1. PROTOCOLO DE HIPERTENSION ARTERIAL(HTA) EN ATENCION PRIMARIA. Actualizacin2011.Adn Gil FM1,2, DallAneseSiegenthaler C2, Lorente Guadalix N3,,PerezUbagoB41-Sociedad Riojana de Medicina de Familia y Comunitaria (SRMFyC).2-Sociedad Riojana de Hipertensin Arterial y Riesgo Vascular (SRHTA-RV).3-Gerencia de Atencin Primaria. Servicio Riojano de Salud.4-Sociedad Riojana de Mdicos Generales y de Familia (SEMG-Rioja)Definicin2:Elevacin de las cifras de presin arterial sistlica (PAS) igual o superior a 140mmHgy/ode presin arterial diastlica (PAD) igual o superior a 90 mmHgcomo media de almenos 2determinaciones espaciadas en diferentes das o superiores al percentil 95 en lainfancia.En la primera visita hay que medir la presin en ambos brazos y elegir la mas elevadade losdos, para determinarla siempre en esa extremidad.En cada visita hay que hacer al menos 2 determinaciones en condiciones basales y conmanguito apropiado separadas 2 minutos y si la diferencia entre ellas es superior a 5mmHguna tercera determinacin y promediar.Excepcin: con cifras superiores a 180/110 mmHg en una primera visita ya se puedeestablecer el diagnstico.Automedida de la Presin Arterial (AMPA): cifras promediadas igual o superiores a135/85mmHg se consideran diagnsticas.Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA): cifras diurnas igual osuperioresa135/85 y nocturnas igual o por encima de 120/70 o media de 24h por encima de 130/80seconsideran diagnsticas.Clasificacin2:Optima: < 120/80Normal: 30).-Inspeccin general que oriente sobre posibles causas de HTA secundaria como elsndromede Cushing, hipotiroidismo, acromegalia, insuficiencia renal o neurofibromatosis enrelacinafeocromocitoma, entre otros.-Exploracin cardiovascular que incluya la determinacin del ndice tobillo-brazo (ITB)siprocede y bsqueda de soplos sugestivos de coartacin artica o estenosis de arteriasrenales.-Exploracin abdominal buscando soplos o masas palpables por posible patologa renalofeocromocitoma.-Exploracin neurolgica y fondo de ojo,imprescindible en la valoracin inicial delhipertenso.-Analtica sanguinea y de orina bsica con estimacin del filtrado glomerular mediantelafrmula del MDRD1 y clculo del cociente albmina-creatinina en orina, iones,glucemia,calcemia, cido rico, perfil lipdico y hemograma.-Electrocardiograma con determinacin de crecimiento ventricular izquierdo y si esaccesible: ecocardiografa.Estratificacin del riesgo:-En la estratificacin del riesgo cardiovascular del hipertenso han de ser tenidos encuentatodos los factores de riesgo cardiovascular presentes2:4La catalogacin en uno u otro grado determinar la actitud posterior de acuerdo a lasiguientetabla2:5Indicaciones de la MAPA:-Diagnstico de HTA aislada en consulta (HTA de bata blanca) en pacientes condisparidadde cifras en ella y domicilio. 3. -Confirmacin de HTA recin diagnosticada en pacientes sin lesin de rgano diana.-Valoracin de la respuesta al tratamiento en pacientes con HTA resistente o para ver elgrado de control durante 24h.-HTA episdica o variabilidad inusual de la presin arterial.-Pacientes con sntomas sugestivos de episodios de hipotensin, con o sin tratamientohipotensor.-Investigacin clnica.Seguimiento:-La atencin primaria es el mbito donde debe llevarse a cabo la mayor parte delprocesoasistencial en la HTA, basado en el trabajo en equipo multidisciplinar medicina-enfermera.Las revisiones peridicas deben cumplir los siguientes objetivos: comprobar elcumplimientoteraputico, buscar la repercusin visceral, controlar el resto de factores de riesgocardiovascular y ajustar el tratamiento farmacolgico.-Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 2, una vez alcanzado el objetivo decontrol,pueden ser visitados cada 3-6 meses en consulta de enfermera y anualmente por elmdico.En el resto pueden ser necesarios controles mas frecuentes.-Anualmente se determinar la funcin renal, analtica bsica y microalbuminuria. Enpacientes tratados con Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina o Diurticos esnecesario realizar una determinacin del K+ srico al mes de iniciar el tratamiento.-El ECG puede ser bianual, si el previo es normal y el fondo de ojo deber repetirseanualmente en el hipertenso diabtico, individualizndolo en el resto-En cada visita es necesario hacer una evaluacin del grado de cumplimiento teraputicomediante los tests de Morinsky-Green o Haynes-Sackettpor ejemplo y un recuento decomprimidos.Criterios de derivacin a la Unidad de HTA3:-Sospecha de HTA secundaria: Pacientes jvenes sin antecedentes familiares de HTA,iniciobrusco sin causa clara en 65 aos, hipopotasemia en ausencia de diurticos,hipercalcemia, alteracin de hormonas tiroideas, sospecha de HTA vasculorrenal,alteracinsignificativa de la funcin renal en relacin a Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina,asimetra renal en ecografa, arteriosclerosis generalizada, etc.-HTA resistente o refractaria verdadera: Aquella que an con 3 4 frmacos, uno deellos undiurtico, a dosis plenas confirmando adherencia teraputica y descartandointerferencias(alcohol, AINEs, otros txicos,) persiste en cifras superiores a 140/90.-Sospecha de HTA de bata blanca si el Centro no dispone de MAPA.-HTA en gestantesTratamiento:El control de las cifras tensionales del hipertenso debe realizarse cuanto antes mejor.Losobjetivos del tratamiento son mantener cifras por debajo de 140/90 y en grupos deespecial 4. riesgo como diabticos o en prevencin secundaria entre 130-140/80-90. No hayevidenciaque descensos por debajo de estas cifras en estos grupos se asocie a un mayorbeneficio4.Todo paciente hipertenso debe ser instruido en un estilo de vida cardiosaludable,realizandolos cambios que sean necesarios: reduccin de peso, o del consumo de alcohol y sal,aumentode la actividad fsica o abandono del tabaco si procede. En este sentido una correctaentrevista motivacional es fundamental para conseguir obtener los resultados deseados.Antes de instaurar cualquier tratamiento farmacolgico hay que tener en cuenta que elobjetivo ltimo no es en s mismo el descenso de las cifras de presin arterial sino lareduccin de la morbi-mortalidad vascular en su conjunto. Adems los frmacoshipotensoresdeben estar exentos de efectos secundarios perjudiciales y no empeorar el resto defactores deriesgo cardiovascular asociados.En principio cualquiera de los grupos disponibles son adecuados para iniciar eltratamiento,sin embargo Alfa y Betabloqueantes no ofrecen tanto beneficio adicional de cara alcontroldel resto de factores de riesgo y evitar la progresin de lesiones de rgano diana, por loquese van relegando a indicaciones especficas.Las principales familias de frmacos pueden asociarse entre s de acuerdo al siguientehexgono de la Sociedad Europea de Hipertensin2, mostrndose en lnea continua lascombinaciones ms recomendables y en discontinua las menos aconsejables, bien porproblemas de seguridad o por no aportar beneficios aadidos:-ALFABLOQUEANTES: Fruto de las controversias suscitadas en los ltimos estudios deintervencin sus indicaciones hoy da se reducen a los casos de HTA asociada ahipertrofiabenigna de prstata o dislipemia. Su principal efecto secundario es la hipotensinpostural yde primera dosis, siendo mejor toleradas las formulaciones retardadas.-BETABLOQUEANTES: Su indicacin especfica es la cardiopata isqumica ydeterminadasarritmias, as como en el glaucoma, siendo de eleccin los cardioselectivos comocarvedilol,7bisoprolol y nebivolol. Deben iniciarse a dosis mnimas que se irn aumentandolentamentedurante varias semanas con control clnico estricto, pudiendo administrarse en gestantes.-DIURETICOS: An siendo frmacos antigos constituyen uno de los grupos de mayorutilidad. Eficaces, econmicos y bien tolerados a dosis bajas, los Diurticos tiazdicosestnespecialmente indicados en la HTA Sistlica Aislada del anciano y son bsicos en elmanejode la insuficiencia cardiaca as como en terapia combinada.-CALCIOANTAGONISTAS: Todos los subgrupos de Calcioantagonistas son eficaces ybien 5. tolerados como frmacos antihipertensivos, aunque es recomendable utilizar los deaccinprolongada. Las dihidropiridinas: nifedipino, nitrendipino, amlodipino, manidipino sonespecialmente eficaces en la HTA Sistlica Aislada del anciano.-INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSION DE LA ANGIOTENSINA(IECAS):Frmacos seguros y eficaces, constituyen el grupo ms prescrito en Espaa en losltimosaos. Ofrecen ventajas especficas ms all del estricto control de las cifras tensionales,disminuyendo la morbimortalidad cardiovascular incluso en ausencia de HTA. Suprincipalefecto secundario es la tos, que puede estar presente hasta en un 20% de casos5. El iniciodeltratamiento con IECAS debe ser gradual, monitorizando los niveles de creatinina ypotasiosricos en la primera semana.-ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II (ARA II):Compartencaractersticas con los IECAS siendo su principal ventaja la ausencia de tos como efectosecundario. Cada vez son mas las indicaciones especficas como frmaco de primeraeleccin.El doble bloqueo del eje mediante IECAS y ARA II es desaconsejable en atencinprimaria6.-INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA (IDR): Con un nico representantecomercializado hasta el momento en nuestro pas (aliskiren) ejercen su accininhibiendo eleje renina-angiotensina-aldosterona en un primer nivel. Son frmacos bien tolerados quepermiten ser usados en combinacin con los dems grupos teraputicos, incluyendo elrestode inhibidores del sistema, aportando una mayor proteccin renal.-OTROS FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS: Adems de los anteriores, disponemosdevasodilatadores arteriales como hidralazina y minoxidil y frmacos de accin centralcomoclonidina, alfametildopa -de eleccin en la HTA del embarazo- o moxonidina -mejortoleradapor su menor afinidad por los receptores alfa2- que pueden ser de utilidad en su empleocombinado con los grupos principales, especialmente en casos de HTA resistente.-OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS: El hipertenso a menudo asocia otrosfactores de riesgo cardiovascular que har necesario el empleo de frmacosantiagregantesplaquetarios como el AAS a dosis bajas, hipolipemiantes especialmente estatinas oantidiabticos orales comenzando por metformina.Asociaciones farmacolgicas:En la actualidad la mayora de pacientes en Espaa precisan del empleo de 2 msfrmacospara controlar sus cifras de presin arterial7. Las principales Sociedades recomiendanincluso 6. el empleo inicial de una combinacin de frmacos cuando la presin arterial es superioren20mmHg al objetivo sistlico 10 mmHg al diastlico8.Un tratamiento combinado bien elegido puede minimizar los efectos secundarios de losfrmacos por separado aprovechando la sinergia de los mismos y potenciar susrespectivosefectos hipotensores.8La terapia de combinacin en asociacin fija puede aportar beneficios adicionales en lamejora del cumplimiento teraputico y ocasionalmente ventajas econmicas aadidas9.-Las asociaciones con Diurticos constituyen la mejor eleccin en la prevencin deldesarrollo de insuficiencia cardiaca10, pero con un mayor riesgo de aparicin dediabetes.Frente a ellas un importante estudio reciente ha demostrado que la asociacinCalcioantagonista-Inhibidor del Sistema Renina-Angiotensina puede disminuir hasta un20%ms la aparicin de eventos cardiovasculares11.Grupos especiales:-CARDIOPATIA ISQUEMICA: Los Betabloqueantes son los frmacos de eleccin enlospacientes con HTA y angina estable o IAM previo. En caso de contraindicacin ointolerancia o cuando la monoterapia no sea suficiente se pueden asociarCalcioantagonistasnodihidropiridnicos de accin prolongada: verapamilo o diltiazem e incluso InhibidoresdelSistema Renina-Angiotensina. El tratamiento de base incluir una dosis baja de AAS uotroantiagregante salvo contraindicacin.-INSUFICIENCIA CARDIACA: Junto a los Diurticos, los Inhibidores del SistemaRenina-Angiotensina constituyen la primera opcin teraputica en este grupo de pacientes.-HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI): Prcticamente todos losfrmacos handemostrado ser capaces de disminuir la HVI; sin embargo los Inhibidores del SistemaRenina-Angiotensina lo hacen en mayor grado que el resto12.-FIBRILACION AURICULAR: Betabloqueantes y Calcioantagonistas nodihidropiridnicospueden usarse para el control de la respuesta ventricular, estando contraindicados en laenfermedad del seno o bloqueos AV de 2 y 3 grado.-ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: Diurticos, Calcioantagonistas yespecialmente losInhibidores del Sistema Renina-Angiotensina13 han mostrado su superioridad en laprevencin del ACV respecto al resto de frmacos, por lo que seran de eleccin enestospacientes.-ENFERMEDAD RENAL: El control estricto de la presin arterial constituye la base deltratamiento del enfermo renal. Los datos del estudio MDRD1 recomendaron la reduccindela presin arterial a niveles inferiores a 130/80 en pacientes con insuficiencia renal y 7. proteinuria e incluso por debajo de 125/75 cuando la proteinuria supera 1 gramo/24h.LosInhibidores del Sistema Renina-Angiotensina solos o asociados a Calcioantagonistashandemostrado ofrecer mayor proteccin renal que el resto de frmacos. La asociacin dealiskiren puede aportar un beneficio adicional en el control de la microalbuminuria deestospacientes14.-ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA (EAP): Aunque ningn grupo de frmacospuedeconsiderarse de eleccin en estos pacientes, los Calcioantagonistas suelen prescribirsecomoprimera opcin. En la EAP el enfoque integral de la enfermedad es esencial ya que sonhabituales las alteraciones metablicas asociadas como dislipemia o diabetes.-ANCIANO: El hecho de que la mayora de pacientes ancianos muestren niveles bajosderenina plasmtica y una mayor sensibilidad a la sal as como la frecuente presencia deHTASistlica Aislada hacen que la restriccin diettica y el empleo de Diurticos yCalcioantagonistas estn especialmente indicados en este grupo. El beneficio deltratamiento9de la HTA en el anciano ha quedado avalado por recientes estudios, incluso en elsubgrupode mayores de 80 aos15.-DIABETES: La diabetes ha de ser considerada como una enfermedad cardiovascular orenalms all que un solo trastorno metablico. Los numerosos estudios en este campo hanpuestode evidencia que los Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina ofrecen beneficiosadicionales en la prevencin de la nefropata diabtica y proteccin cardiovascularglobal aldiabtico por encima del resto de grupos teraputicos.-DISLIPEMIA: Es conocido que dosis elevadas de Diurticos tiazdicos oBetabloqueantesnocardioselectivos tienen efectos desfavorables sobre el perfil lipdico frente a lasventajasdeAlfabloqueantes. Los recientes datos del estudio Ascot16 han llevado a la SociedadEuropea de Hipertensin a recomendar el empleo de estatinas en hipertensos sinenfermedadcardiovascular pero con alto riesgo (superior al 20%) incluso cuando los valores basalesdecolesterol total y LDL no estn elevados2.-HIPERURICEMIA Y GOTA: La hiperuricemia es un hallazgo frecuente en pacienteshipertensos, pudiendo considerarse un factor de riesgo cardiovascular. Los Diurticostiazdicos y de asa pueden producirla o agravarla, por lo que habra que evitarlos si esposible.-ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC): En los pacienteshipertensos con enfermedades pulmonares crnicas que cursen con broncospasmo nodeben 8. administrarse Betabloqueantes. Dentro de los Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensinahay que tener en cuenta que los IECAS pueden producir tos que pudiera asociarse abroncospasmo, siendo preferibles los ARA II o IDR.-EMBARAZO Y LACTANCIA: La HTA es la complicacin mdica mas frecuente en elembarazo en nuestro medio. En el embarazo estn formalmente contraindicados losInhibidores del Sistema Renina-Angiotensina, pudiendo emplearse la alfametildopa,atenolololabetalol y en el periodo de lactancia tambin hidroclorotiazida.-MINORIAS ETNICAS: Las cada vez mas frecuentes minoras tnicas en nuestro mediocomportan peculiaridades como sucede en el caso de los pacientes de raza negra conunaelevada prevalencia de HTA, con escasa respuesta a Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina y Betabloqueantes en posible relacin a una hipoactividad del sistemareninaangiotensina,siendo de eleccin el empleo de Diurticos y Calcioantagonistas en este grupo.-CRISIS HIPERTENSIVAS: Al margen de las emergencias hipertensivas de manejoestrictamente hospitalario, las urgencias hipertensivas que cursan con cifras de presinarterial sistlica por encima de 210 mmHg o de presin arterial diastlica superior a 120mmHg deben ser tratadas por via oral (no sublingual) con 25-50 mg de captopril, 50-100 mgdeatenolol o 10-20 mg de nifedipino, para conseguir un descenso gradual de la presinarterial.