Protocolo de Obstetrícia dos Plantões da Maternidade Sinhá ... · PDF file1 Protocolo de Obstetrícia dos Plantões da Maternidade Sinhá Junqueira Segunda edição – junho 2013

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Protocolo de Obstetrícia

dos Plantões da Maternidade Sinhá

Junqueira

Segunda edição – junho 2013

Nesta segunda edição foram acrescentados novos temas e revisados alguns dos assuntos

escritos anteriormente. Também foram colocados os cartazes mnemônicos do ALSO

modificados. Todos os protocolos foram previamente apresentados ao grupo e somente

foram “publicados” após a concordância de todos que quiseram se manifestar.

Constantemente os temas estão sendo revisados e sempre acrescentaremos novos

assuntos. Estão disponíveis no site da Unimed, na área do cooperado.

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Índice

1. Exames de pré natal ---------------------------------------------------------- 03

2. Partograma -------------------------------------------------------------------- 08

3. Abortamento ------------------------------------------------------------------ 15

4. Óbito Fetal --------------------------------------------------------------------- 22

5. Hipertensão Arterial e Gravidez -------------------------------------------- 26

6. Corticoterapia ----------------------------------------------------------------- 32

7. Sulfatação ---------------------------------------------------------------------- 35

8. Trabalho de parto prematuro ------------------------------------------------ 39

9. Profilaxia da transmissão vertical do HIV -------------------------------- 45

10. Profilaxia da infecção do Sprepto beta hemolítico Grupo B ----------- 52

11. Prevenção de infecção no sítio cirúrgico em obstetrícia ---------------- 55

12. Cardiotocografia -------------------------------------------------------------- 57

13. Diabetes Gestacional --------------------------------------------------------- 65

14. Infecção do Trato Urinário na Gestação ----------------------------------- 73

15. Corioamniorrexe -------------------------------------------------------------- 78

16. Distócia de Ombro (Cartaz ALSO) ----------------------------------------- 86

17. Parto Vaginal Assistido – Fórcipe (Cartaz ALSO) ----------------------- 88

18. Prolapso de Cordão Umbilical (Cartaz ALSO) --------------------------- 89

19. Iminência de Eclampsia / Eclâmpsia (Cartaz ALSO) -------------------- 90

20. Reaminação Fetal (Cartaz ALSO) ------------------------------------------ 91

21. Reanimação Materna (Cartaz ALSO) -------------------------------------- 92

22. Reanimação Neonatal (Cartaz ALSO) ------------------------------------- 93

23. Classificação da Frequência Cardíaca Fetal Intra Parto (Cartaz ALSO) – 95

24. Hemorragia Puerperal (Cartaz ALSO) -------------------------------------- 96

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Título:

Exames de Rotina de Pré Natal

Autor: Rodrigo Coelho Franco

1. Descrição:

Após reunião realizada em 26/06/2011 na Maternidade Sinhá Junqueira com vários

colegas do grupo, ficou estabelecido o seguinte protocolo mínimo abaixo:

OBS –

1. No momento da internação, quando não constar no cartão de pré natal os

exames da rotina básica, em particular as sorologias (Toxoplasmose,

HBSAg, HIV, VDRL, HCV), complementar com nova solicitação.

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1ª consulta 24-28 sem. 3º trim.

Hemograma X

Tipo sanguineo/Rh X

Coombs indireto X* X* X*

Glicemia de jejum X

GTT 75g X*** X

Anti-HIV X X X

HBS-Ag X

Anti-HCV X

VDRL X X X

Toxoplasmose IgG/IgM X X** X**

Rubéola IgG X

TSH X

Urina 1 X X

Urocultura X X

Cultura Swab Vaginal X

Colpocitologia X

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* Se Rh negativo

** Se IgG negativo

*** Se GJ >= 85mg%

**** Se possível

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ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA

Autor: Comissão de protocolos da Ginecologia/Obstetrícia da Unimed de Ribeirão

Preto

Gestação de baixo risco

Autorizadas 5 (cinco) ultrassonografias obstétricas durante a gestação de baixo

risco. (CID: Z.34.9)

O primeiro exame pode ser realizado entre a 6ª e a 8ª semanas de gestação (US

transvaginal).

O segundo exame deve ser realizado entre a 11ª e a 14ª semanas de gestação

(ideal entre a 12ª e a 13ª semanas), para avaliação da transluscência nucal.

O terceiro exame deve ser realizado entre a 20ª e a 24ª semanas de gestação para

avaliação da morfologia fetal de forma mais completa, sempre via abdominal (US

obstétrico).

O quarto exame deve ser realizado da 30ª semana de gestação em diante para

avaliação do desenvolvimento e bem estar fetal, sempre via abdominal (US obstétrico).

O quinto exame obstétrico, no último mês de gestação, se houver indicação.

Gestação de alto risco

A critério clínico, mediante justificativa, poderão ser solicitados outros exames em

intervalos menores.

2. Pontos de Atenção:

Nas gestações de alto risco seguir protocolo específico para cada patologia.

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3. Anexo:

Não se aplica

4. Codificação Básica:

Z34.0 Supervisão de primeira gravidez normal

Z34.8 Supervisão de outra gravidez normal

Z34.9 Supervisão de gravidez normal, não especificada

5. Palavras Chave:

Exames de rotina de pré natal; gestação de baixo risco.

6. Fontes:

Reunião de 26/06/2011 com Ginecologistas/Obstetras da Unimed após avaliação

dos protocolos abaixo:

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de

São Paulo;

Secretaria Municipal da Saúde – Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto – SP;

Ministério da Saúde – Governo Federal.

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Título:

Partograma


Para a construção do partograma, algumas observações são necessárias, exigindo da

equipe uma padronização completa.

1. No partograma cada divisória corresponde à uma hora na abscissa (eixo x) e a um

centímetro de dilatação cervical e de descida da apresentação na ordenada (eixo y).

2. Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de

parto (duas a três contrações eficientes em 10 minutos, dilatação cervical mínima

de 3 cm). Em caso de dúvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade de

dilatação de 1cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma o diagnóstico de

fase ativa do trabalho de parto.

3. Realizam-se toques vaginais subsequentes, a cada 2 horas, respeitando em cada

anotação o tempo expresso no gráfico. Em cada toque deve-se avaliar a dilatação

cervical, a altura da apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das

águas e do líquido amniótico, quando a bolsa estiver rota – por convenção, registra-se a

dilatação cervical com um triângulo e a apresentação e respectiva variedade de

posição são representadas por uma circunferência.

4. O padrão das contrações uterinas e dos batimentos cardíacos fetais, a infusão de

líquidos e drogas e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados.

5. A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico, traçando-

se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e em paralelo, quatro horas após,

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assinala-se a linha de ação, desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de

parto (Phillpot & Castle, 1972).

OBS -

1. Partograma abaixo montado para apresentação cefálica fletida

2. Apresentações cefálicas defletidas e pélvicas – cesariana

3. Situação transversa e obliqua - cesariana

Linha de alerta e linha de ação (Philpott & Castle, 1972)

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Modelo de ficha com partograma, e respectivas linhas de alerta e ação, e outros

registros de interesse no acompanhamento do trabalho de parto

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RELAÇÕES ÚTERO-FETAIS

ATITUDE : relação das diferentes partes fetais entre si.

A atitude é de flexão da coluna vertebral para diante, com a cabeça levemente fletida, e

com as coxas sobre a bacia, de sorte que, no todo, o feto tem a configuração de um

ovoide, com duas extremidades ou pólos: cefálico e pélvico.

Denomina-se ovoide córmico ao tronco e membros superiores, que lhe ficam apensos.

Distinguem-se dois grupos de variações da atitude fetal:

1. Variações na disposição dos membros

2. Variações na coluna vertebral

SITUAÇÃO : relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal. Pode ser:

1. Longitudinal – 99.5%

2. Transversa

3. Obliqua

APRESENTAÇÃO : região fetal que ocupa a área do estreito superior, e nela vai se

insinuar. Para que haja apresentação, é necessário que a parte fetal,

pelo volume, possa encontrar obstáculo no trânsito pelvigenital. Não

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existe, portanto, apresentação antes do sexto mês, ou quando se trata

de um membro, porque os respectivos diâmetros são muito inferiores

aos da bacia. A apresentação só é definida no último ou penúltimo

mês, período em que o volume fetal oferece dificuldade à passagem

através da bacia.

Tipos de apresentação:

1. Cefálica Fletida – Occipício – 95.5%

2. Cefálica Defletida de 1º grau – Bregma

3. Cefálica Defletida de 2º grau – Fronte

4. Cefálica Defletida de 3º grau – Face

5. Pélvica Completa

6. Pélvica Incompleta

POSIÇÃO : é a orientação do dorso fetal. Diz-se esquerda ou primeira, e direita ou

segunda.

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VARIEDADE de POSIÇÃO : é a relação dos pontos de referência fetais com os

maternos.

Maternos

1. Púbis

2. Eminências íleo-pectíneas

3. Extremidades do diâmetro transverso

4. Sinostoses sacro-ilíacas

5. Promontório

Fetais

1. Lambda - Occipício

2. Bregma - Fronte

3. Raiz do nariz - Naso

4. Mento

5. Sacro

Fontes:

Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher. Capítulo 6, Uso

do Partograma no acompanhamento do trabalho de parto. Ministério da Saúde /

FEBRASGO / ABENFO. 2001, páginas 45-63.

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Título:

Abortamento e Ameaça de Abortamento

Autor: Nelson Hisano Sato Junior; Rodrigo Coelho Franco

Abortamento retido abaixo de 12 semanas

Gestação anembrionada

Conduta ativa: encaminhamento para o plantão, internação e realização de

curetagem uterina. Se colo desfavorável, sugere-se realizar favorecimento do colo com

misoprostol 400mcg VV dose de ataque e posteriormente 200 mcg VV 4/4 hs até

expulsão completa e/ou consequente curetagem uterina.

OBS – O abortamento é considerado completo quando o US evidencia espessura

endometrial de até 15 mm.

Conduta expectante: a critério do médico assistente, seguimento em

consultório, acompanhamento com HMG, TP, TTPA semanal por até 4 semanas.

Reavaliação se cólicas e sangramento, realizar USGTV para avaliação endometrial e

verificar possibilidade de evolução para aborto completo. Em não evoluindo para

abortamento completo, ou mudança de planejamento terapêutico, encaminhar para o

plantão para resolução.

Aproximadamente 30 a 50% das pacientes terão abortamento completo em até

15 dias, sendo este período bem tolerado pela paciente.

Orientar enviar o resultado anátomo-patológico para o consultório do cooperado

responsável pela cliente e orientar retorno no respectivo consultório em 15 dias. No caso

de clientes sem médico cooperado responsável, enviar anátomo-patológico e marcar

retorno no próprio consultório.

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Abortamento incompleto (Eco endometrial superior a 15 mm) estável

Conduta ativa: encaminhamento para o plantão, internação e realização de

curetagem uterina. Se colo desfavorável, sugere-se realizar favorecimento do colo com

misoprostol 400mcg dose de ataque seguido de 200 mcg VV 4/4 horas até 2 doses

precedendo procedimento de curetagem uterina.

Abortamento em curso

Abortamento incompleto e sangramento ativo

Encaminhamento ao plantão e conduta individualizada - suporte clínico, suporte

clínico e curetagem uterina.





Abortamento infectado

Sugestão de antibioticoterapia (iniciar de preferência 1 hora antes da curetagem

uterina):

- Clindamicina 900mg IV 8/8hs

- Gentamicina 1,5mg/kg/dose ou 80mg IV 8/8hs (opção de usar 240 mg

IV por dia – dose única diária)

Realizar antibióticos diluídos em SF 100 ml em 20 minutos. Se não complicado

manter por 48 horas afebril, seguido de alta hospitalar sem antibioticoterapia.

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Se complicado, conduta individualizada, manutenção da antibioticoterapia por 7

- 10 dias.

Não utilizar gentamicina se função renal comprometida (creatinina acima de

1,2). Nestes casos, sugere-se utilizar ceftriaxone 1g IV 12/12hs no lugar da gentamicina.

Em casos complicados, sem resposta clínico-laboratorial da antibioticoterapia

padrão, sugere-se esquema de antibioticoterapia alternativa, com duração a depender de

resposta clínica e exames complementares:

- Ampicilina 2g IV 6/6hs

- Gentamicina 80mg IV 8/8 hs (opção de usar 240 mg IV por dia – dose

única diária)

- Metronidazol 500mg IV 8/8 hs

- Penicilina cristalina 4.000.000 UI IV 4/4hs

- Ceftriaxone 1g IV 12/12 hs

- Metronidazol 500 mg IV 8/8 hs

- Ciprofloxacina 200 mg IV 12/12 horas

- Metronidazol 500 mg IV 8/8 hs

OBS – Avaliar como alternativa terapêutica a consulta do Comitê de

Infecção Hospitalar

Nos casos complicados, sugere-se monitoramento laboratorial minucioso.

Sugere-se como propedêutica mínima:

- urina1/urocultura

- hemograma completo e função renal seriados

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- hemoculturas (2 amostras em vigência de pico febril de preferência)

- cultura de conteúdo intrauterino

Orientar enviar anátomo-patológico para o consultório do cooperado responsável

pela cliente e orientar retorno no respectivo consultório em 15 dias. No caso de clientes

sem médico cooperado responsável, enviar anátomo-patológico e marcar retorno no

próprio consultório.

Abortamento completo (Eco endometrial inferior a 15mm )

Se diagnóstico realizado no plantão, alta hospitalar da paciente com sintomáticos

(escopolamina associada à paracetamol ou dipirona).

Orientar retorno no consultório do cooperado responsável pela cliente em 15

dias. No caso de clientes sem médico cooperado responsável, marcar retorno no próprio

consultório.

Ameaça de abortamento

Orientação de repouso físico relativo e abstinência sexual.

Prescrição possível:

Progesterona natural micronizada 200 mg VV ou VO 12/12 horas;

Didrogesterona 10mg VO 12/12 horas;

Escopolamina 10 mg VO 8/8 horas (Droga classe C no FDA - No

adequate human data, but use of parasympatholytic agent in general is

possibly associated with minor malformations in 1st trimester exposure.

Crosses human placenta. Causes fetal tachycardia, decreased heart rate

variability when used at term.);

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Paracetamol 750 mg VO 8/8 horas. (Droga classe B no FDA - Crosses

the placenta. In therapeutic doses it is safe for short-term use. No well

controlled human data, but there has been reports

that maternal toxic doses can cause fetal livertoxicity, kidney

abnormalities and intrauterine death. Suggested possible association

with congenitaldislocation of the hip and club foot if used anytime

during pregnancy. Exposure to large doses of acetaminophen and

propoxyphene throughout pregnancy can

causecraniofacial and digital anomalies and

infantwithdrawal symptoms.).

Protocolo do HC de São Paulo 2011 - Para aliviar a dor devem-se administrar

analgésicos e antiespasmódicos. Não há evidências científicas de que medidas

classicamente utilizadas como repouso no leito, abstinência sexual e uso de

progesterona alterem a evolução do quadro.

Orientação de seguimento em consultório de cooperado responsável pela cliente.

No caso de clientes sem médico cooperado responsável, orientar retorno no próprio

consultório.

Abortamento retido acima de 12 semanas até 20 semanas

Conduta ativa em pacientes sem cesariana anterior: encaminhamento para o

plantão, internação e aplicação de misoprostol 200mcg VV de 4/4hs até expulsão do

produto conceptual ou até 48hs. Após expulsão, realizar revisão da cavidade uterina por

curagem e, se necessário, curetagem uterina.

Se após 48hs não ocorrer à expulsão, realiza-se pausa do método por 24hs e

repete-se novo ciclo. Após três ciclos com falha de expulsão, sugere-se utilizar

oxitocina em altas doses e histerotomia, como exceção.

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Conduta ativa em pacientes com uma (1) cesariana anterior:

encaminhamento para o plantão, internação e aplicação de misoprostol 50mcg VV 6/6

horas até expulsão do produto conceptual ou até 48hs. Após expulsão, realizar revisão

da cavidade uterina por curagem e, se necessário, curetagem uterina.

Se após 48 horas não ocorrer à expulsão, realiza-se pausa do método por 24hs e

repete-se novo ciclo. Após três ciclos com falha de expulsão, sugere-se utilizar

oxitocina em altas doses e histerotomia, como exceção.

Conduta ativa em pacientes com duas ou mais cesarianas ou miomectomia

transmiometrial: contra-indiciada

Conduta expectante: seguimento em consultório, acompanhamento com HMG,

TP, TTPA semanal por até 4 semanas. Reavaliação se cólicas e sangramento, associados

à perda de conteúdo via vaginal. Realizar USGTV para avaliação endometrial e

verificar possibilidade de evolução para aborto completo. Em não evoluindo para

abortamento completo, ou mudança de planejamento terapêutico, encaminhar para o

plantão para resolução.





OBS: PRESCREVER IMUNOGLOBULINA ANTI-D PARA PACIENTES

RH NEGATIVAS.

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Fontes

1. Protocolos Assistenciais – Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina da USP.

Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Capítulo 47, Abortamento. Pedro

Paulo Pereira. Ateneu, 4 edição, 2011, página 427-433.


Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Capítulo 48, Aborto Retido. Pedro

Paulo Pereira. Ateneu, 4 edição, 2011, página 435-440.

3. Protocolos de Condutas em Gestação de Alto Risco. Geraldo Duarte, Sérgio

Pereira da Cunha, Francisco Mauad Filho, Antônio Alberto Nogueira, Aderson

Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Capítulo 01, Abortamento. Funpec

Editora, 3 edição, 2003, página 01-16.

4. Urgências e Emergências Maternas – Guia para diagnóstico e condutas em

situações de risco de morte materna. Ministério da Saúde – FEBRASGO.

Capítulo 1, Infecções. 1 edição, 2000, páginas 13-18.

5. Diagnóstico e Conduta nas Infecções Ginecológicas e Obstétricas. Geraldo

Duarte. Capítulo 23, Abortamento Infectado. Funpec Editora, 2 edição, 2004.,

página 139-145.

6. Progestogen for treating threatened miscarriage (Review). Wahabi HA, Fayed

AA, Esmaeil SA, Al Zeidan RA. The Cochrane Collaboration. Published by

John Wiley & Sons, Lts. 2011, Issue 12.

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Título:

Óbito fetal

Autor: Nelson Hisano Sato Junior; Rodrigo Coelho Franco

Óbito fetal é definido pela morte do produto conceptual após as 20 semanas de

gestação.

CONDUTA ATIVA: encaminhamento para o plantão, internação e coleta de

hemograma completo e coagulograma.

Idade gestacional inferior a 28 semanas e altura uterina inferior a 26cm:

- colo desfavorável, sugere-se realizar indução de trabalho de parto com

misoprostol 200 mcg VV 4/4 horas por até 48 horas. Se não evoluir para parto, discutir

repetir ciclo após repouso de 24 horas ou cesariana.

- colo favorável, sugere-se indução padrão com oxitocina.

Idade gestacional inferior a 28 semanas e altura uterina inferior a 26cm

com uma cesariana anterior:

- colo desfavorável, sugere-se realizar indução de trabalho de parto com

misoprostol 25-50 mcg VV 4/4 horas por até 48 horas. Se não evoluir para parto,

discutir repetir ciclo após repouso de 24 horas ou cesariana.


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Idade gestacional superior a 28 semanas ou altura uterina superior a 26cm:

- colo desfavorável, sugere-se indução de trabalho de parto com misoprostol 25-

50mcg VV 4/4hs por até 48 horas. Se não evoluir para parto, discutir repetir ciclo após

repouso de 24 horas ou cesariana.


Idade gestacional superior a 28 semanas ou altura uterina superior a 26cm

com uma cesariana anterior:

- colo desfavorável, contra-indicação a indução de trabalho de parto. Preferência

pela conduta expectante. Em não havendo possibilidade de conduta expectante, sugere-

se resolução via alta.


CONDUTA EXPECTANTE: seguimento em consultório, acompanhamento

com HMG, TP, TTPA semanal por até 4 semanas. Avaliação se evoluir com cólicas e

sangramento em consultório ou plantão. Se evoluir para parto vaginal, realizá-lo e

proceder a curagem uterina, se necessário, curetagem uterina. Em não evoluindo para

parto vaginal, ou mudança de planejamento terapêutico ou atingidas as 4 semanas de

conduta expectante, encaminhar para o plantão para resolução via conduta ativa.

Contra-indicações de conduta expectante:

- rotura prematura de membranas

- infecção ovular

- descolamento prematuro de placenta

- placenta prévia

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- isoimunização Rh

- coagulopatia

Contra-indicações absolutas a indução de óbito fetal:

- duas ou mais cesarianas

- rotura uterina ou antecedente de rotura uterina

- cicatriz uterina anterior que não seja segmentar transversa

- placenta prévia ou tumor prévio

- malformação fetal - monstruosidade dupla

Recomendações de assistência ao parto de óbito fetal:

- Procedimento analgésicos e anestésicos de uso de liberal

- Evitar episiotomia





OBS: PRESCREVER IMUNOGLOBULINA ANTI-D PARA PACIENTES

RH NEGATIVAS.

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Fontes


Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Capítulo 44, Aborto Retido. Ateneu, 2

edição, 2003, página 266-269.



Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Capítulo 01, Abortamento. Funpec


3. Urgências e Emergências Maternas – Guia para diagnóstico e condutas em

situações de risco de morte materna. Ministério da Saúde – FEBRASGO.

Capítulo 1, Infecções. 1 edição, 2000, páginas 13-18.


Duarte. Capítulo 23, Abortamento Infectado. Funpec Editora, 2 edição, 2004.,

página 139-145.

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Título:

Hipertensão Arterial e Gravidez


Descrição:

Definição: National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP, 2000)

1. Hipertensão Arterial Crônica:

Hipertensão de qualquer etiologia;

Precedendo a gestação ou diagnosticada antes da 20 semanas;

Pressão Sistólica > 140 mmHg;

Pressão Diastólica > 90 mmHg.

2. Pré-Eclâmpsia:

Síndrome específica do ciclo gravídico puerperal que surge após há 20 semanas;

Disfunção endotelial de causa desconhecida e consequente arterioloespasmo

generalizado com ativação do sistema de coagulação;

Pressão Sistólica/Diastólica > 140/90 mmHg em pacientes normotensas antes de

20 semanas em 2 aferições em condições de repouso;

Proteinúria > 300 mg em urina de 24 horas na ausência de infecção;

3. Eclampsia:

Presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas;

Gestantes com hipertensão arterial;

Não causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia convulsiva;

Pode ocorrer na gravidez, parto ou até 10 dias de puerpério.

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4. Síndrome HELLP

Hemólise

Elevação de enzimas hepáticas

Plaquetopenia (abaixo de 100.000)

5. Hipertensão Arterial Crônica com Pré-eclampsia:

A HAC é um fator predisponente para a pré eclampsia;

O prognostico materno-fetal é pior do que qualquer das duas complicações

isoladamente.

6. Hipertensão Gestacional:

Elevação da pressão arterial na segunda metade da gestação;

Sem desenvolver proteinúria;

Pode evoluir para pré-eclâmpsia

A determinação final deste diagnóstico pode ser feita após 12 semanas do

término da gravidez.

Conduta:

Medidas gerais:

1. Repouso em DLE;

2. Peso diário;

3. Dieta hipossódica;

4. Avaliação da vitalidade fetal;

5. Avaliar o uso de corticoterapia.

Drogas auxiliares:

1. Sedação: HC-SP-USP:

Levopromazina 3mg (3 gotas) VO 8/8 horas – paciente internada;

Diazepan 5 a 10 mg VO 12/12 horas;

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Drogas para a Emergência Hipertensiva:

1. Hidralazina: 1 escolha

HC-SP-USP: 5 mg IV a cada 15 minutos. Diluição de 1 ampola de 1 ml com 20

mg em 19 ml de água destilada (5mg = 5ml).

HC-FMRP-USP: Iniciar com 5 mg IV, avaliando a pressão arterial a cada 5

minutos. Repetir 10 mg IV após 20 minutos e a cada 20 minutos se a pressão

diastólica não reduzir para cifras em torno de 100 mmHg, na ausência de efeitos

colaterais. Dose máxima é de 100 mg.

Drogas para o controle e manutenção:

1. Alfa metildopa:

HC-SP-USP – 750 mg a 2,0 g/dia (dificuldade no manejo pela meia vida longa

24 a 48 horas) – SEGUNDA OPÇÃO

HC-FMRP-USP – 750 mg a 1,5 g/dia

2. Pindolol (beta bloqueador):

HC-SP-USP- 10 a 30 mg/dia em 2 a 3 tomadas (comprimidos de 5 e 10 mg).

Efeito hipotensor muito efetivo; não diminui o débito cardíaco.

HC-FMRP-USP – iniciar com 5 mg 12/12 horas aumentando 5 mg/dia até uma

dose máxima de 30 mg/dia – PRIMEIRA OPÇÃO

3. Nifedipina:

HC-SP-USP – Retirado do protocolo da publicação de 2011. Na anterior de

2003 e 2007 era: (formulações com meia vida longa: Retard, Oros) 20 a 60

mg/dia em 2, 3 ou 4 tomadas.

HC-FMRP-USP – Nifedipina Retard: iniciar com 10 mg VO 12/12 horas.

4. Anlodipino:

HC-SP-USP – 5 a 20 mg/dia (comprimidos de 5 mg) em 1 a 3 tomadas ao dia –

TERCEIRA OPÇÃO

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Drogas para o controle da Eclâmpsia:

1. Sulfato de Magnésio: 1 escolha

Ver protocolo de sulfatação

2. Benzodiazepínicos: 2 escolha

Dose de ataque: 10 mg EV em 1 ou 2 minutos;

Dose de manutenção: 40 mg diluídos em 500 ml de SG 5%

Pontos de Atenção:

Eminência de Eclampsia:

Sulfato de magnésio – ver protocolo específico.

Aceleração da Maturidade Pulmonar:

Corticoides – ver protocolo específico.

Avaliação da Vitalidade Fetal:

Cardiotocografia;

Dopplervelocimetria;

Perfil Biofísico Fetal.

Tratamento do Edema cerebral

Dexametasona 20 mg EV dose de ataque e 4 mg EV de 6/6 horas de manutenção

até recuperação neurológica e retirada gradual.

Anexo:

Exames complementares:

1. Ultrassonografia;

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2. Vitalidade fetal: cardiotocografia, dopplervelocimetria, perfil biofísico fetal;

3. Maturidade fetal: se necessário amniocentese para estudo do líquido amniótico;

4. Hemograma completo;

5. Coagulograma;

6. Uréia, creatinina, Sódio, Potássio;

7. TGO, TGP, LDH, gamaGT;

8. Bilirrubinas totais e frações;

9. Proteína totais e frações;

10. Proteinúria de 24 horas;

11. Fundo de olho;

12. ECG;

Codificação Básica:

CID

Eclâmpsia O15

Edema gestacional O12.2

Pré-eclâmpsia leve O13

Pré-eclâmpsia moderada O14.0

Pré-eclâmpsia grave O14.1

Pré-eclâmpsia não especificada O14.9

Proteinúria N39.1

Palavras Chaves:

1. Hipertensão arterial e gravidez;

2. Pré-eclâmpsia;

3. Eclâmpsia.

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Fontes:


Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Capítulo 62. Pré-eclâmpsia. Rodrigo

Ruano, Marcelo Zugaib. Ateneu, 4 edição, 2011, página 555-561.



Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Capítulo 24, Hipertensão Arterial e

Gravidez. Funpec – editora, 3 edição,2003, página 177-184 .

3. Projeto Diretrizes – AMB e CFM – Volume II, 2002. Hipertensão na Gravidez –

Vasconcellos MJA e cols, página 277-286.

4. Gestação de Alto Risco – Manual Técnico. Ministério da Saúde. Capítulo 1,

Síndromes Hipertensivas na Gravidez. 3 edição, 2000, páginas 21–31.

5. Urgências e Emergências Maternas. Guia para diagnóstico e conduta em

situações de risco de morte materna. Ministério da Saúde. Capítulo 2,

Hipertensão Arterial , 1 edição, 2000, página 35-47.

6. ALSO Brasil. Advanced Life Support in Obstetric. Course Syllabus.

Complicações Clínicas na Gravidez. Pat Fontaine, Mary Ellen Sabourin. 4

edição, 2000, páginas B1-47.

32

Título:

Corticosteroides e Risco de Parto Pré-termo


Descrição:

A administração de corticoides na gestante com o objetivo de induzir a produção de

surfactante pelo pulmão fetal é um excelente recurso farmacológico para reduzir a

síndrome de angustia respiratória idiopática (SARI) em recém nascidos pré-termo,

consequentemente reduzindo a morbimortalidade perinatal. Adicionalmente, verifica-se

também que a utilização destes fármacos reduz as hemorragias parenquimatosas e

otimizam a resposta do surfactante exógeno administrado aos neonatos. Para obtenção

máxima destes efeitos deve-se observar um tempo mínimo de 24 a 48 horas entre o

término da corticoprofilaxia e a resolução da gravidez.

Conduta:

1. HC-SP-USP: Liggins (1972): Fosfato e acetato de betametasona – 12 mg IM, 2

doses com intervalo de 24 horas;

2. HC-FMRP-USP: Betametasona - 4 mg IM a cada 8 horas, durante 48 horas.

Optando-se pela repetição, ciclos subsequentes com 4 mg IM a cada 8 horas

durante 24 horas com intervalos de 7 a 10 dias entre os ciclos.


Indicação:

1. Trabalho de parto prematuro antes de 34 semanas;

2. Gestações múltiplas;

3. Síndromes hipertensivas com previsão de antecipação do parto;

4. Restrição de crescimento intra útero;

5. Isoimunização Rh;

33

6. Placenta prévia,

7. Anomalias ou tumores uterinos;

8. Amniorrexis prematura (HC-FMRP).

Contra-indicação:

1. Cardiopatias;

2. Diabetes de difícil controle;

3. Amniorrexis prematura com sinais de infecção;

4. Infecções agudas;

5. Evita-se a concomitância com tocolíticos beta-miméticos.

Anexo:

Efeitos Fetais Benéficos dos Corticoides:

1. Gestações entre 24 e 28 semanas: Redução da incidência de hemorragias

parenquimatosas intra-ventriculares, pulmonares e a enterocolite necrotizante.

2. Gestações entre 28 e 34 semanas: Promover a aceleração da maturidade

pulmonar e potencialização do efeito do surfactante administrado ao recém-

nascido.

Efeitos Fetais e Maternos Adversos do Corticoides:

1. Potencial efeito teratogênico: lábio leporino;

2. Indução de diabetes gestacional;

3. Descontrole do diabetes já instalado;

4. Aumento da reatividade vascular e da retenção hídrica;

5. Aumento da pressão arterial;

6. Risco de edema agudo de pulmão na associação com beta-miméticos,

principalmente na concomitância de sobrecarga hídrica e quadro infeccioso

materno.

34


O60 Parto pré-termo

Início (espontâneo) do trabalho de parto antes de se completarem 37 semanas de

gestação


Palavras Chaves:

1. Trabalho de parto prematuro;

2. Trabalho de parto pré-termo;

3. Corticoterapia;

4. Profilaxia de SARI.

Fontes:


Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Capítulo 18, Uso de Corticoides.

Ateneu, 2 edição, 2007, página 90-93.



Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Capítulo 14, Corticosteroides e Risco

de Parto Pré-termo. Funpec Editora, 3 edição, 2003, página 113-116.


Alterações da duração da Gravidez. 3 edição, 2000, páginas 47–52.

35

Título:

Sulfato de Magnésio (MgSO4 - 7H 2O) – Utilização em Obstetrícia


Descrição:

Indicações:

1. Medida terapêutica anticonvulsivante nos quadros hipertensivos graves;

2. Inibição de trabalho de parto prematuro em situações específicas.

Conduta (quadros hipertensivos graves):

1. Esquema de Zuspan: Gestação de Alto Risco – Ministério da Saúde 2000

Dose de ataque de 4g (40 ml a 10%) por via intravenosa;

Dose de manutenção também por via intravenosa de cerca de 1g/hora (obtida

com uma solução de SG 5% 400 ml e 10 ampolas -100ml - de MgSO4 a

10% com velocidade de infusão de 16 gotas/minuto (bomba de infusão).

OBS – O protocolo do ALSO adota este esquema mas a dose de manutenção

é de 2 a 3 gramas por hora

2. HC-FMRP – USP:

Dose de ataque de 5,0g (50ml a 10%) por via intravenosa, com tempo de

administração maior que 5 minutos;

Dose de manutenção é feita através da administração de 2g (20 ml a 10%) a

cada 2 horas por via intravenosa (tempo de infusão maior que 5 minutos).

3. O HC de São Paulo adota o esquema de Pritchard cuja via de administração

é intramuscular e as doses de ataque e manutenção são diferentes

36


Cuidados na administração:

1. Monitorização rigorosa da PA, BCF e pulso materno.

2. Avaliação da frequência respiratória – observar sinais de depressão respiratória

(cuidado com frequência menor que 12 movimentos por minuto);

3. Controle rigoroso de diurese: > 30 ml/hora (utilizar sondagem vesical);

4. Pesquisa do reflexo patelar: abolição sugere intoxicação;

5. Gluconato de Cálcio 10% - 1 ampola 10 ml: manter antídoto ao lado do

leito para os casos de intoxicação;

6. Avaliar a magnesemia materna a cada 6 horas (deve ser mantida entre 4 e 6

mEq/l (ou mg/dl).

Normal 1,3 a 2,6

Terapêutico 4 a 8

Perda do reflexo patelar 8 a 12

Sonolência 10 a 12

Depressão respiratória 15 a 17

Paralisia 15 a 17

Parada cardíaca 30 a 35

Anexo:

Possíveis efeitos colaterais:

1. Hipotensão brusca – hidratar a paciente com SF 0,9% ou Ringer lactato 500 ml

EV, a 50 gotas/minuto;

2. Fogachos, náuseas, vômitos e boca seca – não há necessidade de suspender o

tratamento pois os efeitos são fugazes;

3. Depressão Respiratória – Utilizar o Gluconato de Cálcio a 10% EV - 1 ampola

10 ml. (ALSO: 1g IV a cada 3 minutos).

37

Apresentações:

1. Sulfato de Magnésio heptahidratado a 50%: 1 ampola = 10 ml = 5 g;

2. Sulfato de Magnésio heptahidratado a 20%. 1 ampola = 10 ml = 2g;

3. Sulfato de Magnésio heptahidratado a 10%. 1 ampola = 10 ml = 1g.


O14 Hipertensão gestacional [induzida pela gravidez] com proteinúria significativa

Exclui: pré-eclâmpsia superposta (O11)

O14.0 Pré-eclâmpsia moderada

O14.1 Pré-eclâmpsia grave

O14.9 Pré-eclâmpsia não especificada

O15 Eclâmpsia

Inclui: Eclâmpsia (com hipertensão pré-existente ou induzida pela gravidez)

convulsões subsequentes às afecções relacionadas em O10-O14 e O16

O15.0 Eclâmpsia na gravidez

O15.1 Eclâmpsia no trabalho de parto

O15.2 Eclâmpsia no puerpério

O15.9 Eclâmpsia não especificada quanto ao período

Eclâmpsia SOE

Palavras Chaves:

1. Sulfato de magnésio;

2. Pré eclampsia;

3. Eclampsia;

4. Convulsões na gestação;

38

5. Trabalho de parto prematuro.

Fontes:


Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Capítulo 63, Eliane Aparecida Alves,

Marcelo Zugaib. Eclampsia. Ateneu, 4 edição, 2011, página 563-568.



Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Capítulo 41, Utilização do Sulfato de

Magnésio. Funpec Editora, 3 edição, 2003, página 279-280.


Síndromes Hipertensivas na Gravidez. 3 edição, 2000, páginas 21–31.

4. Urgências e Emergências Maternas. Guia para diagnóstico e conduta em

situações de risco de morte materna. Ministério da Saúde. Capítulo 2,

Hipertensão Arterial , 1 edição, 2000, página 35-47.

5. ALSO Brasil. Advanced Life Support in Obstetric. Course Syllabus.

Complicações Clínicas na Gravidez. Pat Fontaine, Mary Ellen Sabourin. 4

edição, 2000, páginas B1-47.

39

Título:

Trabalho de Parto Prematuro


Descrição:

Definição 1:

1. Contrações uterinas regulares a cada 5 minutos ou menos;

2. Dilatação cervical de pelo menos 1,0 cm;

3. Esvaecimento cervical;

4. Idade gestacional entre 22 e 36 semanas e 6 dias.

Definição 2:

1. Mais de 2 contrações de média a forte intensidade em dez minutos;

2. Quando o colo uterino apresentar sinais de trabalho de parto como o

esvaecimento, com ou sem dilatação, isto deve ser valorizado como indicativo

de trabalho de parto pré-termo;

3. Idade inferior a 37 semanas.

Conduta:

Medidas gerais:

1. Repouso;

2. Hidratação endovenosa – cuidado com sobrecarga cardíaca;

3. Ansiolíticos se houver indicação expressa;

4. Tratamento das doenças associadas - pesquisa ativa de infecções;

40

Tocólise:

Simultaneamente à tocólise com qualquer droga utilizam-se cápsulas de progesterona

natural (200 mg), por via vaginal, a cada 12 horas.

1. Terbutalina ou Salbutamol: 5 ampolas (1 ampola = 0,5 mg) em soro glicosado

a 5% - 500 ml e infundir por via endovenosa, iniciando 2,5 mcg/minuto (10

gotas/minuto) aumentando 10 gotas/minuto a cada 20 minutos até o máximo de

80 gotas/minuto. Cessadas as contrações manter o gotejamento por 24 horas.

Como alternativa ao gotejamento de 24 horas, pode-se iniciar 2 horas após

cessadas as contrações uterinas, a terbutalina subcutânea, mantendo-se ainda a

infusão endovenosa por 30 minutos, após a primeira dose subcutânea. Utiliza-se

1 ampola - 0,5 mg SC de 8/8 horas, por 24 horas.

2. Tractocile®

(Atosibana)

Ao contrário dos beta miméticos, os efeitos colaterais observados são mínimos

(náuseas,tonturas e cefaleia) e limitados à dose de ataque inicial.

É administrado intravenosamente em três fases sucessivas:

Fase 1. Dose inicial de 1 ampola de 0,9 mL de Tractocile®

Solução Injetável para Bolus

Intravenoso 6,75 mg, em bolus lento, durante 1 minuto;

Fase 2. Seguida imediatamente por uma infusão contínua de alta dosagem (infusão de

carga 300 mcg/min = 18 mg/h, que corresponde a uma taxa de infusão de 24 mL/h) da

Solução Concentrada para Infusão de Tractocile®

, durante três horas (vide item

Preparação da solução para infusão intravenosa);

Fase 3. Por fim uma infusão, da mesma solução anteriormente preparada, porém, de

menor dosagem (infusão subsequente de carga 100 mcg/min = 6 mg/h, que corresponde

a uma taxa de 8 mL/h), por até 45 horas.

41

Observação: A infusão pode ser interrompida quando as contrações uterinas cessarem.

A duração do tratamento não deve exceder 48 horas. A dose total dada durante um curso

completo da terapia com Tractocile®

não deve, preferivelmente, exceder 330 mg da

substância ativa.

A tabela a seguir resume a posologia descrita acima:

Etapa Regime Injeção /

Taxa de infusão

Dose de atosibana

1 0,9 mL em bolus

intravenoso

(cartucho de fundo

branco)

Durante 1 minuto 6,75 mg

2 3 horas de infusão

de alta carga

(solução preparada

com o cartucho de

fundo roxo)

24 mL/hora 18 mg/hora

3 Na 4ª hora, infusão

intravenosa

subsequente por

até 45 horas

(solução preparada

com o cartucho de

fundo roxo)

8 mL/hora 6 mg/hora

Via de Parto:

1. Diante da persistência das contrações uterinas e progressão da cérvico-dilatação

o parto é irreversível;

42

2. O melhor tipo de parto no prematuro é motivo de controvérsia e a decisão deve

ser preenchida por avaliação criteriosa de cada caso;

3. Na escolha da via de parto deve ser considerados a viabilidade, o peso estimado

fetal, a apresentação fetal, condições do colo, integridade das membranas

amnióticas, possibilidades de monitorização fetal, experiência da equipe e

condições do berçário.


Indicação da tocólise:

1. Período de latência do trabalho de parto e, portanto, com dilatação inferior a 3,0

cm;

2. Esvaecimento não pronunciado;

3. Idade gestacional entre 22 e 36 semanas.

Contra-indicações da tocólise:

1. Patologias maternas que tornem hostil o ambiente uterino;

2. Patologias maternas que se agravem com a continuidade da gestação;

3. Sofrimento fetal;

4. Malformações fetais incompatíveis com a vida;

5. Infecção ovular;

6. Rotura prematura de membranas;

7. Descolamento prematuro de placenta;

8. Placenta prévia sangrante.

Cuidados na tocólise:

1. Examinar cuidadosamente a função cardiovascular e pulmonar;

2. Controle rigoroso de pressão arterial;

3. Frequência cardíaca materna: manter abaixo de 120 bat/minuto;

4. Monitorização da frequência cardíaca fetal.

43

Anexo:





16. Hemograma, Urina I, Urocultura, Cultura do conteúdo vaginal (swab).

Corticoterapia:

1. Entre 26 e 34 semanas de gestação;

2. Escolher o esquema conforme protocolo de preferência do obstetra - ver

protocolo específico.

Profilaxia da Infecção Neonatal pelo Estreptococo do grupo B:

1. Quando a cultura vaginal-cervical for positiva;

2. Ver protocolo específico.



Início (espontâneo) do trabalho de parto antes de se completarem 37 semanas de

gestação

Palavras Chaves:

5. Trabalho de parto prematuro;

6. Trabalho de parto pré-termo;

7. Tocólise.

44

Fontes:


Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Capítulo 58, Roberto Eduardo Bittar.

Trabalho de Parto Prematuro. Ateneu, 4 edição, 2011, página 519-526.



Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Capítulo 37, Trabalho de Parto Pré-

termo. Funpec Editora, 3 edição, 2003, página 253-260.

45

Título:

Profilaxia da transmissão vertical do HIV


Descrição:

Classificação da Infecção causada por HIV segundo o CDC (1993):

A: Infecção Aguda Assintomática, linfadenopatia

B: Sintomática, Não A, Não C

C: Condições indicativas de imunodeficiência

Linfócitos T-CD4

(em cel/ml)

A B C

> 500 A1 B1 C1

200-499 A2 B2 C2

200 A3 B3 C3

A3, B3, C1, C2, C3 são definidos como casos de AIDS

Diagnóstico:

1. Elisa para HIV em 2 amostras;

2. Western-blot para a confirmação do ELISA;

3. PCR nos casos de dúvida dos exames anteriores ou na possibilidade de janela

imunológica.

46

Conduta:

OBS – Nas pacientes sem sorologia realizada durante o pré natal, realizar teste rápido e

caso positivo, solicitar o Elisa para HIV e efetuar profilaxia conforme esquema abaixo.

HC-USP-SP

Esquema Profilático utilizando o AZT:

1. No trabalho de parto: Indicado para todas as pacientes, independentemente da

TARV (Terapia Antirretroviral) usada na gravidez. Sua apresentação é de

frasco-ampola de 20 ml com 200 mg (10mg/ml) de AZT.

Dose de ataque: 2 mg/Kg IV na primeira hora (diluídos em 100 ml de SG 5%)

Dose de manutenção: 1mg/Kg/hora IV até o clampeamento do cordão umbilical

Nas cesáreas eletivas iniciar o AZT pelo menos 3 horas antes da retirada do feto.

Não exceder concentração de 4 mg/ml;

2. Para o RN com mais de 35 semanas: Iniciar o AZT (xarope) com 2 horas de

vida, na dose de 2 mg/Kg VO 6/6 horas durante 6 semanas. A apresentação é de

frasco com 200ml (10 mg/ml).

3. Para o RN de 30 a 35 semanas a dose deve ser alterada para 1,5 mg/Kg VO

12/12 horas por 15 dias e 2mg/Kg VO 12/12 horas por mais 7 dias, sendo

seguida por 2 mg/kg, de 8/8 horas a partir daí.

4. Para o RN com menos de 30 semanas o esquema inicial é semelhante, porém só

passará para intervalos de 8/8 horas após a quarta semana de vida.

Ataque (2 mg/Kg) - Correr na primeira hora – Preparação em 100 ml de SG5%

Peso da Paciente em Kg Qtd de Zidovudina em ml Número (gotas/minuto)

40 8 36

50 10 37

47

60 12 37

70 14 38

80 16 39

90 18 39

Manutenção (1mg/Kg/hora) - em infusão contínua– Preparação em 100 ml de SG5%

Peso da Paciente em Kg Qtd de Zidovudina em ml Número (gotas/minuto)

40 4 35

50 5 35

60 6 35

70 7 36

80 8 36

90 9 36


Tipo de parto

1. Carga viral abaixo de 1.000 cópias/ml ou indetectável, avaliada ao redor de 34

semanas: parto vaginal ou a via de indicação obstétrica;

2. Carga viral acima de 1.000 cópias/ml ou desconhecida, avaliada ao redor de 34

semanas: cesárea eletiva (fora de trabalho de parto e membranas íntegras). Aqui

cesárea também estará indicada no início de trabalho de parto com membranas

íntegras e dilatação cervical até 3 a 4 cm; (CESÁREA DE URGÊNCIA NÃO

REDUZ TV)

48

3. Independentemente da carga viral: aconselhar cesárea nos casos de trabalho de

parto prematuro QUE NÃO RESPONDEM A INIBIÇÃO, ministrando AZT IV

pelo menos por 1 hora e meia, reavaliando-se a dilatação cervical.

Cuidados na cesárea eletiva

1. Administrar o AZT pelo menos 3 horas antes;

2. Manter os ARVs tomados pela gestante durante a espera pelo parto, no horário

habitual, independente do jejum (salvo a estavudina – d4T – que deve ser

suspensa 12 horas antes);

3. Seguir técnica de cesárea com ênfase para retirada do feto com membranas

íntegras (empelicado), se possível;

4. Clampear imediatamente o cordão sem ordenha;

5. Retirar o AZT IV materno;

6. Utilizar antibiótico profilaxia rotineiramente.

Exames de Pré Natal

1. Exames de rotina de pré-natal;

2. Outros que se fizerem necessário conforme as patologias associadas;

3. Contagem de linfócitos CD4 a cada trimestre;

4. Quantificação da carga viral a cada trimestre.

Pré Natal e Puerpério

1. Suplementação precoce de ferro e ácido fólico;

2. Orientar o uso do preservativo em todos os coitos durante a gestação;

3. Orientar abandonar o tabagismo e drogas ilícitas;

4. Vacinação de rotina contra tétano e hepatite B, INFLUENZA SASONAL E

H1N1 (NÃO REALIZAR DOSAGEM DE CD4 E CV ATÉ 4 SEMANAS

APÓS A VACINAÇÃO);

49

5. Profilaxia para pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP) esta indicada em

gestantes com pneumonia prévia, pelo CD4 abaixo de 200 e febre inexplicada:

Sulfametoxazol-Trimetropina (400mg/80mg) 2 comprimidos ao dia 3 vezes por

semana, após o 1 trimestre, interrompendo-se com 36 semanas;

6. Orientar as pacientes a NÃO amamentar.

Anexo:

Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV:

Fatores Maternos:

1. Carga viral materna elevada;

2. Baixa contagem de linfócitos T-CD4;

3. Redução de anticorpos neutralizantes;

4. Infecção aguda durante a gravidez;

5. Infecções associadas;

6. Parceria sexual múltipla;

7. Tabagismo;

8. Uso de drogas ilícitas;

9. Não utilização de anti-retrovirais.

Fatores Obstétricos:

1. Ruptura prolongada de membranas;

2. Exposição ao sangue materno;

3. Propedêutica fetal invasiva;

4. Tipo de parto quando a carga viral esta acima de 1.000 cópias/ml.

Fatores Fetais:

1. Susceptibilidade genética;

2. Função reduzida dos linfócitos citotóxicos fetais;

3. Integridade da pele e das mucosas;

4. Prematuridade.

50

Fatores anexiais:

1. Expressão dos receptores do HIV na placenta;

2. Perda da integridade placentária;

Fatores Virais:

1. Fenótipo viral;

2. Resistência aos anti-retrovirais;

3. Tropismo por macrófagos.

Fatores Pós-natais:

1. Amamentação natural;

2. Carga viral no leite;

3. Mastite clínica e sub-clínica;

4. Lesões mamilares.


CID

Outras infecções em que a via de

transmissão é predominantemente sexual,

complicando a gravidez, o parto e o

puerpério

O98.3

Doença pelo vírus da imunodeficiência

humana (HIV)

Ver:

B20 a B24

51

Palavras Chaves:

1. HIV na gestação;

2. AIDS na gestação;

3. TARV na gestante.

Fontes:


Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Capítulo 38, Rosa Maria de Souza

Aveiro Ruocco. Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana. Ateneu, 4

edição, 2011, páginas 341-355.


Duarte. Capítulo 01, Vírus da Imunodeficiência Humana Tipo 1. Funpec


3. Recomendações para Profilaxia da Transmissão vertical do HIV e Terapia Anti-

retroviral em Gestantes. Ministério da Saúde. Série Manuais N 46. 3 edição,

2004.

52

Título:

Prevenção de infecção pelo estreptococos β-hemolítico do grupo b (streptococcus agalactiae)

Autor: Gilson Freitas da Silva

Objetivo: Reduzir o risco de partos prematuros, natimortos e infecções graves em neonatos.

Metodologia: Colher secreção vaginal e anal por meio de “swab” na 35ª a 37ª semana de

gestação de todas as gestantes, procedendo à antibioticoprofilaxia intraparto nos casos com resultado

positivo (>104 UFC).

Nas gestantes com fatores de risco (ver fluxograma abaixo) a antibioticoprofilaxia intraparto é

obrigatória, independente da coleta de material para cultura microbiológica.

Antibiótico de escolha: A Penicilina G cristalina, 5 milhões de unidades internacionais (UI) em

100 ml de soro fisiológico (SF), EV em 1 a 2 horas, para dose de ataque, iniciando pelo menos 4 horas

antes do parto. Se o trabalho de parto prolongar por mais de 4 horas, manter 2,5 milhões de UI em 100

ml SF, EV em 1 a 2 horas, a cada 4 horas até o nascimento.

Opções para alérgicos à penicilina/cefalosporinas: CLINDAMICINA 900 mg + 100 ml SF,

EV, em 1 hora, repetir após 8 horas até o parto, ou VANCOMICINA 1 g + 100 ml de SF, EV em 1

hora, a cada 12 horas até o parto, para as cepas resistentes aos demais antibióticos indicados.

Obs: A profilaxia é considerada como realizada quando a mãe recebeu pelo menos 2 doses do

antibiótico indicado, antes do nascimento do RN.

53

INFECÇÃO POR Streptococcus do GRUPO B (GBS)

DOENÇA PRECOCE DO RN COM TRIAGEM DE CULTURA MICRO-BIOLÓGICA NO PRÉ-NATAL

Coletar swab vaginal e retal para cultura para

GBS, na 35ª e 37ª semanas de gestação GBS +

FATORES DE RISCO:

Filho anterior com doença por GBS.

Bacteriuria por GBS na gestação atual.

Trabalho de parto prematuro

(< de 37 semanas de gestação).

NO

SIM

FATORES DE RISCO

Temperatura intraparto > 38º C?

Bolsa rota > 18 horas?

Não realizado, incompleto ou

Resultado desconhecido

Não está indicada profilaxia intraparto.

SIM

NÃO

GBS -

Aplicar Penicilina intraparto.

Aplicarr Penicilina intraparto.

Aplicar Penicilina intraparto.

54

Referências bibliográficas

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – Prevention of Perinatal Group B

Streptococcal Disease: A Public Health Perspective. MMWR, 2010, (Vol.59/RR-10):1-36.

2. American Academy of Pediatrics (AAP) – Report of the Committee on Infectious

Diseases (RED BOOK). RED BOOK, 2010.

3. Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção Relacionada à Assistência

à Saúde (APECIH) – Diagnóstico e Prevenção de IRAS em Neonatologia: Prevenção de Infecção

Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS), 2ª Edição, p.101-116; 2011.

55

Título:

Prevenção de infecção no sítio cirúrgico (ISC)

Autor: Gilson Freitas da Silva

PREVENÇÃO DE I.S.C.

56

PREVENÇÃO DE ISC – ANTIBIOTICOPROFILAXIAEM CIRURGIA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA

Dose única.

Obs: Cesariana

eletiva não usar

antibiótico.

Cefazolina, 1g, EV na

indução anestésica.

Enterobactérias

anaeróbios, cocos

Gram positivos

Cesariana

(principalmente

gestação ou paciente de

alto risco: doença

hipertensiva, placenta

prévia, obesidade

mórbida, diabetes

melitus descompesado)

No intra operatório.Cefazolina, 1g, EV na

indução anestésica, e

de 4/4 horas

Enterobactérias

anaeróbios, cocos

Gram positivos

Histerectomia

abdominal/vaginal,

ooforéctomia,

mioméctomia,

perineoplastia,

abortamento, cistocele,

retocele, et.

No intra operatório.Cefazolina, 1g, EV na

indução anestésica, e

de 4/4 horas

S. aureus,

S. epidermidis,

Streptococcus sp.

Cirurgia de mama

(qualquer tipo,

incluindo prótese)

DURAÇÃOESQUEMAAGENTE MAIS

FREQUENTES

PROCEDIMENTO

57

Título:

Cardiotocografia


Descrição:

Definição:

Registro continuo e simultâneo da Frequência Cardíaca Fetal, Contratilidade Uterina

e Movimentos Fetais visando avaliar a vitalidade fetal. Devem ser avaliados:

1. Frequência cardíaca fetal basal;

2. Variabilidade;

3. Acelerações transitórias;

4. Desacelerações;

5. Contrações uterinas;

6. Movimentação fetal;

7. Estímulo vibro acústico ou estímulo sonoro.


Época ideal para realização: início 28 semanas de gestação até o final da gestação. É

necessário haver maturação do sistema nervoso simpático/parassimpático para a

realização do exame.

Periodicidade: variável, depende da patologia materna e/ou fetal e do resultado dos

testes anteriores. Intervalos de dias, diários ou repetições no mesmo dia e ate registros

contínuos podem ser necessários.

Deve-se orientar a paciente a realizar uma refeição pelo menos 2 horas antes de realizar

o exame.

Anotar drogas usadas antes do exame que possam interferir no resultado.

58

Duração do exame: recomenda-se o mínimo de 20 minutos observando-se uma

velocidade do registro: 1 cm/minuto. O aparelho permite velocidades de 2 e 3

cm/minuto.

Posição da paciente: sentada em poltrona confortável ou em decúbito lateral esquerdo

Anexo:

Parâmetros de normalidade:

1. Frequência Cardíaca Fetal

Linha de Base: entre 110 e 160 bat/min

Bradicardia: abaixo de 110 bat/min

Taquicardia: acima de 160 bat/min

2. Variabilidade

Normal entre 10 e 25 bat/min

Mínima entre 5 e 10 bat/min

Aumentada acima de 25 bat/min

Padrão Sinusoidal: ondas em forma de sino com amplitudes de 5 a 15 bat/min

3. Acelerações transitórias

Ascensos transitórios da FCF com amplitude de pelo menos 15 bat/min pelo

menos 15 segundos

4. Desacelerações

Quedas transitórias da FCF

Desaceleração Precoce (DIP I): coincidem com o início das contrações (resposta

parassimpática pela compressão do polo cefálico)

59

Desaceleração Tardia (DIP II): ocorrem após 20 segundos ou mais do início da

contração (estimulação dos quimiorreceptores por reserva baixa de oxigênio no

feto que determinam resposta simpática com vasoconstricção fetal imediata,

elevação da PA fetal promovendo estímulo dos barorreceptores com

consequente bradicardia).

Desaceleração Variável (DIP III ou umbilical): não guardam relação com as

contrações e ocorrem por compressões do funículo. Podem ocorrer durante as

contrações ou por movimentação fetal.

Conduta:

Atualmente o relatório do resultado do exame de cardiotocografia tem 2 possibilidades

de descrição. A primeira possibilidade refere-se aos exames realizados em pacientes

ambulatorialmente, fora do trabalho de parto. A segunda possibilidade refere-se a

paciente internada em trabalho de parto. Não há consenso na literatura atual a respeito

de uma unificação da descrição dos resultados.

Cardiotocografia Ambulatorial

Classificação dos resultados: Índice Cardiotocométrico

Parâmetro Normal Pontuação

Linha de base 110 – 160 1

Variabilidade 10 a 25 1

Acelerações transitórias Mínimo 1 2

Desacelerações Nenhuma 1

60

FETO Pontuação

Ativo 4 e 5

Hipoativo 2 e 3

Inativo 0 e 1

Estímulo Vibro Acústico ou Sonoro

Tem como objetivo modificar o comportamento fetal (acordar fetos em

estado de sono)

Tem como objetivo provocar resposta motora e cardíaca fetal

Realizar somente em fetos hipoativos ou inativos após 15 minutos de

monitorização

Não realizar em fetos taquicárdicos

FETO Interpretação

Reativo Aumento da FCF com mais de 20 bat/min por pelo menos 3

minutos OU aumento da FCF com mais de 20 bat/min com

retorno a linha de base antes dos 3 minutos e nova elevação

da FCF sem a realização de outro estímulo

Hiporreativo Aumento da FCF com MENOS de 20 bat/min E/OU

duração por menos 3 minutos

Não Reativo Sem resposta cardíaca fetal

61

Cardiotocografia Intra Parto

Categoria I – o traçado é fortemente preditivo de equilíbrio acidobásico fetal normal no

momento da observação.

Linha de base: 110 – 160 bpm

Variabilidade: 6 – 25 bpm

Ausência de desacelerações variáveis ou tardias

Desacelerações precoces presentes ou não

Acelerações presentes ou não

Categoria II - o traçado não é preditivo de equilíbrio acidobásico anormal, porém não

há evidências para classificar como categoria I ou III.

Taquicardia; ou

Variabilidade ausente/mínima/aumentada isolada; ou

Desacelerações variáveis em > 50% contrações com variabilidade

mínima/moderada; ou

Desacelerações tardias em 50% contrações com variabilidade moderada; ou

Desacelerações variáveis com acelerações no início e final (ombros), retorno

lento ou desaceleração profunda; ou

Desaceleração > 2 minutos, porém < 10 minutos; ou

Ausência de aceleração após o estímulo sonoro ou estímulo do couro cabeludo

Categoria III – o traçado esta associado à alteração do equilíbrio acidobásico fetal no

momento da observação.

62

Padrão sinusoidal; ou

Variabilidade ausente com

Desaceleração tardias em > 50% das contrações; ou

Desaceleração variável em > 50% das contrações; ou

Bradicardia fetal

Resultado

Traçado tranquilizador: categoria I

Traçado não tranquilizador: categoria III

Na categoria II continuar sobre monitorização até esclarecimento mais detalhado


Outros exames para avaliação da vitalidade fetal: Dopplerfluxometria e Perfil

Biofísico Fetal

Limitações da cardiotocografia antes de 28 semanas por imaturidade do Sistema

Nervoso Fetal

A taquicardia fetal pode ser um dos primeiros sinais de SFA, pois pode

significar a estimulação do sistema nervoso simpático produzido por hipoxia

A taquicardia fetal deve ser interpretada em conjunto com as demais

informações clínicas disponíveis, pois pode ser causada por febre materna e uso

de fármacos como parasimpatolíticos (ex., atropina) ou simpatomiméticos (ex.,

terbutalina)

63

Palavras Chaves:

4. Cardiotocografia

5. Sofrimento Fetal

6. Vitalidade Fetal

7. Monitorização fetal

Fontes:


Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Capítulo 12, Seizo Miyadahira.

Avaliação da Vitalidade Fetal. Ateneu, 4 edição, 2011, página 103-123.



Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Capítulo 7, Avaliação da Vitalidade

Fetal. Funpec – editora, 3 edição, 2003, página 47-53.

3. Vispo SN, Meana J, Karatanasópuloz CM, Casal, JP, Casal JI. Sufrimiento Fetal

Agudo: Revisión. Revista de Posgrado de La Via Cátedra de Medicina. N 112,

febrero 2002, páginas 21-26.

4. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and

General Management Principles. ACOG Practice Bulletin. Vol 114, n 1, July

2009 – p192-202.

64

SUGESTÃO para Modelo de Relatório:

Cardiotocografia Ambulatorial

Parâmetro Exame Atual Pontuação

Linha de base

Variabilidade

Acelerações transitórias

Desacelerações

Parâmetro Exame Atual

Contrações Uterinas

Movimentação Fetal

Estímulo Sonoro

FETO Exame Atual

Reativo

Hiporreativo

Não Reativo

CONCLUSÃO:

Data:

Hora: _______________________

Assinatura

65

Título:

Diabetes Gestacional


Descrição:

Definição: Intolerância a glicose de grau variável diagnostica pela primeira vez durante

a gravidez. A paciente deve ser reclassificada no puerpério.

Diferenciar de:

1. Diabetes tipo 1

2. Diabetes tipo 2

3. Resistência a Insulina

Diagnóstico:

Glicemia de jejum maior que 126 mg/dL (2 dosagens);

Glicemia ocasional maior que 200 mg/dl associada a sintomas clássicos de

diabetes;

Hemoglobina glicosilada maior ou igual a 6,5 %;

Dois ou mais valores do GTT de 75g alterados (Valores de normalidade 95 (92)

(jejum) / 180 (1 hora) / 155 (153) (2 horas) mg/dL) American Diabetes

Association – ADA

OBS – Glicemia de jejum com valores entre 92 e 125 mg/dL deve-se realizar o

GTT

Conduta:

Medidas gerais:

66

1. Dieta para diabético

Pacientes obesas (IMC > 30 Kg/m2): 25 Kcal/Kg/dia

Pacientes não obesas: 30 Kcal/Kg/dia no primeiro trimestre e 35 Kcal/Kg/dia no

segundo e terceiro trimestre

Composição da dieta: 50% de hidratos de carbono, 30% de lipídios, 20% de

proteínas

Fracionar a dieta em 6 refeições o dia: café manhã, almoço e jantar + Lanches da

manhã, tarde e noite

Adoçantes são permitidos, em especial o ASPARTAME, que é considerado

classe B pela FDA

2. Atividade física adequada

Drogas para o controle e manutenção:

Insulina:

A insulina REGULAR tem ação rápida que se inicia entre meia e uma hora

após a sua aplicação, atinge o pico de ação em 2 a 3 horas e dura de 3 a 6

horas;

A insulina NPH inicia-se entre 2 a 4 horas após sua aplicação, atinge o pico de

ação em 4 a 10 horas e permanece em ação por 10 a 16 horas;

Para manter a paciente euglicêmica, frequentemente é necessário administrar

insulina de ação rápida antes das refeições, além de insulina de ação lenta

(NPH), para simular um basal fisiológico;

Deve-se evitar a administração de NHP próximo das 20 horas devido ao risco de

hipoglicemia noturna;

O cálculo das quantidades total e inicial de insulina a ser administrada tem como

base 0,3 a 0,5 UI/Kg/dia, via subcutânea pela manhã (NPH);

No protocolo do HC de São Paulo, a dose inicial diária de insulina é calculada

com dose total diária de 0,4 a 0,5 UI/Kg fracionada em 3 doses diárias; antes do

67

desjejum (meia dose), antes do almoço (um quarto da dose), às 22 horas (um

quarto da dose);

As adequações de doses serão ajustadas pelos perfis glicêmicos;

A dose de NPH pode ser dividida em duas tomadas diárias. Havendo

necessidade, introduzir insulina simples no período pré prandial para controle

das hiperglicemias;

O ajuste da dose de insulina deve ser na proporção de 20 % da dose inicial;

Na prática, associa-se, sempre que necessário, a insulina regular nos horários pré

prandiais, para cobertura das hiperglicemias pós prandiais, de modo isolado ou

em associação com a NPH conforme o resultado do perfil glicêmico;

Idealmente a glicemia deve ficar abaixo de 120 mg/dl;

Estar atento para os sinais e sintomas de hipoglicemia.

Anti-hiperglicemiantes ou hipoglicemiantes orais

Metformina e Glibenclamida;

Atravessa a barreira placentária em dose mínima o que poderia ser prejudicial ao

feto;

Segundo estudos recentes haveria segurança em seu uso;

É necessário cautela na indicação rotineira;

Ainda não foram liberados pelo FDA.

Resolução da Gravidez

Parto Normal

Colocar SG 10% para fornecer 150 a 200 g de glicose/dia

68

Manter glicemia entre 80 e 120 mg% com controle a cada hora

Parto Cesariana

Preferentemente pela manhã

Manter dieta e esquema insulínico até dia anterior

Jejum a partir das 23 horas

Suspender insulina NPH no dia do parto

Colocar SG 10% para fornecer 150 a 200 g de glicose/dia

Manter glicemia entre 80 e 120 mg%

Glicemia mg% Dose de insulina regular

120 a 160 4 UI

161 a 200 6 UI

>200 8 UI

Puerpério

Pós Parto Imediato

Dieta zero até retorno dos ruídos hidroaéreos

Soro glicosado 5% a 30 gotas por minuto

Controle glicêmico de 6 em 6 horas

Insulina regular se necessário

69

Glicemia mg% Dose de Insulina Regular - UI

80 – 200 0

201 – 250 4

251 – 300 8

> 300 12

Pós Parto 1 dia

Dieta com 1.800 Kcal/dia

Controle da glicemia a cada 6 horas

Diabetes tipo I: insulina NPH na metade da dose prévia à gestação

Diabetes tipo II: iniciar com o hipoglicemiante oral na dose prévia a gestação

Diabetes gestacional: normalmente não precisam de insulina

Insulina regular conforme esquema da tabela se necessário



Corticoterapia – ver protocolo específico;

Lembrar que os corticoides descontrolam a glicemia, portanto, tem seu uso

limitado em casos selecionados

Inibição de Trabalho de Parto:

Ver protocolo específico;

70

Lembrar que os beta miméticos são hiperglicemiantes;

Drogas de preferência: Atosibano (respeitando as contra indicações) e Anti-

inflamatórios não hormonais (respeitando não usar por mais de 72 horas de

terapia)

Opção: Sulfato de Magnésio – ver protocolo específico.

Cetoacidose diabética

Hidratação com SF 0,9%: 2 litros e 2 horas / 1 litro em 2 horas / 1 litro em 4

horas / 1 litro em 4 horas / 1 litro em 8 horas;

Cuidado com cardiopatias prévias – risco de edema agudo de pulmão;

Quando glicemia cair abaixo de 250 mg%, trocar o SF por SG 5%;

Insulinoterapia: administrar inicialmente 20 UI de insulina simples regular IM

(dose de ataque) e a seguir 5 UI por hora até glicemia for menor ou igual a 250

mg%. Passar a 5 UI IM a cada 2 horas ou posteriormente, a cada 4 horas até a

paciente voltar a se alimentar com o esquema fixo de insulina às refeições.

Controle de eletrólitos;

Repetir glicosúria e cetonúria a cada 1 hora.

Avaliação da Vitalidade Fetal:

Cardiotocografia;

Dopplervelocimetria;

Perfil Biofísico Fetal.

Anexo:




71



21. Perfil glicêmico com 6 dosagens: Jejum (7 horas) / 2 horas após café (10 horas) /

2 horas após almoço (14 horas) / 2 horas após jantar (20 horas) / 22 horas / 2

horas manhã;

22. Uréia, creatinina, Sódio, Potássio;

23. Proteínas totais e frações;

24. Proteinúria de 24 horas;

25. Urina I, Urocultura.


CID

Diabetes Mellitus na Gravidez O24

DM preexistente insulino dependente O24.0

DM preexistente NÃO insulino dependente O24.1

DM preexistente insulino dependente não

especificado

O24.3

Diabetes que surge na gravidez O24.4

DM na gravidez não especificado O24.9

Palavras Chaves:

8. Hipertensão arterial e gravidez;

9. Pré-eclâmpsia;

10. Eclâmpsia.

72

Fontes:

1. Protocolos Assistenciais – Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina da

USP. Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Capítulo 28, Rossana

Pulcineli Vieira Francisco, Thatiane Coutheux Tridade. Diabetes

Gestacional. Ateneu, 4 edição, 2011, página 243-251.


Pereira da Cunha, Francisco Mauad Filho, Antônio Alberto Nogueira,

Aderson Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Capítulo 16, Diabetes

Mellitus e Gravidez. Funpec – editora, 3 edição, 2003, página 123-138 .

3. Manual de Gestação de Alto Risco – Febrasgo. Capítulo 3, Diabetes Mellitus

Gestacional. 1 edição, 2011, páginas 47-63.

73

Título:

Infecção Urinária e Gravidez


Descrição:

Definição:

Bacteriúria assintomática – é a colonização do trato urinário em uma paciente

sem sintomas, portanto o diagnóstico exige a presença de uma urocultura

positiva, alguns autores exigem duas uroculturas positivas, com mais de 100.00

colônias/ml em uma paciente sem sintomas

Cistite – é a infecção que compromete a bexiga diferenciando-se da bacteriúria

assintomática pela presença de um ou mais dos sintomas: disúria, dor supra

púbica, polaciúria, urgência miccional, odor fétido, hematúria

Pielonefrite – é a infecção urinária que compromete o sistema coletor e a medula

renal, ocorrendo em 1 a 2 % das gestações com recorrência de 10 a 25%.

Fatores Predisponentes:

1. Progesterona elevada com efeito de relaxamento dos músculos lisos (aumento do

volume residual da bexiga, refluxo vesico ureteral);

2. Compressão mecânica do sistema urinário pelo útero gravídico (estase urinária

dos ureteres, hidronefrose fisiológica);

3. Comorbidades com diabetes Mellitus, litíase renal, malformação do tracto

urinário

Principais agentes etiológicos:

Escherichia coli (70 a 85% das infecções) – Gram NEGATIVO

Proteus sp - Gram NEGATIVO

74

Klebisiella SP - Gram NEGATIVO

Enterobacter - Gram NEGATIVO

Enterococcus faecalis – Gram POSITIVO

Streptococcus agalactiae - Gram POSITIVO

Pseudomonas - Gram POSITIVO

Staphylococcus saprophyticus - Gram POSITIVO

Conduta:

Drogas para tratamento via oral:

Cefalexima 500mg via oral a cada 6 horas por 7 a 10 dias

Cefuroxima 250mg via oral a cada 12 horas por 7 a 10 dias

Clindamicina 600mg via oral a cada 8 horas por 7 a 10 dias

Ácido pipemídico 400mg via oral a cada 12 horas por 7 a 10 dias

Nitrofurantoina 100mg via oral a cada 6 horas por 7 a 10 dias

Drogas para profilaxia de novos episódios: (indicada quando há pelo menos 2

episódios de ITU na gestação) – suspender com 36 semanas de gestação

Nitrofurantoina 100mg via oral ao dia

Norfloxacina 400mg via oral ao dia

Drogas para tratamento via parenteral:

Cefuroxima 750mg via intra venosa a cada 8 horas

Cefazolina 1g via intra venosa a cada 8 horas

75

Cefalotina 1g via intra venosa a cada 6 horas

Ceftriaxona 2g via intra venosa ao dia

Classificação do FDA (Food and Drug Administration)

Droga Classe FDA

Cefalexina / Cefalotina B

Cefuroxima / Cefazolina B

Ceftriaxona B

Penicilina B

Eritromicina B

Clindamicina B

Sulfas C

Nitrofurantoina B

Norfloxacina C

Gentamicina C


Realizar avaliação da vitalidade fetal após 32 semanas

Anexo:



27. Urina I;

28. Urocultura;

29. Uréia, creatinina;

30. US de vias urinárias.

76


CID

Cistite na gestação O23.1

ITU não especificada na gestação O23.9

Pielonefrite O23.0

ITU na gestação O23

Proteinúria N39.1

Palavras Chaves:

11. Infecção urinária e gravidez;

12. Bacteriúria assintomática;

13. Cistite;

14. Pielonefrite.

Fontes:

1. Manual de Gestação de Alto Risco – FEBRASGO. Capítulo 21, Infecção

Urinária na Gestação. 1 edição, 2011, páginas 197-204.

2. Protocolos Assistenciais – Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina da

USP. Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Capítulo 39, Infecção do

Trato Urinário,. Ateneu, 3 edição, 2007, página 363-370 .


Pereira da Cunha, Francisco Mauad Filho, Antônio Alberto Nogueira,

Aderson Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Capítulo 27, Infecção do

trato urinário e Gravidez. Funpec – editora, 3 edição, 2003, página 193-

200.

77

4. Diagnostico e Conduta nas Infecções Ginecológicas e Obstétricas. Geraldo

Duarte. Capítulo 28, Infecção urinária e Gravidez. Funpec – editora, edição,

2004, página 169-178.

78

Título:

Corioamniorrexe

Autores: Rodrigo Coelho Franco; Luiz Alberto Ferriani; Seila Israel do Prado

Descrição:

Definição: É a rotura espontânea das membranas corioamnióticas após a 20 semana de

gestação.

Sinonímia de:

4. Amniorrexe

5. Rotura das membranas

6. Bolsa rota

Classificação

1. Prematura: antes do início do trabalho de parto, independente da idade

gestacional

2. Precoce: com o início do trabalho de parto

3. Oportuna: no trabalho de parto com aproximadamente 7 cm de dilatação

4. Tardia: após dilatação total

O período de latência é definido como o intervalo entre a rotura das membranas e o

início do trabalho de parto, e é dito prolongado quando superior a 24 horas.

79

Diagnóstico:

Exame físico especular com líquido amniótico saindo pelo orifício externo do

colo uterino ou pela simples presença de líquido amniótico em fundo vaginal

Prova de cristalização do conteúdo cervicovaginal: presença de folhas de

samambaia à microscopia tem uma sensibilidade de 85 a 98% para predizer

corioamniorrexe

Determinação do pH vaginal: pH vaginal normal é de 3,5 a 4,8; o pH do líquido

amniótico é de 7,0 a 7,7. Resultado entre 6,5 e 7,5 tem uma sensibilidade de 90 a

98% para predizer Corioamniorrexe. O papel de NITRAZINA apresenta-se a

coloração AZUL quando em pH alcalino. Falso positivo com sangue,

trichomonas e vaginose bacteriana pela elevação do pH.

Ultrassonografia: avaliação do índice de líquido amniótico (ILA) que tem

valores de normalidade de 8 a 18 cm. A diminuição do ILA é sugestiva de bolsa

rota, porém não conclusiva.

Amniocentese diagnóstica: injeção de corantes (Azul de Evans, Vitamina B12,

Corante Índigo Carmim) ou contraste radiológico e observação de sua presença

em gaze colocada em fundo vaginal.

Deve-se ser feito diagnóstico diferencial com emissão involuntária de urina ou

outras eliminações vaginais como leucorréias e muco.

Propedêutica:

Medidas gerais:

Internação

Evitar toques desnecessários pela possibilidade de levar infecção intra útero

Curva térmica 4/4 horas

Exames Laboratoriais:

Hemograma completo

80

Proteina C reativa

Urina I, urocultura

Swab vaginal / anal para pesquisa de Streptococcus beta hemolítico do grupo B

Atualização dos exames de rotina do pré-natal

Ultrassonografia obstétrica

Avaliação da vitalidade fetal (Cardiotocografia e/ou Dopplerfluxometria e/ou

Perfil Biofísico Fetal)

Conduta

Ativa

Conservadora

Expectante

81

ACOG Practice Bulletin, 2007

Idade Gestacional Conduta

Termo (> 37 semanas) Indução do trabalho de parto

Profilaxia para streptococcus

34 a 36 semanas Indução do trabalho de parto


32 a 33 semanas completas

Conduta expectante (exceto se

maturidade pulmonar fetal

comprovada)


Corticosteroides – sem consenso

mas é recomendação de alguns

especialistas

Antibióticos em período de

latência prolongado (exceto em

contra-indicações)

24 a 31 semanas completas Conduta expectante


Corticosteroides ciclo único

Tocolíticos (SEM CONSENSO)

Antibióticos em período de

latência prolongado (exceto em

contra-indicações)

< 24 semanas Aconselhamento do casal

82

Expectante ou indução

Não Recomendado: profilaxia para

streptococcus e corticosteroides

Os dados são incompletos para uso

de antibióticos em período de

latência prolongado


Infecção Materna e/ou Fetal – aumento do risco:

Número de exames vaginais, principalmente toque vaginal

Duração do trabalho de parto maior que 12 horas

RPM maior que 24 horas

Colonização pelo streptococcus do grupo B

Líquido meconical


A corticoterapia é uma conduta já bem estabelecida na literatura, preconizada

pelo National Institutes os Health (NIH) e pelo American College of

Obstetricians and Gynecologists (ACOG);

É feito apenas um ciclo de corticoides, na ausência de sinais clínicos de infecção

ovular, com culturas negativas e leucograma normal;

Corticoterapia – ver protocolo específico (2 esquemas);

Lembrar que os corticoides descontrolam a glicemia e podem alterar o

leucograma momentaneamente;

Indicação: corioamniorrexe prematura entre 24 e 34 semanas;

83

Contraindicação: vigência de infecção materna sistêmica ou fetal /

Corioamniorrexe precoce;

Vantagens: diminui mortalidade neonatal, síndrome do desconforto respiratório,

hemorragias parenquimatosas, enterocolite necrotizante e tempo de permanência

no berçário;

Desvantagem: aumento não significativo de infecções maternas e neonatais.

Antibióticoterapia

Indicada nos casos de colonização pelo Streptococcus beta hemolítico do grupo

B (agalactiae)

Colhe-se o swab para a cultura e inicia-se a antibioticoterapia assim que a

paciente interna

Caso a cultura esteja negativa, pode-se descontinuar o uso do antibiótico

A pesquisa do streptococcus é válida por até 5 semanas, devendo passado este

período, caso não tenha nascido a criança, fazer nova pesquisa

Importância: prevenção de sepse neonatal precoce

Posologia

Primeira opção: Penicilina cristalina Dose de ataque – 5.000.000 UI / IV e

Dose de manutenção – 2.500.000 UI / IV de 4 em 4 horas por 48 horas

Diluir em 100 ml de SF 0,9% e correr em 1 a 2 horas

A penicilina é droga de escolha pois apresenta menor espectro de ação e

assim oferece menor risco de resistência por outros microorganismos

Alternativa:

Ampicilina Dose de ataque – 2,0g / IV e Dose de manutenção – 1,0g / IV de 4

em 4 horas

Alternativas: Alergia a Penicilina – BAIXO RISCO ANAFILAXIA

84

Cefazolina Dose de ataque – 2,0 / IV e Dose de manutenção – 1,0g / IV de 8 em

8 horas

Alternativas: Alergia a Penicilina – ALTO RISCO ANAFILAXIA

Clindamicina Dose de ataque - 900 mg / IV e Dose de Manutenção de 900 mg /

IV de 8 em 8 horas

Vancomicina Dose de ataque – 1,0 g / IV e Dose de manutenção 1g / IV de 12

em 12 horas


CID

Ruptura prematura de membranas-RPM O 42

RPM com inicio TP em até 24 horas O 42.0

RPM com inicio TP em após 24 horas O 42.1

RPM com inicio TP retardo por terapêutica O 42.2

RPM não especificada O 42.9

Palavras Chaves:

15. Corioamniorrexe;

16. Bolsa Rota;

17. Rotura prematura de membranas.

85

Fontes:


Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Capítulo 60, Marco Aurélio Knippel

Galletta. Rotura Prematura das Membranas Ovulares. Ateneu, 4 edição, 2011,

página 539-548.



Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Capítulo 3, Amniorrexe Prematura.

Funpec – editora, 3 edição, 2003, página21-27.

9. Diagnósticos e Condutas nas Infecções Ginecológicas e Obstétricas.Geraldo

Duarte. Capítulo 32, Amniorrexe Prematura. Funpec – editora, 2 edição, 2004,

página 2001-208.

10. Gestação de Alto Risco. Manual Técnico. Ministério da Saúde. Amniorrexe

Prematura e Corioamnionite. 5 edição, 2010, página 79-83.

11. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and

General Management Principles. ACOG Practice Bulletin. Vol 114, n 1, July

2009 – p192-202.

12. Premature Rupture of Membranes. ACOG Practice Bulletin. Vol 109, n 4, April

2007 – p10071019.

86

DISTÓCIA DE OMBRO

A Ajuda: solicitar ajuda, avisar paciente, chamar anestesista,

pediatra, controlar o tempo (30-60 segundos para cada passo)

L Levantar pernas: Posição McRoberts (hiperflexão das coxas)

E Externa: pressão supra púbica externa (Manobra Rubin I)

E Episiotomia: ampla

R Retirar braço posterior

T Toque: manobras internas

A Alterar posição da parturiente: prece maometana

Resolução da distócia em até 7 minutos

Adaptado por Quintana e Marcolin, 2010

87

88

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Protocolo de Obstetrícia dos Plantões da Maternidade Sinhá ... · PDF file1 Protocolo de Obstetrícia dos Plantões da Maternidade Sinhá Junqueira Segunda edição – junho 2013