PROTOCOLOS HRC - ISGH€¦ · AVC hemorrágico se divide em hemorragia intraparenquimatosa e hemorragia subaracnóidea. TIPOS DE AVC: • AVC isquêmico / AIT (85% dos casos); •

PROTOCOLOS HRCATENDIMENTO AO PACIENTE COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

2

| HOSPITAL REGIONAL DO CARIRI | RUA CATULO DA PAIXÃO CEARENSE, S/N – BAIRRO: TRIÂNGULO | JUAZEIRO DO NORTE/CE | CEP: 63.041 – 162 | CNPJ: 05.268.526.0002 – 51 |

|

| E L A B O R A Ç Ã O |

Gustavo Vieira Rafael | Coordenador Médico UAVC - HRC

Viviane Linard Mendes | Coordenadora De Enfermagem da UAVC - HRC

| VALIDAÇÃO |

Flávio Clemente Deulefeu | Diretor Técnico – ISGH

| FORMATAÇÃO |

Comunicação Visual ISGH

| DATA |

Novembro de 2014


3


| SUMÁRIO |

1. Introdução .......................................................................................................................................................... 4

2. Fluxograma para o Atendimento ao Paciente com AVC........................................................................................ 5

3. Metas de Atendimento na Emergência do Hospital Regional do Cariri.................................................................. 7

4. Criterios de Admissão na Unidade de AVC............................................................................................................ 7

5. Plano Terapêutico Multidisciplinar Acidente Vascular Cerebral Isquêmico........................................................... 7

6. Plano Terapêutico Multidisciplinar - Acidente Vascular Cerebral Isquêmico - Trombólise...................................... 10

7. Modelo de Prescrição Padrão para UAVC.............................................................................................................. 12

8. Modelo de Prescrição para UAVC – Trombólise......................................................................................................... 12

9. Critérios de Inclusão para Uso de Rt-Pa................................................................................................................. 13

10. Critérios de Exclusão para o Uso De Rt-Pa.......................................................................................................... 13

11. Regime de Tratamento do AVCI Agudo com Rtpa Endovenoso............................................................................... 13

12. Controle da PA Antes, Durante e Após o Uso de Trombolítico............................................................................... 14

13. Suspeita de Sangramento...................................................................................................................................... 15

14. Tratamento das Complicações Hemorrágicas....................................................................................................... 15

15. Investigação da Etiologia do AVC – Exames a Serem Solicitados.............................................................................. 15

16. Investigação da Etiologia do AVC em Pacientes Jovens.......................................................................................... 16

17. Critérios de Alta da UAVC..................................................................................................................................... 16

18. Critérios de Inclusão e Exclusão a Craniotomia Descompressiva no Atendimento de Pacientes com Infarto Agudo Extenso da Artéria Cerebral Média.............................................................................................................

17

19. Referências.......................................................................................................................................................... 17

20. Anexos................................................................................................................................................................. 18


4


| 1. DEFINIÇÃO |

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é suspeitado clinicamente quando o paciente apresenta um déficit neurológico focal de início súbito. Os sintomas mais comuns na instalação de um AVC são:• Alteração de força e/ou sensibilidade em um ou em ambos os lados do corpo;• Dificuldade para falar;• Confusão ou dificuldade para entender e se comunicar;• Dificuldade para a marcha ou equilíbrio;• Dificuldade para enxergar com um ou ambos os olhos;• Cefaleia súbita e atípica.

CLASSIFICAÇÃOBasicamente, existem dois tipos de AVC: AVC Isquêmico Transitório (AIT) e AVC Hemorrágico. O AVC isquêmico é uma isquemia cerebral causada por oclusão ou estenose arterial. No AVC isquêmico, o déficit neurológico dura mais de 24 horas e/ou apresenta lesão na neuroimagem. O Acidente Isquêmico Transitório (AIT) se caracteriza por uma diminuição transitória do fluxo sanguíneo cerebral, levando a sintomas reversíveis que duram menos de 24 horas (em geral menos de uma hora), não havendo lesão visível na neuroimagem. AVC isquêmico e AIT são espectros da mesma doença e devem ser tratados igualmente e de forma agressiva. O AVC hemorrágico se divide em hemorragia intraparenquimatosa e hemorragia subaracnóidea. TIPOS DE AVC:• AVC isquêmico / AIT (85% dos casos);• AVC hemorrágico (15% dos casos).

EPIDEMIOLOGIAAVC é um problema de saúde pública mundial. Estima-se que uma em cada seis pessoas terá AVC durante a sua vida. É a doença que mais mata no Ceará e no Brasil. A mortalidade 30 dias após AVCI é estimada em 10%. Nos casos de Hemorragia Subaracnóidea, a mortalidade pode atingir 50% dos pacientes. De modo geral, um terço dos pacientes vítimas de AVC necessitarão de auxílio para caminhar e 70% não retomarão o trabalho.Os principais fatores de risco para AVC são a idade avançada, sexo masculino, história familiar positiva para a doença, hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, obesidade, tabagismo, sedentarismo, ingestão excessiva de álcool, anticoncepcionais orais, fibrilação atrial e doença cardiovascular prévia.


5


| 2. FLUXOGRAMA PARA O ATENDIMENTO AO PACIENTE COM AVC |


6



7


| 3. METAS DE ATENDIMENTO NA EMERGÊNCIA DO HOSPITAL REGIONAL DO CARIRI |

Tempo de atendimento médico na Emergência: 10 minutos.Tempo porta-tomografia: 25 minutos.Tempo porta-agulha: 60 minutos.

| 4. CRITÉRIOS DE ADMISSÃO NA UNIDADE DE AVC (UAVC) |

Pacientes com AVC Isquêmico Agudo (< 72 horas do início dos sintomas) sem indicação de UTI;

Indicação de UTI: AVC hemorrágico; Instabilidade Hemodinamica; GLASGOW ≤ 8; Insuficiência Respiratória/ Ventilação Mecânica;Sepse Grave.


8


ADM

ISSÃ

O

Fonoaudióloga Fisioterapia Farmácia Serviço Social

Nutrição Enfermagem Médico Terapêuta Ocupacional

-Avaliação da mobilidade e tonicidade dos òrgãos fonoarti-culatórios;-Avaliação fun-cional da deglu-tição se condi-ções;-Definição da via de alimentação;-Definição do tipo de dieta a ser oferecida e seguimento (consistência).

-Avaliação fisiote-rápica;-Fisioterapia res-piratória e moto-ra de acordo com a necessidade clí-nica;-Aspiração de se-creções S/N.

-Formulário de r e c o n c i l i a ç ã o medicamentosa;-Definição do ris-co para reação adversa à medI-cação;

- P r e e n c h i -mento da fi-cha de avalia-ção social;-Definição do risco social.

-Dieta zero até avaliação da fo-noaudióloga;-Preenchimento da avaliação do risco nutricional e seguimento.

-Checar pulseira de identificação no pa-ciente;-Realizar higiene oral e corporal;-Avaliar a integridade da pele com indicação terapêutico S/N;-Cabeceira elevada 30 a 45;-Punção de acesso ve-noso periférico lado não plégico;-Realizar glicemia capi-lar 4/4 horas;-Mudança de decúbito 3/3 horas;-Realizar Balanço Hídri-co;-Preencher o Relatório de Admissão de Enfer-magem - anexo 4/ Esca-la de Rankin e Barthel - anexo 5, Lapss, Braden, ESEL 11;-Realizar o ECG;-Aspirações de secre-ções S/N;-Oximetria contínua (manter SatO2> 92%).

-Solicitar exames admissionais (ECG, exames laboratoriais e Raio X Torax);-Dieta zero até avaliação da fono-audióloga;-Monitorização cardíaca contínua;-Prescrição Médica: hidratação venosa com solução salina/trata-mento sintomático (antitérmico, anti-hipertensivo, antiemético)/ (protetor gástrico/ antiagregante plaquetário, anticoagulantes e an-ti-hiperlipêmicos);-Higienização oral com anti-septico (3 vezes/dia);-Oxigenoterapia (se Sat O2<92%);-Insulinoterapia de acordo com gli-cemia capilar;-Relatório de admissão médica;-Preencher a AIH, escala de NIHSS e classificação clínica de BAMFORD (anexo 3).

| 5. PLANO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUEMICO |


9


2 º

dia



-Avaliar condi-ções para pro-gressão de dieta: via e consistência.

-Avaliação fisiote-rápica;-Fisioterapia res-piratória e motora de acordo com a necessidade clíni-ca;-Aspiração de se-creções S/N.

-Análise técnica da prescrição;-Seguimento de reação adversa à medicação;

-Seguimen-to em caso de risco so-cial

-Considerar dieta oral ou por SNE;-Elaboração do cardápio;-Orientações com-plementares.

-Cuidados com SNE ou dieta oral assistida;-Realizar higiene oral e corpo-ral;-Realizar curativo S/N;-Cabeceira elevada 30 a 45;-Realizar glicemia capilar 4/4 horas;-Mudança de decúbito 3/3 horas;-Realizar Balanço Hídrico;-Preenchimento da Escala de Braden e ESEL11;-Aspirações de secreções S/N;-Oximetria contínua (manter SatO2> 92%)

-Prescrever dieta de acordo com a avaliação da fonoaudióloga;-Monitorização cardíaca contínua;-Prescrição Médica: Hidratação venosa com solução salina/ tratamento sintomático (an-titérmico; anti-hipertensivo/ antiemético)/ protetor gástrico/ antigregante plaquetário, anticoagulantes e anti-hiperlipêmicos;-Higienização oral com anti-séptico (3 ve-zes/dia);-Oxigenoterapia (se Sat O2<92%);-Insulinoterapia de acordo com glicemia ca-pilar;-Preencher Escala de NIHSS;

3 º

dia


Nutrição Enfermagem Médico Terapêuta Ocu-pacional

-Avaliar condições para progressão de dieta: via e consistência;-Orientações de alta;-Encaminhamento S/N;-Relatório de alta S/N.

-Avaliação fisiote-rápica;-Fisioterapia res-piratória e motora de acordo com a necessidade clíni-ca;-Aspiração de se-creções S/N;-Relatório de alta S/N;-Encaminhamento S/N;-Orientações de alta.

-Análise técnica da prescrição;-Seguimento de reação adversa à medicação;-Orientações de alta.

-Seguimento em caso de risco social;

-Considerar dieta oral ou por SNE;-Elaboração do cardápio;- O r i e n t a ç õ e s complementares;-Orientações de alta S/N;-Encaminhamen-to S/N.

-Cuidados com SNE ou dieta oral assistida;-Realizar higiene oral e corpo-ral;-Avaliação da integridade da pele com manutenção ou ajus-te da terapêutica empregada S/N;-Cabeceira elevada 30 a 45;-Realizar glicemia capilar 4/4 horas;-Mudança de decúbito 3/3 ho-ras;-Realizar Balanço Hídrico;-Preenchimento da Escala de Rankin, Barthel, Braden e ESEL11;-Aspirações de secreções S/N;-Oximetria contínua (manter SatO2> 92%)-Orientações de alta.

-Prescrever dieta de acordo com a avaliação da fonoaudióloga;-Monitorização cardíaca contínua;-Prescrição Médica: Hidratação venosa com solu-ção salina/ tratamento sintomático (antitérmico; anti-hipertensivo/ antiemético)/ protetor gástri-co/ antigregante plaquetário, anticoagulantes e anti-hiperlipêmicos;-Higienização oral com anti-séptico (3 vezes/dia);-Oxigenoterapia (se Sat O2<92%);-Insulinoterapia de acordo com glicemia capilar;-Preencher Escala de NIHSS;-Orientação de alta/ atestado;-Prescrições de medicações domiciliares S/N;-Encaminhamento S/N;-Relatório de alta.


10


ADM

ISSÃ

O

Fonoaudióloga Fisioterapia Farmácia Serviço Social Nutrição Enfermagem Médico Terapêuta Ocu-pacional

-Manter dieta zero até 24 hora após o tratamen-to trombolítico;

-Avaliação fisiote-rápica;-Fisioterapia res-piratória e moto-ra de acordo com a necessidade clí-nica;-Aspiração de se-creções S/N.

-Formulário de re-conciliação medi-camentosa;-Definição do risco para reação adver-sa à medIcação;

-Preenchimento da ficha de ava-liação social;-Definição do ris-co social.

-Dieta zero até avaliação da fo-noaudióloga;-Preenchimento da avaliação do risco nutricional e seguimento

-Checar pulseira de identi-ficação no paciente;-Preenchimento do formu-lário de assistência de En-fermagem na Trombólise;-Realizar higiene corporal;-Avaliar a integridade da pele com indicação tera-pêutico S/N;-Cabeceira elevada 30 a 45;-Punção de 02 acessos ve-noso periférico lado não plégico;-Realizar glicemia capilar 4/4 horas;-Mudança de decúbito 3/3 horas;-Realizar Balanço Hídrico;-Preencher o Relatório de Admissão de Enfermagem/ Escala de Rankin, Barthel, Lapss, Braden, ESEL 11;-Realizar o ECG;-Aspirações de secreções S/N;-Oximetria contínua (man-ter SatO2> 92%).

-Solicitar exames admissionais (ECG, exames laboratoriais e Raio X Torax);-Dieta zero;-Monitorização cardíaca con-tínua;-Prescrição Médica: Actilyse, preparo de acordo com o pre-conizado pela Instituição, hi-dratação venosa com solução salina/tratamento sintomático (antitérmico, anti-hiperten-sivo, antiemético)/ (protetor gástrico e anti-hiperlipêmi-cos);-Oxigenoterapia (se Sat O2<92%);-Insulinoterapia de acordo com glicemia capilar;-Relatório de admissão médi-ca;-Preencher a AIH, escala de NIHSS e classificação clínica de BAMFORD.

| 6. PLANO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUEMICO TROMBÓLISE |


11


2 º

dia



-Avaliação dos òrgãos fonoarti-culatórios;-Avaliação fun-cional da degluti-ção se condições;-Definição da via de alimentação;-Definição do tipo de dieta a ser oferecida,

-Avaliação fisiote-rápica;-Fisioterapia respi-ratória e motora de acordo com a ne-cessidade clínica;-Aspiração de se-creções S/N


-Cons iderar dieta oral ou por SNE;-E laboração do cardápio;-Orientações complemen-tares.

-Dieta zero até avaliação da fo-noaudióloga;-Preenchimento da avaliação do risco nutricional e seguimento

-Cuidados com SNE ou dieta oral assistida;-Realizar higiene oral e corpo-ral;-Realizar curativo S/N;-Cabeceira elevada 30 a 45;-Realizar glicemia capilar 4/4 horas;-Mudança de decúbito 3/3 horas;-Realizar Balanço Hídrico;-Preenchimento da Escala de Braden e ESEL11;-Aspirações de secreções S/N;-Oximetria contínua (manter SatO2> 92%)

-Realizar TC Crânio s/ contraste de controle;-Prescrever dieta de acordo com a avaliação da fonoaudióloga;-Monitorização cardíaca contínua;-Prescrição Médica: Hidratação venosa com solução salina/ tratamento sintomático (an-titérmico; anti-hipertensivo/ antiemético)/ protetor gástrico e anti-hiperlipêmicos;-Higienização oral com anti-séptico (3 vezes/dia);-Oxigenoterapia (se Sat O2<92%);-Insulinoterapia de acordo com glicemia ca-pilar;-Preencher Escala de NIHSS;-Iniciar antiagregante plaquetário e anticoa-gulante de acordo com resultado da TC crâ-nio de cautela;

3 º

dia



-Avaliação dos òr-gãos fonoarticula-tórios;-Avaliação funcio-nal da deglutição se condições;-Definição da via de alimentação;-Definição do tipo de dieta a ser ofe-recida,

-Avaliação fisiote-rápica;-Fisioterapia respi-ratória e motora de acordo com a ne-cessidade clínica;-Aspiração de se-creções S/N


- C o n s i d e r a r dieta oral ou por SNE;-Elaboração do cardápio;-Orientações complementa-res.

-Dieta zero até avaliação da fono-audióloga;-Preenchimento da avaliação do risco nutricional e seguimento

-Cuidados com SNE ou dieta oral assistida;-Realizar higiene oral e corporal;-Realizar curativo S/N;-Cabeceira elevada 30 a 45;-Realizar glicemia capilar 4/4 horas;-Mudança de decúbito 3/3 horas;-Realizar Balanço Hídrico;-Preenchimento da Escala de Braden e ESEL11;-Aspirações de secreções S/N;-Oximetria contínua (manter SatO2> 92%)

-Prescrever dieta de acordo com a avaliação da fonoaudióloga;-Monitorização cardíaca contínua;-Prescrição Médica: Hidratação venosa com solução salina/ tratamento sintomático (an-titérmico; anti-hipertensivo/ antiemético)/ protetor gástrico/ antigregante plaquetário, anticoagulantes e anti-hiperlipêmicos;-Higienização oral com anti-séptico (3 vezes/dia);-Oxigenoterapia (se Sat O2<92%);-Insulinoterapia de acordo com glicemia ca-pilar;-Preencher Escala de NIHSS;-Orientação de alta/ atestado;-Prescrições de medicações domiciliares S/N;-Encaminhamento S/N;-Relatório de alta.


12


| 7. MODELO DE PRESCRIÇÃO PADRÃO PARA UAVC |

1. Dieta zero até avaliação fonoaudiológica;2. SF0,9%________mL EV BIC________mL/h;3. AAS 100mg 3 comprimidos após o almoço;4. Sinvastatina 40mg 1comprimido à noite;5. Ranitidina 2mL + 18mL AD EV 8/8h;6. Clexane 40mg subcutâneo 1x/dia7. Dipirona 2mL + 18mL AD EV 6/6h, se dor, ou TºC ≥ 37,5ºC;8. Bromoprida 2mL + 18mL AD EV 8/8h, se náusea/vômitos;9. Metoprolol 5mg 1FA EV, se PAS > 220 mmHg ou PAD > 110 mmHg;10. Higienização da cavidade oral com Anti-séptico oral 3x/dia;11. Glicemia capilar 4/4h;12. Glicose 50% 5FA EV, se glicemia < 70mg/dL;13. Insulina Regular subcutânea conforme esquema:14. 0-150: 0 151-200: 2UI 201-250: 4UI 251-300: 6UI

301-350: 8UI 351-400: 10UI >400: 12 UI15. Mudança de decúbito 3/3h;16. Cabeceira elevada 30°;17. Fisioterapia respiratória e motora;18. Fonoterapia;19. Terapia ocupacional;20. Monitorização Contínua + Balanço Hídrico.

| 8. MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA UAVC – TROMBÓLISE |

1. Dieta zero; 2. SF0,9%________mL EV BIC________mL/h;3. Actilyse mL EV em 1 minuto;4. Actilyse mL EV BIC em 1 hora;5. Ranitidina 2mL + 18mL AD EV 8/8h;6. Dipirona 2ml + 18ml AD EV 6/6h, se dor, ou TºC ≥ 37,5ºC;7. Bromoprida 2mL + 18mL AD EV 8/8h, se náusea/vômitos;8. Nitroprussiato de sódio 1FA + SF0,9% 250mL EV BIC se PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg;9. Glicemia capilar 4/4h;10. Glicose 50% 5FA EV se glicemia < 70mg/dL;11. Insulina Regular subcutânea conforme esquema:0-150: 0 151-200: 2UI 201-250: 4UI251-300: 6UI 301-350: 8UI 351-400: 10UI>400: 12 UI12. Mudança de decúbito 3/3h;13. Cabeceira elevada 30°;14. Monitorização Contínua + Balanço Hídrico.


13


| 9. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA USO DE rt-PA |

• AVC isquêmico em qualquer território encefálico; • Possibilidade de se iniciar a infusão do rtPA dentro de 4,5 horas do início dos sintomas. Para isso, o

horário do início dos sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal;

• Tomografia computadorizada (TC) do crânio ou ressonância magnética (RM) sem evidência de hemorragia; • Idade superior a 18 anos.

OBS: O responsável pelo paciente deverá assinar o Termo de Consentimento a Uso de Terapia Trombolítica em Acidente Vascular Encefálico (anexo 6), estando ciente dos riscos e benefícios da rt-PA (Alteplase).

| 10. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA O USO DE rt-PA |

• Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) com RNI > 1,7. Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPA elevado;

• AVC isquêmico ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses; • História pregressa de hemorragia intracraniana ou de má formação vascular cerebral; • TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM; • PA sistólica ≥ 185mmHg ou PA diastólica ≥ 110mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo)

refratária ao tratamento anti-hipertensivo; • Melhoria rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise; • Deficit neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa); • Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias; • Punção lombar nos últimos 7 dias; • Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias ou história de varizes esofagianas; • Punção arterial em local não compressível na última semana; • Coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,7), TTPA elevado ou plaquetas < 100.000/mm3;• Glicemia < 50mg/dL com reversão dos sintomas após a correção; • Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez; • Infarto do miocárdio recente (3 meses) – contraindicação relativa; • Suspeita clínica de hemorragia subaracnoide ou dissecção aguda de aorta.

| 11. REGIME DE TRATAMENTO DO AVCI AGUDO COM RTPA ENDOVENOSO |

1. Na Unidade de AVC, iniciar a infusão de rtPA EV 0,9mg/kg administrando 10% em bolus em 1 minuto e o restante em 1 hora. Não exceder a dose máxima de 90mg;

2. Não administrar heparina, antiagregante plaquetário ou anticoagulante oral nas primeiras 24 horas do uso do trombolítico;

3. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e necessidade de intervenção cirúrgica de urgência;

4. Não passar sonda nasoentérica nas primeiras 24 horas; 5. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas; 6. Não passar sonda vesical. Se for imprescindível o uso de sonda vesical, esperar até, pelo menos, 30

minutos do término da infusão do rtPA; 7. Manter hidratação com soro fisiológico. Só usar soro glicosado se houver hipoglicemia (neste caso, usar

soro isotônico: SG 5% + NaCL 20% 40mL);


14


8. Controle neurológico rigoroso: verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos durante a infusão, a cada 30 minutos nas próximas 6 horas e, após, a cada hora até completar 24 horas; 9. Monitorize a pressão arterial a cada 15 minutos, nas duas primeiras horas, e depois a cada 30 minutos até 24 a 36 horas do início do tratamento, mantendo a pressão arterial ≤ 180/105mmHg; 10. Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA e solicitar TC de crânio com urgência, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e fibrinogênio; 11. Após as 24 horas do tratamento trombolítico, o tratamento do AVC segue as mesmas orientações do paciente que não recebeu trombólise, isto é, antiagregante plaquetário ou anticoagulação; 12. Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas pós-trombólise. Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares 2012 e Portaria nº 664/2012 do Ministério da Saúde.

| 12. CONTROLE DA PA ANTES, DURANTE E APÓS O USO DE TROMBOLÍTICO |

PAS > 220mmHg ou PAD > 140mmHg NitroprussiatoPAS entre 180 – 220mmHg ou PAD entre 110 – 140mmHg Esmolol, Metoprolol ou Enalapril EV

No pré-tratamento, monitore a PA a cada 15 minutos. Após o início da infusão, monitore a PA a cada 15 minutos nas duas primeiras horas e a cada 30 minutos até completar 24 a 36 horas do início do tratamento.Utilizar anti-hipertensivo endovenoso se PA ≥ 180/105mmHg. Monitorizar a pressão a cada 15 minutos durante o tratamento com anti-hipertensivos. Observar hipotensão.Nitroprussiato de sódio (Nipride®) – 1 amp. = 50mg. Diluir em 250mL de SG 5%. Usar de 0,5 – 8mg/kg/min. Metoprolol (Seloken®) – 1 amp. = 5mg = 5mL. Aplicar 5mg EV a 1mL/min, a cada 10 min, até o máximo de 20mg.Esmolol (Brevibloc) – 1 amp. = 2.500mg=10mL. Diluir 1 amp. em 240mL de SF 0,9% = 10mg/mL. Dose de ataque: 0,5mg/ kg em 1 minuto – paciente de 70kg = 3,5mL. Depois, infusão contínua de 0,05 – 3,0mg/kg/min (iniciar com a menor dose e ajustar a cada 4 minutos, repetindo a dose de ataque e aumentando a infusão até atingir a PA desejada).TABELA DE VOLUME DE RTPA POR PESO

PESO VOLUME BOLUS (mL) VOLUME EM 1 HORA (mL) 32,4 3,6 40

36,45 4,05 45

40,5 4,5 50

44,55 4,95 55

48,6 5,4 60

52,65 5,85 65

56,7 6,3 70

60,75 6,75 75

64,8 7,2 80

68,85 7,65 85

72,9 8,1 90

76,95 8,55 95 81 9 100 ou mais


15


Administrar rtPA EV (0,9mg/kg, no máximo 90mg), com 10% da dose total em bolus inicial, seguido da infusão do restante em 60 minutos. A diluição do rtPA é de 1mg/mL (o diluente vem junto da apresentação). Deve-se utilizar vasos da extremidade superior e não correr em Y com nenhuma outra medicação.No momento de infusão da rtPA até 24 horas do início da terapia, o paciente deverá ser monitorizado e avaliado através do preenchimento do formulário de Assistência de Enfermagem na Trombólise (anexo 7).

| 13. SUSPEITA DE SANGRAMENTO |

• Piora do deficit neurológico ou do nível de consciência, cefaleia súbita, náuseas ou vômitos. Se for durante a infusão, descontinuar rtPA.

• TC de crânio urgente, colher HT, HB, TP, TTPA, plaquetas, fibrinogênio. Se houver hematoma na TC de crânio è avaliação neurocirúrgica.

• O sangramento pode ser atribuído ao rtPA se ocorrer em 24 a 36 horas. • Outros locais de sangramento (ex.: local de punção venosa) è tentar compressão mecânica. Em alguns

casos de sangramentos importantes, descontinuar o rtPA.

| 14. TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS |

• Se o fibrinogênio estiver baixo: crioprecipitado 6-8U EV (1 unidade aumenta o fibrinogênio em 5 a 10mg/dL – alvo: fibrinogênio sérico > 100mg/dL).

• Plasma fresco congelado: 2 a 6U (se não houver crioprecipitado disponível). • Se o nível de plaquetas estiver baixo: administrar 6 a 8U de plaquetas. • Concentrado de hemácias: manter hemoglobina > 10mg%.

| 15. INVESTIGAÇÃO DA ETIOLOGIA DO AVC – EXAMES A SEREM SOLICITADOS |

Classificação Etiológica do AVCI - TOASTExames de Sangue a serem solicitados na emergência:• Hemograma completo;• Ureia;• Creatinina;• Sódio;• Potássio;• Cálcio;• TTPa;• TAP.

Exames de Sangue a serem solicitados na Unidade de AVC:• Magnésio;• Glicemia em Jejum;• Hemoglobina Glicosilada;• Colesterol Total e Frações;• Triglicerídeos;• PCR;• VHS;• Sorologia para Sífilis: VDRL;• TSH;• T4 LIVRE;• ECG no leito;


16


• Raios-X de torax no leito;• Ecocardiograma transtorácico;• USG Doppler de artérias carótidas e vertebrais.

| 16. INVESTIGAÇÃO DA ETIOLOGIA DO AVC EM PACIENTES JOVENS |

• Sorologia para Chagas;• VHS;• PCR;• Glicemia de Jejum;• HbA1C;• Colesterol Total e Frações;• Triglicerídeos;• P-ANCA;• C-ANCA;• Homocisteína;• Sorologia para sífilis: VDRL;• TSH;• T4 LIVRE;• Anti coagulante lúpico;• Anticardiolipina IgM, IgG;• C3, C4, CH50;• FAN;• Fator Reumatoide;• Ecocardiograma Transesofágico com teste de microbolhas;• Angiotomografia de crânio;• Angiotomografia Cervical;• Eletroforese de Proteínas Séricas;• Sorologias para HIV1 e 2, ANTIHBC IgM Ig G, ANTI HBS, HBSAG, ANTIHCV;• Proteína C;• Proteína S;• Fator V de Leyden;• Antitrombina III;• Pesquisa de Mutação do Gene da Protrombina;• Eletroforese de Hemoglobina.

| 17. CRITÉRIOS DE ALTA DA UAVC |

1. Pós fase aguda (>72 horas do insulto isquêmico, devidamente investigado);2. Clinicamente estável.


17


| 18. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DA CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA NO ATENDIMENTO DE PACIENTES COM INFARTO AGUDO EXTENSO DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA |

17.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

• Evidência clínica de infarto da ACM: (vide classificação de Bamford – Tacs):• hemiparesia completa contralateral à lesão vascular; • hemianopsia homônima contralateral à lesão; • tendência a desvio oculocefálico para o lado da lesão.

• Idade ≤ 60 anos (relativo);• Evidência tomográfica de infarto agudo extenso da ACM (≥ 50% do território):

• hipodensidade precoce envolvendo topografia córtico-subcortical da ACM; e/ou • sinais de edema na topografia córtico-subcortical da ACM (apagamento de sulco e compressão ventricular);

• Piora do NIH em relação à admissão ou história de deterioração neurológica desde o início dos sintomas.

17.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

• Outras doenças incapacitantes prévias (musculo-esqueléticas, neurológicas ou clínicas); • Sinais de deterioração neurológica grave no momento da indicação da cirurgia (uma ou ambas as pupilas

com midríase ou arreativas, sinais de decerebração ou decorticação); • Complicações clínicas graves; • Doença terminal;• Rankin pré-mórbido maior ou igual a 3;• Distúrbio de coagulação; • Indisponibilidade de leito em UTI; • Instabilidade hemodinâmica no momento da indicação da cirurgia;• Tabela 3 – Anticoagulação com heparina baseada no peso;• Dose inicial: 80U/kg de heparina não fracionada (HNF) em bolus seguidos de 18U/ kg/h. Titular a dose até

que o nível do TTPA esteja 2 a 3x o controle.

| 19. REFERÊNCIAS|

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Manual de Rotinas para a Atenção ao AVC. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2013.


18


| 20. ANEXOS |


19



20



21



22



23



24


Classificação Clínica de Bamford para AVC agudo

1 – Síndromes lacunares (Lacs) • Síndrome motora pura. • Síndrome sensitiva pura. • Síndrome sensitivo-motora.• Disartria – “Clumsy Hand”. • Hemiparesia atáxica. * S/ afasia, distúrbio visuoespacial, distúrbio do campo visual. * Deficits proporcionados.2 – Síndromes da circulação anterior total (Tacs) • Hemiplegia. • Hemianopsia. • Disfunção cortical superior (linguagem, função visuoespacial, nível de consciência). * 25% secundária ao hematoma intraparenquimatoso.3 – Síndromes da circulação anterior parcial (Pacs) • Deficit sensitivo-motor + hemianopsia. • Deficit sensitivo-motor + disfunção cortical.• Disfunção cortical + hemianopsia.• Disfunção cortical + motor puro (monoparesia).• Disfunção cortical isolada.4 – Síndromes da circulação posterior (Pocs) Paralisia de nervo craniano (única ou múltipla) ipsilateral + deficit S/M contralateral. • Deficit S/M bilateral. • Alt. movimentos conjugados dos olhos. • Disfunção cerebelar s/ deficit de trato longo ipsilateral.• Hemianopsia isolada ou cegueira cortical.• Classificação Etiológica do AVCI (Toast)Subdivide os infartos cerebrais em 5 grupos principais de acordo com a sua etiologia:1 – Aterosclerose de grandes artérias Nos infartos por aterosclerose de grandes artérias, os exames dos vasos (por intermédio de Doppler de carótidas, Doppler transcraniano, angiorressonân- cia ou angiotomografia dos vasos cranianos) demonstram estenose maior que 50% ou oclusão de grandes ramos arteriais (intra ou extracranianos) do mesmo lado da lesão central ou placas complexas na aorta ascendente ou transversa (> 4mm). A to-mografia do crânio (TC) ou ressonância magnética do crânio (RM) em geral demonstra lesões cerebrais maiores que 1,5cm de diâmetro. Outros exames devem excluir fontes potenciais de cardioembolia.2 – Cardioembolismo Os infartos cardioembólicos são decorrentes de oclusão de vaso cerebral por êmbolos provenientes do coração. As principais doenças cardíacas potencialmente emboligênicas podem ser classificadas em alto e médio risco de embolização (Tabela 1).3 – Oclusão de pequenas artérias (lacunas) Nos infartos por oclusão de pequenas artérias cerebrais, também chamados infartos lacunares, o paciente apresenta clínica de síndrome lacunar (deficit neurológico sem comprometimento cortical) e, em geral, a TC ou RM demonstram lesões pequenas (lacunas) no território de artérias perfurantes, ou seja, núcleos da base, tálamo, tronco cerebral, coroa radiada e cápsulas interna e externa menores que 1,5cm de diâmetro. Ocorrem por degeneração dos pequenos vasos e de arteríolas perfurantes, por ação direta da hipertensão arterial crônica, associada ou não ao diabetes melito.


25


4 – Infartos por outras etiologias Infartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem destas três primeiras, por exemplo: vasculopatias não ateroscleróticas (Moyamoya, dissecção arterial), desordens hematológicas (anemia falci-forme), coagulopatias (deficiência de fatores fibrinolíticos), vasculites (varicela, lúpus, meningite) etc.5 – Infartos de origem indeterminada Os infartos de causa indeterminada são aqueles que não se enquadram nas categorias anteriores, apesar de investigação completa.Tabela 1 – Fontes potenciais de grande e médio risco para cardioembolia, segundo a classificação do Toast

Fontes de alto risco Fontes de médio risco Prótese valvar sintética Prolapso de válvula mitral

Estenose mitral com fibrilação atrial Calcificação do anel mitral Fibrilação atrial (que não seja isolada) Estenose mitral sem fibrilação atrial

Trombo atrial esquerdo séssil Turbulência atrial esquerdaDoença do nó sinusal Aneurisma de septo atrial

Infarto agudo do miocárdio recente (< 4 semanas) Forame oval patente Flutter atrial Trombo ventricular esquerdo Fibrilação atrial isolada

Cardiomiopatia dilatada Prótese valvar biológica Segmento acinético do ventrículo esquerdo Endocardite asséptica

Mixoma atrial Insuficiência cardíaca congestivaEndocardite infecciosa Segmento hipocinético do ventrículo esquerdo

Infarto agudo do miocárdio com mais de 4 sema-nas e menos de 6 meses

Fonte: Stroke, 1993, V. 24, P. 35 - 41.


26



27



28



29


Documents

PROTOCOLOS HRC - ISGH€¦ · AVC hemorrágico se divide em hemorragia intraparenquimatosa e hemorragia subaracnóidea. TIPOS DE AVC: • AVC isquêmico / AIT (85% dos casos); •