PROTOCOLO DE MANEJO ENDOSCOPIOS FLEXIBLES, … · Seleccione un hisopo adecuado al diámetro de los canales del equipo 5. Introduzca el hisopo en forma de espiral por los canales

PROTOCOLO DE MANEJO ENDOSCOPIOS FLEXIBLES, CONTAMINADOS CON

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

PAMELA PINOCHET CORTÉS

XXIII CONGRESO NACIONAL DE ESTERILIZACIÓN SPECH “ Círculo de reprocesamiento clave , para la atención segura y de calidad del paciente ”

Sección transversal de endoscopio flexible

( Diseño complejo y múltiples canales internos)

( diámetros 2,8 mm a 3,8 mm)Clin Microbiol Rev 04, 2013; 26(2):231-254

Endoscopios contaminados

Sangre, secreciones, y MO

Difíciles de limpiar No efectividad de la DANRiesgo de transmisión

Riesgo de formación de biopelícula

Koleva et la. Endoscopy 41:913-916/ Alavarado et al, Am J Infect

Control 28:138-155

EU Pamela Pinochet Cortés

DEFINICIÓN DE DAN.

Procedimiento por el cual undesinfectante químico de altonivel elimina agentesmicrobianos con el objetivo deevitar la transmisión cruzada deagentes patógenos comoMycobacterium tuberculoso,Enterobacterias y otros,excepto la eliminación deesporas.


• El desinfectante, debe estar en contacto con toda la superficie externa einternas del endoscopio.

• El tiempo de inmersión es según indicación del fabricante.(min. 10 Min.)

• Importante: Fija las proteínas, por lo que su acción se ve modificada por lapersistencia de restos orgánicos.

Desinfección de Alto Nivel



REPROCESAMIENTO DE EQUIPOS FLEXIBLES

PASOS PARA EL REPROCESAMIENTO


• DESCONTAMINACIÓN.

• PRE LIMPIEZA

• LIMPIEZA

• DESINFECCION

• ENJUAGUE

• SECADO


• Se debe irrigar con agua el equipo en el lugar de utilización para evitar que materia orgánica se seque y adhiera en el interior del equipo.

• Se puede usar detergente enzimático en espuma con dosificador especial para canulados.

1. DESCONTAMINACIÓN

2. PRE LAVADO

• Retirar restos de secreciones poniéndolo bajo el chorro de agua pasando una esponja / o compresapor el tubo de inserción y a la vez aspirando agua.

• Enseguida se realiza la revisión de indemnidad del equipo. Esta revisión consiste en una inspecciónvisual del equipo para detectar alguna alteración.


Revisión de indemnidad del equipo:


• Revisar y observar el tubo de inserción.

• Revisar estado de la goma protectora del extremo distal (sección flexora.)

• Revisar válvulas: - aspiración - aire / agua

• Revisar la entrada del canal de biopsia y cambiar la goma si es necesario.

• Revisar la angulación del instrumento moviendo los comandos.

• Revisar la óptica observando por el ocular en los equipos que lo tengan.

• Observar si existen puntos negros y contabilizarlos.

1. Depende de la indicación del fabricante de endoscopio

2. Se conecta el manómetro o insuflador al equipo. Insuflar

hasta 20mmhg y observar, si presenta variación en la

presión.

3. Si no presenta variación la presión del manómetro, la

prueba esta correcta. Se retira todo el aire ingresado,

hasta que la aguja del manómetro vuelva a 0 mmhg.

Registrar en libro correspondiente.

4. En caso de presentar variación de la presión, repetir la

prueba en recipiente de agua, si se observan burbujas, el

equipo presenta filtración y debe ser enviado a Equipos

Médicos.

Procedimiento de Prueba de Hermeticidad


4. LAVADO MANUAL

Materiales:

• Recipiente plástico exclusivo para cada equipo endoscópico.

• Detergente enzimático ( preparar de acuerdo a las instrucciones de cada fabricante )

• Cepillos de limpieza.

• Hisopos

• Escobilla desechable con esponja.

• Compresas

• Jeringa 20cc o 50cc.

• Oxigeno o aire comprimido para secar canales internos.

• EPP: Guantes de procedimiento, antiparras y pechera


1. Se retiran los accesorios y se sumergen junto al equipo en un recipiente con detergente enzimático, según dilución del fabricante, Procurar cubrir todo el equipo y dejarlo en la solución el tiempo que indica el producto.

2. Con una compresa, limpiar la superficie externa del equipo en toda su extensión, poniendo énfasis en las entradas de los canales y comando del equipo.

3. Limpiar con cepillo las válvulas de aspiración/succión. Y canales de trabajo



4. Seleccione un hisopo adecuado al diámetro de los canales del equipo

5. Introduzca el hisopo en forma de espiral por los canales de trabajo y succión, hasta que salga por el extremo distal, luego lave el cepillo verificando el arrastre de la materia orgánica y retire.

6. Conectar adaptador de limpieza compatible con el equipo, irrigar con jeringa todos los canales del equipo (250 a 300 ml/canal)

7. Enjuague el equipo con agua bidestilada estéril con la bomba irrigadora por los canales del equipo enel caso de DAN manual.

8. Seque el equipo con compresa retirar el exceso de agua.


DAN MANUAL

Descontaminación Pre lavado manual

(Irrigación)

Pre lavado Manual (Limpieza

Mecánica).

DAN Manual

Enjuague SecadoAlmacenamiento


DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (D.A.N.)MANUAL

La tendencia actual en el reprocesamiento de equipos flexibles, las guías nacionales e internacionales, plantean la automatización del proceso de desinfección de alto nivel (DAN), con la finalidad de estandarizar un proceso critico.


• Verificar fecha de vencimiento del desinfectante manual, en el contenedor estéril de preparación.

Nota: Inspeccionar visualmente la solución del desinfectante en el contenedor antes de su uso, con el fin de detectar la presencia de precipitados.

• Chequear la concentración efectiva de la solución desinfectante diariamente antes de su uso. Tiempo de duración según recomendación del fabricante


DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (D.A.N.) MANUAL


• El operador debe estar protegido con EPP.

• Sumergir el equipo y sus accesorios en solución desinfectante, irrigando con jeringa en forma abundante.

• Dejar sumergido el tiempo indicado de acuerdo a tipo de desinfectante a usar. Cronometrar el tiempo

• Retire el equipo del contenedor con técnica aséptica (guantes estériles, mascarilla, gorro y delantalestéril).

DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (D.A.N.) MANUAL

ENJUAGUE

• Tener un recipiente estéril con agua bidestilada donde se sumerge el equipo.

• Enjuague el equipo con abundante agua bidestilada estéril e irrigue con jeringa estéril (NO menos de 300 ml por lumen) los canales internos hasta que salga el agua bidestilada transparente y no queden manchas azules en el equipo, lo que indica que no han quedado restos de OPA.

• Use una jeringa estéril y flashee con 30cc de alcohol al 70% y luego inyecte aire para remover el alcohol.


• Su objetivo:

1. Aumentar la eficacia de la desinfección.

2. Facilita el secado del equipo

Irrigación con Alcohol al 70%:


DAN AUTOMÁTIZADO

Descontaminación Pre lavado manual

(Irrigación)

Pre lavado Manual (Limpieza

Mecánica).

Uso de RAE:

Lavado

DAN

Enjuague

Secado

SecadoAlmacenamiento


• El objetivo, es eliminar los restos de material orgánico (sangre y otras secreciones), que puedencomprometer la eficacia de la fase de desinfección.

• Se realiza test de hermeticidad manual.

• Se realiza de forma manual y su eficacia es personal dependiente, por lo que debería ser llevada acabo de forma metódica por personal auxiliar especializado.

Descontaminación y pre lavado manual (limpieza mecánica)


Se puede complementar la limpieza manual y mecánica con un equipo irrigador de canales.


Etapa ING Etapa ESP Tiempo mínimo no configurable Tiempo configurable.

Sheath test Prueba de Fuga 40 seg 0 seg

Flush Flashado 1 min 30 seg

Soak 1 Remojo 1 (1) 7 min 1 min

Soak Rinse 1 Enjuague del remojo 1 (2) 7 min 1 min

Disinfect Desinfección (3) 16 min 10 min

Rinse 1 Enjuague 1 (4) 4 a 6 min 1 seg

Rinse 2 Enjuague 2 (5) 4 a 6 min 1 seg

Alcohol Alcohol 30 seg 15 seg

Air Aire 2 min 2 min

Programa de Reprocesadora de Endoscopios

(1) Se sumerge completamente el equipo en detergente enzimático puro por 5 minutos, no diluido. Incluye irrigación de canales.

(2) Enjuague con agua filtrada del reprocesador.

(3) Sumerge el equipo completamente en OPA por 10 minutos.

(4) 1° enjuague es con agua filtrada, llena la cuba, limpia los canales y desagua.

(5) 2° enjuague es con agua filtrada nueva, llena la cuba, limpia los canales y desagua.


• Lavado e irrigación de todos los canales de losequipos flexibles con detergente enzimático, segúnrecomendación del fabricante.

Proceso estandarizado (igual)

• Cantidad de tiempo.

• Cantidad de detergente.

• Flujo en los canales.

• Fuerza y presión de arrastre.

REPROCESAMIENTO AUTOMÁTICO.


1. Realizan en esta fase de forma automática con una eficacia similar a ladel proceso manual, pero no hay arrastre mecánico.

2. Se elimina la posibilidad de un error humano en el proceso de

desinfección.

3. El proceso está estandarizado, por lo que puede ser validado paso a paso.

4. Informa mediante alarmas alguna falla en el proceso.

5. Evitan el contacto mantenido del personal con los agentes químicos y el

material contaminado y disminuyen el riesgo de dañar los endoscopios.

VENTAJAS DEL DAN AUTOMÁTICO


En el reprocesamiento automático de los endoscopios (RAE) asegura la exposición de todas las superficies internas y externas al desinfectante químico.

Si se interrumpe un ciclo de RAE, no es posible asegurar la desinfección y hay que repetir todo el proceso.


El endoscopio debe ser enjuagado para eliminar todos los restos del desinfectante y evitar los posiblesefectos tóxicos de este sobre los pacientes.

Se debe realizar con agua de osmosis o en su defecto agua desmineralizada estéril para evitar unaposible contaminación del endoscopio (bacterias como Pseudomona pueden colonizar los tapones delos recipientes de agua).

• Siempre descartar el agua de enjuague después de cada uso para evitar una concentración de

desinfectante que pueda dañar la mucosa .

ENJUAGUE


• Secado Crítico

• Ambiente húmedo facilita multiplicación de MO.

• Evita recontaminación.

• Manual

• Aire filtrado.

• Automático

• Entre procedimientos ciclo secado corto.

• Final día secado intensivo.

SECADO


• Tanto la superficie externa como los canales del endoscopio, deben ser cuidadosamente secados paraevitar el crecimiento bacteriano que puede verse favorecido por un ambiente húmedo.

• Mayor riesgo en equipo de gastroenterología y coloproctología dado su longitud.

Secado



• Seque el equipo con aire comprimido y técnica aséptica (compresa estéril, mascarilla, protección auditiva)

• Envuelva el equipo en una manga plástica estéril y fije. Rotule señalando: fecha de proceso, fecha de vencimiento y responsable.

Pseudomona Aeruginosa• Gram negativo oportunista.

• Ambientes húmedos

• Sistema agua , canales del equipo flexible húmedos

• Serotipo 10 mayor frecuencia de aislamientos

• Forma biopelícula

• Riesgos

• Canales internos copio y circuitos de las maquinas reprocesadoras

• Fuentes brotes

• Limpieza inadecuada, desinfectantes concentración no adecuada, botellas de agua de los equipos flexibles contaminada, suministro agua.


Pajkos A, Vickery K, Cossart Y. 2004. Is biofilm accumulation on endoscope tubing a contributor to the failure of cleaning and decontamination?, J. Hosp. Infect. 58:224 –229.

Classen DC, Jacobson JA, Burke JP, Jacobson JT, Evans RS. 1988. Serious Pseudomonas infections associated with endoscopic retrograde colangiopancreatography. Am. J. Med. 84:590 –596.

Alvarado CJ, Stolz SM, Maki DG. 1991. Nosocomial infections from contaminated endoscopes: a flawed automated endoscope washer. An investigation using molecular epidemiology. Am. J. Med. 91(3B:S272– S280.

• Los Equipos deben ser almacenados en los muebles específicos.

• Con la etiqueta de rotulación visible.

• Almacenar los endoscopios siempre en posición vertical evitando que el equipo quede acodado.

• En el caso de que equipos sean trasladados a otros servicios, deben ser guardados solo en contenedores que permitan su adecuada limpieza y desinfección con alcohol al 70%.

• No utilizar las maletas de fábrica.

Almacenamiento


• La botella de agua e insuflación se puede contaminar por bacterias como Pseudomona, por lo que serecomienda realizar su limpieza y desinfección de “alto nivel” después de cada jornada de trabajo.

Importante


Los cambios a un nuevo concepto de DAN …


4-6 Log 10

-6 Log 10

El riesgo de las infecciones ha aumentado.

• Carbapenem-resistant

Enterobacteriaceae – CRE

• Tratamiento limitado o

inexistente

• Alta tasa de transmisión 6-46%

• Alta mortalidad ~ 50%

• Reportes adicionales de otros

organismos multiresistentes.

• www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/


Tendencias globales: Propuesta de reclasificación deendoscopios como dispositivos críticos.

Source: Dr. William Rutala, APIC 2016Sterilization and Disinfection: The Good, the bad and the ugly EU Pamela Pinochet Cortés

• Entre otros, el panel incluyo a Dr. Rutala, Dr Andrew Ross y Dr. Zachery

• Rubin (UCLA Med Center)

• “Cuando sea posible, los duodeno endoscopios deben ser esterilizados para aumentar el nivel de seguridad.

• Medicas adicionales recomendadas:

La FDA buscó una opinión clínica de un grupo de 10 expertos.


Orden ascendente de resistencia de MO a los agentes desinfectantes/esterilizantes

Prion.

Esporas (Clostridium Difficile)

Mycobacterias.

Pequeños, Virus no envueltos. (Norovirus)

Esporas de Hongos.

Gram negativos Bacterias. (CRE, Acinetobacter)

Hongos vegetativos y algas.

Grandes, Virus no envueltos.

Gram positivos bacterias. (MRSA, VRE)

Virus envueltos (Ebola, MERS-CoV)

MO Más Susceptibles

MO Más Resistentes

Disinfection and Sterilization: Current Issues and New Technologies. APIC 2016. William A. Rutala. PhD. MhD


Clostridium Difficile


Clostridium DifficilePrincipal patógeno responsable de la diarrea adquirida en pacientes hospitalizados.

La incidencia de la infección por Clostridium Difficile ha ido en aumento, tanto en pacientes hospitalizados como en la comunidad.

Esto se debe:

1. Aparición de cepas hipervirulentas.

2. Uso indiscriminado de antibióticos (fluoroquinolonas).


Bacteria anaerobia Gram(+), formadora de esporas.

Formas vegetativas de CD ingeridas son eliminadas en el estómago y sólo un 1% del inóculo, llega al intestino delgado.

Las esporas, son resistentes a la acidez del estómago y pueden germinar en el intestino delgado con la exposición a las sales biliares, reactivándose a su forma vegetativa.


https://www.google.cl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjCqLvopMzbAhUIIpAKHSo3APgQjRx6BAgBEAU&url=https://www.istockphoto.com/es/foto/bacterias-de-clostridium-difficile-gm661440658-120599165&psig=AOvVaw0BODg-l_WGnzuPFb64m6ON&ust=1528829434223091

El diagnóstico de la infección por Clostridium Difficile, se hace en función al cuadro clínico y al estudio de deposiciones positivo o menos frecuente, en relación a los hallazgos de la colonoscopía.

https://ih0.redbubble.net/image.481696974.2328/flat,550x550,075,f.u3.jpg


Preocupación por la importancia epidemiológica del Clostridium Difficile….

Protocolo de Manejo de Colonoscopios C.Difficile

Dar Mayor seguridad al proceso

ClostridiumDifficile

DAN


Se debe irrigar con agua bidestilada, el equipo en el lugar de utilización para evitar que materia orgánica se seque y adhiera en el interior del equipo.

DESCONTAMINACIÓN

Estos deben ser trasladados desde las salas de procedimiento, debidamente rotulados “clostridiumdifficile”


EN SALA DAN…


Prevenir y evitar la infección cruzada por el uso de equipos flexibles infectados con clostridiumDifficile.

Realizar, una descontaminación previa con cloro a una concentración de 1000 ppm, con el fin de poder manipular y realizar desinfección de alto nivel en forma segura.

REPROCESAMIENTO DE LOS EQUIPOS FLEXIBLES (Coloscopios y endoscopios) CONTAMINADOS CON CLOSTRIDIUM DIFFICILE


Elementos de Protección personal desechables


REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS CON C. DIFFICILE

Descontaminación Prelavado con Hipoclorito a

1000mpp

Lavado Manual (Limpieza

Mecánica e Irrigación).

DAN Manual

o

DAN Automático

SecadoAlmacenamiento


1. Preparar en un contenedor utilizado solo para este procedimiento, cloro en una concentración de1000 ppm.


PRELAVADO CON HIPOCLORITO DE SODIO

2. Se retiran los accesorios:- Tapa negra del canal de trabajo- Tapa azul canal de aspiración- Tapa roja canal de insuflación.

3. Se sumergen, junto al equipo en el recipiente con cloro a una concentración de 1000ppm


4. Revisar, que el equipo quede totalmente sumergido.

5. Con una jeringa de 50 cc, irrigar 200 ml de la dilución de cloro en cada canal del equipo (4 flashes con jeringa por cada canal).


6. Dejar sumergido el equipo y los accesorios, por un periodo de 10 minutos cronometrados.


7. Preparar una nueva dilución de cloro de 1000 ppm.

8. Desinfectar: mesones, todos los elementos utilizados (manómetro) o que hayan tenido contacto con

el equipo o manipulados por el operador.


9. Eliminar todos los elementos de protección personal e insumos desechables utilizados.


10. Depositar el equipo en lavadero de área sucia.

11. Eliminar dilución utilizada de cloro del contenedor.

12. Enjuagar el equipo con abundante agua.


13. Irrigar el equipo con 50 cc 100 ml agua en cada canal del equipo , mediante una nueva jeringa.

14. Realizar procedimiento de lavado normal y reprocesamiento del equipo normado institucionalmente.


Las esporas de CD son resistentes al calor y al alcohol junto con otros agentes antisépticos, y pueden permanecer viables en el ambiente hospitalario por hasta 5 meses. Kim et al. J Inf Dis 1981; 143: 42

La desinfección de las superficies, se debe realizar con agentes efectivos contra las esporas como soluciones en base a hipoclorito


Mejora en el proceso de DAN en Clínica las Condes


Desde el año 2011 , se realiza punto 0 cada 3 meses a todos los equipos flexibles.

Se esterilizan en Oxido de etileno la totalidad de equipos flexibles con canal de trabajo y/o irrigación utilizados en la institución.


Realización de cultivo según protocolo

Institucional

Cada 3 mesesCopio llega desde

EEMM por Reparación

Utilizado en paciente con MO

Multiesistente

CRITERIOS PARA REALIZACIÓN DE PUNTO 0 EN EQUIPOS FLEXIBLES


Se realizan cultivos corrientes y anaeróbicos al azar para evaluar el proceso de desinfección de alto nivel.

Existe protocolo de manejo ante cultivos (+).


Recomendaciones Actuales de Reprocesamiento de Equipos Flexibles

(W. Rutala)


• Realizar una de las siguientes acciones:

Reprocesamiento 1° Reprocesamiento 2° Vigilancia Microbiológica

DAN Esterilización en ETO Periódica

DAN DAN Periódica Alta

DAN ----- Cuarentena hasta resultado cultivo (-)

Esterilizacion Ac. Paracético Enjuague con agua de osmosis Periódica

DAN ------ Periódica

Source: Dr. William Rutala, APIC 2016Sterilization and Disinfection: The Good, the bad and the ugly


ATP Eficiencia del Lavado Microbiología Eficiencia DAN

Manejo Fácil manejo a nivel de usuario

Requiere manejo de personal experto en servicio de laboratorio

Detección de fallas Inmediatas Luego de cultivo del equipo

Resultados 2 minutos 24 Horas

Acciones Correctivas Inmediatas Posterior a la utilización del equipo.

Riesgo Disminuye los riesgos Permite monitorizar el proceso completo

Seguridad del Proceso Se rechaza el procedimiento y se repite el lavado del copio

Evaluación del procedimiento. Punto 0 de copios en ETO

Estudio de ATP Eficiencia del Lavado y Microbiología Tradicional en la DAN


MO Emergente

Exigencias

Desafíos

Oportunidades de mejoras

Personalcapacitado

Supervisión

Normativas y Recomendaciones.

Mejores Prácticas


1. 2016 Top 10 Health Technology Hazards. What technology hazards are lurking in your hospital? Available at: https://www.ecri.org/Pages/2016-Hazards.aspx. Accessed1/25/2016.

2. 6 New Evidence-Based Practices For Implementing More Effective Processing Of Flexible Endoscopes in; AORN Periop Insider, 1/13/2016.

3. AORN’s Revised Model for Evidence Appraisal and Rating. In: AORN Journal, January 2016 vol. 103, No.1 p60-72.

4. AORN Guideline for Processing Flexible Endoscopes. In: Guidelines for Perioperative Practice. Denver, CO: AORN, Inc; 2016:675-758.

5. Putnam K. Preventing biofilm formation in flexible endoscopes. In AORN Journal, January 2016 vol. 103, No.1 pP7-P8.

6. Putnam K. Benefits of collaborating with sterile processing personnel. In AORN Journal, January 2016 vol. 103, No.1 pP4.

7. Source: Dr. William Rutala, APIC 2016. Sterilization and Disinfection: The Good, the bad and the ugly

8. Dra . Lital Meyer S.(1), DR. Ricardo Espinoza A. (2), Dr. Rodrigo Quera P. (3). [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(3) 473-484]INFECCIÓN POR Clostridium difficile:EPIDEMIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS.

9. Norma y procedimientos de desinfección de alto nivel. Año 2016. Clínica Las Condes.

10. WGO/WEO Global Guideline Endoscope disinfection.

11. Consenso chileno de prevención, diagnóstico y tratamiento de la diarrea asociada a Clostridium difficile. Rev. chil. infectol. vol.33 no.1 Santiago feb. 2016

12. INFECCIÓN POR Clostridium difficile: EPIDEMIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS. DRA. LITAL MEYERS., DR. RICARDO ESPINOZA A, DR. RODRIGOQUERA P.

13. Características clínicas y endoscópicas en diarrea hospitalaria asociada a infección por Clostridium difficileClinical and endoscopic features in patients with hospital-acquired diarrhea associated with Clostridium difficile infection. Author links open overlay panelJ.A.Velarde Ruiz-Velascoa J.M.Aldana-LedesmaaM.A.Ibarra-EstradabS.A.Aguirre DíazcJ.A.Fernández-RamírezdF.Cárdenas-LaradF.Álvarez LópezaL.E.Rodríguez-NoriegacH.R.Pérez-GómezcM.R.Morfín-Oterocd. Revista de Gastroenterología de México. Volume 82, Issue 4, October–December 2017, Pages 301-308.

14. The British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Guidelines for Decontamination of Equipment for Gastrointestinal Endoscopy (2014) Available from: http://www.bsg.org.uk/clinical-guidance/general/guidelines-for-decontamination-of-equipment-for-gastrointestinal-endoscopy.html.

15. Dr. William Rutala, APIC 2016. Sterilization and Disinfection: The Good, the bad and the ugly.

16. Disinfection and Sterilization: Current Issues and New Technologies. APIC 2016. William A. Rutala. PhD. MhDEU Pamela Pinochet Cortés

BIBLIOGRAFIA

https://www.ecri.org/Pages/2016-Hazards.aspx

EU Pamela Pinochet CortésMuchas gracias.

Documents

PROTOCOLO DE MANEJO ENDOSCOPIOS FLEXIBLES, … · Seleccione un hisopo adecuado al diámetro de los canales del equipo 5. Introduzca el hisopo en forma de espiral por los canales