Coordinador– Jesús Lucas Martín Espejo

Servicio de Nefrología.Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

Expertos– Luis Picó Vicent

Servicio de Nefrología.Hospital de Alicante.Alicante

– Paqui Gruart ArmangueServicio de Nefrología.Hospital Prínceps d’Espanya. Barcelona

– Rubí Sobrino GonzálezDUE Fresenius Medical Care

– Carmen Trujillo CamposServicio de Nefrología.Hospital Carlos Haya. Málaga

– Olga Celadilla DíezServicio de Nefrología.Hospital La Paz. Madrid

– M.ª Victoria Martínez GordoServicio de Nefrología.Hospital La Paz. Madrid

– Mercedes Tejuca MarencoServicio de Nefrología.Hospital de Puerto Real. Cádiz

– Silvia Alconchel CabezaFundació Puigvert. Barcelona

– M.ª Ángeles Carballo CarrilloDUE Baxter S.A.

Protocolo de atenciónde enfermería a pacientes en diálisis peritoneal continuaambulatoria (DPCA)

6

OBJETIVOCon su aplicación se pretende asegurar la adaptación, adhesión eficiente e indepen-

dencia del paciente para la diálisis peritoneal en su domicilio como proceso terapéu-tico sustitutivo, disminuyendo su ansiedad, temor y logrando su compromiso con eltratamiento y los cuidados tanto del paciente como de la labor de suplencia realizadapor su familia y/o cuidador principal.

DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN DE SALUDSe trata de un proceso alternativo o en la insuficiencia renal crónica y que, tras un pe-

ríodo de estudio, captación y mentalización, da lugar a un período indefinido de de-pendencia renal de la diálisis peritoneal, con ciertas ventajas en algunos casos paraacelerar el proceso de aclaramiento con diversas modalidades terapéuticas y que con-lleva un gran cambio en los patrones de vida habituales del paciente al regirse por ho-rarios específicos, ajuste de su actividad laboral, cumplimiento de pautas detratamiento, cuidados del orificio de salida del catéter implantado y, por supuesto, lasalteraciones y complicaciones bioquímicas, hemodinámicas e hidroelectrolíticas quepueda presentar durante el mismo, todo ello manteniendo al paciente en su domicilio.

Desde el punto de vista enfermero y como consecuencia de dicha situación se puedeevidenciar diversos problemas reales y potenciales del paciente y desequilibrios en lacapacidad de satisfacer sus necesidades básicas y superiores de forma independiente,siendo las más representativas expresadas en términos enfermeros:

– Ansiedad relacionada con el proceso de incorporación a la terapia.– Desesperanza relacionada con el tiempo de adhesión al tratamiento y posibilidad

de trasplante.– Temor relacionado con la diálisis peritoneal y el manejo del sistema.– Falta de conocimientos relacionada con el tratamiento.– Potencial de incumplimiento terapéutico.– Potencial déficit de conocimientos relacionado con cuidados específicos

y autocuidados.– Potencial de riesgo... del paciente relacionado con cada una de las posibles

complicaciones clínicas o mecánicas.– Inseguridad relacionada con infraestructura y aparataje.

Protocolo de atención de enfermería a pacientes en diálisisperitoneal contínua ambulatoria

CÓD. DPCA

271

OBJETIVOS DEL PACIENTEDurante este proceso, el paciente y/o el cuidador principal, en su caso, desarrollarán

las siguientes conductas esperadas, en términos de conocimientos, habilidades y acti-tudes/valores esperados tras la intervención enfermera:

1. El paciente manifestará no tener ansiedad ni temor al proceso terapéutico identificando a su enfermera responsable.

2. Será capaz de describir el proceso de diálisis peritoneal domiciliaria.3. El paciente será capaz de identificar los alimentos recomendados y elaborar

su dieta de forma adecuada así como las medidas higiénicas básicas.4. El paciente demostrará saber los cuidados básicos del orificio de salida,

identificando signos y síntomas de complicaciones.5. El paciente comprenderá la importancia de las acciones de profilaxis

y prevención de procesos infecciosos.6. Expresará la importancia de la programación y su grado de colaboración

en cada una de las fases durante la sesión.7. Expresará cualquier sentimiento de desesperanza, así como problemas

de tipo laboral o rol social.8. El paciente conocerá todas las medidas de seguridad realizadas por el personal

de enfermería antes de la sesión.9. El paciente conocerá y habrá superado el programa de entrenamiento en DPCA.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAPara la consecución de los objetivos propuestos y, por tanto, de la resolución de los

problemas identificados deberán ser desarrollados los siguientes procedimientos:

PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTO CÓDIGO

• Valoración del paciente y entorno en la primera visita domiciliaria DPCA 1

• Programa de entrenamiento DPCA DPCA 2– Función renal normal y teoría básica de DP.– Principios de DP.– Principios de higiene y asepsia.– Conocimiento y cuidados del catéter.– Cuidados del orificio de salida del catéter.– Preparación para el baño por inmersión.– Realización de intercambios.– Actuación ante complicaciones.– Balance hidroelectrolítico.– Control del material.

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• Diálisis peritoneal automática domiciliaria.Fundamentos básicos DPCA 3

• Coordinación de recursos materiales en el tratamiento con DPCA DPCA 4

• Seguimiento (domicilio y hospital) del reciclaje del paciente en DPCA DPCA 5– Seguimiento y registros:

Consulta programada.Consulta no programada.Consulta telefónica.

– Períodos de hospitalización.– Visita domiciliaria: valoración del domicilio.– Valoración de la técnica.– Reciclaje.

NORMAS DE PROCESOPRECAUCIONES

1.Verifique la identidad del paciente.2.Verifique las PM.3.Verifique que el paciente y sus familiares están debidamente informados sobre

la técnica de la DPCA y han expresado su consentimiento.4.Verifique que están informados de la fecha y hora de la visita domiciliaria.5.Verifique la capacidad del paciente para administrarse autocuidados, valorando

la necesidad de entrenar a otra persona que se haga responsable de la técnicade DPCA.

6.Verifique la conformidad del paciente y/o del familiar allegado para entrar en el programa de entrenamiento de DPCA.

7.Verifique los conocimientos que paciente y/o familiar tienen sobre la enfermedad.

8.Verifique el nivel de comprensión verbal y escrito de paciente y/o el familiar.9. Adapte la cantidad de información al momento del paciente.

Asegúrese de que han comprendido las informaciones recibidas.10. Compruebe al finalizar la sesión educativa que están informados de la siguiente

visita.

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Diagrama de proceso

Orden médicaFacultativo

Enfermera

Enfermera

Historia clínicaDossier de cuidadosValoración inicialEntrevistaFormulaciónde diagnósticos

Prescripción DPCA

Educación del paciente

Programa de entrenamiento en DPCA

Valoración del paciente y entorno

Proceso de diálisis peritonealautónoma

Coordinación de materiales

Actuación ante complicaciones clínicas

Seguimiento y registros

Visita domiciliariaValoración técnica

Valoración domicilio

Actuación ante complicaciones mecánicas

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OBJETIVOValorar al paciente, familia y entorno donde se va a realizar la técnica de DPCA.

MATERIALHistoria de enfermería, hojas para recogida de datos relativos al paciente, entorno fa-

miliar y hábitat.

EJECUCIÓN1. Confirme previamente al paciente su visita. Sugiera al paciente y/o la familia

la acomodación en un lugar del domicilio tranquilo y a salvo de interrupcionesque distraigan su atención.

2. Revise el registro que ha de cumplimentar para recordar todos los puntos a valorar cuando esté en casa del paciente. Es mejor no utilizar los registros durante la visita domiciliaria.

3. Preséntese al paciente y a la familia con nombre y categoría profesional.Evite que el paciente se sienta intimidado.

4. Registre:1. Condiciones ambientales y sanitarias de la vivienda: ventilación, fluido eléctrico,

agua potable, presencia de animales domésticos, posibilidad de reservar una habitación exclusivamente para realizar los intercambios y guardar el material (según criterio o sph).

2. Hábitos higiénicos del paciente: ducha, cuidado de las manos y uñas.3. Hábitos dietéticos.4. Nivel de autonomía del paciente.5. Estado emocional del paciente, nivel de aceptación y actitud ante la IRCT

y la técnica que se va a dispensar.6.Aspecto sociocultural de la familia.7.Apoyo familiar, tipo de relación y parentesco de las personas que conviven

con el paciente.8.Aptitudes y actitudes de la persona responsable de realizar la técnica

o colaborar con el paciente.9.Actividad laboral y en tiempo de ocio del paciente y la familia.

Valoración del paciente y entornoen la primera visita

CÓD. DPCA 1

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5.Valore conjuntamente con el paciente y la familia los inconvenientes que haya podido encontrar y la forma de solucionarlos.

6. Explique en forma clara y detallada todos los aspectos que se están valorandocon las justificaciones correspondientes que apoyen una valoración positiva o negativa.

7.Transmita al paciente las características que debe reunir el entorno donde se van a realizar los intercambios de DPCA en su domicilio y los cambios y sugerencias que estime oportunos para que sea adecuado.

8. Interrogue al paciente para verificar la comprensión de las explicaciones recibidas.

9. Resuelva las ansiedades o dudas que se hayan podido presentar en forma claray concisa.

10. Planifique con el paciente y el familiar las próximas visitas para seguir con el protocolo de entrenamiento.

11. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,así como las recomendaciones que considere necesarias. No es conveniente realizar el registro en el domicilio del paciente; hágalo con posterioridad.

NOTAS/OBSERVACIONES1. Recuerde que es muy importante que la aceptación de la técnica por parte

del paciente y/o la familia esté basada en el conocimiento de la misma y de todassus ventajas e inconvenientes.

2.Tenga en cuenta que, aunque el espacio físico que se requiere para realizar la DPCA no es excesivo, las dimensiones de la vivienda o el número de componentes del núcleo familiar pueden dificultar su acomodación o precisar cambios que resulten gravosos.

3. Facilite al paciente y/o a la familia el que puedan reflexionar sobre el tratamiento en caso de que detecte indecisión, intentando transmitir en todo momento su apoyo y simpatía.

4. El registro de esta actividad es un apoyo vital para realizar valoraciones correctasen caso de visitas domiciliarias futuras.

5. Recuerde que en el tratamiento con DPCA se debe valorar especialmente al paciente en toda su dimensión bio-psico-social por el compromiso a nivel familiar que comporta el realizar esta técnica en el propio domicilio del paciente.

OBJETIVODar al paciente y al familiar colaborador la información necesaria para desarrollar

actitudes y habilidades que le capaciten para adaptarse a la nueva situación y realizarcorrectamente la técnica de la DPCA.

MATERIALHistoria clínica, historia de enfermería, material de recogida de datos, material di-

dáctico y de apoyo, protocolos de enfermería, hojas de seguimiento y control del pa-ciente, material necesario para realizar la sesión de DPCA (ver programa educativo).

PREPARACIÓN DEL PACIENTEEJECUCIÓN

1.Acomode al paciente y al familiar en un ambiente agradable, acogedor y tranquilo, a salvo de interrupciones o molestias que distraigan su atención.Preséntese con nombre y categoría profesional.

2. Elabore la recogida de datos, anotando y evaluando:– Las necesidades informativas.– El nivel socioeconómico.– El nivel de comprensión verbal y escrito.– Aptitud y actitud del paciente y del familiar para realizar DPCA.

3. Explique de forma clara y concisa, utilizando mensajes cortos y fácilmente comprensibles, cuál va a ser el contenido del programa educativo.

4. Planifique conjuntamente con los demás miembros del EMS las sesiones y el contenido y frecuencia de las mismas (ver anexo del programa educativo).

5. Evalúe tras cada sesión educativa la asimilación de conceptos por parte del paciente y del familiar.

6. Evite pasar a los temas siguientes hasta que no esté plenamente convencido del nivel de conocimientos percibido.

7. Inicie progresivamente al paciente y al familiar en actividades prácticas en las que pongan en evidencia los conocimientos que han adquirido.

8. Suministre elementos de apoyo que faciliten y refuercen la comprensión de la información recibida.

9. Identifique y resuelva las ansiedades o dudas.10. Interrogue al paciente y/o al familiar para verificar que han comprendido

las explicaciones recibidas.

Programa de entrenamiento en DPCA

CÓD. DPCA 2

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11. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,así como las recomendaciones que considere necesarias.

NOTAS/OBSERVACIONES1.Tenga en cuenta que una buena coordinación/colaboración del EMS facilitará el

que se lleve a buen fin el programa educativo puesto en marcha, por tanto, nodude en solicitar el apoyo del resto de los componentes del EMS cada vez que lo considere necesario.

2. Su papel como enfermera/o docente de DPCA es sumamente importante a lolargo de todo el proceso y abarca:– Colaboración en la elección y valoración de la idoneidad de dicho tratamiento.– Valoración del paciente y/o del familiar dispuesto a seguir el programa.– Valoración de las posibilidades del domicilio.– Planificación del programa.– Enseñanza del mismo.– Evaluación de los resultados.– Seguimiento y control del paciente (hospital y visitas domiciliarias).– Control del material.– Orientación y/o resolución de problemas (físicos, técnicos, administrativos).– Evaluación y reciclaje periódico de las enseñanzas recibidas.

3. Recuerde que es muy importante que tanto el paciente como el familiar que va acolaborar se sientan seguros y confíen plenamente en sí mismos y en el equipoque se va encargar de entrenarlos.

4. Garantice la posibilidad de contactar con el centro de referencia a cualquier horadel día ante la aparición de problemas de difícil o dudosa resolución para el paciente y el familiar.

CONSIDERACIONES GENERALESUn programa de entrenamiento para pacientes y familiares en DPCA debe reunir una

serie de requisitos y abarcar todos los aspectos de la DPCA para cumplir con el cri-terio de eficacia que se espera del mismo:

1. CONSENTIMIENTO BASADO EN UNA INFORMACIÓN EXHAUSTIVAEs muy importante que paciente y familiar estén absolutamente decididos a llevarel programa a cabo, pero sólo podrán emitir su consentimiento de forma responsable cuando posean los suficientes elementos de juicio e información de las ventajas e inconvenientes.Su primera responsabilidad como enfermera/o es, por tanto, darles los conocimientos que estime necesarios y la oportunidad de replantearse su decisióninicial, si así lo solicitan o usted detecta dudas al respecto.

2. CONFIANZALa confianza y el entendimiento entre la enfermera/o (educadora) y entre el paciente/familiar (educandos) son decisivos y determinará asimismo que se llevea cabo en su totalidad.

3. PLANIFICACIÓNEs necesaria una planificación adecuada a las posibilidades y al nivel de conocimientos del paciente y del familiar, que se irá flexibilizando y adaptando a los resultados de sus evaluaciones y las autoevaluaciones del propio paciente.

4. EVALUACIÓN CONTINUALa enfermera/o debe evaluar de forma constante el aprendizaje, buscando los posibles elementos que distorsionen o entorpezcan su buena marcha y poniendo en práctica las soluciones que estime precisas.

5. INDIVIDUALIZAR LA ENSEÑANZADependiendo de las características particulares de cada paciente, la enseñanza se hará adaptando a éste el método que utilicemos.

6. ENTRENAMIENTO EN EL DOMICILIO DEL PACIENTESi el entrenamiento se va hacer en el domicilio del paciente, nos aseguraremos de que, el día previo al comienzo, haya recibido el material.El primer día se debe realizar en el hospital para subsanar cualquier eventualidad.El programa de adiestramiento será el mismo que se ha expuesto para el hospital,sólo que con la ventaja de adaptar el entrenamiento al medio del paciente, evitandotraslados al hospital y sin las interrupciones frecuentes del hospital.

7. COLABORACIÓN CON EMSEn cualquier caso, las decisiones que puedan influir en el programa o determinar suinterrupción se tomarán conjuntamente con el resto del EMS y con los principalesimplicados (paciente y familiar).

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DE DPCA1. FUNCIÓN RENAL NORMAL Y TEORÍA BÁSICA DE DP

MATERIALMaterial didáctico y de evaluación.

CONCEPTOS– Riñón y sus relaciones anatómicas (vascularización, uréter).– Nefrona (unidad funcional del riñón) y mecanismo de la formación de orina.– Funciones principales del riñón (endocrina, excreción de productos de desecho

y agua, regulación del equilibrio del medio interno).

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– Cavidad peritoneal.– Peritoneo.– DP.

NOTAS/OBSERVACIONES1. El objetivo que tenemos que haber logrado es que el paciente entienda que en

el tratamiento de su IR con DP vamos a utilizar una membrana viva (el peritoneo) expuesta a agresiones que la pueden deteriorar y que, como elemento básico y fundamental para la realización de la DP, se debe cuidar con esmero.

2. En este punto, el paciente debe comprender que la DP va a ser el tratamientomediante el cual vamos a sustituir la función de sus riñones, fundamentalmenteen cuanto a excreción de productos de desecho y agua.

3.Adaptar la cantidad de información a la actitud y aptitud receptiva del paciente.4. Mentalizar al paciente de la importancia que van a tener sus manos

en su entrenamiento para la prevención de infecciones.

2. PRINCIPIOS DE DP

MATERIAL

Material didáctico y de evaluación.

CONCEPTOS– Diálisis, ósmosis, difusión, ultrafiltración, membrana semipermeable.– Intercambio en DP.– Líquidos utilizados en DP.

NOTAS/OBSERVACIONES1. El objetivo a conseguir con este protocolo es que el paciente entienda cómo

se producen los fenómenos indicados en la cavidad peritoneal a través del peritoneo.

2. En este punto, el paciente debe comprender las diferencias entre las concentraciones del líquido de DP y el por qué de la utilización de cada uno de ellos.

3. Flexibilizar el protocolo según la capacidad de cada paciente.Verificar el nivel de comprensión del paciente.

3. PRINCIPIOS DE HIGIENE Y ASEPSIA

MATERIALEspacio físico con disponibilidad de un lavabo o con fácil acceso al servicio que utilizará para el lavado de manos, mascarillas, jabón antiséptico y cepillo para lavado quirúrgico, toallitas de celulosa de un solo uso, bolsas de líquido de diálisiscon sus sistemas de transferencia, soporte de gotero, mesa de trabajo para prepa-

ración del material, espray con líquido desinfectante, pinzas, solución desinfectanteyodada, gasas estériles, esparadrapo, jeringas y agujas estériles de un solo uso.Material didáctico, material de evaluación.

CONCEPTOS

HÁBITOS HIGIÉNICOS DEL PACIENTE– Ducharse, según hábitos del paciente, al menos 3 veces a la semana.– Cuidar de las uñas, que estarán siempre cortas y limpias.– Curar el orificio de salida del catéter diariamente. Siempre después de la ducha,

y según los protocolos sobre conocimientos del catéter y cuidados del catétery orificio.

– Lavarse las manos cada vez que se acuda al WC.

HÁBITOS HIGIÉNICOS DEL ENTORNO

– Limpiar diariamente la habitación destinada a la realización de intercambios (limpiar el polvo y fregar con lejía).

– Almacenar el material en ausencia de polvo y suciedad.– Ventilar diariamente la habitación.– Prohibir la entrada de animales en la habitación destinada a los intercambios.

MEDIDAS DE ASEPSIA

MEDIDAS DE ASEPSIA PARA PREVENIR LA CONTAMINACIÓN POR VÍA AÉREA– Utilizar mascarilla todas las personas que se encuentren en la habitación

desde antes de preparar el material.– Cerrar las puertas y ventanas y desconectar los aparatos de ventilación para

evitar las corrientes de aire en el momento de la conexión y desconexión.

MEDIDAS DE ASEPSIA PARA LA PREVENCIÓN DE CONTAMINACIÓNMANUAL

a) PREPARACIÓN DEL MATERIAL Y SUPERFICIES EN CONDICIONES DE ASEPSIA – Limpiar la mesa de trabajo según el criterio del centro de entrenamiento

(con un paño mojado con agua y lejía o con desinfectante).– Colocación de la mascarilla.– No tocar ni rozar con ninguna superficie las zonas de conexión

al abrir el envase del equipo.– Comprobar la integridad del envase de líquido al mismo tiempo

que su caducidad y transparencia.– Preparar todo el material necesario antes del lavado de manos

para la conexión.– Pulverizar con desinfectante el prolongador antes de tocarlo

para retirar el tapón para hacer la conexión.

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b) LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS Y SECADO– Mojar manos y antebrazos hasta el codo.– Lavar las manos con solución jabonosa desinfectante o con jabón neutro.– Frotar con una mano el antebrazo de la muñeca al codo

(igual con el otro antebrazo).– Mojar el cepillo, ponerle solución jabonosa y cepillar primero las uñas

una por una y luego todas juntas.– Lavar las manos (palma y anverso), insistiendo en las zonas interdigitales.– Aclarar dejando caer el agua desde las manos hacia los codos.– Abrir la servilleta totalmente.– Secar las manos cuidadosamente – Cerrar el grifo con el codo o con el papel secamanos.

c) DESINFECCIÓN DE LAS ZONAS DE CONEXIÓN– Poner desinfectante en las manos y frotar hasta que se seque.– Retirar el tapón de la bolsa de diálisis.– Retirar el tapón del prolongador sin tocar la zona que cubre el mismo

y sujetarlo entre los dedos índice y mayor, pulverizarlo con desinfectante (en el caso de que el tapón no esté provisto de yodo).

– Conectar las líneas de la bolsa con el prolongador sin tocar las zonas de conexión, ya que son estériles.

– Pulverizar el extremo del prolongador con solución desinfectante después de retirar el tapón (en caso de que el tapón no ESTÉ provisto de solución de yodo).

d) INYECCIÓN DE MEDICACIÓN EN LAS BOLSAS– Ponerse mascarilla.– Lavarse las manos antes de la preparación de la medicación.– Comprobar la integridad de los envases de jeringa y aguja.– No tocar las zonas de conexión de jeringa y aguja al sacarlas de sus envases

y al conectarlas.– Pulverizar con desinfectante el tapón del vial y la zona de inyección

de la bolsa.– Inyectar la medicación antes del intercambio.

El paciente hará prácticas en la preparación de viales y manejo de jeringas de diferentes tamaños durante varios días del período de entrenamiento, hasta que inyecte la medicación en las bolsas correctamente y con soltura, recalcándosela importancia de no contaminar la medicación a utilizar puesto que conlleva un riesgo de peritonitis.

NOTAS/OBSERVACIONES1.Al finalizar este aprendizaje, el paciente debe conocer todas las normas

de higiene y asepsia que debe seguir en cada uno de los procedimientos relacionados con su tratamiento.

2. Para que el paciente entienda el por qué de la importancia de la obligatoriedaden el cumplimiento de estos hábitos higiénicos y de estas medidas de asepsia,tendremos que asegurarnos de que ha asimilado los siguientes conceptos:– CAVIDAD PERITONEAL, explicándola como una cavidad herméticamente

cerrada y aséptica; es decir, SIN GÉRMENES PATÓGENOS.– PERITONEO, explicándolo como una membrana muy delicada y fácilmente

contaminable.– TÚNEL SUBCUTÁNEO, entendiéndolo como una comunicación directa

desde el exterior hasta la cavidad peritoneal, e igualmente de muy fácil contaminación.

3.Tendremos que explicar al paciente dónde podemos localizar los gérmenes que con mayor frecuencia van a ser los responsables de las infecciones en DPCA.Por tanto, el paciente debe conocer que los gérmenes más frecuentes responsables de las infecciones en DPCA son los que habitualmente encontramos en nuestra piel y mucosas, aunque no podemos olvidar los gérmenes que se encuentran en todas las superficies y en el aire del lugardonde realizamos los intercambios de DPCA, siendo las manos un importantevehículo de contaminación.

4. Recalcaremos al paciente insistentemente que las normas de higiene y las medidas de asepsia que hemos desarrollado durante la ejecución de esteprotocolo serán SIEMPRE DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO.

5. Insistir en la necesidad de comunicar a la unidad cualquier anomalía en el intercambio.

4. CONOCIMIENTO Y CUIDADOS DEL CATÉTER

MATERIALAgua, jabón, secador de pelo, gasas estériles, esparadrapo, jabón desinfectante, cepi-llo de uñas y mascarilla.

CONCEPTOS1. Características del catéter peritoneal:

– Debe ser de un material flexible (silastic), inerte y no tóxico, lo que permiteque sea perfectamente tolerado por el organismo y no perder estas cualidadesa lo largo de los años.

– Radiopaco, para poder verificar su colocación sin necesidad de inyectar contraste.

– Incorporar dos esponjillas de material de dacrón que, al inducir una reacción fibrosa del tejido circundante, favorece su fijación y la prevención de infecciones.

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– Inalterable ante cambios de temperatura corporal, PH del líquido de diálisis y agentes desinfectantes.

2. Cuidados del orificio de salida y/o del catéter:– Seguir medidas de higiene personal estricta (uñas cortas y limpias, lavado de

manos escrupuloso antes de tocar el catéter, aseo personal diario, secado delcatéter y piel con secador, al que tendremos funcionando unos minutos antesde usar sobre el orificio o gasas estériles).

– Observar y palpar el orificio de salida y recorrido del túnel subcutáneo para detectar alteraciones en el mismo (enrojecimiento, tumefacción,exudado, dolor).

– Fijar el catéter de manera que no quede a tensión en el orificio con esparadrapo para evitar tracciones del mismo (colocando una gasa doblada debajo y otra encima para evitar roces y ulceración).

3. Daños que se pueden producir en el catéter y orificio de salida por:

DAÑOS – Infección.– Tracciones del prolongador.– Fisuras-roturas del catéter.– Acodamientos-retorcimientos.– Úlceras de decúbito.

CAUSAS– Rascado alrededor del orificio de salida.– Suciedad alrededor del catéter.– Ropa ajustada, que favorece el roce.– Inmersión en agua contaminada (bañera, piscina, mar...) sin protección.– Uso de alcohol, polvos, cremas o pomadas que no hayan sido prescritos

por el equipo que se encarga de su entrenamiento y cuidado.

NOTAS/OBSERVACIONES1.Al finalizar el aprendizaje debe saber la forma y características del catéter, los

cuidados del orificio de salida y la forma correcta de fijar el catéter para evitarla aparición de los problemas reseñados. Saber que ante cualquier incidenciadebe realizar consulta telefónica y/o acudir al hospital.

2. Durante la ejecución de este protocolo se reforzarán los conocimientos que el paciente y/o la familia tienen sobre las medidas de higiene y asepsia.

3. El paciente debe conocer que es portador de un catéter peritoneal permanente que establece la comunicación entre la cavidad abdominal y el exterior y que su cuidado rutinario y eficaz es la base del éxito a largo plazo.

4. Insistir al paciente sobre la necesidad de una buena sujeción del catéter y elprolongador que evite minitraumatismos, que repercuten en el estado del orificio.

5. CUIDADOS DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATÉTER

MATERIALAgua, jabón neutro, secador de pelo o gasas estériles, cinta adhesiva, mascarilla, lupay luz directa, espejo.

CONCEPTOS1. Autoexploración del orificio de salida:

– Colocarse la mascarilla.– Retirar el apósito anterior. Lavado de manos.– Explorar el orificio de salida en buenas condiciones de visibilidad (espejo, lupa

y luz directa), vigilando que no haya: dolor, enrojecimiento o exudado.Puede formarse una costra cada 15 días y una fina película en elorificio de salida del catéter.

2. Autocuidados del orificio y del catéter:– Ducha generalizada (según hábitos del paciente).– Aplicar jabón neutro y/o jabón antiséptico en el orificio suavemente,

sin restregar, con las manos limpias y aclaradas.– Aclarar con agua de la ducha.– Secar la piel con la toalla.– Secar el orificio con secador de pelo o gasas estériles, sin dejar humedad.– Uso de antiséptico sph.– Colocar nuevo apósito.– Fijar el catéter-prolongador.

3. Cuidados del orificio y catéter por el familiar allegado en caso de discapacidadesy/o problemas de movilidad del paciente:– Hacer cura 3 ó 4 veces a la semana y siempre después de la ducha.– Hacer higiene corporal parcial.– Preparar el material. Colocarse mascarilla.– Retirar el apósito.– Lavarse las manos como para hacer un cambio de bolsa.– Aplicar jabón neutro con una gasa mojada alrededor del orificio.– Secar la piel con secador o gasas estériles.– Aplicar desinfectante sph, con movimientos circulares de dentro hacia fuera.– Colocar un nuevo apósito.– Fijar el catéter/prolongador.

4. Maniobras o actividades perjudiciales:– Arrancar costras del orificio.– Rascar el orificio con las uñas.– Producir microtraumatismos en el orificio.– Sumergirse sin protección en aguas contaminadas (piscina, mar o bañera,

sin protección hermética).

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NOTAS/OBSERVACIONES1.Al finalizar el aprendizaje de este protocolo, el paciente y/o el familiar encargado

del tratamiento deben saber:– Explorar adecuadamente el orificio.– Conocer las características de un orificio sano.– Detectar las actuaciones que puedan implicar su infección.– Aplicar las medidas de higiene correctas para la cura y cuidados diarios

del orificio de salida; sujetar el catéter para evitar minitraumatismos.

6. PREPARACIÓN PARA EL BAÑO POR INMERSIÓN

MATERIALAgua, jabón neutro, secador de pelo, bolsa de colostomía impermeable o apósitoimpermeable.

CONCEPTOS1. Colocación de la bolsa de colostomía impermeable o apósito impermeable:

– Colocarse la mascarilla.– Limpieza y observación de la inserción.– Secado perfecto de la zona.– Colocación de la bolsa de colostomía.– Comprobar que está bien adherida.– Esperar al menos 10 minutos para su uso.

2. Retirada de la bolsa de colostomía o apósito impermeable:– Retirar la bolsa o apósito una vez finalizado el baño.– Cuidados del orificio del catéter sph.

NOTAS/OBSERVACIONES1. El paciente debe saber que no se debe utilizar la bolsa de colostomía o apósito

impermeable para la inmersión en agua caliente.2. El paciente debe saber que el baño por inmersión aumenta el riesgo de infección

del orificio, a pesar de que las bolsas de colostomías o apósitos impermeablesson bastantes seguras.

3. Es conveniente tener la bolsa de colostomía o apósito impermeable el menortiempo posible, así como realizar la cura sph después de su retirada.

7. REALIZACIÓN DE INTERCAMBIOS

MATERIALProtocolos para el paciente en DPCA, sistema de diálisis (twing-Bagg, Andy-plus,stay-safe, L3-fast), soporte de suero, mesa, cepillo de uñas, jabón antiséptico o neutro, toallitas, solución antiséptica, mascarilla, soporte, o distribuidor

para conexión, oclusor o tapón (según sistema), jeringas y agujas si se precisa,medicación prescrita.

CONCEPTOS1. Comprobación del material:

– Compruebe la caducidad, concentración, temperatura y transparencia del líquido a infundir.

– Compruebe la existencia de poros en la bolsa (apretándola para detectarfugas).

– Deseche bolsas o sistemas defectuosos, anotando el lote para comunicarlo a la casa comercial.

2. Preparación de la mesa:– Póngase la mascarilla y cierre puertas y ventanas.– Lave la mesa con agua y unas gotas de lejía, dibujando un caracol desde

el centro hacia los bordes (para arrastrar la suciedad hacia afuera).– Lave el palo desde arriba hacia abajo.– Seque la mesa y el palo de la misma forma que se limpió.– Lave el bote de solución desinfectante y la pinza y/o organizador y séquelos.– Coloque en la mesa el bote de solución desinfectante, la pinza y/o el

organizador, la bolsa de líquido previamente abierta (pero sin tocarla),servilletas, tapones u oclusor, jeringas y agujas y medicación (insulina o medicación prescrita).

3. Conexión:TWING-BAGG®

– Saque el prolongador de entre la ropa.– Lávese las manos con cepillo y jabón hasta el codo.– Desenrede las líneas, evitando tocar el protector de la línea.– Coloque la bolsa de drenaje e infusión en el palo de suero.– Compruebe que no existe fuga en la bolsa de líquido, apretándola.

Ponga una pinza en la línea de infusión y otra en la de drenaje.– Sujete con un esparadrapo el terminal del sistema.– Póngase solución desinfectante en las manos y frótese hasta que éstas

estén secas.– Retire el protector del sistema, sin que roce con nada.– Retire el tapón del prolongador, sin que roce con nada.– Haga la conexión del sistema de bolsas al prolongador roscándolo.

ANDY Plus®

– Saque el prolongador de entre la ropa.– Lávese las manos con cepillo y jabón hasta el codo.– Desenrede las líneas, evitando tocar el protector de la línea.– Coloque la bolsa de drenaje e infusión en el palo de suero y coloque la línea

de conexión en la pinza del soporte para tal fin.

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– Desinfecte la conexión del prolongador del catéter pulverizándola con solución desinfectante.

– Compruebe que no existe fuga en la bolsa de líquido, apretándola.– Aplíquese en las manos solución desinfectante en abundancia y friccione

hasta que se seque.– Separe el tapón protector del nuevo sistema.– Quite el tapón del prolongador, no suelte el prolongador.– Pulverice lateralmente el adaptador destapado del prolongador del catéter,

en abundancia; no lo suelte.– Conecte el adaptador del prolongador al nuevo sistema ANDY plus bien

apretado.Ya se puede quitar la mascarilla.

STAY-SAFE®

– Saque el prolongador de entre la ropa.– Lávese las manos con cepillo y jabón hasta el codo.– Desenrede las líneas, evitando tocar el protector de la línea.– Coloque la bolsa de drenaje e infusión en el palo de suero; coloque el disco

en el organizador.– Inserte el tapón nuevo en la parte izquierda del organizador y el prolongador

en la parte derecha.– Desinféctese las manos.– Quite el tapón protector del disco.– Desenrosque el prolongador del tapón viejo e introdúzcalo en el disco

enroscándolo.

L3-FAST®

– Saque el prolongador de entre la ropa.– Lávese las manos con cepillo y jabón hasta el codo.– Desenrede las líneas, evitando tocar el protector de la línea.– Ponga una pinza en la línea de infusión y otra en la de drenaje, rompa

la pestaña protectora e inserte el sistema en la bolsa de infusión con las tenazas, sin tocar la parte intermedia.

– Coloque la bolsa de drenaje e infusión en el palo de suero; coloque la conexión del sistema en el soporte (deblok) para tal fin.

– Ponga solución desinfectante en sus manos y frote hasta que esté seco.– Quite el tapón del prolongador sin soltarlo y aplique desinfectante

en el prolongador.– Desenrosque el sistema colocado en el deblok y conéctelo con el

prolongador sin rozar ambas conexiones.

4. Inyección de medicación:– Ponga solución desinfectante en la zona de la bolsa de líquido de diálisis para la

inyección de medicación y en el frasco o frascos de medicación,antes de hacer la conexión al prolongador.

– Cargue la jeringa, utilizando una mano para tocar el frasco de medicación y labolsa (mano sucia) y la otra para tocar la jeringa con la aguja (mano limpia).

– Introduzca la medicación dentro de la bolsa, sin forzar la aguja para evitar perforar la bolsa y pinchar (si esto sucediese, hay que desechar la bolsa y empezar todo el procedimiento desde el inicio). Sin retirar la aguja, aspire e introduzca el líquido 2 ó 3 veces; una vez finalizado, agite la bolsa para mezclar la medicación.

5. Drenado e infusión de líquido:TWING-BAGG®

– Abra la pinza de la línea de drenaje, comenzando a drenar en la bolsa de abajo (la que recoge el líquido drenado).

– Vaya cambiando de posición hasta que observe que en la bolsa de drenaje nocae nada (alrededor de 20'), apareciendo unas burbujas en el final de la líneade drenaje o la línea se ha enfriado.

– Cierre el prolongador.– Rompa el cono verde y abra la pinza de la línea de infusión y cuente hasta

diez para eliminar el aire que haya podido quedar en la línea infusora.– Ponga una pinza en la línea de drenaje.– Abra el prolongador y proceda a la infusión.– Ponga la pinza y cierre la línea de infusión una vez finalizada.– Cierre el prolongador.

ANDY Plus®

– Abra la pinza de la línea de drenaje y del prolongador, rompa el cono de lalínea de drenaje, comenzando a drenar en la bolsa de abajo (la que recoge ellíquido drenado).

– Vaya cambiando de posición hasta que observe que en la bolsa de drenaje nocae nada (alrededor de 20'), apareciendo unas burbujas en el final de la líneade drenaje o la línea se ha enfriado.

– Cierre el prolongador.– Abra la pinza de la línea de infusión y cuente hasta diez, para eliminar el aire

que haya podido quedar en la línea infusora.– Cierre la pinza de la línea de drenaje.– Abra el prolongador y proceda a la infusión.– Cierre la línea de infusión una vez finalizada.– Cierre el prolongador.

STAY-SAFE®

– Abra la pinza del prolongador del catéter. Comienza el drenaje (Disco 0).– Finalizado el drenaje, gire la llave suavemente hacia la derecha hasta

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la posición del Disco 00; se produce el lavado de la línea. Continúe lentamente a la posición del Disco 000; comienza la infusión del líquido en el abdomen.

– Una vez que se haya vaciado la bolsa de infusión, gire la llave del disco a la posición 0000, que tapona el prolongador. Cierre la pinza de la línea.

L3-FAST®

– Quite la pinza de la línea de drenaje y abra la rueda de la línea del prolongador; deje salir el líquido hasta que haya drenado totalmente.

– Cierre la llave del prolongador. Abra la pinza de la línea de infusión y deje pasar líquido de la bolsa nueva a la de drenaje para arrastrar el aire y el líquido de drenaje que queda en la línea.

– Pince la línea de drenaje y abra la llave del prolongador para infundir el líquido nuevo.

– Terminada la infusión, ponga la pinza en la línea de infusión y cierre el prolongador.

6. Desconexión:TWING-BAGG®

– Póngase la mascarilla.– Abra el envoltorio del tapón sin tocarlo por dentro.– Ponga solución desinfectante en las manos y frote hasta que se seque.– Desconecte el prolongador y deje las líneas, manteniendo el prolongador

en una mano.– Tome el tapón nuevo con la otra mano y tape el prolongador.– Descuelgue la bolsa drenada, observando las características del líquido

drenado (color, transparencia, presencia de fibrina...) y anótelo en la gráfica.– Pese la bolsa y anote la cantidad en la gráfica.

ANDY Plus®

– Coloque y cierre el clamp azul irreversible Andy, sobre la línea próxima al prolongador.

– Rompa la pieza roja en “Y”.– Descuelgue la bolsa drenada, observando las características del líquido

drenado (color, transparencia, presencia de fibrina...) y anótelo en la gráfica.– Pese la bolsa y anote la cantidad en la gráfica.

STAY-SAFE®

– Desenrosque el protector del tapón nuevo que está colocado a la izquierda.– Desenrosque el prolongador del disco y enrósquelo sin rozar con nada en el

tapón nuevo. Extraiga el prolongador con el tapón puesto del organizador.– Cierre el disco con el tapón protector.

– Descuelgue la bolsa drenada, observando las características del líquido drenado (color, transparencia, presencia de fibrina...) y anótelo en la gráfica.

– Pese la bolsa y anote la cantidad en la gráfica.

L 3-FAST®

– Ponga el clamp en la línea que hay entre la T y el prolongado; asegúrese de que está bien puesta y parta la línea.

– Descuelgue la bolsa drenada, observando las características del líquido drenado (color, transparencia, presencia de fibrina...) y anótelo en la gráfica.

– Pese la bolsa y anote la cantidad en la gráfica.

8. Recogida de material– No abra ninguna pinza del sistema antes de desechar el líquido.– Tire el líquido drenado al desagüe, pasando lejía después.– Limpie con lejía la zona si se derramara algún líquido.– Deseche el material punzante debidamente protegido

(dentro de alguna botella de plástico).– Lave el cepillo utilizado para frotar las uñas con agua y lejía.– Ponga a calentar siempre dos nueva bolsas, por si hubiese que desechar una por

deterioro, comprobando la caducidad, concentración, transparencia del líquido ainfundir e integridad de la sobrebolsa.

NOTAS/OBSERVACIONES1. El paciente debe saber todos los procedimientos encaminados a realizar

adecuadamente los intercambios.2. Durante el aprendizaje de todos los procedimientos a seguir para la realización

de intercambios insistiremos en las normas de asepsia a seguir y DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO como única forma de prevenir el RIESGO DE PERITONITIS y en el reconocimiento del estado del catéter.

3. EL PACIENTE DEBE ACUDIR AL CENTRO DE REFERENCIA O PONERSE EN CONTACTO ANTE:– Desconexión accidental del catéter y del prolongador o sistema o rotura del

catéter para hacer cambio del prolongador y/o iniciar tratamiento profiláctico.– Rotura del catéter, previa colocación de una pinza atraumática con una gasa

en el lugar proximal respecto a la rotura y proteger la rotura con una gasa con povidona yodo, ya que se ocasiona la entrada constante de gérmenes al peritoneo.

4. Los pasos a seguir indicados en este protocolo básicamente son válidos para los cuatro sistemas citados, debiendo seguirse, en cualquier caso, las modificaciones específicas para cada uno de ellos aconsejadas en el manual de uso de la empresa suministradora del sistema o en el protocolo específico del servicio.

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8. ACTUACIÓN ANTE COMPLICACIONES

MATERIALTodo el material necesario para la realización de intercambios sph.Protocolos de entrenamiento para el paciente que incluyan la actuación ante complicaciones.

CONCEPTOSCOMPLICACIONES INFECCIOSAS

1. PERITONITISEs la infección de la cavidad peritoneal. La peritonitis puede venir causada por:– Contaminación de bolsas, rotura del catéter, técnica inadecuada, catéter

infectado, infección del orificio de salida o del túnel subcutáneo.– Vía hemática (extracciones dentales), colonoscopia, diarreas, problemas

en general del intestino.En caso de manipulaciones que puedan implicar al peritoneo, se pondrá en contacto con el centro de referencia, donde se pautará antibiótico preventivamente.El paciente la detectará fundamentalmente porque EL LÍQUIDO DRENADO ES TURBIO, pudiendo acompañarse de DOLOR ABDOMINAL, FIEBRE,VÓMITOS, FIBRINA Y DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN DRENADO.El paciente debe acudir inmediatamente al hospital, con la bolsa de líquido drenado turbio, donde llegaremos al diagnóstico de peritonitis e instauraremos el protocolo para el tratamiento de las peritonitis (dosis de antibióticos de choque), para después seguir tratamiento antibiótico de forma ambulatoria si el estado del paciente no precisa de hospitalización (el tratamiento antibiótico dependerá del agente causante).

2. INFECCIÓN DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATÉTEREl paciente debe reconocer esta complicación al explorar el orificio en busca de SIGNOS DE INFECCIÓN, COMO SON ENROJECIMIENTO,INFLAMACIÓN DE LOS BORDES O SUPURACIÓN O DOLOR A LA PRESIÓN DEL TÚNEL.En caso de que apareciera alguno de estos signos, el paciente debe acudir a launidad de referencia sin curar o limpiar el orificio, donde recogeremos mues-tra de exudado para cultivo e instauraremos tratamiento antibiótico sph o PM.

9. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA TÉCNICA1. DESCONEXIÓN O ROTURA DEL CATÉTER O PROLONGADOR

El paciente debe poner una pinza atraumática por detrás de la rotura o apertura y poner una gasa empapada con solución desinfectante yodada protegiendo la zona de la rotura o apertura. DEBE ACUDIR INMEDIATAMENTE AL CENTRO DE REFERENCIA, sin realizar ningún cambio de bolsa. En el centro se realizará el cambio de prolongador y/o

las medidas necesarias para solucionar la posible contaminación.El paciente debe poner una pinza atraumática con una gasa empapada en solución desinfectante yodada proximal respecto de la rotura y otra gasaempapada en solución desinfectante yodada protegiendo la zona de rotura y acudir inmediatamente al centro de referencia en caso de rotura del catétero prolongador.

2. PROBLEMAS DE FLUJO. OBSTRUCCIÓN DEL CATÉTEREl líquido de diálisis debe fluir rápidamente por el sistema, tanto para entrarcomo para salir.Si esto no es así, lo detectará mayormente durante el drenaje, (SE DRENAPOCA CANTIDAD DE LÍQUIDO Y MUY LENTAMENTE).Este problema está producido la mayoría de las veces por el estreñimiento opor la formación de fibrina.El paciente debe administrar heparina en la bolsa a infundir, si observa fibrinaen el líquido drenado, o administrar por vía oral un laxante según PM, que,al aumentar el movimiento intestinal, conseguirá que el catéter cambie de posición, mejorando así el drenaje.Si después de hacer esto y de realizar un nuevo cambio no se soluciona,el paciente debe consultar telefónicamente con la unidad de referencia y/oacudir a la misma.

3. HEMOPERITONEOES LA PRESENCIA DE SANGRE EN EL LÍQUIDO DRENADO.Es una situación de poca importancia, a no ser que la coloración sea de sangre oscura o que tenga dos días de evolución.El paciente debe realizar varios intercambios sin calentar el líquido previa-mente; si no se soluciona así, debe acudir a la unidad de DP de referencia.El hemoperitoneo puede presentarse con mayor frecuencia durante el períodode menstruación e incluso de ovulación.

4. FUGA DE LÍQUIDOEl paciente debe acudir al centro de referencia si aparece fuga de líquido dediálisis por el orificio de salida del catéter a tejido subcutáneo, escroto o vulva.

5. BALANCE DE LÍQUIDOS: DESEQUILIBRIOa) SOBRECARGA DE LÍQUIDOS

El paciente debe reconocer esta situación ante el AUMENTO DE PESO EN POCOS DÍAS, AUMENTO DE LA TA Y APARICIÓN DE EDEMAS EN TOBILLOS Y CARA Y DISNEA EN DECÚBITO QUE MEJORAN ENORTOSTATISMO, pudiendo coincidir o no con balances negativos pobres.Debe disminuir la ingesta de líquidos y sal y aumentar el número de intercambios hipertónicos, después de haber consultado con el centro de referencia.

b) DESHIDRATACIÓNEl paciente debe reconocer esta situación ante la DISMINUCIÓN DE PESO

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EN POCOS DÍAS Y LA DISMINUCIÓN DE LA TA Y APARICIÓN DE CALAMBRES.El paciente, para la prevención de esta complicación, debe realizar una ingesta adecuada de líquidos y sal, dependiendo de sus posibilidades de balance negativo.En ambos casos, deshidratación y sobrecarga hídrica, si el estado del paciente es preocupante tanto para él como para sus familiares, debe acudiral centro de referencia para ser valorado por el nefrólogo y/o realizar consulta telefónica.

NOTAS/OBSERVACIONES1.Al finalizar el aprendizaje de este protocolo, el paciente debe saber reconocer

y actuar correctamente ante las distintas complicaciones.Las complicaciones que puedan aparecer las trataremos durante varios días del período de entrenamiento para no aumentar la ansiedad del paciente ante su nueva situación, haciendo hincapié en que, ANTE CUALQUIER DUDA ENLA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS, SE PONGA EN CONTACTO CON EL CENTRO DE REFERENCIA INMEDIATAMENTE.Reforzaremos los conceptos de higiene y asepsia como principal medida de prevención para evitar infecciones, dada la rapidez con que progresan éstas favorecidas por el líquido glucosado de diálisis, que constituye un medio de cultivo ideal para la proliferación de agentes infecciosos.

10. BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

MATERIALEsfingomanómetro, fonendoscopio, báscula de baño, báscula de cocina, gráficas de DPAC, bolsas integradas de líquido de diálisis de diferentes concentraciones de glucosa, sistemas de transferencia y todo el material necesario para la realización de intercambios y material de apoyo (fichas con signos/síntomas de deshidratación e hiperhidratación y/o dibujos que sirvan como refuerzo visualsegún disponibilidad de material del centro).

CONCEPTOS– El peso ideal y la necesidad de mantenerlo estable para lograr el estado de

equilibrio de su organismo (el paciente debe reconocerlo por el peso adecuado y estable y una TA adecuada y estable).

– Tomar las constantes,TA y peso correctamente y realizar los balances de líquidode diálisis diarios, anotándolos en las gráficas.

– Realizar balances diarios, controlando las salidas de líquido del organismo y la diuresis residual para adecuar la ingesta de líquidos y sal y alcanzar así el equilibrio deseado.

– Prevenir la pérdida del equilibrio hidroelectrolítico interpretando los datos

que el mismo paciente irá registrando en la gráfica diariamente, enseñándole a detectar la hiperhidratación y la deshidratación (utilizando ejemplos prácticoscomo control de aprendizaje).

– Utilizar líquidos con diferentes concentraciones de glucosa según las necesidadesde UF, insistiendo en el concepto de UF ya explicado en el protocolo correspondiente.

– Conocer la actuación del Na que se toma en la dieta en forma de sal sobre el organismo reteniendo agua, considerando que dicho organismo es un sistemaabierto donde hay entradas y salidas de líquido y sal.

NOTAS/OBSERVACIONES1.Al finalizar el aprendizaje de este protocolo, el paciente debe saber

cumplimentar sus gráficas correctamente.2. El paciente debe considerar la cumplimentación correcta de sus gráficas

y el conocimiento de los balances como una herramienta indispensable para PREVENIR complicaciones serias que atentan contra su calidad de vida y para mantener su equilibrio hidroelectrolítico.

11. CONTROL DEL MATERIAL

MATERIALLíquidos de diálisis, líneas, cajas de tapones, pinzas, clamps, jabón de manos, soluciónjabonosa o desinfectante, toallas de papel, solución desinfectante, gasas, cinta adhesiva, mascarilla, cepillos de uñas, jeringas, agujas, medicación prescrita, hojas de control de material.

CONCEPTOS– Almacenar los líquidos de diálisis según concentraciones

(en menor proporción las que se utilicen menos) y en condiciones ambientalesadecuadas (sin temperaturas extremas de frío o calor, ni humedad).

– Controlar la cantidad de material preciso para evitar acumulaciones innecesarias,utilizando siempre primero lo más antiguo.

– Vigilar las caducidades y el material defectuoso, comunicando a la casa comercialel número de lote y las alteraciones detectadas.

– Ajustar pedidos según uso, avisando a la casa cuando se produzcan cambios en las concentraciones.

– Renovar el jabón de manos y cepillo de uñas cada vez que se reciba el envío de material y sustituir las pinzas antes de que se deterioren.

– Sustituir los envases de soluciones desinfectantes cuando se terminen por otros nuevos sin proceder a su rellenado.

– Comunicar los cambios que afecten al envío de material (dirección, horas de entrega, teléfono...).

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NOTAS/OBSERVACIONES1.Al finalizar el aprendizaje, el paciente y/o el familiar responsable deben saber

la forma de usar, almacenar y solicitar racionalmente el material de diálisis peritoneal.

MATERIALCicladora automática, equipo de transferencia, bolsas de líquido de diálisis, según ne-

cesidades del paciente, mascarilla, toallitas individuales, jabón o gel para manos y de-sinfectante de manos, tapón estéril y/o clamp.

CONCEPTOS– Pasar un paño húmedo por las superficies planas para sacar el polvo acumulado.– Conectar la máquina.– Programar los datos correspondientes, según necesidades de diálisis y UF.– Colocarse mascarilla y realizar lavado quirúrgico de manos con jabón o gel

para manos.– Montar el sistema en la cicladora sph e indicaciones spf.– Colocar las bolsas de líquido de diálisis necesarias; para conectar las bolsas,

usar técnica aséptica.– Poner en funcionamiento la máquina para conectar las bolsas y cebar las líneas.– Conectar al prolongador del paciente, con técnica aséptica.– Comenzar la diálisis.– Desconectarse de forma estéril.– Recoger los datos referentes a la sesión y anotarlos en la gráfica o imprimir

datos del tratamiento y archivarlos en la carpeta de control.– Tomar peso y constantes vitales.– Desmontar la máquina.– Conocer el funcionamiento de las alarmas.– Detectar complicaciones y resolver problemas técnicos.

NOTAS/OBSERVACIONES1.Al finalizar las sesiones de aprendizaje de este protocolo, el paciente y/o

el familiar deben saber:– Todos los aspectos referentes a la máquina cicladora y sistema: puesta en

marcha y conexión, programación, funcionamiento, montaje y desmontaje spc.– Complicaciones técnicas y resolución de las mismas. Contactar con el servicio

técnico.– Control de peso y UF.

Diálisis peritoneal automática domiciliariaFundamentos básicos

CÓD. DPCA 3

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2. Se reforzarán los conocimientos de las medidas de asepsia, registro de la sesiónde depuración y cuidados del catéter y orificio.

3. Favoreceremos el aprendizaje utilizando el método inductivo: ir de lo conocido a lo desconocido y de lo simple a lo complejo.

4. Para la ejecución de la técnica nos basaremos en la demostración e imitación.Es recomendable que el paciente haya permanecido durante algunos meses enDPCA y se adiestre en las complicaciones que se pueden presentar en la técnicade DP.

5. Una vez finalizado el entrenamiento, se le proporciona al paciente una guía parala conexión y desconexión, así como para resolver alarmas de la cicladora, comoelemento de ayuda y consulta.

OBJETIVOAsegurar que el paciente y/o el familiar responsable conozca y disponga del material

necesario para realizar la DP en su domicilio de forma adecuada.

PRECAUCIONES1.Verifique el nivel de comprensión y la capacidad organizadora del paciente y/o

el familiar responsable.2.Valore la vivienda para constatar su composición y condiciones (dimensiones,

distribución...).3.Verifique que reúne las condiciones estructurales necesarias para la realización

de la DPCA o la DPA, así como para el almacenaje de material (favoreciendo su camuflaje en caso de viviendas reducidas o frecuentando los envíos de material, que eviten acumulación excesiva del mismo).

4.Acuerde con el paciente y/o el familiar la habitación donde se realizarán los intercambios, así como el lugar ideal para ubicar el material en condicionesfavorables de temperatura y humedad.

PERSONALEnfermera/o responsable del programa de entrenamiento, o supervisor/a de la uni-

dad de DP y/o personal encargado de la atención domiciliaria de las empresas sumi-nistradoras del material.

MATERIALTeléfono, listado actualizado del material inventariable y fungible que se envía al do-

micilio del paciente. Números de teléfono y fax de las empresas suministradoras.Impresos para inventarios, informes, registros. Números de teléfono y direcciones ac-tualizadas de los pacientes en DP.

EJECUCIÓN1.Verifique las necesidades del paciente con relación a la entrega de material

(horarios, persona que lo recibe, necesidades de intimidad, períodos de ausencia...).

2.Verifique la disponibilidad del transportista y los horarios de atención al clientede la empresa suministradora.

Coordinación de recursos materialesen el tratamiento con DPCA

CÓD. DPCA 4

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3. Comunique a las empresas suministradoras la información relativa al tratamiento y al paciente (tipo de técnica, concentración del líquido peritoneal, necesidades particulares por medicación, dirección, teléfono,n.º de seguridad social...).

4. Comunique al paciente y/o al familiar el día concreto de la entrega del material.5.Verifique la entrega del material en el domicilio previamente al alta hospitalaria

del paciente, recordando al paciente y/o al familiar las sugerencias para su distribución y para la programación de la primera diálisis en el domicilio.Comunique al paciente y al familiar la importancia de revisar el suministro totaldel material necesario para la DP, previo al alta para evitar problemas en el inicio del tratamiento.

6. Ejerza de intermediaria/o entre las empresas y el paciente cada vez que sea necesario en los acuerdos relacionados con el material y negociando las necesidades especiales del paciente.

7. Contacte con las empresas suministradoras para informar de los cambios en el tratamiento, a fin de que se envíe el nuevo material en las siguientes 24-48 horas (con el menor tiempo de demora posible).

8. Revise con la frecuencia necesaria junto con la persona encargada de la empresa suministradora tanto las incidencias del paciente (ingresos,desplazamientos...) como las relacionadas con la distribución (incumplimientode fechas, entregas inadecuadas...) para ajustar las entregas de material, evitandogastos de facturación innecesarios y problemas en la realización del tratamientopor falta o escasez de material.

9. Comunique a la casa suministradora con antelación el alta hospitalaria en casode tratamiento con cicladora para que se encargue de la instalación en el domicilio del paciente con el tiempo suficiente y evitar retrasos en dicha alta.

10. Comunique al paciente de forma clara y concreta los cambios o alteracionesque se produzcan.

11.Verifique la comprensión de la información recibida.12. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,

así como las recomendaciones que considere necesarias.

NOTAS/OBSERVACIONES1. Recuerde que cuando un paciente inicia la técnica de DP debe asegurarse

de que se han cursado las autorizaciones pertinentes, coordinando el trabajo del médico responsable y administración. En general, es necesario obtener de la administración sanitaria autorización para el hospital de referencia y para la empresa suministradora de material.

2. Recuerde que si el tratamiento se va a realizar con máquina cicladora será necesario realizar cambios en la instalación eléctrica, por lo que el pacientey/o el familiar deberán estar informados al respecto y poseer un esquema de la instalación eléctrica para que puedan ser realizadas las modificaciones correctamente por un profesional.

3. Este protocolo recoge unas normas básicas de organización que puedenser válidas para el actual sistema sanitario pero, en definitiva, la pauta de actuación vendrá dada por las características organizativas de cada centro y su Comunidad Autónoma.

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OBJETIVOValorar y asegurar la buena evolución del paciente en DPCA, previniendo, corri-

giendo y detectando los problemas que puedan aparecer favorecidos por la cronicidaddel tratamiento.

MATERIALHistoria del paciente, hojas de recogida de datos, hojas de seguimiento y registro,ma-

terial necesario para realizar los intercambios, material para analíticas y/o exploracio-nes, hojas de control del paciente.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE1.Aviso de la fecha y hora de la visita domiciliaria.2.Aviso de la fecha y hora en que se debe acudir al hospital de referencia.3.Aviso de preparación específica para analíticas y/o exploraciones.

EJECUCIÓN1. Compruebe los datos relativos a visitas y/o valoraciones anteriores.2. Planifique las acciones a emprender en base a los datos anteriores.3. Programe las exploraciones necesarias.4. Programe la periodicidad de las visitas.5. Programe el reciclaje a seguir por el paciente y/o la familia según la nueva

valoración realizada.6.Acuerde con el paciente y/o el familiar las fechas de las siguientes visitas.7. Interrogue al paciente para verificar la comprensión de la información recibida.8. Resuelva las ansiedades o dudas que se hayan podido presentar de forma clara

y concisa.9.Aplique los cuidados de enfermería necesarios en cada caso en concreto según

la causa de la hospitalización (ver anexo).10. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,

así como las recomendaciones que considere necesarias.

Seguimiento (domicilio y hospital)del paciente en DPCA

CÓD. DPCA 5

NOTAS/OBSERVACIONES1. Recuerde que es muy importante motivar al paciente para que asuma

el autocuidado como algo positivo, ya que la desmotivación a lo largo de su tratamiento es una de las principales causas desencadenantes de complicaciones.

2. Recuerde que el seguimiento del paciente se debe realizar de una forma integral,tanto en el medio hospitalario (revisiones periódicas o períodos de hospitalización) como en su propio entorno durante las visitas domiciliarias,detectando los posibles errores en la realización de la técnica y reciclando el entrenamiento del paciente cuando así se crea conveniente.

3. Las pautas contenidas en el anexo correspondiente así como las indicacionessobre el personal responsable del seguimiento son orientativas, dependiendo,en cualquier caso, de la normativa y la organización que se siga en los distintoscentros de referencia.

4.Actualice los métodos educativos en el reciclaje de pacientes para que el reci-claje sea efectivo.

SEGUIMIENTO Y REGISTROS1.1. Consulta programada:

– Comunique telefónicamente la fecha y hora; recuerde al paciente que debetraer las hojas de control diario y venir sin realizarse la cura del orificio desalida y el cambio de bolsa.

– Transcriba previamente en su historia los datos analíticos que incluyen:– Determinaciones rutinarias en sangre, orina y líquido peritoneal

(con estos datos hallamos el Kt/V y el PCR).– Otras determinaciones analíticas semestrales o anuales que coincidan

con la consulta.– Revise en colaboración con el nefrólogo/a:

– La analítica.– El tratamiento y cumplimiento del mismo.– Los parámetros indicadores de diálisis adecuada.– El estado del orificio de salida y el catéter.– El estado general de salud (lumbalgias, obesidad, inapetencia, cansancio,

disnea, calambres, sed, náuseas, vómitos, etc.), así como sus hábitos intestinales, dietéticos...

– Refleje en la hoja de seguimiento el peso,TA, FC y aspecto del orificio (si existe clínica, sacaremos muestra para cultivo y lo dejaremos reflejado en el registro de orificios del servicio) así como todas las incidencias que refiera el paciente y los cambios de tratamiento, si los hubiera.

– Revise los aspectos relativos al autocuidado del paciente:Este tipo de revisiones se realizará con la frecuencia pautada por el centro de referencia en base a las necesidades del paciente (es aconsejable mensualmente).

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– Exploración del orificio de salida del catéter.– Control del peso y TA.– Control de la cumplimentación de gráficas y registros.– Hábitos de higiene.– Hábitos dietéticos, estado emocional, tiempo de ocio.– Revisión de la administración de la medicación prescrita PM

(insulina, epo, vitamina D, hierro i.v.).– Revisión específica de pacientes diabéticos (extremidades inferiores,

alteraciones vasculares, niveles de glicemia).– Refuerce:

– Higiene personal y la relacionada con la técnica.– Cuidados del orificio del catéter peritoneal.– Control de glucemias y extremidades inferiores en enfermos diabéticos.– Buen funcionamiento del catéter.– Dieta, medicación.

1.2. Consulta no programada:– Anote en la hoja de seguimiento: peso,TA, FC, así como las incidencias

que refiera el paciente.– Avise al médico.– Transcriba en dicha hoja el tratamiento pautado en PM y los cuidados

realizados.– Refleje en los registros de la unidad todas las actividades que se realicen

durante el seguimiento del paciente.– PET (cinética peritoneal).– Cambio de prolongador.– Cuidados durante procesos infecciosos (orificio, peritonitis).– Visita domiciliaria.– Tratamientos por vía parenteral.– Tratamiento con EPO.– Tratamiento con hierro iv.– Seguimiento del orificio de salida sano.– Seguimiento de portadores nasales de Estafilococo Aureo.– KTV en LP.– Protocolos anuales.– Estudio de nutrición.– Estudio de linfáticos.– Perfil glucémico.– Lavados peritoneales.– Implantación o retirada de catéter peritoneal.– Cambios de bolsa y sesiones de DP.– Extrusión o retunelización de CUFF.

– Otros estudios en vías de investigación.– Programación de enseñanza y reciclaje.

1.3 Consulta telefónica– Verifique la identidad de la persona que llama.– Interrogue sobre la cuestión por la que telefonea.– Si se trata de alguna complicación del tratamiento, asegúrese del tiempo

de evolución.– Según la situación que exponga el paciente, realice las preguntas indicadas,

reflejadas en los procedimientos específicos.– Verifique con el médico la pauta a seguir.– Según el grado de urgencias, se le indicará que acuda inmediatamente

al centro hospitalario o se le incluirá dentro del orden de visitas programadas para el mismo día sph.

PERÍODOS DE HOSPITALIZACIÓNAplique los cuidados de enfermería necesarios según la causa que haya motivado

dicha hospitalización, asumiendo asimismo los cuidados relacionados con la técnica dela DP mientras dure el período de hospitalización.

– Realización de intercambios pautados.– Curas del orificio de salida del catéter.– Administración, medicación y/o sueroterapia.– Pruebas de valoración de función peritoneal.– Desobstrucción del catéter.– Cambios del prolongador.– Administración de cuidados para el tratamiento de peritonitis.– Colaboración en técnicas semiquirúrgicas:

– Implantación-retirada de catéteres.– Extrusión de dacrón o CUFF.

– DPA con cicladora.– Descansos peritoneales (realización de HD periódica).– Modificaciones del tratamiento post-alta. Explicar al paciente los cambios

e informar a la casa comercial.– Valorar al alta la capacidad del paciente para seguir siendo autónomo.Tomar

las medidas necesarias, si no fuera así; el EMS debe valorar la dependencia y entrenamiento de otra persona.

VISITA DOMICILIARIAValoración del domicilio

– En la primera visita domiciliaria, recoja las características físicas de la vivienda y haga las sugerencias que estime para adecuarla a la técnica de DP, según el protocolo de valoración del paciente y entorno para la técnica de diálisis domiciliaria.

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– En las demás visitas domiciliarias, observe el estado higiénico y de conservacióndel suelo, paredes y humedad del lugar donde se realizan los intercambios y el estado de conservación y almacenamiento del material.

– Evite visitas rutinarias y dé a conocer al paciente los objetivos que nos proponemos alcanzar, pactándolos con él.

Valoración de la técnica– Durante la visita domiciliaria proceda a valorar todos los aspectos relativos

a la ejecución de la técnica en sí y los conocimientos que posee el paciente sobrelos autocuidados que debe dispensarse y sobre la aparición y resolución de complicaciones: inyección de medicación y/o heparina en las bolsas, preparaciónde la mesa y el material, realización de intercambios, hábitos higiénicos,realización de balances, conocimientos sobre problemas técnicos y su resolución, registro de sesiones de DP.

– Realice las sugerencias que considere oportunas en base a los errores y/o deficiencias detectadas según protocolo del centro de referencia, programandolas sesiones para reciclaje del paciente y/o familiar en número y frecuencia queconsidere oportunos para cubrir adecuadamente las necesidades del paciente y/o el familiar.

– Es aconsejable realizar el reciclaje coincidiendo con la visita domiciliaria,puesto que de esta forma se valora al paciente en su medio ambiente habitual.

– Ofrezca alternativas de actuación para variar los hábitos nocivos detectados,reforzándolas de forma positiva en base a la importancia de unos autocuidadosadecuados para la continuidad del tratamiento, evitando efectuar juicios de valornegativos, que podrían desmotivar al paciente.

RECICLAJE– Se recomienda efectuar el primer control de conocimientos a los 20 días

de finalizado el entrenamiento, decidiendo a partir de la valoración que se realicela frecuencia posterior, reciclándose de forma intensiva a los pacientes que cometan errores importantes o frecuentes en la realización de sus cuidados.

RECUERDE QUE DEBE:1. Lavarse las manos al cambiar de actividad.2. Presentarse con nombre y categoría profesional.3. Explicar los cuidados y/o técnica que aplique al paciente.4.Verificar la compresión de las explicaciones recibidas.5.Verificar la identidad del paciente.6.Verificar las PM.7.Verificar la existencia de consentimiento escrito, en caso necesario.8. Preservar la intimidad de los pacientes en aquellas situaciones en que se vea

afectada.

9.Tomar las medidas oportunas para garantizar la seguridad de los pacientes.10. Desechar el material utilizado en la aplicación de sus cuidados según

las normativas vigentes.11. Registrar las actividades realizadas, hora y profesional que las ha llevado a cabo.

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