PROTOCOLO DE MANEJO DE LA MUERTE FETAL INTRAUTERINA

DEFINICIÓN

Muerte fetal anteparto: muerte fetal que acontece antes de la expulsión o extracción completa del producto de la concepción, con independencia de la duración del embarazo. La muerte se diagnostica cuando, tras la expulsión del producto, el feto no muestra ningún signo de vida como movimientos respiratorios, latido cardiaco, pulsaciones del cordón umbilical o movimiento apreciable de los músculos voluntarios 1.

CLASIFICACIÓN

Desde un punto de vista cronológico se distinguen1-2:

1- Muerte fetal temprana o aborto: comprende fetos de menos de 22 semanas de gestación y/o menos de 500 gramos de peso.

2- Muerte fetal intermedia: comprende fetos entre las 22 y 28 semanas de gestación y/o entre 500 y 999 gramos de peso.

3- Muerte fetal tardía: comprende fetos por encima de las 28 semanas de gestación y/o más de 1000 gramos de peso.

EPIDEMIOLOGÍA

Anualmente se producen en todo el mundo 3,9 millones de muertes fetales aproximadamente. Se calcula que alrededor de uno o dos millones de muertes quedan sin cuantificar debido a la dificultad de medir la prevalencia, especialmente en aquellos países en los que el acceso a la asistencia sanitaria es deficitario. El 97% de las muertes fetales ocurren en países en vías de desarrollo, los cuales presentan una prevalencia del 3%. En los países desarrollados la prevalencia es menor del 1% 3. En España la tasa de mortalidad fetal tardía anual entre los años 2000 y 2006 fue del 3-4‰ del total de nacidos (INE).

ETIOPATOGENIA

En la evaluación de las posibles causas de la muerte fetal intrauterina es posible establecer una clasificación de acuerdo al origen más probable de la misma. Sin embargo, no es posible determinar la causa de la muerte en todos los casos y aproximadamente en un 25 % de los mismos dicha causa es desconocida, a pesar de una evaluación cuidadosa de la evolución clínica, el examen del mortinato, la necropsia y los estudios de laboratorio4.

La clasificación etiológica permite dividir las posibles causas en causas fetales (25-40%), placentarias (25-35%) y maternas (5-10%) (Tabla 1)5.

Tabla 1. Posibles causas de muerte fetal intrauterina

CAUSAS FETALES Anomalías cromosómicasDefectos no cromosómicosIsoinmunizaciónHidropesía no inmuneInfeccionesCrecimiento intrauterino retardadoComplicaciones de gestación múltiple

CAUSAS PLACENTARIAS Desprendimiento de placentaHemorragia fetal o maternaAccidente de cordón umbilicalRotura prematura de membranasInsuficiencia placentariaAsfixia intrapartoPlacenta previaTransfusión feto-fetalCorioamnionitis

CAUSAS MATERNAS Anticuerpos antifosfolípido o trombofiliasEnfermedad cardiovascular o respiratoriaEnfermedad del aparato urinarioDiabetes mellitusColestasis intrahepáticaTrastornos hipertensivosTraumatismosSepsisHipoxia o acidosisRotura uterinaEmbarazo prolongadoDrogas

En la mayoría de los casos, el mecanismo último responsable de la muerte fetal es la hipoxia aguda o crónica que conduce a acidosis y fallo cardiaco.

Otros factores de riesgo de muerte fetal de origen desconocido son:

1. Edad materna avanzada: se asocia a un aumento del riesgo tanto en nulíparas como en multíparas 6-7 (OR 1.8-2.2 en mujeres entre 35 y 39 años; OR 1.8-3.3 en mujeres mayores de 40 años)8.

2. Obesidad (IMC > 30): se relaciona con un aumento de las tasas de aborto precoz y supone un riesgo entre 2 y 3 veces mayor de muerte fetal anteparto 8-9.

3. Raza negra de origen no hispano: presenta una tasa de mortalidad de 11‰ en EEUU 4. 4. Uso de alcohol y tabaco.5. Bajo nivel sociocultural.

Desde una perspectiva de salud pública, la obesidad y el consumo de drogas son factores de riesgo potencialmente modificables para prevenir malos resultados perinatales.

DIAGNÓSTICO

No existen manifestaciones clínicas específicas de la muerte fetal en la gestante a excepción de la ausencia de movimientos fetales o la detención del crecimiento uterino. No es infrecuente que la muerte fetal resulte un hallazgo casual en un examen rutinario.

El diagnóstico de certeza de la muerte fetal debe realizarse tras comprobar la ausencia de actividad cardiaca durante no menos de 2 minutos mediante ecografía. Es posible observar en el examen ecográfico signos que pueden orientar a la causa de la muerte o bien proporcionar información del tiempo de evolución de la misma (colapso o asimetría craneal, signo del halo, derrame pleural o peritoneal, anasarca o gas intrafetal).

ESTUDIO ETIOLÓGICO DE LA CAUSA DE LA MUERTE

Resulta llamativo el hecho de que, a pesar del impacto que supone la muerte fetal en el entorno familiar, no exista un consenso claro sobre los estudios que serían precisos de rutina y aquellos complementarios para orientar la causa o causas de la muerte fetal. El estudio etiológico de la muerte fetal anteparto debe seguir un protocolo sistemático que permita realizar un acercamiento lo más exhaustivo posible a las causas que han originado la muerte. Este estudio estaría compuesto de:

1- Anamnesis y revisión de la historia clínica2- Exploración física de la gestante3- Determinaciones de laboratorio maternas4- Examen clínico del feto y la placenta tras su expulsión5- Cultivos microbianos y/o cariotipo fetal6- Necropsia

1 Anamnesis y revisión de la historia clínica

Deben recogerse en la anamnesis todos los datos que resulten de interés incluyendo antecedentes familiares y personales, antecedentes obstétricos e historia de la gestación actual (tabla 2)10. Será preciso evaluar la sintomatología en el momento del diagnóstico, como el tiempo de evolución de la ausencia de movimientos, presencia de sangrado o amniorrea, contracciones uterinas, etc.

Tabla 2. Elementos de evaluación en la anamnesis de la paciente

Antecedentes familiares

Antecedentes personales

Historia obstétrica Gestación actual

Aborto de repeticiónEnfermedad tromboembólicaAnomalías congénitasCromosomopatíasSíndromes hereditariosRetraso del desarrolloConsanguinidad

Enfermedad tromboembólicaDiabetes mellitusHipertensión crónicaTrombofiliaEnfermedades autoinmunesEpilepsiaAnemia severaEnfermedad cardiaca, renal, respiratoria o tiroideaMedicación o drogas

Aborto de repeticiónHipertensión gestacional Diabetes gestacional Abruptio de placentaMuerte fetal anteriorHijo previo con anomalías o CIRParidad

Edad maternaEdad gestacionalComplicaciones médicas: HTA, colestasis, DM, etcIMC y ganancia de pesoAbruptio de placentaTrauma abdominalAPP o RPMEdad gestacional al inicio del control prenatalAnomalías ecográficasInfecciones o corioamnionitis

Complicaciones de gestación múltiple

2 Exploración física de la gestante

La exploración de la paciente debe incluir la toma de contantes vitales (frecuencia cardiaca, temperatura, tensión arterial), una exploración ginecológica y un examen ecográfico.

La exploración ginecológica puede detectar signos relevantes para el diagnóstico etiológico así como para el manejo posterior de la situación. Será necesario evaluar la altura uterina y el tono, la presencia de sangrado genital, amniorrea, secreción purulenta, líquido amniótico sanguinolento o meconial. La exploración permite determinar la existencia de modificaciones cervicales especialmente en los casos en que el diagnóstico de muerte fetal se acompaña de dinámica uterina. La evaluación cervical y sus características de acuerdo al test de Bishop proporcionan datos útiles en la elección de la conducta a seguir para terminar la gestación.

El examen ecográfico resulta indispensable hoy en día para un diagnóstico de certeza de la muerte fetal intrauterina. Mediante ecografía es posible determinar la presencia de anomalías anatómicas mayores, presentación fetal, características de la placenta, volumen de líquido amniótico, así como otros datos que puedan contribuir al esclarecimiento de las causas de la muerte.

3 Determinaciones de laboratorio maternas

Tras del diagnóstico de la muerte fetal se recomienda la realización de pruebas de laboratorio, tanto maternas como fetales, que tienen como finalidad conocer el estado fisiopatológico materno así como proporcionar datos que puedan resultar útiles para conocer la etiología de la muerte fetal. Algunas de estas determinaciones deben realizarse exclusivamente en casos seleccionados puesto que evalúan condiciones poco frecuentes y de otra forma no resultan coste-efectivas.

En la gestante pueden evaluarse los siguientes parámetros 10:

Hemograma y coagulación incluyendo dímero D: las alteraciones de la coagulación son una de las complicaciones importantes derivadas de la muerte fetal intrauterina y su diagnóstico de forma precoz permite realizar un manejo apropiado en condiciones de seguridad para la madre.

Grupo sanguíneo, Rh y test de Coombs indirecto si no se realizaron durante el embarazo.

Serologías para toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes, hepatitis B y C, VIH, sífilis, listeriosis y parvovirus B-19 si no se habían realizado con anterioridad: no han demostrado un beneficio probado. Un 5% de las gestantes pueden tener Ig M positivas frente a alguna infección, sin embargo, la confirmación de que sea responsable de la muerte tras el estudio de feto y placenta parece menos probable 11.

Anticuerpos antifosfolípido: anticardiolipina, anticoagulate lúpico y antiβ2 glicoproteína. Son positivos en el 10-15% de los casos de muerte fetal intrauterina de

causa desconocida 11. Su importancia radica en que el estado de hipercoagulabilidad que genera puede ser corregido con tratamiento en futuras gestaciones.

Estudio de trombofilias: factor V de Leyden, mutaciones del gen de la protrombina, antitrombina III, homocisteína (mutación MTHFR), proteínas C y S. La realización de estudio de trombofilias de forma rutinaria es controvertida y puede conducir a intervenciones innecesarias. Debe considerarse en casos con historia personal o familiar de enfermedad tromboembólica, patología placentaria y/o restricción del crecimiento severas. Debe realizarse entre 6-8 semanas tras el parto ya que algunos parámetros como la proteína S se encuentran disminuidos de forma fisiológica en el embarazo.

Test de Kleihauer-Betke para la detección de hematíes fetales en sangre materna: se realiza durante la inducción de parto o el puerperio inmediato siempre que no sea tras cesárea. Puede ser positivo en un 5-15% de las muertes fetales sin causa aparente y en un 3-5% de todas las muertes fetales 11-12. El diagnóstico de hemorragia feto-materna puede realizarse si la prueba confirma una tasa de hematíes fetales superior al 0,2% en sangre materna. La muerte se habría producido como máximo durante las 24-48 horas previas. Debe realizarse especialmente cuando existan signos clínicos o placentarios de anemia fetal 13.

Test de tolerancia oral de glucosa o HbA1c: en casos de macrosomía fetal o sospecha de diabetes por la historia clínica.

Estudio de función tiroidea: puede resultar relevante para gestaciones futuras 14. Detección de lupus eritematoso sistémico en casos seleccionados. Electroforesis de hemoglobina: en caso de feto hidrópico, anemia materna o sospecha

de α talasemia. Anticuerpos antiplaqueta: en casos con sospecha de trompocitopenia aloinmune. Detección de sustancias tóxicas cuando se sospeche empleo de drogas de abuso o en

casos de abruptio placentario. Cariotipo de los progenitores en casos seleccionados con antecedentes de aborto de

repetición o defectos congénitos en hijos previos o en el actual. Detección de anticuerpos antinucleares: en muchos casos en un hallazgo incidental, sin

embargo, puede conducir a intervenciones innecesarias.

4 Valoración clínica de feto y placenta

Esta valoración debe ser sistemática e incluir los hallazgos encontrados en el feto, la placenta, las membranas, el cordón umbilical y el líquido amniótico.

El examen del recién nacido debe realizarse tras la expulsión de los restos prestando especial atención en identificar cualquier característica dismórfica y tomando medidas de peso, longitud y circunferencia cefálica 15-17. La longitud del pie puede resultar útil para determinar la edad gestacional por debajo de las 23 semanas. El grado de maceración es un indicador del tiempo aproximado de evolución de la muerte.

La obtención de fotografías de cuerpo completo, frontales y perfiles de la cara y extremidades y de cualquier anomalía presente pueden resultar de interés para una revisión posterior o consulta con un especialista. Incluso si los padres declinan la realización de necropsia, se

recomienda realizar una descripción detallada de cualquier anormalidad del feto. Las medidas del mortinato pueden ser tomadas por el obstetra, el patólogo u otro especialista según el protocolo del centro.

La realización de radiografías anteroposteriores y laterales de cuerpo completo puede ser útil para detectar anomalías esqueléticas o caracterizar con más detalle una malformación.

El examen de la placenta es un elemento esencial de la evaluación de la muerte anteparto permitiendo el diagnóstico etiológico en un 23-46% de los casos y confirmando los hallazgos de la necropsia en el 95% 18. Incluso si la familia rechaza la realización de necropsia, el estudio histológico de la placenta es aceptable y puede ser de ayuda para identificar la etiología de la muerte 19-20. Se ha de realizar una descripción macroscópica y microscópica de la misma, incluyendo membranas y cordón umbilical. Deben recogerse datos como el peso placentario, la presencia de anomalías estructurales de la placenta (lóbulos circunvalados o accesorios, inserción velamentosa), alteraciones hidrópicas, coágulos adheridos, hematomas, calcificaciones, áreas de trombosis, circulares o nudos de cordón, longitud del cordón y número de vasos o signos de infección subclínica. Se recomienda realizar cultivos bacterianos de placenta que incluyan estreptococo del grupo B, Listeria y E.coli. Pueden evaluarse las características del líquido amniótico (volumen, líquido meconial o sanguinolento) y de las membranas (coloreadas, engrosadas).

5 Cultivos fetales y/o cariotipo fetal

La realización de estudio cromosómico debería ofrecerse a los padres en todos los casos 21. Si el cultivo celular no resulta satisfactorio para obtener el cariotipo puede emplearse también la hibridación in situ (FISH) para detectar las anomalías cromosómicas más comunes. Esta información puede resultar especialmente útil en los casos de caraterísticas dismórficas fetales, crecimiento restringido, hidrops, genitales ambiguos, antecedentes de aborto de repetición o de hijos malformados. El riesgo de alteración cromosómica en fetos muertos sin rasgos dismórficos es del 5% 22. El cariotipo fetal es importante en los casos en que los padres sean portadores de mutaciones balanceadas (traslocaciones o inversiones), así como cariotipos en mosaico.

Las muestras para estudio cariotípico puede obtenerse de líquido amniótico, sangre de cordón umbilical u obtenida por cardiocentesis (3 ml en tubo heparinizado), tejidos fetales (1 cm² de dermis), porción de placenta próxima a la inserción del cordón (1 cm² en suero salino) o tendón de Aquiles y se deben conservar a temperatura ambiente. La amniocentesis y el cultivo de amniocitos constituye uno de los mejores métodos, particularmente cuando el parto no es inminente 21. Tras el parto, los tejidos más viables suelen ser la placenta y la parte más próxima a la misma de cordón umbilical, seguidas del cartílago costocondral y patella 23-25.

Es posible realizar también la toma de muestras de tejido fetal y placentario para cultivo bacteriano y viral. Las muestras pueden obtenerse de orificios nasal y bucal, conducto auditivo, ano, tejidos, líquidos orgánicos y/o sangre.

6 Necropsia

La realización de la necropsia debe ofrecerse en todos los casos y requiere de la autorización de los progenitores. Será especialmente importante cuando estén presentes en el feto rasgos dismórficos, medidas de crecimiento no concordantes, malformaciones, hydrops o restricción del crecimiento.

La necropsia debe realizarse de acuerdo a las guías de práctica publicadas para autopsias perinatales y constituye la mejor prueba de diagnóstico etiológico aislada 11. Con intención de aumentar la rentabilidad del estudio anatomopatológico, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologist26 y el Colegio de Patólogos Británicos redactaron en 2001 una serie de recomendaciones relativas al protocolo de estudio y criterios de calidad 26. El patólogo debe estar al corriente de la historia clínica y de los diagnósticos de sospecha, así como conocer si se han realizado toma de muestras de tejidos fetales para estudios específicos.

Las alternativas a la realización de necropsia en los casos en que los padres rechacen esta opción son10 :

o Examen externo de feto y placenta incluyendo medidas, radiografías y fotografías.o Biopsias selectivas (facilita el diagnóstico de infecciones).o Examen macro y microscópico de feto y placenta por el patólogo manteniendo los

órganos in situ. Permite detectar anomalías congénitas internas e infecciones sin retirar los órganos, aunque excluye la detección de la patología del SNC.

o Necropsia excluyendo evaluación de la cabeza.o Estudio por resonancia magnética. Permite identificar patología del SNC pero su

utilidad es mínima en cardiopatías o infecciones.o Estudio por ultrasonidos. Preferiblemente debe realizarse intraútero pero puede

llevarse a cabo tras el nacimiento. Pueden obtenerse imágenes de cabeza, riñón y abdomen aunque sólo proporciona imágenes estáticas de corazón. En el caso de patología del SNC resulta menos práctico que la resonancia magnética y se encuentra limitado por el grado de maceración y por la imposibilidad de detectar infecciones.

A pesar de los costes derivados del estudio etiológico de la muerte fetal anteparto, la información proporcionada por el mismo puede ayudar a estimar el riesgo de recurrencia y proporcionar orientación para embarazos futuros con respecto al diagnóstico prenatal y consejo preconcepcional. Sin embargo, a pesar de realizar todos los estudios pertinentes, aproximadamente en un 25 % de las muertes fetales la causa es desconocida 27.

La realización de los estudios encaminados al diagnóstico etiológico de la muerte fetal sigue una aproximación secuencial, para que resulte coste-efectiva, de forma que el hallazgo positivo en uno de los exámenes detiene en ese punto el estudio. Presenta la ventaja de llevar asociado un coste menor pero su principal inconveniente es que no permite detectar más de una causa, ni la posible interacción entre varias causas o factores de riesgo 28.

Un estudio de coste-efectividad sobre el protocolo diagnóstico de muerte fetal llevado a cabo en 2001 en los Estados Unidos estimó los costes reales del mismo en unos 1450$. La información obtenida más significativa fue la modificación de la estimación del riesgo de

recurrencia en el 42% de los casos y un cambio en las recomendaciones para embarazos futuros con respecto al cuidado prenatal en el 22% de los casos 29.

El algoritmo diagnóstico se muestra en la figura 1.

Figura 1. Algoritmo de diagnóstico etiológico de la muerte fetal intrauterina.

*Especímenes citológicos aceptables (al menos uno): líquido amniótico por amniocentesis, 1 cm² de placenta bajo la inserción del cordón, fragmento de cordón de 1,5 cm, tejido fetal de cartílago costocodral o patella. Mantenerlos en medio de cultivo o solución Ringer Lactato a temperatura ambiente.

MANEJO CLÍNICO DE LA MUERTE FETAL INTRAUTERINA

Tras el diagnóstico de muerte fetal la actitud terapéutica recomendada es la finalización del embarazo. En el 80% de los casos se inicia el parto de forma espontánea en las 2 o 3 semanas que siguen a la muerte fetal. En la mayoría de los casos el diagnóstico de la muerte fetal se realiza antes de transcurrido este tiempo por lo que será preciso establecer la conducta más apropiada que suele ser la inducción del parto. El momento y los métodos de la inducción del parto dependerán de la edad gestacional, la historia materna y las preferencias de la madre. Aunque la mayoría de las pacientes optan por la terminación lo antes posible, el momento del parto no supone una urgencia puesto que en general el desarrollo de coagulopatía se relaciona con una retención fetal prolongada. Atendiendo a cada situación particular, se recomienda terminar el embarazo en un plazo de tiempo corto, si es posible en las primeras 24 horas tras el diagnóstico dado el riesgo de coagulopatía y el estado emocional materno. La finalización del embarazo deberá ser inmediata cuando se presenten signos de infección, rotura de membranas o coagulopatía (fibrinógeno < 200 mg/dl).

El diagnostico precoz de las posibles complicaciones maternas requiere la realización de hemograma y coagulación, incluyendo los niveles plasmáticos de dímero D. El valor plasmático

Feto muerto anteparto

Consentimiento paterno de necropsia

Consentimiento paterno para toma de muestras *

Examen de feto y placenta

Rechazo de necropsia Estudio histológico de placenta y cordón

Historia clínica y antecedentesMalformaciones o historia de feto malformado o abortos de repetición

Cariotipo Estudios de laboratorio

Exploración física

de fibrinógeno es el de mayor utilidad para el diagnóstico precoz de coagulación intravascular diseminada subclínica 30 por lo que el seguimiento de los posibles cambios en los parámetros hemostáticos debe realizarse cada 4 horas aproximadamente. Ante el empeoramiento de los parámetros de la coagulación o la aparición de sangrado importante es recomendable contactar con Hematología e instaurar tratamiento antes de realizar cualquier maniobra obstétrica.

Algunas consideraciones con respecto a la inducción de parto que se deben tener en cuenta son:

- Comunicación sincera y abierta con los padres dando a conocer el procedimiento de la inducción de parto.

- Solicitar consentimiento informado para inducción de parto.- Facilitar el acompañamiento de la paciente por un familiar.- Llevar a cabo la inducción en un lugar aislado y separado de otras gestantes.- Emplear de elección la vía vaginal tanto para presentación cefálica como podálica. La

presentación transversa puede intentar reconvertirse en longitudinal evaluando los riesgos.

- Proporcionar la analgesia precisa evitando los analgésicos que disminuyen la consciencia. Se considera de elección la analgesia epidural siempre y cuando no esté contraindicada.

- Empleo restrictivo de la episiotomía.- Recomendar la visualización del recién nacido y dejar constancia de la negativa en caso

de que los padres no lo deseen.- Tras la el parto, retirada de la lactancia y alta precoz.

En los casos de muerte fetal intrauterina ocurridos en segundo trimestre de la gestación se puede ofrecer a los padres la posibilidad de dilatación y evacuación quirúrgica uterina si existe experiencia en el centro, aunque será preciso que conozcan que este método puede limitar la eficacia de la necropsia para la detección de anomalías macroscópicas fetales.

La inducción de parto es el método apropiado para la terminación del embarazo durante el tercer trimestre, en los casos de segundo trimestre en que la dilatación seguida de evacuación quirúrgica no esté disponible o por preferencia de los padres. La elección del método de inducción dependerá de la edad gestacional y las condiciones obstétricas, así como de la práctica clínica más habitual en cada centro. Los distintos métodos de inducción se muestran en la tabla 3.

Tabla 3. Métodos de inducción de parto con feto muerto intraútero.

Vía sistémica -Oxitocina en perfusión intravenosa-Prostaglandinas E2 iv o im (en desuso por sus efectos secundarios)-Misoprostol oral o sublingual-Mifepristona o RU 486 oral-15-metil PG F2α im o carboprost

Vía intramniótica -Suero salino

(en desuso) -Prostaglandinas E2Vía vaginal o intracervical -Prostaglandinas E2

-MisoprostolMétodos físicos -Tallos de laminaria

-Sonda de Foley

La oxitocina en perfusión intravenosa parace ser el método de elección en la gestante que presenta un cérvix favorable (test de Bishop >5-6). La complejidad de manejo clínico aumenta en los casos de cérvix desfavorable (Bishop < 5-6), en los que existe mayor riesgo de fracaso de inducción y realización de cesárea 31.

Métodos farmacológicos para la inducción de parto con feto muerto

Misoprostol

El misoprostol es un análogo sintético de la PG E1. Su utilización se considera de uso compasivo en nuestro país y precisa de consentimiento informado para su utilización. Puede administrarse por vía oral, sublingual o vaginal. Los estudios publicados al respecto muestran diversidad de dosificaciones, intervalos entre dosis y vías de administración, lo que dificulta la comparación entre los mismos. A esto se suma el hecho de que la mayoría de los artículos publicados al respecto se basan en series descriptivas o estudios prospectivos no aleatorizados. En la tabla 4 se muestran las distintas dosificaciones y vías de administración que aparecen en la literatura.

Tabla 4. Dosificación y vías de administración de misoprostol en la inducción de parto con feto muerto.

Autor y año Semanas de gestación

Dosificación y vía Intervalo entre dosis

Horas de inducción hasta el parto (media ± DE)

Gómez, 2007 (revisión)

13-1718-26>26

200 μg vaginal100 μg vaginal25 μg vaginal

6-12 h6- 12 h4 h

Fadalla,2004 13-28 100 μg oral 100 μg vaginal

4 h4 h

14,9 ±3,4 P= 0,5710,8 ±2,8

Nyende,2004 200 μg oral 200 μg vaginal

6 h6 h

21,4 ± 13,9 p< o,o513,5 ± 8,3

Pongsatha, 2004

13-28 400 μg oral 4 h 13,2 ± 8

Fawole, 2004 17-41 400 μg vaginal 12 h 17,5 ± 6,3Dickinson, 2003

14-26 400 μg vaginal400 μg oral600 μg vaginal + 200 μg oral

6 h3 h3 h

14,5 p=0,4225,516,4

Chittacharoen, 2003

16-41 400 μg oral200 μg vaginal

4 h12 h

13,95 ± 5,63 p=0,0118,87 ± 10,38

Le Roux, 2002 12-26 50 μg vaginal50 μg oral

6 h 1223

Jain,1996 12-22 200 μg vaginal 12 h 12Bugalho, 1994 18-40 100 μg vaginal 12 h 12,6

Las dosis habituales de misoprostol oscilan entre 50 y 400 μg vía oral o vaginal cada 4-12 horas 32-34. Ambas vías de administración han demostrado ser clínicamente efectivas en la inducción de parto con feto muerto, aunque la evidencia disponible sugiere que la vía más adecuada es la vaginal 35-45 porque parece acortar el tiempo de inducción y por su menor incidencia de efectos adversos 42, 46. Es posible complementar el empleo de misoprostol, tanto oral como vaginal, con la administración intravenosa de oxitocina cuando las condiciones cervicales sea favorables 42, 46. Independientemente de la vía de administración, la mayoría de las mujeres (67-83%) logran el parto vaginal en las primeras 24 horas 36-37, 40, 42, 47. Las restantes precisarían el transcurso de las 24 horas siguientes. Parece que las variables que más intervienen en la consecución del parto en las primeras 24 horas son la puntuación del test de Bishop por encima de 6, la paridad y la edad gestacional 36, 38-39. Los datos reflejados por algunas series de casos sugieren que la duración de la inducción hasta el parto, así como las dosis necesarias de misoprostol son menores en los casos de feto muerto comparados con las inducciones con feto vivo 37, 48. Antes de la administración de dosis repetidas será preciso monitorizar la dinámica uterina. Si la paciente presenta 2 o más contracciones en 10 minutos, la nueva dosis debería ser aplazada, dado el riesgo de hiperestimulación. Si la frecuencia de contracciones persiste o la paciente ha demostrado suficiente progreso en la dilatación cervical, es posible suspender el misoprostol y comenzar la administración de oxitocina tras al menos 4 horas de la última dosis de misoprostol 31.

Entre las contraindicaciones para el empleo de misoprostol se encuentran la alergia a las prostaglandinas y la contraindicación de parto vaginal (placenta previa, presentación transversa). Las mayores complicaciones asociadas al uso de misoprostol vaginal incluyen desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia postparto y eventos poco comunes como la rotura uterina o el embolismo de liquido amniótico 39. Los efectos secundarios más frecuentes con el empleo de misoprostol son dolor abdominal, molestias gastrointestinales (35%), fiebre y escalofríos (7%)35, 49. Aproximadamente en un 25% de las pacientes se produce la retención de restos placentarios, especialmente en segundo trimestre 35, 50.

En la inducción con feto muerto intraútero, el misoprostol vaginal resulta tan efectivo como otros métodos como la dinoprostona y el gemeprost y menos costoso 47, 51.

Mifepristona

La administración de 200 mg de mifepristona oral previa a misoprostol parece mejorar su eficacia en términos de tiempo de inducción, acortando el periodo de tiempo hasta el parto 44,

52-53. Sin embargo, la mifepristona no está fácilmente disponible es todos los centros.

Carboprost trometamina (Hemabate ®)

Existen estudios que describen la utilización de la sal trometamina del análogo metilado de la PG F2α para la inducción de parto con feto muerto. Las dosis habituales se encuentran entre

125-250 μg cada 2-3 horas por vía intramuscular. Este fármaco parece ser una opción eficaz en la inducción, logrando la expulsión de los restos en las primeras 24 horas en un alto porcentaje de los casos aunque no son despreciables los efectos adversos, fundamentalmente gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea). Se recomienda la administración concomitante de medicación para prevenir estos efectos adversos 54-56.

INDUCCIÓN DE PARTO CON FETO MUERTO TRAS CESÁREA PREVIA

La mayoría de los estudios no incluyen en su muestra pacientes sometidas a inducción de parto tras cesárea anterior, sin embargo parece razonable recomendar el empleo de dosis menores de oxitócicos así como una monitorización más estrecha de la dinámica uterina ante la posibilidad de rotura uterina 32, 40, 47, 57-61.

MANEJO CLÍNICO DESPUÉS DEL ALTA HOSPITALARIA Y ASPECTOS PSICOLÓGICOS

La muerte fetal constituye un acontecimiento traumático para los padres así como para su entorno familiar y social. El apoyo y la comprensión por parte de los profesionales que les atienden pueden mejorar la evolución del duelo y prevenir la patología psicosocial derivada del mismo. Es recomendable establecer una comunicación abierta y sincera con la pareja, dedicándoles el tiempo que precisen y emplear un lenguaje sencillo carente de exceso de tecnicismos. A ser posible, es preferible que sea un único profesional o equipo de profesionales el que trate con la pareja durante todo el proceso a fin de simplificar el mismo y proporcionar un entorno conocido donde prime la empatía.

Parece beneficioso desde un punto de vista psicológico para facilitar el duelo posterior que los padres vean al recién nacido tras el parto y si lo desean pasen un tiempo con él, a solas o en compañía de personal sanitario. En caso de negativa, ha de hacerse constar en la historia clínica 62(Grado de recomendación IIB).

Se recomienda establecer con la paciente una visita postnatal en consulta entre 6 y 8 semanas después del alta. Los objetivos de esta consulta incluyen establecer la causa de la muerte si se conoce a través de los estudios realizados, valorar la evolución de la pareja, proporcionar apoyo psicológico e iniciar el enfoque preconcepcional para una futura gestación. El establecimiento de la causa de la muerte contribuye a eliminar temores y sentimientos de culpa y propociona un enfoque adecuado para una nueva gestación 63. Es preciso que los profesionales sean capaces de detectar posibles alteraciones en el transcurso del duelo de manera que pueda prevenirse o minimizarse la incidencia de morbilidad psicológica. La incidencia de morbilidad psiquiátrica de las madres tras una muerte perinatal puede alcanzar el 13-34% 64. La relación de los trastornos psiquiátricos más comunes se muestra en la tabla 5 65.

Tabla 5. Posibles trastornos psiquiátricos tras episodio de muerte fetal

Madre Pareja HijosFobiasDesórdenes compulsivos o

Represión de sentimientosRol de individuo fuerte

SobreprotecciónAnsiedad

somatomorfosDisfunción psicosexualPsicosis puerperalDepresión

Reducción de relaciones interpersonales

Chivo expiatorioIdealización del fallecidoSensación de reemplazoCulpa y disminución de autoestima

Es importante que el profesional sepa identificar aquellas circunstancias que pueden suponer un factor de riesgo para la presencia de un duelo patológico y que retrasan la resolución del mismo. Entre estos factores de riesgo se encuentran los fallecimientos previos o concomitantes, las pérdidas no superadas, la existencia de circunstancias personales problemáticas, la falta de soporte familiar o de pareja, sensación de culpa y de fallo en el papel reproductivo o en la feminidad. El duelo en los casos de muerte fetal intrauterina es similar al que acontece cuando se produce la muerte de un familiar cercano, con la particularidad de que los padres no conservan recuerdos del recién nacido sino sólo expectativas.

Algunas estrategias para reducir la morbilidad psicológica son:

1- Proporcionar información honesta y comprensible2- Proporcionar soporte emocional durante el parto e ingreso3- Reafirmar la existencia del nacido y la realidad de su muerte (ver, tocar y nombrar al

recién nacido)4- Contribuir al esclarecimiento de las causas de la muerte5- Facilitar la realización de los ritos que prefiera la familia y respetar sus creencias6- Proporcionar un soporte psicológico activo

GESTACIÓN TRAS MUERTE FETAL PREVIA

En los casos de pacientes que han sufrido una muerte fetal intrauterina, la gestación tras este acontecimiento se considera de alto riesgo. En general se aconseja retrasar el siguiente embarazo al menos un año o bien hasta que se haya producido la recuperación completa, física y psicológica, de manera que el único objetivo del mismo no sea reemplazar al hijo fallecido. Esta búsqueda de reemplazo puede promover sentimientos negativos hacia el futuro hijo.

Si es posible se recomienda proporcionar a los padres información con respecto al riesgo de recurrencia de muerte fetal. Esta situación resulta especialmente difícil cuando en el embarazo anterior no lograron identificarse las causas de la muerte. El riesgo de recurrencia de la muerte es mayor en los casos en los que los factores de riesgo permanecen (diabetes mellitus, HTA) o en los que los eventos negativos se asocian a un cierto riesgo de recurrencia (abruptio de placenta, restricción del crecimiento). En mujeres de bajo riesgo con antecedente de muerte fetal de causa desconocida la probabilidad de recurrencia se estima en 7,8-10,5‰ 66. El riesgo global de recurrencia tras una muerte fetal de causa desconocida es del 3% y alcanza el 11% tras dos muertes fetales previas 67.

Los datos publicados sugieren que la gestación que sigue a una muerte fetal intrauterina presenta un riesgo incrementado de condiciones que pueden constituir una enfermedad isquémica placentaria (preeclampsia, abruptio, bajo peso para la edad gestacional y CIR).

También parece haber un riesgo mayor de corioamnionitis, parto pretérmino y morbilidad neonatal precoz, de inducción de parto y parto instrumental 68-69. Aunque los mecanismos responsables del incremento de riesgo de resultado adverso tras muerte fetal siguen siendo desconocidos, se ha sugerido que puede existir una etiología común que incluye vasculopatía, baja perfusión uteroplacentaria, hipoxia crónica e isquemia placentaria y que pueden ser resultado de alteraciones subclínicas como inflamación, infección y vasculopatía que actuarían como mediadores en la alteración placentaria.

Como se ha comentado anteriormente, estas gestaciones presentan un incremento de riesgo de inducción de parto y parto instrumental que responde a la tendencia a finalizar el embarazo por debajo de la edad gestacional a la que se produjo la muerte fetal y a la ansiedad que experimentan las madres a medida que se acerca ese momento. Es labor de los profesionales evitar el excesivo intervencionismo puesto que no hay evidencia de que disminuya el riesgo de muerte y aumenta la prematuridad 12. Existen muy pocos datos basados en la evidencia que ayuden a guiar al clínico en el manejo y la vigilancia anteparto de las gestaciones tras muerte fetal de causa desconocida. Algunas recomendaciones de manejo podrían ser las siguientes 70:

Visita prenatal: historia obstétrica detallada, determinación del riesgo de recurrencia, cese del consumo de tabaco, pérdida de peso en mujeres obesas, consejo genético si existen condiciones genéticas familiares, despistaje de diabetes mellitus, estudio de trombofilias si resulta pertinente, apoyo y soporte emocional.

Primer trimestre: ecografía para datar gestación, screening de primer trimestre (TN, PAPA, β-hCG).

Segundo trimestre: ecografía morfológica a las 18-20 semanas, screening de segundo trimestre o α-fetoproteína (si screening de primer trimestre).

Tercer trimestre: ecografía para valoración de crecimiento fetal tras 28 semanas, “kick counts”, vigilancia anteparto comenzando a las 32 semanas o 1-2 semanas antes de la muerte fetal previa.

Parto: inducción electiva a las 39 semanas o una semana antes de la muerte fetal previa siempre y cuando exista madurez pulmonar documentada.

Es recomendable disponer en cada centro de un Comité de Mortalidad Perinatal, compuesto por obstetras, neonatólogos, anatomopatólogos y otros profesionales relacionados con el embarazo, cuya función debe ser revisar los casos de muerte fetal y emitir recomendaciones sobre factores de riesgo, educación y política sanitaria.

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