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CONTROL DE LA HIPERTENCION ARTERIAL SISTEMICA
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Titulo de la investigación: Control y adherencia terapéutica en la hipertensión arterial sistémica esencial en el primer nivel de atención en población adulta de 20 a 75 años en la colonia la manga 2 y ranchería cocoyol durante el 2013.
2
Antecedentes y Justificación: La hipertensión arterial sistémica (HAS) es un grave problema de salud pública en
México, 1 es una enfermedad frecuente, asintomática, fácil de detectar, casi
siempre sencilla de tratar y que favorece la comorbilidad, acorta la esperanza de
vida de quien la padece y se traduce en años potenciales de vida perdidos debido
a las complicaciones letales en quien la padece por falta de control. Al igual que
en otros países emergentes y en la mayoría de los países desarrollados la
prevalencia de las enfermedades crónicas degenerativas, o también denominadas
Enfermedades Crónicas Esenciales del Adulto, tales como hipertensión arterial
sistémica, han demostrado un crecimiento exponencial en las ultimas dos
décadas, llegando a superar la prevalencia de las enfermedades transmisibles en
el adulto.
A esta transformación se ha aplicado el término de “Transición epidemiológica ”.
Pero tal vez el mayor valor de este concepto (como problema de salud pública
mundial), es que ahora se reconoce a las enfermedades crónico degenerativas
como la primera causa mundial de morbimortalidad en el adulto. Su impacto
económico-social es demoledor para cualquier sistema de salud en el mundo, ya
que se trata de entidades no curables, con secuelas que en su mayoría serán
incapacitantes. 2 La muerte prematura, la discapacidad, las dificultades
personales y familiares, la pérdida de ingresos y los gastos médicos ocasionados
por la hipertensión repercuten en las familias, las comunidades y las finanzas
nacionales.
3
En el mundo, las enfermedades cardiovasculares son responsables de
aproximadamente 17 millones de muertes por año, casi un tercio del total.3 Entre
ellas las complicaciones de la hipertensión arterial son responsables anualmente
de 9.4 millones de muertes, La hipertensión causa por lo menos el 45% de las
muertes por cardiopatías y el 51% de las muertes por accidente cerebrovascular.
En 2008, en el mundo se habían diagnosticado al 40% de la población mayor de
25 años con hipertensión arterial; el número de 600 millones en 1980 aumento a
1,000 millones en 2008. Si no se adoptan medidas apropiadas, se prevé que las
muertes por enfermedades cardiovasculares seguirán aumentando.
En México aproximadamente el 30% de la población tiene hipertensión arterial
sistémica (HAS). Mas del 50% de los hombres la padece y mas del 60% de las
mujeres la presentan a partir de los 60 años. El 61% de las personas con HAS lo
ignoran. Del 49% de personas con diagnóstico previo de hipertensión menos del
50% están bajo tratamiento médico-farmacológico. El 14.6% de la población con
HAS se encuentra en control (< 140/90 mmHg). La mayor prevalencia de HAS en
México ocurre en los estados del norte de la república (> 30%). La diabetes tipo 2,
la obesidad, la proteinuria y el tabaquismo incrementan la prevalencia de
hipertensión arterial. 4
La prevalencia creciente de la hipertensión se atribuye al aumento de la población,
a su envejecimiento y a factores de riesgo relacionados con el comportamiento,
como la dieta malsana, el uso nocivo de alcohol, la inactivad física, el sobrepeso o
la exposición prolongada al estrés, las consecuencias adveras de la hipertensión
para la salud son complejas por que muchos afectados tienen además otros
factores de riesgo que aumentan la probabilidad de infarto de miocardio, accidente
4
cerebrovascular e insuficiencia renal. Entre esos factores de riesgo se encuentran
el consumo de tabaco, al obesidad, la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus.
La prevalencia mundial de hipercolesterolemia entre los adultos mayores de 25
años era del 39% y de la diabetes del 10% El tabaquismo aumenta el riesgo de
complicaciones de la hipertensión en los afectados, en el 2008 había 1000
millones de fumadores en el mundo y la prevalencia mundial de la obesidad casi
había duplicado desde el 1980. 5 El consumo del tabaco, la dieta malsana, el uso
nocivo del alcohol y el sedentarismo también son los principales factores de riesgo
conductuales de todas las enfermedades no transmisibles importantes: la
diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas y el cáncer.
El control de la HAS requiere la modificación de los factores de riesgo conocidos y
en su caso, una rigurosa adherencia al tratamiento farmacológico. De allí que las
intervenciones higiénico- farmacológicas sean tan importantes para disminuir la
morbilidad y mortalidad relacionadas con esta. Además con el propósito de
proporcionar el autocuidado, facilitar la educación y la adaptación de estilos de
vida saludables es indispensable incorporar la educación del enfermo como parte
del tratamiento. 6
Es necesario tener mayor información sobre el grado de control de la hipertensión
arterial en condiciones reales de la práctica clínica. Los objetivos de este estudio
fueron conocer el grado de control de presión arterial en pacientes hipertensos en
atención primaria y determinar los factores asociados al mal control. La
justificación de realizar una revisión acerca de la adherencia terapéutica provine de
observar que las enfermedades crónico degenerativas aumentan
exponencialmente cada año.
5
Hipertensión Arterial Sistémica
Definición: La tensión arterial se mide en milímetros de mercurio (mm/Hg) y se registra en
forma de dos números separados por una barra. El primero corresponde a la
tensión arterial sistólica, la mas alta, que se produce cuando el corazón se
contrae. El segundo corresponde a la tensión arterial diastólica, la mas baja que se
produce cuando el musculo cardiaco se relaja entre un latido y otro. La tensión
arterial normal en un adulto se define como una tensión sistólica de 120mmHg y
una tensión sistólica de 80mmHg. La hipertensión arterial se define como una
tensión sistólica igual o superior a 140mgHg y una tensión diastólica igual o
superior a 90mmHg.7 Los niveles normales de ambas son indispensables para el
buen funcionamiento de los órganos vitales como el corazón, cerebro y riñones
además de para la salud y bienestar en general.
6
Fisiopatología: El sistema circulatorio humano es una intrincada red de mecanismos destinados a
mantener la homeostasis de presión y flujo pese a numerosas perturbaciones. Por
tanto, una elevación constante de la presión arterial refleja un trastorno en las
delicadas interrelaciones de los factores que mantienen este equilibrio.
La hipertensión arterial esencial es denominada de estar manera por no tener una
causa determinada y responsable de mas del 90% de los casos de hipertensión
vistos en la práctica medica. El hallazgo tiende a aparecer con carácter familiar
mas que individual y es representativo de varias enfermedades o síndromes,
basados genéticamente en anormalidades dependientes de una interacción
ambiente genotipo y en consecuencia con diferentes severidades y tiempos de
aparición.8
Son muchos los factores fisiopatológicos que han sido considerados en la génesis
de la hipertensión esencial: el incremento de la actividad del sistema nervioso
simpático, tal vez relacionado con excesiva exposición o respuesta al estrés
psicosocial, es decir el impacto de la vida moderna, la sobre producción de
hormonas ahorradoras de sodio y vasoconstrictoras; la alta ingesta de sodio; la
inadecuada ingesta de potasio y calcio; el incremento de la secreción o la
inapropiada actividad de la renina, con resultante incremento de la producción de
angiotensina y aldosterona; la deficiencia de vasodilatadores, tales como la
prostaciclina, el oxido nítrico, los péptidos natriureticos; la alteración en la
expresión del sistema kinina-kalikreina, que afecta el tono vasomotor y el manejo
renal del sodio; las anormalidades en los vasos de resistencia, incluyendo lesiones
en la microvasculatura renal; la diabetes mellitus, la resistencia a la insulina, la
7
obesidad, el incremento en la actividad de los factores de crecimiento; las
alteraciones en los receptores adrenérgicos, que influencian la frecuencia
cardiaca, el inotropismo cardiaco y el tono vascular; las alteraciones celulares en
el transporte iónico.
El nuevo concepto de las anormalidades funcionales y estructurales incluyendo la
disfunción endotelial, el incremento del estrés oxidativo, la remodelación vascular y
la reducción de la complacencia, pueden anteceder a la hipertensión y contribuir a
su patogénesis ha ganado soporte en los últimos años; parece evidente que la
hipertensión arterial esencial tal vez la campana del síndrome y el inicio de una
verdadera cascada, siguiendo la inflamación y disfunción endotelial.
Como ya se mencionó la dificultad principal para descubrir los mecanismos
causales en estos pacientes es la gran variedad de sistemas que participan en la
regulación de la presión arterial: el adrenérgico periférico, central o ambos, renal,
hormonal y vascular. Además, estos se relacionan entre si de manera compleja.
Se ha relacionado un sin numero de factores ambientales que contribuyen al
desarrollo de la hipertensión, entre ellos el consumo de sal, la obesidad, profesión
consumo de alcohol, tamaño de la familia y hacinamiento, se ha visto que en
países desarrollados todos estos factores aumentan el riesgo de hipertensión
arterial con la edad, a diferencia de su disminución en países del tercer mundo.9
8
Cuadro clínico: La clínica de la hipertensión suele ser totalmente asintomática y su diagnóstico es
casual. Si un enfermo acude con síntomas al médico, estos suelen dividirse en
tres categorías: 1) propios del aumento de la presión arterial, 2) por vasculopatía
hipertensiva y 3) propios de la enfermedad de base en caso de hipertensión
secundaria.
Dentro de la sintomatología atribuible a hipertensión arterial, el síntoma más
constante es la cefalea, que solo es característica de hipertensión grave;. La
cefalea suele ser fronto-occipital y, es de predominio vespertino que cede
espontáneamente al curso de unas horas, Otros síntomas que podrían
relacionarse con elevación de la presión arterial son los mareos, palpitaciones,
cansancio frecuente e impotencia. Entre los síntomas que indican una enfermedad
vascular se encuentran la epistaxis, hematuria, visión borrosa por alteraciones
retinianas, episodios de debilidad o mareos por isquemia cerebral transitoria,
angina de pecho y disnea por insuficiencia cardíaca.
El dolor por aneurisma disecante de la aorta o por fuga de sangre de un
aneurisma constituye un síntoma de presentación ocasional. Ejemplos de
síntomas relacionados con la enfermedad de base en la hipertensión secundaria
son poliuria, polidipsia y debilidad muscular causadas por hipopotasemia en
enfermos con hiperaldosteronismo primario o aumento de peso, y labilidad
emocional en pacientes con síndrome de Cushing. Un enfermo con
feocromocitoma puede manifestar cefaleas episódicas, palpitaciones, diaforesis y
mareos posturales.
9
Diagnostico: La valoración del paciente es fundamental y comprende una buena historia clínica,
exploración física completa y pruebas de laboratorio iniciales en un enfermo con
presunta hipertensión con lo cual se pretende desenmascarar las formas
secundarias de hipertensión que puedan corregirse para establecer el valor basal
previo al tratamiento, además de conocer los factores que pueden influir en el tipo
de tratamiento o modificarse de forma adversa durante éste, también es
importante establecer si existe daño orgánico y averiguar si se presentan otros
factores de riesgo que favorezcan la enfermedad arteriosclerótica cardiovascular.
La norma oficial mexicana menciona que en un paciente con sospecha de
hipertensión arterial sistémica en el examen de detección, deberá acudir a
confirmación diagnostica, sin medicación antihipertensiva y sin cursar con alguna
enfermedad aguda, considerándose hipertensión si la medición corresponde a la
clasificación señalada en la tabla 1. 10
El diagnóstico debe estar basado en el promedio de por lo menos dos mediciones,
tomadas al menos en dos visitas posteriores a la detección inicial, o a través de un
periodo mas prolongado, de acuerdo con el criterio de medico en cuyo caso es
recomendable el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA).
10
Pruebas diagnosticas complementarias:
En los pacientes Hipertensos debe efectuarse, fórmula roja, creatinina sérica,
glucosa sérica, electrolitos séricos, colesterol total, HDL, triglicéridos y acido úrico.
11 Electrocardiograma de 12 derivaciones, que identifique la condición basal para
futura referencia de isquemia miocárdica, defectos de conducción e hipertrofia del
ventrículo izquierdo. 12
Electrocardiograma normal:
Electrocardiograma: paciente de 66 años con hipertensión arterial e hipertrofia del
ventrículo izquierdo.
11
La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) es una técnica, no
invasiva, en la que se obtienen múltiples lecturas de la presión arterial por un
periodo de 1-3 días, sin que el individuo altere sus actividades diarias, que
registran la presión arterial cada 15-30 minutos las 24 horas del día.13 Un factor
muy importante que altera la presión arterial en el consultorio es el fenómeno de la
Bata Blanca. En estos casos MAPA puede mostrar que ésta es normal.
Bajo el enfoque del MAPA se consideran como personas con hipertensión a los
que tienen cifras de presión arterial promedio superiores a 135/85mm/hg durante
el día y mayores a 120/75 mmHg durante el sueño. Los niveles de presión arterial
utilizados por el MAPA se correlacionan mejor con el daño de órganos diana que
los niveles de presión arterial registrados en el consultorio. El MAPA también
proporciona una medida del porcentaje de lecturas que están elevadas del
porcentaje de lecturas que registran una caída y permite verificar como va
disminuyendo la presión arterial durante el sueño. En la mayoría de los individuos
la presión arterial decrece 10 a 20% durante la noche y en quienes esto no ocurre
el riesgo cardiovascular es mayor.
Indicaciones para el uso de MAPA: Establecer el diagnóstico por primera vez,
diferencia de presiones obtenidas entre la casa y el consultorio, Hipertensión
arterial resistente: verdadera, de bata blanca, apnea de sueño, Hipertensión
arterial paroxística: feocromocitoma, neuropatía, hipotensión ortostática,
sintomatología intermitente relacionada o no con hipertensión arterial y valorar
tratamiento.
12
Clasificación: Cuando la presión arterial sistólica y diastólica se ubican en diferentes etapas, se
utilizara el valor mas alto para clasificar la enfermedad.
TABLA 1, CLASIFICACIÓN SEGÚN LA NORMA OFICIAL MEXICANA Denominación Presión arterial
sistól ica (mmHg) Presión arterial
diastól ica (mmHg) Presión arterial optima
< 120 < 80
Presión arterial normal
120-129 80-84
Hipertensión arterial normal alta
130-139 85-89
Hipertensión etapa 1 140-159 90-99 Hipertensión etapa 2 160-179 100-109 Hipertensión etapa 3 ≥180 ≥110 Fuente: Norma oficial mexicana NOM-030-SSA2-1999
TABLA 2, UMBRALES PARA EL DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN DE
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA HIPERTENSIÓN SEGÚN LA JNC-7
Denominación Presión arterial sistól ica (mmHg)
Presión arterial diastól ica (mmHg)
Presión arterial normal
< 120 < 80
Prehipertension 120-139 80-89 Hipertensión grado I 140-159 90-99 Hipertensión grado II ≥160 ≥100 FUENTE: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)
Tratamiento:
13
Las medidas generales (no farmacológicas) están indicadas en todos los
pacientes con hipertensión; estas comprenden: el alivio del estrés, la dieta, el
ejercicio aeróbico regular, la reducción del peso (si es necesaria) y el control de
los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de ateroesclerosis.
El tratamiento dietético consta de tres aspectos: 1) reducir drásticamente la
ingestión de sodio, 2) restricción calórica de forma urgente en todos los pacientes
con sobrepeso u obesidad, algunos de ellos experimentaran una reducción
significativa de la presión arterial simplemente como consecuencia de la
disminución de peso, 3) restricción dietética de colesterol y grasas saturadas para
disminuir la incidencia de las complicaciones arterioscleróticas. 4) suprimir el
consumo de alcohol.
Farmacoterapia de la hipertensión: con el fin de utilizar con prudencia los
antihipertensivos es necesario conocer los sitios y mecanismo de acción. En
general existen siete clases de fármacos: diuréticos, inhibidores de ACE,
antagonistas de los receptores de angiotensina, antagonistas de los canales de
calcio, antiadrenérgicos, vasodilatadores y antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides, los cuales se describirían brevemente a contención:
A. Diuréticos: se emplean con mayor frecuencia, los tiazidicos son el pilar del
tratamiento y los mas estudiados por su efecto precoz que esta relacionado
con la natriuresis y la disminución de volumen. Los diuréticos de asa mas
potentes como furosemida y bumetadina también han demostrado efecto
antihipertensivo, pero se usan con menor frecuencia por su mecanismo de
acción de menor duración. El triamtereno y amiloride también impiden la
reabsorción de sodio, aunque con un efecto antihipertensivo mínimo.
14
B. Inhibidores de la IECA: el mecanismo de acción de este grupo de fármacos
inhiben a la enzima que convierte a angiotensina I en angiotensina II. Estos
medicamentos son útiles no sólo porque inhiben la generación de un
potente vasoconstrictor (la angiotensina II) sino porque también retrasan la
degradación de un potente vasodilatador (la bradicinina), alteran la
producción de prostaglandinas y pueden modificar la actividad del sistema
nervioso adrenérgico.
C. Antagonista de los receptores de angiotensina: Estos fármacos son los
bloqueadores más selectivos del sistema renina-angiotensina en la
actualidad. Sus efectos son similares a los de los inhibidores de ACE pero,
en lugar de bloquear la producción de angiotensina II, inhiben en forma
competitiva su enlace con el receptor de angiotensina II subtipo AT1.
D. Antagonistas del calcio: Existen tres subgrupos de antagonistas del calcio:
los derivados de la fenilalquilamina (p. ej., verapamilo), benzotiazepinas (p.
ej., el diltiazem) y dihidropiridinas (p. ej., amlodipino). Hasta la fecha sólo se
dispone de un medicamento en las dos primeras categorías y de varios en
la última. Los tres subgrupos modifican la entrada de calcio en la célula
interaccionando con la subunidad 1 del canal del calcio tipo L dependiente
del voltaje. Como también existen otros canales del calcio (p. ej., los tipos T
y N), los efectos de estos fármacos sólo modifican parcialmente el
transporte total de calcio al interior de la célula. La especificidad relativa de
cada medicamento se explica porque cada grupo se une a un lugar
específico de la subunidad 1, y dichos lugares se expresan de modo
variable en los diferentes tejidos. Así como los representantes de los tres
subgrupos producen vasodilatación, los únicos que causan taquicardia
refleja suelen ser las dihidropiridinas. Tanto el diltiazem como el verapamilo
pueden lentificar la conducción auriculoventricular, a diferencia de las
15
dihidropiridinas. Los antagonistas del calcio también se emplean en la
angina de pecho (cap. 226) por su acción inotropa negativa; sin embargo,
deben emplearse con cautela en enfermos con insuficiencia cardíaca.
E. Agentes antiadrenérgicos
a. Bloqueadores beta-adrenérgicos: Existen diversos bloqueadores
beta-adrenérgicos eficaces que bloquean la acción simpática sobre
el corazón y reducen eficazmente el gasto cardíaco y presión arterial
cuando existe aumento de la actividad simpática cardíaca. Estos
fármacos se emplean con frecuencia como tratamiento de primera
línea. Además, bloquean la secreción de renina por el aparato
yuxtaglomerular, mediada por las terminaciones nerviosas, y esta
acción puede ser un componente importante de su efecto hipotensor.
b. Bloqueadores alfa-adrenérgicos: Estos fármacos tampoco suelen
emplearse como tratamiento de primera línea. La fentolamina y la
fenoxibenzamina bloquean la acción de la noradrenalina en los
receptores alfa adrenérgicos. Estos dos compuestos bloquean tanto
los receptores presinápticos alfa ( 2) como postsinápticos ( 1); la
primera de estas acciones es la causante de la tolerancia. Prazosina,
terazosina y doxazosina son más eficaces porque bloquean
selectivamente sólo los receptores postsinápticos alfa, es decir, los
receptores 1. Por tanto, persiste la actividad presináptica alfa, con
supresión de la liberación de noradrenalina, y sólo raras veces se
produce tolerancia.
F. Vasodilatadores: Estos fármacos no suelen utilizarse en el tratamiento
inicial. La hidralazina es el medicamento más versátil que provoca
relajación directa del músculo liso vascular; actúa principalmente sobre la
resistencia arterial. Por desgracia sus efectos sobre la resistencia periférica
16
son contrarrestados por la mayor descarga simpática refleja que aumenta la
frecuencia y gasto cardíacos, limitando su utilidad, especialmente en
pacientes con arteriopatía coronaria pronunciada.
G. Antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides: Además de sus
efectos hormonales clásicos sobre el riñón provocando retención de sodio y
excreción de potasio, en la actualidad se sabe que la aldosterona es una
hormona paracrina con acciones locales y no sólo sobre el riñón, sino
también sobre el corazón y vasos sanguíneos, lo que contribuye a la
fibrosis e hipertrofia. Por lo tanto, se están creando antagonistas de la
aldosterona para contrarrestar estos efectos nocivos, uno de los cuales es
la hipertensión. La espironolactona provoca retención renal de sodio al
bloquear el efecto de los mineralocorticoides y al principio se utilizaba en el
tratamiento de pacientes hipertensos con mineralocorticoides excesivos,
como sucede en el aldosteronismo primario o secundario
La JNC7 recomienda modificaciones en el estilo de vida para todos los pacientes
con prehipertensión e hipertensión, e iniciar la farmacoterapia en pacientes con
presión sistólica superior a 140mmHg y presión arterial diastólica superior a
90mmHg, a continuación se presenta el algoritmo simplificado en la figura 1.
17
Fuente: JNC 7, PA: presión arteria., PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial diastólica,
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, BRA: bloqueadores de los receptores
de angiotensina, BB: beta bloqueadores, BCC: bloqueadores de los canales de calcio.
¿ Es la PA deseada o inferior?
Realizar la modificación del estilo de vida
¿ PA por encima de la deseada? (<140/90 ó <130/80 en caso de DM y personas
con enfermedad renal)
Elegir fármaco de inicio
¿existe una indicación inexcusable?
Hipertensión estadio 2
(PAS >160 o PAD >100 mmHg)
Combinación de 2
fármacos para la mayoría (generalmente tiazidas e IECA, BRA, BB, BCC)
Hipertensión estadio 1
(PAS 140-‐150 ó PAD 90-‐99 mmHh)
Diurético tiazidico para la
mayoría
Se puede considerar IECA, BRA, BB, BCC o combinación
Utilizar un fármaco apropiado para tratar la indicación inexcusable
Añadir otras fármacos antihipertensivos
diurético, IECA, BRA, BB, BCC cuando sea
necesario.
Optimizar las dosis o añadir fármacos adicionales hasta lograr la PA deseada. Considerar la consulta con un especialista en hipertensión
NO
NO
NO
NO
SI
NO
FIGURA: 1
18
Tabla 3: medicamentos indicados en el tratamiento de la hipertension arterial sistemica. PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS RECOMENDADA
PRESENTACIÓN TIEMPO (PERIODO DE USO)
Hidroclorotiazida 12.5 a 100 mg/día Tabletas 25mg Indefinido Clortalidona 25 a 100mg/día Tabletas 50mg Indefinido Captopril 50 a 150 mg/día Tabletas 25mg Indefinido Enalapril 10 a 60 mg/ día Tableas de 10mg Indefinido Nifedipino 30 a 60 mg/día Tabletas 30 mg Indefinido Amlodipino 5 a 10 mg/día Tabletas 5 mg Indefinido Verapamilo 80 a 480 mg/día Tabletas 80mg Indefinido Propanolol 20 a 240 mg/día Tabletas 40mg Indefinido Metoprolol 50 a 300 mg/día Tabletas 100mg Indefinido Prazocina 1 a 6mg/día Tabletas 2mg Indefinido Lozartan 50 a 200mg/día Tabletas 50mg Indefinido Felodipino 5 a 10 mg/día Tabletas 5mg Indefinido Hidralazina 50 a 100 mg/día Tabletas 50mg Indefinido Acido acetil salicílico
150mg/día Tabletas efervescentes 300mg
Indefinido
Fuente: Guía de referencia rápida, Diagnostico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención medica IMSS.
19
Adherencia terapéutica El termino adherencia es usado para denotar el grado en que una conducta
coincide con la indicación medica o del personal de salud, dicho término implica un
papel activo, voluntario y colaborativo en el plan de tratamiento que incorpora las
actitudes del paciente. 14 La adherencia comprende diversas conductas: 1)
propagación y mantenimiento; 2) asistencia a citas de seguimiento; 4) realizar
cambios apropiados en el estilo de vida y 5) evitar conductas contraindicadas. En
la práctica clínica la medición del cumplimiento terapéutico presenta numerosas
dificultades.
Discutir sobre la adherencia en personas hipertensas es hablar sobre el
tratamiento farmacológico y no farmacológico; en el caso de la hipertensión arterial
el tratamiento tiene dos pilares fundamentales, lograr un control óptimo de la
presión arterial y evitar las complicaciones a largo plazo mediante el cumplimiento
de una adherencia terapéutica eficaz. La terapéutica en el manejo de personas
con hipertensión arterial, consta de un tratamiento farmacológico y no
farmacológico este último incluye básicamente, evitar el sobrepeso, mantener una
actividad física y cuidar la alimentación. Estas acciones son tan importantes como
el tratamiento farmacológico y tienen relación directa con las conductas, hábitos
del paciente y realidad cultural, lo que deriva en el futuro comportamiento global
de adherencia de estas personas. Es por esto que el criterio utilizado para
catalogar una terapia antihipertensiva como exitosa, es el control de las cifras
arteriales; que a su vez depende de una adherencia adecuada y de la voluntad del
paciente de cumplirla.
20
La adherencia al tratamiento farmacológico, es un tema de gran importancia en la
salud pública mundial y ha sido motivo de amplias investigaciones desde 1950; su
relevancia está dada principalmente por la elección que los pacientes hacen de
seguir o no un determinado tratamiento farmacológico, ya que de ser esta elección
negativa, invalida y anula la efectividad todas las terapias establecidas.
En la literatura científica los términos más utilizados son el de cumplimiento y
adherencia, aunque se han propuesto muchos otros como el de cooperación,
colaboración, alianza terapéutica, seguimiento, obediencia, observancia, adhesión,
concordancia y conformidad. En un comienzo la adherencia se denominaba
acatamiento que es un término centrado en el paciente y que sugiere que éste
lleva a cabo y mantiene ciertos comportamientos, como tomar los medicamentos
después de hacer una elección informada, en un ambiente de apoyo; por otra
parte acatamiento implica un comportamiento de sumisión con la voluntad y las
órdenes del profesional de la salud.
Otra autora como Kontz en 1991, define la adherencia como un fenómeno
complejo en el que un individuo muestra comportamientos consistentes con su
propia definición de salud y con las actividades relacionadas con la salud. En esta
definición el individuo toma la decisión, previa información de las
recomendaciones sobre el cuidado que debe seguir y el papel del profesional de la
salud del cuidado es aceptar tales decisiones y ayudarlo a mantener la salud
dentro de esas restricciones. Más tarde Brannon en 2002 define la adherencia
como la medida en la que el comportamiento de una persona coincide con el
consejo médico y de salud adecuada.
21
Entonces se define, que la falta de adherencia es un problema multidimensional
determinado por la interacción de factores que tienen influencia reciprocas en el
proceso de cuidado de las enfermedades crónicas; estos factores son los factores
socioeconómicos, los factores relacionados con el paciente, los factores
relacionados con la enfermedad, los factores relacionados con el tratamiento y los
factores relacionados con el sistema de salud.
En Junio del 2001 se realizó una reunion con el fin de analizar la adherencia
terapéutica, llegaron a la conclusión de definir la adherencia terapéutica como: El
grado en que el paciente sigue las instrucciones médicas. Ese era un punto de
partida útil; sin embargo se pensó que el término médico era insuficiente para
describir la variedad de intervenciones empleadas para manejar y tratar las
enfermedades crónicas, además la palabra instrucciones implica que el paciente
es un receptor pasivo, que consiente el asesoramiento experto, en contraposición
con un colaborador activo en el proceso de tratamiento.
Los participantes en la reunión también señalaron que la relación entre el paciente
y el prestador de asistencia sanitaria (sea médico, enfermera u otro profesional de
la salud) debe ser una asociación que recurra a las capacidades de cada uno. Las
relaciones de tratamiento efectivo se caracterizan por una atmósfera en la cual se
exploran medios terapéuticos alternativos, se negocia el régimen, se trata la
adherencia terapéutica y se planifica el seguimiento.
El proyecto sobre adherencia de la OMS ha adoptado la siguiente definición de
adherencia terapéutica: grado en que el comportamiento de una persona, para
tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo
de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de
22
la salud. Se hizo un fuerte hincapié en la necesidad de diferenciar la adherencia
del cumplimiento u observancia; la diferencia principal es que la adherencia
requiere la conformidad del paciente respecto de las recomendaciones. Los
pacientes deben ser socios activos con los profesionales de la salud en su propia
atención y esa buena comunicación entre ambos es un requisito esencial para una
práctica clínica efectiva.
Dentro del concepto de adherencia terapéutica se incluyen otros destinados a
crear objetivos desde el punto de vista científico, dentro de los cuales el más
utilizado es el índice de adherencia al tratamiento farmacológico. Que se entiende
como el porcentaje de las dosis prescritas del medicamento, realmente tomadas
por el paciente en un periodo de tiempo determinado.
De todas las definiciones anteriores podemos deducir que la adherencia es un
comportamiento de salud que implica un compromiso mutuo entre el persona y el
profesional; la persona asume una responsabilidad de acuerdo con la
comprensión que tiene sobre su salud y la importancia de los tratamientos y el
profesional de la salud reconoce las limitaciones y las circunstancias que influyen
en la conducta de salud de tal forma que cuando la persona falla lo ayuda a
continuar con su tratamiento teniendo en cuenta sus restricciones.
Todos los investigadores mencionados, han reconocido que un enfoque centrado
en la persona y construido sobre la base de sus fortalezas y de sus elecciones, es
más efectivo para lograr la adherencia, que cualquier otro método. De acuerdo con
Kontz, autora ya mencionada, podría concluirse que: la adherencia no es un acto
sencillo sino un concepto dinámico y complejo influenciado por muchas variables
intervinientes. El análisis del concepto de adherencia ha crecido en importancia en
23
las investigaciones realizadas con tal fin y en consecuencia, los investigadores
han intentado identificar características de los persona adherentes o no
adherentes y han estudiado y sugerido métodos para mejorar la adherencia.
Factores asociados a la falta de adherencia terapéutica: Se estiman mas de 200 factores y variables relacionados con el incumplimiento.
En la siguiente tabla 4, mencionamos algunos de los mejor documentados, que se
pueden clasificar en 6 grandes grupos: características del paciente, características
del régimen terapéutico, características de la enfermedad, características del
entorno familiar y social características de la estructura sanitaria y características
del profesional sanitario; medico y/o farmacéutico. 15
Tabla 4. factores que favorecen el incumplimiento
Influencia bien establecida Posible influencia
1. características del paciente
• Actitud despreocupada hacia la enfermedad y tratamiento
• Escaso grado de conocimiento de la enfermedad y/o terapia.
• Desconfianza del tratamiento. • Escasa motivación para recuperar la salud. • Enfermedad percibida como poco grave. • Desconocimiento de las consecuencias
§ Edades extremas: niños y ancianos § Nivel educacional bajo § Estatus económico bajo § Inestabilidad emocional, depresión,
personalidad hipocondriaca.
2. características del régimen terapéutico
§ Politerapia § Pautas posológicas complejas y/o incomodas § Incomprensión del régimen terapéutico. § Tratamientos crónicos y/o recurrentes § Tratamientos preventivos/ profilácticos § Aparición de efectos secundarios § Características organolépticas desagradables. § Formas farmacéuticas y/o envases de uso
complejo.
§ Costo de la medicación § Administración oral frente a la parenteral.
24
3. características de la enfermedad
§ Enfermedad silente o poco sintomática § Patología crónica, recurrente y/o recidivante. § Enfermedad leve/o ausencia de complicaciones.
§ Coexistencia de otras patologías asociadas.
4. características del entorno familiar
§ Burocracia asistencial § Cambios de medico § Dificultad de acceso a los centros sanitarios § Coste de la asistencia § Tratamientos ambulatorios frente a los
hospitalarios.
6. características del profesional sanitario: medico/farmacéutico
§ Desconfianza o poca cooperación entre el paciente y e profesional medico.
§ Profesional con aptitudes y actitudes negativas para presentar la información: torpeza, falta de empatía, desmotivación. Etc.
§ Ausencia de instrucciones escritas. § Lenguaje demasiado técnico. § Escasa o nula cooperación entre el medico y el
farmacéutico.
Fuente: Basterraga Gabarro M. El cumplimiento terapéutico, revista Pharmaceutical Care España 1999; 1:97-‐106.
25
Planteamiento del problema: En la actualidad la hipertensión arterial sistémica, es una de las principales causas
de morbi-mortalidad en México, por tal motivo, es indispensable mantener al
paciente con cifras de tensión arterial dentro de parámetros normales, esto
depende en gran medida de la adherencia terapéutica.
¿Cómo se comporta la adherencia terapéutica farmacológica antihipertensiva en
adultos de atención primaria y cuáles son los factores relacionados con su
incumplimiento?
A pesar de los grandes avances diagnósticos y terapéuticos de las últimas
décadas, los problemas relacionados con el cumplimiento farmacoterapéutico
persisten. Así, aunque hoy disponemos de medicamentos altamente seguros y
eficaces y aunque conocemos cada vez mejor la etiología y la patogenia de
numerosas enfermedades muy prevalentes (hipertensión, dislipidemias,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, etc.), sin embargo, el grado
de control conseguido en ellas es, con mucha frecuencia, escaso. Este hecho
suele atribuirse precisamente a una falta de cumplimiento terapéutico cada año se
gastan muchos millones de horas y dólares en el estudio de la eficacia y seguridad
de los medicamentos.
Sin embargo, se dedican muy pocos recursos al hecho de si el paciente los toma o
no. Por lo tanto, de poco sirve disponer de fármacos excelentes o prescribir y
dispensar óptimos tratamientos o hasta realizar diagnósticos certeros, si luego el
paciente no toma correctamente la medicación.
26
Es el paciente quien determina el consumo o no del medicamento y también,
cómo y cuándo lo hará. Por todo ello, el cumplimiento farmacoterapéutico
constituye uno de los puntos más críticos de la cadena del medicamento:
elaboración-prescripción/indicación-dispensación-consumo; pues al ser el último
eslabón, una falta de cumplimiento supondría la anulación de todo lo anterior.
Conocer el grado de cumplimiento es pues esencial, ya que sin ello, la efectividad
de un fármaco, es decir, su eficacia real en las condiciones de la práctica clínica,
es una incógnita. La falta de cumplimiento terapéutico es la causa principal de
fracaso de los tratamientos siempre que de forma previa se hayan realizado
correctamente diagnóstico, prescripción y dispensación. Esta falta de
cumplimiento de los tratamientos tiene consecuencias muy importantes, tanto
clínicas como socioeconómicas
A partir de esta interrogante, es importante determinar el grado de adherencia
terapéutica farmacológica antihipertensiva en pacientes hipertensos adultos
estudiados en la atención primaria de salud y analizar cuales son los factores
relacionados con ella, así como los procedimientos para medirla, para con ello
mejorar el control y disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa. Los
objetivos propuestos en esta investigación es identificar el grado de adherencia
terapéutica farmacológica antihipertensiva. Caracterizar el grupo de estudio según
variables demográficas y socioculturales. Identificar los posibles factores
demográficos y socioculturales que se relacionen con la adherencia terapéutica
farmacológica antihipertensiva y valorar la utilidad del procedimiento utilizado en el
estudio.
27
Objetivos de la investigación:
Objetivo general:
• Conocer el grado de adherencia al tratamiento farmacológico
antihipertensivo en los pacientes controlados a través del programa de la
secretaria de salud, en unidades de primer nivel de atención.
Objetivo especifico:
• Clasificar la población estudiada con base a características demográficas
como edad, sexo y grupo etario al que pertenecen.
• Identificar el porcentaje de adherencia a la terapéutica farmacológica en la
población estudiada según sexo, edad y grupo etario.
• Identificar el porcentaje de adherencia al tratamiento farmacológico
antihipertensivo de la población en estudio según el cuestionario de Morisky
– Green – Levine.
• Determinar el porcentaje de pacientes en control óptimo de su presión
arterial según su adherencia al tratamiento.
28
Materiales y métodos:
Tipo de estudio: El presente estudio es de carácter analítico, descriptivo y transversal, el cual se
realizó en el CESSA la Manga 1 y el Centro de Salud de la Ranchería Cocoyol
durante el 2013.
Universo:
El universo estuvo constituido por la población de dos localidades, la primera a la
Colonia la Manga 2, y la otra a la Ranchería Cocoyol, ambas pertenecientes al
municipio del Centro. Las cuales cuentan con un total de 85 pacientes hipertensos
registrados, de estos 80 son derechohabientes del seguro popular.
Muestra:
La muestra estuvo constituida por 74 pacientes que acudieron al CESSA la Manga
y al Centro de Salud de la Ranchería Cocoyol, derechohabientes del seguro
popular e incluidos en el programa de pacientes crónico degenerativos del CESSA
asistieron durante el 2013 y cumplieron con los criterios de inclusión.
29
Criterios de inclusión:
o Pacientes de 20 a 75 años de edad.
o Pacientes que acuden a control en el centro de salud.
o Pacientes derechohabientes del seguro popular
o Pacientes que radiquen en la colonia la manga 2 y la ranchería cocoyol
Criterios de exclusión:
o Pacientes que sean dependientes de otras personas para tomar la
medicación indicada.
o Pacientes menores de 20 años de edad y mayores de 75 años de edad.
o Pacientes que cuentes con alguna servicio de salud (ISSTE, ISSET,
IMSS PEMEX)
Unidad de análisis: Pacientes que acuden a la consulta externa del CESSA la Manga y el Centro de Salud de la Ranchería Cocoyol.
Técnica: Entrevista estructurada y autodirigida.
30
Instrumento de recolección de datos:
Se aplicó el cuestionario de cumplimiento automedicado de Morinski-Green-
Levine.
El Test para medir la adherencia al tratamiento farmacológico que se utilizó en
este estudio, se denomina Test de Cumplimiento Auto comunicado de Morinski-
Green-Levine, el cual es un método indirecto de medición basado en la entrevista
voluntaria, que consta de un pequeño cuestionario de cuatro preguntas, que
orientan a la adherencia o no adherencia al tratamiento. Se considera adherente a
la persona que responde “NO” a las cuatro preguntas, y si contesta “SI” en al
menos una de las preguntas se clasifica como no-adherente. Esta prueba tiene
una validez predictiva y concomitante con una precisión alfa de 0.61. Esta validez
se basa en la correlación entre un puntaje alto del test y buen control de presión
arterial a los 5 años, y a su vez, un bajo puntaje en el test con un mal control de la
presión arterial a los 5 años. Este estudio fue publicado en 1986, en la revista
médica denominada Medical Care, y este se utiliza desde entonces en el proceso
de cuidado de los pacientes de la Clínica de Hipertensión del Hospital de Johns
Hopkins y Baltimore City Hospital, entre otros, debido a lo breve y sencillo de
realizar, a la validez predictiva a largo plazo y la identificación de problemas
específicos que surgen de las respuestas del test como la corrección de errores en
la toma (¿si alguna vez se siente mal, las deja de tomar?), adaptar la toma de
medicamentos al horario diario del paciente para evitar el olvido (relacionar la
toma del medicamento al lavado de dientes o las comidas), o involucrar a otro
miembro de la familia como apoyo a largo plazo.
31
Identificación de las Variables: Las variables a estudiar se clasificaron en: sociodemográficas (factores personales
no modificables), clínicas, terapéuticas (medicamentos empleados) y otros
(cuestionario Morisky-Green-Levine).
En los anexos se detallan las variables de acuerdo a su operacionalizacion.
• Sexo
• Edad
• Tensión arterial
• Control de la tensión arterial.
• Esquema terapéutico:
• Comorbilidad cardiovascular.
• Cuestionario Morisky-Green-Levine
32
Procesamiento de la información:
Se aplico la encuesta a 74 pacientes que acudieron al CESSA la Manga y al
Centro de Salud de la Ranchería Cocoyol durante el año 2013, los cuales
pertenecían al programa de pacientes crónico degenerativos del CESSA.
Se encuestó el sexo, la edad, cifra de tensión arterial, si se encontró en control, el
esquema terapéutico utilizado, la comorbilidad cardiovascular y el cuestionario de
Morisky-Green-Levine. Posteriormente se capturaron los datos obtenidos en una
base de datos en EXCEL para graficarlos y al final realizar un análisis descriptivo.
Plan de análisis:
El análisis consistió en determinar la relación entre la adherencia terapéutica y las
cifras de tensión arterial. Los datos se presentaron en estadística descriptiva, a
través de porcentajes y razones en tablas y graficas.
Consideraciones éticas:
Se le explica a la población seleccionada para este estudio, cuál sería su
participación y se les pidió que firmaran el formato de “consentimiento informado”
(Anexo). De acuerdo al reglamento de la ley de salud en materia de investigación
para la salud, decretada por miguel de la Madrid hurtado en 1983.
33
Resultados: La población estudiada está conformada por un total de 74 pacientes que
cumplieron con los criterios de inclusión del estudio, de estos el 64% de la
población pertenecen al género femenino y el 36% representan al género
masculino, se observa que la mayor parte de la población es del genero femenino.
A continuación se muestra en el grafico 1.
Fuente: encuesta sobre adherencia terapéutica Morisky-Green-Levine
64%
36%
GraTico 1:DISTRIBUCION DE LA POBLACION SEGUN GENERO
FEMENINO
MASCULINO
34
La mayor parte de la población estudiada está conformada por pacientes de 60
años o mas en donde predomina el sexo femenino, el grupo etario menor esta
conformado por el mismo numero de hombres y mujeres de 30 a 39 años con un
total de 6 pacientes, esto se muestra en el grafico 2.
Fuente: encuesta sobre adherencia terapéutica Morisky-Green-Levine
17
10
12
11
15
3
3
3
FEMENINO
MASCULINO
GraTico 2: DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR GENERO Y GRUPO ETARIO
30-‐39 40-‐49 50-‐59 60 y mas
35
Del total de los pacientes estudiados con hipertensión arterial se observó que el
67% de la población no cuentan con un adecuado control de sus cifras de tensión
arterial, y solo el 33% se encuentran en control. Lo cual se representa en la
siguiente grafica de pastel.
Fuente: encuesta sobre adherencia terapéutica Morisky-Green-Levine
33%
67%
GraTico 3:PACIENTES CON HAS EN CONTROL
PACIENTES CONTROLADOS
PACIENTES NO CONTROLADOS
36
Se observó que en la población de pacientes en control versus pacientes no
controlados, que los hombres son quienes poseen un mayor apego al tratamiento,
en comparación con las mujeres. Esto se muestra en la siguiente gráfica de
columnas.
Fuente: encuesta sobre adherencia terapéutica Morisky-Green-Levine
CONTROLADOS NO CONTROLADOS
17
30
17
10
GraTico 4: DISTRIBUCION DE PACIENTES EN CONTROL SEGUN GENERO
FEMENINO
MASCULINO
37
Se pudo observar que el 68% de la población no tiene un buen apego al
tratamiento médico farmacológico, y que solo el 32% cuentan con un buen apego
al tratamiento medico farmacológico, lo cual se representa en la siguiente gráfica
de pastel.
Fuente: encuesta sobre adherencia terapéutica Morisky-Green-Levine
32%
68%
GraTico 5: DISTRUBICION DE LA POBLACION POR ADHERENCIA AL TRATAMIENTO MEDICO
ADHERENTE
NO ADHERENTE
38
Se pudo identificar que la mayor adherencia terapéutica se encuentra en el sexo
masculino con el 44% de los pacientes, comparado con 26% de adherencia en las
mujeres. Se muestra en la siguiente gráfica de barras.
Fuente: encuesta sobre adherencia terapéutica Morisky-Green-Levine
ADHERENTE
NO ADHERENTE
12
35
12
15
GraTica 6: DISTRIBUCION DE PACIENTES POR ADHERENCIA TERAPEUTICA SEGUN GENERO
MASCULINO FEMENINO
39
La población con mayor adherencia terapéutica está en los pacientes de 60 años y
mas, así mismo que el mayor incumplimiento esta en los adultos de 40 a 49 años.
Representado en la siguiente gráfica de barras.
Fuente: encuesta sobre adherencia terapéutica Morisky-Green-Levine
11
16
9
14
4
14
3
3
ADHERENTE
NO ADHERENTE
GraTico 7: DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR GRUPO ETAREO, COMPARANDO ADHERENCIA TERAPEUTICA
30-‐39 40-‐49 50-‐59 60 y mas
40
Se observo que los pacientes con adherencia terapéutica tienen un mejor control
de las cifras de tensión arterial, así mismo los pacientes con tensión arterial
elevada ninguno muestra apego al tratamiento medico farmacológico.
Esquematizado en el siguiente grafico de columnas.
Fuente: encuesta sobre adherencia terapéutica Morisky-Green-Levine
0 5 10 15 20 25 30 35 40
TA NORMAL TA ELEVADA
GraTico 8: COMPARACION DE PACIENTES CON ADHERENCIA TERAPEUTICA Y CONTROL DEL LA TENSION ARTERIAL
ADHERENCIA
NO ADHERENCIA
41
En la siguiente gráfica se puede observar que los adultos de 60 años y mas son
quienes presentan cifras de tensión arterial en control, así como los pacientes de
40 a 49 años, son quienes tienen cifras de tensión arterial con mayor descontrol.
Fuente: encuesta sobre adherencia terapéutica Morisky-Green-Levine
0
2
4
6
8
10
12
14
T/A CONTROLADA T/A NO CONTROLADA
GraTica 9: DISTRIBUCION DE PACIENTES POR GRUPO ETAREO Y CONTROL DE LA TENSION ARTERIAL
30-‐39
40-‐49
50-‐59
60 y mas
42
Se observa que de los 74 pacientes sometidos en el estudio, 25 de ellos presentan
obesidad; 7 dislipidemia, 17 pacientes con diabetes tipo 2 y 34 pacientes sin
ninguna comorbilidad, como se representa en la siguiente presente grafica de
columnas.
Fuente: encuesta sobre adherencia terapéutica Morisky-Green-Levine
OBESIDAD DISLIPIDEMIA DIABETES NINGUNA
17
4 11
21
8
3
6
13
GraTica 10: DISTRIBUCION DE PACIENTES POR COMORBILIDADES Y GENERO
MUJERES HOBRES
43
Las comorbilidades no son un factor que influya sobre la adherencia terapéutica,
esto se muestra en la siguiente gráfica de columnas, pues el cumplimiento e
incumplimiento terapéutico es el mismo en ambos grupos de estudio.
Fuente: encuesta sobre adherencia terapéutica Morisky-Green-Levine
12
15
22
25
SIN COMORBILIDADES CON COMORBILIDADES
GraTico 11: DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR COMORBILIDADES Y ADHERENCIA TERAPEUTICA
ADHERENCIA NO ADHERENCIA
44
Gráfico 12: Se pudo observar que el 69% de los pacientes con monoterapia
tienen control de las cifras de tensión arterial versus los pacientes con politerapia
ya que en estos solo el 40% presenta cifras optimas de tensión arterial.
Fuente: encuesta sobre adherencia terapéutica Morisky-Green-Levine
69%
31%
MONOTERAPIA
40%
60%
POLITERAPIA
EN CONTROL
SIN CONTROL
45
Gráfico 13: Se observó que en los pacientes que se emplea monoterapia existe
una mayor adherencia terapéutica, y que en los pacientes con politerapia, existe
un mayor desapego al tratamiento médico. Esto se ilustra en la siguiente gráfica
de pastel.
Fuente: encuesta sobre adherencia terapéutica Morisky-Green-Levine
56%
44%
MONOTERAPIA
31%
69%
POLITERAPIA
ADHERENCIA
NO ADHERENCIA
46
Discusión: Para el sistema de salud nacional la hipertensión arterial, al igual que otras
enfermedades crónico degenerativas, juega un papel fundamental y por ello se
debe poner mayor atención y esfuerzo a esta entidad. Sobre todo al proceso de
mejoramiento de la adherencia terapéutica, que es uno de los aspectos más
destacados en la mirada actual de salud global. Este reciente enfoque viene a
complementar una de las flaquezas más importantes y menos señaladas de la
salud pública.
Este nuevo enfoque de la adherencia terapéutica, en donde se contempla la
heterogénea particularidad del comportamiento del ser humano y se da real
importancia a emprender acciones más integrales tanto en los tratamientos
médicos como en los métodos de prevención y promoción de la salud.
A partir de una contemplación detallada de los resultados obtenidos por medio de
esta investigación, podemos afirmar que la muestra estudiada corresponde
mayormente al sexo femenino, con un promedio de edad de 56 años, y que el
porcentaje de personas en edad laboral, es mayor en comparación a la del adulto
mayor. Al complementar estos datos entre sí, se forma una imagen de esta
muestra de pacientes, la cual esta constituida en forma predominante por
pacientes en edad productiva, con lo que se puede deducir que un substancial
número de personas estará expuesto a una enfermedad crónica que seguirá
interviniendo en su vida por largo tiempo más.
47
En la categoría de adherencia se observa que la muestra se proyecta como una
población poco adherente al tratamiento farmacológico, con un 32% del total. Si se
compara con los resultados de otras investigaciones tomadas como fundamento
por la OMS en este tema, se enuncia como una realidad compartida por la
mayoría de los países del mundo, en donde los porcentajes de adhesión a los
fármacos antihipertensivos tienen una variación entre el 50 y 70 %. Se deduce
también que según genero, el femenino es superior en forma porcentual al
masculino en conducta no adherente. Cabe destacar que al relacionar las
variables de adherencia y el control de la presión arterial se obtiene que un 100%
la presión arterial no controlada esta vinculada con la no adherencia.
Según la determinación del buen y mal control de presión arterial utilizando como
referencia a los 130/90 mm Hg, exigidos en la norma oficial mexicana, se obtiene
un predominio de un 67% de cifras de tensión arterial no controlada. Lo cual no se
encuentra muy distante de los datos obtenidos en la encuesta nacional RENAHTA
donde el 80% de la población obtuvo cifras de tensión arterial no controladas.
Cifras muy acordes a lo que hace mención la OMS, en donde advierte que
muchos países a pesar de contar con tratamientos eficaces y de tener a sus
pacientes bajo esquemas farmacológicos antihipertensivos, logran menos del 25%
de la presión arterial óptima. Esto a futuro se traduce en intervenciones de tipo
curativo-paliativas por la alta repercusión en el estado de salud de las personas y
al mismo tiempo en un mayor gasto sanitario por las múltiples implicaciones del
tema, mayores inversiones, más hospitalizaciones, etc.
48
Además en la frecuencia de comorbilidades, la patología predominante es la
obesidad seguida de la diabetes mellitus tipo 2 y en un porcentaje menor las
dislipidemias, lo que se asemeja a las cifras de prevalencia de comorbilidades de
pacientes con hipertensión arterial, que fue reflejada por la primera encuesta
Nacional RENAHTA. La presencia de comorbilidad se asocia a tratamientos más
complejos y a mayores exigencias en los cambios de hábitos de vida, además de
un mayor compromiso del paciente hacia su terapia, destacándose la importancia
de la conducta del paciente con su tratamiento y del múltiple apoyo que debe
recibir para fomentar una conducta saludable.
49
Conclusión: Uno de los principales hallazgos en la presente investigación esta relacionado con
la escasa adherencia terapéutica, pues el 68% de los pacientes no poseen una
adherencia terapéutica farmacológica, según lo expuesto por el cuestionario,
conjuntamente esto se asocia al 67% de personas que no poseen cifras de control
de tensión arterial que se establece como ideal.
Se encontró que de los pacientes que presentaban cifras de tensión arterial
elevada, todos resultaron ser no adherentes al tratamiento, ningún paciente con
adherencia terapéutica presentó cifras de tensión arterial elevada, con lo cual se
relaciona la falta de adherencia al descontrol hipertensivo de los pacientes.
En los pacientes hipertensos que recibieron tratamiento farmacológico en
modalidad de monoterapia se observó una mayor adherencia terapéutica
reflejada en el 56% de estos, lo cual se correlaciona con el 69% de estos mismos
pacientes con monoterapia, donde se presentaron cifras de tensión arterial dentro
de parámetros óptimos. Se considera que esto si influye en el paciente, pues es
mas fácil recordar tomar solo 1 fármaco a tener que tomar 2, 3 o hasta mas en el
caso de tener comorbilidades como diabetes y dislipidemias, cosa que en la
actualidad es muy frecuente.
A través del análisis comparativo entre los resultados de la investigación y la
bibliografía escogida, se revela una enorme diversidad de factores que se vinculan
con la adherencia terapéutica, como lo son la presencia de comorbilidades, el
esquema farmacológico de politerapia, el olvido de tomar los medicamentos, los
mitos culturales, el nivel sociocultural, etc.
50
Para el personal de salud, esta investigación nos confirma que estamos ante un
gran desafío para la salud publica, pues la complicación de un paciente con
hipertensión arterial el cual tenga un adecuado tratamiento, pero un mal apego a
este se reflejan como un fracaso terapéutico, pues siempre tendrá cifras
tensionales elevadas, con lo que al paso del tiempo se traducirá como un posible
evento cerebral vascular, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal
crónica, entre otras, repercutiendo como un desgaste económico para la familia y
el sistema de salud nacional.
51
Cronograma:
MES ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV
DIC
ENE
ACTIVIDAD
Búsqueda de información x x
Recolección de datos x x x
Análisis de datos x x
Resultados x x
Redacción del trabajo x X
Revisión X x
Correcciones x X x
Entrega del Trabajo X
Presentación X
52
Anexos: RECURSOS HUMANOS
Recurso Número Descripción
Investigadores 2
Búsqueda bibliográfica, atención médica, sistematización de información, análisis de datos, redacción de reporte de investigación en versión preliminar y definitiva.
Director de investigación 1
Revisión de documentos preliminares, asesoría metodológica y temática, aprobación de versiones preliminar y definitiva de los documentos emitidos.
RECURSOS MATERIALES
Recurso Número Descripción
Computadora 1 Requerida para procesamiento de texto y manejo de base de datos.
Conexión a internet móvil 2GB Requerida para la búsqueda de artículos
científicos y trabajo colaborativo web.
Sistema operativo OS X version 10.9.1 2 Requerido para ejecución del software
estadístico a utilizar.
Software Excel 1 Requerido para a manufactura y análisis de la misma.
Impresora HP 1 Requerida para impresión de instrumentos de recolección (tamizaje), protocolo y reporte.
Cartuchos de impresora 1 Requeridos para impresión de protocolo y reporte de investigación.
Hojas tamaño carta 200 Requeridas para impresión de protocolo y reporte de investigación.
53
Cuadro de operacionalización de variables.
variable Tipo Definición operacional Dimensiones
Sexo Cualitativa Condición por la que se diferencian los hombres de las mujeres
Masculino Femenino
Edad Cuantitativa Tiempo de vida de una persona desde que nace hasta el momento de la encuesta
30-39 40-49 50-59 >60
Presión arterial
Cuantitativa continua
Presión arterial que presenta el paciente
Esquema terapéutico empleado
Cualitativa Cantidad de fármacos ingeridos por el paciente
Monoterapia Politerapia
Comorbilidad cardiovascular
Cualitativa Enfermedades confluyentes en el mismo paciente
Diabetes Obesidad Dislipidemia
54
CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo __________________________________________________ he sido informado (a) por la Dra. Brenda Avalos Mendiola, que desarrolla un trabajo de investigación en la zona, acerca de la Adhesión al tratamiento farmacológico antihipertensivo, es por ello que yo:
1. Consiento libre y voluntariamente en colaborar en su trabajo relatando cual ha sido mi comportamiento en la toma de medicamentos antihipertensivos.
2. Permito que la Dra. Avalos utilice la información sin dar a conocer mi identidad y que la utilice con el fin que postula en su investigación.
3. Acepto que la Dra. Avalos tenga acceso a mi identidad, la que no será revelada por él manteniéndose el anonimato.
4. He sido informado que puedo retirar mi colaboración en cualquier momento sea previo o durante la entrevista.
______________________________ Firma
Villahermosa, Tabasco a ____ de ______________, 2013
55
Ficha clínica: Sexo: Edad: Presión arterial: Control de la presión arterial:
Esquema terapéutico utilizado:
Comorbilidad cardiovascular:
CUESTIONARIO MORISKY-‐GREEN-‐LEVINE Preguntas Si No ¿Se olvida alguna vez de tomar su medicamento para su HTA? ¿es descuidado con la hora de tomar la medicación? Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomarlos? Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomarlas? RESULTADO: Adherente: ________________________________________
56
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