Protocolo de Londres Presentacion Subsecretario

PROTOCOLO DE LONDRES

NOVIEMBRE 2013

Dirección Nacional de

Gestión y Calidad de Gestión y Calidad de ServiciosServicios

1.- Introducción2.- Modelo de análisis e

investigación de eventos adversos



1.- Introducción







MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS

ADVERSOS

BARRERAS YDEFENSAS

FISICAS

NATURALES

ADMINISTRA

TIVAS

HUMANAS

EA

FALLAS LATENTES

CONDICIONES QUEPREDISPONENA EJECUTAR

ACCIONESINSEGURAS

FALLAS ACTIVAS

DECISIONESGERENCIALES

Y

PROCESOSORGANIZA-CIONALES

PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES

VIOLACIONESCONCIENTES

ERRORES

ORGANIZACIÓNY

CULTURA

FACTORES

CONTRIBUTIVOSACCIONES

INSEGURAS

CASIEA

Protocolo de Londres


ADVERSOS

FALLAS LATENTES


Y


ORGANIZACIÓNY

CULTURA

FACTORES


INSEGURAS

FALLAS LATENTES

Decisiones gerenciales, cultura y procesos organizacionales que

predisponen a ejecutar acciones inseguras (conductas que se apartan

del deber ser).


ADVERSOS

FALLAS LATENTES


ACCIONES INSEGURAS


Y


PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ORGANIZACIÓNY

CULTURA

FACTORES


INSEGURAS

FACTORES CONTRIBUTIVOS:

CONDICIONES QUE PREDISPONEN A

ERRORES, POR ACCIONES U OMISIONES

INVOLUNTARIAS O POR VIOLACIONES

CONCIENTES DE NORMAS DE

SEGURIDAD.

ORIGENORIGEN FACTOR CONTRIBUTIVOFACTOR CONTRIBUTIVO

PACIENTEPACIENTECOMPLEJIDAD Y GRAVEDADCOMPLEJIDAD Y GRAVEDAD

LENGUAJE Y COMUNICACIÓNLENGUAJE Y COMUNICACIÓN

PERSONALIDAD Y FACTORES SOCIALESPERSONALIDAD Y FACTORES SOCIALES

TAREA Y TAREA Y TECNOLOGÍATECNOLOGÍA

DISEÑO DE LA TAREA Y CLARIDAD DE LA ESTRUCTURA; DISEÑO DE LA TAREA Y CLARIDAD DE LA ESTRUCTURA; DISPONIBILIDAD Y USO DE PROTOCOLOS; DISPONIBILIDAD Y DISPONIBILIDAD Y USO DE PROTOCOLOS; DISPONIBILIDAD Y CONFIABILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS; AYUDAS CONFIABILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS; AYUDAS PARA TOMA DE DECISIONESPARA TOMA DE DECISIONES

INDIVIDUOINDIVIDUOCONOCIMIENTO, HABILIDADES Y COMPETENCIACONOCIMIENTO, HABILIDADES Y COMPETENCIA

SALUD FÍSICA Y MENTALSALUD FÍSICA Y MENTAL

EQUIPOEQUIPOCOMUNICACIÓN VERBAL Y ESCRITACOMUNICACIÓN VERBAL Y ESCRITA

SUPERVISIÓN Y DISPONIBILIDAD DE SOPORTESUPERVISIÓN Y DISPONIBILIDAD DE SOPORTE

ESTRUCTURA DEL EQUIPO (consistencia, congruencia, etc)ESTRUCTURA DEL EQUIPO (consistencia, congruencia, etc)

AMBIENTALESAMBIENTALES

PERSONAL SUFICIENTE; MEZCLA DE HABILIDADES; CARGA DE PERSONAL SUFICIENTE; MEZCLA DE HABILIDADES; CARGA DE TRABAJO; PATRÓN DE TURNOS; DISEÑO, DISPONIBILIDAD Y TRABAJO; PATRÓN DE TURNOS; DISEÑO, DISPONIBILIDAD Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS; SOPORTE ADMINISTRATIVO Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS; SOPORTE ADMINISTRATIVO Y GERENCIAL; CLIMA LABORAL; AMBIENTE FÍSICO (luz, espacio, GERENCIAL; CLIMA LABORAL; AMBIENTE FÍSICO (luz, espacio, ruido) ruido)

ORGANIZACIONALES ORGANIZACIONALES Y GERENCIALESY GERENCIALES

RECURSOS Y LIMITACIONES FINANCIERAS; ESTRUCTURA RECURSOS Y LIMITACIONES FINANCIERAS; ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL; POLÍTICAS, ESTÁNDARES Y METAS; ORGANIZACIONAL; POLÍTICAS, ESTÁNDARES Y METAS; PRIORIDADES Y CULTURA ORGANIZACIONALPRIORIDADES Y CULTURA ORGANIZACIONAL

CONTEXTOCONTEXTO

INSTITUCIONALINSTITUCIONALECONÓMICO Y REGULATORIOECONÓMICO Y REGULATORIO

CONTACTOS EXTERNOSCONTACTOS EXTERNOS


ADVERSOS

FALLAS LATENTES


ACCIONESINSEGURAS

FALLAS ACTIVAS


Y


PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES


ERRORES

ORGANIZACIÓNY

CULTURA

FACTORES


INSEGURAS

FALLAS ACTIVAS

Acciones inseguras, por actuaciones u omisiones involuntarias o violaciones conscientes de normas de seguridad,

de quienes tienen a su cargo ejecutar la “tarea” (pilotos, controladores de tráfico,

cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, etc).

FALLAS ACTIVAS:

* DE EJECUCIÓN:

DESCUIDO

OLVIDO

* DE PLANEACIÓN:

EQUIVOCACIÓN (MISTAKE)

* VIOLACIÓN CONCIENTE de una norma

de seguridad.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS

BARRERAS YDEFENSAS

FISICAS

NATURALES

ADMINISTRA

TIVAS

HUMANAS

EA

FALLAS LATENTES


ACCIONESINSEGURAS

FALLAS ACTIVAS


Y


PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES


ERRORES

ORGANIZACIÓNY

CULTURA

FACTORES


INSEGURAS

CASIEA



2 . Investigación y análisis de eventos adversos



En todas las teorías relacionadas con el mejoramiento de la calidad, siempre se ha

planteado que lo que no se mide no se mejora, este concepto toma mayor fuerza cuando

sabemos que los errores en la práctica clínica causan lesiones o daños en el paciente, que

además de efectos en la morbilidad y mortalidad de los mismos , generan aumento en los costos

de la atención, efectos legales para los trabajadores del área de la salud y pérdida de

imagen para las instituciones

Es claro que para intervenir un problema es necesario, hacerlo visible , analizarlo, por lo que el Protocolo de Londres es una herramienta de análisis generadora de conocimiento , la cual a

partir de la identificación de las acciones inseguras y factores que contribuyeron a la

aparición del evento adverso durante la prestación de un servicio de salud permite

generar aprendizaje organizacional

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• Según este modelo , son muchos los factores que inciden en la secuencia de un evento adverso.

• Cuando se realiza el análisis del evento adverso hay que considerar cada uno de los elementos, comenzar con las acciones inseguras, luego con las barreras que fallaron, los factores que contribuyeron y finalmente con los procesos de la organización.



PROTOCOLO DE LONDRES

• Constituye una metodología de gestión de la calidad fundamental para la investigación de los eventos adversos por lo tanto de gran utilidad en la realización de las auditorías incidentales ( de Caso ) y programadas.

• Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones .

• La metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente.



INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)

IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR

• Cultura de seguridad y reporte (“cultura justa”)• Gravedad para el paciente• Potencial de aprendizaje



IDENTIFICACIÓN DEL SUCESO ADVERSO Y DECISIÓN DE

INVESTIGAR

• Una herramienta imprescindible para identificar sucesos adversos es la notificación de los mismos. Una vez identificado el suceso adverso, la institución debe decidir si inicia o no su análisis.



Selección del equipoinvestigador

• Experto en investigación y análisis de incidentes• Experto externo sin conocimiento médico• Directivo senior• Clínico senior (autoridad)• Miembro de la unidad donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente



SELECCIÓN DEL EQUIPO• En la Coordinación zonal

• Líder de Calidad de la Cordinación Zonal, Epidemiólog@• y Representante de la Dirección de Derechos humanos• Médic@ especialista de la Zona reconocido con gran conocimiento

médico en relación al caso (Ginecólogo no involucrado en la atención del caso) Autoridad clínica sénior.

• Líder de calidad del hospital donde ocurrió el incidente: miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente no involucrado directamente.




Obtención y organización de

información• Historia clínica completa• Documentos y formatos relacionados (protocolos y procedimientos)• Testimonios y observaciones inmediatas• Entrevistas conducidas a los involucrados• Condiciones relevantes (rotación y cambios de turno, equipo (s) de seguridad involucradosen el incidente)



OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

• Todos los hechos deben recolectarse tan pronto como sea posible:• -Historia clínica completa. 1.- El líder del equipo solicitará al responsable de las historias

Clínicas una copia de la historia clínica : legible, completa ordenada y foliada. Autorización del paciente o familiar para utilizar la copia de la historia clínica.

2.- Acuerdo de confidencialidad.

Se revisa la historia clínica desde el punto de vista documental y contenido , el equipo sacará lo puntos críticos, y evidencia del cumplimiento de la de estándares y normas de llenado de historia clínica





información

Establecer cronología del incidente

• Narración cronológica• Mapa tiempo-persona•Diagramas de flujo: a) secuencia de eventos como están documentados en políticas y procedimientos b) secuencia de eventos tal como sucedieron durante el incidente





información


IDENTIFICAR LAS ACCIONES

INSEGURAS

• Las personas involucradas usualmente saben qué y por qué ocurrió el incidente• Son acciones u omisiones específicas• Evite apreciaciones generales acerca de la calidad de atención• No explore acciones inseguras y factores contributivos simultáneamente



DEFINICIONES

• Acción insegura. Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.

Las acciones inseguras tienen dos características esenciales:

1. La atención se aparta de los límites de una práctica segura.

2. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.



IDENTIFICACION DE ACCIONES INSEGURAS

• El equipo investigador se reunirá y revisara toda la información obtenida debe puntualizar las acciones inseguras:

• Por cada institución definirá hallazgos.• Determinara acciones inseguras encontradas

luego de revisión de Historia Clínica y entrevistas.

• Prepara la plenaria con involucrados para definir acciones inseguras, factores contributivos y plan de acción.



ACCIÓN INSEGURA

Conducta que ocurre durante el proceso de atención de salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.

Las acciones inseguras tienen dos características esenciales:

1. La atención se aparta de los límites de una práctica segura.

2. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.

Ejemplos de acciones inseguras:1. No monitorizar, observar o actuar.2. Tomar una decisión incorrecta.3. No buscar ayuda cuando se necesita





información



INSEGURAS

IDENTIFICAR FACTORES

CONTRIBUTIVOS

• Identifique los factores contributivosde manera sistemática,siguiendo el diagramade causalidad de incidentes y una herramienta deanálisis causal

PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE ENTREVISTAENTREVISTA

LUGAR. Privado y relajado, lejos del lugar dondeocurrió el incidente. Permita que el entrevistado esté acompañado de alguien si lo desea.

EXPLIQUE EL PROPÓSITO DE LA ENTREVISTA. Averigüe qué pasó. Evite el estilo confrontacional.

ESTABLEZCA LA CRONOLOGÍA DEL INCIDENTE.Identifique el papel del entrevistado en el incidente. Establezca la cronología del incidente.

IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS. Explique al entrevistado el concepto de “acción insegura”. Invite al entrevistado a identificar acciones inseguras relevantes para el incidente.

PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE ENTREVISTAENTREVISTA

IDENTIFIQUE FACTORES CONTRIBUTIVOS. Explique al entrevistado el concepto de “factor contri-butivo”. Incentive, mediante ejemplos, la exploración sistemática de los factores contributivos.

CIERRE LA ENTREVISTA. Permita que el entrevistado haga todas las preguntas que tenga. Las entrevistas deben durar entre 20 y 30 minutos.



PLENARIA

• Se organizará una reunión con todo el personal involucrado en el incidente para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras.

• La gente que de alguna manera participó en el incidente usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió.

• El facilitador será el líder del equipo de investigación debe asegurarse de que las acciones inseguras sean conductas específicas –por acción o por omisión- en lugar de observaciones generales acerca de la calidad de atención.



IDENTIFICAR LOS FACTORES CONTRIBUYENTES

• Identificar las condiciones asociadas con cada acción insegura. Cuando hay un gran número de acciones inseguras es bueno seleccionar las más importantes y proceder a analizarlas una a una.

• En la figura se muestra un diagrama de espina de pescado asociada a una acción insegura, teniendo en cuenta los factores contribuyentes.









información



INSEGURAS

IDENTIFICAR FACTORES

CONTRIBUTIVOS

RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN

• Priorice los facotres contributivos• Diseñe las acciones para corregir los factores contributivos• Nombre responsables de las acciones• Defina tiempo de implementación de las acciones• Identifique los recursos que se requieren• Cierre el plan cuando se haya terminado• Defina plazo para verificar la eficacia del plan de acción

• El análisis retrospectivo de eventos adversos o incidentes tiene como finalidad averiguar cuáles son las causas subyacentes a los mismos para implantar medidas de mejora o barreras.

• http://www.slideshare.net/rinerporlles/auditoria-protocolo-de-londres

http://www.slideshare.net/rinerporlles/auditoria-protocolo-de-londres

http://www.slideshare.net/rinerporlles/auditoria-protocolo-de-londres

RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN

El ultimo paso consiste en establecer un plan de acción y recomendaciones para mejorar las debilidades encontradas.

El plan de acción debe incluir la siguiente información:

• Dar prioridad a los factores que contribuyen en términos de su importancia para la seguridad de la futura prestación de asistencia sanitaria.

• Enumerar las acciones para hacer frente a estos factores contributivos que determine el equipo de investigación

• Identificar quien es responsable de implementar las acciones.• Definir fecha de implementación de las acciones.• Identificar y asignar los recursos necesarios.• Hacer seguimiento a la ejecución del plan.• Aprobación oficial de las acciones a medida que se completen. (indicador)• Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.



El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la organización. Tener en cuenta la complejidad , los recursos que requieren, el nivel decisorio, y del control del que dependen

http://www1.imperial.ac.uk/resources/C85B6574-7E28-4BE6-BE61-E94C3F6243CE/londonprotocol_e.pdf

ACCIONES PARA ENFRENTAR LOS FACTORES CONTRIBUTIVOS

NIVEL DE RECOMENDACIÓN (INDIVICUAL , EQUIPO, DIRECION, ORGANIZACIÓN)

RESPONSABLE DE IMPLEMENTAR ACCIONES

TIEMPO DE IMPLEMENTACION DE ACCIONES

RECURSOS REQUERIDOS

INDICADOR DE CUMPLIMIENTO PARA SEGUIMIENTO

FECHA DE SEGUIMIENTO PARA EVALUAR LA EFECTIVIDAD DEL PLAN

CIERRE FORMAL







Gracias por su atención

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