INTRODUCCINLa Organizacin Mundial de la Salud (OMS), afirma que las enfermedades bucodentales, como la caries dental, la enfermedad periodontal y la mal oclusin constituyen problemas de salud pblica que afecta a los pases industrializados y cada vez con mayor frecuencia a los pases en desarrollo, en especial a las comunidades ms pobres.Las enfermedades bucodentales comparten factores de riesgo con las enfermedades crnicas ms comunes como las enfermedades cardiovasculares, cncer, enfermedades respiratorias crnicas y diabetes. Siendo el factor de riesgo ms importante una higiene bucodental deficiente.La atencin odontolgica curativa tradicional representa una importante carga econmica para muchos pases de ingresos altos, donde el 5%-10% del gasto sanitario pblico guarda relacin con la salud bucodental. La Salud Bucal en el Per constituye un grave problema de Salud Pblica, por lo que es necesario un abordaje integral del problema, aplicando medidas eficaces de promocin y prevencin de la salud bucal. La poblacin pobre al igual que la no pobre, presenta necesidades de tratamiento de enfermedades bucales, solo que la poblacin pobre, tiene que verse en la necesidad de priorizar, entre gasto por alimentacin y gasto por salud.Segn el Estudio Epidemiolgico a nivel nacional realizado los aos 2001-2002 la prevalencia de caries dental es de 90.4%; adems en lo que se refiere a caries dental el ndice de dientes cariados, perdidos y obturados (CPOD), a los 12 aos es de aproximadamente 6, ubicndose segn la Organizacin Panamericana de la Salud OPS en un Pas en estado de emergencia; segn un estudio del ao 1990, la prevalencia de enfermedad periodontal fue de 85% y en estudios referenciales se estima que la prevalencia actual de maloclusiones es del 80%.El Plan Nacional Concertado de Salud (PNCS) identifica los problemas sanitarios del Per y las iniciativas polticas de concertacin para dirigir los esfuerzos y recursos a fin de mitigar esos daos, entre ellos seala la Alta Prevalencia de Enfermedades de la Cavidad Bucal como uno de los 12 principales problemas sanitarios en el Per y el estado peruano tiene como respuesta a este problema sanitario, la estrategia sanitaria nacional de salud bucal.Con R. M. N 649-2007/MINSA, se establece a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Bucal de la Direccin General de Salud de las Personas; la cual se reestructura con R.M. N 525-2012/MINSA, teniendo entre sus principales funciones la gestin de las actividades promocionales, preventivas, recuperativas y de rehabilitacin en todas las etapas de vida en el marco de la atencin integral de salud; formulacin y propuesta normativa, la articulacin intra e intersectorial y con la sociedad civil para el abordaje multidisciplinario de las enfermedades bucales.

I. OBJETIVOS

1.1.- GENERALEstandarizar los procesos y procedimientos asistencia les estomatolgicos que se aplican en la Cartera de Servicios de Atencin Primaria, en todos los escenarios y ciclos de vida; lo que permitir garantizar una atencin integral con calidad, calidez y equidad para la satisfaccin de nuestros usuarios.1.2.- ESPECFICOSDisponer de una herramienta de gestin que regule y estandarice los procedimientos estomatolgicos en Atencin Primaria en los Servicios de Odontologa de EsSalud.Organizar los procesos de atencin estomatolgica en el Primer Nivel de Atencin. Garantizar el cumplimiento en la aplicacin de la cartera de servicios de Atencin Primaria. Establecer los procedimientos estomatolgicos que deben aplicarse en el Primer Nivel de Atencin.Incluir y normal' el uso del instrumento tcnico normativo denominado: Ficha Clnica Estomatolgica.II. FINALIDADFortalecimiento de la capacidad resolutiva de los Servicios de Odontologa, mediante la implementacin de normas y procedimientos que organicen las actividades estomatolgicas en nuestra institucin.

III. MBITO DE APLICACINServicios de Odontologa de los Centros Asistenciales que aplican la cartera de servicios de Atencin Primaria a nivel nacional.

IV. BASE LEGAL1. Ley NO26842, Ley General de Salud.2. Ley N 27056, Ley de Creacin del Seguro Social de Salud y su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N0 002-99-TR.3. Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud, Reglamento Decreto Supremo N 009-97-SA; 0.5. NOOOl-98-SA; ampliatorias y complementarias.4. Ley NO23330, Ley que establece el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud -SERUMS; reglamento aprobado por el Decreto Supremo N 00S-97-SA. Decreto NO007-2008-SA, que aprueba modificaciones del reglamento.5. Resolucin de Gerencia General NO147 -GG-EsSalud -2007, que aprueba la Norma Tcnica de Estandarizacin de Equipamiento Bsico y Mobiliario para los Centros Asistenciales del Primer Nivel de Atencin de las Redes Asistenciales de EsSalud.6. Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 366 - PE - EsSalud- 2010, que aprueba la Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin y Funciones de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud.7. Ley 27878 del Trabajo del Cirujano Dentista.8. Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 211-PE- EsSalud -2008, que aprueba el modelo de Ordenamiento Territorial de EsSalud y sus Conceptos de Referencia. .9. Resolucin de Presidencia Ejecutiva NO 191- PE-ESSA~LUD-2009, que aprueba los lineamientos y parmetros para el diseo orgnico del mbito 'asistencial en los centros asistenciales de EsSalud.10. Resolucin de Gerencia General N 1455-GG-EsSalud-2007, del 14-11-2007, que aprob la Directiva NO014-GG- E-2007, "Norma Marco para la Formulacin y Aprobacin deDocumentos Tcnicos Normativos de Gestin en EsSalud".11. Resolucin de Gerencia General N 732 GG - EsSalud-2008, que aprueba' la Directiva N 014 -GG-ESSALUD-2008, "Normas para la formulacin del Manual de Procedimientos en el Seguro Social de Salud" (EsSalud).12. Resolucin de Gerencia General N109-GG-ESSALUD-2008, que aprob el Documento Tcnico "Cartera de Servicios de Atencin Primaria de EsSalud".13. Resolucin Ministerial NO593-2006/ MINSA, que aprueba la norma tcnica para el uso del Odontoqrarna.14. Resolucin de Gerencia Central de Prestaciones de Salud NO 18-GCPS- ESSALUD-2011, que aprob el Documento TcnicoNormativo "Gua de Prctica Clnica Odontolgica".

V. DEFINICIONES OPERATIVAS

5.1 ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUDEs la estrategia fundamental del sector salud para reducir los problemas de salud pblica, representa el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud! al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. Incluye actividades a nivel individual, colectivo y de gestin sanitaria.

5.2 ACTIVIDADES DE SALUD EN ATENCIN PRIMARIASon las actividades asistencia les que se brindan en los servicios de salud de atencin primaria, con la finalidad de coberturar las prestaciones de salud incluidas en la cartera de servicios de atencin primaria.

5.3 CONSULTA EXTERNA ESTOMATOLGICAActividad de salud ambulatoria otorgada al asegurado por el cirujano dentista en consulta externa para la promocin, prevencin y rehabilitacin estomatolgica. En la consulta externa se aplica el paquete preventivo de salud y/o actividades recuperativas destinadas a la atencin del riesgo y/o dao estomatolgico, segn la cartera de servicios de Atencin Primaria.En el segundo y tercer nivel de atencin se efectan las actividades recuperativas de mayor complejidad, tomando como referencia la Gua de Prctica Clnica Odontolgica2010. La unidad de medida es la sesin y los procedimientos y las actividades se miden a travs del nmero de trabajos odontolgicos.

Consulta Estomatolgica Preventiva.- Actividad de salud ambulatoria otorgada al asegurado por el cirujano dentista en consulta externa para la promocin y prevencin. Las actividades y procedimientos preventivos de acuerdo a su grupo poblacional se realizan una vez al ao y depender de su riesgo estomatolgico para recibir slo el tratamiento preventivo.El asegurado puede recibir la consulta estomatolgica de prevencin y recuperacin siendo la consulta externa estomatolgica una atencin integral. Se aplica este trmino para poder tener un registro de asegurados que recibieron las actividades de prevencin estomatolgica como lo indica la cartera de servicios de Atencin Primaria.

5.4 NIVELES DE ATENCINLos niveles de atencin en la estructura organizacional sanitaria se clasifican por los grados de complejidad, severidad y magnitud de las enfermedades; adems, de acuerdo con la tecnologa y personal responsable de cada actividad, intervencin o procedimiento de salud correspondiente, as contamos:En el Primer Nivel de Atencin: CAP I que equivale a Posta mdica CAPII que equivale a un Centro Mdico CAP III que equivale a un PoliclnicoEn el Segundo Nivel de Atencin: Hospital I Hospital II Hospital IIIEn el Tercer Nivel de Atencin: Hospital IV Hospitales Nacionales Institutos y Centros Especializados5.5 CATLOGO DE PROCEDIMIENTOS ESTOMATOLOGICOSEs una relacin de procedimientos estomatolgicos normada y ordenada que se llevan l cabo en la consulta externa estomatolgica. Un procedimiento estomatolgico es una prestacin de salud que se otorga de manera individualy/o colectiva a la poblacin asegurada con fines preventivos, diagnsticos y/o teraputicos, la cual es realizada por el cirujano dentista de cada Caso Nace de la necesidad de utilizar una terminologa comn en la denominacin de los diferentes procedimientos.El catlogo constituye una herramienta de gestin imprescindible en una institucin, en primer lugar para dar a conocer la cartera de servicios de la institucin, en segundo lugar sirve de base para calcular parmetros de actividad y de rendimiento, en tercer lugar, permite conocer el costo aproximado de cada procedimiento.El catlogo est referido fundamentalmente a los procedimientos relacionados con la asistencia clnica, un requisito necesario es que la informacin obtenida sea fiable, para ello la institucin cuenta con un sistema de informacin adecuado que nos permite obtener informacin de manera segura.

5.6 FICHA CLNICA ESTOMATOLGICA (Anexo 1)Es un documento mdico legal donde se consigna en forma ordenada y sistemtica la informacin del paciente con la finalidad de llegar a un correcto diagnstico y un adecuado plan de tratamiento. Para tener xito en el tratamiento es importante comprender la importancia del correcto llenado de la ficha clnica estomatolgica y adquirir la destreza en el acopio de informacin, dando a conocer el estado de salud general y riesgo estomatolgico del paciente; as como, establecer una relacin favorable con el odontlogo. El odontograma incluido fue elaborado en el Taller del Odontograma convocado por el Colegio Odontolgico del Per donde participaron todas las Instituciones de la salud a nivel nacional. Se emplea en EsSalud la ficha cllnlca estomatolgica institucional, debiendo ser actualizada anualmente.

5.7 FACTORES DE RIESGOEl concepto de riesgo ocupa un lugar central en la atencin primaria de salud. Estas Ideas han surgido precisamente por la determinacin de las posibilidades de predecir un acontecimiento tanto en el plano de la enfermedad como en el de la salud, lo que ofrece a la atencin primaria de salud bucal un nuevo Instrumento para mejorar su eficacia y sus decisiones sobre el establecimiento de prioridades.Todas las acciones de promocin y prevencin deben dirigirse hacia los riesgos. El factor de riesgo puede ser de naturaleza fsica, qumica, orgnica, psicolgica o social, en alguna enfermedad anterior al efecto que se est estudiando, que por su presencia o ausencia se relaciona con la enfermedad Investigada, o puede ser la causa que contribuye a su aparicin en determinadas personas, en un determinado lugar y en un tiempo dado.La finalidad del enfoque de riesgo es la accin sobre la poblacin en general o en forma especfica en los grupos de riesgo, orientado a controlar los factores de riesgo conocidos y vulnerables en un intento por disminuir la morbilidad dentaria.

5.8 RIESGO DE CARIESPotencial para la aparicin de nuevas lesiones cariosas o el desarrollo de las ya existentes, aspecto variable estrechamente vinculado al conjunto de factores etiolgicos. En la actualidad el riesgo cariognico se puede expresar mediante el nivel de riesgo: alto, moderado y bajo. Se considera que el "riesgo" es la probabilidad de enfermar que tiene un individuo o un grupo de individuos. Cuando un sujeto ha enfermado, ya no est en riesgo, puesto que ha adquirido la enfermedad. Para el caso de la caries dental, la unidad de observacin puede ser una poblacin, un individuo, un diente o una superficie dental. Por lo tanto, en un sujeto con caries, aunque ya no hay riesgo de tener la enfermedad, sus dientes que permanecen sanos s estn en riesgo de sufrir lesiones. Y lo mismo puede decirse de las superficies dentales sanas en un diente afectado. Determinacin del riesgo de caries.- La determinacin del riesgo de caries dental es complejo debido a la existencia de interacciones multifactorial. El riesgo a caries dental cambia a lo largo de la vida de la persona, a medida que cambian los factores de riesgo.Clasificaremos el riesgo en: bajo, moderado o alto, utilizando como criterios predictores slo aquellos que estn disponibles en nuestros servicios odontolgicos, aunque es necesario conocer de la existencia de otros mtodos ms exactos como la cuantificacin del tipo de microorganismos presentes, del pH y velocidad de flujo salival entre otros. Se tiene que considerar lo siguiente:1. Alto grado de infeccin por streptococcus mutans: El streptococcus mutans, es el microorganismo ms fuertemente relacionado con el inicio de la actividad de caries. Los altos grados de infeccin por streptococcus mutans (> 106 UFC (*) x > 105 rnl/sallva), significan elevado riesgo a caries y a la transmisin del microorganismo.2. Alto grado de infeccin por lactobacilos: Los lactobacilos se relacionan con la progresin de la lesin cariosa en corona y/o raz. El alto grado de infeccin por lactobacilos (> 106 UFC lactobacilos x mi de saliva), se relaciona con elevada actividad de caries y con la elevada ingestin de carbohidratos fermentables.3. Deficiente resistencia del esmalte al ataque cido:Cuando la resistencia del esmalte al ataque cido es deficiente, el proceso de desmineralizacin se extiende y se favorece el progreso de la caries.4. Deficiente capacidad de mineralizacin: Cuando est afectada la capacidad de incorporacin mineral a un diente recin brotado (maduracin post- eruptiva), o la capacidad de reincorporacin mineral al esmalte desmineralizado, la desmineralizacin progresa y se favorece el proceso de caries.5. Experiencia anterior de caries: Que se advierte por ms de dos (2) obturaciones o caries activas en el ao. Generalmente las personas muy afectadas por caries, tienen mayor probabilidad a seguir desarrollando la enfermedad, tambin es importante considerar para el riesgo la severidad de las lesiones, mientras mayor sea la severidad de las mismas, mayor ser la probabilidad de que la actividad de caries persista.6. Dieta cariognica: Es uno de los principales factores promotores de caries.La cariogenicidad de un alimento no se determina solamente en base al contenido de azcar, sino que hay que considerar varios factores: caractersticas fsicas del alimento, solubilidad, retencin, capacidad para estimular el flujo salival y cambios qumicos en la saliva, la textura (tamao y forma de las partculas), la frecuencia y horario de su consumo y tiempo de permanencia en la boca.7. Higiene bucal deficiente: Las deficiencias en la higiene bucal se traducen en mayor acumulacin de placa bacteriana, lo que reduce el coeficiente de difusin de los cidos formados por los microorganismos fermentadores, facilitando el proceso de desmineralizacin y elevando el riesgo a caries, sobre todo en personas con alto nmero de microorganismoscariognicos. Para evidenciar por medios fsicos la placa bacteriana, se utilizara el ndice de Placa Bacteriana (IPB) de Greene y Vermillion (IHOS).8. Baja capacidad buffer salival: La baja capacidad salival para detener la cada del pH y restablecerlo, incrementa la posibilidad de desmineralizacin.9. Flujo salival escaso (xerostoma): Las funciones protectoras de la saliva, resultan afectadas al disminuir el flujo salival, promoviendo desmineralizacin y elevacin del nmero de microorganismos cariognicos. Ello incrementa el riesgo a caries.10. Viscosidad salival: La saliva viscosa es menos efectiva en el despeje de carbohidratos, favoreciendo la desmineralizacin.11. Apiamiento dentario moderado y severo, tratamiento ortodncico y prtesis: Dificultan los procedimientos de higiene bucal, promoviendo acumulacin de placa bacteriana patgena y por consiguiente favorecen la desmineralizacin.12. Anomalas del esmalte: Su prevalencia eleva el riesgo de caries, tal como la hipoplasia, manchas blancas son consideradas seales tempranas de enfermedad, dientes pigmentados, surcos y fosas profundas, presencia de obturaciones defectuosas o afectadas por corrosin (amalgamas).13. Recesin gingival: Condiciona la aparicin de caries radicular en presencia de placa bacteriana. 14. Enfermedad periodontal: las personas que presentan enfermedad periodontal o secuelas de esta, tienen mayor riesgo a caries radicular.15. Factores de riesgo social: Tales como el bajo nivel de Ingresos, bajo nivel de instruccin, bajo nivel de conocimlen tos en educacin para la salud, estilos de vida: hbitos alimentarios, consumo de drogas legales (tabaco y alcohol), sedentarismo, estrs, inadecuadas polticas de servicios de salud, se asocian a mayor probabilidad a caries.16. Otros factores de riesgo: bajo peso al nacer, la diabetes mellitus, embarazo, mal nutricin, hipoparatiroidismo, hipotiroidismo, pacientes epilpticos, parlisis cerebral, discapacitados fsicos y/o mentales, dficit vitamnico, lactancia con bibern, personas sometidas a radioterapia, personas medicadas con ansiolticos, psicofrmacos, antihistamnicos, sedantes y tranquilizantes.

5.9 ACTIVIDAD DE CARIES

Actividad de caries es la velocidad con la que aparecen lesiones de caries en un sujeto, en un periodo de tiempo determinado. En consecuencia, para evaluar la actividad de caries en un paciente habr que examinarlo por lo menos dos veces al ao, en dos momentos distintos.Un sujeto que presenta diez nuevas lesiones de caries en un ao tendr, evidentemente, una mayor actividad de caries que otro que haga slo dos o tres lesiones en el mismo lapso.de tiempo. Se define la actividad de caries como la sumatoria de nuevas lesiones de caries en un tiempo determinado.

5.10 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA ACTIVIDAD DE CARIES Uno de los ms importantes es la dieta, a mayor cantidad de carbohidratos y si es entre comidas hay ms caries. Si no se modifica esto probablemente perder los dientes tempranamente y estos son hbitos modificables, sobretodo en el nio. Flor sistmico o tpico insuficiente. Medicamentos que producen xerostoma, problema con los adultos que no pueden dejar de tomar alguna droga (por ejemplo en pacientes con tratamientos antidepresivos) podran modificarse. Se debe realizar interconsulta con el especialista. Hbitos/habilidades de higiene bucal deficientes, por ejemplo, en pacientes con parlisis o parkinson que van a tener una mala higiene bucal y tienen que ayudarse con colutorios. Surcos y fisuras profundas sin sellantes. Hbitos dlettlcos deficientes (malnutricin).5.11 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA ACTIVIDAD DE CARIES Edad Educacin: La Instruccin de higiene bucal debe empezar apenas se Inicie la erupcin dentaria y no durante la adolescencia, ni en personas muy adultas, que tienen hbitos y costumbres muy arraigados. Consideraciones socio-econmicas: La falta de poder adquisitivo para adquirir el cepillo dental, por esto el nivel socio econmico bajo esta asociado a un alto riesgo de caries. Condiciones mdicas y/o mentales: como Parkinson o sndrome de Down, etc.

5.12 CONSEJERIA EN SALUD BUCALEs una actividad Individual que se brinda en forma complementaria para informar al asegurado en temas especficos priorizados de salud bucal de acuerdo a la edad del paciente.5.13 IN DICE CPODDesarrollado por Klein-Palmer en 1935. Se ha convertido en el ndice fundamental de los estudios odontolgicos que se realizan para cuantificar la prevalencia de la caries dental. Seala la experiencia de caries tanto presente como pasada, pues toma en cuenta los dientes con lesiones de caries y con tratamientos previamente realizados.(Anexo N 2) El ndice EPO es resultado de la suma de estos tres valores.Como la unidad observada es diente y no superficie se expresa como EPOD y para piezas temporales es CEOD.

VI. IDENTIFICACIN DEL PROCESOLos centros asistencia les son un conjunto de unidades productores de servicios asistenciales y administrativos que se agrupan por caractersticas y fines comunes, en relacin a su clasificacin de acuerdo a la capacidad resolutiva y los niveles de complejidad. En centros de Atencin Primaria 1 (postas mdicas) y los Centros de Atencin Primaria II (centros mdicos) los profesionales cirujanos dentistas dependen del responsable del centro asistencial. En los centros de Atencin Primaria III (policlnicos) los profesionales cirujanos dentistas dependen del Servicio de Prevencin, Promocin y Diagnostico Precoz o del Servicio Mdico Quirrgico. En los Hospitales 1, los profesionales cirujanos dentistas dependen del servicio Mdico Quirrgico En los Hospitales II Y III los cirujanos dentistas dependen del Servicio de Ciruga.

ESTANDARIZACIN DEL PROCESO DE ATENCIN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

El asegurado ingresa al proceso por las citas o derivado de la consulta externa mdica.

VII. PROGRAMACIN DE LAS ACTIVIDADES ODONTOLOGICAS

Segn la directiva de Programacin de Actividades Asistenciales para el Primer Nivel de Atencin, estas deben garantizar la atencin integral y estar en funcin de indicadores que permitan medir el grado de aplicacin o ejecucin de las lneas de accin: La programacin de actividades en los centros asistenciales que brindan prestaciones primarias o atencin integral a asegurados adscritos al mismo y que incluye a los hospitales con poblacin adscrita, deben realizarse basados en las prestaciones e intervenciones contenidos en la Cartera de Servicios de Atencin Primaria vigente. Los centros asistenciales del primer nivel de atencin y hospitales con poblacin adscrita determinan la meta de cobertura de las actividades asistenciales de Atencin Primaria que brindarn a sus asegurados adscritos, el cual estar basado en las necesidades de la demanda de la poblacin asegurada y capacidad resolutiva ptima con criterios de eficiencia y eficacia de la oferta del centro asistencial. Los hospitales con poblacin asegurada adscrita deben tener diferenciada la oferta de servicios asistenciales de Atencin Primaria y hospitalarios, identificando los recursos asignados par-a ambos tipos de servicios.En el primer nivel de atencin se programan de acuerdo los lineamientos.VIII. REA ODONTOLGICA PARA El PRIMER NIVEL DE ATENCIN

El servicio de odontologa es el rea encargada de realizar tratamientos y procedimientos estomatolgicos, adems de realizar prevencin y promocin de la salud bucal. Todos los centros asistenciales de EsSalud cuentan con el servicio de odontologa.El consultorio de odontologa tiene un rea diferenciada en el Centro Asistencial de Atencin Primaria.La instalacin de la unidad odontolgica requiere un ambiente adecuado para el consultorio. Al disear los componentes del consultorio, se debe contemplar que la circulacin del paciente y asistente desde la puerta de entrada hasta sus puestos, sea lo ms directa posible. El cirujano dentista, desde su posicin de trabajo deber tener fcil y rpido acceso, con movimientos cortos a cualquiera de sus reas de trabajo (boca, mesa de trabajo, instrumental dinmico, gabinetes, etc.).Antes de instalarse un equipo se debe cumplir con las siguientes especificaciones: Instalacin de agua, aire, energa elctrica y desage.IX. EQUIPAMIENTO BSICO PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Equipo dental bsico: Unidad dental completa. Esterilizador a vapor de mesa 15 - 25 litros. Pieza de mano de alta velocidad. Micromotor de baja velocidad. Destartarizador ultrasnico. Equipo de rayos X dental. Procesador de pelculas dentales. Equipo fotopolimerizable. Amalgamador.Set de instrumental odontolgico: Instrumental bsico para el PNA Set de examen clnico. Set de operatoria dental. Set de Ciruga. Set de procedimientos de tejido de soporte.Set de insumos odontolgicos: Insumos bsicos para el PNA De acuerdo al petitorio de materiales e insumos odontolgicos aprobado con Resolucin N 188 -GG-2009.

X. DETERMINACIN DE INDICADORES y TRATAMIENTO SEGN RIESGO ESTOMATOLGICO

10.1 DETECCIN DE PLACA BACTERIANA:

Las piezas dentarias a evaluar son las siguientes:

10.2 EXPERIENCIA DE CARIES DENTALEs el nmero de lesiones de caries (superficies) presentes, en el momento del examen se obtiene la informacin del odontograma incluido en la Ficha Clnica Estomatolgica.

10.3 FRECUENCIA DE CONSUMO DE CARBOHIDRATOSLa necesidad de analizar los hbitos dietticos es uno de los factores que se oponen o favorecen el riesgo de caries dental. Se le pregunta al paciente acerca de los alimentos lquidos y slidos que ha Ingerido en las ltimas 24 horas.Identificar los carbohidratos fermentables asociados a la caries dental y se procede a evaluar sus hbitos dietticos y el potencial cariognico de su dieta.

10.4 INDICADORES DE RIESGO ESTOMATOLGICO y SU TRATAMIENTO PREVENTIVO PARA NIOS MENORES DE 3 AOS

10.5 INDICADORES DE RIESGO ESTOMATOLGICO y SU TRATAMIENTO PREVENTIVO PARA NIOS MAYOR. ES DE 3 AOS, NIOS, ADOLESCENTES, GESTANTES, ADULTOS y ADULTO MAYOR

XI. DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES PROMOCIONALES

11.1 NIO MENOR DE 1 AO11.2 NIO DE 1 A MENOS DE 2 AOS11.3 NIO DE 2 A MENOS DE 3 AOSEs la atencin brindada al nio dirigido a determinar el diagnstico a travs de un examen estomatolgico. Se realizarn los siguientes procedimientos:Ficha clnica estomatolgica.Determinacin de factores de riesgo estomatolgico:Visualizacin de placa blanda, frecuencia de consumo de carbohidratos, transmisibilidad microbiana (Investigar si la persona que est en contacto con el bebe contamina sus alimentos).Consejera en salud bucal a los padres y/o cuidador del nio menor de 3 aos con el fin de prevenir, Identificar daos y tratarlos a tiempo:a. Instruccin de higiene bucalb. Caries del bibern.c. Asesora diettica.d. Accin del fluor en los dientes.e. Hbitos bucales nocivos.f. Fomento de la consulta estomatolgica. Deteccin de trastornos del desarrollo y erupcin de los dientes. Deteccin y orientacin precoz de las maloclusiones. Topicaciones con flor barniz (protector) dirigido a la prevencin de la caries dental. Programacin de controles.

11.4 NIO DE 3 A MENOR DE 5 AOSEs la atencin brindada al nio de 3 a 5 aos dirigido a determinar el diagnstico y plan de tratamiento estomatolgico, a travs de los siguientes procedimientos preventivos: Ficha clnica estomatolgica Determinacin de factores de riesgo estomatolgico para el mayor de 3 aos de edad: ndice de Placa Bacteriana (IPB), Experiencia de Caries Dental (EC), Frecuencia de Consumo de Carbohidratos (FCCH). Consejera en salud bucal a los padres y/o cuidador del nio de 3 a 5 aos con el fin de prevenir, identificar daos y tratar los mismos:

a. Instruccin de higiene bucal.b. Asesora diettica.c. Accin del fluor en los dientes.d. Caries del bibern.e. Hbitos bucales nocivos.f. Fomento de la consulta estomatolgica. Deteccin de trastornos del desarrollo y erupcin de los dientes. Deteccin y orientacin precoz de las mal oclusiones Deteccin y eliminacin de placa bacteriana y profilaxis. Topicaciones con gel fluorado acidulado al 1,23% a partir de los 3 aos de edad, segn riesgo estomatolgico, dirigido a la prevencin de la caries dental. Alta estomatolgica y programacin de controles segn riesgo estomatolgico

11.5 NIO DE 05 A MENOR DE 10 AOS11.6 ADOLESCENTE DE 10 A MENOR DE 18 AOSEs la atencin brindada al nio a travs de un examen estomatolgico. Se realizarn los siguientes procedimientos:

Ficha clnica estomatolgica Determinacin de factores de riesgo estomatolgico: ndice de placa bacterlana (IPB), experiencia de caries dental (EC), frecuencia de consumo de carbohidratos (FCCH). Consejera en salud bucal con el fin de prevenir, identificar daos y tratar los mismos:a. Instruccin de higiene bucalb. Hbitos alimenticiosc. Accin del fluor en los dientesd. Hbitos bucales nocivose. Fomento de la consulta estomatolgica anual Deteccin de trastornos del desarrollo y erupcin de los dientes. Deteccin y orientacin precoz de las maloclusiones. Deteccin y eliminacin de placa bacteriana destartraje y profilaxis. Aplicacin de sellantes en piezas dentarias (despus del primer ao de erupcionadas (slo si existe riesgo anatmico, etapa entre 05 a menor de 10 aos) Topicaciones con gel fluorado acidulado al 1,23% segn riesgo estomatolgico dirigido a la prevencin de la caries dental. Alta estomatolgica y programacin de controles segn riesgo estomatolgico.

11.7 ADULTO DE 18 A MENOR DE 60 AOSEs la atencin brindada al adulto dirigido a determinar el diagnstico y plan de tratamiento estomatolgico a travs de los siguientes procedimientos preventivos: Ficha clnica estomatolgica Determinacin de factores de riesgo estomatolgico:ndice de Placa Bacteriana (IPB), Experiencia de Caries Dental (EC), Frecuencia de Consumo de Carbohidratos (FCCH). Consejera en salud bucal con el fin de prevenir, identificar daos y tratar los mismos:a. Instruccin de higiene bucal.b. Accin de fluor en los dientes,c. Asesora diettica.d. Relacin de enfermedades sistmicas, tabaco, alcohol y medicamentos con enfermedades de la cavidad bucal (cncer bucal).e. Prtesis dental desadaptadas y complicaciones.f. Fomento de la consulta odontolgica anual: Deteccin precoz de lesiones de tejido blando pre malignas. Deteccin precoz de transtornos de la Articulacin Temporo Mandibular (ATM). Higiene y conservacin de sus prtesis dentales. Deteccin y eliminacin de placa bacteriana, destartraje y profilaxis, Aplicacin de fluor gel acidulado 1.23% o barniz fluorado en caso de hipersensibilidad cervical o segn riesgo estomatolgico. Alta estornatolqca y programacin de controles segn riesgo estomatolgico.

11.8 ADULTO MAYOR (MAYOR DE 60 AOS)Es la atencin brindada al adulto mayor dirigido a determinar el diagnstico y plan de tratamiento estomatolgico, a travs de los siguientes procedimientos preventivos:Ficha clnica estomatolgica.Determinacin de factores de riesgo estomatolgico:ndice de Placa Bacteriana (IPB), Experiencia de CariesDental (EC), Frecuencia de Consumo de Carbohidratos(FCCH).Consejera en salud bucal con el fin de prevenir, identificar daos y tratar los mismos:a. Instruccin de higiene bucalb. Asesora nutricional.c. Relacin de enfermedades sistmicas tabaco, alcohol y medicamentos con enfermedades de la cavidad bucal (cncer bucal).d. Prtesis dentales desadaptadas y complicaciones.e. Fomento de la consulta estomatolgica anual. Deteccin precoz de lesiones de tejido blando pre malignas. Deteccin precoz de transtornos de la Articulacin Ternporo Mandibular (ATM). Deteccin y eliminacin de placa bacteriana, destartraje y profilaxis. Higiene y conservacin de sus prtesis dentales. Aplicacin de fluor gel acidulado 1.23% barniz fluorado, en caso de hipersensibilidad cervical o segn riesgo estomatolgico . Alta estomatolgica y programacin de controles segn riesgo estomatolgico.

11.9 GESTANTEEs la atencin brindada a la gestante dirigida a determinar el diagnstico y plan de tratamiento estomatolgiCo I a travs de los siguientes procedimientos preventivos: Ficha clnica estomatolgica Determinacin de factores de riesgo estomatolgico: ndice de Placa Bacteriana (IPB), Experiencia de Caries Dental (EC), Frecuencia de Consumo de Carbohldratos (FCCH). Consejera en salud bucal (:01'1 el fin de prevenir, identificar daos y tratar los mismos:a. Instruccin de higiene bucal.b. Asesora diettica.c. Accin del fluor en los dientes.c. Gingivitis del embarazo.e. Fomento de la consulta estomatolgica antes, durante y despus del periodo de gestacin. Deteccin y eliminacin de placa bacteriana, destartraje y profilaxis, Topicacin con fluor gel acidulado 1.23%, segn riesgo estomatolgico. Alta estomatolgica y programacin de controles segn riesgo estomatolgico. 11.10 CONSEJERAEn salud bucal se brinda consejera a los padres y/o cuidadores con el fin de prevenir, identificar daos y tratarlos a tiempo de acuerdo a los temas indicados en los paquetes preventivos dependiendo de la edad del paciente, as considera mas:A. CARIES DE INFANCIA TEMPRANA/ CARIES DEL BIBERNLa caries del bibern es una enfermedad de evolucin rpida y aqresiva que afecta a la denticin temporal de nios de muy corta edad, en los que la alimentacin con bibern se ha prolongado ms all del tiempo recomendable.El estancamiento de la leche o de otros lquidos azucarados en la boca del nio, unido a la falta de higiene oral, produce este tipo de lesiones, que dan lugar a una odonto destruccin severa.La caries del bibern suele tener su inicio en las superficies lisas del diente, poco susceptibles a padecer caries en circunstancias normales. Este cuadro clnico se presenta, sobre todo, en nios que suelen dormir con el chupn impregnado en sustancias azucaradas (miel, azcar, leche condensada, etc.) o en aquellos que toman el bibern de leche o zumo acostados.El nio se duerme y la leche o lquido azucarado se acumula alrededor de los dientes, brindando un excelente medio de cultivo para los microorganismos acidgenos (estreptococo mutans), y esto, unido a la disminucin del flujo salival que se produce durante el sueo, agrava la situacin y da lugar a un ambiente altamente cariognico que propicia as la aparicin de caries agresivas, de localizacin preferente en el maxilar superior, siendo los incisivos superiores los dientes ms afectados. Cuando el hbito es diurno, se afectan menos los incisivos superiores y aparecen caries en lingual de molares mandibulares.

B. ASESORA DIETTICAEl papel de la dieta como factor clave en la etiologa de la caries dental se encuentra bien establecido; la dieta afecta la Integridad dental, al producir alteraciones en la cantidad, pH y composicin de la saliva.Aunque exista un gran nmero de carbohidratos con un papel epidemiolgico relevante en el desarrollo de la caries dental, tras ser estos fermentados por microorganismos, la sacarosa tiene especial relevancia. Entre los factores relacionados con la dieta, la frecuencia de consumo de azcares e hidratos de carbono es la que presenta mayor importancia. Es complicado definir la relacin entre el total de azcar ingerido y la incidencia de caries dental; aunque existen muchos estudios que indican que la frecuencia de ingestin del azcar tiene ms influencia en el desarrollo de la caries que el total consumido.La total o parcial sustitucin de la sacarosa por edulcorantes no cariognicos existentes en el mercado, constituyen una opcin para mejorar la salud dental. Los edulcorantes sustituyen al azcar en variadsimos productos, tales como edulcorantes para el caf y t, bollera, chicles, medicinas y bebidas.Las recomendaciones dietticas deben ser realistas y siempre basadas en los comportamientos dietticos de la familia, y deben ser dadas por' el cirujano dentista al nio y a sus padres. La educacin nutricional se consigue enseando a los padres la importancia de reducir el consumo de azcar y dulces, lb cual es necesario, pero no es suficiente para cambiar los hbitos dietticos.Debe evitarse la transmisin de microorganismos bucales al nio durante el acto alimentario de la siguiente manera:No probar el alimento con la misma cuchara que alimentar al nio.No soplar los alimentos para enfriarlos.Capacitar a los profesionales de la salud vinculados con los centros asistenciales de salud.Reconocimiento de los alimentos con potencial cariognico.Disminuir la ingesta de alimentos de alto nivel calrico o compensarlas aumentando la actividad fsica.Consumir carbohidratos complejos: pan integral, cereales, vegetales, races o frutas.

C. ACCIN DEL FLUOR EN LOS DIENTESLa remineralizacin dental es un tratamiento odontolgico conservador de la enfermedad de la caries dental. Consiste en el uso de sustancias con capacidad remineralizante, como los complejos fluorados que actan restableciendo el componente mineral dental que ha sido eliminado previamente, mediante procesos de desmineralizacin activa o pasiva. La utilizacin del fluor es utilizado como tratamiento de la caries dental, se ha considerado tradicionalmente, como la piedra angular sobre la cual se apoya gran parte de la odontologa preventiva y conservadora.

D. RELACIN DE ENFERMEDADES SISTMICAS, TABACO, ALCOHOL Y MEDICAMENTOS CON ENFERMEDADES DE LA CAVIDAD BUCALLa mucosa bucal puede estar afectada por lesiones traumticas, infecciones virales, micticas y bacterianas, tumores benignos y malignos, malformaciones del desarrollo y enfermedades autoinmunes, genticas y psicosomticas.Tambin pueden observarse signos de deficiencias nutricionales, trastornos hematolgicos y endocrinopatas.En las lesiones de la mucosa bucal se encuentran el liquen plano y la leucoplasia; las ulceraciones que comprenden las aftas bucales y la estomatitis aftosa recurrente; las alteraciones en el color de la mucosa o discromas; las infecciones secundarias; la hiperplasia gingival y las alteraciones linguales.Las lesiones tumorales malignas de la mucosa bucal se asocian principalmente con el consumo de tabaco y alcohol. Las medidas preventivas ms importantes para el cncer bucal estn dirigidas a la lucha contra el consumo de tabaco y el alcoholismo.Dentro de las enfermedades sistmicas con manifestaciones clnicas en la cavidad oral encontramos: diabetes, hipertensin arterlaf insuficiencia renal, alteraciones asociadas por infecciones por VIH- sida, epilepsia, hemofilia, leucemia, insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosls heptica, parkinson, puberculosis y asma.Es importante explicar al paciente sobre los factores de riesgo que producen alteraciones en la mucosa bucal y fomentar la consulta estomatolgica ms an si se evidencian lesiones que se consideren sospechas con o sin sintomatologa.

E. GINGIVITIS DEL EMBARAZOLa gingivitis, una afeccin frecuente durante el embarazo, es una forma de enfermedad periodontal que conlleva inflamacin y sangrado de las encas, debido a la infeccin que destruyen los tejidos de soporte de los dientes (encas, ligamentos periodontales y hueso alveolar).La gingivitis se debe a los efectos a largo plazo de los depsitos de placa, y ms del 50% de todas las mujeres embarazadas experimentan alguna forma de gingivitis del embarazo. Usualmente la gingivitis no trae aparejado riesgo alguno, a menos que no se la trate a tiempo. Hay que cuidar mucho la prevencin y tratamiento de esta infeccin, porque en el caso de complicarse los problemas periodontales podran dar lugar a un parto prematuro.Hay varias razones que hacen que la gingivitis sea tan frecuente durante el embarazo:El incremento del flujo sanguneo que se produce durante el embarazo es el causante de que las encas se inflamen y duelan, e Incluso que sangren, aumentando el riesgo de padecer gingivitis.El aumento de los niveles hormonales en esta etapa: las encas y los dientes se vuelven ms sensibles a las bacterias que se ocultan en la placa.Un factor menos relevante (y que no en todos los casos est implicado) seran las nuseas durante el embarazo, que podran provocar en algunas mujeres la aversin hacia la pasta dental o a una higiene profunda de la boca, ya que le provocara vmitos.En el caso de que las nuseas vayan acompaadas de vmitos, el incremento de los vmitos durante el embarazo tambin puede perjudicar las encas. Ello es debido a que el cido estomacal del vmito podra llegar a daar el tejido periodontal y el esmalte de los dientes, haciendo que la cavidad oral se vuelva mucho ms sensible.

F. FOMENTO DE LA CONSULTA EXTERNA ESTO MATOLGICAPromover en el asegurado la importancia de la salud bucal como parte de la salud general. Introducir el concepto y manejo de prevencin en salud bucal como primer tratamiento para evitar las enfermedades bucales ms frecuentes en la poblacin asegurada.

XII. DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS12.1 HIGIENE BUCAL:Cuando hablamos de salud bucal nos referimos al estado de la boca, incluyendo la lengua, los dientes, las encas y los tejidos que los sostienen. La prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal est relacionada con el nivel de higiene bucal Individual. El cuidado deficiente de los dientes puede Influir en la salud general del individuo y alterar actividades corno: comer, sonrer, hablar, besar, oler, degustar, masticar y tragar, entre otras acciones necesarias o placenteras en nuestra vida cotidiana.Es imprescindible el inicio de la higiene bucal desde el nacimiento. Aqu presentamos un protocolo para nios menores de tres aos:

a) CEPILLADOEl cepillado dental es un hbito cotidiano en la higiene de una persona. Es una actividad necesaria para la eliminacin de la placa dental relacionada tanto con la caries dental como con las enfermedades periodontales.Se recomienda el uso de cepillos de dientes de cerdas sintticas y con un grado de dureza medio o blando. Actualmente hay una gran diversidad de cepillos y se debe utilizar el que ms se adapte a cada edad y a nuestras necesidades; se recomienda cambiar el cepillo dental cuando veamos que las cerdas empiezan a doblarse hacia los lados ya que esto podra daar las encas y el cepillo no sera adecuado para la limpieza bucal.Existen muchas tcnicas de cepillado pero cabe destacar que ms que la tcnica lo importante es la minuciosidad, el cuidado con el que se realiza el cepillado, consiguiendo as el mismo resultado con cualquiera de las tcnicas.La tcnica de bass es la ms efectiva: en esta tcnica el cepillo se coloca en ngulo de 45 grados contra la unin del diente con la enca, luego se realiza un movimiento horizontal para remover la placa bacteriana. Para las caras internas de los incisivos superiores e inferiores, se cepilla verticalmente con el cepillo. La superficie de masticacin de los molares y premolares se cepillan por medio de movimientos de frotamiento hacia adelante y atrs. No olvidar cepillar la lengua y el paladar. Un buen cepillado debiera durar al menos 3 minutos por lo menos 3 veces al da, es malo por exceso y por defecto.b) MEDIOS AUXILIARES DE LA HIGIENE BUCALLas funciones principales son: Limpiar eficazmente los espacios interdentales y proteger contra la caries y la enfermedad periodontal.HILO DENTALEl hilo dental est pensado para personas con espacios interdentales pequeos, mientras que el cepillo interdental es ms adecuado para personas con espacios interdentales ms anchos.1. Utilice aproximadamente 40 cm. de hilo. Enrolle los extremos del hilo alrededor del dedo central de las dos manos. Tense unos 2-3 cm. utilizando los dedos pulgares e ndices.2. Deslice el hilo suavemente entre los dientes en la Lnea de las encas con movimientos hacia delante y hacia atrs. Utilice un trozo limpio de hilo para la limpieza de cada diente y espacio interdental.CEPILLO INTERDENTAL1. Utilice el tamao de interdental ms adecuado para cada espacio. El cepillo debe introducirse holgadamente, de modo que sean los filamentos, y no el alambre, los que estn en contacto con los dientes.2. Mueva el cepillo desde adentro hacia afuera, sin hacerla girar.3. Para limpiar ms fcilmente las piezas posteriores, acople el capuchn protector al mango.DENTRFICO DENTALEl dentfrico es una sustancia que se utiliza en el cepillo dental para limpiar las caras accesibles de los dientes. El cepillo dental tiene la funcin ms importante en la eliminacin de la placa bacteriana; pero el dentfrico contribuye a ello, por medio de sustancias tensoactivas, espumigenos, bactertcidas y abrasivos. Adems el dentfrico brinda sensacin de limpieza a travs de las sustancias saporiferas, como la menta, al grado de que muchas persona no se cepillan los dientes cuando carecen de pasta dental. Algunos dentfricos contienen sustancias desensibilizantes, las cuales disminuyen la hipersensibilidad de la dentina en personas con este problema. Otro componente es el fluoruro, el cual puede ser sodio o estao omonofluorofosfato de sodio; pero independientemente del tipo adicionado, todos contienen la misma cantidad del ion, es decir, 500 partes por millon (ppm). Se recomienda usar poca cantidad de dentfrico para evitar la ingestin excesiva de fluoruro en caso de consumo accidental, en caso de nios menores.ENJUAGATORIOS BUCALESLos beneficios de los enjuagatorios son muchos, entre los cuales podemos destacar: Ayudan a eliminar las bacterias que causan la gingivitis, la placa bacteriana, el mal aliento y la caries dentaria, actuando donde el cepillo dental no alcanza, pues permanece por ms tiempo en la boca una vez que lo utilizamos.Existen diversos enjuagatorios bucales en el mercado con muchas formulaciones y sabores, lo importante es que contenga flor para ayudar a reducir el riesgo de la caries dentaria.

12.2 DETECCIN DE TRASTORNOS DEL DESARROLLO Y ERUPCION DE LOS DIENTESLos trastornos de la erupcin dentaria, la oclusin y el crecimiento y desarrollo faciales son tan prevalentes que todo cirujano dentista debe estar preparado para detectarlas precozmente, aconsejar a los padres y referir al nio al especialista adecuado en caso necesario.Existen patrones establecidos en la edad media de erupcin de los dientes temporales y permanentes respectivamente que hace posible diagnosticar la edad dental y las alteraciones ms frecuentes en la cronologa de la erupcin. La erupcin de los dientes, tanto temporales como permanentes, se produce con bastante simetra con respecto al eje central, es decir, ambos incisivos centrales inferiores erupcionan prcticamente a la vez, e igualmente sucede con todos los pares de dientes en ambas hemiarcadas. Cuando una asimetra eruptiva localizada persiste un cierto tiempo por ejemplo erupciona uno de los incisivos centrales superiores y el otro no lo hace durante varios meses-, el pediatra debe sospechar la presencia de algn factor etiolqlco que la est condicionando. Los ms frecuentes son:1) El diente o dientes que no erupcionan no existen.Entre un 2 y un 5% de los individuos normales presentan alguna agenesia dentaria (Si se consideran los cordales esa proporcin es muy superior).Los dientes que con mayor frecuencia presentan agenesia son los segundos premolares y los incisivos laterales superiores e inferiores.2) El diente o dientes que no erupcionan existen, pero no pueden erupcionar por alguna de las siguientes causas:Falta de espacio. Prdida prematura del predecesor.Obstculos fsicos interpuestos en la va eruptiva de un diente normal: Dientes supernumerarios, restos radiculares de temporales, alteraciones morfolgicas (dientes dobles, macrodoncia), quistes, odontomas.Secuelas de traumatismos.En cuanto a las alteraciones del desarrollo de los dientes, tanto temporales como permanentes, es posible determinar con bastante exactitud sobre una base estadstica cundo actu el factor etiolgico conociendo simplemente el grado de desarrollo del diente que comienza siempre por la corona- en cada momento de la vida del nio. No podemos olvidar que gran parte del desarrollo del diente temporal tiene lugar en la vida intrauterina.Las radiografas panormicas se trata del arma diagnstica ms importante para detectar las alteraciones de la erupcin dentaria. La informacin que nos ofrece permite en muchos casos poner en marcha medidas interceptivas capaces de resolver o impedir que se agraven muchos trastornos eruptivos. En una radiografa panormica hay que valorar bsicamente:1. Las alteraciones eruptivas:Cronologa de la erupcin.Asimetras eruptivas.Alteraciones en el nmero, forma y posicin de los dientes (hay que aprender a contar los dientes que an no han erupcionado y detectar a tiempo las malposiciones de los grmenes dentarios y las Impactaciones de dientes totalmente desarrollados, entre las cuales la ms frecuente es la del canino superior). Algunas alteraciones en el nmero, la forma y la erupcin de los dientes constituyen un signo de alarma frente a trastornos generales y sndromes que por ser leves, Incompletos o hlposlntomticos en ocasiones pasan desapercibidos (As por ejemplo, la disminucin del nmero de dientes puede ser expresin de una displasia ectodrmica; la presencia de cmaras pulpa res muy grandes, llamada taurodoncia, es tpica del sndrome de Klinefelter, etc.).

12.4 DETECCIN PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN TMPORO MANDIBULAR (ATM)La anamnesis inicial es bsica. Se debe investigar sobre la presencia de actividades parafuncionales (interrogar al paciente sobre un posible bruxismo, rechinar de dientes o cualquier otro hbito oral), que pueden desarrollarse por mecanismos subconscientes, y actividades funcionales (hablar, masticar, deglutir, cepillarse los dientes, afeitarse, lavarse), as como el efecto de la tensin emocional y la fatiga.Es importante anotar la presencia de antecedentes mdicos y farmacolgicos y la posible relacin con otras manifestaciones dolorosas, as como la realizacin de un estudio psicolgico en casos de dolor crnico. Deben investigarse los puntos concretos referentes al dolor orofacial, incluida la localizacin del dolor, la forma de Inicio, las caractersticas propias de ste, los factores que lo agravan o mitigan, cte.La Articulacin Temporo Mandibular (ATM) debe ser examinada de rorma activa, con la boca abierta, o de forma pasiva, con In manipulacin mandibular por parte de un examinador. El grado de apertura y desviacin debe menitorizarse para una correcta evaluacin del tratamiento.La apertura interincisal normal es de unos 53-58 mm, en funcin de la celad. El paciente debe abrir la boca lentamente, hasta hallar la distancia entre los bordes Incisales de los maxilares superior e inferior. Se mide en dos posiciones, la primera en la apertura de mxima comodidad para el paciente y la segunda intentando que fuerce la apertura al mximo. En ausencia de dolor, las dos medidas coinciden. Se considera una restriccin de la apertura bucal cuando la distancia es menor de 40 mm, medida normal en los nios menores de 6 aos de edad y en un15% de los pacientes ancianos. Debe examinarse tambin la fuerza de apertura bucal, en la que hay que considerar cualquier movimiento y desviacin. La protrusin activa mandibular es normal a una medida de 10 mm y el movimiento lateral debe ser equidistante con la lnea media (Es normal una distancia de 10 mm por cada parte).La irregularidad del movimiento articular debe observarse en la exploracin dinmica mandibular y registrar cualquier movimiento limitado o que siga un trayecto Inusual.Palpacin articular. Las maniobras correctas de palpacin articular comportan 3 fases:1. Palpacin lateral de la articulacin con la boca cerrada.2. Palpacin lateral articular durante la apertura y el cierre.3. Palpacin digital detrs del cndilo con la boca totalmente abiertaLos sonidos articulares pueden ser tanto clics como crepitaciones, apreciables a la palpacin digital. Una exploracin ms' exhaustiva se realiza con la colocacin de un estetoscopio encima de la articulacin. Es importante realizar la exploracin para diferenciar el tipo de sonidos y adems conocer si stos se producen durante la apertura, el cierre, o durante ambas acciones. Sin embargo, debemos saber que la ausencia de sonidos en la exploracin local no Indica una correcta posicin del disco. Se han hallado desplazamientos discales en un 15% de las articulaciones estudiadas mediante artrogramas con una exploracin negativa para los sonidos.Es de gran importancia la exploracin dental, que debe ser adecuada y cuidadosa. Va dirigida a la deteccin de caries, la restitucin dentaria, el uso de dentaduras y los puntos de presin dental. El aspecto ms importante es la evaluacin de la estabilidad y las roturas que puedan comportar la alteracin de la oclusin.

Clasificacin de los antibiticos ms utilizados en odontologaI. Antibiticos de primera eleccinPENICILINASSon los antibiticos ms eficaces y los de mayor utilizacin en teraputica antimicrobiana.Despus de la administracin parenteral, la absorcin de la mayora de las penicilinas es completa y rpida. Por va intramuscular producen dolor, es por ello que cuando se necesitan grandes dosis se utiliza la va intravenosa.Lapenicilina, ampicilina y amoxicilinason frmacos bactericidas tiles tanto para el tratamiento de la fase aguda de la infeccin odontognica como para la prevencin de complicaciones.Se ha desarrollado una nueva formulacin de amoxicilina/cido clavulnico mejorada (amoxicilina/cido clavulnico 1000/62.5 mg) que disminuye el nmero de tomas diarias a dos.MACROLIDOSSe emplean siempre por va oral, puesto que por va parenteral ocasionan dolor e irritacin venosa. La gran tolerancia gastrointestinal y su espectro antimicrobiano han hecho que estos agentes sean una buena alternativa para muchos esquemas teraputicos.Macrlidos en odontologaEn odontologa, adems de laeritromicinaasociada ametronizadol,laazitromicinayclaritromicinaestn indicadas para pacientes alrgicos a la penicilina en el tratamiento de las infecciones endodnticas despus de la descontaminacin del conducto radiculary en abscesos periapicales.Indicada en el tratamiento de infecciones leves o moderadas cuando no se pudiera emplear una penicilina.II. Antibiticos de segunda eleccinMETRONIDAZOLEn odontologa se prescribe en asociacin conamoxicilinapara el tratamiento de la periodontitis avanzada y/o aguda y, principalmente, para la gingivitis ulcerosa necrosante (GUN). Y en el tratamiento de infecciones agudas, como pericoronaritis y abscesos periapicales.LINCOSAMIDASClindamicina en odontologaContina siendo el tratamiento de eleccin en pacientes alrgicos a betalactmicos en la mayora de la sinfecciones odontognicas.TETRACICLINASSe pueden utilizar en el tratamiento de algunas enfermedades periodontales, pero su papel en la infeccin odontognica es poco relevante.Nombres comerciales ms frecuentes de las tetraciclinas- Doxiciclina: Vibracina, Retens.- Minociclina: Minocin.3. ANALGSICOSSon utilizados en situaciones de dolor y como tratamiento coadyudante de antibiticos.a.Analgsicos que actan sobre el sistema nervioso perifrico: no opioides- Analgsicos-antipirticos: acetaminofn o paracetamol- Analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) ms frecuentes cido acetil-saliclico (AAS) Ibuprofeno Diclofenaco Ketorolaco Metamizol Piroxicamb.Analgsicos que actan sobre el sistema nervioso central: opioides- Dolor leve-moderado: codena, tramadol, propoxifeno, oxicodona a bajas dosis.- Dolor moderado-severo o severo: morfina, meperidina, pentazocina, oxicodona.A. No opioidesACETAMINOFEN O PARACETAMOLIndicado para el tratamiento del dolor leve-moderado y de la fiebre.No tiene propiedades antiinflamatorias ni sedantes.Se administra por va oral, aunque tambin se puede administrar por va rectal; se metaboliza en el hgado y se elimina en la orina.Su uso en odontologa por perodos cortos (mximo 10 das).B. OpioidesEn Odontologa se considera su uso por pocos das, para el alivio del dolor severo en forma inmediata, o para un efecto combinado analgsico y sedante.MORFINALa morfina contina siendo el frmaco prototipo y el que ms se utiliza para fines teraputicos.En Odontologa se emplea para el alivio del dolor severo; es muy til para el manejo del dolor postoperatorio en general.Nombres comerciales ms frecuentes, Oramorph, Svredol, Skenan.4. ANTIINFLAMATORIOSLas acciones farmacolgicas de inters teraputico de los AINEs son: analgsica, antitrmica, antiinflamatoria, antiagregante plaquetaria y accin uricosrica.ACIDO ACETIL SALICILICO (AAS)El tipo de dolor que alivia el AAS es el de poca intensidad que se presenta en estructuras y no en vsceras, cefalalgia, mialgia y artralgia.IBUPROFENOEs til para las condiciones en las que la aspirina o el acetaminofn no proporcionan un alivio adecuado del dolor o donde la combinacin de analgsicos con opioides provoca efectos en el sistema nervioso central o efectos secundarios gastrointestinales. Es ampliamente utilizado para el dolor orofacial agudo y crnico.

CONCLUSIONESLas instituciones de salud odontolgica; son encargadas de brindar actividades de recuperacin y rehabilitacin desarrollando as mismo actividades de promocin y prevencin de la salud odontoestomatologica en nuestro nivel de complejidad. Brindar atencin integral de la salud bucal, con la participacin coordinada de los rganos competentes. Promover la salud, prevenir riesgos y daos, proteger y recuperar la salud y rehabilitar las capacidades de los pacientes con patologa odontoestomatolgica en al mbito de su competencia y con proyeccin a la familia y a la comunidad, mediante el diagnstico precoz y tratamiento oportuno Establecer la promocin de la salud bucal a la persona, familia y comunidad. Prevencin, recuperacin y rehabilitacin de los pacientes con patologas del sistema estomatogntico, mediante el diagnostico precoz para el tratamiento oportuno. Proponer, ejecutar y evaluar protocolos y procedimientos de atencin odontoestomatolgica especializada, orientados a brindar un servicio eficiente y eficaz. Estimular, orientar y monitorear la investigacin, en el campo de su competencia, as como apoyar la docencia, en el marco de los convenios correspondientes. Asegurar el cumplimiento de las normas de bioseguridad.