten
Garantizar el eacutexito en el primer intento de intubacioacuten endotraqueal
utilizando las alternativas posibles que se tengan en el saloacuten de
operaciones
Evitar las fugas del circuito de la maacutequina de anestesia para evitar
aerosoles
En el proceso de extubacioacuten de la paciente se recomienda no
desconectar el tubo endotraqueal del circuito de la maacutequina de
anestesia despueacutes de ser extubada se desecha dentro de una
bolsa
Si no existe contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la teacutecnica
recomendada para la cesaacuterea
Gestante con sospecha o con COVID 19 confirmado se
recomienda un recuento plaquetario 6 horas previo a la
administracioacuten de la anestesia neuroaxial
Evitar la ventilacioacuten no invasiva (maacutescaras lariacutengeas) y ventilacioacuten
con alto flujo para evitar el riesgo de transmisioacuten del virus
Los procedimientos quiruacutergicos deben ser planeados y
coordinados con la mayor anticipacioacuten posible
Las pacientes no deben ser enviadas a sala de recuperacioacuten
post-anesteacutesica para asiacute evitar la transmisioacuten a otros pacientes
yo profesionales
68
Las teacutecnicas de anestesia neuroaxial deben realizarse con las
mismas medidas de proteccioacuten que una anestesia general
En caso de ser considerada la interrupcioacuten del embarazo la conduccioacuten
anesteacutesica debe ser llevada a cabo seguacuten el grado o intensidad de la
lesioacuten pulmonar o en dependencia de presencia de enfermedad
asociada
A- Conduccioacuten anesteacutesica en la paciente embarazada o pueacuterpera
con COVID-19 SARS CoV 2
Se considera que la paciente puede encontrarse en estado de
Sin lesioacuten pulmonar
Con afecciones pulmonares (neumoniacutea asma bronquial
derrame pleural atelectasia neumotoacuterax)
Distress Respiratorio
Sin lesioacuten pulmonar
1 Obtener informacioacuten sobre el estado cliacutenico de la paciente asiacute
como un exhaustivo examen fiacutesico
2 Establecer de inmediato todas las acciones ante una paciente
embarazada para operacioacuten cesaacuterea
3 De no existir contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la
indicada
4 Oxigenoterapia a 4 L min
5 Oximetriacutea de pulso permanente
6 Monitorizacioacuten multiparameacutetrica y no invasiva de ser necesario
7 Administrar los anesteacutesicos establecidos para anestesia
neuroaxial en cesaacuterea
8 La administracioacuten de liacutequidos recomendados (Ringer lactato
solucioacuten salina)
Con afecciones pulmonares
a) Examen fiacutesico respiratorio positivo
69
b) RX de toacuterax con lesiones inflamatorias
1 Si son evidentes las lesiones inflamatorias en pulmoacuten o ambos
pulmones pero sin signos de insuficiencia respiratoria hipoxemia
o compromiso respiratorio (disnea ndash polipnea) recomendamos
que la conduccioacuten anesteacutesica sea similar a las pacientes sin
lesiones pulmonares
2 La anestesia neuroaxial resulta favorable al evitar la manipulacioacuten
de la viacutea aeacuterea
3 En caso de contraindicacioacuten o afeccioacuten pulmonar que
comprometa la funcioacuten respiratoria o exista criterio obsteacutetrico de
emergencia se llevariacutea a cabo una anestesia general con los
cuidados y precauciones establecidas desde el punto de vista
anesteacutesico
Aspectos esenciales sobre valoracioacuten preoperatoria de
embarazadas con COVID 19 SARS CoV-2
1) La paciente puede estar asintomaacutetica sintomaacutetica o con siacutentomas
y signos de gravedad
2) Es posible que esteacute presente una respuesta inflamatoria
o hiperinflamatoria
3) Los exaacutemenes complementarios pueden mostrar citopenias
variables de presentar disfuncioacuten orgaacutenica esta se asocia a fuga
capilar anemia trombicitopenia neutropenia o pancitopenia
hipofibrinogenemia e hipoalbuminemia elevacioacuten de
transaminasas y de la LDH con sodio plasmaacutetico disminuido
Es imprescindible evaluar el estado cliacutenico e identificar si se
encuentra en fase de tormenta de citoquinas situacioacuten muy grave
y de alta mortalidad
4) Medidas de aislamiento precoz en el saloacuten de operaciones
destinado
5) Oxigenacioacuten y ventilacioacuten mecaacutenica precoz si deterioro de la
funcioacuten respiratoria
6) Evitar sobrecarga de fluidos Monitorizacioacuten hemodinaacutemica
7) Correcto tratamiento anestesioloacutegico que permita mantener el
control del binomio madre ndashfeto
70
Pacientes con Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)
1 Las pacientes gestante o pueacuterpera con SDRA recibiraacuten
ventilacioacuten mecaacutenica en la Unidad de Cuidados Intensivos
B- Paso No 1 Traslado y recepcioacuten de la paciente en la unidad
quiruacutergica
1 Realizar una evaluacioacuten cliacutenica de la paciente junto con el o los
especialistas en cuidados intensivos
2 El anestesioacutelogo evaluaraacute la estrategia ventilatoria de la paciente
antes del traslado durante el perioperatorio y posterior traslado a
UCI
3 Evaluar en conjunto las imaacutegenes del Rx de Toacuterax gasometriacutea
arterial relacioacuten PO2FiO2 y definir el grado de lesioacuten pulmonar o
la extensioacuten del Distress
4 Durante el traslado al saloacuten de operaciones utilizar ventilador de
transporte con prestaciones que ofrezca adecuada ventilacioacuten
pulmonar y la capacidad de ventilar con PEEP
5 De no contar con ventilador de transporte se debe solicitar los
servicios del SIUM que presente ventilador con altas prestaciones
para un eficaz traslado
6 La paciente seraacute acompantildeada hacia la unidad quiruacutergica por
personal meacutedico y de enfermeriacutea capacitado y entrenado con
proteccioacuten personal
C- Criterio a tener en cuenta en la evaluacioacuten de la paciente
gestante o pueacuterpera con SDRA para evaluacioacuten del riesgo
perioperatorio (Criterio de la Sociedad Americana de Toacuterax)
ATSIDSA
Evaluar en el preoperatorio Escala SOFA para identificar posible
dantildeo orgaacutenico y de ahiacute decidir estrategia Anestesioloacutegica
1 Criterios de insuficiencia respiratoria aguda
PaO2 lt 70 mmHg (Respirando aire ambiente)
PaCO2 gt 55 mm Hg
Frecuencia Respiratoria gt 30 x minuto
71
Fatiga creciente
Siacutendrome de choque
2 Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2lt 300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
Leve 201 mmHg lt PaO2FiO2 le 300 mmHg
Moderado 101 mmHg lt PaO2FiO2 le 200 mmHg
Grave PaO2FiO2 le 100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le 315 mmHg
D- Estrategia de la ventilacioacuten mecaacutenica
Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de
aspiracioacuten cerrado para evitar la desconexioacuten de la tubuladura
y la posibilidad de diseminacioacuten de aerosoles
Ventilacioacuten mecaacutenica con maacutequinas de anestesia o estaciones
de trabajo con altas prestaciones para garantizar una
adecuada ventilacioacuten en el SDRA grave Los ventiladores de maacutes
de 10 antildeos de antiguumledad no garantizan que el aire espirado por
el paciente al exterior sea seguro Mantener vaacutelvula de APL bajo
control de cierre de ser posible
En las pacientes que requieran soporte respiratorio y en las que
exista una alta sospecha de infeccioacuten por COVID 19 no es
recomendable utilizar ventilacioacuten no invasiva debido al riesgo
de generacioacuten de aerosoles y de aumentar el riesgo de
transmisioacuten al personal sanitario en el saloacuten de operaciones
E- Criterios cliacutenicos y gasomeacutetricos de la Insuficiencia
Respiratoria
Considerar mantener la ventilacioacuten pulmonar si la paciente
presenta
Hipoxemia refractaria (saturacioacuten arterial de O2 lt 92 pese a
oxiacutegeno suplementario en alta concentracioacuten mascarilla
reservorio)
Garantizar saturacioacuten arterial de oxigeno por encima de 92
72
Acidosis respiratoria (pH lt 735 con pCO2 gt 45 mmHg o PCO2
normal o baja pero en ascenso si se asocia acidosis
metaboacutelica)
Presencia de Choque (hipotensioacuten asociada a mala perfusioacuten
tisular)
La ventilacioacuten mecaacutenica en el saloacuten de operaciones se debe
establecer de acuerdo con los protocolos habituales de cada
servicio siempre garantizando una estrategia de ventilacioacuten
protectora e intentando minimizar los riesgos de lesioacuten pulmonar
inducida por la propia ventilacioacuten Los ajustes sugeridos
inicialmente podriacutean ser los siguientes
Ventilacioacuten controlada por volumen
FiO2= 10
Volumen corriente (Vt) 6 mlkg peso ideal
Evitar presiones plateau gt 28 cm de H2O
PEEP 8 ndash 10 cmH2O
Frecuencia respiratoria (FR) 20 respmin
Flujo 40-60 lpm TI lt 33
Relacioacuten I E = 1 2 (Rango de 1 1 a 1 3)
Disminuir el VT en 1 mlkg cada 2 horas de no lograrse la meta
de presioacuten plateau (hasta 45 mlkg)
Ajuste de FR para lograr volumen minuto (No pasar de
35 respmin)
- Calculo de peso ideal
Peso ideal (mujer) = 455 + 091 (altura cm ndash 1524)
Mantener PH entre 735 ndash 745
El volumen corriente (Vt) puede programarse a 6 mlkg (peso
ideal) al inicio del soporte ventilatorio en funcioacuten de la
tolerancia cliacutenica (adaptacioacuten del paciente a la ventilacioacuten)
La PEEP (presioacuten positiva al final de la expiracioacuten) debe
ajustarse en funcioacuten de la tolerancia hemodinaacutemica y de su
efectividad en revertir la hipoxemia Precaucioacuten especial en
relacioacuten a los efectos e interacciones de las drogas
anesteacutesicas Es caracteriacutestica en las pacientes con
insuficiencia respiratoria grave la severidad de la rigidez
73
pulmonar asiacute como los altos requerimientos de PEEP Para
evitar el colapso de unidades alveolares se deben evitar las
desconexiones del circuito que no sean imprescindibles para
lo que es recomendable utilizar el sistema cerrado de
aspiracioacuten de secreciones La presioacuten meseta (P2) debe
mantenerse por debajo de 28 cm de H2O y la presioacuten
transpulmonar (driving pressure - diferencia entre la presioacuten
meseta y la PEEP) debe intentar mantenerse por debajo de 15
cm de H2O para minimizar el riesgo de lesioacuten pulmonar
inducida por la ventilacioacuten mecaacutenica Si P2 lt 25 cm H2O
incrementar VT en 05 ndash 1 ml kg Si la P2 (meseta) gt 30 cm
H2O disminuir a 4 ndash 5 ml kg de VT
En caso donde a pesar de mantener un volumen tidal
adecuado la presioacuten transpulmonar persista elevada se debe
reducir el volumen tidal de manera apropiada (4-5 mlKg) y no
realizar maniobras de reclutamiento porque solo debe ser
realizada en cuidados intensivos
La FiO2 se debe ajustar en funcioacuten de la saturacioacuten arterial de
oxigeno (SpO2) siendo el objetivo mantener una SpO2
superior a 92 Evitar FiO2 elevada para lo que seraacute uacutetil
aumentar el nivel de PEEP Si durante las primeras horas no es
posible reducir la FiO2 por debajo de 07 se deben considerar
estrategias ventilatorias de rescate y ser evaluadas con los
especialistas en cuidados intensivos
Las APRV (ventilacioacuten liberadora de presioacuten en la viacutea aeacuterea) es
una opcioacuten utilizada en cuidados intensivos a traveacutes de
ventiladores mecaacutenicos con elevadas prestaciones No
obstante las teacutecnicas de ventilacioacuten que permitan ventilacioacuten
protectora siempre seguiraacuten tomadas en cuanta
La FR se debe ajustar seguacuten la gasometriacutea teniendo como
objetivo inicial normalizar la ventilacioacuten (pH y PaCO2) Sin
embargo la normalizacioacuten de la PaCO2 no es un objetivo
prioritario pudiendo tolerarse la hipercapnia mientras el pH se
mantenga por encima de 710 Como los pulmones son
restrictivos toleran muy bien frecuencias respiratorias elevadas
al no generar auto-PEEP Sin embargo frecuencias
respiratorias gt 25 ndash 27 rpm dejan de ser efectivas
74
Aunque sobre el espacio muerto anatoacutemico y fisioloacutegico
durante el embarazo debemos reducir el espacio muerto
instrumental para lo que se retiraraacuten del circuito de la
ventilacioacuten todos los accesorios (filtros codos sistemas de
nebulizacioacuten) que no sean imprescindibles entre la pieza en (Y)
y la paciente
El flujo inspiratorio se ajustaraacute en funcioacuten de la adaptacioacuten de
la paciente a la ventilacioacuten mecaacutenica teniendo en cuenta la
presioacuten maacutexima en la viacutea aeacuterea y el tiempo espiratorio de forma
que se asegure un tiempo espiratorio suficiente para completar
la espiracioacuten
F- Soporte hemodinaacutemico
En pacientes que presenten choque o signos de mala
hipoperfusioacuten tisular (hipotensioacuten arterial acidosis laacutectica) se
debe garantizar la resucitacioacuten con fluidos y vasopresores seguacuten
el protocolo de consenso basados en pruebas No obstante debe
administrarse liacutequidos endovenosos de forma controlada
Se debe considerar en situaciones de choque asociado a
disfuncioacuten ventricular es recomendable la ecocardiografiacutea
En las pacientes que no presentan signos de hipoperfusioacuten tisular
se debe evitar el balance positivo de fluidos considerando para
ello la restriccioacuten de fluidos Pueden aplicarse los esquemas
establecidos para un transoperatorio seguacuten estado pulmonar
estado de hidratacioacuten capacidad cardiovascular y renal No es
recomendable forzar el balance negativo de forma sistemaacutetica
G- Consideraciones anesteacutesicas en la paciente gestante con
infeccioacuten COVID 19 SARS CoV-2
Estando indicada la anestesia neuroaxial o general deben ser
administrados los anesteacutesicos establecidos para la paciente obsteacutetrica
siempre logrando un balance riesgo-beneficio con efectos miacutenimos
sobre la fisiologiacutea materna y fetal Las dosis de medicamentos
anesteacutesicos deben ser seleccionadas seguacuten lo establecido Nacional e
75
Internacionalmente por las sociedades Anestesioloacutegicas para pacientes
embarazadas (Medicina basada en pruebas o en evidencias)
1 Consideraciones
La anestesia neuroaxial es la indicada para la operacioacuten
cesaacuterea Siempre que el estado cliacutenico maternofetal yo
enfermedades asociadas lo permitan
Los medicamentos a utilizar durante la conduccioacuten anesteacutesica
se seleccionaraacuten seguacuten la situacioacuten cliacutenica y protocolos
institucionales
Anesteacutesicos volaacutetiles (Isoflorano Sevoflorano) a bajas
concentraciones alveolares minimas reportan beneficios
respiratorios y hemodinaacutemicos
Precaucioacuten con los cambios hemodinaacutemicos producidos por la
ventilacioacuten mecaacutenica (PEEP) uacutetero graacutevido y efectos de los
anesteacutesicos endovenosos a dosis no indicadas para pacientes
embarazadas
H- Traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos
Informar a los meacutedicos intensivistas en la sala de cuidados
posanesteacutesicos de la evolucioacuten y comportamiento de la paciente
en el perioperatorio Deben ser aplicadas todas las medidas
establecidas para evitar contagio
Debe trasladarse con fuente de oxiacutegeno y monitorizada con ECG
oximetriacutea de pulso y presioacuten arterial no invasiva hacia el aacuterea de
aislamiento
De ser trasladada bajo ventilacioacuten mecaacutenica se seguiraacute la misma
estrategia ventilatoria por protocolo y en acuerdo con cuidados
intensivos
El ventilador mecaacutenico de transporte debe garantizar una
adecuada oxigenacioacuten y ofrecer la modalidad de PEEP
En caso de no contar con un ventilador adecuado se solicitaraacute los
servicios de SIUM que aporten ventilacioacuten de transporte
y modalidad de PEEP
No se trasladaraacute la paciente a la unidad de cuidados intensivos
hasta que no sea evaluada en conjunto por los especialistas de la
76
comisioacuten de atencioacuten a la materna extremadamente grave estable
hemodinaacutemicamente no hipoteacutermica adecuada recuperacioacuten
anesteacutesica con ventilador de transporte garantizado y el personal
de traslado con proteccioacuten personal
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico
(ANEXOS 10 - 13)
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea
Al ser el SARS ndash Cov-2 un virus nuevo auacuten no se dispone de
suficiente informacioacuten que evidencie el impacto del mismo en la
poblacioacuten pediaacutetrica Cualquier persona independientemente de
su edad puede enfermar al contacto con el virus pero hasta este
momento los reportes internacionales confirman que pocos
pacientes pediaacutetricos son diagnosticados de la COVID-19
En la poblacioacuten pediaacutetrica predominan los pacientes
asintomaacuteticos
La fiebre la tos la polipnea la congestioacuten nasal la odinofagia las
alteraciones digestivas especiacuteficamente las diarreas las
artromialgias y el decaimiento son manifestaciones cliacutenicas
frecuentes
En los servicios pediaacutetricos de hospitalizacioacuten esta
institucionalizado el familiar acompantildeante por lo cual se requiere
extremar medidas de prevencioacuten
Debe estipularse un solo acompantildeante el cual debe tener
permanencia usar medios de proteccioacuten y cumplir medidas de
aislamiento
Si la madre acompantildeante resulta enferma debe valorarse su
ingreso junto al menor
La prematuridad el bajo peso al nacer la desnutricioacuten las
cardiopatiacuteas congeacutenitas enfermedades croacutenicas de la infancia
las afecciones malignas los tratamientos inmunosupresores
sicklemicos y pacientes con ventilacioacuten a domicilio son factores
de riesgo asociados a formas cliacutenicas severas de la infeccioacuten por
SARS- CoV- 2 y sus complicaciones
77
262 Reconocimiento de gravedad
El reconocimiento del paciente pediaacutetrico ENFERMO constituye una
prioridad en la asistencia meacutedica y este TIENE que ser diagnosticado
en cualquier NIVEL DE ATENCION desde el consultorio del meacutedico de
familia el cuerpo de guardia o sala de hospitalizacioacuten de una institucioacuten
de salud
El juicio cliacutenico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad
pero estas constituyen una herramienta valiosa para el enfoque inicial
La valoracioacuten inicial aplicando el Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
permite al meacutedico en solo 30 segundos determinar cuan grave estaacute el
enfermo y con cuanta premura se tiene que actuar
Son importantes los siguientes aspectos
1 Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
2 Siacutendromes cliacutenicos asociados a la Covid-19 en pacientes
pediaacutetricos
bull Infecciones no complicadas
bull Infecciones leves graves de viacuteas bajas
bull SDRA (Criterios de Roma) (PALICC)
bull Sepsis Shock seacuteptico
bull Disfuncioacuten orgaacutenica asociada a sepsis grave trastorno de
coagulacioacuten disfuncioacuten miocaacuterdica renal gastrointestinal
rabdomiolisis
3 Escala de Tal
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en esta entidad
La insuficiencia respiratoria suele ser expresioacuten de gravedad Con la
finalidad de minimizar la subjetividad se recomienda evaluar la
severidad de la misma mediante la Escala de Tal
Leve 0 ndash 5
Moderada 6 ndash 8
Grave 9 ndash 12
78
4 Triage en cuerpo de guardia o primer nivel de asistencia
(Interrogatorio Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Escala de Tal
Saturacioacuten de oxigenomedida por oximetriacutea de pulso)
Centro de aislamiento de contacto Caso contacto No factores
de riesgo No co-morbilidad Traslado al centro de aislamiento
cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de
Toacuterax Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
o PrevengHoregviradministrar 3 gotas sublingual disueltas en
10 ml de agua el diacutea 1 diacutea 2 diacutea 3 y diacutea 10 La cantidad de
agua en ml para su dilucioacuten puede personalizarse en casos
especiacuteficos no debe emplearse directamente sublingual
dado su contenido alcohoacutelico
Sala de hospitalizacioacuten de aislamiento en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten del paciente pediaacutetrico
sospechoso Paciente sospechoso Sintomatologiacutea leve
Infecciones no complicadas Traslado cumpliendo medidas de
proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de Toacuterax Toma de muestra
cumpliendo normas de bioseguridad
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
Sala de hospitalizacioacuten en institucioacuten de salud destinada
para la atencioacuten de casos confirmados Paciente confirmado
Sintomatologiacutea leve Infecciones no complicadas Infecciones
leves viacuteas bajas Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten
y prevencioacuten de infecciones Oxiacutegeno suplementario seguacuten
requerimientos Valorar Rx de Toacuterax Los complementarios se
realizaraacuten en la sala Toma de muestra cumpliendo normas de
bioseguridad Traslado oportuno y seguro a las unidades de
atencioacuten al grave destinada si presenta signos de agravamiento
79
Salas de Cuidados Intensivos en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten de casos Paciente sospechoso
confirmado seguacuten criterios cliacutenicos - epidemioloacutegicos con
insuficiencia respiratoria moderada severa Infecciones graves
de viacuteas bajas SDRA Sepsis Shock Disfuncioacuten orgaacutenica
Traslado hacia la unidad con oxiacutegeno suplementario y cumpliendo
las medidas de prevencioacuten de infecciones Los complementarios
se realizaraacuten en la unidad de cuidados intensivos Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos
Leve Rx de toacuterax negativo
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Seguacuten disponibilidad
Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis 100 000 UIKg
3 vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000 000
millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar
con grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en
formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea Se propone el empleo del complejo
homeopaacutetico ABAS (Arsenicum aacutelbum 30CH Bryonia alba
30CH Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para
el tratamiento sintomaacutetico de los pacientes Se recomienda
su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales tres veces por
diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico
en cada caso individual D iluir la dosis en dos onzas de
agua potable preferiblemente a temperatura ambiente
80
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico
de los pacientes una cucharadita tres veces al diacutea
(seguacuten Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y
Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de productos
Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o
agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de
paciente confirmado y se desescala si PCR negativa
siempre y cuando este asintomaacutetico Si PCR negativa
y el paciente tiene elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos
de infeccioacuten por SARS Cov 2 rediscutir el caso con la
comisioacuten de expertos
Leve Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias u otro patroacuten patoloacutegico
o Iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten
a dosis recomendadas en protocolos vigentes
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica Desescalar si
se confirma diagnoacutestico de Covid
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC
Dosis 100 000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis
maacutexima 3 000 000 millones Si el paciente es menor de tres
antildeos interconsultar con grupo de experto para evaluar uso
de Interferoacuten en formulacioacuten liofilizada
81
o Homeopatiacutea
Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum aacutelbum 30CH Bryonia alba 30CH
Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para el
tratamiento sintomaacutetico de los pacientes
Se recomienda su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales
tres veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia
en correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro
cliacutenico en cada caso individual Diluir la dosis en dos onzas
de agua potable preferiblemente a temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico de
los pacientes una cucharadita tres veces al diacutea
(seguacuten Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y
Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de productos
Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de
paciente confirmado y se desescala si PCR-TR negativa
siempre y cuando este asintomaacutetico Si PCR-TR
negativa y el paciente tiene elementos cliacutenico-
epidemioloacutegicos de infeccioacuten por
SARS Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de
expertos
Moderado Severo Insuficiencia respiratoria moderada
severa Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis
Shock Disfuncioacuten orgaacutenica
o Secuencia ABCD de actuacioacuten extremando medidas de
prevencioacuten y proteccioacuten
82
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo por personal
entrenado cumpliendo normas de bioseguridad
establecidas
o Complementarios protocolizados
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica Desescalar si
se confirma diagnoacutestico de Covid
o TTO sintomaacutetico No aspirinas
o Interferoacuten alfa 2b recombinante Seguacuten indicacioacuten del
paciente confirmado moderado No usar Interferoacuten en los
pacientes graves
o Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias iniciar tratamiento con cefalosporinas de
tercera generacioacuten a dosis recomendadas en protocolos
vigentes
o Si cumple criterios cliacutenicos radiograacuteficos y gasomeacutetricos de
Neumoniacutea grave asociar Vancomicina a 60 mgkgdiacutea
o La infusioacuten continua de la misma es sugerida para minimizar
manipulacioacuten del paciente
o Monitorizacioacuten intensiva estricta
o Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico
o Ver acaacutepite de asistencia respiratoria y SepsisShock
o Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR-TR negativa siempre
y cuando este asintomaacutetico Si PCR-TR negativa y el
paciente tiene elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de
infeccioacuten por SARS-Cov-2 rediscutir el caso con la
comisioacuten de expertos
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos Estable y afebril
Descartado la infeccioacuten por SARS-Cov-2 a traveacutes de estudio
viroloacutegico en laboratorios de referencia
83
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados
de la COVID-19
Tratamiento especiacutefico
En la actualidad no existe evidencia que permita determinar un
tratamiento especiacutefico por lo cual es necesario individualizar su
indicacioacuten previa solicitud del consentimiento informado al padre yo
tutor
CASO CONFIRMADO ltDE 3ordf CASO CONFIRMADO ge de 3ordf
Kaletra
Cloroquina
Interconsulta con experto
para evaluar uso de
Interferoacuten alfa 2b
recombinante en formulacioacuten
liofilizada excepto en el
paciente grave
Kaletra
Cloroquina
Interferoacuten alfa 2b
recombinante (formulaciones
tanto liquidas como
liofilizadas) excepto en el
paciente grave
Madre padre familiar acompantildeante Tratamiento de contacto
sospechoso confirmado teniendo en cuenta su condicioacuten cliacutenica seguacuten
Protocolo de adultos
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida Presentacioacuten disponible en solucioacuten oral
80mg20mgml y comprimidos recubiertos 200mg50mg Los
comprimidos para su administracioacuten no pueden fraccionarse Efectos
adversos gastrointestinales como diarreas y voacutemitos pueden ocurrir al
inicio del tratamiento se recomienda administras con alimentos
Dosis recomendadas en lactantes confirmados menores de 6 meses
84
Basado en peso mg
kg
Basado en SC mg
m2
Frecuencia
164mgkgdosis
(02mlkg)
30075mg m2dosis
(375 ml m2 )
2 dosis con alimentos
Duracioacuten 14 diacuteas
Dosis recomendadas en pacientes confirmados en edades
comprendidas entre 6 meses ndash 18 antildeos
Peso
corporal
Dosis oral mg
kg
Volumen de la
solucioacuten oral
Frecuencia
7 ndash 10 kg 12 3mgkg 125 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
10 - lt15 kg 12 3mgkg 175 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
15 ndash 20 kg 10 25mgkg 225 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
20 -25 kg 10 25mgkg 275 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
25 -30 kg 10 25mgkg 350 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
30 -35 kg 10 25mgkg 40 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
35 -40 kg 10 25mgkg 475 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
40 kg Posologiacutea de adultos
85
Interferoacuten recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado
en nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos
prematuros debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en
su formulacioacuten En pacientes menores de tres antildeos soacutelo puede
emplearse la formulacioacuten liofilizada Se debe administrar con
precaucioacuten en pacientes con enfermedad cardiaca preexistente y con
hemoglobinopatiacuteas Presentacioacuten Bulbos 3 millones No usar en el
paciente grave
Leve Infecciones no
complicadas
Infecciones leves viacuteas
bajas
Factores de riesgo
Comorbilidad
100 000 UIKg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Moderada Infecciones
leves de viacuteas bajas
200 000 UIkg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Cloroquina
No utilizar en pacientes pediaacutetricos con antecedentes de
enfermedades cardiovasculares hepaacuteticas y epilepsia Anexo 10
Se realizara EKG el diacutea 13 y 5 del tratamiento con estricta
evaluacioacuten cliacutenica
Duracioacuten del Tratamiento por cinco diacuteas
65mg kg dosis Intervalo 12 horas X 24 horas
Viacutea oral
325mg kg dosis Intervalo 12 horas X 4 diacuteas
Viacutea oral
Dosis maacutexima 300mg cada 12 horas x 1 diacutea seguido de 150mg cada 12 horas
x 4 diacuteas Viacutea oral Presentacioacuten oral 250 mg ( 150 mg de base)
86
En caso que el paciente se mantenga positivo el PCR-TR despueacutes de
los 14 diacuteas se suspende la Kaletra y continuacutea solo con el Interferoacuten por
viacutea subcutaacutenea a las dosis recomendadas
Estrategia terapeacuteutica de soporte respiratorio
Importante considerar que NUNCA se restringe la oxigenoterapia por
cuestionamientos del flujo respiratorio del paciente El riesgo de
transmisioacuten del virus en el entorno de salas de hospitalizacioacuten y
unidades de cuidados intensivos es elevado Los pacientes pediaacutetricos
tienen comportamientos impredecibles y pueden no cumplir las
medidas de higiene respiratoria teniendo en cuenta sus edades lo cual
incrementa exponencialmente el riesgo de contagio del personal de
salud En las situaciones en las que se prevea generacioacuten de aerosoles
(nebulizaciones ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva oxigenacioacuten de alto
flujo ventilacioacuten con maacutescara intubacioacuten orotraqueal aspiracioacuten de viacutea
aeacuterea traqueostomiacutea reanimacioacuten cardiopulmonar) se recomienda la
internacioacuten en habitaciones con aspiracioacuten negativa Si los hospitales
no tienen la disponibilidad estaacute indicado ingresar al paciente en
habitaciones aisladas con clima independiente en caso que el aire
ambiental no sea posible manteniendo la puerta de la misma cerrada
Los trabajadores de salud que realizan los procederes generadores de
aerosol TIENEN que usar equipos de proteccioacuten (guantes batas de
manga larga proteccioacuten ocular y respiradores o mascaras con filtros
N95 o equivalentes) y cumplir estrictamente las normas de
bioseguridad con la finalidad de evitar contagios entre el personal
asistencial y extensivos a pacientes dentro de las cuales el lavado de
mano es la prioridad
Oxiacutegeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
Insuficiencia respiratoria leve Seguimiento cliacutenico con
monitorizacioacuten no invasiva (Escala de TAL Saturacioacuten de
oxigeno)
Asistencia respiratoria no invasiva Si patroacuten hipoxeacutemico con
PCO2 inferior o igual a 55 mmHg iniciar oxigenoterapia de alto
flujo con 1 -2 litros kg con FiO2 06 ajustando paraacutemetros
evolutivamente seguacuten evolucioacuten cliacutenica medida por la Escala de
87
Tal saturacioacuten de oxiacutegeno y gases sanguiacuteneos Si patroacuten
hipoxeacutemico con PCO2 superior a 55 mmHg con hemodinamia
estable y valores permisivos de pH PCO2 iniciar VMNI siguiendo
pautas establecidas Al ser procedimientos generadores de
aerosol extremar medidas de bioseguridad reduciendo al miacutenimo
el nuacutemero de profesionales en la habitacioacuten optimizando el uso
de equipos de proteccioacuten individual destacando el lavado de
manos y las mascarillas ajustadas Teniendo en cuenta las
peculiaridades del paciente pediaacutetrico se ha recomendado
garantizar la colocacioacuten de mascarillas durante asistencia en alto
flujo La monitorizacioacuten cliacutenica ndash gasomeacutetrica es vital para no
retardar la ventilacioacuten invasiva en caso que fuera necesario Los
criterios de buena respuesta son disminucioacuten de la frecuencia
cardiaca y respiratoria maacutes del 20 de la inicial a los 60 min de
su uso mejoriacutea de la gravedad evaluada mediante la Escala de
Tal y disminucioacuten de la FiO2 programada CONSIDERAR
SIEMPRE QUE EL BENEFICIO SUPERE EL RIESGO
La instrumentacioacuten de la viacutea aeacuterea debe ser realizada por un
personal entrenado Se requiere uso doble de guante Esta
indicado Pre-oxigenar al 100 usando una maacutescara facial en el
paciente que selle hermeacuteticamente El primer par de guantes se
retira luego de colocado y fijado el tubo endotraqueal
(preferiblemente con cuff) la viacutea orotraqueal es recomendada
Garantizar desinfeccioacuten del estetoscopio y material usado
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva Indicacioacuten precoz si signos de
SDRA Indicada en la hipoxemia refractaria con asistencia
respiratoria no invasiva SDRA shock seacuteptico u otra condicioacuten
cliacutenica criacutetica Si se diagnostica SDRA siguiendo de los criterios
de Roma iniciar estrategias ventilatorias protectivas al pulmoacuten
Protocolo del manejo de SDRA en pediatriacutea VT bajos considerar
siempre peso ideal hipercapnia permisiva evitar frecuencia
respiratoria elevada PEEP loacutegica e individualizada evitar auto
PEEP sedar y relajar Evaluar SURFACEN en combinacioacuten con
maniobras de reclutamiento alveolar la cuales tienen que ser
personalizadas y ejecutadas por personal entrenado para
disminuir eventos adversos relacionados con la misma
88
La posicioacuten prona estaacute indicada en hipoxemias si el paciente tiene
estabilidad hemodinaacutemica Se recomienda periodos de 12 -16
horas por diacutea teacutecnica realizada por personal calificado para evitar
extubaciones u otras complicaciones Monitorizacioacuten intensiva
estricta Se ha recomendado su uso en pacientes aun sin soporte
respiratorio
Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico y de eventos adversos
relacionados con la ventilacioacuten
Desconexioacuten del respirado una vez resuelto el dantildeo pulmonar
inicial Teniendo en cuenta el alto riesgo bioloacutegico que significa es
necesario optimizar las aspiraciones endotraqueales asiacute como la
ventilacioacuten manual con maacutescara la cual debe tener reservorio
Sepsis Shock Seacuteptico
Protocolo establecido para el manejo de la sepsis shock seacuteptico en
pediatriacutea En casos refractarios considerar la Biomodulina-T en las
dosis pediaacutetricas establecidas
Glucocorticoides
Los corticoides sisteacutemicos no son recomendados de forma general
estudios han demostrado que pueden retrasar aclaramiento viral
Valorar su uso en SDRA shock seacuteptico refractario Siacutendrome
Hemofagociacutetico Encefalitis y Broncoespasmos siguiendo protocolos
establecidos para estas condiciones cliacutenicas En caso de indicarse se
recomienda Metilprednisolona endovenosa de 1 a 2mgkgdiacutea durante
tres a cinco diacuteas
Intacglobin Manejo del Siacutendrome Multisisteacutemico (Anexo 13)
Reanimacioacuten cardiopulmonar
En el contexto epidemioloacutegico de infeccioacuten por SARS-CoV-2 nos
podemos exponer a dos grandes situaciones Una es el paro en un nintildeo
con diagnoacutestico confirmado o con una alta sospecha de ser COVID-19
89
positivo y la otra es la parada en un paciente siendo otra enfermedad
la causa aparente
Reconocimiento de la parada
La ausencia de respuesta a estiacutemulos verbal o doloroso la ausencia de
movimientos respiratorios o la respiracioacuten agoacutenica y la no presencia de
pulso central plantean el diagnoacutestico de PCR Como excepcioacuten a las
guiacuteas anteriores se recomienda para aquellos sistemas que manteniacutean
en sus algoritmos baacutesicos el mirar escuchar y sentir retirar estos
uacuteltimos por el riesgo de contagio al acercarnos demasiado al enfermo
El alto riesgo de contagio durante la RCP motiva a tomar medidas que
influyen negativamente en la rapidez de la actuacioacuten Solo debe entrar
el personal miacutenimo necesario (no maacutes de 4 personas) y dentro de este
equipo habraacute un encargado de los medios de proteccioacuten del personal el
cual se protegeraacute y dotaraacute de todos los medios necesarios al resto y
velaraacute por que sean usados de manera correcta y no falle nada durante
toda la resucitacioacuten Para la RCP se recomienda usar mascarilla N95
gafas o careta batas y de ser posible delantal y guantes
Protocolo de Reanimacioacuten cardiopulmonar y cerebral establecido
Extremar medidas de bioseguridad
90
Paro CR
No responde no respira o lo hace condificultad no pulso central detectable en 10seg o duda
Inicie de inmediato compresiones toacuteracicas Coloque TET o ventile con bolsa a 4 manosVerifique el ritmo
Ritmo desfibrilable (FVTVSP)
Deacute descarga a 2 JKg y reanude RCP durante 2
min o 5 ciclos
Verifique ritmo
DesfibrilableRepita descarga a 4 Jkg y de
mantenerse suba paulatinamente sin pasarse de 10 JKg Comience Epinefrina
110000 a o1 mlkgdosis cada 3-5min Evaluacutee uso de
amiodarona a 5mgkg dos dosis
No desfibrilable
Ritmo no desfibrilable
(asistolia o AESP)
Comience epinefrina 110000 a 01mlkgdosis cada
3-5min Continuacutee RCP
Verifique ritmo cada 2min o 5 ciclos
Sospeche y trate las causas reversibles hipoxia hipovolemia trastorno de hidrogeniones (acidosis) hipotermia hipohipercaliemia hipoglicemia neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiacuteaco toacutexicos trombosis pulmonar o cardiacuteaca
Active equipo de trabajo y coloque medios de proteccioacuten
91
Manejo y control de las co-morbilidades
Descartar en este grupo de pacientes vulnerables coinfecciones
virales y o bacteriana
Inicio precoz del tratamiento con Oseltamivir a dosis pediaacutetricas
recomendadas
Optimizar tratamiento de sus patologiacuteas de bases e intencionar
seguimiento guiado a modificar sus factores de riesgo
Pacientes que esteacuten recibiendo tratamiento inmunosupresor en
funcioacuten de su condicioacuten cliacutenica interconsultar de inmediato con
especialistas de base
Pacientes con inmunodeficiencias primarias diagnosticados con
Covid 19 se recomienda adelantar tratamiento de base previa
interconsulta con el especialista
Extremar medidas de prevencioacuten de infecciones asociadas a
cuidados sanitarios
Prevencioacuten y control de infecciones durante la asistencia sanitaria
a los pacientes
Promocioacuten de higiene de las manos e higiene respiratoria
Extremar y fiscalizar medidas de proteccioacuten al personal de la
salud con la finalidad de prevenir y evitar transmisioacuten
intrahospitalaria promocioacuten de higiene de las manos e higiene
respiratoria
Desinfeccioacuten de la unidad del paciente una vez traslado el mismo
a sala en caso de buena evolucioacuten garantizar un traslado
adecuado
Si se diagnostica una infeccioacuten asociada a los cuidados iniciar
terapeacuteutica antimicrobiana seguacuten protocolos establecidos
Exaacutemenes complementarios
Los exaacutemenes complementarios se deben realizar al ingreso y cada
72 horas El intervalo de los mismos puede variar de acuerdo a la
evolucioacuten cliacutenica del paciente
92
Rx de Toacuterax
Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos Velocidad de
sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a
severidad) Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina
Trigliceacuterido Urea Aacutecido Uacuterico Transaminasas ferritina Glicemia
Laacutemina perifeacuterica
PCR-TR en exudado esputo lavado BA PCR-TR en sangre
seguacuten condicioacuten cliacutenica del paciente
Complementarios especiacuteficos seguacuten corresponda (Gasometriacutea
Ionograma EKG Ultrasonido etc)
Criterios de alta
Criterios cliacutenicos de alta hospitalaria tener 14 diacuteas de evolucioacuten
con negativizacioacuten de las muestras respiratorias asintomaacuteticos
y radiologiacutea negativa Tener dos muestras con un intervalo de
24 horas es lo recomendado para completar los criterios de alta
Seguimiento por APS
Ingreso domiciliario por 14 diacuteas
Consulta terrenos programados
Adherencia al protocolo de paciente convaleciente de la
COVID-19
27-Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido
271- Consideraciones en la Neonatologiacutea
No se ha descrito la transmisioacuten vertical
El riesgo de transmisioacuten horizontal (gotas respiratorias por
contacto o fecal-oral) parece ser la viacutea principal
No hay estudios concluyentes para relacionar el COVID-19 como
causa de prematuridad pero puede observase si existe una
causa establecida de interrupcioacuten del embarazo antes de las
37 semanas
Existen recieacuten nacidos que constituyen una poblacioacuten de riesgo
como recieacuten nacidos preteacuterminos bajo peso pos-ventilados
93
co-morbilidades displasia broncopulmonar malformaciones
congeacutenitas mayores y otros
La mayoriacutea de los casos reportados se comportan de manera
asintomaacutetica
272- Alimentacioacuten de los recieacuten nacidos
Se deberaacute lactar de manera exclusiva La madre requeriraacute el uso
de nasobuco y se insistiraacute en el lavado de las manos antes y
despueacutes de manipular al recieacuten nacido al igual que todos los que
participen en su atencioacuten
Si la madre estuviera enferma y su estado de salud no permitiera
el amamantamiento por estar en una sala aislada o en unidad de
cuidados intensivos se recomienda mantener la extraccioacuten
manual o mecaacutenica de leche de los pechos cada 3 o 4 horas para
mantener la eyeccioacuten laacutectea y lograr la relactancia una vez que
se recupere de la enfermedad En estos casos los hijos deberaacuten
ser alimentados con leche artificial temporalmente hasta que su
mamaacute se recupere o tambieacuten pudieran ser sustentados por los
bancos de leche humana
273 Manejo cliacutenico del neonato
Se habilitaraacuten unidades (cubiacuteculos) para aislamiento de casos
sospechosos y confirmados
Los neonatos hijos de madres confirmadas con COVID-19
deberaacuten nacer en los centros hospitalarios definidos como
centros de referencia para la atencioacuten de estos pacientes o en
aacutereas hospitalarias definidas para la atencioacuten de estos casos
Si la madre y el recieacuten nacido se mantienen asintomaacuteticos pudiera
mantenerse el binomio madre e hijo y la madre pudiera lactarlo
cumpliendo estrictamente las medidas higieacutenicas generales
establecidas como lavado de las manos antes y despueacutes de
manipular al recieacuten nacido uso de nasobuco correctamente y
acostarlo en aislamiento a no menos de 2 metros de la cama de
la madre
94
Se debe crear un cubiacuteculo especiacutefico para la atencioacuten de los
pacientes criacuteticos el cual deberaacute estar sentildealizado y contaraacute con
paneles de gases medicinales de pared aire acondicionado una
incubadora un ventilador mecaacutenico neonatal cardiomonitor
multiparaacutemetros y dos bombas de infusioacuten La necesidad de
incremento del equipamiento deberaacute estar condicionado por la
cantidad de recieacuten nacidos con esta afeccioacuten con criterio de
reporte de criacutetico
Los recieacuten nacidos confirmados de COVID-19 con reporte de
criacutetico deben estar aislados preferiblemente en incubadora las
cuales se colocaraacuten a 2 metros entre ellas
274 Atencioacuten al momento del nacimiento
Los hijos de madres con COVID-19 confirmadas seraacuten atendidos
por personal con proteccioacuten personal especial (PPE) y al nacer
el neonato seraacute trasladado de inmediato a un cubiacuteculo diferente
habilitado para ello donde se realizaraacuten los cuidados inmediatos
y mediatos
Debe realizarse bantildeo de aseo al nacer
Se recomienda el pinzamiento tardiacuteo del cordoacuten umbilical
Se cumpliraacuten las recomendaciones de la Academia Americana de
Pediatriacutea en caso de necesitar maniobras de reanimacioacuten
275-Estudios Complementarios
A los hijos de madres confirmadas con infeccioacuten por coronavirus
se extraeraacute sangre del cordoacuten (5ml) en el momento del nacimiento
para enviar 2 ml de suero a los laboratorios de referencia para
realizar reaccioacuten en cadena de la polimerasa en tiempo real
(PCR-TR)
A los recieacuten nacidos hijos de madres confirmadas se les realizaraacute
exudado fariacutengeo entre 2 y 4 diacuteas de vida
Si el recieacuten nacido presenta signos cliacutenicos de infeccioacuten por
SARS-CoV-2 durante el tiempo que esteacute en la maternidad se
realizaraacute exudado fariacutengeo para diagnoacutestico de COVID-19 entre
los 2-5 diacuteas de iniciado los siacutentomas
95
Se realizaraacute exudado fariacutengeo a los recieacuten nacidos con
manifestaciones respiratorias provenientes de la comunidad a
los 2-4 diacuteas de iniciados los siacutentomas
En los recieacuten nacidos asintomaacuteticos que han estado en contacto
con personas confirmadas se realizaraacute el exudado fariacutengeo entre
5 y 7 diacuteas de definido el contacto con la persona infectada
Se realizaraacute prueba raacutepida IgM especiacutefica para SARCOV-2
asociada al exudado fariacutengeo indicado
Leucograma con diferencial a los hijos de madres confirmadas a
las 12 y 24 horas de vida y evolutivos posteriores seguacuten criterios
meacutedicos A los recieacuten nacidos que adquieran la enfermedad
despueacutes del nacimiento se les realizaraacute leucograma con
diferencial una vez que ingresen en el centro hospitalario Puede
haber leucopenia y linfopenia
Hemocultivo Se realizaraacute al ingreso de dos sitios de puncioacuten
diferentes No se extraeraacute sangre del cateacuteter insertado
Rx toacuterax anteroposterior (AP) y lateral inicialmente Puede
observarse opacidades lineales ligeras o radiopacidad difusa
pulmonar Se realizaraacute vista AP siempre que se requiera en alguacuten
paciente por presentar cambios cliacutenicos o gasomeacutetricos cambios
en los paraacutemetros ventilatorios o despueacutes del uso de surfactante
exoacutegeno
Gasometriacutea Para detectar si existe hipoxemia e hipercapnia
Ultrasonografiacutea de toacuterax Deberaacute realizarse para descartar
derrame pleural y en caso de existir este se debe realizar
diariamente para evaluar su evolucioacuten Se han descrito imaacutegenes
de consolidacioacuten pulmonar y patroacuten de liacuteneas B intersticiales
Se recomienda realizar el seguimiento imagenoloacutegico con
ultrasonido pulmonar para disminuir la exposicioacuten a las
radiaciones ionizantes
La tomografiacutea computarizada (TC) en aquellos recieacuten nacidos en
los que otros medios imagenoloacutegicos no han sido eficientes para
el diagnoacutestico
Coagulograma Puede haber trombocitopenia tiempo de
protrombina prolongado y elevacioacuten del diacutemero D Deberaacute ser
realizado en las primeras 24 horas y posteriormente diario seguacuten
evolucioacuten cliacutenica
96
Perfil hepaacutetico Pueden estar elevadas las transaminasas
Proteiacutena C Reactiva (PCR) cuantitativa semicuantitativa
o cualitativa
276- Tratamiento
2761-Medidas generales y de sosteacuten
Seguacuten la gravedad del paciente se requeriraacute
Canalizacioacuten de vaso profundo
Incubadora con adecuado control del calor y humedad
Administracioacuten de liacutequidos seguacuten peso y edad gestacional
Balance hiacutedrico perioacutedico
Monitorizacioacuten cardiorespiratoria
Control de la temperatura
Posicioacuten de distress
2762-Tratamiento medicamentoso
Antibioticoterapia Se utilizaraacuten los antibioacuteticos de primera liacutenea
seguacuten protocolos y mapa microbioloacutegico de cada servicio de
neonatologiacutea solo en aquellos casos en los que se sospeche una
coinfeccioacuten bacteriana
Antivirales Aunque no estaacute demostrada la efectividad de la
utilizacioacuten del oseltamivir contra el SARS-COV-2 pudiera
evaluarse su uso en aquellos recieacuten nacidos procedentes de la
comunidad con riesgo de coinfeccioacuten por otros virus respiratorios
causantes de gripe En estos casos se recomienda oseltamivir
presentacioacuten oral de 20 mg en 5 ml dosis 2 mgkg cada 12 horas
2763-Tratamiento ventilatorio
La indicacioacuten del tratamiento ventilatorio reuniraacute los mismos
criterios establecidos para otras entidades neonatales con
compromiso respiratorio
Las modalidades no invasivas de ventilacioacuten tienen muchas
ventajas pero tambieacuten mayor riesgo de diseminacioacuten y
transmisioacuten del virus por lo cual se deberaacuten extremar las medidas
de proteccioacuten individual si es necesario aplicar algunas de ellas
97
Las modalidades invasivas deberaacuten ser utilizadas en aquellos
casos en los que sea necesario la utilizacioacuten de surfactante
exoacutegeno o que su condicioacuten cliacutenica lo amerite
Se ha planteado la necesidad de utilizar filtros antibacterianos en
las ramas inspiratorias y espiratorias pero se deberaacute tener en
cuenta que estos dispositivos pudieran aumentar el espacio
muerto y la resistencia lo cual es deleteacutereo para los recieacuten
nacidos sobre todo para los recieacuten nacidos preteacuterminos por lo
que no deben ser utilizados
2764-Otras medidas
Pueden ser necesarias altas dosis de surfactante exoacutegeno para
evitar la hipoxemia que se utilizaraacute seguacuten los protocolos
establecidos en el uso de este producto tensoactivo
El Surfacen se utilizaraacute a las dosis de 100 mgkgdosis que se
repetiraacute a las 4 o 6 horas seguacuten respuesta del paciente pueden
ser necesaria hasta 4 dosis
Se evitaraacute la aspiracioacuten orofariacutengea o por el tubo endotraqueal
a no ser que sea muy necesaria y siempre utilizando las medidas
de proteccioacuten individual recomendadas
277- Criterios de egreso
Para el alta hospitalaria se tendraacute en cuenta
Temperatura dentro de liacutemites normales por maacutes de 3 diacuteas
Mejoriacutea de los siacutentomas respiratorios y de la radiografiacutea de toacuterax
Dos exudados nasofariacutengeos para COVID-19 negativos con una
diferencia de 24 horas entre uno y otro a los 14 diacuteas de iniciado
los siacutentomas
278-Vacunacioacuten
Se realizaraacute la vacunacioacuten para la prevencioacuten de Hepatitis B (HB)
o BCG (bacilo Calmette-Gueacuterin) a todos los recieacuten nacidos
sospechosos confirmados de infeccioacuten por COVID-19 y a los
98
contactos y se cumpliraacute con lo establecido en el esquema
nacional de vacunacioacuten en todos los casos
279-Seguimiento
Al egreso hospitalario se mantendraacute un seguimiento diario por el
meacutedico de familia durante 14 diacuteas con lactancia materna
exclusiva en aislamiento domiciliario junto a su mamaacute
A los hijos de madres confirmadas aunque no hayan contraiacutedo la
enfermedad y a los recieacuten nacidos confirmados se les realizaraacute
pesquisa auditiva con emisiones otoacuacutesticas y evaluacioacuten por
oftalmologiacutea entre 4 y 6 meses de vida
CAPITULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER
Para el manejo del cadaacutever en las instituciones de salud se debe
observar el cumplimiento de las siguientes Resoluciones del MINSAP
Resolucioacuten 9 del antildeo 1992 del Ministro de Salud Puacuteblica
ldquoReglamento General sobre la manipulacioacuten de cadaacuteveres
y restos humanosrdquo
Resolucioacuten 59 del antildeo 1990 del Ministro de Salud Puacuteblica
ldquoActuaciones con fallecidos extranjeros en nuestro paiacutesrdquo
La resolucioacuten sobre las medidas de Bioseguridad establecidas
para un Nivel II
En este caso se anexa un documento teacutecnico que contiene las
especificidades para la realizacioacuten de estudios necroacutepsicos por el alto
grado de riesgo que implica (Anexo 13)
Traslado del cadaacutever
Una vez fallecido el paciente sospechoso yo confirmado de
COVID-19 manipular el cadaacutever lo menos posible y siempre por
el personal meacutedico y de enfermeriacutea que lo atendioacute
Antes de proceder a su manipulacioacuten deberaacute limitarse la
posibilidad de la emisioacuten de secreciones por la boca o nariz para
lo cual puede taponarse esta con gasa o algodoacuten
La introduccioacuten en la bolsa se debe realizar dentro de la propia
habitacioacuten donde ocurrioacute el fallecimiento esta bolsa se deberaacute
99
pulverizar o atomizar en su interior antes de introducir el cuerpo
con desinfectante de uso hospitalario o con una solucioacuten de
hipoclorito soacutedico que contenga 5 mil partes por milloacuten de cloro
activo
Una vez introducido el cadaacutever dentro de la bolsa de los dos
sujetos encargados de realizar la manipulacioacuten directa del cuerpo
uno de ellos se retira primero los guantes utilizados y los lanza
dentro de la bolsa y se coloca de inmediato otros guantes limpios
El segundo actuante realiza similar maniobra y se procede
entonces una vez introducido el cuerpo y hermetizada la bolsa a
pulverizar o atomizar de igual forma la solucioacuten desinfectante en
el exterior de la misma
Se certificaraacute en documento el sellaje por el meacutedico y enfermera
de asistencia que cierran la historia cliacutenica donde se plasmen en
documento un Certifico donde se haga constar que el cadaacutever
que ha sido introducido en la bolsa se corresponde con el cuerpo
de quien en vida fuera (nombres y apellidos nuacutemero de carnet de
identidad nuacutemero de historia cliacutenica) Con cuntildeo del meacutedico y de
la Institucioacuten
No podraacuten reabrirse estas bolsas una vez selladas
Limitar el acceso de los familiares y amigos y en caso de que sea
necesario no podraacute establecerse contacto fiacutesico con el cadaacutever
ni con las superficies u otros enseres de su entorno o cualquier
otro material que pudiera estar contaminado debiendo
mantenerse a una distancia miacutenima de un metro
Terminada la maniobra de empacado del cadaacutever se enviacutea al
crematorio y se incinerara el cadaacutever dentro de la bolsa o
colocarlo en un atauacuted para su entierro
No se permitiraacute aglomeracioacuten de personas en lugares destinados
al manejo de estos cadaacuteveres
Limitar la transportacioacuten de cadaacuteveres entre provincias y fuera del
paiacutes a lo necesariamente imprescindible
Evitar conservar el cadaacutever para su exposicioacuten por ninguna razoacuten
social yo religiosa
Los vehiacuteculos para trasladar estos cadaacuteveres no podraacuten ser
utilizados en otras funciones hasta que no sean totalmente
desinfectados y certificados
100
La manipulacioacuten de los cadaacuteveres tanto por el servicio de salud
como por servicios necroloacutegicos deberaacute realizarse en lo posible
protegidos por trajes y maacutescaras desechables los que tambieacuten
deberaacuten ser incinerados una vez que fueron utilizados
Estas medidas se aplicaraacuten independientemente que el
fallecimiento ocurra en un domicilio centro meacutedico o cualquier
otro lugar
CAPITULO 4- PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN PARA EL MANEJO
DEL PACIENTE CONVALECIENTE DE COVID-19 DESDE LA
ATENCIOacuteN PRIMARIA DE SALUD
La enfermedad por coronavirus (COVID 19) es una enfermedad
infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2 el cual se transmite por
viacutea respiratoria de persona a persona Produce siacutentomas similares a los
de la gripe o un catarro comuacuten La gravedad de su transmisioacuten a nivel
mundial lo ha convertido en una pandemia con grandes impactos
sociales econoacutemicos y en la salud de la poblacioacuten
Desde los primeros reportes de la enfermedad en Cuba se concibioacute
una estrategia de trabajo intersectorial conducida por el MINSAP con
el objetivo de contener al miacutenimo el riesgo de transmisioacuten evolucioacuten a
estadios graves y aparicioacuten de complicaciones por lo que se han
establecido protocolos de actuacioacuten que van desde la prevencioacuten hasta
la total recuperacioacuten del paciente
Por este motivo y teniendo en cuenta el comportamiento de la
enfermedad se ha desarrollado un protocolo de atencioacuten integral al
paciente convaleciente de COVID-19 para ser implementado en la
Atencioacuten Primaria de Salud (APS) lo que permitiraacute de manera eficiente
dar continuidad a la atencioacuten integral del paciente en las aacutereas de
salud
Para su ejecucioacuten se ha tenido en cuenta la posibilidad que ofrece la
APS con los Consultorios del Meacutedico y la Enfermera de la familia el
Grupo Baacutesico de Trabajo asiacute como los servicios que se brindan en el
policliacutenico que permiten la evaluacioacuten integral seguimiento sistemaacutetico
de estos pacientes y la adecuada rehabilitacioacuten bioloacutegica psicoloacutegica
y social
El siguiente documento tiene por objetivo establecer el algoritmo de
actuacioacuten en la APS que permita brindar seguimiento individualizado al
101
paciente convaleciente de COVID-19 aplicar propuestas terapeacuteuticas
identificar posibles complicaciones o secuelas lograr la rehabilitacioacuten
del paciente para mejorar la calidad de vida del mismo asiacute como
realizar estudios observacionales y de intervencioacuten
41- algoritmo de actuacioacuten en la atencioacuten primaria de salud del
paciente convaleciente de COVID -19
El paciente convaleciente de COVID- 19 seraacute recibido por el Equipo
Baacutesico de Salud en su aacuterea de residencia con la contrarreferencia
hospitalaria que incluye el resultado del PCR
El Equipo Baacutesico de Salud visitaraacute al paciente en las primeras 24
horas de egresado realizaacutendole una evaluacioacuten integral quedando
evidencia en la historia cliacutenica individual Se realiza ingreso en el
hogar por 14 diacuteas posterior al egreso para su seguimiento
En la primera consulta se recogeraacuten los datos del egreso de la
contrarreferencia en el caso de no existir esta se solicitaraacute al
hospital a traveacutes de la direccioacuten del Policliacutenico De no recibirse
contrarreferencia se indagaraacute con el paciente o el familiar los datos
de intereacutes de la evolucioacuten de la enfermedad para su seguimiento y
atencioacuten posterior
En la primera evolucioacuten se realizaraacute una adecuada anamnesis y
examen fiacutesico completo (general regional y por aparatos) teniendo
en cuenta los factores de riesgo y enfermedades previas del
paciente
Se reevaluaraacute la dispensarizacioacuten a todos los pacientes con COVID-
19 los pacientes que eran supuestamente sanos y cursaron
asintomaacuteticos se mantienen como Grupo I y los enfermos con
patologiacuteas croacutenicas en el Grupo III Los pacientes con secuelas
evidentes de la enfermedad se clasificaraacuten como Grupo IV
En las primeras 72 horas de llegada al aacuterea de salud el meacutedico de
familia interconsultaraacute el caso con los especialistas del GBT
(Medicina Interna Psicologiacutea Pediatriacutea y Ginecobstetricia) seguacuten
corresponda y se remitiraacute a la comisioacuten municipal
Se crearaacute una comisioacuten municipal integrada por las especialidades
Medicina General Integral Medicina Interna Pediatriacutea
Ginecobstetricia Psicologiacutea Medicina Fiacutesica-Rehabilitacioacuten
102
Epidemiologiacutea y Geriatriacutea El resto de las especialidades se
convocaran de acuerdo a la ocurrencia de complicaciones
El maacuteximo responsable de la creacioacuten de las comisiones seraacute el
Director Provincial garantizando una adecuada seleccioacuten de los
especialistas y su funcionamiento
Esta comisioacuten seraacute nombrada por resolucioacuten del director municipal
contando con recursos humanos que puedan ser de otras
instituciones que no pertenezcan al territorio designados por la
direccioacuten provincial de salud la cual tendraacute las siguientes funciones
o Es responsable de la atencioacuten de todos los casos positivos
de COVIDndash19 priorizando los casos que fueron
diagnosticados como criacuteticos y graves
o Garantizaraacute que los pacientes reciban el tratamiento
indicado los estudios complementarios necesarios en los
diferentes niveles de atencioacuten y el reingreso de los que asiacute
lo requieran para estudio tratamiento y rehabilitacioacuten
o Coordinaraacute la recoleccioacuten de muestras bioloacutegicas y la
realizacioacuten de estudios de imaacutegenes de alta tecnologiacutea
seguacuten propuestas aceptadas en el protocolo en centros de
alcance provincial o nacional que dispongan de las mismas
o Estableceraacute la frecuencia miacutenima de evaluacioacuten del
paciente por el Equipo Baacutesico de Salud en dependencia de
la situacioacuten de salud de cada paciente y grupo dispensarial
y determinaraacute las especialidades necesarias para
interconsultar
Una vez evaluado el paciente de manera integral por la comisioacuten
municipal y que sea interconsultado por las diferentes
especialidades se deberaacute emitir la contrarreferencia para el Equipo
Baacutesico de Salud
Se dispondraacuten de un documento guiacutea para la atencioacuten a los casos
convaleciente de COVID 19 elaborado por los Grupos Nacionales
de las especialidades que conforma la Comisioacuten Nacional
En cada Policliacutenico se elaborara por la subdireccioacuten de Higiene y
Epidemiologiacutea una base de datos donde se registren los casos
convalecientes de COVID 19 en la que se recogeraacute nombre y
apellidos del paciente fecha de inicio de los primeros siacutentomas
fecha del ingreso y egreso hospitalario edad sexo raza direccioacuten
103
aacuterea de salud nuacutemero del consultorio APP (factores de riesgo y
enfermedades asociadas) si fue un caso asintomaacutetico sintomaacutetico
si fue diagnosticado como caso criacutetico o grave tratamiento
impuesto complicaciones durante el proceso de la enfermedad
complicaciones o secuelas posterior al egreso fecha y resultados
de los PCR-TR realizados fecha de la primera evaluacioacuten por el
Equipo Baacutesico de Salud fecha de la interconsulta por el GBT fecha
de la interconsulta por la comisioacuten evaluadora e interconsultas con
otras especialidades
En todo el proceso se mantendraacuten las medidas de bioseguridad
establecidas para pacientes y profesionales de la salud
Desarrollar estudios observacionales y de intervencioacuten
debidamente proyectados a todos los niveles de atencioacuten
cumpliendo con las normas eacuteticas de la investigacioacuten cientiacutefica
104
42- GUIacuteA PARA LA ATENCIOacuteN A LOS CASOS CONVALECIENTES DE
COVID 19 EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA DE SALUD
Factores de riesgo para COVID-19 severo
Edad gt de 60 antildeos
Enfermedad pulmonar no transmisible previa
Enfermedad renal croacutenica
Diabetes Mellitus
Demencia
Caacutencer
Hipertensioacuten arterial sisteacutemica
Historia de enfermedad cardiovascular
Mala nutricioacuten sobrepeso obesidad y desnutricioacuten
Historia de trasplante de oacuterganos y tejidos u otra inmunosupresioacuten
Trastornos mentales neuroloacutegicos y por uso de sustancias
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Medicina Interna
Infectologiacutea
Coinfeccioacuten con
enfermedades
bacterianas y virales
HTA descontrolada
Recurrencia de PCR-
TR a Covid-19
positivo
Comorbilidad y
pluripatologiacutea en la
evolucioacuten de paciente
pos COVID-19
Cultivos estudios
seroloacutegicos
hemoquiacutemica MAPA
Antimicrobianos
hipotensores etc
(seguacuten complicaciones)
Continuar aislamiento
en el hogar u otro centro
Verificar tiempo que
recibioacute la terapia
antiviral
Psicologiacutea
Psiquiatriacutea
General
Psiquiatriacutea
Infantil
Familias y
convalecientes de
COVID-19 con
trastornos mentales
neuroloacutegicos y uso de
sustancias
Dispensarizados
previamente por
Inter-consultar con el
psicoacutelogo del GBT o el
psiquiatra general e
infantil del aacuterea de
salud
Tratamiento sintomaacutetico
seguacuten los protocolos
establecidos para cada
especialidad
106
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
conducta suicida
enfermo por consumo
de drogas gestantes
adultos mayores
y personas con
enfermedades
croacutenicas no
trasmisibles y
comorbilidad
Personas y familias
en proceso de duelo
Pediatriacutea Vigilar Siacutendrome
inflamatorio
multisisteacutemico y
Enfermedad de
Kawasaki Mantener
la vigilancia de las
manifestaciones
cutaacuteneas asociadas a
la Covid-19
Hemograma completo
coagulograma estudio
de funcioacuten hepaacutetica y
renal cituria
radiografiacutea de toacuterax
vista AP Y otros
estudios radioloacutegicos
y humorales
Prevencioacuten de las
infecciones comunitarias
Tratamiento higieacutenico
dieteacutetico
(vitaminoterapia acorde
a la edad) Atencioacuten
psicoloacutegica
individualizada
Ginecobstetricia Vigilar la instauracioacuten
del crecimiento
intrauterino
retardado haciendo
eacutenfasis en el meacutetodo
cliacutenico (ganancia de
peso materno
correspondencia
altura uterina con la
edad gestacional)
Seguimiento
ecograacutefico en los
Centros Provinciales
de Geneacutetica y
Asesoramiento
Prenatales y tratamiento
especiacutefico de
enfermedades
asociadas
Gerontologiacutea y
Geriatriacutea
Estado Confusional
Agudo (ECA)
Trastornos
Conductuales
Deterioro funcional
Dependencia
Ulceras Por Presioacuten
Inter-consultar con el
Geriatra del aacuterea o
municipal
Tomografiacutea de craacuteneo
Leucograma
Hematologiacutea
Creatinina
Antibioterapia
Neuroleacutepticos
Rehabilitacioacuten
Antidepresivos
Orientaciones al
cuidador
107
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Caiacutedas
Depresioacuten
Cituria
Control de
enfermedades de
base
Neumologiacutea
Siacutendrome
respiratorio agudo
grave
EPOC y Asma en
crisis de
exacerbacioacuten
Tromboembolismo
pulmonar
Neumopatiacutea
intersticial difusa
Fibrosis pulmonar
extensa
Hipertensioacuten
pulmonar
Hiperactividad
bronquial
Radiografiacutea de toacuterax
simple
TAC toacuterax o TACAR
Oximetriacutea de pulso
Aplicacioacuten de la escala
de disnea
Espirometriacutea
Test de la marcha en
6 min
Broncodilatadores
Esteroides
Oxigenoterapia Croacutenica
Domiciliaria
Rehabilitacioacuten
Respiratoria
Hipotensores para la
Hipertensioacuten Pulmonar
Deshabituacioacuten
Tabaacutequica
Nutricioacuten Trastornos
nutricionales o en
riesgo de
desnutricioacuten
sarcopenia y
debilidad post
enfermedad sobre
todo en adultos
mayores
Tamizaje para
identificar el riesgo de
desnutricioacuten con las
herramientas
validadas y
recomendadas por la
SCNCM
Hemograma completo
conteo de linfocitos
funcioacuten hepaacutetica
creatinina glucemia
colesterol y
trigliceacuteridos
Tratamiento higieacutenico
dieteacutetico
consejeriacutea dieteacutetica para
mejorar la calidad y
cantidad de la
alimentacioacuten
Medicina Fiacutesica y
Rehabilitacioacuten
Hipotrofia y debilidad
muscular
Fatiga al esfuerzo
fiacutesico
Prueba de esfuerzo
yo
Espirometriacutea
Entrenamiento aeroacutebico
Entrenamiento de la
fuerza muscular
108
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Disminucioacuten de la
capacidad ventilatoria
(para casos
moderados o graves)
Ejercicios de
coordinacioacuten y equilibrio
Fisioterapia respiratoria
MNT Fitoterapia
y moxibustioacuten
Endocrinologiacutea
Diabetes Mellitus
descontrolada
Hiperglucemia
intrahospitalaria
Control gluceacutemico
Funcioacuten renal
Funcioacuten hepaacutetica
TSH
USG de tiroides si
aumento de volumen
de la glaacutendula
Control de los factores
de riesgo y tratamiento
dieteacutetico
Reajustar tratamiento
seguacuten el control
Nefrologiacutea Disfuncioacuten renal
aguda
Enfermedad renal
croacutenica agudizada
Hemodiaacutelisis
Trasplante renal
Examen del
Sedimento urinario
(cituria) Iacutendices
proteiacutena creatinina y
albuacutemina creatinina
en orina creatinina en
suero para el caacutelculo
del filtrado glomerular
estimado Ecografiacutea
renal y Hemoquiacutemica
Control de los factores
de riesgo cardiovascular
y de progresioacuten de la
enfermedad renal
Tratamiento de
nefroproteccioacuten
Cardiologiacutea Arritmias
Miocarditis
Siacutendromes
coronarios agudos
Cardiomiopatiacutea
EKG
Rx toacuterax
Ecocardiograma
Holter
Estatinas
antisqueacutemicos
antiarriacutetmicos
antiagregantes etc
(seguacuten complicaciones)
Dermatologiacutea Lesiones especiacuteficas
(pseudoperniosis) o
inespeciacuteficas (rash
cutaacuteneo
eritematopapuloso
lesiones habonosas
urticarianas lesiones
vesiculosas
monomorfas
Cultivos PCR-TR de
las lesiones huacutemedas
o necroacuteticas
Inclusioacuten en el estudio
nacional de
manifestaciones
cutaacuteneas asociadas a
la Covid-19
Tratamiento sintomaacutetico
seguacuten el estado de la
piel
Continuar aislamiento
en hogar o centros
destinados al respecto
109
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
vasculitis cianosis
cambio de coloracioacuten
lesiones por
hipersensibilidad y
toxidermias
medicamentosas)
(wwwhospitalameijeira
ssldcu)
Neurologiacutea
Enfermedad
cerebrovascular
aguda
Encefalitis
Siacutendrome de Guillain
Barreacute neuropatiacuteas
muacuteltiples
mononeuropatias
radiculopatiacuteas
polirradiculopatiacuteas asiacute
como mielitis
encefalomielitis y
otras enfermedades
desmielinizantes
Estudios
neurofisioloacutegicos de
imaacutegenes bioquiacutemicos
o inmunoloacutegicos
Tratamiento especiacutefico
seguacuten la complicacioacuten
Gastroentero-
logiacutea
Diarreas disfuncioacuten
hepaacutetica aguda
descompensacioacuten de
hepatopatiacuteas
croacutenicas
Estudios de
hematologiacutea quiacutemica
sanguiacutenea y serologiacutea
de virus de hepatitis B
y C para el caso de
hepatopatiacuteas
Tratamiento higieacutenico
dieteacutetico promover
actividad fiacutesica y apoyo
psicoloacutegico
Correccioacuten del plan
terapeacuteutico en
correspondencia con la
situacioacuten del enfermo
En caso de diarreas
persistentes no
relacionadas con la
enfermedad inflamatoria
del intestino tratamiento
sintomaacutetico sulfato de
cinc aacutecido foacutelico y
vitamina B12
110
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Hematologiacutea Siacutendrome de
activacioacuten
macrofaacutegica-
hemofagociacutetico
Si se presentan
siacutentomas que lo hagan
sospechar
(pancitopenia) Hacer
medulograma y BMO
Ingreso en el hospital
que corresponda a su
aacuterea de salud que tenga
hematoacutelogo
Coagulopatiacutea
inmune-
antifosfoliacutepidos
Coagulograma
dosificacioacuten de
factores y Diacutemero D
Anticoagulante luacutepico
anticuerpos
antifosfoliacutepidos
Continuar aislamiento
en el hogar
LeucemiasLinfomas
en quimioterapia
Trasplante
progenitores
hematopoyeacuteticos
Evaluacioacuten por el
meacutedico de asistencia
para definir tratamiento
correspondiente seguacuten
tipo de leucemia y
etapa en que se
encuentre la
enfermedad
Continuar aislamiento
en el hogar
Evaluar uso de heparina
de bajo peso molecular
Dishemopoyesis
Secundaria
Si apareciera alguacuten
caso con citopenias
evaluar y hacer
Medulograma y BMO
Tratamiento profilaacutectico
a todos los casos con
Polivit por la posibilidad
de dishemopoyesis
secundaria
Ingresar en el hospital
que corresponda a su
aacuterea de salud que tenga
hematoacutelogo
Anemia drepanociacutetica Si paciente con
afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria
Espirometriacutea Rxde
Toacuterax y TAC
Sildenafil (50 mgdiacutea)
Evaluar uso de heparina
de bajo peso molecular
Quelantes del hierro
Angiologiacutea Trombosis venosas y
arteriales perifeacutericos
Hemorragias
Tiempo de
protrombina
ECO Doppler
Anticoagulacioacuten oral con
seguimiento por tres
meses TPR
111
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Oftalmologiacutea
Enrojecimiento
ocular dolor ocular
visioacuten borrosa
fotofobia y
Conjuntivitis
Tratamiento con
antivirales esteroides
antinflamatorios yo anti
midriaacutetico seguacuten el
diagnoacutestico
43- DESARROLLO POR ESPECIALIDADES
MEDICINA INTERNA
En el plano bioloacutegico existe una relacioacuten positiva entre la edad las
comorbilidades y el riesgo de secuelas por la Covid-19 A partir de estos
criterios se pueden prever estratos para el paciente adulto (derivacioacuten de los
grupos de dispensarizacioacuten vigentes)
Pacientes con comorbilidad que destaca por su afectacioacuten de la funcioacuten
orgaacutenica (insuficiencia cardiaca insuficiencia respiratoria insuficiencia
renal deacuteficit de funciones corticales superiores deacuteficit de su respuesta
adaptativa al nuevo estado funcional y las vivencias emocionales de la
enfermedad) Se recomienda seguimiento semanal en conjunto con otras
especialidades implicadas Luego de alcanzada la estabilidad y recibidas las
investigaciones se deben consultar cada tres meses como miacutenimo
Pacientes con comorbilidades sin repercusioacuten funcional o con afectacioacuten
ligera Se debe realizar seguimiento quincenal hasta lograr estabilidad
Luego de recibidas las investigaciones y alcanzada la estabilidad cada tres
meses
Paciente con factores de riesgo sin lesioacuten de oacuterganos diana diabetes
hipertensioacuten arterial Se recomienda seguimiento al mes para recibir e
informar sobre las investigaciones indicadas Luego seguimiento cada tres
meses
Pacientes aparentemente sanos Consulta al mes para recibir e informar
sobre las investigaciones indicadas
112
En la consulta de Medicina Interna realizar las acciones siguientes
Revisioacuten dela evaluacioacuten integral realizada por el EBS
Entrevista y el examen fiacutesico orientado a los problemas de salud
Investigaciones diagnosticas de APS Hemograma ALAT ASAT GGT
colesterol trigliceacuteridos glucemia aacutecido uacuterico creatinina microalbuminuria
examen parcial de orina
Investigaciones viroloacutegicas y moleculares
Remisioacuten a la Comisioacuten municipal
SALUD MENTAL (Especialidades Psiquiatriacutea General Infantil
y Psicologiacutea)
El equipo baacutesico de salud debe valorar la presencia de manifestaciones
emocionales negativas e inter-consultar con el psicoacutelogo del GBT o el
psiquiatra quienes decidiraacuten su seguimiento individual en el aacuterea de salud
o su incorporacioacuten a los grupos educativos o terapeacuteuticos del Centro
Comunitario de Salud Mental del municipio que corresponda
Por la repercusioacuten de la pandemia por COVID-19 en la Salud Mental de la
poblacioacuten que se compara con las situaciones de desastres y emergencias
humanitarias que propician un incremento en la morbilidad de trastornos
mentales e influyen en el funcionamiento familiar
A partir de estos criterios se pueden prever estratos para la valoracioacuten
y seguimiento de los pacientes
Nintildeos y adolescentes convalecientes de COVID-19 sin antecedentes de
atencioacuten por psicologiacutea yo psiquiatriacutea infantil evaluacioacuten (mediante
instrumentos psicoloacutegicos especiacuteficos) por el psicoacutelogo del grupo baacutesico de
trabajo en busca de trastornos del aprendizaje atencioacuten afectividad o de
conducta Si aparecen siacutentomas y signos remitir para interconsulta por
psiquiatra infantil del aacuterea de salud o del Departamento de Salud Mental
municipal El equipo baacutesico de trabajo seguacuten dispensarizacioacuten individual
y de la historia de salud familiar planificaraacute el seguimiento con el psicoacutelogo
113
del grupo baacutesico y el Equipo de Salud Mental del Departamento (Psicologiacutea
Trabajo social y Psiquiatra infantil)
Nintildeos y adolescentes que padecieron COVID-19 y se encontraban
dispensarizados y en seguimiento por psicologiacutea y o psiquiatriacutea infantil
Se mantiene seguimiento especializado para garantizar su evaluacioacuten
y descartar la aparicioacuten de siacutentomas y signos psicoloacutegicos como
manifestacioacuten de otras afectaciones cliacutenicas
Adulto convaleciente de COVID-19 sin antecedentes de trastornos en la
salud mental evaluar por el psicoacutelogo del grupo baacutesico aplicando test
Hamilton para determinar ansiedad depresioacuten y establecer diagnoacutestico
cliacutenico Con siacutentomas leves sin otras complicaciones cliacutenicas como
consecuencia del COVID-19 indicar tratamiento psicoterapeacuteutico Con
evolucioacuten toacuterpida persistencia de siacutentomas que demanda atencioacuten
interconsultar con el Equipo de Salud Mental (psicologiacutea o psiquiatriacutea) del
Departamento de Salud mental municipal
Adulto convaleciente de COVID-19 dispensarizado por riesgo individual
o familiar por trastorno mental neuroloacutegico y por uso de sustancias el
seguimiento y evaluacioacuten por el Equipo de Salud Mental psiquiatra del aacuterea
de salud o el Departamento de salud mental Seguimiento personalizado
para minimizar los factores de riesgo brindar herramientas psico-educativas
y prevenir la aparicioacuten de trastornos en la salud mental
Adulto convaleciente de COVID -19 dispensarizado por trastorno de la salud
mental neuroloacutegico y por uso de sustancias El seguimiento por el equipo de
salud mental (psiquiatra trabajador social psicoacutelogo) en el aacuterea de salud o
Departamento de salud mental se realizaraacute de manera personalizada con el
fin de mantener compensado al paciente Se remitiraacute al segundo nivel de
atencioacuten cuando su evolucioacuten sea toacuterpida sin mejoriacutea en sus siacutentomas o
aparezca descompensacioacuten del trastorno de base relacionado o no a otras
complicaciones cliacutenicas que puedan aparecer en el trascurso evolutivo de la
COVID- 19
Adultos mayores convalecientes de COVID -19 dispensarizados por
deterioro cognitivo o demencia seguimiento por el Equipo de Salud Mental
del Departamento de Salud Mental municipal de conjunto con Geriatriacutea
La evaluacioacuten de las familias de personas convalecientes de COVID-19 se
realizaraacute por el psicoacutelogo del grupo baacutesico con aplicacioacuten del instrumento
114
FFSIL y su seguimiento en caso de morbilidad por el equipo de salud mental
del Departamento municipal
Medidas generales
Mantenimiento de la salud fiacutesica y mental (mantener los tratamientos para
enfermedades pre-existentes cuidarse de la sobre-informacioacuten y las falsas
noticias sin dejar de mantenerse actualizado compartir emociones con los
demaacutes acudir a profesionales de la salud ante nuevas manifestaciones
fiacutesicas o emocionales)
Evitar pensamientos catastroacuteficos y aplicar estrategias de regulacioacuten
emocional (relajacioacuten respiracioacuten muacutesica dibujos juegos y pasatiempos
estrategias de distraccioacuten)
El retorno a la normalidad en el periacuteodo post-pandemia requeriraacute igualmente
de apoyo en la evitacioacuten de situaciones de paacutenico y descontrol en este
periacuteodo puede aparecer estreacutes post-traumaacutetico nacido en medio de la
cuarentena social Tambieacuten se pueden poner de manifiesto estigmas y
estereotipos y cierta discriminacioacuten hacia las personas que han sido
sospechosas o confirmadas y sus familias
En la atencioacuten psicoloacutegica a la poblacioacuten infantil es necesaria la
identificacioacuten temprana de alteraciones del comportamiento y de las
emociones de nintildeos de diferentes edades durante el proceso de re-
incorporacioacuten a las instituciones educativas por lo que se orienta realizar
visitas perioacutedicas del psicoacutelogo del GBT a ciacuterculos infantiles y escuelas
primarias del aacuterea de salud para identificar tempranamente estas
alteraciones durante el proceso de adaptacioacuten a la institucioacuten
Prestar especial atencioacuten a familias en proceso de duelo en etapas maacutes
avanzadas (no tanto en duelo temprano) debido a peacuterdidas por COVID-19
u otras causas durante el periacuteodo de pandemia Se impone seguimiento
y acompantildeamiento por el GBT y en caso necesario inter-consulta con
psicologiacutea o psiquiatriacutea con criterios no intrusivos de intervencioacuten
respetando la forma en que cada uno elabora su propio duelo
115
PEDIATRIacuteA
El Equipo Baacutesico de Trabajo debe mantener una vigilancia activa del Siacutendrome
inflamatorio multisisteacutemico asociado a la COVID-19 Enfermedad de Kawasaki
y manifestaciones cutaacuteneas asociadas a la COVID-19
Criterios de definicioacuten de caso del Siacutendrome inflamatorio multisisteacutemico
Paciente en edad pediaacutetrica que presenta fiebre de maacutes de380 deg C durante
ge24 horas o informe fiebre subjetiva que dura ge24 horas
Evidencia de laboratorio de inflamacioacuten
Evidencia de enfermedad cliacutenicamente severa que requiere hospitalizacioacuten
con afectacioacuten multisisteacutemica (gt2) de oacuterganos (cardiacuteaco renal respiratorio
hematoloacutegico gastrointestinal dermatoloacutegico o neuroloacutegico)
Cuadro cliacutenico no planteable a otros diagnoacutesticos alternativos posibles
Positivo para infeccioacuten por SARS-CoV-2 reciente por RT-PCR serologiacutea o
prueba de antiacutegeno o exposicioacuten a COVID-19 dentro de las 4 semanas
previas al inicio de los siacutentomas
1 Dispensarizar como paciente de riesgo y cumplimentar atencioacuten seguacuten lo
protocolizado para el paciente pediaacutetrico de riesgo Priorizar atencioacuten
psicoloacutegica precoz
Evaluacioacuten cliacutenica integral por el pediatra del Equipo Baacutesico de Salud con
una frecuencia semanal durante los primeros 14 diacuteas en el aacuterea
Exaacutemenes complementarios evolutivos hemograma completo
coagulograma estudio de funcioacuten hepaacutetica y renal cituria estudios
radioloacutegicos u otros complementarios especiacuteficos seguacuten la evolucioacuten cliacutenica
durante la infeccioacuten por SARS-CoV-2
Previa coordinacioacuten con el departamento de Imagenologiacutea del aacuterea u
hospital se recomiendan
o Realizar radiografiacutea de toacuterax vista AP ultrasonografiacutea toraacutecica a los
pacientes que presentaron alteraciones cliacutenicas yo radioloacutegicas durante
la infeccioacuten por SARS-CoV-2
116
o Realizar ecografiacutea a los pacientes que presentaron alteraciones cliacutenicas
(cardiovasculares digestivas renales u otras) yo humorales (elevacioacuten
de enzimas hepaacuteticas lactato ndashdeshidrogenasa creatinina urea) durante
la infeccioacuten por SARS-CoV-2
En la evaluacioacuten integral por el Equipo Baacutesico de Salud incluir la atencioacuten
psicoloacutegica y consejeriacutea nutricional al mes Dicha consulta debe ser
jerarquizada por el Pediatra de la seccioacuten materno infantil
Criterios de remisioacuten al hospital pediaacutetrico
o Signos de alarma
o Agravamiento cliacutenico
El traslado al hospital seraacute realizado en transporte sanitario y conducido por el
meacutedico de la familia
GINECOBSTETRICIA
Acciones a realizar en la Atencioacuten Primaria
Evaluar al ingreso domiciliario a todas las pacientes obsteacutetricas (gestantes y
pueacuterperas) por el especialista Ginecobstetricia del GBT de conjunto con el
EBS indicando hemograma completo coagulograma TGO TGP LDH
creatinina y Rx de toacuterax este uacuteltimo solo a pacientes que tuvieron
alteraciones previas durante la enfermedad ultrasonido abdominal a
pacientes que tuvieron manifestaciones digestivas renales u otras e incluir
biometriacutea fetal si procede
Las pacientes obsteacutetricas que en las evaluaciones (EBS GBT y Comisioacuten
municipal) se detecte alguna alteracioacuten de su estado deben comunicarse de
inmediato al Jefe de la Seccioacuten Materno Infantil de la provincia para
establecer las coordinaciones de atencioacuten con los especialistas de
referencia
Se mantendraacute la misma frecuencia miacutenima de evaluacioacuten para gestantes y
pueacuterperas seguacuten el Programa del meacutedico y la enfermera de la familia
Se recomienda que por la repercusioacuten de la pandemia por COVID -19 en la
salud mental de las personas todas las pacientes obsteacutetricas convalecientes
deben ser evaluada por el psicoacutelogo del Grupo Baacutesico de Trabajo
117
semanalmente y establecer las estrategias de seguimiento seguacuten la
necesidad
Si durante el ingreso en el hogar corresponden consultas prenatales yo
complementarias estos deben realizarse manteniendo todas las normas de
prevencioacuten descritas para la covid-19
Las gestantes seraacuten evaluadas en consulta de Asesoramiento Geneacutetico
especializado y el seguimiento ecograacutefico se realizaraacute en el segundo nivel
de atencioacuten ubicado en los Centros Provinciales de Geneacutetica
y Asesoramiento
Durante la atencioacuten prenatal vigilar la instauracioacuten del crecimiento
intrauterino retardado haciendo eacutenfasis en el meacutetodo cliacutenico (ganancia de
peso materno correspondencia altura uterina con la edad gestacional) y de
ser necesario complementar con ecografiacutea
Remitir hacia el Hospital Ginecobsteacutetrico correspondiente seguacuten
regionalizacioacuten de la atencioacuten ante cualquier situacioacuten de alarma siempre
colocando en la remisioacuten que fue paciente COVID -19 positiva
GERONTOLOGIacuteA Y GERIATRIacuteA
Mientras toda la poblacioacuten estaacute en riesgo de infeccioacuten con el coronavirus
(SARS-CoV-2) las personas mayores principalmente las fraacutegiles con
multimorbilidad corren el mayor riesgo de haber presentado enfermedad grave
y un riesgo incrementado a la aparicioacuten de secuelas secundarias al propio
estado del paciente tratamientos utilizados asiacute como secuelas secundarias a
la estancia hospitalaria
Por lo anterior expuesto los Geriatras tiene un papel relevante en la
coordinacioacuten asistencial con Atencioacuten Primaria y en la atencioacuten especializada
e individualizada a las personas mayores
Acciones a realizar por el Equipo Baacutesico de Salud
Realizar el EGEF y la Escala de Fragilidad a todo adulto mayor egresado por
COVID-19 en las primeras 24 horas
Actualizar la evaluacioacuten nutricional
118
Remisioacuten a consulta de Geriatriacutea en APS
Personas mayores identificada por GBT mediante EGEF con valores de 3
o menos en los iacutetems correspondientes a movilidad equilibrio
medicamentos estado emocional memoria y situacioacuten familiar
Persona mayor que presente puntuacioacuten en Escala de Fragilidad de 3 puntos
o maacutes
Toda persona mayor de 75 antildeos
Toda persona mayor de 60 antildeos con 2 o maacutes condiciones croacutenicas
Evaluacioacuten del Especialista en Geriatriacutea en APS
Se deberaacute realizar una Evaluacioacuten Geriaacutetrica Integral ya que constituye la
principal herramienta mediante la evolucioacuten de los dominios clave para la
identificacioacuten de problemas relacionados con la salud de las personas mayores
y su aplicacioacuten disminuye mortalidad Se recogeraacuten en un HC todos los datos
recogidos
a Evolucioacuten Biomeacutedica (Interrogatorio Examen Fiacutesico Medicamentos
Nutricioacuten Caiacutedas)
b Evaluacioacuten Funcional (Escala Barthel Test velocidad de la marcha
y levaacutentate y anda)
c Evaluacioacuten Psicoloacutegica ( Minimental Yesavage)
d Evaluacioacuten Social (Escala de Zarit social)
Se deberaacute realizar una buacutesqueda activa de la presencia de los Siacutendromes
Geriaacutetricos que puedan afectar calidad de vida del paciente
Se deberaacute realizar pesquisa de sobrecarga de cuidador y la presencia o no de
maltrato
Evaluacioacuten del especialista en Geriatriacutea en Atencioacuten Secundaria
o Terciaria
o Revisaraacute el Resumen de HC realizado por el especialista en APS y Geriatra
de la comunidad
119
o Evaluacioacuten por equipo multidisciplinario
o A nivel terciario realizacioacuten de Pruebas de Desempentildeo
o Se realizara resumen de HC con todos los elementos evaluados asiacute como
recomendaciones de seguimiento por aacuterea de salud y meacutedicas
NEUMOLOGIacuteA
Las infecciones respiratorias agudas (IAG) de causa viral son frecuentes en el
humano Se calcula que corresponde al 50 de todas las enfermedades de
transmisioacuten
El oacutergano diana en la Covid-19 es el pulmoacuten afectando al tractus respiratorio
superior e inferior
La severidad cliacutenica y funcional puede clasificarse en enfermedad leve severa
o criacutetica En revisiones bibliograacuteficas consultadas acerca de las secuelas
pulmonares del actual Coronavirus se identifican varios procesos Es necesario
conocer para brindar una atencioacuten meacutedica de calidad a los convalecientes
que quedan con afecciones que remiten o aquellas que quedan con secuelas
del pulmoacuten
Remisioacuten a consulta de Neumologiacutea en APS
Los enfermos identificados por el GBT con riesgo de empeoramiento de su
Enfermedad Pulmonar Croacutenica
Los pacientes sin previa enfermedad respiratoria en los cuales persiste la
tos seca o aqueja disnea en reposo o esfuerzo
Evaluacioacuten del especialista en Neumologiacutea en APS
1 Revisaraacute el Resumen de HC realizado por el GBT
2 Entrevista y el examen fiacutesico
3 Decisioacuten de la necesidad de investigaciones a realizar en el nivel secundario
o terciario de la especialidad
4 Investigaciones tales como espirometriacutea para estudio de la funcioacuten
ventilatoria TAC de pulmoacuten y Test de la marcha en 6 min
Evaluacioacuten del especialista en Neumologiacutea en Atencioacuten secundaria
o Revisaraacute el Resumen de HC realizado por el especialista en APS
120
o Realizaraacute HC del paciente
o Decisioacuten de indicar las investigaciones que entienda convenientes
o Evaluar los faacutermacos utilizados por el enfermo respiratorio croacutenico o
indicacioacuten de otro seguacuten secuelas
o Remitir si fuese necesario a los Servicios de Medicina Fiacutesica y
Rehabilitacioacuten
o Las Consultas de Seguimiento y Evaluacioacuten del enfermo dependeraacuten del
criterio del especialista
o Realizaraacute el Resumen de HC del enfermo que enviaraacute al Meacutedico de la
Familia
NUTRICIOacuteN CLIacuteNICA
La desnutricioacuten asociada a enfermedades es un proceso multicausal que
requiere una intervencioacuten nutricional temprana con el fin de mejorar el
pronoacutestico de los pacientes Las consecuencias de la desnutricioacuten se
encuentran ampliamente descritas y se pueden resumir en disminucioacuten de la
capacidad de respuesta adaptativa con inmunidad alterada aumento de la
mortalidad de la estancia hospitalaria y en los costos directos e indirectos de
la atencioacuten en salud
La estancia hospitalaria puede afectar la actividad fiacutesica y el estado mental
y cognitivo de los pacientes sobrevivientes de las unidades de cuidados
intensivos La peacuterdida de masa muscular puede ser particularmente importante
en adultos mayores por lo que se deben establecer programas de seguimiento
de la condicioacuten nutricional de estos pacientes al egreso hospitalario
Resulta importante considerar que una evaluacioacuten asiacute como el tratamiento
nutricional adecuado se encuentran bien documentados para reducir con
efectividad las complicaciones y mejorar los resultados cliacutenicos relevantes en
diversas condiciones como son los pacientes recuperados pos episodio criacutetico
donde aparecen signos cliacutenicos de deficiencias nutricionales asociados al
COVID-19 asiacute como patrones de ingesta alimentaria disminuidos sobre todo
por la presencia de disnea
121
Acciones a realizar por el EBS
Determinar en la primera consulta peso talla e iacutendice de masa corporal
(IMC)
1 Realizar tamizaje nutricional en la primera evaluacioacuten por el EBS a todo
paciente egresado El tamizaje se realiza formulando dos preguntas
iquestHa tenido peacuterdida de apetito o problema con la ingesta alimentaria ya
sea por proacutetesis dentarias en mal estado anciano solo anciano deprimido
u otra causa Respuesta SI o NO
iquestHa tenido peacuterdida de peso Respuesta SI o NO
2 A partir del tamizaje realizado se clasifica al paciente con o sin riesgo de
desnutricioacuten
3 A los pacientes sin riesgo de desnutricioacuten se le realizan las recomendaciones
nutricionales contenidas en la guiacutea alimentaria para la poblacioacuten cubana y
alguno de los suplementos nutricionales orales como alternativa
Polivit 3 tabletas diarias con los alimentos
Moringa Moringa tabletas 480 mg 2 tabletas tres veces al diacutea
Moringa caacutepsulas 400 mg 2 caacutepsulas tres veces al diacutea
Moringa polvo de hojas secas consumir 3 gramos diarios adicionado a las
comidas (sopas caldos arroz etc
Vimang extracto acuoso concentrado 1 cucharada (5 mL) tres veces al
diacutea alejado de las comidas
Productos de la apicultura
4 Recomendar el empleo del suero laacutecteo (miragurt) distribuidos para las
personas adultas mayores por su contenido en proteiacutena de alto valor
bioloacutegico) el yogurt de soya y otros derivados de la soya
5 Recomendar la ingestioacuten de cereales y harinas integrales
6 Recomendar el inicio temprano de rehabilitacioacuten fiacutesica con el objetivo de
mantener la masa muscular reduciendo el riesgo de sarcopenia y debilidad
post enfermedad
122
Criterios de remisioacuten al nutricionista de la APS
7 Paciente con riesgo de desnutricioacuten
8 Paciente con obesidad sarcopeacutenica (paciente obeso que ha perdido masa
muscular y esta inmunodeprimido)
9 Pacientes convalecientes con enfermedades no transmisibles
El nutricionista de la APS realizaraacute la evaluacioacuten nutricional integral
diagnoacutestico nutricional y la intervencioacuten terapeacuteutica (dietoterapia suplementos
nutricionales orales y algunos elementos de la MNT moringa morera y
vimang)
MEDICINA FIacuteSICA Y REHABILITACIOacuteN
Siacutentomas y signos que pueden aparecer en los pacientes convalecientes
Hipotrofia y debilidad muscular
Fatiga al esfuerzo fiacutesico
Disminucioacuten de la capacidad ventilatoria
A todo paciente convaleciente de la COVID-19 se le indicaraacute la rehabilitacioacuten
fiacutesica en un programa de tratamiento personalizado que seraacute realizado por los
fisioterapeutas de las Salas de Rehabilitacioacuten Integral de cada policliacutenico en el
domicilio del paciente o en el servicio El programa incluye las siguientes
teacutecnicas
Entrenamiento aeroacutebico (20-30 minutos de 3-5 sesiones semanales)
Entrenamiento de la fuerza muscular (1-3 grupos musculares 2-3 sesiones
semanales con aumento progresivo de la carga
Ejercicios de coordinacioacuten y equilibrio (3-5 sesiones semanales
Fisioterapia respiratoria
Ejercicios para restablecer patroacuten ventilatorio y volumen pulmonar (dos
sesiones diarias de 10 a 15 repeticiones cada uno)
Respiracioacuten con labios fruncidos
Respiracioacuten abdomino-difragmaacuteticas
123
Respiracioacuten costal
Inspiroacutemetro de incentivo del tipo volumeacutetrico
Ejercicios de permeabilizacioacuten de viacutea aeacuterea
Inspiracioacuten lenta con la boca abierta
Ciclo activo respiratorio
Dispositivos de PEP
Exaacutemenes complementarios
Prueba de esfuerzo yo Espirometriacutea
Se debe realizar a todos los casos con insuficiencia respiratoria moderados o
graves previamente evaluados por el especialista de Medicina Interna y
Neumologiacutea)
MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL
o Fitoterapia
Moringa oleifera
Moringa tabletas 480 mg 2 tabletas tres veces al diacutea
Moringa caacutepsulas 400 mg 2 caacutepsulas tres veces al diacutea
Moringa polvo de hojas secas consumir 3 gramos diarios adicionado a
las comidas (sopas caldos arroz etc)
Vimang extracto acuoso concentrado 1 cucharada (5 mL) tres veces al diacutea
alejado de las comidas
o Acupuntura y teacutecnicas afines
Moxibustioacuten indirecta
b Puntos de acupuntura Zusanli (E-36) Qihai (Ren-6)
c Nuacutemero de sesiones 10 sesiones en diacuteas alternos
ENDOCRINOLOGIacuteA
Entidades a valorar por la Atencioacuten Primaria de Salud en los pacientes
convalecientes de Covid-19 para su manejo y seguimiento
124
o Diabetes Mellitus
Determinar el control gluceacutemico en la primera evaluacioacuten
Reajustar tratamiento seguacuten el control pudiendo regresar a su
tratamiento habitual
Realizar complementarios evaluando funcioacuten renal (creatinina filtrado
glomerular microalbuminuria) funcioacuten hepaacutetica lipidograma
Hematologiacutea HbA1c(si no se hizo durante el ingreso hospitalario)
Si persiste descontrol metaboacutelico valoracioacuten por endocrinologiacutea para
seguimiento
o Afecciones de la glaacutendula tiroides (Hipertiroidismo Hipotiroidismo Tiroiditis
Bocio pacientes tratados con interferoacuten alfa 2b o amiodarona)
Evaluar funcioacuten tiroidea con TSH u otro que se requiera o disponga
Identificar aumento de volumen o cambio en la estructura de la glaacutendula
presencia de dolor Realizar examen fiacutesico y ultrasonido
Valoracioacuten por endocrinologiacutea para imponer tratamiento
o Afecciones de la glaacutendula suprarrenal (Cushing Insuficiencia suprarrenal
uso de esteroides durante el tratamiento para la Covid 19)
Valoracioacuten por endocrinologiacutea desde la primera evaluacioacuten para
determinacioacuten hormonal o reajuste del tratamiento De no existir
disponibilidad provincial o regional coordinar con el Instituto de
Endocrinologiacutea
o Obesidad
a) Valoracioacuten por endocrinologiacutea buscando riesgos asociados o pesquisa de
enfermedades croacutenicas no diagnosticadas
b) Evaluacioacuten nutricional para orientacioacuten y seguimiento
NEFROLOGIacuteA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) en sus diferentes etapas constituye un
factor de riesgopara el desarrollo de formas graves de covid19 yo
complicaciones en su evolucioacuten Asiacute tambieacuten los pacientes en tratamiento
sustitutivo de la funcioacuten renal (TSFR) constituyen un grupo vulnerable por las
comorbilidades y la inmunosupresioacuten asociadas Por otra parte existe un
nuacutemero no despreciable de pacientes que desarrollan insuficiencia renal aguda
125
(IRA) en el contexto de la enfermedad o como consecuencia de la terapeacuteutica
aplicada
En este contexto debemos evaluar el seguimiento por grupo de pacientes
seguacuten factores de riesgo y comorbilidad asociada
o Pacientes que desarrollaron insuficiencia renal aguda durante el periacuteodo
de estado de la enfermedad Se recomienda seguimiento al egreso por
especialista de nefrologiacutea de la APS con periodicidad mensual hasta
recuperacioacuten de la funcioacuten renal y posterior seguimiento por GBT en APS
o Pacientes con ERC en TSFR Se recomienda seguimiento por Nefrologiacutea
de las unidades asistenciales seguacuten regionalizacioacuten asistida
o Pacientes con ERC prediaacutelisis o no dialiacutetica Evaluacioacuten por GBT de APS
e interconsulta con nefroacutelogo de aacuterea de salud para evaluar signos de
progresioacuten yo agudizacioacuten de la ERC
o Pacientes sin antecedentes de ERC oacute con ERC en estadios precoces
(Filtrado Glomerular estimado (FGe) ge 60mlmin) Evaluacioacuten por GBT de
APS con perfil renal baacutesico que incluya
Examen del Sedimento urinario (Cituria) como meacutetodo estandarizado
para lo cual solo es necesario contar con microscopio oacuteptico y caacutemara de
Neubawer
Iacutendices proteiacutena creatinina y albuacutemina creatinina en muestras simple de
orina (Proteiacutenas con rojo pirogalol Albuminuria por suma creatininuria
con el mismo reactivo de suero)
Creatinina en suero para el caacutelculo del filtrado glomerular estimado que
cumpla con los estaacutendares de calidad requeridos (control interno y
reproducibilidad adecuados)
Ecografiacutea renal
Hemoquiacutemica
Criterios de remisioacuten al nefroacutelogo
Sedimento urinario activo
Proteinuria superior a 300 mgg
Creatinina superior a la basal
FGelt 60 mlmin
Alteraciones de la ecografiacutea renal
126
Anemia de reciente aparicioacuten
CARDIOLOGIacuteA
La afectacioacuten miocaacuterdica es frecuente en las infecciones severas por
COVID-19 muchas veces enmascarada por la coexistencia de un distress
respiratorio grave como complicacioacuten fundamental
Se divide la orientacioacuten de los pacientes convalecientes en 4 grupos
Pacientes con COVID-19 ligero sin antecedentes de cardiopatiacutea Los
pacientes sin antecedentes de cardiopatiacutea con COVID ligero seraacuten
evaluados por el Grupo Baacutesico de Atencioacuten Primaria mediante un
examen fiacutesico completo un electrocardiograma y un Rx de toacuterax
De acuerdo al resultado si hubiese necesidad serian interconsultados
con el Cardioacutelogo municipal o el interconsultante municipal de
cardiologiacutea
Pacientes con COVID-19 ligero con antecedentes de cardiopatiacutea
Seraacuten evaluados con el Cardioacutelogo Municipal o el interconsultante de
Cardiologiacutea del Municipio
Pacientes con COVID-19 severo sin antecedentes de cardiopatiacutea
previa pero con afectacioacuten cardiaca documentada Seraacuten evaluados
inicialmente por el Grupo Baacutesico de Atencioacuten Primaria y
posteriormente seraacuten evaluados por el Cardioacutelogo Municipal o el
interconsultante de Cardiologiacutea Los diagnoacutesticos posibles por
afectacioacuten del COVID-19 seriacutean las arritmias cardiacas cardiopatiacutea
isqueacutemica y la maacutes relacionada que es el dantildeo miocaacuterdico con
afectacioacuten de la funcioacuten e insuficiencia cardiaca
Pacientes con COVID 19 severo con antecedentes de cardiopatiacutea
previa Los pacientes con cardiopatiacutea previa necesitan de la evaluacioacuten
de cardiologiacutea maacutes allaacute de un dantildeo directo del COVID-19 sino tambieacuten
para revisar el estado de su enfermedad posterior a la infeccioacuten que
tiende a desestabilizarla
127
Las investigaciones iniciales serian el electro el Rx de toacuterax a distancia de tele
disponible en la mayoriacutea de la atencioacuten primaria y las investigaciones
subsiguientes para el tipo de diagnoacutestico a enfrentar que seriacutean el Holter y el
ecocardiograma al ser evaluados por el Cardioacutelogo Municipal
En todos los pacientes se deben evaluar los factores de riesgo vascular y el
impacto de alteraciones psicoloacutegicas de la enfermedad COVID-19 que
dificulten un control adecuado de los mismos Esta evaluacioacuten debe realizare
por el GBT de la Atencioacuten Primaria
DERMATOLOGIacuteA
Alrededor del 20 de los pacientes enfermos por Covid-19 pueden presentar
manifestaciones cutaacuteneas acompantildeando o precediendo el resto de los
siacutentomas de la enfermedad o en el estado de convalecencia de la misma Las
lesiones presentes en los pacientes pueden ser
o Lesiones cutaacuteneas inespeciacuteficas no sospechosas
Criterios (cumplen con todos)
o Pacientes procedentes de aacutereas de bajo riesgo epidemioloacutegico
o No se reconoce contacto con paciente Covid-19 conocido o sospechoso
de la enfermedad
a Sin otros siacutentomas o signos sugestivos de la infeccioacuten
Manifestaciones cutaacuteneas
b Puede verse lesiones urticarianas rashmaculopapulosos lesiones por
toxidermias medicamentosas reacciones de hipersensibilidad cambios de
coloracioacuten de piel y mucosas o manifestaciones cutaacuteneas de otras
enfermedades
Conducta
c Observacioacuten y seguimiento por el MGI e interconsulta con el dermatoacutelogo
del aacuterea de salud
128
Lesiones cutaacuteneas inespeciacuteficas sospechosas
Criterios (cumplen con uno de ellos)
d Pacientes procedentes de aacutereas de alto riesgo epidemioloacutegico
e Referencia a contacto con paciente Covid-19 conocido o sospechoso de
la enfermedad
f Presencia de otros siacutentomas o signos sugestivos de la infeccioacuten
Manifestaciones cutaacuteneas
g Eritemas dolorosos acrales erupciones vesiculosas monomorfas
cianosis puacuterpuras y otros cuadros cutaacuteneos relacionados con vasculitis
tambieacuten puede verse lesiones urticarianas rash maculo papulosos lesiones
por toxi dermias medicamentosas reacciones de hipersensibilidad cambios
de coloracioacuten de piel y mucosas o manifestaciones cutaacuteneas similares a las
presentes en otras infecciones virales o de otras enfermedades
Conducta
h Realizar PCR-TR para COVID-19 si no es un caso confirmado o si no tiene
otros siacutentomas
i Evaluacioacuten por dermatologiacutea
j Si lesiones huacutemedas (vesiacuteculas ampollas costras) tomar muestra para
PCR-TR
k Incluir reporte del paciente en el estudio nacional de manifestaciones
cutaacuteneas asociadas al COVID-19
Lesiones cutaacuteneas especiacuteficas
Criterios
l Puede tener elementos de epidemiologiacutea o no
m Puede o no tener otros siacutentomas o signos de la COVID-19
Manifestaciones cutaacuteneas
n Pseudoperniosis
Conducta
o Realizar PCR para COVID-19 si no es un caso confirmado o si no tiene
otros siacutentomas Considerar al paciente como enfermo de COVID-19 hasta
que se demuestre lo contrario
p Evaluacioacuten por dermatologiacutea
129
q Tomar muestra de las lesiones cutaacuteneas para PCR si tiene lesiones
huacutemedas o necroacuteticas
Incluir reporte del paciente en el estudio nacional de manifestaciones
cutaacuteneas asociadas al COVID-19
NEUROLOGIacuteA
El virus se conoce como SARS-CoV-2 o coronavirus 2 (COVID-19) y produce
un siacutendrome respiratorio agudo especialmente severo Recientemente se
documentoacute que ademaacutes de los siacutentomas sisteacutemicos y respiratorios el 364
(78214) de los pacientes con COVID-19 desarrollan siacutentomas neuroloacutegicos
En la evaluacioacuten inmediata realizada una vez que se incorpora a la
comunidad se debe buscar en el interrogatorio siacutentomas neuroloacutegicos en
este momento se aplicaraacute la encuesta disentildeada por expertos para la
deteccioacuten y caracterizacioacuten de las alteraciones neuroloacutegicas que sufrioacute
durante la fase aguda de la enfermedad
En caso de no contarse con dicha encuesta algunas preguntas que pudieran
facilitar la deteccioacuten de anomaliacuteas neuroloacutegicas seriacutean las siguientes
I Si tiene cefalea
II Dificultades en la visioacuten
III Dificultades en el olfato o el gusto
IV Dificultades en la memoria o en la concentracioacuten
V Si estaacute irritable o triste
VI Dificultades para caminar
VII Dificultades para hablar o recordar palabras
VIII Si tiene perdida del equilibrio mareos o inestabilidad
IX Paraacutelisis de los muacutesculos de los ojos o de la cara
X Si tiene falta de fuerza o paraacutelisis en alguna extremidad o en las 4
extremidades
XI Si ha tenido convulsiones o alguacuten movimiento involuntario
XII Si tiene dolores musculares
XIII Si duerme bien
XIV Si puede realizar las actividades cotidianas habituales en el hogar
130
Se procederaacute despueacutes a realizar un examen fiacutesico integral y el examen
neuroloacutegico baacutesico para la atencioacuten primaria (ver anexos)
Se confirmaraacute o se realizaraacute el diagnoacutestico de enfermedad neuroloacutegica
asociada a la COVID-19
Se realizaraacute interconsulta para evaluacioacuten con neuroacutelogo de la comunidad
(consulta de neurologiacutea del policliacutenico) en los casos con sintomatologiacutea
En dependencia delas alteraciones detectadas por el especialista se
sugeriraacuten los estudios necesarios para confirmar diagnoacutestico (estudios
neurofisioloacutegicos de imaacutegenes bioquiacutemicos o inmunoloacutegicos) y recomendar
la terapeacuteutica adecuada
En el curso del primero o segundo mes del alta pueden surgir nuevas
alteraciones neuroloacutegicas de etiologiacutea autoinmune como son el Siacutendrome
de Guillain Barre plexitis braquial neuropatiacuteas muacuteltiples mononeuropatias
radiculopatiacuteas polirradiculopatiacuteas asiacute como mielitis y encefalomielitis y otras
enfermedades desmielinizantes etc que aumentan su frecuencia despueacutes
enfermedades infecto-contagiosa estos cuadros neuroloacutegicos tienen un
diagnoacutestico y tratamiento especiacutefico y requieren una evaluacioacuten por el
especialista
En caso de detectar secuelas sensitivas motoras del equilibrio de la
coordinacioacuten seraacuten evaluadas y tratadas por el rehabilitador en la
comunidad
Los trastornos del lenguaje articulatorios o no seraacuten diagnosticados y
seguidos por los especialistas en logopedia y foniatriacutea
En caso de detectarse y reportarse manifestaciones neuropsiquiaacutetricas
como secuelas de enfermedad del SNC producto a la COVID-19 seraacuten
intervenidas y tratadas por el psiquiatra en la comunidad
Las alteraciones del estado de aacutenimo cognitivas y conductuales se
valoraraacuten por el psicoacutelogo del aacuterea
Ante alguna vulnerabilidad social en estos pacientes se procederaacute a informar
al trabajador social
131
GASTROENTEROLOGIacuteA
Durante la fase aguda los pacientes con la COVID-19 suelen experimentar
varios siacutentomas digestivos El maacutes frecuente es la diarrea que generalmente
es autolimitada por lo que no suele persistir maacutes allaacute del periacuteodo de
hospitalizacioacuten Las implicaciones sobre el sistema digestivo estaacuten
relacionadas con la comorbilidad y las enfermedades concurrentes
Seguacuten reportes de la literatura se ha descrito un 9 de pacientes con
enfermedades del hiacutegado y un 3 con otras enfermedades gastrointestinales
entre los casos que han enfermado con la COVID-19
Por tales motivos el seguimiento durante la convalecencia debe estar dirigido
a la identificacioacuten y orientacioacuten terapeacuteutica en los siguientes grupos de
pacientes
Grupo 1- Pacientes con enfermedades que requieren tratamiento
inmunosupresor incluidos los corticoides el cual pudo ser modificado durante
la fase aguda de la COVID-19 En este grupo se encuentran
- Pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino enfermedad de
Crohn y Colitis ulcerosa
- Hepatitis autoinmune
- Trasplantados de hiacutegado
Grupo 2- Pacientes con enfermedades croacutenicas del hiacutegado que hayan sufrido
descompensacioacuten de las mismas durante la fase aguda de la COVID-19 En
este grupo se encuentran
Cirrosis hepaacutetica
Hepatitis croacutenicas por virus B o C de etiologiacutea alcohoacutelica o por depoacutesito
de grasa no alcohoacutelica
Grupo 3- Pacientes sin enfermedad digestiva ni hepaacutetica previa conocida
que presente dispepsia por gastritis medicamentosa o hayan experimentado
hipertransaminasemia durante la fase aguda de la COVID-19 y que persistan
con cifras elevadas de las enzimas hepaacuteticas
132
En todos los casos cuando los pacientes sean recibidos en sus respectivas
aacutereas de salud por el Equipo Baacutesico de Salud este deberaacute tener en cuenta las
siguientes acciones
Revisioacuten del resumen al egreso entrevista y examen fiacutesico orientado a la
presencia de sintomatologiacutea digestiva
Indicacioacuten de exaacutemenes complementarios estudios de hematologiacutea
quiacutemica sanguiacutenea y serologiacutea de virus de hepatitis B y C para el caso de
hepatopatiacuteas
Revisioacuten del plan terapeacuteutico habitual del paciente y correccioacuten en
correspondencia con la situacioacuten del enfermo en el momento de la consulta
Orientacioacuten de medidas higieacutenico dieteacuteticas actividad fiacutesica y apoyo
psicoloacutegico
Tratamiento sintomaacutetico en casos de diarreas persistentes no relacionadas
con la enfermedad inflamatoria del intestino sulfato de cinc aacutecido foacutelico y
vitamina B12
Conducta particularizada para los grupos de comorbilidad
Grupo 1- Si el paciente enfermoacute de COVID-19 y no se modificoacute su terapeacuteutica
habitual continuaraacute su seguimiento por el especialista en MGI y se indicaraacute la
consulta con el gastroenteroacutelogo del municipio en casos de cambios en sus
siacutentomas cliacutenicos Se retrasaraacute la indicacioacuten de procedimientos endoscoacutepicos
de vigilancia (colonoscopiacutea) hasta que se haya producido el retorno a la
normalidad de las unidades de endoscopiacutea
a Si fue modificado el tratamiento con esteroides el paciente requeriraacute
evaluacioacuten por el gastroenteroacutelogo del municipio para decidir la necesidad
o no de su reincorporacioacuten
b Los ajustes en el tratamiento con aminosalicilatos (azulfidina mesalazina
pentasa) seraacuten realizados por el gastroenteroacutelogo del municipio
c Los pacientes receptores de trasplante hepaacutetico seraacuten evaluados en los
centros especializados en modalidades de consulta que pueden ser
presencial o por viacutea telefoacutenica o teleconferencia realizada por el
gastroenteroacutelogo del municipio
133
Grupo 2- Los pacientes con cirrosis hepaacutetica en fase compensada que no
necesiten cambios en su terapeacuteutica habitual recibiraacuten su seguimiento por
parte del especialista en MGI Las descompensaciones no urgentes (ascitis
ligera infecciones) seraacuten tratadas por el gastroenteroacutelogo del municipio de
acuerdo con su relevancia cliacutenica y su respectiva remisioacuten a los servicios de
atencioacuten secundaria o terciaria seguacuten conducta Las urgencias (hemorragia
digestiva encefalopatiacutea hepaacutetica ascitis a tensioacuten insuficiencia renal aguda
del cirroacutetico) se remitiraacuten a los cuerpos de guardia del Hospital al cual
pertenezca por aacuterea de salud Se retrasaraacute la indicacioacuten de procedimientos
endoscoacutepicos no urgentes hasta que se haya producido el retorno a la
normalidad de las unidades de endoscopiacutea
o Los pacientes con hepatitis croacutenica por virus B que reciben tratamiento
con lamivudina o tenofovir y que fue suspendido durante la confeccioacuten con
el Sars-Cov-2 seraacuten remitidos al gastroenteroacutelogo para su reanudacioacuten
o Los pacientes con Hepatitis croacutenica por virus C pendiente de iniciar
tratamiento deben ser remitidos al gastroenteroacutelogo del municipio y ser
evaluados con Endoscopia bioquiacutemica y estudio de carga viral
cuantitativa para iniciar tratamiento protocolizado en el Instituto de
Gastroenterologiacutea con Antivirales de Accioacuten Directa ( AADs)
o Se verificaraacute por parte del especialista en MGI del cumplimiento de la
abstinencia alcohoacutelica a aquellos pacientes con hepatopatiacuteas croacutenicas por
esta causa
o Los pacientes con enfermedad hepaacutetica por depoacutesito de grasa no
alcohoacutelica en el curso de un siacutendrome metaboacutelico seraacuten incorporados al
plan de seguimiento de la diabetes mellitus de conjunto con el especialista
en endocrinologiacutea La compensacioacuten de la diabetes constituye uno de los
pilares del tratamiento de esa condicioacuten
Grupo 3- Pacientes con dispepsia por gastritis medicamentosa o
hipertransaminasemia persistente
El especialista de Medicina General Integral observaraacute la evolucioacuten de los
siacutentomas semanalmente con empleo de procineacuteticos (Metoclopramida o
Domperidona) y Protectores de Mucosa (Sucralfato) asiacute como tratamiento
higieacutenico dieteacutetico Si persiste sintomatologiacutea o aparece siacutentomas de
134
alarma (Hemorragia Digestiva Disfagia Voacutemitos postprandiales) remitir al
gastroenteroacutelogo del municipio para evaluar conducta de estudios y
tratamiento
El especialista en MGI indicaraacute estudio de transaminasas cada 15 diacuteas y
observaraacute su patroacuten evolutivo por al menos 6 determinaciones Si la
tendencia es hacia la disminucioacuten de las cifras esperaraacute hasta la
normalizacioacuten Si el comportamiento de las enzimas es fluctuante o con
tendencia al aumento remitiraacute al paciente al gastroenteroacutelogo del
municipio quien aplicaraacute el protocolo de estudio de una
hipertransaminasemia que se sigue por la especialidad de
gastroenterologiacutea
En casos es que se detecte serologiacutea para virus B o C positivas el
paciente seraacute remitido al gastroenteroacutelogo del municipio
HEMATOLOGIacuteA
Los pacientes con antecedentes de hemopatiacuteas malignas agudas o croacutenicas
hemoglobinopatiacuteas hemofilia y trombofilias convalecientes de Covid-19 deben
ser evaluados por el hematoacutelogo del hospital correspondiente y los estudios a
realizar estaraacuten en correspondencia con su enfermedad de base y el grado de
afectacioacuten por el coronavirus
ANGIOLOGIacuteA
Las infecciones virales ponen en marcha nuestra respuesta inmunitaria
provocando la liberacioacuten a la sangre de distintos mediadores inflamatorios
como las citocinas Estos mediadores interaccionan con las plaquetas y las
proteiacutenas de la coagulacioacuten y pueden favorecer un desequilibrio en el
sistema que controla la coagulacioacuten de la sangre
Ademaacutes hay otros factores implicados como el encamamiento prolongado
que hace que la sangre se remanse en las venas de las piernas y tambieacuten
el dantildeo del virus sobre el endotelio interviene en el delicado equilibrio de la
coagulacioacuten sanguiacutenea Esto nos predispone tanto a trombosis aparicioacuten de
135
coaacutegulos de forma indebida como a hemorragias por consumirse en exceso
los elementos que favorecen la coagulacioacuten
En la enfermedad COVID-19 la alteracioacuten de la coagulacioacuten hace maacutes
frecuentes las trombosis Estos trombos formados en la circulacioacuten venosa de
las piernas viajan a la circulacioacuten pulmonar por el torrente sanguiacuteneo dando
lugar a tromboembolismos pulmonares que pueden complicar maacutes si cabe el
cuadro respiratorio Ademaacutes trombosis que interrumpen el flujo sanguiacuteneo en
otras zonas del cuerpo (arterias de brazos y piernas cerebro etc)
Seguacuten datos estadiacutesticos hasta un 20 de los pacientes en UCI debido a la
enfermedad pueden presentar trombosis Podriacutean ser incluso maacutes frecuentes
si se tienen en cuenta los antecedentes de trombosis previa de enfermedad
venosa o arterial y antecedentes de determinadas patologiacuteas medicamentos
etc Generalmente nos referimos a los pacientes ingresados por lo tanto con
cuadros maacutes graves que afortunadamente no son la mayoriacutea ya que lo
frecuente es una infeccioacuten con siacutentomas leves
- Pacientes con COVID-19 ligero con antecedentes de trombosis venosa
o arterial deben ser evaluados en consultas con Angioacutelogos del aacuterea de
salud con una periodicidad trimestral
- Pacientes con COVID-19 severo sin antecedentes de patologiacuteas
tromboacuteticas seraacuten evaluados en la atencioacuten primaria inicialmente
y posteriormente por el Angioacutelogo del municipio de residencia
- Pacientes con COVID-19 severo con antecedentes de patologiacuteas
tromboacuteticas deben llevar seguimiento con especialistas de angiologiacutea
semanal o quincenalmente seguacuten la gravedad de la patologiacutea en el primer
mes y con una periodicidad trimestral posteriormente luego de alcanzar la
estabilidad hemodinaacutemica y niveles de anticoagulacioacuten
En todos los pacientes deben ser evaluados los riesgos de enfermedad
vascular perifeacuterica y la repercusioacuten de la enfermedad Covid-19 en el control de
los mismos En los pacientes con antecedentes o aparicioacuten durante la
enfermedad de un cuadro de patologiacutea arterial debe ser evaluado de forma
inmediata por un especialista de Angiologiacutea el cual determinara la conducta
terapeacuteutica
136
OTORRINOLARINGOLOGIacuteA
A los hijos de madres confirmadas (paciente obsteacutetrica) aunque no
hayan contraiacutedo la enfermedad y a los recieacuten nacidos confirmados se
les realizaraacute pesquisa auditiva con emisiones otoacuacutesticas y evaluacioacuten
por oftalmologiacutea entre 4 y 6 meses de vida
OFTALMOLOGIacuteA
Vigilar la presencia de manifestaciones oculares al inicio de la enfermedad
representada fundamentalmente por conjuntivitis aunque en ocasiones se ha
sentildealado solo la presencia de enrojecimiento ocular ligero identificando asiacute
mismo a la conjuntiva como una puerta de entrada a la infeccioacuten
En relacioacuten a las manifestaciones o secuelas oculares posteriores a la
enfermedad no se han encontrado reporte en la literatura aunque en otras
epidemias que involucraron coronavirus se reportaron complicaciones sobre
todo uveiacutetis y queratitis lo que pudiera ser un comportamiento a esperar
Criterio de remisioacuten para el Oftalmoacutelogo de la APS
Manifestaciones cliacutenicas ojo rojo dolor ocular visioacuten borrosa y fotofobia
Pacientes inmunodeprimido por enfermedades asociadas
Criterio de remisioacuten para el Oftalmoacutelogo en la atencioacuten secundaria o
terciaria
o Pacientes que no mejoran el cuadro o empeoran con el tratamiento
indicado
o Pacientes con uveiacutetis extensa
o Pacientes con queratitis severa
ENFERMERIacuteA
Los profesionales de Enfermeriacutea estaacuten preparados para la prevencioacuten del
COVID-19 en el nivel primario de salud Desarrollan actividades
intervenciones y procedimientos de deteccioacuten temprana y proteccioacuten
especiacutefica orientadas a promover y proteger la salud integral de personas
familia y comunidad
137
Cuidados de enfermeriacutea en CMF
Recomendaciones generales
Realice acciones de promocioacuten de Salud a la poblacioacuten
Explique la importancia del uso naso buco para proteccioacuten individual
Control frecuente de las medidas de desinfeccioacuten de todas las superficies y
locales con solucioacuten de hipoclorito de sodio al 05
Verifique disponibilidad a la entrada del CMF de solucioacuten de hipoclorito al
01 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
Actividades o procedimientos
1 Realice actividades educacioacuten para la salud
2 Mantiene la vigilancia epidemioloacutegica
3 Realice pesquisa activa a la poblacioacuten
Al egreso a la comunidad de paciente confirmado de COVID-19
Atencioacuten a la esfera emocional del paciente y la familia
Realizar el seguimiento de enfermeriacutea por 14 diacuteas a partir del egreso como
parte del EBS
Estimule cumplir con las medidas de proteccioacuten adecuada para reducir los
riesgos de re infeccioacuten
Detectar a tiempo cualquier sintomatologiacutea que aparezca durante la
convalecencia
Si indicacioacuten de exaacutemenes y complementarios explicarle en que consiste
las pruebas y conducirlo al policliacutenico
Verifique realizacioacuten y resultado a los 14 diacuteas de PCR-TR
Registrar en la historia cliacutenica individual las acciones realizadas
IMAGENOLOGIacuteA
Las neumoniacuteas leves o los cuadros respiratorios leves requeriraacuten seguimiento
cliacutenico pero seguacuten la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea (SERAM) y la
Sociedad Norteamericana de Radiologiacutea (RSNA) no precisaraacuten seguimiento
radioloacutegico a no ser que presenten empeoramiento cliacutenico
138
Para el control de pacientes que han pasado neumoniacuteas graves se proponen
control radioloacutegico a las 6-8 semanas Si estaacute asintomaacutetico y la Rx de toacuterax es
normal no se deben hacer maacutes exploraciones Si hay cliacutenica signos
radioloacutegicos de fibrosis u otras lesiones radioloacutegicas hay que valorar la
indicacioacuten de TC de toacuterax simple de alta resolucioacuten para diagnoacutestico de posible
fibrosis residual Tambieacuten en este uacuteltimo caso se deberiacutea llevar a cabo una
espirometriacutea para valorar la funcioacuten pulmonar
Se considera que en los casos con buena evolucioacuten cliacutenica no es preciso
ninguacuten estudio de imagen de control
En los casos con afectacioacuten grave y buena evolucioacuten cliacutenica parece razonable
plantear un control radioloacutegico en el momento del alta como referencia para
controles posteriores De esta forma no se aconsejan los controles de imagen
rutinarios
Puntos clave
En la neumoniacutea leve con buena evolucioacuten no es necesario hacer
radiografiacutea de toacuterax (Rx) de control
En los casos moderados y graves con neumoniacutea proponemos Rx a las
6-8 semanas y si hay signos de fibrosis pulmonar valorar hacer pruebas
funcionales respiratorias (PFR) y tomografiacutea computarizada (TC)
Para el seguimiento de pacientes que presentaron enfermedad
cerebrovascular aguda (hemorraacutegica) encefalitis siacutendrome de Guillain
Barreacute se proponen control mediante estudios de resonancia magneacutetica por
imaacutegenes (alto campo) de craacuteneo o columna dorsal a las 6-8 semanas del alta
hospitalaria Si hay cliacutenica de empeoramiento neuroloacutegico en los pacientes se
debe valorar su realizacioacuten de forma inmediata
Para el control y seguimiento de pacientes que presentaron disfuncioacuten
hepaacutetica de forma aguda o descompensacioacuten de la hepatopatiacutea croacutenica se
recomienda la realizacioacuten de ecografiacutea abdominal haciendo eacutenfasis en la
morfologiacutea hepaacutetica (tamantildeo ecogenicidad contornos) apoyado con estudio
de doppler color y espectral (doppler hepaacutetico vena porta) El periodo de
indicacioacuten de los estudio imagenoloacutegicos estaraacute sustentado seguacuten
comportamiento cliacutenico del paciente y resultados de laboratorios previa
evaluacioacuten del especialista en hepatologiacutea Al ser estudios de alta tecnologiacutea
es necesario que su indicacioacuten sea precisa y no de forma rutinaria o de
screening
139
Para el control y seguimiento de pacientes que presentaron disfuncioacuten renal
aguda o enfermedad renal croacutenica agudizada se recomienda la realizacioacuten
de ecografiacutea abdominal haciendo eacutenfasis en la morfologiacutea renal (tamantildeo
ecogenicidad contornos) apoyado con estudio de doppler color y espectral
(doppler renal) El periodo de indicacioacuten de los estudio imagenoloacutegicos estaraacute
sustentado seguacuten comportamiento cliacutenico del paciente y resultados de
laboratorios previa evaluacioacuten del especialista en nefrologiacutea Al ser estudios
de alta tecnologiacutea es necesario que su indicacioacuten sea precisa y no de forma
rutinaria o de screening
Hospital de referencia (Direccioacuten del Hospital de referencia)
Primer APELLIDO
Segundo APELLIDO
Nombres
Sexo f Raza blanca amarilla Estado civil viudo Nacionalidad
m negra mestiza soltero divorciado
Fecha casado uconsensual
HC Edad
Antecedentes Patoloacutegicos Personales
Datos cliacutenicos de interes al ingreso
Exaacutemen Fiacutesico Datos positivos
Laboratorio
Hemoglobina 110-150 gl Creatinina 97-113 mcmoll
Hematocrito VCMHCM
34-50 80-10027-31 fl
ASATALAT lt40 UL
Leucocitos 40-10x109l F Alcalina 98-270 UL
PL 55-65 25-40
PTAlbuacutemina
60-80 gl38-54gL
Plaquetas 150-400x109l
LDH 230-400 UL
Linfocitos 1500-4000 Bilirrubina lt 17 mcmolL
Colesterol 29-52 mmolL
Trigliceacuteridos 068-188 mmolL
Diacutemero D lt500 ngml Ferritina 13-400 ngml
Prot C-Reactiva
00-50 mgL
CPK 0-195 UL
Control gluceacutemico InfectologiacuteaMicrobiologiacutea
140
Glicemia 422-610 mmoll Cultivos
HbA1c lt56 (meta lt7)
Procalcitonina
lt02 ngml
COVID PCR Test raacutepido IgMIgG
Cardiologiacutea Troponina-T lt 50 ngml (14 pgml)
Pro-BNP lt60pgml
EKG Ecocardiograma
Imagenologiacutea Rx Toacuterax Ultrasonidos TAC pulmoacuten
Tratamiento al alta
Medidas Generales
Medidas Especiacuteficas
Pronoacutestico
141
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150
ANEXOS
ANEXO 1- CUIDADOS DE ENFERMERIacuteA EN CIacuteRCULOS INFANTILES
PARA PREVENCIOacuteN DE COVID-19
Dirigido a personal de enfermeriacutea que laboran en ciacuterculos infantiles
Aacutembito de aplicacioacuten Ciacuterculos infantiles
Responsabilidades Es responsabilidad del personal de enfermeriacutea que
labora en ciacuterculos infantiles y centros educacionales el conocer e implementar
este protocolo asistencial El jefe de enfermeriacutea del policliacutenico y la supervisora
del GBT son los responsables del control el cumplimiento del protocolo
Recomendaciones generales
- Promueva la Salud de escolares y trabajadores
- No utilice el uso de nasobuco para proteccioacuten en los nintildeos
- Exija el nasobuco para la proteccioacuten individual de los trabajadores
- Controle con frecuencia las medidas de desinfeccioacuten de todas las
superficies y locales con solucioacuten de hipoclorito de sodio al 05
Actividades o procedimientos
- Educacioacuten para la salud
- Pesquisa activa
Recomendaciones sobre teacutecnicas y procedimientos
- Recepcione los educandos y personal No permita entrada de personas que
presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- Verifique nuacutemero de aacutereas internas abiertas y educandos para lograr el
distanciamiento adecuado
- Constate disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de
hipoclorito al 1 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
- Recorra la Institucioacuten para la vigilancia del estado de salud de la comunidad
educativa
151
- Supervise la disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado
de manos y limpieza con hipoclorito al 5 de las superficies de
manipulacioacuten frecuente
- Controle la manipulacioacuten correcta de los alimentos condiciones higieacutenicas
delos utensilios y uso correcto de los medios de proteccioacuten
- Verifique informacioacuten apropiada en Murales carteles brinde charlas
educativas en grupos sobre (lavado correcto de manos uso de medios de
proteccioacuten individual aislamiento social preparacioacuten y utilizacioacuten de
solucioacuten hipoclorito
- Aplique proteccioacuten adecuada ante sospecha de infeccioacuten y garantice el
traslado hacia aacuterea de salud para su valoracioacuten por la comisioacuten evaluadora
- Comunique de inmediato al Policliacutenico para realizar el control de foco
seguacuten protocolo establecido
152
Guiacutea de actuacioacuten de enfermeriacutea en Ciacuterculos infantiles para prevencioacuten
de COVID-19
Ciacuterculos infantiles
Colocar Informacioacuten en
Murales carteles brindar
charlas educativas y otros
sobre
- Lavado correcto de
manos
- Uso de medios de
proteccioacuten individual
- Aislamiento social
- Preparacioacuten de
solucioacuten de hipoclorito
Recorridos por la Institucioacuten para supervisioacuten y control de los procesos oportuno
- Verificar nuacutemero de aacutereas
internas abiertas y educandos
para lograr el distanciamiento
adecuado
- Vigilancia del estado de salud
de la comunidad educativa
- Supervisioacuten de la
disponibilidad de recursos
necesarios para la higiene y
lavado de manos y limpieza
con hipoclorito al 5 de las
superficies de manipulacioacuten
frecuente
- Controlar la manipulacioacuten
correcta de los alimentos
condiciones higieacutenicas delos
utensilios y uso correcto de
los medios de proteccioacuten
- Ante sospecha de infeccioacuten
aplicar proteccioacuten adecuada y
trasladar hacia aacuterea de salud
para su valoracioacuten por la
comisioacuten evaluadora
- Comunicar de inmediato al
Policliacutenico para realizar el
control de foco seguacuten
protocolo establecido
- No permitir entrada de personas que presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- No se recomienda el uso de nasobuco para proteccioacuten en los nintildeos
- Uso de nasobuco para proteccioacuten individual de los trabajadores
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de hipoclorito al 1 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
Promocioacuten de Salud a la comunidad educativa
Recepcioacuten de educandos y trabajadores Recorridos por la Institucioacuten para supervisioacuten y control de los procesos gnoacutestico oportuno
Pesquisa activa para garantizar el diagnoacutestico oportuno
153
ANEXO 2- CUIDADOS DE ENFERMERIacuteA EN CENTROS ESCOLARES
INTERNOS PARA PREVENCIOacuteN DE COVID-19
Aacutembito de aplicacioacuten Centros escolares internos
Responsabilidades Es responsabilidad del personal de enfermeriacutea que
labora en centros educacionales el conocer e implementar este protocolo
asistencial El jefe de enfermeriacutea del policliacutenico es el responsable del control y
cumplimiento del protocolo
Recomendaciones generales
- Promocioacuten de Salud a educandos y trabajadores
- Uso de nasobuco para proteccioacuten individual
- Control frecuente de las medidas de desinfeccioacuten de todas las superficies
y locales con solucioacuten de hipoclorito de sodio al 05
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de
hipoclorito al 01 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
Actividades o procedimientos
- Educacioacuten para la salud seguacuten las caracteriacutesticas de cada centro
educacional
- Vigilancia epidemioloacutegica
- Pesquisa activa
Recomendaciones sobre teacutecnicas y procedimientos
- Verifique durante la entrega y recibo de turno la no entrada de personas
que presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- Realice recorrido de inspeccioacuten por la Institucioacuten para la vigilancia del
estado de salud de la comunidad educativa del orden e higiene de los
dormitorios
- Verifique disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado
de manos y limpieza con hipoclorito al 5 de las superficies de
manipulacioacuten frecuente
- Estimular cumplir con el distanciamiento social adecuado
154
- Controle la manipulacioacuten correcta de los alimentos condiciones higieacutenicas
delos utensilios y uso correcto de los medios de proteccioacuten
- Precise la informacioacuten en murales carteles brinde charlas educativas sobre
(lavado correcto de manos uso de medios de proteccioacuten individual
aislamiento social preparacioacuten y utilizacioacuten de soluciones con hipoclorito
- Aplique proteccioacuten adecuada ante caso sospechoso de COVID-19 y
proceda de inmediato a su traslado hacia hospitales y centros de
aislamiento seleccionados para su atencioacuten
- Precise la existencia de otros casos con sintomatologiacutea
- Controle foco seguacuten protocolo establecido en un tiempo no mayor de dos
horas
- Identifique los contactos para que sean valorados cliacutenicamente
- Haga cumplir la vigilancia de los contactos durante 14 diacuteas
- Mide e interprete los signos vitales (eacutenfasis en temperatura) dos veces al
diacutea a cada una de las personas incluidas en el control
- Verifique la proteccioacuten adecuada y el uso correcto de los medios de
proteccioacuten individual cumplimiento de y haacutebitos de higiene personal
y limpieza en general para reducir los riesgos de contagio
155
Guiacutea de actuacioacuten de enfermeriacutea en Centros escolares internos para
prevencioacuten de COVID-19
Centros educacionales internos
Colocar Informacioacuten en murales carteles brindar charlas educativas y otro sobre
- Lavado correcto de manos - Uso de medios de
proteccioacuten individual - Aislamiento social - Preparacioacuten de solucioacuten de
hipoclorito
Recorrido de inspeccioacuten por la Institucioacuten
- Vigilancia del estado de salud de la comunidad educativa del orden e higiene de los dormitorios
- Estimular cumplir con el distanciamiento social adecuado
- Controlar manipulacioacuten correcta de los alimentos condiciones higieacutenicas delos utensilios y uso correcto de los medios de proteccioacuten
- No permitir entrada de personas que presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- Uso de nasobuco para proteccioacuten individual de los trabajadores
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de hipoclorito al 1 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
- Verificar disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado de manos y limpieza con hipoclorito al 5 de las superficies de manipulacioacuten frecuente
- Conocer la procedencia del alumnado que atiende y sus particularidades
Promocioacuten de Salud a la comunidad educativa
Entrega y recibo de turno
Vigilancia epidemioloacutegica y Pesquisa activa
para garantizar el diagnoacutestico oportuno
- Aplicar proteccioacuten adecuada y proceder de inmediato a su traslado hacia hospitales y centros de aislamiento seleccionados para su atencioacuten
- Precisar la existencia de otros casos con sintomatologiacutea
- Control de foco seguacuten protocolo establecido en un tiempo no mayor de dos horas
- Identificar los contactos para que sean valorados cliacutenicamente
- Vigilancia durante 14 diacuteas de los
contactos
- Medicioacuten de temperatura dos veces por
diacutea a cada una de las personas incluidas
en el control
- Verificara la proteccioacuten adecuada y el
uso correcto de los medios de
proteccioacuten individual cumplimiento de y
haacutebitos de limpieza para reducir los
riesgos de contagio
Ante caso sospechoso de COVID-19
156
ANEXO 3- MANEJO DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID
19 EN EL PACIENTE ADULTO
Alta con 14 diacuteas de vigilanciaaacuterea de salud
Alta
Traslado a centro de atencioacuten a sospechosos
Sospechoso
Po
sitiv
o
Ne
ga
tivo
oo
Traslado a centro hospitalario de atencioacuten a confirmados
Caso confirmado
Signos de alarma co-morbilidad o gestante o pueacuterpera
NO Siacute
Unidad de Cuidados intensivos
Medidas generales
Medidas especiacuteficas y
ventilacioacuten seguacuten el caso
Sala de aislamiento del hospital
Medidas generales
Medidas especiacuteficas
Evolucioacuten satisfactoria
Criterio cliacutenico + criterio epidemioloacutegico
Heberferoacuten Si se trata de sospechoso de alto riesgo
Determinacioacuten viroloacutegica de SARS- CoV-2
157
ANEXO 4 Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la COVID 19
Casos sospechosos Se realizaraacuten a su ingreso
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Casos confirmados o ingresados seguacuten protocolo- se realizaraacuten cada
48 horas
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de Tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Cituria
Unidades de Cuidados Intensivos Complementarios diarios y cada vez
que se considere para evaluar ventilacioacuten
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
158
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Gasometriacutea Arterial e Ionograma
Se realizaraacute seguimiento electrocardiograacutefico y estudio de funcioacuten hepaacutetica
diario a todo paciente con tratamiento de Kaletra y Cloroquina y con
comorbilidades paciente obsteacutetrica y pediaacutetrica
159
ANEXO 5- INDICACIONES PARA EL USO DEL HEBERFERON EN PACIENTES
CON COMORBILIDADES (CAacuteNCER DM HTA ENFERMEDAD CARDIacuteACA HIV
ENFERMEDAD DE PARKINSON) COMPENSADAS EN SOSPECHOSOS
POSITIVOS AL SARS-COV-2 O AQUELLOS POSITIVOS AL SEGUNDO PCR O
SIGUIENTES (3ER 4TO 5TO)
PRODUCTO HeberFERONreg Terapia combinada de interferoacuten alfa 2b humano
recombinante e interferoacuten gamma humano recombinante
FORMA FARMACEacuteUTICA Polvo liofilizado para inyeccioacuten
VIacuteA DE ADMINISTRACIOacuteN Subcutaacutenea
INDICACIONES
Se puede indicar el HeberFERON a pacientes sospechosos o positivos al
SARS-CoV-2 con comorbilidades (caacutencer DM HTA enfermedad cardiacuteaca HIV
enfermedad de Parkinson) compensadas y en pacientes positivos al segundo
PCR-TR o siguientes (3er 4to 5to)
CONTRAINDICACIONES
HeberFERONreg estaacute contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a
cualquiera de los interferones (alfa o gamma) o a cualquiera de los ingredientes
(albumina seacuterica humana trealosa) presentes en la preparacioacuten Tambieacuten estaacute
contraindicado en pacientes con enfermedades autoinmunes puesto que la
administracioacuten de interferones puede exacerbar la enfermedad y en pacientes con
Esclerosis Muacuteltiple ya que se ha reportado que la administracioacuten de interferoacuten
gamma puede provocar exacerbacioacuten de la misma
PRECAUCIONES ESPECIALES PARA SU USO
El HeberFERONreg debe ser administrado con precaucioacuten a pacientes con
antecedentes de enfermedad pulmonar de enfermedad cardiaca severa
alteraciones renales o hepaacuteticas severas convulsiones u otra alteracioacuten funcional
del sistema nervioso central y enfermedades autoinmunes o aleacutergicas trastornos de
160
coagulacioacuten Como se ha reportado mielosupresioacuten por el uso de interferones se
debe controlar el estado hematoloacutegico de los pacientes donde se usa
En el caso de pacientes con enfermedad cardiaca o con historia de trastornos
cardiacos aunque no se ha demostrado ninguacuten efecto cardiotoacutexico directo es
posible que alguno de los efectos secundarios (pe fiebre escalofriacuteos cefalea)
frecuentemente asociados con la administracioacuten de cualquiera de los interferones
exacerben una alteracioacuten cardiaca anterior
Las reacciones adversas producidas por HeberFERONreg son reversibles Si
ocurren se debe reducir la dosis o interrumpir el tratamiento seguacuten el caso y tomar
las medidas apropiadas de acuerdo con la situacioacuten del paciente Aunque la
experiencia general es que las reacciones adversas disminuyen en la medida en
que la terapia con HeberFERONreg prosigue su continuacioacuten o reinicio en estos
casos debe ser monitoreada cuidadosamente
Embarazo
El HeberFERONreg no se ha utilizado en mujeres embarazadas Tampoco hay
estudios con el uso de interferoacuten gamma o interferoacuten alfa humano recombinante en
mujeres embarazadas Por tanto no estaacute establecido su empleo seguro durante el
embarazo y el meacutedico debe hacer un anaacutelisis de riesgo-beneficio en cada caso
antes de usarlo
Evitar durante la lactancia
Uso en Pediatriacutea
El HeberFERONreg se ha utilizado en nintildeos con hemangiomas sin reacciones
adversas severas
Interacciones medicamentosas
El HeberFERONreg puede tener accioacuten sineacutergica con algunas drogas antitumorales
en cuanto al efecto antiproliferativo lo que se debe tener en cuenta al aplicar la
combinacioacuten en el tratamiento de algunas neoplasias ya que tambieacuten se podriacutea
161
potenciar el efecto mielosupresor de ambos medicamentos El interferoacuten alfa inhibe
el metabolismo de la teofilina
Reacciones adversas
Las reacciones adversas principales encontradas en el uso de HeberFERONreg son
similares a las presentadas por sus componentes de forma individual (interferones
alfa y gamma) pero de menor intensidad Estas reacciones adversas son
reversibles y dependientes de la dosis Su intensidad es generalmente leve (no
requiere tratamiento) o moderada (responde al tratamiento sintomaacutetico)
Las principales reacciones de los casos estudiados han sido fiebre (421)
escalofriacuteos (211 ) artralgias (53) mialgias (263) astenia (158) alergia
(17) prurito (17) peacuterdida de peso (17) trombocitopenia (17)
y leucopenia (17) No se ha reportado elevacioacuten de los niveles seacutericos de
marcadores de dantildeo hepaacutetico o renal en dosis inferiores a los 20 MUI Todas las
reacciones son reversibles por reduccioacuten de la dosis yo la frecuencia
o descontinuacioacuten de la administracioacuten del producto
POSOLOGIacuteA Y FORMA DE ADMINISTRACIOacuteN
Administre un bulbo de HeberFERON (35 MUI) 2 veces por semanas por viacutea
subcutaacutenea Se recomienda en el paciente confirmado a Covid-19 administrar los
diacuteas 1 3 5 7 y 9 completando las cinco dosis antes de realizar el primer PCR-TR
evolutivo (9no diacutea)
Reconstituya un bulbo de HeberFERONreg con 1mL (cc) de agua para inyeccioacuten
(USP) Adicione el diluente dejaacutendolo caer suavemente por las paredes del frasco
invirtieacutendolo (sin agitar y sin formar espuma) hasta la total disolucioacuten de su
contenido
Su combinacioacuten con Kaletra y Cloroquina ha mostrado ser tolerable y no se ha
descrito la ocurrencia de reacciones adversas agraves
CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO
Almacenar entre 2 y 8 degC No congelar
Utilizar inmediatamente despueacutes de reconstituido y desechar el resto
162
ANEXO 6- CONDUCTA GENERAL EN CUIDADOS INTENSIVOS
163
ANEXO 7- RECOMENDACIONES DEL USO DE LA TERAPIA
ANTITROMBOacuteTICA EN PACIENTES CON COVID-19
La enfermedad por el SARS-CoV2 es un cuadro viral febril-respiratorio que
puede evolucionar desde formas asintomaacuteticas formas respiratorias leves
neumoniacuteas leves o complicadas siacutendrome de distreacutes respiratorio y eventos
tromboacuteticos localizados o sisteacutemicos Este virus como ocurre con otros
microorganismos que atacan al hombre provoca activacioacuten de las plaquetas
y de los mecanismos de la coagulacioacuten y fibrinoacutelisis lo que empeora de
forma notable el pronoacutestico de los pacientes
La formacioacuten de trombos es un proceso complejo en el cual estaacute involucrado
el dantildeo endotelial la interaccioacuten plaqueta-plaqueta plaqueta-neutroacutefilo y la
deposicioacuten de fibrina microvascular Sepsis hipoxia y trombosis se unen en un
sistema de retroalimentacioacuten positivos desencadenantes del dantildeo del
endotelio vascular con repercusioacuten multiorgaacutenica sisteacutemica y alta
morbi-mortalidad en aquellos pacientes donde la enfermedad avanza de forma
severa Se comunicoacute el RITAC respuesta inmunotromboacutetica asociada a la
COVID-19 que se caracteriza por la excesiva activacioacuten macrofaacutegica
secundario a la respuesta linfocitaria liberadora de citoquinas proinflamatorias
generacioacuten de trombina muy aumentada con depoacutesitos de fibrina en vasos
sanguiacuteneos
Estos hallazgos mencionados han sido descritos en la mayoriacutea de los casos
que fallecieron por COVID-19 Es muy importante desde los primeros
momentos que se sospeche la enfermedad discernir posibles candidatos a
esta complicacioacuten Establecer factores de riesgo protromboacuteticos permitiraacuten al
meacutedico establecer niveles de riesgo desde los servicios de urgencia donde se
atienden paciente con sospecha o confirmado de la enfermedad
Es conocido el efecto antitromboacutetico de las heparinas inhibiendo los factores
IIa y Xa por actuar como cofactor de la antitrombina tiene efectos sobre el
inhibidor de la viacutea del factor tisular y el t-PA (activador tisular del plasminoacutegeno)
e incluso propiedades no relacionadas directamente con la accioacuten
anticoagulante como un efecto antiangiogeacutenico y antiinflamatorio
164
Factores de alto riesgo o riesgo protromboacutetico
Cliacutenicos
Pacientes con
Antecedentes personales o familiares de trombofilia hereditaria
Antecedentes personales de trombofilia adquirida
Historia personal de enfermedad tromboemboacutelica venosa o arterial
Encamamiento prolongado
Gestacioacuten o puerperio
Enfermedades croacutenicas enfermedad renal croacutenica pacientes en
reacutegimen de hemodiaacutelisis diabetes mellitus enfermedad cardiovascular
HTA severa anemia drepanociacutetica
Enfermedades neoplaacutesicas
Mayores de 60 antildeos
Debut con siacutentomas graves de la enfermedad (establecidos en el
protocolo)
165
ANEXO 8- JUSTIFICACIOacuteN DE LA UTILIDAD DEL VOLUMEN
PLAQUETARIO MEDIO COMO FACTOR PRONOacuteSTICO DE
EMPEORAMIENTO CLIacuteNICO
En la actualidad existen muacuteltiples marcadores de activacioacuten plaquetaria
Algunos de ellos estaacuten expuestos en complementarios de rutina apenas se
consideran y pueden brindarnos informacioacuten valiosa no son costosos
y relativamente faacuteciles de realizar Son llamados bioparaacutemetros plaquetarios
que se registran en un hemograma volumen plaquetario medio (VPM) iacutendice
de distribucioacuten plaquetaria (PDW) plaquetocrito (PCT) y recuento plaquetario
(RP)
El VPM y el RP son los que maacutes se han visto relacionados con procesos
patoloacutegicos donde existe activacioacuten del endotelio vascular
El VPM es la traduccioacuten geomeacutetrica del volumen plaquetario en un sistema
tecnoloacutegico de impedancia Se han observado pequentildeas diferencias entre la
forma de medicioacuten del VPM con buena correlacioacuten entre los valores
encontrados con los anticoagulantes EDTA y citrato de sodio Existen valores
de referencia que maacutes bien se relacionan con estados de
macrotrombocitopenia pero el punto de corte exacto para determinar la
relacioacuten con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado protromboacutetico no
estaacute bien claro
Existen diferentes trabajos que sugieren que niveles por encima de 87 o
9 ft son sugestivos de peor pronoacutestico
El RP puede tener dos interpretaciones cuando aumenta es indicio de
reactividad medular a necesidades aumentadas en la periferia Al igual
que disminuciones que pueden traducir agotamiento medular por
consumo incrementado en periferia entre otras Por tanto en RP los dos
aspectos son importantes
Existen referencias variadas del valor predictivo del VPM en cuanto a
posibilidad de trombosis en pacientes con enfermedad cardiovascular con
hemodiaacutelisis en ictus en sepsis y aumento de la mortalidad
166
Hipoacutetesis el aumento del VPM se relaciona con empeoramiento de cuadro
cliacutenico y aumento de la probabilidad de fenoacutemenos tromboacuteticos
Metodologiacutea
Dos fases
Primera Una vez que se detecte la positividad a la COVID-19 se tomaraacute
muestra de sangre total en tubos con EDTA para medir el hemograma por
contador automatizado hematoloacutegico
1 Evaluacioacuten diaria (puede evaluarse en diacuteas alternos)
2 Las muestras deben ser procesadas en la primera hora despueacutes de
extraiacutedas
3 Registrar por cada paciente
Bioparaacutemetros plaquetarios
VPM
Recuento de plaquetas
PCT
PDW
Bioparaacutemetros leucocitarios
Recuento de leucocitos
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinoacutefilos
Hemoglobina
Otros paraacutemetros de activacioacuten de la coagulacioacuten
Diacutemero D
Paraacutemetros cliacutenicos
Fiebre
Manifestaciones respiratorias leves tos
Manifestaciones respiratorias graves disnea hipoxemia
Manifestaciones neuroloacutegicas Letargo somnolencia
167
Utilidad de la aplicacioacuten
1 Permitiraacute tener paraacutemetros de activacioacuten plaquetaria y empeoramiento
cliacutenico a traveacutes de un meacutetodo simple factible y no costoso
2 Tomar decisiones de cambio de conducta terapeacuteutica
Niveles de corte
VPM a partir de 9 ft
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacuteaoacute001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Segunda De los casos anteriores registrar todos esos aspectos para realizar
un estudio y a la par que corre la 1ra etapa ir valorando los datos previos
Laboratorio
Diacutemero D mayor de 15microgmL
Ferritina mayor de 500 ngmL
Proteiacutena C reactiva mayor de 3mgL
Trombocitopenia (recuentos plaquetarios menor de 150 x 109 L)
Leucopenia menor de 45 x 109 L
Neutrofilia
Linfocitopenia menor de 145
Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
No hay un esquema exacto de cuaacutendo debe comenzar la tromboprofilaxis
pero mientras maacutes precoz (ingreso) se establezca mejor evolucioacuten
tendraacute los pacientes
A nuestro criterio los pacientes pueden dividirse en 4 grupos para mejor
enfoque terapeacuteutico
168
La presencia de un factor de riesgo conlleva a tromboprofilaxis precoz
Formas de presentacioacuten de las HBPM disponibles en nuestro paiacutes
Nadroparina jeringas de 03mL (2850 U anti FXa) y de 06 mL
(5700 U anti FXa)
Enoxaparina (jeringas de 20 40 60 80 100 y 120mg)
El uso suele ser subcutaacuteneo (SC)
1er grupo asintomaacuteticos sin factores de riesgo (riesgo bajo)
Medidas generales abundantes liacutequidos deambulacioacuten evitar encamamiento
continuado cambiar de posicioacuten perioacutedicamente seguimiento cliacutenico y de
laboratorio Establecer otras medidas dispuestas en el protocolo
2do grupo con siacutentomas leves de la enfermedad sin factores de riesgo
protromboacuteticos (riesgo moderado)
Desde el ingreso Tromboprofilaxis a dosis bajas
Nadroparina
Menos de 50 kg 1 jeringa de 03mLdiacutea SC
Maacutes de 50 kg 1 jeringa de 06 mLdiacutea SC
Enoxaparina 1mgkgdiacutea SC
3er grupo sin siacutentomas relevantes de la enfermedad y con factores de
riesgo (riesgo alto) Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
Desde el ingreso
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacutea o 001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
169
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina Reducir en un 25-30 de la dosis que le corresponde por el peso
Enoxaparina Menor de 80 Kg 20 mg diacutea y Mayor de 80 Kg 40 mg diacutea
4to grupo En caso de cuadro tromboacutetico establecido o alta sospecha por
deterioro de los paraacutemetros vitales (se establecen en protocolo)
Se ajustaraacuten las dosis a niveles terapeacuteuticos
Nadroparina Dosis terapeacuteutica 171 U antiFXa diacutea SC
Enoxaparina Dosis terapeacuteutica 1mgkg dos veces al diacutea o 15 mgkg
diacutea SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina disminuir la dosis que le corresponde en 25-30
Enoxaparina 1mgkg diacutea
Consideraciones generales
o En los pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina muy
disminuidos se deberaacuten evitar las HBPM deben ser evaluados por
especialistas en nefrologiacutea
o Si el paciente presenta alergia a alguna de las heparinas se buscaraacuten
alternativas con heparinoides
o Una vez que los pacientes del grupo 2 y 3 sean egresados deberaacuten
mantener la tromboprofilaxis por 15diacuteas
o Los pacientes del grupo 4 mantendraacuten la tromboprofilaxis como miacutenimo
por 6 meses En tiempos de pandemia evitar la utilizacioacuten de
anticoagulantes orales (ACO) (dicumariacutenicos) para evitar que el paciente
asista con sistematicidad al hospital para controles
170
o Seguacuten el criterio del meacutedico de asistencia aquellos pacientes que utilicen
de forma habitual ACO o DOAC (anticoagulantes orales directos)
deberaacuten pasar a HBPM de forma transitoria
171
ANEXO 9- ALGORITMO DE ATENCIOacuteN PACIENTE PEDIAacuteTRICO CON
SOSPECHA DE COVID 19
En aacuterea de clasificacioacuten todo paciente pediaacutetrico con IRA
TEP Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
172
En consulta de casos respiratorios
173
ANEXO 10- FLUJOGRAMA DE ATENCIOacuteN DEL PACIENTE PEDIAacuteTRICO
CON IRA DURANTE PANDEMIA COVID-19
Definicioacuten de caso
Recepcioacuten del paciente en Cuerpo de guardia
El paciente seraacute evaluado por la enfermera clasificadora (o el personal de salud
capacitado para esa actividad) que se encontraraacute en la entrada del cuerpo de
guardia La misma realizaraacute la Impresioacuten general (Triage) basado en el
Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Este recurso se basa en una valoracioacuten
raacutepida pero efectiva de la apariencia el estado circulatorio y el trabajo
respiratorio usando los sentidos de la visioacuten y la audicioacuten sin tocar al paciente
que por lo general provoca agitacioacuten y modifica el examen cliacutenico
Los aspectos a evaluar son la apariencia del nintildeo el trabajo respiratorio y la
circulacioacuten de la piel
Apariencia evaluar tono interaccioacuten con el entorno consuelo
miradallanto Tanto la presencia de somnolencia hiporespuesta
o irritabilidad traducen la existencia de hipoxia o hipoperfusioacuten cerebral
daacutendole un elemento de riesgo a cualquier patologiacutea subyacente
Trabajo respiratorio precisar la existencia de ruidos respiratorios
(estridor silbidos quejido inspiratorio o espiratorio postura anormal
tiraje taquipnea aleteo nasal Evaluacutea oxigenacioacuten y ventilacioacuten
Su presencia traduce el intento del nintildeo de compensar un trastorno
respiratorio Los ruidos respiratorios nos informan sobre tipo y
localizacioacuten del trastorno y su gravedad Las posturas anormales
traducen dificultad respiratoria grave el tiraje depende de la cantidad de
grupos musculares que esteacute usando
Circulacioacuten de la piel evaluar presencia de palidez moteado o livedo
reticular cianosis Este punto nos permite evaluar el estado del gasto
cardiacuteaco y la perfusioacuten a oacuterganos vitales
El resultado de esta evaluacioacuten resultaraacute en las siguientes posibilidades y en
base a ello seraacute la decisioacuten final de la enfermera clasificadora
174
- Si no existe alteracioacuten funcional alguna realice desinfeccioacuten de manos del
nintildeo y familiares acompantildeantes
Facilite nasobuco a nintildeo y familiar y oriente sobre su colocacioacuten
Acompantildee al nintildeo y familiar hacia consulta de casos respiratorio
Oriente al familiar que mantenga al lado suyo al nintildeo ya sea de su mano
o en brazos si es pequentildeo
Avise a la guardia de pediatriacutea de la presencia de un paciente sin
elementos de riesgo vital
- Si una afectacioacuten del estado funcional seguacuten TEP iguales medidas que en
el caso anterior pero avise a la guardia de pediatriacutea y alerte para ser
atendido con mayor prontitud
- Si 2 o maacutes alteraciones
Coloque al paciente de inmediato en sala de Emergencia
Active al equipo de trabajo de urgencia meacutedico y enfermera
intensivista pediaacutetrica y pediatra de guardia A cada uno de ellos se
equiparaacute con medios de proteccioacuten individual
La enfermera de emergencias iniciaraacute asistencia colocando al
paciente suplemento de oxiacutegeno por mascarilla facial a 3 litros por
minuto y monitor cardiorrespiratorio con oximetriacutea de pulso
El resto de medidas las orientaraacute el meacutedico
Atencioacuten en consulta de casos respiratorios
Se entregaraacuten batas sanitarias a nintildeo y familiar (un solo acompantildeante con el
paciente)
El pediatra a cargo estaraacute protegido con los medios de proteccioacuten individual
(nasobuco sobrebata y gafas)
La consulta estaraacute habilitada con los equipos o instrumentos meacutedicos
necesarios para un correcto examen fiacutesico estetoscopio esfigmomanoacutemetro
con brazaletes adecuados para cada grupo de edad otoscopio depresores y
termoacutemetro
Se realizaraacute el interrogatorio antildeadieacutendole al cuestionario habitual las
preguntas del pesquisaje epidemioloacutegico relacionado con la posible infeccioacuten
175
por coronavirus El examen cliacutenico completo establecido destacando la
presencia de signos de alerta de posible infeccioacuten grave
Taquipnea ge60 rpm lt 2 meses ge 50 rpm 2ndash12 meses
ge 40 rpm 1ndash5 antildeos ge 30 rpm gt 5 antildeos (sin llanto o fiebre)
Retracciones o tiraje supraesternal supraclavicular inter o subcostal
aleteo nasal roncos o sibilantes audibles sin fonendo cianosis Saturacioacuten
de O2 lt94
Gastrointestinales Voacutemitos frecuentes diarrea con signos o sospecha de
deshidratacioacuten rechazo de la alimentacioacuten hipoglucemia
Neuroloacutegicos Confusioacuten letargia
Enrojecimiento conjuntival
Se valoraraacute Escala de Tal que permitiraacute clasificar la presencia de compromiso
respiratorio en leve moderado o severo
Seguacuten los hallazgos cliacutenicos y la Escala de Tal se definiraacute
Ingreso en sala de pediatriacutea todo paciente con IRA que sea un caso
sospechoso y que tenga siacutentomas leves Los pasos a seguir seraacuten
Comunicar de inmediato a la direccioacuten del Centro para que se tomen las
medidas establecidas en la encuesta epidemioloacutegica del MINSAP
El paciente se mantendraacute en la consulta con su uacutenico acompantildeante y los
medios de proteccioacuten hasta que esteacute todo dispuesto para su ingreso en
sala
La enfermera que debe recepcionar al paciente tendraacute los medios de
proteccioacuten individual
Se le explicaraacute al familiar que solo puede tener un acompantildeante y que este
no podraacute ser sustituido mientras dure la estadiacutea del nintildeo en el hospital
Se prohiacuteben las visitas solo entraraacute a la habitacioacuten el personal
indispensable en el manejo del nintildeo
En la habitacioacuten estaraacuten los recursos necesarios para dar asistencia meacutedica
(estetoscopio equipo de oxigenacioacuten con su maacutescara adecuada para la
edad termoacutemetro y todo instrumental que se considere necesario)
Estos requerimientos seraacuten de uso individual o sea no salen de la
habitacioacuten a no ser que sea ya para su desecho o enviacuteo a esterilizacioacuten De
176
necesitarse alguacuten equipamiento especiacutefico se tomaraacuten las medidas
necesarias de desinfeccioacuten
Se realizaraacute al menos 3 pases de visitas meacutedicos diariamente se
aumentaraacute en dependencia de la cliacutenica del paciente
Ante aparicioacuten de cualquier signo de alarma que incluye un empeoramiento
del score deTal se ingresaraacute en el servicio de cuidados intensivos
pediaacutetricos donde se clasificaraacute con el diagnoacutestico de grave o criacutetico y se
iniciaraacute la valoracioacuten de los problemas cliacutenicos que presente el enfermo
Todo paciente con manifestaciones moderadas o severas de la
enfermedad se ingresaraacute de inmediato en la UCI pediaacutetrica
Se tomaraacuten muestras para estudios viroloacutegicos tanto de los virus
estacionarios como para coronavirus
La toma de muestra de complementarios que se establecen por el
PROTOCOLO se haraacute en la habitacioacuten del paciente y de requerir un estudio
imaginoloacutegico se realizaraacute con el equipo portaacutetil correspondiente a la
cabecera del enfermo
Tratamiento
o Seguacuten PROTOCOLO DE MANEJO CLINICO DE PACIENTES
PEDIATRICOS INFECTADOS CON SARS- COV 2 DEL MINSAP
actualizado en la medida que se avance en los conocimientos de la
enfermedad y se realicen las modificaciones oportunas de este
protocolo por el grupo designado por el Minsap
177
ANEXO 11- SUGERENCIAS A TENER EN CUENTA EN NINtildeOS Y
ADOLESCENTES CON CRISIS EPILEPTICAS EN LA SITUACION ACTUAL
PANDEMIA POR EL NUEVO CORONAVIRUS SARS-CoV-2 (COVID-19)
La epilepsia es la segunda causa de enfermedad neuroloacutegica croacutenica en la
infancia y se conoce que tiene una prevalencia entre 6-8 1 000 habitantes en
Cuba (muy variable en el mundo) y por otra parte entre el 15 ndash 45 de los
casos debutan en los primeros 10 antildeos de vida O sea no seriacutea sorprendente
que un nintildeo o adolescente que enferma con la COVID-19 tenga tambieacuten
epilepsia (o vs) y constituya un factor pronoacutestico de descompensacioacuten
Por otra parte se conoce la posibilidad de que ocurran crisis sintomaacuteticas
agudas por aumento de la temperatura en menores de cinco antildeos encefalitis
por trastornos en la homeostasis u otra situacioacuten que justifique su ocurrencia
entre otras en pacientes con la COVID-19
La ocurrencia de crisis epileacutepticas puede justificarse en nintildeos y adolescentes
por
Se trata de un paciente diagnosticado de epilepsia (epileacuteptico conocido)
Las crisis epileacutepticas ocurren debido a un umlevento desencadenanteuml
conocido en el momento de ocurrir (crisis sintomaacutetica aguda)
Ocurre la crisis en un paciente auacuten no diagnosticado de la COVID-19
y no se conoce una causa que pueda justificarla y entonces no puede
excluirse la opcioacuten de clasificarla como una primera crisis epileacuteptica sin
desencadenante (pero seriacutea un criterio de exclusioacuten evolutivo en esta
situacioacuten y posiblemente es lo menos probable que ocurra)
Evidentemente en la situacioacuten actual y por el tiempo de evolucioacuten de la
enfermedad en el mundo se trata de una situacioacuten de incertidumbre
La conducta a seguir con los pacientes con enfermedades del sistema nervioso
previo o la posibilidad de complicacioacuten de la enfermedad y su repercusioacuten en
este sistema no se encuentra definitivamente precisada
CONDUCTA ANTE PACIENTE CON CRISIS EPILEacutePTICA Y LA COVID-19
D) El 80 de las crisis epileacutepticas tienen una duracioacuten menor de tres minutos
por lo que no requieren de medicacioacuten para su control solo las medidas
generales conocidas en cualquier paciente con una crisis epileacuteptica
178
En teoriacutea un paciente con una crisis sintomaacutetica aguda no requiere indicar
tratamiento preventivo de las recurrencias y en el caso de una primera crisis
epileacuteptica sin desencadenante (en esta situacioacuten seriacutea muy poco probable
considerarla) generalmente tampoco se meacutedica para evitar la recurrencia
pero existe la posibilidad de que la causa sea una encefalitis y no se
conoce la evolucioacuten a corto mediano ni a largo plazo por lo que considerar
el uso de medicamentos anticrisis o no es discutible
E) La posibilidad de indicar de manera preventiva de recurrencia un
medicamento anticrisis seriacutea una posibilidad En ese caso los
medicamentos de primera opcioacuten seriacutean el levetiracetam o eltopiramato Si
se decide indicar uno de estos entonces vigilar la funcioacuten renal En caso de
indicar alguna de los medicamentos (carbamazepina fenitoina fenobarbital
y valproato de sodio) debe hacerse con mucho cuidado por la posibilidad
de reacciones adversas (no son de eleccioacuten para iniciar el tratamiento en
estos casos) sin embargo en caso de tratamiento previo por diagnoacutestico
de epilepsia parece ser que en la mayoriacutea de las ocasiones es mejor dejar
el tratamiento previo y evaluar seguacuten la evolucioacuten para decidir teniendo en
consideracioacuten todo lo sentildealado con anterioridad
F) Considerar que en caso de neumoniacutea grave (que puede ser la evolucioacuten en
esta enfermedad) la fenitoina y el valproato de sodio pueden interferir en la
farmacocineacutetica de medicamentos posiblemente necesarios de administrar
en base a la unioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas Ademaacutes ver
la posible interaccioacuten con lopinavirritonavir aunque esto no constituye
contraindicacioacuten absoluta
Crisis epileacuteptica
Paciente epileacuteptico
Previamente
controlado
Dejar con el
tratamiento previo
y observar
No indicar
tratamiento vs
levetircetam o
topiramato
Cambio a
levetiracetam o
topiramato
No epileacuteptico
(crisis sintomaacutetica aguda)
SI NO
179
- En el paciente con actividad epileacuteptica de maacutes de 5 minutos (estado
epileacuteptico) o crisis frecuentes con diagnoacutestico de covid-19 se recomienda el
tratamiento habitual del estado epileacuteptico y luego mantener con
medicamentos anticrisis
- El tratamiento debe ser individualizado y decidido en cada momento
debe evaluarse la interaccioacuten de medicamentos (se incluyen los
utilizados en la covid-19 con relacioacuten a medicamentos anticrisis o no)
180
ANEXO 12- SIacuteNDROME INFLAMATORIO MULTISISTEacuteMICO EN NINtildeOS
(SIM-C) ASOCIADO CON LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019
(COVID-19)
La infeccioacuten por SARS-CoV-2 generalmente provoca en nintildeos una
enfermedad no severa de evolucioacuten mucho maacutes benigna que en el adulto Sin
embargo recientemente una serie de publicaciones provenientes de diferentes
aacutereas geograacuteficas incluido Reino Unido Francia Italia y Estados Unidos de
Ameacuterica reportan pacientes pediaacutetricos con sintomatologiacutea severa en muchos
aspectos la sintomatologiacutea reportada se solapa con enfermedad de Kawasaki
el siacutendrome de shock toxico y siacutendrome de liberacioacuten de citocinas con la
peculiaridad que esta sintomatologiacutea cliacutenica se asocia a evidencias de
laboratorio que justifica pensar en infeccioacuten presente o pasada por SARS-
CoV-2El siacutendrome descrito ha recibido entre otras la denominacioacuten
deSiacutendrome inflamatorio multisisteacutemico asociado a COVID 19 (SIMS-C)
Definicioacuten de caso del Centro para el Control y Prevencioacuten de
Enfermedades (CDC)
El SIMS-C es definido si el paciente reuacutene todos los siguientes criterios
1 Edad menor de 21 antildeos
2 Presentacioacuten consistente con SIMS-C incluyendo todos los siguientes
criterios
Fiebre maacutes de 38 0C por un periodo igual o superior a 24 horas o
reportar elementos subjetivos de fiebre por un periodo igual o maacutes de
24 horas
Evidencias de laboratorio de inflamacioacuten (proteiacutena C-reactiva elevada
eritrosedimentacioacuten acelerada niveles elevados de fibrinoacutegeno
diacutemero-D ferritina deshidrogenasa laacutectica IL6 neutrofilia linfopenia
hipoalbuminemia)
Enfermedad severa que requiere hospitalizacioacuten
Dos o maacutes oacuterganos afectados (cardiovascular renal respiratorio
hematoloacutegico gastrointestinal dermatoloacutegico neuroloacutegico)
No otro diagnostico plausible
181
Infeccioacuten reciente o actual por SARS-CoV-2 o exposicioacuten al virus
definida por lo siguiente
rRT-PCR positivo para SARS-CoV-2
Serologiacutea positiva para SARS-CoV-2
Test de antiacutegeno positivo para SARS-CoV-2
Antecedentes de exposicioacuten a COVID 19 en las 4 semanas
previas al comienzo de los siacutentomas
El paciente que reuacutena los criterios diagnoacutesticos para Kawasaki completo
o incompleto debe ser considerado un caso de SIMS-C y reportado Ademaacutes
el SIMS-C debe ser considerado en cualquier muerte en edad pediaacutetrica con
evidencias de infeccioacuten por SARS-CoV-2
DEFINICIOacuteN DE CASO DE LA ORGANIZACIOacuteN MUNDIAL DE LA SALUD
(OMS)
Edad de 0 a 9 antildeos y
Fiebre de 3 diacuteas o maacutes de evolucioacuten y
Marcadores de inflamacioacuten elevados (eritrosedimentacioacuten acelerada
proteiacutena C-reactiva elevada o procalcitonina elevada) y
No causas microbianas obvias de inflamacioacuten incluida sepsis bacteriana
y siacutendrome de shock toxico y
Evidencias de infeccioacuten por SARS-CoV-2 (rRT-PCR positivo serologiacutea
o test antigeacutenico positivo para SARS-CoV-2) o contacto con individuos
afectados por COVID 19 y
Signos cliacutenicos de SIMS-C que incluyan al menos 2 de los siguientes
1 Rash conjuntivitis bilateral no purulenta signos de inflamacioacuten
mucocutaacutenea (en boca manos o pies)
2 Hipotensioacuten o shock
3 Disfuncioacuten cardiaca pericarditis valvulitis o anormalidades coronarias
(incluido hallazgos ecocardiograacuteficos o elevacioacuten de la troponina o el
peacuteptido cerebral natriuretico (BPN)
4 Evidencias de coagulopatia (tiempo de protrombina prolongado o tiempo
parcial de tromboplastina prolongado diacutemero-D elevado)
182
5 Siacutentomas gastrointestinales agudos (diarreas voacutemitos dolor abdominal)
SISTEMA DE VIGILANCIA DEL SINDROME INFLAMATORIO
MULTISISTEMICO ASOCIADO A LA COVID 19 EN LA POBLACION
PEDIATRICA EN CUBA
CONDUCTA TERAPEUacuteTICA
Evaluacioacuten integral del paciente con interrogatorio y examen cliacutenico
minucioso Uso del triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Complementario
requeridos
Ante elementos cliacutenicos proceder a la activacioacuten de la comisioacuten teacutecnica
e iniciar manejo multidisciplinario de inmediato
Secuencia ABCDE de actuacioacuten ante paciente gravemente enfermo
Ventilacioacuten mecaacutenica Estrategias ventilatorias protectoras al pulmoacuten
Protocolo del manejo del Siacutendrome de Distress respiratorio
implementado en el paiacutes
Fluidoterapia y manejo oacuteptimo de drogas vasoactivas guiado por la
condicioacuten hemodinaacutemica y sisteacutemica del paciente
183
Tratamiento antimicrobiano el paciente con un SIMS-C puede
presentarse con signos y siacutentomas que mimetizan un shock seacuteptico o un
siacutendrome de shock toxico Tratamiento antimicrobiano probabiliacutestico
inicial de amplio espectro un reacutegimen apropiado puede ser ceftriaxona
mas vancomicina o meropenem mas vancomicina en pacientes con
compromiso renal la vancomicina debe ser sustituida por linezolid En
pacientes con sospecha de enfermedad mediada por toxina
(eritrodermia) se debe agregar clindamicina si en el reacutegimen
antimicrobiano no estaacute incluido el linezolid La terapia antimicrobiana
debe ser interrumpida una vez que la etiologiacutea bacteriana sea descartada
y el paciente se encuentre estabilizado
Terapia antiviral existen evidencias que el SIMS-C es un fenoacutemeno
inmunoloacutegico post-infeccioso por lo que la terapeacuteutica antiviral no tiene
un sustento soacutelido
Terapia especifica inmunomoduladora Por sus bondades
inmnunoreguladoras de amplio espectro proponemos la utilizacioacuten de
inmunoglobulina para uso intravenoso (IGIV) (Intacglobin Cuba) cuyo
mecanismo de accioacuten justifica su utilidad al ejercer su accioacuten
antiinflamatoria e inmunomoduladora a traveacutes de un nuacutemero amplio y
sineacutergico de mecanismos donde destaca la modulacioacuten de la siacutentesis y
liberacioacuten de citosinas entre otras La dosis recomendada de IGIV es 2
gkg IV (dosis uacutenica) infundir en un rango de tiempo de 8-12 horas la
velocidad inicial de infusioacuten de la solucioacuten al 5 es de 001 mLkgmin
lo que suministra 05 mgkgmin de IgG La velocidad de infusioacuten puede
ser duplicada cada 20-30 minutos mientras se monitorizan
estrechamente los signos vitales del paciente o la aparicioacuten de siacutentomas
subjetivos Si no existe efecto indeseable la velocidad de infusioacuten puede
llegar a un maacuteximo de 008 mLmin (4 mgkgmin de IgG) Para reducir la
posibilidad de reacciones indeseables estaacute justificado el uso previo de
antihistamiacutenicos hidrocortisona o antipireacuteticos Si se presentan
manifestaciones adversas se debe enlentecer la velocidad de infusioacuten o
detenerla para continuar un rato despueacutes En la praacutectica las
manifestaciones adversas estaacuten relacionadas con la velocidad de
infusioacuten
184
Esteroides faacutermaco inmunomodulador con actividad inhibitoria de la
respuesta inmune de amplio rango inhibe la funcioacuten de muacuteltiples ceacutelulas
implicadas en la respuesta inmune e inflamatoria bloqueando la
produccioacuten de mediadores y moleacuteculas implicadas en la respuesta
inmune innata y adaptativa Bloquea la siacutentesis de casi todas la citocinas
pro-inflamatorias conocidas La repercusioacuten en la respuesta inmune es
dosis dependienteSe recomienda la metilprednisolona a dosis de 30
mgkgdiacutea en dosis uacutenica hasta 3 dosis seguacuten respuesta del paciente
El aacutecido acetilsaliciacutelico aspirina tiene efecto antiinflamatorio
y antiagregante plaquetario estos efectos son deseable en el escenario
cliacutenico del SIMS-C Se recomienda dosis de inicio 50 mgkgdiacutea dosis
maacutexima diaria 4 gramos Despueacutes de 48 horas sin fiebre la dosis de
aspirina puede reducirse a 5 mgkgdiacutea
185
ANEXO 13- PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR NECROPSIA EN UN
CASO CONFIRMADO DE COVID-19
Preparar condiciones previas traje de proteccioacuten frasco con suero
fisioloacutegico para fragmento de pulmoacuten a enviar a los centros de referencia
diagnoacutestica en cada provincia papel de filtro que rodeeacute el frasco papel
de traza y nylon que permite el triple empaque Instrumental adecuado
separando un mango de bisturiacute y bisturiacute nuevo para la obtencioacuten del
fragmento del pulmoacuten y frasco con formol neutro para los fragmentos de
tejido de la autopsia que se obtengan
Las morgues para realizar estos casos debe tener un bantildeo de transfer
entre la morgue y el aacuterea limpia de forma que ambos (teacutecnico y meacutedico)
puedan dejar la ropa limpia en el bantildeo y al concluir la autopsia quitar la
ropa externa en la morgue entrar al bantildeo quitarse el pijama verde
bantildearse y salir con su ropa limpia hacia las otras partes del hospital
Para comenzar la autopsia deben vestirse primero con ropa verde
debajo con gorro botas y guantes quiruacutergico y moacutedulo de bioseguridad
encima (traje blanco con gorro con mascara N95 gafas y guantes del
traje encima delantales y botas)
El teacutecnico traslada el cadaacutever en la bolsa y en la misma camilla se realiza
la incisioacuten externo-umbilical con un costoacutetomo (no con sierra que emite
aerosol) extraer el peto toraacutecico
El especialista explora evitando la presioacuten del pulmoacuten para obtener los
fragmentos de pulmoacuten del aacuterea representativa obtiene estos fragmentos
de 2x2 cm2 a colocar en frasco con suero fisioloacutegico obtiene ademaacutes un
fragmento maacutes pequentildeo de esta aacuterea para el frasco con formol neutro
explora si uno de los rintildeones esta accesible con poca manipulacioacuten del
cadaacutever y obtiene un fragmento profundo para extraer corteza y meacutedula
para ello con bisturiacute de forma oblicua de forma que permita liberar el
tejido de la parte inferior del segmento explorado Profundizar el corte de
un segmento menor de 05cm y con pinza gentilmente extraer el mismo
De igual forma proceder en el hiacutegado corazoacuten rintildeoacuten ganglios enceacutefalo
y bazo seguacuten el caso a trabajar Si se encuentra alguna lesioacuten de intereacutes
proceder con igual cuidado en la obtencioacuten de la muestra
186
Estas muestras deben ir bien identificadas con nombres y apellidos del
paciente nuacutemero de historia cliacutenica y hospital de procedencia asiacute como
su traslado seguro en transporte y con la urgencia requerida
La sangre que salga en estos cortes debe ser adsorbidas con pantildeos que
quedan ubicado dentro de la bolsa para cadaacutever rociado por hipoclorito
Una vez concluido el proceder al cadaacutever se le pasa pantildeos con
hipoclorito que quedan dentro de la bolsa NO SE LE RETIRA EL
NASOBUCO CON EL CUAL DEBE LLEGAR A LA MORGUE) Se
traslada a la camilla dentro de la bolsa de cadaacutever cerrada
Todo el instrumental es tratado con hipoclorito dejado en esta solucioacuten
Posteriormente se lavaraacute con agua corriente y detergente
La mesa se trata con hipoclorito y el piso de la morgue Este proceder de
limpieza se realiza por el teacutecnico mientras el meacutedico realiza el bantildeo se
retira el teacutecnico y realiza igual proceder
En el protocolo de autopsia se debe recepcionar detalladamente
aspectos desde la historia cliacutenica antecedentes aspectos
epidemioloacutegicos el haacutebito externo e interno hasta donde se pueda
observar y la descripcioacuten de los oacuterganos observados
Tener bien registrado nombres y apellidos de los que realizaron el
proceder y la fecha para su correspondiente observacioacuten epidemioloacutegica
187
ANEXO 14- DOCUMENTO TEacuteCNICO DEL GRUPO NACIONAL
Y SOCIEDAD CIENTIacuteFICA DE NEFROLOGIacuteA PROTOCOLO DE
ACTUACIOacuteN PARA LA COVID-19
La prestacioacuten de atencioacuten nefroloacutegica debe enfocarse en pacientes con
Enfermedad Renal Croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica de terapia renal
de reemplazo por meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal y ante la lesioacuten o
fracaso renal aguda (FRA) en el contexto de la falla multiorgaacutenica provocada
por los cambios hemodinaacutemicos y la liberacioacuten de citoquinas por la respuesta
inmune tromboacutetica asociada a la COVID-19 o por citotoxicidad directa
Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica son particularmente vulnerables
y de elevado riesgo (infeccioacuten grave por COVID-19) por tratarse de una
poblacioacuten inmuno-comprometida con elevada frecuencia de cardiopatiacutea de
hipertensioacuten portadores de EPOC diabeacuteticos y mayores de 60 antildeos Ya en
etapa de terapia renal de reemplazo por hemodiaacutelisis al movilizarse tres veces
por semana al hospital ello limita su capacidad de observar el aislamiento
fiacutesico recomendado para el control de la COVID-19 y los trasplantados por
emplear inmunosupresores que les impediriacutean eliminar la infeccioacuten
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
1- Los meacutedicos que atiendan pacientes sospechosos de padecer COVID-19 y
portadores de enfermedad renal croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica en
meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal deben saber y tener incorporados a sus
protocolos de actuacioacuten que estos pacientes deben ser priorizados en la
atencioacuten por su elevado riesgo de complicarse gravemente
2- Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada en hemodiaacutelisis
diaacutelisis peritoneal o trasplantados entraraacuten en los protocolos de vigilancia
aislamiento y deteccioacuten establecidos por el MINSAP
3- No se ha reportado ni demostrada transmisioacuten a traveacutes de viacutea sanguiacutenea
para el SARS-CoV2 Las maacutequinas de hemodiaacutelisis de cumplir el protocolo de
desinfeccioacuten interna y externa entre paciente y paciente no transmiten el virus
188
No son necesarias disposiciones o meacutetodos especiales para la eliminacioacuten del
efluente de la hemodiaacutelisis
La limpieza y desinfeccioacuten de rutina de superficie suministros o equipos son
adecuadas para COVID-19 en entornos de diaacutelisis
4- Los pacientes en diaacutelisis peritoneal sospechosos se trasladan con sus
insumos gastables (peritoneal continua ambulatoria) y los que tengan
maacutequinas de peritoneal automatizada con las mismas y sus gastables hacia
los hospitales habilitados De agravarse pasaraacuten a reacutegimen de hemodiaacutelisis
5- Los procedimientos que son necesarios para la colocacioacuten y el
mantenimiento de un acceso de diaacutelisis adecuado incluyendo la realizacioacuten de
la viacutea de acceso para hemodiaacutelisis o diaacutelisis peritoneal (fiacutestula arterio-venosa
colocacioacuten de cateacuteter) deben evaluarse individualmente y no deben diferirse
6- Pacientes con trasplante renal funcionante sospechosos seraacuten
considerados poblacioacuten de alto riesgo
Se hospitalizan en los hospitales habilitados con sus inmunosupresores
para ser reajustados en interconsulta con el nefroacutelogo especializado
El resto de los aspectos relativos a operativos de trasplante donacioacuten
de oacuterganos etc estaacute sujeto a la situacioacuten epideacutemica territorial
consideraacutendose en general la relevancia de mantenerla con seguridad
para pacientes (es decir efectuar PCR en tiempo real pre-trasplante con
resultado negativo del potencial donante y los receptores previo al
trasplante) y seguridad para el personal
El trasplante de donante vivo queda temporalmente suspendido
7- La actividad ambulatoria no urgente de los Servicios deberaacute individualizarse
seguacuten las necesidades individuales de los pacientes y dependiendo del
comportamiento de la pandemia a nivel local
Se mantendraacute y garantizaraacute la expedicioacuten de la eritropoyetina
recombinante humana y otros medicamentos asiacute como la atencioacuten de
urgenciaemergencia para pacientes con enfermedad renal croacutenica
189
8- Cada Servicio debe realizar y actualizar un registro de personas en diaacutelisis
trasplantadas con positividad a coronavirus y seguimiento de la evolucioacuten de
los mismos Asimismo para el personal sanitario del Servicio
9- Se deben garantizar las medidas de proteccioacuten establecidas para los
profesionales y las recomendaciones de prevencioacuten y control de infecciones
en entornos de atencioacuten meacutedica Recordar que maacutes ahora que nunca los
profesionales de la salud constituyen el recurso maacutes valioso de la sociedad
10- Manejo del o fracaso renal aguda (FRA) en pacientes hospitalizados
Por estar asociadas la creatinina plasmaacutetica elevada y la hematuria a
mayor riesgo de mortalidad deben ser efectuadas al ingreso del paciente
en hospital COVID-19 a todos los pacientes y monitorearla se plantean
incrementos de la misma de hasta en un 15 en relacioacuten a la creatinina
plasmaacutetica basal
En pacientes COVID-19 hospitalizados sin dantildeo renal conocido asociado
es muy importante conocer y optimizar el estado de hidratacioacuten para
evitar excluir y tratar la FRA pre-renal (funcional) mientras se evita la
hipervolemia que puede contribuir a empeorar el estado respiratorio del
paciente
11- Pacientes con FRA que requieren diaacutelisis
No hay variacioacuten en las indicaciones para la TRR para el FRA
independientemente de la presencia y estado COVID-19 No estaacute
demostrado que el inicio precoz en la TRR mejore la evolucioacuten y
pronoacutestico de los pacientes criacuteticos o graves
Estos pacientes deben ubicarse en la unidad de cuidados intensivos
Solo menos del 1 requieren de meacutetodos dialiacuteticos de reemplazo
La terapia de reemplazo renal empleada dependeraacute de la disponibilidad
de la maacutequina de hemodiaacutelisis o de terapia continuas del personal y su
entrenamiento
La evidencia de una respuesta inmune tromboacutetica asociada a la
COVID-19 (RITAC) plantea al nefroacutelogo la necesidad de prescribir
anti-coagulacioacuten adecuada para evitar la trombosis del circuito durante la
sesioacuten en ausencia de contraindicaciones
190
12- Procedimientos para la realizacioacuten de la Hemodiaacutelisis
Los Servicios de hemodiaacutelisis por constituir espacios cerrados y con
pacientes ambulatorios transportados en vehiacuteculos puacuteblicos que se
dializan perioacutedicamente varias horas deben considerarse como lugares
en lo epidemioloacutegico con riesgo elevado de infeccioacuten y de propagacioacuten
de infeccioacuten por el SARS-CoV-2
En cada servicio de Hemodiaacutelisis debe precisarse el escenario donde
tratar al paciente sospechoso con COVID-19 por presentar un cuadro
respiratorio agudo de causa no precisada para limitar posible existencia
y transmisioacuten de SARS-CoV2 el cual seraacute trasladado al aacuterea aislada
institucional u hospital designado donde se le debe continuar su
tratamiento dialiacutetico
Si no hay una habitacioacuten aislada disponible los pacientes con nasobuco
(mascarilla facial) deben dializarse en las estaciones de esquina y deben
estar separados de otros pacientes en todas las direcciones por al menos
dos metros El equipo de proteccioacuten al personal de atencioacuten meacutedica que
atiende a pacientes con infecciones respiratorias no diagnosticadas es
de estricto uso personal y se deben seguir las precauciones estaacutendar de
contacto por gotas con espejuelos y mascara protectora de aislamiento
facial
La muestra para PCR en tiempo real debe ser resaltada en la indicacioacuten
y el tubo contenedor del hisopado como paciente en Hemodiaacutelisis para
que el laboratorio priorice su anaacutelisis y la retroalimentacioacuten del resultado
con inmediatez al servicio y se tomen las medidas que aquiacute se disponen
Los pacientes con PCR negativo (sin COVID-19) que se reincorporen al
Servicio con siacutentomas respiratorios como proteccioacuten adicional pueden
ser programados para el uacuteltimo turno del diacutea
13- Procedimiento a cumplir de caraacutecter obligatorio en cada servicio de
hemodiaacutelisis
Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas universales
de Bioseguridad
En el aacuterea de espera de pacientes los mismos deben estar separados al
menos 2 metros de distancia
191
Evitar la movilidad innecesaria en el Servicio e inter-salones de los
trabajadores en especial permaneciendo cada enfermero atendiendo a
los pacientes que le corresponda en su saloacuten
Se efectuaraacute interrogatorio y valoracioacuten cliacutenica individualizada antes de
efectuar la sesioacuten de hemodiaacutelisis con eacutenfasis en siacutentomas febriles o
respiratorios agudos independientemente de su gravedad con o sin
genio epidemioloacutegico
A todos los pacientes se les tomaraacute la temperatura corporal
Prever el aacuterea de hemodiaacutelisis lo maacutes individualizada posible para los
pacientes con manifestaciones respiratorias
Cumplir la limpieza entre pacientes de toda la Unidad Individual Y
proceder a la limpieza Terminal al finalizar el diacutea de tratamiento
Al finalizar cada jornada de trabajo del Servicio efectuar limpieza
profunda con detergentes y luego con desinfectantes de uso meacutedico para
la superficie de la maacutequina de hemodiaacutelisis o para su unidad individual
(Cama o silloacuten mesa auxiliar) o de uso comuacuten (camilla silloacuten de ruedas)
paredes y piso de cada saloacuten aacutereas de traacutensito de espera incluida la
consulta meacutedica y el local de proceder o estabilizacioacuten asiacute como
ldquoprofundardquo cada domingo o en aacuterea expuesta a un sospechoso de
inmediato finalizado el proceder
Proveer a los trabajadores del servicio de los medios de proteccioacuten
adecuados a la complejidad del paciente
El lavado de manos de forma continua como la medida de prevencioacuten
maacutes relevante por su efectividad debe durar entre 40 a 60 segundos si
se realizara con soluciones alcohoacutelicas 20 segundos al menos
El trabajador debe declarar siacutentomas de infeccioacuten respiratoria o historia
epidemioloacutegica de haber estado en contacto con un caso confirmado yo
sospechoso y de ser asiacute nunca asistir a la Unidad de Hemodiaacutelisis
Ofrecer informacioacuten sanitaria a nuestros pacientes por su riesgo elevado
de contraerlo para ayudar a prevenirla propagacioacuten del COVID-19en
relacioacuten a coacutemo se puede contraer la enfermedad como se propaga de
persona a persona la importancia del lavado de manos la obligatoriedad
de emplear mascarilla facial en el transporte sanitario y en el hospital del
necesario aislamiento fiacutesico social individual de la necesidad de no
ocultar siacutentomas o contactos con casos confirmados o sospechosos de
192
COVID-19 asiacute como de los siacutentomas comunes Desplegar en aacutereas
visibles informacioacuten oficial sobre la prevencioacuten del COVID-19
Solo se admitiraacute acompantildeante en los pacientes que de manera individual
por sus condiciones cliacutenicas lo requieran
14 Se desconocen los datos sobre el umbral para la prueba de anticuerpos
COVID-19 por lo cual solo el PCR en tiempo real en nuestros pacientes
es confirmatorio de diagnoacutestico
15 Los pacientes con prueba de anticuerpos positivo deben ser aislados y
practicarles el PCR-TR
16 Para los Servicios de hemodiaacutelisis en que aparezca un paciente confirmado
a COVID-19 una Indicacioacuten Conjunta de Asistencia
Meacutedica-Epidemiologia establece las acciones a tomar y queacute hacer con
pacientes personal y la propia aacuterea fiacutesica de la institucioacuten afectada con la
finalidad de mitigar sus efectos
17 A maacutes de cuatro meses del inicio de la epidemia del SARS-CoV2 y del
tratamiento de pacientes con COVID-19 no existen reportes con nivel de
evidencia sobre la seguridad de los agentes antivirales y otros
medicamentos empleados para su tratamiento en pacientes con
enfermedad renal croacutenica Los pacientes con enfermedad renal croacutenica
afectos de COVID-19 han seguido los Protocolos nacionales sin reportarse
en la literatura hasta el momento complicaciones particulares
18 Los Servicios deben efectuar en su hospital un listado de aquellas
enfermeras que saben hacer hemodiaacutelisis por si se requiere de su apoyo
profesional
193
194
195
ANEXO 15- PROCEDIMIENTO TEacuteCNICO PARA PACIENTES CON COVID
19 Y ALTO RIESGO POR DIABETES MELLITUS
Evaluacioacuten y manejo del paciente con Diabetes Mellitus positivo a la
Covid 19 (Sospechoso y confirmado)
Medidas generales
Nutricioacuten adecuada Mantener las 6 comidas al diacutea
Ingestioacuten abundante de agua
Apoyo psicoloacutegico en ambiente lo maacutes tranquilo posible
Desarrollar alguacuten tipo de actividad fiacutesica en el lugar (ejercicios pasivos u
otro de ser posible)
Exaacutemenes complementarios
Evaluar control metaboacutelico
HbA1c (si se dispone) Considerando valores de
Buen control lt 6 a 65
Control aceptable entre 65 - 7
Mal control gt 7
o En el caso de adultos mayores y depauperados se puede
aceptar la cifra hasta 8- 85 (EVITAR HIPOGLUCEMIA)
Perfil gluceacutemico con sangre capilar (glucometriacutea SUMA)
- Prepandiales y postprandiales de 2 horas seguacuten se considere
(ayunas almuerzo cena y 10 00 pm)
o Importante El promedio de las glucemias del perfil pudieran tener
su equivalencia en los niveles de HbA1c que miden las
concentraciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses
o Glucemia 70 mmoll ~ 6 HbA1c Glucemia 86 mmoll ~
7HbA1c Glucemia 102 mmoll ~ 8 HbA1c Glucemia
118 mmoll ~ 9 HbA1c
196
Manejo terapeacuteutico
Paciente con buen control mantener tratamiento habitual
Control aceptable mantener tratamiento habitual Insistir en medidas
higieacutenico dieteacuteticas Monitoreo continuo para decidir cambio terapeacuteutico
Mal control iniciar tratamiento con insulina o reajustar dosis si esta fuera
el tratamiento habitual
Dosis de insulina Inicio 05 unidades por Kg de peso por diacutea y reajustar
seguacuten perfil gluceacutemico
Se proponen esquemas
Dosis basal de Insulina NPH (1000 pm) maacutes tratamiento con
antidiabeacuteticos orales habituales
Dos dosis de Insulina NPH (ayunas y 1000 pm)
Dosis muacuteltiples de Insulina simple Actrapid (ayunas antes de almuerzo
y antes de la cena) Dosis de NPH a las 1000 pm
En pacientes con tratamiento con Metformina Se debe RETIRAR ante la
presencia de siacutentomas respiratorios e iniciar tratamiento con insulina
En el caso de paciente grave siempre tratamiento con insulina en muacuteltiples
dosis seguacuten perfil gluceacutemico
En pacientes con diabetes tipo 1 reajuste del tratamiento con muacuteltiples dosis
de insulina
EN TODOS LOS PACIENTES MANTENER MONITOREO CONTIacuteNUO CON
PERFILES GLUCEacuteMICOS EVITAR HIPOGLUCEMIAS
197
ANEXO 16- ATENCIOacuteN INTEGRAL A LA SALUD MENTAL ANTE LA
PANDEMIA POR COVID-19 (SARS-COV-2)
La relevancia otorgada a la atencioacuten de los riesgos psicosociales y de la salud
mental a los que pueden estar expuestas las personas por la aparicioacuten de la
pandemia originada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 tambieacuten conocida
como COVID-19 es un hecho asiacute como las consecuencias sobre la salud
mental fiacutesica y la calidad de vida
Desde la perspectiva de la salud mental una epidemia de gran magnitud
implica una perturbacioacuten psicosocial que puede exceder la capacidad
adaptacioacuten de la poblacioacuten afectada Puede considerarse incluso que toda la
poblacioacuten sufre tensiones y angustias en mayor o menor medida Reportes de
la OMS estiman un incremento de la incidencia de trastornos psiacutequicos (entre
una tercera parte y la mitad de la poblacioacuten expuesta podraacute sufrir alguna
manifestacioacuten psicopatoloacutegica de acuerdo a la magnitud del evento y el grado
de vulnerabilidad) Aunque debe destacarse que no todos los problemas
psicoloacutegicos y sociales que se presentan podraacuten calificarse como
enfermedades la mayoriacutea seraacuten reacciones normales ante una situacioacuten
anormal
Esta situacioacuten de crisis y emergencia ha generado manifestaciones de estreacutes
en la poblacioacuten en general y tambieacuten en los profesionales de la salud y el
personal de apoyo que atienden esta contingencia sin precedentes de ahiacute la
preocupacioacuten expresa del Departamento de Salud Mental y Uso de Sustancias
de la OMS la OPS la Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) respecto
a atender la salud mental de la poblacioacuten y de forma particular de los
trabajadores sanitarios que resultan clave en la atencioacuten a los afectados por la
COVID-19
Los efectos de la pandemia por la COVID-19 sobre la salud mental son
variados de creciente magnitud ocurren en muacuteltiples niveles personal
familiar comunitario e institucional y afectan la capacidad de desenvolvimiento
en la vida cotidiana desde la actividad laboral o de estudios hasta la propia
sobrevivencia En cada nivel el impacto tiene componentes y dinaacutemicas
distintas por lo que requiere de estrategias especiacuteficas
La experiencia adquirida demuestra que los planes de salud mental no deben
limitarse a ampliar y mejorar los servicios especializados que se ofrecen de
manera directa a los afectados sino que es necesario desplegar la visioacuten hacia
198
un campo de competencias mucho maacutes amplio que contempla a Ayuda
humanitaria y social b Consejeriacutea a la poblacioacuten y grupos de riesgo y c
Comunicacioacuten social (Comunicacioacuten de riesgos)
Para el Ministerio de Salud Puacuteblica (MINSAP) cubano constituye una prioridad
garantizar la salud de la poblacioacuten y hacerlo con calidad en este sentido se
aplica un Plan nacional de enfrentamiento para responder con efectividad a la
pandemia estructurado en acciones que favorezcan minimizar los riesgos y
vulnerabilidades incrementando el rol de los factores protectores y de la
resiliencia con un enfoque preventivo-promocional-educativo de atencioacuten al
dantildeo y de rehabilitacioacuten desde los diferentes niveles de atencioacuten con el fin de
disminuir el impacto de esta emergencia sanitaria en la salud mental de la
poblacioacuten cubana
De ahiacute que la Seccioacuten de Salud Mental del MINSAP de conjunto con Servicios
Meacutedicos de las FAR y del MININT ENSAP INSAT ISDI FCOM CITMA y
CINESOFT implementaron el ldquoPrograma para la prevencioacuten y manejo de los
riesgos psicosociales en la poblacioacuten sana con riesgo enfermos
hospitalizados y trabajadores de la salud que laboran en la contencioacuten de la
epidemia de la covid-19 Cuba 2020rdquo Con los siguientes objetivos
1 Identificar los riesgos psicosociales a los que estaacuten expuestos la poblacioacuten
por la epidemia de la COVID-19
2 Disentildear un programa para la prevencioacuten y manejo de las afectaciones
psicosociales en la poblacioacuten y trabajadores de la salud generadas por la
pandemia de la COVID-19
3 Disentildear estrategia de comunicacioacuten de riesgo por PROSALUD de conjunto
con la Facultad de ComunicacioacutenUH dirigido a los grupos identificados
4 Evaluar la efectividad de los programas disentildeados
Con el fin de garantizar la puesta en marcha de las indicaciones se establecioacute
un organigrama para abordaje de salud mental durante pandemia de
COVID-19
199
Consideraciones para la atencioacuten a la poblacioacuten general
Los Psicoacutelogos de la Atencioacuten Primaria de Salud participan en la pesquisa
activa de sintomatologiacutea psicoloacutegica y en el reforzamiento de la atencioacuten en los
Departamentos de Salud Mental asiacute como ofrecen orientacioacuten psicoloacutegica a la
poblacioacuten a traveacutes de la Liacutenea Ayuda 103 que ampliacutea su servicio ante la
pandemia llamaacutendose CONVIDA 2020
Las principales acciones desarrolladas por los especialistas de Salud Mental
en la APS son
- Realizar audiencias sanitarias sobre el manejo del estreacutes la prevencioacuten de
la depresioacuten la importancia de mantenerse en casa y de adoptar las
medidas para evitar el contagio el empleo del tiempo libre entre otros
- Ofrecer orientacioacuten psicoloacutegica a la poblacioacuten a traveacutes de la Liacutenea Ayuda
Cada diacutea deberaacute asistir un profesional de la Psicologiacutea que brinda atencioacuten
de forma gratuita anoacutenima y confidencial las 24 horas del diacutea Para
homogenizar la intervencioacuten fue confeccionada una Guiacutea de respuestas
desde la Psicologiacutea de la Salud asequible a todos los profesionales que
brindan el servicio de atencioacuten telefoacutenica y con enfoque de geacutenero y por
grupos etarios
- Participar en los medios de comunicacioacuten con temas que ayuden a la
poblacioacuten a elevar la percepcioacuten de riesgo y para mejorar el afrontamiento
a la situacioacuten de crisis Se centran las intervenciones en dar herramientas
praacutecticas con estos fines
- Trabajar en la socializacioacuten de los Manuales de Apoyo Psicoloacutegico en
formato de APK y PC para facilitar la ayuda psicosocial a la poblacioacuten
En caso de detectar pacientes con sintomatologiacutea psicoloacutegica que implique la
atencioacuten maacutes especializada del equipo debe ser derivado al Departamento de
Salud Mental Municipal
Consideraciones para el manejo a la poblacioacuten de riesgo o vulnerables
En este grupo es priorizada la atencioacuten a los adultos mayores familiares de
fallecidos por la enfermedad y personas con padecimiento de alguna
enfermedad mental
200
Las acciones para la atencioacuten a los grupos de riesgo son
- Los Departamentos de Salud Mental Municipal deberaacuten garantizar el control
evaluacioacuten y seguimiento de manera personalizada de los casos
dispensarizados en Salud Mental con el fin de garantizar su estabilidad En
caso de que aparezcan siacutentomas de alarma en los pacientes ingresados se
garantizaraacute su traslado al Hospital Base para continuar la atencioacuten meacutedica
- Garantizar el apoyo psicoloacutegico a los familiares de los fallecidos por
COVID-19 facilitando el manejo del duelo
- Seguimiento a los pacientes con intento suicida y adictos de manera
personalizada
- En el caso de los adultos mayores y los pacientes con antecedentes de salud
mental se debe tener en cuenta que
El uso de antipsicoacuteticos tradicionales como el Haloperidol Risperidona y
Quetiapina faacutermacos habitualmente utilizados en la psicosis estaacuten
contraindicados en el contexto de los tratamientos experimentales para el
Covid-19 Tienen alto riesgo de reacciones adversas mediadas por el
incremento del intervalo QTc ademaacutes de interacciones a nivel de citocromos
con potenciales reacciones adversas graves por lo que no se recomienda
su utilizacioacuten
Si ansiedad insomnio o incluso agitacioacuten en psicosis usar Gabapentina
Tratar de no usar benzodiacepinas por el riesgo de depresioacuten respiratoria
Si es necesario usar un antipsicoacutetico de perfil sedante se podriacutea usar
olanzapina 25-75 mg por diacutea Llegar hasta 15 mg
Si depresioacuten recomendamos el uso de sertralina 50 mg diarios
- En el manejo del paciente Esquizofreacutenico se deberaacute considerar que
1 Los pacientes esquizofreacutenicos deben seguir las mismas instrucciones de
salud y recibir el mismo tratamiento que los grupos cliacutenicos de alto riesgo
para COVID-19
2 Los meacutedicos de familia deben prestar especial atencioacuten a los
esquizofreacutenicos dado que pueden minimizar o tener dificultades en describir
los siacutentomas respiratorios
201
3 Los profesionales de la salud mental (Departamentos de Salud Mental)
deben usando tecnologiacuteas como el teleacutefono seguir a los pacientes
inestables
4 Los DSM deben dar informacioacuten a las familias de los pacientes y estos estar
atentos a los proacutedromos de recaiacutedas e informar raacutepidamente
5 Profesionales y familiares deben proveer y monitorear la adherencia a los
regiacutemenes de tratamiento (decanoato de flufenacina pimocida quetiapina
olanzapina risperidona etc)
6 Para reducir el stress emocional y posiblemente la recaiacuteda psicoacutetica las
familias y los pacientes deben ser asesorados sobre
Anticipar reacciones de stress y tomar medidas
Una buena preparacioacuten para la cuarentena dando informacioacuten sobre los
beneficios de la misma y vigilando que se suministren los alimentos y las
medicinas
Regular el exceso de informacioacuten y evitar la informacioacuten falsa
Hasta donde sea posible desarrollar nuevas rutinas que incluyan
actividades de recreacioacuten y ejercicios fiacutesicos
- En el manejo al paciente con Trastorno por deacuteficit de atencioacuten
e hiperactividad se deberaacute tener en cuenta las pautas siguientes para el
tratamiento farmacoloacutegico
Psicoestimulante Metilfenidato (10 mg) 03- 06 mgkgdiacutea
Los psicoestimulantes seraacuten utilizados cuando los escolares se enfrentan a
las tareas escolares las impartidas por la televisioacuten (Cuba) y los trabajos
individuales mientras se hallen en aislamiento social
Para garantizar el mantenimiento del tratamiento el Ministerio de Salud
Puacuteblica en coordinacioacuten con las farmacias orientoacute la validez de los
certificados y recetas de este medicamento
Antidepresivos triciacuteclicos Imipramina (25 mg) 05- 3 mgkgdiacutea
Se utilizaraacuten si existe comorbilidad a expensas de siacutentomas ansiosos o
depresivos los que pueden aparecer con frecuencia en este periacuteodo de
distanciamiento social
202
Neuromoduladores Carbamazepina (200mg) 10-20 mgkgdiacutea
En nintildeos o adolescentes muy impulsivos suele usarse alguacuten
neuromodulador que en nuestro medio suele ser la carbamazepina
Neuroleacutepticos Tioridazina Haloperidol Risperidona
En ocasiones la conducta muy desajustada requiere la utilizacioacuten de
neuroleacutepticos como la Tioridazina el Haloperidol y la Risperidona
En el caso de las personas que se encuentren institucionalizadas (Hogares de
Anciano instituciones educacionales como Hogares para nintildeos sin amparo
filial Hospitales Psiquiaacutetricos) se debe garantizar el seguimiento personalizado
de los pacientes institucionalizados y mantener comunicacioacuten continua por viacutea
telefoacutenica con familiares y brindar toda la informacioacuten que se solicite referente
a los pacientes que se encuentran ingresados
En caso de que aparezcan siacutentomas de alarma en los pacientes del aacuterea de
salud o institucionalizados se garantizaraacute su traslado al Hospital Base para
continuar la atencioacuten meacutedica
Consideraciones para la atencioacuten psicoloacutegica en las Instituciones de
salud destinadas para el enfrentamiento a la pandemia por COVID-19
En este acaacutepite se incluyen las personas hospitalizadas (sospechosos de
padecer la enfermedad y enfermos con el virus del SARS-CoV-2) y los
trabajadores sanitarios
PRINCIPIOS GENERALES
1 Designar en cada institucioacuten un equipo de salud mental para la atencioacuten
personalizada a los pacientes con COVID-19 y a los profesionales de la
salud
2 Garantizar el contacto por viacutea telefoacutenica tantas veces como sea necesario
del equipo de salud mental con el personal al cual se ofrece apoyo
psicoloacutegico
3 Protocolizar las funciones del equipo de atencioacuten integral de apoyo
psicoloacutegico cuya funcioacuten fundamental es realizar labor preventiva
203
Atencioacuten a pacientes ingresados
En el primer contacto telefoacutenico
Se recogeraacuten una serie de datos sobre el paciente y sus patologiacuteas el estado
emocional y su convivencia familiar Finalmente en este primer contacto
tambieacuten se realizaraacute la toma de decisiones sobre si es necesario derivarlo
a otro profesional o continuar con el seguimiento hasta el alta meacutedica
Tareas a realizar
1 Presentarse como miembros del equipo de apoyo a personas afectadas por
el coronavirus ofreciendo un seguimiento telefoacutenico Mostrar intereacutes por coacutemo
se encuentran (escuchar activamente y sin prisa dejarles ventilar) y ofrecerles
nuestro apoyo Si rechazan el seguimiento se les dejaraacute un teleacutefono de
contacto por si cambian de idea si lo aceptan se recogeraacute la siguiente
informacioacuten
Evaluacioacuten del contexto
Valoracioacuten del estado mental Se prestaraacute especial atencioacuten a las
personas que refieran la vivencia de situaciones traumaacuteticas anteriores
en especial en el uacuteltimo antildeo (muerte de otro familiar cercano diagnoacutestico
de una enfermedad grave entre otras)
Indagar sobre la posible presencia de psicopatologiacutea previa seguimiento
en Salud Mental o tratamientos psicofarmacoloacutegicos actuales o pasados
los grupos emocionalmente vulnerables en especial las personas con
psicopatologiacutea previa El objetivo principal es ayudarles a cumplir y
hacerles maacutes llevadera la estancia en el hospital
Otros problemas de salud relevantes que puedan verse agravados con
el estreacutes
Establecimiento de una figura de referencia en la familia una persona en
la que centrar la comunicacioacuten que en caso de ser necesario formaraacute
el nexo entre el paciente y el equipo
Deteccioacuten de demandas y necesidades
Permitir la ventilacioacuten emocional favoreciendo la expresioacuten de
emociones de forma libre y fluida
204
Si se considera necesario proporcionar breves orientaciones para
afrontar la situacioacuten de ingreso de la persona afectada
Antes de finalizar el contacto informar sobre la proacutexima llamada
Cierre y despedida al paciente
Tras la entrevista telefoacutenica el profesional valoraraacute la informacioacuten
recogida y con el equipo se decidiraacute quieacuten seraacute el responsable del caso
Contactos posteriores
Es flexible en funcioacuten del desenlace la intervencioacuten va dirigida a promover a
traveacutes una comunicacioacuten empaacutetica el uso de estrategias de afrontamiento
y apoyo para mantener el funcionamiento adaptativo y el equilibrio emocional
En el caso de tener nintildeos como pacientes
Orientar a los padres sobre coacutemo debe ayudarse a los nintildeos a encontrar
maneras positivas de expresar emociones como temor y tristeza Actividades
como dibujar no solo pueden ser distractoras sino que pueden disminuir su
estreacutes si ellos encuentran canales de expresioacuten de sus emociones negativas
en un entorno seguro y de apoyo
Si es necesario separar a un nintildeo de su cuidador principal hay que asegurarse
de que haya un cuidado y seguimiento alternativo adecuado con apoyo
afectivo tratando de mantener durante el periacuteodo de separacioacuten contacto
regular en determinadas horas del diacutea con sus padres y otros nintildeos a traveacutes
de llamadas telefoacutenicas videos u otras formas virtuales de comunicacioacuten
Con ellos debe hablarse del COVID 19 en informacioacuten franca y adecuada para
la edad Si los nintildeos tienen preocupaciones abordarlas juntos podriacutea disminuir
la ansiedad Debe tenerse en cuenta que ellos observan los comportamientos
y expresiones emocionales de los adultos para buscar sentildeales que les
indiquen coacutemo manejar sus propias emociones en momentos difiacuteciles
Por tanto las acciones de cuidar a los nintildeos deben hacerse con naturalidad
franqueza y transparencia a la vez que se cuidan los propios padres
y cuidadores alternativos del propio estreacutes que puede generar la atencioacuten a los
nintildeos En ellos no se debe hacer una excepcioacuten en su autocuidado psicosocial
205
Atencioacuten al paciente en gravedad
Al paciente grave se le debe dar informacioacuten si sus condiciones lo permiten
Informarle de la preocupacioacuten y la presencia de sus familiares en la distancia
Ofrecerle la posibilidad de trasmitirle a sus familiares alguacuten mensaje
y facilitarlo con los medios con los que se cuenta
Darle la opcioacuten al paciente de que pregunte y exprese lo que necesita
Se trata de hacer de mediador y trasmisor de informacioacuten en la medida de
lo posible para que ambas partes se sientan acompantildeadas e informadas de
esta manera se puede evitar o disminuir la incertidumbre sentimientos de
abandono y soledad facilitando el bienestar y el acompantildeamiento entre
paciente y familiar
Cuando el paciente fallezca
Ofrecer el contacto con la psicoacuteloga para el personal de salud en caso de
que lo requieran yo soliciten
Recordar que los compantildeeros del paciente (otros pacientes de la sala) que
estaacuten en mejor estado de salud han podido ser testigos de todo el proceso
final de alguien con quien probablemente hayan establecido una relacioacuten y
puede ser beneficioso el reconocimiento de su dolor ofertaacutendole el apoyo
telefoacutenico del equipo de salud mental si lo requiere
En el caso de la atencioacuten a los pacientes que desarrollen siacutentomas durante su
ingreso y con antecedentes psiquiaacutetricos se deberaacute coordinar la atencioacuten
y seguimiento con el Grupo Baacutesico de Trabajo de la APS
Atencioacuten a los profesionales de la salud
Si bien nuestro personal sanitario estaacute lo suficientemente formado entrenado
y motivado las jornadas de trabajo excepcionales con su intenso rendimiento
y la complicada toma de decisiones puede generar fatiga y estados
emocionales difiacuteciles de autogestionar La asistencia continuada a personas
con COVID-19 puede producir en un primer momento respuestas de estreacutes
agudo que son normales pero con el tiempo se pueden convertir en
respuestas de estreacutes post-traumaacutetico y asociarse a fatiga compasional
206
o desgaste profesional incluso hasta procesos maacutes croacutenicos como el siacutendrome
de burnout
De ahiacute que el MINSAP establecioacute recomendaciones generales para el cuidado
de la salud mental de los trabajadores de la salud
PIRAacuteMIDE DE ATENCIOacuteN
Fuente ldquoPrograma para la prevencioacuten y manejo de los riesgos psicosociales
en la poblacioacuten sana con riesgo enfermos hospitalizados y trabajadores de la
salud que laboran en la contencioacuten de la epidemia de la covid-19 Cuba 2020rdquo
El apoyo psicoloacutegico a distancia por viacutea telefoacutenica a diario hacia personal del
hospital sanitario y no sanitario se centraraacute en
1 El autocuidado del bienestar y equilibrio emocional mediante el recordatorio
de continuar realizando las siguientes actividades puestas a menudo en
segundo plano en situaciones de crisis como
Medidas de salud psicoloacutegica necesarias durante la jornada laboral
Mantenimiento de rutinas cotidianas y comunicacioacuten con allegados al
acabar la jornada laboral
Compartir informacioacuten de manera constructiva
207
No exponerse excesivamente a los medios de comunicacioacuten
2 Abordaje de las estrategias de autorregulacioacuten emocional que estaacuten
utilizando
Ventilacioacuten emocional
Breves teacutecnicas de desactivacioacuten psicofisioloacutegica incluyendo tareas de
respiracioacuten que pueden ser especialmente beneficiosas en momentos
de intenso trabajo y estreacutes sostenido
Normalizacioacuten de reacciones experimentadas en situaciones extremas
Con orientaciones sobre cuando es conveniente solicitar atencioacuten o
apoyo psicoloacutegico
Atencioacuten psicoloacutegica individualizada a las personas que lo necesiten
facilitando el acceso a un teleacutefono para contactar con el equipo de apoyo
Hablar con personas de confianza como una forma de reducir la
ansiedad la depresioacuten la soledad y el cansancio del trabajo diario
Si se identifica en el contacto telefoacutenico sentildeales de alarma activar el algoritmo
de trabajo establecido
Sentildeales de alarma relevante para profesionales de la salud
Comentarios sobre el estado de agotamiento fiacutesico
Actitud reservada para el cumplimiento de algunas acciones que requieren
mayor nivel de riesgo
Exigencia persistente para que haya maacutes personal para cumplir algunas
tareas que considera ldquono le correspondenrdquo
Necesidad constante de realizar llamadas telefoacutenicas a su familia o amigos
Buacutesqueda frecuente de informacioacuten sobre la enfermedad en diferentes
fuentes y cierta credulidad con noticias poco realistas
Referencia a muchos problemas que ha dejado en su casa o familia
Incumplimiento de planes de cuidados
Cambio en la calidad del rapport que anteriormente lograba establecer con
el paciente o en la relacioacuten entre los compantildeeros
Sentildeales de alarma relevante
Expresiones de frustracioacuten por la incertidumbre sobre la prolongacioacuten de
la emergencia
208
Manifestaciones de comportamientos adictivos (psicofaacutermacos
cigarrillos cafeacute u otros estimulantes)
Acciones iatrogeacutenicas con los pacientes a su cargo yo negacioacuten a
afrontar la jornada laboral
Incomodidad por sentirse observado constantemente en busca de
siacutentomas de la enfermedad
Peacuterdida del control emocional Referencias persistente a su miedo a
enfermar o morir
Expresioacuten de cansancio agotamiento y falta de energiacutea persistente
Estados de irritacioacuten por la constante supervisioacuten de la calidad de su
trabajo
Expresiones de culpa y autorreproche por haber aceptado las
condiciones de trabajo
Identificacioacuten de siacutentomas fiacutesicos inexplicables autobservacioacuten de sus
signos de enfermedad y demanda de atencioacuten
Sentimientos expresados de soledad y aislamiento a pesar de
mantenerse en contacto con los compantildeeros del equipo de trabajo
Aparicioacuten de siacutentomas especiacuteficos como desesperanza ideas de fin
irritabilidad cambios en los ciclos de suentildeo y del apetito llanto
descontrolado Exaltacioacuten agitacioacuten taquilalia miedo temblores
somatizaciones entre otros
Para gestionar la alarma relevante una vez que se termine la llamada del
paciente se pondraacute en conocimiento inmediato del jefe y la direccioacuten del centro
para de conjunto decidir las acciones a tomar
El Psicoacutelogo debe orientar al Jefe de Sala y de Enfermeriacutea para estar atentos
a los estados emocionales negativos que pudieran experimentar algunos de
los miembros de sus equipos En caso de que suceda informar de inmediato al
psicoacutelogo de turno
El Psicoacutelogo ademaacutes colaboraraacute en cuanto el seguimiento del suelo en los
propios profesionales de la salud que se apegan afectivamente mucho a sus
pacientes que mueren y a la asesoriacutea o consejeriacutea a profesionales de coacutemo
comunicar malas noticias algo que en el caso de la COVID adquiere
caracteriacutesticas especiacuteficas porque no se pueden seguir los protocolos
frecuentes al comunicar malas noticias a enfermos croacutenicos
209
Atencioacuten Psicosocial a los Colaboradores
En relacioacuten a los Colaboradores en Misioacuten y en Cuarentena al se les brindaraacute
atencioacuten especiacutefica por el personal especializado y la evaluacioacuten psicoloacutegica
a su regreso El seguimiento se realizaraacute por el Equipo de Salud Mental de los
Departamentos de Salud Mental Municipales
En el caso de las Misiones se estableceraacute intercambio con los Jefes de brigada
cada 21 diacuteas para conocer el estado de salud mental de los Colaboradores en
la Misioacuten asiacute como con el uso de las tecnologiacuteas de la informaacutetica
y comunicacioacuten se les haraacute llegar Manuales de Apoyo Psicoloacutegico
Al regreso en las cuarentenas se les realizaraacute una evaluacioacuten psicoloacutegica que
facilitaraacute la identificacioacuten de las necesidades de atencioacuten Se les ofreceraacute la
Programacioacuten televisiva elaborada por CINESOFT en las zonas de descanso
En caso de ser necesario se destinaraacute personal capacitado para la atencioacuten
personalizada manteniendo las medidas higieacutenico-sanitarias
210
Anexo No 17 Medidas para garantizar prescripcioacuten y control de tratamiento bajo estrictas medidas de bioseguridad en la aplicacioacuten de la Ozonoterapia en los pacientes confirmados a la COVID-19 El equipo para el tratamiento estaraacute disponible en la unidad hospitalaria donde
se realizaraacute el estudio para ser aplicado por el especialista designado para
esta funcioacuten
El especialista que indicaraacute el tratamiento explicaraacute de forma clara la manera
y la frecuencia en que debe aplicarse el tratamiento a los pacientes Se
informaraacute de la necesidad de que los pacientes informen sobre cualquier
cambio u opinioacuten que tengan con respecto al tratamiento (Ozonoterapia)
Para garantizar la mejor adhesioacuten al tratamiento se llevaraacute un control de las
aplicaciones realizadas en un documento de registro por parte del meacutedico que
lo aplica
En casos de que se presenten reacciones adversas a cualquiera de las
terapias indicadas la medida seraacute la suspensioacuten inmediata de la misma
Dada las formas de transmisiones de la enfermedad y posibles contagios de
trabajadores expuestos y pacientes ingresados se hace necesario extremar
las Medidas de Bioseguridad que permitan alcanzar con eacutexito el tratamiento
durante los 14 diacuteas en condiciones seguras en salas de investigacioacuten entre las
que se encuentran las siguientes
Requisitos generales a tener en cuenta en las Salas
1 Se escogeraacuten una sala para el tratamiento con ozono que esteacute en el aacuterea de
pacientes ingresados con diagnoacutestico de la COVID-19 con siacutentomas leves
o moderados en la cual existiraacute un meacutedico enfermera y auxiliar general fijos
en cada una los cuales no abandonaraacuten la misma hasta no concluir el
tratamiento el paciente y se garantice la continuidad de lo normado
2 En la sala de tratamiento con ozonoterapia rectal se destinaraacute un Local solo
para ejecutar la Ozonoterapia Viacutea Rectal ubicado al lado de la Enfermeriacutea
para cualquier emergencia del facultativo que incluya un bantildeo sanitario
3 En el Local deben existir cuatro contenedores dos para desechos comunes
y dos para peligrosos debidamente sentildealizados
211
4 Deben existir tres mesas auxiliares una primera para colocar el equipo
generador de Ozono medico ldquoOzomed Plus regrdquo la segunda para colocar
materiales yo utensilios limpios para llevar a cabo el procedimiento y la
tercera para saacutebanas limpias y caja de guantes disponibles para los
pacientes que se les efectuaraacute el tratamiento
5 En la sala donde se aplicaraacute el tratamiento convencional no seraacuten necesarios
el local para tratamiento con Ozonoterapia Rectal pero se ajustaraacuten las
desinfecciones limpiezas y cumplimiento de tratamientos cumpliendo las
medidas de bioseguridad de forma ideacutentica las cuales seraacuten controladas por
el meacutedico de asistencia diariamente para evitar riesgos yo suspensioacuten del
tratamiento seguacuten Protocolo de la COVID-19
Responsabilidad de Jefaturas de Administracioacuten y Servicios deben garantizar ademaacutes
a) Soluciones Desinfectantes Alcohol al 76 Hipoclorito al 01 1 y al 5 b) Algodones c) Bolsas de plaacutestico para ambos desechos comunes y peligrosos seguacuten
necesidades concretas d) Exclusivo para el Local Frazada de piso Cubo Escoba Palo de trapear
y Pantildeos limpios para la limpieza de superficies e) Agua Corriente todo el tiempo en las Salas designadas para eacuteste estudio f) Jabones y detergentes suficientes g) Un Silloacuten de Ruedas h) Habilitar Libreta para umlRegistro de Incidentes yo accidentes de Trabajouml
Responsabilidad de Jefatura de Medios Diagnoacutesticos
a) Jeringuillas de 50 cc las que los investigadores consideren seguacuten muestra estimada
b) Nasobucos espejuelos mascarilla juegos de pantaloacuten con camisa sobre-batas traje de proteccioacuten cerrado con zipper (preferiblemente desechables) botas protectoras y guantes No 8
212
Responsabilidades del Laboratorio de Microbiologiacutea
a) Toma de la muestra por personal calificado en la cabecera de la cama del paciente ambas Salas cumpliendo con las medidas de bioseguridad referidas en el Protocolo para la COVID-19 trasladando de forma segura los materiales necesarios para el PCRndashTR etiquetados con letra legible y registradas en el documento de registro de salida del Laboratorio del Hospital y entrada al Centro que lo va a procesar
Responsabilidad del Laboratorio Cliacutenico
a) Toma de la muestra por personal calificado en la cabecera de la cama del
paciente en ambas Salas cumpliendo las medidas de bioseguridad registrada
en Protocolo para la COVID-19 trasladando de forma segura los materiales
necesarios para las determinaciones hemoquiacutemicas etiquetados con letra
legibles
b) Guardar en viales almacenados en congelacioacuten las muestras que se
trasladaraacuten hacia el centro indicado para realizacioacuten de determinaciones del
Balance Redox de forma seguras etiquetados con letras legibles y registradas
con salida del Laboratorio del Hospital y entrada al IPK con firmas autorizadas
Procedimientos en los diacuteas de Tratamiento
El tratamiento de Ozonoterapia Rectal se realizaraacute en el Local destinado para
estos fines los pacientes se trasladaraacuten hacia el mismo si existiera alguacuten
inconveniente en su traslado previamente detectado seraacute trasladado por la
enfermera en un silloacuten de ruedas
El local de aplicacioacuten de la ozonoterapia rectal se desinfectaraacute antes de
comenzar las acciones y al finalizar por el propio meacutedico de asistencia que
realice la actividad lo que garantizaraacute de forma segura el apto del local para
proacuteximos procedimientos dado que conoceraacute las fallas si existieron en alguacuten
proceso antes durante o al finalizar el tratamiento a los pacientes y podraacute
focalizar la desinfeccioacuten y limpieza posterior con el miacutenimo de errores
213
La desinfeccioacuten del equipamiento se haraacute con alcohol al 76 dispuesto para
ello
Recordar que utilizaraacute doble guantes para sus procedimientos por paciente
por lo que la caja de guantes a su medida debe mantenerla dispuesta en el
lugar del tratamiento
Se le entregaraacute al paciente nasobuco limpio antes de salir del cuarto y
desinfectaraacute con Hipoclorito al 01 las manos por parte de la enfermera quien
tambieacuten estaraacute vestida con espejuelos mascarillas y el resto del vestuario de
bioseguridad incluyendo guantes
Una vez que el paciente llegue a la puerta del Local pisaraacute la frazada colocada
en el interior del piso de la puerta de entrada embebida en Hipoclorito de sodio
al 1 para desinfeccioacuten de zapatos del cuarto desde donde procede se le
habilitaraacute una saacutebana personalizada limpia en su presencia y se acostaraacute en la
cama donde se le realizaraacute el procedimiento seguacuten PNO para la insuflacioacuten
rectal al terminar se desecharaacute la misma en el contenedor de Desechos
Peligrosos que contiene una bolsa de plaacutestico
Los objetos cortopunzantes deben ser depositados en Contenedor sentildealizado
como Desechos Cortopunzantes como agujas bisturiacute etc el resto de los
peligrosos en el Contenedor sentildealizado como Desechos Peligrosos que
puede ser Cubo con bolsa plaacutestica interior para lo cual habraacuten dos disponibles
uno para las saacutebanas de los pacientes y otro para el material desechable
utilizado durante el procedimiento de Ozonoterapia rectal ejemplo sondas
rectales jeringuillas algodones empleados pantildeos utilizados para la
desinfeccioacuten de todos los materiales (equipo y mobiliario etc) por su parte los
No Peligrosos se depositaraacuten en el Contenedor de Desechos Comunes en
el cual podraacuten encontrarse Indicaciones desechadas envolturas de guantes
limpios u otros con eacutestas caracteriacutesticas
Al finalizar el tratamiento de la Ozonoterapia Rectal a los pacientes previstos
recordar la desinfeccioacuten total del local que incluye equipamiento con alcohol
al 76 mesas sillas cama paredes con spray si lo tuviera o Hipoclorito al 1
etc y piso tambieacuten con solucioacuten clorada en principio y posteriormente con
solucioacuten jabonosa - clorada
214
Por otra parte el medico al concluir los procedimientos anteriores debe
retirarse todos los medios de proteccioacuten personal de forma lenta y segura
depositar todo en bolsa plaacutestica de Desechos Peligrosos junto con las
saacutebanas de los pacientes y efectuar bantildeo desde la cabeza a los pies en ducha
con agua corriente para luego colocarse su vestuario limpio y continuar
actividades habituales tambieacuten en reacutegimen seguros seguacuten cronograma de
trabajo
Transportacioacuten de depoacutesito final de desechos de la Sala por Auxiliar general
1 Trasladaraacuten desde la sala al final de las actividades con riesgo bioloacutegico
en contenedores cerrados resistentes y debidamente sentildealizados con bolsa
de plaacutestico colocada en el interior del contenedor hacia otro contenedor de
desechos peligrosos desechables destinado seguacuten corresponda en la Zona de
eacutestos pacientes que posteriormente seraacuten recogidos por operarios de
comunales para su disposicioacuten y tratamiento final en el caso de los peligrosos
recuperables como las Ropas y Saacutebanas seraacuten trasladadas hacia la Central
de Esterilizacioacuten del Hospital en sus bolsas plaacutesticas identificados la cual
asegure su tratamiento definitivo seguacuten normativas
Otras Consideraciones en casos de Emergencia
Actuacutee de forma tranquila y segura frente a cada imprevisto que se le presente
seguacuten lo expuesto en dichas recomendaciones
El personal meacutedico debe constar en el Local para tratamiento de la
Ozonoterapia Rectal con un juego adicional limpio de medios de proteccioacuten
personal completo ubicado en la mesa de ropa limpia en caso de emergencia
que le permitiraacute cambiarse en el bantildeo habilitado en eacutesta habitacioacuten sin tener
que salir de ella Si lo anterior ocurriera y representara un evento adverso de
incumplimiento de las medidas de bioseguridad del meacutedico o paciente durante
el procedimiento deben ejecutarse las medidas correctivas de ser posible de
forma inmediata y anotarlas en el umlRegistro de Incidencias yo Accidentes de
Trabajouml para que asiacute conste lo que permitiriacutea analizar las causas y
consecuencias generadas con el propoacutesito de minimizar el riesgo en eacutestas
215
circunstancias yo archivarlas como historial epidemioloacutegica de anaacutelisis frente
a eventos similares
El hipoclorito al 5 para desinfeccioacuten segura de alguna secrecioacuten del paciente
en caso que sucediera lo haraacute echando en la zona contaminada dicha solucioacuten
la dejaraacute al menos por 2 o 3 horas y posteriormente efectuaraacute limpieza habitual
del aacuterea con hipoclorito al 1 y detergente finalizando con limpieza total con
agua abundante Si esto ocurriera en el Local de Tratamiento de Ozonoterapia
Rectal seriacutea recomendable fumigar el mismo y dejar cerrado 24 horas
completamente
El personal expuesto debe constar con comunicacioacuten telefoacutenica fija y celular
de manera que pueda comunicarse con los sitios de apoyo para cualquier
emergencia sanitaria como
Direccioacuten Hospitalaria
Direccioacuten Administrativa
Direccioacuten de medios diagnoacutesticos
5
CONTENIDO PAacuteGS
Anexo 15 Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad
Cientiacutefica de Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para la COVID-19
195
Anexo 16 Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID 19
y alto riesgo por Diabetes Mellitus
197
Anexo 17 Atencioacuten integral a la salud mental ante la pandemia por
COVID-19 (SARS-COV-2)
210
6
CAPITULO 1- GENERALIDADES
11 Justificacioacuten
La presencia de la COVID-19 en Cuba hace necesaria la
implementacioacuten de un protocolo nacional de actuacioacuten con alcance
nacional que contribuya a la prevencioacuten el control mejor manejo de
los casos asiacute como la proteccioacuten de los trabajadores de la salud y la
poblacioacuten
Para su elaboracioacuten expertos tomaron las mejores evidencias
cientiacuteficas existentes No obstante la novedad de la enfermedad el
protocolo de actuacioacuten se encuentra en continua revisioacuten y sujeto a
modificaciones seguacuten reportes cliacutenicos epidemioloacutegicos
y terapeacuteuticos
12 Definicioacuten
El coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa
causada por el coronavirus SARS ndashCoV-2
13 Antecedentes
El 7 de enero de 2020 las autoridades chinas informaron que un nuevo
coronavirus (2019-nCoV) fue identificado como posible etiologiacutea a partir
del reporte realizado por las autoridades de salud el 31 de diciembre de
2019 donde 27 casos fueron reportados con un siacutendrome respiratorio
en la provincia de Hubei Otras pruebas descartaron SARS-CoV
MERS-CoV Influenza Influenza Aviar Adenovirus y otras infecciones
respiratorias virales o bacterianas comunes
Raacutepidamente se reportaron casos en otros paiacuteses de Asia y de manera
progresiva en otras regiones del mundo Fue catalogada por la
Organizacioacuten Mundial de la Salud el 30 de enero del 2020 como una
emergencia de salud mundial En febrero de 2020 se denominoacute al
nuevo virus SARS-CoV-2
El 11 de marzo de 2020 la Covid-19 fue considerada como una
pandemia Para esta fecha la enfermedad habiacutea aumentado 13 veces
fuera de China y se habiacutea triplicado el nuacutemero de paiacuteses Su extensioacuten
simultaacutenea era a 114 paiacuteses con 118 mil casos y 4 mil 291 defunciones
7
solo 81 paiacuteses no reportaban casos y ese mismo diacutea Cuba confirmoacute el
primer caso de COVID-19 a partir de un turista italiano que fue
hospitalizado de manera inmediata
En el paiacutes se disentildeoacute desde enero del 2020 el Plan de Medidas para el
Enfrentamiento a la COVID-19 que involucra a los Organismos de la
Administracioacuten Central del Estado las Empresas el Sector No Estatal
y la poblacioacuten en general
14 Etiologiacutea
El SARSndashCoV-2 pertenece al geacutenero Coronavirus de la familia
Coronaviridae El nombre se debe a las protuberancias en forma de
corona que presenta el virus en su envoltura la cual encierra el genoma
de ARN Su forma es redonda u ovalada y a menudo polimoacuterfico
El nuevo coronavirus tiene un diaacutemetro de 60 a 140 nm La proteiacutena
espiga que se encuentra en la superficie del virus y forma una
estructura en forma de barra es utilizada para la tipificacioacuten La proteiacutena
de la nucleocaacutepside encapsula el genoma viral y puede usarse como
antiacutegeno de diagnoacutestico
15 Epidemiologiacutea
Tipo de transmisioacuten
1 Transmisioacuten a traveacutes de gotas respiratorias es el modo principal
de transmisioacuten de contacto directo El virus se transmite a traveacutes
de las gotitas emitidas cuando los pacientes tosen estornudan o
hablan y las personas susceptibles pueden infectarse despueacutes
de la inhalacioacuten de las mismas
2 Transmisioacuten respiratoria indirecta o por aerosol el virus puede
transmitirse a traveacutes de contacto indirecto con una persona
infectada
3 Transmisioacuten a traveacutes de contacto indirecto con objetos
contaminados y foacutemites Las gotas que contienen el virus se
depositan en la superficie delos objetos al tocarlos el virus puede
pasar a las mucosas de la cavidad oral nasal y ocular de la
persona y provocar la infeccioacuten
8
Otros tipos de transmisioacuten
El nuevo coronavirus vivo se ha detectado en heces de pacientes
confirmados lo que sugiere la posibilidad de transmisioacuten fecal-oral lo
cual no estaacute confirmado al igual que la viacutea transplacentaria
Periacuteodo de incubacioacuten De 1 a 14 diacuteas
Periacuteodo de transmisibilidad hasta 14 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de los siacutentomas
La letalidad en el mes de marzo cuando inician los casos en Cuba era
aproximadamente de 57 en Las Ameacutericas y de 708 a nivel
mundial En la actualidad ha disminuido a 367 en las Ameacutericas
y 370 a nivel mundial Estas cifras se han comportado de forma
variable En el paiacutes en los uacuteltimos dos meses se ha comportado por
debajo de 20 Actualmente se encuentra en 29
Se consideran los siguientes criterios de casos
A Contacto cercano se refieren a personas que tienen contacto
con un paciente confirmado o sospechoso de infeccioacuten de
COVID-19 incluidas las siguientes situaciones
Aquellos que viven estudian trabajan o tienen otras formas de
contacto cercano con un paciente
Personal meacutedico miembros de la familia u otras personas que
hayan tenido un contacto cercano con un paciente sin tomar
medidas de proteccioacuten efectivas durante el diagnoacutestico
tratamiento enfermeriacutea y visitas
Otros pacientes y acompantildeantes que comparten la misma sala
con un paciente infectado
Aquellos que compartieron el mismo transporte o elevador con
el paciente
Aquellos que son considerados como contactos a traveacutes de
investigaciones sobre el terreno
9
B Caso Sospechoso paciente que clasifica seguacuten los siguientes
criterios
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias
con historia de ser un viajero o haber estado en contacto con
personas procedente de un aacuterea de trasmisioacuten de la
enfermedad o de alguno de los paiacuteses con transmisioacuten de la
COVID 19 en los uacuteltimos 14 diacuteas
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias
con historia de ser contacto de un caso confirmado en los
uacuteltimos 14 diacuteas
Fallecido por una Infeccioacuten Respiratoria Aguda (IRA) grave sin
causa aparente y que cumpla ademaacutes al menos una de las
siguientes condiciones
o Contacto con personas que hayan padecido la enfermedad
o Antecedentes de regresar de alguno de los paiacuteses que han
reportado casos confirmados en los uacuteltimos 14 diacuteas
Se clasifican ademaacutes los casos sospechosos en dos grupos
estratificados de la siguiente manera
o Paciente de bajo riesgo menor de 50 antildeos sin
comorbilidades
o Paciente de alto riesgo 50 antildeos o maacutes con o sin
comorbilidades y paciente menor de 50 antildeos con
comorbilidades
C Caso Confirmado paciente que resulte positivo al estudio
viroloacutegico para la COVID 19 con o sin sintomatologiacutea
D Caso confirmado con requerimientos de ingreso en cuidados
intensivos caso confirmado grave que cumple con criterios de
ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
16 Manifestaciones cliacutenicas
El espectro cliacutenico de una infeccioacuten por SARS-CoV-2 variacutea desde la
ausencia de siacutentomas (infeccioacuten asintomaacutetica) o siacutentomas respiratorios
leves hasta una enfermedad respiratoria aguda severa y la muerte
10
La enfermedad se presenta normalmente con fiebre tos y dificultad
respiratoria siendo menos frecuente la cefalea y las manifestaciones
digestivas incluso aparece anosmia y ageusia En ocasiones solo se
presentan escalofriacuteos y siacutentomas respiratorios dado por tos seca leve y
disnea gradual ademaacutes de fatiga e incluso diarreas
La secrecioacuten nasal el esputo y otros siacutentomas son poco frecuentes En
casos severos la enfermedad puede progresar raacutepidamente causando
siacutendrome de dificultad respiratoria aguda shock seacuteptico acidosis
metaboacutelica irreversible y trastornos de la coagulacioacuten
Es importante sentildealar que las personas mayores fraacutegiles o con
enfermedades subyacentes presentan a menudo signos atiacutepicos tales
como agitacioacuten desorientacioacuten decaimiento peacuterdida de la movilidad y
diarreas Tales cambios deben alertar al personal de salud sobre la
posibilidad de una infeccioacuten por la COVID-19
Las personas con demencia o deterioro cognitivo son frecuentes que
presenten un estado confusional agudo (ECA) La fiebre puede estar
ausente en este grupo
El pronoacutestico variacutea desde la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos
hasta la evolucioacuten toacuterpida y la muerte Las complicaciones aparecen
habitualmente a partir de la segunda semana de la enfermedad y es el
siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA) la maacutes frecuente
Las principales formas cliacutenicas reconocidas por la Organizacioacuten
Mundial de la Salud son las siguientes
Enfermedad no complicada (miacutenimamente sintomaacutetica) se
presentan signos no especiacuteficos como fiebre tos dolor de
garganta congestioacuten nasal ligera cefalea malestar general
No hay signos de deshidratacioacuten disnea o sepsis Los pacientes
ancianos e inmunodeprimidos pueden presentar signos atiacutepicos
Pueden existir manifestaciones digestivas como naacuteuseas voacutemitos
y diarreas Es en esencia un cuadro praacutecticamente indistinguible
de otras afecciones virales respiratorias
11
Infeccioacuten no complicada de las viacuteas respiratorias bajas no
complicada (neumoniacutea ligera) ademaacutes de los siacutentomas
anteriores las pacientes pueden presentar fiebre puede existir tos
que puede ser productiva polipnea con estertores huacutemedos
(crepitantes) o presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero sin
signos de gravedad y con una SpO2 con aire ambiental gt90
No existen signos de insuficiencia respiratoria ni de gravedad
Neumoniacutea grave presencia de tos productiva con fiebre aleteo
nasal taquipnea (frecuencia respiratoria gt30 respiracionesmin
limitacioacuten de la expansibilidad toraacutecica con estertores huacutemedos
(crepitantes) o presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero con
signos de gravedad Puede existir tiraje intercostal o supraesternal
cianosis central con SpO2 con aire ambiental lt90 y dolor
pleuriacutetico Puede producir y asociarse a un siacutendrome de distreacutes
respiratorio agudo
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda
emplear la definicioacuten de Berliacuten
o Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera
semana asociada a una causa conocida
o Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la
radiografiacutea TC o ultrasonido no completamente explicada por
derrame colapso o noacutedulos
o Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada
por insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se
necesitan criterios objetivos como ecocardiograma para
excluir un edema hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo
presente)
o Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2 lt300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201mmHgltPaO2FiO2le300
o Moderado 101mmHgltPaO2FiO2le200
o Grave PaO2FiO2le100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
12
Sepsis se define como una disfuncioacuten orgaacutenica causada por una
respuesta no regulada del hospedero ante una infeccioacuten
sospechada o comprobada Los signos de disfuncioacuten orgaacutenica
incluyen alteracioacuten del estado mental dificultad para respirar
caiacuteda de la saturacioacuten de oxiacutegeno disminucioacuten del gasto urinario
taquicardia y pulso deacutebil gradiente teacutermico hipotensioacuten arterial o
evidencias en los exaacutemenes de laboratorio de coagulopatiacutea
trombocitopenia acidosis aumento del lactato seacuterico o
hiperbilirrubinemia En el contexto de la UCI se emplearaacute para
evaluar la disfuncioacuten orgaacutenica la escala SOFA identificando la
sepsis cuando exista un cambio agudo e n el puntaje total de dos
o maacutes puntos consecuentes a la infeccioacuten
Siacutendrome de choque seacuteptico se define cuando estaacuten presentes
los tres elementos siguientes
o Sepsis (como se definioacute anteriormente)
o Hipotensioacuten arterial que no responde a liacutequidos maacutes
requerimientos de vasopresores para mantener una presioacuten
arterial media ge65 mm Hg en ausencia de hipovolemia
o Lactato seacuterico gt2 mmolL
17 Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades
avanzadas de la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con
enfermedades croacutenicas como Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea
Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
o Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del 7mo diacutea
de inicio de los siacutentomas
o Arritmias cardiacuteacas
o Choque seacuteptico
13
Para el caso de las pacientes obsteacutetricas los datos recogidos hasta
ahora no evidencian un mayor riesgo de aborto en gestantes con
COVID-19 Se han descrito partos prematuros en mujeres con infeccioacuten
por la COVID-19 aunque muchos casos la prematuridad puede ser
inducida por beneficio materno
No obstante por la infeccioacuten respiratoria viacuterica en siacute se ha evidenciado
el incremento del riesgo de parto pre teacutermino RCIU y de peacuterdida del
bienestar fetal intraparto Al no existir evidencia de transmisioacuten
intrauterina es poco probable que la infeccioacuten por COVID-19 produzca
defectos congeacutenitos en el feto
18 Factores pronoacutesticos
Adulto mayor mayor de 60 antildeos se asocia al aumento de la
morbilidad y gravedad
Co-morbilidades la presencia de afecciones croacutenicas
fundamentalmente la Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus
Cardiopatiacuteas Caacutencer enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica entre otras se asocian a mayor mortalidad
Como resultado de varias investigaciones incluidas tres en Cuba se
han evidenciado como factores de pronoacutestico desfavorable el
incremento de los siguientes biomarcadores
LDH por encima de 400 udsl
Incremento progresivo de la Proteiacutena C Reactiva cuyo valor es
de 0 a 5 mgl
Ferritina por encima de 400 ngml
Diacutemero D positivo (cualitativo) y cuantitativo mayor de
15microgmL
Procalcitonina mayor de 02 mgl
CAPITULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR
NIVELES DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
Se estratifica el protocolo de atencioacuten en un escenario preventivo y uno
de atencioacuten a pacientes en sus diferentes estadios cuya
14
representacioacuten graacutefica se muestra en la Figura 1 Ademaacutes se anexa un
flujograma para el diagnoacutestico y atencioacuten de los pacientes
Figura 1 Esquema resumido de las intervenciones que se realizan
como parte del protocolo de atencioacuten
21 Escenario preventivo
Cuenta con acciones que se inician en la comunidad en el primer nivel
de atencioacuten y se continuacutean en centros destinados al aislamiento de
contactos o personas provenientes de zonas de riesgo Tambieacuten se
incluyen las acciones sobre el personal de salud y auxiliar que
necesariamente tiene que laborar frente a casos contactos
sospechosos y confirmados incluyendo el asintomaacutetico
Como se muestra en la Figura 1 las acciones comienzan en la
comunidad de forma preventiva y terminan en la misma con las
acciones de vigilancia y acompantildeamiento a la recuperacioacuten de los
afectados lo cual se describiraacute maacutes adelante
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la comunidad)
En el primer nivel de atencioacuten se efectuacutea la pesquisa activa
clasificacioacuten de los casos seguimiento a los contactos tratamiento a
15
grupos vulnerables y el seguimiento a las altas de los casos
confirmados a traveacutes de las siguientes acciones
Se habilita consulta diferenciada para pacientes con
manifestaciones de infeccioacuten respiratoria aguda en los
policliacutenicos
Se disponen de los medios de proteccioacuten para el personal que
trabajaraacute en la consulta diferenciada Es necesario ademaacutes
proteger al resto del personal que labora en las instituciones de
salud El nuacutemero de asintomaacuteticos es elevado por lo que no dejan
de estar en riesgo
Se realiza interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita
una evaluacioacuten del mismo y clasificacioacuten de caso
Se ejecuta la pesquisa activa a toda la poblacioacuten para la
identificacioacuten de casos con infecciones respiratorias agudas asiacute
como de contactos y sospechosos
Se garantizan los cuidados de enfermeriacutea en ciacuterculos infantiles
para prevencioacuten de COVID-19 Anexo 1
Se garantizan los cuidados de enfermeriacutea en centros escolares
internos para prevencioacuten de COVID-19 Anexo 2
Para la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) Ver
Particularidades en la paciente obsteacutetrica
Para el paciente Pediaacutetrico Ver Particularidades en el paciente
Pediaacutetrico
Intervenciones preventivas
Al identificarse un caso como contacto se realiza ingreso en el
centro de aislamiento de contactos durante 14 diacuteas
Grupos vulnerables personas mayores de 60 antildeos que residen
en los hogares de ancianos personas que conviven en los
centros meacutedicos psicopedagoacutegicos y los nintildeos con
discapacidades o co-morbilidades que comprometan la
inmunidad Para este grupo se recomienda
o Biomodulina T un bulbo de aplicacioacuten IM dos frecuencias
semanales durante seis semanas para mayores de 60 antildeos)
que residen en los Hogares de Ancianos Su ampliacioacuten a otros
grupos se indicaraacute paulatinamente
16
o Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do
diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea) Esta es una medida para la poblacioacuten
en general la cual se iraacute extendiendo progresivamente
priorizaacutendose los territorios maacutes afectados
En los Hogares Maternos se realizaraacute profilaxis para gestantes y
trabajadores con Prevengho-Vir se administra similar a la
explicacioacuten anterior
Se indica aislamiento temporal coordinando el traslado en
ambulancias hacia el centro de aislamiento definido para los
casos contactos o casos sospechosos
Seguimiento del caso sospechoso de la paciente obsteacutetrica
durante 7 diacuteas posterior al alta (gestantes y pueacuterperas)
garantizando el aislamiento domiciliario
Seguimiento del caso confirmado posterior al alta hospitalaria
aislamiento domiciliario hasta cumplir los 14 diacuteas del inicio de los
siacutentomas con supervisioacuten meacutedica diaria En el caso de la
paciente obsteacutetrica se mantiene en ingreso domiciliario
Seguimiento estricto a los pacientes egresados tributarios de un
programa de rehabilitacioacuten que incluye terapia regenerativa a
consecuencia del dantildeo pulmonar
212 Centro de vigilancia de viajeros
En estas instituciones se efectuacutea la vigilancia a los viajeros por 14 diacuteas
inmediato a su arribo al paiacutes Debe cumplir los requisitos miacutenimos
exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
En personas mayores de 60 antildeos
o Prevengho-Vir administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do
diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea)
17
213 Centro de vigilancia de contactos
En estos centros se efectuacutea la vigilancia a los contactos Debe cumplir
los requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizan las
siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez
al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er
diacutea y 10mo diacutea)
22- Traslado de ambulancia
Una vez identificado un caso como sospechoso se procede a su
traslado en ambulancia habilitada para estos casos con equipos de
proteccioacuten personal como mascarillas respiratorias N-95 batas verdes
o desechables y guantes previamente coordinado
Al movilizar un paciente sospechoso o confirmado con la COVID- 19 se
adoptaraacuten las siguientes medidas
Uso de mascarilla respiratoria por el paciente personal meacutedico y
parameacutedico y acompantildeante (soacutelo si resulta estrictamente
necesario) Velar por el ajuste de las mascarillas De no disponer
de mascarillas N-95 usar otro tipo de nasobuco disponible
Prohibido el uso de equipos de clima en el transporte sanitario
incluyendo el transporte no sanitario de apoyo
Uso de equipos de proteccioacuten personal por el personal sanitario
para el contacto directo con los pacientes incluyendo secreciones
y foacutemites
No debe tocarse el rostro hasta que no concluya el proceso de
desinfeccioacuten y el lavado de manos
Durante la transportacioacuten de los pacientes no deben realizarse
otro tipo de actividades como por ejemplo ingerir alimentos
beber aplicar cosmeacuteticos y manipulacioacuten de lentes de contacto
entre otras
Mantener los equipos de proteccioacuten personal para realizar la
limpieza del transporte sanitario
18
Aplicar los procedimientos de desinfeccioacuten en la cabina meacutedica
con cualquiera de los desinfectantes disponibles preferentemente
soluciones alcohoacutelicas o cloradas
23- Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en
adultos
Se anexan los flujogramas que resumen la clasificacioacuten y manejo de los
casos de acuerdo a su situacioacuten presente y pronoacutestico (Anexo 3)
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos
Se efectuacutea el seguimiento a los casos sospechosos incluyendo a
pueacuterperas y embarazadas con edad gestacional menor de 26 semanas
sin co-morbilidad asociada Estos casos son ingresados en unidades
hospitalarias designadas para ello en cada territorio
Cuando se trate de embarazadas con comorbilidades como el Asma
Bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial Obesidad
Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
o enfermedades del colaacutegeno tienen criterio de ingreso hospitalario
Requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento de sospechosos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas
ni acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten como nasobucos batas y
guantes para paciente y el personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones evitando la transmisioacuten
Para las pacientes obsteacutetricas (gestantes y pueacuterperas) ver
Particularidades en la paciente obsteacutetrica
Exaacutemenes complementarios (Anexo 4)
Hemograma con diferencial
19
Estudio viroloacutegico de la COVID-19
Otros seguacuten co-morbilidad
Si existe indicacioacuten cliacutenica de radiografiacutea de toacuterax en la
embarazada se actuaraacute como en el resto de los adultos siempre
utilizando los medios de proteccioacuten fetal
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales como miacutenimo cada 4 horas
Dieta seguacuten paciente y co-morbilidades En las gestantes la dieta
se indica seguacuten valoracioacuten nutricional de su atencioacuten prenatal
Reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias para el traslado y
procesamiento de las muestras
Vigilar la aparicioacuten de signos de alarma o de empeoramiento del
cuadro cliacutenico como son
o Intensificacioacuten de la disnea con FR mayor de 30 (En las
gestantes FR mayor de 25)
o Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm
o Incremento de los estertores secos o huacutemedos
o Aparicioacuten de cianosis
o Hipotensioacuten arterial
o Cambios neuroloacutegicos o del estado de conciencia
o Descompensacioacuten de enfermedad Croacutenica
o Oximetriacutea de pulso por debajo de 92 (En las gestantes
por debajo de 95)
Medidas especiacuteficas para el caso sospechoso de bajo riesgo
Medicamentos de base para las co-morbilidades y su estado de
compensacioacuten
Vigilancia y termometriacutea
Para la gestante el antiteacutermico recomendado es el Paracetamol
500mg cada 8 horas si fiebre mayor o igual a 38degC La dosis
maacutexima es 4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas
Dipirona 05ndash1 gramo intramuscular (IM) por dosis
20
Medicina Natural y Tradicional
Homeopatiacutea (Se puede usar en pacientes obsteacutetricas)
o Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum album 30 CH Bryoniaalba 30CH
Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para el
tratamiento sintomaacutetico de los pacientes
o Se recomienda su empleo a la razoacuten de 5 gotas sublinguales
tres veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en
cada caso individual Se diluye la dosis en dos onzas de agua
potable preferiblemente a temperatura ambiente
fundamentalmente en nintildeos embarazadas ancianos y
pacientes sensibles
Fito ndash Apiterapia (No en pacientes obsteacutetricas y ver
particularidades del paciente pediaacutetrico)
o Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos
se recomienda incorporar una de las siguientes
formulaciones como parte del tratamiento farmacoloacutegico de
los pacientes una cucharada tres veces al diacutea (seguacuten
Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea
para la prescripcioacuten de productos naturales)
Produccioacuten industrial Aloe Jarabe Oreacutegano Franceacutes
Jarabe Imefasma Asmacaacuten Asmasaacuten Flormaj Mieleos
Produccioacuten dispensarialAloe Jarabe 50 fcox 120mL
Imefasma Jarabe fcox120mL Oreacutegano Jarabe 10
fcox120mL Oreacutegano y Cantildea Santa Jarabe fcox120mL
Oreacutegano y Naranja Dulce Jarabe fcox120mL Oreacutegano y
Romerillo Jarabe fcox120mL Cebolla Jarabe10
fcox120mL Naranja Dulce Jarabe 10 fcox120mL Salvia
del Paiacutes Jarabe15 fcox120mL Propoacuteleos Melito
fcox120mL
Criterios de traslado
Se realizaraacute siempre en ambulancia de cuidados intensivos
o Si hay aparicioacuten de alguno de los signos de alarma
o cambios sutiles de empeoramiento del cuadro cliacutenico
adelantar terapeacuteutica definida para casos confirmados y si
21
aparecen elementos cliacutenicos o gasomeacutetricos de
agravamiento coordinar traslado de inmediato a Unidad de
Terapia Intensiva (cubiacuteculos de aislamiento) de la
institucioacuten hospitalaria definida previamente para esta
atencioacuten
o De confirmarse el caso si procede realizar traslado de
inmediato a la institucioacuten hospitalaria definida previamente
y certificada para la atencioacuten a este tipo de pacientes
Manejo de caso sospechoso de alto riesgo
Como primera opcioacuten de tratamiento Heberferoacuten se utilizaraacute la
dosis de un bulbo (35 MUI) dos veces por semanas por viacutea
subcutaacutenea (Anexo 5) No seraacute usado en embarazadas
De no contar con este producto se usa como alternativa el
Interferoacuten alfa 2b a razoacuten de 3 millones de unidades por viacutea
intramuscular 3 veces a la semana hasta cuatro semanas Para
ello se debe tener en cuenta que no existan contraindicaciones
ni signos de gravedad Esta es la opcioacuten terapeacuteutica a usar en la
embarazada
El resto de las medidas generales se mantienen como estaacuten
descritas para los casos sospechosos
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos mejoriacutea cliacutenica y radioloacutegica del paciente
Descartada la infeccioacuten por COVID-19 a traveacutes de estudio
viroloacutegico (PCR-TR)
232 Atencioacuten a pacientes confirmados
En las unidades seleccionadas se atenderaacuten los casos confirmados de
la COVID-19 las urgencias gestante con maacutes de 26 semanas asiacute
como embarazadas y pueacuterperas con comorbilidades asociadas
(independientemente de la edad gestacional)
Para la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
22
En el servicio de urgencias
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con
manifestaciones de infeccioacuten respiratoria aguda en el hospital
y en los Policliacutenicos
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que
trabajaraacute en la consulta diferenciada
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita
una evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Si asiste un paciente y se clasifica como caso contacto
o sospechoso traslado de inmediato cuando proceda a centro de
aislamiento correspondiente
Los casos confirmados ingresan en la sala de aislamiento
hospitalaria o Sala de cuidados intensivos de acuerdo al estado
del paciente
En la Sala de aislamiento hospitalaria
Debe cumplir los requisitos miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
Requisitos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas
ni acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten para pacientes (nasobucos
batas guantes) y personal asistencial
Exaacutemenes complementarios (Anexo 4)
Hemograma con diferencial Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH
Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Glicemia
Ionograma y Gasometriacutea
Rx de Toacuterax (en las gestantes utilizar los medios de proteccioacuten
fetal) En las primeras etapas se presentan muacuteltiples sombras
irregulares pequentildeas y cambios intersticiales fundamentalmente
en el tercio perifeacuterico del toacuterax que luego progresan a opacidades
23
bilaterales de vidrio esmerilado e infiltrados pulmonares En casos
severos se observan consolidaciones pulmonares e incluso
blanqueamiento de los pulmones Los derrames pleurales son
raros
Electrocardiograma diario para vigilancia de aparicioacuten arritmias
prolongacioacuten del Q-T y otras repercusiones en la hemodinamiacutea
como expresioacuten de reacciones adversas por el uso de
CloroquinaKaletra y otros medicamentos utilizados ademaacutes
realizar estudios de funcioacuten hepaacutetica en paciente con siacutentomas
y signos cliacutenicos de reacciones adversas asiacute como en pacientes
con comorbilidades gestantes pueacuterperas y pediaacutetricos
Estudios viroloacutegicos reforzar las medidas de proteccioacuten
necesarias para el traslado y procesamiento de las muestras
Otros que se consideren de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Seguimiento
Diario Rx de Toacuterax y electrocardiograma
Cada 48 horas Hemograma con diferencial Conteo de
leucocitos Velocidad de sedimentacioacuten Plaquetas
(trombocitopenia asociada a severidad) Proteiacutena C Reactiva
(PCR) LDH Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica
Realizar cituria como seguimiento
PCR-TR a los 9 diacuteas o posterior a la administracioacuten de la quinta
dosis del Heberferoacuten Si se mantiene positivo se le repite este
examen cada cinco diacuteas
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales debe ser como miacutenimo cada 4 horas
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente
y co-morbilidades
24
Apoyo psicoloacutegico por tratarse de un caso que estaacute aislado
y existe tendencia al rechazo debido al alto poder de transmisioacuten
de la enfermedad
Medidas especiacuteficas
Se debe evaluar la presencia o no de siacutentomas y comorbilidades
A) Paciente asintomaacutetico
Se utilizaraacute Heberferoacuten a dosis de un bulbo (35 MUI) los diacuteas 1 3 5 7
y 9 Se realiza el PCR evolutivo (Anexo 5) El PCR evolutivo debe ser
posterior a la 5ta dosis de este medicamento El mismo no seraacute usado
en embarazadas
Como alternativa y de no existir contraindicaciones ni signos de
gravedad para su administracioacuten se usaraacute el Interferoacuten alfa 2b a razoacuten
de 3 millones de unidades por viacutea intramuscular 3 veces a la semana
hasta el alta hospitalaria Esta es la opcioacuten terapeacuteutica a usar en la
embarazada Posterior al alta no se realiza ninguacuten tratamiento
El resto de las medidas generales se mantienen como estaacuten descritas
para los casos sospechosos de bajo riesgo
B) Paciente sintomaacutetico
Se utilizaraacute Heberferoacuten la dosis de un bulbo (35 MUI) los diacuteas 1
3 5 7 y 9 Se realiza el PCR evolutivo (Anexo 5) El PCR evolutivo
debe ser posterior a la 5ta dosis de este medicamento El mismo
no seraacute usado en embarazadas
Como alternativa y de no existir contraindicaciones ni signos de
gravedad para su administracioacuten se usaraacute el Interferoacuten alfa 2b
(3 millones de unidades por viacutea intramuscular 3 veces a la
semana) hasta el alta hospitalaria Es la opcioacuten terapeacuteutica en la
embarazada
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas
por 10 diacuteas
25
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) 1 tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
o En la paciente obsteacutetrica mayor de 17 antildeos utilizar igual
esquema
o En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica en
Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados
de la COVID-19
Efectos adversos de la Cloroquina cefaleas naacuteuseas voacutemitos
diarreas rash El paro cardiaco es una reaccioacuten adversa grave por
lo que si se emplea debe realizarse seguimiento con
electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el tratamiento y durante
el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad ocular No debe
emplearse en pacientes con arritmias cardiacuteacas o bloqueos auriacuteculo
ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no se
recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo
QT en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino Debe
ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
Antibioacuteticos de amplio espectro si sospecha sobre-infeccioacuten
bacteriana
Tratamiento de las co-morbilidades de acuerdo a su estado de
compensacioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) y en aquellos
pacientes con alto riesgo de enfermedad tromboemboacutelica se
realizaraacute profilaxis de la misma de no existir contraindicaciones
Se administra heparina de bajo peso molecular (Fraxiparine)
03 mL subcutaacuteneo una vez al diacutea por 14 diacuteas este tratamiento
a criterio meacutedico puede extenderse mientras dure la
hospitalizacioacuten de la paciente
Otra opcioacuten terapeacuteutica es el uso de Plasma de pacientes
recuperados que constituye una modalidad practicada en el
mundo y se describe a continuacioacuten
26
Uso de plasma de pacientes convalecientes de la COVID-19 en el
tratamiento de los casos confirmados
Para seleccionar los pacientes se tendraacuten en cuenta las siguientes
condiciones
o Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
o Que no existan antecedentes de reacciones de anafilaxia con
hemoderivados
o Que a la evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico de asistencia no
existan contraindicaciones para la transfusioacuten de plasma
o Que el paciente o sus familiares den su consentimiento
informado para recibir esta donacioacuten
La metodologiacutea para el tratamiento con plasma es la siguiente
o Antes de cada transfusioacuten de plasma deben tomarse la
temperatura y signos vitales del enfermo y corroborar como
parte del procedimiento de la transfusioacuten el grupo sanguiacuteneo
o Deben realizarse las pruebas inmunohematoloacutegicas necesarias
para transfundir el plasma Las pruebas de grupo sanguiacuteneo del
receptor y donante y pruebas cruzadas entre ellos Una vez que
comience la transfusioacuten de plasma realizar la prueba bioloacutegica
a goteo lento y observacioacuten del enfermo Lo anterior
corresponde a los procedimientos establecidos en la
transfusioacuten de hemocomponentes por los Procedimientos de
bancos de sangre y servicios de transfusiones en Cuba
o Una bolsa de plasma de 300 mLtransfusioacuten debe administrarse
a cada paciente como maacuteximo en los diacuteas 1 3 7 y 12 seguacuten
criterios cliacutenicos de mejora definidos por el equipo meacutedico de
centros de hospitalizacioacuten y tratamiento No necesariamente
hay que transfundir las 4 bolsas
o Se recomienda este tratamiento antes del diacutea 14 lo maacutes precoz
posible ya que seriacutea efectivo para evitar el progreso de la
enfermedad Puede transfundirse antes y posterior al diacutea 14
Se refiere que existe mayor efectividad con el tratamiento
precoz
27
o En los enfermos que existan criterios cliacutenicos de posibles
procesos tromboacuteticos evaluado por el equipo de asistencia
meacutedica se debe realizar seguimiento con Tiempo de
Tromboplastina TP y PTT caoliacuten de manera preventiva
Antes y despueacutes de cada transfusioacuten de plasma se debe cumplir con lo
siguiente
Determinar el iacutendice cliacutenico
o Temperatura corporal antes y despueacutes de cada transfusioacuten
o SOFA score
o Pr parcial de oxiacutegeno arterialOxiacutegeno inspirado
o Ventilacioacuten mecaacutenica
Las pruebas de laboratorio a realizar en este caso son los reactantes
de fase aguda o citocinas que se encuentran aprobados
y recomendados en el presente protocolo
Conducta a seguir frente a los eventos adversos
o Eventos adversos esperados de baja probabilidad cumpliendo
los Procedimientos de los bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen Se reduce al
miacutenimo monitoreando la velocidad y el volumen de la
transfusioacuten asiacute como empleando diureacuteticos
o Reaccioacuten febril no hemoliacutetica caracterizada por escalofriacuteos y
elevacioacuten teacutermica de 1 ordmC o maacutes Se suspende la transfusioacuten
y se administran antipireacuteticos
o Reacciones aleacutergicas como urticaria exantema pruriginoso
edema cefalea y mareos Se suspende la transfusioacuten y se
administran antihistamiacutenicos
Procedimientos eacuteticos
A los pacientes adultos y donantes convalecientes se les solicitaraacute el
consentimiento informado de acuerdo a los principios establecidos en
la Declaracioacuten de Helsinki para el tratamiento con plasma y la donacioacuten
mediante plasmafeacuteresis respectivamente
28
C) Paciente con PCR-TR positivo despueacutes de los 10 diacuteas Si el
paciente despueacutes de realizarle el primer PCR-TR evolutivo al noveno
diacutea o posterior a la quinta dosis de Heberferoacuten teniendo o no
siacutentomas de la enfermedad se seguiraacute la siguiente conducta seguacuten
sea el caso
Si persiste positivo al PCR-TR del Virus SARS-CoV-2 despueacutes de
9 diacuteas mantener un ciclo de Heberferoacuten a la dosis de dos veces
por semana Se puede incorporar como una alternativa previa
garantiacutea de las condiciones de Bioseguridad (Anexo 17) la
Ozonoterapia rectal dos veces al diacutea por 10 diacuteas o hasta que el
PCR-TR sea negativo Esta uacuteltima modalidad se aplicaraacute siempre
que existan las condiciones en la institucioacuten desde el punto de
vista organizativo logiacutestico y de Bioseguridad asiacute como que el
paciente deacute su consentimiento informado
Si el segundo PCR-TR evolutivo (14ordm diacutea) es positivo agregar al
tratamiento el uso de Plasma hiperinmune de acuerdo a lo
descrito anteriormente
En la paciente obsteacutetrica se continua tratamiento con Interferoacuten
alfa 2b (3 millones de unidades por viacutea intramuscular 3 veces
a la semana hasta que negativice el PCR
Se repite la prueba (PCR-TR) cada cinco diacuteas y se continuacutea el
mismo tratamiento hasta que negativice
Una vez que el paciente tenga resultado de su PCR-TR negativo no
tenga siacutentomas por al menos tres diacuteas y se pueda garantizar su
seguimiento en el aacuterea de salud se decide alta con vigilancia por
14 diacuteas en el Hogar por su Equipo Baacutesico de Salud en la Atencioacuten
Primaria No se da continuidad al tratamiento medicamentoso del
Hospital en la casa Se realiza su PCR-TR evolutivo al diacutea 14 para
proceder al alta epidemioloacutegica y su evaluacioacuten integral para el
seguimiento de la convalecencia (Ver capiacutetulo de Protocolo de
convalecencia)
Si la evolucioacuten del caso no es favorable o aparecen signos de alarma
maacutes adelante descritos se procederaacute a evaluar su ingreso en la Unidad
Cuidados Intensivos
29
Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo 6)
Criterios de ingreso
Presencia de alguacuten signo de alarma o disnea creciente
(FR ge 25 x min relacioacuten PO2 FiO2lt 250 Sat SHBFiO2 le 275
infiltrados multilobares con disnea creciente confusioacuten
desorientacioacuten aumento de los niveles de urea yo creatinina
leucopenia le 4 000 trombocitopenia hipotermia hipotensioacuten
arterial
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Necesidad de ventilacioacuten artificial
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas
(Diabetes Mellitus Asma Bronquial Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Croacutenica y otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes
exista sospecha o confirmacioacuten de infeccioacuten por Coronavirus
La unidad debe cumplir los siguientes requisitos
Los cubiacuteculos de aislamiento deben cumplir con los requisitos
miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
El paciente dispondraacute como medida de proteccioacuten y de riesgo de
transmisioacuten de la enfermedad de batas sanitarias y nasobucos
de manera permanente
Se utilizaraacuten los medios individuales para la proteccioacuten del
personal asistencial (Batas desechables guantes mascarillas
N-95 y gafas o caretas para proteccioacuten facial)
Medidas generales para el paciente
Reporte Grave o Criacutetico
Signos vitales cada una hora
30
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
comorbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente
y co-morbilidades
Realizacioacuten de estudios complementarios generales donde se
incluyen (Hemograma con diferencial Glicemia Creatinina
Coagulograma Diacutemero D LDH Ionograma Gasometriacutea Rx de
Toacuterax electrocardiograma estudio de la funcioacuten hepaacutetica
ferritina proteiacutena C reactiva y estudios viroloacutegicos)
Oxiacutegeno Se comienza con 5 lmin se aumenta hasta el maacuteximo
de esta terapeacuteutica en dependencia de las capacidades del
flowmeter a bajo y mediano flujo (10 -15lmin) Oxigenoterapia en
posicioacuten prono
Medidas especiacuteficas
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas
por 10 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) una tableta cada 12 horas
por 10 diacuteas Su uso requiere de seguimiento diario
electrocardiograacutefico y estudio de la funcioacuten hepaacutetica
Ceftriaxona 1gr a 2gr cada 12 horas en pacientes donde se
diagnoacutestica infeccioacuten bacteriana asociada La decisioacuten de
utilizacioacuten de otro antibioacutetico estaraacute determinada por los
resultados de estudios de laboratorio y el mapa microbioloacutegico del
servicio
Heparina de bajo peso molecular Tanto para el paciente grave
como para el paciente criacutetico se utilizaraacute la dosis terapeacuteutica
Por recomendacioacuten del Grupo Nacional de Hematologiacutea se
anexa documento teacutecnico al final del presente protocolo como
instructivo para su aplicacioacuten (Anexo 7)
El uso de esteroides estaacute condicionado por el estado del paciente
el criterio meacutedico en la fase hiperinflamatoria Se recomienda la
Metilprednisolona a razoacuten de 1g EV el primer diacutea seguido de
dosis de mantenimiento de 1 a 2 mg por kg La otra alternativa
cuando existe hiperglicemia es la Hidrocortisona de 100 a 200mg
cada 12 horas por tres diacuteas y se prolonga seguacuten necesidades
31
Surfacen (instilacioacuten por tubo orotraqueal a la dosis
recomendada) en pacientes con SDRA Ver preparacioacuten en
formulario nacional 100 mg instilados a traveacutes del tubo
orotraqueal cada 8 horas Se debe comenzar al intubar
precozmente
Plasma de pacientes convalecientes de la forma descrita para los
pacientes confirmados que tienen curso leve de la enfermedad
Otras Medidas especiacuteficas
Uso de la eritropoyetina (EPO) en el paciente grave y criacutetico por
Covid19 (Anexos 7 y 8)
Se recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo
peso molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos
La justificacioacuten para el uso es su efecto citoprotector beneficioso
incluyendo efectos anti-isqueacutemicos regenerativos y anti-apoptoacuteticos en
una variedad de tejidos incluyendo pulmoacuten rintildeoacuten muacutesculo cardiacuteaco
sistema nervioso retina paacutencreas y ceacutelulas endoteliales
Los eventos adversos maacutes graves se asocian al aumento de la
viscosidad de la sangre tras tratamientos de larga duracioacuten Por ello se
recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso
molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos Se realizoacute
consulta al Grupo Nacional entendieacutendose que son mayores los
beneficios que los posibles eventos adversos no deseados por lo que
cada especialista analiza el caso y toma la decisioacuten correspondiente
El esquema de tratamiento para la COVID-19 es con dosis de 300 UI
por kg de peso como dosis total Esta dosis se fracciona en cinco
partes en cinco diacuteas consecutivos La viacutea de administracioacuten es
intravenosa
32
Medidas ante posible aparicioacuten de tormenta de citoquinas
Peacuteptido CIGB 258 (Jusvinza)
Se propone el uso en pacientes con COVID-19 donde se identifique un
estado de hiperinflamacioacuten Los pacientes que deben recibir
tratamiento con CIGB-258 son los siguientes
1 Edad igual o mayor a 18 antildeos
2 Cualquier geacutenero y color de piel
3 Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
4 Distreacutes respiratorio que llegue a la UCI con sospecha de
Infeccioacuten SARS-CoV2
5 Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
6 Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
7 Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno
de los siguientes criterios
Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2
estable en las uacuteltimas 24 horas
Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las
uacuteltimas 24 horas
Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares
de consolidacioacuten
8 Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
El CIGB-258 se podraacute usar tambieacuten en pacientes en los que se
sospeche un estado cliacutenico previo a la hiperinflamacioacuten seguacuten los
siguientes criterios
Fiebre sostenida por encima de 380 combinada con los criterios
anteriormente expuestos 2 oacute 3 y 4
Paciente con disnea que necesite oxigenoterapia por maacutescara
o tenedor nasal para mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por
encima de 93
33
Paciente con polipnea mayor de 25 ventilaciones por minuto que
necesite oxigenoterapia por maacutescara o tenedor nasal para
mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de 93
Ademaacutes paciente que presente un lenguaje entrecortado que no
le permita contar hasta 10
Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 12 horas
Duracioacuten del tratamiento hasta que el paciente sea extubado se
mantiene la frecuencia cada 12 horas Despueacutes que el paciente
es extubado se completa el tratamiento correspondiente a ese
diacutea Posteriormente se continua la administracioacuten del CIGB-258
durante 3 diacuteas (72 horas despueacutes de la extubacioacuten) pero con
una frecuencia de 24 horas
Nota Si no se evidencia mejoriacutea cliacutenica gasomeacutetrica y radioloacutegica en
los pacientes tratados durante las primeras 72 horas el especialista
puede aumentar la dosis a 2 mg con una frecuencia de 12 horas
Nunca rebasar los 4 mg diarios
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes sin ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 24 horas
Duracioacuten del tratamiento Hasta que el paciente revierta su
estado interpretado como que el paciente no requiera de
oxigenoterapia ni muestre signos ni siacutentomas de insuficiencia
respiratoria aguda
34
Evaluaciones por laboratorio cliacutenico de los hospitales
Hemograma diferencial
Bioquiacutemica completa
Determinacioacuten de Eritrosedimentacioacuten
Forma de presentacioacuten y preparacioacuten del CIGB-258
Presentacioacuten Se presenta una pastilla liofilizada con 25 mg del
producto en un bulbo 2R liofilizado
Preparacioacuten La pastilla liofilizada se disolveraacute en 1 mL de agua
para inyeccioacuten y se tomaraacuten 400 μL (04mL) para aplicar al
paciente
Si es necesario aumentar la dosis en los pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica se tomaraacuten 800 μL (08mL) para aplicar al paciente
NOTA IMPORTANTE Una vez disuelta la pastilla en el agua de
inyeccioacuten se debe aplicar inmediatamente al paciente no esperar maacutes
de 5 minutos Un bulbo puede ser utilizado por dos pacientes siempre
que coincidan en el momento de la aplicacioacuten
Ac Monoclonal Itolizumab (Anti CD 6)
En el Centro de Inmunologiacutea Molecular (CIM) se desarrolloacute un
anticuerpo monoclonal que se une al CD6 humano inhibiendo la
proliferacioacuten y activacioacuten de ceacutelulas T El efecto estaacute asociado con la
reduccioacuten de sentildeales de activacioacuten y la produccioacuten de citocinas
pro-inflamatorias (Interferoacuten-γ IL-6 y TNF-α) El uso del Itolizumab en
pacientes con psoriasis y en artritis reumatoide ha evidenciado que es
un tratamiento seguro y que logra respuestas cliacutenicas relevantes y de
larga duracioacuten
Pacientes que deben recibir tratamiento con Itolizumab
Edad igual o mayor a 18 antildeos
Cualquier geacutenero y color de piel
Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
35
Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de
los siguientes criterios
o Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable
en las uacuteltimas 24 horas
o Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las
uacuteltimas 24 horas
o Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares
de consolidacioacuten
o Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo
imparcial
o Puede ser usado en la paciente obsteacutetrica
Alternativamente el Itolizumab se podraacute usar en pacientes en los que
se sospeche un siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos de acuerdo a
los siguientes criterios
Necesidad de oxigenoterapia no menor de 6Lmin maacutes una de las
siguientes condiciones
o Sibilancia o habla entrecortada (no puede contar raacutepidamente
hasta 20 despueacutes de una inspiracioacuten profunda)
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto
con oxigenoterapia a 6Lmin
o PO2 Presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial lt65 mm Hg
o Empeoramiento de la imagen radioloacutegica
o Fiebre ge38ordmC
o Reduccioacuten de los valores iniciales de hemoglobina plaquetas
o neutroacutefilos o Hblt 90 gL plaquetaslt100 x109L
neutroacutefiloslt1 x109L o leucocitos lt 4 x109L
o Disminucioacuten de la eritrosedimentacioacuten en discordancia con la
Proteiacutena C Reactiva (PCR) (eritrosedimentacioacuten baja y PCR
aumenta o no se modifica)
o Aumento del valor inicial de los trigliceacuteridos o trigliceacuteridos
mayor de 3 mmolL
36
o Aumento del valor inicial de la ferritina a partir de 500 ngml
o valor absoluto de ferritina ge 2000 ngml
o Transaminasa aspartato-aminotransferasa ge30 UIL
o Aumento del diacutemero D
o Fibrinoacutegeno lt 25 gL
o Aparicioacuten de manifestaciones neuroloacutegicas
Forma de Tratamiento El AcM Itolizumab estaacute formulado a la
concentracioacuten de 5 mgmL (25 mgbulbo) en solucioacuten tampoacuten esteacuteril
(pH 70 plusmn 05)
Forma de administracioacuten Debe administrarse diluido en 200 ml de
solucioacuten salina (09 ) por viacutea intravenosa en una infusioacuten lenta no
menor de 2 horas (33 gotasminuto) bajo la supervisioacuten de un meacutedico
especialista
Se administraraacute una dosis inicial de 16 mgkg de itolizumab por
viacutea intravenosa Si la primera dosis es bien tolerada y se observa
mejoriacutea de los siacutentomas y signos de la enfermedad inflamatoria
sisteacutemica se recomienda administrar una segunda dosis de
Itolizumab 16 mgkg a las 72 horas de la primera administracioacuten
Si no se produce mejoriacutea de los siacutentomas y signos de la
enfermedad inflamatoria sisteacutemica se pueden utilizar dosis
subsecuentes de 16 mgkg de itolizumab hasta un total de
4 dosis con intervalos de 3 a 7 diacuteas despueacutes de la dosis anterior
Eventos Adversos Los eventos adversos que pudieran presentarse con
mayor frecuencia tras la administracioacuten de Itolizumab son fiebre
escalofriacuteos y cefalea Estos eventos suelen ser de intensidad leve y
moderada se presentan generalmente en las primeras 24 horas
posteriores a la administracioacuten del Itolizumab y son de corta duracioacuten
faacutecilmente controlables con la medicacioacuten especiacutefica La aparicioacuten de
estos eventos se reduce en las administraciones sucesivas Otros
eventos adversos menos frecuentes que pudieran aparecer son
prurito rash eritema erupcioacuten cutaacutenea naacuteuseas Raramente se
presenta decaimiento dolor articular voacutemitos anorexia y tos
El Itolizumab es un anticuerpo humanizado con una baja proporcioacuten de
residuos murinos por lo que ocasionalmente pudieran inducir
37
reacciones aleacutergicas leves o incluso severas incluyendo shock
anafilaacutectico
Manejo ventilatorio del paciente grave
Oxigenoterapia de alto flujo en posicioacuten prono Se recomienda
comenzar con 20 lmin hasta 60 lmin
Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza Ventilacioacuten No
Invasiva cumpliendo con sus indicaciones para la utilizacioacuten en
posicioacuten prono
Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilacioacuten
invasiva de ser la indicada Se prefiere Soporte de Pr y BPAP
con paraacutemetros crecientes (a partir de 12 de presioacuten alta con
8 PEEP) hasta que desaparezcan los signos de alarma
respiratoria Topes maacuteximos recomendados presioacuten soporte
hasta 20 cmH2O con PEEP
12 cmH2O BPAP Presioacuten alta 22 cmH2O 12 de PEEP
Se utilizaraacuten los criterios de Berliacuten para la definicioacuten de SDRA
Hallazgos cliacutenicos radiograacuteficos infiltrados bilaterales + deacuteficit de
oxigenacioacuten
Leve 200 mmHg ltPaO2FiO2le300
Moderado 100 mmHg ltPaO2FiO2le200
Grave PaO2FiO2 le100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Criterios de intubacioacuten
FR30 respiraciones por minuto (sostenida)
PaO260 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO2 90 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones FIO2
aproximada 40 o maacutes
PaCO2 60 mmhg
Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
Siacutendrome de choque de cualquier causa
38
Usar el tubo orofariacutengeo de mayor calibre posible
Cianosis
Ante la aparicioacuten de uno de los criterios anteriores no demorar el
proceder por esperar la gasometriacutea
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten
y aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm hg)
Se recomiendan las siguientes modalidades VAC APRV PAC
AVM Patroacuten H SDRA Ventilacioacuten protectora 6ml x Kg de Vt
Meta P meseta le 28 cmH2O driving preasure o presioacuten motriz lt
14 cm H2O PEEP de 10 a 14 cm de agua FR la menor posible
SHbO2 ge 90 Realizar ventilacioacuten prono
Patroacuten L VT de 7 a 8 ml por Kg Presioacuten meseta le 28 cmH2O
driving preasure o presioacuten motriz lt 14 cm H2O PEEP de 8 cm de
agua
Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales en 30 a 60 minutos
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con
autoflow o usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para
eliminar P pico no deseadas y permitir P meseta hasta 28 cm
H2O
FiO2=10 inicial y bajar a la menor posible ideal 04
Frecuencia respiratoria (FR) = 16 x minuto o menos Valorar
repercusioacuten sobre la hemodinamia y equilibrio aacutecido ndashbaacutesico
PEEP= 10-12 cm H2O optimizar de acuerdo a bucles y R PaO2
FiO2 metas de Oxigenacioacuten compliance y hemodinamia
Pacientes muy comprometidos con pulmones riacutegidos el valor de
Pi es superior al convencional
Velocidad de flujo= el miacutenimo que satisface la ventilacioacuten
comenzar por VM x 5 y subir 5 lmin cada vez
Vt (volumen corriente) = 6 mLKg de PC ideal (siempre que la
presioacuten meseta se mantenga por debajo de 28 CMH2O
Cualquier volumen bajo debe ir acompantildeado de la PEEP
oacuteptima
Relacioacuten IE= 12 (rango hasta 13)
39
Como alternativa APRV Deben comenzarse con un Pr de alta
entre 15 y 30 cm de H2O con un Pr de baja entre 0 -5 cm de H2O
y un tiempo de alta entre 3 y 6 y un tiempo de baja entre 03 a 08
para obtener una relacioacuten IE 91
FiO2 inicial 100 y despueacutes ir ajustando
Valorar las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con
patroacuten H ventilados con SDRA muy hipoxeacutemicos para lograr las
metas ventilatorias
Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Si no se logra meta de P2 en 28 cm H2O Disminuya el Vt en
05 ml kg cada una hora hasta alcanzar 5 mlkg (tiempo
aproximado
2 horas) Valorar con cautela reducciones mayores Nunca menos
de 45 ml x KG
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
25 respiraciones por minuto) Aumentos por encima requieren
valoracioacuten
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el menor
posible)
Ajustar la FIO2 la menor posible
Para APRV Se modifican los paraacutemetros iniciales de acuerdo a
respuesta gasomeacutetrica y hemodinaacutemica buscando una relacioacuten
IE 91
En cualquier forma de oxigenoterapia VNI o invasiva colocar al
paciente en posicioacuten prono si no existen contraindicaciones
Sedacioacuten y relajacioacuten muscular
Mantenimiento de sedacioacuten adecuada
Emplear Midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) La sedacioacuten puede
ser con bolos de 1-2 mg IV repitiendo la dosis hasta el nivel
deseado tambieacuten Diazepam a 10 mg en bolo no se aconseja la
infusioacuten de Midazolam por la ocurrencia de delirio
40
La relajacioacuten se emplearaacute en casos ventilados que mantengan
asincroniacuteas con el ventilador que no respondan a esquemas de
sedacioacuten seguacuten los protocolos
Alternativa Propofol con la precaucioacuten de vigilancia
hemodinaacutemica a nivel de sedacioacuten bolo 1-15 mg x kg iniciar
mantenimiento 03 mg x kg x hora se aumenta en 03 cada 10
min solo para mantener el nivel de sedacioacuten Ver niveles de
sedacioacuten de Ramsay
Nivel 1 paciente ansioso y agitado
Nivel 2 paciente cooperador orientado y tranquilo
Nivel 3 dormido con respuestas a las oacuterdenes
Nivel 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido
Nivel 5 dormido profundo solo respuestas a estiacutemulos
dolorosos
Nivel 6 no respuesta
Insuficiente nivel 1
Optimo niveles 2 y 3
Maacuteximo aceptable nivel 4
Excesivo niveles 5 y 6
Relajacioacuten muscular Debe evitarse De ser necesaria se usaraacuten
los relajantes musculares no despolarizantes con preferencia el
Atracurio o el Vecuronio y en menor medida el Pancuronio Usarla el
menor tiempo posible nunca por un periodo mayor de 48 horas
Vecuronio Bolo IV 4mg (007-010 mgkg) Infusioacuten 3-10 mgh
(002-005 mgkgh)
Atracurio bolo 20-30 mg (04-05 mgkg) Infusioacuten 20-25 mgh
(02-04 mgkgh)
Pancuronio solo en bolos 4 mg (006-008 mgkg)
Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades
avanzadas de la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con
enfermedades croacutenicas como Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea
Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades Pulmonares Croacutenicas
41
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del Seacuteptimo diacutea de
inicio de los siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
Criterios de salida del caso de la Unidad de Cuidados Intensivos
Criterio cliacutenico La condicioacuten del paciente es estable y afebril
durante maacutes de 3 diacuteas respiracioacuten regular y frecuencia
respiratoria normal conciencia clara habla no afectada y dieta
normal
Criterio radioloacutegico Las imaacutegenes de pulmoacuten muestran una
mejora significativa sin signos de disfuncioacuten orgaacutenica
Criterio de laboratorio Dos pruebas consecutivas de aacutecido
nucleico patoacutegeno respiratorio negativas (al menos un diacutea entre
pruebas)
Criterios de alta hospitalaria
Una vez que el paciente tenga resultado de su PCR-TR negativo y no
tenga siacutentomas por al menos tres diacuteas (afebril y Rayos X con evolucioacuten
favorable) se decide alta hospitalaria con vigilancia por 14 diacuteas en el
Hogar y medidas generales El equipo Baacutesico de Salud es responsable
de este seguimiento
Se realiza su PCR-TR evolutivo al diacutea 14 del alta para proceder al alta
epidemioloacutegica y su evaluacioacuten integral para el seguimiento de la
convalecencia (Ver capiacutetulo de Protocolo de convalecencia)
42
24 Conducta ante alteraciones conductuales y neuropsiquiaacutetricas
en adultos mayores
En las personas mayores son frecuentes las alteraciones
neuropsiquiaacutetricas como depresioacuten ansiedad demencia o trastorno
neurocognitivo mayor confusioacuten aguda trastornos del suentildeo entre
otros provocando siacutentomas y signos como ideas delirantes agitacioacuten
psicomotriz agresividad deambulacioacuten sin rumbo irritabilidad en las
medidas farmacoloacutegicas no utilizar faacutermacos con accioacuten
anticolineacutergica como los antidepresivos triciacuteclicos ni benzodiazepinas
de larga duracioacuten
Se recomiendan un grupo de acciones que se resumen en la siguiente
tabla
43
Faacutermaco Dosis
habitual
Interaccioacuten
Lopinavir Ritonavir
Interaccioacuten
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Observacioacuten
Haloperidol (A)
Quetiapina (A)
Clozapina (A)
1-25 mg
oral o im
Aumenta intervalo
QT en el
electrocardiograma
Aumenta efecto del
Haloperidol
Neutropenia
Alto riesgo
incluso a dosis
bajas Riesgo
torsades pointes
y muerte
Risperidona (B) 125-3 mg
diacutea
Aumenta intervalo
QT y efecto de la
Risperidona
Aumenta efecto de la
Risperidona
Deberiacutea evitarse
o administrar a
dosis reducida
Vigilar ECK
mareos
palpitaciones
cefalea disnea
o sincope
Dosis maacutexima
05 mgdiacutea
Olanzapina (D) 2-15
mgdiacutea
Disminuye niveles de
olanzapina
necesario ajuste de
dosis
Aumento QT incierta Buena opcioacuten
Recomendado
dosis de inicio
25 mg
aumento
progresivo de
25 mg hasta
15 mgdiacutea
Carmabazepina
(A)
100 a
1200 mg
diacutea
Aumenta
metabolismo de
Lopinavir
Ritonavir
Disminuye efecto
Carbamazepina
Descontinuar
no iniciar
Si
imprescindible
disminuir dosis
de
Carbamazepina
Sertralina 25 a 100
mg diacutea
Disminuye
metabolismo de
Sertralina (B)
Aumento QT
moderado (C)
Aumento de
riesgo de
Siacutendrome
serotonineacutergico
y Qt No
contraindicado
Vigilar toxicidad
Disminuir dosis
Midazolan (A) 1-10 mg
parenteral
Aumenta riesgo de
sedacioacuten
Evitar Aumento
sedacioacuten grave
Gabapentina (D) 25-100
mg diacutea
A A Siacutentomas leves
o Moderados
44
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica
251 Consideraciones generales
En el caso particular de la paciente obsteacutetrica todas ingresaraacuten en
salas de aislamiento hospitalario o de cuidados intensivos si la
gravedad de la afeccioacuten lo requiere
Se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave de la
enfermedad una progresioacuten de unos 10-15 diacuteas tras el inicio de
siacutentomas hasta presentar SDRA por lo que se requiere al existir signos
de gravedad el ingreso precoz en UCI
Diagnoacutesticos diferenciales
Resfriado comuacuten
Infeccioacuten por influenza A
Influenza aviar A (H7N7 H5N1)
Otras infecciones virales respiratorias
Dengue
Neumoniacutea extrahospitalaria
Tuberculosis pulmonar
Complicaciones
Neumoniacutea viral mixta o bacteriana secundaria
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Siacutendrome de choque
Insuficiencia cardiaca arritmias elevacioacuten de troponinas probable
miocarditis
Arritmias
Insuficiencia renal
Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos (SDMO)
Descompensacioacuten de una enfermedad croacutenica asociada
45
252 Manejo obsteacutetrico
En las gestantes evaluadas como caso sospechoso o confirmado de la
COVID-19 cliacutenicamente estables no hay indicacioacuten de terminar el
embarazo
De preferencia el parto debe producirse cuando la paciente haya
negativizado sus muestras
Principios generales
En las gestantes con el diagnoacutestico se conformaraacute un equipo
multidisciplinario de atencioacuten integrado por el perinatoacutelogo
infectoacutelogo microbioacutelogo anestesioacutelogo obsteacutetrico neonatoacutelogo y
radioacutelogo con conocimiento de ecografiacutea obsteacutetrica
Se garantizaraacute el estudio del bienestar fetal por cardiotocografiacutea y
ecografiacutea con flujometriacutea Doppler dado el riesgo de establecimiento
del retardo del crecimiento Intrauterino El CTG se realizaraacute a partir
de la semana 31
El tiempo y la forma del parto se individualizaraacute en dependencia de
la edad gestacional y la condicioacuten fetal
La cesaacuterea se indicaraacute por los criterios obsteacutetricos establecidos y
ante deterioro de la condicioacuten materna por choque seacuteptico o SDMO
Son insuficientes las evidencias sobre la lactancia materna En la
condicioacuten de criacutetica se suspende
El objetivo principal es la preservacioacuten de la vida de la madre y del feto
pero debe primar siempre el criterio del bienestar materno y por ende
la vida de la madre La conducta pautada seraacute la siguiente
Conducta inicial en los cuerpos de guardias de la Atencioacuten Primaria
de Salud y Secundaria ante Embarazada Pueacuterpera antecedente de
Aborto o proceder invasivo en el Embarazo Realizar evaluacioacuten por
medio del iacutendice de severidad obsteacutetrica establecido clasificando
y actuando seguacuten lo protocolizado
Pacientes con menos de 26 semanas de gestacioacuten se priorizaraacuten
los cuidados maternos y la conducta ante una emergencia seraacute
46
siempre en funcioacuten de conservar la vida de la madre Se mantienen
vigentes los protocolos de actuacioacuten en obstetricia para estos casos
En las pacientes entre 26 y 34 semanas de gestacioacuten puede
utilizarse la maduracioacuten pulmonar seguacuten protocolo de obstetricia en
los casos en que se confirme una amenaza de parto preteacutermino
(betametasona 12 mg c12 horas por viacutea IM en dos dosis)
En pacientes con maacutes de 34 semanas de gestacioacuten cumplidas se
mantendraacute una conducta expectante y el tratamiento indicado en
este protocolo La decisioacuten de interrumpir el embarazo soacutelo se
tomaraacute de comprobarse signos de agravamiento materno
El manejo de las afecciones frecuentes como restriccioacuten del
crecimiento (RCIU) o preeclampsia se realizaraacute seguacuten lo
establecido En pacientes con maacutes de 34 semanas de gestacioacuten
cumplidas se mantendraacute una conducta expectante con estudios del
bienestar fetal y ecografiacutea con flujometriacutea Doppler para evaluar el
crecimiento fetal
La viacutea para la extraccioacuten fetal seraacute definida por la Comisioacuten de
Atencioacuten a la Materna Grave y Comisioacuten de Expertos para la
COVID-19 en cada provincia Se realizaraacute en las mejores
condiciones posibles por el personal designado por la institucioacuten
Debe existir en la institucioacuten un saloacuten de parto y de operaciones
especiacutefico preferiblemente aislado para estas pacientes que
cumpla los requisitos de seguridad normados por el Ministerio de
Salud Puacuteblica
La paciente siempre usaraacute durante el parto o la cesaacuterea nasobuco
Se minimiza el personal implicado y se garantizan las medidas de
proteccioacuten
Durante el trabajo de parto se realizaraacute monitoreo electroacutenico de la
frecuencia cardiaca fetal (CTG) horario ya que es frecuente la
peacuterdida del bienestar fetal y de paraacutemetros vitales maternos que
incluiraacuten saturacioacuten de oxiacutegeno
Debe evaluarse abreviar el periacuteodo expulsivo ya que la paciente
estaraacute muy limitada durante el pujo por el nasobuco
Se realizaraacute manejo activo del alumbramiento y se recomienda el
pinzamiento tardiacuteo del cordoacuten umbilical
Se puede considerar la anestesia general o regional dependiendo de
la condicioacuten cliacutenica del paciente para la terminacioacuten del embarazo
47
Las pacientes que consulten los hospitales maternos por motivos
obsteacutetricos (APP preeclampsia gestorragias) y coincidan con siacutentomas
respiratorios seraacuten evaluadas por comisioacuten de evaluacioacuten definiendo
esta si se trata de una paciente obsteacutetrica sospechosa a COVID-19
habraacute que proceder con las medidas de aislamiento y procedimientos
diagnoacutesticos para la COVID-19 especificado en Conducta ante una
paciente obsteacutetrica con sospecha de infeccioacuten COVID-19 en el propio
hospital
Ante paciente con solicitud de terminacioacuten voluntaria del embarazo
deben respetarse los Derechos Sexuales y Reproductivos de las
mismas realizaacutendose eacuteste seguacuten Guiacuteas metodoloacutegicas para la
instrumentacioacuten de todos los tipos de terminacioacuten voluntaria del
embarazo establecidas en el paiacutes
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia intensiva
Criterios de ingreso en UCI
Disnea creciente Taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria
gt25minuto)
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal
o subcostal
Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten de oxiacutegeno le95
Estertores huacutemedos o secos en aumento Cianosis
Necesidad de ventilacioacuten artificial mecaacutenica
Taquicardia persistente gt120minuto Ruidos cardiacos apagados
Hipotensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica lt90 mm Hg) Siacutendrome
de choque
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
mellitus asma bronquial cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica
hepatopatiacuteas croacutenicas enfermedad renal croacutenica entre otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista
confirmacioacuten de infeccioacuten por coronavirus COVD-19
Lactato elevado (superior a 2 mmolL)
Elevacioacuten de la creatinina
48
Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos
diarreas)
Trastornos del nivel de conciencia (confusioacuten desorientacioacuten)
Presencia de complicaciones
Importante todas las embarazadas con neumoniacutea ingresaraacuten en
UCI
Recepcioacuten y medidas iniciales
El objetivo es que lleguen al servicio cumpliendo las medidas de
traslado establecidas Todo el sistema (circuito de traslado) debe
estar sentildealizado con indicacioacuten del flujo y con viacuteas expeditas de
entrada y salida hacia la sala de internamiento
Aislamiento estricto de la paciente de ser factible en cuarto
individual o con una separacioacuten entre camas al menos de 2 metros
Cada enferma debe usar mascarilla protectora (nasobuco)
Examen cliacutenico exhaustivo que incluya viacutea aeacuterea respiracioacuten
circulacioacuten buacutesqueda de signos de alarma y diagnoacutestico diferencial
(Evaluar A viacutea aeacuterea B respiracioacuten C circulacioacuten y D diagnoacutestico
diferencial) Evaluar la comorbilidad
Se realizaraacute una primera evolucioacuten al ingresar donde se plasmen el
cronopatograma interrogatorio y examen fiacutesico la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica y el pensamiento del equipo meacutedico
emitiendo un pronoacutestico
En todo momento se cumpliraacuten las medidas de aislamiento
y medidas de proteccioacuten del personal meacutedico de enfermeriacutea y
auxiliar No se permitiraacuten acompantildeantes ni visitas a partir de su
entrada en el sistema Limitar el nuacutemero de profesionales que
atienden al enfermo al miacutenimo imprescindible
Reposo 45o cefaacutelico si no hay choque o hipotensioacuten
Oxigenoterapia continua a 5 Lmin con la meta de una
SpO2ge92-95 en mujeres embarazadas
Canalizar vena perifeacuterica con trocar grueso para la administracioacuten de
liacutequidos IV (deshidratacioacuten voacutemitos complicaciones) Se
emplearaacuten soluciones como Ringer-lactato y solucioacuten salina
fisioloacutegica
La estrategia es no emplear un aporte agresivo de liacutequidos
49
Colocar monitor de paraacutemetros fisioloacutegicos Oximetriacutea de pulso
permanente
Signos vitales de inicio (frecuencia respiratoria cardiaca diuresis
horaria presioacuten arterial caracteriacutesticas del pulso llene capilar
gradiente teacutermico nivel de conciencia) y luego al menos cada
4 horas o seguacuten requiera evolucioacuten
Llevar hoja de balance hidromineral estricta
Exaacutemenes complementarios iniciales
o Hemograma con diferencial
o Coagulograma completo Conteo de plaquetas
o Eritrosedimentacioacuten
o Proteiacutena C reactiva
o Quiacutemica sanguiacutenea (glucemia creatinina urea TGP TGO
bilirrubina LDH CK)
o Rayos X de toacuterax Considerar durante el embarazo cambios que
pueden estar presentes y provocar interpretaciones erroacuteneas
aparente cardiomegalia (incremento del diaacutemetro transverso
aumento de auriacutecula izquierda (vista lateral) incremento de la
trama vascular rectificacioacuten del borde cardiaco izquierdo
efusioacuten pleural postparto (lado derecho) Por otra parte en una
paciente deshidratada las manifestaciones radioloacutegicas iniciales
pueden no corresponder con la gravedad del cuadro
o Electrocardiograma
Evolucioacuten diaria y tratamiento de las complicaciones
Recomendaciones para el tratamiento
Se realizaraacute una evolucioacuten matutina completa donde se plasmaraacute la
evolucioacuten signos vitales de 24 horas balance hidromineral
complicaciones que se presenten cumplimiento de la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica Se emplearaacute la escala SOFA para evaluar
la disfuncioacuten orgaacutenica diariamente plasmando ademaacutes la variacioacuten
del mismo respecto al ingreso y al diacutea anterior asiacute como el consenso
del equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
Si la gravedad de la paciente lo requiere se procederaacute a realizar
monitorizacioacuten hemodinaacutemica completa seguacuten los protocolos del
servicio La realizacioacuten de abordaje venoso profundo para medir la
50
presioacuten venosa central (PVC) y administrar medicamentos es
rutinaria en nuestras unidades pero salvo indicaciones precisas no
es la medida inicial
La colocacioacuten de liacuteneas arteriales se emplearaacute para medir la presioacuten
intra-arterial y obtener muestras de sangre para gasometriacutea y otros
exaacutemenes en pacientes ventiladas con SDRA asiacute como en aquellas
con inestabilidad hemodinaacutemica
Como parte de la atencioacuten multidisciplinaria de este tipo de
pacientes en la evolucioacuten diaria de la mantildeana y las ulteriores se
realizaraacute la evolucioacuten obsteacutetrica integral decidiendo en casos
concretos si procede terminar el embarazo o el tratamiento de una
afeccioacuten propia de las pacientes obsteacutetricas
Evoluciones posteriores se efectuaraacuten al menos cada 4 horas
y tantas veces como sea necesario Se comentaraacuten todos los
exaacutemenes complementarios los posibles diagnoacutesticos diferenciales
las complicaciones y su tratamiento asiacute como cambios en el
tratamiento
Se indicaraacuten los exaacutemenes complementarios requeridos biometriacutea
hemaacutetica estudios de la funcioacuten hepaacutetica y renal CK LDH
gasometriacuteas arteriales e ionogramas Considerar
eritrosedimentacioacuten proteiacutena C reactiva ECG rayos x de toacuterax
estudios de coagulacioacuten lactato seacuterico
Tratamiento de la fiebre Se ha demostrado que el tratamiento de
la fiebre no disminuye el tiempo de evolucioacuten de la enfermedad y
puede enmascarar la presencia de complicaciones bacterianas
asociadas Sin embargo se justifica su tratamiento en estas
enfermas por cuanto los siacutentomas acompantildeantes (taquicardia
polipnea aumento de las peacuterdidas insensibles cefalea mialgias
artralgias) pueden simular signos de gravedad no existe un patroacuten
febril (curva teacutermica) especiacutefico demostrarse que la fiebre
incrementa los requerimientos de oxiacutegeno (por cada grado
centiacutegrado que aumente la temperatura lo hacen los requerimientos
de oxiacutegeno en un 13) y puede agravar alteraciones prexistentes
cardiacas neuroloacutegicas o respiratorias Se recomienda paracetamol
05-1 gramo VO cada 4-6 horas Dosis maacutexima 4 gramosdiacutea
No administrar por maacutes de 5 diacuteas Dipirona 05-1 gramo IM por
51
dosis No se emplearaacute aspirina en menores de 18 antildeos por riesgo
de Siacutendrome de Reye Su uso excesivo en el tercer trimestre del
embarazo se asocia a riesgo elevado de muerte fetal o neonatal y
bajo peso)
En caso de neumoniacutea bacteriana secundaria o neumoniacutea mixta
(viralbacteriana) se cumpliraacute el tratamiento antibioacutetico establecido
para las mismas
En caso de voacutemitos se emplearaacuten los antiemeacuteticos habituales por
viacutea parenteral (dimenhidrinato o metocopramida ambos categoriacutea
de riesgo en el embarazo (CRE- B) en las dosis habituales
Si se dispone de caacutenulas de oxiacutegeno a alto flujo se comenzaraacute con
20 Lm hasta 60 Lm Tenga en cuenta en este caso extremar las
medidas antipropagacioacuten por el riesgo de generar aerosoles
Comparado con la oxigenoterapia convencional disminuye la
necesidad de intubacioacuten sin embargo no es recomendada en
pacientes con hipercapnia inestabilidad hemodinaacutemica y disfuncioacuten
multiorgaacutenica De existir empeoramiento del cuadro o no existir
mejoriacutea en un corto periacuteodo de tiempo (aproximadamente 1 hora)
realizar intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten no invasiva (BIPAP) Se recomienda en casos de
SDRA leve o iniciales pues es un procedimiento que genera
aerosoles (extremar las medidas de seguridad) y por otra parte el
riesgo de fracaso con este tratamiento es alto De existir
empeoramiento del cuadro o no existir mejoriacutea en un corto periodo
de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar intubacioacuten y ventilacioacuten
invasiva
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
Criterios de intubacioacuten
o FR 35 respiraciones por minuto (sostenida)
o PaO270 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO290 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones
o PaCO255 mm Hg
o Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
o Siacutendrome de choque de cualquier causa
52
Principios
o Existen problemas con el manejo de la viacutea aeacuterea en
embarazadas edema de la mucosa de las viacuteas respiratorias
superiores propensioacuten al sangramiento disminucioacuten del calibre
de la viacutea respiratoria elevacioacuten del diafragma mayor riesgo de
broncoaspiracioacuten (considerar a la embarazada siempre como
paciente con ldquoestoacutemago lleno)
o La intubacioacuten seraacute por viacutea orotraqueal (de no estar
contraindicada) realizada por el personal de mayor experiencia
para limitar el tiempo del procedimiento siguiendo una secuencia
de intubacioacuten raacutepida y tomando todas las precauciones para evitar
la transmisioacuten por viacutea aeacuterea del virus
o A diferencia de otros pacientes se deben evitar tubos
endotraqueales de calibres superiores a 75-80 por el edema de
la viacutea aeacuterea y el mayor riesgo de sangrar de estas mujeres
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten y
aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm Hg)
o Evitar siempre que sea posible la aspiracioacuten de secreciones
respiratorias aerosoles broncoscopia y lavado broncoalveolar Si
impostergables se incrementaraacuten las medidas de proteccioacuten del
personal asistencial
Tratamiento antiviral
Son numerosas las publicaciones evaluando la terapia antiviral efectiva
con resultados no concluyentes Se enumeran diferentes alternativas
Lopinavirritonavir Seguacuten estudios de farmacocineacutetica
y farmacodinamia en mujeres embarazas que reciben tratamiento con
lopinavir-ritonavir en dosis de 400100-mg dos veces al diacutea puede ser
empleado en estas pacientes
Preparados comerciales presentacioacuten en comprimidos recubiertos
20050 mg 10025 mg Dosis de 400 mg100 mg (200 mg50 mg por
caacutepsula) dos caacutepsulas (oacute5 ml de la solucioacuten) dos veces al diacutea viacutea oral
53
El protocolo nacional recomienda Kaletra (200 Lopinavir -50 Ritonavir)
2 caacutepsulas cada 12 horas por 10 diacuteas
Efectos adversos Frecuentes diarrea naacuteuseas voacutemitos
hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia Infrecuentes pancreatitis
prolongacioacuten del segmento QT del electrocardiograma Descartar
infeccioacuten por el VIH
Cloroquina En mayores de 17 antildeos (250 mg = 150 mg base) una
tableta cada 12 horas por 10 diacuteas En menores de 17 antildeos consultar
dosis pediaacutetrica en ldquoConducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos
confirmados de la Covid-19rdquo
Su uso requiere de seguimiento diario electrocardiograacutefico y estudio
de la funcioacuten hepaacutetica
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash
El paro cardiacuteaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se
emplea debe realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG)
(antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten
adversa es la toxicidad ocular No debe emplearse en pacientes con
arritmias cardiacas o bloqueos auriacuteculo ventriculares
y enfermedades de la retina Tambieacuten no se recomienda asociar
con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo QT en el ECG
como amiodarona azitromicina moxifloxacino
Debe ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
No debe usarse Interferoacuten α-2b recombinante (Heberoacuten) en pacientes
graves
En caso de signos de tormenta de citoquinas se recomienda usar una
de las dos alternativas siguientes
Ac Monoclonal Itolizumab (bbo 25 mg)
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
Peacuteptido CIGB 258
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
54
Otras medidas
Profilaxis de la trombosis venosa profunda indicada siempre que
no esteacute contraindicada sobre todo en pacientes con riesgo alto de
enfermedad tromboemboacutelica (endometritis postparto trauma
o intervenciones quiruacutergicas infeccioacuten obesidad edad superior a
35 antildeos reposo prolongado en cama e historia previa de enfermedad
tromboemboacutelica)
La heparina no cruza la barrera placentaria ni se excreta por la leche
materna y es de eleccioacuten Las heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) pueden emplearse de manera segura en el embarazo Sin
embargo la anestesia espinal o epidural debe posponerse al menos
hasta 12-18 horas despueacutes de su administracioacuten y esperar otras
12 horas antes de una nueva dosis por el riesgo de hematoma
Por tal motivo algunos protocolos recomiendan suspender su empleo
en la semana 36 de gestacioacuten o antes si existe la posibilidad de parto
preteacutermino
Se recomienda continuar con heparina no fraccionada (HNF) en dosis
de 5000-10 000 U SC c12 horas lo que permitiriacutea la anestesia epidural
y espinal Se considera que el parto vaginal o la cesaacuterea no se
acompantildean de sangramiento si se suspende la HNF en dosis
profilaacutectica 4-6 horas antes En caso de dosis terapeacuteuticas de HNF por
enfermedad tromboemboacutelica realizar TPT a preoperatorio y de ser
necesario administrar sulfato de protamina La operacioacuten cesaacuterea
o parto vaginal no deben acompantildearse de sangramiento si ocurre maacutes
de 12 horas despueacutes de dosis profilaacutectica o 24 horas despueacutes de
terapeacuteuticas de HBPM El intensivista puede restablecer la HNF o la
HBPM a las 6 horas de un parto vaginal o a las 8-12 horas de una
operacioacuten cesaacuterea
Profilaxis del sangramiento digestivo alto (por uacutelceras de estreacutes
gastritis hemorraacutegica) se emplearaacuten los antagonistas de los
receptores H2 como cimetidina ranitidina (CRE B) Puede emplearse
55
omeprazol (CRE C) asiacute como sucralfato en dosis de 1 gramo c4-6
horas (CRE B)
Profilaxis y tratamiento de la neumoniacutea asociada al ventilador en
casos ventilados debe procederse seguacuten el protocolo especiacutefico para
la prevencioacuten y tratamiento de la neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten
mecaacutenica
Profilaxis de las uacutelceras de presioacuten cambios posturales controlados
y secuenciales
Miopatiacutea del enfermo criacutetico movilizacioacuten pasiva y activa
Nutricioacuten se preferiraacute la nutricioacuten enteral y si no es posible cumplir los
requerimientos energeacuteticos y proteicos se emplearaacute una nutricioacuten mixta
o parenteral Soacutelo se limitaraacute el aporte de nutrientes por viacutea oral
o enteral de existir un iacuteleo paraliacutetico u otra contraindicacioacuten a esta viacutea
Considerar los requerimientos de vitaminas y minerales
Tratamiento hemodinaacutemico Se administraraacuten concentrados de
gloacutebulos y plaquetas seguacuten los protocolos establecidos en las
diferentes UCIs Si existe compromiso hemodinaacutemico o siacutendrome de
choque seacuteptico se administraraacute volumen drogas vasoactivas
y antimicrobianos seguacuten los protocolos asistenciales especiacuteficos
Uso de corticoides no se ha demostrado que sean efectivos y su uso
prolongado o en dosis elevadas se asocian a efectos adversos
incluyendo infecciones oportunistas En caso de pacientes con sepsis
gravechoque seacuteptico pueden emplearse dosis bajas sobre todo en
aquellos con sospecha de insuficiencia suprarrenal que requieren
vasopresores sin respuesta a eacutestos
Tratamiento del SDRA
Modalidades recomendadas VAC PAC AVM APRV en casos muy
hipoxeacutemicos
56
Se debe proceder del siguiente modo
1 Calcular el peso corporal ideal o predicho (PC) mediante la
foacutermula
PC = 455 +091 (altura en cm ndash 1524)
2 Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con
autoflow o usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar
P pico no deseadas y permitir P meseta hasta 30 cm H2O
(recomendaciones actuales le28 cm H2O)
FiO2=10 (disminuir siempre que sea posible por debajo de 06)
Frecuencia respiratoria (FR) = 20minuto (puede iniciar con
frecuencias inferiores del rango de 14-16min
PEEP= 10 cm H2OVelocidad de flujo= 60 lmin
Vt (volumen corriente) = 6 mlkg de PC ideal (siempre que la
presioacuten meseta se mantenga por debajo de 30 (28) mm Hg
Disminuir el Vt en 1 mlkg cada 2 horas hasta alcanzar 6 mlkg
Relacioacuten IE= 12 (rango 11 a 13) No invertir la relacioacuten IE
inicialmente
3 Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Disminuya el Vt en 1 mlkg cada 1 horas hasta alcanzar 4 mlkg
(tiempo aproximado 2 horas)
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
35 resp minuto)
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente
(usualmente
80 lminuto)
57
4 Objetivo terapeacuteutico
Mantener oxigenacioacuten arterial FiO2 y PEEP El propoacutesito de la
ventilacioacuten es alcanzar una PaO2 al menos entre 65 ndash 80 mm Hg o una
saturacioacuten de oxiacutegeno de 90ndash95 en embarazadas en la oximetriacutea de
pulso Emplear las combinaciones entre la FiO2 y la PEEP para lograr
este propoacutesito
FiO2 03-
04
04 05 06 07 08 09 10
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-25
Si no se logra este objetivo con FiO2 = 10 y PEEP = 24 cm H2O se
suspenden los liacutemites del Vt y la P2 y se emplean niveles altos de PEEP
del orden de 26ndash34 cm H2O
5 Objetivo terapeacuteutico mantener presioacuten meseta (P2) por debajo
de 28 cm H2O
Se debe medir la P2 cada 4 horas y siempre que se realicen cambios
en el Vt o la PEEP Si P2lt25 cm H2O incrementar Vt en 05ndash10 mlkg
Si P2 gt28 cm H2O proceder a disminuir el Vt a 5 mlKg y de
mantenerse asiacute disminuir incluso a 4 mlkg Debe mantenerse la presioacuten
transpulmonar o driving pressure (P2ndashPEEP) por debajo de 15 cm H2O
para limitar la lesioacuten pulmonar inducida por el ventilador
6 Objetivo terapeacuteutico mantener un FRlt35 respiracionesminuto
Se debe ajustar la FR para mantener la ventilacioacuten minuto de manera
que se logre mantener un pH entre 730ndash745 No exceder de 35
respiracionesminuto No incrementar la FR si la PaCO2 es menor de
25 mm Hg
7 Objetivo terapeacuteutico mantener un pH entre 730ndash745
Se deben realizar ajustes en la FR administrar bicarbonato de sodio
EV o incrementar el Vt Si el pH estaacute entre 715-730 incrementar la
58
FR progresivamente entre 2ndash5 respiracionesminuto hasta que el
pH ge730 o la FR de 35 respiracionesminuto Si luego de alcanzar una
FR de 35 el pH continuacutea por debajo de 730 emplear infusioacuten de
bicarbonato de sodio (evite la administracioacuten raacutepida) Cuando
incremente la FR debe monitorear la PEEP intriacutenseca y la P2 Si el
pH 715 a pesar de mantener una FR de 35 con infusioacuten de bicarbonato
de sodio considere incrementar el Vt en 1 mlkg hasta que el pH sea
715 aunque la P2 exceda 30 cm H2O Si pH gt 745 y el paciente se
encuentra controlado disminuir la FR progresivamente sin descender
de 6 respiracionesminuto
8 Sedacioacuten y relajacioacuten
Emplear midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) CRE D (produce
deprivacioacuten en el neonato) La sedacioacuten puede producirse tambieacuten con
bolos de 1-2 mg EV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado Para
sedacioacuten continua se ha empleado una dosis de carga de 003-03
mgkg en infusioacuten EV durante 5 minutos seguido de una dosis de
mantenimiento de 002-02 mgkghora pero puede asociarse a
cuadros de delirio por lo que recomendamos evitar Como alternativas
pueden emplearse diazepam (aacutempulas de 10 mg) en bolos IV (CRED)
opropofol (aacutempulas de 10 mg en 20 mL) en bolo inicial de 1-15 mgKg
peso seguido de infusioacuten de 03 mgKghora que puede incrementarse
a 03 cada 10 minutos para mantener el nivel de sedacioacuten (CREB)
Para evaluar el nivel de sedacioacuten se emplearaacute la escala de Ramsay
La relajacioacuten de emplearaacute solo en casos ventilados que luchen con el
ventilador y que no respondan a los esquemas de sedacioacuten
La OMS recomienda no emplear rutinariamente el bloqueo muscular
mediante infusioacuten continua en pacientes con SDRA ligero o moderado
(PaO2FiO2 lt150)
9 Evitar la desconexioacuten del paciente del ventilador por el peligro de
desreclutamiento peacuterdida de la PEEP y atelectasias
59
10 Iniciar retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica cuando todos los
criterios siguientes esteacuten presentes
Paciente que no esteacute recibiendo relajantes musculares con FiO2lt04 y
PEEPlt8 cm H2O Presencia de esfuerzo inspiratorio Presioacuten arterial
sistoacutelica gt90 mm Hg sin soporte vasopresor Se debe aplicar el proceso
de ldquodesteterdquo aprobado en cada UCI con el principio de que se trata de
un proceso y no un suceso
11 Maniobras de reclutamiento alveolar
Se requieren estudios sobre su aplicacioacuten en el embarazo pero por el
severo dantildeo pulmonar en el SDRA se sugiere su realizacioacuten precoz en
casos que permanecen gravemente hipoxeacutemicos a pesar de un
adecuado esquema de ventilacioacuten realizada por personal con
experiencia en este proceder Pueden efectuarse tambieacuten si la paciente
se ldquodesreclutardquo (al desconectarse del ventilador aspirar secreciones
cambio de tubo endotraqueal) Deben emplearse los protocolos
establecidos en cada UCI
12 Ventilacioacuten en decuacutebito prono
No se emplearaacute ventilacioacuten en decuacutebito prono en embarazos
avanzados laparotomiacutea reciente cirugiacutea traqueal en las dos semanas
previas hipertensioacuten intracraneal fracturas peacutelvicas vertebrales
o toraacutecicas grave inestabilidad hemodinaacutemica e hipertensioacuten
intraabdominal Mejora la relacioacuten ventilacioacutenperfusioacuten recluta las
zonas pulmonares maacutes dependientes por lo que mejora la oxigenacioacuten
y ademaacutes optimiza la mecaacutenica de la pared toraacutecica y mejora el drenaje
de las secreciones Cuando la PaO2FiO2 a pesar de administrar altas
concentraciones de O2 es le150 es necesario colocar al paciente en
decuacutebito prono lo antes posible (precozmente) y ventilar al paciente en
esta posicioacuten al menos 16 horas al diacutea
60
13 Ventilacioacuten con relacioacuten inversa (inversioacuten de la relacioacuten IE)
Prolonga el tiempo inspiratorio por lo que se ha planteado que produce
un mejor reclutamiento e intercambio de gases asiacute como disminuye el
espacio muero en comparacioacuten con la relacioacuten IE normal (12) Se
recomienda en el contexto de la ventilacioacuten con liberacioacuten de presioacuten
(APRV) en correspondencia con los protocolos de cada servicio
14 Ventilacioacuten oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
Como no se ha demostrado que aporte beneficios en relacioacuten a la
ventilacioacuten convencional no se recomienda en esta guiacutea
15 Aporte de liacutequidos IV
En aquellas pacientes con SDRA la fluidoterapia estaraacute encaminada a
conseguir una precarga adecuada para optimizar el gasto cardiaco y el
transporte de oxiacutegeno Aunque se prefiere mantener estos casos en la
llamada ldquovertiente seca ello no significa provocar hipovolemia que es
mal tolerada en ventiladas con altos niveles de PEEP Es preferible
evitar el balance positivo de liacutequidos restringiendo juiciosamente el
aporte de estos antes que emplear diureacuteticos
16 Surfaceacuten (surfactante pulmonar) (bulbos de 50 mg)
No lo recomendamos rutinariamente solo en casos en que se decida
por el equipo meacutedico de estar protocolizado en el servicio
Neumoniacutea asociada a la infeccioacuten por la COVID-19
Principio si se presenta un cuadro neumoacutenico de posible etiologiacutea
bacteriana asociado (mixto o secundario) deben administrarse
antimicrobianos empiacutericos en la primera hora luego de obtener al
menos dos hemocultivos y no esperar llegar a UCI (cefalosporinas de
tercera generacioacuten)
61
Manifestaciones cliacutenicas
Pueden existir siacutentomas generales (comienzo brusco con fiebre toma
del estado general escalofriacuteos) o respiratorios (tos expectoracioacuten
mucopurulenta o herrumbrosa (neumococo) disnea dolor pleuriacutetico
raramente hemoptisis) Al examen fiacutesico puede haber taquipnea
taquicardia aleteo nasal
Los signos de consolidacioacuten pulmonar (expansibilidad toraacutecica
disminuida matidez a la percusioacuten vibraciones vocales aumentadas
estertores crepitantes) pueden existir lo que sugiere una infeccioacuten
bacteriana asociada Puede presentarse de forma atiacutepica con tos seca
persistente cefalea fiebre sin escalofriacuteos mialgias artralgias dolor
toraacutecico o una forma bronconeumoacutenica con estertores crepitantes finos
diseminados y polipnea Existiraacuten manifestaciones cliacutenicas asociadas a
las complicaciones e incluso SDRA
Factores asociados a mortalidad por neumoniacutea
1- Hallazgos en el examen fiacutesico alteracioacuten de signos vitales
frecuencia respiratoria gt30min hipotensioacuten arterial y siacutendrome de
choque taquicardia sostenida (gt120min) hipotermia o fiebre alta
alteracioacuten del estado mental o coma
2- Alteraciones en los exaacutemenes complementarios insuficiencia
respiratoria (hipoxemia o hipercapnia) rayos X de toacuterax (infiltrados
multilobulares o rapidamente progressivos presencia de cavitaciones)
hemocultivo positivo disfuncioacuten multiorgaacutenica hipoalbuminemia
insuficiencia renal aguda infeccioacuten polimicrobiana
3- Antecedentes personales comorbilidad asociada (diabetes
mellitus cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica anemia grave
desnutricioacuten VIHsida neoplasias) hospitalizacioacuten reciente comienzo
nosocomial de la infeccioacuten inmunosupresioacuten (incluyendo empleo de
corticosteroides) presentacioacuten cliacutenica con predominio de
manifestaciones no respiratorias terapia insuficiente o no apropiada
ventilacioacuten mecaacutenica prolongada
62
Diagnoacutestico
Positivo seguacuten antecedentes cuadro cliacutenico y exaacutemenes
complementarios con eacutenfasis en el estudio radioloacutegico
Diferencial entre los diferentes tipos de neumoniacutea asiacute como con otras
afecciones (insuficiencia cardiaca atelectasia infarto pulmonar
tuberculosis neoplasia de pulmoacuten neumonitis aleacutergica o por faacutermacos
eosinofilias pulmonares vasculitis)
Etioloacutegico Entre el 50 y 60 de los casos no se realiza Es necesario
apoyarse en los antecedentes cliacutenicos y epidemioloacutegicos las
manifestaciones cliacutenicas los estudios de laboratorio y microbioloacutegicos
Exaacutemenes complementarios
Hemograma con diferencial se ha reportado casos con leucopenia o
leucocitosis y linfopenia en la enfermedad por COVID-19 (SAV-CoV-2)
aunque en casos de infeccioacuten bacteriana puede existir leucocitosis con
desviacioacuten izquierda asiacute como disminucioacuten de la hemoglobina Debe
recordarse que en la fase final del embarazo y puerperio inmediato es
comuacuten la presencia de leucocitosis Lo importante no es una cifra
aislada sino la tendencia en exaacutemenes sucesivos
Velocidad de sedimentacioacuten globular puede estar acelerada
Hemocultivos con antibiograma Se recomienda realizar
hemocultivos seriados en la primera hora antes de iniciar tratamiento
con antibioacuteticos si infeccioacuten bacteriana sospechada o confirmada
Esputos bacterioloacutegicos tincioacuten de Gram directo y cultivo de
secreciones respiratorias
Estudio del liacutequido pleural en caso de pleuresiacutea con derrame
Teacutecnicas seroloacutegicas para geacutermenes especiacuteficos
(L pneumophila M pneumoniae entre otros) si se considera
63
Rayos x de toacuterax examen esencial para el diagnoacutestico Puede
evidenciar la presencia de infiltrados pulmonares signos de
consolidacioacuten presencia de derrames pleurales cavitacioacuten
TAC reservada para casos de lenta resolucioacuten existencia de
complicaciones
Marcadores de inflamacioacuten proteiacutena C reactiva niveles de
procalcitonina
Albuacutemina seacuterica puede estar disminuida
Seguacuten la evolucioacuten de la paciente se indicaraacuten gasometriacutea arterial
ionograma perfil de funcioacuten renal y hepaacutetica
Tratamiento
Principios baacutesicos los casos con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI en
cubiacuteculos aislados donde se aplicaraacuten protocolos de monitorizacioacuten
control del medio interno manejo de viacutea aeacuterea reanimacioacuten con
liacutequidos insuficiencia respiratoria aguda y ventilacioacuten artificial
Se recomienda reposo relativo mantener un aporte nutricional
adecuado una correcta hidratacioacuten oxigenacioacuten analgesia si dolor
pleuriacutetico medidas antiteacutermicas fiacutesicas y farmacoloacutegicas si fiebre
elevada y profilaxis de la enfermedad tromboemboacutelica
Se recomienda emplear las dosis de los siguientes faacutermacos seguacuten el
Formulario Nacional de Medicamentos vigente de la Repuacuteblica de
Cuba
Antimicrobianos iniciar el tratamiento empiacuterico en la primera hora de
diagnosticada luego de realizar al menos dos hemocultivos Se pueden
emplear los siguientes protocolos iniciales
1) Cefalosporina de tercera generacioacuten (CRE B) por ejemplo
ceftriaxone 1-2 gr c12 horas + macroacutelido (azitromicina 500 mgdiacutea
VO CREB)
2) Amoxixilina sulbactam(500250 mg) cada 8 horas Casos graves
hasta 150 mgKgdiacutea IV (100 mg amoxicilina 50 mg sulbactam)
+ macroacutelido (azitromicina)
64
3) Puede emplearse una quinolona respiratoria como levofloxacina
(CRE C) en lugar de los betlactaacutemicos + macroacutelido (azitromicina)
4) Si sospecha de neumoniacutea por S aureus o evolucioacuten no favorable
del cuadro respiratorio en las primeras 72 horas antildeadir
vancomicina
15 mgkg (un gramo cada 12 horas) IV al tratamiento inicial
Puede emplearse teicoplanina (bulbo de 200 mg) en dosis de 1
bb IV cada 12 horas por 4 diacuteas y despueacutes 1 bb diario (CRE C)
Consideraciones el tratamiento antibioacutetico inicial se mantendraacute
durante tres diacuteas Si la evolucioacuten cliacutenica y radioloacutegica es favorable
continuar hasta completar 7-10 diacuteas independientemente de los
resultados de los cultivos Si la evolucioacuten es desfavorable se
consideraraacute cambiar la pauta inicial Si en los cultivos se aiacutesla un
microorganismo especiacutefico se procederaacute seguacuten sensibilidad y
respuesta cliacutenica Mantener siempre la pauta antiviral establecida en
dosis plenas
Otros antibioacuteticos (segunda y tercera liacutenea) Deben seguirse los
siguientes principios
1) Emplear carbapeneacutemicos otras quinolonas (ciprofloxacino)
ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam como alternativa a los
carbapeneacutemicos) y aminoglucoacutesidos seguacuten los resultados de los
cultivos microbioloacutegicos y la evolucioacuten cliacutenica No se emplearaacuten
dosis uacutenicas diarias de aminoglucoacutesidos en embarazadas
2) Las oxazolidinonas (linezolid) se reservan para casos de cepas
de geacutermenes grampositivos (neumococos enterococos
estafilococos) con resistencia comprobada a la vancomicina
3) Otras cefalosporinas (CRE B) ceftazidima (infecciones
susceptibles particularmente por P aeruginosa) cefepima
(infecciones por gramnegativos (incluida Pseudomonas) y
grampositivas (S aureus y S pneumoniae) resistentes a
antimicrobianos previos)
65
4) Aztreonam (CRE B) Para infecciones comprobadas por
gramnegativos aerobios incluyendo P aeruginosa si alergia
grave a β-lactaacutemicos y se precisa de estos antibioacuteticos (alternativa
a la ceftazidima sineacutergica con aminoglucoacutesidos)
5) Lincosamidas (clindamicina CRE B) Alternativa a penicilinas y
cefalosporinas si alergia comprobada a ellos en infecciones por
estafilococos y estreptococos Uacutetil en infecciones graves por
anaerobios (B fragilis) Potencial riesgo de colitis
pseudomembranosa
6) Metronidazol Si sospecha de infeccioacuten por bacterias anaerobias
CRE B
7) Colistina (CRE D) Reservado para infecciones graves
resistentes a otros antibioacuteticos (estrateacutegico)
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente
obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de
COVID-19
El objetivo de este protocolo es garantizar una asistencia adecuada y
homogeacutenea desde el punto de vista anestesioloacutegico a las pacientes
embarazadas o pueacuterperas infectadas por el coronavirus SARS-CoV-2
que presenten formas menos graves o graves de la enfermedad
caracterizada fundamentalmente por insuficiencia respiratoria aguda
con afectacioacuten difusa de la laringe la traacutequea los bronquios e
importante dantildeo pulmonar en las formas cliacutenicas maacutes complejas
Las recomendaciones de este documento estaacuten basadas en los
estudios de otras pandemias (SARS MERS) uacuteltimas publicaciones
sobre COVID 19 y en las evidencias de tratamiento anestesioloacutegico y
respiratorio de pacientes embarazadas asintomaacuteticas o con siacutentomas
respiratorios asociado a siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo
(SDRA)
Se recomendaraacuten medidas que deben adoptarse en nuestras unidades
quiruacutergicas donde nuestro personal se puede poner en contacto con
pacientes que pueden estar contagiados
66
Este protocolo estaacute dirigido preferentemente a los profesionales de la
especialidad de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten e incluye
recomendaciones para la conduccioacuten anesteacutesica de la paciente
obsteacutetrica fundamentalmente en las formas maacutes graves y tratamiento
de las complicaciones potenciales de fallo orgaacutenico en especial de la
insuficiencia respiratoria que requiere de una estrategia en la
ventilacioacuten mecaacutenica que obligariacutea a utilizar medios de monitorizacioacuten
y ventiladores con adecuadas prestaciones
Se consideran ademaacutes en el mismo recomendaciones para la
proteccioacuten del personal asistencial y la prevencioacuten de la diseminacioacuten
o contagio en la Unidad Quiruacutergica
Embarazadas
Existen datos disponibles sobre embarazadas afectadas por COVID 19
pero no se puede afirmar que no son susceptibles Siempre debe
tenerse en cuenta las modificaciones de su fisiologiacutea
No obstante a pesar de estos estudios y reportes para la COVID 19
donde se han evaluado pacientes embarazadas en un corto periodo de
tiempo podemos extrapolar con la maacutexima precaucioacuten de optar por
conductas y tratamientos anestesioloacutegicos en las formas cliacutenicas
menos graves a las maacutes complejas
Recomendaciones especial eacutenfasis en embarazadas clasificadas
siempre de riesgo particularmente durante el segundo y tercer
trimestre de embarazo
Cuidados anesteacutesicos
Todo el proceso anestesioloacutegico debe ser conducido por el
especialista de maacutes experimentado
La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo Debe
ser reservada en estados cliacutenicos asociados a lesioacuten pulmonar
y donde no es posible realizar una teacutecnica neuroaxial por signos
de insuficiencia respiratoria Utilizar siempre medios de
proteccioacuten incluido los oculares
67
De ser necesaria la anestesia general deben seguirse las
recomendaciones generales relacionados con el correcto
abordaje de la viacutea aeacuterea seguacuten los protocolos vigentes pre
oxigenacioacuten induccioacuten de secuencia raacutepida intubacioacuten por la
persona maacutes experta Se recomienda siempre la induccioacuten de
secuencia raacutepida sin ventilacioacuten con presioacuten positiva y sin presioacuten
cricoidea Inflar raacutepidamente el baloacuten o neumotaponador una vez
lograda la intubacioacuten
Tener precaucioacuten con la ventilacioacuten bolsa maacutescara Debe pre-
oxigenarse por maacutescara sellada facialmente durante unos
minutos y seguacuten el tiempo posible de ser una emergencia
obsteacutetrica Tener presente que son pacientes muy sensibles a la
hipoxia por la reduccioacuten de su capacidad residual funcional
La espaacutetula del laringoscopio debe ser introducida en bolsa para
su descontaminacioacuten
Garantizar el eacutexito en el primer intento de intubacioacuten endotraqueal
utilizando las alternativas posibles que se tengan en el saloacuten de
operaciones
Evitar las fugas del circuito de la maacutequina de anestesia para evitar
aerosoles
En el proceso de extubacioacuten de la paciente se recomienda no
desconectar el tubo endotraqueal del circuito de la maacutequina de
anestesia despueacutes de ser extubada se desecha dentro de una
bolsa
Si no existe contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la teacutecnica
recomendada para la cesaacuterea
Gestante con sospecha o con COVID 19 confirmado se
recomienda un recuento plaquetario 6 horas previo a la
administracioacuten de la anestesia neuroaxial
Evitar la ventilacioacuten no invasiva (maacutescaras lariacutengeas) y ventilacioacuten
con alto flujo para evitar el riesgo de transmisioacuten del virus
Los procedimientos quiruacutergicos deben ser planeados y
coordinados con la mayor anticipacioacuten posible
Las pacientes no deben ser enviadas a sala de recuperacioacuten
post-anesteacutesica para asiacute evitar la transmisioacuten a otros pacientes
yo profesionales
68
Las teacutecnicas de anestesia neuroaxial deben realizarse con las
mismas medidas de proteccioacuten que una anestesia general
En caso de ser considerada la interrupcioacuten del embarazo la conduccioacuten
anesteacutesica debe ser llevada a cabo seguacuten el grado o intensidad de la
lesioacuten pulmonar o en dependencia de presencia de enfermedad
asociada
A- Conduccioacuten anesteacutesica en la paciente embarazada o pueacuterpera
con COVID-19 SARS CoV 2
Se considera que la paciente puede encontrarse en estado de
Sin lesioacuten pulmonar
Con afecciones pulmonares (neumoniacutea asma bronquial
derrame pleural atelectasia neumotoacuterax)
Distress Respiratorio
Sin lesioacuten pulmonar
1 Obtener informacioacuten sobre el estado cliacutenico de la paciente asiacute
como un exhaustivo examen fiacutesico
2 Establecer de inmediato todas las acciones ante una paciente
embarazada para operacioacuten cesaacuterea
3 De no existir contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la
indicada
4 Oxigenoterapia a 4 L min
5 Oximetriacutea de pulso permanente
6 Monitorizacioacuten multiparameacutetrica y no invasiva de ser necesario
7 Administrar los anesteacutesicos establecidos para anestesia
neuroaxial en cesaacuterea
8 La administracioacuten de liacutequidos recomendados (Ringer lactato
solucioacuten salina)
Con afecciones pulmonares
a) Examen fiacutesico respiratorio positivo
69
b) RX de toacuterax con lesiones inflamatorias
1 Si son evidentes las lesiones inflamatorias en pulmoacuten o ambos
pulmones pero sin signos de insuficiencia respiratoria hipoxemia
o compromiso respiratorio (disnea ndash polipnea) recomendamos
que la conduccioacuten anesteacutesica sea similar a las pacientes sin
lesiones pulmonares
2 La anestesia neuroaxial resulta favorable al evitar la manipulacioacuten
de la viacutea aeacuterea
3 En caso de contraindicacioacuten o afeccioacuten pulmonar que
comprometa la funcioacuten respiratoria o exista criterio obsteacutetrico de
emergencia se llevariacutea a cabo una anestesia general con los
cuidados y precauciones establecidas desde el punto de vista
anesteacutesico
Aspectos esenciales sobre valoracioacuten preoperatoria de
embarazadas con COVID 19 SARS CoV-2
1) La paciente puede estar asintomaacutetica sintomaacutetica o con siacutentomas
y signos de gravedad
2) Es posible que esteacute presente una respuesta inflamatoria
o hiperinflamatoria
3) Los exaacutemenes complementarios pueden mostrar citopenias
variables de presentar disfuncioacuten orgaacutenica esta se asocia a fuga
capilar anemia trombicitopenia neutropenia o pancitopenia
hipofibrinogenemia e hipoalbuminemia elevacioacuten de
transaminasas y de la LDH con sodio plasmaacutetico disminuido
Es imprescindible evaluar el estado cliacutenico e identificar si se
encuentra en fase de tormenta de citoquinas situacioacuten muy grave
y de alta mortalidad
4) Medidas de aislamiento precoz en el saloacuten de operaciones
destinado
5) Oxigenacioacuten y ventilacioacuten mecaacutenica precoz si deterioro de la
funcioacuten respiratoria
6) Evitar sobrecarga de fluidos Monitorizacioacuten hemodinaacutemica
7) Correcto tratamiento anestesioloacutegico que permita mantener el
control del binomio madre ndashfeto
70
Pacientes con Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)
1 Las pacientes gestante o pueacuterpera con SDRA recibiraacuten
ventilacioacuten mecaacutenica en la Unidad de Cuidados Intensivos
B- Paso No 1 Traslado y recepcioacuten de la paciente en la unidad
quiruacutergica
1 Realizar una evaluacioacuten cliacutenica de la paciente junto con el o los
especialistas en cuidados intensivos
2 El anestesioacutelogo evaluaraacute la estrategia ventilatoria de la paciente
antes del traslado durante el perioperatorio y posterior traslado a
UCI
3 Evaluar en conjunto las imaacutegenes del Rx de Toacuterax gasometriacutea
arterial relacioacuten PO2FiO2 y definir el grado de lesioacuten pulmonar o
la extensioacuten del Distress
4 Durante el traslado al saloacuten de operaciones utilizar ventilador de
transporte con prestaciones que ofrezca adecuada ventilacioacuten
pulmonar y la capacidad de ventilar con PEEP
5 De no contar con ventilador de transporte se debe solicitar los
servicios del SIUM que presente ventilador con altas prestaciones
para un eficaz traslado
6 La paciente seraacute acompantildeada hacia la unidad quiruacutergica por
personal meacutedico y de enfermeriacutea capacitado y entrenado con
proteccioacuten personal
C- Criterio a tener en cuenta en la evaluacioacuten de la paciente
gestante o pueacuterpera con SDRA para evaluacioacuten del riesgo
perioperatorio (Criterio de la Sociedad Americana de Toacuterax)
ATSIDSA
Evaluar en el preoperatorio Escala SOFA para identificar posible
dantildeo orgaacutenico y de ahiacute decidir estrategia Anestesioloacutegica
1 Criterios de insuficiencia respiratoria aguda
PaO2 lt 70 mmHg (Respirando aire ambiente)
PaCO2 gt 55 mm Hg
Frecuencia Respiratoria gt 30 x minuto
71
Fatiga creciente
Siacutendrome de choque
2 Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2lt 300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
Leve 201 mmHg lt PaO2FiO2 le 300 mmHg
Moderado 101 mmHg lt PaO2FiO2 le 200 mmHg
Grave PaO2FiO2 le 100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le 315 mmHg
D- Estrategia de la ventilacioacuten mecaacutenica
Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de
aspiracioacuten cerrado para evitar la desconexioacuten de la tubuladura
y la posibilidad de diseminacioacuten de aerosoles
Ventilacioacuten mecaacutenica con maacutequinas de anestesia o estaciones
de trabajo con altas prestaciones para garantizar una
adecuada ventilacioacuten en el SDRA grave Los ventiladores de maacutes
de 10 antildeos de antiguumledad no garantizan que el aire espirado por
el paciente al exterior sea seguro Mantener vaacutelvula de APL bajo
control de cierre de ser posible
En las pacientes que requieran soporte respiratorio y en las que
exista una alta sospecha de infeccioacuten por COVID 19 no es
recomendable utilizar ventilacioacuten no invasiva debido al riesgo
de generacioacuten de aerosoles y de aumentar el riesgo de
transmisioacuten al personal sanitario en el saloacuten de operaciones
E- Criterios cliacutenicos y gasomeacutetricos de la Insuficiencia
Respiratoria
Considerar mantener la ventilacioacuten pulmonar si la paciente
presenta
Hipoxemia refractaria (saturacioacuten arterial de O2 lt 92 pese a
oxiacutegeno suplementario en alta concentracioacuten mascarilla
reservorio)
Garantizar saturacioacuten arterial de oxigeno por encima de 92
72
Acidosis respiratoria (pH lt 735 con pCO2 gt 45 mmHg o PCO2
normal o baja pero en ascenso si se asocia acidosis
metaboacutelica)
Presencia de Choque (hipotensioacuten asociada a mala perfusioacuten
tisular)
La ventilacioacuten mecaacutenica en el saloacuten de operaciones se debe
establecer de acuerdo con los protocolos habituales de cada
servicio siempre garantizando una estrategia de ventilacioacuten
protectora e intentando minimizar los riesgos de lesioacuten pulmonar
inducida por la propia ventilacioacuten Los ajustes sugeridos
inicialmente podriacutean ser los siguientes
Ventilacioacuten controlada por volumen
FiO2= 10
Volumen corriente (Vt) 6 mlkg peso ideal
Evitar presiones plateau gt 28 cm de H2O
PEEP 8 ndash 10 cmH2O
Frecuencia respiratoria (FR) 20 respmin
Flujo 40-60 lpm TI lt 33
Relacioacuten I E = 1 2 (Rango de 1 1 a 1 3)
Disminuir el VT en 1 mlkg cada 2 horas de no lograrse la meta
de presioacuten plateau (hasta 45 mlkg)
Ajuste de FR para lograr volumen minuto (No pasar de
35 respmin)
- Calculo de peso ideal
Peso ideal (mujer) = 455 + 091 (altura cm ndash 1524)
Mantener PH entre 735 ndash 745
El volumen corriente (Vt) puede programarse a 6 mlkg (peso
ideal) al inicio del soporte ventilatorio en funcioacuten de la
tolerancia cliacutenica (adaptacioacuten del paciente a la ventilacioacuten)
La PEEP (presioacuten positiva al final de la expiracioacuten) debe
ajustarse en funcioacuten de la tolerancia hemodinaacutemica y de su
efectividad en revertir la hipoxemia Precaucioacuten especial en
relacioacuten a los efectos e interacciones de las drogas
anesteacutesicas Es caracteriacutestica en las pacientes con
insuficiencia respiratoria grave la severidad de la rigidez
73
pulmonar asiacute como los altos requerimientos de PEEP Para
evitar el colapso de unidades alveolares se deben evitar las
desconexiones del circuito que no sean imprescindibles para
lo que es recomendable utilizar el sistema cerrado de
aspiracioacuten de secreciones La presioacuten meseta (P2) debe
mantenerse por debajo de 28 cm de H2O y la presioacuten
transpulmonar (driving pressure - diferencia entre la presioacuten
meseta y la PEEP) debe intentar mantenerse por debajo de 15
cm de H2O para minimizar el riesgo de lesioacuten pulmonar
inducida por la ventilacioacuten mecaacutenica Si P2 lt 25 cm H2O
incrementar VT en 05 ndash 1 ml kg Si la P2 (meseta) gt 30 cm
H2O disminuir a 4 ndash 5 ml kg de VT
En caso donde a pesar de mantener un volumen tidal
adecuado la presioacuten transpulmonar persista elevada se debe
reducir el volumen tidal de manera apropiada (4-5 mlKg) y no
realizar maniobras de reclutamiento porque solo debe ser
realizada en cuidados intensivos
La FiO2 se debe ajustar en funcioacuten de la saturacioacuten arterial de
oxigeno (SpO2) siendo el objetivo mantener una SpO2
superior a 92 Evitar FiO2 elevada para lo que seraacute uacutetil
aumentar el nivel de PEEP Si durante las primeras horas no es
posible reducir la FiO2 por debajo de 07 se deben considerar
estrategias ventilatorias de rescate y ser evaluadas con los
especialistas en cuidados intensivos
Las APRV (ventilacioacuten liberadora de presioacuten en la viacutea aeacuterea) es
una opcioacuten utilizada en cuidados intensivos a traveacutes de
ventiladores mecaacutenicos con elevadas prestaciones No
obstante las teacutecnicas de ventilacioacuten que permitan ventilacioacuten
protectora siempre seguiraacuten tomadas en cuanta
La FR se debe ajustar seguacuten la gasometriacutea teniendo como
objetivo inicial normalizar la ventilacioacuten (pH y PaCO2) Sin
embargo la normalizacioacuten de la PaCO2 no es un objetivo
prioritario pudiendo tolerarse la hipercapnia mientras el pH se
mantenga por encima de 710 Como los pulmones son
restrictivos toleran muy bien frecuencias respiratorias elevadas
al no generar auto-PEEP Sin embargo frecuencias
respiratorias gt 25 ndash 27 rpm dejan de ser efectivas
74
Aunque sobre el espacio muerto anatoacutemico y fisioloacutegico
durante el embarazo debemos reducir el espacio muerto
instrumental para lo que se retiraraacuten del circuito de la
ventilacioacuten todos los accesorios (filtros codos sistemas de
nebulizacioacuten) que no sean imprescindibles entre la pieza en (Y)
y la paciente
El flujo inspiratorio se ajustaraacute en funcioacuten de la adaptacioacuten de
la paciente a la ventilacioacuten mecaacutenica teniendo en cuenta la
presioacuten maacutexima en la viacutea aeacuterea y el tiempo espiratorio de forma
que se asegure un tiempo espiratorio suficiente para completar
la espiracioacuten
F- Soporte hemodinaacutemico
En pacientes que presenten choque o signos de mala
hipoperfusioacuten tisular (hipotensioacuten arterial acidosis laacutectica) se
debe garantizar la resucitacioacuten con fluidos y vasopresores seguacuten
el protocolo de consenso basados en pruebas No obstante debe
administrarse liacutequidos endovenosos de forma controlada
Se debe considerar en situaciones de choque asociado a
disfuncioacuten ventricular es recomendable la ecocardiografiacutea
En las pacientes que no presentan signos de hipoperfusioacuten tisular
se debe evitar el balance positivo de fluidos considerando para
ello la restriccioacuten de fluidos Pueden aplicarse los esquemas
establecidos para un transoperatorio seguacuten estado pulmonar
estado de hidratacioacuten capacidad cardiovascular y renal No es
recomendable forzar el balance negativo de forma sistemaacutetica
G- Consideraciones anesteacutesicas en la paciente gestante con
infeccioacuten COVID 19 SARS CoV-2
Estando indicada la anestesia neuroaxial o general deben ser
administrados los anesteacutesicos establecidos para la paciente obsteacutetrica
siempre logrando un balance riesgo-beneficio con efectos miacutenimos
sobre la fisiologiacutea materna y fetal Las dosis de medicamentos
anesteacutesicos deben ser seleccionadas seguacuten lo establecido Nacional e
75
Internacionalmente por las sociedades Anestesioloacutegicas para pacientes
embarazadas (Medicina basada en pruebas o en evidencias)
1 Consideraciones
La anestesia neuroaxial es la indicada para la operacioacuten
cesaacuterea Siempre que el estado cliacutenico maternofetal yo
enfermedades asociadas lo permitan
Los medicamentos a utilizar durante la conduccioacuten anesteacutesica
se seleccionaraacuten seguacuten la situacioacuten cliacutenica y protocolos
institucionales
Anesteacutesicos volaacutetiles (Isoflorano Sevoflorano) a bajas
concentraciones alveolares minimas reportan beneficios
respiratorios y hemodinaacutemicos
Precaucioacuten con los cambios hemodinaacutemicos producidos por la
ventilacioacuten mecaacutenica (PEEP) uacutetero graacutevido y efectos de los
anesteacutesicos endovenosos a dosis no indicadas para pacientes
embarazadas
H- Traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos
Informar a los meacutedicos intensivistas en la sala de cuidados
posanesteacutesicos de la evolucioacuten y comportamiento de la paciente
en el perioperatorio Deben ser aplicadas todas las medidas
establecidas para evitar contagio
Debe trasladarse con fuente de oxiacutegeno y monitorizada con ECG
oximetriacutea de pulso y presioacuten arterial no invasiva hacia el aacuterea de
aislamiento
De ser trasladada bajo ventilacioacuten mecaacutenica se seguiraacute la misma
estrategia ventilatoria por protocolo y en acuerdo con cuidados
intensivos
El ventilador mecaacutenico de transporte debe garantizar una
adecuada oxigenacioacuten y ofrecer la modalidad de PEEP
En caso de no contar con un ventilador adecuado se solicitaraacute los
servicios de SIUM que aporten ventilacioacuten de transporte
y modalidad de PEEP
No se trasladaraacute la paciente a la unidad de cuidados intensivos
hasta que no sea evaluada en conjunto por los especialistas de la
76
comisioacuten de atencioacuten a la materna extremadamente grave estable
hemodinaacutemicamente no hipoteacutermica adecuada recuperacioacuten
anesteacutesica con ventilador de transporte garantizado y el personal
de traslado con proteccioacuten personal
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico
(ANEXOS 10 - 13)
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea
Al ser el SARS ndash Cov-2 un virus nuevo auacuten no se dispone de
suficiente informacioacuten que evidencie el impacto del mismo en la
poblacioacuten pediaacutetrica Cualquier persona independientemente de
su edad puede enfermar al contacto con el virus pero hasta este
momento los reportes internacionales confirman que pocos
pacientes pediaacutetricos son diagnosticados de la COVID-19
En la poblacioacuten pediaacutetrica predominan los pacientes
asintomaacuteticos
La fiebre la tos la polipnea la congestioacuten nasal la odinofagia las
alteraciones digestivas especiacuteficamente las diarreas las
artromialgias y el decaimiento son manifestaciones cliacutenicas
frecuentes
En los servicios pediaacutetricos de hospitalizacioacuten esta
institucionalizado el familiar acompantildeante por lo cual se requiere
extremar medidas de prevencioacuten
Debe estipularse un solo acompantildeante el cual debe tener
permanencia usar medios de proteccioacuten y cumplir medidas de
aislamiento
Si la madre acompantildeante resulta enferma debe valorarse su
ingreso junto al menor
La prematuridad el bajo peso al nacer la desnutricioacuten las
cardiopatiacuteas congeacutenitas enfermedades croacutenicas de la infancia
las afecciones malignas los tratamientos inmunosupresores
sicklemicos y pacientes con ventilacioacuten a domicilio son factores
de riesgo asociados a formas cliacutenicas severas de la infeccioacuten por
SARS- CoV- 2 y sus complicaciones
77
262 Reconocimiento de gravedad
El reconocimiento del paciente pediaacutetrico ENFERMO constituye una
prioridad en la asistencia meacutedica y este TIENE que ser diagnosticado
en cualquier NIVEL DE ATENCION desde el consultorio del meacutedico de
familia el cuerpo de guardia o sala de hospitalizacioacuten de una institucioacuten
de salud
El juicio cliacutenico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad
pero estas constituyen una herramienta valiosa para el enfoque inicial
La valoracioacuten inicial aplicando el Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
permite al meacutedico en solo 30 segundos determinar cuan grave estaacute el
enfermo y con cuanta premura se tiene que actuar
Son importantes los siguientes aspectos
1 Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
2 Siacutendromes cliacutenicos asociados a la Covid-19 en pacientes
pediaacutetricos
bull Infecciones no complicadas
bull Infecciones leves graves de viacuteas bajas
bull SDRA (Criterios de Roma) (PALICC)
bull Sepsis Shock seacuteptico
bull Disfuncioacuten orgaacutenica asociada a sepsis grave trastorno de
coagulacioacuten disfuncioacuten miocaacuterdica renal gastrointestinal
rabdomiolisis
3 Escala de Tal
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en esta entidad
La insuficiencia respiratoria suele ser expresioacuten de gravedad Con la
finalidad de minimizar la subjetividad se recomienda evaluar la
severidad de la misma mediante la Escala de Tal
Leve 0 ndash 5
Moderada 6 ndash 8
Grave 9 ndash 12
78
4 Triage en cuerpo de guardia o primer nivel de asistencia
(Interrogatorio Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Escala de Tal
Saturacioacuten de oxigenomedida por oximetriacutea de pulso)
Centro de aislamiento de contacto Caso contacto No factores
de riesgo No co-morbilidad Traslado al centro de aislamiento
cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de
Toacuterax Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
o PrevengHoregviradministrar 3 gotas sublingual disueltas en
10 ml de agua el diacutea 1 diacutea 2 diacutea 3 y diacutea 10 La cantidad de
agua en ml para su dilucioacuten puede personalizarse en casos
especiacuteficos no debe emplearse directamente sublingual
dado su contenido alcohoacutelico
Sala de hospitalizacioacuten de aislamiento en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten del paciente pediaacutetrico
sospechoso Paciente sospechoso Sintomatologiacutea leve
Infecciones no complicadas Traslado cumpliendo medidas de
proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de Toacuterax Toma de muestra
cumpliendo normas de bioseguridad
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
Sala de hospitalizacioacuten en institucioacuten de salud destinada
para la atencioacuten de casos confirmados Paciente confirmado
Sintomatologiacutea leve Infecciones no complicadas Infecciones
leves viacuteas bajas Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten
y prevencioacuten de infecciones Oxiacutegeno suplementario seguacuten
requerimientos Valorar Rx de Toacuterax Los complementarios se
realizaraacuten en la sala Toma de muestra cumpliendo normas de
bioseguridad Traslado oportuno y seguro a las unidades de
atencioacuten al grave destinada si presenta signos de agravamiento
79
Salas de Cuidados Intensivos en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten de casos Paciente sospechoso
confirmado seguacuten criterios cliacutenicos - epidemioloacutegicos con
insuficiencia respiratoria moderada severa Infecciones graves
de viacuteas bajas SDRA Sepsis Shock Disfuncioacuten orgaacutenica
Traslado hacia la unidad con oxiacutegeno suplementario y cumpliendo
las medidas de prevencioacuten de infecciones Los complementarios
se realizaraacuten en la unidad de cuidados intensivos Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos
Leve Rx de toacuterax negativo
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Seguacuten disponibilidad
Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis 100 000 UIKg
3 vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000 000
millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar
con grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en
formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea Se propone el empleo del complejo
homeopaacutetico ABAS (Arsenicum aacutelbum 30CH Bryonia alba
30CH Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para
el tratamiento sintomaacutetico de los pacientes Se recomienda
su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales tres veces por
diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico
en cada caso individual D iluir la dosis en dos onzas de
agua potable preferiblemente a temperatura ambiente
80
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico
de los pacientes una cucharadita tres veces al diacutea
(seguacuten Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y
Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de productos
Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o
agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de
paciente confirmado y se desescala si PCR negativa
siempre y cuando este asintomaacutetico Si PCR negativa
y el paciente tiene elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos
de infeccioacuten por SARS Cov 2 rediscutir el caso con la
comisioacuten de expertos
Leve Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias u otro patroacuten patoloacutegico
o Iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten
a dosis recomendadas en protocolos vigentes
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica Desescalar si
se confirma diagnoacutestico de Covid
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC
Dosis 100 000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis
maacutexima 3 000 000 millones Si el paciente es menor de tres
antildeos interconsultar con grupo de experto para evaluar uso
de Interferoacuten en formulacioacuten liofilizada
81
o Homeopatiacutea
Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum aacutelbum 30CH Bryonia alba 30CH
Aconitumnapellus 30CH y Spongiatosta 30CH) para el
tratamiento sintomaacutetico de los pacientes
Se recomienda su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales
tres veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia
en correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro
cliacutenico en cada caso individual Diluir la dosis en dos onzas
de agua potable preferiblemente a temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico de
los pacientes una cucharadita tres veces al diacutea
(seguacuten Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y
Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de productos
Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de
paciente confirmado y se desescala si PCR-TR negativa
siempre y cuando este asintomaacutetico Si PCR-TR
negativa y el paciente tiene elementos cliacutenico-
epidemioloacutegicos de infeccioacuten por
SARS Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de
expertos
Moderado Severo Insuficiencia respiratoria moderada
severa Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis
Shock Disfuncioacuten orgaacutenica
o Secuencia ABCD de actuacioacuten extremando medidas de
prevencioacuten y proteccioacuten
82
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo por personal
entrenado cumpliendo normas de bioseguridad
establecidas
o Complementarios protocolizados
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica Desescalar si
se confirma diagnoacutestico de Covid
o TTO sintomaacutetico No aspirinas
o Interferoacuten alfa 2b recombinante Seguacuten indicacioacuten del
paciente confirmado moderado No usar Interferoacuten en los
pacientes graves
o Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias iniciar tratamiento con cefalosporinas de
tercera generacioacuten a dosis recomendadas en protocolos
vigentes
o Si cumple criterios cliacutenicos radiograacuteficos y gasomeacutetricos de
Neumoniacutea grave asociar Vancomicina a 60 mgkgdiacutea
o La infusioacuten continua de la misma es sugerida para minimizar
manipulacioacuten del paciente
o Monitorizacioacuten intensiva estricta
o Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico
o Ver acaacutepite de asistencia respiratoria y SepsisShock
o Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR-TR negativa siempre
y cuando este asintomaacutetico Si PCR-TR negativa y el
paciente tiene elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de
infeccioacuten por SARS-Cov-2 rediscutir el caso con la
comisioacuten de expertos
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos Estable y afebril
Descartado la infeccioacuten por SARS-Cov-2 a traveacutes de estudio
viroloacutegico en laboratorios de referencia
83
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados
de la COVID-19
Tratamiento especiacutefico
En la actualidad no existe evidencia que permita determinar un
tratamiento especiacutefico por lo cual es necesario individualizar su
indicacioacuten previa solicitud del consentimiento informado al padre yo
tutor
CASO CONFIRMADO ltDE 3ordf CASO CONFIRMADO ge de 3ordf
Kaletra
Cloroquina
Interconsulta con experto
para evaluar uso de
Interferoacuten alfa 2b
recombinante en formulacioacuten
liofilizada excepto en el
paciente grave
Kaletra
Cloroquina
Interferoacuten alfa 2b
recombinante (formulaciones
tanto liquidas como
liofilizadas) excepto en el
paciente grave
Madre padre familiar acompantildeante Tratamiento de contacto
sospechoso confirmado teniendo en cuenta su condicioacuten cliacutenica seguacuten
Protocolo de adultos
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida Presentacioacuten disponible en solucioacuten oral
80mg20mgml y comprimidos recubiertos 200mg50mg Los
comprimidos para su administracioacuten no pueden fraccionarse Efectos
adversos gastrointestinales como diarreas y voacutemitos pueden ocurrir al
inicio del tratamiento se recomienda administras con alimentos
Dosis recomendadas en lactantes confirmados menores de 6 meses
84
Basado en peso mg
kg
Basado en SC mg
m2
Frecuencia
164mgkgdosis
(02mlkg)
30075mg m2dosis
(375 ml m2 )
2 dosis con alimentos
Duracioacuten 14 diacuteas
Dosis recomendadas en pacientes confirmados en edades
comprendidas entre 6 meses ndash 18 antildeos
Peso
corporal
Dosis oral mg
kg
Volumen de la
solucioacuten oral
Frecuencia
7 ndash 10 kg 12 3mgkg 125 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
10 - lt15 kg 12 3mgkg 175 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
15 ndash 20 kg 10 25mgkg 225 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
20 -25 kg 10 25mgkg 275 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
25 -30 kg 10 25mgkg 350 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
30 -35 kg 10 25mgkg 40 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
35 -40 kg 10 25mgkg 475 ml 2 dosis con
alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
40 kg Posologiacutea de adultos
85
Interferoacuten recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado
en nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos
prematuros debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en
su formulacioacuten En pacientes menores de tres antildeos soacutelo puede
emplearse la formulacioacuten liofilizada Se debe administrar con
precaucioacuten en pacientes con enfermedad cardiaca preexistente y con
hemoglobinopatiacuteas Presentacioacuten Bulbos 3 millones No usar en el
paciente grave
Leve Infecciones no
complicadas
Infecciones leves viacuteas
bajas
Factores de riesgo
Comorbilidad
100 000 UIKg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Moderada Infecciones
leves de viacuteas bajas
200 000 UIkg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Cloroquina
No utilizar en pacientes pediaacutetricos con antecedentes de
enfermedades cardiovasculares hepaacuteticas y epilepsia Anexo 10
Se realizara EKG el diacutea 13 y 5 del tratamiento con estricta
evaluacioacuten cliacutenica
Duracioacuten del Tratamiento por cinco diacuteas
65mg kg dosis Intervalo 12 horas X 24 horas
Viacutea oral
325mg kg dosis Intervalo 12 horas X 4 diacuteas
Viacutea oral
Dosis maacutexima 300mg cada 12 horas x 1 diacutea seguido de 150mg cada 12 horas
x 4 diacuteas Viacutea oral Presentacioacuten oral 250 mg ( 150 mg de base)
86
En caso que el paciente se mantenga positivo el PCR-TR despueacutes de
los 14 diacuteas se suspende la Kaletra y continuacutea solo con el Interferoacuten por
viacutea subcutaacutenea a las dosis recomendadas
Estrategia terapeacuteutica de soporte respiratorio
Importante considerar que NUNCA se restringe la oxigenoterapia por
cuestionamientos del flujo respiratorio del paciente El riesgo de
transmisioacuten del virus en el entorno de salas de hospitalizacioacuten y
unidades de cuidados intensivos es elevado Los pacientes pediaacutetricos
tienen comportamientos impredecibles y pueden no cumplir las
medidas de higiene respiratoria teniendo en cuenta sus edades lo cual
incrementa exponencialmente el riesgo de contagio del personal de
salud En las situaciones en las que se prevea generacioacuten de aerosoles
(nebulizaciones ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva oxigenacioacuten de alto
flujo ventilacioacuten con maacutescara intubacioacuten orotraqueal aspiracioacuten de viacutea
aeacuterea traqueostomiacutea reanimacioacuten cardiopulmonar) se recomienda la
internacioacuten en habitaciones con aspiracioacuten negativa Si los hospitales
no tienen la disponibilidad estaacute indicado ingresar al paciente en
habitaciones aisladas con clima independiente en caso que el aire
ambiental no sea posible manteniendo la puerta de la misma cerrada
Los trabajadores de salud que realizan los procederes generadores de
aerosol TIENEN que usar equipos de proteccioacuten (guantes batas de
manga larga proteccioacuten ocular y respiradores o mascaras con filtros
N95 o equivalentes) y cumplir estrictamente las normas de
bioseguridad con la finalidad de evitar contagios entre el personal
asistencial y extensivos a pacientes dentro de las cuales el lavado de
mano es la prioridad
Oxiacutegeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
Insuficiencia respiratoria leve Seguimiento cliacutenico con
monitorizacioacuten no invasiva (Escala de TAL Saturacioacuten de
oxigeno)
Asistencia respiratoria no invasiva Si patroacuten hipoxeacutemico con
PCO2 inferior o igual a 55 mmHg iniciar oxigenoterapia de alto
flujo con 1 -2 litros kg con FiO2 06 ajustando paraacutemetros
evolutivamente seguacuten evolucioacuten cliacutenica medida por la Escala de
87
Tal saturacioacuten de oxiacutegeno y gases sanguiacuteneos Si patroacuten
hipoxeacutemico con PCO2 superior a 55 mmHg con hemodinamia
estable y valores permisivos de pH PCO2 iniciar VMNI siguiendo
pautas establecidas Al ser procedimientos generadores de
aerosol extremar medidas de bioseguridad reduciendo al miacutenimo
el nuacutemero de profesionales en la habitacioacuten optimizando el uso
de equipos de proteccioacuten individual destacando el lavado de
manos y las mascarillas ajustadas Teniendo en cuenta las
peculiaridades del paciente pediaacutetrico se ha recomendado
garantizar la colocacioacuten de mascarillas durante asistencia en alto
flujo La monitorizacioacuten cliacutenica ndash gasomeacutetrica es vital para no
retardar la ventilacioacuten invasiva en caso que fuera necesario Los
criterios de buena respuesta son disminucioacuten de la frecuencia
cardiaca y respiratoria maacutes del 20 de la inicial a los 60 min de
su uso mejoriacutea de la gravedad evaluada mediante la Escala de
Tal y disminucioacuten de la FiO2 programada CONSIDERAR
SIEMPRE QUE EL BENEFICIO SUPERE EL RIESGO
La instrumentacioacuten de la viacutea aeacuterea debe ser realizada por un
personal entrenado Se requiere uso doble de guante Esta
indicado Pre-oxigenar al 100 usando una maacutescara facial en el
paciente que selle hermeacuteticamente El primer par de guantes se
retira luego de colocado y fijado el tubo endotraqueal
(preferiblemente con cuff) la viacutea orotraqueal es recomendada
Garantizar desinfeccioacuten del estetoscopio y material usado
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva Indicacioacuten precoz si signos de
SDRA Indicada en la hipoxemia refractaria con asistencia
respiratoria no invasiva SDRA shock seacuteptico u otra condicioacuten
cliacutenica criacutetica Si se diagnostica SDRA siguiendo de los criterios
de Roma iniciar estrategias ventilatorias protectivas al pulmoacuten
Protocolo del manejo de SDRA en pediatriacutea VT bajos considerar
siempre peso ideal hipercapnia permisiva evitar frecuencia
respiratoria elevada PEEP loacutegica e individualizada evitar auto
PEEP sedar y relajar Evaluar SURFACEN en combinacioacuten con
maniobras de reclutamiento alveolar la cuales tienen que ser
personalizadas y ejecutadas por personal entrenado para
disminuir eventos adversos relacionados con la misma
88
La posicioacuten prona estaacute indicada en hipoxemias si el paciente tiene
estabilidad hemodinaacutemica Se recomienda periodos de 12 -16
horas por diacutea teacutecnica realizada por personal calificado para evitar
extubaciones u otras complicaciones Monitorizacioacuten intensiva
estricta Se ha recomendado su uso en pacientes aun sin soporte
respiratorio
Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico y de eventos adversos
relacionados con la ventilacioacuten
Desconexioacuten del respirado una vez resuelto el dantildeo pulmonar
inicial Teniendo en cuenta el alto riesgo bioloacutegico que significa es
necesario optimizar las aspiraciones endotraqueales asiacute como la
ventilacioacuten manual con maacutescara la cual debe tener reservorio
Sepsis Shock Seacuteptico
Protocolo establecido para el manejo de la sepsis shock seacuteptico en
pediatriacutea En casos refractarios considerar la Biomodulina-T en las
dosis pediaacutetricas establecidas
Glucocorticoides
Los corticoides sisteacutemicos no son recomendados de forma general
estudios han demostrado que pueden retrasar aclaramiento viral
Valorar su uso en SDRA shock seacuteptico refractario Siacutendrome
Hemofagociacutetico Encefalitis y Broncoespasmos siguiendo protocolos
establecidos para estas condiciones cliacutenicas En caso de indicarse se
recomienda Metilprednisolona endovenosa de 1 a 2mgkgdiacutea durante
tres a cinco diacuteas
Intacglobin Manejo del Siacutendrome Multisisteacutemico (Anexo 13)
Reanimacioacuten cardiopulmonar
En el contexto epidemioloacutegico de infeccioacuten por SARS-CoV-2 nos
podemos exponer a dos grandes situaciones Una es el paro en un nintildeo
con diagnoacutestico confirmado o con una alta sospecha de ser COVID-19
89
positivo y la otra es la parada en un paciente siendo otra enfermedad
la causa aparente
Reconocimiento de la parada
La ausencia de respuesta a estiacutemulos verbal o doloroso la ausencia de
movimientos respiratorios o la respiracioacuten agoacutenica y la no presencia de
pulso central plantean el diagnoacutestico de PCR Como excepcioacuten a las
guiacuteas anteriores se recomienda para aquellos sistemas que manteniacutean
en sus algoritmos baacutesicos el mirar escuchar y sentir retirar estos
uacuteltimos por el riesgo de contagio al acercarnos demasiado al enfermo
El alto riesgo de contagio durante la RCP motiva a tomar medidas que
influyen negativamente en la rapidez de la actuacioacuten Solo debe entrar
el personal miacutenimo necesario (no maacutes de 4 personas) y dentro de este
equipo habraacute un encargado de los medios de proteccioacuten del personal el
cual se protegeraacute y dotaraacute de todos los medios necesarios al resto y
velaraacute por que sean usados de manera correcta y no falle nada durante
toda la resucitacioacuten Para la RCP se recomienda usar mascarilla N95
gafas o careta batas y de ser posible delantal y guantes
Protocolo de Reanimacioacuten cardiopulmonar y cerebral establecido
Extremar medidas de bioseguridad
90
Paro CR
No responde no respira o lo hace condificultad no pulso central detectable en 10seg o duda
Inicie de inmediato compresiones toacuteracicas Coloque TET o ventile con bolsa a 4 manosVerifique el ritmo
Ritmo desfibrilable (FVTVSP)
Deacute descarga a 2 JKg y reanude RCP durante 2
min o 5 ciclos
Verifique ritmo
DesfibrilableRepita descarga a 4 Jkg y de
mantenerse suba paulatinamente sin pasarse de 10 JKg Comience Epinefrina
110000 a o1 mlkgdosis cada 3-5min Evaluacutee uso de
amiodarona a 5mgkg dos dosis
No desfibrilable
Ritmo no desfibrilable
(asistolia o AESP)
Comience epinefrina 110000 a 01mlkgdosis cada
3-5min Continuacutee RCP
Verifique ritmo cada 2min o 5 ciclos
Sospeche y trate las causas reversibles hipoxia hipovolemia trastorno de hidrogeniones (acidosis) hipotermia hipohipercaliemia hipoglicemia neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiacuteaco toacutexicos trombosis pulmonar o cardiacuteaca
Active equipo de trabajo y coloque medios de proteccioacuten
91
Manejo y control de las co-morbilidades
Descartar en este grupo de pacientes vulnerables coinfecciones
virales y o bacteriana
Inicio precoz del tratamiento con Oseltamivir a dosis pediaacutetricas
recomendadas
Optimizar tratamiento de sus patologiacuteas de bases e intencionar
seguimiento guiado a modificar sus factores de riesgo
Pacientes que esteacuten recibiendo tratamiento inmunosupresor en
funcioacuten de su condicioacuten cliacutenica interconsultar de inmediato con
especialistas de base
Pacientes con inmunodeficiencias primarias diagnosticados con
Covid 19 se recomienda adelantar tratamiento de base previa
interconsulta con el especialista
Extremar medidas de prevencioacuten de infecciones asociadas a
cuidados sanitarios
Prevencioacuten y control de infecciones durante la asistencia sanitaria
a los pacientes
Promocioacuten de higiene de las manos e higiene respiratoria
Extremar y fiscalizar medidas de proteccioacuten al personal de la
salud con la finalidad de prevenir y evitar transmisioacuten
intrahospitalaria promocioacuten de higiene de las manos e higiene
respiratoria
Desinfeccioacuten de la unidad del paciente una vez traslado el mismo
a sala en caso de buena evolucioacuten garantizar un traslado
adecuado
Si se diagnostica una infeccioacuten asociada a los cuidados iniciar
terapeacuteutica antimicrobiana seguacuten protocolos establecidos
Exaacutemenes complementarios
Los exaacutemenes complementarios se deben realizar al ingreso y cada
72 horas El intervalo de los mismos puede variar de acuerdo a la
evolucioacuten cliacutenica del paciente
92
Rx de Toacuterax
Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos Velocidad de
sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a
severidad) Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina
Trigliceacuterido Urea Aacutecido Uacuterico Transaminasas ferritina Glicemia
Laacutemina perifeacuterica
PCR-TR en exudado esputo lavado BA PCR-TR en sangre
seguacuten condicioacuten cliacutenica del paciente
Complementarios especiacuteficos seguacuten corresponda (Gasometriacutea
Ionograma EKG Ultrasonido etc)
Criterios de alta
Criterios cliacutenicos de alta hospitalaria tener 14 diacuteas de evolucioacuten
con negativizacioacuten de las muestras respiratorias asintomaacuteticos
y radiologiacutea negativa Tener dos muestras con un intervalo de
24 horas es lo recomendado para completar los criterios de alta
Seguimiento por APS
Ingreso domiciliario por 14 diacuteas
Consulta terrenos programados
Adherencia al protocolo de paciente convaleciente de la
COVID-19
27-Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido
271- Consideraciones en la Neonatologiacutea
No se ha descrito la transmisioacuten vertical
El riesgo de transmisioacuten horizontal (gotas respiratorias por
contacto o fecal-oral) parece ser la viacutea principal
No hay estudios concluyentes para relacionar el COVID-19 como
causa de prematuridad pero puede observase si existe una
causa establecida de interrupcioacuten del embarazo antes de las
37 semanas
Existen recieacuten nacidos que constituyen una poblacioacuten de riesgo
como recieacuten nacidos preteacuterminos bajo peso pos-ventilados
93
co-morbilidades displasia broncopulmonar malformaciones
congeacutenitas mayores y otros
La mayoriacutea de los casos reportados se comportan de manera
asintomaacutetica
272- Alimentacioacuten de los recieacuten nacidos
Se deberaacute lactar de manera exclusiva La madre requeriraacute el uso
de nasobuco y se insistiraacute en el lavado de las manos antes y
despueacutes de manipular al recieacuten nacido al igual que todos los que
participen en su atencioacuten
Si la madre estuviera enferma y su estado de salud no permitiera
el amamantamiento por estar en una sala aislada o en unidad de
cuidados intensivos se recomienda mantener la extraccioacuten
manual o mecaacutenica de leche de los pechos cada 3 o 4 horas para
mantener la eyeccioacuten laacutectea y lograr la relactancia una vez que
se recupere de la enfermedad En estos casos los hijos deberaacuten
ser alimentados con leche artificial temporalmente hasta que su
mamaacute se recupere o tambieacuten pudieran ser sustentados por los
bancos de leche humana
273 Manejo cliacutenico del neonato
Se habilitaraacuten unidades (cubiacuteculos) para aislamiento de casos
sospechosos y confirmados
Los neonatos hijos de madres confirmadas con COVID-19
deberaacuten nacer en los centros hospitalarios definidos como
centros de referencia para la atencioacuten de estos pacientes o en
aacutereas hospitalarias definidas para la atencioacuten de estos casos
Si la madre y el recieacuten nacido se mantienen asintomaacuteticos pudiera
mantenerse el binomio madre e hijo y la madre pudiera lactarlo
cumpliendo estrictamente las medidas higieacutenicas generales
establecidas como lavado de las manos antes y despueacutes de
manipular al recieacuten nacido uso de nasobuco correctamente y
acostarlo en aislamiento a no menos de 2 metros de la cama de
la madre
94
Se debe crear un cubiacuteculo especiacutefico para la atencioacuten de los
pacientes criacuteticos el cual deberaacute estar sentildealizado y contaraacute con
paneles de gases medicinales de pared aire acondicionado una
incubadora un ventilador mecaacutenico neonatal cardiomonitor
multiparaacutemetros y dos bombas de infusioacuten La necesidad de
incremento del equipamiento deberaacute estar condicionado por la
cantidad de recieacuten nacidos con esta afeccioacuten con criterio de
reporte de criacutetico
Los recieacuten nacidos confirmados de COVID-19 con reporte de
criacutetico deben estar aislados preferiblemente en incubadora las
cuales se colocaraacuten a 2 metros entre ellas
274 Atencioacuten al momento del nacimiento
Los hijos de madres con COVID-19 confirmadas seraacuten atendidos
por personal con proteccioacuten personal especial (PPE) y al nacer
el neonato seraacute trasladado de inmediato a un cubiacuteculo diferente
habilitado para ello donde se realizaraacuten los cuidados inmediatos
y mediatos
Debe realizarse bantildeo de aseo al nacer
Se recomienda el pinzamiento tardiacuteo del cordoacuten umbilical
Se cumpliraacuten las recomendaciones de la Academia Americana de
Pediatriacutea en caso de necesitar maniobras de reanimacioacuten
275-Estudios Complementarios
A los hijos de madres confirmadas con infeccioacuten por coronavirus
se extraeraacute sangre del cordoacuten (5ml) en el momento del nacimiento
para enviar 2 ml de suero a los laboratorios de referencia para
realizar reaccioacuten en cadena de la polimerasa en tiempo real
(PCR-TR)
A los recieacuten nacidos hijos de madres confirmadas se les realizaraacute
exudado fariacutengeo entre 2 y 4 diacuteas de vida
Si el recieacuten nacido presenta signos cliacutenicos de infeccioacuten por
SARS-CoV-2 durante el tiempo que esteacute en la maternidad se
realizaraacute exudado fariacutengeo para diagnoacutestico de COVID-19 entre
los 2-5 diacuteas de iniciado los siacutentomas
95
Se realizaraacute exudado fariacutengeo a los recieacuten nacidos con
manifestaciones respiratorias provenientes de la comunidad a
los 2-4 diacuteas de iniciados los siacutentomas
En los recieacuten nacidos asintomaacuteticos que han estado en contacto
con personas confirmadas se realizaraacute el exudado fariacutengeo entre
5 y 7 diacuteas de definido el contacto con la persona infectada
Se realizaraacute prueba raacutepida IgM especiacutefica para SARCOV-2
asociada al exudado fariacutengeo indicado
Leucograma con diferencial a los hijos de madres confirmadas a
las 12 y 24 horas de vida y evolutivos posteriores seguacuten criterios
meacutedicos A los recieacuten nacidos que adquieran la enfermedad
despueacutes del nacimiento se les realizaraacute leucograma con
diferencial una vez que ingresen en el centro hospitalario Puede
haber leucopenia y linfopenia
Hemocultivo Se realizaraacute al ingreso de dos sitios de puncioacuten
diferentes No se extraeraacute sangre del cateacuteter insertado
Rx toacuterax anteroposterior (AP) y lateral inicialmente Puede
observarse opacidades lineales ligeras o radiopacidad difusa
pulmonar Se realizaraacute vista AP siempre que se requiera en alguacuten
paciente por presentar cambios cliacutenicos o gasomeacutetricos cambios
en los paraacutemetros ventilatorios o despueacutes del uso de surfactante
exoacutegeno
Gasometriacutea Para detectar si existe hipoxemia e hipercapnia
Ultrasonografiacutea de toacuterax Deberaacute realizarse para descartar
derrame pleural y en caso de existir este se debe realizar
diariamente para evaluar su evolucioacuten Se han descrito imaacutegenes
de consolidacioacuten pulmonar y patroacuten de liacuteneas B intersticiales
Se recomienda realizar el seguimiento imagenoloacutegico con
ultrasonido pulmonar para disminuir la exposicioacuten a las
radiaciones ionizantes
La tomografiacutea computarizada (TC) en aquellos recieacuten nacidos en
los que otros medios imagenoloacutegicos no han sido eficientes para
el diagnoacutestico
Coagulograma Puede haber trombocitopenia tiempo de
protrombina prolongado y elevacioacuten del diacutemero D Deberaacute ser
realizado en las primeras 24 horas y posteriormente diario seguacuten
evolucioacuten cliacutenica
96
Perfil hepaacutetico Pueden estar elevadas las transaminasas
Proteiacutena C Reactiva (PCR) cuantitativa semicuantitativa
o cualitativa
276- Tratamiento
2761-Medidas generales y de sosteacuten
Seguacuten la gravedad del paciente se requeriraacute
Canalizacioacuten de vaso profundo
Incubadora con adecuado control del calor y humedad
Administracioacuten de liacutequidos seguacuten peso y edad gestacional
Balance hiacutedrico perioacutedico
Monitorizacioacuten cardiorespiratoria
Control de la temperatura
Posicioacuten de distress
2762-Tratamiento medicamentoso
Antibioticoterapia Se utilizaraacuten los antibioacuteticos de primera liacutenea
seguacuten protocolos y mapa microbioloacutegico de cada servicio de
neonatologiacutea solo en aquellos casos en los que se sospeche una
coinfeccioacuten bacteriana
Antivirales Aunque no estaacute demostrada la efectividad de la
utilizacioacuten del oseltamivir contra el SARS-COV-2 pudiera
evaluarse su uso en aquellos recieacuten nacidos procedentes de la
comunidad con riesgo de coinfeccioacuten por otros virus respiratorios
causantes de gripe En estos casos se recomienda oseltamivir
presentacioacuten oral de 20 mg en 5 ml dosis 2 mgkg cada 12 horas
2763-Tratamiento ventilatorio
La indicacioacuten del tratamiento ventilatorio reuniraacute los mismos
criterios establecidos para otras entidades neonatales con
compromiso respiratorio
Las modalidades no invasivas de ventilacioacuten tienen muchas
ventajas pero tambieacuten mayor riesgo de diseminacioacuten y
transmisioacuten del virus por lo cual se deberaacuten extremar las medidas
de proteccioacuten individual si es necesario aplicar algunas de ellas
97
Las modalidades invasivas deberaacuten ser utilizadas en aquellos
casos en los que sea necesario la utilizacioacuten de surfactante
exoacutegeno o que su condicioacuten cliacutenica lo amerite
Se ha planteado la necesidad de utilizar filtros antibacterianos en
las ramas inspiratorias y espiratorias pero se deberaacute tener en
cuenta que estos dispositivos pudieran aumentar el espacio
muerto y la resistencia lo cual es deleteacutereo para los recieacuten
nacidos sobre todo para los recieacuten nacidos preteacuterminos por lo
que no deben ser utilizados
2764-Otras medidas
Pueden ser necesarias altas dosis de surfactante exoacutegeno para
evitar la hipoxemia que se utilizaraacute seguacuten los protocolos
establecidos en el uso de este producto tensoactivo
El Surfacen se utilizaraacute a las dosis de 100 mgkgdosis que se
repetiraacute a las 4 o 6 horas seguacuten respuesta del paciente pueden
ser necesaria hasta 4 dosis
Se evitaraacute la aspiracioacuten orofariacutengea o por el tubo endotraqueal
a no ser que sea muy necesaria y siempre utilizando las medidas
de proteccioacuten individual recomendadas
277- Criterios de egreso
Para el alta hospitalaria se tendraacute en cuenta
Temperatura dentro de liacutemites normales por maacutes de 3 diacuteas
Mejoriacutea de los siacutentomas respiratorios y de la radiografiacutea de toacuterax
Dos exudados nasofariacutengeos para COVID-19 negativos con una
diferencia de 24 horas entre uno y otro a los 14 diacuteas de iniciado
los siacutentomas
278-Vacunacioacuten
Se realizaraacute la vacunacioacuten para la prevencioacuten de Hepatitis B (HB)
o BCG (bacilo Calmette-Gueacuterin) a todos los recieacuten nacidos
sospechosos confirmados de infeccioacuten por COVID-19 y a los
98
contactos y se cumpliraacute con lo establecido en el esquema
nacional de vacunacioacuten en todos los casos
279-Seguimiento
Al egreso hospitalario se mantendraacute un seguimiento diario por el
meacutedico de familia durante 14 diacuteas con lactancia materna
exclusiva en aislamiento domiciliario junto a su mamaacute
A los hijos de madres confirmadas aunque no hayan contraiacutedo la
enfermedad y a los recieacuten nacidos confirmados se les realizaraacute
pesquisa auditiva con emisiones otoacuacutesticas y evaluacioacuten por
oftalmologiacutea entre 4 y 6 meses de vida
CAPITULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER
Para el manejo del cadaacutever en las instituciones de salud se debe
observar el cumplimiento de las siguientes Resoluciones del MINSAP
Resolucioacuten 9 del antildeo 1992 del Ministro de Salud Puacuteblica
ldquoReglamento General sobre la manipulacioacuten de cadaacuteveres
y restos humanosrdquo
Resolucioacuten 59 del antildeo 1990 del Ministro de Salud Puacuteblica
ldquoActuaciones con fallecidos extranjeros en nuestro paiacutesrdquo
La resolucioacuten sobre las medidas de Bioseguridad establecidas
para un Nivel II
En este caso se anexa un documento teacutecnico que contiene las
especificidades para la realizacioacuten de estudios necroacutepsicos por el alto
grado de riesgo que implica (Anexo 13)
Traslado del cadaacutever
Una vez fallecido el paciente sospechoso yo confirmado de
COVID-19 manipular el cadaacutever lo menos posible y siempre por
el personal meacutedico y de enfermeriacutea que lo atendioacute
Antes de proceder a su manipulacioacuten deberaacute limitarse la
posibilidad de la emisioacuten de secreciones por la boca o nariz para
lo cual puede taponarse esta con gasa o algodoacuten
La introduccioacuten en la bolsa se debe realizar dentro de la propia
habitacioacuten donde ocurrioacute el fallecimiento esta bolsa se deberaacute
99
pulverizar o atomizar en su interior antes de introducir el cuerpo
con desinfectante de uso hospitalario o con una solucioacuten de
hipoclorito soacutedico que contenga 5 mil partes por milloacuten de cloro
activo
Una vez introducido el cadaacutever dentro de la bolsa de los dos
sujetos encargados de realizar la manipulacioacuten directa del cuerpo
uno de ellos se retira primero los guantes utilizados y los lanza
dentro de la bolsa y se coloca de inmediato otros guantes limpios
El segundo actuante realiza similar maniobra y se procede
entonces una vez introducido el cuerpo y hermetizada la bolsa a
pulverizar o atomizar de igual forma la solucioacuten desinfectante en
el exterior de la misma
Se certificaraacute en documento el sellaje por el meacutedico y enfermera
de asistencia que cierran la historia cliacutenica donde se plasmen en
documento un Certifico donde se haga constar que el cadaacutever
que ha sido introducido en la bolsa se corresponde con el cuerpo
de quien en vida fuera (nombres y apellidos nuacutemero de carnet de
identidad nuacutemero de historia cliacutenica) Con cuntildeo del meacutedico y de
la Institucioacuten
No podraacuten reabrirse estas bolsas una vez selladas
Limitar el acceso de los familiares y amigos y en caso de que sea
necesario no podraacute establecerse contacto fiacutesico con el cadaacutever
ni con las superficies u otros enseres de su entorno o cualquier
otro material que pudiera estar contaminado debiendo
mantenerse a una distancia miacutenima de un metro
Terminada la maniobra de empacado del cadaacutever se enviacutea al
crematorio y se incinerara el cadaacutever dentro de la bolsa o
colocarlo en un atauacuted para su entierro
No se permitiraacute aglomeracioacuten de personas en lugares destinados
al manejo de estos cadaacuteveres
Limitar la transportacioacuten de cadaacuteveres entre provincias y fuera del
paiacutes a lo necesariamente imprescindible
Evitar conservar el cadaacutever para su exposicioacuten por ninguna razoacuten
social yo religiosa
Los vehiacuteculos para trasladar estos cadaacuteveres no podraacuten ser
utilizados en otras funciones hasta que no sean totalmente
desinfectados y certificados
100
La manipulacioacuten de los cadaacuteveres tanto por el servicio de salud
como por servicios necroloacutegicos deberaacute realizarse en lo posible
protegidos por trajes y maacutescaras desechables los que tambieacuten
deberaacuten ser incinerados una vez que fueron utilizados
Estas medidas se aplicaraacuten independientemente que el
fallecimiento ocurra en un domicilio centro meacutedico o cualquier
otro lugar
CAPITULO 4- PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN PARA EL MANEJO
DEL PACIENTE CONVALECIENTE DE COVID-19 DESDE LA
ATENCIOacuteN PRIMARIA DE SALUD
La enfermedad por coronavirus (COVID 19) es una enfermedad
infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2 el cual se transmite por
viacutea respiratoria de persona a persona Produce siacutentomas similares a los
de la gripe o un catarro comuacuten La gravedad de su transmisioacuten a nivel
mundial lo ha convertido en una pandemia con grandes impactos
sociales econoacutemicos y en la salud de la poblacioacuten
Desde los primeros reportes de la enfermedad en Cuba se concibioacute
una estrategia de trabajo intersectorial conducida por el MINSAP con
el objetivo de contener al miacutenimo el riesgo de transmisioacuten evolucioacuten a
estadios graves y aparicioacuten de complicaciones por lo que se han
establecido protocolos de actuacioacuten que van desde la prevencioacuten hasta
la total recuperacioacuten del paciente
Por este motivo y teniendo en cuenta el comportamiento de la
enfermedad se ha desarrollado un protocolo de atencioacuten integral al
paciente convaleciente de COVID-19 para ser implementado en la
Atencioacuten Primaria de Salud (APS) lo que permitiraacute de manera eficiente
dar continuidad a la atencioacuten integral del paciente en las aacutereas de
salud
Para su ejecucioacuten se ha tenido en cuenta la posibilidad que ofrece la
APS con los Consultorios del Meacutedico y la Enfermera de la familia el
Grupo Baacutesico de Trabajo asiacute como los servicios que se brindan en el
policliacutenico que permiten la evaluacioacuten integral seguimiento sistemaacutetico
de estos pacientes y la adecuada rehabilitacioacuten bioloacutegica psicoloacutegica
y social
El siguiente documento tiene por objetivo establecer el algoritmo de
actuacioacuten en la APS que permita brindar seguimiento individualizado al
101
paciente convaleciente de COVID-19 aplicar propuestas terapeacuteuticas
identificar posibles complicaciones o secuelas lograr la rehabilitacioacuten
del paciente para mejorar la calidad de vida del mismo asiacute como
realizar estudios observacionales y de intervencioacuten
41- algoritmo de actuacioacuten en la atencioacuten primaria de salud del
paciente convaleciente de COVID -19
El paciente convaleciente de COVID- 19 seraacute recibido por el Equipo
Baacutesico de Salud en su aacuterea de residencia con la contrarreferencia
hospitalaria que incluye el resultado del PCR
El Equipo Baacutesico de Salud visitaraacute al paciente en las primeras 24
horas de egresado realizaacutendole una evaluacioacuten integral quedando
evidencia en la historia cliacutenica individual Se realiza ingreso en el
hogar por 14 diacuteas posterior al egreso para su seguimiento
En la primera consulta se recogeraacuten los datos del egreso de la
contrarreferencia en el caso de no existir esta se solicitaraacute al
hospital a traveacutes de la direccioacuten del Policliacutenico De no recibirse
contrarreferencia se indagaraacute con el paciente o el familiar los datos
de intereacutes de la evolucioacuten de la enfermedad para su seguimiento y
atencioacuten posterior
En la primera evolucioacuten se realizaraacute una adecuada anamnesis y
examen fiacutesico completo (general regional y por aparatos) teniendo
en cuenta los factores de riesgo y enfermedades previas del
paciente
Se reevaluaraacute la dispensarizacioacuten a todos los pacientes con COVID-
19 los pacientes que eran supuestamente sanos y cursaron
asintomaacuteticos se mantienen como Grupo I y los enfermos con
patologiacuteas croacutenicas en el Grupo III Los pacientes con secuelas
evidentes de la enfermedad se clasificaraacuten como Grupo IV
En las primeras 72 horas de llegada al aacuterea de salud el meacutedico de
familia interconsultaraacute el caso con los especialistas del GBT
(Medicina Interna Psicologiacutea Pediatriacutea y Ginecobstetricia) seguacuten
corresponda y se remitiraacute a la comisioacuten municipal
Se crearaacute una comisioacuten municipal integrada por las especialidades
Medicina General Integral Medicina Interna Pediatriacutea
Ginecobstetricia Psicologiacutea Medicina Fiacutesica-Rehabilitacioacuten
102
Epidemiologiacutea y Geriatriacutea El resto de las especialidades se
convocaran de acuerdo a la ocurrencia de complicaciones
El maacuteximo responsable de la creacioacuten de las comisiones seraacute el
Director Provincial garantizando una adecuada seleccioacuten de los
especialistas y su funcionamiento
Esta comisioacuten seraacute nombrada por resolucioacuten del director municipal
contando con recursos humanos que puedan ser de otras
instituciones que no pertenezcan al territorio designados por la
direccioacuten provincial de salud la cual tendraacute las siguientes funciones
o Es responsable de la atencioacuten de todos los casos positivos
de COVIDndash19 priorizando los casos que fueron
diagnosticados como criacuteticos y graves
o Garantizaraacute que los pacientes reciban el tratamiento
indicado los estudios complementarios necesarios en los
diferentes niveles de atencioacuten y el reingreso de los que asiacute
lo requieran para estudio tratamiento y rehabilitacioacuten
o Coordinaraacute la recoleccioacuten de muestras bioloacutegicas y la
realizacioacuten de estudios de imaacutegenes de alta tecnologiacutea
seguacuten propuestas aceptadas en el protocolo en centros de
alcance provincial o nacional que dispongan de las mismas
o Estableceraacute la frecuencia miacutenima de evaluacioacuten del
paciente por el Equipo Baacutesico de Salud en dependencia de
la situacioacuten de salud de cada paciente y grupo dispensarial
y determinaraacute las especialidades necesarias para
interconsultar
Una vez evaluado el paciente de manera integral por la comisioacuten
municipal y que sea interconsultado por las diferentes
especialidades se deberaacute emitir la contrarreferencia para el Equipo
Baacutesico de Salud
Se dispondraacuten de un documento guiacutea para la atencioacuten a los casos
convaleciente de COVID 19 elaborado por los Grupos Nacionales
de las especialidades que conforma la Comisioacuten Nacional
En cada Policliacutenico se elaborara por la subdireccioacuten de Higiene y
Epidemiologiacutea una base de datos donde se registren los casos
convalecientes de COVID 19 en la que se recogeraacute nombre y
apellidos del paciente fecha de inicio de los primeros siacutentomas
fecha del ingreso y egreso hospitalario edad sexo raza direccioacuten
103
aacuterea de salud nuacutemero del consultorio APP (factores de riesgo y
enfermedades asociadas) si fue un caso asintomaacutetico sintomaacutetico
si fue diagnosticado como caso criacutetico o grave tratamiento
impuesto complicaciones durante el proceso de la enfermedad
complicaciones o secuelas posterior al egreso fecha y resultados
de los PCR-TR realizados fecha de la primera evaluacioacuten por el
Equipo Baacutesico de Salud fecha de la interconsulta por el GBT fecha
de la interconsulta por la comisioacuten evaluadora e interconsultas con
otras especialidades
En todo el proceso se mantendraacuten las medidas de bioseguridad
establecidas para pacientes y profesionales de la salud
Desarrollar estudios observacionales y de intervencioacuten
debidamente proyectados a todos los niveles de atencioacuten
cumpliendo con las normas eacuteticas de la investigacioacuten cientiacutefica
104
42- GUIacuteA PARA LA ATENCIOacuteN A LOS CASOS CONVALECIENTES DE
COVID 19 EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA DE SALUD
Factores de riesgo para COVID-19 severo
Edad gt de 60 antildeos
Enfermedad pulmonar no transmisible previa
Enfermedad renal croacutenica
Diabetes Mellitus
Demencia
Caacutencer
Hipertensioacuten arterial sisteacutemica
Historia de enfermedad cardiovascular
Mala nutricioacuten sobrepeso obesidad y desnutricioacuten
Historia de trasplante de oacuterganos y tejidos u otra inmunosupresioacuten
Trastornos mentales neuroloacutegicos y por uso de sustancias
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Medicina Interna
Infectologiacutea
Coinfeccioacuten con
enfermedades
bacterianas y virales
HTA descontrolada
Recurrencia de PCR-
TR a Covid-19
positivo
Comorbilidad y
pluripatologiacutea en la
evolucioacuten de paciente
pos COVID-19
Cultivos estudios
seroloacutegicos
hemoquiacutemica MAPA
Antimicrobianos
hipotensores etc
(seguacuten complicaciones)
Continuar aislamiento
en el hogar u otro centro
Verificar tiempo que
recibioacute la terapia
antiviral
Psicologiacutea
Psiquiatriacutea
General
Psiquiatriacutea
Infantil
Familias y
convalecientes de
COVID-19 con
trastornos mentales
neuroloacutegicos y uso de
sustancias
Dispensarizados
previamente por
Inter-consultar con el
psicoacutelogo del GBT o el
psiquiatra general e
infantil del aacuterea de
salud
Tratamiento sintomaacutetico
seguacuten los protocolos
establecidos para cada
especialidad
106
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
conducta suicida
enfermo por consumo
de drogas gestantes
adultos mayores
y personas con
enfermedades
croacutenicas no
trasmisibles y
comorbilidad
Personas y familias
en proceso de duelo
Pediatriacutea Vigilar Siacutendrome
inflamatorio
multisisteacutemico y
Enfermedad de
Kawasaki Mantener
la vigilancia de las
manifestaciones
cutaacuteneas asociadas a
la Covid-19
Hemograma completo
coagulograma estudio
de funcioacuten hepaacutetica y
renal cituria
radiografiacutea de toacuterax
vista AP Y otros
estudios radioloacutegicos
y humorales
Prevencioacuten de las
infecciones comunitarias
Tratamiento higieacutenico
dieteacutetico
(vitaminoterapia acorde
a la edad) Atencioacuten
psicoloacutegica
individualizada
Ginecobstetricia Vigilar la instauracioacuten
del crecimiento
intrauterino
retardado haciendo
eacutenfasis en el meacutetodo
cliacutenico (ganancia de
peso materno
correspondencia
altura uterina con la
edad gestacional)
Seguimiento
ecograacutefico en los
Centros Provinciales
de Geneacutetica y
Asesoramiento
Prenatales y tratamiento
especiacutefico de
enfermedades
asociadas
Gerontologiacutea y
Geriatriacutea
Estado Confusional
Agudo (ECA)
Trastornos
Conductuales
Deterioro funcional
Dependencia
Ulceras Por Presioacuten
Inter-consultar con el
Geriatra del aacuterea o
municipal
Tomografiacutea de craacuteneo
Leucograma
Hematologiacutea
Creatinina
Antibioterapia
Neuroleacutepticos
Rehabilitacioacuten
Antidepresivos
Orientaciones al
cuidador
107
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Caiacutedas
Depresioacuten
Cituria
Control de
enfermedades de
base
Neumologiacutea
Siacutendrome
respiratorio agudo
grave
EPOC y Asma en
crisis de
exacerbacioacuten
Tromboembolismo
pulmonar
Neumopatiacutea
intersticial difusa
Fibrosis pulmonar
extensa
Hipertensioacuten
pulmonar
Hiperactividad
bronquial
Radiografiacutea de toacuterax
simple
TAC toacuterax o TACAR
Oximetriacutea de pulso
Aplicacioacuten de la escala
de disnea
Espirometriacutea
Test de la marcha en
6 min
Broncodilatadores
Esteroides
Oxigenoterapia Croacutenica
Domiciliaria
Rehabilitacioacuten
Respiratoria
Hipotensores para la
Hipertensioacuten Pulmonar
Deshabituacioacuten
Tabaacutequica
Nutricioacuten Trastornos
nutricionales o en
riesgo de
desnutricioacuten
sarcopenia y
debilidad post
enfermedad sobre
todo en adultos
mayores
Tamizaje para
identificar el riesgo de
desnutricioacuten con las
herramientas
validadas y
recomendadas por la
SCNCM
Hemograma completo
conteo de linfocitos
funcioacuten hepaacutetica
creatinina glucemia
colesterol y
trigliceacuteridos
Tratamiento higieacutenico
dieteacutetico
consejeriacutea dieteacutetica para
mejorar la calidad y
cantidad de la
alimentacioacuten
Medicina Fiacutesica y
Rehabilitacioacuten
Hipotrofia y debilidad
muscular
Fatiga al esfuerzo
fiacutesico
Prueba de esfuerzo
yo
Espirometriacutea
Entrenamiento aeroacutebico
Entrenamiento de la
fuerza muscular
108
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Disminucioacuten de la
capacidad ventilatoria
(para casos
moderados o graves)
Ejercicios de
coordinacioacuten y equilibrio
Fisioterapia respiratoria
MNT Fitoterapia
y moxibustioacuten
Endocrinologiacutea
Diabetes Mellitus
descontrolada
Hiperglucemia
intrahospitalaria
Control gluceacutemico
Funcioacuten renal
Funcioacuten hepaacutetica
TSH
USG de tiroides si
aumento de volumen
de la glaacutendula
Control de los factores
de riesgo y tratamiento
dieteacutetico
Reajustar tratamiento
seguacuten el control
Nefrologiacutea Disfuncioacuten renal
aguda
Enfermedad renal
croacutenica agudizada
Hemodiaacutelisis
Trasplante renal
Examen del
Sedimento urinario
(cituria) Iacutendices
proteiacutena creatinina y
albuacutemina creatinina
en orina creatinina en
suero para el caacutelculo
del filtrado glomerular
estimado Ecografiacutea
renal y Hemoquiacutemica
Control de los factores
de riesgo cardiovascular
y de progresioacuten de la
enfermedad renal
Tratamiento de
nefroproteccioacuten
Cardiologiacutea Arritmias
Miocarditis
Siacutendromes
coronarios agudos
Cardiomiopatiacutea
EKG
Rx toacuterax
Ecocardiograma
Holter
Estatinas
antisqueacutemicos
antiarriacutetmicos
antiagregantes etc
(seguacuten complicaciones)
Dermatologiacutea Lesiones especiacuteficas
(pseudoperniosis) o
inespeciacuteficas (rash
cutaacuteneo
eritematopapuloso
lesiones habonosas
urticarianas lesiones
vesiculosas
monomorfas
Cultivos PCR-TR de
las lesiones huacutemedas
o necroacuteticas
Inclusioacuten en el estudio
nacional de
manifestaciones
cutaacuteneas asociadas a
la Covid-19
Tratamiento sintomaacutetico
seguacuten el estado de la
piel
Continuar aislamiento
en hogar o centros
destinados al respecto
109
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
vasculitis cianosis
cambio de coloracioacuten
lesiones por
hipersensibilidad y
toxidermias
medicamentosas)
(wwwhospitalameijeira
ssldcu)
Neurologiacutea
Enfermedad
cerebrovascular
aguda
Encefalitis
Siacutendrome de Guillain
Barreacute neuropatiacuteas
muacuteltiples
mononeuropatias
radiculopatiacuteas
polirradiculopatiacuteas asiacute
como mielitis
encefalomielitis y
otras enfermedades
desmielinizantes
Estudios
neurofisioloacutegicos de
imaacutegenes bioquiacutemicos
o inmunoloacutegicos
Tratamiento especiacutefico
seguacuten la complicacioacuten
Gastroentero-
logiacutea
Diarreas disfuncioacuten
hepaacutetica aguda
descompensacioacuten de
hepatopatiacuteas
croacutenicas
Estudios de
hematologiacutea quiacutemica
sanguiacutenea y serologiacutea
de virus de hepatitis B
y C para el caso de
hepatopatiacuteas
Tratamiento higieacutenico
dieteacutetico promover
actividad fiacutesica y apoyo
psicoloacutegico
Correccioacuten del plan
terapeacuteutico en
correspondencia con la
situacioacuten del enfermo
En caso de diarreas
persistentes no
relacionadas con la
enfermedad inflamatoria
del intestino tratamiento
sintomaacutetico sulfato de
cinc aacutecido foacutelico y
vitamina B12
110
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Hematologiacutea Siacutendrome de
activacioacuten
macrofaacutegica-
hemofagociacutetico
Si se presentan
siacutentomas que lo hagan
sospechar
(pancitopenia) Hacer
medulograma y BMO
Ingreso en el hospital
que corresponda a su
aacuterea de salud que tenga
hematoacutelogo
Coagulopatiacutea
inmune-
antifosfoliacutepidos
Coagulograma
dosificacioacuten de
factores y Diacutemero D
Anticoagulante luacutepico
anticuerpos
antifosfoliacutepidos
Continuar aislamiento
en el hogar
LeucemiasLinfomas
en quimioterapia
Trasplante
progenitores
hematopoyeacuteticos
Evaluacioacuten por el
meacutedico de asistencia
para definir tratamiento
correspondiente seguacuten
tipo de leucemia y
etapa en que se
encuentre la
enfermedad
Continuar aislamiento
en el hogar
Evaluar uso de heparina
de bajo peso molecular
Dishemopoyesis
Secundaria
Si apareciera alguacuten
caso con citopenias
evaluar y hacer
Medulograma y BMO
Tratamiento profilaacutectico
a todos los casos con
Polivit por la posibilidad
de dishemopoyesis
secundaria
Ingresar en el hospital
que corresponda a su
aacuterea de salud que tenga
hematoacutelogo
Anemia drepanociacutetica Si paciente con
afectacioacuten de la
funcioacuten respiratoria
Espirometriacutea Rxde
Toacuterax y TAC
Sildenafil (50 mgdiacutea)
Evaluar uso de heparina
de bajo peso molecular
Quelantes del hierro
Angiologiacutea Trombosis venosas y
arteriales perifeacutericos
Hemorragias
Tiempo de
protrombina
ECO Doppler
Anticoagulacioacuten oral con
seguimiento por tres
meses TPR
111
Especialidad Complicacioacuten Propuesta
estudios
complementarios
Propuesta de
tratamiento
Oftalmologiacutea
Enrojecimiento
ocular dolor ocular
visioacuten borrosa
fotofobia y
Conjuntivitis
Tratamiento con
antivirales esteroides
antinflamatorios yo anti
midriaacutetico seguacuten el
diagnoacutestico
43- DESARROLLO POR ESPECIALIDADES
MEDICINA INTERNA
En el plano bioloacutegico existe una relacioacuten positiva entre la edad las
comorbilidades y el riesgo de secuelas por la Covid-19 A partir de estos
criterios se pueden prever estratos para el paciente adulto (derivacioacuten de los
grupos de dispensarizacioacuten vigentes)
Pacientes con comorbilidad que destaca por su afectacioacuten de la funcioacuten
orgaacutenica (insuficiencia cardiaca insuficiencia respiratoria insuficiencia
renal deacuteficit de funciones corticales superiores deacuteficit de su respuesta
adaptativa al nuevo estado funcional y las vivencias emocionales de la
enfermedad) Se recomienda seguimiento semanal en conjunto con otras
especialidades implicadas Luego de alcanzada la estabilidad y recibidas las
investigaciones se deben consultar cada tres meses como miacutenimo
Pacientes con comorbilidades sin repercusioacuten funcional o con afectacioacuten
ligera Se debe realizar seguimiento quincenal hasta lograr estabilidad
Luego de recibidas las investigaciones y alcanzada la estabilidad cada tres
meses
Paciente con factores de riesgo sin lesioacuten de oacuterganos diana diabetes
hipertensioacuten arterial Se recomienda seguimiento al mes para recibir e
informar sobre las investigaciones indicadas Luego seguimiento cada tres
meses
Pacientes aparentemente sanos Consulta al mes para recibir e informar
sobre las investigaciones indicadas
112
En la consulta de Medicina Interna realizar las acciones siguientes
Revisioacuten dela evaluacioacuten integral realizada por el EBS
Entrevista y el examen fiacutesico orientado a los problemas de salud
Investigaciones diagnosticas de APS Hemograma ALAT ASAT GGT
colesterol trigliceacuteridos glucemia aacutecido uacuterico creatinina microalbuminuria
examen parcial de orina
Investigaciones viroloacutegicas y moleculares
Remisioacuten a la Comisioacuten municipal
SALUD MENTAL (Especialidades Psiquiatriacutea General Infantil
y Psicologiacutea)
El equipo baacutesico de salud debe valorar la presencia de manifestaciones
emocionales negativas e inter-consultar con el psicoacutelogo del GBT o el
psiquiatra quienes decidiraacuten su seguimiento individual en el aacuterea de salud
o su incorporacioacuten a los grupos educativos o terapeacuteuticos del Centro
Comunitario de Salud Mental del municipio que corresponda
Por la repercusioacuten de la pandemia por COVID-19 en la Salud Mental de la
poblacioacuten que se compara con las situaciones de desastres y emergencias
humanitarias que propician un incremento en la morbilidad de trastornos
mentales e influyen en el funcionamiento familiar
A partir de estos criterios se pueden prever estratos para la valoracioacuten
y seguimiento de los pacientes
Nintildeos y adolescentes convalecientes de COVID-19 sin antecedentes de
atencioacuten por psicologiacutea yo psiquiatriacutea infantil evaluacioacuten (mediante
instrumentos psicoloacutegicos especiacuteficos) por el psicoacutelogo del grupo baacutesico de
trabajo en busca de trastornos del aprendizaje atencioacuten afectividad o de
conducta Si aparecen siacutentomas y signos remitir para interconsulta por
psiquiatra infantil del aacuterea de salud o del Departamento de Salud Mental
municipal El equipo baacutesico de trabajo seguacuten dispensarizacioacuten individual
y de la historia de salud familiar planificaraacute el seguimiento con el psicoacutelogo
113
del grupo baacutesico y el Equipo de Salud Mental del Departamento (Psicologiacutea
Trabajo social y Psiquiatra infantil)
Nintildeos y adolescentes que padecieron COVID-19 y se encontraban
dispensarizados y en seguimiento por psicologiacutea y o psiquiatriacutea infantil
Se mantiene seguimiento especializado para garantizar su evaluacioacuten
y descartar la aparicioacuten de siacutentomas y signos psicoloacutegicos como
manifestacioacuten de otras afectaciones cliacutenicas
Adulto convaleciente de COVID-19 sin antecedentes de trastornos en la
salud mental evaluar por el psicoacutelogo del grupo baacutesico aplicando test
Hamilton para determinar ansiedad depresioacuten y establecer diagnoacutestico
cliacutenico Con siacutentomas leves sin otras complicaciones cliacutenicas como
consecuencia del COVID-19 indicar tratamiento psicoterapeacuteutico Con
evolucioacuten toacuterpida persistencia de siacutentomas que demanda atencioacuten
interconsultar con el Equipo de Salud Mental (psicologiacutea o psiquiatriacutea) del
Departamento de Salud mental municipal
Adulto convaleciente de COVID-19 dispensarizado por riesgo individual
o familiar por trastorno mental neuroloacutegico y por uso de sustancias el
seguimiento y evaluacioacuten por el Equipo de Salud Mental psiquiatra del aacuterea
de salud o el Departamento de salud mental Seguimiento personalizado
para minimizar los factores de riesgo brindar herramientas psico-educativas
y prevenir la aparicioacuten de trastornos en la salud mental
Adulto convaleciente de COVID -19 dispensarizado por trastorno de la salud
mental neuroloacutegico y por uso de sustancias El seguimiento por el equipo de
salud mental (psiquiatra trabajador social psicoacutelogo) en el aacuterea de salud o
Departamento de salud mental se realizaraacute de manera personalizada con el
fin de mantener compensado al paciente Se remitiraacute al segundo nivel de
atencioacuten cuando su evolucioacuten sea toacuterpida sin mejoriacutea en sus siacutentomas o
aparezca descompensacioacuten del trastorno de base relacionado o no a otras
complicaciones cliacutenicas que puedan aparecer en el trascurso evolutivo de la
COVID- 19
Adultos mayores convalecientes de COVID -19 dispensarizados por
deterioro cognitivo o demencia seguimiento por el Equipo de Salud Mental
del Departamento de Salud Mental municipal de conjunto con Geriatriacutea
La evaluacioacuten de las familias de personas convalecientes de COVID-19 se
realizaraacute por el psicoacutelogo del grupo baacutesico con aplicacioacuten del instrumento
114
FFSIL y su seguimiento en caso de morbilidad por el equipo de salud mental
del Departamento municipal
Medidas generales
Mantenimiento de la salud fiacutesica y mental (mantener los tratamientos para
enfermedades pre-existentes cuidarse de la sobre-informacioacuten y las falsas
noticias sin dejar de mantenerse actualizado compartir emociones con los
demaacutes acudir a profesionales de la salud ante nuevas manifestaciones
fiacutesicas o emocionales)
Evitar pensamientos catastroacuteficos y aplicar estrategias de regulacioacuten
emocional (relajacioacuten respiracioacuten muacutesica dibujos juegos y pasatiempos
estrategias de distraccioacuten)
El retorno a la normalidad en el periacuteodo post-pandemia requeriraacute igualmente
de apoyo en la evitacioacuten de situaciones de paacutenico y descontrol en este
periacuteodo puede aparecer estreacutes post-traumaacutetico nacido en medio de la
cuarentena social Tambieacuten se pueden poner de manifiesto estigmas y
estereotipos y cierta discriminacioacuten hacia las personas que han sido
sospechosas o confirmadas y sus familias
En la atencioacuten psicoloacutegica a la poblacioacuten infantil es necesaria la
identificacioacuten temprana de alteraciones del comportamiento y de las
emociones de nintildeos de diferentes edades durante el proceso de re-
incorporacioacuten a las instituciones educativas por lo que se orienta realizar
visitas perioacutedicas del psicoacutelogo del GBT a ciacuterculos infantiles y escuelas
primarias del aacuterea de salud para identificar tempranamente estas
alteraciones durante el proceso de adaptacioacuten a la institucioacuten
Prestar especial atencioacuten a familias en proceso de duelo en etapas maacutes
avanzadas (no tanto en duelo temprano) debido a peacuterdidas por COVID-19
u otras causas durante el periacuteodo de pandemia Se impone seguimiento
y acompantildeamiento por el GBT y en caso necesario inter-consulta con
psicologiacutea o psiquiatriacutea con criterios no intrusivos de intervencioacuten
respetando la forma en que cada uno elabora su propio duelo
115
PEDIATRIacuteA
El Equipo Baacutesico de Trabajo debe mantener una vigilancia activa del Siacutendrome
inflamatorio multisisteacutemico asociado a la COVID-19 Enfermedad de Kawasaki
y manifestaciones cutaacuteneas asociadas a la COVID-19
Criterios de definicioacuten de caso del Siacutendrome inflamatorio multisisteacutemico
Paciente en edad pediaacutetrica que presenta fiebre de maacutes de380 deg C durante
ge24 horas o informe fiebre subjetiva que dura ge24 horas
Evidencia de laboratorio de inflamacioacuten
Evidencia de enfermedad cliacutenicamente severa que requiere hospitalizacioacuten
con afectacioacuten multisisteacutemica (gt2) de oacuterganos (cardiacuteaco renal respiratorio
hematoloacutegico gastrointestinal dermatoloacutegico o neuroloacutegico)
Cuadro cliacutenico no planteable a otros diagnoacutesticos alternativos posibles
Positivo para infeccioacuten por SARS-CoV-2 reciente por RT-PCR serologiacutea o
prueba de antiacutegeno o exposicioacuten a COVID-19 dentro de las 4 semanas
previas al inicio de los siacutentomas
1 Dispensarizar como paciente de riesgo y cumplimentar atencioacuten seguacuten lo
protocolizado para el paciente pediaacutetrico de riesgo Priorizar atencioacuten
psicoloacutegica precoz
Evaluacioacuten cliacutenica integral por el pediatra del Equipo Baacutesico de Salud con
una frecuencia semanal durante los primeros 14 diacuteas en el aacuterea
Exaacutemenes complementarios evolutivos hemograma completo
coagulograma estudio de funcioacuten hepaacutetica y renal cituria estudios
radioloacutegicos u otros complementarios especiacuteficos seguacuten la evolucioacuten cliacutenica
durante la infeccioacuten por SARS-CoV-2
Previa coordinacioacuten con el departamento de Imagenologiacutea del aacuterea u
hospital se recomiendan
o Realizar radiografiacutea de toacuterax vista AP ultrasonografiacutea toraacutecica a los
pacientes que presentaron alteraciones cliacutenicas yo radioloacutegicas durante
la infeccioacuten por SARS-CoV-2
116
o Realizar ecografiacutea a los pacientes que presentaron alteraciones cliacutenicas
(cardiovasculares digestivas renales u otras) yo humorales (elevacioacuten
de enzimas hepaacuteticas lactato ndashdeshidrogenasa creatinina urea) durante
la infeccioacuten por SARS-CoV-2
En la evaluacioacuten integral por el Equipo Baacutesico de Salud incluir la atencioacuten
psicoloacutegica y consejeriacutea nutricional al mes Dicha consulta debe ser
jerarquizada por el Pediatra de la seccioacuten materno infantil
Criterios de remisioacuten al hospital pediaacutetrico
o Signos de alarma
o Agravamiento cliacutenico
El traslado al hospital seraacute realizado en transporte sanitario y conducido por el
meacutedico de la familia
GINECOBSTETRICIA
Acciones a realizar en la Atencioacuten Primaria
Evaluar al ingreso domiciliario a todas las pacientes obsteacutetricas (gestantes y
pueacuterperas) por el especialista Ginecobstetricia del GBT de conjunto con el
EBS indicando hemograma completo coagulograma TGO TGP LDH
creatinina y Rx de toacuterax este uacuteltimo solo a pacientes que tuvieron
alteraciones previas durante la enfermedad ultrasonido abdominal a
pacientes que tuvieron manifestaciones digestivas renales u otras e incluir
biometriacutea fetal si procede
Las pacientes obsteacutetricas que en las evaluaciones (EBS GBT y Comisioacuten
municipal) se detecte alguna alteracioacuten de su estado deben comunicarse de
inmediato al Jefe de la Seccioacuten Materno Infantil de la provincia para
establecer las coordinaciones de atencioacuten con los especialistas de
referencia
Se mantendraacute la misma frecuencia miacutenima de evaluacioacuten para gestantes y
pueacuterperas seguacuten el Programa del meacutedico y la enfermera de la familia
Se recomienda que por la repercusioacuten de la pandemia por COVID -19 en la
salud mental de las personas todas las pacientes obsteacutetricas convalecientes
deben ser evaluada por el psicoacutelogo del Grupo Baacutesico de Trabajo
117
semanalmente y establecer las estrategias de seguimiento seguacuten la
necesidad
Si durante el ingreso en el hogar corresponden consultas prenatales yo
complementarias estos deben realizarse manteniendo todas las normas de
prevencioacuten descritas para la covid-19
Las gestantes seraacuten evaluadas en consulta de Asesoramiento Geneacutetico
especializado y el seguimiento ecograacutefico se realizaraacute en el segundo nivel
de atencioacuten ubicado en los Centros Provinciales de Geneacutetica
y Asesoramiento
Durante la atencioacuten prenatal vigilar la instauracioacuten del crecimiento
intrauterino retardado haciendo eacutenfasis en el meacutetodo cliacutenico (ganancia de
peso materno correspondencia altura uterina con la edad gestacional) y de
ser necesario complementar con ecografiacutea
Remitir hacia el Hospital Ginecobsteacutetrico correspondiente seguacuten
regionalizacioacuten de la atencioacuten ante cualquier situacioacuten de alarma siempre
colocando en la remisioacuten que fue paciente COVID -19 positiva
GERONTOLOGIacuteA Y GERIATRIacuteA
Mientras toda la poblacioacuten estaacute en riesgo de infeccioacuten con el coronavirus
(SARS-CoV-2) las personas mayores principalmente las fraacutegiles con
multimorbilidad corren el mayor riesgo de haber presentado enfermedad grave
y un riesgo incrementado a la aparicioacuten de secuelas secundarias al propio
estado del paciente tratamientos utilizados asiacute como secuelas secundarias a
la estancia hospitalaria
Por lo anterior expuesto los Geriatras tiene un papel relevante en la
coordinacioacuten asistencial con Atencioacuten Primaria y en la atencioacuten especializada
e individualizada a las personas mayores
Acciones a realizar por el Equipo Baacutesico de Salud
Realizar el EGEF y la Escala de Fragilidad a todo adulto mayor egresado por
COVID-19 en las primeras 24 horas
Actualizar la evaluacioacuten nutricional
118
Remisioacuten a consulta de Geriatriacutea en APS
Personas mayores identificada por GBT mediante EGEF con valores de 3
o menos en los iacutetems correspondientes a movilidad equilibrio
medicamentos estado emocional memoria y situacioacuten familiar
Persona mayor que presente puntuacioacuten en Escala de Fragilidad de 3 puntos
o maacutes
Toda persona mayor de 75 antildeos
Toda persona mayor de 60 antildeos con 2 o maacutes condiciones croacutenicas
Evaluacioacuten del Especialista en Geriatriacutea en APS
Se deberaacute realizar una Evaluacioacuten Geriaacutetrica Integral ya que constituye la
principal herramienta mediante la evolucioacuten de los dominios clave para la
identificacioacuten de problemas relacionados con la salud de las personas mayores
y su aplicacioacuten disminuye mortalidad Se recogeraacuten en un HC todos los datos
recogidos
a Evolucioacuten Biomeacutedica (Interrogatorio Examen Fiacutesico Medicamentos
Nutricioacuten Caiacutedas)
b Evaluacioacuten Funcional (Escala Barthel Test velocidad de la marcha
y levaacutentate y anda)
c Evaluacioacuten Psicoloacutegica ( Minimental Yesavage)
d Evaluacioacuten Social (Escala de Zarit social)
Se deberaacute realizar una buacutesqueda activa de la presencia de los Siacutendromes
Geriaacutetricos que puedan afectar calidad de vida del paciente
Se deberaacute realizar pesquisa de sobrecarga de cuidador y la presencia o no de
maltrato
Evaluacioacuten del especialista en Geriatriacutea en Atencioacuten Secundaria
o Terciaria
o Revisaraacute el Resumen de HC realizado por el especialista en APS y Geriatra
de la comunidad
119
o Evaluacioacuten por equipo multidisciplinario
o A nivel terciario realizacioacuten de Pruebas de Desempentildeo
o Se realizara resumen de HC con todos los elementos evaluados asiacute como
recomendaciones de seguimiento por aacuterea de salud y meacutedicas
NEUMOLOGIacuteA
Las infecciones respiratorias agudas (IAG) de causa viral son frecuentes en el
humano Se calcula que corresponde al 50 de todas las enfermedades de
transmisioacuten
El oacutergano diana en la Covid-19 es el pulmoacuten afectando al tractus respiratorio
superior e inferior
La severidad cliacutenica y funcional puede clasificarse en enfermedad leve severa
o criacutetica En revisiones bibliograacuteficas consultadas acerca de las secuelas
pulmonares del actual Coronavirus se identifican varios procesos Es necesario
conocer para brindar una atencioacuten meacutedica de calidad a los convalecientes
que quedan con afecciones que remiten o aquellas que quedan con secuelas
del pulmoacuten
Remisioacuten a consulta de Neumologiacutea en APS
Los enfermos identificados por el GBT con riesgo de empeoramiento de su
Enfermedad Pulmonar Croacutenica
Los pacientes sin previa enfermedad respiratoria en los cuales persiste la
tos seca o aqueja disnea en reposo o esfuerzo
Evaluacioacuten del especialista en Neumologiacutea en APS
1 Revisaraacute el Resumen de HC realizado por el GBT
2 Entrevista y el examen fiacutesico
3 Decisioacuten de la necesidad de investigaciones a realizar en el nivel secundario
o terciario de la especialidad
4 Investigaciones tales como espirometriacutea para estudio de la funcioacuten
ventilatoria TAC de pulmoacuten y Test de la marcha en 6 min
Evaluacioacuten del especialista en Neumologiacutea en Atencioacuten secundaria
o Revisaraacute el Resumen de HC realizado por el especialista en APS
120
o Realizaraacute HC del paciente
o Decisioacuten de indicar las investigaciones que entienda convenientes
o Evaluar los faacutermacos utilizados por el enfermo respiratorio croacutenico o
indicacioacuten de otro seguacuten secuelas
o Remitir si fuese necesario a los Servicios de Medicina Fiacutesica y
Rehabilitacioacuten
o Las Consultas de Seguimiento y Evaluacioacuten del enfermo dependeraacuten del
criterio del especialista
o Realizaraacute el Resumen de HC del enfermo que enviaraacute al Meacutedico de la
Familia
NUTRICIOacuteN CLIacuteNICA
La desnutricioacuten asociada a enfermedades es un proceso multicausal que
requiere una intervencioacuten nutricional temprana con el fin de mejorar el
pronoacutestico de los pacientes Las consecuencias de la desnutricioacuten se
encuentran ampliamente descritas y se pueden resumir en disminucioacuten de la
capacidad de respuesta adaptativa con inmunidad alterada aumento de la
mortalidad de la estancia hospitalaria y en los costos directos e indirectos de
la atencioacuten en salud
La estancia hospitalaria puede afectar la actividad fiacutesica y el estado mental
y cognitivo de los pacientes sobrevivientes de las unidades de cuidados
intensivos La peacuterdida de masa muscular puede ser particularmente importante
en adultos mayores por lo que se deben establecer programas de seguimiento
de la condicioacuten nutricional de estos pacientes al egreso hospitalario
Resulta importante considerar que una evaluacioacuten asiacute como el tratamiento
nutricional adecuado se encuentran bien documentados para reducir con
efectividad las complicaciones y mejorar los resultados cliacutenicos relevantes en
diversas condiciones como son los pacientes recuperados pos episodio criacutetico
donde aparecen signos cliacutenicos de deficiencias nutricionales asociados al
COVID-19 asiacute como patrones de ingesta alimentaria disminuidos sobre todo
por la presencia de disnea
121
Acciones a realizar por el EBS
Determinar en la primera consulta peso talla e iacutendice de masa corporal
(IMC)
1 Realizar tamizaje nutricional en la primera evaluacioacuten por el EBS a todo
paciente egresado El tamizaje se realiza formulando dos preguntas
iquestHa tenido peacuterdida de apetito o problema con la ingesta alimentaria ya
sea por proacutetesis dentarias en mal estado anciano solo anciano deprimido
u otra causa Respuesta SI o NO
iquestHa tenido peacuterdida de peso Respuesta SI o NO
2 A partir del tamizaje realizado se clasifica al paciente con o sin riesgo de
desnutricioacuten
3 A los pacientes sin riesgo de desnutricioacuten se le realizan las recomendaciones
nutricionales contenidas en la guiacutea alimentaria para la poblacioacuten cubana y
alguno de los suplementos nutricionales orales como alternativa
Polivit 3 tabletas diarias con los alimentos
Moringa Moringa tabletas 480 mg 2 tabletas tres veces al diacutea
Moringa caacutepsulas 400 mg 2 caacutepsulas tres veces al diacutea
Moringa polvo de hojas secas consumir 3 gramos diarios adicionado a las
comidas (sopas caldos arroz etc
Vimang extracto acuoso concentrado 1 cucharada (5 mL) tres veces al
diacutea alejado de las comidas
Productos de la apicultura
4 Recomendar el empleo del suero laacutecteo (miragurt) distribuidos para las
personas adultas mayores por su contenido en proteiacutena de alto valor
bioloacutegico) el yogurt de soya y otros derivados de la soya
5 Recomendar la ingestioacuten de cereales y harinas integrales
6 Recomendar el inicio temprano de rehabilitacioacuten fiacutesica con el objetivo de
mantener la masa muscular reduciendo el riesgo de sarcopenia y debilidad
post enfermedad
122
Criterios de remisioacuten al nutricionista de la APS
7 Paciente con riesgo de desnutricioacuten
8 Paciente con obesidad sarcopeacutenica (paciente obeso que ha perdido masa
muscular y esta inmunodeprimido)
9 Pacientes convalecientes con enfermedades no transmisibles
El nutricionista de la APS realizaraacute la evaluacioacuten nutricional integral
diagnoacutestico nutricional y la intervencioacuten terapeacuteutica (dietoterapia suplementos
nutricionales orales y algunos elementos de la MNT moringa morera y
vimang)
MEDICINA FIacuteSICA Y REHABILITACIOacuteN
Siacutentomas y signos que pueden aparecer en los pacientes convalecientes
Hipotrofia y debilidad muscular
Fatiga al esfuerzo fiacutesico
Disminucioacuten de la capacidad ventilatoria
A todo paciente convaleciente de la COVID-19 se le indicaraacute la rehabilitacioacuten
fiacutesica en un programa de tratamiento personalizado que seraacute realizado por los
fisioterapeutas de las Salas de Rehabilitacioacuten Integral de cada policliacutenico en el
domicilio del paciente o en el servicio El programa incluye las siguientes
teacutecnicas
Entrenamiento aeroacutebico (20-30 minutos de 3-5 sesiones semanales)
Entrenamiento de la fuerza muscular (1-3 grupos musculares 2-3 sesiones
semanales con aumento progresivo de la carga
Ejercicios de coordinacioacuten y equilibrio (3-5 sesiones semanales
Fisioterapia respiratoria
Ejercicios para restablecer patroacuten ventilatorio y volumen pulmonar (dos
sesiones diarias de 10 a 15 repeticiones cada uno)
Respiracioacuten con labios fruncidos
Respiracioacuten abdomino-difragmaacuteticas
123
Respiracioacuten costal
Inspiroacutemetro de incentivo del tipo volumeacutetrico
Ejercicios de permeabilizacioacuten de viacutea aeacuterea
Inspiracioacuten lenta con la boca abierta
Ciclo activo respiratorio
Dispositivos de PEP
Exaacutemenes complementarios
Prueba de esfuerzo yo Espirometriacutea
Se debe realizar a todos los casos con insuficiencia respiratoria moderados o
graves previamente evaluados por el especialista de Medicina Interna y
Neumologiacutea)
MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL
o Fitoterapia
Moringa oleifera
Moringa tabletas 480 mg 2 tabletas tres veces al diacutea
Moringa caacutepsulas 400 mg 2 caacutepsulas tres veces al diacutea
Moringa polvo de hojas secas consumir 3 gramos diarios adicionado a
las comidas (sopas caldos arroz etc)
Vimang extracto acuoso concentrado 1 cucharada (5 mL) tres veces al diacutea
alejado de las comidas
o Acupuntura y teacutecnicas afines
Moxibustioacuten indirecta
b Puntos de acupuntura Zusanli (E-36) Qihai (Ren-6)
c Nuacutemero de sesiones 10 sesiones en diacuteas alternos
ENDOCRINOLOGIacuteA
Entidades a valorar por la Atencioacuten Primaria de Salud en los pacientes
convalecientes de Covid-19 para su manejo y seguimiento
124
o Diabetes Mellitus
Determinar el control gluceacutemico en la primera evaluacioacuten
Reajustar tratamiento seguacuten el control pudiendo regresar a su
tratamiento habitual
Realizar complementarios evaluando funcioacuten renal (creatinina filtrado
glomerular microalbuminuria) funcioacuten hepaacutetica lipidograma
Hematologiacutea HbA1c(si no se hizo durante el ingreso hospitalario)
Si persiste descontrol metaboacutelico valoracioacuten por endocrinologiacutea para
seguimiento
o Afecciones de la glaacutendula tiroides (Hipertiroidismo Hipotiroidismo Tiroiditis
Bocio pacientes tratados con interferoacuten alfa 2b o amiodarona)
Evaluar funcioacuten tiroidea con TSH u otro que se requiera o disponga
Identificar aumento de volumen o cambio en la estructura de la glaacutendula
presencia de dolor Realizar examen fiacutesico y ultrasonido
Valoracioacuten por endocrinologiacutea para imponer tratamiento
o Afecciones de la glaacutendula suprarrenal (Cushing Insuficiencia suprarrenal
uso de esteroides durante el tratamiento para la Covid 19)
Valoracioacuten por endocrinologiacutea desde la primera evaluacioacuten para
determinacioacuten hormonal o reajuste del tratamiento De no existir
disponibilidad provincial o regional coordinar con el Instituto de
Endocrinologiacutea
o Obesidad
a) Valoracioacuten por endocrinologiacutea buscando riesgos asociados o pesquisa de
enfermedades croacutenicas no diagnosticadas
b) Evaluacioacuten nutricional para orientacioacuten y seguimiento
NEFROLOGIacuteA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) en sus diferentes etapas constituye un
factor de riesgopara el desarrollo de formas graves de covid19 yo
complicaciones en su evolucioacuten Asiacute tambieacuten los pacientes en tratamiento
sustitutivo de la funcioacuten renal (TSFR) constituyen un grupo vulnerable por las
comorbilidades y la inmunosupresioacuten asociadas Por otra parte existe un
nuacutemero no despreciable de pacientes que desarrollan insuficiencia renal aguda
125
(IRA) en el contexto de la enfermedad o como consecuencia de la terapeacuteutica
aplicada
En este contexto debemos evaluar el seguimiento por grupo de pacientes
seguacuten factores de riesgo y comorbilidad asociada
o Pacientes que desarrollaron insuficiencia renal aguda durante el periacuteodo
de estado de la enfermedad Se recomienda seguimiento al egreso por
especialista de nefrologiacutea de la APS con periodicidad mensual hasta
recuperacioacuten de la funcioacuten renal y posterior seguimiento por GBT en APS
o Pacientes con ERC en TSFR Se recomienda seguimiento por Nefrologiacutea
de las unidades asistenciales seguacuten regionalizacioacuten asistida
o Pacientes con ERC prediaacutelisis o no dialiacutetica Evaluacioacuten por GBT de APS
e interconsulta con nefroacutelogo de aacuterea de salud para evaluar signos de
progresioacuten yo agudizacioacuten de la ERC
o Pacientes sin antecedentes de ERC oacute con ERC en estadios precoces
(Filtrado Glomerular estimado (FGe) ge 60mlmin) Evaluacioacuten por GBT de
APS con perfil renal baacutesico que incluya
Examen del Sedimento urinario (Cituria) como meacutetodo estandarizado
para lo cual solo es necesario contar con microscopio oacuteptico y caacutemara de
Neubawer
Iacutendices proteiacutena creatinina y albuacutemina creatinina en muestras simple de
orina (Proteiacutenas con rojo pirogalol Albuminuria por suma creatininuria
con el mismo reactivo de suero)
Creatinina en suero para el caacutelculo del filtrado glomerular estimado que
cumpla con los estaacutendares de calidad requeridos (control interno y
reproducibilidad adecuados)
Ecografiacutea renal
Hemoquiacutemica
Criterios de remisioacuten al nefroacutelogo
Sedimento urinario activo
Proteinuria superior a 300 mgg
Creatinina superior a la basal
FGelt 60 mlmin
Alteraciones de la ecografiacutea renal
126
Anemia de reciente aparicioacuten
CARDIOLOGIacuteA
La afectacioacuten miocaacuterdica es frecuente en las infecciones severas por
COVID-19 muchas veces enmascarada por la coexistencia de un distress
respiratorio grave como complicacioacuten fundamental
Se divide la orientacioacuten de los pacientes convalecientes en 4 grupos
Pacientes con COVID-19 ligero sin antecedentes de cardiopatiacutea Los
pacientes sin antecedentes de cardiopatiacutea con COVID ligero seraacuten
evaluados por el Grupo Baacutesico de Atencioacuten Primaria mediante un
examen fiacutesico completo un electrocardiograma y un Rx de toacuterax
De acuerdo al resultado si hubiese necesidad serian interconsultados
con el Cardioacutelogo municipal o el interconsultante municipal de
cardiologiacutea
Pacientes con COVID-19 ligero con antecedentes de cardiopatiacutea
Seraacuten evaluados con el Cardioacutelogo Municipal o el interconsultante de
Cardiologiacutea del Municipio
Pacientes con COVID-19 severo sin antecedentes de cardiopatiacutea
previa pero con afectacioacuten cardiaca documentada Seraacuten evaluados
inicialmente por el Grupo Baacutesico de Atencioacuten Primaria y
posteriormente seraacuten evaluados por el Cardioacutelogo Municipal o el
interconsultante de Cardiologiacutea Los diagnoacutesticos posibles por
afectacioacuten del COVID-19 seriacutean las arritmias cardiacas cardiopatiacutea
isqueacutemica y la maacutes relacionada que es el dantildeo miocaacuterdico con
afectacioacuten de la funcioacuten e insuficiencia cardiaca
Pacientes con COVID 19 severo con antecedentes de cardiopatiacutea
previa Los pacientes con cardiopatiacutea previa necesitan de la evaluacioacuten
de cardiologiacutea maacutes allaacute de un dantildeo directo del COVID-19 sino tambieacuten
para revisar el estado de su enfermedad posterior a la infeccioacuten que
tiende a desestabilizarla
127
Las investigaciones iniciales serian el electro el Rx de toacuterax a distancia de tele
disponible en la mayoriacutea de la atencioacuten primaria y las investigaciones
subsiguientes para el tipo de diagnoacutestico a enfrentar que seriacutean el Holter y el
ecocardiograma al ser evaluados por el Cardioacutelogo Municipal
En todos los pacientes se deben evaluar los factores de riesgo vascular y el
impacto de alteraciones psicoloacutegicas de la enfermedad COVID-19 que
dificulten un control adecuado de los mismos Esta evaluacioacuten debe realizare
por el GBT de la Atencioacuten Primaria
DERMATOLOGIacuteA
Alrededor del 20 de los pacientes enfermos por Covid-19 pueden presentar
manifestaciones cutaacuteneas acompantildeando o precediendo el resto de los
siacutentomas de la enfermedad o en el estado de convalecencia de la misma Las
lesiones presentes en los pacientes pueden ser
o Lesiones cutaacuteneas inespeciacuteficas no sospechosas
Criterios (cumplen con todos)
o Pacientes procedentes de aacutereas de bajo riesgo epidemioloacutegico
o No se reconoce contacto con paciente Covid-19 conocido o sospechoso
de la enfermedad
a Sin otros siacutentomas o signos sugestivos de la infeccioacuten
Manifestaciones cutaacuteneas
b Puede verse lesiones urticarianas rashmaculopapulosos lesiones por
toxidermias medicamentosas reacciones de hipersensibilidad cambios de
coloracioacuten de piel y mucosas o manifestaciones cutaacuteneas de otras
enfermedades
Conducta
c Observacioacuten y seguimiento por el MGI e interconsulta con el dermatoacutelogo
del aacuterea de salud
128
Lesiones cutaacuteneas inespeciacuteficas sospechosas
Criterios (cumplen con uno de ellos)
d Pacientes procedentes de aacutereas de alto riesgo epidemioloacutegico
e Referencia a contacto con paciente Covid-19 conocido o sospechoso de
la enfermedad
f Presencia de otros siacutentomas o signos sugestivos de la infeccioacuten
Manifestaciones cutaacuteneas
g Eritemas dolorosos acrales erupciones vesiculosas monomorfas
cianosis puacuterpuras y otros cuadros cutaacuteneos relacionados con vasculitis
tambieacuten puede verse lesiones urticarianas rash maculo papulosos lesiones
por toxi dermias medicamentosas reacciones de hipersensibilidad cambios
de coloracioacuten de piel y mucosas o manifestaciones cutaacuteneas similares a las
presentes en otras infecciones virales o de otras enfermedades
Conducta
h Realizar PCR-TR para COVID-19 si no es un caso confirmado o si no tiene
otros siacutentomas
i Evaluacioacuten por dermatologiacutea
j Si lesiones huacutemedas (vesiacuteculas ampollas costras) tomar muestra para
PCR-TR
k Incluir reporte del paciente en el estudio nacional de manifestaciones
cutaacuteneas asociadas al COVID-19
Lesiones cutaacuteneas especiacuteficas
Criterios
l Puede tener elementos de epidemiologiacutea o no
m Puede o no tener otros siacutentomas o signos de la COVID-19
Manifestaciones cutaacuteneas
n Pseudoperniosis
Conducta
o Realizar PCR para COVID-19 si no es un caso confirmado o si no tiene
otros siacutentomas Considerar al paciente como enfermo de COVID-19 hasta
que se demuestre lo contrario
p Evaluacioacuten por dermatologiacutea
129
q Tomar muestra de las lesiones cutaacuteneas para PCR si tiene lesiones
huacutemedas o necroacuteticas
Incluir reporte del paciente en el estudio nacional de manifestaciones
cutaacuteneas asociadas al COVID-19
NEUROLOGIacuteA
El virus se conoce como SARS-CoV-2 o coronavirus 2 (COVID-19) y produce
un siacutendrome respiratorio agudo especialmente severo Recientemente se
documentoacute que ademaacutes de los siacutentomas sisteacutemicos y respiratorios el 364
(78214) de los pacientes con COVID-19 desarrollan siacutentomas neuroloacutegicos
En la evaluacioacuten inmediata realizada una vez que se incorpora a la
comunidad se debe buscar en el interrogatorio siacutentomas neuroloacutegicos en
este momento se aplicaraacute la encuesta disentildeada por expertos para la
deteccioacuten y caracterizacioacuten de las alteraciones neuroloacutegicas que sufrioacute
durante la fase aguda de la enfermedad
En caso de no contarse con dicha encuesta algunas preguntas que pudieran
facilitar la deteccioacuten de anomaliacuteas neuroloacutegicas seriacutean las siguientes
I Si tiene cefalea
II Dificultades en la visioacuten
III Dificultades en el olfato o el gusto
IV Dificultades en la memoria o en la concentracioacuten
V Si estaacute irritable o triste
VI Dificultades para caminar
VII Dificultades para hablar o recordar palabras
VIII Si tiene perdida del equilibrio mareos o inestabilidad
IX Paraacutelisis de los muacutesculos de los ojos o de la cara
X Si tiene falta de fuerza o paraacutelisis en alguna extremidad o en las 4
extremidades
XI Si ha tenido convulsiones o alguacuten movimiento involuntario
XII Si tiene dolores musculares
XIII Si duerme bien
XIV Si puede realizar las actividades cotidianas habituales en el hogar
130
Se procederaacute despueacutes a realizar un examen fiacutesico integral y el examen
neuroloacutegico baacutesico para la atencioacuten primaria (ver anexos)
Se confirmaraacute o se realizaraacute el diagnoacutestico de enfermedad neuroloacutegica
asociada a la COVID-19
Se realizaraacute interconsulta para evaluacioacuten con neuroacutelogo de la comunidad
(consulta de neurologiacutea del policliacutenico) en los casos con sintomatologiacutea
En dependencia delas alteraciones detectadas por el especialista se
sugeriraacuten los estudios necesarios para confirmar diagnoacutestico (estudios
neurofisioloacutegicos de imaacutegenes bioquiacutemicos o inmunoloacutegicos) y recomendar
la terapeacuteutica adecuada
En el curso del primero o segundo mes del alta pueden surgir nuevas
alteraciones neuroloacutegicas de etiologiacutea autoinmune como son el Siacutendrome
de Guillain Barre plexitis braquial neuropatiacuteas muacuteltiples mononeuropatias
radiculopatiacuteas polirradiculopatiacuteas asiacute como mielitis y encefalomielitis y otras
enfermedades desmielinizantes etc que aumentan su frecuencia despueacutes
enfermedades infecto-contagiosa estos cuadros neuroloacutegicos tienen un
diagnoacutestico y tratamiento especiacutefico y requieren una evaluacioacuten por el
especialista
En caso de detectar secuelas sensitivas motoras del equilibrio de la
coordinacioacuten seraacuten evaluadas y tratadas por el rehabilitador en la
comunidad
Los trastornos del lenguaje articulatorios o no seraacuten diagnosticados y
seguidos por los especialistas en logopedia y foniatriacutea
En caso de detectarse y reportarse manifestaciones neuropsiquiaacutetricas
como secuelas de enfermedad del SNC producto a la COVID-19 seraacuten
intervenidas y tratadas por el psiquiatra en la comunidad
Las alteraciones del estado de aacutenimo cognitivas y conductuales se
valoraraacuten por el psicoacutelogo del aacuterea
Ante alguna vulnerabilidad social en estos pacientes se procederaacute a informar
al trabajador social
131
GASTROENTEROLOGIacuteA
Durante la fase aguda los pacientes con la COVID-19 suelen experimentar
varios siacutentomas digestivos El maacutes frecuente es la diarrea que generalmente
es autolimitada por lo que no suele persistir maacutes allaacute del periacuteodo de
hospitalizacioacuten Las implicaciones sobre el sistema digestivo estaacuten
relacionadas con la comorbilidad y las enfermedades concurrentes
Seguacuten reportes de la literatura se ha descrito un 9 de pacientes con
enfermedades del hiacutegado y un 3 con otras enfermedades gastrointestinales
entre los casos que han enfermado con la COVID-19
Por tales motivos el seguimiento durante la convalecencia debe estar dirigido
a la identificacioacuten y orientacioacuten terapeacuteutica en los siguientes grupos de
pacientes
Grupo 1- Pacientes con enfermedades que requieren tratamiento
inmunosupresor incluidos los corticoides el cual pudo ser modificado durante
la fase aguda de la COVID-19 En este grupo se encuentran
- Pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino enfermedad de
Crohn y Colitis ulcerosa
- Hepatitis autoinmune
- Trasplantados de hiacutegado
Grupo 2- Pacientes con enfermedades croacutenicas del hiacutegado que hayan sufrido
descompensacioacuten de las mismas durante la fase aguda de la COVID-19 En
este grupo se encuentran
Cirrosis hepaacutetica
Hepatitis croacutenicas por virus B o C de etiologiacutea alcohoacutelica o por depoacutesito
de grasa no alcohoacutelica
Grupo 3- Pacientes sin enfermedad digestiva ni hepaacutetica previa conocida
que presente dispepsia por gastritis medicamentosa o hayan experimentado
hipertransaminasemia durante la fase aguda de la COVID-19 y que persistan
con cifras elevadas de las enzimas hepaacuteticas
132
En todos los casos cuando los pacientes sean recibidos en sus respectivas
aacutereas de salud por el Equipo Baacutesico de Salud este deberaacute tener en cuenta las
siguientes acciones
Revisioacuten del resumen al egreso entrevista y examen fiacutesico orientado a la
presencia de sintomatologiacutea digestiva
Indicacioacuten de exaacutemenes complementarios estudios de hematologiacutea
quiacutemica sanguiacutenea y serologiacutea de virus de hepatitis B y C para el caso de
hepatopatiacuteas
Revisioacuten del plan terapeacuteutico habitual del paciente y correccioacuten en
correspondencia con la situacioacuten del enfermo en el momento de la consulta
Orientacioacuten de medidas higieacutenico dieteacuteticas actividad fiacutesica y apoyo
psicoloacutegico
Tratamiento sintomaacutetico en casos de diarreas persistentes no relacionadas
con la enfermedad inflamatoria del intestino sulfato de cinc aacutecido foacutelico y
vitamina B12
Conducta particularizada para los grupos de comorbilidad
Grupo 1- Si el paciente enfermoacute de COVID-19 y no se modificoacute su terapeacuteutica
habitual continuaraacute su seguimiento por el especialista en MGI y se indicaraacute la
consulta con el gastroenteroacutelogo del municipio en casos de cambios en sus
siacutentomas cliacutenicos Se retrasaraacute la indicacioacuten de procedimientos endoscoacutepicos
de vigilancia (colonoscopiacutea) hasta que se haya producido el retorno a la
normalidad de las unidades de endoscopiacutea
a Si fue modificado el tratamiento con esteroides el paciente requeriraacute
evaluacioacuten por el gastroenteroacutelogo del municipio para decidir la necesidad
o no de su reincorporacioacuten
b Los ajustes en el tratamiento con aminosalicilatos (azulfidina mesalazina
pentasa) seraacuten realizados por el gastroenteroacutelogo del municipio
c Los pacientes receptores de trasplante hepaacutetico seraacuten evaluados en los
centros especializados en modalidades de consulta que pueden ser
presencial o por viacutea telefoacutenica o teleconferencia realizada por el
gastroenteroacutelogo del municipio
133
Grupo 2- Los pacientes con cirrosis hepaacutetica en fase compensada que no
necesiten cambios en su terapeacuteutica habitual recibiraacuten su seguimiento por
parte del especialista en MGI Las descompensaciones no urgentes (ascitis
ligera infecciones) seraacuten tratadas por el gastroenteroacutelogo del municipio de
acuerdo con su relevancia cliacutenica y su respectiva remisioacuten a los servicios de
atencioacuten secundaria o terciaria seguacuten conducta Las urgencias (hemorragia
digestiva encefalopatiacutea hepaacutetica ascitis a tensioacuten insuficiencia renal aguda
del cirroacutetico) se remitiraacuten a los cuerpos de guardia del Hospital al cual
pertenezca por aacuterea de salud Se retrasaraacute la indicacioacuten de procedimientos
endoscoacutepicos no urgentes hasta que se haya producido el retorno a la
normalidad de las unidades de endoscopiacutea
o Los pacientes con hepatitis croacutenica por virus B que reciben tratamiento
con lamivudina o tenofovir y que fue suspendido durante la confeccioacuten con
el Sars-Cov-2 seraacuten remitidos al gastroenteroacutelogo para su reanudacioacuten
o Los pacientes con Hepatitis croacutenica por virus C pendiente de iniciar
tratamiento deben ser remitidos al gastroenteroacutelogo del municipio y ser
evaluados con Endoscopia bioquiacutemica y estudio de carga viral
cuantitativa para iniciar tratamiento protocolizado en el Instituto de
Gastroenterologiacutea con Antivirales de Accioacuten Directa ( AADs)
o Se verificaraacute por parte del especialista en MGI del cumplimiento de la
abstinencia alcohoacutelica a aquellos pacientes con hepatopatiacuteas croacutenicas por
esta causa
o Los pacientes con enfermedad hepaacutetica por depoacutesito de grasa no
alcohoacutelica en el curso de un siacutendrome metaboacutelico seraacuten incorporados al
plan de seguimiento de la diabetes mellitus de conjunto con el especialista
en endocrinologiacutea La compensacioacuten de la diabetes constituye uno de los
pilares del tratamiento de esa condicioacuten
Grupo 3- Pacientes con dispepsia por gastritis medicamentosa o
hipertransaminasemia persistente
El especialista de Medicina General Integral observaraacute la evolucioacuten de los
siacutentomas semanalmente con empleo de procineacuteticos (Metoclopramida o
Domperidona) y Protectores de Mucosa (Sucralfato) asiacute como tratamiento
higieacutenico dieteacutetico Si persiste sintomatologiacutea o aparece siacutentomas de
134
alarma (Hemorragia Digestiva Disfagia Voacutemitos postprandiales) remitir al
gastroenteroacutelogo del municipio para evaluar conducta de estudios y
tratamiento
El especialista en MGI indicaraacute estudio de transaminasas cada 15 diacuteas y
observaraacute su patroacuten evolutivo por al menos 6 determinaciones Si la
tendencia es hacia la disminucioacuten de las cifras esperaraacute hasta la
normalizacioacuten Si el comportamiento de las enzimas es fluctuante o con
tendencia al aumento remitiraacute al paciente al gastroenteroacutelogo del
municipio quien aplicaraacute el protocolo de estudio de una
hipertransaminasemia que se sigue por la especialidad de
gastroenterologiacutea
En casos es que se detecte serologiacutea para virus B o C positivas el
paciente seraacute remitido al gastroenteroacutelogo del municipio
HEMATOLOGIacuteA
Los pacientes con antecedentes de hemopatiacuteas malignas agudas o croacutenicas
hemoglobinopatiacuteas hemofilia y trombofilias convalecientes de Covid-19 deben
ser evaluados por el hematoacutelogo del hospital correspondiente y los estudios a
realizar estaraacuten en correspondencia con su enfermedad de base y el grado de
afectacioacuten por el coronavirus
ANGIOLOGIacuteA
Las infecciones virales ponen en marcha nuestra respuesta inmunitaria
provocando la liberacioacuten a la sangre de distintos mediadores inflamatorios
como las citocinas Estos mediadores interaccionan con las plaquetas y las
proteiacutenas de la coagulacioacuten y pueden favorecer un desequilibrio en el
sistema que controla la coagulacioacuten de la sangre
Ademaacutes hay otros factores implicados como el encamamiento prolongado
que hace que la sangre se remanse en las venas de las piernas y tambieacuten
el dantildeo del virus sobre el endotelio interviene en el delicado equilibrio de la
coagulacioacuten sanguiacutenea Esto nos predispone tanto a trombosis aparicioacuten de
135
coaacutegulos de forma indebida como a hemorragias por consumirse en exceso
los elementos que favorecen la coagulacioacuten
En la enfermedad COVID-19 la alteracioacuten de la coagulacioacuten hace maacutes
frecuentes las trombosis Estos trombos formados en la circulacioacuten venosa de
las piernas viajan a la circulacioacuten pulmonar por el torrente sanguiacuteneo dando
lugar a tromboembolismos pulmonares que pueden complicar maacutes si cabe el
cuadro respiratorio Ademaacutes trombosis que interrumpen el flujo sanguiacuteneo en
otras zonas del cuerpo (arterias de brazos y piernas cerebro etc)
Seguacuten datos estadiacutesticos hasta un 20 de los pacientes en UCI debido a la
enfermedad pueden presentar trombosis Podriacutean ser incluso maacutes frecuentes
si se tienen en cuenta los antecedentes de trombosis previa de enfermedad
venosa o arterial y antecedentes de determinadas patologiacuteas medicamentos
etc Generalmente nos referimos a los pacientes ingresados por lo tanto con
cuadros maacutes graves que afortunadamente no son la mayoriacutea ya que lo
frecuente es una infeccioacuten con siacutentomas leves
- Pacientes con COVID-19 ligero con antecedentes de trombosis venosa
o arterial deben ser evaluados en consultas con Angioacutelogos del aacuterea de
salud con una periodicidad trimestral
- Pacientes con COVID-19 severo sin antecedentes de patologiacuteas
tromboacuteticas seraacuten evaluados en la atencioacuten primaria inicialmente
y posteriormente por el Angioacutelogo del municipio de residencia
- Pacientes con COVID-19 severo con antecedentes de patologiacuteas
tromboacuteticas deben llevar seguimiento con especialistas de angiologiacutea
semanal o quincenalmente seguacuten la gravedad de la patologiacutea en el primer
mes y con una periodicidad trimestral posteriormente luego de alcanzar la
estabilidad hemodinaacutemica y niveles de anticoagulacioacuten
En todos los pacientes deben ser evaluados los riesgos de enfermedad
vascular perifeacuterica y la repercusioacuten de la enfermedad Covid-19 en el control de
los mismos En los pacientes con antecedentes o aparicioacuten durante la
enfermedad de un cuadro de patologiacutea arterial debe ser evaluado de forma
inmediata por un especialista de Angiologiacutea el cual determinara la conducta
terapeacuteutica
136
OTORRINOLARINGOLOGIacuteA
A los hijos de madres confirmadas (paciente obsteacutetrica) aunque no
hayan contraiacutedo la enfermedad y a los recieacuten nacidos confirmados se
les realizaraacute pesquisa auditiva con emisiones otoacuacutesticas y evaluacioacuten
por oftalmologiacutea entre 4 y 6 meses de vida
OFTALMOLOGIacuteA
Vigilar la presencia de manifestaciones oculares al inicio de la enfermedad
representada fundamentalmente por conjuntivitis aunque en ocasiones se ha
sentildealado solo la presencia de enrojecimiento ocular ligero identificando asiacute
mismo a la conjuntiva como una puerta de entrada a la infeccioacuten
En relacioacuten a las manifestaciones o secuelas oculares posteriores a la
enfermedad no se han encontrado reporte en la literatura aunque en otras
epidemias que involucraron coronavirus se reportaron complicaciones sobre
todo uveiacutetis y queratitis lo que pudiera ser un comportamiento a esperar
Criterio de remisioacuten para el Oftalmoacutelogo de la APS
Manifestaciones cliacutenicas ojo rojo dolor ocular visioacuten borrosa y fotofobia
Pacientes inmunodeprimido por enfermedades asociadas
Criterio de remisioacuten para el Oftalmoacutelogo en la atencioacuten secundaria o
terciaria
o Pacientes que no mejoran el cuadro o empeoran con el tratamiento
indicado
o Pacientes con uveiacutetis extensa
o Pacientes con queratitis severa
ENFERMERIacuteA
Los profesionales de Enfermeriacutea estaacuten preparados para la prevencioacuten del
COVID-19 en el nivel primario de salud Desarrollan actividades
intervenciones y procedimientos de deteccioacuten temprana y proteccioacuten
especiacutefica orientadas a promover y proteger la salud integral de personas
familia y comunidad
137
Cuidados de enfermeriacutea en CMF
Recomendaciones generales
Realice acciones de promocioacuten de Salud a la poblacioacuten
Explique la importancia del uso naso buco para proteccioacuten individual
Control frecuente de las medidas de desinfeccioacuten de todas las superficies y
locales con solucioacuten de hipoclorito de sodio al 05
Verifique disponibilidad a la entrada del CMF de solucioacuten de hipoclorito al
01 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
Actividades o procedimientos
1 Realice actividades educacioacuten para la salud
2 Mantiene la vigilancia epidemioloacutegica
3 Realice pesquisa activa a la poblacioacuten
Al egreso a la comunidad de paciente confirmado de COVID-19
Atencioacuten a la esfera emocional del paciente y la familia
Realizar el seguimiento de enfermeriacutea por 14 diacuteas a partir del egreso como
parte del EBS
Estimule cumplir con las medidas de proteccioacuten adecuada para reducir los
riesgos de re infeccioacuten
Detectar a tiempo cualquier sintomatologiacutea que aparezca durante la
convalecencia
Si indicacioacuten de exaacutemenes y complementarios explicarle en que consiste
las pruebas y conducirlo al policliacutenico
Verifique realizacioacuten y resultado a los 14 diacuteas de PCR-TR
Registrar en la historia cliacutenica individual las acciones realizadas
IMAGENOLOGIacuteA
Las neumoniacuteas leves o los cuadros respiratorios leves requeriraacuten seguimiento
cliacutenico pero seguacuten la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea (SERAM) y la
Sociedad Norteamericana de Radiologiacutea (RSNA) no precisaraacuten seguimiento
radioloacutegico a no ser que presenten empeoramiento cliacutenico
138
Para el control de pacientes que han pasado neumoniacuteas graves se proponen
control radioloacutegico a las 6-8 semanas Si estaacute asintomaacutetico y la Rx de toacuterax es
normal no se deben hacer maacutes exploraciones Si hay cliacutenica signos
radioloacutegicos de fibrosis u otras lesiones radioloacutegicas hay que valorar la
indicacioacuten de TC de toacuterax simple de alta resolucioacuten para diagnoacutestico de posible
fibrosis residual Tambieacuten en este uacuteltimo caso se deberiacutea llevar a cabo una
espirometriacutea para valorar la funcioacuten pulmonar
Se considera que en los casos con buena evolucioacuten cliacutenica no es preciso
ninguacuten estudio de imagen de control
En los casos con afectacioacuten grave y buena evolucioacuten cliacutenica parece razonable
plantear un control radioloacutegico en el momento del alta como referencia para
controles posteriores De esta forma no se aconsejan los controles de imagen
rutinarios
Puntos clave
En la neumoniacutea leve con buena evolucioacuten no es necesario hacer
radiografiacutea de toacuterax (Rx) de control
En los casos moderados y graves con neumoniacutea proponemos Rx a las
6-8 semanas y si hay signos de fibrosis pulmonar valorar hacer pruebas
funcionales respiratorias (PFR) y tomografiacutea computarizada (TC)
Para el seguimiento de pacientes que presentaron enfermedad
cerebrovascular aguda (hemorraacutegica) encefalitis siacutendrome de Guillain
Barreacute se proponen control mediante estudios de resonancia magneacutetica por
imaacutegenes (alto campo) de craacuteneo o columna dorsal a las 6-8 semanas del alta
hospitalaria Si hay cliacutenica de empeoramiento neuroloacutegico en los pacientes se
debe valorar su realizacioacuten de forma inmediata
Para el control y seguimiento de pacientes que presentaron disfuncioacuten
hepaacutetica de forma aguda o descompensacioacuten de la hepatopatiacutea croacutenica se
recomienda la realizacioacuten de ecografiacutea abdominal haciendo eacutenfasis en la
morfologiacutea hepaacutetica (tamantildeo ecogenicidad contornos) apoyado con estudio
de doppler color y espectral (doppler hepaacutetico vena porta) El periodo de
indicacioacuten de los estudio imagenoloacutegicos estaraacute sustentado seguacuten
comportamiento cliacutenico del paciente y resultados de laboratorios previa
evaluacioacuten del especialista en hepatologiacutea Al ser estudios de alta tecnologiacutea
es necesario que su indicacioacuten sea precisa y no de forma rutinaria o de
screening
139
Para el control y seguimiento de pacientes que presentaron disfuncioacuten renal
aguda o enfermedad renal croacutenica agudizada se recomienda la realizacioacuten
de ecografiacutea abdominal haciendo eacutenfasis en la morfologiacutea renal (tamantildeo
ecogenicidad contornos) apoyado con estudio de doppler color y espectral
(doppler renal) El periodo de indicacioacuten de los estudio imagenoloacutegicos estaraacute
sustentado seguacuten comportamiento cliacutenico del paciente y resultados de
laboratorios previa evaluacioacuten del especialista en nefrologiacutea Al ser estudios
de alta tecnologiacutea es necesario que su indicacioacuten sea precisa y no de forma
rutinaria o de screening
Hospital de referencia (Direccioacuten del Hospital de referencia)
Primer APELLIDO
Segundo APELLIDO
Nombres
Sexo f Raza blanca amarilla Estado civil viudo Nacionalidad
m negra mestiza soltero divorciado
Fecha casado uconsensual
HC Edad
Antecedentes Patoloacutegicos Personales
Datos cliacutenicos de interes al ingreso
Exaacutemen Fiacutesico Datos positivos
Laboratorio
Hemoglobina 110-150 gl Creatinina 97-113 mcmoll
Hematocrito VCMHCM
34-50 80-10027-31 fl
ASATALAT lt40 UL
Leucocitos 40-10x109l F Alcalina 98-270 UL
PL 55-65 25-40
PTAlbuacutemina
60-80 gl38-54gL
Plaquetas 150-400x109l
LDH 230-400 UL
Linfocitos 1500-4000 Bilirrubina lt 17 mcmolL
Colesterol 29-52 mmolL
Trigliceacuteridos 068-188 mmolL
Diacutemero D lt500 ngml Ferritina 13-400 ngml
Prot C-Reactiva
00-50 mgL
CPK 0-195 UL
Control gluceacutemico InfectologiacuteaMicrobiologiacutea
140
Glicemia 422-610 mmoll Cultivos
HbA1c lt56 (meta lt7)
Procalcitonina
lt02 ngml
COVID PCR Test raacutepido IgMIgG
Cardiologiacutea Troponina-T lt 50 ngml (14 pgml)
Pro-BNP lt60pgml
EKG Ecocardiograma
Imagenologiacutea Rx Toacuterax Ultrasonidos TAC pulmoacuten
Tratamiento al alta
Medidas Generales
Medidas Especiacuteficas
Pronoacutestico
141
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150
ANEXOS
ANEXO 1- CUIDADOS DE ENFERMERIacuteA EN CIacuteRCULOS INFANTILES
PARA PREVENCIOacuteN DE COVID-19
Dirigido a personal de enfermeriacutea que laboran en ciacuterculos infantiles
Aacutembito de aplicacioacuten Ciacuterculos infantiles
Responsabilidades Es responsabilidad del personal de enfermeriacutea que
labora en ciacuterculos infantiles y centros educacionales el conocer e implementar
este protocolo asistencial El jefe de enfermeriacutea del policliacutenico y la supervisora
del GBT son los responsables del control el cumplimiento del protocolo
Recomendaciones generales
- Promueva la Salud de escolares y trabajadores
- No utilice el uso de nasobuco para proteccioacuten en los nintildeos
- Exija el nasobuco para la proteccioacuten individual de los trabajadores
- Controle con frecuencia las medidas de desinfeccioacuten de todas las
superficies y locales con solucioacuten de hipoclorito de sodio al 05
Actividades o procedimientos
- Educacioacuten para la salud
- Pesquisa activa
Recomendaciones sobre teacutecnicas y procedimientos
- Recepcione los educandos y personal No permita entrada de personas que
presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- Verifique nuacutemero de aacutereas internas abiertas y educandos para lograr el
distanciamiento adecuado
- Constate disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de
hipoclorito al 1 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
- Recorra la Institucioacuten para la vigilancia del estado de salud de la comunidad
educativa
151
- Supervise la disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado
de manos y limpieza con hipoclorito al 5 de las superficies de
manipulacioacuten frecuente
- Controle la manipulacioacuten correcta de los alimentos condiciones higieacutenicas
delos utensilios y uso correcto de los medios de proteccioacuten
- Verifique informacioacuten apropiada en Murales carteles brinde charlas
educativas en grupos sobre (lavado correcto de manos uso de medios de
proteccioacuten individual aislamiento social preparacioacuten y utilizacioacuten de
solucioacuten hipoclorito
- Aplique proteccioacuten adecuada ante sospecha de infeccioacuten y garantice el
traslado hacia aacuterea de salud para su valoracioacuten por la comisioacuten evaluadora
- Comunique de inmediato al Policliacutenico para realizar el control de foco
seguacuten protocolo establecido
152
Guiacutea de actuacioacuten de enfermeriacutea en Ciacuterculos infantiles para prevencioacuten
de COVID-19
Ciacuterculos infantiles
Colocar Informacioacuten en
Murales carteles brindar
charlas educativas y otros
sobre
- Lavado correcto de
manos
- Uso de medios de
proteccioacuten individual
- Aislamiento social
- Preparacioacuten de
solucioacuten de hipoclorito
Recorridos por la Institucioacuten para supervisioacuten y control de los procesos oportuno
- Verificar nuacutemero de aacutereas
internas abiertas y educandos
para lograr el distanciamiento
adecuado
- Vigilancia del estado de salud
de la comunidad educativa
- Supervisioacuten de la
disponibilidad de recursos
necesarios para la higiene y
lavado de manos y limpieza
con hipoclorito al 5 de las
superficies de manipulacioacuten
frecuente
- Controlar la manipulacioacuten
correcta de los alimentos
condiciones higieacutenicas delos
utensilios y uso correcto de
los medios de proteccioacuten
- Ante sospecha de infeccioacuten
aplicar proteccioacuten adecuada y
trasladar hacia aacuterea de salud
para su valoracioacuten por la
comisioacuten evaluadora
- Comunicar de inmediato al
Policliacutenico para realizar el
control de foco seguacuten
protocolo establecido
- No permitir entrada de personas que presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- No se recomienda el uso de nasobuco para proteccioacuten en los nintildeos
- Uso de nasobuco para proteccioacuten individual de los trabajadores
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de hipoclorito al 1 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
Promocioacuten de Salud a la comunidad educativa
Recepcioacuten de educandos y trabajadores Recorridos por la Institucioacuten para supervisioacuten y control de los procesos gnoacutestico oportuno
Pesquisa activa para garantizar el diagnoacutestico oportuno
153
ANEXO 2- CUIDADOS DE ENFERMERIacuteA EN CENTROS ESCOLARES
INTERNOS PARA PREVENCIOacuteN DE COVID-19
Aacutembito de aplicacioacuten Centros escolares internos
Responsabilidades Es responsabilidad del personal de enfermeriacutea que
labora en centros educacionales el conocer e implementar este protocolo
asistencial El jefe de enfermeriacutea del policliacutenico es el responsable del control y
cumplimiento del protocolo
Recomendaciones generales
- Promocioacuten de Salud a educandos y trabajadores
- Uso de nasobuco para proteccioacuten individual
- Control frecuente de las medidas de desinfeccioacuten de todas las superficies
y locales con solucioacuten de hipoclorito de sodio al 05
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de
hipoclorito al 01 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
Actividades o procedimientos
- Educacioacuten para la salud seguacuten las caracteriacutesticas de cada centro
educacional
- Vigilancia epidemioloacutegica
- Pesquisa activa
Recomendaciones sobre teacutecnicas y procedimientos
- Verifique durante la entrega y recibo de turno la no entrada de personas
que presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- Realice recorrido de inspeccioacuten por la Institucioacuten para la vigilancia del
estado de salud de la comunidad educativa del orden e higiene de los
dormitorios
- Verifique disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado
de manos y limpieza con hipoclorito al 5 de las superficies de
manipulacioacuten frecuente
- Estimular cumplir con el distanciamiento social adecuado
154
- Controle la manipulacioacuten correcta de los alimentos condiciones higieacutenicas
delos utensilios y uso correcto de los medios de proteccioacuten
- Precise la informacioacuten en murales carteles brinde charlas educativas sobre
(lavado correcto de manos uso de medios de proteccioacuten individual
aislamiento social preparacioacuten y utilizacioacuten de soluciones con hipoclorito
- Aplique proteccioacuten adecuada ante caso sospechoso de COVID-19 y
proceda de inmediato a su traslado hacia hospitales y centros de
aislamiento seleccionados para su atencioacuten
- Precise la existencia de otros casos con sintomatologiacutea
- Controle foco seguacuten protocolo establecido en un tiempo no mayor de dos
horas
- Identifique los contactos para que sean valorados cliacutenicamente
- Haga cumplir la vigilancia de los contactos durante 14 diacuteas
- Mide e interprete los signos vitales (eacutenfasis en temperatura) dos veces al
diacutea a cada una de las personas incluidas en el control
- Verifique la proteccioacuten adecuada y el uso correcto de los medios de
proteccioacuten individual cumplimiento de y haacutebitos de higiene personal
y limpieza en general para reducir los riesgos de contagio
155
Guiacutea de actuacioacuten de enfermeriacutea en Centros escolares internos para
prevencioacuten de COVID-19
Centros educacionales internos
Colocar Informacioacuten en murales carteles brindar charlas educativas y otro sobre
- Lavado correcto de manos - Uso de medios de
proteccioacuten individual - Aislamiento social - Preparacioacuten de solucioacuten de
hipoclorito
Recorrido de inspeccioacuten por la Institucioacuten
- Vigilancia del estado de salud de la comunidad educativa del orden e higiene de los dormitorios
- Estimular cumplir con el distanciamiento social adecuado
- Controlar manipulacioacuten correcta de los alimentos condiciones higieacutenicas delos utensilios y uso correcto de los medios de proteccioacuten
- No permitir entrada de personas que presentan siacutentomas de infeccioacuten respiratoria
- Uso de nasobuco para proteccioacuten individual de los trabajadores
- Verificar disponibilidad a la entrada de la institucioacuten de solucioacuten de hipoclorito al 1 para desinfeccioacuten de las manos y bantildeo podaacutelico
- Verificar disponibilidad de recursos necesarios para la higiene y lavado de manos y limpieza con hipoclorito al 5 de las superficies de manipulacioacuten frecuente
- Conocer la procedencia del alumnado que atiende y sus particularidades
Promocioacuten de Salud a la comunidad educativa
Entrega y recibo de turno
Vigilancia epidemioloacutegica y Pesquisa activa
para garantizar el diagnoacutestico oportuno
- Aplicar proteccioacuten adecuada y proceder de inmediato a su traslado hacia hospitales y centros de aislamiento seleccionados para su atencioacuten
- Precisar la existencia de otros casos con sintomatologiacutea
- Control de foco seguacuten protocolo establecido en un tiempo no mayor de dos horas
- Identificar los contactos para que sean valorados cliacutenicamente
- Vigilancia durante 14 diacuteas de los
contactos
- Medicioacuten de temperatura dos veces por
diacutea a cada una de las personas incluidas
en el control
- Verificara la proteccioacuten adecuada y el
uso correcto de los medios de
proteccioacuten individual cumplimiento de y
haacutebitos de limpieza para reducir los
riesgos de contagio
Ante caso sospechoso de COVID-19
156
ANEXO 3- MANEJO DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID
19 EN EL PACIENTE ADULTO
Alta con 14 diacuteas de vigilanciaaacuterea de salud
Alta
Traslado a centro de atencioacuten a sospechosos
Sospechoso
Po
sitiv
o
Ne
ga
tivo
oo
Traslado a centro hospitalario de atencioacuten a confirmados
Caso confirmado
Signos de alarma co-morbilidad o gestante o pueacuterpera
NO Siacute
Unidad de Cuidados intensivos
Medidas generales
Medidas especiacuteficas y
ventilacioacuten seguacuten el caso
Sala de aislamiento del hospital
Medidas generales
Medidas especiacuteficas
Evolucioacuten satisfactoria
Criterio cliacutenico + criterio epidemioloacutegico
Heberferoacuten Si se trata de sospechoso de alto riesgo
Determinacioacuten viroloacutegica de SARS- CoV-2
157
ANEXO 4 Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la COVID 19
Casos sospechosos Se realizaraacuten a su ingreso
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Casos confirmados o ingresados seguacuten protocolo- se realizaraacuten cada
48 horas
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de Tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Cituria
Unidades de Cuidados Intensivos Complementarios diarios y cada vez
que se considere para evaluar ventilacioacuten
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
158
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Gasometriacutea Arterial e Ionograma
Se realizaraacute seguimiento electrocardiograacutefico y estudio de funcioacuten hepaacutetica
diario a todo paciente con tratamiento de Kaletra y Cloroquina y con
comorbilidades paciente obsteacutetrica y pediaacutetrica
159
ANEXO 5- INDICACIONES PARA EL USO DEL HEBERFERON EN PACIENTES
CON COMORBILIDADES (CAacuteNCER DM HTA ENFERMEDAD CARDIacuteACA HIV
ENFERMEDAD DE PARKINSON) COMPENSADAS EN SOSPECHOSOS
POSITIVOS AL SARS-COV-2 O AQUELLOS POSITIVOS AL SEGUNDO PCR O
SIGUIENTES (3ER 4TO 5TO)
PRODUCTO HeberFERONreg Terapia combinada de interferoacuten alfa 2b humano
recombinante e interferoacuten gamma humano recombinante
FORMA FARMACEacuteUTICA Polvo liofilizado para inyeccioacuten
VIacuteA DE ADMINISTRACIOacuteN Subcutaacutenea
INDICACIONES
Se puede indicar el HeberFERON a pacientes sospechosos o positivos al
SARS-CoV-2 con comorbilidades (caacutencer DM HTA enfermedad cardiacuteaca HIV
enfermedad de Parkinson) compensadas y en pacientes positivos al segundo
PCR-TR o siguientes (3er 4to 5to)
CONTRAINDICACIONES
HeberFERONreg estaacute contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a
cualquiera de los interferones (alfa o gamma) o a cualquiera de los ingredientes
(albumina seacuterica humana trealosa) presentes en la preparacioacuten Tambieacuten estaacute
contraindicado en pacientes con enfermedades autoinmunes puesto que la
administracioacuten de interferones puede exacerbar la enfermedad y en pacientes con
Esclerosis Muacuteltiple ya que se ha reportado que la administracioacuten de interferoacuten
gamma puede provocar exacerbacioacuten de la misma
PRECAUCIONES ESPECIALES PARA SU USO
El HeberFERONreg debe ser administrado con precaucioacuten a pacientes con
antecedentes de enfermedad pulmonar de enfermedad cardiaca severa
alteraciones renales o hepaacuteticas severas convulsiones u otra alteracioacuten funcional
del sistema nervioso central y enfermedades autoinmunes o aleacutergicas trastornos de
160
coagulacioacuten Como se ha reportado mielosupresioacuten por el uso de interferones se
debe controlar el estado hematoloacutegico de los pacientes donde se usa
En el caso de pacientes con enfermedad cardiaca o con historia de trastornos
cardiacos aunque no se ha demostrado ninguacuten efecto cardiotoacutexico directo es
posible que alguno de los efectos secundarios (pe fiebre escalofriacuteos cefalea)
frecuentemente asociados con la administracioacuten de cualquiera de los interferones
exacerben una alteracioacuten cardiaca anterior
Las reacciones adversas producidas por HeberFERONreg son reversibles Si
ocurren se debe reducir la dosis o interrumpir el tratamiento seguacuten el caso y tomar
las medidas apropiadas de acuerdo con la situacioacuten del paciente Aunque la
experiencia general es que las reacciones adversas disminuyen en la medida en
que la terapia con HeberFERONreg prosigue su continuacioacuten o reinicio en estos
casos debe ser monitoreada cuidadosamente
Embarazo
El HeberFERONreg no se ha utilizado en mujeres embarazadas Tampoco hay
estudios con el uso de interferoacuten gamma o interferoacuten alfa humano recombinante en
mujeres embarazadas Por tanto no estaacute establecido su empleo seguro durante el
embarazo y el meacutedico debe hacer un anaacutelisis de riesgo-beneficio en cada caso
antes de usarlo
Evitar durante la lactancia
Uso en Pediatriacutea
El HeberFERONreg se ha utilizado en nintildeos con hemangiomas sin reacciones
adversas severas
Interacciones medicamentosas
El HeberFERONreg puede tener accioacuten sineacutergica con algunas drogas antitumorales
en cuanto al efecto antiproliferativo lo que se debe tener en cuenta al aplicar la
combinacioacuten en el tratamiento de algunas neoplasias ya que tambieacuten se podriacutea
161
potenciar el efecto mielosupresor de ambos medicamentos El interferoacuten alfa inhibe
el metabolismo de la teofilina
Reacciones adversas
Las reacciones adversas principales encontradas en el uso de HeberFERONreg son
similares a las presentadas por sus componentes de forma individual (interferones
alfa y gamma) pero de menor intensidad Estas reacciones adversas son
reversibles y dependientes de la dosis Su intensidad es generalmente leve (no
requiere tratamiento) o moderada (responde al tratamiento sintomaacutetico)
Las principales reacciones de los casos estudiados han sido fiebre (421)
escalofriacuteos (211 ) artralgias (53) mialgias (263) astenia (158) alergia
(17) prurito (17) peacuterdida de peso (17) trombocitopenia (17)
y leucopenia (17) No se ha reportado elevacioacuten de los niveles seacutericos de
marcadores de dantildeo hepaacutetico o renal en dosis inferiores a los 20 MUI Todas las
reacciones son reversibles por reduccioacuten de la dosis yo la frecuencia
o descontinuacioacuten de la administracioacuten del producto
POSOLOGIacuteA Y FORMA DE ADMINISTRACIOacuteN
Administre un bulbo de HeberFERON (35 MUI) 2 veces por semanas por viacutea
subcutaacutenea Se recomienda en el paciente confirmado a Covid-19 administrar los
diacuteas 1 3 5 7 y 9 completando las cinco dosis antes de realizar el primer PCR-TR
evolutivo (9no diacutea)
Reconstituya un bulbo de HeberFERONreg con 1mL (cc) de agua para inyeccioacuten
(USP) Adicione el diluente dejaacutendolo caer suavemente por las paredes del frasco
invirtieacutendolo (sin agitar y sin formar espuma) hasta la total disolucioacuten de su
contenido
Su combinacioacuten con Kaletra y Cloroquina ha mostrado ser tolerable y no se ha
descrito la ocurrencia de reacciones adversas agraves
CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO
Almacenar entre 2 y 8 degC No congelar
Utilizar inmediatamente despueacutes de reconstituido y desechar el resto
162
ANEXO 6- CONDUCTA GENERAL EN CUIDADOS INTENSIVOS
163
ANEXO 7- RECOMENDACIONES DEL USO DE LA TERAPIA
ANTITROMBOacuteTICA EN PACIENTES CON COVID-19
La enfermedad por el SARS-CoV2 es un cuadro viral febril-respiratorio que
puede evolucionar desde formas asintomaacuteticas formas respiratorias leves
neumoniacuteas leves o complicadas siacutendrome de distreacutes respiratorio y eventos
tromboacuteticos localizados o sisteacutemicos Este virus como ocurre con otros
microorganismos que atacan al hombre provoca activacioacuten de las plaquetas
y de los mecanismos de la coagulacioacuten y fibrinoacutelisis lo que empeora de
forma notable el pronoacutestico de los pacientes
La formacioacuten de trombos es un proceso complejo en el cual estaacute involucrado
el dantildeo endotelial la interaccioacuten plaqueta-plaqueta plaqueta-neutroacutefilo y la
deposicioacuten de fibrina microvascular Sepsis hipoxia y trombosis se unen en un
sistema de retroalimentacioacuten positivos desencadenantes del dantildeo del
endotelio vascular con repercusioacuten multiorgaacutenica sisteacutemica y alta
morbi-mortalidad en aquellos pacientes donde la enfermedad avanza de forma
severa Se comunicoacute el RITAC respuesta inmunotromboacutetica asociada a la
COVID-19 que se caracteriza por la excesiva activacioacuten macrofaacutegica
secundario a la respuesta linfocitaria liberadora de citoquinas proinflamatorias
generacioacuten de trombina muy aumentada con depoacutesitos de fibrina en vasos
sanguiacuteneos
Estos hallazgos mencionados han sido descritos en la mayoriacutea de los casos
que fallecieron por COVID-19 Es muy importante desde los primeros
momentos que se sospeche la enfermedad discernir posibles candidatos a
esta complicacioacuten Establecer factores de riesgo protromboacuteticos permitiraacuten al
meacutedico establecer niveles de riesgo desde los servicios de urgencia donde se
atienden paciente con sospecha o confirmado de la enfermedad
Es conocido el efecto antitromboacutetico de las heparinas inhibiendo los factores
IIa y Xa por actuar como cofactor de la antitrombina tiene efectos sobre el
inhibidor de la viacutea del factor tisular y el t-PA (activador tisular del plasminoacutegeno)
e incluso propiedades no relacionadas directamente con la accioacuten
anticoagulante como un efecto antiangiogeacutenico y antiinflamatorio
164
Factores de alto riesgo o riesgo protromboacutetico
Cliacutenicos
Pacientes con
Antecedentes personales o familiares de trombofilia hereditaria
Antecedentes personales de trombofilia adquirida
Historia personal de enfermedad tromboemboacutelica venosa o arterial
Encamamiento prolongado
Gestacioacuten o puerperio
Enfermedades croacutenicas enfermedad renal croacutenica pacientes en
reacutegimen de hemodiaacutelisis diabetes mellitus enfermedad cardiovascular
HTA severa anemia drepanociacutetica
Enfermedades neoplaacutesicas
Mayores de 60 antildeos
Debut con siacutentomas graves de la enfermedad (establecidos en el
protocolo)
165
ANEXO 8- JUSTIFICACIOacuteN DE LA UTILIDAD DEL VOLUMEN
PLAQUETARIO MEDIO COMO FACTOR PRONOacuteSTICO DE
EMPEORAMIENTO CLIacuteNICO
En la actualidad existen muacuteltiples marcadores de activacioacuten plaquetaria
Algunos de ellos estaacuten expuestos en complementarios de rutina apenas se
consideran y pueden brindarnos informacioacuten valiosa no son costosos
y relativamente faacuteciles de realizar Son llamados bioparaacutemetros plaquetarios
que se registran en un hemograma volumen plaquetario medio (VPM) iacutendice
de distribucioacuten plaquetaria (PDW) plaquetocrito (PCT) y recuento plaquetario
(RP)
El VPM y el RP son los que maacutes se han visto relacionados con procesos
patoloacutegicos donde existe activacioacuten del endotelio vascular
El VPM es la traduccioacuten geomeacutetrica del volumen plaquetario en un sistema
tecnoloacutegico de impedancia Se han observado pequentildeas diferencias entre la
forma de medicioacuten del VPM con buena correlacioacuten entre los valores
encontrados con los anticoagulantes EDTA y citrato de sodio Existen valores
de referencia que maacutes bien se relacionan con estados de
macrotrombocitopenia pero el punto de corte exacto para determinar la
relacioacuten con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado protromboacutetico no
estaacute bien claro
Existen diferentes trabajos que sugieren que niveles por encima de 87 o
9 ft son sugestivos de peor pronoacutestico
El RP puede tener dos interpretaciones cuando aumenta es indicio de
reactividad medular a necesidades aumentadas en la periferia Al igual
que disminuciones que pueden traducir agotamiento medular por
consumo incrementado en periferia entre otras Por tanto en RP los dos
aspectos son importantes
Existen referencias variadas del valor predictivo del VPM en cuanto a
posibilidad de trombosis en pacientes con enfermedad cardiovascular con
hemodiaacutelisis en ictus en sepsis y aumento de la mortalidad
166
Hipoacutetesis el aumento del VPM se relaciona con empeoramiento de cuadro
cliacutenico y aumento de la probabilidad de fenoacutemenos tromboacuteticos
Metodologiacutea
Dos fases
Primera Una vez que se detecte la positividad a la COVID-19 se tomaraacute
muestra de sangre total en tubos con EDTA para medir el hemograma por
contador automatizado hematoloacutegico
1 Evaluacioacuten diaria (puede evaluarse en diacuteas alternos)
2 Las muestras deben ser procesadas en la primera hora despueacutes de
extraiacutedas
3 Registrar por cada paciente
Bioparaacutemetros plaquetarios
VPM
Recuento de plaquetas
PCT
PDW
Bioparaacutemetros leucocitarios
Recuento de leucocitos
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinoacutefilos
Hemoglobina
Otros paraacutemetros de activacioacuten de la coagulacioacuten
Diacutemero D
Paraacutemetros cliacutenicos
Fiebre
Manifestaciones respiratorias leves tos
Manifestaciones respiratorias graves disnea hipoxemia
Manifestaciones neuroloacutegicas Letargo somnolencia
167
Utilidad de la aplicacioacuten
1 Permitiraacute tener paraacutemetros de activacioacuten plaquetaria y empeoramiento
cliacutenico a traveacutes de un meacutetodo simple factible y no costoso
2 Tomar decisiones de cambio de conducta terapeacuteutica
Niveles de corte
VPM a partir de 9 ft
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacuteaoacute001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Segunda De los casos anteriores registrar todos esos aspectos para realizar
un estudio y a la par que corre la 1ra etapa ir valorando los datos previos
Laboratorio
Diacutemero D mayor de 15microgmL
Ferritina mayor de 500 ngmL
Proteiacutena C reactiva mayor de 3mgL
Trombocitopenia (recuentos plaquetarios menor de 150 x 109 L)
Leucopenia menor de 45 x 109 L
Neutrofilia
Linfocitopenia menor de 145
Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
No hay un esquema exacto de cuaacutendo debe comenzar la tromboprofilaxis
pero mientras maacutes precoz (ingreso) se establezca mejor evolucioacuten
tendraacute los pacientes
A nuestro criterio los pacientes pueden dividirse en 4 grupos para mejor
enfoque terapeacuteutico
168
La presencia de un factor de riesgo conlleva a tromboprofilaxis precoz
Formas de presentacioacuten de las HBPM disponibles en nuestro paiacutes
Nadroparina jeringas de 03mL (2850 U anti FXa) y de 06 mL
(5700 U anti FXa)
Enoxaparina (jeringas de 20 40 60 80 100 y 120mg)
El uso suele ser subcutaacuteneo (SC)
1er grupo asintomaacuteticos sin factores de riesgo (riesgo bajo)
Medidas generales abundantes liacutequidos deambulacioacuten evitar encamamiento
continuado cambiar de posicioacuten perioacutedicamente seguimiento cliacutenico y de
laboratorio Establecer otras medidas dispuestas en el protocolo
2do grupo con siacutentomas leves de la enfermedad sin factores de riesgo
protromboacuteticos (riesgo moderado)
Desde el ingreso Tromboprofilaxis a dosis bajas
Nadroparina
Menos de 50 kg 1 jeringa de 03mLdiacutea SC
Maacutes de 50 kg 1 jeringa de 06 mLdiacutea SC
Enoxaparina 1mgkgdiacutea SC
3er grupo sin siacutentomas relevantes de la enfermedad y con factores de
riesgo (riesgo alto) Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
Desde el ingreso
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacutea o 001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
169
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina Reducir en un 25-30 de la dosis que le corresponde por el peso
Enoxaparina Menor de 80 Kg 20 mg diacutea y Mayor de 80 Kg 40 mg diacutea
4to grupo En caso de cuadro tromboacutetico establecido o alta sospecha por
deterioro de los paraacutemetros vitales (se establecen en protocolo)
Se ajustaraacuten las dosis a niveles terapeacuteuticos
Nadroparina Dosis terapeacuteutica 171 U antiFXa diacutea SC
Enoxaparina Dosis terapeacuteutica 1mgkg dos veces al diacutea o 15 mgkg
diacutea SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina disminuir la dosis que le corresponde en 25-30
Enoxaparina 1mgkg diacutea
Consideraciones generales
o En los pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina muy
disminuidos se deberaacuten evitar las HBPM deben ser evaluados por
especialistas en nefrologiacutea
o Si el paciente presenta alergia a alguna de las heparinas se buscaraacuten
alternativas con heparinoides
o Una vez que los pacientes del grupo 2 y 3 sean egresados deberaacuten
mantener la tromboprofilaxis por 15diacuteas
o Los pacientes del grupo 4 mantendraacuten la tromboprofilaxis como miacutenimo
por 6 meses En tiempos de pandemia evitar la utilizacioacuten de
anticoagulantes orales (ACO) (dicumariacutenicos) para evitar que el paciente
asista con sistematicidad al hospital para controles
170
o Seguacuten el criterio del meacutedico de asistencia aquellos pacientes que utilicen
de forma habitual ACO o DOAC (anticoagulantes orales directos)
deberaacuten pasar a HBPM de forma transitoria
171
ANEXO 9- ALGORITMO DE ATENCIOacuteN PACIENTE PEDIAacuteTRICO CON
SOSPECHA DE COVID 19
En aacuterea de clasificacioacuten todo paciente pediaacutetrico con IRA
TEP Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
172
En consulta de casos respiratorios
173
ANEXO 10- FLUJOGRAMA DE ATENCIOacuteN DEL PACIENTE PEDIAacuteTRICO
CON IRA DURANTE PANDEMIA COVID-19
Definicioacuten de caso
Recepcioacuten del paciente en Cuerpo de guardia
El paciente seraacute evaluado por la enfermera clasificadora (o el personal de salud
capacitado para esa actividad) que se encontraraacute en la entrada del cuerpo de
guardia La misma realizaraacute la Impresioacuten general (Triage) basado en el
Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Este recurso se basa en una valoracioacuten
raacutepida pero efectiva de la apariencia el estado circulatorio y el trabajo
respiratorio usando los sentidos de la visioacuten y la audicioacuten sin tocar al paciente
que por lo general provoca agitacioacuten y modifica el examen cliacutenico
Los aspectos a evaluar son la apariencia del nintildeo el trabajo respiratorio y la
circulacioacuten de la piel
Apariencia evaluar tono interaccioacuten con el entorno consuelo
miradallanto Tanto la presencia de somnolencia hiporespuesta
o irritabilidad traducen la existencia de hipoxia o hipoperfusioacuten cerebral
daacutendole un elemento de riesgo a cualquier patologiacutea subyacente
Trabajo respiratorio precisar la existencia de ruidos respiratorios
(estridor silbidos quejido inspiratorio o espiratorio postura anormal
tiraje taquipnea aleteo nasal Evaluacutea oxigenacioacuten y ventilacioacuten
Su presencia traduce el intento del nintildeo de compensar un trastorno
respiratorio Los ruidos respiratorios nos informan sobre tipo y
localizacioacuten del trastorno y su gravedad Las posturas anormales
traducen dificultad respiratoria grave el tiraje depende de la cantidad de
grupos musculares que esteacute usando
Circulacioacuten de la piel evaluar presencia de palidez moteado o livedo
reticular cianosis Este punto nos permite evaluar el estado del gasto
cardiacuteaco y la perfusioacuten a oacuterganos vitales
El resultado de esta evaluacioacuten resultaraacute en las siguientes posibilidades y en
base a ello seraacute la decisioacuten final de la enfermera clasificadora
174
- Si no existe alteracioacuten funcional alguna realice desinfeccioacuten de manos del
nintildeo y familiares acompantildeantes
Facilite nasobuco a nintildeo y familiar y oriente sobre su colocacioacuten
Acompantildee al nintildeo y familiar hacia consulta de casos respiratorio
Oriente al familiar que mantenga al lado suyo al nintildeo ya sea de su mano
o en brazos si es pequentildeo
Avise a la guardia de pediatriacutea de la presencia de un paciente sin
elementos de riesgo vital
- Si una afectacioacuten del estado funcional seguacuten TEP iguales medidas que en
el caso anterior pero avise a la guardia de pediatriacutea y alerte para ser
atendido con mayor prontitud
- Si 2 o maacutes alteraciones
Coloque al paciente de inmediato en sala de Emergencia
Active al equipo de trabajo de urgencia meacutedico y enfermera
intensivista pediaacutetrica y pediatra de guardia A cada uno de ellos se
equiparaacute con medios de proteccioacuten individual
La enfermera de emergencias iniciaraacute asistencia colocando al
paciente suplemento de oxiacutegeno por mascarilla facial a 3 litros por
minuto y monitor cardiorrespiratorio con oximetriacutea de pulso
El resto de medidas las orientaraacute el meacutedico
Atencioacuten en consulta de casos respiratorios
Se entregaraacuten batas sanitarias a nintildeo y familiar (un solo acompantildeante con el
paciente)
El pediatra a cargo estaraacute protegido con los medios de proteccioacuten individual
(nasobuco sobrebata y gafas)
La consulta estaraacute habilitada con los equipos o instrumentos meacutedicos
necesarios para un correcto examen fiacutesico estetoscopio esfigmomanoacutemetro
con brazaletes adecuados para cada grupo de edad otoscopio depresores y
termoacutemetro
Se realizaraacute el interrogatorio antildeadieacutendole al cuestionario habitual las
preguntas del pesquisaje epidemioloacutegico relacionado con la posible infeccioacuten
175
por coronavirus El examen cliacutenico completo establecido destacando la
presencia de signos de alerta de posible infeccioacuten grave
Taquipnea ge60 rpm lt 2 meses ge 50 rpm 2ndash12 meses
ge 40 rpm 1ndash5 antildeos ge 30 rpm gt 5 antildeos (sin llanto o fiebre)
Retracciones o tiraje supraesternal supraclavicular inter o subcostal
aleteo nasal roncos o sibilantes audibles sin fonendo cianosis Saturacioacuten
de O2 lt94
Gastrointestinales Voacutemitos frecuentes diarrea con signos o sospecha de
deshidratacioacuten rechazo de la alimentacioacuten hipoglucemia
Neuroloacutegicos Confusioacuten letargia
Enrojecimiento conjuntival
Se valoraraacute Escala de Tal que permitiraacute clasificar la presencia de compromiso
respiratorio en leve moderado o severo
Seguacuten los hallazgos cliacutenicos y la Escala de Tal se definiraacute
Ingreso en sala de pediatriacutea todo paciente con IRA que sea un caso
sospechoso y que tenga siacutentomas leves Los pasos a seguir seraacuten
Comunicar de inmediato a la direccioacuten del Centro para que se tomen las
medidas establecidas en la encuesta epidemioloacutegica del MINSAP
El paciente se mantendraacute en la consulta con su uacutenico acompantildeante y los
medios de proteccioacuten hasta que esteacute todo dispuesto para su ingreso en
sala
La enfermera que debe recepcionar al paciente tendraacute los medios de
proteccioacuten individual
Se le explicaraacute al familiar que solo puede tener un acompantildeante y que este
no podraacute ser sustituido mientras dure la estadiacutea del nintildeo en el hospital
Se prohiacuteben las visitas solo entraraacute a la habitacioacuten el personal
indispensable en el manejo del nintildeo
En la habitacioacuten estaraacuten los recursos necesarios para dar asistencia meacutedica
(estetoscopio equipo de oxigenacioacuten con su maacutescara adecuada para la
edad termoacutemetro y todo instrumental que se considere necesario)
Estos requerimientos seraacuten de uso individual o sea no salen de la
habitacioacuten a no ser que sea ya para su desecho o enviacuteo a esterilizacioacuten De
176
necesitarse alguacuten equipamiento especiacutefico se tomaraacuten las medidas
necesarias de desinfeccioacuten
Se realizaraacute al menos 3 pases de visitas meacutedicos diariamente se
aumentaraacute en dependencia de la cliacutenica del paciente
Ante aparicioacuten de cualquier signo de alarma que incluye un empeoramiento
del score deTal se ingresaraacute en el servicio de cuidados intensivos
pediaacutetricos donde se clasificaraacute con el diagnoacutestico de grave o criacutetico y se
iniciaraacute la valoracioacuten de los problemas cliacutenicos que presente el enfermo
Todo paciente con manifestaciones moderadas o severas de la
enfermedad se ingresaraacute de inmediato en la UCI pediaacutetrica
Se tomaraacuten muestras para estudios viroloacutegicos tanto de los virus
estacionarios como para coronavirus
La toma de muestra de complementarios que se establecen por el
PROTOCOLO se haraacute en la habitacioacuten del paciente y de requerir un estudio
imaginoloacutegico se realizaraacute con el equipo portaacutetil correspondiente a la
cabecera del enfermo
Tratamiento
o Seguacuten PROTOCOLO DE MANEJO CLINICO DE PACIENTES
PEDIATRICOS INFECTADOS CON SARS- COV 2 DEL MINSAP
actualizado en la medida que se avance en los conocimientos de la
enfermedad y se realicen las modificaciones oportunas de este
protocolo por el grupo designado por el Minsap
177
ANEXO 11- SUGERENCIAS A TENER EN CUENTA EN NINtildeOS Y
ADOLESCENTES CON CRISIS EPILEPTICAS EN LA SITUACION ACTUAL
PANDEMIA POR EL NUEVO CORONAVIRUS SARS-CoV-2 (COVID-19)
La epilepsia es la segunda causa de enfermedad neuroloacutegica croacutenica en la
infancia y se conoce que tiene una prevalencia entre 6-8 1 000 habitantes en
Cuba (muy variable en el mundo) y por otra parte entre el 15 ndash 45 de los
casos debutan en los primeros 10 antildeos de vida O sea no seriacutea sorprendente
que un nintildeo o adolescente que enferma con la COVID-19 tenga tambieacuten
epilepsia (o vs) y constituya un factor pronoacutestico de descompensacioacuten
Por otra parte se conoce la posibilidad de que ocurran crisis sintomaacuteticas
agudas por aumento de la temperatura en menores de cinco antildeos encefalitis
por trastornos en la homeostasis u otra situacioacuten que justifique su ocurrencia
entre otras en pacientes con la COVID-19
La ocurrencia de crisis epileacutepticas puede justificarse en nintildeos y adolescentes
por
Se trata de un paciente diagnosticado de epilepsia (epileacuteptico conocido)
Las crisis epileacutepticas ocurren debido a un umlevento desencadenanteuml
conocido en el momento de ocurrir (crisis sintomaacutetica aguda)
Ocurre la crisis en un paciente auacuten no diagnosticado de la COVID-19
y no se conoce una causa que pueda justificarla y entonces no puede
excluirse la opcioacuten de clasificarla como una primera crisis epileacuteptica sin
desencadenante (pero seriacutea un criterio de exclusioacuten evolutivo en esta
situacioacuten y posiblemente es lo menos probable que ocurra)
Evidentemente en la situacioacuten actual y por el tiempo de evolucioacuten de la
enfermedad en el mundo se trata de una situacioacuten de incertidumbre
La conducta a seguir con los pacientes con enfermedades del sistema nervioso
previo o la posibilidad de complicacioacuten de la enfermedad y su repercusioacuten en
este sistema no se encuentra definitivamente precisada
CONDUCTA ANTE PACIENTE CON CRISIS EPILEacutePTICA Y LA COVID-19
D) El 80 de las crisis epileacutepticas tienen una duracioacuten menor de tres minutos
por lo que no requieren de medicacioacuten para su control solo las medidas
generales conocidas en cualquier paciente con una crisis epileacuteptica
178
En teoriacutea un paciente con una crisis sintomaacutetica aguda no requiere indicar
tratamiento preventivo de las recurrencias y en el caso de una primera crisis
epileacuteptica sin desencadenante (en esta situacioacuten seriacutea muy poco probable
considerarla) generalmente tampoco se meacutedica para evitar la recurrencia
pero existe la posibilidad de que la causa sea una encefalitis y no se
conoce la evolucioacuten a corto mediano ni a largo plazo por lo que considerar
el uso de medicamentos anticrisis o no es discutible
E) La posibilidad de indicar de manera preventiva de recurrencia un
medicamento anticrisis seriacutea una posibilidad En ese caso los
medicamentos de primera opcioacuten seriacutean el levetiracetam o eltopiramato Si
se decide indicar uno de estos entonces vigilar la funcioacuten renal En caso de
indicar alguna de los medicamentos (carbamazepina fenitoina fenobarbital
y valproato de sodio) debe hacerse con mucho cuidado por la posibilidad
de reacciones adversas (no son de eleccioacuten para iniciar el tratamiento en
estos casos) sin embargo en caso de tratamiento previo por diagnoacutestico
de epilepsia parece ser que en la mayoriacutea de las ocasiones es mejor dejar
el tratamiento previo y evaluar seguacuten la evolucioacuten para decidir teniendo en
consideracioacuten todo lo sentildealado con anterioridad
F) Considerar que en caso de neumoniacutea grave (que puede ser la evolucioacuten en
esta enfermedad) la fenitoina y el valproato de sodio pueden interferir en la
farmacocineacutetica de medicamentos posiblemente necesarios de administrar
en base a la unioacuten de algunos medicamentos a las proteiacutenas Ademaacutes ver
la posible interaccioacuten con lopinavirritonavir aunque esto no constituye
contraindicacioacuten absoluta
Crisis epileacuteptica
Paciente epileacuteptico
Previamente
controlado
Dejar con el
tratamiento previo
y observar
No indicar
tratamiento vs
levetircetam o
topiramato
Cambio a
levetiracetam o
topiramato
No epileacuteptico
(crisis sintomaacutetica aguda)
SI NO
179
- En el paciente con actividad epileacuteptica de maacutes de 5 minutos (estado
epileacuteptico) o crisis frecuentes con diagnoacutestico de covid-19 se recomienda el
tratamiento habitual del estado epileacuteptico y luego mantener con
medicamentos anticrisis
- El tratamiento debe ser individualizado y decidido en cada momento
debe evaluarse la interaccioacuten de medicamentos (se incluyen los
utilizados en la covid-19 con relacioacuten a medicamentos anticrisis o no)
180
ANEXO 12- SIacuteNDROME INFLAMATORIO MULTISISTEacuteMICO EN NINtildeOS
(SIM-C) ASOCIADO CON LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019
(COVID-19)
La infeccioacuten por SARS-CoV-2 generalmente provoca en nintildeos una
enfermedad no severa de evolucioacuten mucho maacutes benigna que en el adulto Sin
embargo recientemente una serie de publicaciones provenientes de diferentes
aacutereas geograacuteficas incluido Reino Unido Francia Italia y Estados Unidos de
Ameacuterica reportan pacientes pediaacutetricos con sintomatologiacutea severa en muchos
aspectos la sintomatologiacutea reportada se solapa con enfermedad de Kawasaki
el siacutendrome de shock toxico y siacutendrome de liberacioacuten de citocinas con la
peculiaridad que esta sintomatologiacutea cliacutenica se asocia a evidencias de
laboratorio que justifica pensar en infeccioacuten presente o pasada por SARS-
CoV-2El siacutendrome descrito ha recibido entre otras la denominacioacuten
deSiacutendrome inflamatorio multisisteacutemico asociado a COVID 19 (SIMS-C)
Definicioacuten de caso del Centro para el Control y Prevencioacuten de
Enfermedades (CDC)
El SIMS-C es definido si el paciente reuacutene todos los siguientes criterios
1 Edad menor de 21 antildeos
2 Presentacioacuten consistente con SIMS-C incluyendo todos los siguientes
criterios
Fiebre maacutes de 38 0C por un periodo igual o superior a 24 horas o
reportar elementos subjetivos de fiebre por un periodo igual o maacutes de
24 horas
Evidencias de laboratorio de inflamacioacuten (proteiacutena C-reactiva elevada
eritrosedimentacioacuten acelerada niveles elevados de fibrinoacutegeno
diacutemero-D ferritina deshidrogenasa laacutectica IL6 neutrofilia linfopenia
hipoalbuminemia)
Enfermedad severa que requiere hospitalizacioacuten
Dos o maacutes oacuterganos afectados (cardiovascular renal respiratorio
hematoloacutegico gastrointestinal dermatoloacutegico neuroloacutegico)
No otro diagnostico plausible
181
Infeccioacuten reciente o actual por SARS-CoV-2 o exposicioacuten al virus
definida por lo siguiente
rRT-PCR positivo para SARS-CoV-2
Serologiacutea positiva para SARS-CoV-2
Test de antiacutegeno positivo para SARS-CoV-2
Antecedentes de exposicioacuten a COVID 19 en las 4 semanas
previas al comienzo de los siacutentomas
El paciente que reuacutena los criterios diagnoacutesticos para Kawasaki completo
o incompleto debe ser considerado un caso de SIMS-C y reportado Ademaacutes
el SIMS-C debe ser considerado en cualquier muerte en edad pediaacutetrica con
evidencias de infeccioacuten por SARS-CoV-2
DEFINICIOacuteN DE CASO DE LA ORGANIZACIOacuteN MUNDIAL DE LA SALUD
(OMS)
Edad de 0 a 9 antildeos y
Fiebre de 3 diacuteas o maacutes de evolucioacuten y
Marcadores de inflamacioacuten elevados (eritrosedimentacioacuten acelerada
proteiacutena C-reactiva elevada o procalcitonina elevada) y
No causas microbianas obvias de inflamacioacuten incluida sepsis bacteriana
y siacutendrome de shock toxico y
Evidencias de infeccioacuten por SARS-CoV-2 (rRT-PCR positivo serologiacutea
o test antigeacutenico positivo para SARS-CoV-2) o contacto con individuos
afectados por COVID 19 y
Signos cliacutenicos de SIMS-C que incluyan al menos 2 de los siguientes
1 Rash conjuntivitis bilateral no purulenta signos de inflamacioacuten
mucocutaacutenea (en boca manos o pies)
2 Hipotensioacuten o shock
3 Disfuncioacuten cardiaca pericarditis valvulitis o anormalidades coronarias
(incluido hallazgos ecocardiograacuteficos o elevacioacuten de la troponina o el
peacuteptido cerebral natriuretico (BPN)
4 Evidencias de coagulopatia (tiempo de protrombina prolongado o tiempo
parcial de tromboplastina prolongado diacutemero-D elevado)
182
5 Siacutentomas gastrointestinales agudos (diarreas voacutemitos dolor abdominal)
SISTEMA DE VIGILANCIA DEL SINDROME INFLAMATORIO
MULTISISTEMICO ASOCIADO A LA COVID 19 EN LA POBLACION
PEDIATRICA EN CUBA
CONDUCTA TERAPEUacuteTICA
Evaluacioacuten integral del paciente con interrogatorio y examen cliacutenico
minucioso Uso del triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Complementario
requeridos
Ante elementos cliacutenicos proceder a la activacioacuten de la comisioacuten teacutecnica
e iniciar manejo multidisciplinario de inmediato
Secuencia ABCDE de actuacioacuten ante paciente gravemente enfermo
Ventilacioacuten mecaacutenica Estrategias ventilatorias protectoras al pulmoacuten
Protocolo del manejo del Siacutendrome de Distress respiratorio
implementado en el paiacutes
Fluidoterapia y manejo oacuteptimo de drogas vasoactivas guiado por la
condicioacuten hemodinaacutemica y sisteacutemica del paciente
183
Tratamiento antimicrobiano el paciente con un SIMS-C puede
presentarse con signos y siacutentomas que mimetizan un shock seacuteptico o un
siacutendrome de shock toxico Tratamiento antimicrobiano probabiliacutestico
inicial de amplio espectro un reacutegimen apropiado puede ser ceftriaxona
mas vancomicina o meropenem mas vancomicina en pacientes con
compromiso renal la vancomicina debe ser sustituida por linezolid En
pacientes con sospecha de enfermedad mediada por toxina
(eritrodermia) se debe agregar clindamicina si en el reacutegimen
antimicrobiano no estaacute incluido el linezolid La terapia antimicrobiana
debe ser interrumpida una vez que la etiologiacutea bacteriana sea descartada
y el paciente se encuentre estabilizado
Terapia antiviral existen evidencias que el SIMS-C es un fenoacutemeno
inmunoloacutegico post-infeccioso por lo que la terapeacuteutica antiviral no tiene
un sustento soacutelido
Terapia especifica inmunomoduladora Por sus bondades
inmnunoreguladoras de amplio espectro proponemos la utilizacioacuten de
inmunoglobulina para uso intravenoso (IGIV) (Intacglobin Cuba) cuyo
mecanismo de accioacuten justifica su utilidad al ejercer su accioacuten
antiinflamatoria e inmunomoduladora a traveacutes de un nuacutemero amplio y
sineacutergico de mecanismos donde destaca la modulacioacuten de la siacutentesis y
liberacioacuten de citosinas entre otras La dosis recomendada de IGIV es 2
gkg IV (dosis uacutenica) infundir en un rango de tiempo de 8-12 horas la
velocidad inicial de infusioacuten de la solucioacuten al 5 es de 001 mLkgmin
lo que suministra 05 mgkgmin de IgG La velocidad de infusioacuten puede
ser duplicada cada 20-30 minutos mientras se monitorizan
estrechamente los signos vitales del paciente o la aparicioacuten de siacutentomas
subjetivos Si no existe efecto indeseable la velocidad de infusioacuten puede
llegar a un maacuteximo de 008 mLmin (4 mgkgmin de IgG) Para reducir la
posibilidad de reacciones indeseables estaacute justificado el uso previo de
antihistamiacutenicos hidrocortisona o antipireacuteticos Si se presentan
manifestaciones adversas se debe enlentecer la velocidad de infusioacuten o
detenerla para continuar un rato despueacutes En la praacutectica las
manifestaciones adversas estaacuten relacionadas con la velocidad de
infusioacuten
184
Esteroides faacutermaco inmunomodulador con actividad inhibitoria de la
respuesta inmune de amplio rango inhibe la funcioacuten de muacuteltiples ceacutelulas
implicadas en la respuesta inmune e inflamatoria bloqueando la
produccioacuten de mediadores y moleacuteculas implicadas en la respuesta
inmune innata y adaptativa Bloquea la siacutentesis de casi todas la citocinas
pro-inflamatorias conocidas La repercusioacuten en la respuesta inmune es
dosis dependienteSe recomienda la metilprednisolona a dosis de 30
mgkgdiacutea en dosis uacutenica hasta 3 dosis seguacuten respuesta del paciente
El aacutecido acetilsaliciacutelico aspirina tiene efecto antiinflamatorio
y antiagregante plaquetario estos efectos son deseable en el escenario
cliacutenico del SIMS-C Se recomienda dosis de inicio 50 mgkgdiacutea dosis
maacutexima diaria 4 gramos Despueacutes de 48 horas sin fiebre la dosis de
aspirina puede reducirse a 5 mgkgdiacutea
185
ANEXO 13- PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR NECROPSIA EN UN
CASO CONFIRMADO DE COVID-19
Preparar condiciones previas traje de proteccioacuten frasco con suero
fisioloacutegico para fragmento de pulmoacuten a enviar a los centros de referencia
diagnoacutestica en cada provincia papel de filtro que rodeeacute el frasco papel
de traza y nylon que permite el triple empaque Instrumental adecuado
separando un mango de bisturiacute y bisturiacute nuevo para la obtencioacuten del
fragmento del pulmoacuten y frasco con formol neutro para los fragmentos de
tejido de la autopsia que se obtengan
Las morgues para realizar estos casos debe tener un bantildeo de transfer
entre la morgue y el aacuterea limpia de forma que ambos (teacutecnico y meacutedico)
puedan dejar la ropa limpia en el bantildeo y al concluir la autopsia quitar la
ropa externa en la morgue entrar al bantildeo quitarse el pijama verde
bantildearse y salir con su ropa limpia hacia las otras partes del hospital
Para comenzar la autopsia deben vestirse primero con ropa verde
debajo con gorro botas y guantes quiruacutergico y moacutedulo de bioseguridad
encima (traje blanco con gorro con mascara N95 gafas y guantes del
traje encima delantales y botas)
El teacutecnico traslada el cadaacutever en la bolsa y en la misma camilla se realiza
la incisioacuten externo-umbilical con un costoacutetomo (no con sierra que emite
aerosol) extraer el peto toraacutecico
El especialista explora evitando la presioacuten del pulmoacuten para obtener los
fragmentos de pulmoacuten del aacuterea representativa obtiene estos fragmentos
de 2x2 cm2 a colocar en frasco con suero fisioloacutegico obtiene ademaacutes un
fragmento maacutes pequentildeo de esta aacuterea para el frasco con formol neutro
explora si uno de los rintildeones esta accesible con poca manipulacioacuten del
cadaacutever y obtiene un fragmento profundo para extraer corteza y meacutedula
para ello con bisturiacute de forma oblicua de forma que permita liberar el
tejido de la parte inferior del segmento explorado Profundizar el corte de
un segmento menor de 05cm y con pinza gentilmente extraer el mismo
De igual forma proceder en el hiacutegado corazoacuten rintildeoacuten ganglios enceacutefalo
y bazo seguacuten el caso a trabajar Si se encuentra alguna lesioacuten de intereacutes
proceder con igual cuidado en la obtencioacuten de la muestra
186
Estas muestras deben ir bien identificadas con nombres y apellidos del
paciente nuacutemero de historia cliacutenica y hospital de procedencia asiacute como
su traslado seguro en transporte y con la urgencia requerida
La sangre que salga en estos cortes debe ser adsorbidas con pantildeos que
quedan ubicado dentro de la bolsa para cadaacutever rociado por hipoclorito
Una vez concluido el proceder al cadaacutever se le pasa pantildeos con
hipoclorito que quedan dentro de la bolsa NO SE LE RETIRA EL
NASOBUCO CON EL CUAL DEBE LLEGAR A LA MORGUE) Se
traslada a la camilla dentro de la bolsa de cadaacutever cerrada
Todo el instrumental es tratado con hipoclorito dejado en esta solucioacuten
Posteriormente se lavaraacute con agua corriente y detergente
La mesa se trata con hipoclorito y el piso de la morgue Este proceder de
limpieza se realiza por el teacutecnico mientras el meacutedico realiza el bantildeo se
retira el teacutecnico y realiza igual proceder
En el protocolo de autopsia se debe recepcionar detalladamente
aspectos desde la historia cliacutenica antecedentes aspectos
epidemioloacutegicos el haacutebito externo e interno hasta donde se pueda
observar y la descripcioacuten de los oacuterganos observados
Tener bien registrado nombres y apellidos de los que realizaron el
proceder y la fecha para su correspondiente observacioacuten epidemioloacutegica
187
ANEXO 14- DOCUMENTO TEacuteCNICO DEL GRUPO NACIONAL
Y SOCIEDAD CIENTIacuteFICA DE NEFROLOGIacuteA PROTOCOLO DE
ACTUACIOacuteN PARA LA COVID-19
La prestacioacuten de atencioacuten nefroloacutegica debe enfocarse en pacientes con
Enfermedad Renal Croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica de terapia renal
de reemplazo por meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal y ante la lesioacuten o
fracaso renal aguda (FRA) en el contexto de la falla multiorgaacutenica provocada
por los cambios hemodinaacutemicos y la liberacioacuten de citoquinas por la respuesta
inmune tromboacutetica asociada a la COVID-19 o por citotoxicidad directa
Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica son particularmente vulnerables
y de elevado riesgo (infeccioacuten grave por COVID-19) por tratarse de una
poblacioacuten inmuno-comprometida con elevada frecuencia de cardiopatiacutea de
hipertensioacuten portadores de EPOC diabeacuteticos y mayores de 60 antildeos Ya en
etapa de terapia renal de reemplazo por hemodiaacutelisis al movilizarse tres veces
por semana al hospital ello limita su capacidad de observar el aislamiento
fiacutesico recomendado para el control de la COVID-19 y los trasplantados por
emplear inmunosupresores que les impediriacutean eliminar la infeccioacuten
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
1- Los meacutedicos que atiendan pacientes sospechosos de padecer COVID-19 y
portadores de enfermedad renal croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica en
meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal deben saber y tener incorporados a sus
protocolos de actuacioacuten que estos pacientes deben ser priorizados en la
atencioacuten por su elevado riesgo de complicarse gravemente
2- Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada en hemodiaacutelisis
diaacutelisis peritoneal o trasplantados entraraacuten en los protocolos de vigilancia
aislamiento y deteccioacuten establecidos por el MINSAP
3- No se ha reportado ni demostrada transmisioacuten a traveacutes de viacutea sanguiacutenea
para el SARS-CoV2 Las maacutequinas de hemodiaacutelisis de cumplir el protocolo de
desinfeccioacuten interna y externa entre paciente y paciente no transmiten el virus
188
No son necesarias disposiciones o meacutetodos especiales para la eliminacioacuten del
efluente de la hemodiaacutelisis
La limpieza y desinfeccioacuten de rutina de superficie suministros o equipos son
adecuadas para COVID-19 en entornos de diaacutelisis
4- Los pacientes en diaacutelisis peritoneal sospechosos se trasladan con sus
insumos gastables (peritoneal continua ambulatoria) y los que tengan
maacutequinas de peritoneal automatizada con las mismas y sus gastables hacia
los hospitales habilitados De agravarse pasaraacuten a reacutegimen de hemodiaacutelisis
5- Los procedimientos que son necesarios para la colocacioacuten y el
mantenimiento de un acceso de diaacutelisis adecuado incluyendo la realizacioacuten de
la viacutea de acceso para hemodiaacutelisis o diaacutelisis peritoneal (fiacutestula arterio-venosa
colocacioacuten de cateacuteter) deben evaluarse individualmente y no deben diferirse
6- Pacientes con trasplante renal funcionante sospechosos seraacuten
considerados poblacioacuten de alto riesgo
Se hospitalizan en los hospitales habilitados con sus inmunosupresores
para ser reajustados en interconsulta con el nefroacutelogo especializado
El resto de los aspectos relativos a operativos de trasplante donacioacuten
de oacuterganos etc estaacute sujeto a la situacioacuten epideacutemica territorial
consideraacutendose en general la relevancia de mantenerla con seguridad
para pacientes (es decir efectuar PCR en tiempo real pre-trasplante con
resultado negativo del potencial donante y los receptores previo al
trasplante) y seguridad para el personal
El trasplante de donante vivo queda temporalmente suspendido
7- La actividad ambulatoria no urgente de los Servicios deberaacute individualizarse
seguacuten las necesidades individuales de los pacientes y dependiendo del
comportamiento de la pandemia a nivel local
Se mantendraacute y garantizaraacute la expedicioacuten de la eritropoyetina
recombinante humana y otros medicamentos asiacute como la atencioacuten de
urgenciaemergencia para pacientes con enfermedad renal croacutenica
189
8- Cada Servicio debe realizar y actualizar un registro de personas en diaacutelisis
trasplantadas con positividad a coronavirus y seguimiento de la evolucioacuten de
los mismos Asimismo para el personal sanitario del Servicio
9- Se deben garantizar las medidas de proteccioacuten establecidas para los
profesionales y las recomendaciones de prevencioacuten y control de infecciones
en entornos de atencioacuten meacutedica Recordar que maacutes ahora que nunca los
profesionales de la salud constituyen el recurso maacutes valioso de la sociedad
10- Manejo del o fracaso renal aguda (FRA) en pacientes hospitalizados
Por estar asociadas la creatinina plasmaacutetica elevada y la hematuria a
mayor riesgo de mortalidad deben ser efectuadas al ingreso del paciente
en hospital COVID-19 a todos los pacientes y monitorearla se plantean
incrementos de la misma de hasta en un 15 en relacioacuten a la creatinina
plasmaacutetica basal
En pacientes COVID-19 hospitalizados sin dantildeo renal conocido asociado
es muy importante conocer y optimizar el estado de hidratacioacuten para
evitar excluir y tratar la FRA pre-renal (funcional) mientras se evita la
hipervolemia que puede contribuir a empeorar el estado respiratorio del
paciente
11- Pacientes con FRA que requieren diaacutelisis
No hay variacioacuten en las indicaciones para la TRR para el FRA
independientemente de la presencia y estado COVID-19 No estaacute
demostrado que el inicio precoz en la TRR mejore la evolucioacuten y
pronoacutestico de los pacientes criacuteticos o graves
Estos pacientes deben ubicarse en la unidad de cuidados intensivos
Solo menos del 1 requieren de meacutetodos dialiacuteticos de reemplazo
La terapia de reemplazo renal empleada dependeraacute de la disponibilidad
de la maacutequina de hemodiaacutelisis o de terapia continuas del personal y su
entrenamiento
La evidencia de una respuesta inmune tromboacutetica asociada a la
COVID-19 (RITAC) plantea al nefroacutelogo la necesidad de prescribir
anti-coagulacioacuten adecuada para evitar la trombosis del circuito durante la
sesioacuten en ausencia de contraindicaciones
190
12- Procedimientos para la realizacioacuten de la Hemodiaacutelisis
Los Servicios de hemodiaacutelisis por constituir espacios cerrados y con
pacientes ambulatorios transportados en vehiacuteculos puacuteblicos que se
dializan perioacutedicamente varias horas deben considerarse como lugares
en lo epidemioloacutegico con riesgo elevado de infeccioacuten y de propagacioacuten
de infeccioacuten por el SARS-CoV-2
En cada servicio de Hemodiaacutelisis debe precisarse el escenario donde
tratar al paciente sospechoso con COVID-19 por presentar un cuadro
respiratorio agudo de causa no precisada para limitar posible existencia
y transmisioacuten de SARS-CoV2 el cual seraacute trasladado al aacuterea aislada
institucional u hospital designado donde se le debe continuar su
tratamiento dialiacutetico
Si no hay una habitacioacuten aislada disponible los pacientes con nasobuco
(mascarilla facial) deben dializarse en las estaciones de esquina y deben
estar separados de otros pacientes en todas las direcciones por al menos
dos metros El equipo de proteccioacuten al personal de atencioacuten meacutedica que
atiende a pacientes con infecciones respiratorias no diagnosticadas es
de estricto uso personal y se deben seguir las precauciones estaacutendar de
contacto por gotas con espejuelos y mascara protectora de aislamiento
facial
La muestra para PCR en tiempo real debe ser resaltada en la indicacioacuten
y el tubo contenedor del hisopado como paciente en Hemodiaacutelisis para
que el laboratorio priorice su anaacutelisis y la retroalimentacioacuten del resultado
con inmediatez al servicio y se tomen las medidas que aquiacute se disponen
Los pacientes con PCR negativo (sin COVID-19) que se reincorporen al
Servicio con siacutentomas respiratorios como proteccioacuten adicional pueden
ser programados para el uacuteltimo turno del diacutea
13- Procedimiento a cumplir de caraacutecter obligatorio en cada servicio de
hemodiaacutelisis
Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas universales
de Bioseguridad
En el aacuterea de espera de pacientes los mismos deben estar separados al
menos 2 metros de distancia
191
Evitar la movilidad innecesaria en el Servicio e inter-salones de los
trabajadores en especial permaneciendo cada enfermero atendiendo a
los pacientes que le corresponda en su saloacuten
Se efectuaraacute interrogatorio y valoracioacuten cliacutenica individualizada antes de
efectuar la sesioacuten de hemodiaacutelisis con eacutenfasis en siacutentomas febriles o
respiratorios agudos independientemente de su gravedad con o sin
genio epidemioloacutegico
A todos los pacientes se les tomaraacute la temperatura corporal
Prever el aacuterea de hemodiaacutelisis lo maacutes individualizada posible para los
pacientes con manifestaciones respiratorias
Cumplir la limpieza entre pacientes de toda la Unidad Individual Y
proceder a la limpieza Terminal al finalizar el diacutea de tratamiento
Al finalizar cada jornada de trabajo del Servicio efectuar limpieza
profunda con detergentes y luego con desinfectantes de uso meacutedico para
la superficie de la maacutequina de hemodiaacutelisis o para su unidad individual
(Cama o silloacuten mesa auxiliar) o de uso comuacuten (camilla silloacuten de ruedas)
paredes y piso de cada saloacuten aacutereas de traacutensito de espera incluida la
consulta meacutedica y el local de proceder o estabilizacioacuten asiacute como
ldquoprofundardquo cada domingo o en aacuterea expuesta a un sospechoso de
inmediato finalizado el proceder
Proveer a los trabajadores del servicio de los medios de proteccioacuten
adecuados a la complejidad del paciente
El lavado de manos de forma continua como la medida de prevencioacuten
maacutes relevante por su efectividad debe durar entre 40 a 60 segundos si
se realizara con soluciones alcohoacutelicas 20 segundos al menos
El trabajador debe declarar siacutentomas de infeccioacuten respiratoria o historia
epidemioloacutegica de haber estado en contacto con un caso confirmado yo
sospechoso y de ser asiacute nunca asistir a la Unidad de Hemodiaacutelisis
Ofrecer informacioacuten sanitaria a nuestros pacientes por su riesgo elevado
de contraerlo para ayudar a prevenirla propagacioacuten del COVID-19en
relacioacuten a coacutemo se puede contraer la enfermedad como se propaga de
persona a persona la importancia del lavado de manos la obligatoriedad
de emplear mascarilla facial en el transporte sanitario y en el hospital del
necesario aislamiento fiacutesico social individual de la necesidad de no
ocultar siacutentomas o contactos con casos confirmados o sospechosos de
192
COVID-19 asiacute como de los siacutentomas comunes Desplegar en aacutereas
visibles informacioacuten oficial sobre la prevencioacuten del COVID-19
Solo se admitiraacute acompantildeante en los pacientes que de manera individual
por sus condiciones cliacutenicas lo requieran
14 Se desconocen los datos sobre el umbral para la prueba de anticuerpos
COVID-19 por lo cual solo el PCR en tiempo real en nuestros pacientes
es confirmatorio de diagnoacutestico
15 Los pacientes con prueba de anticuerpos positivo deben ser aislados y
practicarles el PCR-TR
16 Para los Servicios de hemodiaacutelisis en que aparezca un paciente confirmado
a COVID-19 una Indicacioacuten Conjunta de Asistencia
Meacutedica-Epidemiologia establece las acciones a tomar y queacute hacer con
pacientes personal y la propia aacuterea fiacutesica de la institucioacuten afectada con la
finalidad de mitigar sus efectos
17 A maacutes de cuatro meses del inicio de la epidemia del SARS-CoV2 y del
tratamiento de pacientes con COVID-19 no existen reportes con nivel de
evidencia sobre la seguridad de los agentes antivirales y otros
medicamentos empleados para su tratamiento en pacientes con
enfermedad renal croacutenica Los pacientes con enfermedad renal croacutenica
afectos de COVID-19 han seguido los Protocolos nacionales sin reportarse
en la literatura hasta el momento complicaciones particulares
18 Los Servicios deben efectuar en su hospital un listado de aquellas
enfermeras que saben hacer hemodiaacutelisis por si se requiere de su apoyo
profesional
193
194
195
ANEXO 15- PROCEDIMIENTO TEacuteCNICO PARA PACIENTES CON COVID
19 Y ALTO RIESGO POR DIABETES MELLITUS
Evaluacioacuten y manejo del paciente con Diabetes Mellitus positivo a la
Covid 19 (Sospechoso y confirmado)
Medidas generales
Nutricioacuten adecuada Mantener las 6 comidas al diacutea
Ingestioacuten abundante de agua
Apoyo psicoloacutegico en ambiente lo maacutes tranquilo posible
Desarrollar alguacuten tipo de actividad fiacutesica en el lugar (ejercicios pasivos u
otro de ser posible)
Exaacutemenes complementarios
Evaluar control metaboacutelico
HbA1c (si se dispone) Considerando valores de
Buen control lt 6 a 65
Control aceptable entre 65 - 7
Mal control gt 7
o En el caso de adultos mayores y depauperados se puede
aceptar la cifra hasta 8- 85 (EVITAR HIPOGLUCEMIA)
Perfil gluceacutemico con sangre capilar (glucometriacutea SUMA)
- Prepandiales y postprandiales de 2 horas seguacuten se considere
(ayunas almuerzo cena y 10 00 pm)
o Importante El promedio de las glucemias del perfil pudieran tener
su equivalencia en los niveles de HbA1c que miden las
concentraciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses
o Glucemia 70 mmoll ~ 6 HbA1c Glucemia 86 mmoll ~
7HbA1c Glucemia 102 mmoll ~ 8 HbA1c Glucemia
118 mmoll ~ 9 HbA1c
196
Manejo terapeacuteutico
Paciente con buen control mantener tratamiento habitual
Control aceptable mantener tratamiento habitual Insistir en medidas
higieacutenico dieteacuteticas Monitoreo continuo para decidir cambio terapeacuteutico
Mal control iniciar tratamiento con insulina o reajustar dosis si esta fuera
el tratamiento habitual
Dosis de insulina Inicio 05 unidades por Kg de peso por diacutea y reajustar
seguacuten perfil gluceacutemico
Se proponen esquemas
Dosis basal de Insulina NPH (1000 pm) maacutes tratamiento con
antidiabeacuteticos orales habituales
Dos dosis de Insulina NPH (ayunas y 1000 pm)
Dosis muacuteltiples de Insulina simple Actrapid (ayunas antes de almuerzo
y antes de la cena) Dosis de NPH a las 1000 pm
En pacientes con tratamiento con Metformina Se debe RETIRAR ante la
presencia de siacutentomas respiratorios e iniciar tratamiento con insulina
En el caso de paciente grave siempre tratamiento con insulina en muacuteltiples
dosis seguacuten perfil gluceacutemico
En pacientes con diabetes tipo 1 reajuste del tratamiento con muacuteltiples dosis
de insulina
EN TODOS LOS PACIENTES MANTENER MONITOREO CONTIacuteNUO CON
PERFILES GLUCEacuteMICOS EVITAR HIPOGLUCEMIAS
197
ANEXO 16- ATENCIOacuteN INTEGRAL A LA SALUD MENTAL ANTE LA
PANDEMIA POR COVID-19 (SARS-COV-2)
La relevancia otorgada a la atencioacuten de los riesgos psicosociales y de la salud
mental a los que pueden estar expuestas las personas por la aparicioacuten de la
pandemia originada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 tambieacuten conocida
como COVID-19 es un hecho asiacute como las consecuencias sobre la salud
mental fiacutesica y la calidad de vida
Desde la perspectiva de la salud mental una epidemia de gran magnitud
implica una perturbacioacuten psicosocial que puede exceder la capacidad
adaptacioacuten de la poblacioacuten afectada Puede considerarse incluso que toda la
poblacioacuten sufre tensiones y angustias en mayor o menor medida Reportes de
la OMS estiman un incremento de la incidencia de trastornos psiacutequicos (entre
una tercera parte y la mitad de la poblacioacuten expuesta podraacute sufrir alguna
manifestacioacuten psicopatoloacutegica de acuerdo a la magnitud del evento y el grado
de vulnerabilidad) Aunque debe destacarse que no todos los problemas
psicoloacutegicos y sociales que se presentan podraacuten calificarse como
enfermedades la mayoriacutea seraacuten reacciones normales ante una situacioacuten
anormal
Esta situacioacuten de crisis y emergencia ha generado manifestaciones de estreacutes
en la poblacioacuten en general y tambieacuten en los profesionales de la salud y el
personal de apoyo que atienden esta contingencia sin precedentes de ahiacute la
preocupacioacuten expresa del Departamento de Salud Mental y Uso de Sustancias
de la OMS la OPS la Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) respecto
a atender la salud mental de la poblacioacuten y de forma particular de los
trabajadores sanitarios que resultan clave en la atencioacuten a los afectados por la
COVID-19
Los efectos de la pandemia por la COVID-19 sobre la salud mental son
variados de creciente magnitud ocurren en muacuteltiples niveles personal
familiar comunitario e institucional y afectan la capacidad de desenvolvimiento
en la vida cotidiana desde la actividad laboral o de estudios hasta la propia
sobrevivencia En cada nivel el impacto tiene componentes y dinaacutemicas
distintas por lo que requiere de estrategias especiacuteficas
La experiencia adquirida demuestra que los planes de salud mental no deben
limitarse a ampliar y mejorar los servicios especializados que se ofrecen de
manera directa a los afectados sino que es necesario desplegar la visioacuten hacia
198
un campo de competencias mucho maacutes amplio que contempla a Ayuda
humanitaria y social b Consejeriacutea a la poblacioacuten y grupos de riesgo y c
Comunicacioacuten social (Comunicacioacuten de riesgos)
Para el Ministerio de Salud Puacuteblica (MINSAP) cubano constituye una prioridad
garantizar la salud de la poblacioacuten y hacerlo con calidad en este sentido se
aplica un Plan nacional de enfrentamiento para responder con efectividad a la
pandemia estructurado en acciones que favorezcan minimizar los riesgos y
vulnerabilidades incrementando el rol de los factores protectores y de la
resiliencia con un enfoque preventivo-promocional-educativo de atencioacuten al
dantildeo y de rehabilitacioacuten desde los diferentes niveles de atencioacuten con el fin de
disminuir el impacto de esta emergencia sanitaria en la salud mental de la
poblacioacuten cubana
De ahiacute que la Seccioacuten de Salud Mental del MINSAP de conjunto con Servicios
Meacutedicos de las FAR y del MININT ENSAP INSAT ISDI FCOM CITMA y
CINESOFT implementaron el ldquoPrograma para la prevencioacuten y manejo de los
riesgos psicosociales en la poblacioacuten sana con riesgo enfermos
hospitalizados y trabajadores de la salud que laboran en la contencioacuten de la
epidemia de la covid-19 Cuba 2020rdquo Con los siguientes objetivos
1 Identificar los riesgos psicosociales a los que estaacuten expuestos la poblacioacuten
por la epidemia de la COVID-19
2 Disentildear un programa para la prevencioacuten y manejo de las afectaciones
psicosociales en la poblacioacuten y trabajadores de la salud generadas por la
pandemia de la COVID-19
3 Disentildear estrategia de comunicacioacuten de riesgo por PROSALUD de conjunto
con la Facultad de ComunicacioacutenUH dirigido a los grupos identificados
4 Evaluar la efectividad de los programas disentildeados
Con el fin de garantizar la puesta en marcha de las indicaciones se establecioacute
un organigrama para abordaje de salud mental durante pandemia de
COVID-19
199
Consideraciones para la atencioacuten a la poblacioacuten general
Los Psicoacutelogos de la Atencioacuten Primaria de Salud participan en la pesquisa
activa de sintomatologiacutea psicoloacutegica y en el reforzamiento de la atencioacuten en los
Departamentos de Salud Mental asiacute como ofrecen orientacioacuten psicoloacutegica a la
poblacioacuten a traveacutes de la Liacutenea Ayuda 103 que ampliacutea su servicio ante la
pandemia llamaacutendose CONVIDA 2020
Las principales acciones desarrolladas por los especialistas de Salud Mental
en la APS son
- Realizar audiencias sanitarias sobre el manejo del estreacutes la prevencioacuten de
la depresioacuten la importancia de mantenerse en casa y de adoptar las
medidas para evitar el contagio el empleo del tiempo libre entre otros
- Ofrecer orientacioacuten psicoloacutegica a la poblacioacuten a traveacutes de la Liacutenea Ayuda
Cada diacutea deberaacute asistir un profesional de la Psicologiacutea que brinda atencioacuten
de forma gratuita anoacutenima y confidencial las 24 horas del diacutea Para
homogenizar la intervencioacuten fue confeccionada una Guiacutea de respuestas
desde la Psicologiacutea de la Salud asequible a todos los profesionales que
brindan el servicio de atencioacuten telefoacutenica y con enfoque de geacutenero y por
grupos etarios
- Participar en los medios de comunicacioacuten con temas que ayuden a la
poblacioacuten a elevar la percepcioacuten de riesgo y para mejorar el afrontamiento
a la situacioacuten de crisis Se centran las intervenciones en dar herramientas
praacutecticas con estos fines
- Trabajar en la socializacioacuten de los Manuales de Apoyo Psicoloacutegico en
formato de APK y PC para facilitar la ayuda psicosocial a la poblacioacuten
En caso de detectar pacientes con sintomatologiacutea psicoloacutegica que implique la
atencioacuten maacutes especializada del equipo debe ser derivado al Departamento de
Salud Mental Municipal
Consideraciones para el manejo a la poblacioacuten de riesgo o vulnerables
En este grupo es priorizada la atencioacuten a los adultos mayores familiares de
fallecidos por la enfermedad y personas con padecimiento de alguna
enfermedad mental
200
Las acciones para la atencioacuten a los grupos de riesgo son
- Los Departamentos de Salud Mental Municipal deberaacuten garantizar el control
evaluacioacuten y seguimiento de manera personalizada de los casos
dispensarizados en Salud Mental con el fin de garantizar su estabilidad En
caso de que aparezcan siacutentomas de alarma en los pacientes ingresados se
garantizaraacute su traslado al Hospital Base para continuar la atencioacuten meacutedica
- Garantizar el apoyo psicoloacutegico a los familiares de los fallecidos por
COVID-19 facilitando el manejo del duelo
- Seguimiento a los pacientes con intento suicida y adictos de manera
personalizada
- En el caso de los adultos mayores y los pacientes con antecedentes de salud
mental se debe tener en cuenta que
El uso de antipsicoacuteticos tradicionales como el Haloperidol Risperidona y
Quetiapina faacutermacos habitualmente utilizados en la psicosis estaacuten
contraindicados en el contexto de los tratamientos experimentales para el
Covid-19 Tienen alto riesgo de reacciones adversas mediadas por el
incremento del intervalo QTc ademaacutes de interacciones a nivel de citocromos
con potenciales reacciones adversas graves por lo que no se recomienda
su utilizacioacuten
Si ansiedad insomnio o incluso agitacioacuten en psicosis usar Gabapentina
Tratar de no usar benzodiacepinas por el riesgo de depresioacuten respiratoria
Si es necesario usar un antipsicoacutetico de perfil sedante se podriacutea usar
olanzapina 25-75 mg por diacutea Llegar hasta 15 mg
Si depresioacuten recomendamos el uso de sertralina 50 mg diarios
- En el manejo del paciente Esquizofreacutenico se deberaacute considerar que
1 Los pacientes esquizofreacutenicos deben seguir las mismas instrucciones de
salud y recibir el mismo tratamiento que los grupos cliacutenicos de alto riesgo
para COVID-19
2 Los meacutedicos de familia deben prestar especial atencioacuten a los
esquizofreacutenicos dado que pueden minimizar o tener dificultades en describir
los siacutentomas respiratorios
201
3 Los profesionales de la salud mental (Departamentos de Salud Mental)
deben usando tecnologiacuteas como el teleacutefono seguir a los pacientes
inestables
4 Los DSM deben dar informacioacuten a las familias de los pacientes y estos estar
atentos a los proacutedromos de recaiacutedas e informar raacutepidamente
5 Profesionales y familiares deben proveer y monitorear la adherencia a los
regiacutemenes de tratamiento (decanoato de flufenacina pimocida quetiapina
olanzapina risperidona etc)
6 Para reducir el stress emocional y posiblemente la recaiacuteda psicoacutetica las
familias y los pacientes deben ser asesorados sobre
Anticipar reacciones de stress y tomar medidas
Una buena preparacioacuten para la cuarentena dando informacioacuten sobre los
beneficios de la misma y vigilando que se suministren los alimentos y las
medicinas
Regular el exceso de informacioacuten y evitar la informacioacuten falsa
Hasta donde sea posible desarrollar nuevas rutinas que incluyan
actividades de recreacioacuten y ejercicios fiacutesicos
- En el manejo al paciente con Trastorno por deacuteficit de atencioacuten
e hiperactividad se deberaacute tener en cuenta las pautas siguientes para el
tratamiento farmacoloacutegico
Psicoestimulante Metilfenidato (10 mg) 03- 06 mgkgdiacutea
Los psicoestimulantes seraacuten utilizados cuando los escolares se enfrentan a
las tareas escolares las impartidas por la televisioacuten (Cuba) y los trabajos
individuales mientras se hallen en aislamiento social
Para garantizar el mantenimiento del tratamiento el Ministerio de Salud
Puacuteblica en coordinacioacuten con las farmacias orientoacute la validez de los
certificados y recetas de este medicamento
Antidepresivos triciacuteclicos Imipramina (25 mg) 05- 3 mgkgdiacutea
Se utilizaraacuten si existe comorbilidad a expensas de siacutentomas ansiosos o
depresivos los que pueden aparecer con frecuencia en este periacuteodo de
distanciamiento social
202
Neuromoduladores Carbamazepina (200mg) 10-20 mgkgdiacutea
En nintildeos o adolescentes muy impulsivos suele usarse alguacuten
neuromodulador que en nuestro medio suele ser la carbamazepina
Neuroleacutepticos Tioridazina Haloperidol Risperidona
En ocasiones la conducta muy desajustada requiere la utilizacioacuten de
neuroleacutepticos como la Tioridazina el Haloperidol y la Risperidona
En el caso de las personas que se encuentren institucionalizadas (Hogares de
Anciano instituciones educacionales como Hogares para nintildeos sin amparo
filial Hospitales Psiquiaacutetricos) se debe garantizar el seguimiento personalizado
de los pacientes institucionalizados y mantener comunicacioacuten continua por viacutea
telefoacutenica con familiares y brindar toda la informacioacuten que se solicite referente
a los pacientes que se encuentran ingresados
En caso de que aparezcan siacutentomas de alarma en los pacientes del aacuterea de
salud o institucionalizados se garantizaraacute su traslado al Hospital Base para
continuar la atencioacuten meacutedica
Consideraciones para la atencioacuten psicoloacutegica en las Instituciones de
salud destinadas para el enfrentamiento a la pandemia por COVID-19
En este acaacutepite se incluyen las personas hospitalizadas (sospechosos de
padecer la enfermedad y enfermos con el virus del SARS-CoV-2) y los
trabajadores sanitarios
PRINCIPIOS GENERALES
1 Designar en cada institucioacuten un equipo de salud mental para la atencioacuten
personalizada a los pacientes con COVID-19 y a los profesionales de la
salud
2 Garantizar el contacto por viacutea telefoacutenica tantas veces como sea necesario
del equipo de salud mental con el personal al cual se ofrece apoyo
psicoloacutegico
3 Protocolizar las funciones del equipo de atencioacuten integral de apoyo
psicoloacutegico cuya funcioacuten fundamental es realizar labor preventiva
203
Atencioacuten a pacientes ingresados
En el primer contacto telefoacutenico
Se recogeraacuten una serie de datos sobre el paciente y sus patologiacuteas el estado
emocional y su convivencia familiar Finalmente en este primer contacto
tambieacuten se realizaraacute la toma de decisiones sobre si es necesario derivarlo
a otro profesional o continuar con el seguimiento hasta el alta meacutedica
Tareas a realizar
1 Presentarse como miembros del equipo de apoyo a personas afectadas por
el coronavirus ofreciendo un seguimiento telefoacutenico Mostrar intereacutes por coacutemo
se encuentran (escuchar activamente y sin prisa dejarles ventilar) y ofrecerles
nuestro apoyo Si rechazan el seguimiento se les dejaraacute un teleacutefono de
contacto por si cambian de idea si lo aceptan se recogeraacute la siguiente
informacioacuten
Evaluacioacuten del contexto
Valoracioacuten del estado mental Se prestaraacute especial atencioacuten a las
personas que refieran la vivencia de situaciones traumaacuteticas anteriores
en especial en el uacuteltimo antildeo (muerte de otro familiar cercano diagnoacutestico
de una enfermedad grave entre otras)
Indagar sobre la posible presencia de psicopatologiacutea previa seguimiento
en Salud Mental o tratamientos psicofarmacoloacutegicos actuales o pasados
los grupos emocionalmente vulnerables en especial las personas con
psicopatologiacutea previa El objetivo principal es ayudarles a cumplir y
hacerles maacutes llevadera la estancia en el hospital
Otros problemas de salud relevantes que puedan verse agravados con
el estreacutes
Establecimiento de una figura de referencia en la familia una persona en
la que centrar la comunicacioacuten que en caso de ser necesario formaraacute
el nexo entre el paciente y el equipo
Deteccioacuten de demandas y necesidades
Permitir la ventilacioacuten emocional favoreciendo la expresioacuten de
emociones de forma libre y fluida
204
Si se considera necesario proporcionar breves orientaciones para
afrontar la situacioacuten de ingreso de la persona afectada
Antes de finalizar el contacto informar sobre la proacutexima llamada
Cierre y despedida al paciente
Tras la entrevista telefoacutenica el profesional valoraraacute la informacioacuten
recogida y con el equipo se decidiraacute quieacuten seraacute el responsable del caso
Contactos posteriores
Es flexible en funcioacuten del desenlace la intervencioacuten va dirigida a promover a
traveacutes una comunicacioacuten empaacutetica el uso de estrategias de afrontamiento
y apoyo para mantener el funcionamiento adaptativo y el equilibrio emocional
En el caso de tener nintildeos como pacientes
Orientar a los padres sobre coacutemo debe ayudarse a los nintildeos a encontrar
maneras positivas de expresar emociones como temor y tristeza Actividades
como dibujar no solo pueden ser distractoras sino que pueden disminuir su
estreacutes si ellos encuentran canales de expresioacuten de sus emociones negativas
en un entorno seguro y de apoyo
Si es necesario separar a un nintildeo de su cuidador principal hay que asegurarse
de que haya un cuidado y seguimiento alternativo adecuado con apoyo
afectivo tratando de mantener durante el periacuteodo de separacioacuten contacto
regular en determinadas horas del diacutea con sus padres y otros nintildeos a traveacutes
de llamadas telefoacutenicas videos u otras formas virtuales de comunicacioacuten
Con ellos debe hablarse del COVID 19 en informacioacuten franca y adecuada para
la edad Si los nintildeos tienen preocupaciones abordarlas juntos podriacutea disminuir
la ansiedad Debe tenerse en cuenta que ellos observan los comportamientos
y expresiones emocionales de los adultos para buscar sentildeales que les
indiquen coacutemo manejar sus propias emociones en momentos difiacuteciles
Por tanto las acciones de cuidar a los nintildeos deben hacerse con naturalidad
franqueza y transparencia a la vez que se cuidan los propios padres
y cuidadores alternativos del propio estreacutes que puede generar la atencioacuten a los
nintildeos En ellos no se debe hacer una excepcioacuten en su autocuidado psicosocial
205
Atencioacuten al paciente en gravedad
Al paciente grave se le debe dar informacioacuten si sus condiciones lo permiten
Informarle de la preocupacioacuten y la presencia de sus familiares en la distancia
Ofrecerle la posibilidad de trasmitirle a sus familiares alguacuten mensaje
y facilitarlo con los medios con los que se cuenta
Darle la opcioacuten al paciente de que pregunte y exprese lo que necesita
Se trata de hacer de mediador y trasmisor de informacioacuten en la medida de
lo posible para que ambas partes se sientan acompantildeadas e informadas de
esta manera se puede evitar o disminuir la incertidumbre sentimientos de
abandono y soledad facilitando el bienestar y el acompantildeamiento entre
paciente y familiar
Cuando el paciente fallezca
Ofrecer el contacto con la psicoacuteloga para el personal de salud en caso de
que lo requieran yo soliciten
Recordar que los compantildeeros del paciente (otros pacientes de la sala) que
estaacuten en mejor estado de salud han podido ser testigos de todo el proceso
final de alguien con quien probablemente hayan establecido una relacioacuten y
puede ser beneficioso el reconocimiento de su dolor ofertaacutendole el apoyo
telefoacutenico del equipo de salud mental si lo requiere
En el caso de la atencioacuten a los pacientes que desarrollen siacutentomas durante su
ingreso y con antecedentes psiquiaacutetricos se deberaacute coordinar la atencioacuten
y seguimiento con el Grupo Baacutesico de Trabajo de la APS
Atencioacuten a los profesionales de la salud
Si bien nuestro personal sanitario estaacute lo suficientemente formado entrenado
y motivado las jornadas de trabajo excepcionales con su intenso rendimiento
y la complicada toma de decisiones puede generar fatiga y estados
emocionales difiacuteciles de autogestionar La asistencia continuada a personas
con COVID-19 puede producir en un primer momento respuestas de estreacutes
agudo que son normales pero con el tiempo se pueden convertir en
respuestas de estreacutes post-traumaacutetico y asociarse a fatiga compasional
206
o desgaste profesional incluso hasta procesos maacutes croacutenicos como el siacutendrome
de burnout
De ahiacute que el MINSAP establecioacute recomendaciones generales para el cuidado
de la salud mental de los trabajadores de la salud
PIRAacuteMIDE DE ATENCIOacuteN
Fuente ldquoPrograma para la prevencioacuten y manejo de los riesgos psicosociales
en la poblacioacuten sana con riesgo enfermos hospitalizados y trabajadores de la
salud que laboran en la contencioacuten de la epidemia de la covid-19 Cuba 2020rdquo
El apoyo psicoloacutegico a distancia por viacutea telefoacutenica a diario hacia personal del
hospital sanitario y no sanitario se centraraacute en
1 El autocuidado del bienestar y equilibrio emocional mediante el recordatorio
de continuar realizando las siguientes actividades puestas a menudo en
segundo plano en situaciones de crisis como
Medidas de salud psicoloacutegica necesarias durante la jornada laboral
Mantenimiento de rutinas cotidianas y comunicacioacuten con allegados al
acabar la jornada laboral
Compartir informacioacuten de manera constructiva
207
No exponerse excesivamente a los medios de comunicacioacuten
2 Abordaje de las estrategias de autorregulacioacuten emocional que estaacuten
utilizando
Ventilacioacuten emocional
Breves teacutecnicas de desactivacioacuten psicofisioloacutegica incluyendo tareas de
respiracioacuten que pueden ser especialmente beneficiosas en momentos
de intenso trabajo y estreacutes sostenido
Normalizacioacuten de reacciones experimentadas en situaciones extremas
Con orientaciones sobre cuando es conveniente solicitar atencioacuten o
apoyo psicoloacutegico
Atencioacuten psicoloacutegica individualizada a las personas que lo necesiten
facilitando el acceso a un teleacutefono para contactar con el equipo de apoyo
Hablar con personas de confianza como una forma de reducir la
ansiedad la depresioacuten la soledad y el cansancio del trabajo diario
Si se identifica en el contacto telefoacutenico sentildeales de alarma activar el algoritmo
de trabajo establecido
Sentildeales de alarma relevante para profesionales de la salud
Comentarios sobre el estado de agotamiento fiacutesico
Actitud reservada para el cumplimiento de algunas acciones que requieren
mayor nivel de riesgo
Exigencia persistente para que haya maacutes personal para cumplir algunas
tareas que considera ldquono le correspondenrdquo
Necesidad constante de realizar llamadas telefoacutenicas a su familia o amigos
Buacutesqueda frecuente de informacioacuten sobre la enfermedad en diferentes
fuentes y cierta credulidad con noticias poco realistas
Referencia a muchos problemas que ha dejado en su casa o familia
Incumplimiento de planes de cuidados
Cambio en la calidad del rapport que anteriormente lograba establecer con
el paciente o en la relacioacuten entre los compantildeeros
Sentildeales de alarma relevante
Expresiones de frustracioacuten por la incertidumbre sobre la prolongacioacuten de
la emergencia
208
Manifestaciones de comportamientos adictivos (psicofaacutermacos
cigarrillos cafeacute u otros estimulantes)
Acciones iatrogeacutenicas con los pacientes a su cargo yo negacioacuten a
afrontar la jornada laboral
Incomodidad por sentirse observado constantemente en busca de
siacutentomas de la enfermedad
Peacuterdida del control emocional Referencias persistente a su miedo a
enfermar o morir
Expresioacuten de cansancio agotamiento y falta de energiacutea persistente
Estados de irritacioacuten por la constante supervisioacuten de la calidad de su
trabajo
Expresiones de culpa y autorreproche por haber aceptado las
condiciones de trabajo
Identificacioacuten de siacutentomas fiacutesicos inexplicables autobservacioacuten de sus
signos de enfermedad y demanda de atencioacuten
Sentimientos expresados de soledad y aislamiento a pesar de
mantenerse en contacto con los compantildeeros del equipo de trabajo
Aparicioacuten de siacutentomas especiacuteficos como desesperanza ideas de fin
irritabilidad cambios en los ciclos de suentildeo y del apetito llanto
descontrolado Exaltacioacuten agitacioacuten taquilalia miedo temblores
somatizaciones entre otros
Para gestionar la alarma relevante una vez que se termine la llamada del
paciente se pondraacute en conocimiento inmediato del jefe y la direccioacuten del centro
para de conjunto decidir las acciones a tomar
El Psicoacutelogo debe orientar al Jefe de Sala y de Enfermeriacutea para estar atentos
a los estados emocionales negativos que pudieran experimentar algunos de
los miembros de sus equipos En caso de que suceda informar de inmediato al
psicoacutelogo de turno
El Psicoacutelogo ademaacutes colaboraraacute en cuanto el seguimiento del suelo en los
propios profesionales de la salud que se apegan afectivamente mucho a sus
pacientes que mueren y a la asesoriacutea o consejeriacutea a profesionales de coacutemo
comunicar malas noticias algo que en el caso de la COVID adquiere
caracteriacutesticas especiacuteficas porque no se pueden seguir los protocolos
frecuentes al comunicar malas noticias a enfermos croacutenicos
209
Atencioacuten Psicosocial a los Colaboradores
En relacioacuten a los Colaboradores en Misioacuten y en Cuarentena al se les brindaraacute
atencioacuten especiacutefica por el personal especializado y la evaluacioacuten psicoloacutegica
a su regreso El seguimiento se realizaraacute por el Equipo de Salud Mental de los
Departamentos de Salud Mental Municipales
En el caso de las Misiones se estableceraacute intercambio con los Jefes de brigada
cada 21 diacuteas para conocer el estado de salud mental de los Colaboradores en
la Misioacuten asiacute como con el uso de las tecnologiacuteas de la informaacutetica
y comunicacioacuten se les haraacute llegar Manuales de Apoyo Psicoloacutegico
Al regreso en las cuarentenas se les realizaraacute una evaluacioacuten psicoloacutegica que
facilitaraacute la identificacioacuten de las necesidades de atencioacuten Se les ofreceraacute la
Programacioacuten televisiva elaborada por CINESOFT en las zonas de descanso
En caso de ser necesario se destinaraacute personal capacitado para la atencioacuten
personalizada manteniendo las medidas higieacutenico-sanitarias
210
Anexo No 17 Medidas para garantizar prescripcioacuten y control de tratamiento bajo estrictas medidas de bioseguridad en la aplicacioacuten de la Ozonoterapia en los pacientes confirmados a la COVID-19 El equipo para el tratamiento estaraacute disponible en la unidad hospitalaria donde
se realizaraacute el estudio para ser aplicado por el especialista designado para
esta funcioacuten
El especialista que indicaraacute el tratamiento explicaraacute de forma clara la manera
y la frecuencia en que debe aplicarse el tratamiento a los pacientes Se
informaraacute de la necesidad de que los pacientes informen sobre cualquier
cambio u opinioacuten que tengan con respecto al tratamiento (Ozonoterapia)
Para garantizar la mejor adhesioacuten al tratamiento se llevaraacute un control de las
aplicaciones realizadas en un documento de registro por parte del meacutedico que
lo aplica
En casos de que se presenten reacciones adversas a cualquiera de las
terapias indicadas la medida seraacute la suspensioacuten inmediata de la misma
Dada las formas de transmisiones de la enfermedad y posibles contagios de
trabajadores expuestos y pacientes ingresados se hace necesario extremar
las Medidas de Bioseguridad que permitan alcanzar con eacutexito el tratamiento
durante los 14 diacuteas en condiciones seguras en salas de investigacioacuten entre las
que se encuentran las siguientes
Requisitos generales a tener en cuenta en las Salas
1 Se escogeraacuten una sala para el tratamiento con ozono que esteacute en el aacuterea de
pacientes ingresados con diagnoacutestico de la COVID-19 con siacutentomas leves
o moderados en la cual existiraacute un meacutedico enfermera y auxiliar general fijos
en cada una los cuales no abandonaraacuten la misma hasta no concluir el
tratamiento el paciente y se garantice la continuidad de lo normado
2 En la sala de tratamiento con ozonoterapia rectal se destinaraacute un Local solo
para ejecutar la Ozonoterapia Viacutea Rectal ubicado al lado de la Enfermeriacutea
para cualquier emergencia del facultativo que incluya un bantildeo sanitario
3 En el Local deben existir cuatro contenedores dos para desechos comunes
y dos para peligrosos debidamente sentildealizados
211
4 Deben existir tres mesas auxiliares una primera para colocar el equipo
generador de Ozono medico ldquoOzomed Plus regrdquo la segunda para colocar
materiales yo utensilios limpios para llevar a cabo el procedimiento y la
tercera para saacutebanas limpias y caja de guantes disponibles para los
pacientes que se les efectuaraacute el tratamiento
5 En la sala donde se aplicaraacute el tratamiento convencional no seraacuten necesarios
el local para tratamiento con Ozonoterapia Rectal pero se ajustaraacuten las
desinfecciones limpiezas y cumplimiento de tratamientos cumpliendo las
medidas de bioseguridad de forma ideacutentica las cuales seraacuten controladas por
el meacutedico de asistencia diariamente para evitar riesgos yo suspensioacuten del
tratamiento seguacuten Protocolo de la COVID-19
Responsabilidad de Jefaturas de Administracioacuten y Servicios deben garantizar ademaacutes
a) Soluciones Desinfectantes Alcohol al 76 Hipoclorito al 01 1 y al 5 b) Algodones c) Bolsas de plaacutestico para ambos desechos comunes y peligrosos seguacuten
necesidades concretas d) Exclusivo para el Local Frazada de piso Cubo Escoba Palo de trapear
y Pantildeos limpios para la limpieza de superficies e) Agua Corriente todo el tiempo en las Salas designadas para eacuteste estudio f) Jabones y detergentes suficientes g) Un Silloacuten de Ruedas h) Habilitar Libreta para umlRegistro de Incidentes yo accidentes de Trabajouml
Responsabilidad de Jefatura de Medios Diagnoacutesticos
a) Jeringuillas de 50 cc las que los investigadores consideren seguacuten muestra estimada
b) Nasobucos espejuelos mascarilla juegos de pantaloacuten con camisa sobre-batas traje de proteccioacuten cerrado con zipper (preferiblemente desechables) botas protectoras y guantes No 8
212
Responsabilidades del Laboratorio de Microbiologiacutea
a) Toma de la muestra por personal calificado en la cabecera de la cama del paciente ambas Salas cumpliendo con las medidas de bioseguridad referidas en el Protocolo para la COVID-19 trasladando de forma segura los materiales necesarios para el PCRndashTR etiquetados con letra legible y registradas en el documento de registro de salida del Laboratorio del Hospital y entrada al Centro que lo va a procesar
Responsabilidad del Laboratorio Cliacutenico
a) Toma de la muestra por personal calificado en la cabecera de la cama del
paciente en ambas Salas cumpliendo las medidas de bioseguridad registrada
en Protocolo para la COVID-19 trasladando de forma segura los materiales
necesarios para las determinaciones hemoquiacutemicas etiquetados con letra
legibles
b) Guardar en viales almacenados en congelacioacuten las muestras que se
trasladaraacuten hacia el centro indicado para realizacioacuten de determinaciones del
Balance Redox de forma seguras etiquetados con letras legibles y registradas
con salida del Laboratorio del Hospital y entrada al IPK con firmas autorizadas
Procedimientos en los diacuteas de Tratamiento
El tratamiento de Ozonoterapia Rectal se realizaraacute en el Local destinado para
estos fines los pacientes se trasladaraacuten hacia el mismo si existiera alguacuten
inconveniente en su traslado previamente detectado seraacute trasladado por la
enfermera en un silloacuten de ruedas
El local de aplicacioacuten de la ozonoterapia rectal se desinfectaraacute antes de
comenzar las acciones y al finalizar por el propio meacutedico de asistencia que
realice la actividad lo que garantizaraacute de forma segura el apto del local para
proacuteximos procedimientos dado que conoceraacute las fallas si existieron en alguacuten
proceso antes durante o al finalizar el tratamiento a los pacientes y podraacute
focalizar la desinfeccioacuten y limpieza posterior con el miacutenimo de errores
213
La desinfeccioacuten del equipamiento se haraacute con alcohol al 76 dispuesto para
ello
Recordar que utilizaraacute doble guantes para sus procedimientos por paciente
por lo que la caja de guantes a su medida debe mantenerla dispuesta en el
lugar del tratamiento
Se le entregaraacute al paciente nasobuco limpio antes de salir del cuarto y
desinfectaraacute con Hipoclorito al 01 las manos por parte de la enfermera quien
tambieacuten estaraacute vestida con espejuelos mascarillas y el resto del vestuario de
bioseguridad incluyendo guantes
Una vez que el paciente llegue a la puerta del Local pisaraacute la frazada colocada
en el interior del piso de la puerta de entrada embebida en Hipoclorito de sodio
al 1 para desinfeccioacuten de zapatos del cuarto desde donde procede se le
habilitaraacute una saacutebana personalizada limpia en su presencia y se acostaraacute en la
cama donde se le realizaraacute el procedimiento seguacuten PNO para la insuflacioacuten
rectal al terminar se desecharaacute la misma en el contenedor de Desechos
Peligrosos que contiene una bolsa de plaacutestico
Los objetos cortopunzantes deben ser depositados en Contenedor sentildealizado
como Desechos Cortopunzantes como agujas bisturiacute etc el resto de los
peligrosos en el Contenedor sentildealizado como Desechos Peligrosos que
puede ser Cubo con bolsa plaacutestica interior para lo cual habraacuten dos disponibles
uno para las saacutebanas de los pacientes y otro para el material desechable
utilizado durante el procedimiento de Ozonoterapia rectal ejemplo sondas
rectales jeringuillas algodones empleados pantildeos utilizados para la
desinfeccioacuten de todos los materiales (equipo y mobiliario etc) por su parte los
No Peligrosos se depositaraacuten en el Contenedor de Desechos Comunes en
el cual podraacuten encontrarse Indicaciones desechadas envolturas de guantes
limpios u otros con eacutestas caracteriacutesticas
Al finalizar el tratamiento de la Ozonoterapia Rectal a los pacientes previstos
recordar la desinfeccioacuten total del local que incluye equipamiento con alcohol
al 76 mesas sillas cama paredes con spray si lo tuviera o Hipoclorito al 1
etc y piso tambieacuten con solucioacuten clorada en principio y posteriormente con
solucioacuten jabonosa - clorada
214
Por otra parte el medico al concluir los procedimientos anteriores debe
retirarse todos los medios de proteccioacuten personal de forma lenta y segura
depositar todo en bolsa plaacutestica de Desechos Peligrosos junto con las
saacutebanas de los pacientes y efectuar bantildeo desde la cabeza a los pies en ducha
con agua corriente para luego colocarse su vestuario limpio y continuar
actividades habituales tambieacuten en reacutegimen seguros seguacuten cronograma de
trabajo
Transportacioacuten de depoacutesito final de desechos de la Sala por Auxiliar general
1 Trasladaraacuten desde la sala al final de las actividades con riesgo bioloacutegico
en contenedores cerrados resistentes y debidamente sentildealizados con bolsa
de plaacutestico colocada en el interior del contenedor hacia otro contenedor de
desechos peligrosos desechables destinado seguacuten corresponda en la Zona de
eacutestos pacientes que posteriormente seraacuten recogidos por operarios de
comunales para su disposicioacuten y tratamiento final en el caso de los peligrosos
recuperables como las Ropas y Saacutebanas seraacuten trasladadas hacia la Central
de Esterilizacioacuten del Hospital en sus bolsas plaacutesticas identificados la cual
asegure su tratamiento definitivo seguacuten normativas
Otras Consideraciones en casos de Emergencia
Actuacutee de forma tranquila y segura frente a cada imprevisto que se le presente
seguacuten lo expuesto en dichas recomendaciones
El personal meacutedico debe constar en el Local para tratamiento de la
Ozonoterapia Rectal con un juego adicional limpio de medios de proteccioacuten
personal completo ubicado en la mesa de ropa limpia en caso de emergencia
que le permitiraacute cambiarse en el bantildeo habilitado en eacutesta habitacioacuten sin tener
que salir de ella Si lo anterior ocurriera y representara un evento adverso de
incumplimiento de las medidas de bioseguridad del meacutedico o paciente durante
el procedimiento deben ejecutarse las medidas correctivas de ser posible de
forma inmediata y anotarlas en el umlRegistro de Incidencias yo Accidentes de
Trabajouml para que asiacute conste lo que permitiriacutea analizar las causas y
consecuencias generadas con el propoacutesito de minimizar el riesgo en eacutestas
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circunstancias yo archivarlas como historial epidemioloacutegica de anaacutelisis frente
a eventos similares
El hipoclorito al 5 para desinfeccioacuten segura de alguna secrecioacuten del paciente
en caso que sucediera lo haraacute echando en la zona contaminada dicha solucioacuten
la dejaraacute al menos por 2 o 3 horas y posteriormente efectuaraacute limpieza habitual
del aacuterea con hipoclorito al 1 y detergente finalizando con limpieza total con
agua abundante Si esto ocurriera en el Local de Tratamiento de Ozonoterapia
Rectal seriacutea recomendable fumigar el mismo y dejar cerrado 24 horas
completamente
El personal expuesto debe constar con comunicacioacuten telefoacutenica fija y celular
de manera que pueda comunicarse con los sitios de apoyo para cualquier
emergencia sanitaria como
Direccioacuten Hospitalaria
Direccioacuten Administrativa
Direccioacuten de medios diagnoacutesticos
